CANCERUL ZONEI PANCREATO-DUODENALE (ZPD)

ZPD nmnunchiaz urmtoarele organe i structuri: pancreasul, duodenul, cile

biliare extrahepatice i papila Vater.
Dintre toate tumorile maligne ale ZPD 90% revin pancreasului exocrin i au
originea n acinus sau acinii ducturilor pancreatici.
Acest cancer nu dispune de particulariti epidemiologo-geografice i doar n SUA
populaia de culoare face un cancer al ZPD de 2-3 ori mai frecvent dect restul
populaiei.
Incidena cancerului ZPD n Moldova nu depete 4-5 la 100000 populaie.

ETIOPATOGENEZA CANCERULUI ZPD

Probabil acest sediu de cancer prezint mult mai necunoscute i neclare cauze n
aspectul etiopatogenezei dect n alte localizri. Totodat n literatura mondial sunt
enumerai un ir de factori, unii dintre ei cancerigeni: benzpirenul n tabagism, N-
nitrozometil (ureea), diferii colorani i conservani (betanaftilamina, benzidina),
alcoolismul cronic, regimul dietetic bogat n hidrocarburi aromatice, pancreatita cronic
i chiar diabetul zaharat.

Sediul tumorii, formele macroscopice i microscopice ale cancerului ZPD

Deoarece 90% din cancerul ZPD revine pancreasului, n cursul de astzi ne vom
referi n fond la cancerul pancreatic. Pancreasul se divizeaz n 3 regiuni: cap, corp i
coad.
Regiunea cefalic este afectat de cancer n 63,8%, corpul - n 23%, coada n
7,2% i afeciune total 5,9% din cazuri (alimov).
Macroscopic se ntlnesc urmtoarele forme ale cancerului pancreatic: nodular
(poate fi multinodular) i difuz sau infiltrativ.
Microscopic mai frecvent adenocarcinomul, cancerul papilar, anaplazic,
cistadenocarcinomul i pavimentos prin metaplazie.

Cile de metastazare
Limfatic. Aparatul regional limfatic al pancreasului este constituit din 6 grupuri
de ggl:
1. Superiori, situai deasupra capului i corpului pancreatic.
2. Inferiori situai mai jos de capul i corpul pancreasului.
3. Anteriori cei anteriori pancreato-duodenlai, pilorici i proximali mezenterici.
4. Posteriori cei posteriori pancreato-duodenali pe parcursul coledocului i cei
mezenterici proximali.
5. Lienali ggl ai hilului splenic i ai cozii pancreasului (doar pentru corpul i coada
pancreatic)
6. Ggl ai trunchiului celiac doar ai capului pancreatic.
Mt hematogene, la distan se ntlnesc n oriice organ, dar prin sistemul v. porta
mai frecvent metastazeaz n ficat, ulterior n plmni, oase, splin, suprarenale,
peritoneul parietal etc.

1
 Clasificarea TNM
Tx tumora primitiv nu poate fi evaluat
T0 tumora primitiv nu este decelabil
Tis carcinom in situ
T1 tumor pn la 2cm n limitele pancreasului
T2 tumor mai mare de 2cm n dimensiunea sa cea mai mare
T3 tumor cu extindere direct la duoden, cile biliare i la esuturile peripancreatice
T4 tumora cu extindere direct la stomac, splin, colon i la vasele magistrale adiacente
Nx metastazele regionale nu pot fi evaluate
N0 nu sunt metastaze regionale
N1 sunt depistate metastaze regionale
N1a sunt metastaze ntr-un singur grup de ggl regionali
N1b sunt metastaze n mai multe grupuri de ggl regionali

Tabloul clinic
Simptome patognomonice pentru cancerul pancreatic nu sunt. Totodat la o
anamnez i un examen minuios este posibil de a suspecta cancerul pancreatic.
Simptomatica (complexul simptomatic) se manifest n conformitate cu sediul tumorii i
gradul de implicare a cilor biliare extrahepatice, a duodenului i ficatului.
Semnele principale sunt durerile n epigastru, slbiciune general, anorexia,
anemia (paloarea tegumentelor).
Alte simptome sunt reprezentate prin dereglri intestinale, hiperglicemia (diabetul
zaharat), icterul, semnul Courvoisier-Terrier), insuficiena hepatic, febra nsoit de
frisoane, etc.
n evoluia cancerului pancreatic distingem 2 faze: preicteric i faza icteric. n
faza preicteric diagnosticul este constatat ocazional prin USG, TC sau alte metode. n
cazul dat figureaz diferite diagnoze (gastrita, ulcerul duodenal sau gastric, colecistita i
altele) motiv pentru care se administreaz un tratament uneori foarte ndelungat.
Majoritatea bolnavilor prezint diferite acuze, precum ar fi scderea poftei de
mncare, meteorism, repulsie ctre produsele alimentare, ndeosebi ctre carne. Primele
semne se manifest cu 2-3 sptmni pn la apariia icterului, cu ct este mai scurt
perioada preicteric cu att mai devreme se spitalizeaz bolnavul n staionar i
probabilitatea operabilitii este mai mare.
Cel mai frecvent simptom al cancerului pancreatic este icterul mecanic,
intensitatea cruia depinde de sediul i dimensiunile tumorii. Odat cu progresarea
icterului i sporirea intensitii lui au loc dereglri calitative n organism cu manifestarea
colemiei, a coliei, urinei ntunecate, dereglri funcionale hepatice i a sistemului nervos.
Frecvena icterului difer conform sediului tumorii n pancreas. n cancerul
cefalic, n perioada precoce icterul apare n 7-42% din cazuri i respectiv n 87% n plin
manifestare a maladiei.
Dac sediul tumorii este corpul i ndeosebi coada pancreasului icterul se
manifest mult mai tardiv i la apariia lui n 16-38% este de fapt rezultatul metastazelor
hepatice.
n cancerul Vaterian icterul se ntlnete n 90-100% i de multe ori este singurul
i cel mai precoce simptom. Cancerul papilei duodenale se manifest odat cu icterul i

2
prin febr, frisoane, de multe ori avnd un caracter intermitent, ultimul fiind explicat
prin dispariia factorului spastic, diminuarea edemului papilei sau prin distrucia tumorii,
ceea ce prezint dificulti n diagnosticul diferenial de patologiile litiazice ale cilor
biliare.
Pentru icterul mecanic este caracteristic pruritul i colangita. Colangita este
rezultatul infeciei secundare ascendente din focarul tumoral, dar nu este exclus i
momentul infeciei endogene n colestaz. Caracteristic pentru colangit este setea,
frisonul, splenomegalia etc. Deseori starea bolnavului este agravat de componentul
septicemic i insuficiena hepatic, ceea ce intraoperator se depisteaz bil purulent sau
chiar abcese intrahepatice.
Durerile nu numai nsoesc icterul dar de multe ori l precede. Pentru nceput
durerile au un caracter de disconfort n epigastru cu destindere i jen n hipocondrul
drept. Odat cu creterea tumorii n dimensiuni intensitatea durerilor sporete, devenind
foarte chinuitoare n cazul extinderii tumorii n spaiul retropancreatic i are un caracter
de iradiere n centur. n cancerul papilei duodenale durerile pot avea un caracter de
colic, precednd icterul.
Slbirea i pierderea n pondere se ntlnete foarte des mai ales n cancerul
pancreatic. Progresarea slbirii este provocat de ctre icterul mecanic cu dereglri
digestive i ale absorbiei pe motive de izolare, excludere a funciei exocrine a ficatului
i pancreasului (lipsa fermenilor pancreatici i a bilei n duoden), dar i n stenozele
duodenale.
Elementele dispeptice sunt provocate n cancerul ZPD datorit dereglrilor
funcionale hepatice i pancreatice.
Examenul obiectiv este n corelaie cu sediul i dimensiunile tumorii, de asemenea
i de prezena metastazelor. Cele mai certe semne sunt hepatomegalia i majorarea
colecistului, palparea tumorii i determinarea ascitei. Determinarea palpatorie a tumorii
mrturisete de cele mai multe un proces inoperabil. Depistarea veziculei biliare mrite
are loc ca urmare a compresiei de ctre tumoare a coledocului. Semnul Courvoisier-
Terrier pozitiv (palparea unei vezicule biliare mari, elastice indolore) este semnificativ
pentru un cancer cefalic pancreatic sau a prii distale coledociene sau a papilei
duodenale.
Prezena trombozelor membrelor inferioare, uneori, i superioare se explic prin
ptrunderea n snge a tripsinei, afectat de tumoare, ceea ce provoac exacerbarea
activitii de coagulare a sngelui.
Diabetul zaharat n cancerul pancreatic se ntlnete de 2 ori mai frecvent dect la
bolnavii decedai pe motive de alte maladii i este provocat de absena ptrunderii
insulinei din aparatul insular sau prin inhibarea secreiei insulinei din cauza tensiunii
intracanaliculare.
Metodele de diagnostic al cancerului ZPD
Explorrile paraclinice ale bolnavilor cu tumori ale ZPD confirm modificrile
biologice i organice caracteristice icterelor tumorale (cu predominana bilirubinemiei
directe, bilirubina conjugat), creterea nivelului seric al fosfatazei alcaline,
hipercolesterolemie i alterarea probelor de disproteinemie i a transaminazelor serice.
Explorrile pot evidenia hemoragie digestiv, ceea ce se manifest i prin anemie

3
moderat ca rezultat al hemoragiilor digestive, de asemenea apar semne de insuficien
pancreatic exo- i endocrin (diabet zaharat).
Metodele radioimagistice
Radioscopia, grafia duodenografia hipoton lrgirea potcoavei duodenale,
TC, colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE), angiografia,
splenoportografia, colangiografia transcutaneohepatic, n icterul mecanic, scintigrafia
izotop cu Te99, USG, USG endoscopic, laparoscopia pentru stadializarea procesului
tumoral.
Tratamentul cancerului ZPD
Volumul i caracterul operaiei depinde de sediul tumorii i stadiul ei.
Operaiile radicale:
1. n cancerul cefalic al pancreasului este indicat rezecia pancreatoduodenal (rezecia
Whipple).
2. n cancerul corpului glandei este indicat rezecia subtotal.
3. n cancerul cozii hemirezecia stng a pancreasului.
Operaiile paliative:
1. Derivaiile interne colecistocolangiojejunoanastomoze.
2. Gastro-colangio-entero- i enteroanastomozele.
3. Colecisto-colangiostomia extern (derivaie extern).
4. Colangiostomia extern transcutaneotranshepatic.
5. Stentare transtumoral endoscopic n cancerul papilei Vater tumorectomia
endoscopic, RPD, diferite derivaii interne i externe.
n cancerul colecocian uneori rezecie segmentar, una din derivaii.
Tratamentul radio- chimioterapic nu au dat rezultatele scontate tumorile ZPD
rmn relativ radio- i chimiorezistente.

Pronosticul supravieuirea la 5 ani nu depete 10% dup tratamentul radical.

Dup tratamentul paliativ nu supravieuiesc mai mult de 6-7 luni.
Tumorile aparatului endocrin al pancreasului se ntlnesc foarte rar i se refer
ctre sistemul APUD (sindr. Wermer, Zollinger-Allisson, sindr. Verner-Morisson,
glucagonom, etc.).