Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Materiale Endodontice PDF
Materiale Endodontice PDF
În pedodonţie, ca de altfel în medicina dentară în general, sunt utilizate o multitudine de materiale terapeutice şi/sau
restaurative, în vederea prevenirii afecţiunilor dento-maxilare, a menţinerii şi/sau refacerii funcţiilor SS, respectiv, în sens restrâns, a
păstrării integrităţii dinţilor temporari şi a celor permanenţi în perioada de creştere. Capitolul de faţă nu se vrea un studiu exhaustiv al
materialelor dentare, fiind descrise doar cele mai importante clase, cu specificul lor de utilizare în pedodonţie.
În cele ce urmează, pentru a uşura însuşirea cunoştinţelor, vom aborda materialele dentare utilizate în pedodonţie conform
următoarei sistematizări, prezentată cel mai frecvent în literatura de specialitate internaţională (58, 134, 165):
• materiale profilactice;
• materiale pentru protecţia pulpo-dentinară;
• materiale restaurative;
• materiale endodontice în pedodonţie.
Prin profilaxie se înţelege ansamblul măsurilor medico-sanitare care se iau pentru prevenirea apariţiei şi răspândirii unor boli,
domeniul stând la baza gândirii medicale din cele mai vechi timpuri.
Patologia bucodentară are o răspândire largă, cariile dentare şi boala parodontală fiind recunoscute drept cele mai frecvente
afecţiuni de natură bacteriană (134). În ţara noastră (până în prezent) lipsesc din toate raportările şi statisticile MSF. În acest sens,
aspectele profilactice în medicina dentară reprezintă un domeniu vast, pe lângă o serie de măsuri şi procedee specifice, în cadrul
profilaxiei bolilor dento-parodontale fiind necesară şi cunoaşterea materialelor implicate în domeniu.
În capitolul de faţă vor fi abordate câteva substanţe şi materiale utilizate în profilaxia specifică a cariei dentare: fluorul, agenţii
de sigilare a şanţurilor, foselor şi fosetelor (SSFF), fiind descrise, şi câteva materiale cu ajutorul cărora se poate întreţine o igienă
bucodentară optimă - dentifricele, apele de gură şi indicatorii de placă.
În tabelul 10.1 sunt reprezentate schematic manoperele profilactice recomandate de Nowak şi Craii (129) în funcţie de vârsta
pacientului, subliniind importanţa unei intervenţii profesionale cât mai timpurii (prima examinare - de la erupţia primului dinte
temporar şi nu mai târziu de 12-18 luni) şi a continuităţii îngrijirii, individualizate la nevoile fiecărui copil. Având în vedere că fiecare
pacient este unic, aceste recomandări sunt destinate acelor copii care nu au probleme importante de sănătate şi se dezvoltă normal.
VÂRSTA 6 - 1 2 luni 12-24 luni 2-6 ani 6-12 ani 12-21 ani
Tabelul 10.1. Recomandări profilactice, în funcţie de vârsta pacientului(129).
VÂRSTA 6 - 1 2 luni 12-24 luni 2-6 ani 6-12 ani 12-21 ani
Instructaj cu privire la părinţi / supra- părinţi /supra- copil / părinţi / copil / părinţi / pacient
igiena orală veghetor-îngrijitor veghetor-îngrijitor îngrijitor îngrijitor
Instructaj cu privire la • • • • •
prevenirea accidentelor
Instructaj cu privire la • • • • •
dietă
Instructaj cu privire la • • •
obiceiuri nenutritive
Administrare de flu-oruri • • • •
pe cale generală
Examinarea creşterii şi • • • • •
dezvoltării SS
10.1.1. Fluorurile
De-a lungul timpului, pe baza diferitelor cercetări s-a dovedit eficienţa fluorurilor în profilaxia cariei dentare, datorită
creşterii rezistenţei smalţului prin scăderea solubilităţii acestuia în mediu acid. Deşi încă nu se cunoaşte pe deplin mecanismul de
acţiune al fluorului în prevenţia cariei dentare, s-a demonstrat că acesta determină creşterea rezistenţei ţesuturilor dure dentare la
demineralizare, accelerarea procesului de remineralizare şi reducerea potenţialului cariogenic al plăcii dentare (129).
Pentru a realiza o profilaxie eficientă, trebuie ţinut cont de faptul că fluorul nu se găseşte liber în natură doar în combinaţii
chimice, cantitatea absorbită fiind dependentă atât de aport, cât şi de solubilitatea compusului în care se prezintă. De exemplu, din 6
mg F-/zi se reţin 3,8 mg dacă este vorba de fluorură de sodiu şi numai 2,2 mg în cazul fluorurii de calciu (CaF2). Pe lângă aport
intervine şi vârsta - sugarul reţine 75% din cantitatea ingerată, iar copiii mari 50% - depozitarea făcându-se de preferinţă în ţesuturile
dure (osos și dentar), dar şi rinichi(141).
Fluorul este un oligoelement esenţial, care se găseşte sub formă ionică în diferite alimente (pește, ceai negru etc), fiind un
biocatalizator în geneza ţesuturilor dure dentare şi osoase. Fluorul acţionează diferit asupra ţesuturilor dure dentare, în funcţie de
stadiul odontogenezei, încorporarea fluorului având un maxim de intensitate în cursul etapei de mineralizare (58, 134, 141, 165 etc).
Acţiunea preeruptivă a fluorului (încă mult discutată) constă de fapt în participarea ca biocatalizator la formarea unei apatite cu
calităţi superioare: grad mare de cristalinitate şi puţine defecte structurale, prezentând implicit o rezistenţă crescută la atacul acid.
La administrarea pe cale generală a fluorului, ca supliment nutritiv, trebuie luată în considerare toxicitatea acestuia, fiind
necesară cunoaşterea dozelor letale (tabelul 10.2).
Tabelul 10.2. Dozele letale de fluor, în funcţie de greutate şi vârstă
Vârsta (ani) Greutate (kg) Doza letală (mg)
2 10 320
3 14 448
4 18 576
5 20 640
8 25 800
10 30 960
15 45 1440
În general, riscul supradozării este mic, impunându-se totuşi cunoaşterea atitudinii terapeutice care trebuie adoptată în acest
caz. Astfel, în cazul când cantitatea de fluor ingerată este mai mică de 5 mgF-/kg corp, copilului i se recomandă să bea lapte şi este
ţinut în continuare sub observaţie. La o cantitate mai mare de 5 mg F-/kg corp, se fac spălaturi gastrice, se recomandă consumul de
lapte şi se indică un consult de specialitate.
Aportul unor cantităţi mari de fluor poate determina apariţia fluorozei dentare, cauzată de circulaţia F- în lichidele tisulare,
având ca efect modificarea funcţiei ameloblastelor. Fluorul modifică şi funcţia altor celule blastice: odontoblaşti, osteoblaşti,
condroblaşti, fibroblaşti etc. Forma simptomatică a fluorozei osoase (dureri, deformări osoase) apare după ingerarea îndelungată a
unor doze crescute de fluor. Descoperirea recentă a afinităţii puternice a fluorului pentru amide, şi a abilităţii unor astfel de compuşi
de a interfera cu moleculele ADN şi alte sisteme biologice, susţine ipoteza inducerii neoplaziilor, modificărilor genetice şi
alergiilor(110, 130, 141, 156).
Aşadar, pentru a evita efectele toxice ale fluorului, atunci când se recomandă administrarea lui pe cale generală, trebuie
cunoscute efectele, respectiv acţiunea lui, la diferite doze (tabelul 10.3) (129).
Tabelul 10.3. Valorile limită şi toxicitatea fluorului(MD).
Doza F -
Efect Acţiune
0,5 mg/zi subcariostatic - penetrare insuficientă în smalţ
- nu inhibă activitatea bacteriană
0,6 - 1,5 mg/zi cariostatic - penetrare optimă a smalţului
- inhibă activitatea bacteriană
3 - 4 mg/zi cariostatic - smalţ "pătat"
1x150 tablete = 150 mg F" supradozare - vertij, vărsături, diaree
20-80 mg/zi (după 10-20 ani) toxic - fluoroză: modificări dentare, osoase, articulare
30-80 mg/kg corp letal
Tratamentul individual sistemic cu fluor constă în administrarea de soluţii (picături) şi tablete, a căror dozare se face în funcţie
de concentraţia F- din apa potabilă, în literatura de specialitate existând păreri/recomandări diferite, în funcţie de vârsta
pacientului(tabelele 10.4-10.6).
Tabelul 10.4. Dozele de fluor (mgF/zi) recomandate, în funcţie de concentraţia fluorului din apa potabilă(49)
Vârstă Concentraţia flourului în apa potabilă (ppm)
(ani) < 0 ,3 0,3 - 0,7 > 0 ,7
<2 0,25 0,50 1,00 0 0,25 0,50 0
2-4 0
>4 0
Tabelul 10.5. Dozele de fluor(mgF/zi) recomandate de Nowak şi Craii, în
funcţie de concentraţia fluorului din apa potabilă(129).
Vârstă Concentraţia flourului în apa potabilă (ppm)
< 0 ,3 0,3 - 0,7 > 0 ,7
OO
OO
naştere - 6 luni 6 luni - 3 ani 3 - 6 0 0
ani 6 ani până la cel puţin 16 ani '0,25 0,50 1,00 0 0,25 0,50
Vârstă mgF7zi
6 săptămâni - 2 ani 0,25
2-4 ani 0,50
4 - 6 ani 0,75
> 6 ani (până la cel puţin 12 ani) 1,00
Soluţiile administrate sub formă de picături conţin NaF în diferite cantităţi, putând prezenta o concentraţie a F- de 0,125 mg/picătură
sau de 0,033 mg/picătură. Doza ideală de F- /picătură este de 0,25 mg, acest mod de administrare fiind indicat până la vârsta de 3 ani,
când copilului i se pot administra tablete.
Tabletele conţin 0,25 mg F- (0,505 mg NaF), 0,5 mg F- (1,1 mg NaF) sau 1 mg F- (2,2 mg NaF). Unele produse conţin şi
vitamine(D2 sau D3), concentraţia de fluor fiind de 0,5 mg, respectiv 1 mg (129), precum şi diferiţi corectori de gust etc. Exemple de
produse comerciale consacrate în Europa sunt: Fluoretten® (Merck) şi Zymaflor® (Sandoz).
Acţiunea profilactică certă a fiuorului este posteruptivă, acesta având asupra smalţului un efect local, direct. Astfel, fiuorul
prezent în concentraţie de aproximativ 1 ppm (parte pe milion) în mediul bucal, determină formarea de apatită bogată în fluor –
Ca10(PO4)6(OH)2-XFX – cu solubilitate scăzută în acizi. Reacţia de formare a fluorapatitei depinde de pH-ul mediului bucal, fiind
aproximativ de patru ori mai rapidă la un pH acid, de 4 decât la unul de 7.
10.1.1.1. Agenţi de fluorurare
De-a lungul timpului au fost utilizaţi o serie de compuşi de fluor, a căror aplicare sau administrare a dat rezultate în profilaxia
cariei dentare, ca de exemplu: fluorura de sodiu (NaF), fluorura de staniu (SnF2), aminofluorurile, fluorofosfatul acidulat (APF -
acidulated phosphat-fluoride), monofluorofosfatul de sodiu (Na3P03F), hexafluorozirconatul de staniu şi fluorosilanii.
Diferite studii cu privire la aceşti agenţi de fluorizare au demonstrat, după aplicări regulate, reducerea incidenţei cariei dentare
cu 15% până la 30%, respectiv remineralizarea zonelor de smalţ decalcificat în urma retenţiei de placă bacteriană, precum şi stoparea
procesului de demineralizare în cariile incipiente(103, 148,168).
Fluorura de sodiu (NaF) s-a impus în clinică pentru aplicări topice locale utilizându-se cel mai frecvent o soluţie NaF 2%.
Pentru a avea eficienţă carioprofilactică, sunt necesare patru serii de aplicări legate de erupţia dinţilor temporari şi permanenţi, vârstele
recomandate fiind trei, şapte, zece şi treisprezece ani. Soluţia apoasă de fluorura de sodiu prezintă o serie de avantaje: este stabilă în
recipiente de plastic, relativ insipidă, nu colorează dinţii şi nu irită ţesuturile moi(31, 141).
Fluorura de staniu (SnF2). În vederea găsirii unui agent carioprofilactic mai eficient a fost încercată fluorura de staniu (31).
Aceasta se prezintă sub formă de soluţie apoasă cu concentraţie de 8% - 10%(129). În general, se recomandă aplicarea la un interval
de 6 luni începând de la vârsta de trei ani. Când se constată o activitate cariogenă sau un risc crescut, la copil se poate creşte frecvenţa
aplicărilor.
Dintre dezavantajele fluorurii de staniu, subliniem următoarele:
• nu este stabilă în soluţie, impunându-se prepararea ei înainte de aplicare;
• are un gust neplăcut, fiind mai greu acceptată de pacientul copil;
• colorează în brun smalţul hipo- şi demineralizat(prezintă avantajul că ajută la depistarea leziunilor carioase incipiente),
obturaţiile din silicat şi cimenturi ionomere;
• produce iritaţii gingivale etc.
Fluorofosfatul acidulat (APF) reprezintă cel mai utilizat agent de fluorurare la ora actuală (APF = acidulated phosphate
fluoride), având următoarea compoziţie: fluorura de sodiu (NaF) 2%, acid fluorhidric (HF) 0,3% şi acid ortofosforic(H3P04) 0,1 M.
Are un pH de 3,3.(31, 58, 129, 134, 141, 165 etc).
Prezenţa acidului ortofosforic facilitează pătrunderea ionilor de fluor în smalţ, prin împiedicarea precipitării fluorurii de calciu
(formată prin reacţia HF cu hidroxiapatita), care prin dizolvare eliberează F-. O parte din ionii de fluor se pierd, cei rămaşi participând
la formarea fluorapatitei, respectiv a fluorhidroxiapatitei..
APF se prezintă sub formă de soluţie apoasă, gel sau gel tixotropic.
În funcţie de situaţia clinică, pentru a avea eficienţă carioprofilactică, se recomandă aplicarea de APF o dată la şase luni sau
mai frecvent.
Dintre avantajele utilizării APF-ului amintim:
• este stabil în recipiente de plastic;
• are un gust mai plăcut decât SnF2(multe preparate conţin corectori de gust);
• nu colorează smalţul şi nu irită ţesuturile moi;
• este foarte eficace, fiind uşor acceptat de pacient etc.
Trebuie avut în vedere că aplicarea APF-ului la pacienţii care au restaurări ceramice(posibile la grupa de vârstă 12-18 ani),
acestea trebuie protejate (se acoperă cu ceară), deoarece acidul fluorhidric conţinut poate grava acest material.
Aminofluorurile acţionează prin scăderea solubilităţii smalţului, având totodată un efect inhibitor asupra dezvoltării plăcii
bacteriene. În acest sens, la aminofluorurile cu o concentraţie de 0,3 ppm s-a constatat o inhibiţie a glicolizei cu 30%, iar la o
concentraţie de 3,2 ppm, cu 90%. De fapt inhibarea plăcii bacteriene se datorează proprietăţilor bactericide ale componentei aminice,
care: distruge membrana celulară bacteriană, inhibă glicoliza aerobă şi anaerobă şi opreşte sinteza intracelulară de polizaharide. Aceste
acţiuni sunt potenţate şi de proprietăţile tensioactive ale aminelor, prin creşterea de circa patru ori a timpului de contact cu placa al
ambelor componente (fluorurată şi aminică).
Practic, cei mai utilizaţi agenţi de fluorurare, care prezintă şi cea mai mare eficienţă carioprofîlactică sunt fluorofosfatul
acidulat şi aminofluorurile (129).
10.1.1.2. Preparate cu fluoruri
Agenţii de fluorurare prezentaţi mai sus sunt aplicaţi local sub forma diferitelor preparate şi prin diverse tehnici. Astfel, un
preparat poate să conţină unul, doi sau mai mulţi agenţi, iar un agent poate fi prezent în mai multe preparate. Aceste preparate se pot
prezenta sub formă de soluţii, geluri, paste profilactice, paste de dinţi, lacuri, ape de gură, tablete, picături.
Gelurile fluorurate sunt preparate pe bază de celuloză cu adaosuri de agenţi de fluorurare. Nu conţin abrazivi, conţinutul în ioni
de fluor fiind mare - între 0,40% F- (4 000 ppm) şi 1,44% F-(14 000 ppm). Gelurile fluorurate formează pe suprafaţa dintelui o peliculă
de fluorură de calciu, care participă la schimburi ionice cu apatita, o perioadă de timp.
Gelurile nu se aplică în cantităţi mari (aproximativ 1 g/şedinţă), mediul acid favorizând acţiunea lor. Preparatele acidifiate nu se
utilizează însă în tehnica periajului. Gelurile fluorurate se aplică, în general, de către medicul specialist, fiind utilizate deci prin tehnica
indirectă.
O formă de prezentare a gelurilor fluorurate este aceea de alginate cu priză rapidă, care au un conţinut mare în ioni de fluor.
Pastele profilactice sunt indicate la curăţirea mecanică a suprafeţelor dentare, înainte de aplicarea locală a soluţiilor, gelurilor şi
lacurilor.
Pastele de dinţi sunt preparatele fluorurate cele mai utilizate pentru copii recomandânâu-se o concentraţie de fluor de 0,025%, ca o
măsură de prevedere faţă de riscurile înghiţirii produsului. Literatura de specialitate indică o reducere a incidenţei cariei dentare ca
urmare a utilizării pastelor de dinţi fluorurate cu până la 50% (31,58, 129, 134, 141, 165 etc.)
Lacurile fluorurate sunt de fapt soluţii alcoolice de răşini care conţin 22,60 mg F/ml (22 600 ppm). Prezintă avantajul de a
rămâne o perioadă mai îndelungată (câteva ore), în contact cu smalţul, fiind indicate în tratamentul cariilor incipiente (acţionează prin
remineralizare) şi pentru desensibilizare.
Eficienţa acestor preparate a fost demonstrată prin studiile experimentale dezavantajul lor constând în modificarea temporară a
culorii dinţilor( 110, 129, 148, 156).
Apele de gură au, în general, un conţinut de 0,05% F (pentru utilizare zilnică) sau de 0,2% F- (pentru utilizare săptămânală sau
ocazională). Clătirea cu apă de gură se recomandă înainte şi/sau după periaj, dar în nici un caz în locul "spălatului pe dinţi", cum cred
din păcate mulţi din pacienţii noştri micuţi, nefăcând excepţie nici cei mari. Din păcate o apă de gură competitivă - Fluorostom - nu a
avut succesul scontat în toată ţara datorită ignoranţei educatorilor şi a obstrucţiei unor "oameni de ştiinţă".
Diferitele componente ale preparatelor cu utilizare locală (soluţii, geluri, paste profilactice, paste de dinţi, lacuri, ape de gură)
acţionează simultan asupra smalţului şi asupra plăcii bacteriene, prezentând următoarele efecte:
- asupra smalţului - scad solubilitatea în mediu acid, determină desorbţia glicoproteică, au acţiune tensioactivă şi determină
retenţie de F-;
- asupra plăcii bacteriene - acumulare de F-, acţiune bacteriostatică/bactericidă, inhibarea acidifierii, inhibarea sintezei
polizaharidelor.
Administrarea preparatelor pe bază de fluor se poate face individual şi/sau colectiv, aplicările topice locale de fluor având un
rol crescut începând cu pacienţii de 3-6 ani (129).
Tratamentul individual local efectuat de specialist utilizează preparate cu o concentraţie foarte mare de ioni de fluor,
aproximativ 10000 ppm, putându-se realiza prin două tehnici: directă şi indirectă.
- Tehnica directă - periaj sau badijonare - utilizată în cazul preparatelor sub formă de soluţie, geluri, lacuri, paste profilactice.
Permite aplicarea selectivă a preparatelor pe dinţi şi observarea directă în timpul aplicării.
- Tehnica indirectă, special elaborată pentru gelurile fluorurate, constă în utilizarea unor portamprente sau gutiere, care acoperă toţi
dinţii unei arcade dentare, asigurând un contact intim între gel şi smalţ. Aceste portamprente speciale pot fi aplicate seriat sau simultan
pe arcadele dentare. Cantitatea de preparat depusă în lingură trebuie dozată atent, întrucât riscul unor accidente prin înghiţirea
excesului este crescut.
Tratamentul individual local efectuat de pacient se realizează prin utilizarea: pastelor de dinţi fluorurate, soluţii şi geluri
fluorurate (SnF2 0,4%, NaF 1,1% - periaj sau tehnică indirectă, APF 0,05% - tehnica indirectă), apelor de gură fluorurate (conţin NaF
cu diferite concentraţii: 0,05% pentru utilizare zilnică, 0,2% pentru utilizare săptămânală, 0,5% o dată sau de două ori pe lună,
respectiv APF 0,045% - se folosesc în paralel cu tratamentul individual sistemic).
Recomandări privind administrarea de fluor (141):
• Pacienţii cu risc mediu de carie - alternativ sau în combinaţie cu periajul cu paste sau geluri fluorurate se va utiliza apă fluorurată,
sare de bucătărie fluorurată şi tablete începând cu vârsta de 6 ani se recomandă combinaţiile:
■ periaj cu paste fluorurate zilnic şi săptămânal periaj cu gel fluorurat;
■ periaj cu paste fluorurate şi clătiri cu ape de gură fluorurate (0,05% F-) zilnic;
■ periaj cu paste fluorurate zilnic şi clătiri cu apă de gură fluorurate (0,2F-) săptămânal.
Pentru creşterea efectelor carioprofilactice se recomandă aplicarea de lacuri fluorurate de două ori pe an.
• Pacienţii cu risc crescut de carie (incapacitatea efectuării unei igiene orale controlate, capacitate crescută de retenţie a plăcii,
aparate ortodontice fixe, flux salivar puternic diminuat etc.) necesită o profilaxie intensă: aplicări frecvente de preparate mai
concentrate - aplicarea zilnică individuală de geluri (ex. pacienţii cu xerostomie), de mai multe ori pe săptămână (aparate ortodontice
fixe) sau aplicarea lunară a unui lac fluorurat.
Tratamentul colectiv constă în fluorurarea apei, sării de bucătărie şi a laptelui, cea din urmă practicându-se excepţional.
S-a demonstrat că valoarea ideală a concentraţiei fluorului în apa potabilă este de 1 ppm (1 mg/l), asigurând o reducere a
incidenţei cariei dentare cu aproximativ 50 % (141). Agenţii de fluorurare utilizaţi sunt acidul hidrofluorosilicic, silicofluorura de
sodiu şi fluorura de sodiu.
După cum am mai amintit, nu se indică administrarea sistemică a fluorului în zonele cu apă potabilă fluorurată, întrucât
acţiunea cumulativă poate determina apariţia fenomenelor de fluoroză (dentară, osoasă).
Fluorurarea sării de bucătărie, pentru a prezenta o oarecare eficienţă presupune adăugarea de 250-300 mg NaF la 1 kg de sare.
fost utilizaţi pentru sigilare cianoacrilaţii şi poliuretani, la ora actuală fiind preferate răşinile diacrilice neşarjate/şarjate (compozite)
sau compomerii. Aceste materiale se întăresc printr-o reacţie de auto- şi/sau fotopolimerizare, în final având un aspect opac, colorat
sau transparent. Sunt de preferat materialele de sigilare opace sau colorate, pentru a permite decelarea lor mai facilă de către medic,
părinţi şi chiar copil, respectiv pentru a putea monitoriza mai uşor eficacitatea materialului de sigilare (păstrarea integrităţii
marginale).
Pentru ca un agent de sigilare să fie corespunzător trebuie să prezinte următoarele condiţii:
• să fie fluid, să pătrundă în toate detaliile de relief negativ şi să fie aderent la suprafeţele gravate acid;
• să se întărească repede în condiţiile cavităţii bucale;
• proprietăţile termice şi mecanice să fie cât mai apropiate de cele ale ţesuturilor dure dentare;
• să nu afecteze organul pulpar, părţile moi învecinate sau organismul în general;
• să nu interfere în ocluzie;
• să prezinte o estetică satisfăcătoare;
• să reziste o perioadă suficientă în mediul bucal, pentru a fi eficient şi să fie detectabil la inspecţie.
Indicaţia SSFF (31, 141) este determinată de mai mulţi factori: vârsta pacientului, statusul odontal, profunzimea şi designul
detaliilor de relief, obiceiurile alimentare, fluoroprofilaxia în antecedente sau prezent, capacitatea pacientului de a coopera cu medicul
stomatolog etc. În acest sens trebuie avut în vedere că:
• receptivitatea la carie a dinţilor permanenţi tineri este maximă în intervalul de 24 de luni de la erupţie, SSFF devenind utilă între 6-9
ani şi 11-14 ani;
• sigilarea se poate practica atât la dinţii temporari, cât şi la cei permanenţi
SSFF se recomandă în mod deosebit la dinţii recent erupţi, cu relief profund, intacţi sau cu marmoraţii, respectiv la copiii cu
obiceiuri alimentare cariogene, la cei cu handicap fizic sau psihic sau care refuză tratamentul fluoroprofilactic.
Contraindicaţiile sunt legate de imposibilitatea cooperării cu pacientul, prezenţa unei leziuni carioase care interesează detaliile
de relief sau chiar suprafeţele netede şi de existenţa reconstituirilor la nivelul dinţilor vizaţi. Trebuie avute în vedere şi eventualele
alergii la constituenţii materialului.
În general, agenţii de sigilare utilizaţi la ora actuală prezintă următoarele proprietăţi:
• fizice - materialele cu viscozitate mică şi tensiune superficială mare umectează cel mai bine smalţul gravat. Una din cele mai
importante proprietăţi fizice a acestor materiale o constituie coeficientul de penetrare, determinat la rândul lui de vâscozitate şi de
capilaritate.
• mecanice - agenţii de sigilare nu necesită o rezistenţă mare la uzură.
• biologice - nu se cunosc efecte adverse. Există produse cu adaos de fluor, care exercită un efect anti-cariogen suplimentar.
Şarjarea acestor materiale (în general, pe bază de Bis-GMA şi/sau UDMA) cu umplutură anorganică duce la creşterea
spectaculoasă a rezistenţei la compresiune, a durităţii şi a modulului de elasticitate. La realizarea unei SSFF se presupune parcurgerea
următoarelor etape:
• pregătirea dintelui/dinţilor
- igienizarea cavităţii bucale - printr-un periaj corect cu dentifrice fără fluor şi vehicul gras (vaselină, lanolină);
- izolarea dinţilor ce urmează a fi sigilaţi - de preferat cu digă;
- gravajul acid - se aplică gelul sau soluţia de H3P04 37% şi se lasă timp de 30-60-120 s, în funcţie de tipul sigilării (simplă sau
lărgită) şi de dinte (temporar sau permanent). În general, gravajul acid al smalţului dinţilor permanenţi tineri se recomanda să se facă
timp de 60 s, în timp ce în cazul dinţilor temporari, datorită structurii specifice a smalţului acestora, pentru a obţine un model de gravaj
corespunzător, este necesară dublarea timpului de gravaj acid (120 s). Dacă este însă vorba de o sigilare lărgită şi se presupune că vor
fi gravate şi suprafeţe de dentină liberă, atunci se recomandă scurtarea timpului de gravaj (15-30 s);
- spălarea acidului (clasic - 20 s) şi uscarea suprafeţelor gravate (20 s).
• prepararea răşinii - se face în funcţie de modul de prezentare
- sistem lichid/lichid (specific răşinilor autopolimerizabile - se amestecă cantităţi egale din fiecare lichid cu o pensulă, evitând pe cât
posibil, înglobarea de aer, apoi se aplică pe suprafaţa gravată. Aplicarea se poate face cu pensule sau aplicatoare speciale, timpul de
polimerizare fiind de 3-5 min;
- sistem monocomponent lichid sau pastă (specific materialelor fotopolimerizabile) - se aplică pe suprafaţa gravată cu o pensulă sau
cu ajutorul unei canule adaptată flaconului, urmând fotopolimerizarea de la o distanţă de 1-2 mm, timp de 20 secunde sau urmând
indicaţiile producătorilor. În final, după terminarea polimerizării se marchează cu hârtie de articulaţie excesele generatoare de
interferenţe sau contacte premature şi se efectuează eventualele adaptări ocluzale, urmând finisarea şi lustruirea. Unii agenţi de sigilare
au o polimerizare lent progresivă, permiţând automodelarea funcţională (141).
Trebuie subliniat faptul că în timp, atât agenţii de sigilare cât şi îmbinarea adezivă cu smalţul se deteriorează, perioadă în care
copilul conştientizează de cele mai multe ori necesitatea spălării pe dinţi, însuşindu-şi o tehnică de periaj corectă, iar straturile
superficiale de smalţ se mineralizează. Dacă acest lucru nu se întâmplă însă, de multe ori se impune repetarea sigilării sau chiar
realizarea unei sigilări lărgite sau a unei obturaţii.
În figura 10.2. este reprezentat rezultatul final după sigilarea dinţilor 4.5, 4.6 şi 4.7 cu o RDC opacă.
a) b)
Fig.10.2. a. Reprezentare schematică a rezultatului unei sigilări, b. Aspectul final al sigililării
dinţilor 4.5, 4.6 şi 4.7 cu o RDC opacă.
Dintre produsele comerciale cele mai utilizate sunt: Concise White Sealant® (3M), Fissurit FX® (Voco), Delton®, Delton
DDS®, Delton Plus® (Dentsply), Helioseal®, Helioseal F®, Helioseal F Cavifil® (Vivadent), Estiseal LC® (Heraeus Kulzer), Seal-
Rite® (Pulpdent), Uitra-Seal XT Plus® (Ultradent), Dyract Seal® -compomer (Dentsply DeTrey) etc.
În tabelul 10.7 sunt prezentaţi câţiva agenţi de sigilare recunoscuţi şi recomandaţi de ADA, alături de alte produse comerciale
(4, 134).
Tabelul 10.7. Materiale utilizate pentru SSFF.
Materiale de sigilare Producător
Sigilanţi acceptaţi de ADA
Alpha Flour Seal II Confi-Dental Products Co.
Alpha-Dent Chemical Cure Alpha-Dental Product Co.
Alpha-Dent Light Cure Alpha-Dental Product Co.
Baritone L3 Confi-Dental Products Co.
Concise Light Cure White Sealant 3M Dental Products Division
Concise White Sealant 3M Dental Products Division
Helioseal F Ivoclar North America
Helioseal Ivoclar North America
Prisma Shield Dentsply LD Cauîk Division
Prisma Shield Compule Tips VLC Tinted Sealant Dentsply LD Caulk Division
1 Prisma Shield VLC Filled Pit and Fissure Sealant Dentsply LD Caulk Division
Seal-Rite Pulpdent Corporation
Seal-Rite Low Viscosity Pulpdent Corporation
a) b) c)
Fig. 10.3. Particule abrazive introduse în dentifrice comerciale: a - silice hidratată; b - carbonat de
calciu; c - fosfat dicalcic (141).
• Ingrediente terapeutice - substanţe biologic active, cu efect benefic asupra ţesuturilor dure dentare şi asupra celor moi
- Agenţi pe bază de fluor - concentraţia fluorului (fluorura de sodiu, fluorura de staniu, monofluorofosfat de sodiu) în dentifrice
variază între 0,025% şi 0,15%, impunându-se precauţii la copii între 3-6 ani când, datorită gustului bun al pastei, aceasta este
ingerată putând cauza fluoroză.
- Agenţi inhibitori de placă - majoritatea dentifricelor cu agenţi care să reducă formarea plăcii bacteriene şi apariţia gingivitei
sunt pe bază de lactoperoxidază.
- Agenţi desensibilizanţi - substanţele pe bază de fluor au proprietăţi desensibilizante. Alţi agenţi desensibilizanţi sunt: clorura
de stronţiu, azotatul de potasiu şi citratul de sodiu.
- Agenţi de îndepărtare a tartrului
■ pe bază de pirofosfat (pirofosfat disodic şi tetrasodic) - ionul pirofosfat are o sarcină negativă, atrăgând ionii pozitivi de calciu
împiedică deci astfel formarea tartrului;
■ pe bază de zinc - ionul de zinc are sarcină pozitivă, atrăgând ionii negativi de fosfat.
Alte ingrediente terapeutice sunt citratul de zinc trihidratat, clorura de potasiu, unii peroxizi.
Igienizarea profesională presupune utilizarea, în afara dentifricelor obişnuite, a unor agenţi de curăţire şi lustruire
profilactică, a căror eficienţă se evaluează în funcţie de următorii parametri: potenţialul de curăţire, rugozitatea suprafeţei şi abrazia
relativă a smalţului şi dentinei. Este vorba despre indicele de pastă profilactică
- PPI (Prophylactic Paste Index). Indicii PPI cu valori crescute indică un potenţial mare de curăţire la o abrazie minimă, rezultând o
suprafaţă netedă.
Curăţirea reprezintă de fapt îndepărtarea tartrului, depozitelor moi şi a tuturor debriurilor, fără a leza mecanic smalţul, în timp
ce lustruirea constă în netezirea suprafeţelor dentare, în special după detartraj, a restaurărilor de amalgam, compozit, ceramică şi a
altor materiale restaurative. Se realizează cu gume/perii adaptate la piesa de mână, adecvate ca formă zonei de lustruit şi paste
abrazive.
Agenţii de curăţire şi lustruire profilactică au drept componenţi de bază următorii abrazivi: caolinit, dioxid de siliciu, silicat de
magneziu calcinat, dioxid de siliciu diatomeic, piatră ponce, silicat de aluminiu şi silicat de zirconiu. Unele paste mai conţin fluorură
de sodiu şi fluorură de staniu, respectiv aminiofluoruri şi xilitol (de exemplu, pastele profilactice Proxyt® - Vivadent), menit să
substituie zaharoza în metabolismul bacterian. Pastele profilactice cu conţinut de fluor (0,05-2,5%) sunt întotdeauna de preferat (141).
Toate aceste tipuri de materiale profilactice au în comun compoziţia de bază, efectul abraziv fiind diferit în funcţie de scopul
urmărit: curăţire sau lustruire. Modul de prezentare este sub formă de pastă.
Produse comerciale: Zircate Prophy Paste® (Caulk Dentsply), Cleanpolish®, Superpolish® (Hawe), Tri Fluoro Clean®
(Hawe), Depurdent® (DR. Wild), CCS Prophy Paste® (Svenska), Proxyt® - în trei variante abrazive (Vivadent), Cleanic® (Hawe)
etc.
Utilizarea materialelor de protecţie pulpo-dentinară, respectiv a bazelor şi lineri-lor în pedodonţie are o importanţă remarcabilă,
în vederea reducerii percolării marginale a obturaţiilor, respectiv pentru a scădea/preveni sensibilitatea ţesuturilor dentare subiacente
acestor (56, 134, 147). Timp de mai mulţi ani s-a crezut că inflamaţia pulpară este cauzată de efectele toxice a materialelor de
restaurare coronară, ulterior demonstrându-se că aceasta este minoră şi tranzitorie, reacţiile adverse puternice rezultând în urma
invaziei bacteriene sau a toxinelor acestora, în urma percolării marginale, respectiv a cariilor secundare recurente (134).
În urma actului chirurgical de pregătire a unor cavităţi sau bonturi dentare rezultă o plagă dentinară (pulpo-dentinară) care
prezintă o serie de particularităţi (nesângerândă, dureroasă, infectată - sute de mii de prelungiri odontoblastice sunt expuse factorilor
agresivi din mediul bucal). Tratamentul acestei plăgi dentinare presupune înlăturarea factorilor nocivi de la acest nivel, protecţia
suprafeţelor dentinare şi a pulpei faţă de excitanţii din mediul bucal şi uneori stimularea mecanismelor neodentinogenetice pulpare.
Tratamentul plăgii dentinare, respectiv pulpo-dentinare se realizează cu materiale diferite, care ar trebui să asigure:
• protecţie chimică;
• protecţie electrică;
• protecţie termică;
• protecţie mecanică;
• realizarea unei medicaţii pulpare (dacă este cazul).
Necesităţile de protecţie pulpară variază în funcţie de localizarea şi extinderea cavităţii şi de materialul restaurativ care va fi
utilizat. Trebuie specificat că, în ciuda performanţelor materialelor restaurative curente, de cele mai multe ori se impune realizarea
unei protecţii pulpare eficiente (fig. 10.4).
Protecţie
Pentru tratamentul plăgii pulpo-dentinare se utilizează, de obicei lacuri şi lineri, obturaţia de bază având mai mult rol
izolator.
Lacurile sunt amestecuri de răşini naturale sau sintetice dizolvate într-un solvent volatil (nu apă), fiind cunoscute şi ca lineri-
soluţii sau varnish-uri. Linerii sunt straturi subţiri de material al căror scop constă în protejarea dentinei faţă de reactanţii reziduali
proveniţi din materialul restaurativ, precum şi de eventuala percolare marginală. De asemenea, contribuie la izolarea electrică, asigură
o oarecare protecţie termică şi în unele cazuri medicaţia pulpară. Linerii pe bază de apă, la care componentele active se găsesc în
suspensie, se numesc lineri-suspensii. Linerii-suspensie au un efect asemănător cu linerii-soluţie, dar evaporarea solventului se face
mai greu, stratul rezultat fiind mai gros.
Lacurile se plasează în straturi cu grosimea de 2-5 µm, linerii în suspensie 20-25 µm, iar pentru linerii cimenturi grosimea
este de minim 0,2-1 mm.
În vederea obţinerii unei izolări termice eficiente a pulpei, este necesar ca stratul de dentină restantă să fie de aproximativ 2
mm. Dacă acest lucru nu este posibil, se recomandă plasarea unei obturaţii de bază (1,5-2 mm) sau a unui liner (0,2-1 mm). Întrucât
materialele bazate pe solvenţi nu sunt eficiente în aceste situaţii, ele sunt înlocuite cu un ciment care se întăreşte de obicei printr-o
reacţie acid-bază.
Pe lângă izolarea termică, linerii se mai aplică pentru a evita pe cât posibil inflamaţia pulpară şi a stimula neodentinogeneza. În
categoria acestor materiale intră cele pe bază de eugenol şi hidroxid de calciu.
Pentru a asigura o protecţie pulpo-dentinară eficientă în literatura de specialitate se recomandă utilizarea materialelor pe bază
de hidroxid de calciu, cimenturilor clasice (ZOE, FOZ), precum şi a celor polielectrolitice (PCZ, CIS) (49, 54, 55, 134, 141, 165).
Cele mai recente materiale utilizate în acest scop sunt cele care au demonstrat proprietăţi adezive faţă de diferite substraturi,
permiţând obţinerea unei legături chimice între ţesuturile dure dentare şi materialele de restaurare coronară. Acestea includ
cimenturile răşini (CR), cimenturile ionomere de sticlă (CIS), adezivii dentinari (134).
Bazele propriu-zise au grosimea de 1-2 mm şi se utilizează în principal pentru izolare termică şi distribuirea forţelor transmise
de obturaţie spre dentina subiacentă. Se previne astfel riscul fracturării stratului de dentină în timpul condensării amalgamului sau
fixării restaurărilor indirecte. Lacurile şi bazele se pot combina la aceeaşi reconstituire.
La ora actuală lacurile se utilizează din ce în ce mai puţin, funcţia lor fiind preluată de lineri şi/sau baze. Efectele de dorit în
urma aplicării lacurilor, în ordinea importanţei lor, ar fi următoarele (58):
1. reducerea percolării marginale;
2. minimalizarea difuziunii de ioni (a produşilor de coroziune);
3. protecţia pulpară prin sigilarea tubulilor dentinari, împotriva penetrării de acid.
Aşadar, atunci când se mai utilizează, lacurile se aplică pe pereţii cavităţilor în strat unic sau dublu (cu pensule, bulete de
vată, buretele etc), asigurând protecţia organului pulpar şi reducând mişcările lichidelor intradentinare, prin urmare şi a sensibilităţii
postoperatorii, lacurile fiind materiale care obliterează canaliculele dentinare deschise şi realizează o izolare chimică.
La ora actuală există lacuri care conţin fluorură de sodiu şi fluorură de calciu, ca şi particule de argint (180 mg/lg produs)
(de exemplu, Thermoline®, Amalgam Liner® - VOCO), asigurând astfel o legătură strânsă cu obturaţia de amalgam şi legând în
acelaşi timp mercurul în exces.
Trebuie subliniat faptul că, deoarece sunt dizolvate în monomeri, lacurile sunt incompatibile cu materialele restuarative pe
bază de răşini, împiedicând adeziunea la ţesuturile dure dentare a compozitelor, a adezivilor dentinari, dar şi a cimenturilor
ionomere de sticlă. De asemenea, lacurile împiedică eliberarea şi difuziunea spre ţesuturile dure dentare a ionilor de fluor din
cimenturile ionomere de sticlă.
Dintre produsele comerciale cele mai utilizate, amintim: Copalit® (Teledyne) - formează o peliculă de aproximativ 2 µm,
Caulk® (Caulk) - vamish - realizează o peliculă de aproximativ 5 µm, Copaliner® (Bosworth), Tubulitec® (agent de sigilare a
dentinei), Cavisol II® (Svedia) - cu hidroxid de calciu şi polistiren, Dentin Protector® (Vivadent) - agent de sigilare a dentinei etc.
Cele mai utilizate materiale pentru protecţia plăgii pulpo-dentinare sunt cele pe bază de hidroxid de calciu, cunoscute în
literatura de specialitatea (alături de materialele pe bază de ZOE) şi ca baze intermediare (56, 134, 147).
Iniţial au fost utilizaţi linerii-suspensii cu hidroxid de calciu pentru a împiedica pătrunderea spre pulpă a substanţelor iritante
din compoziţia cimenturilor sau a materialelor de obturaţie, pentru a reduce sensibilitatea plăgilor dentinare proaspăt preparate, cât şi
pentru unele efecte terapeutice asupra pulpei (stimularea neoden-tinogenezei). Linerii conţin pulbere de hidroxid de calciu şi adaosuri
de solvenţi organici volatili (alcool etilic sau metiletilcetonă) sau o soluţie apoasă de metilceluloză (pentru creşterea viscozităţii). În
unele produse se adaugă perle de polimeri, sulfat de bariu sau monofiuor fosfat de calciu. La ora actuală, aceste materiale se prezintă
în sistem bicomponent pulbere/lichid (lineri-suspensie) sau monocomponent, pastă.
Linerii cu hidroxid de calciu se aplică în strat subţire pe dentină şi se usucă cu jet de aer la presiune mică timp de 15-30s.
Solventul volatil se evaporă mai greu decât în cazul lacurilor, lăsând în urmă un film de 15 µm de hidroxid de calciu care protejează
pulpa, realizând o barieră atât fizică, cât şi chimică. Trebuie evitată aplicarea pe marginile de smalţ şi pe pereţii laterali ai cavităţii.
Hidroxidul de calciu se dizolvă, difuzează şi stimulează odontoblastele în producerea de neodentină, care obstruează
canaliculele din imediata apropiere a cavităţii preparate. Aceste materiale realizează o izolare electrică, dar nu pot izola termic,
întrucât filmul este prea subţire (141).
De-a lungul anilor, proprietăţile linerilor au fost îmbunătăţite prin adaosul altor substanţe, dintre care amintim: agenţi
antibacterieni de tipul diiodtimol, fluor sau fluorofosfat de calciu, adăugate în produsele Chember® şi Tubulitec® (Dental
Therapeutics), care asigură o protecţie pulpară foarte bună şi nu produc iritaţii pulpare.
Alte produse comerciale cunoscute sunt: Pulpdent® (Pulpdent Corp.), Hypocal® (Ellman Co.) - suspensii apoase de hidroxid
de calciu, metil- şi etilceluloză, Calcipulpe®, Contrasil® (Septodont), Calcicur® (Voco) etc.
Datorită manipulării greoaie şi a condiţiilor dificile de păstrare a lineri-lor pe bază de hidroxid de calciu, acestea au fost
înlocuite cu cimenturile pentru protecţie pulpo-dentinară, care se utilizează ca izolatori termici în cavităţi profunde şi ca produse
medicamentoase, cu rol neodentinogenetic, antalgic sau desensibilizant. Cele mai utilizate cimenturi sunt pe bază de hidroxid de
calciu.
Cimenturile pe bază de hidroxid de calciu clasice se prezintă în sistem bicomponent, pastă/pastă:
• pasta bază conţine ca susbstanţă activă salicilat de glicol, fosfat de calciu tribazic, oxid de zinc, dioxid de titan şi tungstanat de
calciu ca radioopacifiant;
• pasta catalizator conţine o pulbere reactivă de Ca(OH)2 dispersată în etiltoluensulfonamidă, particule de umplutură de ZnO şi
stearat de zinc ca material radioopacifiant.
Rezistenţa la compresiune a acestor materiale este mult mai mică decât a cimenturilor FOZ, iar pentru a asigura o izolare
termică corespunzătoare, cimentul pe bază de hidroxid de calciu trebuie aplicat într-un strat de 0,5mm.
Ph-ul acestor cimenturi este între 9,2 şi 11,7, hidroxidul de calciu putând neutraliza excesul de H3P04 din cimentul FOZ
(folosit de obicei ca obturaţie de bază peste aceste cimenturi). În acest sens, un strat de 0,25 mm este suficient pentru a funcţiona ca o
barieră împotriva acidului fosforic. Proprietatea de a neutraliza aciditatea de la nivelul plăgii pulpo-dentinare le indică în cavităţile
medii şi profunde pentru favorizarea fenomenelor reparatorii pulpare şi formarea de dentină reacţională.
Trebuie subliniat faptul că solubilitatea acestor materiale este crescută, aproximativ 25-30% în apă după o săptămână. Astfel, s-
a demonstrat că cimenturile pe bază de hidroxid de calciu clasice, care se întăresc în urma unei reacţii acid-bază, se dizolvă în
limfa dentinară, aspect evidenţiat radiografic sub forma unor linii de radiotransparenţă.
Dintre produsele comerciale existente pe piaţă amintim: Dycal®, Hydrax®, Procal®, Reolit®, Dropsin® (Svedia), Alkaliner
MiniTip® (ESPE) - sub formă de pastă/pastă, respectiv produse predozate în capsule -Reocap IC® (Vivadent). Unele dintre aceste
produse sunt radioopace, ceea ce este un real avantaj.
Datorită unei manipulări mai facile, la ora actuală se preferă din ce în ce mai mult sistemele monocompo-nente,
fotopolimerizabile, care sunt de fapt cimenturi pe bază de hidroxid de calciu modificate cu răşini (134).
Compoziţia de principiu a acestor produse cuprinde Ca(OH)2, BaS04, UDMA şi iniţiatori de fotopo-limerizare. Matricea
organică determină o solubilitate mai scăzută şi o rezistenţă la compresiune crescută (peste 80 MPa). Aceste materiale pot fi utilizate
pentru coafajul indirect, pentru acoperirea linerilor pe bază de hidroxid de calciu în coafajul direct şi la cimentări provizorii (141).
Câteva exemple de produse comerciale sunt: Basic-L® (Vivadent), cu dublu sistem de iniţiere şi Calcimol LC® (Voco), Dycal VLC®
(Caulk/Dentsply), Ultra-Blend Plus® (Ultradent) etc.
Diferite studii au arătat că hidroxidul de calciu se "evaporă" (60, 61) sub obturaţiile de amalgam sau de compozit. Acest
lucru se datorează hidrolizei hidroxidului de calciu aflat în contact cu fluidul din canaliculii dentinari. Pe măsură ce are loc procesul de
hidroliză, forţele ocluzale vor determina deplasarea (dislocarea) obturaţiei, cu apariţia percolării marginale. Având în vedere că
hidroxidul de calciu rămâne materialul de elecţie pentru coafajul direct şi indirect (în strat de 0,5-1 mm), mai ales în cazul dinţilor
permanenţi tineri, şi cu toate că materialele fotopolimerizabile sunt mai puţin susceptibile la hidroliză, se recomandă aplicarea peste
coafaj a unui material mai rezistent, respectiv a unei obturaţii de bază.
Generaţia a IV-a - adezivi tricomponenţi: acid, primer, răşină fluidă (adezivul propriu-zis)
• acidul: acid ortofosforic (32-37%), acid citric 10%/ clorură de calciu 20%, acid oxalic/azotat de aluminiu -îndepărtează smear
layer-ul, expune colagenul pericanalicular, deschide canaliculele dentinare, scade energia liberă superficială critică a dentinei;
• primerul conţine molecule difuncţionale (cu caracter hidrofil şi hidrofob simultan), înconjură fibrele de colagen, restabileşte
energia liberă superficială critică a dentinei la un nivel compatibil cu materialul restaurativ.
• răşina fluidă: conţine monomeri predominant hidrofobi (de exemplu,Bis-GMA), dar poate conţine şi o cantitate mică de
monomeri hidrofili (de exemplu, HEMA), copolimerizează cu moleculele primer-ului, penetrează şi polimerizează în spaţiul
interfibrilar, penetrează în canaliculele dentinare, în care formează filamente.
Generaţiile următoare de adezivi se bazează pe generaţia a IV, combinând câte două sau chiar toate cele trei componente (acid,
primer, răşină).
Adezivi cu primeri autogravanţi - acidul şi primenii se află într-un singur flacon, iar răşina fluidă se livrează separat.
Caracteristic este faptul că primer-ul autogravant nu îndepărtează stratul de smear layer, dar îl fixează şi expun colagenul
intercanalicular pe o profunzime de 0,5-1 µm, datorită caracterului lor acid.
Generaţia a V-a - combină primer-ul cu răşina adezivă, acidul fiind livrat în flacon separat. Caracteristic este faptul că, după
gravajul acid, se aplică două straturi din flaconul de primer + răşină fluidă. În figura 10.5. sunt reprezentate schematic etapele
realizării adeziunii la dentină prin tehnica "total etch" şi aplicarea unui adeziv dentinar de clasa a V-a.
gravaj acid + spălare primer/adeziv + compozit
Fig. 10.5 Realizarea adeziunii la dentină prin gravaj acid total şi aplicarea unui
adeziv de generaţia a V-a.
Generaţia a Vl-a - adezivi autogravanţi - combină în acelaşi flacon acidul, primer-ul şi răşina fluidă, având ca solvent apa.
Sunt compuşi pe bază de metacrilaţi fosfonaţi, care gravează smalţul, incorporează smear layer-ul în interfaţă, demineralizează şi
penetrează dentină simultan, determinând formarea unui precipitat pe stratul hibrid. După polimerizare formează un strat foarte
subţire, de aceea se recomandă aplicarea mai multor straturi. Sunt mai compatibili cu compomerii decât cu compozitele.
În general, se recomandă utilizarea adezivilor dentinari la reconstituirea atât a dinţilor temporari, cât mai ales a celor
permanenţi tineri, în asociere cu amalgam (amalgam adeziv), răşini diacrilice compozite şi compomeri.
Pedodonţia restaurativă reprezintă o combinaţie dinamică de materiale aflate intr-un proces continuu de perfecţionare şi tehnici
încercate şi consacrate. Multe aspecte cu privire la restaurarea dinţilor temporari nu s-au schimbat de-a lungul timpului,
realizarea obturaţiilor de amalgam şi modul de utilizare al coroanelor de oţel fiind relativ constante în cursul anilor (134).
Materialele de restaurare coronară utilizate în pedodonţie sunt în general aceleaşi cu cele utilizate în stomatologia resturativă a
adultului. În capitolul de faţă vor fi prezentate succint materialele cel mai frecvent utilizate la restuararea dinţilor temporari şi a
celor permanenţi tineri, cu avantajele şi dezavantajele lor, ca şi câteva consideraţii clinice (tabelul 10.8) (56, 147).
Tabelul 10.8. Materiale utilizate în pedodonţie
Material Tip disponibil Compoziţie Consideraţii clinice
Lacuri răşini naturale / sintetice - se aplică două straturi, sub
dizolvate în solvenţi organici obturaţii de amalgam
- se aplică pe dinţi vitali înainte de
a aplica o bază de FOZ
- nu se aplică sub obturaţii de
RDC
Baze hidroxid de calciu ZOE lineri / cimenturi pe bază de - se aplică în strat subţire în
intermediare Ca(OH)2 şi/sau ZOE cavităţi profunde, pe dentină
expusă, care urmează să fie
gravată
- se utilizează pentru coafaje
directe / indirecte a dinţilor
permanenţi tineri
- nu trebuie să ajungă pe smalţ,
respectiv la marginile cavităţii
Amalgam pilitură, particule sferice, Ag (40-74%) - se recomandă utilizarea de
malaxat manual / automat Sn (25-30%) amalgam cu conţinut crescut de
sau predozat în capsule Cu (2-30%); Zn (0-2%) cupru (> 6 î) malaxat automat sau
Hg (0-3%) predozat în capsule
Coroane de oţel preconturate (preformate) Fe (65-73%), Cr (17-20%), - restaurarea dinţilor temporari cu
inoxidabil precalibrate Ni (8-13%), Mn, silicon şi distracţii masive
carbon (< 2%)
Răşini diacrile în funcţie de dimensiunile răşini compozite cu materice pe - obturaţii estetice pe dinţi frontali
compozite umpluturii: tradiţionale (5- bază de dimetacrilat (Bis- (temporari sau permanenţi tineri)
30µm), microumplutură GMA) sau de uretan (UDMA) - obturaţii de clasa I sau II pe dinţi
(0,4- lum) hibride (0,4100 şi umpluturi anorganice de posteriori (temporari sau
(im) auto sau cuarţ, silicaţi sau sticle permanenţi tineri)
fotopolimerizabile
Cimenturi FOZ PCZ ZnO + acid fosforic - cimentare, baze, reconstituiri
CIS ZnO + acid policarboxilic - baze, reconstituiri de dinţi
Sticle aluminosilicate + acid temporari
ZOE armate policarboxilic - lineri, baze, restaurări con-
ZnO armat cu EBA, alumină, servative pe dinţi temporari
CSF polimeri + eugenol - cel mai frecvent ca materiale de
ZOE clasice ZnO, silicat + acid fosforic obturare a cavităţilor pulpare
ZnO + eugenol după pulpotomie, la dinţi tem-
porari
După Croll (54,55), un material dentar de reconstituire directă ar trebui să îndeplinească următoarele condiţii:
• biocompatibilitate cu pulpa dentară, netoxic în mediul bucal;
• aderenţă la ţesuturile dure dentare, interfaţa nefiind influenţată de fluidele orale;
• rezistenţă mecanică (la fractură, forfecare, comprimare) similare smalţului, iar aceste proprietăţi fizice să nu scadă în timp, în
mediul bucal;
• stabilitate dimensională în cursul manipulării şi reacţiei de întărire, coeficientul de dilatare termică fiind compatibil cu cel al
ţesuturilor dure dentare;
• să nu fie solubil în mediul bucal;
• să "întărească" (consolideze) structurile dentare restante prin proprietăţile adezive;
• să fie estetic (de culoarea dintelui);
• să fie uşor de manipulat, cu timp de lucru ideal şi de întărire corespunzător scopului de utilizare;
• să fie rapid, uşor şi confortabil de aplicat;
• să prezinte un preţ de cost rezonabil pentru medic şi pacient (părinte).
Se pare că materialul ideal de obturaţie al dinţilor copiilor nu a fost încă elaborat, la ora actuală practicienii având la
dispoziţie mai multe variante de reconstituire a leziunilor carioase, malformaţiilor şi/sau traumatismelor de la nivelul dinţilor
temporari şi permanenţi tineri, şi anume:
1. amalgam de argint;
2. CIS tradiţionale;
3. CIS armate metalic (argint) - cermet-urile;
4. coroane de oţel inoxidabil (molarii şi caninii temporari);
5. coroane de oţel inoxidabil cu faţete polimerice prefabricate (incisivi temporari);
6. RDC;
7. CIS modificate cu răşini;
8. RDC modificate cu poliacizi (compomeri).
În prezent, utilizarea amalgamului de argint la restaurarea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri este din ce în ce mai
rară, fiind preferate materiale fizionomice, adezive, care prezintă proprietăţi mecanice comparabile cu cele ale amalgamului.
CIS clasice şi cermet-urile au pierdut, de asemenea, teren în favoarea celor modificate cu răşini (foto-polimerizabile),
deoarece în cazul materialelor tradiţionale, timpul de priză era de 4-5 minute, faţă de CIMR care se întăresc (fotopolimerizare +
reacţie acid-bază) în 40 s. În plus, la acestea din urmă sunt îmbunătăţite şi proprietăţile mecanice, aşa că, dacă avem la dispoziţie un
CIMR fotopolimerizabil, nu există motivaţia utilizării unui CIS clasic sau cermet.
Coroanele din oţel inoxidabil pentru canini şi molari temporari, ca şi pentru molari permanenţi sunt rezistente, durabile şi pot
fi menţinute timp de 5-10 ani, fără tratamente adiţionale (57, 134). La ora actuală există coroane prefabricate preformate şi conturate
anatomic, permiţând adaptarea lor excelentă pe dinţii corect preparaţi (uşor şi rapid pentru practician). Dacă la fixarea acestor coroane
se utilizează un CIMR autopolimerizabil, cu proprietăţi mecanice îmbunătăţite, rar va fi necesară recimentarea lor.
Binevenite în pedodonţie sunt coroanele din oţel inoxidabil cu faţete polimerice prefabricate, care permit reconstiturea
estetică a incisivilor temporari.
Răşinile diacrilice compozite reprezintă la ora actuală cea mai bună variantă de obturaţie directă a dinţilor temporari şi
permanenţi tineri. Datorită tehnicii de gravaj acid se obţine o legătură adezivă la smalţ şi dentină a RDC, acestea prezentând şi
proprietăţi fizice şi fizionomice excelente. Dezavantajul major al acestor materiale este necesitatea unei izolări perfecte a câmpului
operator, care la copil se realizează dificil, altfel, apărând posibilitatea percolării marginale, cu compromiterea obturaţiei.
Perfecţionarea continuă a adezivilor amelari şi dentinari, ca şi a proprietăţilor RDC şi a condiţiilor de manipulare fac ca aceste
materiale să fie preferate de tot mai mulţi practicieni.
Cimenturile ionomere modificate cu răşini (CIMR) au fost introduse pe piaţă în 1992, existând câteva produse consacrate:
Fuji II LC® (GC), Vitremer Tri-Cure® (3M) şi Photac-Fil® (ESPE). Aceste cimenturi prezintă proprietăţile CIS tradiţionale,
îmbunătăţite de componenta pe bază de răşină, care le creşte rezistenţa mecanică şi optimizează în acelaşi timp aspectul fizionomic.
Întărirea lor se face primar prin fotopolimerizare (40 s), care declanşează desfăşurarea reacţiei acid-bază. Materialele de obturaţie pe
bază de CIMR au provocat o veritabilă renaştere în stomatologia restaurativă pediatrică (53, 54), fiind probabil cel mai bun
material de "înlocuire a dentinei" produs vreodată.
Compomerii (RDCmodificate cu poliacizi) sunt de fapt RDC "armate" cu umpluturi anorganice pe bază de sticle fluorurate
şi poliacizi, similar celor din compoziţia CIS. Aceste materiale se întăresc prin fotopolimerizare, reacţia acid-bază fiind
nesemnificativă. Utilizarea acestor materiale în reconstituirea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri este facilă, atractivă,
rezultatele părând a fi superioare utilizării CIMR, datorită proprietăţilor mecanice şi fizionomice mai performante ale compomerilor
(55). Dintre produsele consacrate amintim: Dyract® (Caulk), Compoglass® (Vivadent), Hytac® (Espe), F2000® (3M) etc.
În continuare vom parcurge pe scurt caracteristicile celor mai utilizate clase de materiale la reconstituirea dinţilor temporari şi a
celor permanenţi tineri.
După cum am amintit şi în subcapitolul anterior, pentru reconstituirea dinţilor temporari pot fi utilizate o serie de cimenturi
clasice şi/sau polielectrolitice (FOZ, ZOE armate, CSF, PCZ, CIS, cermet, CIMR).
Cimenturile ionomere de sticlă (glass ionomer cements) au fost elaborate în 1971 de A.D. WlLSON şi colaboratorii săi de la
Laboratory of the Government Chemist, Londra, în tentativa de a obţine un material de obturaţie adeziv şi fizionomic, acceptabil
pentru refacerea leziunilor coronare ale dinţilor frontali (31, 141). Din punct de vedere chimic, CIS sunt poliacrilaţi complecşi sau
polialchenolaţi de sticlă (polimeri ionici), rezultaţi din interacţiunea unei soluţii apoase a homo- sau copolimerilor acidului poliacrilic
sau polialchenoic, cu o sticlă fluoroaluminosilicatică.
În 1988, WlLSON şi MCLEAN au făcut o clasificare de referinţă a CIS, în funcţie de utilizare (31, 141):
• Tip I - fixare (lipire) - luting cements;
• Tip II - restaurări - restorative cements;
Amalgamele sunt aliaje ale mercurului cu unul sau mai multe metale. Amalgamul de argint este de mai multe decenii printre
cele mai utilizate materiale de obturaţie permanentă. De fapt, amalgamele dentare reprezintă aliaje ale mercurului cu argint,
staniu, cupru, şi uneori zinc. Ele sunt numite aliaje ternare dacă rezultă din combinaţia mercurului cu argint, staniu şi cupru şi
aliaje cuaternare atunci când în compoziţie intră şi zincul.
Aliajele pentru amalgam se prezintă sub formă de pilitură, particule sferice, sferoidale sau amestec de pilitură şi particule
sferice (fig. 10.6.).
Pilitura este formată din particule de formă neregulată (fig. 10.6.a). Metalele din compoziţie sunt încălzite sub protecţie
împotriva oxidării, până ce sunt complet topite, după care urmează turnarea în tipare, consecutiv obţinându-se lingouri. Barele de aliaj
omogenizate se mărunţesc în mod normal prin frezare industrială. Mărunţirea mecanică a aliajului este echivalentă cu prelucrarea sa la
rece (presare la rece), ceea ce produce o creştere a durităţii aliajului. Particulele rezultate sunt apoi mărunţite prin măcinare între freze
sferice. Particulele finale au în general 60-120 µm lungime, 10-70 µm lăţime şi 10-35 µm grosime.
Particulele sferice (fig. 10.6.b) iau naştere prin atomizarea aliajului topit într-o incintă închisă, de obicei conţinând gaz inert.
Unele procedee folosesc atomizarea în apă, obţinându-se astfel o suprafaţă mai neregulată a particulelor, care se vor numi sferoidale.
Picăturile de aliaj topit se solidifică în sfere care cad liber prin atmosfera gazoasă pe planşeul incintei. Compoziţia sferelor variază în
funcţie de produs. Sferele aliajelor convenţionale cu conţinut redus de cupru sunt formate în principal din Ag3Sn alături de cantităţi
mai mici de Cu3Sn, în timp ce sferele aliajelor amestecate cu conţinut ridicat de cupru sunt compuse din Ag3Cu2.
Sferele din aliaje de compoziţie unică cu conţinut crescut de cupru au o concentraţie de Ag mai mare la periferie decât la
centru, în timp ce staniul are o concentraţie mai mare la centru decât la periferie. Concentraţia cuprului este uniformă în diferitele zone
ale sferei. Dimensiunea sferelor variază de la produs la produs, fiind în general cuprinsă între 2 şi 43 µm.
a) b) c)
Fig. 10.6. Aliaje pentru amalgam: a. particule sub formă de pilitură; b. particule sferice; c. amestec de pilitură şi particule
sferice. [141]
Aliajele amestecate presupun un amestec de particule sferice de aliaj eutectic Ag-Cu (71,9% greutate Ag şi 28,1% greutate
Cu) cu particule sub formă de pilitură de aliaj cu conţinut scăzut de cupru (fig. 10.6 c). Amalgamele rezultate din aceste aliaje au o
rezistenţă crescută, probabil datorită armării matricii de către particulele Ag-Cu.
Aliajele amestecate conţin 30-55% particule sferice cu conţinut crescut de cupru. Conţinutul de cupru al acestor aliaje variază
între 9-20% greutate.
Aliaje cu compoziţie unică conţin, spre deosebire de aliajele amestecate, particule cu aceeaşi compoziţie chimică. Primul aliaj
de acest tip conţinea 60% Ag, 27% Sn şi 13% Cu. La ora actuală, conţinutul în cupru este de 13-30%. Unele produse mai conţin In şi
Pd. Particulele aliajelor cu compoziţie unică conţin fazele β(Ag-Sn), γ (Ag3Sn), ε (Cu3Sn). Unele aliaje mai pot conţine faza η
(Cu6Sn5).
Există multiple clasificări ale amalgamelor de argint, în cele ce urmează noi o vom aminti pe cea realizată în funcţie de
generaţia din care fac parte:
a) aliaje convenţionale (cu un conţinut de cupru mai mic de 6%); pot fi ternare şi cuaternare;
b) aliaje amestecate sau cu faze dispersate (reprezintă un amestec de pilitură convenţională şi particule sferice de eutectic Ag-Cu);
c) aliaje cu conţinut crescut de Cu (>6%) şi compoziţie uniformă:
■ particule sferice;
■ pilitură;
■ amestec de pilitură şi particule sferice.
Specificaţia ADA nr. 6 pentru mercurul destinat uzului dentar stipulează că acesta să prezinte o suprafaţă curată
reflectorizantă. Conform normelor date de U.S.P. (United States Pharmacopea), mercurul trebuie să conţină mai puţin de 0,02%
reziduuri nevolatile şi să nu prezinte nici o contaminare de suprafaţă. Mercurul amalgamează cu cantităţi mici din diferite metale.
Fenomenul de priză al amalgamelor este foarte complex, presupunând parcurgerea următoarelor stadii succesive: dizolvare,
impregnare, amalgamare, cristalizare, dizolvarea fiind precedată de o difuziune intergr-anulară a mercurului.
Proprietăţile fizice ale amalgamelor se referă atât la variaţiile dimensionale cât şi la rezistenţa acestor materiale la diferite
solicitări din cursul funcţiilor SS şi sunt determinate de compoziţia, microstructura şi manipularea acestor materiale. Variaţiile
dimensionale ale obturaţiilor din amalgam sunt în principal consecinţa fenomenului de priză şi a fluctuaţiilor de temperatură.
Proprietăţile mecanice ale amalgamelor prezintă cele mai bune valori dintre materialele de reconstituire a coroanelor dentare.
Un dezavantaj major al amalgamelor este reprezentat de coroziunea acestora în mediu bucal, care depinde de mai mulţi
factori:
• compoziţia aliajului - prezenţa zincului în acest sens este benefică, amalgamele obţinute din aliaje cu conţinut de zinc (chiar în
proporţii mici) au o rezistenţă crescută la coroziune;
• dimensiunea particulelor - amalgamele obţinute din aliaje cu particule fine au o rezistenţă mai bună la coroziune decât cele care
provin din aliaje cu particule grosiere;
• compoziţia de fază a amalgamului - faza γ2 este cea mai sensibilă la coroziune. în cazul unui amalgam non-Y2, faza cea mai
susceptibilă de a se coroda rămâne faza Cu6Sn5 (η)), procesul decurgând conform reacţiei. Acest fapt nu afectează substanţial
rezistenţa obturaţiei, datorită poziţiei pe care o ocupă faza Cu6Sn5 în structura amalgamului;
• calitatea suprafeţelor obturaţiei - cu cât rugozitatea suprafeţei este mai mică şi gradul de lustruire este mai mare, cu atât rezistenţa
la coroziune este mai mare;
• factorul pacient - igiena defectuoasă determină scăderea pH-ului şi acumulări de placă bacteriană la nivelul obturaţiei, cu
favorizarea fenomenelor de coroziune datorită acizilor produşi.
Finisarea şi lustruirea obturaţiilor de amalgam suprimă majoritatea neregularităţilor de suprafaţă, favorizând formarea unei
pelicule protectoare care elimină cea mai mare parte a pilelor locale, consecutiv reducându-se posibilitatea apariţiei depozitelor de
produşi de coroziune. Cu toate acestea, se pot produce infiltrări ale canaliculelor dentinare, cu urme de staniu, argint sau cupru, putând
antrena coloraţii disgraţioase. De aceea, anumiţi autori au propus protejarea pereţilor cavităţilor cu lacuri pentru a evita penetrarea
ionilor metalici în dentină.
Un important aspect care trebuie luat în considerare îl reprezintă sensibilitatea postoperatorie, care poate fi imediată sau
tardivă. Sensibilitatea imediată se poate datora contactelor premature sau interferenţelor existente la nivelul obturaţiei sau formării de
microfisuri la nivelul structurilor dentare (în cazul preparaţiilor extinse). Sensibilitatea tardivă poate apărea la 10-12 zile de la
inserarea obturaţiei şi poate recunoaşte drept cauză principală expansiunea tardivă a obturaţiilor din amalgame care conţin zinc,
datorită contaminării cu umiditate în timpul preparării sau/şi inserării. Expansiunea tardivă are loc atât la amalgamele cu conţinut
crescut de cupru, cât şi la cele cu conţinut scăzut. Expansiunea este însoţită şi de o scădere a rezistenţei la compresiune.
Manipularea amalgamelor, destul de simplă şi poate pe nedrept banalizată în ultima vreme, reclamă totuşi un nivel minim de
respectare a indicaţiilor fabricanţilor, în scopul obţinerii de obturaţii cu proprietăţi optime.
Alegerea aliajului ce va servi la prepararea amalgamului presupune răspunsul la câteva întrebări:
• aliajele cu conţinut crescut de cupru par să etaleze calităţi superioare (absenţa fazei γ2 rezistenţă precoce
crescută, fulaj redus, rezistenţă sporită la fractură marginală, integritate marginală mai bună);
• preţul de cost este în favoarea aliajelor convenţionale;
• aliajele convenţionale, cu conţinut redus de cupru sunt disponibile într-o gamă variată de dimensiuni şi forme ale particulelor;
• particulele de pilitură cu dimensiuni reduse, cu conţinut scăzut de cupru par să fie preferate datorită faptului că dau amalgame a
căror suprafaţă devine mai netedă în urma prelucrării şi finisării. Totuşi amalgamele care rezultă din particule foarte fine de aliaj au un
conţinut mai mare de fază γ2. Gradul de manipulare clinică al amalgamelor dentare este influenţat în mică măsură de forma
particulelor. Aliajele sub forma de pilitură determină suprafeţe rugoase, neregulate care, în general reclamă circa 50% sau mai mult
mercur pentru a obţine o plasticitate adecvată de-a lungul triturării;
• aliajele cu particule sferice (constituite din sfere de dimensiuni cuprinse între 2 şi 43 µm) au suprafeţe mai regulate şi în general
necesită mai puţin mercur la preparare. De asemenea, forţa necesară condensării în cavitate este mai mică decât la amalgamele cu
pilitură;
• aliajele fără zinc sunt preferate în situaţiile în care controlul umidităţii este anevoios.
Proporţia aliajului şi mercurului - asigurarea unei proporţii corecte între aliaj şi mercur reprezintă prima cerinţă majoră în
vederea obţinerii unui amalgam cu calităţi superioare. Proporţia de mercur utilizată pentru diferite aliaje variază între 54% (pentru
aliajele convenţionale cu conţinut redus de cupru) şi 43% (pentru cele cu conţinut crescut de cupru cu compoziţie unică). Deoarece
asigurarea unei proporţii corecte între aliaj şi mercur este esenţială, fabricanţii au propus variate dispozitive pentru dozat pulberea şi
lichidul, care la ora actuală au doar valoare istorică.
La începutul secolului XX, aliajul şi mercurul erau dozate prin cântărire şi triturate cu ajutorul mojarului şi pistilului. Ulterior
au fost utilizate pastile de aliaj, dozatoare de mercur, capsule reutilizabile în care se realiza triturarea mecanică a componentelor. Ca
adjuvant în procesul triturării se utiliza un minipistil inclus în capsulă.
În prezent, deosebit de utile şi comode în utilizare sunt capsulele predozate care conţin particule de aliaj şi mercur (42-45%)
în compartimente separate printr-un disc sau o membrană. Înainte de folosire, membrana este ruptă prin comprimarea capsulei, după
care aceasta din urmă se fixează într-un amalgamator mecanic. Unele capsule conţin în interior şi mici pistile de plastic, sub formă
cilindrică sau de disc. Pentru a evita ieşirea accidentală a mercurului din capsule, unele sisteme sunt închise ermetic, mercurul fiind
conţinut într-un mic rezervor de plastic care se sparge la debutul agitării capsulei în amalgamator (capsule autoactivabile).
Cantităţile de aliaj conţinute în capsule sunt de 400, 600, 800 sau 1200 mg pulbere, împreună cu cantităţile
corespunzătoare de mercur.
Reducerea proporţiei de mercur în obturaţia finită se poate obţine prin două metode: stoarcerea amestecului înainte de inserarea
în cavitate (metodă nerecomandată) şi tehnica minimului de mercur: se utilizează cantităţi egale de aliaj şi mercur şi nu se stoarce
mercurul; aceasta metodă se asociază cu amalgamarea mecanică.
Reducerea proporţiei de mercur în obturaţia finită se poate obţine prin două metode: stoarcerea amestecului înainte de inserarea
în cavitate (metodă nerecomandată) şi tehnica minimului de mercur: se utilizează cantităţi egale de aliaj şi mercur şi nu se stoarce
mercurul; aceasta metodă se asociază cu amalgamarea mecanică.
Triturarea are drept rezultat eliminarea filmului de oxid care se găseşte la suprafaţa aliajului, permiţând astfel mercurului să
reacţioneze cu particulele de aliaj. Se execută clasic cu ajutorul mojarului şi pistilului, utilizate încă de acum patru secole de către
farmacişti şi bucătari pentru amestecul şi măcinarea diferitelor materiale. Proporţii corecte de aliaj şi mercur sunt aşezate în mojar,
ulterior se antrenează pistilul într-o mişcare de rotaţie în contact cu pereţii mojarului până ce se obţine un amalgam neted şi omogen.
În scopul efectuării acestei manopere se utilizează o forţă moderată. Amestecarea cu ajutorul mojarului şi pistilului devine o alter-
nativă mai anevoioasă în cazul noilor amalgame, care reclamă creşterea efortului la preparare. Trei factori (viteza pistilului, forţa
exercitată de pistil asupra conţinutului mojarului şi timpul de triturare) trebuie bine controlaţi în vederea obţinerii unor proprietăţi
optime şi reproductibile.
Amalgamatoarele mecanice (Baker®, Capmaster®, Dentomat®, Kerr McShirley®, Silamat®, Toothmaster®, Toritron®, Vari-
Mix®, Wig-L-Bug®, Automix®, Capmix® etc.) simplifică mult procesul de preparare: aliajul şi mercurul se găsesc în capsule
predozate, amestecarea celor două componente urmând să se realizeze prin agitarea capsulei fixate într-un suport adecvat tip clemă.
Amalgamatoarele pot furniza viteze de triturare mici (3200-3400 cicli/min), medii (3700-3800 cicli/min) sau mari (4000-4400
cicli/min), la o tensiune corectă a reţelei de curent. De exemplu, un amalgamator reglat la o turaţie de 3300 cicli/min, poate funcţiona
la doar 3000 cicli/min dacă tensiunea curentului în reţea scade de la 220 V la 200 V, rezultând un amalgam subtriturat. Alte tipuri de
amalgamatoare conţin aliajul şi mercurul în recipiente separate din care, prin acţionarea unor comutatoare de un anumit număr de ori,
se dozează aliajul şi mercurul şi se obţin cantităţile dorite de amalgam. Şi aceste aparate permit reglarea timpului şi a vitezei de
triturare.
Aliajele cu conţinut redus de cupru, având particule sferice sau neregulate necesită triturarea la viteză joasă, în timp ce aliajele
cu conţinut crescut de cupru impun utilizarea unor viteze de triturare mari.
Subtriturarea, normotriturarea şi supratriturarea. Amalgamul subtriturat este dificil de manipulat; se sfarmă cu uşurinţă,
iar inserţia în cavitate este anevoioasă. Amalgamul normotriturat are un aspect mat-lucios şi se separă de capsulă într-o singură masă.
Supratriturarea duce la obţinerea de amalgame care tind să adere de capsulă.
Subtriturarea determină scăderea rezistenţei la compresiune şi tracţiune datorită incluziunilor şi formării insuficiente a fazelor
γ1 şi η.
Supratriturarea determină creşterea contracţiei de priză, coroziunii şi a deformării permanente a tuturor tipurilor de amalgam
datorită formării în exces a fazelor γ1 şi η.
Inserarea amalgamului în cavitate. După prepararea amalgamului acesta urmează a fi inserat în cavitate. Aceasta se face cu
ajutorul portamalgamelor care se pot prezenta fie sub forma unor instrumente cu o extremitate prevăzută cu striaţii care asigură
aderenţa amalgamului, fie sub forma unor seringi-pistoale, utilizarea acestora din urmă fiind mai comodă.
Condensarea asigură adaptarea completă a amalgamului la pereţii cavităţii şi controlul asupra proporţiei de mercur din
obturaţie, factor important în determinarea unor proprietăţi (variaţia dimensională, deformarea permanentă, rezistenţa la compresiune).
Condensarea poate fi manuală sau mecanică. Instrumentele folosite pentru condensarea manuală (denumite fuloare), au forme şi
dimensiuni variate.
Este important ca amalgamul să fie condensat în cavitate imediat după preparare. Întârzierea condensării permite amalgamului
să facă parţial priză înaintea inserării în cavitate, deci înlăturarea unei cantităţi corespunzătoare de mercur este mai anevoioasă.
Scăderea concomitentă a plasticităţii nu permite amalgamului să se adapteze intim la pereţii cavităţii. În consecinţă, nu trebuie depăşit
un interval de trei minute între preparare şi condensare căci cristalizarea începe foarte devreme. „Ţipătul" staniului care se aude
uneori în timpul condensării întârziate, traduce frecarea cristalelor (31).
Condensarea mecanică a scăzut ca popularitate odată cu introducerea amalgamelor cu particule sferice, care nu necesită
presiuni mari de condensare. Un caz aparte îl reprezintă condensarea cu ultrasunete, în cursul căreia se pot evapora cantităţi mari de
mercur, ceea ce reprezintă un risc pentru pacient şi personalul sanitar.
Sculptarea obturaţiei. În general, priza iniţială a amalgamelor este suficient de rapidă pentru a permite începerea sculptării cu
instrumente ascuţite aproape imediat după condensare. După sculptare, nu trebuie intervenit asupra obturaţiei timp de cel puţin
24 h, perioadă după care se poate trece la operaţiunile de finisare şi lustruire. Însă, având în vedere că amalgamele provenite din aliaje
cu conţinut crescut de cupru câştigă rapid rezistenţă, uneori este recomandată finisarea la scurt timp după inserţie. Elaborarea unei
aprecieri juste în legătură cu această variantă necesită efectuarea unor studii pe termen lung.
Finisarea şi lustruirea. O suprafaţă rugoasă la nivelul obturaţiei prezintă nişe microscopice în care se acumulează detritusuri
alimentare şi placă bacteriană. În afara efectelor cunoscute, aceste condiţii favorizează modificările galvanice la suprafaţa obturaţiei,
mergând până la colorare şi coroziune (49, 50, 51). În consecinţă, scopul finisării şi al lustruirii (mai ales la dinţii permanenţi tineri)
rezidă în reducerea retenţiei de placă, diminuarea coroziunii şi creşterea confortului pacientului. Utilizarea frezelor de finisat nu este
recomandată întrucât riscă să afecteze integritatea marginală a obturaţiei. Finisarea se realizează cu ajutorul pietrelor fine, discurilor şi
benzilor abrazive. Lustruirea finală se efectuează cu silex extrafin, urmat de o pastă subţire de oxid de staniu cu ajutorul unei perii
rotative moi. De-a lungul acestor operaţiuni, obturaţia trebuie păstrată umedă pentru a evita supraîncălzirea. Punctul de topire al fazei
Ag2Hg3 este de 127°C, temperatură care poate fi uşor atinsă în absenţa unei răciri corespunzătoare, cu eliberarea consecutivă a
mercurului.
Conţinutul de mercur al obturaţiilor de amalgam. Obturaţiile care conţin un procentaj crescut de mercur prezintă
caracteristici clinice nefavorabile. S-a demonstrat că procentajul de mercur nu este uniform în masa obturaţiilor; concentraţia
mercurului este mai mare de-a lungul marginilor restaurării. Mai trebuie arătat că procentajul de mercur care rămâne în compoziţia
obturaţiei finite depinde considerabil de raportul iniţial aliaj/mercur din momentul preparării. Pentru aliajele care necesită raporturi
crescute mercur/aliaj la preparare, o concentraţie de 50% mercur în obturaţia finită este acceptabilă. În cazul aliajelor care reclamă
concentraţii mai mici de mercur la preparare, procentajul de 50% mercur în obturaţia finală este defavorabil.
□ Amalgamul de cupru
A fost utilizat pentru obturaţiile dinţilor temporari, în virtutea efectelor antibacteriene ale cuprului.
Materialul se prezintă sub forma unor tablete care conţin 60-70% mercur şi 30-40% cupru. Acestea sunt încălzite până când
apar picături de mercur la suprafaţa amestecului, după care se prepară şi se condensează în cavitate la fel ca amalgamele de argint.
Proprietăţile inferioare şi eliberarea crescută de mercur în timpul manipulării au determinat scoaterea acestor produse din uzul curent.
□ Amalgamul de galiu
Galiul este un metal cu un punct de topire foarte scăzut (29,8°C) şi se combină cu In pentru a forma un eutectic lichid la
temperatura obişnuită. Ga-In înlocuieşte mercurul. În amalgamul de galiu care a făcut priză sunt prezenţi compuşii Ag2Ga, CuPdGa2,
Ag-Sn, β-Sn. Produsul rezultat prin triturarea cu aliaj Ag-Sn nu pare să aibă calităţi superioare amalgamelor convenţionale.
Răşinile diacrilice sunt la ora actuală printre cele mai utilizate materiale restaurative, ele fiind permanent perfecţionate, pentru a
permite obţinerea unor rezultate cât mai performante. Astfel, în prezent, RDC pot fi utilizate ca materiale de sigilarea şanţurilor,
foselor şi fosetelor, precum şi la restaurarea cavităţilor de clasa I, II, III, IV şi V (după Black) atât a dinţilor temporari, cât şi a celor
permanenţi tineri.
Curzon, Roberts şi Kennedy (58) sistematizează foarte simplu aceste materiale, în trei generaţii, ele putând fi auto- sau/şi
fotopolimerizabile. Astfel:
• generaţia I - cuprinde răşinile neşarjate - sunt incluse răşinile acrilice, care la ora actuală nu se mai utilizează ca materiale de
restaurare coronară directă, respectiv răşinile diacrilice neşarjate, utilizate ca agenţi de sigilare a şanţurilor, foselor şi fosetelor;
• generaţia a II-a - cuprinde răşinile diacrilice compozite tradiţionale, cu macroumplutură;
• generaţia a III-a - cuprinde RDC actuale, cu macroumplutură modernă, microumplutură sau umplutură hibridă.
Obturaţiile din RDC s-au impus iniţial datorită calităţilor estetice deosebite. Ulterior au fost semnalate şi alte avantaje, cum ar
fi conductivitatea termică scăzută, stabilitatea chimică şi dimensională şi nu în ultimul rând, necesitatea unor preparaţii dentare
conservative.
Cu toate aceste avantaje, materialele restaurative pe bază de răşini nu s-au impus decât foarte greu în refacerea morfologiei
coronare a dinţilor temporari, mai ales în cazul cavităţilor de clasa a II-a pe molari temporari. Cel mai frecvent lasă de dorit adaptarea
cervicală, cu apariţia percolării marginale şi implicit a cariilor secundare. De asemenea, ca şi dezavantaj major este menţionată
sensibilitatea acestor materiale la greşeli de manipulare, rezultate proaste apărând mai ales atunci când nu s-a putut izola
corespunzător câmpul de lucru. Pierderea închiderii marginale apare şi datorită faptului că smalţul dinţilor temporari are o structură
aprismatică, care nu permite obţinerea unui model de gravaj acid corespunzător asigurării unei retenţii micro-mecanice adecvate (165).
Rezultatele precare obţinute în cazul obturaţiilor cu RDC au făcut ca amalgamul să fie preferat încă de mulţi practicieni pentru
reconstituirea coronară a dinţilor temporari (58, 134, 165).
Rezultatele precare obţinute în cazul obturaţiilor cu RDC au făcut ca amalgamul să fie preferat încă de mulţi practicieni pentru
reconstituirea coronară a dinţilor temporari (58, 134, 165).
Toate aceste dezavantaje apărute în cazul restaurărilor coronare cu RDC pot fi eliminate dacă izolarea câmpului de lucru se
face cu digă (dificil de aplicat la copii), se prelungeşte timpul de gravaj acid (până la 120 secunde), respectiv se utilizează adezivi
amelari şi dentinari de ultimă generaţie.
10.3.3.1. Răşini diacrilice compozite
Răşinile diacrilice compozite (RDC) sunt sisteme trifazice, fiind constituite dintr-o fază organică (continuă), fază anorganică
(discontinuă) şi agenţi de cuplare silanici.
Umplutura anorganică, după tratarea cu un agent de cuplare silanic, este uniform dispersată în faza organică. Aceasta din urmă
conţine monomeri cu două sau chiar trei grupări funcţionale (metacrilice), care prin polimerizare formează o reţea tridimensională în
care este înglobată umplutura anorganică. Polimerizarea reticulată este asigurată de radicalii liberi furnizaţi de sistemul de iniţiere.
După întărire, compozitul este alcătuit dintr-o fază continuă (matricea de polimer reticulat), în care se găseşte faza discontinuă
(particule de umplutură), care sunt legate chimic între ele de agenţii de cuplare silanici (silani hidrolizabili).
RDC au fost iniţial elaborate ca materiale restaurative fizionomice, ulterior apărând noi clase şi generaţii, cu utilizare largă în
stomatologie:
• obturarea cavităţilor de clasa I, II, III, IV, V, VI (MOD);
• faţete parţiale sau totale;
• modificări ale conturului coronar;
• închideri de diasteme sau treme;
• sigilarea şanţurilor şi foselor;
• cimenturi diacrilice pentru fixarea restaurărilor protetice fixe adezive, inlayurilor şi faţetelor indirecte din ceramică şi compozit,
brackets-urilor;
• confecţionarea faţetelor vestibulare şi incrustaţilor (în laborator);
• lineri (în asociere cu adezivi dentinari/universali);
• sisteme pentru refacerea/reoptimizarea componentei fizionomice a restaurărilor protetice fixe;
• restaurări protetice fixe provizorii;
• reconstituirea bonturilor;
• obturaţii provizorii;
• imobilizări adezive cu sau fără sisteme de armare.
În pedodonţie, RDC s-au impus îndeosebi ca materiale de SSFF, de reconstituire coronară a dinţilor temporari şi
permanenţi tineri, precum şi la fixarea brackett's-urilor (134).
Compoziţia răşinilor diacrilice este strict legată de domeniul de utilizare clinic, proporţia diferiţilor componenţi variind în
funcţie de proprietăţile scontate.
Contraindicaţiile RDC se referă la:
• imposibilitatea izolării câmpului operator - situaţie frecventă la copii;
• situaţii ocluzale defavorabile (dacă toate stopurile ocluzale se fac pe materialul restaurativ);
• cavităţi extinse la nivel radicular (contraindicaţie relativă);
• alergii la unul din componenţii materialului.
Datorită avantajelor multiple pe care le prezintă, RDC au o largă răspândire în practica stomatologică:
• sunt materiale estetice;
• conductivitate termică scăzută;
• prepararea cavităţilor este conservativă, putând fi utilizate în variate situaţii clinice;
• aderă la ţesuturile dure dentare, rezultând o bună retenţie la acestea, percolare marginală scăzută, colorare la interfaţă redusă şi o
"armare" a structurilor dentare restante;
• restaurările din RDC pot fi reoptimizate.
Principalele dezavantaje ale utilizării RDC în cabinet sunt reprezentate de:
• posibilitatea apariţiei separaţiei marginale, în special la nivelul suprafeţelor radiculare;
• restaurările sunt mai dificil de realizat şi mai costisitoare decât cele de amalgam;
• procedeele de finisare şi lustruire sunt mai dificile;
• tehnica de inserare este mai sensibilă;
• pot prezenta o rată mare de uzură dacă toate zonele de contact ocluzal ale dintelui în cauză sunt localizate pe restaurare;
• au un coeficient de dilatare termică liniară ridicat, ceea ce poate duce la percolare marginală în absenţa unei adeziuni
corespunzătoare.
De-a lungul anilor, în paralel cu evoluţia dinamică a acestor materiale, au apărut diferite clasificări, în funcţie de diverse
criterii.
Astfel, standardul ISO 4049 pentru materialele restaurative pe bază de răşini, clasifică aceste materiale, după domeniul de
utilizare, în două tipuri: tipul 1 - pentru obturarea cavităţilor care implică suprafeţe ocluzale, iar tipul 2 include toate celelalte
materiale.
După compoziţie, răşinilie diacrile pot fi neşarjate - conţin doar fază organică sau şarjate (compozite), în faza organică fiind
dispersate particule de umplutură anorganică.
În funcţie de metoda de polimerizare, RDC utilizate în cabinet pot fi:
• autopolimerizabile (polimerizare la rece);
• fotopolimerizabile - cu lumină UV (cu valoare istorică), cu lumină vizibilă incoerentă sau coerentă (laser);
• autofotopolimerizabile (dual-cure, pentru unele cimenturi diacrilice).
Alte clasificări care merită amintite sunt după tipul matricei organice (pe bază de Bis-GMA, pe bază de uretan dimetacrilaţi,
mixte), respectiv după consistenţa iniţială, care le împarte în: fluide - agenţi de sigilare a şanţurilor şi foselor, flowable, vâscoase şi
compactabile (packable).
Cea mai utilizată clasificare este cea care împarte RDC după particulele de umplutură anorganică, deoarece proprietăţile
răşinilor diacrilice compozite depind în foarte mare măsură de faza anorganică. Astfel, natura chimică, caracteristicile fizico-chimice,
dimensiunea medie şi distribuţia particulelor de umplutură determină performanţele in vivo ale compozitelor. Conţinutul în umplutură
este determinat de dimensiunea particulelor şi de tehnologia de înglobare a acestora în faza organică.
La ora actuală în literatura de specialitate nu există însă o unitate de păreri în ce priveşte sistematizarea compozitelor în funcţie
dimensiunea particulelor de umplutură, fiind prezentate diferite clasificări de autor (8, 46,47,121,158).
Una din cele mai recente şi mai uşor de reţinut clasificări în funcţie de dimensiunea particulelor este următoarea (130):
• macroumplutură - tradiţională 10-100 µm;
• modernă - midiumplutură 1-10 µm;
• miniumplutură 0,1-1 µm;
• microumplutură 0,01-0,1 µm;
• nanoumplutura 0,005-0,01 µm;
• umplutură hibridă - un amestec de două sau mai multe tipuri de particule, de mărimi diferite;
• megaumpluturi de tipul inserturilor ceramice prefabricate.
După cum am amintit deja, compoziţia RDC cuprinde trei componente de bază: faza organică, faza anorganică şi agenţii de
cuplare.
Faza organică este compusă din monomerii de bază, monomerii de diluţie, sistemul de iniţiere şi diferiţi aditivi.
Monomerii de bază sunt compuşi dimetacrilici cu masă moleculară mare, contracţie la polimerizare mică şi capacitate bună de
umectare a ţesuturilor dure dentare, care trebuie să respecte anumite cerinţe specifice:
• biocompatibilitate;
• proprietăţi fizice asemănătoare structurilor dure dentare;
• stabilitate chimică în mediul bucal;
• stabilitate cromatică;
• reactivitate crescută;
• stabilitate în timpul depozitării;
• inodor şi insipid.
Aceste cerinţe sunt îndeplinite la ora actuală numai de compuşii dimetacrilici cu masă moleculară crescută, care în majoritate
sunt aromatici (131, 141). Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau răşina lui Bowen, după numele celui care a sintetizat-o în anii 1958-
1962. Răşina lui Bowen este de fapt 2,2-bis(4-(2'-hidroxi-3'-metacril-oiloxipropoxi)fenil)propan.
Dintre alţi monomeri de bază amintim: uretandimetacrilaţii, policarbonatdimetacrilaţii, sisteme monomerice eutectice,
monomeri fără contracţie de polimerizare, monomeri carioprofilactici etc.
Monomerii carioprofilactici un un rol deosebit de important, fiind incluşi îndeosebi în materialele cu destinaţie pediatrică
(58,134).
Monomerul cu activitatea antibacteriană cea mai eficace a fost metacriloxidodecilpiridinium bromidul (MDPB), RDC pe bază
de Bis-GMA, care încorporează MDPB având un efect inhibitor asupra streptococului mutans. Mai mult decât atât, MDPB nu
influenţează negativ nici procesul de polimerizare, nici proprietăţile produsului final.
O altă metodă se referă la utilizarea unor monomeri care să aibă legaţi ioni de fluor, de exemplu o acrilamină (BF3 - sare
Lewis), care poate copolimeriza cu Bis-GMA. Acest monomer a fost introdus în agentul de sigilare Fluorobond® (Ormco) şi în
agentul de protecţie a suprafeţelor de RDC, Optiguard® (Kerr). Un alt monomer utilizat are la bază tot o acrilamină (HF), fluorul fiind
eliberat pe o perioadă de cel puţin un an.
Perfluoralchilmetacrilaţii sunt monomeri derivaţi din acid metacrilic esterificat cu un n-octanol perfluorurat (toţi atomii de
hidrogen din radicalul alchil al alcoolului sunt înlocuiţi cu fluor). Răşina adezivă (sistemul Sebond MKV al firmei Schiitz Dental este
un copolimer de acid metacrilic şi metacrilat de n-octanol perfluorurat). Grupările fluorurate sunt puternic hidrofobe, respingând
fluidul bucal şi prevenind percolarea interfeţei, iar grupările carboxil libere provenite din acidul metacrilic se leagă de oxizii metalici
ai substratului.
Polimerii fluorocarbonaţi, puternic hidrofobi, au energii libere superficiale foarte scăzute şi ca atare, umectabilitatea lor de
către soluţiile apoase este foarte mică.
În dorinţa de a îmbunătăţi proprietăţile fizice şi mecanice şi de a reduce contracţia de polimerizare a RDC cu absorbţie scăzută
de apă, au fost sintetizaţi polimetacrilaţi polifluoruraţi. Aceşti monomeri (sau oligomeri) au fost introduşi însă doar în compozite
experimentale.
Monomerii de diluţie sunt compuşi monofuncţionali (cu o grupă polimerizabilă), difuncţionali (cu două grupe polimerizabile)
sau trifuncţionali (cu trei grupe polimerizabile). Au masă moleculară mai mică decât monomerii de bază deci şi viscozitate redusă,
fiind introduşi în faza organică pentru a dilua monomerii de bază, care au vâscozitate crescută.
Agenţii de legătură amelari (enamel bonding systems) care însoţesc de obicei răşinile diacrilice, au în majoritatea cazurilor un
conţinut mai crescut de monomeri de diluţie, fapt ce le conferă o viscozitate redusă şi o capacitate de umectare a aderentului crescută.
Amestecurile de monomeri din bondingul produselor comerciale au o vâscozitate suficient de mică pentru a pătrunde în
microretenţiile smalţului gravat acid. De asemenea, tensiunea superficială a monomerilor difuncţionali se situează în apropierea
tensiunii superficiale critice a smalţului, ceea ce permite o bună umectare a acestuia, favorizând adeziunea.
Unele răşini diacrilice nu conţin monomeri de diluţie, aceştia fiind substituiţi de diluanţi nepolimerizabili. În acest sens este
utilizat, de exemplu, ftalatul de dibutil.
Sistemele de iniţiere ale reacţiei de polimerizare sunt reprezentate de substanţe care pun în libertate radicali liberi.
Reacţia de polimerizare poate să se desfăşoare numai în prezenţa unui iniţiator, caracteristicile ideale ale unui sistem de iniţiere
fiind:
• să se descompună rapid în radicali liberi la temperaturi relativ scăzute şi să asigure radicali liberi cu reactivitate crescută;
• să fie stabil în timp;
• să nu producă alterări cromatice;
• să nu fie toxic;
• să fie incolor, inodor şi insipid.
Fiecare sistem de iniţiere îndeplineşte într-o măsură mai mică sau mai mare caracteristicile de mai sus.
În funcţie de mecanismul de iniţiere, se deosebesc trei tipuri de reacţii de polimerizare: termopolimerizare, autopolimerizare şi
fotopolimerizare. În tehnicile directe (de cabinet) intră în discuţie numai autopolimerizarea (sistem de iniţiere chimic) şi
fotopolimerizarea.
RDC cu iniţiere chimică (autopolimerizabile) conţin un sistem bicomponent de iniţiere, format din iniţiator (de obicei un
peroxid organic sau derivaţi ai acidului sulfinic) şi accelerator (amină terţiară aromatică). Ca accelerator a fost utilizat N,N-dimetil p-
toluidina (la răşinile acrilice), care a fost înlocuită în compozite de N,N-dietanol p-toluidina. Sistemul de iniţiere chimică a fost
primul utilizat în domeniul răşinilor diacrilice, cea mai utilizată fiind combinaţia peroxid de benzoil (POB)/amină terţiară aromatică.
Reacţia de polimerizare se declanşează prin amestecarea pastei de bază (care conţine amina terţiară) cu pasta-catalizator (care conţine
POB).
Instabilitatea cromatică, precum şi toxicitatea acceleratorilor aminici au incitat la cercetări pentru elaborarea unor noi sisteme
de iniţiere, care să permită şi eliminarea altor inconveniente ale iniţierii chimice, legate de prepararea şi manipularea răşinilor
diacrilice autopolimerizabile (înglobarea aerului în timpul preparării, creşterea continuă a viscozităţii pastei din momentul preparării
pastei, cu limitarea timpului de lucru).
În încercarea de a elimina instabilitatea cromatică datorită aminei, s-a recurs la un alt sistem de iniţiere pentru autopolimerizare
(pe bază de ioni cuprici şi derivaţi barbiturici) inclus în unele compozite de laborator.
Unul dintre evenimentele cele mai importante în evoluţia materialelor compozite a fost marcat de lansarea sistemelor de iniţiere
a polimerizării prin radiaţii luminoase, iniţial UV şi ulterior din spectrul vizibil, radiaţii luminoase incoerente (furnizate de surse de
halogen, lămpi cu lumină polarizată, lămpi cu generator de plasmă sau lămpi LED) şi radiaţii coerente (furnizate de laser).
RDC fotopolimerizabile conţin substanţe fotosensibile excitabile la diferite lungimi de undă. În funcţie de domeniul de lungime
de undă emis de sursa de lumină, se deosebesc:
• RDC cu iniţiere prin radiaţie incoerentă UV (au doar valoare istorică);
• RDC cu iniţiere prin radiaţie vizibilă:
- incoerentă;
- coerentă.
Dintre avantajele sistemelor fotopolimerizabile amintim:
• polimerizarea se declanşează în momentul optim, timpul de lucru fiind teoretic nelimitat (practic trebuie însă să se ţină cont de
diversele surse de lumină din cabinet);
• elimină neajunsurile dozării inexacte, încorporare de aer, omogenizare insuficientă.
Dezavantajele sistemelor fotopolimerizabile se referă la:
• necesitatea unei aparaturi adecvate (lămpi de fotopolimerizare, laser, incinte de fotopolimerizare);
• calitatea polimerizării scade de la suprafaţă spre profunzime; nu se pot polimeriza decât grosimi mici de material (în general, 2 mm
de RDC).
Faza organică a compozitelor cu iniţiere prin radiaţie vizibilă incoerentă conţine un sistem de iniţiere specific, de obicei 0,2%
camforchinonă şi 0,1% N,N dimetil-aminoetilmetacrilat. Un alt sistem de iniţere pentru fotopolimerizare se bazează pe l-fenil-l,2-
propandiona (PPD) şi N,N-cianoetilmetilanilină (CEMA) (0,2%).
Răşinile diacrilice cu sistem dublu de iniţiere (dual cure) sunt atât autopolimerizabile cât şi fotopolimerizabile, conţinând
ambele sisteme de iniţiere.
Aditivii prezenţi în structura RDC sunt compuşi chimici care îndeplinesc diferite funcţii:
• inhibitori de polimerizare;
• stabilizatori UV;
• coloranţi, pigmenţi şi fotoindicatori.
Deşi aditivii nu depăşesc 0,5% din faza organică, au un rol important în asigurarea unor proprietăţi ale răşinilor diacrilice. Din
păcate însă, pe lângă aditivi, în faza organică a RDC pot fi prezente şi diferite impurităţi.
Faza anorganică (umplutura anorganică) este introdusă în răşinile compozite pentru îmbunătăţirea proprietăţilor fizico-
mecanice. De la apariţia lor şi până în prezent, au fost utilizate numeroase tipuri de umpluturi, şi anume: cuarţul cristalin, silicea
coloidală, aluminosilicaţii şi borosilicaţii de Li, Ba, Sr, Zr, Sn (sticle pe bază de metale grele), fluorura de bariu, particulele sinterizate
din fibre de sticlă, trifluorura de yterbiu, trifluorura de ytriu, silicat de zirconiu, unii oxizi etc.
Unele compozite conţin doar un singur tip de umplutură, altele două sau mai multe (de exemplu, compozitul fotopolimerizabil
Tetric® - Vivadent, conţine patru tipuri de umplutură: silice coloidală, particule fine de sticlă, oxizi şi trifluorura de yterbiu, iar
generaţia următoare, Tetric Ceram®, conţine suplimentar şi particule ceramice).
În funcţie de tipul compozitului, ponderea umpluturii variază în limitele 30-85% greutate, respectiv 17-55% volum. Natura
chimică, proprietăţile fizico-chimice, dimensiunea medie şi distribuţia mărimii particulelor de umplutură determină performanţele in
vivo ale compozitelor. În plus, particulele de umplutură anorganică influenţează textura de suprafaţă, atât înaintea procedeelor de
finisare şi lustruire, cât şi după acestea.
Factorii cei mai importanţi care influenţează alegerea unui tip sau a altuia de umplutură anorganică sunt duritatea, indicele de
refracţie al umpluturii comparativ cu al fazei organice (influenţează estetica restaurării şi adâncimea de fotopolimerizare),
reactivitatea chimică (influenţează stabilitatea legăturii cu faza organică), difuzibilitatea termică.
Compozitele care conţin umpluturi de mai multe mărimi sunt denumite hibride, iar particulele cu cea mai mare dimensiune
definesc tipul materialului (de exemplu, compozitele hibride în care particulele de miniumplutură sunt cele mai mari sunt denumite
hibride cu mini-umplutură sau minihibride). Compozitele în care umplutura anorganică este dispersată în faza organică se numesc
omogene, iar cele cu particule prepolimerizate sunt denumite heterogene. Dacă compozitul conţine umpluturi modificate (de exemplu,
fibre), atunci el este denumit modificat (de exemplu, compozit omogen cu miniumplutură modificat cu fibre). La compozitele hibride
actuale dimensiunea principală a particulelor de umplutură se situează în intervalul 0,1-1 µm, materialele în cauză fiind denumite
minihibride.
La ora actuală există tendinţa de a incorpora în compozite nanoumpluturi (0,005-0,01 µm), a căror dimensiune este inferioară
lungimii de undă a luminii vizibile. Ca o consecinţă, particulele nanometrice nu produc dispersia sau absorbţia semnificativă a luminii.
Ca şi nanoumpluturi se utilizează particule fără siliciu deoarece sunt practic invizibile şi nu au tendinţa de a se aglomera în lanţuri.
Nanoumpluturile, datorită dimensiunilor lor, pot să ocupe spaţiul dintre unele lanţuri polimerice, ceea ce conferă posibilitatea
încărcării masive a compozitului cu păstrarea consistenţei în limite acceptabile clinic.
În prezent, îndeosebi la obturarea dinţilor temporari şi a celor permanenţi tineri sunt preferate RDC cu microumplutură sau cu
umplutură hibridă, datorită proprietăţilor fizice (mecanice) şi estetice deosebite (134). În figura 10.8. sunt prezentate imagini
electronimicroscopice pentru a exemplifica diferenţa structurală dintre compozitele cu microumplutură (fig. 10.8. a) şi a celor cu
umplutură hibridă (fig. 10.8. b).
Fig. 10.8. RDC cu microumplutură (a) şi cu umplutură hibridă (b) - imagini la MEB.
Agenţi de cuplare. Proprietăţile fizico-mecanice ale RDC, precum şi rezistenţa în timp la factorii agresivi din cavitatea bucală,
sunt asigurate doar dacă legătura dintre faza organică şi cea anorganică este suficient de puternică şi stabilă în timp.
Ca agenţi de cuplare se pot utiliza titanaţi sau zirconaţi, dar cei mai utilizaţi sunt silanii, X-Si(OR)3, în special 3-
metacriloiloxipropiltrimetoxisilan, care are o grupare polimerizabilă (X) şi una sau mai multe grupe hidrolizabile (R). Prin hidroliză
silanii se transformă în silanoli. La tratarea umpluturii anorganice cu silanoli sau direct cu silani, grupele —OH sau —OR se leagă
într-o oarecare măsură prin legături chimice (covalente şi punţi de hidrogen) de suprafaţa particulelor de umplutură, procedeu este
cunoscut sub numele de silanizare.
Dintre cele trei faze existente într-un compozit, structura cea mai slabă o constituie interfaţa matrice organică/umplutură
anorganică.
Răşinile diacrilice sunt comercializate în mai multe forme de prezentare, şi anume:
• sistem bicomponent
- pastă/pastă;
- pastă/lichid;
- pulbere/lichid;
• sistem monocomponent
- pastă;
- lichid.
Sistemele bicomponente sunt în general autopolimerizabile sau cu iniţiere dublă (foto- şi autopolimeri-zabile), mai rar
fotopolimerizabile, iar sistemele monocomponente sunt exclusiv fotopolimerizabile.
Răşinile compozite autopolimerizabile au un timp de preparare de 20-30 s, un timp de inserare de aproximativ 1-1,5 minute şi
un timp de polimerizare de 3-5 minute.
Sistemele monocomponente au apărut ca urmare a aplicării practice a sistemului de iniţiere foto. Se prezintă fie sub forma de
pastă (răşini diacrilice compozite) sau lichid (răşini diacrilice neşarjate sau puţin şarjate, de exemplu, agenţii de sigilare a şanţurilor şi
foselor). Pastele pot fi ambalate în seringi sau compule (utilizate împreună cu un dispozitiv tip pistol). Lichidele sunt în general
ambalate în flacoane din plastic la care se adaptează o canulă, care permite depunerea materialului direct în cavitate.
Aceste sisteme sunt în stare preactivată, având în general o valabilitate de 12 luni la temperatura camerei. Termenul de
valabilitate se poate prelungi prin păstrarea materialului la frigider. Tot datorită acestui fapt se impun o serie de precauţii:
• utilizarea unor cantităţi mici de pastă, întrucât excesul neutilizat nu trebuie reintrodus în ambalaj;
• odată extrasă cantitatea necesară, ambalajul se închide imediat pentru a evita expunerea la lumina mediului ambiant şi în special la
cea emisă de sursele de lumină utilizate la fotopolimerizare;
• se păstrează în mediu rece şi uscat.
Sistemele monocomponente prezintă numeroase avantaje faţă de cele bicomponente:
• omogenitatea structurală a pastei de compozit;
• timp teoretic nelimitat de lucru;
• posibilitatea controlului cantitativ în timpul utilizării;
• stabilitate cromatică superioară.
La manipularea materialelor ambalate în seringi trebuie avute precauţii deosebite în sensul că se exprimă doar cantităţi mici de
material prin rotirea pistonului, după care acesta se derotează 1-2 ture, pentru a evita ieşirea unor cantităţi suplimentare. După
prelevarea cantităţii dorite se aplică imediat capacul ambalajului pentru a evita expunerea materialului la radiaţia luminoasă ambiantă
care, conţinând lungimea de undă de 450-490 nm, poate iniţia reacţia de fotopolimerizare, compromiţând întregul material. Materialul
prelevat din seringă şi neutilizat nu trebuie reintrodus în aceasta sau păstrat (chiar şi la întuneric) pentru utilizări viitoare.
Forma de prezentare în compule prezintă avantajul că permite exprimarea unor cantităţi exacte de material, direct în cavitate. În
cazul ceromerilor, care sunt de fapt răşini diacrilice compozite care au ca umplutură anorganică şi particule ceramice, manipularea
corespunde celor descrise mai sus.
Adâncimea de penetrare a luminii vizibile incoerente este de maxim 2 mm datorită dispersiei luminii de către particulele de
umplutură anorganică. Totuşi, restaurări întinse în profunzime pot fi practicate cu RDC monocomponente aplicând tehnica pas-cu-pas
(step-by-step). Această tehnică constă în aplicarea succesivă a unor straturi de 1,5-2 mm de pastă. Aplicarea unui strat este făcută după
fotopolimerizarea stratului precedent. Legarea straturilor între ele este posibilă datorită existenţei unei pelicule de răşină incomplet
polimerizată la suprafaţa fiecărui strat. Aceasta apare datorită acţiunii inhibitorii a oxigenului din aer şi se numeşte strat
subpolimerizat. Această subpolimerizare este urmarea acţiunii inhibitorii a oxigenului din aer. La aplicarea unui nou strat de compozit,
dublele legături nereacţionate ale stratului subpolimerizat copolimerizează cu dublele legături ale stratului nou depus, asigurându-se
astfel legarea celor două straturi de compozit. Stratul subpolimerizat are aşadar o importanţă deosebită în legarea straturilor de RDC
fotopolimerizabilă aplicate succesiv (în tehnicile de obturare step-by-step), dar şi la completarea unor obturaţii deficitare volumetric
sau stratificări în tehnicile de placare cu RDC).
□ Tehnici de inserare a răşinilor compozite
Realizarea preparaţiei dentare urmăreşte regulile specifice pentru compozite. În continuare, în vederea obţinerii unei bune
adeziuni a compozitelor la ţesuturile dure dentare, este necesară realizarea gravajului acid (al smalţului şi opţional al dentinei), după
care urmează aplicarea adezivului amelar (dacă este preparat doar smalţul) sau a adezivului amelo-dentinar dacă se doreşte şi
obţinerea unei adeziuni dentinare.
Pentru realizarea gravajului acid se utilizează acidul ortofosforic în concentraţie de 32% sau 37%, cel mai frecvent sub formă
de gel. Gelurile prezintă avantajul unui control mai bun al cantităţii şi zonei pe care se aplică. Ele se pot aplica cu pensule, bureţi,
dispozitive speciale de tipul "aplicator tip" sau chiar cu ajutorul unor conuri de hârtie. Totuşi, una din cele mai uzitate metode de
aplicare o reprezintă dispozitivele tip seringă. Dacă gravajul acid se face la nivelul unei feţe proximale, matricea trebuie aplicată
anterior efectuării gravajului, pentru a preveni contactul acidului cu dintele vecin. Înainte de gravajul acid nu se aplică agenţi de
fluorurare, deoarece aceştia cresc rezistenţa smalţului la atacul acid, având ca urmare apariţia unui model de gravaj nefavorabil
adeziunii răşinii (60).
Zona pe care se aplică acidul trebuie să depăşească limitele preparaţiei cu maximum 0,5 mm. La ora actuală se consideră
că timpul optim de gravaj concomitent al smalţului şi dentinei este de 15 secunde (tehnica de gravaj acid total, "total etch"), sau de
30-60 secunde, dacă se gravează doar smalţul dinţilor permanenţi, în cazul dinţilor temporari, datorită structurii aprismatice a
smalţului acestora, pentru a obţine un model de microretenţie corespunzător se indică dublarea sau chiar triplarea timpului de
gravaj(120-180 s). După scurgerea timpului menţionat, urmează spălarea acidului (5 secunde), jetul de aer-apă fiind îndreptat iniţial
dinspre dintele adiacent spre dintele preparat, pentru a preveni stropirea personalului medical sau a pacientului cu apă bogată în acid.
Este contraindicată clătirea cavităţii bucale cu apă. După spălare urmează uscarea completă dacă doar smalţul a fost gravat acid. În
această fază, smalţul trebuie să aibă un aspect alb, mat, cretos. Dacă nu s-a obţinut acest aspect, se recomandă reluarea gravajului acid
(15-30 secunde). Dacă s-a practicat gravajul acid total, smalţul şi dentină trebuie lăsate uşor umede, ţinând cont că adeziunea la
dentină se face pe principiul adeziunii umede.
După gravarea, spălarea şi uscarea suprafeţelor amelare şi dentinare, urmează aplicarea pe ambele a primerului, respectiv a
adezivului dentinar şi/sau amelar. Studiile au arătat că aplicarea primerului pe smalţ nu determină scăderea adeziunii la acest nivel.
Inserarea compozitului are loc după condiţionarea ţesuturilor dure dentare şi se poate face fie cu instrumente de mână fie prin
utilizarea unor dispozitive de aplicare directă de tipul compulelor. La tehnica step-by-step, grosimea fiecărui strat de compozit nu
trebuie să depăşească 2 mm.
Prelucrarea, respectiv finisarea obturaţiei de compozit poate fi făcută imediat după fotopolimerizare sau după trei minute de la
întărirea iniţială a unei RDC autopolimerizabile.
Finisarea unei restaurări de compozit urmăreşte următoarele deziderate: (1) obţinerea unui contur al restaurării acceptat
fiziologic de ţesuturile cu care vine în raport; (2) obţinerea unor relaţii ocluzale care să minimalizeze forţele care se exercită asupra
restaurării, în toate mişcările mandibulare; (3) adaptarea restaurării la marginile preparaţiei şi (4) obţinerea unui contur general care să
se înscrie în conturul dentar existent. În final, se trece la lustruirea compozitului cu discuri abrazive cu granulaţie fină şi extrafină,
gume rotative asociate sau nu cu paste de lustruit.
Finisarea şi lustruirea compozitelor cu microumplutură prezintă unele particularităţi. în timp ce compozitele hibride devin
opace în timpul finisării uscate (ceea ce face ca marginile restaurării să poată fi uşor diferenţiate de smalţul înconjurător), compozitele
cu microumplutură sunt mai greu de decelat. Totodată, datorită conţinutului mai mare de fază organică prezentă în compozitele cu
microumplutură, frezele de finisat tind să se ancraseze, ceea ce face necesară debridarea lor periodică.
Soluţia cea mai bună o reprezintă utilizarea unor sisteme abrazive cu particule fine care au duritate mare şi care vor îndepărta şi
faza anorganică, lăsând în urmă o suprafaţă cu rugozitate mică. În lumina acestei idei, unii autori recomandă ca finisarea compozitelor
cu microumplutură să se facă cu instrumente diamantate cu granulaţie fină.
Suprafaţa unei reconstituiri din RDC poate fi acoperită în final cu o aşa-numită "glazură", care este, în general, o răşină
diacrilică neşarjată. Totuşi, se pare că efectul nu este de durată.
În ciuda tuturor acestor aspecte pozitive prezentate de compozite, restaurările coronare din RDC dinţi temporari sunt deseori
supuse eşecurilor. Acest lucru (exceptând structura specifică a acestor dinţi) se produce mai ales datorită percolării marginale, cu
apariţia cariilor secundare. Acestea apar mai greu în condiţiile în care adeziunea la marginile preparaţiei este bună şi nu se produc
fracturi marginale ale materialului.
Integritatea marginală a unei obturaţii din RDC este influenţată decisiv de geometria marginilor cavităţii. Joncţiunea "cap la
cap" între marginile cavităţii şi compozit permite o vizualizare mai bună a uzurii compozitului decât marginile bizotate. În urma
uzurii, marginile obturaţiilor de compozit ale cavităţilor cu margini butt joint se uzează mai greu şi iau aspectul unui menisc. În
schimb, dacă marginile cavităţii sunt bizotate, uzura progresivă a compozitului supraiacent bizoului duce la subţierea marginilor
obturaţiei cu posibila fracturare ulterioară (aspect de margine "roasă de şoareci").
Un alt aspect legat de obturaţiile din materiale compozite îl reprezintă sensibilitatea postoperatorie, care recunoaşte două cauze
principale: (1) separaţia marginală şi implicit percolarea marginală a lichidului bucal, cu antrenarea consecutivă a mişcărilor limfei
dentinare şi (2) modificările dimensionale ale restaurării (contracţia de polimerizare asociată cu absorbţia de apă pot produce flexiunea
cuspidiană urmată de senzaţia de durere).
□ Compozite "flowable"
Acest tip de materiale face parte din clasa RDC. Mărimea particulelor anorganice (0,7-3 µm) este similară cu a compozitelor
hibride, dar proporţia este mai mică (42-53% volum). De aceea, viscozitatea, ca şi unele proprietăţi fizice (de exemplu, rezistenţa la
uzură şi rezistenţa mecanică), sunt inferioare compozitelor cu conţinut mai mare de umplutură anorganică. De asemenea, contracţia de
polimerizare este mai mare.
Deşi producătorii le recomandă în cazuri dintre cele mai variate, compozitele "flowable" sunt mai potrivite pentru cavităţi de
clasa I şi III de extindere mică, îndeosebi pe dinţi temporari, ca agenţi de sigilare, ca materiale pentru reparaţia marginală a obturaţiilor
de compozit deficitare sau ca liner sub compozite hibride sau compactabile (în asociere cu un adeziv dentinar universal). Modulul de
elasticitate scăzut le recomandă la restaurarea cavităţilor de clasa a V-a.
Amintim câteva produse comerciale existente pe piaţă; Tetric Flow® şi Heliomolar Flow® (Vivadent), Flow Line® (Heraeus
Kulzer), Revolution® şi Point 4 flowable® (Kerr Hawe), Flow-It® (Jeneric/Pentron), FloRestore® (Den-Mat) etc.
□ Compozite compactabile ("packable")
Compozitele compactabile au o consistenţă la inserare aproape similară cu cea a amalgamului. Datorită acestei caracteristici, la
inserarea în cavităţi de clasa a doua este posibilă deformarea proximală a matricilor transparente. Conţinutul de umplutură anorganică
este de 66-70% (volum).
Ca şi proprietăţi specifice prezintă adâncimea mai mare de polimerizare, contracţie de polimerizare scăzută, uzură scăzută (3,5
µm/an).
Indicaţiile principale se referă la cavităţi de clasele I şi II şi VI (MOD). Ca avantaje în manipulare se descriu adeziunea mai
scăzută de instrumentele cu care se inseră în cavitate, vâscozitatea crescută şi senzaţia la inserare asemănătoare (dar nu identică) cu
cea dată de amalgam. Produse comerciale: SureFil® (Dentsply), Solitaire® (polisticlă produsă de firma Heraeus Kulzer), Alert®
(Jeneric/Pentron), Synergy Compact® (Coltene), Prodigy Condensable® (Kerr), Pyramid® (Bisco), P-60® (3M) etc.
□ Ceromeri
Ceromerii reprezintă de fapt tot RDC, care au însă încorporate în umplutura anorganică particule ceramice, astfel încât, în
ansamblu, materialul este un polimer optimizat cu particule ceramice (ceramic optimized polimer). Primul material din această clasă,
Targis® (Ivoclar), apărut în anul 1997, este destinat laboratorului de tehnică dentară. Replica destinată cabinetului se numeşte Tetric
Ceram®. Acest material conţine cinci tipuri de umpluturi anorganice: sticlă de bariu (50,6%), trifluorură de yterbiu (17%), sticlă
bariu-alumino-fluoro-silicatică (5%), silice dispersată (1%), amestec sferoid de oxizi (5%). Gradul de şarjare este de 80% greutate,
componenta ceramică a umpluturii conferindu-i denumirea de ceromer.
Materialul este indicat pentru obturarea cavităţilor de clasele I, II, III, IV, V, abfracţii, reparaţii de faţete polimerice sau
ceramice, realizarea de inlay-uri si onlay-uri prin tehnica directă. Sistemele adezive recomandate sunt Syntac®, Syntac Sprint®,
Syntac Single® sau Excite® (Vivadent).
□ Compozite de zonă posterioară
ADA a recunoscut compozitele posterioare ca şi grup aparte al RDC. Majoritatea acestor materiale sunt hibride, conţinând
amestecuri bi-, tri-, sau polimodale de particule anorganice, care determină creşterea conţinutului de umplutură. În ciuda
îmbunătăţirilor pe care le-au suferit, compozitele microfine prezintă proprietăţi inferioare compozitelor fine. Unele materiale au
matrici hidrofobe, în ideea de a scădea absorbţia de apă, scăzând astfel riscul hidrolizei agenţilor de cuplare silanici.
Compozitele de zonă posterioară au umpluturi pe bază de sticle de metale grele (pentru asigurarea unei radioopacităţi
corespunzătoare), iar vâscozitatea crescută asigură posibilitatea unui oarecare grad de condensare în cavitate.
Cu toate îmbunătăţirile aduse, principală cauză a degradării acestor materiale o constituie uzura ocluzală.
□ Ormocerii
Ormocerii fac parte tot din marea clasă a materialelor compozite. Principala diferenţă faţă de RDC, ceromeri şi polisticle o
constituie faza organică, alcătuită din monomeri anorgano-organici.
Punctul de plecare în realizarea ormocerilor l-au constituit silanii (agenţii de cuplare) care, în principiu, au rolul de a lega
umplutura anorganică de matricea organică în RDC. Legătura silan-matrice organică se face prin polimerizarea legăturii/legăturilor
duble ale silanului. Gruparea-Si(OR)3 determină legarea de substratul anorganic. Această grupare poate hidroliza, iar produşii de
hidroliză se pot policondensa, eliminând apă. Aceste două proprietăţi ale silanilor au fost exploatate de Institutul Fraunhofer
(Wiirzburg, Germania) şi de către firma Degussa, care a introdus în produsul Definite® (ormocer) ca şi compus de bază un silan
(alcoxisilan cu grupări polimerizabile).
Materialul este gata policondensat (polimer lichid format dintr-o matrice polisiloxanică cu duble legături polimerizabile),
fotopolimerizarea dublelor legături realizându-se de către practician. Prin urmare, materialul este un polimer anorgano-organic, care
poate fi şarjat cu diverse umpluturi. Astfel au apărut ormocerii, practic o nouă clasă de materiale (Organically Modified Ceramics)
Dintre produsele comerciale cunoscute aminitim Definite® (Degussa) şi'Admira® (Voco), ultimul apărut în anul 1999, care se
livrează şi în varianta "flowable". Sistemul adeziv al acestui ultim produs se numeşte Admira bond® şi are la bază ormoceri adezivi,
care acţionează prin complexarea calciului.
Datorită faptului că matricea este policondensată (masa moleculară a unităţilor structurale este de aproximativ 1000 de ori mai
mare decât a monomerilor de bază din răşinile compozite), contracţia de polimerizare a ormocerilor este cu până la 50% redusă faţă
de a răşinilor compozite (1,97% volum la produsul Admira®).
Indicaţiile generale ale ormocerilor sunt obturaţii în cavităţi de clasele I, II, III, IV, V, refaceri de margini incizale, închideri de
diasteme, restaurarea leziunilor discromice, precum şi reparaţii intraorale ale faţetelor polimerice şi ceramice fracturate. În cazul
obturatiilor pe dinţi temporari se preferă utilizarea variantelor "flowable" (134)
10.3.3.2. Compomeri
Compomerii sunt materiale hibride situate între compozite şi CIS, din punct de vedere chimic fiind răşini compozite
modificate cu poliacizi (polyacid-modified resin composites).
Denumirea este sugestivă pentru natura hibridă a acestor materiale (composite + ionomer). Primul compomer (Dyract® -
Dentsply DeTrey) a apărut în anul 1993.
Din punct de vederea al compoziţiei, unele produse sunt în esenţă compozite cu o matrice polimerică uzuală în care umplutura
anorganică obişnuită este înlocuită cu o sticlă aluminosilicatică ion-percolabilă pentru a stimula eliberarea de F-. În timpul întăririi
acestor materiale nu are loc nici o reacţie acid-bază. Întărirea se produce prin polimerizarea grupărilor metacrilice (deseori
fotoiniţiată). Deci, din punctul de vedere al structurii şi mecanismului de întărire, nu sunt compomeri.
În alte materiale, matricea organică, în plus faţă de componentele normale dimetacrilice, conţine şi grupări acide (uzual
alchenoice), care dau posibilitatea desfăşurării unei reacţii acid-bază cu sticla aluminosilicatică. Aceste produse se mai numesc şi
răşini compozite modificate cu poliacizi sau compozite modificate cu grupări acide. Mecanismul primar de întărire este
fotopolimerizarea. Iniţial, componenta acidă a matricii organice modificate nu poate participa la o reacţie acid-bază cu sticla
aluminosilicatică pentru că apa nu este prezentă în nici una dintre componentele materialului. Aceştia sunt compomerii veritabili.
Majoritatea compomerilor se prezintă în sistem monocomponent având premixate răşina modificată şi sticla aluminosilicatică.
Astfel, absenţa apei este esenţială pentru a evita întărirea prematură a materialului în ambalaj. Materialele sunt ferite de apă prin
modul lor de ambalare (seringi sau compule ambalate în folii metalice).
După ce s-a produs întărirea prin polimerizare, pe măsură ce materialul absoarbe apă şi grupările acide ionizează se presupune
că, într-un anumit grad, poate avea loc şi o reacţie acid-bază. De fapt, în aceasta rezidă diferenţa esenţială dintre CIMR şi
compomeri: reacţia acid-bază debutează imediat la CIMR, tardiv la compomeri (care iniţial sunt anhidri).
Majoritatea produselor au proprietatea de a elibera fluor din sticla silicatică sau/şi din monomerii modificaţi. Procentajul de
particule de sticlă variază între 42-67% greutate, având dimensiunea medie de 0,8-5 µm.
În general compomerii au proprietăţi mecanice superioare faţă de CIS şi CIMR. Rezistenţa la tracţiune a compomerilor este
mare, comparabilă cu cea a RDC cu microumplutură.
Adeziunea la smalţ şi la dentină a compomerilor este superioară CIMR şi CIS, atunci când sunt utilizaţi împreună cu agenţii de
condiţionare sau adezivii corespunzător. Uneori, pentru compomeri se utilizează sisteme adezive similare cu cele pentru RDC.
Rezistenţa la uzură a compomerilor, ca şi a CIMR este mai scăzută decât cea a RDC. Din acest motiv finisarea lor trebuie
efectuată cu atenţie pentru că există riscul suprafinisării.
O altă caracteristică importantă a materialelor de restaurare este rugozitatea suprafeţei. Astfel, cu cât gradul de rugozitate este
mai scăzut, cu atât suprafeţele sunt mai netede şi deci mai puţin susceptibile la retenţia de placă bacteriană şi colorare. Valorile iniţiale
mici ale rugozităţii compomerilor se menţin şi după acţiunea periajului dentar, spre deosebire de CIS sau CIMR.
În cazul compomerilor comparativ cu RDC, o mai mare parte din contracţia de polimerizare are loc în fazele plastice ale
materialului. Această parte poate fi compensată prin fulaj. Deci, stresul rezidual generat de contracţia de polimerizare este diminuat în
acest caz, cu influenţe benefice asupra integrităţii închiderii marginale. Datorită acestui fapt, compomerii sunt indicaţi în mod
deosebit pentru obturarea dinţilor temporari.
O altă proprietate importantă a compomerilor este reprezentată de absorbţia de apă, care se datorează matricii organice
hidrofile. Absorbţia apei favorizează eliberarea ionilor de fluor. Materialul nu trebuie însă să absoarbă apă excesiv, deoarece
proprietăţile mecanice pot fi influenţate negativ, cantitatea de apă absorbită variind de la un produs la altul. Modificările dimensionale
după întărirea materialului se datorează absorbţiei de apă. Aceasta cauzează o oarecare expansiune a materialului.
Compomerii, în general prezintă proprietăţi optice deosebite, datorită efectului cameleonic.
Eliberarea de fluor este o caracteristică importantă a compomerilor. Ea se corelează cu cantitatea de fluor din material, cu
reactivitatea sticlei, respectiv a grupărilor carboxilice, absorbţia de apă şi dimensiunea particulelor de umplutură. Cu cât dimensiunea
particulelor este mai mică, cu atât suprafaţa lor totală creşte, oferind o arie mai extinsă pentru atacul acid. La compomeri se poate
observa un efect de creştere a eliberării de fluor în condiţii de pH acid, deci în zonele cu activitate carioasă crescută. Acest efect nu
apare evident la CIS.
Compomerii prezintă o radioopacitate destul de crescută, pentru produsele Dyract® şi Dyract AP® (De Trey Dentsply)
valoarea radioopacităţii este de 2,5 ori mai mare decât cea a dentinei.
Modul de manipulare al compomerilor nu prezintă dificultăţi deosebite. Astfel, consistenţa lor şi faptul că nu sunt materiale
lipicioase (fiind uşor de inserat), le face să fie preferate faţă de CIMR. Iradierea decurge similar cu cea de la RDC, nefiind necesare
alte lămpi de fotopolimerizare. Adeziunea se realizează folosind sisteme adezive, similar cu RDC sau sisteme specifice.
□ Sisteme comerciale
Compoglass® (Vivadent). Se prezintă în sistem monocomponent (seringă sau compule), având următoarea compoziţie:
Faza organică - Bis-GMA propoxilat, UDMA, TEDMA, acid dicarboxilic cicloalifatic dimetacrilat (DCDMA), iniţiatori,
stabilizatori, pigmenţi Faza anorganică:
• sticlă Ba-Al-F-Si silanizată, conţinând 16% F-;
• amestec sferoid de oxizi, silanizat;
• trifluorură de yterbiu.
Faza anorganică este formată din particule cu dimensiuni de 0,2-1,6 µm, realizând o şarjare de 55,9%> volum (79% greutate).
Valoarea adeziunii este de aproximativ 18 MPa, la smalţ şi dentină. Compoglass SCA® este un agent
specific de îmbunătăţire a adeziunii şi conţine:
• acid poliacrilic modificat cu grupări metacrilice
• HEMA, apă;
• acid maleic;
• stabilizatori, iniţiatori.
Hytac® (Espe). Se prezintă ca sistem monocomponent, ambalat în compule (Aplitip®). Compoziţia materialului este:
Faza organică:
• monomeri (cu MA şi -COOH);
• pigmenţi, iniţiatori, stabilizatori.
Faza anorganică (dimensiunea particulelor de sticlă este de aproximativ 5 µm)
• sticlă Ca-Al-Zr-F (66% greutate);
• Si02;
• trifluorură de ytriu, care dă radioopacitate materialului.
Valoarea adeziunii la dentină este de 12,24 MPa.
Hytac-OSB® este un agent specific de îmbunătăţire a adeziunii, conţinând: comonomeriacetonă, iniţiatori şi stabilizatori.
După cum am subliniat şi anterior, pentru obturarea dinţilor temporari se preferă, pe lângă amalgam, utilizarea
compomerilor şi a CIMR, în defavoarea RDC. Compomerii au devenit mai populari faţă de CIMR, datorită manipulării lor mai
simple. În cazul în care accesul spotului luminos al lămpii de fotopolimerizare este deficitar, se recomandă utilizarea CIMR în
următoarele situaţii:
• cavităţi profunde, mari, combinaţii de clasa a IlI-a cu clasa a V-a unde lumina nu poate pătrunde;
• ca un liner/bază în cavităţi adânci şi extinse unde RDC tradiţionale sunt folosite ca strat extern (deci o tehnică sandwich
RDC/CIMR).
În pedodonţie, îndeosebi în cazul dinţilor temporari, dar şi în a celor permanenţi tineri, este imperios necesară stabilirea unui
diagnostic corect al leziunilor odontale existente, respectiv dacă au apărut sau nu complicaţiile pulpare. În cazul unei terapii pulpare,
cel mai dificil aspect îl reprezintă stabilirea gradului de sănătate pulpară, respectiv stadiul inflamaţiei, atunci când aceasta există, în aşa
fel încât să se poată lua decizia terapeutică adecvată situaţiei respective (134). În cazul dinţilor permanenţi tineri sunt respectate, cu
mici particularităţi, principiile terapeutice de la adult. În ceea ce priveşte dinţii temporari, au fost recomandate mai multe tipuri de
tratament pulpar, şi anume:
• metode conservative - acelea care au drept scop menţinerea vitalităţii pulpei în totalitate sau parţial (coafaj indirect, direct,
pulpotomie);
• metode radicale - atunci când se procedează la pulpectomie şi obturarea canalului (canalelor) radicular(e).
Dacă infecţia nu poate fi stopată de nici una dintre aceste metode şi substratul osos alveolar are de suferit ireversibil, atunci
dintele în cauză trebuie extras.
Coafajul direct, respectiv indirect se face cu materiale de protecţie pulpo-dentinară şi are ca scop menţinerea vitalităţii pulpei
coronare, evitarea sau scăderea inflamaţiei pulpare (atunci când ea există deja, dar se află în stadiu reversibil), stimularea
neodentinogenezei.
Pulpotomia se bazează pe raţionamentul că pulpa radiculară este sănătoasă sau capabilă de vindecare după amputaţia pulpei
coronare infectate (75,76,77). Prezenţa oricărui semn de inflamaţie care merge dincolo de pulpa coronară reprezintă o contraindicaţie
absolută pentru pulpotomie.
Materialul ideal de "coafaj" al pulpei radiculare ar trebui să îndeplinească următoarele cerinţe:
1. să fie bactericid;
2. să fie inofensiv pentru ţesutul pulpar radicular, ca şi pentru structurile orale adiacente;
3. să inducă procesele de vindecare a pulpei radiculare;
4. să nu interfere în procesul fiziologic de resorbţie radiculară (rizaliză).
Din păcate, acest material "ideal" nu a fost încă găsit.
Materialul cel mai frecvent folosit pentru pulpotomie este formocrezolul (soluţia lui Buckley: formal-dehidă, cresol, glicerol şi
apă). Astfel, se pare că majoritatea practicienilor preferă utilizarea formocrezolului (ca atare sau în diluţie de 1/5) pentru pulpotomia
vitală a dinţilor temporari (134).
Practic, în cazul pulpotomiei, după îndepărtarea pulpei coronare infectate, se face hemostază, prin comprimarea unor bulete de
vată sterile în dreptul orificiilor canalelor radiculare, după care se aplică o buletă imbibată cu soluţie de formocrezol (ca atare sau
diluţie 1/5) în camera pulpară. Această buletă cu soluţie se menţine timp de cinci minute, după care se îndepărtează. Orificiile
canalelor radiculare vor avea o culoare maro (formocrezol nediluat) sau roşu închis (formocrezol diluat 1/5). Deoarece se obţine
acelaşi efect, majoritatea autorilor recomandă utilizarea diluţiei de 1/5, deoarece este mai puţin toxică faţă de formocrezolul nediluat
(134). După îndepărtarea buletei cu formocrezol, se aplică peste orificiile canalelor radiculare un strat de ciment pe bază de ZOE, care
va fi fulat (condensat) cu grijă. Urmează aplicarea unui al doilea strat, de consistentă uşor mai crescută, până când se umple camera
pulpară în totalitate. Se recomandă refacerii morfologiei coronare cu ajutorul unei coroane de oţel inoxidabil, care ar fi bine de aplicat
în aceeaşi şedinţă. Dacă acest lucru nu este posibil, obturaţia din ciment ZOE va avea rol de reconstituire provizorie, până când se
poate adapta şi aplica o coroană de oţel inoxidabil adecvată.
Diluţia de 1/5 formocrezol se face amestecând o parte soluţie de formocrezol (Buckley) cu trei părţi glicerina şi o parte apă.
Ţinând cont de faptul că formocrezolul prezintă o serie de dezavantaje legate de manipulare şi toxicitate, şi că s-a demonstrat că
are potenţial imunogenic şi mutagenic, s-a încercat găsirea unor substitute ale acestuia.
Astfel, a fost propusă glutaraldehida, care are un potenţial toxic mult mai scăzut şi determină o fixare blândă a pulpei
radiculare. De asemenea, penetrarea tisulară a glutaraldehidei (GA) este limitată, având un efect scăzut asupra ţesuturilor periapicale.
Prin urmare, pentru pulpotomie se recomandă utilizarea glutaraldehidei 2 % (76). '
S-a încercat şi aplicarea de materiale biologice după pulpotomie. Acestea ar avea teoretic rolul de a induce vindecarea
fiziologică a bontului pulpar. Dintre aceste materiale enumerăm: os refrigerat şi uscat; matrice dentinară alogenă, autolizată şi
dezantigenizată (antigen-extracted); proteine osoase alogene, morfogenetice; soluţii îmbogăţite de colagen etc.
Ca şi agent hemostatic, în urma pulpotomiei pe dinţi temporari a fost utilizat cu succes sulfatul feric (75).
Tratamente nonfarmaceutice a bontului pulpar, după pulpotomie includ metode de electrocauterizare sau utilizarea laser-ului în
vederea eliminări procesului infecţios rezidual.
În cazul când nu s-a obţinut rezultatul scontat cu nici una din metodele conservative enumerate, se trece la pulpectomie şi
obturaţia de canal, care sunt specifice în cazul dinţilor temporari.
Astfel, pulpectomia este indicată la dinţi care prezintă semne specifice de inflamaţie cronică sau necroză a pulpei coronare şi
radiculare. Nu este indicată în cazul prezenţei unei rizalize radiculare marcate, internă sau externă sau atunci când poate fi afectat, în
urma manoperelor de pulpectomie sau a propagării infecţiei periapicale, mugurele dintelui permanent (se recomandă extracţia dintelui
temporar în cauză). Scopul pulpectomiei pe dinţi temporari este de a-i menţine cât mai mult timp pe arcadă, până la erupţia fiziologică
a permanentului.
Succesul în terapia endodontică depinde de modul tratamentului chimico-mecanic al canalelor şi de calitatea obturaţiei de
canal.
În general, materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare se pot clasifica în rigide (conurile) şi plastice (paste,
cimenturi sau sealeri).
O clasificare simplă şi acceptată de practicieni este aceea care împarte materialele de obturat canale în două categorii:
• paste resorbabile (materiale pentru obturaţii de canal temporare);
• materiale pentru obturaţii de canal definitive.
În cadrul celei de-a doua grupe se disting cimenturile de canal, materialele de sigilare (sealers) şi conurile (core materials)
care se asociază primelor două.
10.4.1. Materiale pentru obturarea canalelor radiculare la dinţii temporari
În cazul dinţilor temporari, spre deosebire de cei permanenţi (tineri sau adulţi), se recomandă utilizarea unor materiale specifice
de canal, care ar trebui să îndeplinească următoarele condiţii (31, 134, 141, 165):
• să se resoarbă în ritm paralel cu rizaliza fiziologică a rădăcinii, fără să provoace iritaţii la nivel apical;
• să permită migrarea mugurelui dintelui permanent în os, spre rebordul alveolar, în cadrul fazei de erupţie intraalveolară;
• să fie antiseptic;
• să fie uşor de aplicat în canalul radicular;
• să adere de pereţii canalului;
• să nu se contracte;
• să permită îndepărtarea uşoară din canal, dacă este cazul;
• să fie radioopac;
• să nu coloreze dintele.
Cel mai frecvent, pentru obturarea dinţilor temporari se recomandă pasta iodoformată, pastele pe bază de ZOE şi/sau pastele pe
bază de hidroxid de calciu.
Pastele resorbabile, utilizate în cazul dinţilor temporari se folosesc în general, în endodonţie pentru obturaţii provizorii, iar după
obţinerea efectului terapeutic scontat, pastele se îndepărtează din canale şi acestea se obturează definitiv.
Cea mai cunoscută pasta resorbabilă este pasta iodoformată preconizată de către WALKHOFF (1928). Ea se obţine amestecând o
pulbere de iodoform cu o soluţie de paramonoclorfenol, camfor şi mentol. Produsele comerciale conţin şi timol, precum şi adaosuri de
ZnO (ultimul întârziind resorbţia).
O altă categorie de paste resorbabile sunt cele pe bază de Ca(OH)2, cum ar fi: Pulpadent® (Rower MFC), Multi-Cal®
(Pulpdent), Hydroxyde de calcium Suspension® (Septodont). Aceste paste servesc la terapia endo-dontică a dinţilor permanenţi cu
apex încă larg deschis (apexificare), a dinţilor (vitali) reimplantaţi sau transplantaţi care prezintă necroze pulpare şi/sau resorbţii,
precum şi în terapia gangrenei pulpare simple şi complicate. Pastelor cu Ca(OH)2 li se poate adăuga sulfat de bariu (pentru a le creşte
radioopacitatea), în proporţie de 1 la 10
În afară de pastele menţionate se comercializează o multitudine de alte paste care conţin diferite ingrediente, cum ar fi:
antiseptice, antibiotice, enzime etc, a căror compoziţie şi studiu fac obiectul endodonţiei. Un loc aparte în cadrul acestei grupe de
materiale îl ocupă pastele cu formocrezol sau tricrezolformalină. Ele nu se întăresc. Azi, sfera lor de indicaţie s-a restrâns, limitându-
se la molarii temporari. Produse comerciale cunoscute sunt: Asphalin A® şi Novatrix Past®.
Materiale pe bază de zinc-oxid eugenol. Multe din cele mai comune cimenturi endodontice utilizate în prezent sunt cimenturi
ZOE la care s-au adăugat diferiţi aditivi care le modifică proprietăţile. Aceste cimenturi se pretează uşor la adiţia altor substanţe
chimice, cum ar fi paraformaldehida, care este adăugată pentru efecte antimicrobiene şi mumifiante, germicidele pentru efecte
antiseptice, răşini sau balsam de Canada pentru a creşte adeziunea şi corticosteroizi pentru supresia simptomelor inflamatorii.
Întărirea cimenturilor ZOE este un proces chimic complex, constând în încorporarea fizică a ZnO într-o matrice de eugenolat de Zn.
Pulberea de ZnO, pH-ul şi prezenţa apei reglează priza la fel de bine ca şi alţi aditivi care pot fi incluşi în formule speciale. Eugenolul
rezidual (care rămâne aproape constant în aceste cimenturi), este iritant pentru ţesuturile periapicale, mai ales în depăşiri. Fenomenele
inflamatorii sunt mult diminuate de diferiţi aditivi, cu precădere de corticosteroizi. În continuare descriem câteva cimenturi ZOE
pentru obturat canale: Rickert's sealer® (Kerr), Proco-sol® (Star Dental), Grossman 's sealer® (formula Grossman - Sultan
Chemists), Mynol cement (Cimentul Mynol), Wach s Paste (Sultan Chemists,) Tubli Seaf (Kerr), N2® (Hager & Werken) şi RC-2B®
etc.
Unul din produsele cele mai cunoscute şi utilizate este Endomethasone® (Septodont). Endometazona este tot un ciment pe bază
de ZOE, existând numeroase formule în cadrul cărora variază cantitatea tuturor componentelor. Trebuie să specificăm că nu este
agreată de Societatea Europeană de Endodonţie şi contraindicată de multe foruri datorită conţinutului în paraformaldehida şi
hidrocortizon.
În continuare redăm formula recentă a Endometazonei®:
Pulbere: Lichid:
Dexametazonă ....................... 0,01% Eugenol ....................................... 91,00%
Acetat de hidrocortizon ........... 1,00% Ulei de mentă şi anason .............. 9,00%
Diiodotimol .............................. 25,00%
Paraformaldehida ................... 2,20%
Miniu de plumb ....................... 5,00%
Oxid de zinc ............................ 41,79%
Sulfat de bariu.... .................... 15,00%
Stearat de magneziu .............. 10,00%
Proprietăţile de etanşare ale Endometazonei sunt bune dacă se utilizează în combinaţie cu conuri (pe dinţi temporari fără
con!). S-a constatat că posedă o citotoxicitate crescută, aceasta fiind în concordanţă cu compoziţia acestor cimenturi. De menţionat
dispariţia parţială a materialului din canale, când se întrebuinţează drept lichid eugenolul şi nu lichidul din flaconul original.
În continuare vom aminti câteva date despre produsele laboratoarelor Spad-Monot Dentaire: Pulpispad® şi Spad®. Ele permit
realizarea unor obturaţii de canal în una sau maxim două şedinţe, atât în pulpopatii, cât şi în gangrenele pulpare şi parodontitele
apicole, atât pe dinţi permanenţi, cât şi temporari.
Pulpispad® (Spad-Monot Dentaire: produsulse prezintă în sistem pulbere/lichid şi are următoarea
compoziţie:
Pulbere (flacon de 100 g) Lichid (flacon de 30 ml)
Pulbere de argint .................... 1,00 g Mentol .......................................... 4,75 g
Diiodotimol .............................. 22,45 g Paraclorfenol .............................. 5,70 g
Oxid de zinc ............................ 76,55 g Camfor sintetic ...........................13,30g
Eugenol .................................. 76,20 g
Prin amestecarea pulberii cu lichidul rezultă o pastă antiseptică, antiinflamatoare şi cu proprietăţi analgezice. Combinarea
eugenolului (proprietăţi antiseptice şi analgezice) cu oxidul de zinc asigură mecanismul de priză. Acţiunea antiseptică este completată
de diiodotimol, paraclorfenol şi camfor, care inhibă capacitatea de coagulare a paraclorfenolului şi favorizează penetrarea progresivă a
materialului în canaliculele dentinare, ca de altfel şi diiodotimolul. Mentolul are proprietăţi analgezice şi o oarecare acţiune
antiseptică. Pulberea de argint, pe lângă calităţile antiseptice, oferă radioopacitate materialului, care aderă bine la conurile de
gutapercă.
În cazul obturării dinţilor temporari cu pastele ZOE apare riscul unei resorbţii diferite faţă de gradul rizalizei radiculare,
particula de material rămânând în osul alveolar pentru mult timp, fără a provoca însă reacţii adverse majore (3, 134).
Sealeri pe bază de răşini. Sealerii pe bază de răşini sunt materiale mai recent apărute în rândul materialelor de obturat canale.
În categoria lor se înscriu pasta Riebler® precum şi produsele Endofill® (Lee Pharmaceuticals), AH26®, AH Plus® (Dentsply
DeTrey), Diaket® (ESPE). Spad®, Traitement Spad® (Laboratoire Spad), Forfenan® (Specialites Septodont), Foredent® (Spofa
Dental) etc.
Spad®, Traitement Spad® (Laboratoire Spad) se prezintă în sistem tricomponent pulbere/două lichid. Compoziţia produsului
este următoarea:
Pulbere Lichid L
Oxid de zinc ...................................... 59,90 g Glicerina ................................................13,00 g
Sulfat de bariu ................................... 26,00 g Formaldehidă (soluţie oficinală)............ 87,00 g
Oxid de titan ...................................... 6,30 g Lichid LD
Trioximetilen ...................................... 4,70 g Acid clorhidric) .......................................20,00 g
Acetat de hidrocortizon ..................... 2,00 g Resorcinol) .............................................25,00 g
Hidroxid de calciu ............................. 0,94 g Glicerina) ...............................................55,00 g
Borat de fenilmercur.......................... 0,16 g
Fără să prezentăm tehnica de utilizare a acestui material, amintim totuşi câteva detalii:
• alezarea canalului este urmată de spălaturi cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată;
• meşare cu acid sulfuric 45% sau acid tricloracetic 1/3;
• uscare cu aer cald (30 secunde);
• verificarea toaletei canalului cu meşe sau conuri de hârtie;
• obturarea cu pastă Spad® care se prepară prin amestecarea pulberii cu cele două lichide, atunci când dorim ca pasta să se întărească
sau doar cu lichidul L (de tratament), atunci când dorim ca pasta să nu se întărească pe canal şi să fie resorbabilă {la obturarea
dinţilor temporari).
Forfenan® (Specialites Septodont) este un material asemănător cu Traitement Spad®, un produs tricomponent - pulbere şi două
lichide (de tratament şi de întărire), destinat obturaţiei canalelor radiculare infectate la dinţi permanenţi şi temporari.
Utilizarea acestui produs presupune următoarele etape:
• îndepărtarea resturilor pulpare din canal şi alezarea mecanică corespunzătoare a acestuia;
• lărgirea chimică a canalelor, utilizând, în final, acid sulfuric 45%;
• uscarea canalelor;
• pentru obţine o consistenţă corespunzătoare a materialului, se amestecă o măsură de pulbere, cu câte o picătură din fiecare lichid;
• obturarea definitivă a canalelor dinţilor permanenţi se face în asociere cu conuri de gutapercă;
• dacă se doreşte obturarea provizorie a canalelor şi trepanarea ulterioară a acestora, respectiv pentru obturarea canalelor dinţilor
temporari se prepară o doză de pulbere cu o picătură de lichid de întărire şi două picături de lichid de tratament sau doar cu două
picături de lichid de tratament şi nu se asociază cu conuri.
Foredent® (Spofa Dental), replica mai ieftină a produselor Traitement Spad® şi Forfenan®, se prezintă tot în sistem
tricomponent, pulbere şi două lichide. Utilizarea acestui material se face în mod analog cu produsele Traitement Spad® şi/sau
Forfenan®, fiind indicat pentru obturarea de durată şi/sau provizorie a canalelor dinţilor permanenţi şi/sau temporari.
La fel ca şi la produsele Traitement Spad® şi Forfenan®, dacă nu se adaugă lichid de întărire, pasta obţinută este
resorbabilă, permiţând rizaliza fiziologică a rădăcinilor dinţilor temporari.
Materiale pe bază de hidroxid de calciu. Materialele resorbabile pe bază de hidroxid de calciu servesc la obturarea
canalelor dinţilor temporari, respectiv la realizarea obturaţiilor provizorii, în cazul dinţilor permanenţi, iar cele neresorbabile
se utilizează ca sealeri în tehnica de condensare a conurilor de gutapercă. Aceste se prezintă în sistem bicomponent pastă/pastă
(produsele Apexit®-Vivadent, Sealapex®-Kerr, Acroseal®-Septodont) sau pulbere/lichid (CRCS®-Hygenic Corp.).
La produsul Apexit® (Vivadent), amestecarea celor două componente duce la formarea unui complex hidroxid de calciu -
salicilat. Reacţia este iniţiată de umiditatea reziduală din canalul radicular preparat. Prin dizolvarea hidroxidului de calciu, ionii
hidroxil (OH-) reacţionează cu grupările fenolice ale salicilatului cu formarea, în final, a unui complex chelat. pH-ul este înjur de 10,4.
Studiile referitoare la eficienţa pe termen lung a materialelor pe bază de hidroxid de calciu, ca materiale de obturaţie de durată
de canal, au condus la rezultate contradictorii. Pentru a fi eficient, un asemenea material trebuie să se disocieze în ioni Ca2+ şi OH ,
ceea ce duce la pierderea din componenta solidă a sealerului. Aceasta conduce inevitabil la formarea de goluri în material. Sealerii pe
bază de hidroxid de calciu au şi o coeziune slabă. Nu există nici o dovadă obiectivă că aceste materiale exercită unul din efectele
biologice pe care le au pastele resorbabile pe bază de hidroxid de calciu, introduse în canalele radiculare în scop terapeutic, într-un
studiu efectuat cu Sealapex® şi Apexit® referitor la difuziunea ionilor OH- în dentină pericanalară, nu s-au găsit urme de ioni în cazul
Apexitului® (141). Un studiu asemănător Tronstad şi colab. (164) au găsit o eliberare mai mare în cazul produsului Sealapex decât
pentru CRCS®. Ambele produse induc o inflamaţie cronică periapicală. Luând în considerare toate acestea, Cohen şi Burns
recomandă evitarea utilizării sealerilor pe bază de hidroxid de calciu (141).
Conform unor studii histopatologice (74, 128), se pare că pentru obturarea canalelor dinţilor temporari cel mai recomandat
material este un amestec pe bază de hidroxid de calciu şi iodoform (Vitapex®, Neo Dental Chemical Products Co., Tokyo), deoarece
este uşor de aplicat în canale, se resoarbe chiar puţin mai repede decât se produce rizaliza radiculară fiziologică, nu are efecte toxice
asupra succesorului permanent şi este radioopac. Un alt prepart similar este Endoflas® (Sandor laboratories, Columbia, SUA).
Actual, se consideră de evitat produsele comerciale care conţin unul sau mai multe din substanţele expuse mai jos:
• paraformaldehidă (se găseşte în pulberea unor cimenturi ZOE);
• formaldehidă (se găseşte ca şi component principal al unuia din lichidele sealerilor pe bază de răşini bachelitice);
• corticosteroizi (dexametazonă, acetat de hidrocortizon), care în afara posibilei difuziuni sitemice, reduc reacţiile inflamatorii.
Asocierea lor cu paraformaldehidă generează o necroză cu un răspuns inflamator redus;
• compuşii de plumb (miniu), mercur (boratul de fenilmercur), bismut (carbonat, nitrat de bismut).
Deşi aceste discuţii s-au axat în SUA în special pe produsul N2, ele pot fi extinse şi la alte materiale încă tolerate în Europa (de
exemplu, Endomethasone).
Fig. 10.9. Apexifîcare cu hidroxid de calciu la un molar permanent mandibular. a) radiografie cu ace pe canal pentru
stabilirea lungimii de lucru, b) radiografie de control la 1 an după iniţierea tratamentului, se observă tendinţa de închidere a
apexurilor (41).
În caz de succes, obturaţia este realizată prin tehnicile uzuale, dar având în vedere diametrul mare al canalului, uneori este
necesară fabricarea extemporanee, adaptarea şi individualizarea conului master.
□ Aspecte histologice
Bariera calcificată ce se formează la nivelul foramenului apical poate fi:
• osteoidă;
• cementoidă;
• osteodentină.
Această barieră, deşi aparent completă, conţine numeroase lacune şi căi de comunicare între canalul radicular şi periapex (fig.
10.10).
Diferitele variante de închidere apicală se pare că sunt consecinţa nivelului până la care a ajuns hidroxidul de calciu utilizat la
apexifîcare (în interiorul canalului, la nivel apical sau după acesta) (41).
Fig. 10.10. Imagine histologică a unui dinte de câine după apexifîcare. Bariera formată
este de natură cementoidă (41).
Fosfatul tricalcic a fost utilizat în acest scop de Coveillo și Brilliant în anul 1979. Materialul este compactat în ultimii 2mm
apicali, formând un stop apical care rezistă la forțele dezvoltate la condensarea gutapercii. Eficiența acestui tratament efectuat într-o
singură ședință evaluată radiologic este comparabilă cu apexificarea cu hidroxid de calciu.
Hidroxidul de calciu, sub formă de pulbere a fost utilizat cu destul de mult succes pentru realizarea prin compactare a unei
bariere apicale (145). Posibilitatea de solubilizare a acestuia ridică însă anumite semne de întrebare.
□ MTA
Acest material (fig. 10.11) este utilizat, printre altele şi la realizarea unei bariere apicale (163). Comparativ cu hidroxidul de
calciu acesta produce aceeaşi cantitate de ţesuturi dure la nivel apical, cu un răspuns inflamator similar. În contact direct cu suprafaţa
acestui material se formează os, cement şi ţesut periodontal neinflamat. Datorită faptului că se întăreşte (spre deosebire de pulberea de
hidroxid de calciu), este biocompatibil şi asigură o sigilare bună se pare că acesta este materialul de elecţie pentru realizarea unei
bariere apicale (41).
a
Fig. 10.11. ProRootMTA - Dentsply DeTrey: a. mod de prezentare; b. preparare.
În acesta tehnică, într-o primă şedinţă de aplică o pastă de hidroxid de calciu în canalul radicular. La o săptămână după
aceasta, după îndepărtarea obturaţiei provizorii canalul este irigat cu hipoclorit de sodiu, hidroxidul de calciu fiind spălat în acest mod.
După uscare, un dop de MTA de 3-4 mm este compactat în porţiunea apicală a canalului (fig. 10.12). Deasupra acestuia se aplică o
buletă de vată umedă, iar cavitatea de acces este sigilată cu un ciment provizoriu. După cel puţin 4-6 ore (interval de timp necesar
prizei MTA) se poate efectua obturaţia definitivă de canal fie cu gutapercă (fig. 10.13), fie cu compozit.
Fig. 10.12. ProRootMTA plasat în ultimii milimetri apicoli ai canalului radicular asigură o barieră
solidă rezistentă la forţele dezvoltate la compactarea gutapercii.
□ Preparate cu arsen
Arsenul este un element semimetalic, incolor, inodor şi aproape insipid. Se utilizează fie sub forma de Arsenicum metallicum
crudum (care conţine 2 mg arsen/granulă) sau trioxid de arsen (arsenic, anhidridă arsenioasă). Anhidrida arsenioasă se prezintă ca
pulbere, pastă, fibre sau granule.
Pentru exemplificare redăm în continuare compoziţia produselor Caustinerf Arsenical® (se menţine 7 zile) şi Caustinerf
Tabelul 10.9. Compoziţia CaustinerfArsenical® (Septodont)
Compus Cantitate (g)
anhidridă arsenioasă 30
paraclorfenol 3
lidocaină 30
clorhidrat de efedrina 1
camfor 5
sulfosilicoaluminat de sodiu 1,5
polietilenă 9
sulfat de bariu 15,1
poli(clorură de vinii / acetat de vinii) 4,1
glicerol 1
Tabelul 10.10. Compoziţia Caustinerf Rapide® (Septodont)
Compus Cantitate (g)
anhidridă arsenioasă 30
fenol 20
lidocaină 28,5
clorhidrat de efedrina 2
mentol 4
excipient ad. 100
anhidridă arsenioasă 30
fenol 20
lidocaină 28,5
clorhidrat de efedrina 2
Rapide® (se menţine 3 zile), elaborate de firma Septodont (tabelele 10.9 şi 10.10) (141).
Preparate fără arsen. Utilizate din 1930, conţin ca substanţă activă paraformaldehidă sau trioximetilenul. Aceste preparate au
o acţiune necrozantă mai lentă decât arsenul (141).
Cea mai cunoscută formulă este cea a lui Aeslick (tabelul 10.11). Aceasta pemite, în cazul dinţilor temporari, după aplicarea pe
o deschidere mică a camerei pulpare, devitalizarea şi fixarea ţesutului pulpar în 7-10 zile. Dacă devitalizarea nu a fost eficientă,
procedura se reia (169).
Tabelul 10.11. Compoziţia formulei lui Aeslick.
Compus Cantitate (g)
paraformaldehidă 1,00
lidocaină 0,06
carmină (colorant) 0,01
ceară 1,30
propilenglicol 0,50
Tabelul 10 13 Compoziţia Depulpin (Voco)
Compoziţia altor produse comerciale este prezentată în tabelele 10.12, 10.13 şi 10.14 (141).
Tabelul 10.12. Compoziţia Caustinerf Forte® (Septodont)
Compus Cantitate (g)
paraformaldehidă 48
lidocaină 37
fenol 6
excipient ad. 100
Scopul unei amputaţii devitale la nivelul dinţilor temporari, în cazurile în care nu se poate efectua o pulpectomie în condiţii
optime este de a realiza o obturaţie antiseptică de durată, capabilă să influenţeze conţinutul necrotic şi/sau infectat al canalelor,
respectiv să producă sclerozarea eventualelor resturi pulpare vitale. După realizarea pulpotomiei devitale se introduce la intrarea în
canale a unei paste dezinfectante şi mumifiante, urmată de refacerea coronară, utilizând cel mai frecvent o capă pedodontică, respectiv
o coroană preformată de oţel inoxidabil (165). Majoritatea acestor paste mumifiante au ca factor activ paraformaldehida, cele mai
cunoscute fiind preparatele N2 medical® (Sargenti&Richter) şi triopasta Gysi (tabelul 10.15).
Datorită efectelor nocive, toxice la nivelul ţesuturilor organismului, nu recomandăm utilizarea acestor substanţe decât extrem
de rar şi doar la nivelul dentaţiei temporare, atunci când nu există altă soluţie terapeutică.
Curs 2
TERAPIA ENDODONTICĂ ÎN DENTATIA TEMPORARĂ
Cu toate că în momentul de faţă în domeniul prevenţiei dentare în ţările civilizate s-au făcut progrese majore, incidenţa cariei
dentare la copii din România continuă să fie extrem de ridicată. Sunt încă multe întrebări care se ridică în privinţa importanţei
menţinerii integrităţii arcadelor dentare temporare şi a necesităţii rezolvării corecte a terapiei cariei dentare.
Pierderea precoce a dinţilor temporari poate determina apariţia de tulburări ocluzale, masticatorii, estetice şi fonetice, temporare
sau permanente.
Din aceste considerente se impune ca pedodontul să cunoască perfect terapia leziunilor pulpare la dinţii temporari în vederea
atingerii următoarelor obiective:
1. tratamentul corect al leziunilor pulpare pentru a asigura menţinerea dintelui pe arcadă;
2. menţinerea lungimii arcadei şi a spaţiului necesar erupţiei dinţilor permanenţi;
3. posibilitatea folosirii dintelui în timpul masticaţiei;
4. prevenirea tulburărilor fonetice şi a instalării de obiceiuri vicioase.
Ignorarea particularităţilor anatomice ale dinţilor temporari poate determina o patologie pulpo-parodontală cu manifestări
variate la nivelul dintelui temporar. Utilizarea, prin similitudine, a metodelor de diagnostic şi tratament de la dinţii permanenţi este
cauza frecventelor eşecuri. De aceea, după aprofundarea acestui capitol medicul trebuie să ştie:
a) să utilizeze diferitele criterii clinice şi radiologice pentru a stabilii etiologia, diagnosticul şi tipul de tratament indicat
b) să aplice diferitele proceduri terapeutice disponibile pentru terapia pulpopatiilor dinţilor temporari
c) să explice raţionamentul pentru care a ales o anumită procedură
Caracteristicile morfologice, de structură şi fiziologice amintite conferă unele particularităţi patologice pulpare la dinţii
temporari.
Astfel inflamaţia pulpară la dinţi temporari se instalează extrem de precoce în decursul evoluţiei proceselor de carie, fie odată
cu atingerea joncţiunii smalţ-dentină, fie de abia în faza de carie profundă, când prezenţa ei devine constantă. Procesul inflamator
progresează mult mai rapid, cu scurtarea stadiilor acute şi parcurgerea în timp scurt a etapelor de vasodilataţie, de stază şi de apariţie a
exudatului, toate acestea ducând în final la formarea microabceselor diseminate în tot teritoriul pulpar. În plus, inflamaţia are tendinţa
să se extindă rapid la nivelul ţesuturilor parodontale, extindere cu atât mai mare cu cât dintele evoluează spre stadiul 3 (de resorbţie).
Propagarea inflamaţiei pulpare spre ţesutul parodontal se face de cele mai multe ori pe calea cea mai scurtă prin canaliculele
dentinare din podeaua camerei pulpare (fig. 12.1).
Astfel se scurtcircuitează traseul pulpar radicular (deşi uneori şi acestea e folosit), procesul patologic cantonându-se
interradicular, imediat sub bifurcaţia sau trifurcaţia radiculară. Acestea constituie una din situaţiile în care pacientul prezintă din punct
de vedere clinic simptomatologie de interesare parodontală, dar la abordarea pulpară, pulpa poate fi vitală, sensibilă la diferite nivele,
chiar şi coronar nu numai radicular. Această „şuntare" a căii radiculare generează o altă particularitate a informaţiei pulpare la dinţii
temporari şi anume existenţa formelor mixte de îmbolnăvire, la acelaşi dinte întâlnindu-se grade diferite de interesare pulpară.
Pe măsură ce rizaliza avansează, echilibrul precar dintre mijloacele de apărare şi factorii de agresiune se dereglează din ce în ce
mai mult şi în felul acesta extinderea modificărilor şi în teritoriul radicular se face extrem de rapid, pulpa devine în totalitate sediul
unui exudat flegmonos.
Concomitent, resorbţia rădăcinii poate avea şi un efect compensator, căci prin deschiderea din ce în ce mai largă a zonei apicale
se creează condiţiile deplasării fenomenelor congestive din teritoriul pulpar în cel periapical, ceea ce atrage după sine amendarea
reacţiilor vasculare intrapulpare şi, în consecinţă, cronicizarea modificărilor inflamatorii.
Fig. 12.1. Infecţia pulpară la un molar temporar se Fig. 12.2. Necroză totală asociată cu expunerea
propagă mai întâi la nivelul furcaţiei şi abia apoi la pulpei (31)
nivelul apexului (55)
Forma morfo-patologică de inflamaţie pulpară depinde şi de factorii etiologici care au dus la deschiderea camerei
pulpare. Astfel dacă camera pulpară se deschide prin traumatism sau accidental, în timpul preparării unei cavităţi (tratarea unei carii
superficiale), pulpa fiind sănătoasă poate fi păstrată ca atare dacă este tratată corespunzător. Dacă însă camera pulpară este descoperită
printr-un proces carios pulpa este inflamată cronic (parţial sau total) sau este necrozată (fig. 12.2).
• prepararea cavităţilor, în special cu turbina; frezajul dentar neîntrerupt, fără rătăcire concomitentă; presiunea exercitată asupra
peretelui parapulpar în timpul preparării cavităţii; uscarea excesivă a plăgii dentare
• medicamentele utilizate în tratamentul plăgii dentinare cu efect iritant: alcool, apă oxigenată, eugenol
• unele substanţe nocive din materialele de obturaţie: acidul ortofosforic remanent, în cazul cimenturilor fosfat de zinc, folosirea
incorectă a agentului de demineralizare (acid fosforic) prin aplicarea sa pe dentină înainte de asigurare protecţiei pulpo-
dentinare.
3. Traumatismele
• acute: expunerea mecanică a pulpei dentare, prin fractură coronară sau în cursul preparării cavităţii.
• cronice (mici şi repetate):
Odată cu avansarea procesului carios dinspre smalţ spre dentină se formează dentină sclerotică prin depuneri de minerale în şi
printre tubulii dentinari (dentină intratubulară şi intertubulară) şi totodată noii odontoblaşti formaţi din celulele mezenchimale ale
pulpei secretă dentină de reparaţie (terţiară). Calitatea şi cantitatea de dentină terţiară depind de profunzimea şi de viteza de
propagare a procesului carios. Astfel cu cât caria evoluează mai rapid cu atât cantitatea de dentină de reparaţie e mai redusă şi
mai neomogenă, în plus, dacă iritaţia generată de toxine e prea intensă se distrug corpusculi citoplasmatici ai odontoblaştilor şi se
formează „traiecte moarte" (zone hipomineralizate, radiotransparente) în dentină de reparaţie.
Când procesul carios avansează mai rapid decât depunerea dentinei de reparaţie atunci în zona subiacentă, vasele sangvine
pulpare se dilată, şi apar celule inflamatorii (stadiu de tranziţie, reversibil). Dacă în acest stadiu se îndepărtează factorul iritativ
reprezentat de procesul carios şi se asigură un tratament corect al plăgii dentinare pulpa rămâne neinflamată. Dacă, nu se tratează
leziunea carioasă aceasta avansează şi se ajunge la expunerea pulpei. Ţesutul pulpar inflamat cronic (odată cu avansarea procesului
carios) reacţionează prin apariţia unui proces inflamator acut. Sub zona de expunere se poate dezvolta un mic abces şi se pot acumula
în continuare celule caracteristice inflamaţiei cronice dar la distanţă de zona centrală de iritaţie. O parte din pulpă rămâne neinflamată
(stadiu de pulpită cronică parţială acutizată). Dacă zona de expunere creşte, pulpa se necrozează iniţial parţial, apoi total.
Factorul care influenţează evoluţia pulpitei spre o necroză parţială sau totală pare a fi posibilitatea de drenaj. Astfel, dacă
camera pulpară e deschisă şi se poate realiza drenajul, ţesuturile periapicale rămân neinflamate sau inflamate cronic. Dacă drenajul e
împiedicat de resturi alimentare sau de o obturaţie, întreaga pulpă se necrozează mult mai rapid şi procesul inflamator se mută în
teritoriul parodontal.
Condiţiile particulare ale inflamaţiei pulpare la dinţii temporari fac dificilă selecţionarea celor mai potrivite criterii pentru
clasificarea diferitelor forme clinice.
Clasificarea clasică a pulpopatiilor după EULER şi MEYER (6) combină modificările anatomo-patologice cu particularităţile
evolutive şi simptomatice şi împarte pulpitele în:
• forme acute:
■ pulpite seroase parţiale şi totale;
■ pulpite purulente parţiale şi totale;
• forme cronice:
■ pulpite cronice deschise ulceroase şi polipoase;
■ pulpite cronice închise.
Analizând formele caracteristice dinţilor temporari SHUG-KOSTER şi KETTERL (6) propun o simplificare a schemei lui
Meyer la următoarele forme clinice:
• pulpita acută purulentă totală - cea mai frecventă dintre toate formele acute, şi se caracterizează prin infiltrat celular
flegmonos, fără delimitare periferică, cu zone de microsupuraţie;
• pulpita cronică deschisă:
■ ulceroasă - în care leziunea de bază este ulceraţia, delimitată de un baraj celular sau fibrilar. Ulceraţia poate fi plasată la diferite
nivele şi poate teritoriile de necroză de cele inflamate. Ulceraţia poate fi prezentă la intrarea în camera pulpară sau în canalele
radiculare;
■ granulomatoasă - se caracterizează prin proliferarea elementelor celulare, care duc la formarea unui polip, acoperit de epiteliu,
sângerează la palpare şi este dureros.
• pulpita cronică închisă - infiltratul celular are caracter şi fără capsulă periferică;
• gangrena - ca fază finală septică a unei pulpite netratate.
În 1983 autorii francezi FORTIER J.R şi DEMARS C. (20) propun următoarele 4 forme clinice pe care le pot îmbrăca
patologia pulpară şi pulpo-parodontală a dinţilor temporari:
• sindromul de sept;
• pulpite (pasagere);
• necroză pulpară:
Diagnosticul îmbolnăvirilor pulpare la dinţii temporari este mai dificil de stabilit atât datorită greutăţii de colaborare cu micul
pacient în timpul anamnezei cât şi datorită simptomatologiei clinice sărace şi necontrolate cu modificările histopatologice.
12.5.1. Criterii subiective (anamneză)
Simptomatologia subiectivă în îmbolnăvirile pulpei dinţilor temporari este incertă ca element de stabilire a diagnosticului.
Simptomul principal este reprezentat de durere care, în general, are următoarele caracteristici:
• este ştearsă, unele forme de pulpită putând evolua fără durere (aproape toate formele cronice);
• este instabilă (dispare sau apare cu uşurinţă);
• este imprecisă, nelocalizată (se întâlneşte pe o hemifaţă) - dintele cauzal se stabileşte uneori cu greutate, în special în cazul
pacienţilor cu multiple procese carioase pe aceeaşi hemiarcadă;
• poate fi:
■ provocată;
■ spontană.
Durerea provocată:
• e stimulată de iritanţi termici, chimici, sau mecanici şi se reduce sau dispare după îndepărtarea iritantului;
• indică prezenţa sensibilităţii dentinare dintr-o carie profundă sau restaurare defectuoasă;
• în majoritatea cazurilor pulpa este vitală (în stadiul de tranziţie) şi se tratează prin tehnici conservative (coafaje, pulpotomii).
Durerea spontană:
• e pulsatilă, surdă, exacerbată la cald şi apare de obicei noaptea;
• e indicatorul unei afectări avansate a pulpei (este durerea tipică din pulpita purulentă totală) ce se tratează prin tehnici radicale
(pulpectomie, extracţie);
• e una din cele mai frecvente acuze ale pacienţilor ce se prezintă în urgenţă.
Tot o durere spontană, pulsatilă, simulând o afectare pulpară ireversibilă este şi durerea din sindromul de sept - care însă este
o parodontită marginală (vezi Cap. Afecţiuni parodontale la copii şi adolescenţi) în care tumefierea papilei interdentare ne ajută să
facem diagnosticul diferenţial.
Copiii, în general, nu sunt buni povestitori. Simptomele lor deseori ne duc în eroare datorită vârstei, fricii, şi implicării
părinţilor. Nu e neobişnuit ca un copil cu leziuni carioase întinse să nu aibă nici o acuză. De aceea medicul trebuie să ghideze
anamneză punându-i o serie de întrebări ajutătoare (Te doare vreun dinte când mănânci îngheţată? Dar când mănânci ceva cald? Ce se
întâmplă când mănânci ceva dulce? Te deranjează dintele noaptea în timpul somnului? De cât timp îţi creează probleme? Simţi că
dintele sare când îl loveşti cu periuţa sau cu lingura?). Toate aceste întrebări ne ajută să deosebim dacă pulpa e parţial inflamată,
inflamată cronic sau necrotică. Mitchell şi Tarplee (25) studiind dinţi cu pulpită dureroasă au găsit că nu există o corelaţie între
intensitatea durerii şi gradul de afectare pulpară. Aceasta se explică prin faptul că deşi mecanismul de declanşare al durerii la nivel
periferic este acelaşi ca la adult, capacitatea de interpretare la copil (datorită cortexului imatur) este limitată. Tot datorită imaturităţii
sistemului nervos există o discordanţă între percepţia fizică a durerii şi interpretarea ei, uneori, componenta emoţională a durerii luând
proporţii nemăsurate, chiar dacă durerea este uşoară.
Pe lângă caracteristicile durerii medicul trebuie să obţină informaţii şi despre starea generală a pacientului pentru a-şi putea
ghida tratamentul. Astfel la pacienţii cu hemofilie trebuie făcute toate eforturile pentru a conserva dintele şi a evita extracţia (manevră
sângerândă). La pacienţii cu boli cardiace congenitale sau dobândite (riscul dezvoltării unei endocardite bacteriene subacute),
reumatism acut, nefrită, leucemie, tumori solide, neutropenie, SIDA, trebuiesc evitate toate situaţiile care ar putea declanşa o infecţie
acută (eşecuri ale terapiei pulpare, afectarea furcaţiei, lăsarea dintelui deschis). Tratamentul de elecţie în aceste cazuri este extracţia
dintelui implicat, efectuată însă sub protecţie de antibiotice.
Tumefacţia este produsă de exudatul inflamator care tinde să se exteriorizeze fie la nivelul marginii gingivale, fie prin formarea
unei fistule. Aceasta e localizată de obicei în dreptul furcaţiei dintelui cauzal. Ţesutul din jurul unei fistule e frecvent inflamat, tabloul
clinic caracteristic fiind cel al unui nodul alb, înconjurat de o zonă eritematoasă. Prin exprimarea colecţiei la nivelul fistulei apare un
exudat seros albicios sau o secreţie purulentă. Fistula fiind prezentă inflamaţia de obicei nu este acută deoarece s-a realizat deja
drenajul.
Pulpa unui dinte ce prezintă o tumefacţie intra, extraorală, sau o fistulă este devitală. Totuşi e posibil ca în unul din canale să
rămână pulpă vitală dar inflamată. Fistula se va situa în dreptul canalului cu pulpă devitală. Din considerente terapeutice întreaga
pulpă trebuie considerată devitală iar resturile de pulpă vitală trebuie insensibilizate printr-o anestezie locală. În funcţie de stadiul
fiziologic al dintelui se practică fie pulpectomia fie extracţia acestuia.
Se examinează şi gradul de mobilitate dentară dar rezultatul testului trebuie apreciat cu mult discernământ deoarece peste o
eventuală mobilitate patologică se poate suprapune mobilitatea fiziologică a dintelui respectiv. Pentru a evita o asemenea situaţie se
compară cu mobilitatea dintelui omolog de pe hemiarcada opusă. Mobilitatea patologică apare datorită resorbţiilor radiculare şi/sau
osoase asociate cu o pulpă devitală.
Când există un orificiu de deschidere al camerei pulpare, prin palpare cu sonda se constată gradul de sensibilitate şi caracterul
secreţiei eliminate (sânge, puroi).
Examenul pulpar direct oferă posibilitatea evaluării stadiului de afectare pulpară. Expunerea organului pulpar prin îndepărtarea
dentinei cariate şi caracteristicile expunerii (mărimea expunerii, vizualizarea pulpei, importanţa hemoragiei) sunt factori importanţi în
diagnosticul întinderii inflamaţiei în cariile penetrante. O cameră pulpară deschisă va fi întotdeauna însoţită de inflamaţie pulpară.
Cantitatea şi culoarea sângelui la locul expunerii sunt indicii importante ale gradului de extindere a inflamaţiei pulpare. O hemoragie
cu sânge roşu deschis ce poate fi oprită indică o inflamaţie limitată la pulpa coronară. În acest caz se practică o pulpotomie.
Hemoragia excesivă, profundă cu sânge roşu închis se asociază cu o inflamaţie totală a pulpei, caz în care se indică o pulpectomie.
Hemoragia bonturilor pulpare radiculare (după îndepărtarea pulpei coronare prin pulpotomie) ne orientează asupra
extinderii inflamaţiei. Astfel o hemoragie necontrolabilă (datorită vaselor pulpare dilatate prin procesul inflamator) ne indică
extinderea inflamaţiei şi în teritoriul radicular. În asemenea cazuri nu trebuie încercată oprirea hemoragiei ci continuarea pulpotomiei
cu o pulpectomie.
Absenţa sensibilităţii şi a sângerării (cameră pulpară uscată sau cu detritusuri cu miros fetid) este semnul unei pulpe necrozate.
Testele de vitalitate la dinţii temporari au valoare limitată şi deseori datorită formelor mixte de îmbolnăvire pulpară dau
rezultate fals pozitive.
Fig. 12.5. Resorbţie internă localizată la nivelul rădăcinii distale a lui 85 (14)
La dinţii temporari orice radiotransparenţă care se asociază cu o pulpă devitală apare de obicei la nivelul bi sau
trifurcaţiilor şi nu la nivelul apexurilor. Aceasta deoarece procesul patologic trece rapid spre spaţiul interradicular pe calea cea mai
scurtă - podeaua camerei pulpare - datorită canaliculelor aberante şi porozităţii crescute a acesteia.
Pornind de la clasificarea pulpopatiilor la dinţii temporari prezentăm în continuare diversele forme clinice cuprinse în aceste
clasificări. Parcurgerea tuturor acestor forme va oferi o imagine mai completă asupra tabloului clinic al afecţiunilor pulpare la dinţii
temporari. În plus prin această prezentare dorim să uşurăm munca medicului care încearcă să găsească corespondenţe între
formele clinice prezentate în cărţile româneşti de pedodonţie şi formele clinice moderne din literatura de specialitate a
ultimilor ani.
Conform clasificării iniţiale a lui Euler şi W. Meyer, simplificată de Shug-Koster şi Ketterl (7) putem avea:
1. Pulpite acute
Sunt mai frecvente la vârstele mici, la dinţii a căror pulpă are o capacitate crescută de reacţie la acţiunea factorilor de agresiune:
A) Pulpita acută seroasă totală - e mai puţin frecventă şi mai greu de surprins datorită duratei ei limitate în timp (câteva ore).
Simptomatologia subiectivă e marcată de prezenţa durerii de scurtă durată (2-3 ore), de intensitate apreciabilă, accentuată de excitanţi
termici (rece) şi chimici. După acest interval scurt de timp pulpita seroasă trece în pulpită purulentă;
B) Pulpita purulentă totală - e forma clinică dominantă la copilul mic. Pacientul acuză o durere spontană, continuă, cu caracter pulsatil
(concordanţă cu pulsul), accentuată de căldura pernei şi calmată la rece, de mai lungă durată (pe parcursul unei nopţi). La palparea cu
sonda în profunzimea camerei pulpare pacientul acuză sensibilitate dureroasă. Înţeparea pulpei, după deschiderea camerei pulpare,
duce la apariţia picăturilor de puroi urmată de sângerare şi atenuarea fenomenelor dureroase.
2. Pulpite cronice
Mai puţin numeroase dar variate ca tipar sunt caracteristice copiilor mai mari, cu dinţi temporari în stadiul 3. Pulpita cronică
poate apare ca atare de la început, prin evoluţia asimptomatică a cariei sau poate fi urmarea unei pulpite acute.
A) Pulpitele cronice deschise - sunt consecutive unei pulpite acute, în condiţiile în care s-a deschis camera pulpară fie în timpul
procesului inflamator, fie în timpul actului terapeutic şi care nu a fost observată şi tratată.
a) Pulpita cronică deschisă ulceroasă - în care apare sensibilitate la masticaţie, prin umplerea cavităţii carioase cu resturi alimentare.
Se asociază cu un proces carios extins în suprafaţă şi profunzime, durere şi sângerare la atingerea ulceraţiei cu sonda dentară.
b) Pulpita cronică deschisă granulomatoasă (hiperplazică) - este forma tipică pentru dinţii temporari datorită tendinţei organului pulpar
de a reacţiona prin formarea de ţesut de granulaţie. Evoluează fără durere, eventual o uşoară jenă la masticaţie şi o sângerare
abundentă la atingerea directă a polipului. Obiectiv se evidenţiază un dinte cu o cavitate carioasă extinsă, cu camera pulpară deschisă,
umplută de un polip cu inserţie pulpară. Trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu polipul gingival (format prin proliferarea papilei
interdentare în cavitatea carioasă proximală) şi cu polipul parodontal (ce apare la nivelul furcaţiei radiculare prin lipsa de continuitate
a planşeului camerei pulpare).
B) Pulpita cronică închisă - determinată de factorii toxici infecţioşi cantonaţi în dentină alterată precum şi de actele terapeutice de
preparare a cavităţilor. Durerea este ştearsă sau absentă. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la frezajul explorator când
pacientul va acuza o uşoară sensibilitate dureroasă. Prin deschiderea camerei pulpare se poate constata:
1. O pulpă roşie violacee, sensibilă, ce sângerează uşor la atingerea cu sonda = pulpită cronică închisă;
2. Lipsa hemoragiei şi a sensibilităţii dureroase la palpare cu sonda = necroză pulpară;
3. Necroza şi gangrena pulpară.
Necroza pulpară = mortificarea ţesutului pulpar în condiţii de asepsie datorită acţiunii agresive a unor agenţi fizico-chimici şi
toxici ce depăşesc capacitatea de apărare a organului pulpar.
Gangrena = o complicaţie septică a afecţiunilor pulpare care au dus la pierderea vitalităţii. Poate succede unei pulpite acute (în
special pulpită purulentă totală), unei pulpite cronice sau unei necroze pulpare, infectate ulterior.
Gangrena simplă, localizată strict în ţesutul pulpar este o etapă scurtă ce evoluează rapid spre forma de gangrena complicată.
Gangrena complicată e forma clinică cea mai frecventă la dinţii temporari.
După KETTERL (7) la dinţii temporari există două forme clinice caracteristice:
1. Gangrena totală - rară, în care întreg conţinutul camerei pulpare şi al canalelor radiculare e mortificat şi infectat iar regiunea
periapicală e sediul complicaţiilor (pentru dinţii în stadiul 2 de dezvoltare)
2. Gangrena parţială - forma clinică cea mai frecventă pentru dinţi temporari pluriradiculari cu rădăcina în resorbţie. Întâlnim un
tablou clinic mixt: gangrena cu complicaţie periapicală pe una din rădăcini şi pulpită cronică pe celelalte canale radiculare.
Forties J.R şi Demars C. (20) propun următoarele 4 forme clinice pe care le pot îmbrăca pulpopatiile dinţilor temporari:
1. Sindromul de sept - este un sindrom ce poate însoţi cariile proximale. Deşi este citat în cadrul
pulpopatiilor dinţilor temporari, simptomatologia nu se datorează afecţiunilor pulpare ci celor parodontale.
Semne subiective: durere vie, exacerbată în general după masă, localizabilă (între doi dinţi), care se poate extinde la o hemiarcadă.
Semne clinice obiective:
• dinţii prezintă carii proximale cu localizare preferenţială între cei doi molari temporari. Atingerea carioasă este de mică
dimensiune şi este de obicei de tip evolutiv;
• papila este inflamată, congestivă, inflamaţia putându-se extinde la toată inserţia epitelială.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• inflamaţia pulpară ocazionată de o carie proximală evolutivă;
• parulisul, care semnifică atingere osoasă în relaţie cu o necroză pulpară; această leziune se află la distanţă de inserţia epitelială a
dintelui în cauză. Testele clinice (electrice, termice sau percuţia) nu aduc nici un element important.
Semnele radiologice - radiografia confirmă:
• cavităţi carioase proximale;
• eventual densitate puţin marcată la nivel ligamentar;
• integritatea sau nu a zonei alveolare şi osoase, sindromul de sept putând fi localizat la nivelul dinţilor temporari îndemni cât şi la
cei cu necroză pulpară.
Tratamentul este în funcţie de stadiul patologic al dintelui. Antalgicele clasice permit retrocedarea fenomenelor, iar
eliberarea zonei interproximale permite autocurăţirea. În cazurile supurate, simplul drenaj prin presiune şi decolarea inserţiei
epiteliale cu meşă dezinfectantă pentru drenaj duce la sistarea fenomenelor.
2. Pulpitele - prezentate anterior;
3. Necroza pulpară - care poate evolua cu sau fără atingere parodontală.
a) Necroza pulpară fără atingere parodontală - la care explorarea clinică a cavităţii carioase şi a conţinutului (insensibilitate, absenţa
sângerării, miros fetid) împreună cu examenul radiologic (lipsa semnelor de afectare a furcaţiei) permit stabilirea unui diagnostic
corect.
b) Necroza pulpară cu patologie parodontală - se prezintă sub două forme curente:
• forma acută - apare cel mai frecvent la nivelul molarilor temporari în stadiul 2; prezintă următoarele semne clinice:
■ în antecedente se înregistrează o durere vie, spontană, pulsatilă, care se poate repera, invers ca în sindromul de sept şi în pulpite;
■ palparea pune în evidenţă mobilitatea dentară;
■ se asociază cu semne concomitente: instalarea unei celulite mai mult sau mai puţin circumscrise, cu localizare selectivă în funcţie
de dintele incriminat, adenita este frecventă şi starea generală alterată: hipertermie, inapetenţă, astenie.
• forma cronică - se manifestă frecvent la dinţii temporari în stadiul 3; semnele clinice sunt reprezentate de:
■ distrucţie coronară importantă;
■ papila interdentară congestionată şi/sau hiperplazică (ca în sindromul de sept);
■ mucoasa gingivală are aspect congestiv şi palparea vestibulară permite sesizarea dispariţiei osului alveolar;
■ parulisul, dacă este prezent, se află la distanţă de inserţia epitelială.
De multe ori semnele clinice pot lipsi în totalitate, în spatele unei simple prezenţe carioase. Semnele radiologice sunt
concludente şi permit stabilirea diagnosticului: prezenţa radiotransparenţei la nivelul osului interradicular şi interdentar.
• Patologia furcaţiei - constituie o reală dificultate în alegerea unui tratament: în stadiul 1 şi 2 se poate încerca conservarea dintelui
dar în stadiul 3, de regulă se recurge la extracţie. Diagnosticul radiologie este uşor atunci când are loc dispariţia completă a
arhitecturii osului interradicular (fig. 12.7). Examenul clinic permite evidenţierea unui abces gingival aproape de ataşamentul
epitelial. Această patologie parodontală poate fi independentă de o patologie pulpară sau din contră, poate fi asociată unei
necroze pulpare; este cazul celor mai frecvente erori de diagnostic.
Fig. 12.7. Radiotransparenţă la nivelul Fig. 12.8. Un proces carios la un molar temporar
furcaţiei lui 74 (15) duce la afectarea precoce a pulpei. Pulpa
coronară este deja inflamată înainte ca procesul carios să ajungă la
acest nivel (15).
Cohen şi Burns (13) propun clasificarea inflamaţiilor pulpare în pulpite reversibile, asimptomatice şi pulpite ireversibile. Se
consideră că pulpita reversibilă nu este o boală, ci un simptom care dispare prin îndepărtarea cauzei (carie, obturaţie fără protecţie
pulpară). Dacă cauza nu se îndepărtează în timp util, fenomenele inflamatorii se extind, conducând la o pulpită ireversibilă.
Pulpita reversibilă se caracterizează prin durere numai provocată care dispare odată cu îndepărtarea excitantului, în timp ce în
pulpita ireversibilă durerea provocată nu încetează prin îndepărtarea excitantului, în pulpita ireversibilă durerea poate fi de asemenea
şi spontană. În funcţie de evoluţie pulpitele ireversibile pot fi acute, subacute, cronice. Din punct de vedere clinic, pulpa inflamată
acută este simptomatică (durere spontană de diferite grade, localizată sau iradiată, intermitentă sau permanentă). Pulpa inflamată
cronic este asimptomatică. În această categorie sunt incluse pulpita hiperplazică, resorbţia internă (granulomul intern), calcificarea
calcară (degenerescenta calcară). Pulpitele ireversibile după gradul de interesare pulpară pot fi parţiale sau totale iar după gradul de
infectare pulpară pot fi cu pulpă sterilă sau cu pulpă infectată.
În urmă cu zece ani autorii scandinavi Koch, Modeer, Poulsen (29) prezintă următoarele situaţii clinice posibile:
Dinte temporar cu pulpă sănătoasă - în sensul că ţesutul pulpar nu este inflamat cronic - poate fi, prin deschiderea accidentală
sau traumatică a camerei pulpare, un candidat la terapie endodontică. Deschiderea accidentală a camerei pulpare, de obicei în timpul
preparării unei cavităţi la un dinte temporar (asimptomatic), se tratează conform autorilor fie prin coafaj pulpar direct fie prin
pulpotomie parţială. Deschiderea traumatică a camerei pulpare, de obicei la incisivii temporari, este destul de rară. Fie se realizează o
pulpotomie parţială, fie, având în vedere valoarea redusă a incisivilor pentru dezvoltarea ocluziei, se extrage dintele.
Dinte temporar cu pulpită cronică parţială - situaţia este cea mai frecventă la dinţii temporari cu un proces carios ce a depăşit în
profunzime joncţiunea amelodentinară se tratează printr-o pulpotomie parţială (fig. 12.8).
Dinte temporar cu pulpită cronică totală - la care, dacă dintele este important pentru dezvoltarea ocluziei, şi în funcţie de stadiul
fiziologic se practică pulpectomie.
Dinte temporar cu necroză pulpară - în ţările scandinave, în general, dinţii temporari cu pulpă necrozată se extrag, şi, dacă
raţiuni ortodontice o impun se aplică menţinătoare de spaţiu. Ei consideră că din punct de vedere biologic nu există nici un tratament
endodontic corect pentru aceşti dinţi. Aceasta deoarece orice preparare a canalelor radiculare la dinţii temporari implică riscul de a
leza, direct sau indirect, mugurele dintelui permanent. În plus, e dificil de găsit un material care să se resoarbă în acelaşi ritm cu
rădăcina. Lăsarea unui asemenea dinte netratat (prin pulpectomie sau extracţie), eventual din dorinţa de a menţine spaţiul reprezintă în
viziunea lor o greşeală (29).
În final, după parcurgerea formelor clinice sub care sunt prezentate pulpopatiile dinţilor temporari în diversele clasificări
considerăm că medicul are o imagine clară şi complectă asupra clinicii afecţiunilor pulpare. Pentru uşurarea alegerii metodei de
tratament vă propunem clasificarea şcolilor engleze (2) şi americane (41) care luând drept criteriu starea vitalităţii pulpare definesc 2
entităţi clinice:
1. dinte temporar cu pulpă vitală;
2. dinte temporar cu pulpă devitală.
Deşi clasificarea pare facilă, şi nu e atât de utilă pentru elucidarea morfopatologiei şi clinicii pulpopatiilor dinţilor temporari (pe
cât sunt formele clinice prezentate anterior) noi o considerăm potrivită pentru a facilita luarea unei decizii terapeutice corecte.
Astfel, dintele cu pulpă vitală:
• nu prezintă în antecedente nici o durere spontană;
• nu prezintă nici un semn clinic sau radiologie al unei infecţii periapicale;
• la deschiderea camerei pulpare, pulpa sângerează cu sânge de culoare roşie;
• se tratează cu metode conservative (coafaje, pulpotomii).
În schimb, dintele cu pulpă devitală:
• prezintă în antecedente durere spontană;
• mucoasa adiacentă este tumefiată, congestionată, dureroasă;
• se poate observa orificiul unei fistule;
• prezintă o mobilitate accentuată;
• e dureros la percuţie;
• pe radiografie se poate vedea resorbţia radiculară patologică sau distrucţia osului periradicular;
• pulpa nu sângerează;
• se tratează prin metode radicale (pulpectomie, extracţie).
Pulpopatiile dinţilor temporari evoluează, ajungând, în cazul când nu se intervine cu o terapie corespunzătoare, să producă o
serie de complicaţii pe care le descriem după L. Zarnea (59) şi E. Cura (11):
Fig. 12.9. Ţesut de granulaţie la nivelul furcaţiei unui molar temporar (15)
Parodontita apicală cronică prezintă acelaşi caracter difuz şi generalizat, fără tendinţa de încapsulare ca şi cea acută. Imaginea
radiologică va confirma că periferia leziunii (osteita) este ştearsă, difuză. Paralel cu resorbţia radiculară procesul de osteită iese din
graniţele spaţiului interradicular şi poate cuprinde sectoare tot mai mari din osul alveolar. Prin această tendinţă expansivă se poate
ajunge la graniţele foliculului permanent, care poate fi uneori deschis şi în felul acesta, poate perturba mineralizarea mugurelui
permanent. Această complicaţie este descrisă în literatură sub denumirea de „sindrom dentar Turner".
Tratamentul pulpopatiilor la dinţii temporari urmăreşte păstrarea dintelui pe arcadă, într-un stadiu nepatologic, în
condiţii de funcţionalitate, cât mai mult posibil, eventual până la vârsta de exfoliere fiziologică. Pentru aceasta trebuie aplicate acele
metode de tratament care să asigure condiţii de vindecare pulpară şi un ritm de resorbţie radiculară cât mai aproape de cel
fiziologic.
Cel mai important cât şi cel mai dificil aspect în terapia pulpopatiilor îl reprezintă stabilirea diagnosticului îmbolnăvirilor
pulpare astfel încât să se poată alege cea mai bună metodă de tratament. Pentru aceasta trebuie făcută o diferenţiere clară între ţesutul
pulpar sănătos şi cel inflamat, între pulpa vitală şi cea devitală. De asemenea între inflamaţia pulpară cronică parţială şi cea totală,
aceasta cu atât mai mult cu cât cauza cea mai frecventă a pulpitei la dinţii temporari (caria) induce pulpar inflamaţie cronică.
Metodele de tratament a pulpopatiilor la dinţii temporari se împart în 2 categorii:
1. metode conservative (cele prin care se încearcă menţinerea vitalităţii pulpare): coafajele şi pulpotomia;
2. metode radicale: pulpectomia şi extracţia.
Fig. 12.10. Coafaj pulpar indirect la un molar temporar aflat în stadiul 2 (55)
12.8.3. Pulpotomia
Pulpotomia, cunoscută şi sub denumirea de „amputaţie" reprezintă metoda de tratament prin care se îndepărtează numai
pulpa coronară inflamată, pulpa radiculară rămânând pe loc. Faţă de filetul radicular restant se adoptă o atitudine terapeutică
diferenţiată în raport cu tehnica de lucru utilizată. Scopul este de a menţine rata şi ritmul normal de resorbţie a rădăcinii.
2. Dentare:
• dinte cu inflamaţie pulpară coronară - la care resorbţia radiculară este în curs de desfăşurare (cel puţin 2/3 din lungimea rădăcinii);
• deschiderea camerei pulpare în timpul îndepărtării dentinei alterate dintr-un proces carios profund, dintele fiind vital;
• eşecul metodelor de conservare în totalitate a vitalităţii pulpare (eşecul coafajelor);
• dinte vital cu expunere mecanică (iatrogenă sau traumatică) cu suprafaţă de deschidere mare.
În toate aceste situaţii pulpa radiculară restantă trebuie să fie sănătoasă şi aptă de vindecare după amputarea chirurgicală a
pulpei coronare afectate.
Autorii scandinavi KOCH, MODEER, POULSEN (29) recomandă în următoarele situaţii realizarea unei PULPOTOMII
PARŢIALE:
• deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării unei cavităţi la un dinte a cărui pulpă se consideră că nu este
inflamată cronică;
• traumatismele coronare penetrante;
• pulpitele cronice parţiale.
Tehnica constă în excizia unei părţi superficiale a pulpei coronare, suprafaţa plăgii pulpare fiind plasată în ţesutul pulpar
coronar. După oprirea sângerării pe plaga pulpară cât şi pe dentină înconjurătoare se aplică un strat de l mm de hidroxid de calciu.
Autorii raportează rezultate favorabile (83%) în urma aplicării acestei tehnici. Explicaţia constă în faptul că în pulpita cronică parţială,
în cele mai multe cazuri inflamaţia este restrânsă la zona vecină cu zona de deschidere. De asemenea, în pulpotomia parţială numărul
de vase interesate fiind mic, sângerarea poate fi controlată mai uşor, reducând astfel eventualitatea producerii cheagurilor sanguine
extrapulpare, posibilă sursă de eşec în cazul pulpotomiei totale.
În funcţie de modalitatea de obţinere a insensibilităţii pulpare în vederea îndepărtării pulpei coronare se descriu tehnici vitale
sau devitale de pulpotomie:
Criteriu Pulpotomia vitală Pulpotomia devitală
1. insensibilizarea pulpară reversibilă ireversibilă
2 modalitatea de obţinere a anestezie locală sau loco-regională prin aplicarea unor preparate
insensibilizării pulpare medicamentoase devitalizante: arsenic şi
înlocuitori de arsen
3. filetul radicular restant este: vital devital
4. la examen pulpar direct nu maschează tabloul clinic permiţând nu e posibilă aprecierea stării pulpare
stabilirea diagnosticului de certitudine
a îmbolnăvirii pulpare
5. indicaţii trebuie utilizată ori de câte ori este este mai puţin indicată fiindcă şansele de
posibilă succes sunt mai reduse
Pulpotomia vitală, devitală cât şi pulpotomia parţială se efectuează în cazul dinţilor cu pulpă vitală, cu diferite grade de
îmbolnăvire. în cazul dinţilor cu pulpă devitală modificată se aplică o metodă specială care în literatura engleză este numită
PULPOTOMIE NEVITALĂ - „non-vital (mortal) pulpotomy" iar în literatura germană este descrisă ca metoda de tratament a
dinţilor cu gangrena „în stilul unei amputaţii". În această tehnică, filetul radicular mortificat şi infectat necesită o dezinfectare
prealabilă înainte de a fi acoperit cu un preparat mumifiant.
12.8.3.4. Pulpotomia vitală
Scopul pulpotomiei vitale este să păstreze sănătoase filetele radiculare pentru a asigura menţinerea pe arcadă a dintelui
temporar până la exfolierea fiziologică. Pentru aceasta, un rol important revine materialelor utilizate pentru coafarea (acoperirea)
filetelor radiculare.
12.8.3.4.1. Materialele pentru acoperirea pulpei radiculare restante
Materialul ideal pentru acoperirea pulpei radiculare trebuie: .
1. să aibă acţiune bactericidă;
2. să fie inofensiv faţă de pulpă şi ţesuturile înconjurătoare;
3. să favorizeze vindecarea pulpei radiculare;
4. să nu interfereze cu procesul fiziologic de resorbţie a rădăcinii.
Întrucât materialul ideal care să îndeplinească toate aceste condiţii nu s-a descoperit există o serie de controverse privind
alegerea celui mai indicat material. Prezentăm în continuare principalele materiale folosite pentru acoperirea filetelor radiculare sau
alternative ale acestora, cu avantajele şi dezavantajele fiecăruia.
12.8.3.4.1.1. Formocrezolul
Este medicamentul de elecţie pentru terapia inflamaţiei pulpare la dinţii temporari, fiind utilizat la nivel mondial de 76,8%
dintre pedodonţi (35). Scopul utilizării sale este de a fixa şi dezinfecta partea coronară a filetului radicular şi de a conserva vitalitatea
porţiunii apicale a pulpei radiculare. A fost introdus în terapia endodontică de Buckley (1904) - formula originală a lui Buckley fiind:
Formaldehidă (37%) 19 ml
Crezol 35 ml
Glicerina 15 ml
Apă distilată 31 ml
Pentru a diminua efectele secundare ale formocrezolului astăzi se foloseşte o soluţie diluată 1/5 care, conform studiilor lui
Morawa şi colab. (37), Fuks şi Bimstein (23), este la fel de eficace ca şi soluţia lui Buckley. Pentru prepararea acestei diluţii Loos şi
colab. (26) propun următoarea tehnică:
• se amestecă bine 3 părţi glicerina cu 1 parte apă distilată (90 ml glicerina + 30 ml apă = 120 ml diluant);
• se adaugă 1 parte formocrezol (30 ml) la 4 părţi diluant (120 ml) obţinându-se 150 ml soluţie diluată de formocrezol. Această
soluţie se păstrează în sticluţe de culoare închisă. Nu are un termen de valabilitate limitat dar trebuie avut grijă ca după fiecare
utilizare să se aplice imediat capacul pentru a preveni evaporarea formaldehidei din soluţie, diminuând astfel şi mirosul ei
pătrunzător.
Începând cu 1960 s-au efectuat o serie de studii pentru a evalua pulpotomiile în care s-a folosit formocrezolul.
Astfel în 1963 Berger (5) a fost primul care a evaluat tehnica curentă de aplicare a formocrezolului (într-un timp). Peste
bonturile pulpare a aplicat o pastă de eugenat de zinc ce conţinea şi formocrezol. Succesul clinic raportat a fost de 100% iar cel
radiologie a fost de 97%. Necesitatea includerii formocrezolului în paste de eugenat de zinc a fost evaluată în 1966 de Beaver şi colab.
(4) Studiile microscopice au evidenţiat că nu există diferenţe între cele două tehnici astfel încât includerea formocrezolului în pasta de
eugenat de zinc nu este considerată obligatorie.
Hicks (26) bazat pe rezultatele evaluării radiologice, raportează un succes de 93,8% după pulpotomii cu formocrezol efectuate
după o tehnică modificată. Modificarea constă în aplicarea pe podeaua camerei pulpare a unei paste formată din ZnO şi părţi egale de
eugenol şi formocrezol Buckley imediat după îndepărtarea pulpei coronare şi hemostază, fără a se mai face fixarea prealabilă a
bonturilor pulpare prin aplicarea unei bulete cu formocrezol pentru 5 minute.
Există două tehnici de utilizare a formocrezolului: într-un timp (aplicarea unei bulete cu formocrezol 5 minute) şi în 2 timpi
(lăsarea unei bulete cu formocrezol pentru 7 zile). Studiile lui Redig (46) au demonstrat că nici una din tehnici nu este superioară
astfel încât se indică aplicarea tehnicii într-un timp în toate cazurile cu pulpă vitală şi aplicarea tehnicii în 2 timpi doar în cazurile în
care nu se poate controla hemoragia pulpară.
În 1975 Morawa şi colab. (37) folosind soluţia diluată de formocrezol (20%>) au obţinut un succes clinic şi radiologie de 98%.
În 1981 Fuks şi Bimstein (23) repetând cercetările din 1975 ale lui Morawa a obţinut o rată de succes clinic de 94% şi radiologic de
65%. În 1975 Rolling şi Thystrup (47) demonstrează că rata de succes a terapiei cu formocrezol scade în timp. În studiul lor aceasta
diminua de la 91% la 70% după 3 ani de aplicare.
Cu toate că numeroase studii au demonstrat succesul clinic al pulpotomiilor cu formocrezol, reacţia histologică a pulpei
radiculare nu pare a fi atât de favorabilă. După Berger (5) soluţia de formocrezol difuzează în pulpă, se combină cu proteinele
tisulare şi a bacteriilor existente şi fixează ţesuturile din 1/3 coronară a pulpei radiculare. În 1/3 medie apare inflamaţia
cronică iar pulpă vitală există doar în 1/3 apicală.
Langeland şi colab. (31) consideră că ţesutul pulpar restant este parţial sau total necrozat. Astfel că, analizând după criterii
histologice, tehnica nu poate fi considerată ideală întrucât nu promovează vindecarea pulpară (33). Ea ar trebui privită doar ca o
metodă de menţinere a dinţilor temporari pe arcadă pentru o perioadă mai lungă, dar totuşi limitată. Deşi Van Amerongen şi colab.
(44) au ajuns la concluzia că pulpotomia cu formocrezol nu modifică perioada de menţinere pe arcadă a molarilor temporari alţi autori
(23) au demonstrat că apare o resorbţie accelerată la 45-56% din molarii temporari astfel trataţi. Ei susţin că aceasta se datorează
formocrezolului care difuzând în ţesuturile parodontale provoacă o reacţie inflamatorie cronică. Întrucât formocrezolul conţine
ingrediente foarte toxice (19% formaldehidă şi 35% crezol) au apărut suspiciuni privind siguranţa utilizării acestui compus. Acestea
vizau:
a) Toxicitatea locală
S-a urmărit dacă există o relaţie între tratarea molarilor temporari prin pulpotomie cu formocrezol şi apariţia unor defecte în
smalţul dinţilor permanenţi de înlocuire. Din cele 6 studii citate de Mathewson şi Primosch (35) doar în două s-au raportat uşoare
opacieri ale smalţului astfel încât putem considera că metoda nu are efecte semnificative asupra succesorilor permanenţi.
b) Toxicitatea sistemică
În 1984 Ranly (42) a calculat că sunt necesare peste 3000 de pulpotomii efectuate în acelaşi timp pentru ca formocrezolul să
atingă concentraţii sistemice toxice. Kettley şi Godman (28) consideră că în circumstanţe normale cantităţile de substanţă utilizate sunt
foarte mici şi nu reprezintă contraindicaţii pentru utilizarea formocrezolului în pulpotomii.
c) Capacitatea carcinogenă şi mutagenă
Deoarece organismul uman posedă numeroase mecanisme de detoxificare Ranly (42) consideră că e puţin probabilă producerea
in vivo, după pulpotomie, a unor modificări genetice similare cu cele apărute in vitro, pe culturi celulare.
Multe din argumentele aduse împotriva formocrezolului se bazează pe extrapolarea datelor experimentale obţinute în laborator
sau pe animale. Cu toate că se acceptă astăzi că formocrezolul are cel puţin un potenţial imunogen şi mutagen (22) şi că este
normală căutarea unor medicamente alternative, este considerată o greşeală eliminarea formocrezolului din practica curentă
până când substituenţii săi vor dovedi pe termen lung un succes clinic sau histologic mai mare sau egal cu cel al formocrezolului
(42,43,44).
Fig. 12.12. înainte de îndepărtarea dentinei ramolite adiacentă camerei pulpare trebuie definitivată prepararea cavităţii pentru a
reduce riscul de contaminare iatrogenă a ţesutului pulpar (14)
5. îndepărtarea în totalitate a dentinei ramolite din procesul carios cu ajutorul unui escavator bine ascuţit sau cu o freză sferică
(nr. 4 sau 8) sub spălaturi largi cu ser fiziologic. E indicat să se îndepărteze toată dentină ramolită înainte de deschiderea coarnelor
pulpare;
6. Îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare prin unirea coarnelor pulpare, fie cu o freză fisură (nr. 2) sterilă, la
piesa cot fie cu o freză pară (nr. 330) la turbină cu răcire cu apă (fig. 12.13). Este bine ca deschiderea camerei pulpare să fie făcută mai
larg prin îndepărtarea zonelor de smalţ nesusţinute (fig. 12.14).
Fig. 12.13. îndepărtarea tavanului camerei Fig. 12.14. Deschiderea cât mai largă a camerei pulpare
pulpare cu o freză flssure(14) pentru a putea îndepărta toată dentină ramolită(35)
7. Controlul îndepărtării tavanului pulpar - prin palpare cu sonda dinspre podeaua camerei pulpare spre tavan pe toţi pereţii.
Zonele de tavan neîndepărtate adăpostesc resturi pulpare care sângerează şi îngreunează stabilirea unui diagnostic corect.
8. Examinarea pulpei coronare (culoare, consecinţă la palpare, aspectul ei general);
Fig. 12.15. Ablaţia pulpei coronare fie cu un excavator bine ascuţit fie cu freze sferice
mari (14)
9. Ablația pulpei coronare - se realizează cu un excavator bine ascuţit (cu o mişcare fermă) sau cu instru-entar rotativ (freze sferice
mari) (fig. 12.15). Procedura trebuie realizată cu grijă pentru a nu produce traumatizarea suplimentară a pulpei restante sau perforarea
podelei camerei pulpare (fig. 12.16).
Fig. 12.16. în timpul amputării pulpei coronare trebuie avut grijă să nu se perforeze
podeaua camerei pulpare(55)
10. Spălarea camerei pulpare - cu apă distilată sau soluţii izotone în vederea îndepărtării resturilor de pulpă şi pulberii dentinare;
11. Controlul sângerării prin aplicarea unor bulete de vată sterile (uşor umede sau carbonizate, cele uscate riscând să cauzeze
hemoragie) pe orificiul de intrare a canalului radicular pentru 3-5 minute. Dacă hemoragia persistă mai mult de 5 minute
probabil că pulpa radiculară este inflamată (vasele sangvine sunt dilatate) şi atunci este indicată pulpotomia în 2 timpi,
pulpectomia sau extracţia dentară (după precizarea diagnosticului);
12. După realizarea hemostazei, peste orificiile canalelor radiculare se aplică o buletă sterilă umezită (nu saturată) cu o
soluţie diluată de formocrezol (20%). Precizăm că buleta trebuie să fie bine exprimată anterior într-o compresă pentru a nu
„îneca" dintele, existând riscul de a produce arsuri atât ale parodonţiului marginal cât şi a parodonţiului de la nivelul furcaţiei.
Pentru ca formocrezolul să vină în contact intim cu ţesutul pulpar se aplică o buletă uscată peste cea umectată în formocrezol
(fig. 9.17). După 5 minute de contact cu formocrezolul bonturile pulpare apar brun-negricioase (dacă s-a folosit soluţia Buckley
originală) sau roşu-închis (când se foloseşte soluţia diluată). Dacă hemoragia nu poate fi controlată se aplică o buletă cu
formocrezol (bine exprimată) care se lasă sub obturaţie provizorie 7 zile (pulpotomie în 2 şedinţe).
Fig. 12.17. Plasarea unei bulete cu tricrezolformalină Fig. 12.18. Obturarea camerei pulpare cu ciment pe
în camera pulpară(14) bază de zinc-oxid-eugenol (35)
13.Şi într-o tehnică şi în cealaltă, după fixarea suprafeţei de amputaţie cu formocrezol se acoperă podeaua camerei pulpare
cu eugenat de zinc sau cu o pastă formată din ZnO şi părţi egale de eugenol şi formocrezol (pansament antiseptic-
Mitchell). Beaver şi colab. (4) au demonstrat că nu e necesară înglobarea formocrezolului în pasta de eugenat. Aceasta trebuie
să umple jumătate din volumul camerei pulpare şi să aplice cu grijă, evitând orice presiune asupra pulpei radiculare restante
(fig. 12.18.).
14. Se restaurează morfologia coronară cu un ciment cu priză rapidă (glassionomer, policarboxilic, fosfat de zinc).
15.Pacientul este ţinut sub observaţie 15-20 de zile pentru a urmări evoluţia clinică. Dacă în acest interval de timp apar dureri
spontane, înseamnă că inflamaţia s-a extins şi în teritoriul radicular, situaţie în care se trece fie la extirparea pulpei radiculare,
fie la extracţia dintelui, după precizarea diagnosticului
După radiografia de control, într-o şedinţă ulterioară se execută obturaţia coronară de durată (din amalgam de argint sau
compozit) sau mai corect se aplică o capă pedodontică prefabricată. Precizăm că similar cu dinţii permanenţi şi dinţii temporari devin
casanţi şi fragili după terapia pulpară astfel încât protejarea lor prin acoperire cu o capă pedodontică prefabricată o considerăm
obligatorie (fig.12.19).
Fig. 12.19. Aspect final la un dinte pulpotomizat: a - capă pedodontică; b - bază din ZOE; c - ciment pentru fixarea capei(uzual
ciment fosfat de zinc);d - ţesut pulpar restant (35)
12.8.3.5. Pulpotomia devitală
Pulpotomia devitală (amputaţia devitală) constă în îndepărtarea pulpei coronare, devitalizată în prealabil prin mijloace chimice,
urmate de mumifierea ţesutului pulpar restant. Deşi această metodă nu satisface în totalitate cerinţele unei terapii conservative, ea este
larg utilizată în practică - fiind mai uşor acceptată de copii (teama de anestezie, şedinţe de lucru mai scurte).
Indicaţii:
• pulpită parţială, şi chiar totală la dinţii cu rădăcinile în curs de rizaliză preparatele mumifiante acţionând asupra procesului
inflamator din profunzime, stabilizându-l;
• copii necooperanţi (care nu acceptă anestezia);
• în situaţiile în care din criză de timp se preferă şedinţele de lucru mai scurte (sunt şi mai uşor acceptate de copii);
• deschiderea accidentală a coarnelor pulpare la sfârşitul unui tratament lung la care copilul şi-a pierdut răbdarea;
• eşecul coafajului pulpar;
• dinte vital cu expunere carioasă sau accidentală, cu orificiul de deschidere larg;
• băieţi cu hemofilie pentru evitarea manevrelor sângerânde;
• în general după vârsta de 6 ani.
Avantajele pulpotomiei devitale:
• nu necesită anestezie prin injecţie;
• înlătură rapid durerea deoarece substanţa devitalizantă conţine în compoziţie şi un anestezic de contact, ceea ce permite acomodarea
pacientului cu tratamentul;
• tehnica de execuţie este simplă, realizabilă în şedinţe scurte, mai uşor acceptată de pacienţi.
Dezavantajele pulpotomiei devitale:
• pierderea vitalităţii filetului pulpar mortificat şi fixat cu ajutorul unor preparate cu rol mumifiant;
• la examenul pulpar direct nu este posibilă aprecierea stării pulpei;
• anestezierea frecvent incompletă a pulpei;
Materialele utilizate pentru insensibilizare sunt: preparatele arsenicale şi înlocuitoarele de arsenic
Arsenicul - se foloseşte la dinţii temporari sub formă de fibre, pastă, granule, în nici un caz pulbere a cărui acţiune nu poate fi
controlată.
Preparatele arsenicale au, în general, acţiune sigură şi rapidă, iar în cazul dinţilor temporari datorită lărgimii canaliculelor
dentinare difuzează prin stratul dentinar amplificând efectul toxic.
Arsenicul este deseori criticat deoarece apexul larg deschis al dinţilor temporari permite trecerea unei cantităţi mai mari de
substanţă toxică dincolo de apex producând osteită. Din aceste motive, doza folosită la dinţii temporari trebuie să fie numai
jumătate din cea utilizată la dinţii permanenţi maturi, respectiv 0,4 mg în loc de 0,8 mg. În plus, se impune alegerea unor
formule adecvate cu acţiune lentă şi limitată, care să permită un control riguros asupra ariei de devitalizare.
În acest sens o formă potrivită este arsenicul metaloid sau asocierea anhidridei arsenioase cu analgezice şi vasoconstrictoare
care să asigure frânarea difuzării toxicului (preparatul după formula lui A. Nass). (59)
Înlocuitoarele de arsenic au partea activă formată din paraformaldehidă. Aceasta eliberează vapori de formaldehidă care,
difuzând prin ţesutul pulpar, fixează ţesuturile (necroză de fixare).
Între preparatele tipizate existente se numără: Novatrix-ul, Toxavit-ul, Caustinerf-ul - fără arsenic. Acestea au avantajul de a
nu difuza dincolo de apex dar prezintă o serie de inconveniente:
• nu difuzează prin dentină, fiind necesară aplicarea lor în contact direct cu pulpa;
• acţiunea de devitalizare este însoţită de congestia ţesuturilor pulpare, fapt ce necesită asocierea unui anestezic de contact
(Dentocalmin, Bonain);
• acţiunea este lentă, fiind necesar un contact îndelungat cu ţesuturile pulpare (7-10-15 zile, în funcţie de preparat);
• ţesutul pulpar devine moale, alb-cenuşiu, uneori rămâne sângerând şi sensibil, ridicând dificultăţi în extirpare;
• adesea necesită repetarea pansamentului datorită sensibilităţii persistente.
În cazul pulpitelor cronice deschise, ulceroase se pot folosi pentru devitalizare şi soluţii de tricrezolformalină sau Walkhoff.
În concluzie nu există un mijloc de devitalizare ideal, dar sunt preferate preparatele arsenicale care au avantajul unei acţiuni
prompte şi a unui câmp pulpar restant, uscat şi fără sensibilitate. Timpii operatori:
1. Exereza dentinei ramolite şi evidenţierea zonei de deschidere a camerei pulpare.
2. Alegerea şi aplicarea mijlocului de devitalizare.
Cantitatea de pastă care se aplică direct pe pulpă este de mărimea unei gămălii de ac, ea trebuie protejată de o buletă de vată
şi închisă ermetic cu obturaţia provizorie evitându-se orice presiune (pentru a diminua discomfortul ulterior). Obturaţia provizorie
(cavidur, eugenat de zinc, ciment iar pentru deschideri ce mimează cavităţi de clasa a II-a în exclusivitate FOZ) trebuie să fie
etanşă şi rezistentă, deoarece difuziunea preparatelor de devitalizare ar duce la fixarea ţesutului gingival adiacent cu apariţia de
papilite şi osteite ale septului alveolar.
Copilul şi părintele trebuie avertizaţi despre posibilitatea apariţiei unui discomfort temporar şi sfătuiţi să ia analgezice, dacă
e necesar.
Timpul necesar unui efect complet este de:
• 3 zile pentru arsenicul metaloid
• 2 zile pentru preparatul după formula lui A. Nass
• 7-10-15 zile pentru înlocuitoarele de arsenic pe bază de paraformaldehidă (în funcţie de compoziţie)
3. La a doua şedinţă se îndepărtează preparatul folosit pentru devitalizare. Apoi, în condiţii de izolare, se
deschide complet camera pulpară, se îndepărtează pulpa coronară iar după spălarea resturilor şi uscarea
camerei pulpare, se coafează bontul pulpar cu o pastă antiseptică (părţi egale: formocrezol, eugenol şi oxid
de zinc) sau o pastă mumifiantă (triopasta Gysi).
În final, dintele este restaurat coronar cu FOZ, ca bază, şi amalgam sau capă pedododntică prefabricată (ideal).
Dacă după îndepărtarea mijlocului de devitalizare mai rămâne pulpă vitală (sensibilitate şi sângerare) sau în cazul nerespectării
izolării (frecvent la copii mici) se impune aplicarea suplimentară, pentru 48 de ore, a unui pansament dezinfectant şi mumifiant
(tricrezolformalină, pastă cu paraformaldehidă, eventual soluţie Walkoff). Ulterior se practică pulpotomia şi restaurarea coronară.
Deşi rata de succes e favorabilă - 77% după 3 ani (59) şi tehnica e mai uşoară decât la pulpotomia vitală (lipsa sângerării)
considerăm că aplicarea doar a pulpotomiilor devitale (frecvente în România) nu sunt indicate deoarece tehnicile vitale nemodificând
tabloul clinic permit prin examen pulpar direct să se stabilească mai corect gradul de îmbolnăvire pulpară. În plus, în condiţiile unei
aplicări corecte ele modifică cel mai puţin ritmul resorbţiei radiculare, menţinându-1 cât mai aproape de cel fiziologic prin păstrarea
filetului radicular vital.
12.8.4. Pulpectomia
Pulpectomia este procedeul tehnic de extirpare a ţesutului pulpar din camera pulpară şi canalele radiculare. Spre deosebire de
pulpotomie în cadrul pulpectomiei materialul infectat din canalele radiculare nu e tratat doar medicamentos ci şi îndepărtat.
Deşi este o metodă biologică care urmăreşte menţinerea pe arcadă a unor dinţi temporari care altfel ar fi extraşi, există
numeroase controverse privind utilitatea pulpectomiei şi obturaţiei radiculare la dinţii temporari. O serie de dificultăţi ce ţin de
comportamentul copilului (mişcări necontrolate, bruşte, timpul lung de execuţie ce suprasolicită răbdarea copilului), de
particularităţile radiculare ale dintelui temporar (rădăcini subţiri şi curbe cu canale radiculare înguste ce îngreunează utilizarea
instrumentarului de canal) şi de teama de a nu leza mugurele dintelui definitiv subiacent au dus la sacrificarea (prin extracţie) a multor
dinţi temporari cu afecţiuni pulpare şi aplicarea, eventual, a unor menţinătoare de spaţiu. Oricum nu există un menţinător de spaţiu mai
bun decât însuşi dintele temporar.
Majoritatea pedodonţilor din lume preferă să realizeze o pulpectomie decât o extracţie şi aplicare de menţinător de spaţiu (Fuks,
2000).
Indicaţiile pulpectomiei:
• eşecul pulpotomiilor;
Kennedy (14), Duggal, Curzon (15) consideră că în cazul dinţilor temporari cu pulpă devitală este mai corect să se realizeze o
pulpectomie decât o pulpotomie în 2 timpi (devitală sau non-vitală).
• dinte temporar aflat în stadiul 2 de dezvoltare la care inflamaţia ireversibilă s-a extins şi în teritoriul radicular;
• dinte temporar cu pulpă devitală (necroză sau gangrena) asociat cu un abces sau o fistulă;
• prezenţa puroiului la deschiderea camerei pulpare;
• tumefacţia părţilor moi (celulita);
• afectarea furcaţiei.
La aceşti dinţi resorbţia radiculară nu trebuie să depăşească 2/3 din lungimea rădăcinii. Contraindicaţiile pulpectomiei:
• boli cronice ca: leucemie, afecţiuni cardiace congenitale sau reumatice, afecţiuni renale cronice, etc. (identice cu cele de la
pulpectomie);
• dinte ce nu poate fi restaurat;
• dinte temporar în stadiul 1, situaţie în care se poate încerca conservarea parţială a pulpei;
• dinte temporar în stadiul 3, cu resorbţie radiculară mai mare de 2/3 din lungimea rădăcinii şi resorbţii patologice interne sau externe;
• infecţii periapicale extinse la nivelul mugurelui dintelui permanent.
Hemoragia care apare după extirparea pulpei radiculare indică o depăşire a apexului, cu afectarea ţesutului periapical.
Deoarece rădăcinile dinţilor temporari sunt fragile nu trebuie folosit un ac Hedstrom mai mare de nr. 30.
Fig. 12.20. Distrugerea localizată a dentinei mugurelui dintelui permanent prin suprainstrumentare -
în cadrul pulpectomiei unui dinte temporar (55)
• spălarea canalelor radiculare cu hipoclorit de sodiu şi apă oxigenată;
• uscarea canalelor radiculare cu conuri de hârtie şi aplicarea în camera pulpară a unei bulete cu tricrezolformalină pentru 3-5
minute. Prin aceasta se fixează ţesuturile pulpare restante în canalele accesorii;
• obturarea canalelor radiculare cu un ac Lentulo (secţionat pe jumătate), o spatulă, o seringă endodontică sau o buletă de vată
plasată în camera pulpară care acţionează ca şi un piston. Este recomandat să se evite depăşirea periapicală a materialului de
obturaţie radiculară. Nu se folosesc conuri de gutapercă sau de argint decât într-o singură situaţie: când lipseşte dintele
permanent succesor şi se doreşte menţinerea cât mai mult timp posibil a dintelui temporar;
• se obturează camera pulpară cu un ciment cu priză rapidă care va servi ca obturaţie de bază pentru viitoarea restaurare coronară;
• restaurarea coronară finală, în funcţie de gradul de distracţie coronară şi de dinte se realizează din amalgam, C.I.S., R.D.C.
sau mai corect cu capă pedodontică preformată pentru a evita fractura coronară (țesuturile dentare sunt fragile după devitalizare)
(fig. 12.21).
Dinţii temporari pulpectomizaţi trebuie urmăriţi permanent prin examinări clinice şi radiologice pentru a intercepta orice
problemă ce ar putea constitui cauză de eşec.
Curs 3
TERAPIA ENDODONTICĂ A DINŢILOR PERMANENŢI TINERI
Dintele permanent tânăr (imatur) se caracterizează printr-o rădăcină incomplet formată şi un apex deschis. Absenţa
parodonţiului apical din zona terminală a rădăcinii (structuri care sunt substituite de un „organ" formativ) ne obligă ca în situaţia
afectării pulpare sau pulpo-parodontale a acestor dinţi să aplicăm alte tehnici endodontice, diferite de cele aplicate la dinţii permanenţi
maturi. Aceste tehnici urmăresc menţinerea vitalităţii pulpare cel puţin parţial (pulpa radiculară sau pulpa din zona apicală)
pentru a permite continuarea formării rădăcinii şi maturizarea apexului atunci când se poate.
După încheierea erupţiei, dintele permanent mai are nevoie de aproximativ 3 ani pentru formarea şi dezvoltarea completă a
rădăcinii şi edificarea apexului.
Tabelul 14.1. Erupţia şi edificarea radiculară (20)
Dintele Coroana complet formată Erupţia Formarea completă a rădăcinii
1 4 ani şi 6 luni 7ani 9 ani şi 6 luni
2 4 ani şi 6 luni 8 ani 10 ani s, i 6 luni
3 6 ani şi 6 luni 10-11 ani 13-14 ani
4 5 ani şi 6 luni 9 ani 12 ani
5 6 ani şi 6 luni 10-1 1 ani 13-14 ani
6 3 ani 6 ani 9 ani
7 7 ani şi 6 luni 12 ani 15 ani
8 15 ani 18ani 20 ani
Datele din tabel se pot interpreta conform schemei de mai jos:
Formarea coroanei --------- ► Erupţie ----------- ► Edificarea radiculară completă
- 3 ani ---------------------- ► I ---------------------- ► + 3 ani
Rădăcina începe să se formeze numai după ce coroana şi-a atins dimensiunile definitive. Semnalul de începere a activităţii
formative este dat la nivelul zonei în care se face trecerea de la epiteliul adamantin extern la epiteliul adamantin intern. Acest epiteliu
continuă o proliferare circulară în ţesuturile conjunctive subiacente, alcătuind pentru fiecare rădăcină un manşon epitelial subţire -
teaca epitelială a lui Hertwig. Pe măsură ce rădăcina se alungeşte, inelul tecii Hertwig devine din ce în ce mai îngust, iar rădăcina se
subţiază progresiv ajungând ca după ce dintele este complet erupt, să nu mai existe decât un singur orificiu apexian prin care trece
pachetul vasculo-nervos (fig. 14.1).
Tiparul de proliferare al tecii Hertwig este determinat genetic şi în funcţie de el se formează rădăcini lungi sau scurte,
drepte sau curbe, cu un apex care se închide rapid sau tardiv. Rădăcinile multiple se formează prin proliferarea orizontală a unor
porţiuni ale tecii epiteliale care după unire continuă să prolifereze spre apical.
Celulele epiteliului adamantin intern induce diferenţierea celulelor mezenchimale din vecinătate în preodontoblaşti şi apoi în
odontoblaşti pentru a elabora dentină radiculară. Odontoblaştii vor depune straturi succesive de dentină primară în interiorul acestui
manşon până la obţinerea unui apex matur.
Din momentul când rădăcina a atins lungimea sa definitivă, începe dezintegrarea tecii lui Hertwig. Elementele epiteliale
se disociază şi dispar treptat rămânând numai sub formă de insule izolate: resturile epiteliale Malassez. Acestea nu au în mod normal
nici o funcţie dar în prezenţa unei inflamaţii pot prolifera ducând la formarea unor chiste radiculare.
Fig. 14.2. Etapele de dezvoltare a zonei apicale: a - pereţi divergenţi, b - pereţi paraleli, c - pereţi convergenţi. (11)
Fig. 14.3. Incisiv central permanent la 8 ani: a-vedere vestibulară; b-vedere laterală. (11)
Pereţii mezio-distali ai porţiunii apicale se dezvoltă mai rapid faţă de cei vestibulo-linguali, care sunt, din acest punct de
vedere, în permanenţă cu o treaptă în urmă. În aceste condiţii, odată cu modificarea formei canalului, apar şi diferenţe în orientarea
pereţilor radiculari şi anume când cei mezio-distali ajung paraleli, cei vestibulo-linguali sunt încă divergenţi, iar când primii devin
convergenţi, ceilalţi doi îşi menţin pentru o perioadă de timp stadiul de paralelism (fig. 14.3). De aceea dacă pe o radiografie se
observă un dinte permanent tânăr cu apex închis trebuie ţinut cont că aceasta s-ar putea datora doar pereţilor mezio-distali,
apexul fiind de fapt deschis.
În mod normal, maturarea dintelui permanent se face printr-o constricţie apicală a canalului ce duce la formarea foramenului
apical. Acesta este de obicei localizat la 0,5-1 mm de apexul anatomic şi are un diametru de 0,3-0,6 mm. Invers, o rădăcină cu un
apex deschis nu are această constricţie şi deschiderea apicală este foarte largă.
Apexul deschis „tipic" survine când o necroză pulpară afectează un dinte permanent imatur, înaintea creşterii şi dezvoltării
complete a rădăcinii. Odontoblastele degenerează, se întrerupe depunerea de dentină şi în plus, prin complicaţiile periapicale se
distruge şi diafragma epitelială - formatoare de rădăcină. Pentru că odontogeneza încetează, rădăcina este mai scurtă şi apexul este
incomplet format.
Apexul deschis „ocazional" este rezultatul unei resorbţii extensive a unui apex matur, ca rezultat al unui tratament
ortodontic, patologie periapicală sau traumatism.
Pe lângă maturarea apexului pe care Fortier (20) o numeşte „dentară", se observă modificări şi în structurile care înconjoară
dintele: lamina dura schiţează formarea unei veritabile corticale în formă de alveolă, iar fibrele ligamentare, care reprezintă sistemul
de legătură între dinte şi os, continuă să se organizeze până la formarea ligamentelor alveolo-dentare ale dintelui matur.
Camera pulpară voluminoasă a dinţilor permanenţi tineri adăposteşte un ţesut pulpar tânăr caracterizat de:
• numeroase elemente celulare embrionare, cu valoare biologică crescută, de tipul:
■ celulelor diferenţiate - odontoblaşti - cu rol în formarea dentinei;
■ celule cu potenţial de diferenţiere - fibroblaşti - cu potenţial de transformare în odontoblaşti şi cu rol în formarea fibrelor de
colagen;
■ celulele specializate în apărare - cu capacitatea de transformare rapidă în macrofage, plasmocite şi dentinoclaste;
■ celulele mezenchimale nediferenţiate - elemente de rezervă cu potenţial de diferenţiere în celule de apărare şi reparaţie;
Factorii etiologici incriminaţi în etiopatogenia pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri sunt similari cu cei care intervin în cazul
dinţilor maturi dar particularităţile anatomice ale dinţilor imaturi (camera pulpară voluminoasă, dentină de grosime relativ redusă şi
permeabilitate crescută) îi fac pe aceştia mai vulnerabili la acţiunea factorilor agresivi.
Totodată dintele permanent tânăr este caracterizat printr-o capacitate biologică crescută datorită numeroaselor elemente
celulare şi a vascularizaţiei bogate. Aceştia constitute factori favorabili reversibilităţii fenomenelor inflamatorii şi vindecării.
Cele trei cauze principale care generează modificări pulpare sunt caria dentară netratată, manoperele terapeutice şi
traumatismele. În general, modificările ce se pot produce în structurile pulpare sunt de tip inflamator şi degenerativ.
14.3.1. Modificări inflamatorii apărute în cursul evoluţiei cariei
În cazul dinţilor permanenţi tineri caria dentară netratată constituie factorul principal al pulpopatiilor datorită posibilităţii de
acţiune şi evoluţie mai rapidă, prin grosimea redusă şi permeabilitatea crescută a dentinei.
În prima fază, în dentină şi în pulpă se produc fenomene de apărare caracterizate prin: formarea de dentină sclerotică (prin
calcificări intra şi pericanaliculare la nivelul dentinei) şi depunerea de dentină terţiară la nivel pulpar. Prin avansarea procesului carios,
în zona odontoblastică şi subodontoblastică, apar semne de inflamaţie cronică (vasodilataţie uşoară şi apariţia unor celule de apărare).
Această etapă este asimptomatică şi reversibilă.
Persistenţa factorilor de iritaţie, prin lipsa de tratament a cariei, duce la proliferarea capilarelor, a fibro-blaştilor, la apariţia de
limfocite şi histiocite cu formarea ţesutului de granulaţie. Acesta este capabil să intervină în îndepărtarea şi înlocuirea structurilor
deteriorate, în zonele periferice ale acestui ţesut de neoformaţie, printr-o intensă activitate fibroblastică ce asigură încapsularea
proceselor inflamatorii şi în final cicatrizarea şi vindecarea acestora. Această etapă este asimptomatică şi larg reversibilă dar
recuperarea este numai parţială datorită prezenţei cicatricelor fibroase uneori cu largă tendinţă la calcifiere difuză, ce atrage după sine
limitarea câmpului pulpar.
În final, prin evoluţie are loc deschiderea camerei pulpare, urmată de agresiunea directă a germenilor bacterieni şi a toxinelor.
Prin aceasta, peste procesul inflamator cronic existent se supraadaugă un proces acut care precede formarea, în ultimă instanţă, a unui
abces cantonat în zona deschiderii şi înconjurat de ţesut granulomatos.
Evoluţia fenomenelor se orientează către două direcţii:
■ în unele situaţii, hiperproducţia de ţesut granulomatos devine dominantă, cu apariţia polipului, care herniază prin deschiderea de la
nivelul camerei pulpare, acesta fiind acoperit de o capsulă fibroasă;
■ când procesele inflamatorii cronice sunt suplimentate de accidente acute, ele se deplasează spre teritoriul radicular, în final apărând
necroza totală a pulpei;
■ această fază poate fi adeseori reversibilă la dinţii permanenţi tineri, datorită zonei terminale despre care am amintit şi caracterizează
procesele inflamatorii cronice, care se pot acutiza uneori.
14.3.2. Modificări inflamatorii datorate manevrelor terapeutice
Toate procedurile terapeutice cât şi investigaţiile întreprinse pentru stabilirea diagnosticului dinţilor vitali pot produce
modificări rapide şi acute la nivel pulpar. Acestea apar în urma iritaţiilor produse indirect de timpii operatori caracteristici terapiei
cariei, începând cu pregătirea cavităţii, tratamentul plăgii dentinare, toxicitatea materialelor de obturaţie, precum şi manevrele de
inserare ale acestora în cavitate. Uneori agresiunea asupra pulpei se poate exercita şi direct, prin expunerea mecanică a pulpei dentare
fie în timpul preparării cavităţii (carie profundă) fie prin fractură coronară (accident traumatic). În aceste situaţii, odată cu contactul
pulpei cu mediul salivar se produce inflamaţia ţesutului pulpar. Expunerea traumatică limitată ca dimensiune şi ca timp de contact cu
saliva are un prognostic mai favorabil decât expunerile carioase, datorită absenţei inflamaţiei asociate procesului carios.
În primele faze, au loc modificări limitate la nivelul odontoblaştilor, însoţite de producerea unei cantităţi crescute de dentină
terţiară, fenomen cunoscut ca reacţie calciotraumatică. Această fază este asimptomatică, pasageră şi reversibilă.
În fazele ulterioare, lezarea structurii odontoblaştilor devine mai importantă şi este însoţită de aspirarea lor în canaliculele
dentinare. Drept urmare, în stratul odontoblastic se produce un fenomen inflamator acut, cu vasodilataţie şi exudat. Lezarea
odontoblaştilor poate deveni ireversibilă, cu moartea şi dispariţia lor, ei fiind înlocuiţi cu celule mezenchimale de rezervă. Acestea
continuă producerea de dentină şi, în consecinţă, formarea rădăcinii.
În paralel cu refacerea stratului odontoblastic, frecvent are loc şi rezorbţia completă a exudatului, astfel încât această fază este
reversibilă, dar simptomatică (durere acută, scurtă şi provocată).
În etapele mai avansate, vasodilataţia prelungită antrenează trecerea proteinelor plasmatice cu talie mare, fără posibilitate de
întoarcere (prin scăderea presiunii osmotice), ceea ce duce la apariţia edemului. Acumularea mare de celule din seria albă şi a
produşilor intermediari şi finali, rezultaţi din degradarea tisulară, duce la apariţia microcolecţiilor purulente, cu tendinţa la extindere.
Şi această fază este parţial reversibilă (vindecarea fiind posibilă prin apariţia fenomenelor proliferative, la periferia proceselor
supurative şi formarea ţesutului de granulaţie, care resoarbe exudatul şi înlocuieşte ţesutul necrozat). Faza este simptomatică, cu
durere persistentă şi difuză, cu intercalarea şi a unor etape de acutizare.
Aşadar, în urma manevrelor terapeutice, pot apare reacţii inflamatorii acute şi reversibile, dar care prin reintervenţii
(noi carii sau carii secundare la nivelul aceluiaşi dinte) se pot croniciza. Prin aceasta diminuă răspunsul reparator şi creşte riscul ca
modificările inflamatorii să devină ireversibile.
Din aceste motive, la dinţii tineri, în mod special, sunt necesare măsuri suplimentare de protecţie prin evitarea sau
restrângerea folosirii turbinei, evitarea dezinfectanţilor iritanţi, dar mai ales protejarea pereţilor parapulpari cu materiale
biologice.
14.3.3. Modificări degenerative datorate traumatismelor dentare
Traumatismele mici şi repetate cauzate de tratamente dentare incorecte (obturaţii coronare fără bază sau în supraocluzie) şi
activarea incorectă a aparatelor ortodontice (forţe mari) determină la nivelul organului pulpar fenomene degenerative caracterizate
prin:
• reducerea numărului şi dimensiunii tuturor elementelor celulare (odontoblaşti, fibroblaşti, celule mezenchimale nediferenţiate);
• creşterea cantitativă a colagenului, însoţită de calcifierea parţială a fibrelor;
• obliterarea reţelei capilare şi prin aceasta diminuarea alimentării cu sânge a organului pulpar;
• reducerea numerică a ramificaţiilor nervoase;
• depunerea în cantitate crescută de dentină secundară.
Toate aceste procese care evoluează insidios, fără semne clinice, duc în final la reducerea volumului organului pulpar şi la
diminuarea capacităţii de apărare a structurilor pulpare. În aceste condiţii supraadăugarea unor procese inflamatorii duce rapid la
necroza extinsă a organului pulpar.
De cele mai multe ori modificările regresive nu afectează teritoriul apical, astfel încât creşterea rădăcinii rămâne posibilă.
În concluzie, se consideră că inflamaţia pulpei dinţilor permanenţi tineri prezintă următoarele caracteristici principale:
• procesele de carie declanşează în mod obişnuit, modificări inflamatorii cronice, la care se pot adăuga focare de inflamaţie acută
limitate şi în toate etapele, destul de frecvent, cu evoluţie favorabilă spre vindecare;
• actele terapeutice declanşează, în mod obişnuit, inflamaţii acute frecvent tranzitorii şi uneori cu evoluţie spre cronicizare;
• modificările nu sunt niciodată omogene, ci diferite şi simultane la nivelul aceluiaşi organ pulpar, căci formele acute pot evolua
spre forme cronice iar cele cronice pot favoriza implantarea focarelor acute;
• factorii răspunzători pentru evoluţia favorabilă a acestor procese la dinţii permanenţi tineri sunt, pe de o parte, particularităţile
zonei apicale, iar pe de altă parte, o bună capacitate defensivă caracteristică structurilor pulpare tinere;
• de asemenea, la dinţii tineri reacţiile imunitare capătă o pondere deosebită, ori aceasta garantează răspunsuri bine organizate,
capabile să blocheze evoluţia focarelor acute, dar în acelaşi timp sunt răspunzătoare de procesele distructive extinse;
• traumatismele declanşează modificări degenerative cu evoluţie foarte lentă şi cu menţinerea îndelungată a integrităţii zonei
apicale.
14.4. Clasificarea pulpopatiilor
De-a lungul anilor au fost elaborate şi folosite mai multe clasificări. Le trecem în revistă pe cele mai importante:
a) Clasificarea tradiţională a lui Euler şi Meyer (59) care folosind drept criteriu modificările anatomo-clinice
(simptome şi evoluţie) şi cele histopatologice, de la nivelul pulpei, prezintă următoarele forme clinice:
1. Pulpite acute: 2. Pulpite cronice: 3. Necroza pulpară:
• seroase: - parţiale • închise • aseptică
- totale • deschise: - ulceroase • septică
• purulente: - parţiale - granulomatoase (polip)
- totale
b) Künzel (29) clasifică afecţiunile pulpare în:
• hiperemie pulpară (toate cariile profunde);
• pulpite asimptomatice sau reversibile;
• pulpite simptomatice sau ireversibile;
• pulpite simultan simptomatice şi asimptomatice (parţial recuperabile).
c) Retzlaff (59) simplifică clasificarea afecţiunilor pulpare în două forme distincte:
• pulpita asimptomatică;
• pulpita simptomatică.
d) Clasificarea modernă recomandată de Seltzer şi Bender (52) încadrează afecţiunile pulpare în 2 mari clase:
1. reversibile (tratabile):
• pulpa intactă, neinflamată;
• pulpita parţială - acută sau cronică, fără necroză;
2. ireversibile
• pulpita parţială cronică cu necroză parţială;
• pulpita cronică totală;
• necroza pulpară totală.
Avantajul acestei clasificări este că sugerează soluţia terapeutică în funcţie de stadiul de evoluţie, deci gradul de afectare al
organului pulpar.
14.5. Forme clinice
□ Inflamaţiile pulpei dinţilor imaturi
Particularităţile morfofuncţionale ale organului pulpar tânăr (numeroase celule, vase şi puţine fibre) duce la selecţionarea cu
predilecţie a anumitor forme clinice.
Astfel mai frecvente sunt formele acute care reflectă o bună apărare a organului pulpar. Dintre pulpitele acute mai des
întâlnite sunt cele seroase şi în special, pulpita seroasă parţială.
Formele cronice, datorită aceloraşi particularităţi, au o frecvenţă mai mare la copii decât la adulţi; forma de pulpită cronică
închisă se înregistrează în special sub obturaţii voluminoase, iar pulpita cronică deschisă este consecinţa leziunii carioase evolutive
cu deschiderea camerei pulpare, evoluţie mai rapidă la dintele tânăr decât la dintele adult.
□ Necroza şi gangrena pulpară
Mortificarea şi infectarea pulpei dinţilor permanenţi în perioada de creştere constituie o posibilitate relativ frecventă la
dintele tânăr.
În raport cu extinderea procesului infecţios şi cu stadiul de dezvoltare al dintelui sunt diferenţiate următoarele forme de
gangrena pulpară (11):
1. Necroza pulpară - mortificarea aseptică a organului pulpar
2. Gangrena parţială - necroza şi infecţia pulpei este localizată în teritoriul coronar şi limitat în teritoriul radicular, cu menţinerea
vitalităţii în teritoriul radicular, şi cu păstrarea condiţiilor de dezvoltare a apexului prin apexogeneză
3. Gangrena totală - în care necroza şi infecţia cuprinde întreaga pulpă, existând însă posibilitatea menţinerii unor resturi pulpare
vitale în zona apicală, ceea ce permite continuarea dezvoltării apexului prin apexogeneză
4. Gangrena complicată - în care pe lângă teritoriul pulpar este cuprinsă şi zona periapicală (parodontită apicală acută şi cronică):
activitatea tecii Hertwig este oprită, fenomenele reparatorii se deplasează peri-apical; creşterea apexului fiind înlocuită printr-o barieră
calcificată ce asigură sigilarea apexului. Sigilarea este rezultatul unei calcificări distrofice, formată în interiorul ţesutului de granulaţie
ce apare ca o masă compactă ce se continuă cu predentina, asigurând astfel închiderea unui apex larg, deci o rădăcină scurtă,
nefuncţională.
14.6. Diagnosticul afecţiunilor pulpare
În stabilirea diagnosticului afecţiunilor pulpare sunt parcurse următoarele etape: istoric general şi dentar (pulpar); examen clinic
subiectiv şi obiectiv (inspecţie, palpare); examinarea directă a organului pulpar;
• teste de vitalitate;
• examen radiologic.
Tabelul 14.2. Diagnosticul clinic al pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri (28)
Tipul de Dureri Durer Teste Teste Teste Aspectul podelei Trepanarea, ca
pulpită spontane e la electrice de termice chimice cavităţii ultim ajutor în
per- vitalitate de de stabilirea
cuţie vitalitate viatalitat diagnosticului
e
Hiperemie Nu sunt - Fără Sensibilit Sensibilit Un strat de dentină Exudat
pulpară reactivitate ate ate suficient de gros sangvinolent
deosebită tranzitori tranzitori deasupra pulpei
e e
Pulpită acută De obicei ziua, - Prag de Sensibil sensibil Un strat subţire de sângerare
seroasă parţială sub formă de sensibilitate (la rece) dentină deasupra
înţepătură, crescut la pulpei
localizabile stimulare de
durată
Pulpită acută Apar ziua sau ± Prag de Sensibil sensibil Un strat subţire de sângerare
seroasă totală noaptea, sensibilitate (la rece) dentină deasupra
iradiază crescut pulpei
Pulpită acută Frecvent seara, - Prag de Sensibil sensibil Un strat subţire de Exudat sangvino -
purulentă noaptea, sensibilitate (la cald) dentină deasupra purulent
parţială pulsatil, sincron mai crescut pulpei
cu pulsul,
localizabile
Pulpită acută Ziua şi noaptea, + Rezultat Sensibil sensibil Carie extinsă, Exudat
purulentă totală frecvent pulsatil neconcludent (la cald) eventual carii sangvinolent până
radiculare la purulent
Pulpită cronică Deseori lipsesc + Prag de Frecvent Frecvent Proces carios Exudat
închisă sensibilitate insensibil insensibil extins, un strat sangvinolent până
crescut subţire de dentină la sangvino-
deasupra pulpei purulent
Pulpită cronică Deseori lipsesc, ± Prag de Frecvent Frecvent Pulpă descoperită, -
ulceroasă uneori sunt sensibilitate insensibil insensibil se observă ulceraţia
slabe, de scurtă crescut
durată
Pulpită cronică Puţine ± Prag de Frecvent Frecvent Pulpă descoperită -
granulomatoasă sensibilitate insensibil insensibil cu polip pulpar
crescut
Durerea este simptomul patognomonic în orice inflamaţie pulpară. La copii însă trebuie să se ţină cont de factorul psihologic
care imprimă o interpretare personală a durerii. De aceea analiza durerii la copii, se rezumă la următoarele aspecte:
• prezenţa sau absenţa durerii, cu localizarea ei pe partea dreaptă sau stângă a feţei. Dar, în timp ce prezenţa durerii semnalizează
prezenţa modificărilor pulpare, absenţa sa nu exclude modificările pulpare;
• caracterul durerii: provocat sau spontan, astfel:
- durerea provocată - nu persistă după îndepărtarea stimulului; adesea este un semn favorabil care indică sensibilitatea dentinară,
deci vitalitate pulpară păstrată;
- durerea spontană - este indicatorul unei alterări importante, evolutive şi ireversibile a organului pulpar;
a) b)
Fig. 14.4. Aspecte radiologice la dinţi permanenţi tineri cu pulpite: a - lipsa continuităţii dentinei, mezial la nivelul
lui 4.6 la o carie profundă cu inflamaţie pulpară, b - aspecte radiologice asemănătoare în zona apicală a unor dinţi
cu apexul deschis (4.7) şi cu o parodontita apicală cronică granulomatoasă (4.6). Conturul net al alveolei dintelui cu
apexul în formare (4.7) este un element de diagnostic diferenţial (29).
14.7. Tratamentul pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri
Obiectivul final în tratamentul pulpopatiilor dinţilor permanenţi tineri îl reprezintă păstrarea integrală sau parţială a
vitalităţii organului pulpar necesară pentru dezvoltarea completă a rădăcinii.
Conservarea vitalităţii pulpei dinţilor permanenţi tineri este posibilă datorită numeroaselor elemente celulare embrionare cu
valoare biologică crescută şi vascularizaţiei abundente care oferă un grad mare de reversibilitate fenomenelor inflamatorii şi chiar
vindecarea.
Metodele terapeutice recomandate în terapia endodontică a dinţilor permanenţi tineri sunt:
• coafajul indirect sau direct care conservă integral vitalitatea pulpei, bazându-se pe efectul biostimulator al hidroxidului de calciu;
• pulpotomia care conservă doar pulpa radiculară - vie sau mumifiată;
• pulpectomia care reprezintă extirparea completă a pulpei corono-radiculare, conservând 6-8 mm din treimea apicală a filetului
radicular şi asigurând obturarea etanşă şi biostimulatoare a canalului radicular cu pastă de hidroxid de calciu, până la edificarea
apexului.
Fig. 14.5. Coafaj pulpar indirect: 1 - Leziune carioasă ce progresează spre camera pulpară; dacă s-ar îndepărta toată dentină
ramolită s-ar deschide camera pulpară. 2 - Se lasă un strat subţire de dentină ramolită peste care se aplică un strat de hidroxid de
calciu şi o obturaţie provizorie cu cimenturi de mare rezistenţă. 3 - La nivelul tavanului camerei pulpare se formează dentină de
reparaţie, dentină rămasă se sclerozează şi obturaţia provizorie se înlocuieşte cu o obturaţie definitivă. (40)
Pentru a-1 face pe pacient sau pe părinţi conştienţi de importanţa acestei tehnici şi de necesitatea etapelor ulterioare considerăm
util să recomandăm studenţilor, stagiarilor şi rezidenţilor să nu mai folosească termenul de „obturaţie provizorie" ci cel de
„obturaţie terapeutică". Mai ales că în această perioadă are loc un proces activ de formare de dentină sclerotică şi de depunere de
dentină terţiară. Cu cât peretele parapulpar este mai subţire, cu atât mai mare este viteza procesului reparatoriu. Traubman (35)
demonstrează că rata de neo-dentinogeneza este maximă în prima lună şi apoi diminuă, continuând totuşi timp de 9-12 luni.
În privinţa necesităţii unei a doua şedinţe, părerile sunt împărţite. Astfel, Camp (9), Kennedy (14) consideră obligatorie
îndepărtarea obturaţiei provizorii după o perioadă de 6-8 săptămâni, îndepărtarea dentinei reziduale, verificarea formării de dentină
terţiară şi aplicarea apoi a obturaţiei de durată. Ei consideră că lăsând dentină ramolită pe peretele pulpar acesta se contaminează cu
germenii din salivă pătrunşi prin percolare şi favorizează apariţia recidivei la carie. Tot Kennedy (14) cât şi Pinkham (40) consideră că
dacă tehnica s-a executat corect şi dacă după 1 an dintele nu prezintă simptome de afectare pulpară, testele de vitalitate sunt pozitive
şi se evidenţiază radiologic depunerea de dentină de reparaţie precum şi lipsa semnelor de afectare periapicală sau a furcaţiei, nu mai
este necesară reintervenţia. Se consideră că adezivii dentinari şi materialele moderne de restaurare coronară pot să sigileze
suficient de bine dentina pentru a preveni reinfectarea ei.
14.7.2. Coafajul pulpar direct
Este manopera terapeutică ce constă în aplicarea unui material biocompatibil cu acţiune de vindecare, în contact direct cu pulpa
vitală expusă, cu scopul de a induce reparaţia plăgii prin calcifiere şi păstrarea vitalităţii integrale a pulpei.
Indicaţii:
• deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării cavităţii. Trebuie ca deschiderea sa fie redusă dimensional (sub 1
mm2), înconjurată de dentină sănătoasă, iar dintele sa fie complet izolat de salivă şi fără antecedente dureroase;
• deschiderea carioasă mică la un dinte permanent tânăr care nu prezintă în antecedente durere spontană, o tumefacţie, semne
radiologice de afectare pulpo-parodontală sau o hemoragie necontrolabilă la locul de deschidere;
• fractura coronară cu expunere pulpară care să nu depăşească 2 mm2 şi cu condiţia să fie recentă (câteva ore) (vezi şi Cap. 13,
Traumatisme dento-alveolare la copii şi tineri).
Contraindicaţii:
• dinţi permanenţi tineri cu patologie pulpară şi antecedente dureroase (pulpite seroase totale şi purulente totale, pulpite cronice);
• dinţi cu patologie pulpară şi mobilitate dentară;
• expunere pulpară mai mare de 2 mm2 şi cu vechime mai mare de 6 ore;
• afecţiuni generale: colagenoze, tulburări metabolice etc.
Succesul metodei depinde de:
• stabilirea unui diagnostic preoperator corect;
• prevenirea contaminării bacteriene a pulpei expuse;
• evitarea presiunii asupra pulpei expuse;
Timpii operatori sunt:
• anestezierea dintelui;
• izolarea perfectă a câmpului operator pentru a preveni contaminarea bacteriană. Kakehashi (55) a demonstrat ca prezenţa
bacteriilor duce la scăderea ratei de succes a acestei tehnici. În caz de contaminare sau dacă nu se întrunesc condiţiile prevăzute în
indicaţii se poate încerca realizarea unei pulpotomii parţiale după tehnica Mejare şi Cvek (35) sau o terapie endodontică.
• exereza dentinei ramolite de pe pereţii laterali ai cavităţii până în ţesut sănătos, normal colorat, lucios, în final, cu instrumentarul
de mână steril (excavator bine ascuţit) se îndepărtează cât mai complet dentina ramolită de pe peretele parapulpar şi se cuantifică
expunerea pulpară din punct de vedere:
• spălarea cavităţii cu ser fiziologic sau apă distilată şi oprirea hemoragiei prin comprimarea uşoară cu bulete sterile de vată;
• tratamentul plăgii dentinare şi pulpare folosind preparate pe bază de hidroxid de calciu, precedate eventual de un pansament cu
antibiotice şi hidrocortizon pentru 24-48 de ore. Folosirea pastelor cu antibiotice şi corticosteroizi (Ledermix) pentru suprimarea
infecţiei şi inflamaţiei organului pulpar a fost larg discutată în literatură. Se recomandă utilizarea Ledermix-ului ca măsură
temporară, de urgenţă, pentru atenuarea simptomatologiei înainte de pulpectomie - etapa finală a tratamentului, odată cu încheierea
perioadei de dezvoltare a dintelui respectiv. Noi nu am înregistrat succese evidente cu acest material.
■ aplicarea fără presiune a obturaţiei terapeutice (frecvent ciment ZOE cu priză rapidă). Dispensarizarea
periodică va urmări:
• absenţa simptomatologiei dureroase spontane sau provocate;
• vitalitatea pulpară prin teste de vitalitate;
• imaginea radiologică - în care în intervalul de 1-2 luni apare o punte de dentină neoformată, care acoperă orificiul de deschidere a
camerei pulpare, moment în care se realizează reconstituirea coronară definitivă.
Eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei sunt în general consecinţa unor modificări pulpare ireversibile neidentificate
la începutul tratamentului sau datorită manoperelor terapeutice neadecvate.
14.7.3. Pulpotomia
Este metoda terapeutică prin care se amputează parţial sau total pulpa coronară iar bontul pulpar radicular vital este acoperit cu
hidroxid de calciu sau alt material mumifiant (formocrezol), care permite edificarea apexului în cele mai bune condiţii.
Indicaţii:
• în expuneri pulpare mai mari de 2 mm sau mai vechi de 6 ore, cu inflamaţii pulpare minime sau limitate numai în teritoriul
pulpar;
• eşecurile terapiei de conservare integrală a pulpei prin coafaje;
• în toate formele de inflamaţie acută (hiperemie pulpară, pulpita seroasă parţială, pulpita purulentă parţială);
Contraindicaţii:
• semne clinice sau radiologice de afectare în totalitate a pulpei (pulpita purulentă totală, necroza, gangrena) sau afectare pulpo-
parodontală;
• pacienţi necooperanţi;
• boli congenitale de inimă sau febra reumatoidă pentru a evita orice infecţie reziduală posibilă, care este sursă de bacteremie;
• afecţiuni generale debilizante care scad potenţialul de apărare şi regenerare;
14.7.3.1. Pulpotomia parţială (înaltă - tehnica lui Cvek)
În 1993 Mejare şi Cvek (35) propun pentru tratarea inflamaţiilor pulpare limitate în teritoriul coronar o tehnică specială de
pulpotomie care presupune îndepărtarea doar a unei porţiuni limitate din pulpa coronară. Astfel:
• se anesteziază dintele;
• se asigură izolarea sa perfectă (digă);
• se îndepărtează dentină ramolită cu excavatoare sau freze globulare mari, la turaţie redusă, până când apare expunerea pulpară;
• se îndepărtează cu grijă coarnele pulpare infectate; după oprirea hemoragiei, pe suprafaţa pulpară expusă se aplică hidroxid de
calciu pur, având grijă să nu se interpună un coagul de sânge;
• se restaurează apoi cavitatea coronară şi se urmăreşte dintele clinic şi radiologic;
În caz de succes dintele trebuie să rămână asimptomatic iar pe radiografie să se evidenţieze formarea unei bariere de dentină
secundară (fig. 14.6).
a) b) c)
Fig. 14.6. a) Radiografie iniţială în care se evidenţiază expunerea carioasă a camerei pulpare la nivelul molarului prim
permanent, b) Radiografia după 6 luni. c) Radiografia după 2 ani în care se observă
formarea dentinei de reparaţie.(14).
14.7.3.2. Pulpotomia cu tricrezolformalină
Pulpotomia cu tricrezolformalină, medicamentul de elecţie pentru amputaţia coronară la dinţii temporari, a fost indicată ca
tratament de necesitate (de urgenţă) la dinţii permanenţi tineri cu pulpa parţial vitală sau devitală, când terapia endodontică nu poate fi
aplicată din motive psiho-sociale sau economice.
La dinţii vitali trataţi prin această tehnică se constată o sensibilitate postoperatorie (24 ore) care poate fi controlată cu
analgezice.
Procedura este folosită ca o alternativă la extracţie şi nu substituie tratamentul endodontic clasic. Deşi Housseni (26) raportează
o rată de succes de 84-92,3% tehnica trebuie folosită doar ca o metodă de temporizare, de menţinere a unor molari permanenţi
pentru un număr limitat de luni pe arcadă (de exemplu până la începerea unui tratament ortodontic).
14.7.3.3. Pulpotomia vitală cu hidroxid de calciu
Este metoda de elecţie pentru dinţii permanenţi tineri cu pulpa radiculară vitală. Scopul este de a îndepărta pulpa
coronară inflamată şi de a menţine vitalitatea ţesuturilor pulpare radiculare pentru a permite edificarea completa a rădăcinii. Timpii
operatori sunt:
• anestezierea şi izolarea perfectă a dintelui;
• îndepărtarea prismelor de smalţ nesusţinute şi a dentinei ramolite de pe pereţii laterali şi para-pulpari ai cavităţii;
• îndepărtarea tavanului camerei pulpare;
• ablaţia pulpei coronare fie cu un excavator bine ascuţit fie mai corect cu o freză sferică diamantată; Nivelul amputaţiei
corespunde, de obicei cu joncţiunea smalţ-ciment. Spălarea camerei pulpare cu apă distilată sau cu ser fiziologic în vederea
îndepărtării resturilor de pulpă şi a pulberii dentinare;
• oprirea hemoragiei la nivelul suprafeţei de amputaţie prin aplicarea unor bulete de vată sterile, carbonizate. Dacă nu se reuşeşte
oprirea hemoragiei în 2-5 minute (datorită vasodilataţiei inflamatorii din pulpa radiculară) se va încerca fie aplicarea temporară (5
minute) a unei bulete cu tricrezolformalină (care va produce fixarea ţesuturilor pulpare restante) fie continuarea ablaţiei parţiale a
pulpei radiculare. Aplicarea pe suprafaţa de amputaţie şi pe podeaua camerei pulpare a unui strat de hidroxid de calciu care se
etanşeizează cu un strat de eugenat de zinc cu priză rapidă, de consistenţă moale şi fără a exercita presiune, iar când acesta s-a
întărit complet dintele este restaurat coronar. Dacă se utilizează RDC pentru restaurarea coronară trebuie evitate produsele pe bază
de eugenol deoarece interferă cu reacţia de priză a compozitelor. În aceste cazuri peste hidroxidul de calciu se aplică un strat de CIS.
Hidroxidul de calciu fiind foarte alcalin
(pH = 12) produce la nivelul ţesutului pulpar vital necroză de coagulare. Aceasta induce o uşoară iritaţie şi stimulează pulpa să
se apere şi sa se regenereze. După reacţia vasculară şi infiamatorie urmează reacţia de apărare caracterizată prin apariţia unei punţi de
ţesut calcificat (fig. 14.7).
Fig. 14.7. Vindecarea zonei de amputaţie prin formarea unui strat de ţesut calcificat (28).
În unele cazuri prin formarea acestei punţi de dentină se obstruează canalele radiculare împiedicând penetrarea lor în cursul
tratamentului endodontic ulterior. Din această cauză se recomandă extirparea pulpei şi obturaţia canalelor radiculare imediat ce
formarea rădăcinii este terminată.
Dintele este supravegheat clinic şi radiologie până la edificarea completă a rădăcinii; Formarea punţii dentinare, dezvoltarea în
continuare a rădăcinii, absenţa resorbţiilor interne sau externe cât şi a radiotransparenţei periapicale sunt dovezile radiologice ale
succesului pulpotomiei.
ÎN A DOUA FAZA DE TRATAMENT, după edificarea rădăcinii şi închiderea apexului se realizează tratamentul endodontic
clasic, cu obturarea canalelor radiculare (fig. 14.8).
apex deschis apex deschis
14.7.5. Apexogeneza
Apexogeneza este metoda terapeutică prin care cu ajutorul tehnicilor descrise anterior (coafaje, pulpotomii, pulpectomii
parţiale) se urmăreşte menţinerea vitalităţii pulpare, cel puţin în zona apicală, pentru a permite continuarea creşterii rădăcinii şi
închiderea apexului dinţilor permanenţi tineri (fig. 14.9).
Fig. 14.9. Expunerea pulpară la un incisiv permanent imatur poate fi tratată prin apexogeneza (dacă pulpa este vitală) sau prin
apexificare (dacă pulpa radiculară este necrozată). Pentru ambele proceduri C indica nivelul la care se plasează hidroxidul de calciu
la începutul terapiei iar B indică localizarea punţii de ţesut
dur ce se formează în timp (40).
Se aplică la dinţii permanenţi tineri la care pulpa este total sau parţial vitală. Succesul metodei este evidenţiat clinic şi
radiologie prin:
• absenţa durerii spontane;
• absenţa modificărilor de părţi moi sau osoase (fistule, radiotransparenţă);
• absenţa durerii la percuţie axială;
• continuarea formării rădăcinii şi închiderea completă a zonei apicale.
Prognosticul apexogenezei este favorabil, rezultatul final fiind o rădăcină şi un apex normal în dimensiune, formă şi lungime.
Când creşterea radiculară s-a terminat, iar pereţii limitanţi ai apexului au ajuns convergenţi, edificând treimea apicală, se poate
trece la obturaţii radiculare ermetice, neresorbabile, cu paste şi/sau con de gutapercă, prin tehnica condensării laterale sau verticale.
Procedeul lui Frank urmăreşte formarea în canalul radicular şi în ţesuturile periapicale, după moartea pulpei, a unei bariere de
ţesut dur (osteoid sau cementoid) care să asigure sigilarea şi izolarea teritoriului radicular.
Se aplică la dinţii permanenţi tineri devitali şi duce la turtirea capătului rădăcinii şi formarea unei rădăcini mai scurte
(fig. 14.9). Crearea unei zone corespunzătoare pentru inducţia unei bariere calcificate presupune curăţirea şi pregătirea canalului, cu
scopul îndepărtării detritusurilor toxice şi bacteriilor, urmate de plasarea unor substanţe sau paste în canal, până la nivelul apexului.
□ Hidroxidul de calciu
Este substanţa cea mai folosită la ora actuală pentru tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple şi complicate la dinţii
permanenţi tineri deoarece:
• datorită pH-ului alcalin (12,4) este un puternic bactericid şi în plus tinde să neutralizeze acidoza ţesuturilor inflamate;
• are acţiune antitoxică, prin capacitatea de denaturare a enzimelor şi toxinelor bacteriene şi tisulare din canale;
• dizolvă detritusurile organice necrozate şi infectate din canale, printr-un mecanism asemănător hipocloritului de sodiu;
• opreşte secreţiile persistente din canale (frecvente în cazul gangrenei complicate);
• se resoarbe uşor în caz de depăşire a apexului;
• stimulează odontoblastele, celulele mezenchimale şi celulele parodontoblastice din ţesutul periapical să prolifereze şi să formeze
bariera de ţesut dur; totodată prin aportul de ioni de calciu favorizează mineralizarea acestei bariere.
Inconvenientul principal al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de rezorbabilitate a pastei de canal ceea
ce impune înlocuirea periodică până la închiderea apexului.
Dintre produsele comerciale pe bază de hidroxid de calciu amintim:
• paste resorbabile: PULPADENT, C.R.C.S., LIFE, SEALAPEX, BIOCALEX (pentru terapia ocalexică);
• cimenturi: PULPISPAD, N2 OBTURATOR, HERMETIC;
Dintre toate tipurile de prezentare a hidroxidului de calciu soluţiile apoase (ex: HYPOCAL, PULPADENT, CALXYL)
prezintă cea mai puternică alcalinizare şi ca urmare cel mai puternic efect bactericid (vezi cap. 10.4).
Pentru a diminua gradul de resorbţie a hidroxidului de calciu, Frank propune următoarea formulă:
Pasta Frank: hidroxid de calciu + pastă Walchoff + metilceluloză
Deşi pasta Frank şi-a dovedit eficienţa, în lumina cercetărilor actuale, noi folosim pe scară largă o terapie mai biologică, tot pe
bază de hidroxid de calciu: TERAPIA OCALEXICĂ (propusă de Bernard).
Principiul metodei se bazează pe penetrarea expansivă şi dezinfectantă a hidroxidului de calciu, rezultat în urma reacţiei dintre
oxidul de calciu şi apă. Produsul de bază este oxidul de calciu „greu", denumit şi „Hexocalex", cu structură cristalină şi densitate
mai mare decât oxidul de calciu clasic, care în prezenţa apei endodontice va întra în expansiune conform reacţiei:
CaO + H20 -» Ca(OH)2 + expansiune
Expansiunea se realizează prin substituţie moleculară necompresivă, şi va umple progresiv toate spaţiile. Aceasta înseamnă
că apa şi materia organică nu vor fi împinse spre „exterior" de hidroxidul de calciu în formare, ci acest material se va forma tocmai în
locul ocupantului anterior al canalului. Astfel, apa endodontică a canalelor şi a tubilor dentinari este înlocuită printr-un volum egal de
Ca + şi canalele cu secreţie abundentă se usucă.
Reacţia iniţială CaO + 2H20 —> Ca(OH)2 + OFT duce la formarea ionului hidroxil (OH-) care în calitate de element activ al
reacţiei provoacă liza materiei infectate şi a microbilor. în continuare, materiile organice descompuse de către ionii OH- eliberează
CO2, participând la formarea CaC03 - creta banală, conform reacţiei:
Ca(OH)2 + C02 <-> CaC03 + H20
Carbonatul de calciu se depune în interiorul canalelor şi canaliculelor, colmatându-le.
Dioxidul de carbon utilizat de reacţie provine din:
• surse vitale - CO2 vital- produs continuu al activităţii fiziologice;
• surse letale- CO2 letal- produs al descompunerii substanţelor organice în ţesuturile mortificate septic.
Astfel elementele necesare tratamentului ocalexic sunt:
• oxidul de calciu
• dioxidul de carbon, provenind din cele 2 surse
• apa endodontică, care se găseşte în proporţie de 85% (restul de 15% fiind constituit de materia organică).
Odată epuizată apa endodontică, reacţia ocalexică şi expansiunea se opresc imediat; cantitatea de oxid de calciu care nu a întrat
în expansiune rămâne de rezervă şi va fi utilă cu ocazia unor eventuale infiltraţii lichidiene ulterioare (dinspre apex).
Metoda ocalexică clasică propusă de Bernard presupune amestecarea extemporanee a unei pulberi ce conţine 66% oxid de
calciu pur şi 33% oxid de zinc cu un lichid format din 80% etilen-glicol şi 20% apă pură. ZnO e necesar obţinerii unei bune
consistenţe şi creşterii radioopacităţii iar ca lichid se poate folosi o soluţie anestezică care în plus diminua durerile imediate
postoperatorii.
În practica curentă se utilizează preparatul tipizat BIOCALEX 6-9, produs de Laboratoarele Spad. Aceleaşi laboratoare produc
şi renumita pastă antiseptică SPAD, alcătuită dintr-o combinaţie de borat de fenilmercur, trioximetilen (pulbere) şi formol, acid
clorhidric şi fenol (lichidul) - toate antiseptice deosebit de toxice. Datorită acestei toxicităţi, considerăm mai utilă folosirea terapiei
ocalexice (cu preparate extemporanee sau tipizate) în cazul gangrenelor simple sau complicate a dinţilor permanenţi tineri.
În concluzie prin utilizarea terapiei ocalexice are loc sterilizarea şi obturarea canaliculelor dentinare, stoparea infecţiei,
inhibarea toxinelor bacteriene, blocarea activităţii enzimatice cu ameliorarea consecutivă a fagocitozei şi stimularea reparaţiei osoase
prin direcţionarea aportului de calciu spre formarea fosfatului tricalcic (prin activarea fosfatazei alcaline).
Toate aceste propietăţi ale tratamentului ocalexic permit:
• antisepsia biofilă a canalului radicular infectat;
• reparaţie osoasă mai rapidă;
• apexificare superioară;
• obturare a căilor false şi a perforaţiilor radiculare;
• absenţa hipersensibilizării.
Timpii operatori presupun:
• tratamentul mecanic care asigură permeabilizarea canalelor radiculare şi evidarea conţinutului gangrenei. Tratamentul mecanic
(cu ace Headstrom) trebuie să se oprească la 2 mm de apexul radiologic (obligatoriu se realizează o radiografie preoperatorie) pentru a
evita traumatizarea regiunii apicale şi împingerea ţesutului necrotic prin apexul larg;
• acţiunea tratamentului mecanic este completată cu spălaturi endocanalare cu soluţie de hipoclorit de sodiu 2,5% în alternanţă
cu apă oxigenată - care permit evacuarea produselor de răzuire;
• dezinfectarea şi sterilizarea canalelor infectate; pentru aceasta trebuie să se ţină cont de vecinătatea ţesuturilor periapicale
şi de perspectiva unei eventuale acţiuni necrozante asupra acestui teritoriu.
Se pot urma 2 căi:
1. fie după 2-3 şedinţe de pansament antiseptic (buletă cu soluţie Walchoff în camera pulpară) se însera pasta Frank (hidroxid de
calciu şi pasta Walchoff) sau pasta Walchoff sau pasta cu hidroxid de calciu (HYPOCAL);
2. fie, preferabil, se aplică terapia ocalexică şi se insera pasta pe bază de CaO (fig. 14.10). Dintele se obturează provizoriu cu un
ciment cu priză rapidă, fără eugenol (deoarece chelează CaO, ZnO).
• în continuare, datorită gradului mare de resorbţie, obturaţia terapeutică cu oxid sau hidroxid de calciu trebuie reînnoită la
un interval de 3-4 luni. La fiecare înlocuire a hidroxidului de calciu trebuie verificată formarea barierei apicale. Deoarece în primele
stadii aceasta este fragilă, nu recomandăm utilizarea acelor de canal ci a unui con de gutapercă. Pe lângă acest control clinic se
efectuează şi un control radiologie o data la 6 luni până la formarea barierei apicale (6-24 luni, uneori chiar mai mult). Reuşita
intervenţiei va fi demonstrată prin sigilarea canalului radicular, vizibilă pe clişeele radiologice succesive şi prin examinare clinică.
apex deschis apex deschis
punte de țesut dur de tip cementoid punte de șesut dur de tip cementoid
Fig. 14.12. Posibilităţile de evoluţie ale apexului imatur după apexifîcare (57).
Fig. 14. 13 Tratamentul endodontic al dinţilor permanenţi tineri (prin tehnica Fortier): a) biopulpectomie;
b) obturaţie de canal în etaje care se practică de obicei în necroze (8).
Rezecţia apicală nu se indică la dinţii permanenţi tineri deoarece reduce şi mai mult din lungimea rădăcinii, făcând dintele
nefuncţional. În situaţii speciale în care dintele trebuie menţinut pe arcadă nu se face o rezecţie apicală propriu-zisă ci doar un
chiuretaj şi o netezire a apexului incomplet format.
Extracţia trebuie avută în vedere în cazul unor dinţi permanenţi tineri cu distrucţii coronare avansate, rădăcini scurte cu
procese osteitice difuze şi acutizări frecvente. Înainte de extracţia unui asemenea dinte pacientul trebuie analizat din punct de vedere
ortodontic pentru a evalua posibilităţile de închidere ulterioară a breşei. Momentul optim pentru extracţia molarului de 6 ani este când
radiografic se evidenţiază formarea furcaţiei molarului de 12 ani (27).
La dinţii permanenţi tineri, datorită stratului subţire de ţesut dentar dur şi a canaliculilor dentinare largi, deseori episoadele
pulpare produc colorarea coroanei dentare. Aceleaşi particularităţi duc însă şi la obţinerea unor rezultate favorabile în încercarea de a
albi aceşti dinţi.
Condiţia esenţială pentru terapia de albire a dinţilor este ca să avem o obturaţie de canal etanşă. În plus trebuie asigurată
izolarea dintelui deoarece substanţele folosite pentru albire sunt foarte caustice.
Timpii operatori:
• se izolează dintele (preferabil cu digă);
• se îndepărtează materialul de obturaţie coronară şi cât mai mult din dentina colorată fără însă a submina prea mult coroana;
• se îndepărtează obturaţia radiculară până la joncţiunea smalţ-cement şi apoi se aplică un strat de 1-2 mm de ciment fosfat de zinc
pentru a preveni înfiltrarea agentului de albire spre gingia fixă, via canaliculi dentinari (fig. 14.13 a);
• se aplică acid fosforic pe dentină pentru a deschide canaliculii dentinari;
• se aplică apoi agentul de albire (soluţie de apă oxigenată 30%), atât în interiorul coroanei cât şi pe suprafaţa acesteia. Pentru a
amplifica efectul agentului de albire se încălzeşte dintele sau se aplică lumină UV pentru 5-10 minute (fig. 14.14 b);
• procedura se repetă de 3-4 ori, lăsând în camera pulpară pentru 3-5 zile o buletă îmbibată cu soluţie de apă oxigenată 30% (camera
pulpară se etanşeizează cu ciment fosfat); ulterior se obturează cavitatea cu o nuanţă cât mai deschisă de compozit.
Complicaţia cea mai frecventă în cazul albirii dinţilor permanenţi tineri este apariţia resorbţiilor cervicale datorită infiltrării
soluţiei de apă oxigenată. Pentru a preveni aceasta se indică utilizarea unor agenţi de albire mai blânzi de tipul perboratului de
sodiu.
Curs 4
PATOLOGIA MOLARULUI PRIM PERMANENT
Molarul prim permanent prezintă o serie de particularităţi morfo-clinice, marcate prin deosebita sa vulnerabilitate la carie.
De remarcat perioada lungă, de peste un an până când el face plan de ocluzie, timp în care fenomenul de autocurăţire este insuficient şi
acumularea de placă pe suprafaţa ocluzală impresionantă. De aceea, medicul va considera molarul de 6 ani o prioritate
terapeutică, fiind conştient că pierderea sa duce la o serie de tulburări importante în echilibrul S.S.. Am considerat util tratarea acestui
capitol ţinând cont că, la ora actuală, frecvenţa distrucţiilor molarului de 6 ani în ţara noastră se menţine extrem de ridicată.
Primele leziuni carioase apar la nivelul suprafeţei ocluzale, progresând între 6-8 ani. Dintre feţele proximale, faţa mezială
este mai rapid afectată, iar cea distală doar după erupţia molarului de 12 ani. De asemenea, nu se exclude posibilitatea de afectare prin
carie a fosetelor feţei vestibulare la molarii inferiori şi palatinale la cei superiori.
După Smith şi Walsh, la vârsta de 7 ani, 25% din molarii de 6 ani mandibulari prezintă carii de suprafaţă ocluzală faţă de 12%
din molarii de 6 ani maxilari. La 9 ani, 50% din molarii de 6 ani mandibulari şi 35% dintre cei maxilari erau cariaţi, pentru ca la vârsta
de 12 ani, 70% din molarii mandibulari şi 52% din cei maxilari să prezinte carii.
Livia Zarnea a sistematizat o serie de factori care cresc deosebita vulnerabilitate la carie a molarului de 6 ani (20):
• formarea şi mineralizarea dintelui se desfăşoară, cel puţin parţial, în etapele dificile ale dezvoltării, respectiv în momentul naşterii
şi postnatal până la vârsta de 3 ani. Frecvenţa dezechilibrelor alimentare din primul an de viaţă este răspunzătoare de tulburările de
mineralizare ale structurilor dure dentare, iar linia lui Schoor-Orban, care marchează dificultăţile din momentul naşterii, trece chiar pe
la nivelul fisurilor şi gropiţelor feţei ocluzale.
• Durata erupţiei este foarte lungă, iar din momentul apariţiei lui de sub mucoasa bucală până la intrarea în ocluzie este nevoie de o
perioadă de 6 luni-1 an, ceea ce înseamnă o lungă etapă nefuncţională.
• Maturarea posteruptivă se face în condiţii dificile, deoarece cel puţin imediat după erupţie, acest molar convieţuieşte cu dinţi
temporari cariaţi şi mobili, care favorizează retenţiile şi defavorizează autocurăţirea. Din aceste motive, macro şi microdefectele din
smalţ nu beneficiază de posibilităţi de reparaţie prin mecanisme salivare.
□ Particularităţile morfologice care favorizează apariţia cariei constau din:
• faţa ocluzală a molarului de şase ani inferior este prevăzută cu fisuri adânci şi retentive, iar a celui superior cu două fosete profunde,
separate de o creastă oblică de smalţ.
• suprafaţa de contact cu molarii secunzi temporari se modifică dezavantajos după 7 ani, prin migrările meziale şi închiderea spaţiului
retrocanin, iar după 8 ani prin cariile şi mobilitatea specifice molarilor temporari. Toate acestea favorizează retenţiile şi apariţia unor
leziuni aproape de colet, greu de diagnosticat şi tratat.
• faţa distală este supusă retenţiei după erupţia molarului de 12 ani, contactele fiind lipsite de fermitate;
• faţa vestibulară a molarului prim inferior poate prezenta fosete adânci şi retentive, iar cea palatinală a celui superior poate prezenta
retenţii la nivelul joncţiunii cu tuberculul Carabelli.
• creşterea rădăcinii se perfectează într-o lungă perioadă posteruptivă, fiind necesari în medie 4 ani pentru atingerea lungimii
definitive, astfel încât apexul va atinge diametrul dinţilor maturi abia în jurul vârstei de 10 ani.
Importanţa molarului de 6 ani a fost evidenţiată încă de Angle, care 1-a considerat "cheia ocluziei". Cu toate acestea au existat
ortodonţi care renunţau la el în anumite situaţii de conflicte mari de spaţiu sau pentru reducerea indicilor de carie. Erupţia sa este un
eveniment deosebit, deoarece stabileşte simultan limita distală a culoarului canin-premolar şi limita anterioară a culoarului molar. El
controlează astfel deplasările dentare care au loc în regiunea ocluzală anterioară cât şi posterioară, dar şi poziţia lui poate fi influenţată
de dezechilibrele dentare din vecinătate.
Molarul de 6 ani produce cea de a doua înălţare a ocluziei şi stabilizează astfel relaţiile în plan vertical. Prin forţa de erupţie
este capabil să compenseze imperfecţiunile în plan vertical care survin în timpul rotaţiei celor două maxilare. Astfel, Schoudi, citat de
Zarnea(20), consideră că primul molar permanent este deschizătorul ocluziei, iar frontalii inferiori sunt închizătorii acesteia.
Prin poziţia sa pe arcadă, molarul de 6 ani ocupă un loc strategic, prin care este obligat să suporte cele mai mari presiuni, pe
care prin tripodismul radicular le transmite structurilor de rezistenţă craniene.
Datorită faptului că este primul dinte permanent care erupe, el devine din punct de vedere funcţional singurul element stabil în
tot timpul dentaţiei mixte şi preia o bună parte din ghidajul mişcărilor mandibulare, cel puţin până la erupţia incisivilor şi caninilor.
În aceste condiţii, molarul de 6 ani, cel mai vechi martor al ocluziei permanente, joacă un rol decisiv în normalizarea
relaţiilor ocluzale, revenindu-i sarcina de a pune de acord determinantul anterior în formare prin erupţia incisivilor, cu cel posterior
reprezentat de A.T.M..
La acestea se adaugă şi ideea neconfirmată a lui Angle, care afirma că poziţia molarului de 6 ani superior este fixă şi
neinfluenţată de pierderile precoce ale molarilor temporari, sau de tulburările funcţionale ce deformează arcadele dentare, astfel încât
relaţiile intermolare pot deveni criteriile de clasificare ale anomaliilor dentomaxilare.
Toate acestea l-au făcut pe Stockli (22) să considere molarul de şase ani ca "regina jocului de şah" a ocluziei permanente.
Medicul dentist trebuie să ţină cont că pierderea timpurie a molarului prim permanent atrage după sine instalarea unor dezechilibre
majore cu efecte "în cascadă" asupra S.S. ca întreg.
Deosebita vulnerabilitate la carie a molarului de şase ani necesită supraveghere permanentă şi o activitate terapeutică adecvată
vârstei:
♦ între 6 şi 8 ani:
- se tratează leziunile de carie simplă;
- se extrag dinţii cu pulpopatii nerezolvabile, în cazul când rădăcina este incomplet formată, iar coroana prezintă pierderi de substanţă
depăşind 2/3 din volumul ei. Momentul extracţiei poate fi imediat sau tardiv, temporizarea cerând aplicarea unor tratamente cu
caracter provizoriu.
• între 8 şi 10 ani:
- se tratează caria simplă;
- se tratează sau se extrag dinţii cu pulpopatii nerezolvabile, iar în funcţie de gradul dezvoltării rădăcinii sau al distincţiei părţii
coronare, extracţia poate fi imediată sau tardivă.
• între 10 şi 12 ani:
- se tratează caria simplă;
- se tratează dinţii cu pulpopatii nerezolvabile la care pierderile de substanţă coronară sunt limitate sau se pot reface prin tratament
protetic;
- se extrag dinţii cu pulpopatii, în special înaintea erupţiei molarilor secunzi, deci între 10 şi 11 ani şi atunci când distrucţia coronară
este totală sau foarte importantă.
□ Extracţia sistematică a molarului de 6 ani
Hotz (11) recomandă extracţia sistematică a molarului de 6 ani, practicată imediat după erupţie, din următoarele considerente:
• are loc reducerea indicilor de carie şi a timpului necesar pentru tratament;
• se stimulează astfel dezvoltarea şi erupţia molarilor de minte, prin eliberarea unui spaţiu pe arcadă;
• se poate rezolva fără tratament ortodontic lipsa de spaţiu pentru premolarii secunzi.
Studiile ulterioare care au încercat verificarea acestei teorii au scos în evidenţă numeroase dezavantaje, printre care amintim:
• indicii de carie descresc în prima etapă prin îndepărtarea unui dinte vulnerabil, dar reducerea este numai temporară şi este urmată în
etapele ulterioare de o creştere rapidă la nivele superioare a acestora faţă de loturile martor, justificată de modificările punctelor de
contact dintre dinţii restanţi;
• lipsa de spaţiu pentru premolarii secunzi nu se rezolvă spontan, fiind necesar tratamentul ortodontic;
• dezechilibrele ocluzale sunt importante, cu repercusiuni asupra sănătăţii parodontale.
În general, extracţia trebuie să devină selectivă şi restrânsă la nişte situaţii speciale:
• copii cu vulnerabilitate mare la carie, respectiv cei din grupa de carioactivitate intensă;
• dinţii cu afecţiuni pulpare, la care rădăcina este incomplet formată;
• dinţii cu distrucţii coronare mari, interesând cel puţin două treimi din volumul coroanei.
Toate aceste particularităţi explică frecvenţa cariei şi a complicaţiilor pulpare, care pot interfera cu dezvoltarea normală a
rădăcinii. Relieful acentuat explică dificultăţile în realizarea preparării corecte, mai ales în cazul obturaţiilor de amalgam, favorizând
astfel apariţia cariei secundare.
Pe de altă parte, datorită faptului că apexurile rădăcinilor acestui dinte se închid în jurul vârstei de 10 ani, complicaţiile
pulpare care apar până la această vârstă fac terapia endodontică dificilă, iar riscul de apariţie a proceselor periapicale cronice obligă la
sacrificarea molarului.
De asemenea, procedeele de restaurare coronară la dinţii care au suferit tratamente endodontice continuă să rămână deficitare,
fiind şi ele responsabile de pierderea precoce a molarilor de 6 ani. S-a observat că restaurările gigante cu amalgam ale molarilor de 6
ani devitali au rezistat câţiva ani, după care extracţia este inevitabilă. Menţinerea îndelungată a unui dinte cu terapie endodontică se
realizează doar după o acoperire cu o coroană de înveliş, sau o reconstituire corono-radiculară acoperită ulterior de o coroană de
înveliş.
Extracţia în scop ortodontic a molarului de 6 ani a fost recomandată de Hotz (11), în următoarele situaţii:
- copilul are vârsta de 8-9 ani şi înghesuirile sunt evidente;
- relaţiile de ocluzie sunt de tip Clasa I Angle;
- supraocluzia este normală sau redusă;
- primii molari permanenţi sunt cariaţi;
- premolarul secund inferior neerupt nu trebuie să fie înclinat distal, distanţat faţă de primul molar sau în afara controlului rădăcinilor
molarului secund temporar.
Rezultatele extracţiei sistematice a molarilor de 6 ani pot fi acceptate, însă metoda constituie un tratament ce nu trebuie instituit
cu uşurinţă.
□ Erupţia ectopică a molarului de 6 ani
Literatura de specialitate indică o frecvenţă a erupţiei ectopice a molarului de 6 ani de 2-4% din populaţie. Medicul dentist
trebuie să sesizeze această situaţie, pentru a putea interveni terapeutic eficient. Studiile au relatat că aproximativ 66% dintre molarii
erupţi ectopic se vor încadra ulterior normal pe arcadă fără vreo intervenţie terapeutică. În aceste condiţii, este dificil pentru medicul
stomatolog să decidă când şi dacă să intervină. Dacă se impune tratamentul ortodontic, se poate realiza un aparat cu agregare pe
molarul secund temporar care să permită redresarea molarului.
□ Particularităţi în restaurarea molarilor de 6 ani cu leziuni extinse
Atunci când posibilităţile conferite de metodele directe sunt depăşite, vom apela la metodele indirecte, dintre care incrustaţiile,
coroanele parţiale, coroanele de înveliş şi DCR-urile sunt cele mai utilizate.
Studiile recomandă frecvent utilizarea încrustaţiilor, cu precădere a onlay-urilor MOD, în terapia leziunilor întinse ale molarilor
de 6 ani, la pacienţii tineri. Restaurarea leziunilor carioase la dinţii permanenţi fac obiectul altui capitol, de aceea aici ne vom opri
doar asupra câtorva aspecte din terapia odontală a molarului prim permanent.
O metodă care prezintă unele avantaje faţă de restaurările directe cu compozite clasice este cea a incrustaţiilor, realizate atât
prin tehnici directe cât şi indirecte.
În cadrul protocolului terapeutic de restaurare, atunci când posibilităţile conferite de metodele directe sunt depăşite, vom apela
la metode indirecte, dintre care incrustaţiile, coroanele parţiale, coroanele de înveliş şi DCR-urile sunt cele mai utilizate.
În situaţia restaurării molarilor de 6 ani devitali şi cu distracţii extinse, se va apela la dispozitive de retenţie corono-radiculare
zăvorâte (cu zăvor) datorită divergenţei rădăcinilor.
Fig. 15.2. Compensarea divergenţei rădăcinilor se poate face prin metoda dispozitivelor central şi secundar,
fie prin sistemul patrice-matrice. (9).
■ simplificarea preparării dinţilor stâlpi prin realizarea unor axe convenabile ale acestora, care să permite inserţia unei coroane
turnate;
■ transmiterea presiunilor ocluzale în cadrul poligonului de susţinere a rădăcinilor;
■ restabilirea breşei la dimensiunea dintelui absent;
■ prevenirea transformării pseudopungilor parodontale care însoţesc migrările dentare în pungi adevărate, datorită zonelor de retenţie
şi iritaţie determinate de o punte incorectă.
Găucan (9) consideră că, după extracţia unui molar de 6 ani, este bine ca sub aceeaşi anestezie să se facă şi o şlefuire sumară a
viitorilor dinţi stâlpi şi să se realizeze o gutieră extemporanee, care se va aplica imediat după extracţie. Aceasta va avea următoarele
avantaje:
• protejează plaga postextracţională;
• împiedică migrarea mai rapidă după extracţie a dinţilor vecini;
• realizează centrarea mandibulei, unde este cazul;
• permite temporizarea situaţiei până la vindecarea plăgii, în vederea instituirii terapiei protetice.
□ Posibilităţi de restaurare protetică a edentaţiei molarului de 6 ani
Restaurarea protetică a edentaţiei molarului de 6 ani pune câteva probleme, corelate în special cu vârsta pacientului.
Tratamentul de elecţie este reprezentat de proteza parţială fixă. În elaborarea planului de tratament se va ţine cont de particularităţile
specifice vârstei. Conceperea şi alegerea restaurării şi a elementelor de agregare trebuie să respecte cerinţele biomecanice specifice
PPF: inserţie, retenţie, rezistenţă.
Coroana turnată este cel mai frecvent folosit element de agregare, însă este şi cel mai dificil de preparat la copii. Ea realizează
stopurile ocluzale stabile, previne apariţia cariei secundare, corectează suprafeţele dinţilor care au suferit basculări şi migrări. Se poate
încerca şi efectuarea unei coroane din două bucăţi.
În conceperea coroanei turnate se va ţine cont de mai mulţi factori:
• Poziţia dintelui pe arcadă: poate fi basculat, rotat, iar dinţii stâlpi pot avea şi ei modificate poziţiile;
• Locul de plasare a marginii cervicale: pentru a evita inflamaţia parodontală, se preferă preparaţiile supragingivale şi doar în
anumite situaţii se vor aborda preparaţii intrasulculare:
• Dezavantaje:
■ dinţii stâlpi trebuie să fie aproximativ paraleli pentru a nu necesita şlefuiri care să depăşească grosimea smalţului;
■ nu se indică pe dinţi cu leziuni carioase mari;
■ necesită o dotare a laboratorului şi o experienţă clinică deosebită;
■ nu se poate face o cimentare provizorie pentru depistarea eventualelor imperfecţiuni.
Clinica de Protetică Dentară din Timişoara are o experienţă de 25 ani în acest domeniu.
• Proteze fixe agregate prin incrustaţii:
Incrustaţiile se pot utiliza cu succes la tineri, alegerea lor făcându-se în funcţie de lungimea şi volumul dinţilor pe care se vor
aplica. Pentru molarii basculaţi peste 30° se foloseşte cu succes incrustaţia în incrustaţie. Acest tip de punte trebuie primit însă cu
rezerve. În timp apar frecvent descimentări şi carii secundare, mai ales când se utilizează aliaje nenobile.
• Proteze fixe agregate prin coroane parţiale:
Coroanele parţiale reprezintă un mijloc foarte eficient de agregare în edentaţia molarului de 6 ani la pacienţii tineri. Au
numeroase avantaje, printre care economia de substanţă dură la preparare, respectarea parodonţiului şi aspectul fizionomie plăcut.
□ Utilizarea implantelor în edentaţia molarului de 6 ani la adolescenţi
După Romînu (17), în regiunea maxilară posterioară, marea variabilitate a creşterii verticale poate determina o problemă
majoră şi anume supraîncărcarea implantelor, datorită forţei masticatorii crescute care acţionează la nivelul feţelor ocluzale
posterioare.
Inserarea implantelor în această zonă va fi amânată până la vârsta de 15 ani la fete şi 17 ani la băieţi. Terapia prin punţi
adezive se poate institui chiar mai devreme, Harzer, citat de (17), recomandând vârstele de 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi.
În regiunea mandibulară posterioară, creşterea mandibulară transversală şi antero-posterioară, asociată cu creşterea
rotaţională, ridică probleme deosebite. Una din complicaţiile cele mai mari o reprezintă riscul creşterii raportului coroană/implant,
datorită creşterii osoase apoziţionale şi rotaţionale.
15.5. Concluzii
Se poate considera deci că distrucţiile coronare avansate şi edentaţia molarului de 6 ani, prin consecinţele serioase pe care le
are asupra echilibrului S.S., ridică probleme complexe. Tratamentul său precoce reprezintă garanţia prevenirii instalării unui cerc
vicios de tulburări în cascadă la nivel sistemic. Restaurarea protetică a edentatiei molarului de 6 ani rămâne una dintre cele mai dificile
provocări cu care se confruntă medicul dentist.
Vulnerabilitatea deosebită la carie a molarului de 6 ani impune necesitatea unei supravegheri permanente, aplicarea riguroasă a
metodelor de prevenire a cariei dentare, sigilarea şanţurilor şi fosetelor precum şi intervenţia terapeutică precoce.
Curs 5
ANOMALIILE DENTARE
Anomaliile dinţilor temporari, dar mai ales ale celor permanenţi, sunt destul de frecvent întâlnite în practica pedodontică, iar
datoria medicului stomatolog este de a depista, recunoaşte şi evalua mai ales consecinţele lor. De-a lungul anilor, s-au făcut multe
clasificări mai mult sau mai puţin reuşite. Unele au rămas necunoscute, altele s-au impus. Am ales să adoptăm ultimele clasificări ale
şcolii germane, care ni s-au părut complete.
Clasificarea de mai jos este preluată după Schroeder (1997) şi Schulze (1999), fără a avea pretenţia de a fi completă.
Tabel 16.1. Clasificarea anomaliilor dentare.
Anomalii locale de număr sau morfologie Tulburări în odontogeneză
de cauză genetică
Amelogeneză imperfectă
Hiperdonţii Dentinogeneză imperfectă
Hipodonţii Odontodisplazia
Macrodonţii Odontogeneză imperfectă
Microdonţii
Dinţi invaginaţi anomalii dobândite, având drept cauză:
Cuspizi accesori afecţiuni sistemice
Geminaţia traumatisme
Dens in dente infecţii
Fuziunea dentară medicamente
Devierile de număr ale dinţilor, asociate frecvent cu tulburări funcţionale şi fizionomice, prezintă un real interes pentru
pedodont cât şi pentru ortodont. Anomaliile de număr reprezintă, la ora actuală, aproximativ 6% din totalul anomaliilor dento-
maxilare.
Variaţia numărului dentar poate fi explicată filogenetic, prin apariţia unor tulburări în organogeneză, cu precădere în faza de
proliferare. Influenţa eredităţii asupra apariţiei anomaliilor de număr a fost mult discutată, considerându-se că are loc o transmitere cu
caracter autozomal dominant.
Din punct de vedere al terminologiei există şi la ora actuală numeroase controverse, în special referitoare la anomaliile cu
deficit de număr.
Sub aspect clinic, există la ora actuală o mare varietate de forme, cele atipice câştigând tot mai mult teren. S-a observat de
asemenea că dinţii predispuşi la variaţii în plus sau în minus sunt ultimii din fiecare grup dentar.
Trebuie menţionat că în stabilirea diagnosticului, examenul clinic se va asocia ca element indispensabil celui radiologic.
16.1.1. Anomaliile prin deficit de număr
Anomaliile prin deficit de număr dentar vin să confirme concluzia la care a ajuns Bennejeant încă din 1935, conform căreia,
cu cât individul va evolua pe scară genetică, va avea dinţi mai puţini şi mai mici. În aceeaşi direcţie se înscrie ideea lui Holden
(1965), care susţinea că "omul viitorului va avea un cap mare şi mai puţini dinţi."
Deficitul de număr dentar apare fie prin "lipsa schiţei embrionare ", fie prin absenţa maturării, având ca rezultat defectul de
dezvoltare dentară.
Din punct de vedere al terminologiei, la ora actuală există numeroase controverse. Vom aminti în continuare câteva din
clasificările cele mai utilizate pentru a defini deficitul de număr al dinţilor, în 1929, Gysi propune 4 variante:
• hipodonţie: absenţa a 1-4 muguri dentari;
• oligodonţie: absenţa a peste 8 muguri dentari;
• anodonţie: absenţa totală a dinţilor;
• aplazie: absenţa unor dinţi simetrici interesând ultimul dinte din fiecare grup.
Clasificarea lui Gysel (1968) este următoarea:
• hipodonţie: absenţa unui număr redus de dinţi;
• oligodonţia: prezenţa unui număr redus de dinţi;
• anodonţia: absenţa tuturor dinţilor.
Boboc(1971, (8) propune clasificarea de mai jos:
• anodonţie parţială redusă: interesează incisivii laterali superiori,
• incisivii centrali inferiori şi premolarii doi;
• anodonţie parţială întinsă;
• anodonţie subtotală şi totală.
În literatura anglo-saxonă contemporană, anodonţia este definită drept absenţa tuturor dinţilor. Hipodonţia este termenul cel
mai folosit pentru definirea deficitului de număr al dinţilor (20,21,26 etc). Acelaşi termen este utilizat şi în literatura germană actuală
(37). Oligodonţia este un termen american similar hipodonţiei, utilizat în edentaţii de întindere mare. În acest subcapitol vom adopta
terminologia anglo-saxonă, utilizată la ora actuală pe plan internaţional. În cadrul acesteia se mai utilizează şi termenul de agenezie
sau aplazie pentru a defini absenţa dinţilor pentru care nu a existat niciodată mugure dentar.
Frecvenţa hipodonţiilor: în dentiţia primară, este de 0.1-0.9%, iar în cea permanentă 3.5-6.5% (22), dinţii cei mai afectaţi fiind
molarii de minte, incisivii laterali şi premolarii secunzi. Studiile arată o predispoziţie pentru sexul feminin, precum şi o asociere cu
reducerea dimensiunilor dinţilor restanţi.
Tabel 16.2. Sindroame în care hipodonţia este prezentă (26)
Sindrom Caracteristici generale
Displazia ectodermală Hipotricoză, aplazia glandelor sebacee şi sudoripare
Displazie condroectodermală Polidactilie, dispazie hidroctică ectodermală
Acondroplazie Membre scurte, macrocefalie, bose frontale
Sindrom Rieger Displazia irisului, hipoplazia etajului mijlociu al feţei,
Incontinenţa pigmentară Alopecie, macule pigmentare, retard mental
Sindrom Seckel Microcefalie, hipoplazie facială, urechi nelobulate
Anodonţia propriu-zisă este extrem de rară: Schroeder susţinea în 1997 că în lume există doar 34 cazuri raportate de anodonţie,
în toate existând o asociere cu displazia ectodermală.
Etiologia este genetică, se poate asocia cu displazia ectodermală şi sindromul Down. Frecvent, anodonţia este asociată cu
semne care dovedesc suferinţa ţesuturilor ectodermale: piele uscată, fragilă sau zone de hipercheratoză şi escoriaţii. Pot apare şi
modificări ale membrelor superioare şi inferioare, reprezentate de hypodactilie şi syndactilie.
Modificările faciale sunt caracteristice: etajul inferior al feţei redus ca dimensiune, mentonul retras şi accentuarea şanţului
labio-mentonier. Se observă şi o hiperdezvoltare a contururilor osoase.
Din punct de vedere terapeutic, anodonţia pune probleme serioase, specifice edentaţiei totale, asociate particularităţilor
legate de vârsta pacientului. Tratamentul constă în confecţionarea unei proteze mobilizabile, care însă va respecta caracteristicile
terapeutice specifice acestor situaţii.
Astfel, se va ţine cont că protezarea se va face la un pacient în creştere, iar aplicarea protezelor împiedică dezvoltarea
maxilarelor şi a câmpului protetic. În plus, datorită lipsei dezvoltării proceselor alveolare, câmpul este de cele mai multe ori
defavorabil menţinerii protezei şi transmiterii corecte a forţelor. Pornind de la aceste motive, se recomandă ca periodic să se
confecţioneze proteze noi, iar intervalul recomandat în literatură este de 1 an şi jumătate. Ţinând cont că protezele tubale(chiar şi cele
mobilizabile) provoacă în timp alterarea câmpului protetic, aceşti pacienţi când devin adulţi întâmpină probleme la protezări. De
asemenea, merită menţionat faptul că rezerva lor osoasă este modestă, când se pune problema inserării implantului.
Hipodonţia întinsă interesează de obicei ambele arcade, având o topografie simetrică. Problemele terapeutice ridicate sunt
multiple, depinzând de întinderea edentaţiei şi vârsta pacientului. Hipodonţia întinsă (anodonţia subtotală) este deseori asociată
displaziei ectodermale, care este o afecţiune genetică, cu caracter recesiv autosmal. Dinţii temporari restanţi pot avea o dimensiune
normală sau redusă, iar printre caracteristicile displaziei ectodermale se numără forma conică a frontalilor (conodens).
Obiectivele tratamentului în hipodonţia întinsă sunt stabilirea unor rapoarte ocluzale funcţionale, stimularea creşterii osoase,
precum şi dirijarea erupţiei şi realizarea paralelismului în cazul dinţilor stâlpi ai viitoarei lucrări protetice.
În hipodonţiile foarte întinse, se aplică aparate ortodontice mobilizabile care să stimuleze creşterea maxilarelor. În edentaţiile
subtotale, Boboc(8) recomandă confecţionarea de proteze mobilizabile şi căptuşirea acestora cu un strat elastic de acrilat, cu rol de
amortizare a forţelor şi de „permisiune" a dezvoltării.
Fig. 16.1. Anomalii dentare prin deficit de număr: a, b - hipodonţie bilaterală a incisivilor laterali superiori; c - hipodonţie
unilaterală de incisiv lateral superior; d - hipodonţie bilaterală a incisivilor laterali inferiori; e - hipodonţie întinsă a grupului
frontal inferior, f - hipodonţie întinsă la nivelul grupului frontal superior.
(Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).
Fig. 16.2. Anomalii prin exces de număr: a, b - meziodens; c - incisiv permanent lateral superior supranumerar; d - incisiv
temporar lateral superior supranumerar; e - incisiv permanent central superior supranumerar;
f - incisiv permanent central inferior supranumerar. (Colecţia Clinicii de
Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).
Dacă dinţii permanenţi erup în poziţii favorabile, se vor confecţiona proteze parţiale mobilizabile până la vârsta la care se pot
insera implante sau se pot confecţiona lucrări protetice fixe.
A fost raportat cazul unui băiat de 11 ani cu dentiţie temporară intactă, dar fără nici un dinte permanent. De asemenea,
Schneider a examinat o fetiţă de 7 ani care prezenta toţi dinţii temporari, dar nici un dinte permanent, iar anamneză nu a adus date
referitoare la prezenţa displaziei ectodermale în familie. Laird a raportat un caz similar, în care dentiţia temporară a fost prezentă în
totalitate, iar singurii dinţi permanenţi detectaţi radiografic au fost primii molari.
Hipodonţia redusă este asociată, din punct de vedere etiologic, dezvoltării pe scara filogenetică cu reducerea numărului de
dinţi. Factorii ereditari sunt de asemenea frecvent incriminaţi. Interesează de obicei molarii de minte, incisivii laterali superiori,
incisivii centrali inferiori şi premolarii secunzi. Sindromul reprezintă o situaţie extrem de rară în dentiţia temporară. Dacă la examenul
clinic se observă absenţa de pe arcadă a unui dinte permanent şi persistenţa dintelui temporar, se va avea în vedere diagnosticul
diferenţial cu incluzia dentară. Examenul radiologic va avea rolul hotărâtor în diagnosticul de certitudine.
Hipodonţia poate afecta oricare dintre cei 32 de dinţi permanenţi. Cu toate acestea, mai frecvent întâlnim hipodonţii de
premolar secund inferior, incisiv lateral superior şi premolar secund superior. Această ordine a fost confirmată şi de studiile lui Glenn
(12). Acest autor a examinat 1702 copii, observând că 5% prezentau hipodonţii, altele decât de molar de minte. Glenn (12) a remarcat
şi o creştere a frecvenţei hipodonţiilor faţă de cercetările anterioare, reconfirmând astfel teoria filogenetică.
S-a observat că în 97% din cazuri, formarea premolarului secund a fost detectată radiologie la 5 1/2 ani, iar mugurele incisivului
lateral poate fi vizualizat de la 3 1/2 ani.
Între situaţiile patologice speciale se numără "anodonţiile în diagonală", situaţii în care premolarii doi de pe o hemiarcada la
un maxilar şi de pe hemiarcada opusă la celălalt maxilar lipsesc. De asemenea, în hipodonţia de incisiv lateral superior există de cele
mai multe ori o dezvoltare insuficientă a maxilarului şi rapoarte de ocluzie inversă frontală (sau angrenaj invers).
În dentiţia permanentă, decizia terapeutică va fi luată în funcţie de situaţie. Nu se intervine terapeutic în hipodonţia molarilor de
minte. O situaţie deosebită o reprezintă absenţa congenitală a incisivilor laterali, care se întâlneşte la 2% din populaţie. În acest caz,
situaţia clinică trebuie evaluată cu mare atenţie, iar tratamentul necesită de cele mai multe ori o abordare interdisciplinară între
ortodont, implantolog şi protetician.
Fig. 16.3. Hipodonţie de premolar secund inferior. (Colecţia Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).
Fig. 16.3. Hipodonţie de canini superiori-1.3, 2.3. (Colecţia Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara).
În hipodonţia de premolar doi, se poate adopta o atitudine de expectativă faţă de molarul secund temporar, deoarece s-a
constatat că acest dinte se poate menţine pe arcadă (permanentiza) în absenţa succesorului său până la vârste foarte înaintate (chiar 40-
50 ani) (8).
Complexitatea tulburărilor generate de hipodonţie, în special în cele întinse, impune rezolvarea terapeutică urgentă în condiţiile
adecvate specificului de vârstă. Tratementul trebuie planificat precoce, pentru a putea utiliza resursele de creştere ale copilului.
Hiperdonţia(dinţii supranumerari): a suscitat întotdeauna un interes laic, dar şi ştiinţific deosebit. De la considerarea ca
semn de bun sau rău augur privind viitoarea celebritate a celor implicaţi şi până la interpretările atavico-filogenetice, există o gamă
largă de preocupări în acest domeniu. Terminologia nu este atât de controversată ca şi în cazul anomaliilor prin deficit de număr.
Hiperdonţia este mult mai rară decât hipodonţia. Ea afectează dentiţia temporară în proporţie de 0.8% şi cea permanentă
în procent de 2-3%. Dinţii supranumerari erup mai frecvent în poziţii ectopice: vestibular sau oral. Există o predispoziţie a sexului
masculin pentru această anomalie, fiind de 2 ori mai frecvent afectat (22). Aproape 98% dintre dinţii supranumerari sunt
localizaţi la nivelul maxilarului superior. S-a observat că în 97% din cazuri, dinţii supranumerari se localizează la nivelul regiunii
frontale şi în doar 3% din cazuri la nivelul premolarilor. Referitor la raportul de repartiţie a dinţilor supranumerari la cele două
maxilare, acesta variază între 6:1 şi 11:1 în favoarea maxilarului superior (Grahnen, Bodin., Luten, citaţi de (14)).
Adeseori dinţii supranumerari se întâlnesc în cadrul unor sindroame ca: disostoză cleido-craniană şi despicături labiopalatine.
În circa 50% din cazuri, prezenţa supranumerarilor în dentaţia temporară se asociază cu supranumerari şi în dentaţia permanentă,
motiv pentru care părinţii trebuiesc avertizaţi.
Din punct de vedere etiologic, se presupune că supranumerarii apar printr-un exces de activitate la nivelul lamei dentare. Ei pot
fi surprinşi în diferite stadii de dezvoltare. Unii autori înglobează în această entitate toate stadiile intermediare, începând cu perlele de
smalţ.
Un caz particular este reprezentat de dinţii supranumerari natali (pretemporari), care erup înainte de naştere. Ei nu
posedă rădăcini şi sunt cel mai frecvent localizaţi la nivelul regiunii frontale.
Tabel 16.3. Afecţiuni genetice în care se întâlnesc dinţi supranumerari (26)
Sindrom Caracteristici generale
Sindrom Apert Scafocefalie, craniosinostoză, sindactilie bilaterală, hipoplazia etajului mijlociu al
feţei
Displazie cleidocraniană Aplazia claviculelor, bose frontale, hipoplazia etajului mijlociu al feţei
Sindrom Gartner Osteoame, chisturi epidermoide, odontoame, polipi intestinali
Sindrom Down Brahicefalie, retard mental, epicant
Boala Crouzon Craniosintostoză, exoftalmie, hipoplazia etajului mijlociu al feţei
Sindrom Sturge Weber Angiomatoză, calcificarea leptomeningelui, nevi faciali roşietici
Boala mână-picior-gură Hipoplazia cartilajelor alare, despicătura limbii, clinodactilie
Sindrom Hallermann-Streiff Discefalie, hipoplazie mandibulară, hipotricoză
În literatura de specialitate, există numeroase clasificări ale dinţilor supranumerari. În acest context, dinţii supranumerari au
fost diferenţiaţi astfel:
• dinţi eutipici (diferenţiaţi, normali)
• dinţi distipici (nediferenţiaţi, atipici, conici, rudimentari).
Din punct de vedere al cronologiei, există dinţi supranumerari care se dezvoltă:
• înaintea dentiţiei normale (dinţi natali);
• după dentaţia de durată (dinţi postpermanenţi);
• în acelaşi timp cu dentiţia permanentă (mult mai frecvente la maxilar, în proporţie de 90%).
Mitchell (22) clasifică dinţii supranumerari astfel:
Tabel 16.4. Clasificarea dinţilor supranumerari (22)
După formă După poziţie
Conic Meziodens
Tuberculat Distomolar
Suplimentar Paramolar
Odontom
Fără îndoială, cel mai frecvent dinte supranumerar este meziodensul, situat pe linia mediană la maxilarul superior. Datele din
literatură indică o frecvenţă a meziodensului de până la 5%.
Principalele caracteristici ale meziodensului se pot sistematiza astfel:
• este unicuspidat, monoradicular, coroana are o formă conică; chiar dacă apare un meziodens compus cu aspect de molar, în
majoritatea cazurilor aspectul este cel de complex fuzional în care elementul de bază rămâne conic.
• erupţia sa precede, însoţeşte sau urmează erupţiei incisivului central permanent superior, fiind în strânsă legătură spaţială şi
cronologică cu evoluţia acestor dinţi;
• apare practic doar la nivelul maxilarului superior;
• de regulă se întâlneşte meziodensul unic, mai rar cel dublu, foarte rar triplu sau cvadrublu;
• meziodensul erupe sau rămâne inclus în poziţie normală sau inversată şi poate provoca incluzia incisivilor centrali permanenţi sau
malpoziţii ale acestora.
Raportat la momentul erupţiei meziodensului, pot apare următoarele situaţii clinice:
• meziodensul erupe înaintea incisivilor, le ocupă locul, dacă nu este extras la timp, provocând fie erupţia întârziată, fie erupţia în
poziţie vestibularizată a incisivilor centrali, care se lasă ghidată de meziodens ca de un plan înclinat;
• dacă erupţia meziodensului şi a incisivilor centrali are loc aproximativ concomitent, asistăm la o luptă pentru ocuparea celui mai
bun loc, dispută din care frecvent iese învingător meziodensul. Consecinţa este erupţia vestibularizată, distalizată sau rotaţia
incisivilor până la 180° ca o expresie a lipsei de spaţiu provocată de meziodens.
• dacă meziodensul erupe după apariţia incisivilor, apare de regulă în poziţie palatinală;
• meziodensul rămâne inclus, provocând incluzia incisivului central sau erupţia în poziţie vicioasă a acestuia.
Din punct de vedere clinic, formele atipice de supranumerari generează cele mai frecvente complicaţii. Acestea pot apare atât la
îndepărtarea lor, cât şi la efectele asupra dinţilor adiacenţi, care pot rămâne incluşi sau erupe ectopic. Alte complicaţii includ formarea
de chisturi dentinogene, osificarea spaţiului pericoronar şi rezorbţia coronară.
Frecvenţa supranumerarilor în dentiţia temporară este un subiect destul de controversat, existând autori care contestă chiar şi
existenţa acestora. Este clar că supranumerarii temporari sunt întâlniţi extrem de rar.
Atitudinea terapeutică în cazul dinţilor supranumerari a fost mult discutată. În majoritatea cazurilor, intervenţia chirurgicală de
extracţie sau odontectomie este metoda aleasă. Totuşi, considerăm că medicul trebuie să decidă în funcţie de particularităţile fiecărui
caz în parte.
Astfel, vorbim despre:
• dinţi supranumerari care nu interferează cu erupţia dinţilor permanenţi: erupţi, incluşi.
• dinţi supranumerari care determină incluzia dinţilor permanenţi.
În cazul dinţilor supranumerari care nu perturbă erupţia dinţilor permanenţi, iar prin aspectul lor se încadrează favorabil în
arcadă, nu se indică extracţia
De cele mai multe ori însă, supranumerarii erup în afara arcadei şi au drept consecinţă o serie de tulburări:
• înghesuiri dentare, cu malpoziţii, inflamaţie gingivală şi carii la nivelul dinţilor adiacenţi;
• deplasarea şi rotarea incisivilor inferiori;
• dezechilibre ATM;
• resorbţii radiculare ale dinţilor adiacenţi;
• tulburări fizionomice, datorate fie dintelui supranumerar propriu-zis, fie
• malpoziţiilor pe care prezenţa acestuia le determină;
În aceste situaţii, extracţia este indicată, pentru a permite alinierea pe arcadă a dinţilor restanţi.
În situaţia când dinţii supranumerari au determinat incluzia dinţilor permanenţi, atitudinea terapeutică va viza crearea
condiţiilor pentru asigurarea evoluţiei dintelui din serie normală, aflat în incluzie.
Tratamentul va avea următoarele etape:
• ortodontică de mărire a perimetrului arcadei pentru a obţine spaţiul necesar alinierii dintelui inclus;
• îndepărtarea chirurgicală a dintelui supranumerar, eliberarea traseului dintelui inclus;
• tracţiunea ortodontică a dintelui inclus pe arcadă, utilizând forţe de intensitate mică.
În concluzie, anomaliile dentare de număr reprezintă situaţii complexe în care specialistului i se cer cunoştinţe temeinice şi
suficientă inventivitate pentru a realiza un tratament individualizat şi eficient.
Ceva mai puţin frecvente decât anomaliile de număr, anomaliile de volum sunt determinate în general de factori genetici, însă
pot fi influenţate şi de factorii externi. Sexul masculin are în general dinţi cu dimensiuni mai mari. Anomaliile de volum pot fi
localizate sau generalizate şi pot afecta întreg dintele sau numai rădăcina.
16.2.1. Microdonția
Microdonția se caracterizează prin reducerea tuturor dimensiunilor unui dinte. Poate fi localizată la un singur dinte sau
generalizată, formă care la rândul ei poate fi relativă sau absolută.
Microdonția localizată afectează un singur dinte, apare frecvent în asociere cu hipodonţia. Microdonția afectează dinţii
predispuşi la hipodonţie, în mod special incisivii laterali şi molarii de minte. Frecvenţa microdonţiei lateralilor superiori este uşor mai
mică de 1%, iar dintre aceste cazuri, 65% sunt unilaterale, cu transmitere genetică autosomal dominantă. Unii factori de mediu, cum
ar fi iradierile maxilarelor, pot cauza microdonţie în zonele expuse.
Fig. 16.5. Microdonţie localizată.
Microdonția generalizată relativă-diametrele mezio-distale ale dinţilor sunt în limitele normale -28-35 mm - dar sunt prea mici
faţă de limitele maxilarelor: prin ereditate încrucişată dinţii mici de la un părinte şi maxilarele mari de la celălalt părinte.
16.2.2. Macrodonția
Macrodonția este definită drept creşterea generalizată a dimensiunilor dintelui. Forma generalizată este extrem de rară şi se
asociază cu gigantismul.
Forma relativă apare în situaţiile de incongruenţă dento-alveolară, având drept cauză ereditatea încrucişată.
Creşterea lăţimii dinţilor vecini fără apariţia fuziunii apare mai frecvent la nivelul incisivilor superiori. În hipertrofia
hemifacială congenitală, macrodontia apare unilateral pe partea afectată. Etiologia acestui sindrom este plurifactorială, dar se
consideră că un rol predominant îl au tulburările vasculare şi neurogenice. Pe lângă creşterea dimensiunilor coronare şi radiculare,
dinţii afectaţi prezintă şi o accelerare a dezvoltării şi a erupţiei.
a b
Fig. 16.7. Macrodonţie. Diagnnosticul diferenţial cu geminaţia dentară se face pe baza
examenului radiologic (29).
Cu toate că la morfologia dentară se învaţă pe larg despre coroanele anatomice, dinţii mai au părţi ascunse ochiului
clinicianului, care au sediul în grosimea oaselor maxilare. De obicei, rădăcinile depăşesc de două ori lungimea coroanelor dentare.
Rădăcinile sunt considerate mai scurte decât normal când au lungimea egală sau mai mică decât lungimea coroanei. Reducerea
dimensiunii rădăcinilor are cauză genetică. Este de trei ori mai frecventă la fete şi afectează în principal incisivii centrali superiori.
Există şi o tendinţă spre rizaliză a rădăcinilor implicate, în forma generalizată, anomalia se asociază cu osteopetroza,
hipoparatiroidismul şi displazia dentinară. În forma localizată, are la origine trauma, pulpopatiile şi iradierile în perioada de
odontogeneză.
Creşterea exagerată a rădăcinilor este o entitate rar întâlnită. Dintele mai des afectat este caninul superior, fiind raportate
în literatură rădăcini cu lungimi de până la 43 mm. Cauza este considerată hipercementoza.
Acest gen de anomalii recunosc în etiologie factori diverşi: rahitism, lues congenital, diverse boli genetice. Se descriu dinţii în
şurubelniţă din cadrul luesului congenital, dinţii conoizi, dinţii în formă de ţăruş, etc. Forma dinţilor apare modificată şi prin fuziunea
a doi dinţi normali sau a unuia normal cu unul suplimentar.
Are o incidenţă de 0.5 % şi este mai frecvent întâlnită în dentiţia temporară Grahnen&Granath 1961 (26). Fuziunea reprezintă
unirea a doi dinţi temporari sau permanenţi cu dezvoltare iniţial separată. Localizarea cea mai frecventă este în regiuneafrontală,
iar etiologia are un caracter ereditar.
La examenul radiologic se observă că fuziunea se limitează la ţesuturile dure ale coroanei şi rădăcinii, camerele pulpare
şi canalele radiculare ale celor doi dinţi fiind separate. La nivelul regiunii de fuziune apare frecvent o predispoziţie la carie. Există şi
unele situaţii în care camera pulpară este unică.
Foarte frecvent, fuziunea dinţilor temporari se asociază absenţei congenitale a mugurelui dentar permanent
corespunzător.
16.3.2. Geminația
Geminația reprezintă o încercare de diviziune a unui singur dinte datorate unei anomalii în timpul fazei de proliferare. Ea
reprezintă rezultatul diviziunii incomplete a unui singur dinte şi prezintă coroană bifidă şi o singură rădăcină. Frecvenţa geminaţiei
este de 0.5% şi are preponderenţă în dentiţia temporară.
Din punct de vedere clinic, diagnosticul diferenţial cu fuziunea se face prin numărarea dinţilor de pe arcadă. Dacă numărul de dinţi
este mai mic decât normal şi există şi o coroană bifidă, este vorba despre fuziune. Foarte rar, există şi posibilitatea fuziunii cu un dinte
supranumerar, caz în care diagnosticul se va face după examenul radiografic.
a b c
Fig,16.13a,b,c. Diferite forme de "dens in denie" (37),
Este caracterizată prin prezenţa unei camere pulpare cu dimensiuni exagerate, în special în zona pulpei radiculare şi cu tendinţa
evidentă de lărgire spre apex, după vârsta la care dezvoltarea rădăcinii ar fi trebuit să ia sfârşit. Termenul de taurodonţie a fost introdus
de Keith (citat de (21)), care a considerat că aspectul radiografic al acestei anomalii este similar cu cel al dinţilor de taur.
Mena, citat de (21), a raportat cazul unei familii cu şapte copii, dintre care patru prezentau taurodonţie. Acest caz a fost
probabil unul dintre primele dovezi referitoare la transmiterea ereditară a taurodonţiei.
Semnificaţia clinică devine evidentă când se pune problema tratamentului endodontic al acestor dinţi.
Destul de frecvent, forma dinţilor poate fi modificată şi prin prezenţa unor cuspizi sau tuberculi suplimentari. Astfel, în dentiţia
permanentă este binecunoscut tuberculul lui Carabelli, prezent pe faţa palatinală a primului molar superior. Mai pot apare tuberculul
lui Bolk, pe faţa vestibulară a celui de-al doilea molar permanent inferior, precum şi tuberculul lui Zukerkandel, pe faţa vestibulară a
celui de-al doilea molar temporar. De asemenea, au fost evidenţiaţi cuspizi accesori cu localizări foarte diverse.
Fig.16.15. Cuspid accesor la nivelul lui 1.1 (37).
16.3.5. Dilacerarea
Se caracterizează prin nealinierea rădăcinii în raport cu axul coroanei. Apare frecvent la nivelul incisivilor superiori
permanenţi, ca urmare a traumatismelor la nivelul dinţilor temporari. Andreason a raportat în 1971 o incidenţă de 25% a dilacerării
între anomaliile dinţilor permanenţi apărute prin traumatisme la nivelul dinţilor temporari. Dilacerarea apare şi în unele sindroame
genetice, în care se asociază cu hiperkeratoza genunchilor şi a coatelor, precum şi cu întârzieri ale erupţiei dentare.
Când traumatismul se produce înainte de mineralizarea completă a coroanei, dilacerarea este însoţită şi de defecte de structură
ale smalţului.
Anomaliile de structură sau "anomaliile de dezvoltare" au avut de-a lungul timpului o serie de denumiri: eroziuni, stigmate,
displazii, hipoplazii; anglo-saxonii au adoptat termenul generic de „defecte". Etiologia acestor anomalii este foarte variată, ele
putând fi clasificate însă în două mari categorii: anomalii ereditare şi anomalii dobândite.
16.4.1. Displaziile ereditare
Aceste anomalii afectează smalţul şi/sau dentină şi se manifestă cel mai adesea independent de alte afecţiuni generale, dar pot
apare şi în cadrul unor maladii şi sindroame genetice; ele ating o frecvenţa de 1/15000 din cazuri (33).
Transmiterea displaziilor se poate face autozomal dominat (AD), autozomal recesiv (AR) sau sunt legate de sex (XL).
□ Caracteristicele generale ale acestor anomalii sunt:
• semnele clinice şi radiologice sunt simetrice, interesând dinţii dintr-o singură dentaţie sau ambele dentaţii;
• apariţia în cadrul aceleiaşi familii (fraţi, surori, părinţi) sau în toate generaţiile.
Spre deosebire de displaziile ereditare, displaziile dobândite (amelare şi dentinare), de origine peri sau post-natală, sunt mult
mai frecvente. Ele sunt consecinţa unor factori de mediu şi apar în timpul formării acestor structuri, înaintea erupţiei dinţilor, niciodată
după. Din acest motiv, perioada în care aceste anomalii pot apare este limitată. Pentru dinţii temporari această perioadă este limitată la
sarcină şi primul an de viaţă, iar pentru dinţii permanenţi între naştere şi 7 ani.(33).
În figura 16.4.26. prezentăm secţiunile coronare ale dinţilor permanenţi în dezvoltare, care pot fi afectate de boli sistemice, de
la naştere la 7 ani.(4).
Fig. 16.18. Tiparul cronologic al afectării coroanei dinţilor permanenţi în cazul unor afecţiuni sistemice
reprodus după R.K. Hali citat de (4).
16.4.2.3. Fluoroza
Prezenţa fluorului în cursul edificării dinţilor, duce la fenomenul de fluoroză dentară. Morbiditatea, frecvenţa şi severitatea
fluorozei dentare este în primul rând în funcţie de concentraţia mare de fluor în apa de băut. Primele semne de alterare ale smalţului
sunt evidenţiate prin linii fine albe, localizate iniţial pe suprafeţele vestibulare. În formele severe, smalţul devine alb-cretos cu mici
depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se unesc şi formează suprafeţe neregulate de aspect maroniu; aceste leziuni
afectează întreaga dentaţie.
În ultimile decenii a apărut în anumite ţări dezvoltate, o fluoroză discretă, chiar şi în zonele fără apă fluorurată şi care se
datorează excesului de fluor prin administrări suplimentare conjugate: paste de dinţi, tablete, fluorizări, care prin cumul, depăşesc doza
zilnică necesară de prevenţie a cariei. Astfel a apărut un nou concept estetic în medicina dentară, conform căruia este mai benefic o
fluoroză minoră decât un indice de carie crescut.(13).
Cu excepţia hipoplaziilor de smalţ de origine traumatică, care se produc în timpul maturării smalţului şi care se prezintă doar
sub forma unor opacităţi, fără alterări morfologice toate celelalte hipoplazii de smalţ sunt însoţite de hipoplazii dentinare. Acestea nu
sunt vizibile clinic sau radiologic, ci numai pe preparatele histologice (25, 26, 33):
• liniile lui Owen sunt hipo sau hipermineralizate;
• dentină interglobulară concentrată în apropierea liniilor Owen;
• traiect neregulat al canaliculelor dentinare.
În concluzie se poate spune că:
• Displaziile dobândite sunt afecţiuni ale căror cauze sunt multiple; depistarea lor depinde de locul de investigaţie, de condiţiile
socio-economice şi de investigator. (33).
• Gradul de afectare depinde de intensitatea agentului cauzal, de momentul în care acesta a intervenit şi durata lui de acţiune.
• Factorii care acţionează prenatal (rubeola mamei, sifilisul şi iradierile mamei) afectează cu predilecţie dentaţia temporară.
Factorii care acţionează postnatal de Ia 0 la 7 ani (greutatea mică la naştere, hipocalcemiile, deficienţele vitaminice, bolile
infecto-contagioase ale copilăriei etc.) afectează dentaţia permanentă.
• Datorită faptului că aceşti dinţi prezintă un indice crescut la carie, tratamentul atât al displaziilor ereditare cât şi cel al displaziilor
dobândite, trebuie să debuteze cu o intercepţie precoce, dietă şi igienă corespunzătoare. Tratamentul propriu-zis este conservator
prin obturaţii, placări cu RDC sau coroane pedodontice în caz de distrucţii coronare mari.
Curs 6
TRAUMATISMELE DENTARE Şl DENTO-ALVEOLARE
Traumatismele dentare şi dento-alveolare reprezintă urgenţe dentare, care ridică probleme complexe atât copilului, părinţilor,
cât şi practicianului.
Traumatismele în dentaţia temporară afectează în medie un procent de 30% din copii. Medicul trebuie să acţioneze cu
prudenţă şi competenţă, deoarece ele afectează funcţiile SS: estetica feţei, dar mai ales, masticaţia şi ocluzia. Afecţiunile periapicale
de la nivelul dinţilor temporari traumatizaţi, interferează cu mugurele dintelui permanent în procent de 12% până la 69%.(30).
Traumatismele dentare din dentaţia temporară produc cel mai frecvent hipoplazii de smalţ dar şi alte fenomene mai grave, ca dilacerări
coronare şi corono-radiculare sau opriri în evoluţia mugurelui dintelui permanent.
Tratamentul în cazul unui copil mic (în jurul vârstei de 2 ani, când au loc cele mai multe traumatisme) ridică numeroase
probleme: dirijarea comportamentală a copilului, interesul şi cooperarea părinţilor în obţinerea unui consult adecvat şi efectuarea
radiografiilor; toate acestea pot afecta deciziile de tratament.
Traumatismele dinţilor permaneţi tineri ridică de asemenea probleme majore: un dinte permanent aflat în curs de formare a
rădăcinii (apexogeneza) poate suferi de pe urma traumatismului, existând riscul opririi în evoluţie. De aceea pe cât este posibil,
tratamentul va viza păstrarea vitalităţii pulpare prin metode cât mai puţin invazive. Diagnosticul clinic şi radiologic precis şi
monitorizarea dintelui pe termen lung, reprezintă cheia succesului în tratamentul acestor dinţi.
Studii epidemiologice efectuate în Statele Unite, arată că 25% dintre americani între 6 şi 50 de ani au prezentat traumatisme
dentare care au lăsat sechele asupra dinţilor frontali şi că majoritatea erau fracturi coronare.
În 1993 Andreasen J.O şi colaboratorii (3) au remarcat creşterea în ultimii ani a frecvenţei traumatismelor, în 2003 într-o
monografie de referinţă aceşti autori trec în revistă exhaustiv problema traumatismelor dentare şi dento-alveolare (9).
Pinkham(36) consideră că etiologia traumatismelor prezintă următoarele aspecte :
a. Majoritatea traumatismelor în dentaţia temporară au loc între 11/2 şi 21/2 ani, perioada primei copilării,
când copii învaţă să meargă şi de obicei căderea are loc spre anterior. Cei mai frecvenţi dinţi afectaţi
sunt incisivii centrali superiori, în special la copiii cu proalveolie, respectiv clasa II /l.
b. O altă cauza majoră a traumatismelor o reprezintă accidentele rutiere.
c. Copiii cu tulburări neurologice (epilepsie) şi dizabilităţi mentale prezintă adesea o incidenţă crescută a
traumatismelor dentare; acest grup de copii vor trebui protejaţi cu gutiere sau headgear.
d. O altă cauză serioasă, o reprezintă molestarea copiilor; printr-o examinare profesională, mai mult de 50%
dintre copiii molestaţi prezintă traumatisme ale regiunii cervico-faciale, deci inclusiv dento-alveolare.
În Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie din Timişoara s-au efectuat mai multe studii epidemiologice în
ceea ce priveşte etiologia traumatismelor şi s-au constatat următoarele :
□ Lotul de copii care s-a adresat clinicii noastre între 1991-1993 au fost:
28% - accidente de maşină;
22% - accidente în casă;
11% - accidente sportive;
16% - accidente de circulaţie; 21% - acte de
violenţă.
□ Lotul de copii care s-a adresat clinicii între 1994 - 1997 :
10% - accidente de şcoală;
5% - accidente în casă;
9% - accidente sportive;
10% - accidente de circulaţie;
60% - acte de violenţă (eveniment social îngrijorător)
Acest lot a cuprins un număr de 120 de copii cu traumatisme, cu vârsta între 9 şi 18 ani, 96 băieţi şi 24 de fete; aceştia au
prezentat următoarele tipuri de traumatisme :
• 75 fracturi coronare(clasa I şi II) dintre care 55 de incisivi centrali superiori;
• 27 fracturi radiculare;
• 18 luxaţii: 10 luxaţii laterale, 4 extruzii, 8 avulsii, 1 intruzie.
Majoritatea copiilor s-au adresat unor servicii de urgenţă, unde nu au fost trataţi corespunzător şi au ajuns în servicii sau clinică
de specialitate doar după un interval de 3-5 zile, ceea ce pentru dinţii permanenţi tineri reprezintă un dezastru.
Un studiu asemănător a fost efectuat în Anglia (33) pe două perioade 1995-1996 şi 1998-1999 pe un număr de 2242 de copii şi
respectiv pe 411 copii în vârstă de 14 ani. Prevalenta traumatismelor a fost de 23,7% şi respectiv 43,8%. Din acest procent, în 39,1%
din cazuri au fost afectaţi incisivii centrali, 6,1% au fost trataţi şi 21,8% au avut nevoie de tratament(1995-1996). În perioada 1998-
1999, dinţii au fost afectaţi în procent de 92,7%, 6,7% fiind trataţi şi 28,9% au avut nevoie de tratament.
Alt studiu efectuat în Ungaria (25) pe un număr de 590 de copii care atestă un număr de 810 dinţi implicaţi în traumatisme. Pe
primul loc se situează incisivii centrali superiori (86%). Fractura cea mai frecventă a fost cea de smalţ-dentină (54%). Factorii
etiologici au fost în ordine: bătăile între copii, accidente rutiere, mersul cu bicicleta, căderi, sport şi joacă; 70% dintre copii s-au
adresat unui serviciu medical de specialitate în primele 3 zile de la traumatism.
În Anglia(27), la Colegiul Queen Mary, a fost realizat un studiu retrospectiv al traumatismelor, informaţiile provenind de pe
Medline şi PubMed search (1985-2000). În urma acestui studiu s-a ajuns la concluzia că prevalenta traumatismelor dentare a fost între
3,1% şi 34% în 8 studii. Cauzele au fost: coliziunea (l,7%-65,3%), căderile (9,2%-50%), sport (2,3%-49%), violenţă (l,5%-42,5%) şi
accidente rutiere (0,6%-24,l%)
Un studiu efectuat în Turcia (15) pe 150 de copii (91 băieţi şi 59 de fete) a pus în evidenţă un număr de 246 de traumatisme şi
332 dinţi traumatizaţi(72 dinţi temporari şi 260 dinţi permanenţi). Cea mai comună formă de traumatism a fost fracturile coronare
necomplicate(23,57%), subluxaţia (15,85%), avulsia (10,16%), fractura coronară complicată şi intruzia (8,4% şi 8,94%).
O serie de autori au emis diferite clasificări ale traumatismelor dento-alveolare, dintre care îi amintim pe Ellis (Canada),
Craig (Scoţia), O'Mullen (Scoţia), Zadik (Israel), Andreasen (Danemarca) etc.
În 1993 clasificarea internaţională propusă de O.M.S. era următoarea:
Cls I = fracturi ale smalţului
Cls II = fracturi coronare fără atingere pulpară
Cls III = fracturi cu atingere pulpară
Cls IV = fracturi radiculare orizontale (cement, dentină, pulpă) Cls V = fracturi
corono-radiculare
Cls VI = luxaţii: contuzii (fară deplasare), subluxaţii (mobilizare fără deplasare), luxaţii laterale, extruzii, intruzii.
În fig. 17.2 prezentăm clasificarea după OMS a traumatismelor dentare şi dento-alveolare, ilustrate grafic de Kuntzel (29).
Fig. 17.2 Posibilităţi de traumatisme dento-alveolare după OMS : a -cls.I, II, III; b-
cls.IV; c-cls.V; d ş i e - cls. VI
În 1995 O.M.S. prin Application of International Classification of Diseasses to Dentistry and Stomatology = Aplicaţiile
clasificăriii internaţionale ale afecţiunilor din dentistică şi stomatologie şi prezentate de Andreasen (9), propune o grupare a
traumatismelor astfel:
1. Traumatismele ţesuturilor dure dentare şi a ţesuturilor pulpare (fig. 17.3 a, b, c)
a. fisura smalţului („crack") = fără pierdere de substanţă dentară;
b. fractura smalţului = fractură coronară necomplicată;
c. fractură smalţ-dentină = fractură coronară necomplicată;
d. fractură coronară complicată = implicarea smalţului şi dentinei cu expunerea pulpei.
Fig. 17.3. (9) Fig. 17.4. (9)
2. Traumatismele ţesuturilor dure dentare, ale ţesuturilor pulpare şi a procesului alveolar(fig 17.4 a,b,c):
a. fractura corono-radiculară = implică smalţul, dentină şi cementul; expunerea pulpară poate exista
sau nu (fractura corono-radiculară complicată sau necomplicată);
b. fractura radiculară = implică dentina, cementul şi pulpa; fracturile radiculare pot fi clasificate mai
departe în funcţie de fragmentul coronar;
c. fractura peretelui alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care implică alveola
propriu-zisă ("manşonul");
d. fractura procesului alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care poate sau
nu să implice manşonul alveolar.
În orice tip de traumatism, Andreasen (9) consideră necesar realizarea următoarelor obiective majore:
1. Efectuarea procedurilor clinice necesare obţinerii informaţiilor despre tipul de traumatism şi extinderea traumatismului.
2. Examen radiologic pentru obţinerea informaţiilor suplimentare despre dinţii implicaţi şi ţesuturile lor de susţinere.
3. Efectuarea radiografiilor care pun în evidenţă prezenţa corpilor străini la nivelul ţesuturilor moi, în special buza.
În Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie din Timişoara, foaia de observație în caz de traumatisme, cuprinde următoarele obiective:
□ Anamneză trebuie să cuprindă antecedentele pacientului şi starea actuală:
• medicale: boli cardiace, care necesită profilaxia endocarditei bacteriene, tulburări sanguine, alergii medicamentoase, tulburări de
creştere, medicaţie, situaţia legată de profilaxia antitenanică;
• dentare: traumatisme în antecedente;
• traumatismul actual: când, unde şi cum a avut loc ?
□ Examenul neurologic: verificarea implicării nervilor cranieni, simptome însoţitoare (cefalee, letargie, vomismente, pierderea
cunoştinţei, orientare temporo-spaţială).
□ Examenul extremităţii cefalice: tegumente, contur osos, nas, urechi, ochi.
□ Implicarea ATM: dureri articulare, musculare, deschiderea gurii, latero-devieri, limitare, dificultate masticatorie şi cu modificări în
cinematica mandibulară. Trebuie precizat că la copii este bine ca în cazul unui traumatism sever, să se efectueze o radiografie a ATM
pentru a depista eventualele fisuri, în special la nivelul condilului mandibular, care nedepistate pot face vindecarea poate fi vicioasă.
Acest fenomen se va însoţi de o dezvoltare şi creştere deficitară a mandibulei, cu instalarea unor modificări anatomice de creştere.
□ Examenul intra-oral: leziuni la nivelul mucoasei, statusul parodontal, "examenul ocluziei”, examenul odontal (tipul de
traumatism, culoare, mobilitate, durere, vitalitate).
□ Examenul radiologic obligatoriu!
□ Fotografii
□ Dispensarizare obligatorie pentru urmărirea vitalităţii dinţilor, apexogeneza şi apexificarea în cazul dinţilor permanenţi tineri!
În urma unor studii ample efectuate de Andreasen J.O. şi care se întind pe o perioadă de aproximativ 30 de ani, el a putut
enunţa cele mai pertinente aprecieri clinice şi terapeutice legate de traumatisme, motiv pentru care concepţiile lui au fost acceptate şi
preluate de literatura de specialitate. O contribuţie deosebit de importantă a adus-o şi Pinkham J.R., motiv pentru care în acest capitol
prezentăm o viziune unitară a celor doi autori.
Cam 30% din copii prezintă cel puţin un traumatism dento-alveolar în viaţă. Înafara interesării directe a dintelui temporar, de
cele mai multe ori este afectat si dintele permanent. În rezolvarea leziunilor traumatice ale dinţilor temporari pe lângă profesionalismul
echipei medicale, un rol important îl joacă „discuţia" si influenţarea comportamentului copilului.
Traumatismele dinţilor permanenţi tineri determină la nivelul pulpei fenomene degenerative (la nivelul odontoblaştilor,
fibroblaştilor si a celulelor mezenchimale nediferenţiate), modificări vasculare, apoziţie de dentină, toate ducând la reducerea
volumului pulpei concomitent cu zone de calcificări. Traumatismele declanşează modificări degenerative, cu evoluţie lentă ce permit
totuşi menţinerea pentru o perioadă oarecare vitatlitatea pulpei în treimea apicală a rădăcinii.
O diferenţă esenţială între dentaţia temporară şi dentaţia permanentă tânără constă în faptul că la dinţii permanenţi tineri
păstrarea vitalităţii pulpare este esenţială şi de aceea testele de vitalitate sunt obligatorii. Testul electric este preferabil testului la rece
şi la cald, deoarece tehnica prevede stimuli graduali şi reglabili; testele de temperatură sunt mai puţin exacte şi conduc la un răspuns
de tipul „totul sau nimic". Medicul trebuie să fie conştient că testul electric poate şi el să nu dea răspunsuri sigure la dinţii în erupţie şi
dinţii cu apex deschis, în plus, dinţii recent traumatizaţi pot să nu răspundă la nici un test de vitalitate pe o perioadă de câteva luni.
Testele de vitalitate pozitive la un dinte traumatizat, sunt mai valabile decât răspunsul negativ.(5,6,36)
Principiile de diagnostic radiografic pentru dinţii permanenţi tineri nu diferă de cele pentru dinţii temporari; singura greşeală pe
care practicianul o poate face este aceea de a nu indica un număr suficient de radiografii, în 1981, Andreasen (5) a precizat faptul că
sunt necesare atât radiografii verticale cât şi orizontale, pentru a avea un diagnostic corect şi că acest lucru a dus la aprecierea corectă
a soluţiei de tratament. Radiografiile sunt necesare atât imediat după traumatism cât şi la 1 lună şi respectiv la 2 luni după tratament; la
1 lună se poate observa o eventuală necroză pulpară şi rezorbţie inflamatorie, iar la 2 luni eventuala înlocuire a rezorbţiei.
Fractura smalţului: în cazuri minore, suprafaţa smalţului poate fi netezită cu un disc sau o freză diamantată, iar în cazuri mai
severe pot fi utilizate tehnici adezive RDC, dar care nu rezistă în timp mai ales dacă leziunile interesează marginea incizală.
Fig. 17.8. Fractura smalţului cls I OMS (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)
Fig. 17.9 . Aspecte clinice ale unor traumatisme coronare în zona frontală: a, b — fractură coronară cls. a III-a O.M.S.; c -fractură
oblică cls. IIa O.M.S. cu fixarea a 2 pinuri intradentinare; d — aspectul final al restaurării cu RDC (Clearfill EBS); e -fractură cls. a
Il-a O.M.S. prin propulsia unui creion; f - protecţia temporară cu o capă metalică fixată cu Dycal (Kerr) pentru stimularea
neodentinogenezei; g şi h —posibilitate de restaurare coronară fără ancorare cu pinuri sau dispozitive intracanalare, prin preparaţie
Olson - Carsten pe model (g) şi în vivo (h).
Fig. 17.10. Restaurări coronare prin metode directe şi indirecte în zona frontală: a-P.M. 15 ani, Ş, 1.1 fractură
coronară cls. a III-a O.M.S., restaurată în 2000 cu RDC, susţinută cu dispozitiv metalic (Compo-Post, Henri Schein) intracanalar; se
observă fenomene evidente de coroziune care impregnează restaurarea; b — accesul la dispozitivul metalic demonstrează
accentuarea impregnării cu ioni metalici a compozitului; c — îndepărtarea dispozitivului intracanalar; d - preparare Olson-Carsten
cu prag; e - restaurare finală; f - aspect clinic în 2004 cu pierderea parţială a luciului suprafeţei restaurării; g - L.D., 17 ani, S,
fractură cls. alll-a O.M.S. provocată de explozia unui dop de şampanie; după devitalizarea lui 1.1 şi 2.1 se realizează 2 plăcuţe
metalice din aur, prin metoda indirectă, care se fixează intracanalar; h — restaurarea finală cu PPM Sevriton
(Colecţia Prof. Dr. Dorin Bratu).
Pulpotomia: este preferabilă coafajului direct, atunci când circumstanţele traumatismelor nu sunt favorabile; unii autori fac
diferenţa între „pulpotomia completă" (îndepărtarea totală a pulpei coronare) şi „pulpotomia parţială" (îndepărtarea numai a unei
porţiuni din pulpă). În ambele situaţii scopul este favorizarea definitivării dezvoltării dintelui cu pulpa expusă, când deschiderea este
mai mare de 2 mm pătraţi şi expunerea pulpei a depăşit câteva ore. Izolarea de salivă cu diga, îndepărtarea pulpei cu o freză
sterilă şi irigare simultană sau cu un instrument de mână ascuţit; după hemostază se aplică hidroxidul de calciu şi camera pulpară se
închide cu ZOE. Este greu de determinat din punct de vedere clinic gradul de inflamaţie pulpară, dar radiologic se poate aprecia după
câteva luni bariera calcică la nivelul amputaţiei şi ulterior închiderea apicală. Menţinerea unei porţiuni de pulpă coronară permite însă
clinicianului să monitorizeze vitalitatea dintelui. Cvek (19) a precizat că în majoritatea cazurilor cu pulpă expusă mai mult decât
câteva ore, răspunsul iniţial biologic este hiperplazia pulpară. În aceste cazuri, ea se extinde rareori dincolo de 2 mm. În studiile sale
efectuate pe 60 de dinţi cu pulpă expusă de la l h până la 90 de zile, Cvek a îndepărtat numai 2 mm de pulpă şi dentină înconjurătoare;
rata sa de succes de 96% sugerează că îndepărtarea parţială a pulpei este o alegere bună de tratament.
Pulpectomia: este indicată în situaţiile cu pulpă necrotică, dinte cu rădăcină complet formată sau dintele necesită o reconstituire
corono-radiculară. În absenţa unei rezorbţii inflamatorii la nivelul rădăcinii, canalul se obturează cu un sealer şi con de
gutapercă.(fîg.l7.11 a şi b).
Fig. 17.11. (a) Fractură coronară cls III OMS: aspect iniţial după pulpectomie; (b) Aspect final: reconstituire cu RDC prin tehnica
Olson-Kastner (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)
Arta clinicianului intervine atunci când avem un dinte cu pulpă necrotică şi rădăcina incomplet formată (apex deschis). În
aceste situaţii se indică apexifîcarea cu hidroxid de calciu şi numai după închiderea apicală se obturează cu un material nerezorbabil si
con de gutapercă.
După Pinkham (36) criteriile de succes sunt:
• închiderea apicală;
• absenţa semnelor clinice (durere, mobilitate, fistulă);
• absenţa semnelor radiologice (radiotransparenţa periapicală, rezorbţie radiculară sau osoasă).
□ Fracturile coronare la dinţii laterali
Acestea se produc mai rar, prin traumatism indirect la nivelul bărbiei, de jos în sus (de obicei fracturile sunt verticale); în aceste
situaţii se recomandă aplicarea de coroane metalice.
□ Fracturile radiculare
Fracturile din treimea apicală au un prognostic bun, dar cele din treimea medie şi cervicală au un prognostic nefavorabil.
Fig.l7.12.(a) Fractură radiculară în 1/3 medie clsIV Fig.l7.12.(b) Fractură radiculară în 1/3 medie clsIV
OMS: aspect radiologie iniţial(Colecţia Clinicii de OMS: aspect radiologie iniţial(Colecţia Clinicii de
Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara) Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara
În 1983 Bender şi Freedland (11) au raportat peste 75% de dinţi cu fracturi radiculare intra-alveolare care şi-au menţinut totuşi
vitalitatea. Tratamentul constă în repoziţionarea fragmentului coronar (dacă este deplasat) şi imobilizarea dintelui pentru 2-6 luni.
Tratamentul de canal nu se instituie decât atunci când pe radiografie apar semne de necroză sau rezorbţie. Chiar şi în aceste cazuri,
tratamentul se poate rezuma la fragmentul coronar. S-au raportat succese în tratamentul fragmentului coronar cu hidroxid de calciu,
fragmentul apical nefiind tratat. Acest fenomen fiind posibil, deoarece de obicei fragmentul apical îşi menţine vitalitatea. (Jacobsen şi
Kerekes citat de 36)
□ Luxaţiile
În cazul dinţilor cu luxaţii, majoritatea autorilor (4,5,9,36) consideră că menţinerea vitalităţii ligamentului periodontal este mai
importantă decât menţinerea vitalităţii pulpare şi are ca scop obţinerea unui prognostic favorabil. Pinkham (36) prezintă următoarele
concepte de tratament:
Contuzia: cu toate că prognosticul este în general bun, poate fi însoţită uneori de necroză pulpară şi rezorbţie radiculară; dacă
copilul se plânge de durere, dintele trebuie scos din ocluzie.
Subluxaţia: în aceste situaţii necroza pulpară apare mai frecvent decât la dinţii temporari şi aceşti dinţi trebuie monitorizaţi
radiografic cel puţin 1 an; la orice semn patologic apărut, trebuie instituit tratament endodontic. Dinţii cu apexurile deschise fac mai
rar necroză pulpară. În ceea ce priveşte imobilizarea dinţilor subluxati, ea este contraindicată.
Intruzia: nu are un prognostic bun la dinţii permanenţi tineri şi de obicei se însoţeşte de necroză, rezorbţie radiculară şi pierdere
de os alveolar. Tratamentul de elecţie este repoziţionarea ortodontică a dintelui intrudat, utilizând forţe uşoare. Extirparea pulpei ar
trebui efectuată după 1 săptămână şi plasarea hidroxidului de calciu în canal în vederea apexificării. Monitorizarea radiografică trebuie
făcută timp de 1 an, iar dacă se observă că rezorbţia radiculară persistă, se înlocuieşte hidroxidul de calciu din canal.
În comparaţie cu dinţii temporari, la dinţii permanenţi nu se aşteaptă să reerupă. Dinţii permanenţi cu apexul închis nu reerup şi
vor suferi un proces de rezorbţie. Dinţii permanenţi cu apex deschis ar putea reerupe, dar procesul durează câteva luni, timp în care
rădăcina ar putea să se rezoarbă. Repoziţionarea chirurgicală imediată este contraindicată, deoarece poate duce atât la rezorbţie
radiculară căt şi la pierdere de os alveolar.
Extruzia: dinţii extrudaţi se repoziţionează imediat şi se imobilizează pentru 2-3 săptămâni (este perioada pentru
„reanastomozarea" ligamentului periodontal). Extruzia dinţilor cu apexul închis este însoţită de cele mai multe ori de necroză, dar
tratamentul de canal trebuie instituit după imobilizarea dinţilor. Dinţii extrudaţi cu apex deschis, au şansa să rămână vitali, astfel încât
iniţierea tratamentului poate fi amânată până apar eventualele semne radiografice de necroză.
Luxaţia laterală: se însoţeşte adesea de fractură alveolară care complică tratamentul. În cazurile severe are loc pierderea
ligamentului periodontal şi a osului alveolar. Tratamentul constă în repoziţionarea dintelui şi a fragmentului alveolar, urmată de
imobilizarea dinţilor pentru 3-8 săptămâni, în funcţie de afectarea alveolară. Cu o igienă bună, regenerarea osului alveolar poate avea
loc în 8 săptămâni. Dacă apexurile sunt închise, pulpa devine necrotică, dar tratamentul se face după imobilizare. Dinţii cu apexurile
deschise se monitorizează în vederea apariţiei unei eventuale necroze.
Avulsia: prognosticul unui dinte avulsionat este cu atât mai nefavorabil cu cât timpul este mai îndelungat faţă de momentul
avulsiei. Primul obiectiv terapeutic este menţinerea vitalităţii ligamentului periodontal. Dinţii avulsionaţi care se replantează în decurs
de 30 de minute de la traumatism, au o rată de succes de 90% (7). Peste 2h de la traumatism şansele de succes sunt minime.
Procedurile de replantare:
• manevrarea dintelui se face la nivel coronar pentru a preveni lezarea ligamentului periodontal;
• spălarea uşoară a dintelui cu apă sterilă (nu se sterilizează dintele);
• replantarea manuală a dintelui în alveolă.
Nu întotdeauna este posibil ca dintele să fie reimplantat imediat; Blomlof (12) şi Courts (18) au susţinut ideea că cel mai bun
mediu pentru dinţii avulsionaţi este laptele (este relativ aseptic şi osmolaritatea lui este mai favorabilă pentru vitalitatea celulelor
ligamentului periodontal, decât un mediu salin, salivă sau apă sterilă).
În S.U.A. există o trusă de prim ajutor "Save A Tooth" care conţine o soluţie compusă din NaCl, KC1, NaHC02, CaCl şi MgS04
şi care se găseşte în trusa de prim ajutor a maşinii şi în orice magazin.
Dinţii cu apexurile închise trebuie imobilizaţi pentru 7-10 zile, iar aplicarea hidroxidului de calciu ar trebui plasat la 1
săptămână. Tratamentul de canal nu este prioritar, deoarece manoperele executate ar putea să reprezinte un risc major pentru
integritatea ligamentului periodontal. În cazul dinţilor cu apexuri deschise, dinţii se imobilizează pentru aproximativ 2 săptămâni,
pentru a oferi posibilitatea ţesuturilor neurovasculare să se reanastomozeze. După îndepărtarea sistemului de imobilizare, dintele are
o oarecare mobilitate; această mobilitate este preferabilă unei imobilizări rigide pe termen lung, care de obicei se însoţeşte de
rezorbţie. Mobilitatea dintelui întrerupe rezorbţia incipientă a ligamentului şi permite vindecarea.
Tehnici de imobilizare: au existat de-a lungul timpului diferite tehnici, dar toate trebuie să aibă anumite caracteristici
(4,5,9,36):
• să fie pasive şi atraumatice;
• să fie flexibile;
• să permită testarea vitalităţii şi a tratamentului endodontic;
• să fie uşor de aplicat şi de îndepărtat.
Cel mai bun sistem este reprezentat de un arc de sârmă ortodontică cu forţe uşoare, preferabil combinat cu un sistem adeziv
compozit (fig. 17.13).
□ Metamorfoza calcică
Calcificarea este un proces degenerativ patologic care duce la obliterarea pulpei canalare; aşa cum am văzut, în cazul dinţilor
temporari, ei se rezorb normal şi deci nu necesită tratament. Nu acelaşi lucru se întâmplă în cazul dinţilor permanenţi, unde din punct
de vedere terapeutic există mari controverse.
Unii clinicieni susţin că atunci când s-a pus devreme un diagnostic de calcificare, se recomandă pulpectomie şi obturare cu con
de gutaperca. Această atitudine terapeutică se bazează pe faptul că există posibilitatea apariţiei unei necroze, care ulterior se complică
periapical; în plus tratamentele endodontice ulterioare sunt dificil de realizat.
Andreasen (6) a raportat un procent de 16% complicaţii necrotice la aceşti dinţi, unde a reuşit totuşi să aibă succes cu
tratamentul endodontic în majoritatea cazurilor.
În orice caz se recomandă clinicienilor ca dinţii cu metamorfoze calcice să fie monitorizaţi îndeaproape, pentru a preveni o
eventuală necroză.(36)
□ Rezorbţia inflamatorie
Rezorbţia poate fi internă şi/sau externă şi apare în general în urma luxaţiilor, când ligamentul periodontal este inflamat şi pulpa
este necrotică. Activitatea odontoclastică se poate produce rapid astfel încât dintele poate fi distrus în câteva săptămâni. În aceste
situaţii se impune un diagnostic radiologic rapid şi pulpa necrotică trebuie îndepărtată; se fac irigări abundente cu hipoclorit de sodiu
pentru îndepărtarea debriurilor, şi se aplică hidroxid de calciu în vederea aseptizării zonei periapicale şi favorizarea apexificării. În
funcţie de severitatea rezorbţiei inflamatorii, hidroxidul de calciu se menţine 6-24 de luni, după care se repetă dacă rezorbţia progre-
sează, în momentul când se apreciază că nu se mai produce rezorbţie, se aplică şi conurile de gutapercă.
Curs 7
Caracteristica esenţială a parodonţiului marginal la copii este continua sa remaniere până la maturare.
În dentaţia temporară ambrazurile cervicale sunt ocupate în întregime de papila gingivală, care are o culoare roşie vie, datorită
bogatei sale vascularizări şi a epiteliului de acoperire, slab cheratinizat. Consistenţa papilei este mai puţin fermă, iar şanţul gingival
mai profund decât la adult.
Osul alveolar la copilul mic este mai puţin dens, trabeculele fiind mai slab conturate şi mai puţin numeroase, iar septurile
alveolare mai subţiri.
Cementul este mai puţin dens decât la adult, iar spaţiul periodontal mai larg, fiind foarte bine vascularizat; fascicolele de
colagen sunt mai puţin dense şi mai puţin numeroase.
Fenomenele de erupţie ale dinţilor temporari ca şi cele de rezorbţie sunt însoţite de modificări gingivale: inflamaţii gingivale,
remanieri fibrilare, secvenţe temporare de cementogeneză.
Odată cu vârsta, se produc o serie de modificări la nivel parodontal: epiteliul devine mai fin, celulele corionului scad în număr
şi activitate, iar sinteza de colagen scade şi ea. În ceea ce priveşte inserţia epitelială, nu s-a pus în evidenţă migrarea apicală
fiziologică.
Un rol primordial, unanim acceptat în etiopatogenia afecţiunilor parodontale şi la copii îl joacă placa dentară, iar cercetările în
domeniu au demonstrat rolul microorganismelor în geneza bolilor parodontale. Mc Donald (17) ca şi alţi autori consideră că diferenţa
între bacteriile plăcii la adult faţă de copil nu este semnificativă (la adult doar Bacteroides gingivalis este în cantitate sporită).
Loesche (16) a introdus în 1982 conceptul specificităţii bacteriene, prin care se sugerează că boala parodontală poate fi de fapt
un grup de boli cu cauze şi evoluţii diferite, dar cu simptomatologie similară, în care un rol important îl joacă particularităţile
organismului gazdei.
Majoritatea substanţelor produse şi elaborate de microorganismele plăcii sunt antigene, care induc reacţii imune, mediate atât
celular cât şi umoral (sinteza locală de anticorpi de către celulele limfoide este mai relevantă decât răspunsul sistemic).
Raţiunea acestei ipoteze provine din faptul că s-au găsit concentraţii crescute de anticorpi specifici microorganismelor plăcii în
exudatul gingival. Până în prezent, există informaţii puţine care să explice dacă şi cum răspunsul imun apără organismul împotriva
bacteriilor periodontopatice.
Concentraţia de IgA, IgM şi C3 ca şi concentraţia de lactoferină şi lactoperoxidază este mai crescută la adult (4); aşadar s-ar
putea spune că, compoziţia plăcii variază cu vârsta. Diferenţele nesemnificative semnalate nu sunt suficiente pentru a explica
susceptibilitatea mai scăzută a parodonţiului la copil faţă de agresiunea bacteriană; trebuie luat în considerare mai mult răspunsul
individual al copilului.
În perioada copilăriei acţionează şi alţi factori locali şi loco-regionali, cum ar fi: obiceiurile vicioase (de sugere şi interpunere),
hipofuncţiile (hipotonii musculare) şi parafuncţiile (respiraţia orala, deglutiţia infantilă).
Implicarea anomaliilor dento-maxilare în etipatogenia afecţiunilor parodontale este o problemă mult disputată între
parodontologi şi ortodonţi, dar în acelaşi timp insuficient elucidată. Cert este că unele malocluzii au repercusiuni asupra parodonţiului:
ocluzia acoperită (prin traumatizarea frontalilor inferiori), anomalii ca proalveolia dinţilor frontali superiori şi prognatismele
mandibulare (însoţite de hipofuncţii ale parodonţiului), angrenaje inverse (prin blocaj al cinematicei mandibulare).
Însuşi tratamentul ortodontic poate fi generator de modificări parodontale, prin forţele mecanice aplicate (fie prin aplicare
incorectă, fie prin supradozare). De aceea o importanţă deosebită o prezintă terapia ortodontică corectă, în care dozarea forţelor se face
în funcţie de reactivitatea individuală.
Nu în ultimul rând, trebuie să amintim rolul factorilor generali în etiologia afecţiunilor parodontale. Dintre aceştia amintim:
bolile endocrine (diabetul juvenil, hipo şi hiperparatiroidismul), tulburări metabolice, avitaminozele (în special avitaminoza C),
discraziile sanguine, bolile autoimune, etc.
Tradiţional bolile parodontale au fost clasificate în: afecţiuni gingivale şi afecţiuni parodontale.
Gingivita este cea mai comună formă de afectare a parodonţiului de acoperire şi are drept factor etiologic placa bacteriană şi
inflamaţia. Varietatea gingivitelor este mare şi didactic le putem împărţi în:
■ parodontită ulcero-necrotică;
■ parodontită refractară.
II. Repercursiunile traumelor ocluzale
III. Atrofia parodontală
IV. Manifestări parodontale ale bolilor sistemice
În funcţie de severitatea afectării parodontale, afecţiunile parodontale se pot clasifica în:
• Tipul I: gingivita care prezintă pungi false, în absenţa alveolizei;
• Tipul II: parodontită incipientă cu pungi moderate şi alveoliză minoră;
• Tipul III: parodontită moderată cu pungi moderate sau adânci şi alveoliză moderată sau severă;
• Tipul IV: parodontită avansată cu pungi adânci, alveoliză severă şi mobilitate accentuată.
În cele ce urmează vom aborda bolile parodontale la copii privite cu ochiul pedodontului, fără să neglijăm clasificările de mai
sus.
Cu siguranţă afecţiunile parodonţiului marginal la copii şi tineri sunt mai puţin frecvente decât la adulţi. Dar atunci când
se manifestă ele pun în dificultate medicul dentist care vede episodic copii. De aceea parodontologia juvenilă trebuie cunoscută, iar
pacienţii monitorizaţi corect.
Gingivita din leucemia acută îmbracă aspect hiperplazic, cu creşterea enormă în volum şi cu tendinţă hemoragică mare.
Uneori aceste leziuni pot fi primele semne ale bolii sau alteori trec pe planul doi, în spatele unei ulceraţii importante ale mucoasei.
Gingivita din neutropenia ciclică acută/cronică în care leziunile se exacerbează în puseele evolutive ale bolii, asociate sau nu
cu leziuni ulcerative linguale.
Gingivita cronică reprezintă tipul cel mai frecvent de gingivită şi se caracterizează printr-un proces inflamator cronic
datorat expunerii constante la acţiunea unor agenţi patogeni. (12). Leziunile sunt localizate strict la nivelul gingiei marginale
(inserţia epitelială este la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, sistemul ligamentar şi osul sunt intacte si nu există semne radiologice).
Prevalenta şi severitatea gingivitei cronice creşte odată cu vârsta, începând de la 5 ani, având un puseu de creştere la pubertate, ca
apoi să scadă cu vîrsta. În ultimele decenii s-a constatat o scădere a frecvenţei gingivitelor cronice în ţările dezvoltate.Acest lucru s-a
pus pe seama unei mai bune igiene orale, a fluorizărilor, regimului alimentar, stilului de viaţă, tratamentelor antibiotice, etc. (17)
Gingivita cronică nespecifică este un proces inflamator localizat la nivelul gingiei marginale şi papilelor interdentare, care se
limitează la regiunea situată deasupra crestei osoase alveolare şi care nu se însoţeşte de rezorbţie osoasă.
Gingivita cronică simplă precede întotdeauna o parodontită, dar transformarea nu este întotdeauna obligatorie. Acest aspect
legat de trecerea de la gingivita cronică la parodontită, este un subiect de specialitate mult discutat şi s-au emis numeroase ipoteze.
Amintim doar două dintre acestea:
• modificarea sau activitatea puternică a răspunsului gazdei poate exacerba boala (20);
• modificările din compoziţia plăcii pot declanşa această trecere; fenomenul a fost demonstrat la adult, prin creşterea numărului de
Bacteroides gingivalis şi a proporţiei de anticorpi (18), dar nu şi la copil.
Gingivita cronică simplă debutează fie de la început, în absenţa plăcii (leziune precoce), fie secundar, printr-o inflamaţie acută
care în condiţiile persistenţei plăcii bacteriene, se transformă în forma cronică adevărată (leziune instalată, stabilă).
Leziunea precoce corespunde formării unui şanţ gingival accentuat, cu absenţa pungilor gingivale. La copii şi adolescenţi, până
la pubertate, gingivita cronică simplă îmbracă întotdeauna acest aspect lezional, atingând atât gingia dinţilor temporari cât şi a celor
permanenţi.
Transformarea leziunii precoce într-o leziune stabilă poate fi favorizată de un traumatism al epiteliului de joncţiune, tratament
ortodontic fix, care favorizează acumularea de placă.
Placa bacteriană supra şi subgingivală atinge şi fundul pseudo-pungii gingivale; punga gingivală se limitează la regiunea
gingiei şi are o profunzime de 2-3 mm.
O gingivita cronică simplă în stadiul de leziune stabilă, poate persista ani de zile fără să se transforme obligatoriu în
parodontită, iar dacă se instituie un tratament adecvat devine perfect reversibilă. (12)
Gingivitele prepuberale îmbracă diferite forme cum ar fi cele hiperplazice, spongioase sau edematoase, dar în esenţă sunt
gingivite cronice simple a căror etiologie este placa dentară. (17,27)
Modificările gingivale sunt predominante în regiunea frontală a arcadelor, dar gingivita poate fi prezentă doar la nivelul unei
singure arcade.
Particularităţile clinice ale acestor forme, mai frecvente la fete rezultă din modulările hormonale ale organismului, întâlnite
la vârsta pubertăţii, având un caracter reversibil. Tratamentul vizează o bună igienă orală, îndepărtarea factorilor iritanţi şi o dietă
corespunzătoare; în formele grave hiperplazice, se poate recurge la gingivoplastii, hiperplaziile refăcându-se cu regularitate până
la stabilirea unui echilibru hormonal.
Hidantoina sau fenitoina (Dilatin) este un medicament administrat în epilepsie; alterările gingivale apar la aproximativ 50%
din pacienţi, la 3-9 luni după instituirea tratamentului. Astfel a apărut termenul de hiperplazia Dilatin; la ora actuală se preferă
termenul de hipertrofie gingivală indusă de fenitoina (PIGO: phenytoin-induced gingival over-growth), deoarece s-a constatat că
nu există de fapt o hiperplazie nu există acumulare de colagen şi nu creşte numărul de fibroblaste (17). Alţi autori contestă aceasta
corelaţie, însă în mod cert ea există, atunci când unitatea de fenitoină per greutate corporală şi nivel seric este crescută.
Afectarea gingivală se produce la ambele sexe, adolescenţii prezentând o reacţie mai evidentă decât adulţii. Semnele clinice
caracteristice sunt:
• papila interedentară este tumefiată difuz, de intensitate variată, formând un lambou triunghiular, care acoperă coroanele dinţilor;
• pe suprafaţa gingivală apar numeroşi noduli, care cresc în timp, dând gingiei aspect granulos;
• acest aspect duce cu timpul la formarea unor pseudo-pungi cu o profunzime de aproximativ 10 mm, care de cele mai multe ori nu
prezintă semne infecţioase, iar la întreruperea tratamentului fenomenele retrocedează.
18.4.4. Parodontitele
Parodontitele reprezintă afecţiuni inflamatorii ale gingiei şi parodonţiului de susţinere, caracterizate prin formarea pungilor şi
distrucţia osului alveolar. Parodontitele întâlnite la copii sunt după opinia lui Page (20,21) şi Carranza (6) parodontite rapid
progresive; ele îmbracă două aspecte principale: parodontită prepubertară şi parodontită acută juvenilă (PAJ).
În ceea ce priveşte tratamentul, McDonald (17) a reinvestigat cazul unui copil cu sindrom Papillon-Lefevre; el a constatat că
tetraciclina administrată copilului în mod repetat, pentru alte fenomene infecţioase, a dus la reducerea fenomenelor parodontale.
Dacă tratamentul ortodontic nu provoacă recesiuni sau leziuni muco-gingivale, în mod cert el modifică structura şi uneori
aspectul gingiei:
• plicaturări epitelio-conjunctive şi fisuri gingivale la nivelul locului de extracţie, prin închiderea spaţiului;
• pierderi osoase în situsurile de germectomie;
• tendinţa de dehiscenţă în cazul expansiunii maxilare (rapide sau semi-rapide).
Curs 8
Chirurgia oro-dentară la copii conţine numeroase aspecte care diferă de cele ale adultului. Medicul dentist care asistă copii,
trebuie să facă o evaluare completă a pacientului: dezvoltarea fizică şi psihică a copilului, atitudinea lui faţă de tratamentul dentar,
anamneză riguroasă, cu un istoric medical complet, în special acele aspecte care interferează cu procedeul chirurgical. Examenul
radiologic însoţeşte obligatoriu examenul clinic. Adesea examenul radiologic trebuie să includă mai multe radiografii retroalveolare
ale aceleiaşi regiuni pentru a fi siguri de relaţiile dintre dinţii temporari şi dinţii permanenţi de înlocuire. (21)
Medicul dentist trebuie să se consulte cu micul pacient şi părinţii acestuia înaintea oricărei intervenţii chirurgicale, pentru a
diminua starea de anxietate sau discomfort. Nu există niciun alt tratament în pedodonţie care să necesite mai mult aplicarea metodei
"tell-show-do" de scădere a anxietăţii. (21)
În timpul manoperelor chirurgicale există câteva situaţii care trebuiesc evitate, dintre care cea mai de temut este aspirarea sau
înghiţirea corpilor străini. De aceea poziţia scaunului dentar trebuie să fie astfel încât maxilarul superior să facă un unghi de 45 de
grade cu podeaua. Dacă medicul preferă un unghi mai mare, atunci se aplică o compresă în zona posterioară a cavităţii orale sau diga.
Medicul trebuie să aibă o poziţie adecvată controlului instrumentelor, a capului copilului şi un acces vizual bun. În caz de
extracţii, mâna nelucrătoare a medicului se plasează în gura pacientului; această mână ajută la controlul poziţiei capului, sprijinirea
maxilarului la care se lucrează, depărtarea obrazului, buzelor şi limbii de partea intervenţiei (16,21). După extracţia unui dinte
temporar se impune evaluarea următoarelor aspecte: integritatea dintelui extras, depistarea unor fracturi radiculare (la dinţii temporari
trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu rizaliza fiziologică), plaga postextracţională şi eventualele fragmente radiculare sau osoase
restante în plagă.
În urma unei extracţii premature a unui dinte temporar, trebuie să se aprecieze posibilităţile de modificare ale breşei edentate,
respectiv dacă aceasta necesită sau nu aplicarea unui menținător de spaţiu. (16,31)
În general în cursul oricărei intervenţii chirurgicale, medicul trebuie să anticipeze şi să prevină situaţiile de urgenţă şi să ştie să
reacţioneze adecvat, atunci când vreun astfel de eveniment are loc.
În acest capitol prezentăm succint cele mai uzuale intervenţii din chirurgia orală la copii şi adolescenţi, mai ales particularităţile
lor la aceste grupe de vârstă.
În mod normal dinţii temporari suferă un proces de rezorbţie progresivă a rădăcinilor în raport cu dezvoltarea şi erupţia dinţilor
succesori, astfel încât ei sunt expulzaţi în mod spontan. În principiu, până la înlocuirea cu dinţii permanenţi, temporarii trebuiesc
conservaţi cât mai mult cu putinţă. Există însă unele situaţii în care dintele temporar trebuie extras înainte de termenul fiziologic de
exfoliere.
19.1.1. Indicaţii
19.1.2. Anestezia
Aşa cum am prezentat în capitolul de anestezie, la copii şi adolescenţi se utilizează o gamă largă de procedee şi tehnici. În
cazul dinţilor monoradiculari (în special incisivii), cu rizaliza fiziologică accentuată, extracţia este simplă şi se poate efectua rapid fără
anestezie sau cu o anestezie locală de contact. La copiii foarte mici este indicată badijonarea cu soluţie anestezică sub formă de gel,
sau discuri de hârtie îmbibate cu anestezic.
În situaţiile când se presupune că extracţia poate dura mai mult timp sau va fi dureroasă, se indică o anestezie mai eficientă.
Aceasta este indispensabilă în următoarele situaţii (21):
• Mobilitatea dintelui nu este prea accentuată;
• Extracţia caninilor şi molarilor;
• Extracţii multiple cu procese periapicale, fistulizate sau nu;
• Dinţii care au provocat procese septice osoase sau ale părţilor moi.
La copiii mici este de preferat o anestezie generală de scurtă durată sau o sedare conştientă cu protoxid de azot. Din păcate la
noi în ţară nu se apelează frecvent la aceste metode. La copiii mai mari, care prezintă o reactivitate adecvată, este indicată anestezia
plexală sau tronculară periferică, precedată de o anestezie de contact.
19.1.3. Instrumentar
Mulţi medici dentişti utilizează acelaşi instrumentar ca la adulţi; totuşi majoritatea pedodonţilor preferă trusa chirurgicală
pediatrică, care este mai mică. Această trusă prezintă următoarele avantaje (21):
• Mărimea redusă a instrumentelor permite un acces mai bun în cavitatea orală a copilului;
• Cleştii mai mici permit o manevrare mai uşoară;
• Vârful cleştilor este mai bine adaptat anatomiei dinţilor temporari.
În afara de cleşti, elevatoare, chiurete, mai sunt necesare uneori depărtătoare de arcade, pensă de limbă şi inele metalice
articulate pentru degetul medicului.
În figura nr.19.1 şi 19.2 (a, b, c) prezentăm setul de cleşti utilizat în pedodonţie, precum şi unele dintre piesele auxiliare.
19.1.5. Tehnică
În cazul copiilor, medicul trebuie să cunoască foarte bine gradul de rezorbţie al dinţilor temporari, corespunzător
vârstei şi rapoartele lor cu dinţii permanenţi. Manoperele trebuie executate ferm, rapid, dar în acelaşi timp cu blândeţe, pentru a
nu leza mugurele dintelui permanent sau părţile moi învecinate, mai ales atunci când copilul poate face mişcări bruşte şi
neaşteptate. (16, 24)
Se vor folosi de preferinţă cleştii şi numai în anumite situaţii dificile elevatoarele. Fălcile cleştilor trebuie să se oprească la
nivelul coletului, pentru a evita smulgerea mugurelui dintelui permanent sau lezarea gingiei. (Fig. 19.3 a, b)
a b
Fig. 19.3.Pericolul extragerii mugurelui permanent, concomitent cu dintele temporar (a —16) şi ( b - 32 )
Pinkham J.R. (21) indică în extracţia dinţilor temporari, mişcări vestibulo-orale. Noi recomandăm ca aceste mişcări să nu fie
efectuate, mai ales de către începători, ci o uşoară rotaţie, urmată de o mişcare de tracţiune verticală. La incisivi există riscul ca
prin basculare platinală să fie lezat incisivul permanent; în cazul unor procese de rizaliză în "muştiuc de flaut", există riscul
fractuiării rădăcinii nerezorbite. Această rădăcină deviază deseori erupţia dintelui permanent. (32)
Kuntzel (16) recomandă în timpul extracţiei trei manevre: luxaţia (pentru lărgirea arcului alveolar), rotaţia (pentru secţionarea
ligamentului periodontal) şi tracţiunea.
Dacă pe radiografie se observă că mugurele dintelui permanent este în contact foarte intim cu furcaţia radiculară a molarilor
temporari, se recomandă separarea dintelui, evitându-se astfel lezarea mugurelui dintelui permanent. (20) 19.4 a, b, c.
Fig. 19.4. Separarea molarilor temporari: vedere ocluzală (a), separarea cu freza cilindrică (b) şi luxarea cu
elevatorul (c) (20)
Elevatoarele trebuie utilizate cu prudenţă, mişcarea de luxaţie limitându-se la împingerea rădăcinii dinspre fundul alveolei
în sens vestibulo-oral. Pulpa policelui se limitează la porţiunea activă a elevatorului, astfel ca vârful lui să nu pătrundă în profunzime,
deoarece peretele alveolar nu oferă un sprijin eficient. Pentru molari vârful elevatorului se insinuează între rădăcini, luxaţia făcându-se
printr-o tracţiune în direcţia axului dintelui.
Fragmentele mici vor fi extrase cu pensa, iar dacă există ţesut de granulaţie, se utilizează chiureta, dar cu precauţie şi blândeţe,
evitându-se manoperele energice. Pentru o evaluare simplă a plăgii restante noi recomandăm palparea cu degetul pentru depistarea
unor resturi radiculare sau osoase.
După efectuarea extracţiei, este necesară obţinerea hemostazei, prin aplicarea unei comprese pentru 15-30 de minute.
19.1.6. Instrucţiuni post-operatorii
Medicul dentist trebuie să comunice atât copilului cât şi părintelui anumite date despre îngrijirile post-extracţionale; ar fi de
preferat ca aceste date să fie oferite în scris. Instrucţiunile vizează următoarele aspecte (21):
• copilul să nu mestece compresa;
• să nu bea lichide cu paiul;
• dacă are dureri se pot administra calmante;
• să nu scuipe foarte des, deoarece poate porni sângerarea;
• dacă durerea persistă sau sângerarea este abundentă să revină la control;
• să bea lichide multe şi să mănânce tot ceea ce poate înghiţi, evitând 1 -2 zile lactatele în exces.
Extracţia dinţilor permanenţi tineri se face după o evaluare prealabilă foarte riguroasă şi atunci când toate procedeele
conservatoare au fost luate în considerare.
Extracţia dinţilor permanenţi se indică în următoarele situaţii:
a. Complicaţii infecţioase şi traumatice
• dinţii cu complicaţii septice osoase sau ale părţilor moi;
• dinţii care întreţin infecţii sinusale, ganglionare sau reprezintă focare de infecţie (boala de focar);
• dinţii din focarele de fractură;
• fracturi radiculare longitudinale sau orizontale în treimea medie.
b. Dinţii supranumerari care determină tulburări de ocluzie şi cinematică mandibulară. Ei se găsesc cel mai
frecvent în zona frontală şi 90% dintre ei sunt situaţi palatinal (32). Momentul extracţiei trebuie ales astfel
încât să nu afecteze mugurii sau dinţii permanenţi din vecinătate.
c. Dinţii incluşi /recuperabili prin tehnici ortodontice, infecţii ale sacului folicular, degenerarea chistică a
sacului folicular, rezorbţia dinţilor vecini, sindroame nevralgice, etc.
Instrumentarul şi tehnica de lucru sunt aceleaşi ca la adulţi, extracţia dinţilor permanenţi tineri făcându-se mai uşor, deoarece
osul alveolar este mai elastic şi deseori rădăcinile sunt incomplet formate.
O mare atenţie trebuie acordată verificării apexului dintelui pentru a face diagnosticul diferenţial dintre o posibilă
fractură a apexului şi aspectul unei rădăcini cu apex dechis.
Odontectomia este destinată dinţilor incluşi. Se consideră incluzie rămânerea în grosimea osului sau în submucoasă, fără
posibilitatea de a mai erupe pe arcadă, a unor dinţi care şi-au terminat evoluţia morfologică, cu formarea completă a
rădăcinii, după 1-3 ani de la termenul de erupţie.
Incluziile se întâlnesc destul de frecvent, mai ales la dinţii permanenţi şi respectiv la dinţii supranumerari.
Dinţii incluşi rămân de obicei în locul unde în mod normal îşi face evoluţia germenul dentar sau la distanţă, ectopici. Ei pot
rămâne mult timp fără să dea nici un fel de tulburare, fiind adesea descoperiţi întâmplător, cu ocazia unui examen radiologic.
Examenul local este uneori neconcludent, dar prezenţa unui dinte inclus poate fi sugerată de următoarele semne:
De multe ori dinţii incluşi provoacă accidente şi complicaţii. În aceste situaţii se recomandă odontectomia (14,31):
• complicaţii septice prin infectarea sacului folicular şi extinderea procesului la părţile moi şi osoase;
• dezvoltarea unor formaţiuni cu caracter tumoral, chiste foliculare;
• fracturi mandibulare prin liză osoasă;
• dislocări, malpoziţii, mortificări pulpare, rizalize ale dinţilor vecini;
• tulburări nervoase (dureri nevralgice), motorii (trismus, pareze), senzoriale, trofice.
Odontectomia molarilor de minte se impune în toate cazurile când nu există posibilitatea erupţiei sale, cu riscul concomitent
ca el să accentueze un conflict de spaţiu preexistent pe arcadă.
• incluziile osoase parţiale sau totale;
• axul longitudinal al dintelui este oblic sau orizontal;
• nu există spaţiu de erupţie si molarul a provocat complicaţii locale.
În practica ortodontică unul din subiectele controversate este dacă molarul de minte (în special cel inferior) poate contribui la
dezvoltarea unei malocluzii sau poate genera o recidivă ortodontică (înghesuiri tardive în zona incisivă) şi dacă acesta trebuie extras
preventiv (6). Nu există nici o evidenţă de importanţă reală care să demonstreze că prezenţa molarului trei duce la înghesuiri dentare.
(26), dar practica demonstrează că faptul este posibil. Numeroase studii au arătat că de-a lungul vieţii, indiferent de tratamentul
ortodontic instituit, chiar şi cel cu extracţii de premolari, lungimea şi lăţimea arcadelor diminuă cu timpul, ca de altfel şi distanţa
intercanină, apărând înghesuirile incisive tardive. (7,18,19) Aceste înghesuiri se produc datorită deplasării lente şi progresive ale
arcadelor spre centrul lor, pe care L. Philippe (22) a numit-o "derivă centripetă", iar literatura americană o numeşte "recidivă pe
termen lung", deşi nu este vorba de o recidivă propriu-zisă.
În mod curent se utilizează anestezia tronculară periferică, cu o infiltraţie suplimentară a mucoasei vestibulare sau tronculară la
nervul bucal.
Tehnica de lucru prezintă următorii timpi operatori:
• incizia: pentru molarul inferior este „în baionetă", iar pentru cel superior curbă cu concavitatea în jos, „în T" sau oblică dinapoia
molarului doi de-a lungul tuberozităţii;
• descoperirea molarului inclus cu trepanare şi rezecţie osoasă;
• luxaţia dintelui;
• controlul şi toaleta plăgii, sutură.
În figura 19.5. (a,b,c,d,e,f) prezentăm tehnica odontectomiei la nivelul molarului de minte inferior.
Fig. 19.5. Tehnica odontectomiei molanii trei inferior: incizia în baionetă (a), decolare şi trepanare (b), luxaţia dintelui (c);
secţionarea parţială a coroanei când dintele este în poziţie oblică (d), secţionarea totală a coroanei când molarul este în poziţie
orizontală (e), sutura (f). (31)
Odontectomia molarului de minte inclus trebuie considerată o intervenţie chirurgicală importantă care produce de multe ori, o
plagă profundă a părţilor moi şi pierderi de os. Procedeul se desfăşoară uneori fără dificultate, dar alteori intervenţia este deosebit de
laborioasă, cu acces dificil, datorită conformaţiei zonei şi a poziţiei şi profunzimii molarului inclus. În timpul intervenţiei pot surveni
următoarele accidente:
• fractura rădăcinilor molarilor incluşi;
• fractura sau luxaţia molarului doi;
• fractura mandibulei sau a tuberozităţii;
• deschiderea canalului mandibular sau a sinusului maxilar;
• împingerea dintelui în spaţiul pterigomandibular sau retromaxilar;
Post-operator pot apare dureri, edem al părţilor moi, echimoze, trismus. Pentru dureri se pot administra calmante, edemul şi
trismusul persistă câteva zile după care cedează. Se pot aplica comprese reci, alimentaţia va fi lichidă şi nu foarte caldă, iar în caz de
complicaţii infecţioase se recomandă antibiotice. Firele de sutură se scot după 6-7 zile.
Caninii superiori rămân în incluzie mult mai frecvent decât cei inferiori, incluzia lor poate fi unilaterală sau bilaterală şi este
mai frecventă la sexul feminin.
Tratamentul indicat în incluziile de canini este în funcţie de forma, poziţia şi profunzimea în os a dintelui, existenţa pe
arcadă a spaţiului edentat, starea osului, vârsta pacientului, posibilităţile de redresare ortodontică, complicaţiile posibile ale
intervenţiei. Pentru precizarea acestor indicaţii, este necesar un examen radiologic din mai multe incidenţe: radiografii periapicale,
ocluzale, ortopantomografie sau tomografie.
În funcţie de criteriile menţionate mai sus, există trei alternative de tratament: odontectomia, redresarea chirurgical-ortodontică,
odontectomie cu autotransplant şi odontectomie asociată cu implant.
19.3.3.1. Odontectomia
Tratamentul radical va fi folosit în toate cazurile în care dintele nu poate fi redresat printr-un tratament chirurgical-ortodontic
sau nu poate fi transplantat pe arcadă (14,31):
• Incluziile profunde în poziţie orizontală sau cu oblicitate mare, când coronara este situată deasupra rădăcinilor incisivilor;
• Complicaţiile septice locale sau prezenţa chistelor foliculare;
• La pacienţii cu stare generală deficitară.
Anestezia este tronculară periferică (nervul infraorbitar, gaura incisivă şi gaura palatină mare) asociată cu infiltraţie în
vestibul.
Tehnica de lucru diferă în funcţie de abordarea palatinală sau vestibulară.
În figura 19.6. (a,b,c,d,e) prezentăm tehnica chirurgicală cu abordare palatinală.
Fig. 19.6. Tehnica odontectomiei unilaterale a caninului superior, abord palatinal: incizia (a), decolarea muco-periostului (b),
trepanarea (c), luxaţia dintelui urmată de extracţie (d) şi sutura (e) (31)
Această tehnică prezintă următorii timpi operatori:
• incizia se face la 1-2 milimetri dealungul coletului dinţilor, din dreptul primului molar până în zona incisivă şi o incizie mediană la
nivelul bolţii palatine;
• decolarea fibromucoasei;
• trepanarea osului şi descoperirea dintelui inclus;
• luxaţia;
• toaleta plăgii şi sutură.
Pentru a menţine intim lamboul de fibromucoasă peste plaga osoasă, tamponamentul se poate menţine cu o placă protetică
palatinală confecţionată preoperator sau cu ajutorul unor ligaturi pe dinţi, trecute transversal peste bolta palatină, dar de foarte multe
ori evoluţia este bună fără tamponament.
Adeseori odontotectomia de canin inclus se poate asocia cu inserare de implant pentru protezarea breşei edentate rezultate prin
pierderea caninului. Uneori persistă caninul temporar (Fig. 19.7), alteori acesta a fost pierdut prin rizaliză.
Fig. 19.7. H.O., 17 ani: Incluzie de 2.3 cu persistenţa 6.3. Odondectomie pe cale palatinală a lui 2.3; extracţia caninului temporar şi
inserarea unui implant: a - status clinic la prezentare; b - ortopantomografie care evidenţiază dintele inclus şi caninul temporar; c -
evidenţierea coroanei dintelui inclus prin trepanarea apofizei palatine a maxilarului; d - după inserarea implantului se umple geoda
osoasă cu material de adiţie (Bio-Oss spongiosa, Geistlicl Biomaterials ); e - sutura lamboului pahtinal; f - imagine radiologică
postoperatorie care evidenţiază situarea corectă a implantului (Caz rezolvat in colaborare cu Clinica de
Implantologie Orală şi RPI, Conf. Dr. Emanuel Bratu)
Odontectomia asociată cu inserare de implant este o intervenţie laborioasă, dar este benefică pentru pacient deoarece refacerea
continuităţii ţesutului osos şi umplerea geodei ce a rezultat după odontectomie se face concomitent cu osteointegrarea implantului
(Fig. 19.7.)
19.3.3.2. Redresarea chirurgical-ortodontică
Prin această metodă se descoperă caninul inclus, la care se ancorează un dispozitiv ortodontic, prin care dintele este redresat în
axul său normal, lent şi progresiv.
Metoda este indicată cu predilecţie la copii şi adolescenţi, în următoarele situaţii (31):
• caninul inclus se găseşte în dreptul spaţiului de erupţie;
• axul longitudinal este vertical sau prezintă o oblicitate accentuată;
• incluzia nu este prea profundă;
• rădăcina nu este foarte curbată;
• există posibilitatea de a crea spaţiu.
În figura 19.8. prezentăm procedeul redresării ortodontice a unui canin superior după descoperirea chirurgicală pe cale
palatinală.
Fig. 19.8. Tracţiunea ortodontică: după descoperirea caninului s-a aplicat bracket-ul iar dintele este tracţionat cu o ligatură de
sârmă (Colecţia Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)
Tehnica presupune descoperirea coroanei dintelui, până la nivelul coletului, cu degajarea zonei incizale. Pentru a uşura
egresiunea dintelui, se rezecă după necesitate substratul osos dinspre marginea incizală. Se aplică apoi dispozitivul de ancorare pe
coroană: bracket sau buton ortodontic.
Plaga va fi suturată, lăsându-se liber doar sistemul de ancorare sau va fi tamponată cu o meşă iodoformată, iar coroana dentară
rămâne parțial descoperită.
După cicatrizarea părţilor moi se aplică tracţiunea ortodontică, care trebuie să fie lentă şi bine dozată.
Această metodă constă în odontectomia caninului inclus şi reimplantarea sa imediată într-o alveolă nouă (de obicei în locul
premolarului prim sau caninului temporar extras). Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât eliminarea transplantului va fi mai precoce.
De obicei caninii transplantaţi stau pe arcade 2-3 ani, excepţional 4-5 ani.
Timpii operatori sunt următorii:
• Extracţia dintelui inclus;
• Prepararea extra-bucală a dintelui prin pulpectomie şi obturare corectă;
• Pregătirea neoalveolei;
• Introducerea dintelui în alveola nou creată, cât mai etanş pentru a se adapta intim în alveolă;
• Sutură, scoaterea dintelui din ocluzie şi imobilizarea sa pentru 4-6 săptămâni.
Evoluţia postoperatorie este asemănătoare ca cea după replantările dentare (subiect tratat în capitolul de traumatisme). În
cazurile favorabile, ţesuturile locale îşi recapătă caracteristicile normale, dintele fixându-se treptat în alveolă. Dispozitivul de
imobilizare se suprimă după minimum 30 de zile. Rezultatele în timp sunt mai puţin satisfăcătoare decât cel din replantări. (29)
19.4. Fenestrarea
Uneori erupţia unui dinte permanent a cărui rădăcină are o dezvoltare normală este întârziată sau împiedicată. Aceasta se
datorează fie unei gingii mai groase, unui dinte temporar sau unui os alveolar nerezorbit. Dacă nu există o cauză bine determinată
(odontom, dinţi supranumerari) care să împiedice erupţia, se poate apela la această metodă. Pentru a facilita erupţia normală a unui
asemenea dinte se recurge la fenestrare largă, prin îndepărtarea osului sau gingiei, pe o suprafaţă cel puţin la fel de mare cât coroana
dintelui. (fig. l9.9.a,b). Din considerente parodontale, trebuie avut grijă ca fenestrarea să rămână în teritoriul gingiei fixe şi să nu se
extindă în gingia mobilă. (14,32)
Metoda constă în trepanarea tăbliei osoase vestibulare în dreptul apexului rădăcinii dintelui interesat, creându-se posibilitatea
unui drenaj pentru supuraţia periapicală. Ea are următoarele indicaţii (24):
• Ca tratament de urgenţă în parodontitele apicale acute, atunci când prin metodele clasice de permeabilzare ale canalului nu s-a
obţinut deschiderea apexului sau chiar dacă s-a reuşit, drenajul nu este suficient;
• În gangrenele complicate trenante, în care secreţiile din canal nu dispar; prin această metodă se obţine de fapt o fistulă terapeutică.
În principiu, această intervenţie se poate efectua la toate grupele de dinţi, însă este mai uşor de executat la insisivii şi caninii
superiori, unde accesul este favorabil şi tăblia osoasă este mai subţire.
Anestezia este plexală pentru arcada superioară şi dinţii frontali inferiori şi tronculară periferică pentru canini, premolari şi
molarii inferiori.
Tehnica presupune următorii timpi operatori (fig. 19.10.a,b,c,d):
• Incizia este orizontală liniară sau curbă, de l cm, în dreptul vârfului rădăcinii; se decolează muco-periostul şi se descoperă tăblia
osoasă;
• Trepanarea tăbliei osoase: punctul de trepanare se fixează după datele anatomice cunoscute sau prin utilizarea dispozitivului Brosh-
Trauner în formă de "U" cu braţele egale; unul din braţe se introduce în canal iar celălalt corespunde apexului. Trepanarea se face cu
o freză rotundă de piesă dreaptă, cu turaţie lentă.
a b c d
Fig. 19.10. Tehnica osteotomiei transmaxilare: incizie (a), determinarea zonei apicale cu dispozitivul Brosh-Trauner (b),
trepanarea (c) şi evacuarea colecţiei (d) (24)
De obicei la acest nivel osul este erodat şi infiltrat, astfel încât trepanarea se face uşor. Plaga se lasă deschisă, fără drenaj.
Evacuarea colecţiei purulente este urmată de cedarea rapidă a fenomenelor dureroase şi inflamatorii. Se pot face irigaţii pe canal cu
soluţii antiseptice sau antibiotice, care vor reflua prin orificiul de trepanare. Apoi canalul se usucă şi se obturează cu un material de
obturaţie provizoriu (pastă Walikoff sau hidroxid de calciu) care poate reflua pe orificiul de trepanare. Plaga nu trebuie suturată.
19.5.2. Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical reprezintă o metodă de completare a tratamentului endodontic şi are următoarele indicaţii:
• în cazurile când deşi s-a realizat o obturaţie corectă de canal, secreţiile periapicale persistă;
• depăşiri importante ale apexului cu pastă de obturaţie, care dau fenomene dureroase, inflamatorii sau tulburări senzitive (parestezii,
anestezii);
• procese de necroză ale apexului, când se recomandă şi chiuretajul apexului, pentru a îndepărta cementul necrotic.
În fazele acute, chiuretajul periapical se practică de regulă la un interval de 24-48 de ore de la obturaţie, iar în procesele
cronice, intervenţia se face în funcţie de situaţia existentă. (24)
Anestezia este plexală sau tronculară periferică în funcţie de dinţii interesaţi.
Tehnica presupune următorii timpi operatori:
• incizia orizontală sau uşor curbă a mucoperiostului în vestibul;
• reperarea locului de trepanaţie (datele anatomice, zone de os modificat);
• descoperirea leziunii: dacă osul este erodat se îndepărtează cu o chiuretă; dacă tăblia osoasă este dură, se face trepanarea cu o freză
rotundă, lărgindu-se apoi cu chiureta sau freze cilindrice, până se obţine un spaţiu suficient;
• chiuretajul propriu-zis se face cu chiurete şi se îndepărtează toate elementele patologice: ţesut de granulaţie, membrană chistică,
ţesut osos, pastă de obturaţie;
• în funcţie de fază (acută sau cronică), plaga se lasă deschisă cu o meşă de drenaj sau se suturează.
Dacă plaga a fost lăsată deschisă, în primele zile se pot face irigaţii cu soluţii antiseptice; fenomenele inflamatorii cedează rapid
şi plaga se închide în 5-6 zile.
19.5.3. Rezecţia apicală
Rezecţia apicală este intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează segmentul apexian al rădăcinii dentare, împreună cu
elementele patologice adiacente, pentru a crea posibilitatea unei obturaţii corecte a canalului; prin această manoperă se evită extracţia
dintelui. Se practică mai rar la copii şi frecvent la adolescenţii care-şi neglijează statusul dento-parodontal.
19.5.3.1. Indicaţii
Această intervenţie chirurgicală este indicată în toate cazurile când gangrena pulpară cu complicaţiile ei cronice nu pot fi
rezolvate prin tratament endodontic:
• Leziuni apicale cronice;
• Obstacole care împiedică obturaţia de canal;
• Leziuni traumatice radiculare;
• Eşecul tratamentului endodontic.
În principiu rezecţia apicală se poate efectua la toţi dinţii, dar indicaţiile principale vizează incisivii, caninii şi premolarii
superiori. Premolarii inferiori şi molarii de pe ambele arcade ridică probleme de topografie (vecinătatea cu unele zone anatomice:
sinus, canal mandibular) sau tăblia osoasă groasă la mandibulă. Intervenţia nu se practică la dinţii permanenţi tineri (cu apex larg
deschis).
19.5.3.2. Contraindicaţii
Înainte de a indica o rezecţie apicală la copii, trebuie să ţinem cont de vârsta pacientului, dacă apexul dinţilor permanenţi este
închis, iar zona respectivă nu mai suferă modificări odată cu creşterea.
O altă condiţie este ca după rezecţie să rămână cel puţin 2/3 din rădăcină implantată în os sănătos şi cu un parodonţiu integru.
(31)
19.5.3.3. Pregătiri preoperatorii
Ca în orice intervenţie chirurgicală examenul radiologic este indispensabil, iar la acest tip de intervenţie sunt necesare câteva
analize de laborator: hemogramă, timp de sângerare şi coagulare, tensiunea arterială.
Asanarea prealabilă a cavităţii bucale este obligatorie: detartraj, obturaţii provizorii, extracţia resturilor radiculare etc.
O etapă deosebit de importantă este pregătirea dintelui; acest lucru presupune deschiderea, lărgirea şi prepararea canalului
(inclusiv tratament medicamentos) pentru obturarea lui perfectă care se poate face preoperator sau intraoperator.
19.5.3.4. Tehnica
Rezecţia apicală cu obturarea intra-operatorie presupune următorii timpi (fig. 19.11.):
• incizia orizontală sau curbă cu convexitatea înspre fundul de sac vestibular şi decolare mucoperiostală; lambourile mai recente
se pot urmări în fig. 19.11;
• trepanarea osoasă în dreptul apexului;
• rezecţia apexului cu o freză cilindrică şi îndepărtarea lui cu o chiuretă
Fig. 19.11. Tehnica rezecţiei apicale: incizia (a), decolarea muco-periostului (b), trepanarea în situaţia când osul este erodat (c);
când osul prezintă un bombeu se trepanează la acest nivel (d), iar când nu avem repere, se determină lungimea canalului cu un ac
de canal (e); rezecţia apexului cu o freză fisură (f) şi netezirea cu
o freza în formă de pară (g) (31)
• chiuretajul procesului periapical;
• obturarea intraoperatorie a canalului, după o prealabilă lărgire a canalului, aseptizare şi uscare;
• controlul plăgii osoase şi sutura.
Rezecţia apicală cu obturaţie retrogradă este indicată în următoarele situaţii: accesul pe canale este imposibil datorită unor
obturaţii vechi greu de îndepărtat, dispozitive radiculare sau ace rupte în canal. Intervenţia constă în crearea la final a unei cavităţi
retentive la nivelul canalului radicular, după ce a fost rezecat apexul şi obturarea cu un material rezistent în mediul umed. (
ex.amalgam, CIS, RDC).
19.6. Chirurgia părţilor moi
Frenurile labiale voluminoase, hipertrofice, cu inserţie joasă, pe creastă sau între incisivi, determină diasteme accentuate sau
recesiuni gingivale. Frenurile linguale anormale, scurte sunt de obicei congenitale (anchiloglosia parţială sau totală), şi duc la tulburări
de supt şi de vorbire (9,24).
Pentru corectarea frenurilor patologice există trei metode chirurgicale: frenotomia, frenoplastia şi frenectomia.
19.6.1. Frenotomia
Acest tip de intervenţie este indicat în frenuri labiale scurte şi subţiri, nehipertrofice. Tehnica presupune incizia transversală a
frenului la jumătatea lui, cu secţionarea tractului fibromucos. De obicei se produce sângerare, care se opreşte prin pensare şi sutură.
Pentru a dirija cicatrizarea se aplică un pansament în formă de rulou.
19.6.2. Frenectomia
Metoda se indică în frenurile labiale hipertrofice, care generează diastemă interincisivă şi împiedică redresarea otodontică a
dinţilor; ea presupune următoarele etape: frenul este prins la extremităţi cu două pense, se face o incizie eliptică în mucoasa mobilă,
dinspre buză până pe creasta alveolară şi se excizează „în felie de pepene" (24); marginile se apropie și se suturează. (fig. 19.12. a,b,c)
19.6.3. Frenoplastia
c
Fig. 19.12. Tehnica frenectomiei în cazul unuifren hipertrof ce a determinat diastemă interincisivă: incizia
(a), excizia frenului (b) şi sutura (c) (24)
Metoda se adresează frenurilor labiale sau linguale scurte şi când frenotomia simplă nu realizează o eliberare suficientă a buzei
sau limbii. Există mai multe tipuri de incizii: transversale, în V, în Y sau Z.
Fără pretenţia de a prezenta un capitol exhaustiv de chirurgie orală, am considerat util să abordăm câteva particularităţi clinice
şi terapeutice pe care medicul dentist le poate întâlni în practica curentă şi de ce nu, chiar rezolva.
Curs 9
CONTROLUL SPAŢIULUI ÎN DENTIŢIA MIXTĂ
CU AJUTORUL MENTINĂTOARELOR DE SPAŢIU
Incidenţa crescută a cariei dentare la copii are drept consecinţă extracţia precoce a dinţilor temporari datorită complicaţiilor ce
survin în mod frecvent. Urmările pierderilor dentare precoce sunt factori determinanţi în apariţia anomaliilor dento-maxilare care pot
fi tratate doar prin măsuri ortodontice de durată mai lungă şi mult mai costisitoare.
Menţinătoarele de spaţiu reprezintă o modalitate mult mai convenabilă pentru prevenirea acestor anomalii. Se respectă astfel
principiul medicinii moderne şi anume: a preveni este mai ieftin decât a trata.
Menţinătoarele de spaţiu sunt aparate pasive utilizate în terapia preventivă, rolul lor principal fiind păstrarea lungimii arcadei
după pierderea prematură a dinţilor temporari, permiţând dinţilor permanenţi să erupă într-o poziţie corectă şi realizând rapoarte
ocluzale corecte.
Există o multitudine de menţinătoare de spaţiu din care practicianul poate alege pe cel mai potrivit situaţiei clinice. Apariţia
elementelor prefabricate care intră în componenţa menţinătoarelor de spaţiu facilitează realizarea, aplicarea lor şi acceptarea din partea
copilului.
20.1. Cauzele pierderii spaţiului în dentiţia mixtă
Având o etiologie variată, pierderea spaţiului echivalează cu scurtarea lungimii arcadei, deci cu probabilitatea ca dinţii
permanenţi să nu erupă în poziţie corectă şi să se dezvolte o anomalie dento-maxilară în cazul când nu se iau măsuri corespunzătoare
la momentul potrivit. Aplicarea unor menţinătoare de spaţiu reprezintă o soluţie optimă pentru prevenirea situaţiilor patologice.
Prevenţia reală înseamnă totuşi eliminarea tuturor factorilor etiologici care pot duce la pierderea sau diminuarea spaţiului.
a) b)
Fig.20.1. Cariile dinţilor temporari duc la pierderea acestor dinţi ceea ce afectează spaţiul dinţilor permanenţi:
a - carie distală pe primul molar temporar; b - leziuni carioase în suprafaţă şi profunzime ale dinţilor
temporari (9)
Cariile ocluzale şi cele localizate pe suprafeţele vestibulare şi orale (fig.20.1.b), netratate pot duce la complicaţii pulpare.
Aceste afecţiuni trebuie tratate prin metode conservative pentru a menţine dintele temporar pe arcadă, deoarece acesta este cel mai bun
menţinător de spaţiu. Coroanele pedodontice prefabricate reprezintă o modalitate excelentă de restaurare a dinţilor temporari cu
distrucţii carioase mari, obturaţii voluminoase sau la nivelul cărora s-a efectuat pulpotomie sau pulpectomie. Frecvent însă se recurge
la extracţia dintelui afectat, fără a încerca salvarea acestuia.
Caria de biberon şi cariile circulare sunt două forme de manifestare caracteristice copilăriei, destul de des întâlnite. Acestea
se extind rapid în suprafaţă şi în profunzime, adesea la nivelul tuturor dinţilor, cu consecinţe nefavorabile prezentate mai sus.
a) b)
Fig.20.2. Persistenţa pe arcadă a molarului doi temporar: a - aspect radiologie; b - molarul temporar extras cu
rădăcina mezială resorbită şi cu cea distală aproape integră (9)
20.1.3. Tulburări de erupţie ale dinţilor permanenţi
Tulburările de erupţie ale dinţilor permanenţi se referă la erupţia precoce sau întârziată ale acestora. Afectarea întregii dentiţii
este mai rară, relativ frecvent se decelează erupţia perturbată a unui dinte sau ale unor dinţi izolaţi.
20.1.4. Dinţi supranumerari
Dinţii supranumerari sunt rezultatul hiperproducţiei lamei dentare şi pot interesa ambele dentiţii. Pot erupe vestibular sau oral
faţă de linia arcadei (mai frecvent) sau chiar pe arcadă, ocupând parţial sau total locul altui dinte. Cel mai frecvent dinte
supranumerar este meziodensul, care poate rămâne inclus sau erupe şi poate provoca incluzia incisivilor centrali permanenţi sau
malpoziţii ale acestora.
20.1.5. Dinţi fuzionaţi
Fac parte din anomaliile dentare de formă şi volum. Datorită gabaritului crescut ocupă mai mult spaţiu la nivelul arcadei,
ducând frecvent la anomalii de poziţie (erupţii ectopice) ale dinţilor permanenţi, (vezi cap. 16.3.1.)
20.2. Consecinţele pierderilor precoce ale dinţilor temporari
20.2.1. Modificarea erupţiei dinţilor permanenţi
Erupţia dinţilor permanenţi care înlocuiesc temporarii pierduţi precoce se poate modifica în două sensuri diferite.
Erupţia poate fi accelerată, iar modificarea interesează în mod special premolarii şi aproape niciodată caninii. Factorul cauzal
al accelerării erupţiei este procesul de osteită periapicală ce determină simultan şi pierderea precoce a predecesorului temporar.
Erupţia poate fi mai rar întârziată, prin formarea unui capac fibros care blochează egresiunea dintelui permanent, complicaţie
care survine în condiţiile când pierderea dintelui temporar se face foarte devreme.
20.2.2. Modificarea spaţiului pentru erupţia dinţilor permanenţi
Pierderea precoce a dinţilor temporari este urmată de reducerea spaţiului restant, prin deplasarea în sens sagital a dinţilor
limitrofi (fig.20.3.). Doar în unele situaţii, are loc şi extruzia antagoniştilor, care în dentiţia temporară se face de obicei împreună cu
procesul alveolar (egresie).
Fig.20.3. Pierderea spaţiului prin pierderea precoce al molarului doi temporar (2)
20.2.3. Dezechilibrul ocluzal
Poate cea mai gravă din consecinţele pierderilor precoce ale dinţilor temporari este perturbarea rapoartelor ocluzale cu
instalarea malocluziei, ca rezultat al erupţiei precoce şi al deplasărilor dentare din jurul focarelor de pierdere precoce. În felul acesta,
apariţia contactelor premature şi interferenţelor ocluzale modifică relaţiile ocluzale statice şi dinamice.
Efectul la distanţă este greu de prevăzut, deoarece modificările pot fi temporare sau se pot transfera în ocluzia permanentă, ele
pot fi minore în etapa ocluziei temporare şi agrava pe parcurs sau, din contră, unele aspecte grave se pot ameliora sau chiar dispare cu
timpul.
Controlul sau managementul spaţiului în dentiţia mixtă poate împiedica pierderea nedorită a lungimii arcadei. Domeniul
reprezintă un teritoriu de interacţiune dintre serviciile stomatologice generale şi ortodontice. Este datoria fiecărui practician de a
evalua orice copil nu doar din punct de vedere odontologic, cum se întâmplă frecvent ci şi al viitorului său „ortodontic". Cunoaşterea
factorilor care trebuie evaluaţi în controlul spaţiului este de importanţă maximă pentru a putea adopta o atitudine terapeutică corectă.
Aceştia sunt:
Există mai multe clasificări ale menţinătoarelor de spaţiu, criteriile principale fiind modul de agregare (fixe, unilaterale sau
bilaterale şi mobilizabile) şi funcţia lor (pasive, active). Cea mai recentă clasificare este următoarea:
1. Inel ortodontic/coroană pedodontică cu buclă (band/crown and loop) (vezi cap. 20.6);
2. Dispozitivul „distal shoe" (vezi cap. 20.7);
3. Arcul lingual (lower lingual holding arch - LLHA) (vezi cap. 20.8);
4. Dispozitivul Nance (vezi cap. 20.9);
5. Bara transpalatinală (vezi cap. 20.10);
6. Menţinătoare de spaţiu mobilizabile (removable acrylic saddle appliance).
O soluţie alternativă pentru menţinătoarele de spaţiu fixe este reprezentată de fibrele de polietilenă care sunt fixate de dinţii
adiacenţi breşei cu ajutorul unui compozit de consistenţă crescută (flow).
De asemenea, pot fi considerate menţinătoare de spaţiu toate aparatele ortodontice mobilizabile şi mobile, care sunt aplicate
la pacienţi cu extracţii premature, prelungirea acrilică a plăcii sprijinindu-se pe suprafeţele proximale ale dinţilor limitanţi breşei
edentate.
Aparatele ortodontice fixe pot funcţiona şi ca menţinătoare de spaţiu dacă includ în construcţia lor un arc utility sau un
closed coil spring.
Punţile adezive, utilizate ca şi tratament protetic provizoriu de lungă durată la copii şi tineri, îndeplinesc şi o funcţie de
menţinere a spaţiului necesar erupţiei dintelui permanent sau prezervarea spaţiului până când maturizarea osului alveolar permite
aplicarea unui implant dentar.
Datorită dezvoltării accelerate a materialelor dentare, au apărut şi elemente prefabricate ale acestor dispozitive (Sistemul
Denovo-Kinderdent).
20.6. Inelul ortodontic/coroana pedodontică cu buclă (band/crown and loop)Se compune dintr-un inel ortodontic sau
Fig. 20.5. Inel cu buclă: a - aspect ocluzal, b - aspect lateral (colecţie Clinica Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)
Există autori care recomandă conformarea extremităţii buclei astfel, încât să se sprijine pe suprafaţa
ocluzală a dintelui adiacent, fără a perturba relaţiile ocluzale (Fig.20.6.).
Fig.20.6. Inel cu buclă prevăzut cu treaptă ocluzală (9)
5. solidarizarea sârmei la inelul ortodontic sau coroana pedodontică cu ajutorul unui aparat de sudură
6. prelucrarea menţinătorului de spaţiu: se secţionează porţiunile de sârmă în exces, se finisează şi se lustruieşte.
7. verificarea în cavitatea bucală
8. fixarea menţinătorului de spaţiu (Fig. 20.7.)
a) b)
Fig. 20.7. Inel cu buclă cimentat pe 3.6: a - aspect ocluzal, b - aspect lateral (colecţie Clinica
Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)
O variantă mai simplă realizată prin metodă directă a acestui tip de menţinător este fixarea unei sârme îndoite la nivelul dinţilor
stâlpi cu RDC (Fig. 20.8.).
Fig. 20.8. Sârmă cu bucle fixate cu RDC pe dinţii Urnit znţi breşei (9)
Complicaţii posibile:
• interferarea cu procesul de erupţie normală a dintelui permanent (Fig. 20.9.a);
• înfundarea buclei în mucoasa gingivală (Fig. 20.9.b);
• caria secundară a dintelui stâlp.
Fig. 20.9. Complicaţii în cursul funcţionării menţinătoarelor de spaţiu: a - înfundarea buclei în mucoasa gingivală. b -
interferenţă cu dintele permanent în erupţie; (9)
20.7. Dispozitivul intraalveolar "distal shoe"
Acest dispozitiv este utilizat pentru a menţine spaţiul molarului doi temporar care a fost pierdut înaintea erupţiei primului molar
permanent, ghidând erupţia ultimului molar prim permanent neerupt se va mezializa în interiorul osului alveolar dacă molarul secund
temporar este pierdut prematur. Rezultatul va fi scurtarea arcadei şi posibila impactare a premolarului doi.
Dispozitivul este alcătuit dintr-un inel sau o coroană pedodontică aplicată pe primul molar temporar, având o extensie distală
asemănătoare celui din band and loop, dar la capătul liber al acestuia se solidarizează o extensie verticală. Extensia distală mai poate fi
confecţionat dintr-o bucată, având forma literei „L" (Fig. 20.10. a,b).
Acesta va fi poziţionat în alveola postextracţională, la 1 mm sub marginea septului osos mezial sau în contact cu suprafaţa
mezială al molarului permanent, acţionând ca un plan de ghidaj pentru erupţia lui. (fig.20.10.a,b,c).
Amprenta se poate lua înainte sau după extracţia molarului doi. În primul caz, dintele ce va fi extras, se secţionează de pe
modelul de lucru, iar dispozitivul va fi aplicat cu grijă imediat după extracţie. În al doilea caz, este necesară incizia gingiei pentru a-1
putea plasa la locul potrivit.
După erupţia molarului unu permanent, extensia verticală poate fi secţionată sau va fi îndepărtată şi se va construi un nou
dispozitiv coroană cu buclă (crown and loop).
Pentru verificarea poziţiei corecte a extensiei verticale, se recomandă efectuarea unei radiografii retroalveolare înainte de
cimentare (Fig. 20.10. d).
Există câteva probleme legate de acest dispozitiv. Datorită designului în extensie şi a faptului că este ancorat doar de coroana
ce acoperă molarul unu temporar el poate înlocui doar un dinte, fiind destul de fragil. Nu restaurează funcţia ocluzală în toate cazurile
tocmai datorită acestei lipse de rezistenţă. În al doilea rând, examene histologice au demonstrat că nu se produce o epitelizare
completă după aplicarea dispozitivului. Din acest motiv este contraindicat la pacienţi cu sistem imunitar labil şi la cei cu endocardită
bacteriană acută.
Este foarte important controlul pacientului la fiecare 3 luni pentru a examina dispozitivul, poziţia, starea lui, dacă trebuie
eventual înlocuit cu un alt tip de menţinător de spaţiu. Utilizat în situaţii corespunzătoare la pacienţi cooperanţi, pot fi prevenite
potenţiale probleme ortodontice.
Indicaţii: Menţinerea spaţiului molarului doi temporar pierdut prematur şi pentru ghidarea erupţiei molarului prim permanent în
poziţia corectă.
Contraindicaţii:
1. Stare de sănătate precară sau endocardită bacteriană acută.
2. Absenţa primului şi celui de-al doilea molar temporar, deoarece acest tip de menţinător nu este suficient de rezistent.
a. Tehnica directă
1. Prepararea molarului unu temporar şi adaptarea unei coroane pedodontice.
2. Se secţionează o bară şi se adaptează la suprafaţa distală a coroanei, apoi se sudează la aceasta (fig. 20.11 .a). În locul barei poate fi
folosită o buclă de sârmă. Se prelucrează cu pietre şi gume de finisat.
3. Se măsoară clinic şi radiografie distanţa de la suprafaţa distală a molarului temporar până la peretele distal al alveolei molarului doi
temporar sau până la suprafaţa mezială a molarului unu permanent. Se marchează această valoare pe bara în extensie şi se îndoaie la
acest nivel (Fig. 20.11 .b).
Fig. 20.10. Schema dispozitivului distal shoe ancorat pe m ilarul unu temporar: a - schemă; b - dispozitivul pe
model; c - menţinătorul in situ; d - aspect radiologic (9)
a b
Fig. 20.11. Menţinător-bară: a - marcarea lungimii extensiei; b - îndoirea barei. (9)
4. Dacă încă nu a fost îndepărtat, se extrage molarul doi temporar. Se realizează hemostaza. Dispozitivul se aplică în cavitatea bucală.
Se realizează o radiografie retroalveolară pentru a verifica poziţia extensiei. Dacă bara este prea scurtă, molarul unu permanent va
erupe lângă aceasta. În schimb, dacă este prea lungă, în timp poate interfera cu premolarul doi în dezvoltare.
5. Fixarea.
b. Tehnica indirectă
Se practică când molarul doi temporar este absent de mai mult timp. Diferenţa faţă de tehnica directă constă în faptul că se ia o
amprentă a poziţiei coroanei adaptate şi pe modelul turnat se adaptează şi se sudează extensia.
Este un dispozitiv bilateral fix asemănător arcului lingual, care se aplică la nivelul maxilarului. Se compune din două inele
cimentate pe molarii temporari sau molarul prim permanent şi un arc al cărui porţiune frontală este înglobată într-un buton acrilic şi
prin intermediul căruia se sprijină pe mucoasa palatină în zona rugilor palatine (Fig.20.14).
Bara transpalatinală este un dispozitiv bilateral fix, care se aplică la nivelul maxilarului. Diferenţa faţă de dispozitivul Nance
este faptul, că este compus din două inele cimentate pe primii molari permanenţi şi o bară metalică solidarizată pe suprafeţele
palatinale ale acestora, realizând o legătură directă între ele, fiind la distanţă de mucoasa palatinală (Fig.20.15).
Cu toate că este mult mai igienic şi mult mai uşor de realizat decât dispozitivul Nance, în unele cazuri permite mezializarea
dinţilor stâlpi, rezultând pierdere de spaţiu.
Adăugarea unei bucle în formă de omega va exercita forţe distale foarte uşoare asupra molarilor de şase ani, prevenind
mezializarea sau rotarea lor.
Indicaţiile şi contraindicaţiile sunt comune cu cele ale arcului lingual.
Tehnica de lucru este asemănătoare celor prezentate în cadrul realizării arcului lingual. Diferenţa constă în faptul că arcul
este înlocuit cu o bară metalică care este sudată pe suprafeţele palatinale ale inelelor plasate la nivelul primilor molari permanenți.
Indicaţii:
1. Pierderea mai multor dinţi temporari de pe aceeaşi hemiarcadă.
2. Nu există dinţi stâlpi pentru aplicarea unui menţinător de spaţiu fix.
Contraindicaţii:
1. Pacienţi necooperanţi, care nu vor tolera sau purta menţinătorul.
2. Lipsa igienizării protezelor parţiale mobilizabile.
Materialele şi tehnicile moderne au permis apariţia unor menţinătoare de spaţiu prefabricate, foarte uşor de adaptat şi aplicat şi
mai comode pentru pacient. Un exemplu convingător este sistemul Denovo de la firma Kinderdent (Fig.20.18), apărut recent.
Fig. 20.18. Sistemul de menţinătoare de spaţiu prefabricate Denovo (3)
Acest sistem permite clinicianului aplicarea unui menţinător de spaţiu în aproximativ 15 minute, fără necesitatea
amprentării, confecţionării în laborator sau sudării componentelor.
Nu necesită o a doua şedinţă pentru aplicarea în cavitatea bucală, deoarece pot fi inserate imediat după extracţia molarilor
temporari.
Elementele componente ale acestui sistem
1. Menţinătoarele de spaţiu cu inele (Fig.20.19).
2. Menţinătoarele de spaţiu cu coroane (Fig.20.19).
a b
Fig.20.19. Menţinătoare de spaţiu prefabricate: a. cu inel; b. cu coroană (3)
3. Prelungirea de sârmă simplă (Fig. 20.20).
4. Prelungirea de sârmă cu treaptă ocluzală (Fig.20.20).
5. Prelungirea cu "distal shoe" (Fig.20.20).
6. Tubuşoarele (Fig.20.20).
7. Accesoriile:
- cleştele Denovo;
- cleşte pentru îndepărtarea inelului;
- instrument pentru aplicarea inelului;
- instrument pentru poziţionarea inelului (Fig.20.21).
Avantaje:
1. Adaptare şi aplicare uşoară într-o şedinţă de tratament.
2. Nu necesită curbarea sârmei, deoarece prezintă elemente complet preformate.
3. Ajustarea uşoară la spaţiul rezultat după pierderea precoce a molarilor temporari.
4. Structură metalică stabilă, durabilă.
5. Nu necesită sudură sau costuri suplimentare de laborator.
6. Ghidarea erupţiei molarului de şase ani după pierderea precoce a molarului doi temporar cu ajutorul menținătorului distal shoe.
7. îndepărtarea uşoară şi rapidă.
Fig.20.20. Alte elemente prefabricate (3)
Fig.20.22. Menţinătoare de spaţiu prefabricate Denovo: a,b. scheme; c. coroană cu prelungire şi treaptă ocluzală; d. coroană şi
prelungire simplă (distc l shoe pe 7.4) (3)
20.13. Alegerea tipului potrivit de menţinător de spaţiu pentru diferite situaţii clinice
□ DENTIŢIA PRIMARĂ
a. Maxilar
Dintele absent Tratament
Pierderea unilaterală a Ml temporar Band/crown and loop
Nu necesită tratament până la erupţia M1 permanent,
apoi crown and loop distal până la erupţia completă a
Pierderea unilaterală a M2 temporar ambilor M1 permanenţi, când se poate aplica o bară
transpalatinală
Pierderea bilaterală a M1 temporari Band/crown and loop bilateral
Nu necesită tratament până la erupţia M1 permanenţi,
apoi crown and loop distal până la erupţia completă a
Pierderea bilaterală a M2 temporari ambilor M1 permanenţi, când se poate aplica un
dispozitiv Nance
Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Menţinător de spaţiu mobilizabil până la erupţia completă
a Ml permanenţi, când este posibil aplicarea unui
dispozitiv Nance
b. Mandibulă
Dintele absent Tratament
Pierderea unilaterală a Ml temporar Band/crown and loop
Dispozitiv distal shoe până la erupţia M1
Pierderea unilaterală a M2 temporar şi incisivilor permanenţi, apoi se aplică un arc
lingual
Pierderea bilaterală a M1 temporari Band/crown and loop bilateral
Dispozitiv distal shoe bilateral până la erupţia ambilor
Pierderea bilaterală a M2 temporari M1 şi a incisivilor permanenţi, apoi se aplică un arc
lingual
Menţinător de spaţiu mobilizabil până la erupţia ambilor
Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Ml şi a incisivilor permanenţi, când se poate aplica un arc
lingual
□ DENTIŢIA MIXTĂ PRECOCE (M1 permanent erupt, iar incisivii permanenţi în erupţie)
a. Maxilar
Dintele absent Tratament
Pierderea unilaterală a Ml temporar Păstrarea spaţiului leeway
Pierderea unilaterală a M2 temporar Bară transpalatinală
Pierderea bilaterală a Ml temporari Păstrarea spaţiului leeway
Pierderea bilaterală a M2 temporari Dispozitivul Nance
Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Dispozitivul Nance
b Mandibulă
Dintele absent Tratament
Pierderea unilaterală a M1 temporar Păstrarea spaţiului leeway
Pierderea unilaterală a M2 temporar Band and loop până la erupţia completă a incisivilor
permanenţi, apoi un arc lingual
Pierderea bilaterală a M1 temporari Păstrarea spaţiului leeway
Pierderea bilaterală a M2 temporari Band and loop bilateral până la erupţia incisivilor
permanenţi, apoi arc lingual
Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Menţinător de spaţiu mobilizabil până la erupţia
incisivilor permanenţi, apoi arc lingual
□ DENTIŢIA MIXTĂ TÂRZIE (M1 şi incisivii permanenţi erupţi)
a. Maxilar
Dintele absent Tratament
Pierderea unilaterală a M1 temporar Păstrarea spaţiului leeway
Pierderea unilaterală a M2 temporar Bară transpalatinală
Pierderea bilaterală a M1 temporari Păstrarea spaţiului leeway
Pierderea bilaterală a M2 temporari Dispozitiv Nance
Pierderea bilaterală a mai multor molari temporari Dispozitiv Nance
Tabelul 20 1 Alegerea tipului potrivit de menţinător de spaţiu pentru diferite situaţii clinice (38)
Curs 10
TRATAMENTUL PROTETIC LA COPII Şl ADOLESCENŢI
Deoarece la noi prevenţia este încă un vis îndepărtat, iar restaurările coroanelor prin metode directe au limite, terapia protetică
a devenit necesitate nu doar la adulţi, ci şi la copii şi mai ales la adolescenţi. Spre deosebire de protetica adultului, de foarte multe
ori cea infantilă se adresează unui SS a cărui dezvoltare nu trebuie să o perturbe, mai mult acest gen de terapie protetică trebuie să
permită ulterior soluţii terapeutice viabile la viitorul adult.
Terapia protetică la copii şi adolescenţi are mai multe particularităţi faţă de cea a adulţilor. Dintre acestea, două sunt
remarcabile:
a) se adresează unor pacienţi al căror SS este în dezvoltare şi pe care nu trebuie să o influenţeze;
b) soluţiile adoptate trebuie să mai permită adoptarea altora în viitor, când copilul devine adolescent, apoi adult.
22.1. Generalităţi
Frecvenţa şi intensitatea proceselor carioase, traumatismele prin accidente rutiere, de joacă, anomaliile dentare de număr, formă
şi volum, menţinerea rezultatelor obţinute prin tratamente ortodontice sau completarea lor, necesită adoptarea unor măsuri de terapie
protetică la această vârstă.
Înainte de a aborda acest capitol important trebuie să răspundem la câteva întrebări:
a) Cine face terapia protetică a copilului ? Pedodontul, ortodontul sau proteticianul ?
Până la un punct pedodontul. El ştie când se încheie maturizarea pulpară şi/sau radiculară şi când poate face o agregare
radiculară.
De obicei procedeele protetice în dentaţia temporară sau mixtă aparţin în excusivitate pedodonţiei, având adeseori un caracter
temporar. Delimitarea competenţelor trebuie să înceapă în dentaţia permanentă tânără când frecvent particularităţile restaurărilor
protetice îmbracă un caracter de durată.
Care sunt factorii de care trebuie să ţinem cont înainte de începerea unui tratament protetic la copii ?
• vârsta;
• dentaţia (temporară, mixtă, permanentă);
• ocluzia;
• resorbţia rădăcinilor dinţilor temporari;
• stadiul edificării apexurilor;
• numărul şi extinderea breşelor edentate reale sau aparente.
b) Terapia protetică ce urmează a fi adoptată are un caracter temporar sau de durată?
Ca şi în protetica adultului şi în acest domeniu se apelează la:
• restaurări protetice fixe (uni sau pluridentare);
• restaurări protetice mobile şi mobilizabile;
• restaurări protetice cu sprijin implantar.
22.2. Restaurări protetice fixe
Restaurările protetice fixe, cu precădere cele unidentare se practică destul de frecvent la copii şi tineri. Ele pot avea un caracter
tranzitoriu sau de durată. Totuşi ele sunt depăşite cantitativ de restaurările protetice mobilizabile.
2. Separarea proximală
Separarea proximală se poate face fie cu un instrument diamantat efilat, fie cu o freză de carbid efilată, prin mişcări vestibulo-
linguale, prin ariile de contact mezială şi distală. Se preferă eliberarea ariei de contact cu ajutorul frezei fisură şi nu prin abord ocluzal
cu o freză cu vârf activ. Trebuie evitată lezarea accidentală a smalţului de pe dinţii adiacenţi.
Cel mai important este să se realizeze preparaţii fără praguri şi să protejăm smalţul dinţilor adiacenţi.
Este recomandabil ca preparatia să se facă 1mm subgingival, forma ei fiind în muchie de cuţit (fig. 22.2).
Edentaţiile sunt prezente la un mare număr de copii din ţara noasiă. Recordul îl bate molarul prim permanent, dar ne
confruntăm adeseori cu edentaţii frontale reduse. Din nefericire, nici acestea nu sunt restaurate în mod constant, natura fiind singura
speranţă care mai poate închide breşa. Tratamentul edentatiilor la copii şi tineri îmbracă o serie de aspecte particulare în funcţie
de vârstă, dentaţie şi stadiul creşterii şi dezvoltării SS. El se poate realiza atât prin restaurări fixe, cât şi prin restaurări mobilizabile.
Protezarea de durată a breşelor edentate, este indicată abia atunci când:
• procesele de creştere facială sunt încheiate;
• volumul camerei pulpare a dinţilor permanenţi, vecini breşei edentate permite prepararea lor fără riscul de deschidere a
camerei pulpare;
• dinţii permanenţi sunt complet erupţi, astfel încât conturul gingiei marginale este în mare parte definitivat.
Până la realizarea acestor deziderate, este indicată o rezolvare tranzitorie, menită să satisfacă necesităţile estetice, masticatorii
şi fonetice ale pacientului, dar concomitent să fie cât mai conservativă şi adaptată cerinţelor tratamentului de durată ce va urma.
Înaintea oricărui tratament tranzitoriu trebuie stabilit şi tratamentul de durată. Între ele trebuie să existe întotdeauna o bună corelaţie.
Posibilitatea unui tratament ortodontic, ca singură metodă de tratament sau asociat protezării provizorii şi definitive, trebuie evaluată
cu mare atenţie, înaintea începerii oricărui tratament protetic.
Cerinţele pe care trebuie să le îndeplinească o restaurare protetică la copii şi adolescenţi sunt:
• să fie stabilă şi suficient de rezistentă pentru a restabili funcţia masticatorie;
• să restabilească estetica SS;
• să prevină migrările orizontale şi verticale ale vecinilor breşei;
• să fie uşor de igienizat;
• să nu fie implicată în cariogeneză şi să nu producă iritaţii ale ţesuturilor învecinate;
• să fie uşor de confecţionat şi să aibă un preţ de cost acceptabil;
• să necesite preparaţii minime dentare.
În edentaţia precoce, din dentaţia temporară, se indică protezarea tuturor breşelor edentate, din zona anterioară şi
posterioară, în egală măsură. În practica clinică, s-a constatat însă că neprotezarea breşelor frontale are consecinţe mai puţin
grave asupra dezvoltării S.S, comparativ cu neprotezarea breşelor din zona de sprijin. În regiunea laterală, menţinerea spaţiului
este una din cele mai importante deziderate, pe când în zona frontală, inconvenientul neprotezării în dentaţia caducă este în primul
rând estetic, dar există autori care descriu apariţia parafuncţiilor linguale la aceste cazuri.
Fig. 22.4. Pacient cu inele cimentate pe molarii Fig. 22.5. Aparat ortodontic fix prevăzut cu doi dinţi
temporari, la care a fost sudat un arc palatinal pe artificiali pe care s-au montat 2 brackets-uri.
care s-au realizat retenţii pentru cei patru dinţi Edentaţie de 1.1 şi 2.1 .(24)
temporari absenţi (24).
Fig. 22.6. Edentaţie frontală redusă; dinte de înlocuire fixat cu ajutorul unui fir de sârmă (21).
Rochette (1973) a fost primul care a indicat folosirea unei aţele metalice, fixată cu RDC, ca şină în parodontologie. De aici au
derivat punţile cu adeziune macromecanică. În ţara noastră o prioritate absolută o deţin D. Bratu şi L. Mikulik, care au practicat
procedeul încă din anul 1976. Pe lângă acestea au apărut ulterior punţi cu adeziune micromecanică (varianta Maryland sau punţi
cu dublu atac acid), folosite mai des, cu adeziune chimică sau prin metalizare (fig. 22.7). Mai există punţi cu adeziune chimică.
Indicaţii:
• dinţi permanenţi tineri, absenţi congenital(incisiv lateral sau premolar);
• dinţi pierduţi traumatic (avulsie);
• dinţi absenţi asociat unor defecte congenitale (ex: despicături labio-maxilo-palatine);
• dinţi pierduţi prin procese carioase, atunci când dinţii vecini, nu prezintă leziuni carioase extinse, iar stratul de smalţ este optim din
punct de vedere calitativ şi cantitativ.
Contrandicaţii:
• igienă bucală deficitară;
• leziuni carioase extinse, ale dinţilor stâlpi;
• dinţi stâlpi în malpoziţie;
• mobilitate uşoară a stâlpilor;
• breşe extinse.
Avantaje:
• preparaţii peliculare (doar în smalţ, diminuând trauma asupra pulpei şi ţesutului parodontal);
• prepararea se poate face fără anestezie;
• excelente din punct de vedere estetic;
• uşor de reparat;
• preţ de cost acceptabil.
• lasă oricând loc unor soluţii tradiţionale.
Succesul punţilor adezive depinde de:
• respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor;
• acurateţea prin care se execută etapele clinice şi tehnice.
Procedeu clinic: Realizarea punţilor adezive în zona frontală (fig. 22.7):
1. prepararea dinţilor pe feţele proximale şi palatinale; palatinal terminaţia este în chanfrein, la 1 mm supragingival; în cazul când se
prevăd forţe ocluzale excesive, este indicat să se prepare pe suprafaţa palatinală şanţuri puţin adânci (supracingular);
2. în aceeaşi şedinţă se realizează amprentarea; tehnicianul va turna modelul şi va realiza scheletul metalic, astfel încât să acopere cu
acesta cât mai mult din suprafaţa palatinală a dinţilor, evitând pe cât posibil să se extindă spre incizal, din considerente estetice;
3. în cea dea doua şedinţă se face verificarea scheletului metalic;
4. restaurarea finală este fixată în cea de-a treia şedinţă; după izolarea prealabilă cu ceară a componentelor punţii, ce nu trebuiesc
gravate acid. Se retentivizează (sablare, gravaj acid electrochimic) suprafeţele care se vor lipi pe dinţi; se gravează cu H3PO4
suprafaţa de smalţ; după spălare şi uscare se aplică bondingul pe suprafeţele de smalţ şi metal; se aplică cimentul diacrilic
autopolimerizabil sau dual cure pe suprafeţele metalice şi puntea se inseră pe câmp în poziţia corectă; excesul de compozit trebuie
îndepărtat; finisarea sa realizându-se în aceeaşi şedinţă.
Punţile adezive se pot realiza şi în zona laterală unde ele funcţionează şi ca menţinătoare de spaţiu.
Prepararea peliculară în smalţ a dinţilor stâlpi se va realiza pe suprafeţele proximale şi toată suprafaţa palatinală a acestora;
preparaţia se va termina întotdeauna la 1 mm de creasta gingivală; de obicei se prepară lăcaşuri în smalţ, cu pereţi paraleli, în care
vor pătrunde pinteni ocluzali.
5. Punţile dentare tradiţionale
Sunt foarte rar utilizate, atât în dentaţia temporară, cât şi în cea mixtă. În dentaţia permanentă sunt situaţii deosebite în care se
apelează la punţi tradiţionale (fig. 22.9). Ele prezintă următoarele inconveniente:
• reprezintă o metodă invazivă pentru dinţii adiacenţi breşei edentate; aceştia fiind dinţi temporari cu gabarit mic şi cantităţi reduse
de smalţ şi dentină, sau dinţi permanenţi tineri, cu pulpă voluminoasă şi apex needificat şi mai puţin invazivă doar la adolescenţi
(fig. 22.9);
• dinţii temporari sunt mici şi nu conferă suficientă retenţie elementelor de agregare;
• dinţii permanenţi tineri sunt adesea în erupţie şi conturul gingival marginal nu este încă edificat;
• igienizarea este dificilă;
• interfera cu creşterea şi dezvoltarea maxilarelor;
• nu permite adaptări, în dentaţia mixtă aflată într-o permanentă modificare.
Fig. 22.7 S.G., â, 14 ani, edentaţie frontală redusă prin avulsie traumatică rezolvată prin restaurare adezivă: a, b - aspectul
clinic la prezentare (două luni de la accident); c - modelul de lucru cu evidenţierea preparaţiilorpeliculare; d - scheletul metalic după
dezambalare; e-pregătirea scheletului în vederea gravării electrochimice; f — aspectul suprafeţelor gravate; g —fixarea restaurării
adezive cu ajutorul dispozitivului Timcol I; g — aspectul clinic după cimentarea unei coroane ceramice la nivelul bontului
metalic al restaurării adezive .
Fig. 22.8. Pacienta P.I., 17 ani, edentaţie frontală redusă de etiologie traumatică. Avulsia lui 11 a avut loc la 12 ani şi a fost
temporizată cu un menţinător de spaţiu gen proteză mobilizabilă. In final a fost rezolvată
printr-o coroană mixtă cu sprijin implantar: a - modelul de studiu preoperator, se evidenţiază muchia crestei edentate mult coborâtă
şi spaţiul protetic îngustat mezio-distal; b - aspectul implantului de stadiul I Stedicon SDVI; c - verificarea adaptării capei de titan
înainte de placare; d - aspectul coroanei placate cu Artglass, înainte de lustruire; e — coroana mixtă finalizată; f — aspectul clinic
final. (Caz rezolvat în colaborare cu Clinica de Implantologie Orală şi RPI - Conf.Dr. Emanuel Bratu)
Fig. 22.10. C. T., 17 ani, eşec al tratamentului ortodontic datorat lipsei de cooperare a pacientului. S-au realizat două coroane la
nivelul lui 1.1 — una galvanoceramică şi cealaltă integral ceramică, cu scopul de a obţine un efect estetic maxim, alegerea uneia
dintre ele pentru cimentare rămânând în seama pacientului: a şi b — aspectul clinic la prezentarea pacientului; c — situaţia clinică
după extracţia lui 4.1. şi devitalizarea lui 1.1.; d — 1.1. preparat cu terminaţie în prag drept şi pregătit pentru amprentare prin
dilatarea temporară
a şanţului gingival folosind fire de refracţie impregnate; e - amprenta preparaţiei; f - verificarea capei galv ano formate (Dr. R.
Scurtu) din aur în cavitatea bucală; g — capa ceramică frezată dintr-un bloc ceramic prefabricat cu conţinut crescut de Al203 (Dr. M
Fabricky); h - aspectul comparativ prin transiluminare al celor două coroane finalizate, în stânga este coroana intagral ceramică, i ş
ij - verificarea în cavitatea bucală a coroanei mixte galvanoceramice (i), respective integral ceramice (j). Pacientul a optat pentru
coroana integral ceramică.
22.2.2.2. Tratamentul edentaţiilor prin restaurări protetice cu sprijin implantar
La pacienţii tineri aflaţi în creştere, protezele fixe cu sprijin implantar sunt strict contraindicate, deoarece creşterea alveolară în
zona periimplantară este blocată. Pentru a înţelege acest lucru, putem face o analogie cu zona din jurul unui dinte anchilozat. Apare o
deficienţă masivă în ceea ce priveşte dezvoltarea verticală, mai ales la maxilar, pentru că procesul de creştere verticală este mai intens
decât la mandibulă.
La sfârşitul pubertăţii, se poate observa o diferenţă de înălţime, în treaptă, la nivelul marginii, între dintele natural şi cel
restaurat prin coroană implantopurtată (fig. 22.11). Totuşi după 16 ani se pot insera implante, mai ales când dinţii vecini sunt integri şi
există o rezervă corespunzătoare. Inserarea unor implante sub vârsta de 16 ani poate determina prejudicii pacientului (24); coroanele
trebuiesc schimbate la un interval de 2-3 ani de la inserare (fig. 22.11).
Fig. 22.11. Pacientul de 14 ani, sex masculin, prezintă pe 2.1 o proteză implanto-purtată; deja după 17 luni de la inserare se
observă treapta între cei doi incisivi centrali (24).
Edentaţiile frontale reduse la adolescenţi se pretează de multe ori la rezolvare prin restaurări protetice pe implante. În acest sens
vorbesc imaginile din fig. 22.12.
Observaţiile clinice din ultimele decenii relevă următoarele:
• în regiunea frontală are loc o creştere osoasă semnificativă între 6 şi 9 ani;
• zona laterală a arcadei creşte intens după vârsta de 6 ani până la 21 de ani; aşadar trebuie să fim atenţi când realizăm o protezare
conjunctă în această zonă;
• creşterea osoasă este considerată încheiată la 1 -2 ani, după erupţia dinţilor permanenţi într-o anumită zonă.
Fig, 22.12.1.M., 17 ani, granulom intern (Palazzi): a — 1.1 şi 2.1 cu imagini vacuolare care depăşesc pulpa
coronară, pacienta acuză o vagă jenă dureroasă în cei doi dinţi; b - aspect radiologie după terapie endodontică; c —
aspect radiologie la prezentare în clinica noastră cu 2.1 - fractură radiculară longitudinală
datorită unui DCR din Gaudent; d — extracţia restului radicular cu inserarea imediată a unui implant de stadiul II (ImplanTim); e —
aspect clinic post—inserare implant, cu şurub de vindecare; f — model de lucru cu mască gingivală şi stâlp implantar preparat; g -
aspect clinic final.
Fig. 22.12. Placă palatinală secţionată pe linia mediană, prevăzută cu şurub şi dinţi de înlocuire (colecţie Catedra Pedodonţie
- Ortodonţie Timişoara).
Fig. 22.13. Pacient de 14 ani cu anodonţii multiple (4.3, 4.2, 4.1, 3.2, 3.3) la care după analiza
modelului s-a realizat o proteză scheletată (24)
Părţile componente ale unei proteze mobilizabile sunt:
1. Baze şi şei acrilice palatinale sau linguale.
2. Croşete de sârmă. Mai multe tipuri de croşete sunt disponibile, pentru a îmbunătăţi retenţia acestor proteze.
Partea activă este cea care se plasează subecuatorial. Atunci când avem de-a face cu dinţi temporari sau permanenţi, care sunt
doar parţial erupţi, la care nu dispunem de suprafeţe dentare suficient de retentive, putem remodela convexităţile lor cu compozit sau
se pot aplica cape sau benzi metalice.
Croşetele de forma literei C reprezintă cea mai simplă şi ieftină soluţie, în ancorarea plăcilor. Spaţiul ocupat de acestea este
minim şi se adaptează bine condiţiilor anatomice. Dezavantajul lor este dat de predispoziţia la fractură.
Croşetele Stahl sunt folosite adeseori pentru îmbunătăţirea retenţiei.
Croşetele Adams sunt robuste şi necesită zone de retenţie optimă, pentru a putea fi aplicate. Partea orizontală, de pe
suprafaţa vestibulară, aflată la distanţă de dinte, permite dezinserţia uşoară a protezei. Inconvenientul lor este că sunt voluminoase şi
nu sunt acceptate de copii mai sensibili. Pentru a nu perturba relaţiile ocluzale, se poate şlefui din dinţii temporari la nivelul
ambrazurilor ocluzale.
Croşetele Schwarz pot fi simple sau multiple, au o retenţie excelentă şi ocupă destul de puţin spaţiu. Nu se indică la dinţii
temporari mobili.
Arcul vestibular este bine acceptat de copii. Poate fi întrebuinţat pentru retenţia aparatului ortodontic sau al protezei, dar
poate avea concomitent şi un efect de retruzie asupra dinţilor frontali. De placă, se poate fixa un dinte artificial (fig. 22.14).
Fig. 22.14.-Aparat ortodontic mobil prevăzut cu arc vestibular şi dinte artificial (21)
■ trebuie avut grijă ca excesul de material din partea distală a lingurii să fie îndepărtat, înainte de intro-ducerea lingurii pe
câmp, mai ales la amprentarea maxilarului superior;
■ atenţia copilului poate fi distrasă;
■ copilul este solicitat să inspire şi să expire adânc pe nas;
Patologia orală la copii şi adolescenţi este la fel de variată ca şi la adult. În plus la copii şi adolescenţi apar o serie de afecţiuni
specifice acestor vârste. Unele dintre ele nu au semnificaţie patologică, altele se remit spontan odată cu vârsta. În sfârşit unele necesită
supraveghere continuă sau intervenţie chirurgicală.
În capitolul de faţă prezentăm câteva aspecte de patologie orală, abordate de autori consacraţi în domeniu: Pindborg J.J. (14),
Langlais R.P. (8), Laskaris G. (9), Pinkham J.R. (15). Le-am acordat un spaţiu restrâns, atât cât îi trebuie pedodontului să facă faţă
primului contact cu aceste cazuri.
Este o linie normală proeminentă a mucoasei bucale, întinsă de la comisura labială, până la nivelul ultimului molar (M2 sau
M3) la nivelul planului de ocluzie. Clinic se manifestă printr-o linie de coloraţie roz sau uşor albicioasă, de consistenţă normală la
palpare. Apare frecvent în morsicatio bucarum (obiceiul de muşcare a obrajilor).
24.1.3. Leuco-edemul
Leuco-edemul reprezintă o variantă anatomică normală a mucoasei orale, datorate îngroşării epiteliului şi a edemului
intracelular al stratului malpighian. Leucoedemul apare mai frecvent la populaţia indiană din America de Sud, în special la cei ce
mestecă frunze de Coca.(15)
Clinic mucoasa este opalescentă sau alb-gri, bilateral, aspect care dispare atunci când mucoasa este destinsă prin împingerea
sau strângerea obrazului; are o consistenţă normală la palpare şi este fără predilecţie sexuală. Incidenţa creşte cu vârsta, însă nu
necesită tratament.
Diagnosticul diferenţial se face cu: leucoplazia, diskeratoza ereditară intraepitelială benignă (14).
Clinic se prezintă sub forma unui nodul moale, asimptomatic cu localizare la nivelul gingiei aderente linguale (mandibulare)
din dreptul caninilor, bilateral. Apare în 72% din cazuri până la vârsta de 10 ani şi regresează cu vârsta.(15) Prezintă o structură
anatomică normală şi nu necesită tratament.
Diagnosticul diferenţial se face cu hiperplazia fibroasă inflamatorie.
Clinic se manifestă sub forma unor fisuri şi crestături în textura limbii, dureroase dacă sunt inflamate. Apare la copiii cu
respiraţie bucală sau sindrom Down.(15,19)
Tratamentul simptomatic constă în periaj zilnic pentru îndepărtarea debriurilor din şanţuri. Diagnosticul diferenţial se
face cu limba geografică.
24.1.8. Limba geografică (glosita migratorie benignă)
Clinic se caracterizează prin zone multiple depapilate (pierderea papilelor filiforme), neregulate, circulare şi de culoare
roşie, înconjurate de un halou albicios; ocazional se însoţeşte de glosodinie.
Localizarea poate fi la nivelul feţei dorsale a limbii, marginile limbii şi ocazional pe faţa ventrală a limbii, buze, mucoasa
orală („erytema migrans").
În caz de glosodinie se instituie un tratament simptomatic, iar în rest nu necesită tratament.
Diagnosticul diferenţial se face cu: limba fisurată, candidoza.
24.1.9. Glosita romboidală mediană
Clinic se caracterizează prin aspecte multiple: zone netede şi lucioase, depresiuni cu zone denivelate nodulare, cu pete
roşiatice amplasate pe faţa dorsală a limbii (linia mediană). Este o leziune congenitală rară, cu predilecţie la băieţi şi care
frecvent se asociază cu o candidoza cronică, situaţie când necesită tratament antimicotic.
Este o afecţiune cu transmitere autozomală dominantă şi apare deobicei până la 10 ani, la ambele sexe. Se accentuează cu
vârsta. Clinic se caracterizează prin zone extinse ale gingiei cu consistenţă fermă, netedă, uneori nodulară, inflamaţia lipseşte sau este
minimă; culoarea gingiei este normală sau palidă.
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia zonelor de gingie modificată. Diagnosticul diferenţial
se face cu fibromatoza hidantoinică (fenitoinică).
Epidermoliza buloasă este o boală autozomală dominantă sau recesivă în care leziunea de bază este bula; ea apare pe piele şi
mucoasă, spontan sau după o fricţiune mecanică. Clinic, histopatologic şi genetic se disting trei forme:
• simplex (non-distrofică);
• atrofică;
• distrofică.
Clinic, în locul de fricţiune bula se ulcerează, limba este depapilată, mucoasa palatinală prezintă leziuni vegetante, iar dinţii
prezintă displazii.
Tratamentul este nespecific şi respectiv simptomatic: topic se aplică antibiotice şi steroide, iar pe cale generală se
administrează vitamina E; prognosticul este relativ bun.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• pemfigusul;
• dermatita herpetiformă;
• dermatoza buloasă.
24.2.3. Cherubismul
Este o boala autozomală dominantă, care apare în prima decadă a copilăriei, leziunile dezvoltându-se rapid între 7 şi 10 ani.
Clinic se manifestă prin aspectul durduliu, grăsuţ al feţei („chubby face"), cu dureri bilaterale, simetrice, modificări ale mucoasei,
dinţi malpozitionaţi şi pierderea precoce a dinţilor temporari, tulburări în erupţia dinţilor permanenţi, adenopatie regională.(19)
Tratamentul nu este necesar, deoarece leziunile regresează cu vârsta; când este afectat sistemul osos, se instituie chiuretajul
sau modelarea osoasă.
24.3. Leziuni traumatice
Leziunile traumatice ale mucoasei bucale la copii sunt destul de frecvente. Ele pot apare în cursul alimentaţiei dar şi accidental
prin introducerea în gură a diferite obiecte sau substanţe chimice.
24.3.1. Ulcerul traumatic Este cea mai banală leziune ulceroasă, apărută în urma unor accidente traumatice acute sau cronice.
Clinic leziunea este solitară, difuză sau localizată, superficială sau adâncă, acoperită de pseudo-membrane, dureroasă, care
retrocedează în 7-10 zile. Tratamentul este simptomatic şi vizează îndepărtarea cauzei iritative şi lavaje cu soluţii bucale
antiseptice.(15,19)
Diagnosticul diferenţial se face cu: ulcerul aftos, ulcerul herpetic recurent.
24.3.2. Hematomul
Poate fi de origine locală traumatică, iatrogenă (anestezie prin înţeparea sau spargerea unui vas, extracţii dificile traumatice).
Clinic poate avea aspect circumscris sau difuz, fluctuant sau ferm, de culoare albastru-negru cu localizare diversă: buze, palatul moale,
planşeu, mucoasa bucală.
Tratamentul nu este necesar, deoarece se produce rezorbţia lui în 7-14 zile.
Diagnosticul diferenţial:
• hematoamele de etiologie generală (tulburări ale crazei sanguine);
• „tatuajul cu amalgam";
• macula orală melanotică;
• nevul melanocitic.
Aceşti agenţi chimici sunt de asemenea extrem de caustici, iar leziunile pe care le produc au iniţial o suprafaţă albicioasă, care
evoluează spre necroză. Perilezional întâlnim inflamaţie, eroziune, ulceraţie. Vindecarea este spontană în 1-2 săptămâni. Manipularea
buletelor cu acid tricloracetic şi a produşilor cu paraformaldehidă trebuie făcută cu atenţie, produsele trebuiesc bine dozate.
Apare la copiii purtători de aparate mobile şi mobilizabile şi se datorează monomerului rezidual (din acrilat), în exces sau
căldurii din timpul polimerizării. Leziunile apar deobicei în cursul reparaţiilor aparatelor ortodontice.
Clinic se manifestă prin eritem, senzaţie de combustie, simptome asemănătoare cu cele din stomatopatiile protetice. Dacă
anumite părţi moi au contact direct cu monomerul rănile au un anumit caracter. Dacă este vorba de monomer rezidual aspectul lor
variază în funcţie de timpul de purtare al aparatului.
Mucoasa orală prezintă un eritem difuz nespecific, iar limba este roşie şi dureroasă, papilele filiforme sunt descuamate, cu
aspect de limbă păroasă şi candidoză.
Limba păroasă apare şi pe fondul unor tulburări sistemice (anemie) şi la copii expuşi radiaţiilor capului şi gâtului pentru diverse
formaţiuni tumorale maligne.
Tratamentul vizează întreruperea administrării de antibiotice, administrarea de vitamine din complexul B şi nistatin pentru
candidoză.
În cadrul capitolului 18 am descris afecţiunile parodonţiului marginal la copii, subcapitolul 18.3.3.3. fiind dedicat gingivitei
hidantoinice.
Atât la copii cât şi la adulţi, pe mucoasa bucală fixă sau mobilă apar uneori leziuni pigmentare care sperie anturajul şi familia.
Ele trebuiesc examinate cu atenţie pentru că pot fi banale, dar pot avea şi potenţial malign.
Este o leziune congenitală cu potenţial malign, putând avea o localizare multiplă pe corp.
Clinic se prezintă sub forma unui nodul bine circumscris, albastru, maro sau negru, asimptomatic, cu localizare la nivelul
buzei, palatului dur, gingie.
Tratamentul constă în excizie profundă şi este bine să se facă într-un serviciu specializat de chirurgie oro-dentară.
Diagnosticul diferenţial se face cu: macula orală melanotică, „tatuajul cu amalgam", hematomul.
24.7. Leziuni orale din infecţiile virale
Aşa cum am amintit, gingivo-stomatita herpetică este cea mai frecventă infecţie virală a mucoasei orale şi este dată de virusul
herpes simplex tip1 (HSV-1). În teritoriul nostru poate apărea pe buze dar şi oriunde pe mucoasa bucală în legătură cu anumite
condiţii locale (intervenţii chirurgicale locale) sau afecţiuni generale care deprimă sistemele imunitare.
Clinic prezintă următoarea simptomatologie:
• manifestări generale: temperatură ridicată, stare de rău general, dureri de cap şi gât, în 1-3 zile apare faza eruptivă;
• manifestările orale: mucoasa roşie, edemaţiată, cu vezicule coalescente. În 24 de ore are loc spargerea veziculelor, cu apariţia
ulceraţiilor, înconjurate de un halou eritematos; în această perioadă durerile diminuă. Ulceraţiile se vindecă în 10-14 zile, fără
cicatrici.
Tratamentul este simptomatic şi medicamentos cu acyclovir (Zovirax). General se administrează tablete, iar local după
spargerea veziculelor, noi facem atingeri cu acid cromic (Septodont) pentru a preveni suprainfecţiile.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• ulcerele herpetiforme;
• ulcerele aftoase;
• boala mâinii - piciorului şi gurii;
• stomatita streptococică;
• gingivo-stomatita acută ulcero-necrotică.
Herpesul labial sau comisural este dat de reactivarea HSV-1 cu localizare în ganglionii nervilor senzitivi
şi este cea mai comună formă de infecţie herpetică recurentă.
Predilecţia este de 2/1 în favoarea sexului feminin şi se localizează la nivelul buzei superioare sau inferioare. Simptomele
prodromale sunt arsuri, durere, mâncărime.(27)
Clinic se manifestă prin edem, roşeaţă marginală, urmate de apariţia unor mici vezicule, care se ulcerează şi dispar în 5-8
zile. Recurenţa este favorizată de febră, stres, expunerea la radiaţii şi dispar în 5-8 zile.
Tratamentul este simptomatic şi aplicaţii cu unguent cu acyclovir (Zovirax)
Diagnosticul diferenţial se face cmleziuni traumatice, impetigo.
2 4 .7 .4 . Varicela
Este o boală acută contagioasă a copilăriei şi este rezultatul infecţiei cu virusul varicelei-zoster, care apare cu prevalentă
primăvara şi iarna.
Simptomatologia generală: incubaţia durează 10-20 de zile şi debutează cu dureri de cap, febră şi apariţia unei erupţii cutanate
maculo-papulare care ulterior se acoperă de cruste; elemente noi apar în valuri la 2-4 zile interval.
Simptomatologia orală constă din mici vezicule care se sparg, rezultând o eroziune cu suprafaţa albicioasă, înconjurată de
un halou roşu, localizate cu predilecţie pe palat şi buze.
Diagnosticul diferenţial se face cu: leziuni herpetice, ulcerul aftos, stomatita streptococică.
24.7.5. Rubeola
24.7.6. Herpangina
Herpangina este o infecţie acută cu virusul Coxackie-grup A (tip 1-6,8,10 şi 22) care afectează copiii şi adulţii tineri, cu
incidenţă crescută vara şi toamna.
Simptomatologia generală: boala debutează cu febră 38-40 grade, dureri de cap, stare de rău şi disfagie.
Simptomatologia orală: în 24-48 h la nivelul mucoasei orale apare un eritem difuz, cu erupţie veziculară cu predilecţie în palat
şi orofaringe; veziculele sunt mari, numeroase şi se sparg. Apoi apar eroziuni, care se vindecă în 7-10 zile.
Tratamentul este simptomatic.
Diagnosticul diferenţial: gingivo-stomatita herpetică primară, ulcerul aftos, faringita acută streptococică.
Este o boală acută autolimitantă dată de virusul Epstein-Barr, cel mai frecvent apărând la copii şi adulţii tineri.
Atenţie: se transmite prin salivă! (9)
Incubaţia este mai lungă, 30-50 de zile, iar manifestările orale se prezintă sub formă de peteşii pe palat, edemul uvulei şi
faringita. Tratamentul este simptomatic.
Agentul etiologic este virusul Coxsakie A16 (rar A5, A10) şi afectează copiii şi adulţii tineri.(9) Manifestării orale: pe limbă,
mucoasă bucală, palat apar 5-10 vezicule mici, care se sparg şi ulterior
apar ulceraţii (2-6 mm) dureroase; veziculele apar şi pe mâini şi picioare (faţa dorsală a degetelor). După 5-8
zile fenomenele retrocedează.
Diagnosticul diferenţial: ulcer aftos, stomatita herpetică primară şi secundară, herpangina.
24.7.9. SIDA
Această maladie a secolului a fost raportată pentru prima dată în 1981 la un homosexual. O.M.S. şi Centrele pentru Controlul
Sănătăţii au stabilit următorul deziderat: orice boală oportună virală, bacteriană, fungică, infecţie helmintică, neoplasme (sarcomuI
Kaposi) trebuie suspectată ca făcând parte din manifestările SIDA. Se exclude diagnosticul de SIDA atunci când:
• testele pentru SIDA sunt negative;
• numărul limfocitelor T-helper este normal sau crescut;
• rata limfocitelor T-helper/Tsupresor este normală sau crescută.
Exista două categorii de bolnavi: cei cu boală manifestă şi cei clinic sănătoşi, dar purtători de anticorpi H.I.V. (27)
Sunt considerate persoane cu risc, următoarele categorii:
• homosexualii(75%);
• bisexualii;
• consumatorii de droguri;
• hemofilicii;
• transfuzii repetate.
În ceea ce priveşte simptomatologia orală, ea poate cuprinde trei grupe majore de afectări (11,14,24):
a) Infecţioase:
• fungice: candidoza, care este o manifestare precoce şi comună (75%) şi histoplasmoza;
• virale: herpes simplex şi zona zoster (incidenţă crescută), condyloma acuminatum orală, veruca vulgaris;
• leucoplazia păroasă („hairy leukoplakia") care este o manifestare unică asimptomatică asociată cu SIDA: suprafaţa neregulată,
iniţial netedă şi lucioasă, localizată pe marginile şi faţa ventrală a limbii. Atenţie: reprezintă risc semnificativ
pentru SIDA!
• bacteriene: gingivita ulcero-necrotică.
Fig. 24.5. Sarcom Kaposi gingival; tumora acoperă aproape complet dinţii (11)
b) Neoplazice: sarcomul Kaposi este cel mai frecvent neoplasm (30%) asociat cu SIDA (14) şi 50% dintre pacienţi prezintă leziuni
precoce orale pe palat şi gingie, sub forma unor macule şi papule pigmentate; ulterior apar tumori lobulate şi ulceraţii (27).
c) Alte manifestări: ulcer aftos, xerostomie, inflamația glandelor salivare.
Scarlatina este o boală infecţioasă dată de streptococul din grupa A şi prezintă următoarea simptomatologie:
• Semne generale - incubaţia durează 2-4 zile după care apare febra, faringita, adenopatii şi dureri de cap; erupţia apare la 1-2 zile
după faringita.
• Manifestări orale - mucoasa orală este roşie, edemaţiată, limba este acoperită de depozite albicioase şi ulterior se produce
hipertrofia papilelor fungiforme şi apare aspectul de "limbă zmeurie".
Tratamentul este antibiotic cu penicilină injectabilă sau eritromicină.
Diagnosticul diferenţial se face cu: mononucleoza infecţioasă, boala Kawasaki, reacţii medicamentoase.
Afecţiunea este determinată de Candida Albicans, care face parte din flora saprofita a cavităţii bucale la 50% dintre persoane.
În apariţia ei sunt implicaţi următorii factori predispozanţi:
• imaturitatea imunitară a nou-născutului;
• tratament antibiotic de lungă durată;
• diabetul zaharat;
• tratament cu corticosteroizi;
• tratamentul cu iradiaţii;
• tratamente ortodontice.
Există trei forme de candidoza mai des întâlnite(11,14,24):
• candidoza acută pseudomembranoasă;
• candidoza acută atrofică(asociată cu SIDA)(24,26,28);
• candidoza cronică atrofică numită şi „stomatită dentară".
De obicei nou-născutii ies din maternitate cu candidoze orale şi li se prescrie şi azi o medicaţie total depăşită: glicerina
boraxată.
Tratamentul constă în igienă bucală şi medicaţie locală antifungică: Micostatin, Stamicin, Nistatin sub formă de suspensii
pentru clătit, tablete de supt; se mai folosesc Amfotericin B, Clotrimazol, Miconazol (Daktarin) etc. Tratamentul general este rezervat
formelor grave de candidoza sau la pacienţii cu imuno-deficienţă (Nizoral, Diflucan) (27).
Aftele bucale recidivante trebuie deosebite de aftele minime şi de cele herpetiforme. Formele recidivante apar de mai multe ori
pe an la copii şi adolescenţi. Sunt de obicei unice dar pot fi şi grupate. Leziunile sunt dureroase.
Aftele minore sunt o afecţiune foarte răspândită a mucoasei bucale interesând 10-60% din populaţie. De multe ori
simptomatologia relativ puţin deranjantă face ca cei mai mulţi dintre pacienţi să nu se prezinte la medic pentru tratament.(27)
Etiologia aftelor recidivante este necunoscută, dar câţiva factori pot fi implicaţi (27):
• factori imunologici (imunitate umorală şi mediată celular);
• factori microbieni (streptococul tip 2A şi streptococul sangvis prin antigenele lor şi prin metabolism);
• factori virali (la persoanele cu SIDA la care se constată prezenţa virusului herpetic şi a adenovirusurilor);
• factori alergici: anumite alimente (alune, ciocolată, brânzeturi fermentate, fragi);
• factori nutriţionali: deficitul de vitamina B12, acid folic.
Clinic: debutul are loc sub forma unei mici zone eritematoase, însoţită de senzaţie de arsură sau usturime; după 12-14 h apare
o ulceraţie cu contur net, rotundă sau ovalară, fundul fiind acoperit cu depozite de fibrină alb-gălbui. Periferic prezintă un halou roşu
congestiv, iar mucoasa este edemaţiată; leziunile pot dura 1-2 săptămâni, iar vindecarea este fără cicatrici. Aftele sunt dureroase şi
produc tulburări funcţionale. Localizarea lor este la nivelul mucoasei labiale, jugale, marginile şi faţa inferioară a limbii, fundul de sac
vestibular, planşeul bucal, palatul moale, pilierii amigdalieni.
Aftele (ulcerele) herpetiforme apar la 10% din pacienţii cu afte şi se caracterizează prin mici ulceraţii de l-3 mm, grupate
(de la 10 până la 100 de elemente). Sunt foarte dureroase şi dispar spontan după 1-2 săptămâni. Se localizează de obicei pe mucoasa
mobilă. Spre deosebire de erupţia herpetică nu sunt precedate de vezicule şi nu conţin particule virale.
Aftele banale rareori pot fi confundate cu alte afecţiuni ale mucoasei (27), dar aftele herpetiforme trebuie diferenţiate de erupţia
herpetică si herpangina.
Tratamentul local
a. Corticoizii scurtează evoluţia aftelor, grăbesc vindecarea şi ameliorează simptomatologia. Se folosesc
Betametazon sodic, Valenat de Triamcinolon sau Hidrocortizon. Se pot administra ca atare în adezivi de
mucoasă (Orabase), în tablete de supt (Betneval), în colutorii sau băi de gură compuse. (27)
b. Antibioticele: au fost propuse Tetraciclină în asociaţie cu Stamicin şi un corticoid în colutorii sau băi de
gură. Pacientul se clăteşte 5 minute de 3-4 ori pe zi.
c Antisepticele urmăresc prevenirea suprainfectarii ulceraţiilor. Se recomandă Clorhexidină soluţie apoasă 0,05-0,2%, sau în preparate
standardizate Eludril, Hextril, Plak-Out.
d. Anestezice locale: xilocaina 0,5-2% adăugată în formule magistrale compuse.
e. Antiinflamatoare: acidul acetil salicilic (aspirina) poate fi folosit în băi bucale de 4 ori pe zi înaintea meselor. Se
foloseşte o tabletă de aspirină efervescentă de 300-500 mg la jumătate de pahar de apă. Se mai pot folosi
alte preparate antiinflamatorii pe bază de azulen, Pyralvex etc.
f. Soluţie contra aftelor (produs românesc).
g. Causticele locale: nitrat de argint 20-30%, acid tricloracetic 10-15% sau acid cromic prin atingeri stricte ale
ulceraţiilor timp de 3-4 zile, grăbesc vindecarea.
Tratamentul general:
a. Corticoterapia sistemică este indicată în cazurile grave (Prednison în doze medii timp de 1-2 săptămâni).
b. Imunoterapia este şi ea indicată în formele grave (Levamisol sau Imudon).
c Antimalaricele de sinteza (Plaqueuil) au ca efect scurtarea episoadelor lezionale.
Clinic se caracterizează prin fisuri comisurale adânci care sângerează şi se ulcerează, dezvoltând superficial cruste exudative;
sunt însoţite de senzaţia de uscăciune si arsură.
Localizarea de predilecţie este comisura buzelor şi apare frecvent la copiii cu respiraţie bucală şi la cei care frecvent îşi
umezesc buzele cu salivă.(15,17). Ca germeni responsabili pot fi implicaţi: Candida albicans, stafilococi, streptococi.
Dacă fenomenele persistă, tratamentul constă din unguente cu antifungice sau antibiotice.
Diagnosticul diferenţial se face cu: impetigo, ulcerul herpetic recurent.
24.12. Leziuni papilare
24.12.1. Papilomul
Clinic se prezintă sub forma unei tumori cu baza largă sau pediculată, cu suprafaţă rugoasă, încreţită, de culoare albă sau
roz, de regulă solitară şi asimptomatică.
Localizarea poate fi la nivelul palatului, buzelor sau faţa dorsală a limbii. Tratamentul constă
din excizie chirurgicală.
Diagnosticul diferenţial se face cu: veruca vulgaris, fibromul cu celule gigante.(15,19)
Clinic, veruca vulgară seamănă cu papilomul, dar poate fi multiplă şi este cauzată de papovavirus, iar localizarea predilectă
este pe buze. Se întâlneşte la copiii care îşi sug degetele, limba sau îşi muşcă unghiile. Uneori ele regresează spontan, iar dacă nu,
se excizează. (15,17)
Diagnosticul diferenţial se face cu: papilomul, condyloma acuminatum.
Clinic seamănă cu papilomul, dar leziunile sunt multiple şi au tendinţa de a se extinde rapid şi de a conflua. În etiologie este
încriminat tot un papovavirus, iar localizarea este pe faţa dorsală a limbii, mucoasa orală, palat, gingie; este o boală cu
transmitere sexuală, motiv pentru care poate apare şi în regiunea anală.(15) Apare frecvent după pubertate.
Tratamentul constă în excizie chirurgicală, dar recidiva este destul de frecventă.
Diagnosticul diferenţial: veruca vulgaris, papilomul.
24.13. Leziuni mezenchimale (pseudotumori)
Granulomul piogenic reprezintă cea mai comună hiper-reacţie a ţesutului de granulaţie, la o iritaţie mecanică moderată; apare
cu predilecţie la sexul feminin, în special în perioada modificărilor hormonale din pubertate. (11)
Clinic se prezintă sub forma unei mase nodulare bine conturate, sesilă sau pediculată, netedă sau lobulată, adesea ulcerată
sau acoperită de membrane albicoase. Dacă forma nodulară se păstrează, consistenţa este moale, nedureroasă; creşte rapid şi poate
sângera spontan. Localizarea este pe gingie (70%), buze, limbă.
Tratamentul constă din îndepărtarea cauzei iritative şi excizie chirurgicală.
Diagnosticul diferenţial se face cu: fibromul de iritaţie, granulomul cu celule gigante periferice, parulis.
Fig. 24.7. Granulomul cu celule gigantice periferice (19) Fig. 24.8. Epulis congenital (19)
Reprezintă o reacţie non-neoplazică sau degenerativă, care-si are originea probabil din celulele mezen-chimale. Apare la
naştere, cu predilecţie la fete şi exclusiv pe creasta alveolară a maxilarului sau mandibulei şi poate determina probleme
respiratorii.(15,19)
Clinic se manifestă sub forma unei tumori solitare de la câţiva milimetri până la 1-2 cm, pediculată, asimptomatică, de
coloraţie normală sau roşie, cu suprafaţa netedă, putând fi hemoragică sau ulcerată.
Tratamentul este chirurgical (excizie) sau electrochirurgical.
Diagnosticul diferenţial: granulomul piogenic, granulomul cu celule gigante, hemangiom.
24.13.5. Hemangiomul
Hemangiomul apare (sau este depistat) în primul an de viaţă, cu predilecţie la fete.(15,19)
Clinic se manifestă printr-o tumoră bine circumscrisă sau difuză, lobulară sau cu suprafaţa netedă,
pedunculată sau sesilă, de culoare roşu închis-albăstrui; consistenţa este moale, compresibilă, asimptomatică. Localizarea poate fi pe
buze, palat, mucoasa orală, iar complicaţia frecventă este hemoragia prin diferite
traumatisme.
Diagnosticul diferenţial se face cu: limfangiomul, hematomul, mucocelul.
24.13.6. Limfangiomul
În majoritatea cazurilor depistarea limfangiomului se face în al doilea an de viaţă şi nu prezintă o predilecţie sexuală.(8,15)
Clinic putem spune că este similar hemangiomului, dar culoarea este uşor albăstruie sau normală, translucidă, cu consistenţă
crescută. Ca şi hemangiomul poate genera macroglosie şi macrocheilie, crescând rapid în dimensiune în cursul infecţiilor căilor
respiratorii şi în perioada ciclului menstrual.(8,15)
Localizarea este la nivelul limbii, mucoasei orale sau planşeului bucal.
Tratamentul constă ca şi în cazul hemangiomului în excizie chirurgicală în măsura în care este posibil, într-un serviciu de
specialitate.
Diagnosticul diferenţial se face cu: hemangiomul, mucocelul.
Mucocelul este un chist mucos cu originea în glandele salivare mici sau ducturile lor, fiind cel mai comun chist oral al
ţesuturilor moi (15,19,24). El apare dintr-o dată şi atinge dimensiunea finală. Exista două tipuri de mucocel:
• mucocelul extravazat (80%) care apare prin ruptura ductului unei glande, în urma unui traumatism;
• mucocelul retenţionat (mai rar) care apare prin obstrucţia ductului generată de infecţii sau calcul.
Clinic apare sub forma unei formaţiuni sferice, mobilă, fluctuentă, de dimensiuni variate, translucidă, de culoare albăstruie.
Localizarea este la nivelul buzei inferioare (cel mai frecvent), mucoasei bucale, feţei ventrale a limbii, planşeului bucal.
Tratamentul constă în:
• excizie chirurgicală sau marsupializare dacă este extins;
• criochirurgie.
Diagnosticul diferenţial: hemangiom, limfangiom, lipom.
Fig. 24.9. Mucocel pe mucoasa buzei inferioare (19) Fig. 24.10. Chist dentiger suprainfectat (Colecţia
Clinicii de Pedodonţie-Ortodonţie Timişoara)
24.14.2. Ranula
Ranula reprezintă o varietate de mucocel, localizat exclusiv în planşeu; el creşte din ductul glandelor submandibulare,
sublinguale sau al glandelor salivare accesorii ale planşeului bucal.
Clinic se prezintă ca o masă lucioasă, fluctuentă, nedureroasă, lateral de frenul lingual; când atinge dimensiunile de 1-2 cm,
poate da tulburări de deglutiţie şi fonaţie.
Tratamentul constă din excizie chirurgicală profundă, deoarece are tendinţă la recidivă.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• chistul limfo-epitelial;
• chistul dermoid;
• abcesul planşeului;
• hemangiom.
Chistul gingival al nou-născutului poate apare solitar sau multiplu, sub forma unor noduli la nivelul crestei alveolare. Se mai
numesc „perlele Epstein" sau „nodulii Bohn" şi ei iau naştere din resturi ale lamei dentare conţinând cheratină. Nu necesită
tratament, deoarece regresează spontan.(8,15,19)
Diagnosticul diferenţial se face cu dinţii natali şi neo-natali.
Chistul dentiger reprezintă cel mai comun chist al maxilarelor din perioada copilăriei (6,15,17,24); el apare în cazurile de
erupţie întârziată şi are o creştere rapidă la aceste grupe de vârstă; este asimptomatic, se suprainfectează mai rar, dar poate produce
deplasări dentare.
Pe radiografie se observă o radiotransparenţă uniloculară în jurul coroanei unui dinte neerupt; zona de radiotransparenţă fiind
înconjurată de o margine sclerotică bine circumscrisă.
Tratamentul constă în excizie şi chiuretaj.
Diagnosticul diferenţial se face cu: foliculul dentar hiperplazic, kerato-chistul odontogen, ameloblastomul
unichistic.
24.15.2. Chistul de erupţie
Chistul de erupţie este o variantă a chistului dentiger, asociată cu erupţia unor dinţi temporari sau permanenţi. Localizarea cea
mai frecventă este la nivelul mucoasei vestibulare.
Clinic este bine delimitat, fluctuent, de culoare albastră sau roşu închis (când este plin de sânge), nedureros; nu necesită
tratament, decât în cazul unei suprainfecţii.
Diagnosticul diferenţial se face cu: hemangiomul, hematomul, „tatuajul cu amalgam".
24.15.3. Kerato-chistul
Kerato-chistul este un chist care produce expansiunea osoasă, cu leziuni nervoase secundare, care se însoţesc într-o anumită
fază de dureri sau parestezii.
Localizarea este cu predilecţie în zona posterioară a mandibulei.(14)
Radiologic se observă o radiotransparenţă extinsă, uniloculară sau multiloculară, cu o margine netedă sau sclerotică. Se poate
însoţi de rezorbţie radiculară sau deplasare dentară.
Tratamentul constă în excizie şi chiuretaj.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte chiste şi în special cu ameloblastomul.
Odontomul reprezintă cea mai comună formaţiune tumorală odontogenă din perioada copilăriei (14,15,17); odontomul compus
este mai des întâlnit decât cel complex. Creşterea este lentă, cu expansiunea crestei alveolare fiind asociat cu erupţie întârziată şi
deplasarea dintelui (ţilor).
Odontoamele se localizează atât la maxilar cât şi la mandibulă, în zona molarilor de minte şi incisivo-canină, dar şi în alte zone
ale proceselor alveolare. Patogenia este incertă. Levy a produs odontoame la şobolani.
Radiografic apare sub forma unei radioopacităţi asemănătoare dintelui, înconjurată de o radiotransparenţă bine circumscrisă.
Localizarea poate fi:
• odontomul compus în regiunea anterioară a maxilarului (14,17) este forma cea mai frecventă
• odontomul complex în regiunea posterioară a mandibulei.(8,15)
Tratamentul constă în extirpare şi chiuretaj, iar recidiva este rară.
Diagnosticul diferenţial se face cu: tumora adenomatoidă odontogenă, chistul odontogen calcificat şi cheratinizat.
24.16.2. Ameloblastomul
Ameloblastomul, cea mai frecventă tumoră odontogenă se caracterizează clinic prin: expansiune lentă, asociată cu deplasarea
dinţilor, cu rizaliza patologică şi ulterior pierderea lor, parestezia buzelor, perforarea corticalei şi implicarea ţesuturilor moi.
Ameloblastomul unilocular este cea mai comună variantă în copilărie şi este cel mai puţin agresiv (8). Uneori prezintă imagini
„microchistice periferice", având o tendinţă de invaziune de noi teritorii osoase. Ameloblastomul se prezintă sub teri forme: solidă,
chistică şi mixtă. Micorscopic există două forme: folicular şi plexiform.
Curs 12
URGENTE ÎN PEDODONŢIE
Chiar dacă un medic dentist care lucrează doar cu adulţi nu vrea să trateze copii, el este totuşi obligat să cunoască
urgenţele dento-parodontale ale copiilor, deoarece şi aceste manifestări clinice aparţin medicinii dentare.
• Urgenţele din stomatologia pediatrică constituie o piatră de încercare pentru orice practician onest.
• Rezolvarea urgenţelor în dentaţia temporară presupune cunoaşterea morfo-fiziologiei dinţilor temporari, precum şi a
fiziopatologiei fenomenelor pulpare şi pulpo-parodontale din această dentiţie.
• Dinţii temporari nu trebuie priviţi şi cu atât mai mult trataţi ca dinţi caduci şi fără consecinţe ulterioare.
• Atât infecţiile cât mai ales traumatismele dinţilor temporari, au consecinţe uneori grave la nivelul dinţilor permanenţi:
tulburări în tiparul de erupţie (oprirea în evoluţie a dintelui permanent, ectopii) şi tulburări de dezvoltare morfologice şi structurale
(hipoplazii de smalţ, dilacerări corono-radiculare,etc).
• Urgenţele dinţilor permanenţi imaturi cu apex deschis reprezintă o provocare profesională pentru toţi medicii dentişti:
atunci când este vorba de fenomene pulpare trebuie apreciat gradul de reversibilitate sau ireversibilitate al acestora, precum şi
stadiul de dezvoltare al rădăcinii; diagnosticul şi varianta de tratament trebuie să ţină cont de aceste elemente.
• Tratamentul traumatismelor în dentaţia permanentă tânără presupune următoarele condiţii de rezolvare optime:
25.2. Durerea
În acest capitol prezentăm succint conceptul lui Falace D.A. şi colab. (8,9) legat de durerea odontogenă şi non-odontogenă:
definiţii, clasificare, simptomatologie, diagnostic şi diagnostic diferenţial.
Durerea este o senzaţie neplăcută şi o experienţă emoţională acută sau potenţială, asociată cu o afectare tisulară.
Durerea acută este asociată cu afectarea ţesuturilor sau cu traumatisme recente, cu debut şi durată limitată. Durerea cronică
implică persistenţa prelungită a durerii, frecvent dincolo de vindecarea ţesuturilor şi poate avea loc în absenţa oricărei leziuni evidente
şi demonstrabile.
Durerea acută implică stimularea nociceptivă a receptorilor periferici ai durerii prin substanţe inductoare ale durerii:
bradikinina, prostaglandina, leukotriene, histamina şi substanţa P.
Receptorii nociceptivi stimulaţi, transmit semnale spre nucleii senzoriali ai creierului de la nivelul celulei stem sau coarnele
dorsale, unde sunt modulaţi şi proiectaţi într-o arie de durere specifică a cortexului cerebral. La acest nivel, experienţele anterioare
şi factorii psihologici modulează mai departe interpretarea durerii.
Durerea cronică, cu toate că apare frecvent în absenţa stimulării periferice sau a leziunilor, este rezultatul modificărilor din
nucleii senzoriali ai celulei stem de la nivelul creierului sau coarnelor dorsale, devenind o sursă nouă şi independentă de durere.
Urgenţele dento-parodontale cel mai frecvent sunt reprezentate de o durere acută oro-facială care porneşte de la un dinte, dar
îşi pot avea originea şi la nivelul mucoasei, parodonţiului, muşchilor, osului, vaselor sanguine şi limfatice, sinusurilor, glandelor
salivare sau ATM.
Durerea dentară este cea mai comună durere acută din regiunea oro-facială şi se poate manifesta în diferite forme. Se
consideră că ea poate fi atât de variată, încât atunci când un pacient se plânge de durere în regiunea oro-facială, în absenţa altor
evidenţe, se consideră că ea este de origine dentară. Când ne aflăm în faţa unei dureri dentare trebuie să stabilim tipul de durere pe
baza caracteristicilor clinice şi al istoricului durerii.
Clasificarea de mai jos a fost făcută de către Bell (2):
• durere somatică:
■ superficială;
■ profundă:
- viscerală: pulpă, vase sanguine, glande, mucoasă, urechi;
- musculo-scheletală: ligament periodontal, articulaţii,muschi, os;
• durerea neuropatică;
• durerea psihogenă.
Durerea neuropatică naşte dintr-un ţesut neural anormal care a fost transformat şi modificat din punct de vedere morfologic;
astfel un stimul care este nenociv, va fi perceput ca stimul nociv datorită alterării ţesuturilor neurale. Nevralgia trigeminală (ticul
dureros) este un exemplu de durere neuropatică; acest tip de durere este provocat de cei mai mici stimuli, ca de exemplu: atingere,
periajul dinţilor, bărbierit etc. şi care pot declanşa un răspuns dureros neaşteptat. Durerea surdă este un alt tip de durere neuropatică
care apare în urma unui traumatism sau a unei intervenţii chirurgicale. Durerea surdă este constantă, continuă, având caracter de
arsură.
Pulpa dentară este compusă din componente celulare (odontoblaste, fibroblaste, macrofage, celule dendritice, limfocite şi
mastocite), vasculare, neurale şi fibrilare. Componentele celulare posedă funcţii protective şi reparatorii. Când pulpa este expusă
stimulilor nocivi, apare o reacţie inflamatorie de răspuns; în funcţie de starea de sănătate pre-existentă a pulpei şi de gradul şi natura
agresiunii, ţesutul pulpar se poate altera. Spre deosebire de alte ţesuturi moi, pulpa se află încastrată într-un sistem rigid (smalţ,
dentină, cement), astfel că edemul care apare nu se poate drena şi are loc creşterea presiunii sanguine, care produce alterări
ireversibile.
În principiu, durerea pulpară recunoaşte două mecanisme (30):
□ Durerea primară (provocată)
a) mecanismul hidrodinamic se adresează lichidului interstiţial al pulpei, asupra căruia se exercită acţiuni
iritante;
• acţiuni iritante asupra câmpului dentinar care imprimă o mişcare centripetă lichidului din canaliculi şi din pulpă, care
antrenează deformări ale terminaţiilor nervoase din capsula senzitivă, astfel apărând durerea;
• lichidul din pulpă este aspirat în canaliculii dentinari, împreună cu odontoblaştii, rezultând durere.
b) mecanismul de agresiune odontoblastică cu eliberarea de către celulele lezate a unor compuşi chimici,
de tipul histaminei, irită terminaţiile nervoase şi declanşează durere.
□ Durerea secundară, tardivă (spontană) se datorează creşterii presiunii intrapulpare; în mod normal presiunea intrapulpară este
de 20 mm Hg fiind mereu expusă creşterii, datorită pereţilor rigizi, la care se adaugă absenţa circulaţiei colaterale eficiente.
Ca şi alte ţesuturi, pulpa suferă un proces de îmbătrânire atât din punct de vedere cronologic cât şi fiziologic. Iniţial, vârsta
cronologică şi fiziologică sunt identice; cu toate ca vârsta fiziologică depinde de expunerea la stimuli (carii, traumatisme, boli
parodontale) ea o depăşeşte pe cea cronologică. Pentru un tratament adecvat, trebuie sa luăm în considerare vârsta fiziologică a pulpei;
odată cu înaintarea în vârstă, camera pulpară se micşorează şi cresc depunerile de dentină. Ţesutul pulpar devine mai fibros şi mai
sărac în celule; astfel se reduce potenţialul de apărare în faţa unei agresiuni.
Iniţial inflamaţia este limitată la nivelul pulpei, ulterior procesul inflamator progresează spre zona apicală. În acest punct zona
limitrofă apexului devine sensibilă la palpare şi percuţie.
Diagnosticul unei dureri dentare, a unei dureri oro-faciale sau oricărui alt tip de durere din regiunea cervico-facială, necesită o
anamneză riguroasă şi o examinare clinică sistematică. Istoricul durerii reprezintă cel mai important element de diagnostic:
identificarea sediului durerii, stimulii care o provoacă, categoria sau tipul de durere. Examinarea clinică nu va face decât să confirme
anamneză (istoricul) şi să identifice sursa durerii.
25.4.1. Istoricul
□ Durerea dominantă
Anamneza constă în a stabili primordial care este durerea principală şi istoricul ei; istoricul familial şi social poate aduce
informaţii suplimentare.
Durerea este descrisă de pacient cu propriile cuvintele şi ne dă informaţii legate de dintele, (dinţii) sau regiunea învecinată
(gură, faţă). Aşa cum am amintit anterior durerea pulpară, care este profundă, somatică şi viscerală este dificil de localizat; în timp ce
durerea periapicală sau periodontală (profundă, somatică şi musculo-scheletală) este mai uşor de identificat.
Durerea odontogenă poate fi descrisă ca o durere surdă, pulsatilă, dar şi cu perioade de dureri fulminante, ascuţite, ca răspuns la
unii stimuli.
Durerea persistentă, neschimbătoare, neremisivă, arzătoare sau paroxistică nu este caracteristică sau tipică pentru durerea
odontogenă.
□ Debut şi durată
O durere după un traumatism are o patogeneză diferită faţă de cea care rezultă în urma unei carii. Debutul unei dureri de dinţi
este de obicei obscur, care începe cu câteva ore, zile sau săptămâni înainte ca pacientul să apeleze la medic, cu o creştere graduală în
severitate, dacă factorul etiologic nu este îndepărtat.
□ Provocarea durerii
Identificarea stimulului care declanşează durerea, indică tipul şi sursa durerii, precum şi statusul pulpar şi periapical.
Răspunsurile scurte la stimulări termice (cald, rece) sugerează modificări inflamatorii moderate la nivelul pulpei, de natură reversibilă.
Durerea spontană sau prelungită după un stimul termic, sugerează fenomene extinse şi ireversibile la nivel pulpar. Durerea ca răspuns
la stimuli biomecanici (mestecat, muşcat, percuţie, palpare) este legată de o inflamaţie periapicală.
Un răspuns paroxistic la o un stimul minor, sugerează o durere neuropatică, iar o durere cu debut gradual, neprovocat de
stimuli termici, variabilă, recurentă, agravată de stres şi la care nu se poate localiza sursa dentară, este probabil o durere de origine
miopatică.
Durerea cronică care rezultă în urma unor stimuli diverşi, migrează de la un dinte la altul, determină un comportament
anatomic şi fiziologic neaşteptat şi poate fi o durere cu baze psihogene.
□ Dispariţia durerii
Uzual, durerea rezultată în urma unor modificări reversibile pulpare, dispare atunci când stimulul este îndepărtat. Modificările
pulpare ireversibile dau dureri prelungite, spontane sau continue, chiar după îndepărtarea stimulului. Durerea periapicală sau
periodontală poate avea un aspect constant, surd, exacerbat la stimuli biomecanici.
□ Testarea termică
Testarea termică se face de obicei la rece, respectiv cu spray-uri pe bază de clorură de etil aplicat pe o buletă de vată. În mod
normal, o pulpă sănătoasă are un răspuns pozitiv scurt (câteva secunde); în cazul unei pulpe inflamate ireversibil durerea este
prelungită, iar în caz de necroză răspunsul lipseşte.
Testarea la cald nu este un procedeu de rutină, deoarece este dificil controlul asupra instrumentelor de testat şi poate constitui o
agresiune în plus asupra dintelui sau ţesuturilor de susţinere (de obicei se utilizează conuri sau batoane de gutapercă încălzite).
În cazul unui dinte vital cu fractură incompletă se poate testa cu ajutorul unei siringi cu aer, care se plasează pe dinte, la
distanţă de zona fracturii, aproape de marginea gingivală; vârful siringii trebuie mişcat lent în jurul dintelui. Sensibilitatea tipică apare
când aerul este direcţionat spre linia de fractură.
□ Testarea electrică
Aplicarea unui stimul electric care creşte gradual, permite aprecierea statusului pulpar: pulpa vitală răspunde la stimuli, dar
pulpa necrotică nu.
Testarea electrică nu este o metodă sută-la-sută valabilă, deoarece pot apare răspunsuri „fals-pozitive" sau „fals-negative", în
special la dinţii permanenţi tineri cu apex deschis.
Acest test trebuie efectuat cu acurateţe şi corelat cu istoricul durerii şi examenul clinic.
□ Transiluminarea
Unele linii de fractură sau „fisuri" (craze, crack) în smalţ pot fi puse în evidenţă prin iluminarea dintelui cu o sursă de lumină
strălucitoare (fibre optice).
□ Radiografiile
Alegerea tipului de radiografie depinde de tipul de informaţie pe care o dorim; radiografia panoramică ne dă informaţii de
ansamblu ale SS, regiunile periapicale, dar nu şi cariile proximale. Radiografia retrocoronară (bitewings) este cea mai indicată
pentru cariile proximale şi osul alveolar interproximal. Din păcate fracturile coronare şi radiculare fără deplasare nu se pot detecta pe
orice radiografie, astfel sunt necesare schimbări de angulaţii orizontale ale conului spre anterior sau posterior. Pentru sinusul maxilar
cea mai indicată radiografie este angulaţia Water (9).
□ Anestezia selectivă
Uneori sursa dureroasă nu poate fi identificată şi de aceea se recurge la anestezia locală selectivă, în dreptul dintelui presupus;
cheia succesului este dată de precizia execuţiei şi plasarea anestezicului.
□ Testul cavităţii
Presupune prepararea unei cavităţi la nivelul dintelui presupus ca sursă dureroasă, fără anestezie; un dinte devital nu va
reacţiona la această manoperă.
Nu există medicină fără diagnostic precis şi nici medicină dentară fără diagnostic diferenţial.
Durerea primară odontogenă provine de la nivel pulpar şi periapical, fiecare cu caracteristicile ei.
25.5.1.1. Afecţiuni pulpare: reversibile, ireversibile, necrotice
Afecţiunile pulpare pot fi clasificate în pulpite reversibile, ireversibile şi necroză pulpară.
Pulpitele reversibile se caracterizează printr-o durere scurtă, stimultată la rece, cald sau dulce, iar durerea dispare spontan
după îndepărtarea stimulului. Durerea nu este spontană, iar dintele răspunde la testele pulpare şi nu este sensibil la percuţie.
Pulpitele ireversibile se caracterizează printr-o durere prelungită la un stimul termic sau printr-o durere spontană. Dintele
răspunde la testele pulpare şi nu este sensibil la percuţie.
Necroza pulpară poate avea caracteristici similare cu pulpitele ireversibile, dar nu răspunde la testele pulpare.
Aşa cum am amintit anterior, istoricul reprezintă unul din elementele esenţiale de diagnostic; din păcate o bună anamneză în
cazul copiilor este dificil de realizat şi se rezumă la interpretarea dată de părinţi în ceea ce privesc simptomele copilului.
Cu toate că durerea dentară la dinţii temporari, nu defineşte statusul pulpar, trebuie efectuată o examinare atentă pentru a
stabili un diagnostic exact. Trebuie precizat că necroza pulpară la aceşti dinţi este asimptomatică, iar durerea pulpară poate rezulta din
expunerea tubilor dentinari la dinţi cu pulpă normală (9).
În general o pulpită reversibilă se caracterizează prin durere scurtă, stimulată de cald, rece, dulce; pulpitele ireversibile se
caracterizează prin dureri spontane sau prelungite după îndepărtarea stimulului.
O caracteristică a pulpitelor dinţilor temporari este aceea că, ele cedează la antalgice şi fără tratament adecvat trec
rapid în necroză. Această necroză se poate complica rapid cu parodontitele periapicale, datorită fenomenului fiziologic de rezorbţie;
fistulizarea este şi ea rapidă, datorită trabeculelor osoase largi şi periostului subţire. Abcesul periapical acut are simptome similare
cu cele din pulpitele ireversibile, dar se însoţeşte şi de sensibilitate la percuţie, tumefacţie, exudat purulent şi mobilitate.
Durerea dentară la dinţii temporari nu este atât de vie ca şi la dinţii permanenţi, datorită faptului că receptorii durerii nu
sunt foarte bine conturaţi, capacităţile receptoare ale pulpei diminua odată cu îmbătrânirea pulpei şi există posibilitatea unui drenaj
periapical uşor.
La nivelul dinţilor permanenţi tineri (apex deschis), pulpa şi în special zona terminală de la nivelul apexului are o mare
capacitate reparatorie şi de reversibilitate a fenomenelor inflamatorii. Durerea pulpară nu are aceeaşi amploare ca la adult,
datorită apexului deschis care crează posibilitatea de drenaj al edemului, eliminând presiunea intracanalară care este
responsabilă de durere.
25.8.2. Pulpitele
Simptomatologie: pulpitele seroase sunt însoţite de durere spontană, exacerbată la rece, cedează la antalgice.
Tratamentul de urgenţă poate consta în:
• aplicarea unui pansament calmant;
• pulpotomie vitală cu formocrezol sau sulfat feric;
• pulpotomie devitală cu aplicarea unui pansament arsenical sau nearsenical şi închiderea cu un ciment FOZ.
Pulpitele purulente: dureri spontane, exacerbate la cald, care netratate pot trece rapid în parodontita apicală acută, abces şi
fistulizare.
Tratament de urgenţă: se instituie drenaj dentar şi spălaturi cu hipoclorit (nu se intră cu acele pe canal la dinţii temporari care
au trecut de stadiul II).
Pulpita cronică (polipul pulpar) nu este o urgenţă, dar sângerarea polipului şi jena la masticaţie face ca părinţii să se adreseze de
multe ori în regim de urgenţă. Tratamentul imediat constă în excizia polipului, hemostază şi aplicarea unui pansament dezinfectant.
25.8.6. Aftele
Aftele sunt frecvente la copii, dar se pare că simptomatologia lor nu este atât de alarmantă ca la adult. Tratamentul constă în
evitarea alimentelor acidulate sau dulci, badijonarea leziunilor cu soluţii caustice, nitrat de argint, acid cromic şi prescrierea de
Imudon. Atenţie, câmpul trebuie izolat şi buleta îmbibată portrivit, deoarece excesul de substanţe caustice poate provoca leziuni pe
zone întinse de mucoasă.
25.8.7. Traumatismele
Deoarece subiectul a fost abordat pe larg în capitolul 17, consultaţi-l atent