Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatiile implantologiei orale în protetică:

• Edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implanturi, fără a mai fi
necesară prepararea dinţilor limitrofi breşei pentru o punte
• Edentaţiile terminale se pot proteza graţie implanturilor cu restaurări protetice conjuncte
• Edentaţiile parţiale întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu restaurări protetice
conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari
• Edentaţia totală maxilară sau mandibulară poate fi la ora actuală rezolvată graţie
implantologiei orale prin lucrări conjuncte.
• Retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prin inserarea
unor implanturi prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi stabilizare evitand aplicarea
unor croşete pe dinţii naturali.

Aplicatii in endodontie:
• Esecurile din endodonţie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinţii
fracturaţi) duc adeseori la îndepărtarea unor dinţi.
• Inserarea unui implant imediat postextracţional (procedeu pe care îl poate învăţa orice
endodont calificat) poate să-l salveze adeseori din situaţii neplăcute.

Aplicatii in ortodontie:
• Implanturile sunt din ce în ce mai des utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea unor dinţi
la pacienţi cu edentaţii parţiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forţe intraorale
ce
contribuie la redresarea şi/sau repozitionarea acestor dinţi. Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-
faciala
• Implanturile se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilofacială pentru deplasarea sau
stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Tipuri de implanturi
• Implanturi endoosoase
• Ac
• Lama
• Surub
• Cilindru
• Implanturi juxtaosoase
Implanturi subperiostale

1
Etapele de tratament in implantologia orala
Consultul iniţial
• Consultul iniţial este primul pas în luarea deciziei de a realiza o procedură restaurativă pe
implanturi dentare.
• In cursul acestei şedinţe este determinat şi evaluat statusul general şi dento-parodontal al
pacientului.
• Dacă terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot în această şedinţă este schiţat
planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale:

1. Motivul/motivele prezentării
2. Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate
3. Istoricul medical general
4. Examenul clinic si paraclinic al aparatului dentomaxilar

Motivul prezentării
Cele mai frecvente motive variază de la “Nu-mi place felul în care arăt” la “Am purtat
proteză timp de 37 de ani şi nu o mai suport”.
Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu reies din descrierea iniţială a
pacientului. De exemplu, un pacient poate să spună că lucrările sale protetice nu mai sunt
eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri în ATM care apar în timpul masticaţiei.
Aceste informaţii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important în diagnostic.

Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea trebuie plasate în context.

• Implantologia orală uneori nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi ale unei persoane a
carei scop final este o schimbare radicală a aspectului.
• Dacă insă deficienţele funcţionale sunt principala nemulţumire a pacientului, atunci
acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală, mai ales în cazuri în
care maxilarul sau mandibula prezintă grade avansate de atrofie:
• Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă calitate sau dacă a
refuzat să se prezinte la un medic
• Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport osos corespunzător
• Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a dus la o atrofie severă
a osului
• Dacă pacientul a fost supus unui traumatism
• Dacă lipsa dentară şi osoasă este cauzată de extirparea unei leziuni patologice sau a unei
tumori
• Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

• O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de intervenţii şi proceduri traumatice,
pe catre pacientul trebuie să le suporte:
• anestezia,
• uneori extracţia dentară,

2
• crearea patului osos receptor,
• inserarea implanturilor,
• urmărirea osteointegrării,
• confecţionarea suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologică.

• Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând

• Numele comercial şi/sau generic al medicamentelor administrate
• Doza, frecvenţa şi motivele administrării
• intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele
• datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub
îngrijire curentă.
• Eventual pacienta gravidă/lăuză

• In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna si data

chestionarul de sanatate
• Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie să realizeze un sumar al
statusului medical care să evalueze:
• gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,
• urgenţa tratamentului oro-dentar
• necesitatea consultaţiei medicale de specialitate

! Afecţiunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de peste 55 ani in proportie

de peste 50% prezintă:
• HTA
• Diabet de tip II
• Afecţiuni cardiace
• Data ultimului examen medical general
• La fiecare 2 ani < 50 de ani
• Anual > 50 an

La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar de sănătate, care, coroborat cu

examenul clinic şi paraclinic (de laborator si radiolo gic), va încadra pacientul in una din
cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaţia Americană de Anestezie:
• Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă normală
• Clasa II cuprinde pacienţii cu cu unele afecţiuni care sunt ţinute sub control cu medicaţie
adecvată, permiţându-le o viaţă normală (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu
medicaţie antihipertensivă menţine o tensiune arterială normală).
• Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi HTA severă sau diabet insulino-
dependent, afecţiuni care împiedică unele activităţi din viaţa de zi cu zi.
• Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezintă
pacienţii care au nevoie de îngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienţii
muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieţui următoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe implanturi se încadrează în clasele I şi
II. Pentru pacienţii din clasa III trebuiesc luate măsuri suplimentare, principala fiind
stabilizarea şi controlul afecţiunii.

Analize medicale
• hemoleucograma

3
• coagulograma
• fibrinogen
• VSH
• uree
• creatinina
• acid uric
• bilirubina
• colesterol
• TGP
• TGO
• calciu
• Glicemie
• Sumar de urina

Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb +hematocrit + plachete
sangvine
- elemente seria alba -> infectii
- elemente seria rosie -> transport O2/CO2
- hematocrit - masa el din seria rosie
- hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct
in transp O2/CO2
- plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii)

Valori normale:
• Leucocite (x1000/mm3):
nn-2sapt: 9.0-30.0
femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0
• Eritrocite (x1000/mm3):
nn-2sapt: 4.1-6.1
barbati (peste 18ani): 4.5-5.5
femei (peste 18ani):4.0-5.0
• Hemoglobina (g/dl):
nn-2sapt: 14.5-24.5
barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4
femei (peste 18ani): 12.0-16.0

• Hematocrit (%):
nn-2sapt: 44-64
barbati (peste 18ani): 42-52
femei (peste 18ani): 36-48
• Plachete sangvine (x1000/mm3):
nn-2sapt: 150-450
peste 18ani: 140-400

• Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite

• sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor in
organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi ->
dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach,
2003)
• proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus

4
• durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic)
• mecanism de actiune:
1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor)
2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)

Implicatii clinice

Leucocitoza (> 11.000/mm3)

A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara
B) Prezenta in cadrul infectiilor acute
C) Cauze:
i. Leucemie
ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie)
iii.Neoplasme maligne
iv.Stari toxice, coma
v. Hemoliza acuta
vi.Hemoragie acuta
vii.Necroza tisulara
viii.Medicamente/droguri (!adrenalina)

Leucopenie (<4000/mm3)
A) Infectii virale/bacteriene
B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente (-> deprimarea functiei
maduvei rosii):
i. Barbiturice
ii.Antibiotice
iii.Antihistaminice
iv.Anticonvulsivante
v. Arsenic
vi.Analgezice
vii.Antiinflamatorii

Valori scazute ale numarului de eritrocite:

i. Anemie prin deficit Fe
ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus
eritematos
Eritrocitoza:
i. Primara: eritrocitoza eritremica
ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina
iii.Relativa: deshidratare
Microcitoza – celule mici (< 6μm): deficit Fe, avitaminoza B6
Macrocitoza – celule > 8μm: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism
Megalocitoza – celule ovale > 9μm: anemie megaloblastica

Creatinina – in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular

i. Valori normale: 14–26 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei
ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica
iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave

5
Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor
i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor
ii.Valori normale: 250–750 mg/24ore
iii.Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie
cu Pb
iv.Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza

Timpul de sangerare – implicatii clinice:

i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu
anticoagulante
Hipoglicemie:
i. Carcinom pancreatic
ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala)
iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic)
iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)
Hiperglicemia:
i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi ↑ -> glicemie ↑)
ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii)
iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica ,
neoplasm de pancreas
iv.Afectiuni hepatice grave/cronice

Trigliceride crescute:
a.Hiperlipoproteinemie
b.Afectiuni hepatice, alcoolism
c.Afectiuni renae
d.Hipotiroidism
e.Diabet netratat
f.Pancreatita
g.Boala von Gierke
h.Infarct miocardic
i. Anorexie nervoasa
Trigliceride scazute:
a.Lipopoteinimie congenitala
b.Malnutritie, sindrom de malabsorbtie
c.Hipertiroidism, hiperparatiroidism

Hipercolesterolemie
a.Hipercolesterolemie tipul II familial
b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V
c.Afectiune hepatoceulara
d.Glomeruonefrita
e.Insuficienta renala cronica
f.Hipotiroidism
g.Diabet netratat
h.Alcoolism
i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke)
j.Obezitate

Hipocolesterolemie

6
a.Afectiune hepatocelulara severa
b.Boala mieloproiferativa
c.Hipertiroidism
d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie
e.Anemie cronica
f.Arsuri grave
g.Infectii acute

Contraindicatii absolute
1. Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare
2. Lupus eritematos diseminat
3. Discrazii sanguine sau coagulopatii
4. Tumori maligne regionale
5. Boli metastatice

- Osteoradionecroze
- Abuz de alcool sau droguri
- Tulburări psihice severe
- Boli acute
- Graviditate
- Pacienţi nemotivaţi
- Boli metabolice decompensate

Contraindicatii relative
• Cardiovasculare: HTA, angină pectorală,IM, insuficienţă cardiacă, endocardita bacteriană
• Endocrinopatii: DZ, afecţiuni tiroidiene, afecţiuni ale suprarenalelor
• Hematologice: anemii, policitemii, afecţiuni leucocitare
• Afecţiuni pulmonare grave
+
• Afecţiuni hepatice: ciroza
• Afecţiuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperparatiroidism,displazia
fibroasă,boala Paget, mielom multiplu
• Afecţiuni ale SNC: epilepsia
• Pacienţii cu proteze de şold, alte proteze ortopedice

Factori de risc
• Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogeneză imperfecta)
• Pacienţi imunodecompensaţi datorită infecţiei HIV
• Dependenta de alcool sau de alte droguri
• Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta
• Pacienţi necooperanţi sau cu afecţiuni grave psihice

Tabagismul
Tabagismul
-> 1. Altereaza sinteza şi acţiunea PMN cu effect antibacterian (Actinobacilluys
Actinomycetem concomitants,Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas Gingivalis)

7
-> 2. Inhiba secretia salivara
-> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase
-> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific
-> 5. Produce vasoconstrictie
-> 6. Ischemie
-> 7. Inhiba producerea de fibrinogen
-> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara

In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte documentate statistic:

• studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70% rata de succes (Bain,
Moy 1993)
• 70% rata de succes – os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBruyn 1995)
• c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; nefumatori -> 1/10 esecuri

Determinarea statusului orodentar

• După aflarea istoricului medical, urmează determinarea statusului orodentar al pacientului.
• Aceasta include o discuţie cu pacientul despre afecţiunile dentare suferite in trecut şi un
examen clinic minuţions al regiunii oro-faciale.
• Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de radiografii se vor realiza atât fotografii
exobucale şi endobucale preoperatorii, cât şi modele de studiu.
• Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor restanţi, aspectul mucoasei care
acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac,
dispoziţia şanţului paralingual.
• In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contra indicatile locale
pentru realizarea tratamentului protetic pe implanturi

Contraindicatii locale

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii:

1 Igienă bucală deficitară
2 Prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare
3 Neoplasme maxilare sau stări precanceroase
4 Afecţiuni ale mucoasei bucale
5 Procese inflamatorii locale
6 Ofertă osoasă insuficientă
7 Pat osos slab din punct de vedere calitativ
8 Status cervico-oro-facial postradioterapie
9 Oferta osoasa deficitara
10 Parodontite marginale netratate -> infecţii locale
11 Resturi radiculare
12 Infecţii locale cu localizare osoase
13 Patologia partilor moi
14 Xerostomia/flux salivar redus(agenţi anti-microbieni, igienă)
15 Bruxism

Evaluarea dinţilor restanţi

8
• Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o premiză indispensabilă stabilirii
planului de tratament prin implanturi dentare, în situaţia unei conexiuni dento-implantare.
• Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau în combinaţie
cu dinţii stâlpi naturali. Criteriile după care sunt analizaţi dinţii restanţi implicaţi în
restaurarea protetică pe implanturi sunt:
• mobilitatea
• dimensiunea coroanei
• raportul coroană/rădăcină
• poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al protezei
• prezenta sau absenţa cariilor
• configuraţia radiculară
• aria suprafeţei radiculare
• statusul endodontic
• statusul parodontal

Mobilitatea
• Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal, axial şirotaţional, mobilitate
care depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime, suprafaţă, diametru, formă,
poziţie, precum şi de tipul osuluialveolar înconjurător.
• Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens axial şi56-108μ în sens
vestibulo-oral, şi se datorează ligamentului periodontal.
• Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi aproximativ 10μ în sens orizontal,
şi se datorează elasticităţii osului alveolar.
• O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte natural şi distal pe un implant va
suferi sub acţiunea forţelor ocluzale o mobilizare care va tinde să tracţioneze spre mezial
stâlpul implantului. De aceea,primul criteriu în realizarea unei ancorări mixte este:
mobilitatea clinică a stâlpului natural să fie cât mai redusa, iar bresa edentata de asemenea
sa fie si ea redusa.
• Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.

Dimensiunea coroanei
• Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte stâlp depinde de diametrul şi
înălţimea stâlpului.
• Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii datorită suprafeţei mai întinse de
contact cu proteza.
• Inălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ de un spaţiu redus interarcadic. Intr-o
astfel de situaţie se recurge la intervenţii de alungire a coroanei clinice pentru obţinerea
unei retenţii favorabile, mai corect decât includerea ca stâlpi suplimentari a unor dinţi vecini,
caz în care ar avea de suferit igienizarea proximală dintre dinţii stâlpi.
• Coroanele cu dimensiuni reduse necesită o preparare cu pereţi cât mai paraleli şi
realizarea de elemente suplimentare de retenţie, cum ar fi canale, cavităţi, puţuri, care au şi
rol antirotaţional.
• Lipsa de retenţie a stâlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei.
Secundar, problemele care apar sunt caria stâlpului şi suprasolicitarea implantului.

Raportul coroană-rădăcină
• Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din punctul cel mai incizal sau
ocluzal până la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rădăcinii implantate
în os.

9
• Evaluarea acestei caracteristici este de maximă importanţă atunci când asupra restaurării
protetice vor acţiona forţe laterale, excentrice, în timpul funcţiilor aparatului dento-maxilar.
• Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de gradul I cu punctul de sprijin la
nivelul marginii alveolare. Cu cât creşte coroana clinică şi se reduce porţiunea de rădăcină
implantată în os, cu atât se amplifică momentul forţei la nivelul pârghiei, cu efecte
distructive.
• Raportul coroană-rădăcină maxim admis atunci când dintele respectv se utilizeaza ca
stâlp într-o restaurare mixtă dento-implantară este de 1:1.

Poziţia şi axul dintelui stâlp

• Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă modificări de poziţie: rotatie,
extruzie, egresiune.
• Este necesară corectarea poziţiei acestor dinţi înainte de realizarea planului protetic.
• Tratamentul poate consta în prepararea modificată a dintelui ca stâlp, recurgerea la
terapie endodontică sau ortodontică. Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el
modificări de poziţie.
• Corectarea este necesară din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserţie a
protezei, a ariilor de contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii forţelor de la nivel
ocluzal către suportul parodontal.

Prezenţa cariilor
• Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate înainte de inserarea implantului şi
nu după perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni necesare integrării
implantului caria dintelui stâlp poate progresa, ajungand chiar sa impuna modificarea
planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv
coronoradicular,
tratamentul abceselor, leziunilor periapicale, etc.), mergând până la necesitatea extracţiei
dintelui.
• Dacă după îndepărtarea structurilor carioase se constată că este necesară terapia
endodontică, obturaţia de canal se indică să fie făcută înainte de etapa chirurgicală de
inserare a implantului pentru a putea realiza mai uşor diagnosticul diferenţial al unei
eventuale complicaţii post-endodontice cu un a post-chirurgicală.

Configuraţia radiculară
• Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate influenţa capacitatea dintelui de a rezista
forţelor care acţionează asupra lui.
• Rădăcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusă de a suporta încărcătura ocluzală
în cazul unei restaurări protetice fixe. In aceste situaţii se indică suprastructuri protetice
exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinţi stâlpi alături
de dintele
natural respectiv.
• Rădăcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-
parodontal. Pe de altă parte, această configuraţie radiculară face dificilă o intervenţie
endodontică eventual necesară.

Aria suprafeţei radiculare

• In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui stâlp este mai mare, cu atât este mai
bun sprijinul parodontal. Dinţii posteriori oferă un suport mai bun decât dinţii anteriori din
acest punct de vedere.

10
• Dinţii afectaţi de boala parodontală pierd din aria suprafeţei radiculare. Pentru primul
molar maxilar pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei prin parodontopatie
determină o reducere cu 30% a suprafeţei radiculare implantate intraalveolar.
• In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ şi regula conform căreia suprafeţele
radiculare ale dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţin egală ca valoare cu suma suprafeţelor
radiculare ale dinţilor lipsă.
• Când breşa edentată corespunde la 2 sau 3 dinţi absenţi devine necesară inserarea mai
multor implanturi, nu atât pentru a compensa suprafaţa radiculară pierdută, cât pentru a
împiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescută.

Statusul endodontic
• Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare mixtă dentoimplantară trebuie să
prezinte un status pulpar satisfăcător sau o obturaţie corectă de canal.
• Afecţiunile pulpare trebuie tratate înainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare
a suferinţei pulpare în timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la
compromiterea acestuia.
• Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural este pus sub semnul întrebării, cel mai
prudent este să fie realizat un tratament de canal.
• Când se indică rezecţia apicală, se evită utilizarea amalgamului ca material de obturaţie
retrogradă pentru a nu apărea în regiune produşi de coroziune care pot interacţiona cu
metalul implantului.

Statusul parodontal
• O atenţie specială trebuie avută în cazul când dintele stâlp are nevoie de intervenţii de
chirurgie parodontală deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului.
• De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice parodontale a dintelui stâlp înainte de
inserarea implantului.
• Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte de inserarea unui implant.
• Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc ridicat de contaminare, înainte de
inserarea implantului se administrează antibiotice pentru a diminua flora bacteriană
sulculară.

Evaluarea câmpului osos primitor de implant

Oferta osoasă trebuie cunoscută şi apreciată preoperator pentru a nu avea surprize şi mai
ales pentru a şti spre ce tip de implant ne orientăm. De asemenea trebuie cunoscută
distanţa până la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul
mandibular şi gaura mentonieră.

Examenul clinic al câmpului osos

Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a aprecia grosimea şi
fermitatea ţesuturilor ce acoperă osul.
După vizualizare se poate dirija opţiunea, dar poate apărea surpriza ca sub mucoasa înaltă
şi groasă să existe mult ţesut hipoplazic şi nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare.
Vom examina predilect următoarele zone:
• fosa canină

11
• fosetele incisive
• sinusurile nazale anterioare (reper osos şi radiologic)
• apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară
• protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma vestibulară şi linguală
, apofizele genii superioare şi inferioare pe faţa linguală)
• depresiunea fosei sublinguale
• creasta milohioidiană (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

De asemenea, prin palpare se apreciază şi calitatea mucoasei care acoperă osul.

Astfel, o mucoasă flotantă în jurul implantului conferă un prognostic nefavorabil protezării
pe implant, impunând tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau
plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal).
Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie obţinerea unei benzi de gingie
cheratinizată, favorabilă zonei de emergenţă a implanturilor.

Pentru a evita apariţia erorilor în aprecierea ofertei osoase prin palpare se poate folosi un
compas osos. Acesta este un instrument asemănător unui compas, ale cărui vârfuri sunt
orientate perpendicular pe braţe si sunt folosite pentru a perfora mucoasa în scopul aflării
grosimii reale a osului.
La partea inferioară prezintă o scală gradată în milimetri. Această metodă nu are acurateţea
unui examen computer tomograf, însă poate fi folosită în situaţii clinice cu un grad de
dificultate scăzut, fiind totodată şi mult mai puţin costisitoare.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece oferă cele mai multe detalii despre cantitatea şi calitatea
osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
• Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
• RIO cu reţea
• Ortopantomografia – cea mai importantă
• Radiografii laterale ocluzale
• Tomografie computerizată (CT)
• Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

RIO poate oferi informaţii orientative, în special despre calitatea osoasă, în zona vizată
pentru inserarea implantului.
Este indicată în situaţia în care pacientul prezintă sensibilitate deosebită la radiaţie (post
extirpări de tumori).

Ortopantomografia
• Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale asupra aparatului dento-maxilar şi
asupra calităţii şi cantităţii ofertei osoase.
• Din punct de vedere dimensional, metoda este relativă, deoarece distanţele de pe
radiografie nu corespund cu distanţele reale datorită diferitelor angulaţii ale elementelor
anatomice faţă de raza incidentă şi faţă de film.
• Totuşi, pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se
foloseşte metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile

12
viitoarelor implanturi si se aplică bilele. Se realizeaza din acrilat o gutieră care include
bilele.
• Problema este distanţa faţă de creastă, deci grosimea mucoasei. Se apreciază prin
măsurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie şi apoi a distanţei relative de
la bilă la creasta osoasă.
• In această metodă imagistică se folosesc bilele şi nu altă formă deoarece bilele rămân
rotunde în proiecţie, indiferent de unghiul făcut de raza incidentă cu filmul radiologic.
• Rezultatele cele mai bune le dă utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte decât cele
oferite de ortopantomografie.
• Această metodă are şi avantajul că poate folosi gutiera acrilică după îndepărtarea bilelor
ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar şi ca ghid de paralelism pentru acestea, în funcţie de
dinţii restanţi şi de celelalte neoalveole.

Radiografia laterală
Radiografia laterală poate oferi date despre înălţimea crestei alveolare folosindu-se, de
asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dinţi, asemănător
tehnicii Bite-Wing, putându-se evalu a astfel:
• diametrul V-O
• grosimea corticalei osoase
• structura osului medular (calitativ) şi gradul de mineralizare al acestuia
Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularităţilor osoase, dar se pot aproxima tot cu
ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizată (CT)

CT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de cea mai mare corectitudine
dimensională. CT prezintă de asemenea avantajul realizării pe calculator a unei
evaluări tridimensionale a ofertei osoase, precum şi realizarea unei simulări 3D a oaselor
maxilare. In afară de acurateţea dimensională, prin această metodă poate fi analizată şi
structura osului, ca şi combinarea calităţii osoase cu exactitatea dimensională pentru
măsurarea precisă a corticalei, a osului compact şi evaluarea precisă a grosimii osului de
calitate.

De asemenea, putem afla cu precizie distanţele până la obstacolele anatomice de

importanţă majoră (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului şi topografia lui sunt relative,
deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se doreşte
plasarea implantului, ceea ce implică un risc de eroare în ceea ce priveşte aprecierea
topografiei sinusului maxilar.
Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei computerizate se poate realiza
un model prin metoda CAM.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din apă şi lipide atunci când
organismul este introdus într-un câmp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt
negativul celor obţinute prin CT, şi anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate în
lipide şi apă
apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT nu sunt
suficient de clare sau nu oferă informaţiile dorite.

13
CT oferă informaţii false privind situarea canalului mandibular în 2% din cazuri datorită
osului osteoporotic cu trabecule foarte largi şi unei corticale slab reprezentate a canalului
mandibular.
RMN reuşeşte să identifice canalul prin sesizarea diferenţei dintre cantitate a de ţesut
grăsos din osul spongios şi cea din interiorul canalului mandibular.
RMN nu este însă utilă pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru
identificarea de fineţe a unor afecţiuni osoase sau dentare

Contraindicaţii ala RMN: gravide în primul trimestru, purtătorii de peace-maker, prezenţa de

corpuri metalice în zonă, claustrofobie
• Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice <- interfeţele aer/ţesuturi moi sau
os/ţesuturi moi (0,5mm)
• Artefacte metalice: benzi ortodontice, aliaje nobile, aliaje inoxidabile, pulberi metalice în
glassionomeri

Bilanţul preprotetic şi estetic

Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină artificială, pentru
suprastructura protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale
ocluzale atât în PIM cât şi în dinamică.
De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două
modele care să se monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul parţial
programabil.

Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor
gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sau din mase plastice adaptate prin
termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai
implanturilor.
Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa
designul unei viitoare suprastructuri.
In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă
poate fi utilizată şi intraoperator pentru poziţionarea implanturilor.

Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:

• evaluarea spaţiului interarcadic
• analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
• statusul arcadelor
• formele crestelor alveolare
• examinarea protezelor vechi
• numărul şi topografia dinţilor absenţi
• studiul temeinic al ocluziei

Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei,
deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un
aspect neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare.
Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa zona frontală
maxilară şi prin inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta
la baza multor nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie a
maxilarului.

14
De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă de bază sau din răşină o montare a
dinţilor artificiali care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obţine.
Se va urmări poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului inferior.

Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetică pe implanturi devine contraindicată sau se modifică suprastructura
(bară pe două implanturi şi supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică).
Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor
care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei,
nivelul coletelor dinţilor colaterali, tipul liniei surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de care
trebuie ţinut cont.
Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii nefavorabile
pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte adezivă (colata).

15