Formarea dintilor

Formarea laminei dentare

Origine n epiteliul bucal primitiv
S4: proliferri epiteliale din epiteliul bucal primitiv invaginate n mezenchimul subiacent =
laminele dentare primare rezult mugurii dentari ai dinilor temporari (S6 S10)
prelungiri pe faa lingual a laminelor dentare primare laminele dentare secundare
rezult dinii permaneni (L3)
Stadiul I: dup ce lama dentar a ajuns la profunzimea necesar, stratul bazal al acesteia se ngroa i se
deprim central, lund aspect concav.
Stadiul II: cupa epitelial se mrete - separarea stratului epitelial extern de cel intern (epiteliu dentar
extern i intern), ntre ele aflndu-se un esut lax (pulpa smalului) cu celule stelate ntr-o strom bogat n
mucopolizaharide (reticulul stelat)
Structura care a luat natere = organul smalului
Stadiul III:
Mezenchimul local ptrunde n concavitatea organului smalului i se specializeaz papila dentar
(precursor al dentinei i pulpei dentare ).
Celulele stratului dentar intern se alungesc; nucleii lor palisadare cu polarizare invers ameloblaste
presecretorii (preameloblaste) care vor depune smalul.
Prezena preameloblastelor induce diferenierea celulelor mezenchimale din papila dentar n
odontoblaste.
teaca lui Hertwig = epiteliul dentar extern care coboar de pe coroan i se alungete n
profunzime conturnd primordiul rdcinii
Rol: diferenierea celulelor mezenchimale locale ctre odontoblaste; dup fragmentare
permite contactul ntre mezenchimul local i odontoblaste se induce diferenierea din
celule mezenchimale locale ctre cementoblaste.
resturile lui Serres = resturi de lamin dentar n foliculul dentar

resturile lui Malassez = resturi epiteliale din teaca lui Hertwig n ligamentul periodontal

Pulpitele

Definiie: procesele inflamatorii ale pulpei dentare

structura unic a dintelui:
aport sangvin doar la nivelul apexului; absena circulaiei colaterale apare rapid staz
venoas i edem perturbarea fenomenelor reparatorii
prezena canalelor dentiniene care se deschid n camera pulpar alimentarea continu cu
bacterii a focarului infecios odat ce au fost colonizate cu ageni infecioi
Consecine:
aspect histopatologic particular
evoluie ctre necroz pulpar - regula n lipsa tratamentului
Ageni etiologici:
- ageni infecioi: de regul bacterieni; cauza cea mai frecvent a pulpitelor
- traumatisme: fracturi de coroan sau de rdcin +/- deschiderea camerei pulpare (pulpit acut cu
evoluie rapid), compresie vascular apical (pulpit cronic per primam)

1
- ageni iatrogeni: creteri sau scderi brute de temperatur, expunerea iatrogen a pulpei dentare,
folosire de diferii produi chimici volatili

Clasificarea histopatologic:
pulpite acute
pulpite cronice.

Pulpitele acute:
Pulpita acut hiperemic
Pulpita acut seroas
Pulpita acut gangrenoas

Pulpita acuta hiperemica

prima faz a pulpitei acute
Poate fi reversibil
Microscopic
hiperemie i edem pulpar
aseptic (microorganismele pot fi cantonate doar n canalele dentiniene).
NOT
prin tratament este posibil restitutio ad integrum
Evoluie ctre pulpite acute (seroase i / sau purulente) sau cronice (cele netratate i o parte a celor
tratate)

Pulpita acuta seroasa

- prezena unui exsudat seros i / sau fibrinos.
- perturbarea circulaiei sangvine prin vasodilataie i presiunii n camera pulpar
- odontoblastele
din focarul inflamator - leziuni distrofice lipidice
de la periferie hipertrofie dentin secundar.
- extensie la nivel radicular - leziuni ale fibrelor nervoase (nevrit, demielinizare, dezorganizare axonal).
- NU este reversibil.

Pulpita acuta gangrenoasa

- apare:
consecutiv unei pulpite acute hiperemice sau seroase
inflamaie purulent de la nceput
Microscopic:
- exsudat purulent nconjurat de un esut de granulaie format din fibre colagene, fibroblaste, neutrofile,
limfocite, plasmocite, macrofage i numeroase capilare sangvine (membrana piogen) abces pulpar
- dac procesul include i pulpa radicular - asociaz importante leziuni degenerative ale fibrelor nervoase
i se extinde ctre esuturile periapicale flegmonul pulpar

Pulpite cronice
Pulpita cronic deschis
Pulpita cronic nchis

2
Pulpita cronica deschisa
- apare n urma unei pulpite acute n care a fost deschis camera pulpar, permind cronicizarea
procesului.
- deschiderea camerei pulpare:
iatrogen, n scop terapeutic
prin extinderea cariei
n cursul masticaiei
- dou forme histopatologice:
forma ulceroas:
- esut de granulaie cu bogat infiltrat inflamator
- in suprafa - strat de fibrin cu depozite necrotice
- la baz - leziuni celulare degenerative.
forma hiperplastic (polip pulpar)
- proemin n cavitatea carioas
- esut de granulaie bogat vascularizat, acoperit de un epiteliu pavimentos cu arii ulcerative
- necesit existena unui aflux sangvin corespunztor (orificiu apical larg):
Pacieni tineri
Localizare molari

Pulpita cronica inchisa

rar
nu presupune ntotdeauna existena unei pulpite acute preexistente
Condiii de apariie:
- infecia cu tulpini bacteriene mai puin virulente
- persoane vrstnice la care canalele dentiniene sunt ngustate consecutiv sclerozei dentiniene.
- dou forme histopatologice:
pulpita cronic nchis propriu-zis
esut de granulaie cu microabcese
proces vechi: calcificri sferice (calculi pulpari) sau lineare (calcificri distrofice).
pulpita cronic granulomatoas (granulomul intern Palazzi)
esut de granulaie cu important hiperplazie conjunctiv situat ntr-o camer pulpar
lrgit consecutiv demineralizrii i subierii dentinei.
Pot apare perforaii ale dintelui:
fracturile dentare (perforaie coronar)
fistule gingivale (perforaie radicular).

Necroza pulpara
Cauze
aciunea violent a unor factori locali (traumatici, termici sau chimici)
boli generale cu afectarea circulaiei sau boli metabolice.
Mecanism:
ntreruperea circulaiei sangvine
necroz cu coagularea proteinelor.
tipuri de necroz pulpar:
necroz de coagulare (de natur ischemic sau chimic)
necroz de colicvaie (de obicei de natur chimic )

3
Gangrena pulpara

suprainfectarea pulpei necrozate cu bacterii de tipul streptococilor, stafilococilor, bacililor gram

negativi sau bacililor anaerobi

Leziuni periapicale
Leziunile periapicale acute
Leziunile periapicale cronice

Leziuni periapicale acute

Cauze: factori similari celor care produc pulpitele (termici, traumatici, chimici i microbieni)
Context clinic:
prezena unei pulpite acute nchise,
germeni patogeni cu virulen crescut,
carii rampante,
pacieni tineri cu canale dentiniene permeabile sau aprare imunologic diminuat.
parodontita apical acut hiperemic
parodontita apical acut seroas
parodontita apical acut purulent (abcesul periapical)

Parodontita apical acut hiperemic

- prima faz a oricrui proces inflamator parodontic acut

Clinic: uoar sensibilitate la atingere a dintelui
Histopatologic - hiperemie i moderat aflux leucocitar

Parodontita apicala acuta seroasa

Histopatologic
dilataie i hiperemie capilar
edem
hipertrofie endotelial
discret infiltrat inflamator

Parodontita apical acut purulent (abcesul periapical)

este consecina de obicei a gangrenei pulpare cu una sau mai multe tulpini bacteriene virulente.
Este cea mai dureroas afeciune dentar; dintele este extrem de sensibil la percuie iar intensitatea
durerii nu este influenat de temperatur.

Aspectul histopatologic este similar oricrui alt abces

faza osoas: exsudatul purulent este localizat periapical i se extinde intertrabecular n alveol.
faza subperiostal: const n difuzia exsudatului purulent ctre periost cu dizlocarea acestuia i
deformarea consecutiv a mucoasei.
faza submucoas (parulis): acumularea exsudatului purulent n submucoas cu posibilitatea
fistulizrii n cavitatea bucal.

Leziuni periapicale cronice

Context clinic:
Prezena unei pulpite nu este obligatorie
virulena bacteriilor implicate este de obicei sczut

4
 dentina dintelui implicat este de regul sclerozat
status imun normal.
n funcie de gradul de ndeplinire al condiiilor enunate, leziunile periapicale cronice mbrac forme
diferite de gravitate.
parodontita apical cronic
granulomul periapical
chistul periapical

Parodontita apicala cronica

prima manifestare care apare la nivelul parodoniului n urma extinderii inflamaiei pulpare
histopatologic
esut de granulaie cu abundente fibre conjunctive i fibroblaste
particulariti n funcie de cauza care a condus la apariia leziunii.

Granulomul periapical
dou forme:
granulomul simplu: esut de granulaie cu structuri conjunctive mai dense la periferie (oarecare
delimitare fa de esuturile osoase)
granulomul epitelial: include insule epiteliale provenite din resturile Malassez

Chistul periapical
forma evolutiv a granulomului epitelial

Chisturile osoase maxilare

A. Chisturi odontogene inflamatorii
B. Chisturi odontogene de dezvoltare
C. Chisturi non-odontogene
D. Tumori odontogene chistice
E. Pseudochisturi (neoplazice sau non neoplazice)

D. Tumori odontogene chistice

Ameloblastom (unichistic)
Tumora odontogen keratochistic (keratochist)
Tumora odontogen chistic calcifiant
Tumora odontogen adenomatoid
E. Pseudochisturi (neoplazice sau non neoplazice)
Defectul medular focal
Chistul osos solitar
Chistul osos anevrismal
Fibromul ossifiant (psamomatoid juvenil)

A. Chisturi odontogene inflamatorii

Chist periapical (radicular)
Chist rezidual
Chist paradental

Chistul periapical
Provine din resturile lui Malassez
insule epiteliale odontogene persistente n ligamentul periodontal dup formarea complet
a rdcinii, rezultate din dezintegrarea tecii epiteliale Hertwig

5
Sinonime: chistul radicular, chistul apical parodontal
cel mai frecvent chist din regiunea oral (50 70%)
apare dup 20 de ani
frecvena depinde de :
vrsta apariiei complicaiilor cariei dentare
nivelul de igien al populaiei
nivelul asistenei stomatologice
se asociaz dinilor permaneni; procesul fiziologic de nlocuire a dentiiei deciduale duce n mod
firesc la evacuarea eventualelor chisturi periapicale incipiente.
se dezvolt de regul la rdcina unui dinte devitalizat n conexiune cu canalul pulpar, ntr-un
granulom periapical preexistent
procesul inflamator pulpar determin
formarea granulomului n esuturile periapicale
stimuleaz creterea resturilor Malassez;
celulele epiteliale din resturile lui Malassez situate ctre centru, la distan de elementele
vasculare, se necrozeaz
granulomul se transform ntr-un chist cu coninut necrotic ale crui proprieti osmotice
determin creterea afluxului de ap n cavitatea chistic
Granulom periapical la nivelul apex-ului unui dinte devitalizat cu formarea unei mici caviti
chistice i resorbie osoas adiacent
Clinic
tumefiere local progresiv,
nedureros n absena suprainfectrii
la palpare leziunea este ferm n stadiile iniiale, ulterior, datorit progresiei chistului i
subierii concomitente a osului, se pot simi cracmente.
Radiologic
o arie translucid, rotund-ovalar, bine circumscris, la nivelul apexului unui dinte
devitalizat.
Cel mai frecvent sunt afectai incisivii maxilari
Histopatologic - chist
coninut - material proteic i resturi necrotice
perete
- epiteliu pavimentos nekeratinizat cu arii exulcerative i/sau hiperplastice; posibil celule ciliate i celule
mucoase; posibil corpi Rushton
- uneori proliferare extensiv intramural de cuiburi de celule epiteliale mimnd o tumor odontogen
scuamoas
- esut conjunctiv foarte bine vascularizat
marcat infiltrat inflamator ( neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage
spumoase, celule gigante de corp strin)
cristale de colesterol, depozite de hemosiderin
- corpii Rushton
structuri laminate semilunare sau circinate cu aspect hialin, eventual cu calcificri
origine controversat (posibil de origine keratinocitar, hematogen sau produi de secreie
ai epiteliului odontogen).

Tratament: extracia rdcinii i enucleerea chistului;

dac dup extracie nu se ndeprteaz i chistul, acesta poate crete n continuare (chist
rezidual)

6
Chistul dentinger
Sinonime: chistul folicular
Provine din resturi de smal
localizare n jurul coroanei unui dinte impactat dar vital
se formeaz prin acumulare de ap ntre epiteliul restant i suprafaa smalului
cavitate plin de fluid centrat de coroana dintelui, pereii ataai la coletul dintelui la
nivelul jonciunii amelocementale
Radiologic - arie transparent, bine circumscris, unilocular, n jurul coroanei unui dinte care nc nu a
erupt
Histopatologic - chist
epiteliu turtit, de regul de tip pavimentos nekeratinizat cu arii focale de metaplazie cu
celule mucosecretante, ciliate sau arii de keratinizare; pot fi prezente zone ulcerative,
atrofice sau hiperplazice cu variate grade de displazie (mergnd pn la apariia de
carcinoame scuamoase care, n timp, ajung s infiltreze ntregul perete i esuturile din jur.
Perete - esut conjunctiv care include un infiltrat inflamator polimorf (neutrofile, limfocite,
plasmocite, macrofage, eventual macrofage spumoase), cristale de colesterol i / sau corpi
Rushton; eventual pot fi identificate insule de epiteliu odontogenic n grosimea peretelui.

Keratochistul odontogen
se dezvolt din resturile laminei dentare
rareori se dezvolt din peretele unui chist dentiger (probabil fuziune a chistului dentiger cu
un keratochist odontogenic dezvoltat n vecintate dect de o real transformare a
epiteliului chistului dentiger).
5 10% din totalul chisturilor mandibulare.
60% din cazuri localizate mandibular, unice
sindrom Gorlin Goltz (keratochisturi odontogene multiple, chisturi epidermoide,
calcificarea coasei creierului, hipertelorism, metacarpiene scurte, coaste bifide, boseluri
frontale, carcinoame bazocelulare, fibroame ovariene).
Clinic - asimptomatic
devine clinic manifest la dimensiuni mari sau suprainfecie
Radiologic apare ca leziune transparent polichistic cu margini bine definite.
Histopatologic - chist
epiteliu scuamos turtit, suprafa denivelat; parakeratinizare superficial; nucleii celulelor
bazale hipercromatici, uniformi, dispui n palisad.
- variant ortokeratinizat a chistului mai puin agresiv i rat mai redus de recuren; celulele bazale
sunt turtite
band fin de esut fibros lax sau chiar mixoid
- resturi ale laminei dentare, microchisturi, chisturi satelite; fr elemente inflamatorii
Tratament rezecia chirurgical cu ostectomie
recurenele sunt frecvente i datorate fragilitii peretelui chistului i prezenei n perete de resturi
epiteliale sau de chisturi satelite.
comportamentul biologic (cretere cu distrucie osoas consecutiv, recidiv dup rezecie) similar
unei tumori benigne

Tumori odontogene
Tumori benigne
Epiteliu odontogen cu strom matur, fr ectomezenchim odontogenic
Epiteliu odontogen cu ectomezenchim odontogenic
Mezenchim i ectomezenchim odontogenic cu sau fr epiteliu odontogen

7
 Tumori maligne
Epiteliu odontogen cu strom matur, fr ectomezenchim odontogenic
Ameloblastomul
Ameloblastomul comun
Ameloblastomul desmoplastic
Ameloblastomul unichistic
Ameloblastomul extraosos
Tumora odontogen scuamoas
Tumora odontogen epitelial calcifiant
Tumora odontogen adenomatoas

Tumora odontogen keratochistic

Epiteliu odontogen cu ectomezenchim odontogenic
Fibromul ameloblastic
Fibrodentinom ameloblastic
Odontomul
Odontoameloblastom
Fibroodontomul ameloblastic
Tumora odontogen chistic calcifiant
Tumor dentinogenic cu celule stafie
Mezenchim i ectomezenchim odontogenic cu sau fr epiteliu odontogen
Fibromul odontogenic
Mixomul odontogenic
Cementoblastomul

Tumori maligne
epiteliale
Ameloblastoamele maligne
Carcinoamele ameloblastice
Carcinomul odontogenic cu celule clare
Carcinoamele scuamocelulare primitiv intraosoase
Carcinomul odontogenic cu celule stafie
mezenchimale
Fibrosarcomul ameloblastic
Mixosarcomul odontogen

Ameloblastomul
= tumora benign a resturilor epiteliului odontogen
resturi ale laminei dentare Serres,
resturi de smal,
resturile Malassez,
stratul bazal al epiteliului superficial
Sinonime vechi: epiteliom adamantin, adamantinom.
datorit existenei adamantinomului oaselor lungi (tumor cu alt origine i alt
comportament biologic) este recomandabil utilizarea denumirii de ameloblastom i nu de
adamantinom.
10 15% din totalul tumorilor odontogene.
incidena maxim 20 40 de ani, mai frecvent la brbai

8
 localizare predominant la nivelul mandibulei, n special n aria molar sau la nivelul ramurii
mandibulei,
- poate afecta orice segment mandibular precum i maxilarul.
comportament biologic agresiv local dar fr apariia de metastaze; dup rezecie, riscul de
recuren este foarte mare.
Tipuri de ameloblastom:
- A. Ameloblastom comun
- A. Ameloblastom desmoplastic
- B. Ameloblastom unichistic
- C. Ameloblastom extraosos

Ameloblastomul comun
Sinonime: polichistic, simplu, folicular
Vrst peste 25 de ani
localizare mandibular n regiunea molar i a ramurii mandibulei
senzaia caracteristic la palpare de coaj de ou
cretere lent irit periostul mandibular depunerea unei lame osoase fine care acoper
tumora (confer
Radiologic: imagine transparent, asemntoare unui chist multilocular cu contur net;
rareori se poate observa i mici leziuni radiotransparente secundare n vecintate.
NU asociaz resorbie osoas;
uneori osul compact sufer resorbie consecutiv presiunii exercitat de creterea
tumoral i nu datorit invaziei.
Absena resorbiei ridic probleme pentru stabilirea extensiei tumorii - mrimea
exciziei nu poate fi stabilit folosind criterii radiologice
Microscopic
proliferare epitelial care amintete odontogeneza
polarizare invers: stratul cel mai periferic de celule epiteliale (aflat n imediata vecintate a
membranei bazale i implicit a stromei tumorale) are nucleii celulelor dispui n palisad la
polul celular opus membranei bazale, citoplasma adiacent acesteia formnd o zon clar

tipul folicular (cel mai frecvent) recapituleaz odontogeneza dintelui.

tipul plexiform (al doilea ca frecven) NU recapituleaz odontogeneza
variante a tipului folicular
tipul bazaloid
tipul cu celule clare
tipul acantomatos
tipul granular
TIPURILE HISTOPATOLOGICE NU AU SEMNIFICAIE CLINIC!!

Ameloblastomul comun
Tipul folicular
insule sau trabecule epiteliale separate de o strom fibrocolagen
ir periferic de celule ameloblastice nalte cu nucleii dispui caracteristic n palisad cu polarizare
invers
centrul insulelor - celule stelate cu dispoziie lax, similare reticulului stelat din unele stadii ale
odontogenezei.
la periferia insulelor epiteliale, se observ zone de hialinizare.
microchisturi prin degenerare ischemic a celulelor stelate din centrul insulelor epiteliale

9
 aspectul chistic poate varia de la tumori solide cu rare microchisturi pn la tumori n totalitate
chistice.
Tipul plexiform
al doilea ca frecven; NU recapituleaz odontogeneza
frecvent la nivelul maxilarului
proliferare trabecular dispus n reea fr polarizare invers
chisturi de dimensiuni diferite (degenerarea stromei strangulate de epiteliul proliferat)
Tipul bazaloid
prezena de trabecule nguste de epiteliu cubic fr celule stelate centrale
Insule de celule bazaloide de celule hipercrome ntr-o strom fibroas
Tipul cu celule clare
arii cu celule clare
Tipul granular
variant a tipului folicular cu metaplazie oncocitar n centrul insulelor epiteliale
Tipul acantomatos
variant a tipului folicular cu metaplazie scuamoas n centrul insulelor epiteliale

Ameloblastomul desmoplazic
Localizare frecvent n partea anterioar a mandibulei
insule epiteliale mici i rare cu celule cubice, tahicromatice
strom conjunctiv dens abundent
rareori n centrul insulelor se pot observa celule stelate sau metaplazie pavimentoas; rareori se pot
identifica microchisturi.
Radiologic zone radiotransparente cu margini imprecise i microcalcificri

Ameloblastomul unichistic
- agresivitate mai mic dect forma comun
- apare la vrste mai tinere dect ameloblastomul comun (de regul pn la 30 de ani)
- sex ratio 2:1 pentru sexul masculin.
Radiologic chist unic, bine delimitat, dezvoltat n mandibul n jurul unui molar diagnostic diferenial
cu un chist dentiger sau radicular.
chist de dimensiuni mari asociat unui dinte impactat
proliferarea cu caractere ameloblastice la nivelzl peretelui chistic
limitare la nivelul chistului fr s se extind n peretele acestuia.
Variante histopatologice
tipul intraluminal
proiecii papilare intraluminale formate din proliferri epiteliale cu aspectul ameloblastoid
caracteristic
tipul mural
dezvoltare intracapsular a insulelor / cordoanelor epiteliale cu polarizare invers a
nucleilor celulelor din stratul bazal
Trebuie tratat la fel ca ameloblastomul comun

Ameloblastomul extraosos
foarte rar (2% din totalul ameloblastoamelor); apare la nivelul gingiei
localizare n dreptul incisivilor, caninilor sau premolarilor
Clinic: nodul de circa 1 cm, de consisten crescut
Apare la persoane mai vrstnice dect ameloblastoamele intraosoase (medie de vrst circa 50 de
ani)

10
Histopatologic nodul tumoral subepitelial dezvoltat superficial fa de creasta alveolar, cu caractere
similare ameloblastomului folicular.

Ameloblastomul
Comportament biologic
tumori benigne cu cretere lent fr metastaze
poate surveni decesul n cazul afectrii unor structuri vitale (de regul n cazul ameloblastoamelor
maxilare n care pot fi afectate orbitele, baza craniului sau creierul).
Tratament - rezecie chirurgical
n esut sntos, eventual cu reconstrucia mandibulei cu grefon osos
dificil de apreciat intraoperator, mai ales n cazul variantei desmoplazice
extirparea cu o margine de rezecie neafectat de 1.5 cm.
Rezecie chirurgical cu prezervarea marginii inferioare a mandibulei
de regul nu este infiltrat
riscul recidivelor este ceva mai mare
control postoperator periodic depistarea de tumori mici care se preteaz la rezecii
limitate. Dac tumora se extinde n esuturile moi, este necesar o rezecie extensiv
datorit imposibilitii definirii precise a marginilor.
n cazul ameloblastoamelor extraosoase excizia local este curativ.
Dup curetaj recidivele sunt foarte frecvente (circa 90% din cazuri).
Singura form histopatologic n care dup curetaj rata recidivelor nu depete 10% este ameloblastomul
plexiform unichistic n care nu se remarc infiltrare a peretelui chistic sau depire a capsulei.
radioterapia este paleativ
chimioterapia - nu s-au obinut rezultate.

Tumori maligne
Epiteliale
1. Ameloblastoamele maligne
2. Carcinoamele ameloblastice
3. Carcinomul odontogenic cu celule clare
4. Carcinoamele scuamocelulare primitiv intraosoase
5. Carcinomul odontogenic cu celule stafie
Mezenchimale
1. Fibrosarcomul ameloblastic
2. Mixosarcomul odontogen

Ameloblastoame maligne
Definiie: ameloblastoame cu aspect histopatologic uzual dar cu apariia de metastaze
sunt extrem de rare
principala metod de stabilire a comportamentului biologic al tumorii - controlul periodic al unui
pacient diagnosticat i operat pentru un ameloblastom
Index-ul PCNA ar putea fi folosit n identificarea riscului de metastazare al ameloblastoamelor
histopatologic benigne
asocierea cu sindroame paraneoplazice de tipul hipercalcemiei (consecutive hipersecreiei de
substane cu funcie similar parathormonului).

Carcinoame ameloblastice
Definiie: tumori ameloblastice cu caractere de malignitate citologic n tumora primitiv
extrem de rare

11
Evoluia clinic este agresiv invazivitate local mai rapid dect n cazul ameloblastoamelor i
metastaze la distan
Metastazele au cel mai frecvent aspect histopatologic de carcinom scuamocelular slab difereniat.

Tumori maligne odontogene

ncadrarea unei tumori odontogene ca malign nu trebuie fcut pe baza caracterelor citologice
(dei exist carcinoame ameloblastice cu marcate atipii celulare ale componentei epiteliale) ci pe
baza comportamentului biologic i anume apariia de determinri limfoganglionare sau de
metastaze la distan
Metastazele pot apare chiar n contextul prezenei unei tumori primitive cu aspect citologic benign
- diagnosticul de malignitate se impune doar prin prezena nsmnrilor secundare.
Nu trebuie considerat malign o tumor care a dus la decesul pacientului prin invazia unor
structuri vitale.

Papilomul
tumor benign
n majoritatea cazurilor, excrescene papilare corelate cu infecie HPV
Clinic, leziune exofitic papilar, cu un diametru, cel mai adesea mai mic de 1 cm; sesil sau pediculat.
Culoarea sa este albicioas (dac prezint cheratinizare) sau poate fi roz deschis (varianta
noncheratinizat).
Localizarea cea mai frecvent a papilomului scuamos este la nivelul feei ventrale i dorsale a
limbii, uvulei, palatului moale, gingiilor.
Histopatologic - ngroarea epiteliului pavimentos necheratinizat, cu formarea unui ax conjunctivo-
vascular, la nivelul tumorii. Excrescenele papilare pot fi scurte, groase i rotunjite sau, dimpotriv, pot fi
lungi, subiri, digitiforme. ngroarea epiteliului stratificat, i formarea excrescenelor papilare se
realizeaz prin acantoz (proliferarea stratului spinos), i papilomatoz (alungirea crestelor epidermice),
mai rar prin hipercheratoz (ngroarea stratului cornos).

Leziuni precanceroase
Leucoplazia bucala
placarde albicioase la nivelul mucoasei bucale care nu pot fi ndeprtate mecanic (n traducere =
plac alb)
etiologie variat:
leziuni reactive (hipercheratoz reactiv, acantoz reactiv, cheilit actinic, stomatit
nicotinic, arsuri chimice sau fizice)
leziuni neoplazice (displazie epitelial, carcinom in situ, carcinom spinocelular, carcinom
verucos);
infecii (candidoz cronic hiperplazic, leucoplazia proas, placard mucos sifilitic)
boli mediate imun (lichen plan, lupus eritematos)
afeciuni ereditare (leucoedema, nev spongios albicios)
boli idiopatice (limb proas, limb n hart geografic).

Nev alb spongios

Afeciune ereditar autozomal dominant
Leziuni albicioase, plicaturate ale mucoasei bucale, bilaterale, simetrice; debut nainte de pubertate
Microscopic: acantoz, spongioz i hiperkeratoz a epiteliului mucoasei bucale; marcat
degenerescen balonizant a celulelor din stratul spinos (aspect de celule clare) cu condensare
eozinofil perinuclear a citoplasmei
Nu necesit tratament, nu se malignizeaz

12
Keratoza frictionala
Apare la nivelul zonelor care sufer traumatisme cronice buze, marginea lateral a limbii, faa
intern a obrajilor etc
Macroscopic: arii albicioase, neregulate
Microsocpic: hiperkeratoz; minim infiltrat inflamator cronic n corion
Nu asociaz displazie n leziunile simple
Diminueaz dup ncetarea traumatismului rezolvarea defectului dentra, ncetarea obiceiului
cauzator
Dac nu diminueaz este necesar biopsia pentru a exclude un proces neoplazic

Stomatita nicotinica
Se asociaz mai frecvent cu fumatul de pip sau trabucuri
Apare de regul la nivelul palatului zone albicioase cu puncte roii nconjurate de un inel
albicios (orificii inflamate ale ductelor excretoare ale glandelor salivare)
Microscopic: acantoz cu hiperortokeratoz; modificri inflamatorii minore la nivelul glandelor salivare
fibroz, infiltrat inflamatorinerstiial acinar, metapalzie pavimentoas a ductelor excretorii
Tratament: ncetarea fumatului; nu are risc crescut de apariie de cancere de palat (ce excepia care
fumeaz cu captul aprins n gur) dar semnific risc crescut de cancere cu alte localizri (pulmonar etc)

Leucoplazia idiopatica
Pete / plci albe la nivelul mucoasei bucale care nu pot fi ndeprtate mecanic i care nu pot fi
atribuite unei anume etiologii
Cauze: fumatul (ncetarea fumatului duce la regresia leziunii), alcoolul, traumatismele, deficiene nutritive
(anemie feripriv, anemie pernicioas etc)
Variante macroscopice: leucoplazie ptat, leucoplazie verucoas
Microscopic: hiperkeratoz i acantoz; grade variate de displazie mergnd pn la displazie sever /
carcinom in situ / carcinom scuamocelular microinvaziv

Biopsie: hiperkeratoz fr displazie epitelial

Biopsie: displazie epitelial; carcinom scuamocelular invaziv dup 6 luni
Displazie uoar: Anizocarie i hipercromazie bazal
Displazie moderat: Papile dermice alungite aproape de suprafa; mare parte din straturile spinoase
conin celule mari, atipice
Displazie severa: ntreaga grosime a epiteliului este ocupat de celule atipice; se mai poate observa
maturare n straturile cele mai superficiale

Eritroplazia
Pete / plci roii la nivelul mucoasei bucale Cauze: fumatul, alcoolul, traumatismele, deficiene
nutritive (anemie feripriv, anemie pernicioas etc)
Mult mai rar dect leucoplazia dar prognostic mai rezervat asociaz mai frecvent displazie
microscopic
Microscopic: 10% din cazuri prezint diaplazie uar sau moderat, 90% din cazuri prezint cel puin
displazie sever / carcinom in situ
Tratament: excizie chirurgical extins mai mult n suprafa i nu att n profunzime

Tumori maligne
Cancerele orale
Majoritatea cancerelor cavitii bucale (90%) sunt carcinoame scuamocelulare cu punct de plecare
n epiteliul mucoasei bucale

13
 Medie de vrst peste 40 de ani
Uoar predilecie masculin
Localizri predilecte:
Buz inferioar
limb

Factori etiologici:
Substane carcinogenetice
Fumat
Alcool
Mestecat de betel
Expunerea la soarebuze
Infecii
Sifilis
Candidoz cronic
Infecii virale HPV 16
Displazie epitelial
Lichen plan
Diskeratoz congenital

Carcinomul de buza
Uor vizibil
Frecvent la nivelul buzei inferioare
Localizare predilect ctre linia median
Iniial arie de ngroare a mucoasei, ulterior indurate, eroziune cu crust
Metastaze ganglionare locoregionale primii afectai limfoganglionii submandibulari; necesit timp
lung de evoluie

Carcinomul de limba
cea mai frecvent tumor malign intraoral
mai frecvent la brbai dup 50 de ani
Macroscopic :
ulceraie cu margini indurate, elevate, cu infiltrarea esuturilor profunde; forma
macroscopic cea mai frecvent
tumora exofitic tumor vegetant pe suprafaa limbii
tumora endofitic nodul situat sub o mucoas aparent normal; ulceraia apare tardiv n
evoluia bolii
leucoplazie fie este vorba de carcinoame scuamocelulare deja constituite, fie vor deveni,
n timp, carcinoame scuamocelulare
eritroplazie - majoritatea sunt carcinoame scuamocelulare in situ sau chiar carcinoame
scuamocelulare invazive

Carcinomul scuamocelular de limba

Cea mai frecvent localizare este reprezentat de marginea lateral posterioar a limbii (n circa
jumtate din cazuri); vrful limbii este afectat numai excepional.
Microscopic
aspecte variabile
carcinoamele celor dou treimi anterioare ale limbii sunt scuamocelulare
Marea majoritate sunt bine difereniate / moderat difereniate

14
 carcinoamele treimii posterioare sunt nedifereniate (prognostic mai grav metastaze
limfoganglionare laterocervicale precoce)
Carcinoamele scuamocelulare ale limbii sunt mai agresive dect restul carcinoamelor
scuamocelulare ale cavitii orale.
Invazia local a esuturilor nvecinate apare rapid i este extensiv tumora se fixeaz rapid la
palat, planeul bucal, amigdale, consecina fiind diminuarea mobilitii limbii
metastazele limfoganglionare apar precoce n evoluia bolii, comparativ cu restul carcinoamelor
scuamocelulare ale cavitatii orale afecteaz limfoganglionii laterocervicali, submandibulari i
jugulodigastrici ipsilaterali
metastazele viscerale apar mai rar, situsurile predilecte fiind pulmonul sau ficatul

Cancerele orale:
Factori care influeneaz negativ prognosticul:
Descoperirea tardiv
Vrsta avansat
Sex masculin
Dimensiunea tumorii
T1 < 2 cm, T2 2-4 cm, T3 > 4 cm
Gradul mare de anaplazie (tumori slab difereniate)
Tipul tumoral (variante acantolitice, fuzocelulare, bazaloide)
Prezena metastazelor limfoganglionare

15