Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Facilitarea Neuroproprioceptiva in Asistenta Kinetica Vasile Marcu Si Corina Matei PDF
Facilitarea Neuroproprioceptiva in Asistenta Kinetica Vasile Marcu Si Corina Matei PDF
CMMJ
Editura Universitii din Oradea
- 2005 -
Coordonatorii volumului:
Prof. univ. dr. Vasile Marcu
Asist. univ. drd. Corina Matei
Prezentul volum conine referate din cadrul programelor de pregtire a
doctoranzilor prezentate la Academia Naional de Educaie Fizic i Sport,
Bucureti.
3
2.1. Control motor - generaliti ..............................................
2.2. Etapele controlului motor .......................................... .....
2.2.1. Mobilitatea i stabilitatea ...................................... 69
2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilitii i stabilitii
........................ 71
2.2.3. Mobilitatea controlat...................... ..................
2.2.4. Abilitatea ......................................... ............... 74
2.3. Formarea controlului motor ....................... ............. ......
2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor....................... 80
2.5. Secvenele normale de dezvoltare neuro-motorie ................. 83
2.6. Erori n controlul motor ..................................................... 88
2.7. Probleme generale ale evaluri echilibrului ......................... 89
3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII ........ ....................... 92
3.1. Organizarea cercetrii ................................................. 92
3.1.1. Ipoteza cercetrii.. ............................................. 92
3.1.2. Obiectivele i sarcinile cercetrii .............................. 92
3.2. Desfurarea cercetrii .................................................... 93
3.2.1. Aspecte spaio-temporale ale cercetrii .................... 93
3.2.2. Eantionarea i evaluarea pacienilor cuprini n cercetare
93
3.2.3. Evaluarea reaciilor de echilibru din aezat ca metod
de cercetare ................................................................ 95
4. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................... 97
5. CONCLUZII I PROPUNERI ........................................................... 100
ANEXE .......................................................................................... 102
BIBLIOGRAFIE.. ............................................................................ 104
ill
O
liTfc -I
rt*
;JL
a. k.
M!
Jmhm m
111 H|
i
in
m
^
__p
Lp
i-J
orl
Ml
il
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
ABREVIERI
ale aciunii musculare precum i efectuarea micrii concomitent n dou articulaii. In 1949 sunt
descoperite i introduse n tratament tehnicile de "stabilizare ritmic" i "inversare lent". n 1951 se
descoper faptul c cele mai bune combinaii de micare sunt cele ce se fac pe diagonal i spiral,
care permit maxima elongare a muchilor "legai" funcional, n aa fel nct reflexul miotatic s
poat fi aplicat ntregii scheme de micare. Din 1951 nu s-au mai adugat tehnici noi ci doar
combinaii i aplicaii ale celor de pn atunci, cu centrare din ce n ce mai mare pe activiti
funcionale. In 1960 Kabat afirma: "O micare funcional ia natere, sau se dezvolt, permanent din
combinaia modelelor de micare ale extremitilor i activitatea sinergistic a trunchiului". (1)
M
In 1951 se altur i kinetoterapeuta M. Knott, iar n 1952 kinetoterapeuta D. Voss. Acestea
realizeaz faptul c tehnicile FNP sunt mai mult dect un tratament pentru pacienii cu paralizii
musculare, fiind un nou model de abordare a exerciiilor terapeutice. n 1954, Kabat pleac din
Washington D.C. i se stabilete n California, la Vallejo. n 1956, cele dou kinetoterapeute public
prima ediie a "Proprioceptive Neuromuscular Facilitation", reeditat n 1968 i 1985.
Activitatea lui Kabat a fost dus mai departe n centrul din California de ctre M.L. Mangold
i actualmente de S. Adler, formndu-se n permanen noi instructori de tehnici de facilitare
neuroproprioceptiv.
9
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
1. FACILITAREA
1.1. Terminologie. Definiii
Dup DEX, Facilitare = nlesnirea, uurarea ndeplinirii unei aciuni, producerii unui
fenomen.
Dup Kabat, facilitare nseamn:
1. promovarea sau grbirea oricrui proces natural;
2. efectul produs n esutul nervos la trecerea unui impuls, n aa fel nct rezistena neuronului este
diminuat i un al doilea stimul produce rspunsul n condiii uurate;
- proprioceptiv nseamn: recepionarea stimulilor de la nivelul esuturilor
corpului;
- neuromuscular se refer la legtura anatomo-funcional dintre nervi i
muchi.
n consecin, tehnicile de facilitare proprioceptiv neuromuscular pot fi definite ca
procedee ce grbesc rspunsul complexului neuromuscular prin stimularea proprioceptorilor.
Pornind de la o "definire" a facilitrii, ca fiind fenomenul fiziologic care modific
excitabilitatea neuronului (15), dup M. Cordun "Facilitarea neuromuscular proprioceptiv
reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea
proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii. La aceasta se adaug stimularea extero- i
telereceptorilor." (7)
Sherrington a definit conceptul de facilitare prin afectarea excitabilitii, respectiv
modificarea descrcrilor motoneuronilor a (alfa), datorit stimulrii nervilor periferici.
Astfel, dup cum se vede n figura 1. un stimul slab provenit prin fiecare din cele dou ci
aferente (a i b) produce un rspuns reflex de mic amplitudine (rspunsurile din partea stng-jos
i respectiv din mijloc- jos), prin descrcarea produs de trei motoneuroni, dar determin o
stimulare subliminal a celorlali motoneuroni medulari din i vecintatea anatomic.
Stimularea simultan a cii a i b determin un rspuns mai mare dect suma
rspunsurilor individuale prin suprapunerea stimulilor subliminali din zonele @
neuronale facilitate i declanarea unei descrcri a 11 motoneuroni tei/
msec FACiT.IT
>
(fa de 6 motoneuroni, ct ar reprezenta sumarea . \ ARF rspunsurilor
-s
reflexe separate). Orice stimul care determin o recrutare adiional de
motoneuroni l considerm stimul excitator iar orice stimul care scade excitabilitatea
motoneuronilor, "trimindu-i" din zona de descrcare n zona
subliminal, l considerm stimul inhibitor. i 3s M
\C
I
0 0 0 0 0
o
0
Q0 0 o 0
,
0 0 0
0 < i 0
f O
Fig. 1. Demonstrarea facilitrii (n sensul O 1
excitaiei) \ 0 0 0 0 o
0 i
1
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Micarea reflex este realizat prin contracie muscular involuntar (dar contientizat) ca
rspuns la un stimul senzitiv-senzorial adecvat. Se bazeaz pe arcul reflex, care este organizat n
sistem de bucl nchis, fiecare micare activ fiind controlat de sistemul aferent prin feed- back.
Arcul reflex elementar este format din urmtoarele elemente componente:
- receptorul specific difereniat sau terminaia nervoas liber;
- calea aferent (senzitiv) reprezentat de fibre senzitive (dendrite), care culeg informaiile de la
receptorii periferici i se ndreapt ctre unul sau mai muli neuroni senzitivi; transport influxul
nervos exteroceptiv cutanat i proprioceptiv, contient i incontient provenit de la receptorii
musculari, tendinoi, osoi i articulari;
- centrii nervoi, situai n coarnele anterioare ale mduvei spinrii, reprezentai de motoneuronii ai
y;
- calea eferent (motorie) reprezentat de fibre motorii, respectiv axoni, care transmit comanda.
Realizarea unei micri reflexe sau voluntare presupune integritatea cilor aferente i
eferente, a centrilor nervoi corticali i subcorticali, precum i a efectorului muscular.
Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi neuroni: unul
senzitiv, cu corpul celular situat n ganglionul spinal i altul motor, cu corpul celular n coarnele
anterioare ale mduvei spinrii.
Majoritatea micrilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroni intercalari, de
aceea prezint o laten direct proporional cu numrul acestora.
Controlul motricitii, al micrilor voluntare pe care le executm cu atta uurina i uneori
chiar complet automat, reprezint o adevrat performan de computer. Organismul i-a organizat
acest control pe niveluri succesive, adugnd mereu pe scara filogenetic, odat cu evoluia
speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control i comand.
Controlul medular al motricitii se face n substana cenuie medular, care este zona de
integrare a reflexelor medulare motorii. Desigur c mduva este continuu controlata de centrii
superiori i activitatea ei nu poate fi izolat de acetia, dect pe animalul de experien decerebrat.
Semnalele senzitive de la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare. Aici pot avea dou
destinaii:
a) la acelai nivel medular sau la unul nvecinat, produc un rspuns local: excitator, facilitator,
reflex etc.;
b) trec prin mduv spre centrii superiori nervoi sau chiar spre unele niveluri medulare mai nalte.
Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga activitate motorie la nivel
medular. Acestea sunt: reflexul miotatic, reflexul de tendon i reflexul flexor (vezi fig. 2).
ntinderea muchiului, respectiv a fusului muscular, creeaz excitaia specific pentru cei doi
receptori. Terminaia secundar excitat transmite un numr de impulsuri n proporie direct cu
gradul ntinderii fusului, transmitere care se continu mai multe minute. Acest efect este denumit
"rspuns static", cci semnalul este transmis pe o perioad mai lung de timp.
Terminaia primar excitat are i ea un rspuns static, dar are i un rspuns dinamic", adic
un rspuns activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O cretere doar de o
fraciune de micron n lungime a fusului face ca receptorul primar s transmit un numr enorm de
impulsuri pe fibra Ia, dar numai att timp ct lungimea se modific, impulsurile scznd rapid cnd
variaia de lungime s-a oprit; rmne ns un rspuns static, ca la receptorii secundari. Scurtarea
fusului face s diminue impulsurile din receptorul primar, dar, odat ce scurtarea nceteaz, imediat
reapar impulsuri n fibra Ia.
Se poate spune deci c fibra fusal cu sac nuclear este responsabil de rspunsul dinamic, iar
cea cu lan nuclear, de rspunsul static.
Cele doua tipuri de rspunsuri explic existena celor doua componente ale "stretch-
reflexului".
a) Reflexul miotatic dinamic este declanat de semnalul dinamic emis de receptorul primar,
cnd fusul este ntins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa, far s treac prin
neuronii intercalari. De aici este imediat comandat contracia reflex a muchiului ntins, care l va
aduce la lungimea lui de repaus.
b) Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului static
secundar transmise din fibra fusal cu lan nuclear. El poate determina contracia muscular att
timp ct muchiul este meninut ntr-o excesiv alungire (pentru cteva ore). Contracia muchiului
caut s se opun forei care ntinde muchiul.
Reflexul miotatic negativ apare cnd muchiul este brusc scurtat din starea de alungire n
care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static i dinamic, cu efecte exact opuse celui
clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtrii brute a muchiului.
Rspunsurile static i dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nervii efereni gama.
Exist dou tipuri de fibre nervoase gama care se termin n fibrele fusale, la distan de zona
central a lor. Aa-zisele fibre eferente "gama dinamic (gama d)" se termin pe fibra fusal cu sac
nuclear, iar fibrele "gama static (gama s)" excit fibra fusal cu lan nuclear (n special) i pe cea cu
sac nuclear (vezi subcapitolul de anatomie). Excitaia transmis de fibra gama d crete mult
rspunsul dinamic al fusului muscular, n timp ce rspunsul static este foarte slab sau chiar absent.
Excitaia transmis de fibra gama s crete rspunsul static. Cnd exist o uoar excitaie eferent
gama, fusul muscular emite impulsuri n continuu.
Fusul muscular este stimulat n dou feluri :
- ntinznd muchiul ntreg, deoarece odat cu fibrele extrafusale se lungete i fusul;
- prin contractarea fibrelor musculare intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale rmn la
dimensiunea normal; contractarea fibrelor musculare intrafusale care se afl la capetele fusului va
ntinde receptorii intrafusali, excitnd fusul.
Fusul muscular acioneaz ca un "reglator" al lungimii celor dou tipuri de fibre musculare.
Astfel, cnd fibrele extrafusale se ntind mai mult dect cele intrafusale, fusul va fi excitat; dac
fibrele extrafusale scurteaz mai mult dect cele intrafusale, fusul va fi inhibat.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Reflexul de greutate. Dac fibrele gama 5 sunt puternic stimulate n aa fel nct reflexul
static s fie activ, cea mai mic alungire a muchiului determin o puternic i imediat contracie
printr-o aciune de feed-back prompt. Dac, spre exemplu, flectm cotul la 90 i meninem aa
antebraul, reflexul static al bicepsului este activat; punem n palm o greutate - antebraul se va
extinde cu o anumit amplitudine, mrirea acestei amplitudini fiind n funcie de gradul de activitate
a fibrelor gama, care declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului pentru
meninerea antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului este puternic prin stimularea
de ctre gama s, nu se va produce micarea cotului. Un astfel de rspuns
13
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
a fost numit "reflexul de greutate". Acest reflex asigur fixarea corpului sau a unor segmente n
anumite poziii, iar ncercarea de a le mica declaneaz instantaneu contrarezistena datorit unei
mari extinderi a "reflexului de greutate".
Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea intensitii stimulrii gama
s, poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc).
Bucla gama. Din cele de mai sus s-a putut desprinde c reflexul miotatic nu funcioneaz
simplist, pe circuitul fus muscular fibre Ia > motoneuron alfa > fibra A alfa > placa
motorie a fibrei musculare extrafusale. Intervenia fibrelor eferente gama s i gama d venite la fusul
muscular de la motoneuronii gama din mduva complic n fapt acest reflex.
In 1953, Granit i Kaada, identificnd bucla gama, au artat rolul ei decisiv asupra activitii
motoneuronului alfa. Bucla gama are urmtorul traseu : motoneuronul gama din cornul anterior
axon > fibrele musculare intrafusale * terminaia anulospiral din fus > fibrele Ia
protoneuronul senzitiv spinal > neuroni intercalari motoneuronul alfa.
Motoneuronii gama primesc n permanen influxuri din centrii superiori, care le moduleaz
starea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa.
Orice semnal trimis de la centrii supraspinali ctre motoneuronul alfa excit simultan i
motoneuronul gama, ceea ce face s se contracte fibrele musculare extrafusale i intrafusale. De
altfel, datorit faptului c au un prag de excitabilitate cobort, motoneuronii gama sunt n perma-
nen susceptibili s primeasc influxuri de la toi centrii.
Rolul principal al buclei gama este de a menine tonusul muscular, deoarece influxul pornit
de la motoneuronul gama menine o stare de contracie a fibrelor musculare intrafusale care ntind
zona centrala a fusului acolo unde se afl receptorul primar (anulospiral) i astfel, prin fibrele
senzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contracia fibrelor extrafusale, a muchiului
propriu-zis, deci creterea tonusului acestuia. Acest circuit este
asemnat cu un "servomecanism"
Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contracia muscular. Exist ns i un
mecanism inhibitor de autofrnare. Acesta a fost descris de Renshow, care a artat c, imediat ce
cilindraxul motoneuronului alfa a prsit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurent,
care se ntoarce n cornul anterior, fcnd sinapsa cu interneuronul Renshow, al crui axon se
termina pe motoneuronul alfa din axonul cruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow regleaz
nivelul de descrcare a neuronului motor alfa, sczndu-1 cnd devine prea crescut, evitndu-se
astfel difuziunea anormal a activitii tonice la toi motoneuronii alfa. Circuitul Renshow nu este
influenat de centrii supraspinali i nici de bucla gama.
Bucla gama pregtete i ajusteaz mereu starea de tonus muscular necesar micrilor
active. Sherrington a dovedit c orice micare activ (fazic) este precedat de o pregtire tonic.
De la eflorescena Ruffini, care se afl juxtaecuatorial pe fibrele intrafusale (mai ales pe cele
cu lan nuclear), pleac fibrele tip II (Ha) care ajung n cornul anterior, fcnd sinapse cu neuronii
intercalari i, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acest circuit este condus
influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv (agonist), dar prin intermediul altor
neuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pe care l inhib
(inervaie reciproc). Practica a artat c acest circuit aferent secundar determin inhibiia
muchilor tonici, care nu se mai contracta n cazul n care ntinderea muchiului este meninut mai
mult timp.
14
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
1.2.3. Reflexul flexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al treilea reflex modular al activitii
motorii. Un stimul senzitiv (n special dureros) la un membru determin retracia n flexie a
membrului respectiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat sau decerebrat, ceea ce denot
originea lui medular. Reflexul are la baz excitaia exteroceptiv a pielii i este considerat un
reflex polisinaptic, cci aceasta excitaie este condus la mduv prin numeroase fibre senzitive, la
cel puin 3-4 neuroni intercalari, iar de aici este concentrat spre un motoneuron alfa. De aceea
motoneuronul primete impulsuri n serie, starea de excitaie central persistnd mai mult timp,
astfel nct contracia poate deveni tetanic i s se continue chiar un timp scurt dup oprirea
stimulului nociceptiv. De fapt, excitaia apare nu numai n muchii flexori, ci i n ali muchi (de
exemplu n abductori, adic n acei muchi care ndeprteaz membrul de stimulul nociceptiv).
La 0,20,5 secunde dup ce reflexul de flexie a fost declanat ntr-un membru, apare n
membrul opus o extensie este reflexul extensor ncruciat. Semnalul venit prin nervii senzitivi de
pe aceeai parte medular se ramific spre jumtatea medular opus, unde excit motoneuronii
muchilor extensori ai segmentului opus. ntrzierea de 0,20,5 secunde de la aplicarea
excitantului exteroceptiv dureros se datoreaz mulimii sinapselor (neuronilor intercalari) ce trebuie
strbtute pn ce stimulul ajunge n jumtatea opus. Acest reflex dureaz ceva mai mult dect
reflexul de flexie dup oprirea stimulului, datorit reverberaiei circuitelor interneuronale.
15
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
prin contracia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de aceeai
parte, i cu fenomene musculare inverse n partea opus.
Inhibiia reciproc contralateral este determinat de mecanismul neuronal cunoscut sub
numele de inervaie reciproc proces de mare importan n cadrul reflexelor motorii medulare.
Ceva mai sus s-a artat c acest mecanism apare i n cadrul reflexului miotatic, cnd ntinderea unui
muchi determin contracia acestuia i inhibiia antagonistului.
Efectele complexe medulare pe care le determin circuitele polisinaptice ale stimulului
exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dat de ctre Pflger pe broasca spinalizat. Aceste
efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, sunt urmtoarele (apar n ordinea creterii
intensitii stimulului nociceptiv):
legea unilateralitii (flexie homolateral reflex);
legea iradierii contralaterale (extensie heterolateral i flexie homolateral);
legea iradierii longitudinale (reacia "n oglind" a membrelor superioare la rspunsul celor
posterioare prin extensie ncruciat);
legea generalizrii (contracia tuturor muchilor).
Reflexul exteroceptiv flexor ncepe s "oboseasc" dup cteva secunde de la apariia lui. De
altfel, "oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca i al celor din ntreg SNC, probabil
datorit epuizrii transmitorului sinaptic. Aceasta nseamn c, imediat dup un reflex motor, un
altul este greu de evideniat un anumit timp. Datorit acestei "oboseli" apare un alt efect important
fenomenul de rebound, prin care, n perioada de "oboseal" a reflexului agonistului, un al doilea
reflex va determina un rspuns crescut pe antagonist. Spre exemplu, dac un reflex flexor determin
flexia membrului stng, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determin o slab flexie, dar o
intens contracie a extensorilor aceluiai membru.
Desigur, un mai bun randament al exerciiului terapeutic se obine dac stimulul periferic este
meninut n timp (stimulare repetitiv), dar i n acest caz efortul voluntar trebuie s se sincronizeze cu
efectul facilitator. Astfel, n cazul vibraiei cu amplitudine de 50 |im (care activeaz selectiv aferenele
primare ale fusului muscular), dup 10-20 de msec. de la terminarea stimulului, timp de aproximativ 3
sec. se nregistreaz un fenomen inhibitor asupra muchiului respectiv.
Proprioceptorii musculari, n urma unui stimul de ntindere, produc mai degrab o "salv" de
impulsuri, ce se traduc (din punct de vedere excitator) ca o cretere timp de cteva secunde a frecvenei
de descrcare a motoneuronilor a ce inerveaz respectivul muchi; durata i intensitatea rspunsului
facilitator depind n corelaie pozitiv de amplitudinea i rapiditatea ntinderii efectuate de ctre
kinetoterapeut. Efectele tapotamentului i vibraiei se explic prin aceeai stimulare (repetitiv) a
receptorilor de ntindere.
ntinderea prelungit determin un efect inhibitor asupra muchiului respectiv printr-o
progresiv "desensibilizare" a receptorilor de ntindere (proces ntructva similar cu anestezia).
Prin stimulare nociceptiv (care din fericire poate fi nlocuit cu "gdilatul") se faciliteaz
pozitiv schemele flexoare (inhibndu-se n consecin schemele extensoare) ale membrului stimulat
(conform legilor lui Pflger); spre deosebire de efectul izolat obinut prin reflex miotatic, n acest caz se
pot provoca micri sinergice, poliarticulare, de ndeprtare a membrului de stimul, (aceste dou
mecanisme de facilitare se pot efectua concomitent, obinndu-se un rspuns crescut).
17
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Inhibiia spasticitii se obine prin plasarea pacientului n aa zisele "poziii reflex- inhibitorii"
ce combin ntinderea prelungit a acelor muchi cu scheme de stimulare vestibular
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
(Ex: Decubitul ventral tinde s inhibe hipertonia extensorilor extremitilor) i cu folosirea reflexelor
active la momentul respectiv (conform stadiului/vrstei de dezvoltare neuromotorie), urmat de
promovarea micrilor normale. Rotaia pasiv a capului este utilizat pentru provocarea reflexelor
tonice cervicale, iar adugarea rotaiilor trunchiului preced nvarea rostogolirilor laterale.
1.3.4. Tehnicile de facilitare central sunt denumite astfel deoarece conexiunile sinaptice n
care se produc potenialele excitatorii sau inhibitorii sunt localizate n exclusivitate n elementele SNC
(mediate prin ci intra- i interhemisferice), neavnd origine n periferie ori alte zone ale SN.
Existena unor "programe" genetice ce permit unui muchi s intre n activitate doar ntr- o
stereotipie i o secven temporal bine stabilit (sinergie) reprezint o facilitare pozitiv pentru
activarea unui muchi odat cu activarea ntregii sinergii din care acesta face parte i concomitent
reprezint o facilitare negativ pentru sinergia antagonist celei activate.
Ipoteza lui Beevor, conform creia "creierul recunoate micarea i nu contraciile musculare"
este contrazis de studiile lui Chang i Ruch, care prin stimulri corticale selective au artat c muchii
sunt reprezentai cortical asemntor unei claviaturi de pian, putnd fi stimulai izolat. Totui, n cazul
unui stimul de intensitate crescut, muchii ncep s se contracte n grupuri funcionale (n scheme
sinergice).
Schemele de micare complex depind de experiena motric individual, construindu-se prin
nvare motric i se automatizeaz prin organizarea neuronal sub forma engramelor (interconectarea
unor grupuri de neuroni senzitivi, intercalari i motori care, atunci cnd o component a "reelei" este
stimulat, declaneaz ntotdeauna aceeai schem de micare), ceea ce explic diferenele individuale
n ceea ce privesc reaciile asociate.
Tehnicile de facilitare de tip central (promovate de Brunnstrom) ce utilizeaz iradierea, reaciile
asociate i micrile sinergice, trebuie deasemenea considerate ca tehnici "ajuttoare" stimulrilor
periferice. Astfel, Brunnstrom recomand n tratamentul hemiplegiilor s se scurteze perioada flasc,
prin ncurajarea apariiei spasticitii cu provocarea sinergiilor i schemelor reflexe (prin aplicarea de
rezisten maxim contraciei voluntare a prii sntoase sau a unei componente a sinergiei, tapotament
deasupra corpului muscular, stimulri cutanate deasupra prilor articulare interesate), urmnd ca aceste
micri primitive s fie folosite apoi voluntar, iar n continuare s fie progresiv modificate spre micrile
voluntare normale.
nc din 1960 Marinacci a studiat bio-feedbackul pe care 1-a numit la vremea respectiv
reeducare audio-neuromuscular. Biofeed-back-ul, utiliznd o aparatur complex electronic (mai
simplificat, cu ajutorul unui electroniiograf) reprezint tehnica expunerii de concomitene funcionale
fiziologice insernd actul de voin al unei persoane n spaiul unei bucle feedback deschise; se culeg
informaii prin intermediul electrozilor implantai n muchi ce sunt traduse (prelucrate digital i
transformate) n semnale (informaii) vizuale i/sau acustice care sunt uor
19
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
20
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit att n sensul excitaiei, ct i al inhibiiei. Aceste
tehnici se bazeaz pe mecanisme senzoriomotorii complexe ce implic toate nivelele nevraxiale.
Tehnicile FNP tradiionale s-au nscut n urma cercetrilor privind reflexele medulare,
incluznd sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de stimulare cutanat a Margaretei Rood.
n prezent aceste tehnici sunt examinate n conceptele nvrii motrice prin prisma psihologiei
comportamentale.
Cazuistica ce poate beneficia de aceste tehnici de facilitare s-a extins i cuprinde n prezent
nafara pacienilor neurologici, ortopedici i sportivi i alte domenii clinice: reumatologie, geriatrie,
ginecologie, pediatrie etc. Tehnicile FNP nu se aplic dect muchiului inervat i aflat sub control
voluntar, nu i n paralizii (totale), spasticitate piramidal sever sau miopatii severe. Contraindicaiile
tehnicilor FNP sunt: durerea, articulaii instabile, fracturi recente, traumatisme acute.
Aadar, tehnicile FNP sunt folosite n cazul pacienilor cu probleme de tonus muscular,
stabilitate postural, amplitudine de micare, control al micrilor voluntare, for i rezisten
muscular, n urmtorul mod:
- muchii "slabi" necesit o facilitare pozitiv (excitatorie) a neuronilor motori care i inerveaz, fapt
ce duce la o cretere a tonusului sau forei de contracie voluntar a lor;
- muchii hipertoni (Ex: spastici) necesit o facilitare negativ (inhibitorie) a neuronilor motori care i
inerveaz (prin activarea neuronilor inhibitori care au conexiuni cu aceti motoneuroni a), fapt ce va
duce la o relaxare muscular;
motoneuronii ce deservesc muchii cu activitate necoordonat (Ex: temor, micri sinergice) trebuie
adui sub control voluntar.
Toate situaiile ns, din punct de vedere conceptual, pot fi reduse la regularizarea descrcrilor
motoneuronilor a.
Atunci cnd vorbim de un mecanism neurofiziologic pe care se bazeaz o tehnic FNP, sunt
multe aspecte subtile pe care kinetoterapeutul trebuie s le aib n vedere. Astfel, trebuie inut cont de
relaia topografic dintre aria periferic stimulat i muchiul(-i) slab(i), frecvena aplicrii stimulului,
intervalul de timp dintre stimularea periferic i comanda ce se d pentru realizarea micrii voluntare,
intensitatea i durata efectului facilitator n relaie cu succesiunea desfurrii micrii voluntare.
Kinetoterapeutul trebuie s decid care mecanisme neurologice, de origine periferic i/sau
central, le va folosi pentru a produce modificarea dorit n descrcrilor motoneuronilor a ce inerveaz
muchii interesai, innd cont ns i de motivaia individual a pacienilor, capacitile lor de nvare
motric, de condiiile concrete n care se desfoar edina de tratament, de posibilitile de utilizare a
echipamentelor specifice i aparatelor (Ex: biofeedback, stimulri electrice).
n mod clasic, tehnicile FNP se mpart n funcie de cele patru stadii ale controlului motor
(mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate), fiecrui stadiu revenindu-i un set de tehnici
specifice.
n cadrul acestui referat propunem o mprire a tehnicilor FNP mai aproape de practica kinetic,
cu aplicaii n toate cele 9 obiective ale kinetoterapiei (promovarea relaxrii neuro- musculare, refacerea
aliniamentului postural, reeducarea respiratorie, creterea antrenamentului la efort, reeducarea
sensibilitii, creterea controlului-coordonrii-echilibrului, refacerea mobilitii articulare, creterea
forei i creterea rezistenei musculare). Astfel, putem clasifica tehnicile FNP, n tehnici specifice
"excitatorii" ce au ca obiectiv amplificarea contraciei musculare, tehnici specifice "inhibitorii" folosite
n cazul muchilor hipertoni i tehnici cu
Facilitarea neuroproprioceptiv in asistenta fonetic - Mircea Chiriac
caracter general (efectuate singure sau nsoind o tehnic specific excitatorie sau inhibitorie, pot fi
folosite n ambele sensuri - mrirea sau scderea excitabilitii neuronale).
Descriem n continuare cele trei seturi de tehnici FNP, nsoindu-le de explicaiile
neurofiziologice ce fundamenteaz folosirea acestor tehnici conform obiectivelor urmrite. Unele
dintre tehnici sunt exemplificate, fiind descrise cnd n terminologia medical cnd n terminologia
educaiei fizice.
Segmentul se poziioneaz astfel nct s se elimine aciunea gravitaiei, iar musculatura se duce
n zona alungit, unde se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o
comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o
rezisten maximal. (Atenie ca rezistena s nu blocheze micarea!). Este important sincronizarea
comenzii cu ultima ntindere (comanda se face chiar naintea ntinderii), astfel nct contracia voluntar
s se sumeze cu efectul reflexului miotatic.
- muchii sunt de fora 2 sau 3:
Contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare; din loc n loc se aplic pe
agonist ntinderi rapide, scurte.
- muchii sunt de for 4-5, dar fr s aib o for egal peste tot:
Contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare;
se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten
maximal, trecndu-se de zona "golului" de for. Exemplu pentru cazul c (descris n terminologia
medical): Flexorii umrului slabi. P.I: Pacientul n decubit heterolateral; Kinetoterapeutul napoia
P-lui, contrapriza pe partea superioar a trunchiului homolateral i priza pe partea anterioar a braului,
n treimea distal. Timpul 1: Flexia umrului; comanda: "flecteaz umrul!"; Timpul 2: Meninere (se
realizeaz izometrie); comanda: "flecteaz umrul!"; Timpul 3: Meninere; comanda "relaxeaz";
(Kinetoterapeutul verific prin intermediul contraprizei - palpnd tendonul sau corpul muscular
- dac relaxarea s-a realizat); Timpul 4: Extensii urmate de flexii, (Kinetoterapeutul realizeaz
ntinderi-arcuiri de mic amplitudine; ntinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie
este lent); comanda: "relaxeaz!"; Timpul 5: Flexia umrului; comanda: "flecteaz umrul!".
nainte de CR se recomand efectuarea unor contracii izotonice pe musculatura
antagonist-normal (se faciliteaz prin inducie succesiv agonistul). Explicaii neurofiziologice:
- efectul reflexului miotatic;
- prin rezistena ce se aplic micrii (maximal la F2 - 3 , maxim la F4 - 5) se faciliteaz sistemul
gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa
suplimentari.
Explicaii neurofiziologice:
- contracia excentric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete
influxul aferenelor fusale. Atenie: la muchii extensori posturali (tonici), contracia excentric
realizat n zona alungit va declana impulsuri n aferenele secundare ale fusului i, deci influene
inhibitorii musculare;
- creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate.
23
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Observaie: Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii, chiar dac nu prezint
micare osteokinematic de rotaie, ci doar micare artrokinematic de rotaie (numit i rotaie
conjunct). Ex.: articulaiile interfalangiene.
Se poate admite c micrile de supinaie-pronaie i cele de rotaie a genunchiului (atunci cnd
genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat), sunt micri de rotaie osteokinematic. Explicaii
neurofiziologice:
- comenzile verbale influeneaz cortexul, inhibnd tonusului muscular;
- mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz inhibiia
motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.
In ambele variante izometria se execut n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp
de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat
relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, ncearc s
treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, far rezisten din
partea kinetoterapeutului).
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "s in", adic nu pacientul va
mpinge cu o for oarecare (presupus doar a fi maxim) i kinetoterapeutul se va opune, ci
kinetoterapeutul va mpinge (spre contracia excentric, far s se provoace ns acest tip de contracie
muscular), desigur innd cont de fora actual a pacientului. Explicaii neurofiziologice:
Pentru RO antagonist:
- cu ct durata de aplicare a izometriei antagonistului este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin
mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea
muchiului scade (se relaxeaz);
- excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene;
- descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa a muchiului respectiv (ai
muchiului antagonist - a muchiului hiperton);
Pentru RO agonist:
- izometria pe muchii care fac micarea limitat (agonitii) determin un efect de inhibiie reciproc
pentru antagonist;
- recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, cresc astfel fora agonistului. Atenie: RO
aplicat muchilor posturali-extensori nu determin efecte inhibitorii.
P.L: Pacientul n DV (dac limitarea este nc n sectorul de contracie al extensiei) sau n DD (dac
limitarea este n sectorul flexiei - pacientul prezentnd un flexum de X), oldul extins pn la punctul
de limitare, genunchiul flectat la 90; contrapriza este realizat prin fixarea bazinului cu o ching;
kinetoterapeutul napoia pacientului, realizeaz priza cu o mn prin apucare a prii distale a coapsei i
cu cealalt mn apuc gamba, n treimea distal. TI: Meninerea poziiei oldului; comanda: "ine, nu
m lsa s-i extind oldul!"; T 2: Meninerea poziiei coapsei n planul de flexie-extensie i rotaia
intern a oldului; comanda: "ine, nu m lsa s-i extind oldul, dar las-m s-i rotez oldul!" (se
continu izometria pe flexie + rotaia intern pasiv a oldului);
T 3: Meninerea poziiei coapsei n planul sagital i rotaia extern a oldului; comanda: "ine, nu m
lsa s-i extind oldul, dar las-m s-i rotez oldul!" (se continu izometria pe flexie + rotaia extern
pasiv a oldului);
Se poate repeta T 2 - T 3 de cteva ori, dup care se d pauz, sau se continu cu: T 4: Meninerea
poziiei coapsei n planul sagital i rotaia intern a oldului; comanda: "ine, nu m lsa s-i extind
oldul, i roteaz intern oldul odat cu mine!" (se continu izometria pe flexie + rotaia intern
pasivo-activ a oldului);
T 5: Meninerea poziiei coapsei n planul sagital i rotaia extern a oldului; comanda: "ine, nu m
lsa s-i extind oldul i roteaz extern oldul!" (se continu izometria pe flexie + rotaia extern
pasivo-activ a oldului).
A
In mod similar se poate continua cu tehnici active i active cu rezisten n ceea ce privete
micarea de rotaie a oldului (atenie ns la timpul total de izometrie al muchilor flexori s nu
depeasc n nici un caz 12 secunde - se dau pauze). Explicaii neurofiziologice:
- izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii
la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene;
- descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
- receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia
are efect de relaxare pentru muchii periarticulari).
25
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
27
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
3. ELEMENTELE DE FACILITARE
"Elementele" reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s
mreasc sau s reduc rspunsul motor. Elementele se vor clasifica n funcie de receptorii pui n
aciune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificnd pentru fiecare n parte ce efect produce
(excitator sau inhibitor)
- Elementele proprioceptive: ntinderea ("stretch"), Rezistena, Vibraia (100-200Hz), Telescoparea,
Traciunea, Acceleraia (liniar i angular), Rostogolirea;
- Elemente exteroceptive: Atingerea uoar, Penajul, Temperatura, Tapotarea uoar paravertebral;
- Elemente combinate proprio i exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe tendoanele lungi;
- Elementele telereceptive: Vzul, Auzul, Olfacia;
- Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.
3.1.3. Vibraia
n toat musculatura scheletal exist un reflex de vibraie tonic, care are ca efect facilitarea
muchiului vibrat i inhibiia muchiului antagonist.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de ntindere ("stretch-reflex"). Reflexul de
vibraie este un reflex polisinaptic, de reverberaie cu control supraspinal. Dac se aplic concomitent
cu vibraia i o ntindere, atunci reflexul de vibraie elimin sau inhib "stretch- reflex-ul".
Se consider c vibraia deasupra corpului muscular influeneaz recrutarea neuronilor gama i
contracia fibrelor intrafusale. Cea mai favorabil frecven pentru un rspuns facilitator este de
100-200Hz.
Reflexul vibrator poate fi folosit i pentru efectele lui inhibitorii asupra muchiului antagonist
hiperton, dar nu datorit leziunilor de neuron motor central.
3.1.6. Acceleraia (liniar i angular) are la baz funcia sistemului vestibular cu receptorii ei,
canale semicirculare i otoliii saculei. Acest element este utilizat pentru creterea tonusului muscular
ca i pentru creterea abilitii.
3.1.7. Rotaia ritmic, repetat, diminueaz impulsurile venite prin sistemul reticular activator,
cu efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemului vestibular. Rularea
(luarea contactului succesiv a punctelor diferite ale unui segment sau a corpului cu o suprafa),
pendularea (deplasarea n aer, suspendat, a corpului/unui membru sau segment de membru, pe o
traiectorie curb, punctele diferite avnd viteze diferite; punctul de sprijin se afl superior centrului de
greutate al segmentului), legnarea (deplasarea prin aer concomitent a tuturor punctelor ntregului
corp sau doar a unui/unor segmente; punctul de sprijin se afl inferior centrului de greutate al
corpului/segmentului), balansarea (deplasarea n aer a corpului/unui membru sau segment de membru,
pe o traiectorie curb, punctele diferite avnd viteze diferite; punctul de sprijin se afl inferior centrului
de greutate al segmentului), rostogolirea unui segment sau a ntregului corp (deplasarea n jurul axului
longitudinal sau transversal mai mult de 180 de grade) exercit efecte relaxante.
29
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
3.2.3. Periajul
Se utilizeaz o perie electric la baterie (metoda Rood), aplicndu-se pe pielea de deasupra
muchiului care trebuie facilitat. Periajul se execut dinspre proximal spre distal, adic n direcia
creterii prului. Astfel se crete cantitatea de impulsuri n SNC, cu generalizarea excitaiilor. Periajul se
contraindic la copii i pe regiunea paravertebral deoarece poate influena lanul ganglionar simpatic.
Periajul se utilizeaz n 3 scopuri:
- Pentru scderea intensitii durerii. Conform teoriei lui Melzak i Wall periajul "nchide poarta", la
nivelul fibrelor C. Se produce inhibiia presinaptic dintre celulele laminei III i IV , blocnd astfel
stimuli la nivelul mduvei.
- Pentru creterea reflexului miotatic. Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii la talamus, apoi pe
cile descendente (formaiunea reticular) sunt activai motoneuronii medulari segmentri gama statici,
rezultnd creterea tonusului muscular. n concluzie periajul, realizeaz la muchii posturali, ca i n
contracia contrat, punerea n tensiune a buclei gama.
- Pentru reducerea secreiei sudorale. n zonele distale ale membrelor, aplicnd un periaj de 2-3 ori pe zi
cte 5 minute, este influenat hipotalamusul, cu obinerea efectului dorit.
Pensulrile se evit n spasticitate i la copii sub 6 ani. De asemenea este contraindicat
efectuarea lor pe coaste i musculatura paravertebral, deoarece pot produce contracia muchilor
respiratori i tulburri micionale.(7)
3.2.4. Temperatura
Cldura neutr fixeaz organismul n starea de homeostazie, determinnd scderea durerii,
relaxarea muscular far teama de rebound.
Principii fiziologice de utilizare a cldurii
Cldura se folosete n principal pentru a schimba proprietile fizice ale esuturilor i n unele
cazuri, pentru a reduce durerea. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular,
spasticitatea i durerea.
Cldura uoar care nu trece de 40 C, n mod obinuit, produce rspunsuri moderate n ceea ce
privete relaxarea i un efect de alinare (a durerilor). Deasemenea iniiaz creteri moderate ale fluxului
sangvin.
Aplicaiile locale de cldur ridicat provoac un efect mrit de irigare sangvin, prin
vasodilataie, ce duce implicit la creterea consumului metabolic, cu eliminarea metaboliilor, dar i la o
oxigenare mai bun a esuturilor. Aceleai efecte fiziologice apar i ca rezultat a unei inflamaii locale,
atunci cnd corpul depune eforturi pentru a crete temperatura n acea zon.
n mod normal, organismul crete temperatura n inflamaii acute sau n traume i de aceea
folosirea cldurii este indicat doar n fazele subacute i cronice, Prin folosirea temperaturii terapeutice
maxime se pot produce creteri n alungirea esuturilor pn la 2% din lungimea iniial. Temperatura
indicat ar fi de 45 C.
Trebuie s avem n vedere atunci cnd aplicm energia ce va crete temperatura local, faptul c
aceast energie este disipat prin convecia realizat de snge, prin conducia spre esuturile adiacente i
prin radiaia de la suprafaa corpului. Pentru a obine i menine temperatura terapeutic maxim, ns
sub pragul de durere, trebuie s se gseasc acea doz optim de energie, ce trebuie aplicat nici prea
brusc, pentru a nu duce la atingerea punctului de durere nainte ca tratamentul s se termine, dar nici
prea ncet, pentru ca energia s nu fie disipat mai repede dect este absorbit.
Pentru producerea cldurii se folosete energia obinut prin radiaii infraroii, radiaii
electromagnetice i ultrasunete. Alegerea uneia din cele trei depinde de obiectivele tratamentului,
deoarece fiecare dintre ele produce un patern diferit de nclzire a esuturilor.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
In ariile unde exist foarte puin esut moale acoperitor, ca n articulaiile mici a minii i
piciorului, sunt folosite sursele infraroii (lmpi, mpachetri calde, parafin, imersia n ap cald)
pentru creterea temperaturii esuturilor.
Atunci cnd obiectivul este nclzirea esutului muscular, cea mai bun modalitate este folosirea
diaterapiei cu unde scurte, ce provoac o nclzire muscular superficial de pna la 2 - 3 cm n
adncime.
Ultrasunetele sunt selectiv absorbite de os, acesta fiind i un indicator al intensitii. Astfel,
atunci cnd pacientul simte o presiune sau o senzaie de uoar durere n periost, este un semn c s-a
ajuns la temperatura maxim. De la acest punct intensitatea poate fi redus cu 15- 20%. Ultrasunetele
produc o nclzire profund a esuturilor i sunt contraindicate n inflamaiile acute, n ariile cutanate
unde senzaia de temperatur i durere este limitat i n implanturile articulare.
Principii fiziologice de utilizare a temperaturii sczute
Rspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii sczute sunt: vasoconstricie iniial,
reducerea metabolismului tisular, descreterea vitezei de conducere nervoas, reducerea rspunsului
aferenelor musculare, vasodilataie secundar i o cretere a forei musculare dup tratament.
Aplicaiile de frig care nu scad temperatura tisular local pot produce efecte la distan cum ar fi:
vasodilataia generalizat i o reducere a senzaiei de durere.
Crioterapia se folosete n traumatismele acute i n fazele inflamatorii acute, deoarece, prin
vasoconstricia produs, se reduce fluxul sangvin i n consecin se reduce edemul i hemoragia. Acest
mecanism se explic prin blocarea eliminrii histaminei, care la rndul ei este responsabil pentru
producerea vasodilataiei i formarea exudatului. Folosirea pe o perioad mai lung a crioterapiei, ca de
exemplu n luxaiile gleznei (n special cnd doar ligamentele sunt ntinse sau parial rupte), accelereaz
recuperarea. Scderea temperaturii esuturilor trebuie controlat vis-a-vis de producerea vasodilataiei,
ca un rezultat al rcirii prelungite. Atunci cnd esuturile ajung la aprox. 15C apare vasodilataia,
pentru a evita necroza, ca un rspuns de supravieuire.
Conducerea senzaiei de durere este eliminat prin scderea temperaturii esutului pn la
10-15C, la aceast valoare rezultnd un efect analgetic prin reducerea excitabilitii aferenelor
musculare. Spasmul muscular, produs iniial pentru a imobiliza i proteja zona traumatizat, este
de obicei o contracie involuntar, susinut, ce utilizeaz o mare cantitate de substante nutritive
*$j
i n acelai timp, prin compresiunea vaselor sangvine intramusculare, creaz o arie de ischemie.
Ischemia muscular de durat, produce alte leziuni i distrucii tisulare, care vor cauza o durere
A
n plus i astfel indirect spasmul muscular va crete. In concluzie, eliminnd durerea i/sau spasmul, se
mbuntete condiia fizic a pacientului.
Crioterapia n cazul spasticitii nu are un efect de lung durat. Scderea excitabilitii SNC se
face att prin informaiile de la receptorii cutanai, ct i printr-un reflex ce influeneaz fusul muscular.
Efectul analgezic este atribuit scderii excitabilitii terminaiilor nervoase libere i a nervilor periferici.
Margaret Rood descrie dou tehnici de aplicare a stimulrilor cu ghea. Tehnica "C- icing"
const n presarea unor cuburi de ghea, timp de 3-5 secunde, pe pielea de deasupra unui muchi. Prin
aceast tehnic vor fi stimulate fibrele nervoase senzitive de tip "C", cu prag ridicat de excitabilitate, a
cror descrcare n cile polisinaptice, determin o cretere a activitii eferenelor gama. Astfel, prin
influenatarea indirect a fusurilor neuromusculare, se acioneaz asupra tonusului postural. Efectul de
stimulare are un maximum de eficien dup 30-40 de minute de la aplicare.
Tehnica "A-icing" const n efectuarea unor lovituri rapide i puternice cu cubul de ghea, pe
tegumentul ce acoper muchiul de stimulat. Astfel, se activeaz fibrele nervoase cu prag de
excitabilitate sczut de tip "A" i se provoac reflex o contracie muscular.
31
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
3.4.1. Vzul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentru
nvarea exerciiilor kinetoterapice.
- ton moderat se utilizeaz cnd subiectul rspunde prin efortul maxim posibil; se adopt i n
comenzile pregtitoare;
- ton calm - este utilizat n cazul subiecilor anxioi sau n mobilizrile dureroase.(7)
Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari i scade tonusul
muscular, este depresor asupra tensiunii arteriale i crete frecvena impulsurilor aferente. Aceast
element se obine n poziia patruped, prin aplecarea capului sau n decubit ventral, prin aezarea
capului sub nivelul patului. Se folosete (la copii n special) i n combinaie cu pendularea ntregului
corp (prin apucarea de ctre kinetoterapeut a gambelor pacientului).
33
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
4. SCHEMELE DE FACILITARE
4.1. Generaliti
35
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
indexul kinetoterapeutului, iar mediusul i inelarul kinetoterapeutului se gsesc ntre indexul i policele
pacientului n timp ce degetul mic al kinetoterapeutului cuprinde primul metacarpian al pacientului.
Pentru facilitarea diagonalelor n care este implicat extensia degetelor-pumnului se folosete priza
Kabat inversat (fig. 7), ce se face dreapta - la stnga.
Cealalt mn are funcie tot de priz, dar ea se deplaseaz n funcie de componenta de micare
creia i se opune.
Iniial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor
amplitudinii de micare.
Sincronizarea normal include contracia muchilor n secvene, ce decurg din micrile
coordonate n aa fel nct s fie realizate cursiv, fr acrori. Iniial (atunci cnd controlul
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
motor al pacientului este n primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlat) se
execut micri intenionale controlate de la proximal spre distal i se trece apoi (n stadiul de abilitate)
la micri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de
micare fragmentate, iniial distal i apoi proximal; n toate diagonalele (att la membrele superioare ct
i la membrele inferioare) primul timp al schemelor de micare l va constitui rotaia componentei
(deurubarea - despiralarea) de la care se ncepe iar ultimul timp (ultima micare din cadrul diagonalei)
va fi tot de rotaie (de nurubare - de spiralare).
De o mare importan este aprecierea exact a capacitii funcionale a pacientului, deoarece
funciile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Dac componenta
distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de contracie suficient n
partea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal rezistena se aplic distal. Dac
i n zona proximal i distal fora de contracie este la fel de slab se vor executa contracii izometrice
n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce s-a obinut rspunsul muscular n
poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai rspuns n poziia de alungire. Astzi nu se mai
vorbete de rezisten maximal ci de rezisten optimal, respectiv acea cantitate de rezisten ce d cea
mai bun iradiere, deoarece o rezisten prea mare (valabil n special pentru componenta de rotaie)
poate duce la "ruperea" micrii, inclusiv a stabilizrilor.
Se pornete ntotdeauna de la poziia de ntindere a tuturor elementelor din respectiva
A
schem de micare. ntinderea nu trebuie s provoace durere pacientului. ntinderea scurt (pentru
provocarea reflexului miotatic) e bine s se fac pentru toate componentele articulare (inclusiv rotaiei).
Ca o variant de execuie a diagonalelor, se poate efectua (i termina) mai nti micarea n distal
(n pivoii digitali i distali - pumn, glezn) iar apoi s se continue restul schemei, n totalitate, ncepnd
i ncheindu-se n acelai timp. Noi preferm efectuarea diagonalelor n aa fel nct "prima" micare
(efectuat ori n proximal ori n distal, n funcie de unde se pornete), nafara rotaiei care este
ntotdeauna prima, s nu se termine (ca amplitudine) pn cnd nu este iniiat i "ultima" micare a
schemei. Terminarea (ca amplitudine) a micrilor se va face ns n ordinea n care ele au nceput
(finalul fiind micarea de rotaie). Pentru a facilita contracia unui muchi nu este nevoie totdeauna s
folosim ntreaga amplitudine a unei scheme de micare (astfel s-a ajuns la aa numitele "variante" a
diagonalelor membrelor).
Se evit n timpul diagonalelor membrelor micrile de rulare a trunchiului. Exerciiile se
execut n progresie, din ce n ce mai dificile i mai complexe, din poziii ce se apropie progresiv de
poziia ortostatic i de mers, folosind n special reaciile statice de echilibru.
Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face n funie de micarea care se
face n pivotul proximal (articulaia umrului respectiv oldului).
Criticile aduse acestor metode de facilitare de tip Kabat-Knott-Voss sunt n principal
urmtoarele:
Norton i Sahrmann exprim dubii cum c pe de o parte folosirea ntinderilor (att prin poziie, ct i
prin reflexul miotatic declanat) ca punct de pornire a contraciei unui muchi vor mbunti
performanele acestuia din timpul activitilor funcionale n condiiile absenei (pre)ntinderilor, iar
pe de alt parte faptul c o cretere a forei musculare obinut n acest fel va avea o importan
funcional;
referindu-se la tehnicile de facilitare aplicate pacienilor spasici, Tardieu afirma c "relaxarea
obinut n sal cu atta trud dispare la u";
Sbenghe afirm faptul c s-a considerat greit c dac se reuete prin tehnici de facilitare
dezvoltarea unor performane motorii, mai apoi coordonarea se va dezvolta de la sine, aa cum se
ntmpl n copilrie;
lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului i de aceea, la adult,
metoda nu poate fi folosit dect de ctre kinetoterapeuii robuti.
38
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Pacientul DD, capul-gtul extinse nafara mesei de tratament, rotat spre stnga.
Kinetoterapeutul face priz sub brbie, pe partea lateral dreapta i cealalt mn o ine sub capul
pacientului (n eventualitatea unui colaps muscular) (fig 12). Pacientului i se cere s ridice capul i
s duc brbia la umrul drept (umerii rmn pe mas). Poziia final o vedem ilustrat n fig. 13.
39
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
superior n funcie de muchii crora li se opune rezisten i n funcie de tehnica FNP care se execut). Fig.
24.
Micarea (exemplificat de la proximal la distal) membrului superior al pacientului va descrie o
diagonal, ca i cum ar lua ceva (un al) din partea homolateral i ar arunca-o peste umrul opus. I se cere
pacientului s roteze extern umrul, s-1 flecteze i adduc (cotul se poate flecta uor), s supineze
antebraul, s flecteze i s adduc pumnul, s flecteze i s adduc degetele (n final se cere o supinaie
suplimentar a antebraului). Capul P-lui se roteaz de partea opus, urmrind micarea minii. Se ajunge n
poziia articular invers poziiei iniiale pentru toate (excepie face articulaia cotului) articulaiile
membrului superior (conform micrilor care se cer pacientului). Fig. 25.
4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muchii articulaiei
cotului)
In cazul variantei de extensie se pornete din poziia iniial a diagonalei a doua de extensie
(fig. 30), umrul se roteaz intern i se extinde, cotul se flecteaz (total), antebraul se proneaz,
pumnul se flecteaz i adduce, degetele se flecteaz i se adduc, astfel nct la final mna ajunge n
dreptul peretelui lateral al toracelui de aceeai parte (fig. 34); micarea se execut la marginea
mesei.
In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se pornete din poziia final a
variantei diagonalei a doua de extensie (ca i la fig. 34), kinetoterapeutul inversnd priza i prin
micrile n sens invers, putndu-se efectua rezisten i la micarea de extensie a cotului, se ajunge
n poziia final a diagonalei a doua de flexie (fig. 33).
43
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
45
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muchii
articulaiei genunchiului)
In cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziia iniial a pacientului i
s\
47
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
49
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Aceeai diagonal se poate efectua pornind cu genunchii flectai (fig. 63) i rmnnd cu ei
flectai de-a-lungul diagonalei pn la capt (fig. 64) sau extinzndu-se progresiv, n aa fel nct se
ajunge n aceeai poziie ca i la fig. 62.
Schema bilateral simetric (BS) - Executarea bilateral a unei diagonale (1 sau 2) la membrele
superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execut aceeai diagonal n acelai sens
(flexie sau extensie).
Schema bilateral asimetric (BA) - Atunci cnd un membru execut de exemplu prima
diagonal i cellalt diagonala a Il-a, dar ambele n acelai sens (flexie sau extensie).
Schema bilateral simetric reciproc (BSR) - Se execut ca la schema bilateral simetric (BS)
dar n timp ce un membru face prima diagonal de flexie cellalt face prima diagonal de
extensie (deci diagonala este aceeai dar membrele "se duc" n sensuri opuse).
Schema bilateral asimetric reciproc (BAR) - Un membru face prima diagonal de flexie, iar
cellalt diagonala a Il-a de extensie.
Schemele combinate ale membrelor superioare i ale membrelor inferioare sunt:
- scheme ipsilaterale, n care se mic extremiti de aceeai parte a corpului (simetrice, asimetrice,
simetrice reciproce i asimetrice reciproce);
- scheme contralaterale, n care se mic extremiti de pri opuse (simetrice, asimetrice, simetrice
reciproce i asimetrice reciproce);
- scheme diagonale reciproce, n care extremiti contralaterale se mic deodat n aceeai
direcie, n timp ce extremiti contralaterale opuse se mic n direcii opuse (ca n mers).
52
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
.-'^Sr
53
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
intermediar necesar pentru viitoarea recuperare. Astfel, n timpul stadiilor iniiale ale recuperrii
(stadiile 1- 3) - Vezi Tabelul nr. 1, pacientul trebuie ajutat s ctige controlul sinergiilor
membrelor iar stimulii afereni (provenii din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice
labirintice, stimulii cutanai, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avanataj n iniierea i
ctigarea controlului micrii. Odat ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate i
se execut micri combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 i 5) cu deviere de la stereotipia
patern-urilor sinergice de flexie i extensie.
Sinergia membrelor de flexie sau extensie, apare ca o activitate a unui grup de muchi ca o
unitate ntr-o manier primitiv i stereotip. Muchii sunt legai neurofiziologic i nu pot aciona
singular. Dac un muchi din sinergie este activat, fiecare muchi din acea sinergie rspunde parial
sau complet. Astfel, pacientul nu poate performa micri izolate n afara acestor sinergii. Sinergia
de flexie a membrelor superioare const n adducia i ridicarea scapulei, abducia i rotaia extern
a umrului, flexia cotului, supinaia antebraului, flexia pumnului i flexia degetelor. Spasticitatea
este, de obicei, cea mai mare n flexorii cotului i cea mai mic n abductorii i rotatorii externi ai
umrului. Sinergia de extensie const n abducia i coborrea scapulei, adducia i rotaia intern a
umrului, extensia cotului, pronaia antebraului cu flexia sau extensia pumnului i degetelor.
Rotaia intern i adducia umrului sunt de obicei cele mai spastice componente, pe cnd extensia
cotului este, de obicei, cea mai puin spastic component a acestei sinergii.
n membrul inferior sinergia de flexie const n flexia oldului cu abducie i rotaie extern,
flexia genunchiului, flexia cu supinaie a piciorului i extensia degetelor. Flexorii oldului sunt de
obicei componenta cu cea mai mare spasticitate pe cnd abductorii i rotatorii externi ai oldului
sunt componentele cu cea mai mic spasticitate. Sinergia de extensie este compus din adducia,
extensia i rotaia intern a oldului, extensia genunchiului, inversia piciorului, flexia degetelor.
Adducia oldului, extensia genunchiului i extensia piciorului sunt de obicei cele mai spastice
componente n timp ce extensia i rotaia intern a oldului sunt de obicei cel mai puin spastice.
Sinergiile de flexie domin la membrele superioare iar sinergiile de extensie domin la
membrele inferioare. Executarea micrilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenate de
mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul execut sinergia, componentele cu cel mai
mare grad de spasticite determin cea mai vizibil micare putnd chiar nlocui micarea n
patem-ul respectiv.
n procesul recuperrii motorii este respectat succesiunea ontogenetic, respectiv de la
proximal spre distal aa nct micrile umrului sunt ateptate naintea micrilor minii.
Schemele de flexie apar naintea schemelor de extensie la membrele superioare iar schemele de
micri grosiere pot fi executate naintea micrilor izolate, selective. Recuperarea poate nceta n
orice stadiu fiind influenat de factori multipli cum ar fi senzaiile, percepiile cognitive, motivaia,
statusul afectiv, precum i de alte probleme medicale aprute concomitent. Cea mai mare pierdere
n recuperare se nregistreaz la pumn i mn. Exist mari variaii individuale n recuperarea
deficitului motor la diferii pacieni.
Reaciile asociate sunt micri observate pe partea afectat ca rspuns la micri voluntare
sub rezisten n alte pri ale corpului. Rezistena la flexia elementelor extermitii superioare
normale, de obicei determin o sinergie de flexie sau unele componente ale acesteia la membrul
superior afectat. n acelai sens rezistena extensiei a unor componente pe membrul sntos
determin extensia prii afectate. La membrul inferior rspunsul este invers, respectiv, rezistena la
flexia membrului inferior sntos determin extensia membrului inferior afectat.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
55
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
oglind determinate de ncercarea ori execuia unor micri n partea neafectat ce vor determina
sinergii pe partea afectat.
La mna hemiplegic s-au identificat cteva reacii specifice cum ar fi: rspunsul la
traciunea proximal (proximal traction response), reflexul de apucare, reacia instinctiv de
apucare, reacia instinctiv de evitare i fenomenul Souques al degetelor. Proximal traction
response este determinat de o ntindere a flexorilor unei articulaii a membrului superior i se
traduce printr-o contracie a tuturor flexorilor membrului inclusiv a degetelor. Poate fi utilizat n
apariia sinergiei de flexie. Pentru a provoca reflexul de apucare se aplic o presiune profund n
palm ce se mic distal peste mn i degete n special pe partea radial. Rspunsul este complex
dar n general este prezent adducia i flexia degetelor. Reacia instinctiv de apucare este
difereniat de Briinngstrom de reflexul de apucare; este o apropiere a minii ca rspuns la contactul
palmei sau minii cu un obiect staionar. Pacientul este incapabil s elibereze obiectul (stimulul)
odat ce pumnul a fost nchis.
Reacia de hiperextensie a degetelor i policelui ca rspuns la o ridicare nainte a braului
este denumit reacia instinctiv de evitare. Briinngstrom observ c atunci cnd braul este n
aceast poziie, dac se mngie palma n direcie distal, ncercarea de a ajunge i apuca un obiect
determin o exagerare a acestei reacii. Fenomenul Sonques al degetelor poate fi observat nu la toi
hemiplegicii i apare ca o extensie automat a degetelor atunci cnd este flectat. Briinngstrom
folosete acest fenomen ca un mijloc de facilitare a extensiei degetelor.
A
In tratamentul hemiplegiei prin micare, evaluarea motorie ncepe cu evaluarea sensibilitii
i include analiza sensibilitii la micarea pasiv i la localizarea atingerii n palm i degete.
Testele se fac far participarea vizual a pacientului. Pacientul trebuie s indice care deget a fost
atins.
4. Flexia genunchiului peste 90 din Spasticitatea descrete; sunt Apare prehensiunea lateral;
aezat cu piciorul alunecnd posibile micri combinate care uoar extensie degete i
napoi pe sol; flexia piciorului cu deriv din sinergii. cteva micri ale policelui
clciul sprijinit pe sol i sunt posibile.
genunchiul flectat la 90
5. Flexia genunchiului cu oldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile prehensiunea
extins din stnd; flexia piciorului mai multe micri combinatepalmar, apucarea sferic i
din poziia extins a oldului i derivate din sinergii se pot cilindric precum i
genunchiului. execute cu uurin. eliberarea acestora.
6. Abducia oldului din aezat sau Spasticitatea absent, exceptnd Sunt posibile toate tipurile de
stnd; rotaia intern i extern execuia rapid a micrilor; prehensiune, micrile
reciproc a oldurilor combinat micrile articulare izolate se individuale degete i
cu inversia i eversia piciorului execut cu uurin. amplitudine complet a
din aezat. extensiei voluntare.
^Recuperarea funciei minii prezint o mai mare variabilitate i poate s nu parcurg stadiile recuperrii
56
n
paralel cu recuperarea membrului superior.
/
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
57
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
micare pasiv apoi se trece la micarea pasivo-activ. In timpul stadiului trei spasticitatea este
marcant iar sinergiile membrului sau unele componente se execut voluntar. Pacientul rmne n
acest stadiu pentru o mai lung perioad de timp, unii hemiplegiei nemaifacnd vreun progres.
Muchii pectoral mare, pronatorii i flexorii pumnului i degetelor pot fi foarte spastici cauznd
limitarea performanelor musculaturii antagoniste. Se execut micri active cu membrul bolnav (n
prealabil cu demonstraia kinetoterapeutului) dup executarea schemei cu membrul sntos
A ... .
pentru a demonstra c micarea a fost neleas. In stadiile patru, cinci i ase se folosesc testele de
micare voluntar cu creterea vitezei de execuie. In prealabil se testeaz partea sntoas pentru
comparaie. Cele dou micri principale testate sunt mna la brbie i mna la genunchiul opus
(din poziia aezat pe un scaun); respectiv cte micri de du-te-vino face n 5 secunde.
Stabilitatea pumnului este important de evaluat n primele stadii, aceasta se face att din
poziia flectat a cotului ct i din cea extins. Atunci cnd sinergiile sunt dominante, pumnul are
tendina de a se flecta atunci cnd cotul se flecteaz. Pacientului i se cere s strng pumnul n timp
ce cotul se extinde naintea trunchiului. Apoi pacientului i se cere s strng pumnul n timp ce cotul
se flecteaz cu braul lng trunchi. Se observ dac pumnul rmne stabilizat n poziia
intermediar sau se extinde uor. Acest test este urmat de cererea ca flexia i extensia pumnului s
se execute cu pumnul nchis. Pacientul ine un obiect cilindric (de aproximativ 4,5 cm diametru) i
s extind i s flecteze pumnul din poziiile de cot extins i cot flectat ca i n testul precedent.
Circumducia pumnului indic o recuperare semnificativ i un stadiu avansat. Circumducia este
evaluat n poziia de bra stabilizat lng trunchi cu antebraul stabilizat n pronaie. Prehensiunea
grosier se testeaz cu un dinamometru msurndu-se fora de presiune a prehensiunii (se testeaz
mai nti partea sntoas). Pentru muli pacieni hemiplegiei extensia i eliberarea prizelor este
dificil i se noteaz amplitudinea de extensie posibil. Toate tipurile de prehensiune i pense sunt
testate n ordinea dificultii prin executarea diferitelor activiti ca i cratul unei geni, inerea unei
cri, a unui creion, a unui cilindru, a unei mingi mici, etc. Micrile individuale ale policelui sunt
evaluate cu mna n sprijin pe partea ulnar pe o mas (se testeaz mai nti partea sntoas). Se
testeaz pensele policelui. Dup testele de prehensiune se cere pacienilor s ncheie i descheie un
nasture (la nceput folosind ambele mini apoi doar mna afectat), urmate de alte activiti de
terapie ocupaional.
Pentru evaluarea trunchiului i membrelor inferioare, pacientul se testeaz mai nti din
decubit dorsal apoi din aezat i apoi din ortostatism, urmat de analiza mersului. Din decubit dorsal
se testeaz sensibilitatea la micarea pasiv, sinergiile de flexie i extensie i abducia i adducia
oldului. Din aezat se testeaz balansul trunchiului i micrile specifice ale membrelor inferioare
(flexia old - genunchi - glezn, flexia genunchiului cu extensia pe o amplitudine mic, flexia
genunchiului peste 90, flexia izolat a gleznei, rotaiile genunchiului cu inversia i eversia gleznei).
Din ortostatism se evalueaz balansurile i micrile selective (flexia old - genunchi - glezn,
flexia genunchiului urmat de extensia pe amplitudine mic, flexia genunchiului din poziia extins
a oldului, flexia izolat din glezn, abducia oldului cu genunchiul extins). Evaluarea membrelor
inferioare se termin cu analiza mersului ce include cadena pailor.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Reflexele posturale sunt folosite pentru a crete sau descrete tonusul n muchi
specifici. De exemplu, schimbarea poziiei capului sau corpului pot influena tonusul
muscular prin intermediul reflexelor tonice ale gtului i prin reaciile de echilibru.
Reaciile asociate pot fi folosite pentru iniierea sau promovarea sinergiilor n stadiile
iniiale ale recuperrii prin aplicarea unei rezistene la muchii contralaterali de pe partea
sntoas.
Eforturile depuse pentru executarea sinegiei de flexie la membrul inferior afectat pot
fi folosite pentru a promova sinegia de flexie a membrului superior prin sinkineziile
homolaterale ale membrelor.
Stimularea pielii deasupra muchiului prin frecare cu vrful degetelor produce
contracia muchiului respectiv i facilitarea sinergiei la care muchiul ia parte.
Contracia muscular este facilitat cnd muchii sunt poziionai n poziia alungit.
A
In timpul fazei de poziionare a bolnavului la pat (faza iniial, dup atacul ischemic sau
hemoragie) membrele pot fi poziionate n cele mai favorabile poziii, far a exista o
interferen de la muchii spastici. Dac este nesupravegheat membrul inferior tinde la o
rotaie extern i abducie de old i la o flexie a genunchiului. Neurologic aceast poziie
mimeaz sinergia de flexie a extremitii inferioare. Dac sinergia de extensie se dezvolt n
membrul inferior poate fi prezent o poziie diferit, respectiv extensia i adducia oldului,
extensia genunchiului i extensia piciorului (gleznei). Dac spasticitatea adductorilor este
sever pacientul va plasa membrul neafectat sub membrul afectat, rezultnd o ncruciare a
membrelor inferioare, cu adducia membrului afectat peste linia median. Dac sinergia de
extensie domin la membrul inferior poziia recomandat n pat, atunci cnd pacientul este
n decubit dorsal este uoar flexie a oldului i genunchiului (meninut cu o mic pern sub
genunchi), suport lateral pentru picior i genunchi pentru a preveni abducia i rotaia
extern. Hainele de pat nu trebuie s fie aezate pe picior pentru a preveni extensia excesiv
din articulaia gleznei. Dac sinergia de flexie domin la membrul inferior genunchiul
trebuie meninut extins iar rotaia extern se previne ca mai sus.
Membrul superior afectat este meninut pe o pern ntr-o poziie confortabil.
Abducia humerusului n relaie cu scapula trebuie evitat deoarece n aceast poziie
aciunea stabilizatoare a poriunii inferioare a fosei glenoide pe capul humeral este redus i
poriunea superioar a capsulei articulare este detensionat (puin slbit). Aceast poziie
predispune capul humeral la o subluxaie inferioar. In manevrarea pacientului traciunea
membrului afectat trebuie evitat. Pacientul este instruit n a-i folosi mna sntoas pentru
a mica membrul afectat.
57
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Rostogolirea spre partea afectat este mai uoar dect spre partea neafectat,
deoarece este necesar o uoar activitate din partea membrului afectat. Membrul afectat
este plasat aproape de trunchi i pacientul se rostogolete peste acesta. Rostogolirea nspre
partea neafectat cere un efort muscular al membrului afectat. Braul neafectat poate fi
folosit pentru a ridica braul afectat la vertical cu umrul n flexie de 80-90 cu cotul extins
complet. Pacientul se
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
ntoarce prin balansul membrului superior i al genunchiului afectat peste trunchi spre
partea neafectat. Micrile membrelor nsoesc rostogolirea trunchiului superior i a
pelvisului. Odat cu mbuntirea controlului, pacientul va putea s execute aceste manevre
independent, de a se ntoarce (rostogoli) din decubit dorsal n decubit lateral pe partea
neafectat.
Unul din obiectivele tratamentului n fazele iniiale este achiziionarea unui bun balans a
trunchiului din aezat. Pentru a produce (provoca) rspunsuri de balans, kinetoterapeutul n mod
deliberat l dezechilibreaz pe pacient nainte-napoi i lateral, din poziia aezat pe un scaun sau la
marginea patului. Pacientul este pregtit pentru dezechilibrare prin explicaie prealabil, iar
mpingerea se face la nceput cu o for sczut. Pacientul poate suporta braul afectat prin
balansarea lui pentru a proteja umrul. Aceasta mpiedic pacientul s apuce suprafaa de sprijin n
timpul dezechilibrrii.
Mai trziu kinetoterapeutul iniiaz i asist pacientul cu aplecarea trunchiului drept nainte
i oblic nainte. Minile kinetoterapeutului sunt aezate sub cotul pacientului. Dac balansul este
slab, kinetoterapeutul poate utiliza genunchiul su pentru a stabiliza genunchii pacientului.
Rotaia trunchiului este ncurajat ntr-un mod similar, kinetoterapeutul fiind aezat n
A
faa pacientului, amplitudinea rotaiei crescnd progresiv. In timpul rotaiei trunchiului, pacientul
leagn braul afectat ritmic dintr-o parte n alta pentru a ctiga abducia i adducia umrului
alternativ.
Al doilea obiectiv important este de a menine sau ctiga o amplitudine de micare
nedureroas n articulaia gleno-humeral. Se pare c exist o relaie ntre umrul dureros (frecvent
la hemiplegiei) i ntinderea muchilor spastici din jurul articulaiei umrului. Micrile forate,
pasive pot produce o ntindere a acestor muchi contribuind la creterea durerilor i de aceea se
contraindic. Odat pacientul experimentnd durerea, anticiparea durerii va crete tensiunea
muscular ce va duce la scderea mobilitii articulare i la creterea durerilor.
Kinetoterapeutul menine braul sub cot n timp ce pacientul ntinde braul nainte, ndoind
trunchiul din ce n ce mai mult nainte. In aceeai manier se ghideaz braul n abducie sau
adducie (reflexele tonice ale gtului facilitnd relaxarea muchilor n timpul acestor manevre).
Cnd pacientul are ncredere c umrul poate fi micat far durere micrile active ale braului
combinate cu micri de trunchi pot s nceap. Mai nti pacientul mic ambii umeri ridicndu-i i
coborndu-i, micri urmate de abducia i adducia scapulei. Aceste micri sunt apoi combinate
cu micri din articulaia gleno-humeral. Braul este meninut de ctre kinetoterapeut (dinapoi) cu
umrul situat ntre flexie i abducie, cu cotul flectat mai puin de 90 i cu pumnul meninut n
uoar extensie. Kinetoterapeutul cere pacientului s ridice umerii n timp ce execut tapotri cu
degetele pe trapezul superior, n acelai timp terapeutul asistnd ridicarea braului.
Ridicarea activ a umrului tinde s pun n eviden alte componente a sinegiei de flexie i
respectiv tinde s inhibe componenta cea mai spastic a sinegiei de extensie (adducia prin marele
pectoral). Micarea de abducie se va face nu n planul normal al abduciei, care poate fi dureros, ci
ntr-un plan oblic ntre abducie i flexie. Pronaia i supinaia alternativ a antebraului executat
de kinetoterapeut va nsoi ridicarea i coborrea braului, respectiv antebraul se va supina cnd
braul se ridic i se va prona cnd se coboar. Rotaia capului spre partea normal inhib activitatea
n pectoralul mare. Atunci cnd s-a ajuns cu abducia la orizontal far s existe durere, pacientului
i se cere s roteasc capul pe partea afectat pentru a facilita extensia cotului. Aceste tehnici vor
produce o cretere a amplitudinii de micare nedureroas a umrului ajutnd dezvoltarea sinergiei
de flexie.
Odat cu progresul n recuperare, un mai mare accent se va pune pe dezvoltarea sinergiei de
extensie. Subluxaia gleno-humeral apare a fi un rezultat al disfunciei coifului muchilor rotatori
(supraspinos, infraspinos, rotund mic i subscapular). Activarea acestor muchi n cadrul
tratamentului este necesar pentru prevenirea subluxaiei.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
X
In timpul stadiilor 1 i 2 se folosesc diferite facilitri, reacii asociate i reflexe tonice pentru
a influena tonusul muscular i pentru apariia unor micri reflexe. Pentru activarea sinergiei de
flexie se poate folosi rspunsul de traciune proximal (the proximal traction response).
Tapotamentul pe trapezul superior i mijlociu, pe romboizi i pe bicepi poate provoca componente
ale sinergiei de flexie.
Tapotamentul pe triceps i ntinderea dinatului anterior pot activa componente ale sinergiei
de extensie. Micarea pasiv pe sinergiile de flexie i extensie provoac pacientului feed-back-uri
proprioceptive i vizuale pentru dezvoltarea ulterioar a patren-urilor.
In stadiul 3 se efectueaz voluntar sinergiile pe toat amplitudinea, la nceput cu asisten i
facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi far facilitare, n final executndu-se componentele
sinergiilor (de la proximal spre distal) la nceput cu apoi far facilitri.
In stadiile 4 i 5 se execut micri prin combinarea componentelor sinergiilor i creterea
complexitii micrilor. Se folosesc skate-uri sau plci talcate pentru a obine flexia cotului
combinat cu adducia orizontal a umrului i pronaia antebraului, alternnd cu abducia
orizontal a umrului i extensia cotului cu supinaia antebraului.
In stadiile 5, 6 se ncearc performarea unor micri mai complexe, a micrilor izolate i
creterea vitezei de execuie. Metodele de reantrenare a funciei minii sunt tratate separat deoarece
recuperarea funciei minii nu coincide ntotdeauna cu recuperearea membrului superior (a
braului).
Primul obiectiv n reantrenarea minii este executarea prehensiunii grosiere. Rspunsul de
traciune proximal (the proximal traction response) i reflexul de apucare pot fi folosite pentru
apariia micrilor de apucare la un nivel reflex. n timpul rspunsului de traciune proximal
kinetoterapeutul trebuie s menin pumnul pacientului n timp ce i d comanda s strng pumnul.
Deoarece asocierea normal dintre extensia pumnului i apucare este perturbat, un alt
obiectiv important este obinerea fixrii pumnului pentru apucare. Extensia pumnului deseori
acompaniat sinergia de extensie. Extensia pumnului poate fi provocat prin aplicarea unei
rezistene proximale pe palm sau pumn n timp ce braul este meninut n poziia descris mai
devreme pentru ridicarea braului n abducie. Percuia extensorilor pumnului cu cotul n extensie i
braul ridicat i meninut de ctre kinetoterapeut poate activa extensia pumnului. Se tapoteaz
poriunea proximal a extensorilor i se comand pacientului s execute simultan strngerea
pumnului. In timpul extensie pumnului i nchiderii lui, kinetoterapeutul duce cotul nainte n
extensie iar n timpul relaxrii pumnului i degetelor duce cotul napoi i n flexie. n timp ce
pacientul menine pumnul nchis, kinetoterapeutul poate retrage meninerea pumnului i s i
comande pacientului s-1 menin activ (ntre timp kinetoterapeutul poate continua tapotarea
extensorilor pumnului). Extensia pumnului asociat cu nchiderea lui se efectueaz cu creterea
progresiv a flexie cotului n aa fel nct pacientul s nvee apucarea cu pumnul stabilizat atunci
cnd braul se afl n variate poziii.
59
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Al treilea obiectiv n reantrenarea minii este atingerea eliberrii active a prizelor. Acest
obiectiv este dificil, deoarece de obicei exist o spasticitate considerabil a muchilor flexori ai
minii. De aceea o scdere a tensiunii n flexorii degetelor este anterioar obinerii extensiei active
a degetelor. Kinetoterapeutul este aezat n faa pacientului i trage policele n afara palmei prin
apucarea eminenei tenare (antebraul este supinat iar pumnul se poate menine n uoar flexie).
Meninnd aceast poziie se execut pasiv pronaii i supinaii ale antebraului, presiunea pe police
scznd n timpul pronaiei i crescnd n timpul supinaiei. Se pot folosi ntinderile rapide pentru
extensorii degetelor. Micarea de extensie activ a degetelor poate fi facilitat prin ridicarea la
orizontal a braului, pacientul, printr-un efort voluntar, adugnd o extensie a degetelor peste
reflexul de extensie. Dac antebraul este supinat n timp ce braul este
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
ridicat, extensia policelui este mbuntit. Pentru facilitarea extensiei degetului 4 i 5 antebraul
se va prona n timpul ridicrii braului i se vor aplica friciuni pe partea ulnar, dorsal a
antebraului. Cnd reflexul de extensie a degetelor este bine conturat, alternarea deschiderii i
nchiderii pumnului poate ncepe. Braul este cobort pasiv iar cotul se flecteaz, antebraul i
pumnul sunt meninute iar pacientului i se cere s strng i s deschid pumnul. Extensia
semivoluntar a degetelor este influenat de poziia membrului i pare s fie legat de micrile
grosiere dect de patern-urile sinergiilor. Micrile voluntare ale policelui apar cnd extensia
semivoluntar n mas devine posibil. Odat ce muchii flexori sunt relaxai, mna poate fi plasat
n poala pacientului cu partea ulnar n jos i pacientul va putea ndeprta policele de index, un act
preliminar pentru prehensiunea lateral. Kinetoterapeutul va stimula tendoanele abductorilor i
extensorilor policelui prin tapotament sau friciune la punctul de trecere peste articulaia pumnului.
Eforturile pacientului nu trebuie s fie exagerate pentru a nu provoca o cretere a spasticitii
flexorilor.
Muli hemiplegi aduli nu vor atinge niciodat extensia voluntar i coordonat a minii.
Totui, dac extensia semivoluntar este bine conturat, extensia voluntar, de obicei, va aprea i
astfel pacientul va putea deschide mna n toate poziiile.
Antrenarea membrului inferior este direcionat spre rectigarea unei poziii de ortostatism
stabile i pentru dezvoltarea unui mers ct mai normal. Antrenamentul membrul inferior include
balansul trunchiului i activarea grupelor musculare specifice obinute prin antrenarea mersului.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
BIBLIOGRAFIE
1. ADLER S., BECKERS D., BUCK M. (1993): PNFin Practice: Ann Illustrated Guide, Berlin, Ed.
Springer-Verlag.
2. ALTER M.J. (1996): Science of Flexibility, 2nd edition, Champaign, IL, Human Kinetics.
3. ANDERSON B. (1984): Stretching, Bolinas, CA, Shelter.
4. BASMAJIAN J. (1984): Therapeutic Exercise, 4th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Londra.
5. BOBATH B. (1978): Adult Hemiplegia. Evaluation and Treatment, William Heinemann Medical
Books, Londra.
6. BRUNSTROM S. (1970): Movement Therapy in Hemiplegia, Harper&Row, New York.
7. CORDUN M. (1999): Kinetologie Medical, Editura AXA, Bucureti.
8. FLORA D. (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea.
9. KESSLER M. R., HERTLING D. (1983): Management of Common Musculoskeletal Disorders,
Harper&Row Publishers, Philadelphia.
10. KISS I. (2002): Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Ed. Medical, Bucureti.
11. MNUIL L. i colab. (1997): Dicionar medical, Ed. Ceres, Bucureti.
12. MRGRIT M., MRGRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperrii bolnavilor
neurologici, Ed. Universitii din Oradea.
13. MCATEE R., CHARTLAND J. (1999): Facilitated Stretching, 2nd edition, Human Kinetics, Leeds,
United Kingdom.
14. NICA A.S. (1998): Compendiu de medicin fizic i recuperare, Ed. Universitar "Carol Davila",
Bucureti.
15. O'SULLIVAN S.B, SCHMITZ J. T. (1988): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment,
2nd edition, F.A. Davis Company, Philadelphia.
16. POPA D., POPA V. (1999): Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Ed.
Universitii din Oradea.
17. ROBNESCU N. (1992): Reducarea neuromotorie, Ed. Medical, Bucureti.
18. SAMUELS M. (1995): Manual of Neurologic Therapeutics, Ed. Little, Brown and Company, New
York.
19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical,
Bucureti.
20. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti.
21. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie. tiina micrii,61 Ed. Medical, Bucureti.
22. VOSS D., IONTA M., MYERS (1985): Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, 3rd edition,
Philadelphia, Ed. Harper&Row.
Facilitarea neuroproprioceptiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
63
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
64
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Termenul "echilibru", ca i muli alii, nu are o singur semnificaie. Acesta provine din lat.
aequilibrium, aequus - egal, libra - balan. Echilibru se definete ca situaie a unui corp asupra
cruia se exercit fore far ai schimba starea de micare sau de repaus; stare staionar a unui
fenomen"1 .
Dicionarul de medicin Larousse definete echilibrul (corporal) ca - ,funcia care permite
fiinei umane s aib contien de poziia corpului su n spaiu i s o controleze".
Controlul poziiei corpului este asigurat de trei sisteme senzoriale: vizual, proprioceptiv i
vestibular. Aceste trei sisteme i trimit informaiile centrilor nervoi situai n encefal, trunchi
cerebral i mai ales cerebel, care le analizeaz i ca rspuns, elaboreaz comenzile. Sistemul care
efectueaz rspunsul este constituit din muchi, care impun fiecrei regiuni poziia exact.
11
0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control
Assessment, p. 157
12
Dicionarul Explicativ al Limbii Romne (2003), p. 288
65
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Echilibrul nu este dect un caz particular al marelui proces integrativ care este
coordonarea. Echilibrul (balansul, n literatura anglo-saxon) s-ar definii ca "procesul complex
13
Ispas C. (1998): Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeuU
p. 77. 14Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 344.
ce intereseaz recepia i organizarea imputului senzorial ca i programul i execuia micrilor,
elemente ce asigur postura dreapt adic meninerea permanent a centrului de gravitaie n
interiorul bazei de sprijin" 5. Cu alte cuvinte echilibrul este abilitatea de a menine sau a mobiliza
corpul far a cdea.
O alt definiie a echilibrul precizeaz c acesta este: "aptitudinea omului de a menine,
ntr-o poziie controlat, cu ajutorul micrilor compensatorii, coipul propriu sau un alt corp sau
obiect, ntr-o poziie stabil"16.
A nu se confunda "echilibrul" unui corp cu "stabilitatea" acelui corp. Un sistem este stabil
doar cnd perturbndu-i echilibrul, el se rentoarce la poziia de echilibru far s cad.
Echilibrul static i controlul postural se realizeaz prin contracia unor grupe musculare ale
trunchiului n raport cu poziia capului n spaiu. Aceasta se realizeaz printr-o activitate
coordonat de sistemul nervos central i n cadrul cruia intervine sistemul vestibular, sensibilitatea
profund contient i incontient, sistemul extrapiramidal i analizatorul vizual (Gh.
Pendefunda).
Poziia biped nu cunoate o stabilizare strict pasiv, ea nefiind o poziie de repaus. Centrul
de greutate (Cg) oscileaz continuu ntre a cdea nainte, napoi sau n lateralul poligonului de
susinere. Centrul de greutate este dat de gravitaia ce acioneaz asupra corpului prin linii de fore
verticale care asociate vectorial l determin. Poate fi definit ca fiind punctul masei corpului care n
poziie ortostatic este plasat la nivelul trunchiului inferior (la nivelul vertebrei S2), asupra creia
acioneaz aceast rezultant ca o for dirijat i orientat. O presiune uoar, cu vrful degetelor,
asupra acestui punct va determina dezechilibrarea anterioar a corpului, n timp ce presiunile
laterale, efectuate la acelai nivel, vor avea ca efect dezechilibrri laterale.
Corpul omenesc poate adopta poziii dintre cele mai variate ceea ce determin modificarea
continu a punctului asupra cruia se aplic fora gravitaional. Astfel centrul de greutate al
corpului nu ocup un loc fix, variaz de la o poziie la alta i de la o secven a micrii la alta"17.
Reaciile de echilibru se realizeaz printr-un proces complex ce implic impulsuri,
integrarea impulsurilor din sistemul nervos central (SNC) i impulsurile trimise de SNC ctre un
sistem musculo-scheletal intact.
Echilibrul este afectat cnd o parte a sistemului de control nu funcioneaz corespunztor
(ex. dac sistemul vestibular este afectat sau dac SNC nu integreaz informaia corect). Ali factori
care afecteaz echilibrul sunt alcoolul, drogurile i procesul de mbtrnire.
Faptul c tulburrile de echilibru pot surveni dintr-o gam larg de cauze explic interesul
multor discipline. Acest interes pentru aprecierea echilibrului a dus la dezvoltarea unei varietti de
tehnici diferite de msurare a echilibrului.
15 ibidem, p. 262
16 Epuran M. (2002): Motricitate i psihism, p.77.
17 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, p. 30.
67
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
sau echilibrare"
Controlul execuiei unei micri se face prin intermediul mecanismelor de feed-back
(reaferen) alimentate de informaiile senzoriale (variaii mecanice, luminoase, chimice, etc.)
selecionate n funcie de experienele anterioare care au fost memorizate. Toate aceste funcii sunt
asigurate de diferii analizatori (vizual, proprioceptiv, vestibular, tactil). Reaferena19 confirm
emiterea i executarea unei comenzi, fcnd astfel posibil corectarea unei micri.
Controlul micrilor este un proces continuu care progreseaz de-a lungul ntregii viei. Cu
toate c micrile fundamentale sunt nvate n copilrie, achiziia de abiliti motorii continu
toat viaa. Dup un accident vascular cerebral (AVC) cei mai muli pacieni sunt incapabili s-i
menin poziia aezat nesprijinit, mai mult de cteva secunde, avnd o postur nesigur. Pacientul
i pierde foarte repede echilibrul, existnd riscul cderii, iar ajustrile micrilor, pe fiecare direcie
de micare sunt foarte slabe. Aceasta reprezint controlul slab al stabilitii i absena mobilitii
controlate.
Exist o diferen major ntre copil, care nc nu i-a dezvoltat controlul motor, i adultul cu
deficit funcional, care are deja o dezvoltare complet. Comportamentul adultului este fragmentat,
coexistnd componente reziduale din funcia intact i componente ale funciei deficitare.
Comportamentul motor implic un set complex de procese neurologice i mecanice care
determin natura micrilor umane. Unele micri au determinism genetic i devin evidente odat
cu procesul normal de cretere i dezvoltare (ex. schemele reflexe de micare care predomin
comportamentul motor n primii ani de via). Alte micri, denumite abililiti motrice/motorii
sunt achiziionate/nvate n urma explorrii i interaciunii cu mediul nconjurtor. Astfel
experiena i practica/exersarea sunt variabile importante n definirea nvrii motorii i dezvoltrii
abilitilor motorii. Att patternurile reflexe ct i abilitile motorii sunt sub controlul SNC, care
organizeaz i analizeaz cantitatea nsemnat de informaii senzoriale pe baza crora se realizeaz
comenzile necesare unei micri coordonate. Se identific cteva nivele ierarhice ale SNC care
realizeaz comanda pentru o micare coordonat. n general cortexul este centrul n care se
realizeaz planul sau strategia unei micri. Ganglionii bazali, cerebelul i cortexul senzorio-motor
elaboreaz planul de aciune necesar realizrii micrilor i posturilor. Nivelul inferior al SNC,
reprezentat de mduva spinrii, furnizeaz informaii despre mediul nconjurtor i transform
planul n aciuni specifice musculare. Micarea este modificat mai departe prin intervenia stretch
reflexului.
Orice perturbare aprut la nivelul acestor structuri ale SNC interfereaz cu procesul de
control motor. Evaluarea disfunciilor controlului motor este un proces multifactorial care are ca
scop identificarea ariilor deficitelor de la nivelul structurilor sistemului nervos central i periferic.
Flexibilitatea i adaptabilitatea sistemului nervos, inclusiv cea a creierului, au fost demonstrate n
studii ce au implicat educarea/antrenarea/reeducarea controlului motor. Eficacitatea acestei educri
n reorganizarea la nivel cerebral, respectiv schimbrile funcionale n neuronii motori i senzitivi, a
fost pus n eviden prin numeroase cercetri la animale (Recanzone i colab. 1992, Sanes i colab.
1992).
Evaluarea controlului motor reprezint de fapt evaluarea abilitii unui subiect de a se
mica.
Aceast apreciere nu nseamn de fapt de a testa o serie de gesturi ale membrelor ci de a
testa posturile de baz (n decubit, aezat, ortostatism), modul de trecere dintr-o postur n alta (ex.
rostogolirea, trecerea din aezat n ortostatism), deplasarea, etc.
Evaluarea controlului motor se bazeaz pe o testare informal. Nu este vorba de o testate
standard, ci de aprecierea micrilor obinuite sau comandate, a modului de execuie a acestora.
Astfel observaia informal va oferi date despre gradul de coordonare a unor micri libere, adic
"abilitatea de a realiza micarea respectiv":
> cu acuratee;
> cu vitez variabil;
^ cu precizie;
> n diverse ritmuri;
> cu utilizarea unui minim de grupe musculare;
> cu o for adecvat;
> cu un tonus postural corect;
> cu un perfect echilibru.
K. Bobath grupeaz elementele clinice de evaluare a controlului motor n trei teste cu grade
diferite de dificultate:
> un prim test de urmrire a meninerii poziiei induse pasiv;
> teste de evaluare a activitii motorii voluntare;
> test de evaluare a reaciilor de echilibru i aprare;
Etapele controlului motor au fost descrise iniial de M. Rood (1962) iar mai departe
detaliate de Stockmeyer S. (1967) incluznd procesul dezvoltrii neuro-motorii normale.
Controlul motor se dezvolt de la natere n patru etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate
controlat, abilitate. Programul de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC) urmrete
de asemenea trecerea prin aceste etape.
1
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, p. 320.
69
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
22 ibidem
23 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p 347.
24
0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control
Assessment, p. 147.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
SNC (ex. la pacientul cu AVC se poate pune n eviden un bun control al trunchiului inferior i
membrelor inferioare dar deficitul poate fi mult mai evident la nivelul prii superioare a corpului i
membrelor superioare).
Criteriile pentru un control al stabilitii includ:
> capacitatea de a menine o postur far suport;
> capacitatea de a menine o postur ntr-un timp adecvat;
> capacitatea de a controla o postur evideniat printr-un balans/oscilaii
posturale minime;
25
Mrgrit M. i colab. (1998): Aspecte ale recuperrii bolnavilor neurologici, p. 23.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
71
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
voluntar controlat prin cile piramidale. Aadar n antrenarea coordonrii este necesar antrenare
controlului. .
Schemele preprogramate automatizate se formeaz deci prin repetiie/antrenament/exersare
n copilrie, se ntrein prin utilizarea lor i se pot reforma tot prin antrenament n cazul n care au
fost pierdute prin boal.
O serie de cercetri au apreciat c ar fi nevoie de minimum 20.000-30.000 repetiii voluntare
fcute cu acuratee pentru a ncepe formarea unei engrame iar ca o activitate s ating performana
ea trebuie efectuat cu precizie de cteva milioane de ori.
Dei att de important, inhibiia nu poate fi antrenat direct, ea se formeaz n timpul
repetiiilor de comand excitatori, i pe msur ce se formeaz micarea respectiv se lefuiete"
tot mai mult, devine tot mai precis. Pe msur ce zidul de inhibiie se formeaz, ne permitem s
cretem intensitatea execuiei, adic s modificm parametrii de execuie ai micrii, respectiv fora
i viteza de execuie, far s determinm efectul de iradiere a excitaiei la ali muchi. Odat
engrama creat i fixat, voina poate s o declaneze sau s o ntrerup, ea desfaurndu-se pe baza
secvenelor preprogramate.
Deseori n recuperarea pacienilor neurologici (ex. n AVC) ne gsim n faa unor astfel de
situaii cnd acetia au fosta antrenai la mers far s fie nsuite o serie de elemente analitice
preliminare (echilibrul mai ales). Noua coordonare incorect nvat va face foarte grea (dac nu
imposibil) refacerea/formarea unei engrame corecte.
Funcia postural, cu rol deosebit n motricitatea animalelor evoluate, este localizat n
trunchiul cerebral, cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii datorate aciunii unui grup de
reflexe normale de postur, coordonate la niveluri subcorticale, poart denumirea - dup
Schaltenbrand - mobilitate principal, iar aceste reflexe, eliberate de controlul superior - reflexe
primitive. Se pot observa aceste reflexe, la individul normal, dei ele sunt modificate i transformate
prin activitatea centrilor superiori n scheme motorii mai complexe i difereniate, dar nu se pot
observa reflexe de postur anormale dect n cazul leziunilor SNC (aa cum se ntmpl n AVC
ceea ce duce la modificarea reflexelor posturale).
Mecanismele de postur sunt provocate de stimuli de origine labirintic (informeaz asupra
poziiei capului n spaiu), proprioceptiv de la nivelul musculaturii gtului (informeaz asupra
poziiei capului n raport cu trunchiul), proprioceptiv de la muchii trunchiului i membrelor
(informeaz asupra poziiei acestora n spaiu), cutanai (mecanoceptori), vizuali.
Cerebelul coordoneaz colaborarea armonioas a agonitilor i antagonitilor cu sinergitii
i fixatorii folosind informaiile proprioceptive asupra situaiei muchiului; determin timpul exact
de intrare i de ieire din contracie a muchii lor, ct i intensitatea contraciei. El ndeplinete att
funcia predictiv, adic de a prezice cnd o anumit parte a corpului va ajunge la poziia dorit
(comandat) ct i o funcie inhibitoare prin care micarea este oprit atunci cnd s-a ajuns la
punctul dorit. Astfel se elimin dismetria. Cerebelul reprezint un sistem de control n special
pentru micrile rapide deoarece bolnavii cu leziuni ale cerebelului pot ndeplini micri precise dar
executate foarte ncet.
A
Organele tendinoase Golgi sunt sursa de ajutor major n dezvoltarea cocontraciei. Acestea
sunt prevalent mult mai multe n muchii extensori dect n flexori i sunt sensibile sa activeze
contracia n special n poziie alungit. Muchii cei mai activi n stabilitate tind s fie cei profunzi,
posturali i muchii uniarticulari i de asemenea n special extensorii, abductorii i rotatorii externi.
In dezvoltarea controlului motor, capacitatea de micare (mobilitatea) este prioritar
comparativ cu cea de meninere (stabilitatea); de aceea contraciile izotonice sunt considerate
primitive fa de cele izometrice, controlul se dezvolt de la controlul muchilor n poziie medie
alungit pn la controlul acestora n toat aria de alungire a muchiului. Dezvoltarea funciei
rotatorie proximal sau a rotaiei n jurul axului longitudinal al corpului reprezint un nivel de
mobilitate controlat avansat.
dinamic" , n care poriunea proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea lui distal
este fixat prin greutatea corpului (n unipodalism rotaia trunchiului reclam un deosebit control al
stabilitii i echilibrului).
Mobilitatea controlat necesit:
> obinerea unei fore musculare la limita disponibil de micare;
> promovarea unor reacii de echilibru;
> dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de micare att n
articulaiile proximale ct i n cele distale.
Odat cu maturizarea, posibilitile de micare ale copilului se mresc; reflexele primare se
integreaz n micri complexe nlnuite dup scheme obligatori sau prefereniale spontane i
provocate, pe care copilul nva s le controleze i s le utilizeze funcional.
Dup nsuirea micrilor coordonate i intenionate secvenialitatea se realizeaz dinspre
distal spre proximal. Un exemplu pentru aceast diferen este modul de rostogolire al copilului n
comparaie cu adultul coordonat. Copilul iniiaz rostogolirea prin micri de gt i trunchi apoi
ncearc s-i foloseasc extremitile. Copilul mare i adultul folosete automat, n iniierea
rostogolirii, extremitile. Micrile gtului i extremitilor sunt urmate de micri proximale ale
trunchiului.
2.2.4. Abilitatea
A patra i ultima etap a controlului motor - cea mai nalt - este abilitatea. Ea reprezint
capacitatea individului de a executa cu extremitile distale libere micri precise, cu scop
funcional" . Abilitatea presupune o micare coordonat, evideniat prin funcie motorie distal
fin suprapus peste stabilitatea proximal"30. Exemple de activiti ale etapei de abilitate includ:
funcia oro-facial - masticaia, deglutiia, vorbirea; prehensiunea; locomoia. K.Bobath utilizeaz
termenul de mecanism reflex postural normal pentru a defini aceast etap a controlului motor.
Abilitatea este deci capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei, ea
putnd fi definit ca i capacitatea de manipulare i explorare a mediului nconjurtor"31. n timp ce
segmentul proximal al membrului prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul, partea
distal reprezentat de mn sau picior are o mare libertate de micare sau aciune.
Membrul superior, n special, este segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate, dar de
abilitate se poate vorbi i n cazul celorlalte segmente.
Micrile n timpul acestui stadiu de dezvoltare difere de cele din primele stadii, ele sunt
micri cu organizare precis temporal i spaial, precum i folosirea eficient a feedback-ului.
Micrile abile sunt micri direcionate ctre un scop precis. Dezvoltarea abilitii modific
puternic activitatea motric automat.
Abilitatea i mobilitatea controlat sunt incluse n conceptul mai larg de coordonare, o
micare coordonat necesit sine qua non control i echilibru"3 . Dac iniial micrile coordonate
sunt realizate contient, sub control direct voliional, cortico-spinal, ele devin ulterior automate i
trec sub control automat, extrapiramidal.
n executarea unui nou pattern, dei micarea se realizeaz sub control cortico-spinal, ea este
imprecis deoarece se produc iradieri colaterale, iar prin exersare i repetiie se produce inhibarea
iradieri impulsului n afara cilor care trebuie activate. Aceast inhibiie st la baza antrenrii
coordonrii. Cnd noul pattern a fost realizat, trece sub control automat, extrapiramidal i nu mai
solicit o atenie deosebit n efectuarea micrii, devenit rapid i precis.
29
Cordun M. (1999): Kinetologie medical, p.324.
30
Strockmeyer S. (1967): An Interpretation of the Approach of Rood to the Treatment of Neuromuscular
Dysfunction.
31
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 348.
32
M. Cordun (1999): Kinetologie medical, p.324.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Controlul motor reprezint de fapt controlul creierului asupra activitii specifice musculare
voluntare (contiente).
Dup Teodorescu Exarcu executarea unei micri voluntare implic, imediat dup
eliberarea contient, urmtoarele etape:
> conceperea cortical a actului i planului micrii;
> culegerea de informaii prin receptori asupra distanei, naturii efortului ce
trebuie depus, ca i asupra secvenelor micrii;
> intrarea n funcie a sistemului motor executiv (tractul piramidal i cile
extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii din
coarnele anterioare medulare;
> culegerea informaiilor senzitivo-senzoriale asupra poziiei receptorilor
articulari (sensibilitatea proprioceptiv) ca i a lungimii fusurilor i transmiterea
lor spre cerebel;
> intrarea n aciune a sistemului de control (constituit n principal de cerebel),
care acioneaz asupra impulsurilor eferente, att asupra motoneuronului alfa,
ct i, n conjugare cu alte structuri, cum ar fi formaiunea reticular, asupra
motoneuronului gama" .
Micarea automat este o micare involuntar care se produce, prin obinuin far
participarea contiinei. Pe baza experienei i prin repetarea unor micri se formeaz scheme de
micare, pe baza crora omul execut variate acte motorii ale vieii de toate zilele i ale profesiunii
sale. Aceste scheme reprezint fondul de automatism al micrilor. n executarea acestor micri
obinuite (mersul, mncatul, ridicarea de pe scaun, mbrcarea, etc) noi nu suntem contieni de
intrarea n aciune a fiecrui muchi implicat i nici nu urmrim n mod
A
direct, voluntar, fiecare micare sau parte a ei. nsi ajustarea posturii la necesitile efortului este
n acest caz un act automat. Limita dintre micarea automat i cea voluntar este uneori greu de
stabilit. Micarea automat este o micare perfecionat, att ca execuie, ct i ca economie
funcional; dar ea poate deveni oricnd, n anumite condiii, o micare direct coordonat de ctre
contiin, modificat n ntregul ei sau doar n unele aspecte particulare.
Ideea c micarea automat este complet eliberat de corticalitate este greit" 34.
Corticalitatea intervine mcar ca element de inhibiie a reflexivitii primare, i sigur, i n procesul
mai complex al ajustri posturii. Automatizarea micrilor este pn la urm un act de memorie, or
acesta este prin excelen o funcie a corticalitii.
Micrile automate, care practic nu sunt contientizate (micrile respiratorii, mersul, etc.),
reprezint de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor; micrile automate reprezint cea mai
perfect coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza
dect puine micri.
Dup T. Sbenghe, 2002 n realizarea unei micri voluntare se produc schematic patru
momente:
> motivaia;
> ideea;
> programarea;
> execuia;
Motivaia apare prin informarea sistemului nervos central de apariia unei necesiti. Acest
proces se formeaz n sistemul limbic. Cererile, aprute ca urmare a unor necesiti, exprimate de
sistemul limbic vor fi analizate i integrate n idei" de ctre cortex (lobii temporali, prefrontali i
parietali).
Motivaia (n realizarea unei micri voluntare) este determinat de condiia mediului extern
(ex. necesitatea de a deschide o u, a scrie, s se fereasc de o agresiune), de raportul n
care se gsete individul cu mediul ambiental, dar depinde i de mediul intern al individului (ex. o
durere cu localizare, diferit n organism ne face s ducem mna n acea regiune, s adoptm o
anumit postur, etc.).
Ideea
Avnd la baz ntreaga motivaie furnizat de sistemul limbic cortexului, care argumenteaz
necesitatea unei sau unor micri, sistemul senzorio-motor hotrte asupra oportunitii acestei
necesiti nscndu-se ideea" de a realiza micarea iniind pentru aceasta o serie de interaciuni
suprasegmentare care se finalizeaz ntr-o comand de executare a micrii (Brooks, 1986;
Rothwell, 1987).
Din punct de vedere teoretic, ideea" unei micri se poate nate i n afara unei motivaii
venite de la mediul extern sau intern. Ea poate s apar spontan, i s fie sau nu executat, n funcie
de hotrrea voliional a individului, dar aceast micare rmne far scop.
Ca o component esenial realizrii unei abiliti motorii este voina. Voina este abilitatea
de a iniia o activitate cnd aceasta este dorit, de a o menine i a o ntrerupe la dorin. Cnd a fost
performat o engram, voina poate s o declaneze sau s o ntrerup, ea desfaurndu-se aa cum a
fost programat.
Ideea, odat aprut, proiecteaz n cortexul senzorio-motor, cerebel, parial n ganglionii
bazali i nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formrii unui program pe baza cruia s se
performeze micarea (fig. 2).
Fiecare dintre aceste sisteme implicate n performarea micrii i ajusteaz outputul pe
76
Optim
baza comparaia ntre ceea ce este nevoie ceea ce se ntmpl n momentul respectiv.
Cerebelul, i probabil hipotalamusul, realizeaz aceste comparaii i ajustri. Diagrama
componentelor majore ale controlului mo
posturii i micrii.
Sistem limbic Cortex
or din fig. cerebral 2 arat sistemele implicate
n nonlimbic realizarea
Sistem senzorio-motor
Nucle
u > Ganglioni
limbi bazali
c
A
i
Performarea micrii
Fig. 2. Diagrama componentelor majore ale sistemului limbic i senzorio-motor (dup V. Brooks,
1983)
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Programarea
Transformarea unei idei ntr-o schem de activitate muscular necesar realizrii unei
activiti motorii dorite reprezint programarea.
Programarea micrilor este realizat de cortexul motor, cortexul premotor, cerebel i
ganglionii bazali. Neuronii motori, n marea majoritate, sunt n cortexul motor, celelalte structuri
influeneaz neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral.
A
Execuia
9
trebuie s se realizeze micarea. Aceast continu interrelaie pentru o micare dat i care se repet
cu o anumit frecven sfrete prin a realiza o nvare a relaiei neuronale, care devine
78
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
mai economic n sensul c activarea ei se face mai rapid pe un minim de informaii. Ca i cum
calea ar fi bttorit", iar execuia se realizeaz imediat la cei mai adecvai parametrii. Este una
din cile prin care se nate abilitatea.
Dar i reelele neuronale suprasegmentare sunt capabile s genereze prin nvare scheme
comportamentale ale comenzilor motorii chiar n absena informaiilor senzoriale. n acest caz
aceste informaii sunt considerate generatorie de scheme centrale. Componentele sistemului
motor sunt prezentate schematic n fig. 3.
Conceptual rspunsul motor reprezint o interaciune complex a mai multor pri ale
corpului, n care se implic prelucrarea informaiilor senzitive, integrarea, decizia dat de centrii
neurali de control i execuia motorie corespunztoare. Informaiile senzitive sunt recepionate i
transmise SNC-ului de unde sunt interpretate i traduse n cadrul unui program motor
corespunztor. Programul motor este executat cu muchii selectai, execuia fiind ghidat prin
procesele de feedback. Performana motorie este reuit n funcie de integritatea funcional a
fiecrei pri componente.
Modelul mecanismelor neurale i funcionale ale rspunsului motor sunt prezentate n fig.
4.
Stimuli
--------
1
.Externi
2.
Interni
Fig. 4. Modelul mecanismelor neurale i funcionale ale rspunsului motor
(dup G. Sage)
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Strategiile pentru optimizarea controlului motor necesit o bun nelegere a trei procese:
> rspunsul motor;
> nvarea motorie;
> dezvoltarea motorie.
Rspunsul motor reprezint o interaciune complex a mai multor pri ale corpului, care
implic prelucrarea informaiilor senzitive, integrarea, decizia dat de centrii neurali de control i
execuia motorie corespunztoare. Acest proces a fost prezentat n detaliu n capitolul anterior.
nvarea motorie a fost definit ca un set de procese, asociate cu practica i experiena
determinat/condus de schimbrile permanente ale mediului" . Cu toate c odat cu nvarea
A
apar schimbri structurale n interiorul SNC acestea nu sunt direct observabile. nvarea trebui
vzut ca un permanent eveniment, rezultat al schimbrii n organizarea temporal, parial i
ierarhic a sistemului nervos. nvarea motorie este rezultatul direct al practicrii i experienei i
este foarte dependent de informaiile senzoriale i de procesele de feedback.
Exist trei faze distincte ale nvrii motorii:
1 Faza cognitiv sau incipient n care sarcina major este de a dezvolta o nelegere a
activitii. Aceast faz necesit o cantitate mare de informaii corticale pentru a determina cerinele
activitii specifice i pentru a stabili cursul cel mai potrivit al aciunii. Procesarea informaiilor
senzoriale i a organizrii motorii conduce la selectarea unui program motor adecvat. Pacientul
progreseaz de la o schem iniial dezorganizat i adeseori nendemnatic spre micri
organizate. Progresia este, de asemenea, dinspre micri ghidate vizual spre micri ghidate
proprioceptiv" dezvoltnd simul" sau senzaia" unei scheme de micare corect.
nvarea poate fi facilitat n aceast faz prin trei modaliti:
> demonstraia;
97
35
Schmidt R. (1982): Motor Control and Re learning, Human Kinetics, Campaign.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
> feedback.
Motivaia este crucial pentru succesul oricrui program de recuperare. Pacientul trebuie s
neleag actului motric/exerciiului i dorina de al realiza. Motivaia poate fi ntrit prin folosirea
feedback n tratamentul kinetic.
Exersarea este o condiie sine qua non pentru procesul de nvare. Sunt dou tipuri de
programe de exersare:
> exersarea omogen care se refer la perioade ndelungate de exersare cu repaus
rar;
> exersarea heterogen - alternarea secvenelor de exersare cu cele de repaus n
care secvenele de repaus sunt egale sau mai mari dect cele de exersare;
Amndou tipurile de programe de exersare duc la nvare motorie, iar eficacitatea uneia
fa de cealalt depinde de anumite circumstane.
Exersarea heterogen este preferabil cnd:
> capacitatea subiectului pentru o execuie susinut este slab;
> sarcina este complex, lung sau cu mare consum de energie;
> motivaia este slab;
> subiectul are o atenie de scurt durat, slab concentrare i obosete uor
(oboseala trebuie evitat pentru c interfereaz cu performaa motorie);
> de obicei n primele faze ale nvrii.
Exersarea omogen poate fi utilizat cnd:
> motivaia pacientului sau nivelul lui de abilitate este nalt;
> pacientul are o atenie i concentrare adecvat.
Exersarea unor activiti nrudite cu micarea de antrenat" poate s mbunteasc
performana prin aa numitul transfer al nvrii". Cea mai frecvent aplicare a acestui principiu
este exersarea componentelor unei activiti motorii nainte de exersarea ntregului. Dac
activitatea este complex, cu multe componente independente sau dac pacientul are o memorie
sau atenie limitat, atunci aceast strategie de transfer este cea mai indicat; totui nu ntotdeauna
aceast strategie este de succes. Dac sarcina este foarte integrat, cu componente dependente sau
este relativ simpl, atunci exersarea ntregului" este indicat. n sarcinile care necesit vitez i
acuratee, accentul este pus pe ambele. Efectul de transfer poate fi de asemenea ncorporat n
tratament punnd pacientul s exerseze micrile dorite folosind segmentele contralaterale (ex. n
hemiplegie, formarea unui program motor, care poate fi folosit pentru a controla aceeai micare pe
partea afectat, are la baz exersarea micrilor dorite la nceput cu partea intact). Exersarea
contralateral are i rolul de a confirma kinetoterapeutului c pacientul a neles exerciiul/sarcina
ce trebuie realizat.
9 9
81
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Horance au utilizat acest feedback electromiografic pentru nvarea controlului muscular precis.
Frecvent pacienii prezint deficite ale controlului motor n mai multe zone funcionale.
Tratamentul care este bazat pe o bun evaluare a nivelului de dezvoltare i care urmrete
secvenialitatea dezvoltrii controlului motor, ajut pacientul n rectigarea ct mai rapid a
controlului motor comparativ cu tratamentul care nu ine seama de aceasta. Tratamentul kinetic
trebuie s urmreasc spirala natural a dezvoltrii. Rolul kinetoterapeutului este de a concepe o
activitate potrivit ca dificultate (solicitare), de a ajuta pacientul att ct este necesar n obinerea
controlului dorit i s-i retrag suportul ct de rapid" pentru a permite funcia independent.
Bolnavul hemiplegie a cunoscut o dezvoltare motorie normal pn la vrsta adult, i-a
dezvoltat performanele motorii pn la nivelul maxim programat genetic. Odat cu declanarea
fenomenelor neurologice legate de injuria cerebral, aceste performane motorii scad n grade
variabile pn la dispariie. Din acest moment recuperarea controlului motor const n primul rnd
n asigurarea stabilitii prin activarea reflexelor posturale ce stau la baza oricrei micri active i
apoi n rectigarea controlului asupra micrilor izolate, prin ruperea sinergiilor de mas. Planul
terapeutic de rectigare a controlului motor al pacientului hemiplegie va urmrii ctigarea
controlului capului i trunchiului (implicit rectigarea echilibrului) naintea folosirii
funcionale a extremitilor. >
Controlul voluntar al micrii se bazeaz pe un tonus normal i o integrare reflex aa dup
cum a fost exprimat de Bobath prin mecanismul reflex postural normal.
Tehnicile de stimulare senzitiv sunt folosite s faciliteze, s activeze sau s inhibe
rspunsurile motorii. Micarea produs prin stimulare senzitiv este de natur reflex i nu poate fi
considerat reprezentativ pentru controlul motor normal. Deci tehnicile de stimulare senzitiv sunt
aditive, astfel aplicnd cteva simultan ex.: ntinderea rapid, rezistena i comenzile verbale care
de obicei se combin cu facilitarea proprioceptiv neuromuscular poate s produc un eficient
rspuns motor (prin sumaie spaial) n comparaie cu folosirea unui singur stimul. Stimularea
senzitiv trebuie retras gradat (! micare dependent de acel stimul) pentru a determina creterea
capacitii pacientului de a mica independent i de a-i ctiga controlul normal.
Tehnicile de stimulare senzitiv sunt grupate n funcie de receptorii stimulai
proprioceptive, exteroceptive, vestibulre.
Dac rspunsurile n urma stimulrii senzitive nu sunt cele ateptate se va ajusta
A
intensitatea, durata i frecvena stimulilor pentru a mbuntii rspunsul. In cazul unui rspuns
motor neadecvat, nu este indicat continuarea stimulrii deoarece aceasta crete dezorganizarea
SNC.
Cerine/condiii pentru antrenarea controlului:
> concentrare intens;
> cooperare n timpul execuiilor;
> alternarea perioadelor de execuie cu cele de repaus;
> mediul ambiant propice, linite, pacientul s fie relaxat;
> propriocepie intact, n cazul n care aceasta este perturbat nvarea motorie
este ngreunat fiind posibil doar n prezena telerecepiei; perturbarea i a
telerecepiei exclude orice posibilitate de control;
> arc de mobilitate nedureros, existena durerii ducnd la inhibiia agonistului.
Acest arc dureros permite o mobilizare adecvat, far durere, n care se
stimuleaz feed-back-ul proprioceptiv;
> instruciunile date prin comenzi scurte i clare;
> n cazul n care voina este insuficient pentru declanarea activitii agonistului
atunci este necesar facilitarea. Cu ct este mai slab excitaia prin voin cu att
facilitarea exterioar este mai valoroas;
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Dup cum se tie, micrile omului parcurg o lung i complicat cale de dezvoltare, rolul
primordial al aceste dezvoltri revenindu-i scoarei cerebrale i evoluiei sale filogenetice. Scoara
cerebral a nou nscutului difer fa de cea a adultului nu prin numrul de celule, care nu se
mrete odat cu creterea, ci prin caracterul i mrimea celulelor nervoase. Indicele cel mai
important de maturare a structurii histologice a encefalului l constituie mielinizarea axonilor
celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, n ordinea apariiei lor filogenetice.
Aadar procesul de dezvoltare al micrilor se poate sistematiza n urmtoarea concluzie enunat
de Secenov: cu ct rolul pe care l joac scoara cerebral n dezvoltarea micrilor este mai mare,
cu att mai neorganizate sunt micrile nou-nscutului, cu att mai important este rezultatul final,
adic complexitatea i diversitatea micrilor adulilor" .
In plan neuroevolutiv, n primii ani de via, dar mai exact n primele 18-24 luni de via,
apar tumultoase transformri reflexologice, o rapid maturizare morfo-histologic i funcional a
sistemului nervos, evoluia de la micarea arhaic, nefinalizat, global, la secvene tonice
posturale motorii automate, la transformarea tonusului de fond, la reglarea tonusului permanent i
la aciune att segmentar ct i global. Integrarea i coordonarea activitii senzorio-motorii tot
mai complexe pn la dezvoltarea limbajului fac ntr-adevr ca inteligena i afectivitatea, ct i
formarea personalitii s depind mult de organizarea micrii/motricitii. Schemele
senzorio-motorii se fac tot mai adecvate la stimuli i la momentul receptivitii. Perioada
neuroevolutiv este caracterizat de o succesiune precis de experiene neuro-motorii, consecvent
n cazul unor organizri corecte, succesiune identic pentru toi copiii, dar diferit prin perioada de
apariie, prin bogia rspunsurilor n combinaiile schemelor, fie ca urmare a variantelor
constituionale.
Dezvoltarea scoarei cerebral este dependent de experiena motorie, care mrete viteza
conexiunilor i faciliteaz rspunsuri precise i complexe i mbogete experiena senzorial a
celorlali analizatori. Deficientul motor este uneori la un debil mintal nu numai prin leziune
organic ci i din lipsa cunoaterii pe care o furnizeaz micarea.
Cunoaterea dezvoltrii neuro-motorii a copilului normal este necesar deoarece ea
constituie un element de diagnostic n eventualitatea unei leziuni cerebrale la copilul de pn la un
an i totodat tratamentul kinetic instaurat n cazul unei afeciuni dovedite trebuie s in cont
83
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Dezvoltarea posturii i a micrii n timpul primilor ani de via permite copilului s nvee
micrile de baz ale controlului i s interacioneze eficient cu mediul. Progresia controlului este
aadar de la micri reflexe, largi ctre unele mai coordonate. Toii copii se dezvolt n aceeai
manier cu diferene observate n ritmul dezvoltrii i calitatea micrilor, dar far diferene n
etapele fundamentale de dezvoltare. La nceput copilul nva s-i menin fiecare postur, iar apoi
se mic cu uurin nuntrul i nafara fiecrei posturi, iar n final realizarea unei funcii ntr-o
postur. Controlul posturii confer fundamentul dezvoltrii controlului manual (implic suport
proximal, stabilizarea braului i controlul prehensiunii) i controlului motor. Abilitatea motorie
include rostogolirea i trrea.
n general dezvoltare motorie apare n secven cranio-caudal i proximo-distal; controlul
capului apare naintea celui a trunchiului i al membrelor inferioare, controlul umrului i al
oldului apar mpreun cu controlul trunchiului naintea controlului distal al extremitilor.
Rspunsurile simpatice predomin la nceputul dezvoltrii, n timp ce homeostazia i
rspunsurile controlate parasimpatice apar mai trziu. Dominana reflexelor i a schemelor motorii
de mas preced integrarea reflexelor i controlul voluntar selectiv al micrii. Controlul motor
grosier precede controlul motor de finee.
Urmrirea secvenelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie un principiu de baz
al reeducrii, n alctuirea programului de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC); se
urmrete de asemenea trecerea prin aceste secvene din cadrul etapelor controlului motor.
Stadiul I (0-3 luni), numit i stadiul micrilor neorganizate (dup Denhoff) sau stadiul
primului model de flexie (dup Vojta), este dominat de micri ce se fac sub influena reflexelor
tonice primitive de postur, predominnd tonusul flexorilor. Micrile copilului sunt far scop, el
nu poate ntinde complet membrele, pumnii sunt strni, dar poate executa micri alternative din
membrele inferioare. La o lun, din decubit dorsal se ntoarce parial pe o parte, iar n decubit
ventral ridic pentru cteva momente capul i poate s-1 ntoarc.
Susinut n ortostatism apare reflexul de "pire", dac n aceast poziie este nclinat ntr- o
parte, membrul inferior de partea spre care se nclin se extinde (reacie pozitiv de sprijin),
ncercnd s se sprijine pe vrful piciorului, n equin. La o vrst mai mare (peste 4-5 luni), acesta
este un semn pentru diagnosticul leziunii piramidale. Apare reflexul de apucare forat (strnge
degetul care se introduce n palma sa).
La 2 luni extensia membrelor inferioare este mai bun, dar nu se poate sprijini pe membrele
superioare, care n decubit ventral rmn flectate. Reflexele tonice cervicale (RTC) joac nc un
rol important. Controlul capului este mbuntit.
La 3 luni st n decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susine pe antebrae i
coate, postur numit i "postura ppuii", (chiar dac pumnii nu se deschid) i i menine capul
ridicat. Susinut n picioare, poate s-i lase greutatea pe un membru inferior, far s mai calce pe
vrf. In decursul acestui stadiu se observ dezvoltarea treptat a tonusului de extensie. Extensia
ncepe cu capul, cuprinde coloana, apoi oldurile. Pe msur ce se dezvolt tonusul extensorilor
influena reflexelor tonice cervicale scade. Dispariia lor face posibil rostogolirea.
Tot la aceast vrst (dup M. Cordun citndu-1 pe Bobath) ncepe pregtirea pentru
orientarea simetric a membrelor, dei n decubit dorsal persist modelul de flexie. Activitatea
motorie devine mai puin generalizat. Unele dintre reflexele tranzitorii ntlnite la nou nscut
dispar, datorit prelurii de ctre cortexul motor al unor etaje subiacente. Aceste reflexe sunt: Moro,
de apucare forat, tonice cervicale i labirintice. Prima prehensiune, numit de contact" apare
ctre trei luni i evolueaz rapid, pentru ca la 6 luni s fie posibil prehensiunea voluntar global.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Stadiul al II-lea (4-6 luni), stadiul micrilor necoordonate (dup Denhof) sau stadiul I de
extensie (dup Vojta). .
Sugarul se ntoarce jumtate pe burt, ine capul ridicat i-1 ntoarce pe ambele sensuri,
ncepe s deschid mna (n postura ppuii" se sprijin pe palme) cu opoziia complet a
policelui. Reine cu mna obiecte.
La 5 luni, extensia i simetria se dezvolt continuu (ca urmare a inhibrii reflexelor tonice
cervical asimetrice); culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe
fa. Pedaleaz, i prinde coapsa, eventual piciorul, ncepe s poat s fie sprijinit n aezat,
controlul capului este foarte bun. Creterea tonusului extensor determin apariia reflexului
Landau. Reflexul Moro descrete n intensitate. Din decubit dorsal ridic bazinul, pregtindu-se
pentru poziia ortostatic de mai trziu. Lipsete ns echilibrul trunchiului n aezat (se dobndete
la 6 luni), dar apar primele reacii de echilibru n decubit ventral i dorsal.
La 6 luni se rostogolete din decubit dorsal n decubit ventral. Aezat pe spate, aduce un
genunchi flectat lng trunchi, se trte n toate sensurile i toate modurile. Poate sta n aezat far
sprijin; n aceast poziie i ine capul ridicat i l roteaz. Extinde cotul i se poate sprijini n
decubit ventral pe braele ntinse. Prinde obiectele n mod precar, cu grifa palmar cubital i
opoziie parial a policelui.
Stadiul al II-lea (7-10 luni), stadiul de debut al coordonrii (dup Donhoff) sau stadiul al
II-lea de flexie (dup Vojta)
La 7 luni poate s se ridice n poziie aezat din decubit dorsal, st n aceast poziie far
sprijin, sau cu uor sprijin lombar i i folosete minile pentru a se juca sau pentru a menine
echilibrul, indiferent de poziia capului. Se poate rostogoli n jurul axei corpului i din decubit
dorsal n decubit ventral, prinde cu pens total.
La 8 luni apar reaciile de echilibru n poziia aezat iar cnd i pierde echilibrul se sprijin
lateral cu minile; se ridic n aezat far ajutor. Se rostogolete cu alternarea coordonat a flexiei
i extensiei braelor i gambelor; prehensiunea se face cu opoziia policelui. Tot acum apare i
posibilitatea ridicrii n ortostatism.
La 9 luni, datorit dezvoltrii reflexlui de "pregtire pentru sritur" se poate ridica n
patrupedie, iar ridicarea n picioare (ntre 9 i 10 luni) se face n dou moduri:
> din patrupedie i ridic trunchiul i se aga de un suport cu minile, apoi aduce
un picior nainte, n fandat, (postura "cavalerului") i se ridic prin sprijin pe
acest membru inferior;
> se ridic sprijinindu-se (crndu-se) cu minile pe propriile sale membre
inferioare. Minile l ajut n acest caz s extind genunchii, pn cnd, n
picioare, poate prinde cu minile un suport. Poate s prind obiecte mici ntre
police i index, s mute un obiect dintr-o mn n alta. Treptat prizele devin mai
fine ctre 9-12 luni se dezvolt prehensiunea n pens superioar.
La 10 luni st n aezat singur cu bun coordonare, prinde i se poate roti far s-i piard
echilibrul. Merge n patrupedie cu ncruciare homolateral. Dei poate s se ridice n picioare, la
nceput mersul se realizeaz cu baz larg de susinere i cu membrele inferioare n abducie
important; nu are reacii de echilibru n ortostatism.
Practic ntre 7-10 luni copilul intr n stadiul mobilitii controlate.
Stadiul al IV-lea (10-24 luni), stadiul coordonrii pariale (dup Donhoff) sau stadiul al
II-lea de extensie (dup Vojta 8 luni)
Practic ntre 10-24 luni, mobilitatea controlat este parial.
La 11 luni merge n patrupedie, n picioare sprijinit, face pai, st singur cteva secunde.
85
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
La 12 luni merge inut de o singur mn, cu baz larg de sprijin. Prehensiunea este
apropiat de cea a adultului. Nu are nc reacii de echilibru n mers. Unii autori consider aceste
reacii ca reflexe de redresare i reacii de aprare integrate ntr-un complex de stereotipie dinamic
superioar. Exist un raport foarte strns ntre capacitatea copilului de a ndeplinii anumite acte
motorii, ntre achiziia ferm a unor posturi i reaciile de echilibru corespunztoare acestor posturi.
Este de observat c reaciile de echilibru sunt ulterior achiziionate unor posturi cu grad superior.
Este de la sine neles c aceste reacii apar mai greu n condiiile unui fond de hipertonie muscular
i ale prezenei reflexelor primitive (acestea sunt cauze ale perturbrii reaciilor de echilibru i la
pacientul cu AVC). Din punct de vedere terapeutic aceasta nseamn, ceea ce au susinut i soii
Bobath c nu trebuie s insistm s perfecionm o activitate nainte de a fi aprut reaciile de
echilibru din activitatea anterioar n evoluie.
ntre 12 i 18 luni dispare reacia Landau: copilul capt o mai mare mobilitate n mers, se
ntoarce ntr-o parte sau napoi, cu tot corpul.
La 13 luni merge n mini cu membrele inferioare extinse (mersul "elefantului").
La 15 luni merge singur, pornind i oprindu-se far s cad, reaciile de echilibru sunt bine
dezvoltate.
La 18 luni st i merge singur.
La 20 de luni st pe un singur picior cu asisten.
La 24 de luni copilul alearg far s cad, de fapt alearg mai degrab dect merge.
(LUNI) 3
unipodalism cu
sprijin 7
Fig. 5. Evoluia controlului
postural
37
Koegh J., Sugden D. (1985): Movement skills development, p. 32, Macmillan, New
ortostatism
York. II
ortostatism
87 I
cade si se ridica in
ortostatism cu
sprijin
ortostatism sta aezat si se ridica
sta in picioare
sustinut
ridicare in
aezat
aezat cu sprijin
uor
scala
pronaf: trunchiul
ridicat cu sprlnjln
BAYLEY
pe _ brate
pronaf:
capul ta
90'
scala
DENVER
menine capul
ridicat 15 sec.
2.6. Erori n controlul motor
In controlul motor al unui individ apar n diverse ocazii inadvertene ntre comportamentul
motor intenionat i comportamentul motor realizat. Explicaia n aceste situaii ar fi strecurarea
undeva pe complicatele ci ale acestui control a unei erori sau mai multe.
Aceste erori nu sunt determinate ntotdeauna de stri patologice, de boli ale sistemului
nervos, ci pot aprea i n situaii normale cnd se greesc" undeva comenzile, interrelaiile sau
execuia.
Cteva dintre erorile (dup T. Sbenghe) care ar putea aprea n controlul motor sunt:
1. Selecie greit a strategiei micrii
n cazul n care ne aflm ntr-o poziie, nefiind ateni la ce se ntmpl n jurul nostru, i
suntem brusc dezechilibrai de cineva, n aceste condiii, SNC selecteaz rapid un program motor de
redresare. n cazul n care se produce cderea, far posibilitatea de redresare a corpului, se poate
considera c selecia strategic a schemei de redresare a fost greit.
2. Selectarea corect de program dar utilizarea inadecvat a parametrilor
n cazul n care ridicm un obiect, experiena face ca s alegem pentru aceast aciune o
anumit strategie raportat la aspectul obiectului (ex. aprecierea/estimarea greutii comand
punerea n schem a unei anumite fore necesar ridicrii obiectului). Selectarea corect a
programului, dar neconcordan cu parametrii (aprecierea/anticiparea greit a greutii obiectului),
face ca micrile ce intr n schema de micare pentru realizarea ridicrii obiectului s fie exagerate
(ex. mna ne este aruncat n sus n aer cu o amplitudine care nu era prevzut n strategia comandat
pentru ridicarea obiectului).
3. Factorii neprevzui
Apariia unor factori neprevzui pot perturba execuia programului unei aciuni. n cadrul
unui antrenament se realizeaz mersul pe banda rulant, programul motor se deruleaz
A
corect ca urmare a adaptrii foarte bun. In cazul in care ntrerupem mersul pe band, pind alturi
pe sol (suprafaa staionar), primi pai vor fi dezechilibrai (putem chiar cdea), mersul nu-i mai
pstreaz programul corect. Revenim la un mers normal dup civa pai. Explicaia: strategia de
mers pe band rulant nu se mai potrivete cu cea necesar mersului pe sol.
4. Erori n selecia programelor
Erorile n selecia parametrilor necesari ca i cele n execuia micrii sunt cauzate de boli ale
sistemului nervos. Examenul clinic al oricrui pacient cu afeciune neurologic include analiza
tipurilor acestor erori ale controlului motor. Erorile sunt evaluate chiar de SNC i sunt stocate n
memoria experienelor acumulate. Aadar erorile controlului motor constituie material didactic", de
nvare pentru creier, pentru a corecta viitoarele programe de aciune n condiii similare adic
pentru a face acordul ntre actul motor intenionat i comportamentul motor realizat.
Repetiia/exersarea este un procedeu general al nvrii, fapt care explic baza procedeelor kinetice
n diverse deficite ale controlului motor. Deseori n recuperarea pacienilor neurologici (ex.
hemiplegie) ne gsim n faa unor astfel de situaii cnd acetia au fosta antrenai la mers far s fie
nsuite o serie de elemente analitice preliminare (echilibrul mai ales) sau nsuite n mod eronat.
Noua coordonare incorect nvat va face foarte grea (dac nu imposibil) refacerea/formarea unei
engrame corecte.
Deficienele controlului motor creeaz alte scheme de micare a cror eficien poate fi
judecat din punct de vedere neurologic, biomecanic i metabolic. n anumite situaii patologice se
creeaz programe adaptative, teoretic temporare, dar care se pot permanetiza dac nu intervenim la
timp (ex. n AVC cu ajutorul cadrului de mers sau al crjelor, necesar la un moment dat, datorit
perturbrilor reaciilor de echilibru, determin alterri ale mersului normal, ale posturii i
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
echilibrului ca i costuri mai mari energetice; prelungirea lui va stabili relaii puternice biomecanice
i neurologice alterate care cu greu vor fi corectate).
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
In orice domeniu datele necesare aprecierii" se colecteaz prin mai multe moduri, n
kinetoterapie acestea se realizeaz prin: observaie, teste: teste formale i teste infrmale.
Observaia este cea mai veche metod de cunoatere tiinific. Prin natura ei observaia este
o metod de constatare dar n acelai timp i de explorare atent a celor observate prin mobilizarea
cunotinelor anterioare. Observaia nu este doar a testatorului (medic, kinetoterapeut), ci poate veni
i din partea celorlali membrii cu care intr n contact persoana testat (profesori, colegi de coal
sau munc, membrii familiei, etc.).
Capacitatea/abilitatea de a menine echilibrul se evalueaz aadar n diferite poziii i n
cursul variatelor micri (dintr-o poziie n alta).
Indiferent de poziia n care se afl pacientul la momentul testrii, examinatorul verific
urmoarele aspecte:
38
Cordun M. (1999): Kinetologie medical, p. 59
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, p. 397, sugereaz pentru a face o difereniere ntre termenul
evaluare" ca echivalent al termenului assessment", termenul apreciere" care este sfera larg, complex care
trebuie s rspund la toate ntrebrile legate de starea pacientului: care sunt disfunciile lui; care sunt cauzele
89
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
acestora; care este restantul funcional; care este impactul psiho-socio-profesional asupra pacientului; care este
prognosticul.
90
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
In studiul micrilor s-au nregistrat progrese nsemnate din punct de vedere al mijloacelor
de investigaie folosite. Primele ncercri de evaluare i apreciere a echilibrului se bazau pe metode
simpliste. Datorit importanei i interesului pe care aceast capacitate motric (echilibrul) a
cptat-o pentru cercettori, metodele utilizate n nelegerea sistemului de control al posturii i
mijloacele de msurare a echilibrului au evoluat de-a lungul timpului.
Evident n acest sens este faptul c, studiile anterioare erau concentrate asupra
anormalitilor n balansul de postur (utilizate ca indicatori ai tulburrilor de echilibru), n schimb
studiile ulterioare au evoluat n testri mai complexe, de laborator, a rspunsurilor posturale normale
n anumite condiii. Pn la mijlocul anilor 1980, testele funcionale de echilibru, au nceput s
devin mai remarcabile (Berg, Norman, 1996).
Datorit complexitii sistemului de control al posturii, echilibrul poate fi evaluat att la
nivel funcional ct i fiziologic.
Nivelul funcional poate fi apreciat ntr-un mod mai direct prin testele de performan
funcional (pentru mobilitate i capabilitate"). Totui prin acestea nu pot fi detectate dect
modificrile majore de echilibru, deci testul este potrivit doar ca un instrument de selectare n
identificarea subiecilor care au nevoie de evaluare minuioas.
Nivelul fiziologic presupune i msurarea contribuiei componentelor senzoriale, motorii i
efectorii. Astfel pentru a realiza o evaluare ct mai minuioas, n prezent s-au creat instrumente
electronice/computerizate de apreciere a echilibrului static i dinamic. Acestea par s fie cel mai
potrivite pentru cercetare dect pentru situaiile clinice de rutin. Pentru aprecierea echilibrului
dinamic, aprecierea funcional pare s fie cel mai rapid test ce poate fi aplicat i nu necesit
echipament scump.
91
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
93
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
prilor distale ale corpului. Antrenarea activitii selective a muchilor trunchiului este considerat
o condiie necesar pentru controlul tonusului anormal i al reaciilor asociate (P. Davies, 1995; K
Bobath, 1981).
Simetria trunchiului, selectivitatea micrii i tonusul normal sunt de asemenea componente
ale echilibrului normal n poziia aezat. De aceea, tratamentul n poziia aezat implic o gam larg
de tehnici, printre care facilitarea alungirii i scurtrii normale a flexorilor laterali ai trunchiului,
controlul extensiei gradate a trunchiului i ncurajarea activitii selective a muchilor abdominali
(P. Davies, 1990).
Prin urmare acest instrument" de evaluare a echilibrului n poziia aezat a fost creat pentru
a aprecia reaciile de echilibru din aceast poziia, calitatea micrii i a posturii.
Criteriul de selecie a fost aleatoriu, singura condiia impus a fost acceptul pacienilor de a
coopera n cadrul studiului.
Distribuia pe sexe a celor 20 de pacieni ce au suferit AVC:
> 9 brbai;
> 11 femei.
Vrsta medie a fost de 52 de ani (vrstele au fost cuprinse ntre 36 ani i 68 ani). Pe lng
datele personale ale pacienilor, s-au obinut informaii privind localizarea deficitului motor i cnd
a avut loc accidentul vascular cerebral.
n funcie de deficitul motor determinat de AVC:
>
Categoria Numrul de %
subieci
0 - complet dependent (ambulaie imposibil) 3 15%
1 - dependent modificat (mijloace de asisten i asisten din partea 6 30%
kinetoterapeutului)
2 - independent cu asisten moderat (mijloace de asistent i supraveghere) 3 15%
3 - independent cu asisten minim (mijloace de asisten) 3 15%
4 - independen (supraveghere) 4 20%
5- independen complet 1 5%
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Din datele evalurii funcionale, care sunt prezentate n tabelele 1-3, se poate observa c
aproximativ 2/3 dintre pacieni aveau deficite senzoriale iar. 1/3 prezentau afazie. Majoritatea
pacienilor aveau deficite motorii considerabile la nivelul membrelor hemicorpului afectat. Dup
cum se poate observa n tabelul 2, doar 2 subieci au putut realiza flexia dorsal a piciorului
mpotriva gravitii.
Distribuia pacienilor n funcie de capacitatea de locomoie (tabelul 3) indic faptul c dou
treimi dintre subieci ori nu erau capabili s mearg, ori necesitau asisten moderat n timpul
locomoiei.
95
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
S-a fcut un studiu pilot la cei 5 pacieni cu AVC, n urma cruia 16 itemi au fost exclui din
scal. Au fost exclui toi itemii ce cuprindeau poziia ortostatic i micarea n cadrul
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
poziiei ortostatice, principalul motiv al eliminrii 1-a constituit faptul c unii dintre itemi necesitau
observaie simultan la trei nivele diferite: cap, trunchi i picioare, fapt ce a fot considerat o
potenial surs de eroare. De asemenea unii dintre itemi ofereau informaii ce se suprapuneau i de
aceea nu au fost selectai. Un alt motiv de excludere a fost lipsa practicabilitii (de exemplu au fost
exclui doi itemi care evaluau activitatea selectiv a muchilor abdominali).
n cadrul poziiilor mai sus menionate s-au notat aspectele privind realizarea posturii i
micrii. Totui nu toate au fost obligatoriu urmrite n fiecare poziie (anex 1). Ele includ:
> Echilibrul sau abilitatea de a menine o poziie far sprijin mpotriva gravitaiei
(itemii IA, 2B, 3A).
> Echilibrul n timpul micrii sau abilitatea de a menine echilibrul n timpul efecturii
micrilor voluntare, incluznd adducia/ncruciarea membrului inferior neafectat
peste cel hemiplegie (itemul 2A) i revenirea dintr-o poziie flectat a trunchiului
(itemul 5B).
> Calitatea posturii, calitatea de ajustare a posturii este evaluat prin apariia de deviaii
de la linia median a corpului (simetria) n planul frontal sau sagital (itemii 1B, 2C,
3B, 4A).
> Calitatea micrii sau abilitatea de a efectua extensia trunchiului i flexia n poziia
aezat, de a realiza micarea simetric; i abilitatea de a reveni din flexia n lateral a
trunchiului pe antebraul neafectat (itemii IC, 4B, 5A).
Pentru fiecare dintre aceti itemi s-a realizat o scal ierarhic de 1 sau 2 puncte. Evaluarea
calitii micrii sau a simetriei posturii s-a fcut prin diferenierea normalului de anormal. De
exemplu, n itemul IC s-a fcut distincie ntre a fi capabil s efectueze micare n mod selectiv (scor
2) sau nu (scor 1). Cnd s-a folosit o scal de 3 puncte, ca la itemul 1B, kinetoterapeutul a trebuit s
fac diferena ntre normal (scor 3) i prezena ori a unei anormaliti (scor 2) sau a dou anormaliti
(scor 1).
Notarea abilitii de a realiza echilibrul n timpul posturii sau a micrii s-a fcut n funcie de
necesitatea ajutorului manual/asistenei din partea kinetoterapeutului sau, alternativ, prin observarea
posibilei pierderi a echilibrului.
Testul s-a efectuat pe o suprafa a crei nlime a putut fi reglat.
Evaluarea celor 20 de subieci selecionai a fost realizat de ctre un kinetoterapeut (Kl) cu
experien i unul nceptor (K2) ce au efectuat testarea echilibrului pe baza itemilor stabilii. Pe
rnd, n timp ce unul dintre kinetoterapeui efectua testarea cellalt observa i nregistra datele.
Ambii kinetoterapeui i-au nregistrat datele separat (n anexa 2 este prezentat media scorului
fiecrui pacient).
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Pentru a aprecia acordul intre cei doi kinetoterapeui privind folosirea acestui instrument la
pacienii luai n studiu (n=20) folosindu-se coeficientului kappa, s-au obinut rezultate diferite
pentru categorii de itemi diferii.
n ceea ce privete aprecierea abilitilor pacienilor de a menine echilibru, s-a nregistrat o
exactitate apreciabil. Totui, s-a constatat o concordan sczut ntre cei doi kinetoterapeui la
itemii privind calitatea performanei. Este necesar revizuirea scalei pentru a mbunti exactitatea
i validitatea ei.
Valorile k i kw ale celor 12 itemi sunt prezentate n tabelul 4.
Pentru primul item (IA) nu s-a putut calcula nici un coeficient kappa pentru c cei doi
kinetoterapeui au inclus pacienii n aceeai categorie, adic nici un pacient nu i-a pierdut
echilibrul n timpul poziiei aezat. n acest caz, exactitatea a fost descris n acord procentual care a
fost de 100% (1).
Valorile kappa ale celorlali itemi au variat ntre 0,20 i 1,00. Calculele kappa s-au dovedit
semnificative la p<0,05, excepie fcnd itemii 3B i 4B. Unii dintre itemii nu au putut fi aplicai
tuturor pacienilor din diverse motive, cum ar fi umrul dureros (n=2) sau proteza de old (/i=7).
40
Landis i iCoch (1977)
97
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Conform valorilor atribuite coeficientului kappa (dup Landis i Koch) scorurile pentru
echilibru la revenire n aezat din flexia nainte a trunchiului, membrele superioare ndreptate spre
sol (5B), echilibru pentru flexia trunchiului cu trecere pe antebraul hemiplegie (3A) i echilibru cu
membrele inferioare ncruciate (2B), au artat un acord aproape perfect ntre cei doi evaluatori
(valori cuprinse ntre 0,87 - 1).
Patru itemi care au evaluat calitatea posturii (1B, 2C, 3B, 4A) au avut o valoare kappa mai
mic de 0,40, ceea ce indic un slab acord (valori cuprinse ntre 0,28 - 0,36).
Pentru itemii rmai (IC, 2A, 4B, 5A), s-a observat un acord moderat ctre substanial (valori
cuprinse ntre 0,47 - 0,66).
S-a efectuat de asemenea i un studiu de exactitate inter-evaluator (ntre cei doi
kinetoterapeui), pentru a verifica dac o asemenea scal se poate aplica eficient de ctre doi
kinetoterapeui. Analiza rezultatelor diferitelor categorii de itemi, folosind statistica kappa, a
prezentat urmtoarele aspecte:
Itemii referitori la abilitatea de a menine echilibrul ntr-o anumit poziie (itemii IA, 2B, 3C)
au artat un acord aproape perfect ntre cei doi kinetoterapeui (k= 0,82). De asemenea, itemii
referitori la meninerea echilibrului n timpul micrii voluntare au putut fi considerai ca de
ncredere (itemii 2A, 5B).
A
In ceea ce privete calitatea micrii trunchiului, aceasta a putut fi notat exact de ctre doi
kinetoterapeui, din moment ce s-a nregistrat un acord inter-evaluatori moderat pn la substanial
(itemii IC, 4B i 5A).
Totui, exactitatea era mic pentru cei patru itemi ce evalueaz calitatea aliniamentului de
A
postur (1B, 2C, 3B, 4A). In acest sens s-ar putea da 2 posibile explicaii, privind calitatea
echilibrului n aezat (1B) i calitate posturii, aezat cu membrele inferioare ncruciate (2C). n
primul rnd, n aceste 2 poziii pacienii prezint deviaii mici de la normal. De aceea anormalitile
de aliniament ar putea fi mai greu de detectat, ceea ce ar fi putut cauza inexactiti; n al doilea rnd,
kinetoterapeuii au trebuit s observe dou planuri simultan, adic s urmreasc asimetria n planul
frontal sau sagital, fapt ce ar fi putut produce i mai multe variabiliti. Rezultate mai bune ar fi putut
fi obinute dac aceti itemi ar fi fost separai i s-ar fi fcut o scal de 2 puncte.
Ceilali 2 itemi ce evalueaz calitatea posturii au necesitat detectarea alungirii normale sau
anormale a trunchiului n timpul flexiei n lateral a trunchiului (3B i 4A). Exactitatea sczut pentru
aceti itemi indic o diferen de percepie ntre cei 2 kinetoterapeii despre ceea ce nseamn normal
cu toate c au fost date detalii n ceea ce privete reaciile de postur normale i anormale. Ilustraii
detaliate, adugate la criteriile de notare, ar putea ameliora aceast problem de apreciere a acestor
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
itemi. O alt explicaie ar putea fi diferena de experien clinic i abilitile observaionale ale
kinetoterapeuilor implicat, unul fiind nceptor, cellalt cu experien.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
99
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
5. CONCLUZII I PROPUNERI
In aceast etap a studiului ar fi prea devreme s considerm acest instrument ca fiind gata
pentru o cercetare de amploare. Cercetarea trebuie continuat pentru a mbunti exactitatea scalei.
Se recomand a nu se lsa deoparte itemii mai puin exaci. S-ar putea pierde informaii clinice
valoroase, care deja au fost reduse la minim n timpul testrii preliminare. Cercetarea ulterioar ar
trebui s stabileasc dac exactitatea se va mbunti odat ce itemii care evalueaz calitatea
posturii sunt modificai n modul sugerat anterior. De asemenea, pentru a determina dac experiena
clinic afecteaz exactitatea inter-evaluatori, este nevoie de a solicita mai muli kinetoterapeui cu
experiene clinice diferite.
Cu toate c datele clinice ale pacienilor participani au artat n general o varietate mare a
acestora din punct de vedere al stadiului de recuperare neuro-motorie, se pare c numai 4 pacieni n
faza acut au fost inclui n studiu; pacienii aflai n faza acut cu probleme de percepie sunt mai
predispui la anormaliti de postur. Acest lucru ar oferi o imagine mai clar dac itemii sunt
semnificativi pentru pacieni n toate etapele de recuperare dup un AVC.
n acest studiu, toi pacienii au fost capabili s-i menin poziia normal aezat far
pierderea echilibrului i majoritatea aveau echilibru n poziia aezat cu membrele inferioare
adduse/ncruciate.
<
c
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
BIBLIOGRAFIE
1. BOBATH B. (1990): Evglugtion and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London.
2. BROWNE J. E., O'HARE N.J. (2001): Rewiew of the Different Methods to Assessing the Standing
Balance, Physiotherapy, vol. 89, nr. 9, p. 489-495.
3. CARR J., SHEPHERD R. (2002): Neurological Rehabilitation - Optimizing Motor Performance,
Butterworth-Heinemann, Oxford.
4. CHINO N., MELVIN J. (1996): Functional Evaluation of Stroke Patients, Springer-Verlag, Tokio.
5. CORDUN M. (1999): Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti.
6. DAVIES P. (1994): Steps to Follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing,
Springer- Verlag.
7. DI FABIO (1997): New Perspectives on Balance, Physical Therapy, p. 69-73.
8. ELLASSON S., PRENSKY A. (1974): Neurological Pathophysiology, New York, Oxford
University Press.
9. EPURAN, M. (2002): Motricitate i psihism, fascicola 2, Editura Universitii din Oradea.
10. GROSU E. F. (2002): Psihomotricitate i gimnastica educativ, Editura G.M.I., Cluj-Napoca.
11. HORAK F., HENRY S. (1997): Postural Perturbation: Insights forTreatment of Balance
Disorders, Physical Therapy.
12. KISS I. (1985): Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, caiet documentar,
Editura Medical, Bucureti.
13. KISS I. (1999): Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical, Bucureti.
14. LANDIS J. R., KOKH G.G. (1977): The Measurement of Observer Agreeament for Categorical
Dgtg, Biometrics, 33, p. 159-174.
15. MANNO R. (1996): Bgzele teoretice gle gntrengmentului sportiv, Sportul de performan
371-374, uz intern, Bucureti.
16. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale practicrii exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura
Universitii Oradea.
17. MATEI C. (2003): Sistemul evaluativ al echilibrului, referat nr. 1, studii doctorale, Academia
Naional de Educaie Fizic i Sport, Bucureti.
18. MATEI C. (2003): Retrospectiv a diferitelor metode de evaluare a echilibrului, lucrare prezentat
la al IV Congres Naional de Kinetoterapi, 20-23 Noiembrie 2003, Bucureti.
19. MRGRIT M., MRGRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperrii bolnavilor
neurologici, Editura Universitii din Oradea.
20. NEME A. (2001): Metode de exploatare i evaluare n kinetoterapie, Editura Orizonturi
Universitare, Timioara.
21. O'SULLIVAN S., SCHMITZ T. (1988): Physical Rehabilitation - Assessment and Treatment, F.A.
Davis Company, Philadelphia.
22. PENDRETTI W., EARLY B. (2001): Occupational Therapy - Practice Skills for Physical
Dysfunction, Mosby.
23. ROBNESCU N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti.
24. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti.
25. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie - tiina micrii, Editura Medical, Bucureti.
26. SCHMIDT R. (2000): Motor Control and Learning, Third edition, New York.
27. STNESCU M. (2002): Strategii de nvare motric prin imitaie, Editura Semne, Bucureti.
28. SULLIVAN P., MARKOS P. (1982): An Integrated Approach to Therapeutic Execices - Teoretic
and Clinical Applicgtion, Reston, Virginia.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
- Vasile PNCOTAN-
105
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu
afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
ABREVIE
RI
Abd - Abducie
Add - Adducie
BA - Bilateral asimetric
BAR - Bilateral asimetric reciproc
BSR - Bilateral simetric reciproc
C - Cervical
CIS - Contracie izometric n zona scurtat
CR - Contracie repetat
D - Dorsal
DD - Decubit dorsal
Diag - Diagonal
Ex - Exerciiu
IL - Inversare lent
ILO - Inversare lent cu opunere
IR - Iniiere ritmic
IzA - Izometrie alternant
Kt - Kinetoterapeut
MARO - Micarea activ de relaxare - opunere
MI - Membrul inferior
MS - Membrul superior
PR - Progresie cu rezisten
RC - Relaxare-contracie
RO - Relaxare-opunere
RR - Rotaie ritmic
SI - Secvenialitate de ntrire
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu
afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
SN - Secvenialitate normal
SNC - Sistemul nervos central
SR - Stabilizare ritmic
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
1. INTRODUCERE
De-a lungul timpului, n decursul evoluiei terapiei prin micare au fost imaginate i
exersate un numr imens de tipuri de exerciii care inteau refacerea funciilor aparatului
I Ulterior tiina medical a selectat i recomandat doar acele exerciii care au ndeplinit cel puin
A
criteriul eficienei lor.
In medicina fizic exerciiul fizic este definit ca fiind o activitate static i/sau dinamic,
executat i repetat n mod intenionat, logic i sistematic, n limite anatomo-funcionale normale
n vederea obinerii unor efecte terapeutice pentru organismul uman .
Cele mai evidente efecte de ordin terapeutic i funcional se remarc tot la nivelul aparatului
locomotor, dei exerciiul fizic poate fi util i altor aparate i sisteme ale organismului.
n general ele urmresc antrenarea, dezvoltarea i mbuntirea funciilor de micare
(precum i acelea care susin micarea), refacerea, recuperarea i reeducarea celor afectate de
diferite suferine i disabiliti, precum i ntreinerea tuturor acestora n limitele unor parametri
normali sau cel puin funcionali ai aparatului locomotor, totodat i a celorlalte aparate i sisteme
ale ntregului organism.
Unele exerciii, printr-o repetare, perfecionare i standardizare (caracteristici definitorii
ale exerciiului fizic), devin procedee". Acestea nu sunt altceva dect modul particular de
exprimare al unui exerciiu fizic. Exemplu: oricare din diagonalele" metodei Kabat, pentru
membrul superior, poate fi efectuat ntr-un mod particular, personal, n funcie de scopul concret
urmrit de kinetoterapeut. Executarea unei diagonale" este de fapt un exerciiu, dar executarea ei
ntr-un mod particular devine procedeu.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
1
Drgan 1. i colab. (1981): Cultura fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucureti.
107
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Metoda. Este noiunea care nglobeaz tehnicile de lucru n exerciii (inclusiv n forma
lor particular) i exerciiile ntr-o form logic i organizat pentru ndeplinirea unui anumit obiectiv
kinetic. Exemplu: diagonalele" pentru membrele superioare, ale trunchiului superior sau chiar ale
capului, executate cu scopul facilitrii neuro-proprioceptive, pentru refacerea forei i coordonrii;
diagonalele" trunchiului inferior, ale membrelor inferioare, avnd acelai scop constituie o metod;
binecunoscuta metod Kabat".
Desigur aceast metod a fost conceput pentru afeciunile neurologice centrale i periferice,
dar ea poate fi folosit chiar i n afeciunile reumatice sau posttraumatice cu un nivel nalt de eficien.
Putem meniona i alte metode care, n general, poart numele celui care a fundamentat-o: metoda
Bobath, metoda Kenny, metoda Tardieu, metoda Frenkel etc.
Metodologie. Ca un ultim termen, cu un grad de generalizare mai mare, avem ceea ce se
numete n mod curent metodologie. Se impune acest termen, deoarece tratamentul kinetic n diferitele
afeciuni reumatismale ale aparatului locomotor (i nu numai) nu ine numai de tehnici, exerciii i
metode, ci de o ntreag gam de alte acte kinetice cum ar fi: imobilizri, poziionri, combinaii de
tehnici, exerciii, metode, tehnici de evaluare i mijloace de investigare, ceea ce ne ndreptete s
vorbim despre o ntreag metodologie n scopul atingerii obiectivelor tratamentului kinetic.
Desigur aceste precizri noionale sunt necesare mai ales din punct de vedere teoretic i
didactic. n realitate utilizarea lor depinde de profesionalismul i strategia echipei medicale de
recuperatori.
42 Nica Adriana Sarah (1998): Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura universitar Carol
Davila", Bucureti.
43 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Editura AXA, Bucureti.
Tehnicile F.N.P n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
OBIECTIVE EFECTE
a. Morfologice 1. Favorizarea proceselor de cretere i dezvoltare fizic;
2. Prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului;
3. Corectarea atitudinilor i deficienelor corpului.
b. Funcionale 1. Creterea capacitilor generale de efort;
2. Creterea capacitii funcionale a aparatului cardiovascular,
3. Creterea capacitii funcionale a aparatului respirator;
4. Creterea capacitii funcionale a aparatului locomotor (amplitudini articulare,
proprieti musculare);
5. Creterea capacitii funcionale a celorlalte aparate i sisteme ale corpului.
c. Neuropsihice 1. Dezvoltarea capacitii de dezvoltare fizic (muscular, funcional) i psihic;
2. Dezvoltarea capacitilor coordinative;
3. Dezvoltarea capacitilor de dezvoltare motric, a expresivitii i cursivitii
micrilor.
d. Social educaionale 1. Favorizarea integrrii sau reintegrrii in grupurile sociale (familie, colectiv de
munc, echip, etc.);
2. Formarea obinuinei de a practica sistematic exerciiile fizice in scop profilactic i
terapeutic;
3. Formarea reflexului de atitudine corect a corpului.
Aceste efecte specifice mijloacelor tratamentului kinetic constituie motivaia cea mai solid
pentru recomandarea i promovarea kinetoterapiei, iar kinetologia, mpreun cu celelalte tiine
medicale au sarcina de a valorifica la un nivel superior, pe baze tiinifice experiena ctigat n timp,
cu att mai mult cu ct n viaa contemporan sunt prezente la nivelul aparatului locomotor o serie de
afeciuni ce se datoreaz fie unei activiti fizice srace (sedentarism) fie unilaterale ceea ce
ndreptete ca acest domeniu s dobndeasc valene specifice att n profilaxia primar i secundar
ct i n terapia multor afeciuni reumatismale posttraumatice, neurologice etc.
Particularitile tratamentului kinetic, cu toate valenele sale, n comparaie cu alte terapii, sunt:
naturaleea exerciiilor, participarea activ a pacientului la propria sa vindecare, efectul trofic al
micrii, efectul simptomatic, creterea tonusului si a echilibrrii psihice a pacientului, capacitatea
concret de integrare si inserie social a pacientului, posibilitatea de a organiza, conduce si monitoriza
pe baze tiinifice, experimentale a tratamentului kinetic, disponibilitatea aproape nelimitat de
aplicare, posibilitatea permanent de evaluare si reevaluare a capacitii de micare simultan cu
aplicarea programului kinetic.
109
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
n aceast privin trebuie s menionm un lucru foarte important: forma i structura unui os
sunt determinate de solicitrile mecanice ce se exercit asupra lui (legea Wolf - Delpche). Structura sa
este influenat de dou coordonate eseniale: volum minim n condiii de rezisten maxim.45
Dezvoltarea i funcionarea osului este permanent influenat i modelat de necesitatea
mecanic de susinere a organismului n repaus i micare. Cu alte cuvinte, osul prin lipsa de solicitare
mecanic sau prin insuficiena acestora duce la modificri i degenerri n structura i rezistena sa.
Osteoporoza. Este un sindrom anatomo-radiologico-clinic caracterizat prin rrirea traveelor
de esut osos, fie n cel spongios fie n corticala lui. Manifestrile cele mai severe la nivelul coloanei
vertebrale se instaleaz n corpii vertebrali, care-i pierd densitatea osoas, crend condiii favorabile
de deformare a vertebrelor i deci a ntregii coloane.46
Osteoporoza face parte din rndul afeciunilor reumatice ale sistemului osos cu substrat
metabolic i afecteaz mai ales persoanele sedentare de vrsta a treia.
Morbiditatea pe care osteoporoza o genereaz prin tasrile vertebrale la nivelul corpilor
vertebrali, prin fragilitatea oaselor i vulnerabilitatea lor la solicitri mecanice chiar de intensitate
medie, impune ca stabilirea diagnosticului (previzibil la asemenea persoane) s fie pus naintea
apariiei unor consecine severe (fracturi, deformri) i iniierea unui tratament simptomatic;
monitorizarea pacientului i cuprinderea lui ntr-un program kinetic adecvat.
Clasificarea tipurilor de osteoporoz 47
Din punct de vedere fiziopatologic putem clasifica osteoporozele astfel:
Osteoporoz difuz primar:
Osteoporoz postclimax;
Osteoporoz de involuie.
Osteoporoz difuz secundar:
Osteoporoz endocrin indus de glucocorticosteroizi (hipertiroidism,
hipogonadism);
Osteoporoza nutriional;
Osteoporoza postmalabsorbie;
Osteoporoz postimobilizare prelungit.
Osteoporoze localizate:
Osteoporoz ce rezult din boli reumatismale inflamatorii cronice
(poliartrita reumatoid);
Osteoporoz ce rezult din boli maligne (leucemia);
Osteoporoz consecin a altor boli (boala Paget).
Duu Al., Boloiu H.D. (1978): Reumatologie clinic, Editura Dacia, Cluj Napoca.
49
Idem, ibidem, p. 516.
111
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
de vedere infecios. Rolul kinetoterapiei prin tehnicile sale anakinetice i kinetice este important in
recuperare i reabilitare.
Boala Scheuerraan. Aceast boal mai este cunoscut i sub denumirile: osteocondrit
vertebral, cifoz dorsal juvenil sau epifbriti vertebrali de cretere.
Boala produce o distrofie de cretere ce se manifest prin leziuni ale platourilor vertebrale cu
hernierea nucleului pulpos n interiorul discului vertebral, afecteaz esutul spongios i formeaz
nite nodoziti denumite ,,noduli Schmorl". Dezechilibrarea coloanei produs n urma acestor
alterri va produce o ntindere a ligamentului galben i o alungire a muchilor paravertebrali, odat
cu apariia durerii.
Puseurile de cretere i atitudinea cifotic, hipotonia muchilor paravertebrali sunt principalii
factori care contribuie la agravarea deformrilor.
Boala Hodgkin. Este o boal a sngelui - o Fig. 1. Nodul Schmorl (Reprodus
limfogranulomatoz cu localizare periostal. Afecteaz n mod dup& Dumitru Dumitru, Ghid de
deosebit osul stern - manubriul i corpul sternal dar i coloana reeducare funcional, pag. 110)
vertebral, bazinul i femurul. La nivelul coloanei vertebrale apar de cel mai multe ori zone lacunare
(carii osteolitice) determinnd prbuiri vertebrale, discul ns rmne intact.
Reumatismul psihogen. Aceast form de suferin reumatic este o expresie scheletal
a dereglrii funcionale a S.N.C., determinat de stri nervoase, tensionate i stresuri variate i
persistente.
Aceast boal provoac dureri vertebrale mai ales n zona dorsal i sacro-coccigian. Durerile
se asociaz cu contracturi musculare n zona sacrolombar, cu tulburri statice i deformarea
(cuneiformizarea) corpilor vertebrali.
10 1
Dumitru D. (I98I): Ghid de recuperare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti.
Suacanu S *i colab.. op cita p. 241
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Hv a*
Medicul german Junghanns H., prin anii '60, a studiat coloana vertebral cu mult atenie i
a ajuns la concluzia c cele dou funcii ale ei: mobilitatea i stabilitatea, au la baz unitatea
morfofuncional numit segmentul de micare" sau motosegmentul" n cadrul cruia
conlucreaz doi corpi vertebrali suprapui, discul intervertebral dintre aceti doi corpi i
aparatul musculo- ligamentar.52
Corpul vertebral. Este poriunea cea mai voluminoas a vertebrei, reprezentnd un
segment de cilindru plin cu substan osoas spongioas. El prezint dou fee, una superioar i alta
inferioar, acoperite cu cartilaj, precum i o
circumferin. Aceasta are o poriune anterioar ce se Fig. 2. Redarea schematic a dou motosegmente
ntinde ntre cei doi pediculi ai arcului vertebral i o consecutive
1. Seciune prin D.I.V. nucleul pulpos;
poriune posterioar care mrginete gaura vertebrei, 2. Articulaia apofizar;
formnd peretele anterior al acesteia. 3. Inelul fibros;
A 4. Ligamentul longitudinal ventral;
In funcie de nivelul la care se afl vertebra, 5. Ligamentul longitudinal dorsal;
corpul ei este mai mult sau mai puin voluminos. Astfel, 6. Ligamentul interspinal;
7. Muchiul interspinos.
la nivel cervical, corpii vertebrali sunt mai mici, ceva (figura este reprodus dup Diaconescu N. i
mai mari n regiunea toracal i cei mai voluminoi n colab., Coloana vertebral, pag. 145)
regiunea lombar.
Dimensiunile lor sunt date de solicitrile mecanice ce se exercit pe vertical aupra lor] Privii
din profil corpii vertebrali prezint mici diferene de nlime ntre partea lor anterioar i cea
posterioar, sunt diferene normale i sunt date de curbura fiziologic a segmentului din coloana
vertebral din care face parte.
Gurile de conjugare. Rezult din suprapunerea a doi corpi vertebrali i se afl n partea
posterolatelar a lor. Prin aceste guri de conjugare ies din canalul vertebral perechile de nervi spinali.
Discul intervertebral
Este componenta cea mai important a segmentului motor. Discul condiioneaz n cea mai
mare msur funcionalitatea (mobilitatea) acestui segment.
Fcnd o comparaie ntre o articulaie clasic i un disc intervertebral vom constata c discul
ofer att cavitatea articular (nucleul pulpos) ct i aparatul ligamentar (inelul fibros), iar plcile
cartilaginoase ale corpilor vertebrali ar reprezenta cartilajele articulare.
52
Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H.J. (1977): Coloana vertebral, Editura Medical, Bucureti.
113
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Discul intervertebral este o formaiune de esut conjunctiv cu rolul de a uni dou corpuri
vertebrale suprapuse asigurndu-le att componenta de micare ct i cea de stabilitate. Pe lng
aceste dou componente trebuie menionat i aceea de amortizare a micrilor, amortizare ce
rezult din greutatea trunchiului n ortostatism, mers i alergare.
Fiziologia discului intervertebral53
5
ueanu . i colab.: Agenda medical 87, Bucureti, Editura Medical, p. 105.
Tehnicile F.N.P n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Ki
stabilitii vertebrale, n condiiile n care etajul
lombar (n mod deosebit) este supus unor sarcini
foarte mari. Discul normal nu permite nici o
micare de translaie a unei vertebre pe alta. La
stabilitatea vertebral contribuie i coloana
articulaiilor interapofizare posterioare, masa
muscular paravertebral, ligamentele vertebrale
comune, ligamentele galbene i ligamentele
interspinoase.
Discul permite mobilitatea rahidian, dnd
acesteia aspectul de tij flexibil. Amplitudinea r
micrilor la diferite etaje variaz de la un individ
la altul n funcie de grosimea discului. Totui,
unghiul micrilor este limitat de structurile
/
anatomice vecine cum sunt arcurile posterioare, fig. 5. Comportarea discului intervertebral n cursul feele
articulare posterioare i, pentru discul diverselor solicitri ale motosegmentului
a
lombosacrat, poziia sa fa de crestele iliace. - Poziie de repaus;
b
La mobilitatea coloanei vertebrale - Compresiune;
contribuie i masa muscular. Aciunea J
coordonat ntre agoniti i antagoniti permite e. Alunecarea lateral (forfecare);
execuia micrilor n mod armonios. f. Rotaie
Mobilitatea rahidian se face n jurul a trei (figura este reprodus dup Diaconescu N. i colab.,
Coloana
axe: transversal, sagital i vertical. vertebral, pagina 149)
n jurul axului transversal se fac micri de flexie i extensie.
In timpul flexiei nucleul se deplaseaz spre posterior, devine ovoid, mpinge fibrele
posterioare ale inelului care se ntind, n timp ce partea anterioar a inelului lamelar se micoreaz,
corpii vertebrali se apropie.
115
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
prelungit. Aa se explic oboseala mai mic n mers dect n stnd pe loc, lucru constatat att de
oamenii sntoi ct, mai ales, de oamenii suferinzi de lumbago.
in timpul poziiei eznd lordoza lombar se terge din cauza retroversiei bazinului. n
aceast atitudine presiunea intradiscal n L3-L4 crete dublu fa de cea din ortostatism. Aceasta
se datoreaz modificrii formei discului i deplasrii n faa rahisului a axului de gravitate al
segmentului corporal supraiacent. Mai multe cercetri au constatat c presiunea intradiscal se
diminu cu 30% cnd unghiul coaps - trunchi este egal sau mai mare de 110 i cu nc 20 - 30%,
atunci cnd se adaug un suport lombar care reconstituie lordoza lombar fiziologic. Un ctig de
nc 20% poate fi obinut cnd scaunul are brae ce permit sprijinul membrelor superioare.
Discul este un amortizor al ocului accidental care poate aprea n activitatea curent sau n
timpul exerciiilor fizice. ocul asupra discului produce turtirea lui, se destind lamelele, dup care
urmeaz reexpansiunea discului cu distensia fibrelor n sens vertical. Fenomenele de
compresie-revenire se repet rapid (de 10 ori n mai puin de 1 secund) cu amplitudine
descrescnd pn la un nou echilibru al discului. Practic este vorba de o vibraie, care-i diminu
amplitudinea pe msur ce crete sarcina asupra discului. Vscozitatea nucleului ncetinete
oscilaiile (vibraiile) i reduce amplitudinea lor. Atunci cnd limita de rezisten este depit i
ocul foarte mare unele fibre se rup.
Coloana lombar a omului este foarte bine adaptat la poziia biped i att timp ct discul
este normal, nu apare fenomenul de spondilolistez.
Limita rezistenei discului intervertebral poate fi depit fie ntr-un efort lent de ridicare a
unei greuti prea mari cu o repartizare unilateral fie printr-o comprimare brusc sau printr-un oc
brutal din lateral.
55
ueanu . i colab.: Agenda medical 87, Editura Medical, Bucureti, p. 114.
117
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
cnd este supus constant unei fore de compresie. Acelai lucru se ntmpl n cazul
microtraumatismelor cnd ele sunt repetate zilnic datorit profesiei (persoanele care ridic
greuti). Influene negative asupra discurilor vecine au anomaliile tranziionale i suprancrcrile
mecanice localizate. Este vorba de atitudinile vicioase n timpul activitii la care se adaug
microtraumatismele repetate i acumulate. Localizarea acestora se face n mod deosebit la nivel
lombar L4-L5 sau L5-S1. Existena procesului de osteofitoz accentueaz suferinele la acest nivel.
Anomaliile metabolice ale cartilajului ating i platourile vertebrale n partea lor
cartilaginoas, fiind urmate de deteriorarea generalizat a structurii discale. Un exemplu n acest
sens este ocronoza. Deteriorarea discal observat la subiecii care prezint o osteoscleroz a
scheletului, este vizibil i la nivelul platourilor vertebrale. Deteriorarea discal este mai rar n
cazul osteoporozei. tiind c cea mai mare parte a schimburilor nutritive discale se face prin
intermediul platourilor vertebrale este firesc ca n osteoscleroz platourilor sau n anomalii
metabolice ale cartilajului fcnd s se altereze nutriia discului i s apar fenomenul de
degenerescen.
ntr-un mare numr de cazuri nu se pot descoperi cu exactitate toi factorii etiologici
A A
declanani sau favorizani. In aceast situaie vorbim de o deteriorare primitiv. In celelalte situatii
cnd cauzele sunt evidente vorbim de o deteriorare secundar.
9
Alterrile anatomice. La nivelul nucleului acest tip de alterare const n pierderea aspectului
gelatinos i a omogenitii sale reducndu-se volumul lui. Nucleul pierde puterea de imbibiie i nu
mai poate transmite uniform inelului fibros sarcinile pe care le primete. In timp, lipsa de
omogenitate se accentueaz, nucleul devine fibros, se fragmenteaz i se atrofiaz.
Deteriorarea inelului lamelar debuteaz prin apariia n grosimea lui a unor mici fisuri, care
cu timpul se nmulesc. Ele predomin n partea posterioar a discului i ptrund pn n straturile
profunde ale lui, ceea ce duce la accentuarea curburilor fiziologice, fie de tip cifoz fie de tip
lordoz, mai rar scolioz.
Fisurile inelului sunt de dou tipuri: radiale i concentrice, cele radiale fiind mult mai
frecvente i se ntind de la centru ctre periferia inelului.
Din cauza presiunilor exercitate pe disc fantele radiale sunt n mod normal nchise, dar n
timpul micrilor de flexie sau de rotaie ale trunchiului, fantele se pot deschide i permit angajarea
i blocarea unui fragment din nucleu n locurile respective, dar revenirea lor este posibil n repaus.
Acest tip de herniere poate rmne n faza aceasta, deoarece fragmentele mici rmn blocate n
fisurile nguste ce s-au instalat, ceea ce duce la lombalgii cronice, dar pe fondul unui efort fizic
intens, un fragment de nucleu mai voluminos poate s lrgeasc fisura i o extinde ajungnd pn la
straturile periferice, deci herniaz inelul fibros n totalitate. Fisurile radiale incomplete se pot
nchide uneori, atunci cnd pacientul este bine instruit de kinetoterapeut sau de medicul curant i
tie s-i protejeze, pe mai departe, coloana vertebral. Cnd s-a produs hernierea pn la marginea
discului fragmentul de nucleu ajunge n spaiul subligamentar unde poate fi blocat. n aceast
situaie apare o reacie inflamatorie cu proliferare conjunctiv vascular care resoarbe fragmentul
ce a rezultate din nucleul herniat, iar prin elaborarea esutului fibros cicatriceal duce la nchiderea
traseului de fisur. n acest caz, se poate spera la repararea unei fisuri nguste i recente prin
procesul descris mai sus; nu exist ns nici o ans de reparare a unei fisuri largi i vechi.
Herniile discale, cel mai des ntlnite sunt cele postero-laterale, deoarece ligamentul
longitudinal comun posterior reprezint o ntritur median, deci locurile vulnerabile sunt prile
neprotejate de acesta.
n funcie de poziia lor fa de ligamentul sus menionat se poate vorbi de hemie direct,
hernie migratoare subligamentar, hemie exteriorizat i hemie liber.
Tehnicile F.N.P n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
5
ueanu . i colab. (1972): Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Editura Medical, Bucureti.
119
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
57 ueanu . i colab. (1972): Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Editura Medical, Bucureti.
58 Moraru Gh., Pncotan V. (1999): Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest,
Oradea.
Tehnicile F.N.P n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
plexul simpatic - care nconjoar artera vertebral. Pe lng durere, apare i o insuficien
circulatorie. Este specific persoanelor care lucreaz cu musculatura paravertebral cervical timp
ndelungat n stare de ncordare, de aceea persoanele afectate acuz vertijuri i pierderi de
echilibru.
Uncartroza59 este de fapt o hernie de disc (discopatie) posterioar, asociat cu
formarea unui nodul osteofitic la nivelul C5-C6, C6-C7 i C7-D1.
99 %
*
121
Tehnicile F.N.P n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
122
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
1
Idem, ibidem p.
123. 62 Idem, ibidem
p. 125.
123
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Sindromul psihic. nsoete orice durere, mai ales cronic, putnd determina
psihizarea afeciunii.
Monuru Gh., Pincelan V. (1999): Recuperarea kinetic m reumatologie. Editura Imprimeriei de Vest. Oradea,
p 130.
125
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cronice constituie argumente in favoarea
originii discale a sciaticii.
126
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Sciatica secundar:
Sciatica secundar se instaleaz n urma unei afeciuni generale. dar care au rsunet pe
nervul sciatic (intoxicaii cu plumb, alcool etc.). sciaticile secundare unor intoxicaii sunt forme
nevritice sau polinevritice i nu au o participare lombar, dar prezint deficit motor.
Sciatica secundar unor afeciuni a mduvei spinrii: scleroz n plci (scleroz multipl),
arahnoidite, tumori ale mduvei, ale nveliurilor mduvei.
Sciatica secundar unor suferine ale coloanei vertebrale (discite specifice, procese
inflamatorii nespecifice - spondilita anchilozant - spondilolistezis i spondiloliza).
Sciatica secundar unor afeciuni ale bazinului: sacroileite, tumori ale oaselor bazinului,
afeciuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine).
Sciatica secundar unor afeciuni inflamatorii: degenerative i tumorale ale oaselor
tendoanelor fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic.
Sciatica primar:
a) Reumatic - foarte rar ntlnit, apare datorit prezenei unor noduli reumatici n esutul
conjunctiv perineural; este considerat form reumatic doar cea care apare n cursul reumatismului
acut.
b) Prin hernie de disc. Dup localizarea procesului afeciunii pe traiectul nervului sciatic
pot aprea mai multe forme:
- sciatica medular;
- sciatica radicular - prin suferine durale sau extradurale n care o form este cea localizat la
nivelul gurii de conjugare;
- sciatica plexural (plexita);
- sciatica troncular - superioar i inferioar.
Aceste tipuri de sciatici sunt fie o afectare degenerativ a discului fie o hemiere a lui. n
cazul hernierii rupturile inelului sunt totale ceea ce permite nucleului pulpos s migreze
posterolateral afectnd rdcini nervoase ale nervului sciatic n gurile de conjugare.
Simptomatologia clinic. Cnd hemia de disc se manifest ca o lombalgie nucleul pulpos
realizeaz doar o fisur n inelul fibros se manifest prin episoade dureroase n zona lombar dup
eforturi. Durerile pot fi localizate strict urmnd traiectul nervului fie pornind de la nivelul discului
L4-L5 fie de la L5-S1. Aceste lombalgii cedeaz spontan dup 3-4 zile. Pot fi nsoite i de
rigidizarea coloanei, de un punct dureros paravertebral situat la circa 2 cm de apofizele spinoase
(punctul Barr).
Sciatica prin protruzie apare dup efort sau traumatisme, trepidaii, cderi pe ezut. Durerea
are caracter de cramp nsoit de parestezie. Obiectiv se poate constata o scolioz lombar
evideniat prin palpare cu contractur pe partea concav. Este evident c nucleul pulpos a penetrat
marginile discului i s-a produs o protruzie a lui. Clinic se manifest prin contractur muscular uni
sau bilateral, punctul Barr pozitiv, rigiditate la micrile coloanei, dispariia lordozei fiziologice,
chiar o uoar cifoz lombar sau o hoperlordoz lombar. Semne de obiectivizare a durerii:
- semnul Neri (sau Lery) - durere vie produs la flexia brusc a capului - prin creterea presiunii
lichidului cefalo-rahidian;
- semnul soneriei" - descris mai sus, este un semn radicular, percuia pe punctul Barr, care
determin dureri pe tot traiectul nervului sciatic;
- semnul Lassgue;
- semnul Bonnet;
- semnul Sicard;
- punctele Valleix;
- semne de deficit motor - hipotonia muscular la nivelul fesei, plica fesier este mai cobort de
partea bolnav, diminuarea sau abolirea reflexului ahilian i medioplantar; deficit motor
12 41
p* J
^mJM
i*4
I
K 141
. S illli?
4'n
li
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Conform dicionarului limbii romne, facilitare nseamn a nlesni, a uura ndeplinirea unei
aciuni sau producerea unui fenomen.
n medicin se pstreaz sensul, dar facilitarea, referindu-se la micarea corpului uman i a
prilor acestuia, nseamn ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea
proprioceptorilor din muchi, tendoane sau articulaii". 7 La acestea se adaug stimularea extero i
telereceptorilor.
Conceptul de facilitare coabiteaz cu cel de inhibiie deoarece exist o alternan fiziologic:
facilitare - inhibiie. Acest concept a fost definit de Sherrington care arat c orice stimul care ajunge
la motoneuronii spinali determin descrcarea unui numr limitat de neuroni. Cu alte cuvinte
facilitarea nseamn, pe de o parte stimularea intenionat a moroneuronilor spinali (fie c provine de
la periferie pe ci ascendente de origine muscular sau cutanat fie de la nivel central pe ci
descendente), pe de alt parte stimulii suplimentari provenii de la aceleai nivele vor recruta neuroni
suplimentari care vor accentua rspunsul motor = colectare de neuroni (facilitare) i orice stimul
indiferent, de proveniena lui, va scdea numrul de neuroni activai, respectiv va reduce rspunsul
motor (inhibiie).
CA
Deci procesul de facilitare-inhibare este cunoscut, poate fi experimentat i poate fi folosit n
mod tiinific, aplicat n concordan cu obiectivele urmrite. Tot Sherrington arat c facilitarea la
nivelul motoneuronilor nseamn modificarea descrcrilor la nivelul acestora (alfa) prin stimularea
nervilor periferici.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Herman Kabat a dezvoltat pe baza legilor activitii musculare ale lui Sherrington o ntreag
metodologie (metoda Kabat), ndreptat spre recuperarea neuromotorie prin micare. El a pomit de la
observaia c marea majoritate a micrilor umane se desfoar pe o direcie diagonal - rotatorie,
imprimat de grupe musculare sinergice ale cror fibre, tendoane i
129
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Prin controlul motor" nelegem modalitatea n care se regleaz micarea i se fac ajustrile
dinamice posturale. Strns legat de aceast noiune este i cea a modalitii n care se nva" i se
dezvolt" comportamentul motor.
Pentru specialistul n terapie fizic i terapie ocupaional aceste noiuni sunt fundamentale,
att pentru a putea evalua deficitele motorii i de postur ale pacientului, a le nelege mecanismele,
ct i pentru a elabora i realiza un program de recuperare a acestor deficite.
Controlul motor reprezint de fapt controlul creierului asupra activitii specifice musculare
voluntare (contiente). Micrile automate, care practic nu sunt contientizate (ex. micrile
respiratorii, mersul etc.) reprezint de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Micrile
automate reprezint cea mai perfect form de coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv
pentru care nu putem monitoriza concomitent dect puine micri.
O micare oarecare (ex. ducerea minii la gur) pare simpl, respectiv flexia antebraului +
flexia i adducia braului. De fapt ea se produce printr-o multitudine de aciuni secundare, dar
obligatorii, care realizeaz: postura, stabilizarea, echilibrul, poziionarea prin antrenarea sinergitilor
i a muchilor de fixaie postural, lucrul antagonitilor etc.
Producerea unei micri voluntare comport 4 momente principale: motivaia, ideea,
programarea i execuia.
Motivaia. Este determinat de condiia mediului exterior, respectiv de raportul n
care se gsete individul cu mediul ambiant, dar i cu mediul interior (ex. o durere abdominal ne
face s ducem mna pe abdomen, s adoptm o anumit postur).
Motivaia apare deci prin informarea SNC de apariia unei necesiti. Acest proces se
formeaz n sistemul limbic (prin limbaj interior). Cererile exprimate de limbajul interior vor fi
analizate i integrate n idei" de ctre cortex.
Ideea. Pe baza argumentaiei" furnizat de limbajul interior adresat cortexului,
sistemul sensomotor decide asupra oportunitii acestei necesiti i nate ideea" de a realiza
micarea, iniiind pentru aceasta o serie de interaciuni suprasegmentare, care se finalizeaz ntr- o
comand" de executare a micrii.
Ideea" unei micri se poate nate i n afara unei motivaii venite de la mediul extern sau
intern. Ea se poate nate spontan ca apoi s fie executat sau nu n funcie de hotrrea voliional a
individului, dar aceast micare rmne far scop.
Ideea" - odat aprut - proiecteaz n cortexul sensomotor necesitatea formrii unui
program" pe baza cruia s se efectueze micarea.
Programarea. Considerm programare" conversia unei idei ntr-o schem de
activitate muscular necesar realizrii unei activiti fizice dorite. n acest program" sunt cuprini
toi parametrii necesari: muchii ce vor intra n aciune, mrimea foiei dezvoltate, amplitudinea
micrii, durata ei etc. Programarea micrilor se realizeaz n cortexul motor, n cerebel i n
ganglionii bazali. Majoritatea neuronilor motori sunt n cortexul motor, celelalte structuri menionate
susin neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral. Programarea"
130
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
micrii sau comanda central" este transmis prin cile motorii descendente (piramidale i
extrapiramidale) spre mduv ctre motoneuronii medulari pentru execuie. Acest program" este
retransmis i napoi spre centrii suprasegmentari care l-au creeat. Aceast retransmitere, numit
descrcare corolar", este deosebit de important deoarece ea rmne n centrii respectivi ca un
element concret de referire (rmne n memoria cortexului), pe baza cruia SNC va putea interpreta
corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanent a parametrilor micrii
cuprini n programul iniial al micrii.
Execuia. Teoretic se poate considera c exist o variaie mare a posibilitilor secveniale de
activare a unitilor motorii care s-ar implica ntr-un anumit tip de micare. S-a constatat, de fapt, c
micarea se realizeaz pe baza unor secvene stereotipe, de la mduv spre muchi, avnd o
specificitate clar i mereu aceeai. Acest comportament specific al transmiterii comenzii mduv -
muchi pentru o micare dat a fost numit program motor". El este rezultatul interaciunii dintre
activitatea de programare a centrilor suprasegmentari, reelele neuronale medulare i feedback-ul
aferent. Pe baza informaiilor aduse de feedback, precum i pe baza celor senzoriale - vizuale i
vestibulre execuia" se perfecioneaz, se corecteaz, se adapteaz continuu la condiiile i
necesitile concrete n care se realizeaz micarea. Acest continu interrelaie ntre schema de
micare i informaiile venite prin feedback, care se repet cu o anumit frecven, sfrete prin a
realiza o nvare" a reelei neuronale, micarea devine mai economic deoarece calea impulsului
nervos se bttorete", iar execuia mai uoar. Este una din cile prin care se nate abilitatea.
Abilitatea este ultimul nivel i cel mai nalt al controlului motor, putnd fi definit ca
manipularea i explorarea mediului nconjurtor". Cu alte cuvinte, n timp ce la nivel proximal
131
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
membrele prezint o stabilitate dinamic care le ghideaz membrul, partea lor distal are mare
libertate de micare i aciune. Abilitatea este deci capacitatea de a mica segmentele n afara
posturii sau a locomoiei.
*
In special membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesiti i posibiliti de
abilitate, totui despre abilitate se poate vorbi i n cazul altor segmente.
In kinetoterapie problema controlului muchilor individuali are o mare importan n primele etape
ale recuperrii n patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea muchilor mobilizatori reprezint
un proces care cere o participare activ i intens din partea pacientului, precum i o capacitate de
concentrare pe parcursul ntregii micri ce i se cere. Exist cteva metode utilizate pentru antrenarea
controlului muscular:
- stretch reflexul - realizeaz contracia muchiului al crui tendon a fost ntins repede. Acelai efect
l putem obine printr-o electrovibraie sau mecanovibraie de 200 Hz.
- tehnicile de facilitare proprioceptive ce se utilizeaz n cazul n care tulburrile de neuroni motori
centrali rspund pozitiv la exerciiile de facilitare prin care crem supraimpulsuri de la o cale
interneuronal la alta. Facilitarea trebuie s funcioneze dup modelul: cu ct este mai intens, cu
att este nevoie de un mai mic control voliional".
- excitaia cutanat (metoda Rood) se realizeaz prin atingerea, perierea tegumentului de deasupra
muchiului antrenat. Este o metod de facilitare exteroceptiv care ntrete stretch reflexul
promovnd controlul muchiului afectat.
* activarea imaginativ este concentrarea pacientului asupra aciunii unui muchi n plan mental,
fr a realiza micarea din punct de vedere motor. Pentru a ajuta pacientul, kinetoterapeutul va folosi
mijloace intuitive;
- antrenarea percepiei contraciei nseamn contientizarea fenomenului de contracie a
muchiului. In modul cel mai simplu aceast contientizare se face printr-o foarte uoar rezisten
opus micrii. Orice efort mai intens va declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe de muchi;
- electrostimularea neuromuscular pentru un muchi la nivelul punctului motor poate fi util mai
ales atunci cnd pacientul caut s intre prin comand voluntar n ritmul contraciilor stimulate.
Aceast electrostimulare se realizeaz prin excitaii electrice de medie frecven cernd pacientului
s execute nu mai mult de 5 contracii ntr-o edin pentru fiecare muchi. Dup 2-3 contracii este
necesar o scurt pauz. Tot timpul se va controla s nu fie implicai i ali muchi.
132
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Facilitarea2
Acest concept definit de Sherrington este foarte important n mediile de kinetoterapie i este
legat exclusiv de tehnicile de facilitare care la rndul lor reprezint modalitile de aplicare ale
acestui concept. Stimulii specifici transmii motoneuronilor alfa determin o salv de impulsuri de
descrcare a acelor motoneuroni responsabili ai aciunii comandate. De fapt este un proces de
selecie" neuronal care asigur engrama, micarea coordonat. Stimulii excit subliminal i ali
motoneuroni din vecintate, n aa numita zon subliminal marginal".
Stimulul facilitator" reprezint o excitaie suplimentar venit indiferent de unde, care va
realiza i recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminal marginal, activndu-i.
Orice excitaie care, din contr, va determina o scdere a descrcrilor motoneuronilor activi,
plasndu-i n zona subliminal, va fi considerat stimul inhibitor'*.
Organismul folosete continuu acest proces de facilitare fr ca noi s realizm aceasta n
mod contient.
Procesul de facilitare poate avea ca mecanism i scderea rezistenei la excitare, adic
scderea pragului de excitabilitate. i aceasta tot facilitare este.
Fenomenul de facilitare prin care se crete excitabilitatea neuronilor i se crete nivelul
descrcrilor neurale este utilizat de cteva decenii n cadrul unor tehnici kinetice speciale - tehnici
de facilitare - cu scopul de a crete fora muscular n muchii slabi care fac dificile sau imposibile
anumite micri voluntare.
Invers, pentru musculatura spastic unde excitabilitatea este peste normal se caut scderea
acesteia i a descrcrilor motoneuronale prin tehnici de inhibiie (de facilitare a inhibiiei).
n general procesul de facilitare se adreseaz fie periferic, deci asupra motoneuronilor alfa, fie
la nivel central, influennd motoneuronii corticali.
A
2
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie.tiina micrii, Editura Medical, Bucureti.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
- durata ntre doi stimuli periferici a" i b", pentru a se suma i a da rspuns trebuie s fie sub
10 msec.;
excitaia facilitatorie nu trebuie s fie unic ci susinut prin mai multe salve de impulsuri (de
aceea se prefer tapotarea sau vibrarea pe corpul muscular ca tehnic rapid i simpl).
Mecanismul periferic prorioceptiv se refer la stimuli care pleac din receptorii
proprioceptivi: fusul muscular, aparatul Glogi i receptorii articulari.
Practica a dovedit c cel mai important este fusul muscular ca loc de producere a excitaiilor
facilitatoare sau inhibatoare. Aparatul Golgi de tendn, dei are efecte inhibitoare se declaneaz
doar atunci cnd stimularea este puternic i brusc n muchi, ceea ce de fapt nu este ntotdeauna
cazul n mecanismul facilitator. Proprioceptorii articulari sunt importani mai ales prin implicarea
posturii ca element facilitator sau inhibator. Deci rolul important al facilitrii la nivelul articulaiilor
este revelator la nceputul micrii, n continuare ea este reglat la nivelul fusului muscular.
Comanda motorie - vezi figura 10 - (A) - de la cortex - are nevoie pentru a angrena rspunsul
muchiului de comanda (B) - de la fusul muscular. Amndou, luate separat, sunt comenzi
insuficiente. Dar prin asocierea celor dou comenzi (nti prin cea periferic - B = prin ntinderea
brusc a fusului, urmat de comanda voluntar - A) va declana comanda motorie (C) pentru a realiza
contracia muchiului agonist, adic cel ntins. Amplitudinea i rapiditatea ntinderii muchiului
determin mrimea facilitrii. Concomitent se produce un proces de inhibiie pe antagoniti.
Dac ntinderea este lent i meninut obinem efecte inverse, de relaxare muscular. Acest
mecanism reuete despasticizri cu ajutorul posturilor fixe prelungite care ntind muchii spastici i
scad descrcrile motoneuronale. Producerea durerii se traduce prin reflexul de retragere, reflex de
aprare. Puterea i promptitudinea acestui reflex este condiionat de inhibiia (relaxarea)
antagonitilor, respectiv a extensorilor atunci cnd se lucreaz pe flexie. Aa, spre exemplu,
provocarea la spasticii hemiplegiei a unei dureri n talp se va solda cu contracia flexorilor plantari i
relaxarea flexorilor dorsali.
133
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
3.4. Coordonarea
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Este procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu
fore, combinri i secvene apropiate, precum i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi n
scopul de a realiza o aciune voluntar sugerat. Orice micare coordonat presupune
135
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
control i echilibru. Pentru a avea o aciune coordonat trebuie ca toate elementele mecanismului
neuromuscular s fie eficiente. Micarea coordonat depinde de o corect contracie a muchilor
agoniti, de o relaxare simultan a antagonitilor i o contracie a sinergitilor i stabilizatorilor
(cocontracia).
Coordonarea unei aciuni musculare este sub controlul cerebelului i este fixat ntr-o
engram n sistemul extrapiramidal, printr-un antrenament susinut. De fapt engrama nu este altceva
dect o schem preprogramat a unei activiti musculare. Se tie c un exerciiu, o micare, obligat
s se produc contra unei rezistene declaneaz cocontraciile stabilizatorilor, ale sinergitilor i a
musculaturii controlaterale sau la distan. Aceast rspndire a excitaiei ar face total incoordonat
micarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie s blocheze aceast mprtiere a excitaiei chiar
nainte de a ajunge la nivelul motoneuronilor medulari din cornul anterior.
Evident c n prezena unei rezistene importante engrama trebuie s realizeze inhibiia
rspndirii excitaiei deoarece va fi necesar s intre n activitate n ordine: agonitii, sinergitii,
stabilizatorii, antagonitii i controlateralii. Activitile noastre obinuite sunt programate prin
existena acestor engrame, impulsul circul pe ci bttorite" i ele se utilizeaz automat de noi
atunci cnd este nevoie. Orice astfel de activitate pe care ncercm s o controlm voluntar va fi mult
mai lent i chiar mai puin perfect; va avea tendina s acioneze sub impulsul automat. Explicaia
este c nu putem s monitorizm o dat dect o singur aciune muscular. Schemele programate,
automatizate se formeaz prin repetiii de-a lungul copilriei, se ntrein prin utilizarea lor i se pot
reforma tot prin antrenament n cazul n care au fost pierdute prin boal.
Se apreciaz c este nevoie de un minimum de 20.000 - 30.000 de repetiii voluntare fcute cu
acuratee pentru a ncepe formarea unei engrame. Performana de vrf se atinge ns doar dup
cteva milioane de repetri. De abia peste circa 30.000 de repetri ncepe automatizarea coordonrii.
Coordonarea nu se poate realiza dect n prezena stimulilor senzitivi proprioceptivi,
exteroceptivi tactili i a celor senzoriali (mai ales vizuali). Coordonarea cuprinde, aa cum vzut, nu
numai comenzile excitatorii de realizare a contraciilor i micrilor ci i comenzile inhibitorii de
blocare a contraciilor i micrilor inutile. Dei att de important inhibiia nu poate fi antrenat
direct i simultan, ea se formeaz n timpul repetiiilor, uneori prin comand excitatorie, pe msur
ce micarea dorit se lefuiete tot mai mult.
Odat engrama creat i fixat scap de sub actul nostru voluntar i trece ntr-un domeniu
reflex unde ea se desfoar cu uurin i acuratee.
A nva" coordonarea, pentru a ajunge la engrama micrii, nu este deloc uor, pericolul
vine din nvarea posibil defectuoas formnd engrame incorecte. Coordonarea trebuie privit ca o
activitate mult mai complex dect abilitatea, deoarece coordonarea se refer: la ntreg membrul
respectiv, la dou membre simetrice, la dou membre homolaterale (mn, picior), la trunchi
(ntotdeauna n asociere cu membrele) i n ultim instan la corpul ntreg.
3.4.1. Incoordonarea
136
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia pierdute trece
prin cteva etape:
a) aciunea care urmeaz s fe engramat trebuie dezmembrat (desintetizat) n prile
componente sau cel puin n pri suficient de simple pentru a putea fi nvate corect. Aceast idee
este baza viitoare engrame, deoarece se va antrena cu rbdare, fiecare prticic din activitatea final,
care poate fi corect executat. Desintetizarea aciunii trebuie s coboare pn la nivelul micrilor
care se pot realiza. Este un proces lent, cu urmrirea atent nu numai a execuiei, ci i a senzaiilor
resimite n timpul ei. Se antreneaz cu rbdare prin sute i mii de repetiii aceeai micare. n acelai
mod se procedeaz i cu celelalte subuniti ale aciunii dezmembrate.
Iniial, n aceast etap, pacientul nu va putea monitoriza dect o singur component. Acesta
trebuie s-i observe corectitudinea execuiei respectivei componente, s realizeze tot ce se-ntmpl
la nivelul execuiei, s recepioneze i s-i analizeze toate semnalele primite de la acest nivel.
Pentru o micare neantrenat (dar nu nou) este nevoie de cel puin 500 msec. pentru a o
executa voliional i a o sesiza n toat complexitatea ei.
Pentru o micare complet nou sau mai deosebit, este nevoie de cteva secunde.
b) Odat micarea neleas i realizat ncepe nmulirea rapid a numrului de repetiii, adic
se parcurge drumul spre automatizare. Dar odat cu aceasta poate s-i fac apariia oboseala -
dumanul oricrei coordonri, deoarece atrage diminuarea capacitii de antrenament i duce la
apariia greelilor n execuie. Pentru aceasta antrenamentul va fi astfel condus nct s se evite
instalarea oboselii. Procedura este simpl, se fac 2-3-4 repetiii, urmate de pauz, apoi
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
VasilePncotan
alte execuii. Durata total a antrenamentului va fi mai scurt preferndu-se reluarea edinei
peste cteva ore.
c) In momentul n care pacientul execut perfect micarea antrenat far vreo cocontracie a
altor muchi se va crete treptat efortul pentru acea micare: viteza de execuie i rezistena la efort,
urmrindu-se continuu acurateea micrii. Orice incorectitudine se va regsi mai trziu n engram.
d) Se ncep cuplrile subunitilor rezultate din desintetizarea aciunii, subunitii antrenate ca
mai sus.
Cuplarea d natere unei noi micri mai complexe, care va fi tratat n acelai mod ca
subunitile iniiale. Se va reui realizarea a 3-4 subuniti pe secund.
Apoi, dup automatizarea unei prime cuplri se trece la o alt cuplare, superioar ca abilitate,
care de asemenea va fi antrenat n acelai mod. Performana va crete la 5-6-7 subuniti pe
secund.
Cu fiecare nou introducere de alt subunitate, din nou viteza de execuie va trebui redus ca
i rezistena, parametrii vor ncepe s fie recrescui n etapa urmtoare a antrenamentului.
A
In acest mod, din treapt n treapt, realizm engrama care se va forma n sistemul
extrapiramidal. Evident c rolul principal l va juca complexitatea aciunii pe care vrem s o fixm.
A
Intre precizia unei aciuni i vitez rmne permanent un antagonism. Din acest motiv, dup
realizarea engramei complete, antrenamentul se realizeaz prin execuia treptat a aciunii n regim
de efort (vitez i rezisten) trebuind s rmn tot timpul n limita preciziei de execuie.
Dup cum se tie metodele bazate pe facilitare se bazeaz pe rspndirea excitaiei de la
diveri receptori pentru a crea o stimulare ct mai important i o execuie motorie ct mai
performant.
Se poate spune c tehnicile de facilitare crescnd difuz activitatea neuronal determin i
incoordonare, deoarece nu realizeaz ntotdeauna zidul" de inhibiie necesar coordonrii. n acest
context subliniem importana realizrii acesteia, deoarece este singura cale pentru a realiza o micare
performant i cu o coordonare corespunztoare. A se realiza o excitaie far a realiza n acelai timp
i o inhibiie, coordonarea rmne doar un deziderat.
3
Flora D. (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea.
137
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Explicaie neurofiziologic:
Tehnica IL se bazeaz pe: , . i. }... .J^W.
legea "induciei succesive" a lui Sherrington; o micare este facilitat pe musculatura slab
dac succede imediat contraciei pe musculatura normal" - far pauz;
rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra
motoneuronului muchiului care se contract (flexorii cotului n acest exemplu) i faciliteaz prin
aciune reciproc agonistul (extensorii cotului);
aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; agonitii (muchii
extensori n acest exemplu) se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la
finalul micrii (cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului
muscular (de la receptorul secundar Ruffini).
A ,
139
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
4
Idem, Ibidem.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
TI: Rotaia spre interior a pumnului; i se cere pacientului s relaxeze i-1 lase s-i mite palma; T2:
Rotaia spre exterior a pumnului: i se cere pacientului s relaxeze i s i se mite palma n I I sens
opus;
Se repet TI - T2; se trece progresiv spre micarea pasivo-activ la care comanda este: "Mic | palma
odat cu mine!". Explicaie neurofiziologic:
- cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al
musculaturii hipertone;
- mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz inhibiia
motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.
Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile hipotoniei
musculare ce nu permite micarea pe o direcie.
Se execut astfel: pe musculatura slab, n zona medie spre scurt, acolo unde exist o for
"mare", se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se
solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre Kt, prin intermediul contraprizei), dup
care Kt-ul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva
ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). Urmeaz o contracie
izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. Exemplu. Muchii extensori ai oldului drept
sunt hipotoni.
P.I: Pacientul n decubit heterolateral, membrul inferior drept uor extins; Kt-ul napoia
pacientului, realizeaz contrapriza apucnd partea latero-posterioar a osului coxal i fixnd astfel
bazinul; priza se face prin apucare, la nivelul prii postero-distale a coapsei. 77: Meninere (se
realizeaz izometrie); comanda: "extinde oldul!"; Kt-ul contreaz micarea; T2: Flexia oldului;
comanda: "relaxeaz!"; T3: Dou - trei arcuiri; comanda: "relaxeaz!";
T4: Extensia oldului; comanda: "extinde oldul!" (Kt-ul opune rezisten maximal).
OBSERVAIE: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea micrii de flexie, pentru declanarea
reflexului miotatic. Micarea este rapid. Explicaie neurofiziologic:
- fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama), atunci cnd
contracia izometric se execut n zona scurtat;
- activitatea buclei gama crete datorit izometriei i ca urmare aferenele primare ale fusului vor
conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari;
- cnd agonitii (muchii hipotoni) sunt maxim ntini, receptorul secundar Ruffini de la nivelul
fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii;
- efectul reflexului miotatic n timpul ntinderilor rapide;
- facilitarea motoneuronilor gama - n timpul contraciei izotone cu rezistena maximal.
Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numete "ine - relaxeaz" - traducerea
denumirii din englez "Hold - relax").
Se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri este limitat de hipertonie muscular; este indicat i
atunci cnd durerea este cauza limitrii micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei).
Tehnica RO are 2 variante;
- RO antagonist - n care se va "lucra" (se va face izometria) pe muchiul hiperton;
- RO agonist - n care se va "lucra" (se face izometria) pe muchiul care face micarea limitat
(considerat muchiul agonist).
In ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp
de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat
relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca
s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, far rezisten
din partea Kt-lui).
141
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "s in", adic nu pacientul va
mpinge cu o for oarecare i Kt-ul se va opune, ci Kt-ul va mpinge, (spre contracia excentric),
desigur, innd cont de fora actual a pacientului. RO - antagonist: se realizeaz izometria
muchiului contracturat. Exemplu:
P.I.: Pacientul aezat, membrul superior abdus orizontal, pn la zona de limitare (eventual braul
testat este suspendat ntr-o ching sau aezat pe o mas); Kt-ul napoia pacientului, realizeaz
contrapriza prin apucarea prii superioare a umrului, proximal de articulaia scapulo- humeral,
iar priza pe partea anterioar a braului, n treimea distal.
77: Meninerea poziiei umrului (se realizeaz izometria adductorilor orizontali, Kt-ul ncercnd
s-i abduc orizontal braul), comanda: "ine i nu m lsa s-i mic braul spre abducie
orizontal!";
72; Meninere 7-8 sec., dup care urmeaz comanda: "relaxeaz!"; Se poate repeta T1-T2 de cteva
ori (T2 va dura cel puin ct TI).
RO - agonist: se face izometria muchiului care face micarea s fie limitat
P.I.: Aceeai poziie iniial ca mai sus, cu deosebirea c priza Kt-lui este pe partea postero-
distal a braului.
TI: Meninerea poziiei umrului (se realizeaz izometria pe abductorii orizontali), comanda:
"ine nu m lsa s-i mic braul spre adducia orizontal!";
T2: Meninere 7-8 sec., apoi urmeaz comanda: "relaxeaz!";
Se poate repeta T1-T2 de cteva ori (T2 va dura cel puin ct TI).
Explicaie neurofiziologic:
Pentru RO antagonist:
- cu ct durata de aplicare a izometriei antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) este
mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala
unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade (se relaxeaz);
- excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene;
- descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv (ai
muchiului antagonist - hiperton);
- comanda verbal ferm influeneaz centrii superiori. Pentru RO agonist:
- izometria pe muchii care fac micarea limitat (agonitii) determin un efect de inhibiie
reciproca pentru antagonist;
- recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescnd astfel fora agonistului. OBSERVAIE:
- RO aplicat unor muchi posturali extensori nu determin efecte inhibitorii.
Relaxare - contracie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscular. Se aplic numai
antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n
caz de durere.
La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o
izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie din articulaia respectiv (la
nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n
cazul articulaiilor ce nu prezint micare osteokinematic de rotaie - vezi tehnica RR -, tehnica
RC se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie).
Exemplu: Flexorii oldului sunt hipertoni, deci izometria se aplic pe flexie.
PI: Pacientul decubit heterolateral, oldul extins, genunchiul flectat la 90, contrapriza este
realizat fixnd bazinul cu o ching, iar Kt-ul napoia pacientului, realizeaz priza cu o mn
prin apucare de jos a prii distale a coapsei i cu cealalt mn apuc gamba, n treimea distal.
TI: Meninere (se realizeaz izometrie), dup care urmeaz comanda "flecteaz oldul!";
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
T2: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia interna a oldului, apoi comanda:
"flecteaz oldul"; (Kt-ul realizeaz rotaia intern pasiv a oldului);
T3: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia extern a oldului, dup care urmeaz
comanda: "flecteaz oldul!"; (Kt-ul realizeaz rotaia extern pasiv a oldului); T4 - T5 se repet
T2 - T3.
T6: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia intern a oldului, dup care urmeaz
comanda: "flecteaz i roteaz intern oldul!";
77: Meninere (se continu izometria pe flexie) + rotaia extern a oldului, dup care urmeaz
comanda: "flecteaz i roteaz extern oldul!" T8: Relaxare
Explicaie neurofiziologic:
- izometria antagonistului care realizeaz limitarea micrii (muchii contracturai) duce la
oboseala unitilor motorii la nivelul plcii neuromotorii i ca urmare tensiunea muchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene;
- descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
- receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa
(rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari).
Stabilizare ritmic (SR) - este utilizat n limitrile de mobilitate date de contractura
muscular, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe
antagoniti n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu
se permite relaxarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este
varianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternativ.
Comanda verbal este: "ine, nu m lsa s-i mic...!". Exemplu: Extensia cotului este limitat de
contractura flexorilor cotului. Tehnica (varianta) simultan
Ne bazm pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu
tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau
extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea prii articulare opuse, prin izometrizarea
muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul - n cazul
folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent, adic pumnul - n cazul folosirii
flexorilor sau extensorilor pumnului). Explicaie neurofiziologic:
- cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti
motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor;
- izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc
pentru antagonist;
- izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor
motorii la nivelul plcii neuromotorii i ca urmare tensiunea muchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, la fel i descrcrile
celulelor Renshow, scznd astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muchii antagoniti
(hipertoni).
143
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
In cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IzA se va face ILO cu scderea
amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la
captul amplitudinii de micare articular, ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul
dorit pentru efectuarea IzA. Explicaie neurofiziologic:
- cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama;
- crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a
articulaiilor;
- receptorii articulari din jurul suprafeei articulare au rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare
(telescoparea);
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai
utilizeaz dou tehnici specifice:
Progresia cu rezisten (PR) reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei
pacientului: trre, mers n patrupedie, mers pe genunchi, mers n ortostatism. Deplasarea dintr-o
postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu- zis este n lan
kinetic nchis), la stadiul abilitii prin "deschiderea" alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea
cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (pirea). Astfel, pacientul fiind n
ortostatism, Kt-ul realizeaz cu ambele mini prize pe crestele iliace anterioare ale bazinului i
contreaz (rezisten maximal) micrile de avansare ale pacientului. Kt-ul se afl ntotdeauna n
faa pacientului i aa realizeaz contarezisten.
Exemplu: Pacientul are dificulti n a efectua micarea de locomoie n patrupedie. P.I.: Pacientul
n sprijin pe mini i pe genunchi; Kt-ul naintea pacientului, realizeaz priza cu ambele mini pe
umerii pacientului, opunnd rezisten micrii de naintare. I se cere pacientului s nainteze n
patrupedie, Kt-ul contreaz naintarea pacientului. Explicaie neurofiziologic:
- opoziia la micare duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa i la o excitare mai mare pe
aria motorie cerebral a zonelor implicate (necesare) n comanda musculaturii necesare efecturii
micrilor cerute.
Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic ce urmrete coordonarea
componentelor unei scheme de micare, care are fora adecvat pentru executare, dar
secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n
activitate).
Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul
fiind pe mas, naintea pacientului. Kt-ul face prize ce se deplaseaz n funcie de intrarea n
aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor - palmei (opunnd
rezisten maximal extensiei degetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a
antebraului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la
micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a
braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunztor
urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se deruleze tot de la distal spre proximal (flexia
degete-pumn, extensia cotului i extensia cu anteducia umrului).
145
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
P.L; Pacientul aezat pe scaun, mna pe coapsa; un obiect se afla pe mas, n faa pacientului. 77:
ridicarea degetelor i minii de pe coaps (pe o mic amplitudine); i se cere pacientului s extind
degetele i pumnul;
T2: flexia uoar a cotului; i se cere pacientului s flecteze cotul; T3: flexia uoar a umrului; i se
cere pacientului s flecteze umrul.
Micrile de flexia degete-pumn (T4), extensia cotului (T5) i extensia cu anteducia umrului
(T6) vor plasa mna n poziia corespunztoare apucrii obiectului (efectuarea prizei propriu-
zise). Kt-ul contreaz fiecare secven de micare. Explicaie neurofiziologic:
- nvarea unor engrame corecte de micare presupune nvarea i repetarea micrilor dinspre
distal spre proximal;
- rezistena maximal la fiecare component a micrii globale duce la creterea recrutrii de
motoneuroni alfa (pentru muchii respectivi) i la o excitare mai mare pe aria motorie cerebral a
zonelor implicate n comanda musculaturii necesare efecturii micrii, cu inhibarea consecutiv a
muchilor neimplicai.
Tabel rezumativ al tehnicUor utilizate n diversele etape ale controlului motor.
(Tabel reprodus dup Sbenghe T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Bucureti 1987, Editura
Medical, pagina 209)
Iniiere ritmic (IR) -> Micare activ de
> Ini(ierea relaxare-opunere (MARO) -> Contracii
micrii repetate (CR)
1. Pentru
Iniiere ritmic
mobilitate
(IR)
Relaxare-opunere (RO)
-> Creterea - Relaxare-contracie
amplitudinii (RC) - Stabilizare ritmic
(SR) - Rotaie ritmic
(RR)
-ntrirea
musculaturii posturale
descrcate
->ntrirea musculaturii Inversare lent cu opunere (ILO) ->
2. Pentru posturale i Contracie izometric n zona scurtat (CIS)
cocontracia -> Izometrie alternat (IzA) Stabilizare
stabilitate din descrcare ritmic (SR)
-> Inversare lent cu opunere
descrescnd
(ILO)
Cocontracia din
Izometrie alternat
ncrcare
(IzA) -> Stabilizare
ritmic (SR)
3. Pentru mobilitatea (ILO) -> Contracii repetate (CR)
controlat (segmentele distale > Secvenialitatea pentru ntrire
fixate) (SI) -> Inversare antagonist (IA)
-Inversare lent (IL)
-Inversare lent cu opunere
-> Inversare lent (IL)
Inversare lent cu opunere (ILO)
Contracii repetate (CR) -
4. Pentru abilitate
Secvenfialitatea pentru ntrire (SI)
(segmentele distale -Inversare antagonist (IA) >
libere) Progresie cu rezistent (PR) >
Secvenialitate normal (SN)
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
VasilePncotan
4. METODA KABAT5
superior. In poziionarea bolnavului se inea seam i de fora actual a pacientului (de fora
gravitaional). Progresia se face de la poziii n care este eliminat fora gravitaional spre poziii
n care ea este folosit ca rezisten la micarea solicitat.
Poziionarea segmentelor pacientului, lund decubitul dorsal ca exemplificare, se face n
continuarea liniei ce unete mijlocul capului humeral cu mijlocul capului femural sau pe linii
paralele cu aceasta.
La poziionarea n decubit lateral se au n vedere urmtoarele:
5
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti.
147
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
distale se aplic "mn peste mn", in toate cazurile se are n vedere s nu se ating cealalt "fa"
a segmentului distal.
Cealalt mn are funcie tot de priz, dar ea se deplaseaz n funcie de componenta de
micare creia i se opune.
Iniial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor
amplitudinii de micare.
Sincronizarea normal include contracia muchilor n secvene, ce decurg din micrile
coordonate n aa fel nct s fie realizate cursiv, far acrori. Iniial (atunci cnd controlul motor
al pacientului este n primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlat) se execut
micri intenionale controlate de la proximal spre distal i se trece apoi (n stadiul de abilitate) la
micri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de
micare fragmentate, iniial distal i apoi proximal; n toate diagonalele (att la membrele
superioare ct i la membrele inferioare) primul timp al schemelor de micare l va constitui rotaia
componentei (deurubarea - despiralarea) de la care se ncepe iar ultimul timp (ultima micare din
cadrul diagonalei) va fi tot de rotaie (de nurubare - de spiralare).
De o mare importan este aprecierea exact a capacitii funcionale a pacientului,
deoarece funciile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente.
Dac componenta distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de
contracie suficient n partea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal
rezistena se aplic distal. Dac i n zona proximal i distal fora de contracie este la fel de slab
se vor executa contracii izometrice n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup
ce s-a obinut rspunsul muscular n poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai rspuns n
poziia de alungire. Astzi nu se mai vorbete de rezisten maximal ci de rezisten optimal,
respectiv acea cantitate de rezisten ce d cea mai bun iradiere, deoarece o rezisten prea mare
(valabil n special pentru componenta de rotaie) poate duce la "ruperea" micrii, inclusiv a
stabilizrilor.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pacientul DD, capul-gtul extinse nafara mesei de tratament, rotat spre stnga. Kt-ul
face priz sub brbie, pe partea lateral dreapta i cealalt mn o ine sub capul pacientului
(n eventualitatea unui colaps muscular). Pacientului i se cere s ridice capul i s duc
brbia la umrul drept (umerii rmn pe mas).
Poziia iniial a pacientului este ca n poziia final a diagonalei de mai sus; Kt-ul
face acum o priz pe partea lateral stnga a feei. Se comand pacientului s extind capul i
s-1 roteze ncercnd s se uite napoia umrului stng.
149
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este ridicat i abdus. Kt-ul face priz cu
o mn avnd eminea tenar pe spina omoplatului, iar cealalt mn se plaseaz cu spaiul
dintre policc i index n unghiul scapular inferior. Se cere pacientului s "duc" umrul spre
partea
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
inferioar a toracelui posterior. Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu
fie deasupra minii; genunchii kinetoterapeutului se flecteaz uor. Se ajunge n poziia de
coborre i adducie a omoplatului.
Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este ridicat i addus. Kt-ul face priz cu o
mn pe cotul heterolateral (n prelungirea braului), iar cealalt mn se plaseaz cu spaiul
interpolicedigital n axila membrului heterolateral al pacientului. Se cere pacientului s "trag"
umrul spre ombilic. Se ajunge n poziia de coborre i abducie a omoplatului.
Pacientul n decubit heterolateral; omoplatul este cobort i abdus. Kt-ul face prizele pe
spina omoplatului, cu degetele n direcia rezistenei. Se cere pacientului s "mping" umrul spre
napoia urechii de aceeai parte. Se ajunge n poziia de ridicare i adducie a omoplatului.
Din poziia final a primei diagonale de flexie, avnd ns priza Kabat inversat, membrul
superior al pacientului parcurge aceeai traiectorie dar n sens invers, ajungnd n poziia iniial a
primei diagonale de flexie, efectundu-se micrile corespunztoare.
In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se pornete din poziia iniial a diagonalei de
flexie, iar pe a doua jumtate a parcursului micrii se cere i se opune rezisten flexiei cotului,
astfel nct mna pacientului ajunge n dreptul urechii de aceeai parte.
De aici, schimbndu-se prizele, se pornete varianta de extensie a primei diagonale, pn la
poziia iniial, putndu-se opune rezisten extensiei antebraului pe bra.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pacientul este n decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus din umr la
aproximativ 150 i rotat extern, cotul extins, antebraul supinat, pumnul extins i abdus, degetele
extinse i abduse. Kt-ul execut cu o mn priza Kabat iar cu cealalt mn opune rezisten
micrilor membrului superior (deplasnd-o n funcie de comenzi i tehnicile FNP abordate).
Micarea (exemplificat de la distal la proximal): se cere pacientului mai nti pronaia
antebraului, urmat de flexia i adducia degetelor, apoi flexia i adducia pumnului, pronaia
antebraului (cotul se poate uor flecta), flexia, adducia i rotaia intern a umrului. Capul P-lui se
roteaz de partea opus, urmrind micarea minii. Se ajunge n poziia articular invers poziiei
iniiale pentru toate (excepie face articulaia cotului) articulaiile membrului superior (conform
micrilor care se cer pacientului).
Din poziia final a celei de a doua diagonale de extensie, avnd ns priza Kabat inversat,
membrul superior al pacientului parcurge aceeai traiectorie dar n sens invers, ajungnd n poziia
iniial a celei de-a doua diagonale de extensie, efectundu-se micrile corespunztoare.
4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muchii
articulaiei cotului)
A
In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se pornete din poziia final a
variantei diagonalei a doua de extensie, Kt-ul inversnd priza i prin micrile n sens invers,
putndu-se efectua rezisten i la micarea de extensie a cotului, se ajunge n poziia final a
diagonalei a doua de flexie.
Micri in schemele executate de jos n sus (agoniste) = poziii iniiale pentru schemele de sus n jos (antagoniste)
Flexie-Abducie-Rotaie Flexie-Adducie-Rotaie
extern extern
Extensie-Abducie-Rotaie Extensie-Adductie-Rotatie
intern intern
Poziii iniiale pentru schemele de jos in sus
(agoniste) = micri n schemele executate de sus n
jos (antagoniste)
Fig. 11. (Figur reprodus dup Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Editura
AXA,
151
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Pacientul n decubit heterolateral; bazinul cobort i rotat spre nafar (lateral). Kt-ul face
prize lombricale pe partea antero-cranial a spinei iliace antero superioare (far s se apuce spina
prin flexia articulaiilor interfalangiene); genunchii uor flectai. Se cere pacientului s "trag"
bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se las s se mite. Rezistena se face
sub form curb, astfel nct cotul s nu fie deasupra minii; genunchii se extind progresiv; Kt-ul
poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge n poziia de pelvis ridicat i rotat spre nuntru
(medial).
Pacientul n decubit heterolateral; bazinul este ridicat i rotat spre nuntru (medial). Kt-
ul face prize pe tuberozitatea ischiatic. Se cere pacientului s "duc" bazinul spre caudal i s-1
roteze spre nafar (lateral). Rezistena se face sub form curb, astfel nct cotul s nu fie
deasupra minii; genunchii Kt-ului se flecteaz uor. Se ajunge n poziia de pelvis cobort i
rotat spre nafar (lateral).
Pacientul n decubit heterolateral; pelvisul este ridicat i rotat spre nafar (lateral). Kt-ul
face priz cu o mn pe genunchiul heterolateral (n prelungirea coapsei), iar cealalt mn face
priz lombrical pe partea antero-cranial a spinei iliace antero-superioare (far s se apuce spina
prin flexia articulaiilor interfalangiene). Se cere pacientului s "mping" pelvisul spre caudal i
s-1 roteze spre nuntru (medial). Se ajunge n poziia de coborre i rotaie spre nuntru
(medial) a pelvisului.
Pacientul n decubit heterolateral; pelvisul este cobort i rotat spre nuntru (medial). Kt-
ul face ambele prize pe creasta iliac, n linie cu coapsa, cu degetele n direcia rezistenei. Se cere
pacientului s "trag" pelvisul cranial i s-1 roteze spre nafar (lateral). Se ajunge n poziia de
ridicare i rotaie spre nafar (lateral) a pelvisului.
Pacientul n decubit dorsal, oldul extins (ct se poate; eventual sub planul mesei), uor
abdus i rotat intern, genunchiul extins, glezna extins, piciorul pronat, degetele flectate. Kt-ul
este de partea membrului respectiv; cu mna omoloag cuprinde piciorul peste faa dorsal, astfel
nct cele 4 degete se aeaz peste marginea intern a piciorului i pe partea dorsal a degetelor;
cealalt mn se plaseaz pe faa antero-intern a coapsei (eventual, abordeaz coapsa pe
dedesupt - dac greutatea membrului inferior reprezint o rezisten suficient i suntem nevoii
s asistm ridicarea lui).
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Se face din poziia final a pacientului din diagonala I de flexie, Kt-ul schimbnd priza de
la nivelul piciorului pe partea plantar i marginea lateral (policele se plaseaz pe partea plantar
a degetelor), iar cealalt mn o plaseaz pe partea postero-extem a coapsei. Se cere pacientului:
pronaia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul rmne extins), uoar abducie,
extensie (ct este posibil) i total rotaie intern a oldului.
In cazul variantei primei diagonale de flexie, poziia pacientului i Kt-ului se modific doar
prin faptul c genunchiul pacientului este flectat n poziia iniial, iar atunci cnd se ajunge cu
gamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului s extind genunchiul, ajungndu-se tot n
poziia final a primei diagonale de flexie.
In cazul variantei primei diagonale de extensie, poziia pacientului i Kt-ului este identic
cu poziia de pornire a primei diagonale de extensie, iar atunci cnd se ajunge cu gamba spre
planul mesei se cere pacientului s flecteze genunchiul, ajungndu-se ntr-o poziie asemntoare
cu poziia final a diagonalei I de extensie, cu diferena c genunchiul este flectat (priza de la
nivelul piciorului este pe partea plantar i marginea lateral, cu policele plasat pe partea plantar
a degetelor, iar cealalt mn se afl pe partea postero-extem a coapsei sau gambei).
Pacientul se afl n decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim din old, iar
membrul inferior pe care se lucreaz poziionat astfel: uor addus din old, (poate fi i aezat peste
cellalt MI), rotat extem i ct se poate de extins (pe planul patului sau peste cellalt membru
inferior, n cazul n care abducia lui este deficitar), genunchiul extins, piciorul inversat, degetele
flectate. Kt-ul face o priz pe partea dorsal a piciorului, iar cealalt mn o plaseaz pe faa
antero-extem a coapsei distale.
Micarea (exemplificat de la distal spre proximal): eversia piciorului, extensia degetelor,
(genunchiul rmne extins), flexia, abducia i rotaia intern a oldului. Se ajunge n poziia
determinat de micrile cerute.
Din poziia final a diagonalei a Il-a de flexie, se schimb doar prizele Kt-ului pe partea
plantar a piciorului, respectiv pe partea postero-intem a coapsei distale.
Prin micrile inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adducia i totala
rotaie extern a oldului) se ajunge n poziia iniial a diagonalei a Il-a de flexie (Kt-ul rmnnd
cu priza tot pe partea plantar a piciorului, cu policele pe degete i cealalt priz pe partea
postero-intem i distal a coapsei).
153
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muchii
articulaiei genunchiului)
n cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziia iniial a pacientului i Kt-
ului este identic cu diagonala respectiv. n cadrul succesiunii de micri, se intercaleaz ntre
micarea piciorului de inversie i micarea oldului de extensie, adducie i rotaie extern a
oldului i micarea de flexie a genunchiului. Kt-ul se poate opune acum prin priz pe partea
postero-distal a gambei i acestei micri a genunchiului. Se ajunge n poziia final astfel nct
piciorul membrului inferior care a efectuat diagonala ajunge n poziie inversat n dreptul prii
externe a genunchiului opus, oldul nemaiextinzndu-se pe o amplitudine aa de mare ca i la
respectiva diagonal (a Il-a de extensie).
n cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se pornete din poziia final a variantei
celei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferena schimbrii prizelor Kt-ului pe partea dorsal a
piciorului i degetelor i respectiv, pe partea antero-lateral a coapsei sau gambei membrului
inferior respectiv. Se cere pacientului s everseze piciorul, s extind degetele, apoi genunchiul, s
flecteze, abduc i roteze intern oldul, ajungndu-se n poziia final a celei de-a Il-a diagonale de
flexie.
Aceast diagonal este cunoscut sub numele de "ridicat" (lifting). Din poziia final a
"despicatului" se schimb prizele Kt-ului, respectiv va opune rezistena sau pe ceafa i mini sau pe
partea postero-superioar a trunchiului i pe mini.
Schema bilateral simetric (BS) - Executarea bilateral a unei diagonale (1 sau 2) la membrele
superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execut aceeai diagonal n acelai sens
(flexie sau extensie).
Schema bilateral asimetric (BA) - Atunci cnd un membru execut de exemplu prima
diagonal i cellalt diagonala a Il-a, dar ambele n acelai sens (flexie sau extensie).
Schema bilateral simetric reciproc (BSR) - Se execut ca la schema bilateral simetric (BS)
dar n timp ce un membru face prima diagonal de flexie cellalt face prima diagonal de
extensie (deci diagonala este aceeai dar membrele "se duc" n sensuri opuse).
Schema bilateral asimetric reciproc (BAR) - Un membru face prima diagonal de flexie, iar
cellalt diagonala a Il-a de extensie.
Schemele combinate ale membrelor superioare i ale membrelor inferioare sunt:
- scheme ipsilaterale, n care se mic extremiti de aceeai parte a corpului (simetrice,
asimetrice, simetrice reciproce i asimetrice reciproce);
- scheme contralaterale, n care se mic extremiti de pri opuse (simetrice, asimetrice,
simetrice reciproce i asimetrice reciproce);
- scheme diagonale reciproce, n care extremiti contralaterale se mic deodat n aceeai
direcie, n timp ce extremiti contralaterale opuse se mic n direcii opuse (ca n mers).
155
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Afeciunile discale degenerative ale coloanei lombare joase (L4-L5 i L5-S1) beneficiaz
de un tratament kinetic n asociere cu cel flzical obinnd bune rezultate.
Metoda clasic de tratament kinetic n astfel de afeciuni este metoda Williams aplicat
creativ i individualizat de la pacient la pacient.
Poate fi optimizat aceast metod prin asociere cu metoda Kabat, aceasta fiind cunoscut
prin capacitatea ei de stimulare i facilitare neuroproprioceptiv?
Lotul A = lotul martor (10 pacieni) - internai la Hotelul Criana. Aceti pacieni au
beneficiat n timpul tratamentului kinetic la sal doar de exerciiile specifice metodei Williams,
aplicabil parial i la bazin.
Timpul unei edine de kinetoterapie la sal = 30 min.; timpul unei edine de
hidrokinetoterapie la bazin = 20-25 min.
Lotul B = lotul experimental (10 pacieni) - internai la spitalul de recuperare. Aceti
pacieni au fost tratai din punct de vedere kinetic la bazin identic cu cei din lotul A, iar la sal au
beneficiat de asocierea la programul Williams a unor elemente (procedee) din metoda Kabat,
respectiv diagonalele" de flexie i extensie ale capului, ale membrelor superioare, ale trunchiului
i ale membrelor inferioare. edina la sal a durat 30 min. la fel ca i cea din lotul A. Lotul A a fost
compus din 7 brbai i 3 femei cu vrsta cuprins ntre: brbai: 33 - 64 ani; - femei: 42-61 ani.
BFemei Brbai
157
H
v o O L u t H
o o n /i > o Nr. crt tova P
o Z O*
s 1 C 0 0L P
ON O dL 3 U
JL Sume prenume (iniiale) 3c
K
) N hA r O
H // O
0 3A
0 E
O O O n 3 N 0 U Ld
N
5*
0 D 0 s 0 0 0 J0 Vrst r
0 0 0 3 3 5'
3 D n c
o a z o o z a o a Sex z>
c r^- M
A LA
A > o*
C
Contracture P o
o 3. o
muscular oJO
tO * G0
Oa. o
0^ o
o
Indice
LA ,
1 r
deget-sol (cm)
Z o z z o z z z z Sindrom LJ O
c c c c c a
C > > G vertebral O
dinamic &
& Ooo z& oZ ozc & o az a az o
O cO
qo e-P I?
;>
>c Jo "> >C >> >G > Micri de
> a10a &
"00 00> a Z lateralitate
> C
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
a
O z a z z z z a z a
c c c c c c :
> > > Micri
o
dezaxate
a>S
CP
a 0 52. p' ! OO ET & w O
S' s3 u o r a
N C
ra paCo 3
N -
m
C X f*
o
i I 9r co P
la J-.
3
cTL o P
L*J
pe If oy
rr
ao
> ^ 00
L ,
rn O- o P .
O UJ B-
P LA
Oc Cfl p P
! tP
P
T3 o
i E o ^U^ -lfl<Z>
-I -% g83 N
8
T3 a 5? o C
P
T P
en Vi N to B ^ P o8 o
P
. E-
> 05 I &r
P K) f0 3 n P P
P P I p 50
r P C C
f N r c &p
ff' LA i
u r LA P P 5 t <P ( 8a
T rt
w " p.
C/3 > / P LA
O u
jo O
3r s " s ui o
to I
to 3 O Ioo v.
Ln t CA
f. p j a-
LA
O o Q.
I^ R ' ^
p< P
c' r
IOI LA
159
Tabelul 2. 51NDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3 DURAL Lotul A (Horei
Criana) TesUre la hxernare Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2003
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pe vrfuri
Pe clcie
1%
O i
Musculatura
abdominali
c
1 S mh
161
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
3 *
V 33 Diagnostic
i 1 Aplatizare
zr>
Contracture muscular
Micri dezaxate
M jn
Hiperlordoza
o
Scolioz
lordoz
QJ Io
E a ca
CS>
fm
(X 4> s
S
Nr. crt.
Vrst
3
z
1. K.R. 48 F NU NU DA DA-bilat. 55 Limitate NU Discopatie L5-
Sl, faza 2
2. P.R. 45 F NU DA NU DA - stg. 40 Limitate NU Radiculopatie
L4-L5,
algoparetic,
discogen,
bilateral
3. P.M. 63 F NU NU DA DA-bilat. 48 Limitate NU Lombosacralgie
cronic cu
radiculalgii L5- Sl,
faza 2
4. M.A. 58 B DA NU NU DA-bilat. 50 Limitate DA Radiculopatie
L4-L5, dreapta,
faza 3, stadiul 1
5. S.L. 43 B DA NU NU DA-bilat 30 Limitate DA Radiculopatie
stng,
algoparetic L5-
Sl, faza 3, stadiul 2
Pe vrfuri
iim 9 fi 11 3H
Oo
u QJ
X
9t fi 4) CU SSS
S3
crt l-s H
Vrst
V B s z u
hz s
1. K.R. 48 F +4 5 Dificil Da Normal Normal Absent Absent
2. P.R. 45 F +4 5 Da Dificil Diminuat Diminuat Absent Da
bilat. achilian
3. P.M. 63 F 4 +4 Dificil Dificil Normal Normal Absent Absent
4. M.A 58 B 4 +4 Da Dificil Diminuat dr. Diminuat Absent Da
. achilian
5. S.L. 43 B 5 -4 Da Dificil Diminuat dr. Diminuat Da Da
achilian
6. B.E. 52 F 4 +4 Da Dificil Normal Normal Da Da
7. B.G. 50 B +4 5 Da Dificil Normal Normal Da Da
8. A.F. 54 B 5 5 Dificil Da Normal Normal Absent Absent
9. G.P. 60 B -5 +4 Dificil Da Diminuat Normal Da Da
stg.
10. S.T. 57 B -5 5 Da Da Normal Normal Absent Absent
Tabelele nr. 1, 2, 3 i 4 prezint pacienii din cele dou loturi testai, evaluai i
diagnosticai la internarea lor. Conform sindroamelor prezentate observm la pacienii din lotul A:
Sindromul vertebral static i dinamic prezint o multitudine de aspecte specifice. Scolioza
este prezent la 7 din pacieni, aceasta fiind cauzat de durerea local. Este tiut c conflictul
mecanic la nivelul discului intervertebral provoac durere, care la rndul ei genereaz contractur
muscular. Deci scoliozele ce le prezint aceti pacieni sunt date de durere; n momentul
diminurii acesteia scolioza se terge". De asemenea sunt prezente dou hiperlordoze, care de
obicei sunt date de laxitatea musculaturii abdominale. Aplatizarea curburii lordotice normale este
prezent la 8 pacieni. De obicei este se instaleaz la pacienii care au suferine la acest nivel de
mult vreme. In cele mai multe cazuri ele nu se terg", chiar dac suferina se diminueaz total.
Contractura muscular este prezent la 8 dintre pacieni, 3 pe partea dreapt, 5 pe partea stng i
2 pacieni nu prezint contractur muscular.
Indicele deget-sol" este mai mare, de la cel puin 15 cm pn la 60-70 cm. Este posibil ca
acest indice s fie exagerat de pacieni din cauza durerilor suportate (teama de micare). Micrile
de lateralitate (ndoiri laterale) dreapta - stnga sunt prezente la 7 dintre pacieni, 3 pe partea
dreapt, 4 pe partea stng, iar la 3 dintre pacieni nu sunt prezente.
n ceea ce privete micrile dezaxate se observ c la 4 pacieni sunt prezente (se ncal
greu, iau de jos cu dificultate unele obiecte ntr-o poziie dezaxat), ceilali 6, nu.
Sindromul motor este exprimat de fora musculaturii abdominale i a tricepsului sural prin
scderea forei. Aprecierea forei se face pe scala 0-5 (far for = 0; for maxim = 5). O singur
valoare pe musculatura abdominal este de 5, trei sunt de -5, una de +4 i cinci de 4. Pe
161
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
tricepsul sural nu exist nici o valoare de 5, dou de -5, patru de +4, dou de -4 i una de +3. Se
observ c fora muscular a musculaturii abdominale, a bicepsului sural i a muchilor dorsiflexori
ai labei piciorului sunt destul de mult afectai, de unde rezult c tratamentul kinetic va trebui s
insiste pe tonizarea acestor muchi.
Sindromul neurologic, cu cele dou componente ale sale sensibilitatea i reflexele, este
afectat dup cum urmeaz: la cinci pacieni sensibilitatea este diminuat pe gamba dreapt sau
stng, la ceilali cinci sensibilitatea este normal. Reflexele sunt normale la patru pacieni i
diminuate la nivel achilian (4) i medio-plantar (1).
Sindromul durai, cu cele dou componente spontan i provocat, este mai puin prezent (7
pacieni - NU, 3 pacieni - DA). Sindromul provocat a fost prezent la 8 pacieni i absent la 2
pacieni.
Programul kinetic, la pacienii din lotul A, la sal, s-a bazat n exclusivitate pe metoda
Williams cu cele 3 faze ale sale, respectiv: faza 1, n care se lucreaz cu coloana vertebral
descrcat de greutatea trunchiului (n decubit dorsal); faza 2, exerciii care fac trecerea de la
descrcarea coloanei vertebrale la ncrcarea coloanei pe vertical (pacientul n poziia eznd");
faza 3, n care se lucreaz cu coloana vertebral ncrcat n ortostatism i mers.
Programul kinetic la bazin s-a realizat din poziia eznd, corpul scufundat n ap pn la gt
(exerciii n flexie ale coapselor pe trunchi) i din ortostatism la marginea bazinului, exerciii de
redresare a bazinului, variante de mers (pe vrfuri, pe clcie). Att programul la sal ct i cel la
bazin au fost de intensitate medie, agreabil i accesibil.
Programul kinetic la lotul B s-a desfurat pe parcursul a 9 edine de kinetoterapie (la sal)
i 10 edine de hidrokinetoterapie (la bazin), cu o durat identic cu cea a lotului A (diferena fiind
alt baz de tratament, avnd aceleai condiii de dotare material).
La bazin programul hidrokinetic a fost identic cu cel al lotului A, iar la sal, la programul
Williams s-au adugat anumite elemente (diagonalele") din metoda Kabat (..diagonalele" amintite
mai sus n cadrul capitolului).
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Trebuie menionat faptul c n Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile Felix programul
de mai sus se aplic cu succes de civa ani, lucru cunoscut, att de cadrele medicale
(medici, kinetoterapeui), ct i de pacieni.
Acest lucru se datoreaz aportului de eficien a metodei Kabat, metod exclusiv bazat
pe facilitare neuroproprioceptiv.
Dup terminarea tratamentului, la sfritul perioadei de internare, rezultatele tratamentului,
n general, i a celui kinetic, n special se prezint conform tabelelor nr. 5, 6, 7 i 8 prezentate n
continuare.
Micri de lateralitate
fca
Aplatizare lordoz
Micri dezaxate
Indice deget-sol
z
Hiperlordoza
Contractur
muscular
Scolioz
--
1. DI. 33 B NU NU DA Nu 10 cm. NU DA Hernie de disc L5- Sl,
faza 3, stadiul 2 cu
sciatalgie dreapt
2. B.I. 58 B DA NU DA Nu 20 NU NU Sindrom algic
lombosacrat discogen
L5-S1, faza a 2-a
3. B.F. 61 F NU NU DA Nu 20 NU NU Sindrom algic
lombosacrat discogen
L4-L5, faza 3, stadiul 2
163
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Tabelul 6. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul A (Hotel Criana) Testare final
- la externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005
Nume, prenu
Musculatura
x Sensibilitate Reflexe
abdominal
V
Pe clcie
Pe vrfuri
Provocat
ZT)
Spontan
(iniiale)
Triceps
Nr. crt.
Vrst
sural
1. D.I. 33 B 5 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
2. B.I. 58 B 5 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
3. B.F. 61 F 4 +4 Da Da Normal Diminuat Absent Da
reflex achilian
4. S.M. 35 B 5 5 Nu Da Normal Normale Absent Absent
5. P.T. 64 B +4 -5 Nu Da Normal Normale Absent Da
6. M.L. 46 F 5 -5 Da Da Normal Normale Absent Absent
7. B.C. 56 B -5 -5 Da Nu Normal Diminuat Absent Absent
achilian
8. P.N. 60 B +4 4 Da Nu Diminuat gamba Normale Da Absent
dreapt
9. L.M. 62 F +4 +4 Da Da Diminuat gamba Normale Absent Da
dreapt
10 L.C. 47 B 4 44 Da Da Normal Diminuat Absent Absent
achilian
Tabelul 7. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul de recuperare)
*
4 tn Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamic Diagnostic
Scolioz
muscular
lordoz
lateralitate
dezaxate
Contractur
deget-sol
Hiperlordo
za
Indice
Aplatizare
Micri de
Micri
(iniiale)
Nr. crt.
Vrst
Tabelul 8. SINDROAMELE: 1
estare final -
a externare.
MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (Hotel Criana) Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005
M H o C/J
Sindromul motor Sindromul neurologic Sindromul durai
u
Fora ar Mers Sensibilitate Reflexe
(J
Nume, prenume
muscu,
Im
"
l
Triceps sural
Musculatura
z
abdominal
Pe clcie
Pe vrfuri
Provocat
Vrst 1
(iniiale)
Spontan
t.
K.R. 48 F 5 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
2. P.R. 45 F 5 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
3. P.M. 63 F 5 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
4. M.A. 58 B +4 +4 Da Dif Normal Normale Absent Absent
icil
5. S.L. 43 B 5 +4 Da Da Normal Diminuat Absent Da
achilian
6, B.E. 52 F +4 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
7. B.G. 50 B 5 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
8. A.F. 54 B 5 5 Dif Da Normal Normale Absent Absent
icil
9. G.P. 60 B 5 Diminuat
+4 Da Da
Normale Da Absent
stg.
10. ST. 57 B 5 5 Da Da Normal Normale Absent Absent
Tabelul 9. Rezultatele evalurilor iniiale i finale la pacienii lotului A
Micri de lateralitate
Sindrom
Limitate
Micri dezaxate Da Nu 40% 60% 20% 80%
166
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
167
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
5.3. Discufii
n urma comparrii rezultatelor finale obinute la cele dou loturi putem observa
urmtoarele evoluii:
1. Sindromul vertebral
a. static (4 componente):
- scolioza - lot A scade de la 7 pacieni la 2 pacieni; lot B scade de la 4 pacieni la 0
pacieni.
Dei numrul pacienilor afectai n lotul A scade de la 7 la 2, iar din lotul B de la 4 la 0
trebuie sfl remarcm c pacienii lotului B ajung toi la tergerea" scoliozei (0%).
- hipcrlordoza - lot A scade de la 2 pacieni la 0 pacieni; lot B scade de la 2 pacieni la
1 pacient
n acest caz se poate observa c& lotul A a obinut un rezultat mai bun fa de lotul B.
Este singura component n care lotul A obine un rezultat mai bun dect lotul B.
aplatizare lordoz: curbura lordotic aplatizat nu se terge" nici la lotul A i nici
la lotul B, indiferent de procentul lor iniial i final, deoarece este o problem de static
vertebrali habitual i nu este n direct corelaie cu afeciunile discale lombare, chiar dac
acestea o provoac.
- contractura muscular paravertebral - lot A scade de la 8 pacieni la 4 pacieni; lot
B scade de la 10 pacieni la 3 pacieni.
La aceast component rezultatul lotului B, chiar i n comparaie cu lotul A este de-a
dreptul spectaculos.
a. dinamic (3 componente):
- indicele ..deget-sol" - lot A mobilitatea coloanei vertebrale crete n medie cu 25 cm;
lot B aceeai mobilitate crete cu 29 cm.
Se poate observa c la aceast component lotul B are un rezultat semnificativ mai
bun.
* micrile de lateralitate - lot A scade de la 7 pacieni la 3 pacieni; lot B scade de la 9
pacieni la 0.
Rezultat spectaculos pentni lotul B.
- micrile dezaxate - lot A scade de la 4 pacieni la 2; lot B scade de la 6 pacieni al 1
pacient.
Rezultat mai bun lotul B.
2. Sindromul motor (dou componente, fiecare cu cte 2 variante)
o. fora musculari (2 componente)
- musculatura abdominal - lot A fora acestor muchi crete n medie de la (+4) la
(-5). Creterea este aproape nesemnificativ. Una din cauzele sigure este nesolicitarea acestei
musculaturi in programul Williams fie din cauza pacientului (diferite afeciuni) fie din cauza
kinetoterapeutului care nu a solicitat prea mult aceti muchi. Lot B - fora crete de la (+4)
la (5). In acest caz apreciem o cretere mult mai important. Consider ci aceasta se datoreaz
solicitrii mai intense a acestei musculaturi prin procedeele Kabat incluse in program
(diagonalele" de extensie a membrelor superioare, de flexie a capului i trunchiului,
precum i de flexie a membrelor inferioare).
- tnccpsul sural - lot A - fora crete in medie de la (4) la (-5), iar la lotul B fora crete
de la (-5) la (5). Dei creterile sunt aproximativ egale Ia ambele loturi trebuie subliniat
faptul ci la locul B fora ajunge la normal, ceea ce este un lucru remarcabil.
tk mersul (dou componente) pc vrfuri ~ lot A crete de la 6 pacieni la 8; lot B ~
crete de la 6 pacieni la 9. - pe clqic - lot A - crete de la 5 pacieni la 8; lot B - crete de la
4 pacieni la 9.
n cazul acestei componente, mersul, creterile sunt sensibil egale, totui lotul B are
creteri mai aproape de valorile normale.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
3. Sindromul neurologic
a. sensibilitatea - lot A - crete de la 5 pacieni la 8; lot B - crete de la 6 pacieni la 9.
b. reflexele - lot A - crete de la 4 pacieni la 7; lot B - crete de la 7 pacieni la 9.
Problema sensibilitii i a reflexelor este mai puin concludent pentru aplicarea vreunui
program de gimnastic, indiferent care ar fi el. Totui remarcm o mbuntire i la aceast
component care rezult din efectele tratamentului urmat.
4. Sindromul durai
a. spontan - lot A - scade de la 3 pacieni la 1, respectiv din dup tratament 9 pacieni nu mai
au acest sindrom; lot B - scade de la 4 pacieni la 1, respectiv acelai numr de pacieni ca i la lotul
A nu mai prezint acest sindrom.
b. provocat - lot A - scade de la 8 pacieni la 3; lot B - scade de la 6 pacieni la 1. i n cazul
acestui sindrom efectul tratamentului kinetic nu este relevator, totui n cadrul programului de
tratament efectele kinetoterapiei se nsumeaz, rezultatele fiind semnificative.
Din experimentul prezentat rezult c lotul B este superior, prin rezultatele obinute, lotului
A la 13 dintre componentele sindroamelor urmrite; la una dintre ele este superior lotul A
(hiperlordoza), iar la o component (fora musculaturii abdominale) rezultatele sunt sensibil egale,
ceea ce confirm ipoteza de la care s-a pornit acest studiu.
6. CONCLUZII
1. Aplicarea unui tratament kinetic pentru afeciunile degenerative discale joase ale
coloanei vertebrale lombare se face prin conceperea unui program kinetic adecvat, att la bazin ct
i la sal, utiliznd n toate cazurile tehnicile FNP, fie una cte una fie cuprinse n una sau mai multe
metode.
2. Metoda cea mai adecvat n afeciunile sus amintite este metoda Williams. Rezultatele
sunt ns superioare atunci cnd kinetoterapeutul aplic i unele procedee din alte metode, ex.
metoda Kabat. Ipoteza prezentului studiu se confirm prin rezultatele obinute.
De asemenea se confirm faptul c tratamentul kinetic aplicat n Spitalul Clinic de
Recuperare Medical - Bile Felix este mai eficient prin utilizarea tehnicilor i metodelor care se
bazeaz intens pe FNP-uri.
3. Prin rezultatele mai bune obinute cu lotul B se demonstreaz c se ajunge ntr-un timp
mai scurt la diminuarea suferinelor pacienilor.
169
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetic a bolnavilor cu afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
BIBLIOGRAFIE
1. ARDELEAN G., F1L1PA L (2003): Fiziologia efortului, Editura Daya, Satu-Mare.
2. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medical, Editura AXA, Bucureti.
3. CREU A., BOBOC F. (2003): Kinetoterapia n afeciunile reumatice, Editura A.N.E.F.S., Bucureti.
4. CREU ANTOANETA (2003): Ghid clinic i terapeutic fizical-kinetic n bolile reumatice, Editura Bren,
Bucureti.
5. DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H.J. (1977): Coloana vertebral, Editura Medical, Bucureti.
6. DRAGNEA A., BOTA AURA (1999): Teoria activitilor motrice, Editura Didactic i Pedagogic R.A.,
Bucureti.
7. DRGAN I. i colab. (1981): Cultura fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucureti.
8. DUMITRU D. (1981): Ghid de recuperare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti.
9. DUU AL., BOLOIU H.D. (1978): Reumatologie clinic, Editura Dacia, Cluj Napoca.
10.FLORA Dorina (2003): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea.
11. HEFCO V. (1989): Fiziologia animalelor i a omului: funciile de relaie, Editura Universitii Al. I. Cuza",
Iai (uz intern).
12. MARCU V. (1995): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea,
Oradea.
13. MORARU GH., PANCOTAN V. (1999): Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest,
Oradea.
14. NICA ADRIANA SARAH (1998): Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura universitar Carol
Davila", Bucureti.
15. POPA GHE. (1999): Metodologia cercetrii tiinifice n domeniul educaiei fizice i sportului, Editura
Orizonturi universitare, Timioara.
16. POPESCU EUGEN (1997): Reumatologie, Editura Naional, Bucureti.
17. ROBNESCU N. (1976): Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medical, Bucureti.
18. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie.tiina micrii, Editura Medical, Bucureti.
19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti.
20. SBENGHE T. (1996): Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti.
21. UEANU . i colab.: Agenda medical 87, Editura Medical, Bucureti, pag. 105.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
- Irina STNESCU-
171
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
1. INTRODUCERE
O noiune de care trebuie s se in seama ntr-o prescripie terapeutic este kinetoterapia.
Progresele remarcabile n kinetoterapie au dus la o lrgire considerabil a posibilitilor de
nelegere a mecanismelor diverselor afeciuni neurologice. Se vehiculeaz o mulime de procedee
terapeutice, dar cte dintre acestea sunt realmente eficace? Adesea arsenalul terapeutic se
utilizeaz far discernmnt, far a se ine seama de posibilitile reale de recepionare i de
utilizare din partea sistemului nervos.
Modalitile terapeutice trebuie individualizate n funcie de ntreg contextul bolii, de
reactivitatea individual, de vrst, de particularitile individuale, de evoluie. Recuperarea
funcional nu reprezint o suit de exerciii aplicate ntmpltor, ci este un procedeu extrem de
complex, unde tehnicile i metodele trebuie alese i mbinate judicios pentru obinerea unor
rezultate remercabile.\
j Micrile selectate nu pot fi standardizate. Ele trebuie adoptate i difereniate n funcie de
gradul i topografia deficitului motor al fiecrui bolnav.f
Aparent simpl, kinetoterapia are reguli stricte de aplicare, reguli care in n special de
kinetoterapeut.
Dup procesul amplu, complex care este evaluarea, se pune problema Alegerii tehnicilor i
metodelor cele mai adecvate,|care trebuie aplicate, individualizate n funcie de contextul bolii, de
particularitile existente, menite s obin cele mai bune rezultate funcionale.
Orice om dorete s fie independent, s-i ntemeieze o familie, s desfoare activiti
profesionale, pentru a-i asigura condiii optime de via i s participe activ la viaa comunitii.
173
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
f Asigurarea unei bune compliane terapeutice este un obiectiv primordial care se refer la:
1. Parteneriatul pentru sntate dintre echipa de ngrijiri medicale (medic, psiholog,
kinetoterapeut) i pacient;
2. Asigurarea monitorizrii tratamentului kinetic;
3. Combaterea factorilor psihici perturbani;
4. Implicarea familiei. Rolul familiei joac un rol hotrtor. Cel mai preios tratament n
recuperarea bolnavilor neurologici l are kinetoterapia i este necesar ca familia s nvee ce are de
fcut pentru a continua la domiciliu acest tratament.
Impactul social pentru infirmi se face deseori cu greutate, datorit unui sentiment de jen i
de inferioritate, de teama de a nu fi acceptat. i aici rolul familiei este important. }
Medicina orientat ctre boal trebuie s fie completat cu medicina orientat ctre
incapacitate, menionnd c obiectivele medicinii nu sunt doar acelea de a preveni i vindeca
boala ci i de a restaura individul, att ct este posibil la o via social normal.
/Foarte muli bolnavi au nevoie de tratament de reabilitare, mai ales cei care aparin
diferitelor boli neurologice. Exist numeroase sechele de boli neurologice n care aplicarea
sistematic i precoce a programelor intense de recuperare este pe primul plan. Recuperarea
neurologic implic un sistem de msuri complexe desemnate ca bolnavul neurologic s poat
ajunge la cel mai nalt nivel posibil fizic, psihic i social prin valorificarea la maximum a
capacitilor sale restante, inclusiv a celor care s permit reinseria profesional i social. )
Scopul recuperrii const n evitarea sau reeducarea oricrei infirmiti, n reducerea
invaliditii i incapacitii de munc i, mai ales, n creearea unei noi stri de echilibru, bazat pe
capaciti fizice i funcionale restante, prin intermediul crora pacientul trebuie s fie nvat i
antrenat s se adapteze la viaa activ.
A
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
175
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
ct mai apropiat de viaa normal. Persoanele cu handicap fizic trebuie antrenate spre a putea
merge, spre a putea s-i rezolve nevoile curente i activitile zilnice, spre a putea comunica cu
ceilali, iar n acest sens, recuperarea trebuie conceput ca o activitate obligatorie.
Referitor la recuperarea prin kinetoterapie, Tudor Sbenghe noteaz: ...este arta prin care un
individ practicnd o suit de activiti fizice (exerciii terapeutice) i mbuntete starea fizic,
i amelioreaz o serie de suferine, i reface deficitele funcionale .
Voi sta acas, rspund bolnavii atunci cnd sunt planificate activitile, dar adevrul este c
el nu este fericit i lumea lui devine din ce n ce mai mic.
Sunt oare ei vinovai de pierderea comunicrii cu persoanele din jurul lor datorit faptului
c nu pot merge sau sunt ngrijorai de felul cum arat, sau se sustrag multor evenimente pentru a
nu atrage atenia?
iCnd ai o boal cronic, nu este de mirare c bolnavul se retrage n lumea lui i blameaz
boala pentru tot rul din viaa lui. Uneori dureaz ani pn cnd bolnavul accept c boala lui nu va
disprea i c nu se poate ignora efectul pe care l va avea asupra lui i a relaiilor din viaa sa.
Bolnavul trebuie s nvee s-i creeze un nou i un acceptabil mod de a tri cu boala, jl
\ Locul anumitor prieteni pe care ar fi putut s i aib, trebuie luat de noi, care intrm n viaa
luit
A V ^ nf
i
c
0
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii. Editura Medical, Bucureti, p. 21.
'Adaptat dup Garrison, S. J. (2000): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition). Editura Lippincott
Villiams&Wilkins, Philadelphia, p. 228.
176
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
Micarea este considerat din ce n ce mai mult ca o necesitate evident att pentru fiecare
structur a organismului n parte, ct i pentru organismul n ntregime, pentru o bun funcionare
i meninere a condiiei fizice.
Organismul se afl ntr-o strns relaie cu mediul nconjurtor. Atta timp ct exist o
stare de echilibru ntre organism i mediu, omul este sntos. Boala reprezint ruperea echilibrului
dintre organism i mediu.
Forele interne care intervin n realizarea micrii sunt: impulsul nervos, contracia
muscular, aciunea prghiei osoase i mobilitatea articular, realiznd arcul neuro-musculo-
osteo-articular.
Dar, n realizarea micrii, forele interne trebuie s nving o serie de fore externe, care se
opun, i anume: greutatea corpului sau a segmentelor sale, fora gravitaional, ineria, rezistena
mediului n care are loc micarea, precum i o serie de alte rezistene externe.
Contracia muscular este modalitatea de exprimare a forei musculare i este, singurul
mijloc prin care aceasta se menine sau poate crete.
A doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o reacie caracteristic
QJ
g2 I L | , . . .
Baciu C. (1977): Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureti,
p.137.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
Baciu C . (1977): Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureti,
p. 138.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
1. Contracf izomerjaDunde tensiunea intern crete far ca_ lungimea fibrei musculare s
se modifice. T^ontracile izometrice au ca efect creterea volumului i greutii musculare i
decfalorei musculare. .
Contracia izometric necesit o mare concentrare voliional, o comand coordonat
pentru a putea fi recrutate numrul maxim de uniti motorii.
n kinetoterapie^n cazurile de izometrie, rezistena care blocheaz micarea segmentului
este realizata de lcmetoterapeut, de obiecte fixe sau de membrul opus.
Exist totui o form de contracie izometric care se execut de fapt far rezisten.
Termenul este cel din limba anglo-saxon neavnd corespondent pentru limba romn - muscle
84 tw m #
setting exercises - folosit pentru cvadriceps i fesierul mare, utilizat pentru meninerea
mobilitii fibrelor musculare, scderea spasmului i durerii musculare i pentru prevenirea
hipotrofiei musculare
^vimtajde contraciei izometrice sunt efectele superioare altor tehnici de cretere a forei, nu
.solicit articulaia^ neceita durate scurte de antrenament, este mai puin obositoare, nu necesit
aparatur special, ajut la creterea rezistenei musculare.
De asemenea, are o serie (Jejiezavantaje,yreciinclu-se c~mrete munca ventriculului
stang^crete frecvena ^cardiac^ i tensiunea ^rtenal, nu^melioreaz supleea articular, l a
esuturilor periarticulars, tomfic mai mult fibrele musculare -la care s-a executat contracia,
izometric, nu amelioreaz coordonarea inervaiei musculare pentru activftt-matorii complexe,
dezvolt un feed-fcack kinestezic redus.
Pe baza acestor motive, contracia izometric nu trebuie utilizat izolat, ci n asociere cu
contracia izoton, care asigur o mai bun coordonare nervoas. Tehnicile de facilitare
neuromuscular proprioceptiv combin micrile cu rezisten, stopnd la un moment dat pentru a
executa izometria. _________
2. ^Cantrapia izotonic ^trencaz^gurtarea muchiului i o deplasare a segmentelor
osoase. Pe tot parcursul micrii tensiunea de contracie rmne aceeai.
Pentru muchi^cu for muscular 4 sau 5, contracia izotonic n cadrul unei micri nu va
reujsjobin ni cio creterea forei dac este realizat simplu,-far ncrcare. O contracie
izotonicjimilar^dar aplicatunor muchi cu for muscular 2 sau 3 va reui s creasc fora far
influena gravitaiei sau far ncrcare. Contracia izotonic realizat contra unei rezistene
carejou^blochea^ creterea forei musculare.
Modificrile lungimii muchiului se poate face n dou feluri:
- contracie dinamic concentric - capetele de inserie se apropie, decije scurteaz;
- contracie dinamica excentrica - capetele 3e inserie ale muchiului se ndeprteaz,
decese alungesc, datorit unei fore exterioare care nvinge rezistena muscular.
Aceste contracii musculare dinamice concentrice i excentrice pot determina creterea
forei musculare dac se aplic rezisten adecvat, iar acest rezisten poate fi dat de mna
kinetoterapeutului, gravitaie, greutatea corporal, arcuri, greuti, elastice, etc.
Cu toate c durata exerciiilor dinamice este mai mare, n acest fel se asigur o mai bun
cretere a forei, o cretere a rezistenei musculare i o mai bun coordonare nervoas.
Contracia izokinetic o contracie dinamic, unde viteza este reglat astfel nct rezistena
s fie n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii unei micri. Exerciiile
izokinetice se realizeaz cu dinamometrele, care menin o for egal n fiecare moment al acelei
micri.
a
In realizarea unei micri, pe lng muchiul agonist, care execut micarea intervin i alte
grupe musculare. Grupele musculare care particip sunt urmtoarele:
onistuW muchiul sau grupul muscular care efectueaz micarea; ^ar care controleaz
efectuarea micrii (modereaz micarea);
susin segmentul n poziia cea mai util i confer tora micrii;
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
BS #
Matveev L. P., Novikov A. D. (1980): Teoria i metodica educaiei fizice, Editura Sport-Turism, Bucureti, p. 64.
8
benghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic si de recuperare. Editura Medical. Bucureti, d. 187.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
La noul nscut, micarea apare sub forma unor mobilizri globale, dezordonate, far o
fixare n memorie a unei micri vzute sau executate (memorie vizual i kinestezic). In cursul
evoluiei psihosomatice, se dezvolt mult complexitatea micrilor active prin nvarea de noi i
noi gesturi, iar prin repetarea lor permanent aceste micri complexe se imprim tot mai mult pe
scoara cerebral i formeaz scheme de micare.
Engramele motorii se dezvolt n toat perioada copilriei.
Mobilizarea pasiv, far participarea contient a pacientului (adic far concentrarea
ateniei) nu duce la formarea de engrame motorii corecte.
Un copil, n perioada copilriei, cu ct dezvolt mai multe engrame motorii simple, cu att
va putea avea pattern-uri mai largi, mai variate i mai perfecionate n activitatea motorie la vrsta
adult.
Engrama motorie const n inhibiia sinapselor care nu trebuie s intre n pattern, n aa fel
nct activitatea interneuronilor s permit producerea rspunsului motor corect.
Dup reprezenterea mental a micrii, al doilea timp al micrii voluntare l constituie
dorina de executare al acesteia (lansarea de impulsuri corespunztoare imaginii centrale corticale
motorii).
Al treilea timp al micrii l constituie comenzile verticale, care ajung din zona cortical
rolandic prin cile piramidale, la coarnele anterioare. De la nivelul coarnelor anterioare, influxul
motor urmeaz rdcinile i trunchiurile nervoase spre a ajunge la organul efector - muchiul.
Mobilizarea analitic" reprezint unul din ultimele stadii ale reeducrii, ea necesitnd din
partea pacientului mult voin, care nu se poate obine i pretinde de la nceput. De asemenea,
pentru o kinetoterapie eficient funciile intelectuale ale pacientului trebuie s fie normale sau ct
mai aproape de normal.
Efectul major al repetiiilor unei activiti motorii precise const n creterea capacitii de a
inhiba iradierea rspunsului n afara cii ce trebuie activate. Dac patternul este programat adecvat,
stimulul volitiv este necesar numai pentru iniierea, susinerea i finalizarea micrii, far s mai
urmreasc muchii care sunt implicai n realizarea micrii.
Elemente ale patternului de activitate pot fi modificate prin sistemul cortico-spinal, prin
creterea ateniei asupra componentei specifice activitii motorii, n timp ce patternul
extrapiramidal se deruleaz.
Cu ct numrul de repetiii al unei activiti motorii precise este mai mare, cu att
capacitatea de a exercita eforturi cu vitez crescut i cu abilitate este mai mare, iar neuronii motori
din coarnele anterioare ale mduvei care nu au ce cuta n patternul respectiv, este eliminat.
Dezvoltarea activitii motorii depinde de maturarea sistemului nervos i abilitatea
interpretrii i utilizrii stimulilor ce modific pattern-urile comportamentale, n scopul atingerii
maximului de funcionalitate n relaie cu mediul nconjurtor.
Pentru analiza biomecanic a unei micri trebuie luate n considerare:
a. echilibrul corpului;
b. lucrul mecanic;
c. aciunile motrice aferente;
d. viteza de execuie a micrii.
o
179
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
In ceea ce privete importana micrii, aceasta este considerat din ce n ce mai mult o
necesitate evident att pentru fiecare structur a organismului n parte, ct i pent organismul n
ntregime, pentru o bun funcionare i o meninere a condiiei fizice.
180
Tehnici de facilitare
neuroproprioceptive i
1.0 Micrile Baza tuturor Sunt nnscute, nu se acestora la
aplicarea
0 reflexe micrilor nva bolnavii neurologici -
2.0 Micrile Combinaii de micri CombinaiileIriexistente
na Stnesvor fi totui utilizate
0 fundamentale reflexe i engrame nnscute cadrul micrilor voluntare _________
3.0 Aptitudinile Nivelul la care n mod Se dezvolt pnn maturizare i nvare, pr
0 perceptive normal ncepe nvarea experiena nvrii, consolidrii i
automatizri Stau la baza dezvoltrii
aptitudinilor fizice
4.0 Aptitudinile Nivelul la care se continu Se dezvolt prin matunzare i nvare, pn
0 fizice nvarea colar experiena nvrii, consolidrii i
automatizri Stau la baza dezvoltrii
aptitudinilor fizice
5.0 ndemnrile motorii La acest nivel exist un Depind de eficacitatea percepiilor, de
0 (abilitile) continuum de ndemnri controli micrilor fundamentale, de nivelul
dezvoltri aptitudinilor fizice ___________
La acest nivel exist un 6.02 interpretarea voluntar
6.0 Comunicar continuum de expresivitate: Cnd subiectul dispune de un repertoriu d
0 ea 6.01 mimica spontan - nu ndemnri motorii el este pregtit pentn
nonverbal constituie o perspectiv creearea micrilor estetice Etapa 6.02
pentru obiective; reprezint apogeul ierarhiei exprimare prin
dans, mimic etc.
Clasificarea micrilor - participarea grupelor musculare la aciunea motorului primar
depinde de fora, amplitudinea i poziia n care se execut micarea. Astfel, micrile se mpart
in:
1. Micri de tensiune slab (micri de finee, de ndemnare, scrisul);
2. Micri de tensiune rapid (micrile de for);
3. Micri balistice (aruncri, loviri);
4. Micri de oscilaie (pendulri).
O alt clasificare se refer la direcia micrilor:
1. Micri rectilinii,
2. Micri angulare sau rotatorii,
3. Micri curbilinii.
Micrile mai pot fi clasificate dup palnul n care este dispus micarea:
1. n plan frontal - flexie i extensie;
A
J. Numrul de articulaii care vor intra in schema de micare, dar i momind de articulai
care suport greutatea corpului influeneaz echilibrul i stabilitatea,
4. Lungimea braului prghiei in micarea comandat:
$t Modificrile de tonus muscular care induc reflex postura i micarea respectiv:
& Rezistena care se va opune micrii, respectiv contraciei musculare (firi graxiiape.
atpavttaie);
7. Nivelul de lungime in care muchiul este pus in aciune fin zona semnai - medie
Imgu);
8. Tipul contraciei musculare solicitate (izometric - concentric - excentrici);
9. Micarea membrelor va ine seama de cele trei modaliti de performere: cm articulaia
mijlocie imobili, cu articulaia mijlocie flectnduse, cm articulaia mijlocie extinzndu-se:
10.Alegerea unei poziii sau micri care si nu evidenieze disconfortul
n realizarea exerciii lor terapeutice sunt folosite a tt poziii simple numit* fundamentale.
ct i unele poziii complexe care derivi din ete, poziii derivate Cek mai multe ponii provin din
gimnastica de baz, dar kinetoterapia a dezv oltat anumite poziii proprii.
I cadrul metodelor de facilitare posturile au un rol decisiv i sunt justificate teoretic pe
but neurofiziologice, musculare i biomecanice.
Ttiun
iti
ttl
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
n
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti, p.
375. Preluat din Psztai Z. (2004): Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura
Arionda, p. 188.
183
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
Se imput la;
tehnici de bazft - fundamentale, fiind folosite n tratamentul fiecrui pacient, necesitai- sau
ou cooperarea acestuia;
- tehnici speciale, care depind de cooperarea pacientului i de eforturile sale voluntare.
- prin opunerea unei rezistene manuale maximale la componenta cea mai puternic a engramei
(iradierea influxului de la musculatura puternic spre cea slab). De obicei, componenta proximal
este mai puternic dect cea distal;
- prin permiterea micrii mpotriva unei rezistene maximale pn la componenta puternic
unde se va cere o contracie izometric. Dup acest meninere se va cere pacientului s mping sau
s trag puternic, nepermind micarea articular dect n secvena slab;
- iradierea de la membrul sntos spre membrul bolnav;
- prin utilizarea reflexelor labirintice i tonice ale gtului, reflexele de postur i echilibru
etc.;
- vizualizarea micrii;
- prin influena reciproc a dou scheme de micare: schemele pentru gt ntresc membrele
superioare i trunchiul, iar schemele pentru trunchi sau membrele superioare ntresc gtul.
Micrile de decompensare reduc sau evit oboseala indus prin repetiiile unei micri cu
rezisten. Micrile de decompensare se realizeaz prin trecerea de la o tehnic de facilitare
neuroproprioceptiv la alta i apoi la o a treia sau prin revenire la prima. Pacientul va executa mai
mult timp i fora muscular crete mai repede, obinnd mbuntirea funcional ntr-un timp mai
scurt.
Exist tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv cu caracter general care pot fi
folosite n toate etapele controlului motor.
Contracii izotonice
Agonit Antagoniti
Ritmicitate
i Contractii izotonice
Flora Dorina (2002): Tehnici de baz in kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea, p. 100.
185
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
dect n contracia izotonic. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuij
nervoase cu caracter predominant facilitator, dei apare reflexul Golgi, i activarea celulele!
Renshow care blocheaz efectul facilitator.
Inversarea lent inhib contracia muchiului care face micarea, spre sfritul acesteia!
dar pregtete agonistul (muchiul slab), mrete fora de contracie a muchiului care realizeazJ
micarea respectiv.
3. Contraciile repetate (CR) se execut numai pe musculatura care este slab, pe ci
singur direcie de micare. Tehnica contracii repetate se aplic n trei situaii diferite:
a. Cnd muchii implicai n schema de micare respectiv sunt de fora 0 sau 1 i deci nil
exist iniiere voluntar a micrii.
Segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a gravitaiei, musculatura s fe n zona
alungit, facndu-se ntinderi rapide, scurte ale agonistului. Aceste ntinderi sunt nsoite dej
comenzi verbale ferme de micare a segmentului. Amplitudinea ntinderilor trebuie s fie mare.j
Micrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal.
Este foarte important s se sincronizeze comanda, care trebuie fcut nainte de a se
efectua ultima ntindere, pentru sumarea contraciei voluntare cu efectul reflexului miotatic.
b. Cnd muchii sunt de for 2 sau 3, slbiciune lor fiind pe toat schema de micare. n
timpul micrii izotonice cu rezisten pe toat amplitudinea de micare se aplic ntinderi rapide,
scurte din loc n loc. Aceste ntinderi ntresc rspunsul muscular.
c. Cnd muchii sunt de for 4 sau 5, dar far s aib o for egal peste tot. Se aplic n
punctele cu for sczut i anume: contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se
face izometrie, urmat de relaxare. Se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se
reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se la zona golului de for.
nainte de a ncepe contraciile repetate este bine s se realizeze contracii izotonice pe
toat sau aproape toat musculatura antagonist normal, pentru a facilita musculatura agonist
slab, prin inducie succesiv. Substratul neurofiziologic al tehnicii contracii repetate se bazeaz
pe efectul stretch-reflex-ului extern. Izometria de la sfritul scurtrii muchiului activeaz n plus
motoneuronii statici gama, iar comenzile verbale ferme mresc rspunsul prin sistemul reticular
activator. Cu ct se menine mai mult contracia izometric, cu att activitatea gama va fi mai
crescut.
4. Secvenialitatea pentru ntrire (SI) se realizeaz cnd un component dintr-o schem de
micare este slab.
Se execut o contracie izometric maxim n punctul cel mai puternic al musculaturii
normale. De obicei se alege un grup muscular mare i situat mai proximal. Odat ce aceast
contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia
izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe vizate.
Exist o regul general: pentru flexori punctul optim este n zona mijlocie a arcului de
micare, iar pentru extensori, n zona scurtat. Kinetoterapeutul va executa oprirea micrii
pentru izometrie n locul unde i vine mai uor s execute blocarea.95
Secvenialitatea pentru ntrire se poate aplica i pe schemele de micare simetrice
bilaterale, crend un supraimpuls pe membrul puternic care l va influena i pe cellalt.
Acest tehnic se bazeaz pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai
musculaturii puternice, normale spre motoneuronii musculaturii slabe.
5. Inversarea agonistic (IA) este o tehnic care utilizeaz contracia concentric i
contracia excentric pe o schem de micare. Se execut una dintre aceste micri izotonice pe
toat amplitudinea, contra unei rezistene moderate. Cnd s-a ajuns la amplitudinea maxim se
face o micare de revenire pe o distan mic tot cu rezisten, apoi din nou micarea iniial pn
la capt i se repet.
amplitudine a unei scheme de micare. In cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea
scopul este obinerea relaxrii. Cnd exist o hipotonie scopul iniierii ritmice este de a menine
memoria kinestezic i de a pstra amplitudinea de micare. Comenzile verbale sunt foarte
importante, ele trebuind s fie ferme i insistente. Se va evita orice aciune care ar putea declana
stretch-reflex-ul.
Cnd micarea activ a devenit posibil, se trece la micri cu uoar rezisten, de aici
treptat, trecndu-se la tehnica inversarea lent.
Poziionarea pacientului are o mare importan.
Un rol inhibitor al tonusului muscular al musculaturii hipertone l are cortexul influenat de
comenzile verbale. Se va echilibra tonusul agonist-antagonist n timpul micrilor pasivo- active.
ntinderea alternativ a agonistului i antagonistului determin influene excitatorii n cazul
musculaturii hipotone; n cazul musculaturii hipertone micrile pasive se fac n ritm lent, pentru a
nu declana reflexul miotatic.
b. Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile cu hipotonii
musculare care nu permit micarea pe o direcie.
Se execut pe musculatura slab, n zona medie spre cea scurtat, dar acolo unde exist o
for mare se execut o contracie izometric. Cnd se simte c acest contracie a ajuns maxim se
solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de kinetoterapeut prin intermediul contraprizei),
dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective,
aplicnd i cteva ntinderi rapide n acest zon de alungire muscular (cteva arcuiri). La
comanda verbal, pacientul revine activ la poziia cea mai scurtat, kinetoterapeutul putnd ajuta,
urmri sau chiar aplicnd o uoar rezisten acestei micri, n funcie de capacitatea funcional a
acestei musculaturi.
Explicaia neurofiziologic se bazeaz pe fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a
motoneuronilor alfa i gama), atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat.
Activarea buclei gama crete datorit izometriei i ca urmare aferenele primare ale fusului vor
conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari. Cnd muchii hipotoni (agonitii) sunt
maxim ntini, receptorul de la nivelul fusului muscular (Ruffini) va trimite impulsuri facilitatorii.
O alt explicaie neurofiziologic ar fi efectul reflexului miotatic n timpul ntinderilor rapide,
precum i facilitarea sistemului gama - n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal.
187
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
c. Relaxare-opunere (RO) este o tehnic pur izometric utilizat cnd amplitudinea une
micri este limitat de contractura muscular. Tehnica mai este numit ine-relaxeaz (dup;
traducerea din limba englez hold-relax), tocmai dup comenzile date pacientului. Este d<
asemenea indicat cnd durerea este cauza care limiteaz micarea (durerea fiind deseori asociai
hipertoniei).
A
s mping i s roteze sau s trag i s roteze ct poate de mult. La nceput rotaia se face pasiv,
apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten. n cazul articulaiilor care nu prezint micare
de rotaie, tehnica relaxare-contracie se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie.
Explicaiile neurofiziologice sunt asemntoare cu cele de la relaxare-opunere, doar c
descrcarea celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa al receptorilor articulari, iar
rotaia relaxeaz muchiul periarticular (receptorii articulari excitai de micarea de rotaie au rol
inhibitor pentru motoneuronii alfa). Izometria antagonistului micrii limitate (muchii
contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea
muchiului scade.
e. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat pentru creterea mobilitii, cnd limitarea este
dat de contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Tehnica se bazeaz tot pe
izometrie.
Se execut contracii izometrice pe agoniti i antagoniti simultan, apoi alternativ, n
punctul de limitare a micrii-cocontracie. ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu
se permite relaxarea. Fora de contracie izometric se crete progresiv. Cnd s-a atins maximul de
contracie se comand ine, nu m lsa s-i mic...!.
Tehnica este deosebit de util pentru creterea mobilitii, dar cere din partea pacientului o
nelegere perfect, iar din partea kinetoterapeutului o dexteritate deosebit pentru realizarea
cocontraciei.
Cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama. Crete recrutarea de uniti
motorii sub contracia izometric aplicat pe fiecare parte a articulaiei.
/ Rotaia ritmic (RR) este utilizat n diverse situaii de deficite funcionale motorii, n
situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Tehnica are la baz micarea pasiv.
Se realizeaz rotaii ritmice stnga-dreapta (lateral-medial), pasiv sau pasivo-activ, n
articulaiile n care se poate (scapulo-humeral i coxo-femural), n care exist micare de rotaie.
Rotaiile se execut n axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10 secunde. Dar, tehnica se mai
poate aplica i n cazul articulaiilor care nu prezint micri de rotaie osteokinematice, ci micri
artrokinematice de rotaie (cum ar fi articulaiile interfalangiene).
Efectele favorabile se explic prin intrarea n aciune a reflexului Golgi care inhib
motoneuronii alfa; rotaia determin relaxarea hipertoniei musculare; mecanoreceptorii locali,
articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz inhibiia motoneuronilor alfa ai
musculaturii periarticulare.
2. Tehnici pentru promovarea stabilitii
Stabilitatea nseamn un tonus postural bun i o cocontracie eficient. Cocontracia se
antreneaz dup ce musculatura extensoare postural are o bun stabilitate la ntindere.
a. Contracia izometric n zona scurtat (CIS) const n contracii izometrice repetate, cu
pauze ntre repetri, la nivelul de scurtare al musculaturii. Corpul se poziioneaz n decubit
lateral. Se execut pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. Rezistena
este dat de mna asistentului.
b. Izometria alternant (IzA) dup contracii ritmice repetate este preferabil s se treac la
izometria alternant, care reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe
agoniti i pe antagoniti, far ca poziia segmentului s fie schimbat i far pauze ntre
contracii. Se realizeaz pe rnd n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de
micare articular, pe rnd.
Ierarhiznd tehnicile n vederea ctigrii cocontraciei n poziii nencrcate n ordinea
dificultii, se obine urmtoarea succesiune:
IL ILO CIS Iz A - 11
11
Sbenghe T. ( 1987 ): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, p.
206.
189
Tehnica izometria alternant din patrupedie se fac pentru toat musculatura: flexori,
extensori, abductori, adductori.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
C
(RR)
ntrirea musculaturii Inversarea lent cu opunere
2. Pentru posturale descrcate (ILO) Izometrie alternant (IzA
stabilitate )
ntrirea musculaturii Inversare lent cu opunere (ILO)
posturale i Contracie izometric n zona scurtat
cocontracia din (CIS) Izometrie alternant (IzA)
descrcare Stabilizare ritmic (SR)
Cocontracia I^ Inversare lent cu opunere descrescnd
din (ILO) Izometrie alternat (IzA) Stabilizare
incarcare ritmic (SR)
Inversare lent (IL) Inversare lent cu
opunere (ILO) Contracii repetate
3. Pentru mobilitatea (CR) ^ Secvenialitate pentru ntrire
controlat (segmentele (SI) Inversare agonistic (IA)
distale fixate)
^ Inversare lent (IL)
Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) Secvenialitate pentru ntrire (SI) ^ Inversare
4. Pentru abilitate agonistic (IA) Progresie cu rezisten (PR) Secvenialitate normal (SN)
(segmentele distale Manevrele care declaneaz stimulii senzitivi menii s mreasc
libere) sau s reduc rspunsul motor se numesc elemente facilitatorii sau
inhibitorii.
Acelai stimul poate declana rspuns motor diferit n funcie de leziunea aparatului
neuro-mio-artro-kinetic, drept pentru care doar dup o evaluare minuioas putem alege cei mai
adecvai i eficieni stimuli, pentru atingerea obiectivului ales. Uneori aceti stimuli sunt ineficieni,
alteori pot provoca un rspuns nedorit.
Rspunsul motor depinde de:
- parametrii stimulului aplicat (frecven, durat, ritm, intensitate);
- vrsta pacientului;
- starea neuro-psihic a pacientului;
97
Sbenghe T. (1987): Kinetologieprofilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, p. 209.
191
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnes
I
- experiena motorie anterioar afeciunii;
- motivaia pacientului;
- experiena kinetoterapeutului. v
Clasificarea elementelor este n funcie de receptorii de unde pornesc semnalele senzitiv]
/. Elementele proprioceptive sunt:
A
193
Tehnici de facilitare
neuroproprioceptive i aplicarea
4. Rspuns tonic generalizat prin acceleraie acestora
liniar lasusinut
bolnavii neurologici -
rina Stnesc
capul sub nivelul
trunchiului
_ ^vibraia antagonistului
ntindere prelungit
presiune pe tendoane ^
stimul termal >>
5. Scdere localizat a tonusului prin atingere uoar ^
semnal vizual
comanda verbal
balansare sau rostogolire
ritmic ^stimul termal
6. Scdere generalizat a tonusului prin tapotare uoar paravertebral
capul sub nivelul trunchiului
semnal vizual ^comanda
verbal
Stretching-ul de facilitare neuromuscular proprioceptiv (ntinderea, alungirea) - est
definit ca orice manevr care alungete esutul moale, patologic, scurtat, crescnd amplitudine
de mobilitate articular".
Stretching-ul static ntinde muchii foarte uor, care apoi trebuie meninui n pozii
respectiv un anumit timp, ajutnd la obinerea echilibrului muscular. Este un sistem d
antrenament care mrete Urnitele de ntindere ale muchilor.
Dac traciunea are o for mai redus, durata este de ordinul minutelor, sau chiar zeci dt
minute, viteza este mic, lent, ntinderea uoar, nceat cu intensiti mici - medii executati
manual, permite deformarea plastic a esuturilor, aranjnd fibrele de colagen i substana
fundamental.
Dac se execut un stretch adiional muchiul se ntinde peste lungimea lui de repaus, dai
imediat dup ce s-a oprit ntinderea muchiul revine la lungimea de repaus.
Dac stretch-ul este aplicat mai intens muchiul nu se va ntinde, deoarece fora de
alungire este preluat de esutul conjunctiv.
Tipurile de stretching pentru muchi sunt:
- stretching-ul balistic se realizeaz activ, aruncnd segmentul n direcie opus (se
ncearc trecerea brutal peste amplitudinea pasiv maxim i cu rapiditate);
- stretching-ul dinamic se realizeaz prin micri lente ale segmentului, activ, ncercnd
s se treac blnd peste peste punctul maxim al amplitudinii de micare;
- stretching-ul activ se efectueaz ctre amplitudinea maxim posibil, poziie n care
segmentul este meninut cteva secunde far vreun ajutor exterior. Intervine inhibiia reciproc
prin tensiunea crescut n agoniti, antagonitii se vor relaxa i obiectivul stretching-ului este
atins;
- stretching-ul static sau pasiv se realizeaz prin for extern (kinetoterapeutul, propria
greutate corporal, alte pri ale corpului sau cu ajutorul unor echipamente).
Pacientul trebuie s fie relaxat, executndu-se de ctre kinetoterapeut o micare pasiv de
ntindere a musculaturii de pe faa opus direciei de micare.
- stretching-ul izometrie este combinarea stretching-ului pasiv cu o contracie izometric
n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stnescu
,00
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti, p.147.
195
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
i
4.1. Designul cercetrii
Fiecare tehnic implic fie contracie izotonic, fie contracie izometric sau ambe tipuri
de contracie. La subiecii sntoi normali sunt utilizate ambele tipuri de contraci contracia
izotonic pentru micare i contracia izometric pentru meninerea poziiei. Micare precede
meninerea posturii n dezvoltarea comportamentului motor.
La maturitate, activitatea neuromuscular trebuie s prezinte ambele tipuri de contracii.
Pentru cercetarea de fa am utilizat schemele Kabat cu trei tehnici de facilitar
neuromuscular proprioceptiv.
Schemele cuprind dou diagonale de micare, fiecare cu cte dou perechi de schemi
antagoniste: /' Wm IMl
- nainte-stnga/napoi dreapta cu napoi-dreapta/nainte-stnga;
- nainte-dreapta/napoi-stnga cu napoi-stnga/nainte-dreapta.
n cadrul acestor scheme au fost aplicate tehnicile de facilitare iniiere ritmic (IR)
inversare lent cu opunere (ILO), stabilizare ritmic (SR).
Fiecare schem nu a fost o micare analitic, ci este dat de aciunea sinergic a unoi grupe
de muchi responsabile de realizarea lanului respectiv.
Pentru ridicarea din decubit ventral n patrupedie am utilizat schemele:
- Extensie i rotaie spre dreapta a capului i gtului/Flexie spre dreapta a trunchiului
inferior. Direcia de micare pe diagonal favorizeaz extensia cotului stng atunci cnd micarea
se execut napoi i spre dreapta.
- Extensia i rotaia spre dreapta a capului i gtului/Rotaie a trunchiului inferior spre
stnga. Componentele de rotaie combinate extensiei i flexiei trunchiului inferior particip la
obinerea stabilittii. t i
Pentru mersul pe genunchi, schema folosit a fost:
- Flexie i rotaie spre stnga a capului i gtului/Flexie i rotaie spre dreapta a
trunchiului superior.
Ridicarea din genunchi n ortostatism cu trecere prin poziia cavaler prin urmtoarea
schem:
- Flexie i rotaie spre dreapta a trunchiului inferior/Extensie i rotaie spre jstnga a
trunchiului superior.
- Extensie - abducie - rotaie intern a membrului inferior drept.
Pentru echilibru, stabilitate n ortostatism i mers am folosit:
- Extensie i rotaie spre dreapta a capului i gtului/Rotaie spre dreapta a trunchiului
inferior. Prizele minilor s fac fie anterior i posterior, fie ambele mini posterior.
- Rotaie spre stnga a trunchiului superior/Rotaie spre dreapta a trunchiului inferior
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici rina Stnescu
197
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici rina Stnescu
...
L 25'(39%) 40' (37%) 22 1 36
198
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
101
2. Pentru testarea din cadrul stabilitii i mobilitii controlate au fost utilizai itemii
1 Performana, pacientul poate fi aezat pasiv ntr-o postur pe care o poate menine cu
ajutor
2 Pacientul este aezat pasiv ntr-o postur pe care o poate menine independent
3 Pacientul obine activ orice poziie, dar performana n realizarea poziiei este departe de
normal (fiziologic)
4 Obine activ i normal posturile cerute cu ghidare din partea kinetoterapeutului
5 Se obine orice poziie i micare, activ i normal, cu mici incorectitudini
6 Performan la limita normalului (att ca postur, ct i ca micare)
199
S. Pe genunchi, capul extins, coloana n extensie
| pe genunchi i antebrae, transferul greutii corpului dintr-o parte n 1 4
alta
1 pe genunchi, cu coatele i minile extinse, transferul greutii corpului
dintr-o parte n alta 1 4
6 eznd pe clcie, coloana i braele n extensie
I Pe genunchi cu extensia oldurilor 2 4
| Pe genunchi cu extensia oldurilor cu aezare n 4 labe 1 3
- Pe genunchi cu extensia oldurilor cu meninerea echilibrului la uoare o 4
im
mpingeri 1 3
6. n genuflexiune sprijinit din spate
- Clciul drept pe sol 1 2
- Clciul stng pe sol 1 2
Ridicare n picioare cu clciele pe sol 0 1
7. in picioare, clciele pe sol, oldurile n extensie
- Poziia de pas, greutatea corpului pe membrul inferior de atac, 0 1
oldurile
extinse
- Flexia genunchiului membrului dinapoi 0 1
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina
Stnescu
201
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina
Stnescu
okNiKxtoi^
moderat -
mM I
Glezn-sever 24%
Dei procentul de ameliorare al spasticitii este foarte mic, dup cum s-a dovedit prin
experiment, subiecii cu aceleai articulaii aproape la fel de spastice, tiu acum sigur cum s
descompun micrile, astfel nct posturile adoptate din decubit, eznd, ntoarcerile sau stnd
cu sprijin la barele paralele s fie adoptate cu mai mult siguran i uurin.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina Stnescu
6. CONCLUZII I PROPUNERI
203
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive i aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
BIBLIOGRAFIE
1. ALBU C., VLAD T.L., ALBU A. (2004): Kinetoterapia pasiv, Editura Polirom, colecia Hexagon.
2. ARSENI C. (1977): Semiologie neurologic, Editura Medical i Pedagogic, Bucureti.
3. ARSENI C. (1979): Tratat de neurologie (voi IU, V, VI), Editura Medical, Bucureti.
4. BACIU C., DEMETER A. (1970): Anatomia i fiziologia sistemului nervos, Editura Stadion,
Bucureti.
5. BACIU C. (1977): Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura
Sport-Turism, Bucureti.
6. BADIU GH., TEODORESCU EXARCU I. (1978): Fiziologia i fiziopatologia sistemului nervos,
Editura Medical, Bucureti.
7. BOTEZ M. (1971): Elemente de neuropsihologie, Editura tiinific, Bucereti.
8. CHIRIAC M. (2000): Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea, Oradea.
9. CORDUN M. (1999): Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti.
10. DAN M. (2005): Introducere n terapie ocupaional9 Editura Universitii din Oradea.
11. DRGOI GHE. (2005): Biologia evoluiei motricitii la om, Editura Universitaria din Craiova.
12. FIRICA A. (1998): Examinarea fizic a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului osteoarticular,
Editura Naional.
13. FLORA DORINA (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea.
14. GARRISON S. J. (2003): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition), Editura
Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia.
15. GOETZE E. (1963): Fiziopatologie, Editura Medical, Bucureti.
16. GOLU M., DNIL L. (2000): Tratat de neuropsihologie, Editura Medical, Bucureti.
17. KREINDLER A., VOICULESCU V. (1957): Anatomo-fiziologia clinic a sistemului nervos
central, Editura Academiei R.P.R.
18. MARCU V., MILEA M., DAN M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap, Editura Triest,
Oradea.
19. MARCU V., FILIMON L. i colab. (2003): Psihopedagogie pentru formarea profesorilor,
Editura Universitii din Oradea.
20. MATCAU L. (1998): Introducere n recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton, Timioara.
21. NEME I. D. (2001): Metode de evaluare i explorare n kinetoterapie, Editura Orizonturi
Universitare, Timioara.
22. RDUCANU A., CONSTANTINESCU G. E. (1992): Kinetoterapie partea a Il-a, Editura
Athenaeum, Bucureti.
*** Revista Romn de Kinetoterapie (2003): Numrul 12, Editura Universitii din Oradea.
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
203
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
- Emilian TARCU -
204
w L
Ci. tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tn^x.
1. INTRODUCERE fi
1.1. Rolul i locul recuperrii kinetice la bolnavii cu algoneurodistrofie
Motto: Existena noastr este micarea, repausul reprezint moartea." Blaise Pascal
,04
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.l 1.
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
In accepiunea sa mai larg, kinetotologia aduce n discuie micarea, sistematizat sub form de
exerciii fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic. Sfera de cuprindere a specialitilor
205
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
tedicale care beneficiaz de aportul kinetoterapiei, viznd restabilirea sau meninerea strii de
ntate, este extrem de larg, contraindicaiile interesnd doar bolile sau cazurile n care acientul este
n situaie de risc vital.1
Kinetologia medical utilizeaz n scop sanogenetic sau terapeutic mijloace specifice,
especifice i asociaii ale acestora:
Mijlocul specific este micarea sub diversele ei forme active i/sau pasive, care prin
repetare devine exerciiu fizic;
Mijloacele nespecifice sunt reprezentate de ageni fizici, mijloace psihice, imobilizare,
diet;
Mijloacele complexe rezult din mbinarea mijloacelor specifice i nespecifice.1 7
A
7
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.12-13.
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p.14. Lenart
G., (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses, p. 22.
15
Degeratu C., (1983): Algoneurodistrofia, Ed. Medical, Bucureti, p.17.
206
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
practic, forma cea mai frecvent. In 5-7 zile sau maximum 10 zile, se instaleaz sindromul
dureros i vasomotor. Simptomatologia local i general este mai puin zgomotoas ca n
forma acut, dramatic, de debut;
Debutul cronic - se ntlnete n general la vrste mai naintate, la bolnavii neurologici i
la persoane mai puin reactive. In aproximativ 15-20 zile, se contureaz treptat un sindrom
dureros i vasomotor estompat de foarte multe ori dificil de diagnosticat
112
(Degeratu C. citat de Marcu V. i Tarcu E.)
207
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
n2
Marcu V., Tarcu E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii din
Oradea, p. 26-27.
208
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
16
' '^Drofa \yfnrta / 1 QQA\* \A/itr\Aifn o//li//I/JI /l7/'<9 p//i//i-z> Ezl I Inii/arriin*!. A'. ------------------------------------------------- 1
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
Tehnicile kinetologice prin ele nsele fiind lipsite de finalitate, exerciiul fizic este primul
element kinetologie care are o structur complet ca descriere i execuie procedural, precum i un
sens terapeutic. Exerciiul fizic st la baza oricrei metode kinetologice, care este constituit dintr-o
suit, legat sau nu, de diferite exerciii fizice.19
Studierea din perspectiv biomecanic i practicarea exerciiilor terapeutice nu sunt suficiente
pentru cel care va urma s le foloseasc dac nu cunoate i aspectele pedagogice
Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p.
34. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, pag. 197.
Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p. 35.
Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea, p.
35-37. Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p.
187.
209
I
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian ^WTfjlll
caracteristice acestui gen de exerciii, pentru stabilirea scopurilor, metodelor i modalitilor del .
executare.
Analiza pedagogic a exerciiului terapeutic urmrete dou obiective:
S arate viitorului specialist tehnicile micrii, adic, cum trebuie s procedeze pentru ca
pornind de la un material simplu s-i poat nva pe pacieni un anumit exerciiu;
S le dezvolte viitorilor kinetoterapeui capacitatea de a-i ndruma pe pacieni s execute
corect exerciiul propus.1 1
In ceea ce privete structura unui exerciiu kinetoterapeutic (kinetic), acesta este format din
trei pri:
Poziia de start (iniial) i micrile efectuate n cadrul acestei posturi;
Tipul de contracie muscular din timpul efecturii exerciiului (concentric, excentric,
izometric);
Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scopul facilitrii sau inhibrii
rspunsului dorit.
La realizarea exerciiului kinetic, pentru obinerea unei eficiene maxime, este necesar s j
se respecte anumite reguli i anume:
Poziia pacientului (s fe confortabil i relaxat, s nu provoace durere, s nu agraveze
simptomele; s aib n vedere viitoarele micri i s elimine posibilitatea apariiei unor I
micri nedorite sau inutile; s aib n vedere o ct mai bun abordare de ctre I
kinetoterapeut a segmentului de mobilizat ct i posibilitatea efecturii unor fixri -1
stabilizri eficiente a segmentelor ce nu particip la exerciiu; s aib n vedere l
posibilitatea utilizrii amplitudinilor de micare maxime);
Mrimea suprafeei de sprijin s fie suficient pentru meninerea unui ct mai bun i
echilibru;
Poziia kinetoterapeutului fa de pacient (se schimb n funcie de segmentele abordate; J
trebuie s fie comod, neobositoare, dar care s permit aplicarea corect a tehnicilor cu I
maxim eficien);
Tipul contraciei musculare solicitate: izometric, concentric, excentric (pentru
contraciile izometrice se prefer poziii care ncarc articulaia - prin greutatea corpului -
sau care permit kinetoterapeutului s efectueze compresiunea n ax a segmentului respectiv;
pentru contraciile izometrice se aleg poziii care las articulaiile libere, | permind
eventual kinetoterapeutului s efectueze traciuni n ax ale segmentului) ,
Exerciiile se execut lent, far bruscri, ritmic;
Progresivitatea exerciiilor va fi lent, de la stadiile cele mai joase de for muscular,
redoare sau incoordonare trecndu-se treptat spre exerciiile care cer for, amplitudine sau
coordonare aproape normale;
Se va urmri ca exerciiile de tonifiere muscular s se execute ntotdeauna pe toat
amplitudinea de micare articular posibil;
Cu ct un exerciiu a cerut o contracie muscular mai intens, cu att pauza de relaxare care
urmeaz va fi mai lung, pentru refacerea circulaiei.20
Exerciiile terapeutice se afl la baza gimnasticii de ntreinere, a gimnasticii corective, a
gimnasticii medicale i a multor alte ramuri, figurnd n nomenclatura activitilor
kinetoterapeutice. Ele se pot aplica n grup sau individual, fac obiectul unei prescripii medicale
* 125
i prezint avantajul c nu necesit dect puin material.
'^CKonrrlio T MQ87V ifiioifklntri a mrr\G]nrtirn tomnau tip /ic rpmtnpmvo PH MpHiral Dnnnraoti IOT
Ci. tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
Orice exerciiu ncepe prin poziionarea corpului i a segmentelor sale, poziie numit Jde
start" de la care se va derula micarea i n care se va termina (aproape toate exerciiile se Irrmin n
poziia iniial), dei teoretic scopul exerciiului poate fi atins cnd micarea a Icplasat corpul sau
segmentele i ntr-o alt poziie dect cea iniial.
Cele mai multe din aceste exerciii provin din gimnastica de baz, dar realizarea
Ibiectivelor terapeutice au determinat gsirea unor poziii proprii kinetoterapiei.
Poziiile de pornire (iniiale sau de start") se mpart n dou categorii i anume:
Poziiile fundamentale n numr de ase;
Poziiile derivate.
Pentru o bun descriere a unei poziii fundamentale i/sau derivate este necesar analiza tent
a acesteia, analiz care se face pe baza unor elemente determinante. Aceste elemente sunt:
Baza de susinere (cu ct este mai mare, cu att poziia va fi mai stabil, iar consumul
energetic i reaciile necesare meninerii echilibrului vor fi mai mici);
Numrul punctelor de sprijin n aceast baz de susinere (cu ct sprijinul se realizeaz pe
baza mai multor puncte de sprijin, cu att stabilitatea este mai mare);
Poziia centrului de greutate fa de suprafaa de susinere (o poziie mai joas determin o
stabilitate mai mare fa de o poziie nalt);
Echilibrul general al corpului (determinat de integritatea aparatului vestibular, a
posibilitilor de reglare permanent a tonusului muscular i de reflexul miotatic, ntruct
muchii antigravitaionali sunt n mod constant sub tensiune datorit aciunii gravitaiei);
Poziia segmentelor n raport cu celelalte;
Scopurile urmrite: s serveasc drept poziie iniial pentru un exerciiu de gimnastic
sportiv, funcional sau profesional;
Avantajele pe care le prezint: pentru terapeut (servete drept cod ntre terapeui, servete
drept cod ntre terapeut i pacient, servete drept referin, servete drept test); pentru
pacient (servete drept referin spaial, servete drept exerciiu n sine, servete drept
poziie iniial pentru exerciii); 27
Poziiile fundamentale sunt:
Stnd (n terminologia educaiei fizice) sau ortostatism (n terminologia medical);
Pe genunchi (identic n ambele terminologii);
Aezat (n terminologia educaiei fizice) sau aezat alungit (n terminologia medical);
Culcat:dorsal,facial, costal (n terminologia educaiei fizice) sau decubit:dorsal, ventral,
lateral (n terminologia medical);
Atrnat (identic n ambele terminologii);
Sprijin (identic n ambele terminologii).
Poziiile derivate sunt foarte numeroase rezultnd din poziiile fundamentale, prin
modificarea poziiei membrelor superioare, a trunchiului sau a membrelor inferioare n prezent fiind
identificate peste 100 de astfel de poziii.
1
211
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
213
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
214
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
n kinetologie avem de-a face cu dou categorii de tehnici: anakinetice sau akinetice i tehnici
kinetice.
Tehnicile akinetice sunt reprezentate de imobilizare (care la rndul ei poate s fe de punere n
repaus, de contenie i de corecie) i de posturare (corectiv sau de facilitare).
2.2.1.1. Imobilizarea
Este o tehnic anakinetic ce se caracterizeaz prin meninerea, mai mult sau mai puin
relungit, a corpului n ntregime sau doar a unei pri n nemicare, cu sau far ajutorul unor
130 * m , m
nstalaii sau aparate. Imobilizarea este un mijloc specific ortopediei dar este utilizat i n alte
pecialialiti medicale. Imobilizarea suspend, n primul rnd, micarea articular, ca i ontracia
voluntar, dar permite efectuarea contraciilor izometrice a muchilor din jurul rticulaiilor
respective.
Imobilizarea poate fi total, dac antreneaz ntregul corp, sau poate fi regional,
egmentar, local, dac implic pri ale corpului.
Imobilizarea total are ca scop obinerea repausului general n: politraumatisme, arsuri
ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc.
Imobilizrile regionale, segmentare sau locale realizeaz imobilizri complete a unor )ri ale
corpului, concomitent cu pstrarea liberti de micare a restului organismului.22Din punct de vedere
al scopului urmrit n imobilizare, aceasta poate fi:
De punere n repaus utilizat pentru boli grave cardiopulmonare, arsuri ntinse, traumatisme
craniocerebrale, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, flebite etc.) ca i
alte procese care determin algii intense de mobilizare;
De contenie, care blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de
fixaie extern (aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica
este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, entorse, discopatii etc.;23
De corecie const n meninerea pentru anumite perioade de timp a unor poziii corecte,
corective sau hipercorective n vederea corectrii unor atitudini deficiente: devieri
articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc.) deviaii ale coloanei vertebrale n
plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.).
Imobilizrile de contenie i corecie urmeaz n general unor manevre i tehnici fie
ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (traciuni, manipulri, micri pasive sub anestezie etc.)
2.2.1.2. Posturarea
Posturarea, postura sau poziionarea reprezint poziii, ale ntregului corp sau ale unor pri
ale acestuia, impuse sau meninute voluntar, pentru un anumit timp, n scop profilactic sau
terapeutic.24
Tudor Sbenghe spune c posturile reprezint atitudini impuse corpului ntreg sau doar
unor pri ale lui, n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau evita instalarea unor
devieri de static i poziii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic". Durata posturrii
este variabil, dar ca regul general ea trebuie repetat cu perseveren, pn la obinerea
rezultatului scontat.25
Posturrile corective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutic sau de recuperare, n
multe cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd
mari disfuncionaliti (de exemplu spondilita ankilopoietic). Posturrile corective se
adreseaz doar prilor moi al cror esut conjunctiv poate fi influenat. Corectarea
devierilor osoase nu este posibil dect la copiii i adolescenii n cretere. Uneori se
recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie adoptat dup o nclzire
22
Flora Dorina (2002): Tehnici de baz n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea,p. 19.
12
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 169.
24
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p. 256.
! 134Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 170.
215
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n aIzoneurodistrofie - Emilian Wl
I
135
prealabil a respectivei zone sau, eventual, sa fe aplicat n ap cald. Din punct ci vedere
tehnic, posturile corective pot fi: libere (posturi corective) sau autocorective; liben ajutate
(prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; fixate (postu exterocorective,
instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaii. I
Posturile de facilitare au scopul de a facilita un proces fiziologic n condiiile n cari acesta a
fost perturbat de factori ce au indus starea de boal a organismului. Acestei reprezint n
anumite situaii un tratament valoros, iar dintre cele mai cunoscute astfel dl posturi fac
parte:
a) posturile antideclive sau cele proclive cu o importan deosebit n promovarea
circulaiei de ntoarcere (venoase i limfatice), utilizat atunci cnd aceasta este perturbat cu
evidente modificri de volum i culoare la nivelul extremitii distale a membrelor. Se utilizez
cu succes prin folosirea unor materiale ajuttoare (pat rabatabil, perne, suluri etc.), care
poziioneaz segmentul respectiv de membru cu partea distal a lui mai ridicat fa de cea
proximal;
b) posturile declive (antigravitaionale) utilizate pentru a nlesni circulaia arterial;
c) posturile de drenaj bronic cu rolul de a elimina secreiile pulmonare acumulate n
exces pentru a favoriza procesul respirator;
d) posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace;
e) posturile pentru drenajul biliar.
O alt clasificare a posturrilor ine seama de efectele pe care acestea le au asupra;
1 'I
217
Se tie c, pe msur ce rezistena opus unui muchi crete, un numr tot mai mare de niti
motorii sunt recrutate n efortul de a nvinge aceast rezisten. Cum n contracia zometric
rezistena este maxim, vor fi puse n aciune toate fibrele musculare. Tensiunea nuscular va fi
maxim, ceea ce va conduce la creterea forei musculare.26
Prin anii '30, efectul antrenamentului bazat pe contracii statice a fost tema ctorva teze de
loctorat susinute la International Young Men's Christian Association College (Springfield), dar ibia
n 1953 aceast form de exerciii ncepe s aib un impact real, ca urmare a raportului
t jit 138
>ublicat de Hettiger i Muller. Ei dovedesc valoarea deosebit a izometriei n creterea forei ;i
rezistenei musculare, precum i obinerea unei rapide hipertrofieri. Contracia izometric nu >oate
fi meninut mult timp, este obositoare, ea suspendnd circulaia n muchi.1 Concluziile la care
ajung n primele studii cei doi autori sunt:
Stimulul minim pentru dezvoltarea forei este o tensiune cotat la 33% din fora maxim, n
vreme ce stimulul cu efectul maxim se ridic la 40-50% din valoarea acesteia;
Prelungire a duratei contraciei, chiar pn la atingerea pragului de oboseal, nu conduce la
creterea efectului obinut prin contracie muscular;
O contracie pe zi poate constitui o form suficient de antrenament.
Relaxarea muscular : un muchi n care starea de tensiune acumulat dup contracie se
reduce, se decontractureaz, adic se relaxeaz. De fapt, un muchi pstreaz ntotdeauna o tensiune
de contracie, chiar dac se afl ntr-o stare de maxim relaxare, numit tonus muscular" fiind
meninut de activitatea permanent a fibrelor intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale sunt
relaxate.
Relaxarea este o tehnic psihoterapeutic i autoformativ, prin care se poate induce
decontracia muscular i nervoas, care va avea ca efect creterea rezistenei organismului la stres
i diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat.
Tehnicile de relaxare pot fi active, implicnd participarea efectiv a pacienilor i tehnici
pasive care solicit mai mult terapeutul.
Dup aria de cuprindere, relaxarea poate fi general, cuprinznd ntregul corp (n strns
legtur cu relaxarea psihic), i parial, localizat la nivelul unui segment sau grup muscular.14
Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau far contracie muscular, ceea ce traneaz
diferena dintre tehnicile active i cele pasive.14
Kinetoterapia pasiv este indicat atunci cnd organismul fie nu are la dispoziie resursele
biologice care s comande i s execute micarea, fie exist contraindicaii absolute, ce nu permit
executarea micrii de ctre pacient, dei restantul funcional ntrunete condiiile.
Pentru realizarea micrilor pasive n cadrul programelor de recuperare este necesar s se
cunoasc o serie de aspecte referitoare la pacient, kinetoterapeut, modaliti de realizare a tehnicilor
etc. astfel:
Cunoaterea diagnosticului clinic i funcional, precum i a strii morfopatologice a
structurilor care vor fi mobilizate;
7
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, p. 185.
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
27
Chiriac M., Flora Dorina (2002): O nou abordare a tehnicilor de facilitare neuromuscular
proprioceptiv, Analele Universitii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX, p. 15. Cordun Mariana (1999):
Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti, p. 325-326.
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
l4<
Sbcnghc T (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic si <i*> r*--" - ; -- **
h j
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
219
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
Rezistena maximal - este cea mai mare rezisten care permite mobilizarea segmentului
de ctre muchiul aferent micrii i permite recrutarea unui numr mrit de uniti
motorii i deci un rspuns motor mai eficient;
Secvenialitatea normal - se refer la derularea deprinderilor motrice obinuite n
activitatea zilnic, avnd o ordine bine determinat: controlul motor proximal apare
naintea celui distal; deprinderea odat maturizat, secvenialitatea normal va fi de la
distal spre proximal;
Secvenialitatea pentru ntrire - este utilizat ca i mijloc pentru creterea forei
musculare i const n ntrirea reciproc a componentelor din cadrul unei scheme de
micare i se poate realiza prin: iradierea micrii de la componenta puternic la cea slab
(de obicei componenta proximal e mai puternic); iradierea de la membrul sntos la cel
bolnav; utilizarea reflexelor tonice ale gtului, reflexele labirintice, reflexele primitive de
flexie i extensie, reflexele de postur i echilibru; vizualizarea micrii etc.
Micrile de decompensare - au rolul de a reduce sau evita oboseala determinat de
repetiiile unei micri mpotriva unei rezistene. Aceasta se realizeaz prin trecerea de la
o tehnic FNP la alta, apoi la a treia, dup care se revine la prima. Aceste schimbri n
facilitare permite pacientului s execute micri timp mai ndelungat, obinnd
mbuntirea funcional ntr-un timp mai scurt.151
Tehnicile FNP speciale cu caracter general sunt reprezentate de: inversarea lent (IL), inversarea
lent cu opunere (ILO), contraciile repetate (CR) i inversarea agonistic (IA), n continuare voi
enumera i celelalte tehnici FNP cu caracter specific:
Tehnici pentru promovarea mobilitii: iniierea ritmic (IR), micarea activ de relaxare
opunere (MARO), relaxare - opunere (RO), relaxare - contracie (RC), stabilizare ritmic
(SR);
Tehnici pentru promovarea stabilitii: contracie izometric n zona scurtat (CIS),
izometria alternant (IZA), stabilizarea ritmic (SR);
Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate: constau n capacitatea de a realiza
micri ale segmentelor n cadrul posturii ncrcate, prile distale fiind fixate, capul sau
trunchiul rotindu-se n jurul axei longitudinale;
Tehnici pentru promovarea abilitii: progresia cu rezisten (PR), secvenialitatea
normal (SR).
De o deosebit importan n practica kinetic sunt elemantele de facilitare. "Elementele"
reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc
rspunsul motor. Elementele se vor clasifica n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc
semnalele senzitive, specificnd pentru fiecare n parte ce efect produce (excitator sau inhibitor):
Elementele proprioceptive: ntinderea ("stretch"), rezistena, vibraia (100-200Hz),
telescoparea, traciunea, acceleraia (liniar i angular), rostogolirea;
Elemente exteroceptive: atingerea uoar, periajul, temperatura, tapotarea uoar
paravertebral;
Elemente combinate proprio i exteroceptive: contactele manuale, presiunea pe
tendoanele lungi;
Elementele telereceptive: vzul, auzul, olfacia;
Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
Mediu de
provenien
Vrst
AND
Stadiu
Puls
B.G Sindrom AND postfractur bimaleolar 56 M I N N Rural
operat de glezn stng
221
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
Algoneurodistrofia fiind un sindrom ce poate da n cazul trecerii spre stadiul III invaliditate
(prin anchiloz), necesit o atenie deosebit din partea echipei de recuperare, un rol hotrtor
avndu-1 kinetoterapeutul. Realizarea unei evaluri ct mai exacte i mai complete contribuie la
stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcional urmnd apoi gsirea acelor tehnici i metode care
s permit o recuperare rapid i eficient a bolnavului cu AND.
n realizarea cercetrii de fa ncercm s stabilim o parte dintre tehnicile i metodele de
recuperare care vor fi utilizate apoi pentru definitivarea tezei de doctorat.
Este foarte important ca n conceperea programului de recuperare s se in seama de efortul
depus n timpul lucrului i de perioada de refacere. O bun concepere i conducere a recuperrii va
duce la acea stare a organismului prin care cresc indicii morfo - funcionali, pe care Folbort o
numete supracompensare (exaltare dup Demeter).
EFOR ODIHN
T A
3.3. Evaluarea pacienilor
Pentru realizarea acestui studiu a efectuat dou testri (una iniial i una final), i am
SUPRACOMPENSAR
Nivel iniial E
al \ indicilor
organismului
luat n considerare: aspectul radiologie, durerea, tulburrile circulatorii, mobilitatea articular,
fora muscular i mersul.
REXALTAR REVENIR
E E
3.3.1.Investigaiile radiologice
Din punct de vedere anatomic, modificrile n structura osoas sunt mai pronunate la ivelul
cartilajului de conjugare, la nivelul oaselor antebraului i gambei,, la nivelul oaselor arpiene,
tarsiene, capetele metacarpienelor i metatarsienelor i la nivelul falangelor.28
Evoluia radiologic pe stadii ale AND. Stadiul I prezint osteoporoz difuz n 70% in
cazuri cu diminuarea att a structurii osoase ct i a arhitecturii trabeculare. Traveele osoase unt
mai rare, mai subiri, cavitatea medular este mai lrgit.
A
In stadiul al II-lea aspectul este ptat sau tigrat, putnd aprea mici geode diseminate n ria
afectat.
In stadiul al III-lea demineralizarea este foarte intens, realizndu-se un aspect gomos cu
one mari de liz osoas.
In AND, durerea mbrac forme foarte variate de la intensiti foarte mari pn la forme n care
durerea este estompat. Exist numeroase scale de apreciere a durerii, dar ne vom opri la
chestionarul McGill (MPQ) modificat i simplificat de Tarcu i Marcu.29Aceast scal cuprinde:
1. Scala MPQ - SF, n care durerea este sub form: acut sau cronic, junghi, cramp, arsur
hau cldur, apsare sau greutate, persistent sau intermitent, disconfort, d senzaie de oboseal
lsau epuizare. Cotaia durerii este, urmtoarea:
0- absent; 1- uoar; 2- uor suportabil; 3- moderat; 4- greu
suportabil; 5- insuportabil.
2. Durerea n momentul examinrii- PPI (present pain intensity):
far durere (0%)
durere uoar (20%)
2 - durere medie, senzaie de disconfort (40%)
3 - durere mare, senzaie stresant (60%)
4 - durere foarte mare, senzaie oribil (80%)
5 - durere extrem (100%).
3.Aprecierea durerii prin marcajul pe o scal vizual analog.
Pentru analiza tulburrilor circulatorii am obinut informaii asupra temperaturii din piele la
nivelul AND prin termometrizarea unui punct de la acest nivel, comparativ cu un punct similar de
pe membrul inferior sntos.
53
Degeratu C. (1983): Algoneurodistrofiay Editura Medical, Bucureti, p. 54.
Marcu V., Tarcu E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii
din Oradea, p. 44-46.
223
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
,55
Cordun M. (1999): Kinetologie medical,Ed. Axa, Bucureti, p.138.
31
Chiriac M. (2000): Testarea mnnunln n ----------- * T* "
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
Testarea pentru F3-F5: pacientul n aezat, gambele atrn n afara suprafeei de sprijin.
Kinetoterapeutul realizeaz cu o mn stabilizarea gambei prin priz circular n 1/3 distal.
Pentru F4-F5 rezistena se va aplica prin apucarea marginii mediale a piciorului, policele
kinetoterapeutului fiind plasate pe partea dorso-medial a piciorului, iar policele pe partea
plantar. Rezistena va fi pus nspre sensul opus micrii piciorului pacientului (spre
eversie).
Eversia piciorului- realizat de muchii lung i scurt peronier.
Testarea pentru F0-F2: idem ca la inversia piciorului, doar c micrile se realizeaz n sens
opus. Pentru FI palparea tendonului peronierului scurt se face pe marginea lateral a
piciorului, proximal de baza metatarsului V, iar corpul muscular pe partea lateral a regiunii
distale a gambei; peronierul lung se palpeaz distal fa de capul fibulei, n 1/3 proximal a
feei laterale a gambei (corpul muscular).
Testarea pentru F3-F5: idem ca la inversia piciorului, doar c micrile se realizeaz n sens
opus.
Flexia n articulaiile metatarsofalangiene- realizat de lombricali pentru degetele II- V i
de flexorul scurt al halucelui pentru degetul mare.
Testarea pentru F0-F2: pacientul n decubit ventral cu piciorul nafara suprafeei de sprijin.
Pentru FI nu se pot palpa tendoanele muchilor, iar pentru F2 micarea va fi executat pe o
amplitudine incomplet.
Testarea pentru F3-F5: pacientul va executa micarea pe toat amplitudinea din aceeai
poziie ca la F2, pentru F3 far rezisten, iar pentru F4 cu rezisten. La haluce micare se va
testa separat de celelalte 4 degete la care o vom testa global.
Extensia n articulaiile metatarsofalangiene- realizat de muchii extensorul comun al
degetelor,extensorul propriu al halucelui i pedios.
Testarea pentru F0-F2: pacientul n decubit ventral cu piciorul nafara suprafeei de sprijin.
Pentru FI, palparea extensorului comun al degetelor se face pe suprafaa dorsal a
metatarsienelor; extensorul propriu al halucelui se palpeaz pe suprafaa dorsal a articulaiei
MCF a halucelui, iar pedioii pe faa dorsal a piciorului, lateral de extensorul comun. La F2
micarea este n direcie opus fa de flexie.
Testarea pentru F3-F5: idem ca la flexie dar n direcie opus.
Deoarece n AND edemul este evident, am realizat i msurarea diametrului piciorului i
gambei n dou puncte, respectiv deasupra maleolelor i la nivelul articulaiei talonaviculare.
cadru de mers
2 Pacientul are nevoie de baston X, XX, XXX
+, ++, +++
3 Pacientul merge far mijloace X, XX, XXX
suprafa
225
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
n acest tabel semnificaia durerii este urmtoarea: - far durere; + durere uoar; -H | durere
moderat; +++ durere acut, iar a chioptatului: x nu chiopt; xx chioptat uor; xxx chioptat
evident.
innd cont c la nivelul gleznei i piciorului se gsesc o multitudine de oase care particip
la formarea unui numr mare de mici articulaii", prevenirea unor redori strnse care
2. Glezna
Flexia - alunecarea napoi a talusului pe tibie; deschiderea (ndeprtarea) articulaiei
tibiofibulare.
Extensia - invers ca la flexie.
Poziia articular nchis-flexia
*
Tehnica de detracie
P: DD, genunchiul flectat la 90, oldul flectat i uor abdus.
K: Aezat pe o coapsa la marginea SS, cu spatele la P. Genunchiul P. este meninut deasupra crestei
iliace a K., presnd gamba P. ntre cotul i trunchiul su. Cu amble mini apuc glezna P. n aa fel
nct ambele police se gsesc pe partea medial iar celelalte degete pe partea lateral. Podul palmei
drepte ia contact cu partea dorsal a talusului iar podul palmei stngi ia contact cu calcaneul
posterior. Antebraele sunt orientate n linie cu direcia forei.
M: Detracia este obinut prin aciunea ambelor mini. Glezna poate fi meninut n uor eversie,
pentru a bloca articulaia subtalar.
Detracia trebuie s apar n timpul extensiei piciorului i n acelai timp este necesar
pentru o micare cu amplitudine complet spre poziia articular nchis (flexia piciorului).
Tehnica de alunecare posterioar a tibiei pe talus (sau alunecarea anterioar a
talusului pe tibie)
P: DD.
227
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
K: Cu mna stng apuc i stabilizeaz talusul i piciorul, venind din partea medial i cuprinznd
partea posterioar a calcaneului. Mna dreapt ia contact cu tibia distal, pe partea anterioar, chiar
proximal de maleole.
M: Tibia este alunecat posterior pe talus prin aciunea minii drepte.
Not: O alunecare anterioar a talusului pe tibie se poate executa prin stabilizarea tibiei cu mna
dreapt i micarea talusului anterior. Cnd se folosete aceast tehnic este important s se menin
articulaia subtalar n uoar eversie, pentru blocarea calcaneului pe talus. Aceasta este o tehnic
puin mai dificil deoarece K. lucreaz mpotriva gravitaiei. Aceast tehnic se folosete pentru
extensia gleznei.
a \ %
V A.
Sis
3. Articulaia subtalar
Tehnica de detracie
Se execut n acelai mod ca si detracia articulaiei gleznei, exceptnd priza dorsal, ce se
mic distal pentru a lua contact cu osul navicular. n acest fel calcaneul este deprtat de talus prin
intermediul navicularului i cuboidului.
229
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
4. Articulaia talonavicular
Tehnica de alunecare dorsal i plantar P: DD, genunchiul
flectat la aproximativ 90, clciul sprijinit pe SS.
K: Mna stng fixeaz calcaneul i talusul pe SS prin apucare dinspre partea dorsal, la acelai
nivel cu gtul talusului, cu policele pe partea lateral i celelalte degete pe partea medial. Mna
dreapt apuc osul navicular folosind tubercului navicular ca i linie de demarcaie. Podul palmei i
policele drept iau contact cu partea dorsal a piciorului iar palma i degetele iau contact cu partea
medial i plantar.
M: n timp ce mna stng stabilizeaz i mpiedic micrile n glezn, mna dreapt va mica osul
navicular dorsal i plantar fa de talus.
Aceast tehnic se folosete pentru creterea jocului articular al antepiciorului.
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
5. Articulaia naviculocuneiform
Tehnica de alunecare dorsal i plantar
Aceast tehnic se execut n mod asemntor cu tehnica de alunecare dorsal i plantar n
articulaia talonavicular, micnd ns prizele distal. Mna stng va stabiliza osul navicular, n
timp ce mna dreapt va mobiliza oasele cuneiforme.
231
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
233
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
Ex. 12. Idem ex. 11, dar din stnd, n acest caz kinetoterapeutul se afl in spatele
pacientului i intervine n momentul dezechilibrrii acestuia.
Exerciiile s-au executat n ritm propriu, n serii de cte 8 repetri, 3 serii, o repriz
zilnic, 5 edine pe sptmn.
Dup fiecare edin s-au efectuat timp de 5-10 minute i variante de mers nainte,
napoi, lateral, pe plan nclinat, urcat i cobort scri.
235
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
innd cont de etilogie, de multitudinea factorilor care duc la apariia AND, precum i de
complexitatea tulburrilor determinate de aceasta, recuperarea implic o cunoatere temeinic a
anatomiei i biomecanicii gleznei i piciorului, precum i n utilizarea acelor tehnici i metode care
duc n final la scurtarea perioadei de recuperare.
Obiectivul principal al acestei lucrri a fost stabilirea ctorva dintre mijloacele, tehnicile i
metodele de recuperare care vor sta la baza lucrrii de doctorat. Am realizat o evaluare iniial (n
momentul internrii) i una final. Pentru primii trei pacieni, pe care i-am avut n studiu i pentru
primul referat (n care evalurile finale le-am realizat personal), evalurile iniiale au fost luate din
fiele de evaluare realizate de kinetoterapeuii cu care au lucrat. La ceilali att evaluarea iniial
ct i cea final au fost realizate de echipa de cercetare.
Durata de internare la Spitalul de Recuperare din Bile Felix este de 14 zile n care s-au
efectuat 10 edine de kinetoterapie, precum i celelalte proceduri indicate de medicii de
specialitate.
n urma cercetrii efectuate am ajuns la urmtoarele rezultate: Durerea am analizat-o,
la modul general pe baza a 7 domenii de apreciere (ntrebri
cu rspuns pe loc) i anume: Cum simii durerea?
1. Acut sau cronic?
2. Sub form de junghi sau cramp?
3. Sub form de cldur sau arsur?
4. Ca i o apsare sau greutate?
5. E persistent sau intermitent?
6. Ct disconfort creeaz?
7. D oboseal sau epuizare?
Pentru fiecare din aceste ntrebri s-au acordat de la 0 la 5 puncte (scorul total putnd fi de
35 de puncte), innd cont de urmtoarea scal:
0- absent;
1- uoar;
2 - uor suportabil;
2- moderat;
3- greu suportabil;
5- insuportabil.
De asemenea durerea am mai analizat-o i n momentul examinrii pacienilor, precum i
la mers.
Per ansamblu se poate observa c scorurile obinute sunt n general sub medie, att la
testarea iniial, ct i la cea final. Doar 5 din cei 12 pacieni au la testarea iniial scoruri mai
mari de 20, toi cobornd n final cu cteva puncte sub aceast valoare. Aceste scoruri mai ridicate
pentru aceti pacieni (la prima testare) sunt normale innd cont c majoritatea dintre ei se afl n
stadiul I algoneurodistrofic, stadiu dominat de durere. Doar la BP care se afl n stadiu II durerea
este destul de mare i oarecum anormal pentru acest stadiu.
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
Scor total
Intermitent
Oboseal
Persistent
Disconfort
Epuizare
Greutate
Apsare
Cramp
Pacient
Cldur
Cronic
Arsur
Junghi
Acut
1
B I 3 3 3 2 3 2 3 19
G F 3 3 2 2 2 1 2 15
D I 3 3 3 3 3 3 3 21
B F 3 3 1 2 2 1 2 14
T I 2 2 2 2 2 1 1 12
B F 1 1 1 1 1 1 0 6
B I 3 3 3 3 3 3 3 21
P F 2 3 2 2 2 3 2 16
IA I 2 1 2 r 1 1 1 9
F 1 0 1 0 0 0 0 2
PS I 3 3 3 3 3 3 3 21
F 2 2 3 2 3 2 2 18
S I 4 3 3 3 3 4 3 23
M F 3 3 3 2 2 3 2 16
N I 2 2 1 1 I 0 0 7
S F 1 1 0 0 0 0 0 2
R I 2 2 2 2 2 1 1 12
C F 1 1 1 1 1 1 0 6
M I 2 1 2 1 2 2 1 11
M F 1 0 1 0 1 1 0 4
P I 2 2 2 2 2 1 1 12
A F 1 1 1 1 1 0 0 5
D 1 3 4 3 3 3 3 3 22
-i i
0 F 3 3 3 2 2 2 2 17
DUREREA N MOMENTUL EXAMINRII (PPI)
BG I 3
F 2
DB I 3
F 1
TB 1 1
F o
BP I 3
F 2
IA 1 3
F 1
PS I 4
F 3
11 11 11
SM 1 mmm!."-:- --v: ; .. ................... - ; ---------------- 1
3
F 2
NS 1 2
F 1
RC I 3
F 1
M I 3
M F 1
PA I 3
F 2
DO I
F 4J
237
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
238
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
A .
Temperatura local Tabel nr. 5. Rezultatele evalurii temperaturii la nivelul AND - ului
Pacient Temperatura n C Dif. ntre MI-s i
Ml-d
MI - stng MI - drept
I F Dif. I F Dif I F
BG 37,0 36,9 0,1 36,6 36,6 0,0 0,4 0,3
DB 36,6 36,6 0,0 36,8 36,8 0,0 0,2 0,2
TB 36,4 36,4 0,0 36,4 36,4 0,0 0,0 0,0
BP 36,5 36,5 0,0 36,9 36,7 0,2 0,4 0,2
IA 36,6 36,6 0,0 36,7 36,7 0,0 0,1 0,1
PS 37,1 36,8 0,3 36,7 36,6 0,1 0,4 0,2
SM 36,7 36,6 0,1 37,3 37,0 0,3 0,6 0,4
NS 36,8 36,7 0,1 36,7 36,7 0,0 0,1 0,0
RC 36,5 36,5 0,0 36,5 36,5 0,0 0,0 0,0
MM 36,7 36,5 0,2 36,5 36,5 0,0 0,2 0,0
PA 36,8 36,7 0,1 36,6 36,6 0,0 0,0 0,1
DO 36,8 36,8 0,0 37,2 37,0 0,2 0,4 0,2
Amplitudinea articular
239
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
F 5 40 p pam 28 42 40 55
li D 10 10 0 8 7 15 15
IA
1 I -3 28 p p 22 24 31 33
1 F 10 35 p p 34 35 43 42
I D 13 7 0 0 12 11 12 9
I PS I -6 35 p pam 22 30 28 50
F 5 40 p P 34 44 40 65
D 11 5 0 J_ 12 14 12 15
SM I 0 35 p P 25 30 35 55
F 15 40 p P 35 42 48 70
D 15 5 0 0 10 12 13 15
NS I -2 33 p pam 25 35 40 60
F 12 42 p P 35 43 55 75
D 14 9 0 10 8 15 15
RC I 0 25 p pam 20 25 25 45
F 12 34 p P 28 35 35 56
D 12 9 0 J_ 8 10 10 11
MM I 2 35 p P 30 40 48 60
F 15 42 p P 38 45 55 80
D 13 7 0 0 8 5 7 20
PA I -5 30 p pam 25 25 30 45
F 5 35 p P 33 35 45 58
D 10 5 0 8 10 15 13
DO I -5 40 p P 25 30 30 45
F 0 45 p P 30 40 43 60
D 5 5 0 0 5 10 13 15
Not: i - imposibil; pam - posibil dar pe amplitudine redus; p - posibil.
240
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
40
%
20
%
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
241
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
FSH - flexor scurt haluce; ECD - extensor copmun degete; EH - extensorul propriu al halucelui.
Mersul
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
F +, XX
DB I ++, XXX
F +, XX
TB I +.X
F X
BP I -H-, XXX
F +, XX
IA I ++, XXX
F +, XX
PS I +++, XXX
F ++, XX
SM I -H-+, xxx
F ++,xx
NS I +, XX
F +,X
RC I -H-, XX
F +, XX
MM I +, XX
F +.X
PA I -H-, XX
F +, XX
DO I +++, XXX
F ++, XX
Not: - far durere; + durere uoar; -H- durere moderat; +++ durere acut, iar a chioptatului: x nu chiopat;
xx chioptat uor; xxx chioptat evident.
pacientul merge far mijloace ajuttoare, dar pe suprafee plane; 4 - mers normal pe orice fel e
suprafa. Totodat am urmrit durerea la mers i chioptatul. Din cei 12 pacieni avui in tudiu
toi puteau merge neavnd nevoie de cije sau cadru de mers. Dup programul de inetoterapie
(care a cuprins i exerciii de reeducare a mersului), doar doi pacieni mai mergeau u bastonul,
acest lucru datorndu-se n primul rnd mobilitii mai reduse. De altfel, aceti acieni mai aveau
nc la sfritul perioadei de recuperare deficit de cteva grade de flexie lorsal. De asemenea s-a
redus i durerea la mers, iar chioptatul a devenit mai puin evident la oi pacienii. La final, 4
243
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
dintre pacieni au reuit s mearg pe orice fel de suprafa, iar la unul [intre ei nu se mai observa
nici chioptatul.
244
Ci tehnici si metode n recuperarea kinetic n aloneurodistrofie - Emilian Trc
5. CONCLUZII
In general fora muscular nu este prea afectat, valorile nregistrate fiind de cel puin F4-
la majoritatea pacienilor;
Realizarea zilnic a mersului pe diferite suprefee i n diferite variante pentru a ajunge
ct mai repede la independena de micare, iar o dat cu aceasta crete ncrederea n sine
i n reuita recuperrii.
Pentru a crete eficiena n reuita recuperrii propunem:
La selectarea pacienilor s avem n vedere i alte uniti de recuperare medicali pentru
a avea n studiu un numr ct mai mare de pacieni;
Completarea tehnicilor i metodelor de recuperare cu altele noi, adaptate necesitilor
pacienilor;
Realizarea a dou edine de recuperare zilnice, pentru a vedea n ce msur dublarea
numrului de edine pe perioada internrii (14 zile) duce la reducerea timpului
necesar recuperrii AND - ului.
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
BIBLIOGRAFIE
1. ALBU C., VLAD T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasiv, Ed. Polirom, lai;
2. BRATA MARJA (1996): Metodica educaiei fizice colare, Ed. Universitii din Oradea, voi I;
3. CHIRIAC M. (2000): Testarea manual a forei musculare, Ed. Universitii din Oradea;
4. CHIRIAC M., FLORA D. (2002): O nou abordare a tehnicilor de facilitare neuromuscular
proprioceptiv, Analele Universitii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX;
5. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti;
6. DEGERATU CORNELIA (1983): Algoneurodistrofia, Ed.Medical, Bucureti;
7. FLORA DORINA (2002): Tenhnici de baz n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea;
8. LENART G. (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses;
9. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Ed. Universitii din Oradea;
10. MARCU V., TARCU E. (2005); Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed.
Universitii din Oradea;
li; PALAS F., HAGRON E. (2001): Kinetoterapie activ, Ed. Polirom, Iai;
12. PASZTAIZ. (2001): Kinetoterapia n recuperarea funcional a aparatului locomotor, Ed. Universitii
din Oradea;
13. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti;
14. SBENGHE T. (1981): Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical,
Bucureti;
15. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti;
16. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie tiina micrii, Ed. Medical, Bucureti.
Biblioteca
Universitar Avram lantu
Ctur^apocfl
Fac ^Ij
Nr
245
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
246
Ci, tehnici si metode n recuperarea kinetic n alzoneurodistrofie - Emilian Tarcu
247