CURSUL NR.

15

Osteoporoza
 OSTEOPOROZA
1.DEFINITIE, ANATOMIA OSULUI, CLASIFICARE
2.EPIDEMIOLOGIE
3.ETIOPATOGENIE
4.MANIFESTARI CLINICE
5.DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL
(OSTEOMALACIA).
6.SCREENING PENTRU OSTEOPOROZA
7.COMPLICATII : FRACTURA VERTEBRALA
8.PREVENTIE SI TRATAMENT
 OSTEOPOROZA
• Bibliografie :
– Uptodate 2008
– Horatiu Bolosiu : Osteoporoza, Editura Casa
Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 2008
– Curs IOF 2005
 Osteoporoza : definitie
• Boala sistemica a scheletului caracterizata
prin :
– scaderea masei osoase si deteriorarea
microarhitecturii tesutului osos,
– cresterea fragilitatii osului
(compromiterea rezistentei osului)
– risc crescut de fractura
 Anatomia osului :
cortical si trabecular

• Osteoporoza : “os poros”

– Os cortical : tesut osos compact dispus la
periferie
– Os trabecular : tesut osos spongios care
ocupa portiunea centrala a oaselor scurte si
epifizele oaselor lungi
Anatomia osului : cortical si trabecular
Osteon of compact (cortical) bone and trabeculae of spongy (cancellous) bone.
OSUL : TESUT METABOLIC ACTIV, SUPUS REMODELARII

Bone remodeling cycle

 Osteoporoza :clasificare
• Osteoporoza primara (de involutie) :
– de involutie
– post menopauza

• Osteoporoza secundara cauzelor (simptomatica):

– Genetice : osteogenesis imperfecta
– Endocrine : hipertiroidismul
– Digestive si nutritionale : malabsorbtia, anorexia nervoasa,
alcoolism
– Hematologice : mielom multiplu
– Inflamatia cronica : PR, SA, LES
– Renale : IRC
– Medicamentoase : corticosteroizii
Osteoporoza primara :clasificare
• Osteoporoza de • Osteoporoza post
involutie (OP tip I) menopauza (OP tip II)
– Varsta : >70ani – Varsta : 51-75ani
– B/F : 1/2 – B/F : 6/1
– Osul afectat: – Osul afectat :
trabecular si cortical predominant
– Fracturile dominante: trabecular
vertebrale, de sold – Fracturile dominante :
– Cauze : varsta vertebrale, radius
inaintata distal
– Cauze : menopauza
 Osteoporoza : epidemiologie

• Pe glob sunt afectate 200 milioane de femei1

• Prevalenta fracturilor osteoporotice creste

odata cu varsta :
- 1/3 din femei cu varste intre 60 si 70 ani are
fracturi osteoporotice
- 2/3 din femei cu varste peste 80 ani au fracturi
osteoporotice²

1. International Osteoporosis Foundation

2. Melton LJ 3rd, J. Bone Miner Res 1995, 10 : 175
 Osteoporoza :etiopatogenie
• Pierderea de masa osoasa :
– Masa osoasa de varf (MOV) deficitara:
• Determinare genetica (75-80%) : masa osoasa, structura si
turnoverul osos au determinare genetica
• Factori de mediu : viata fetala (deficit nutritional si de vitamina D
matern) si infantila (greutatea si lungimea la nastere, aportul de
calciu si vitamina D, activitatea fizica,)
– Menopauza si procesul de imbatranire
• Deficitul de hormoni sexuali (estrogenii)
• Deficitul de calciu si vitamina D
• Reducerea activitatii fizice
• Scaderea masei si a fortei musculare
• Creste secretia de parathormon
• Scade rezistenta osoasa
• Creste riscul de fractura
 Osteoporoza :etiopatogenie
• Factorii de risc :
– Genetici si constitutionali
• Varsta inaintata
• Rasa caucaziana si asiatica
• Antecedentele familiale pe linie materna de fractura
• Menopauza precoce
• Menarha tarzie
– Nutritionali si de viata cotidiana : nuliparitatea, fumatul, alcoolul,
aportul scazut de calciu si vitamina D, sedentarismul
– Boli : malabsorbţia, hiprtiroidia, hiperparatiroidia,insuficienta
renala, mielom multiplu, osteogeneza imperfecta
– Medicamente : glucocorticoizi, anticonvulsivante
 Osteoporoza : manifestari clinice

• Evolutie cronica si silentioasa :

– primul simptom clinic este durerea acuta sau cronica secundara unei
fracturi;
– afectiune asociata varstei inaintate
– mai frecventa la femei dupa menopauza

• Asociata cu risc crescut de fractura :

– Risc de cadere mai mare la varstnici
– Localizare preferentiala a fracturilor osteoporotice
• sold,
• coloana vertebrala,
• antebrat
• proximal humerus. (GHID)
– Alte fracturi osteoporotice : pelvis, coaste, femurul distal si tibia (GHID)
 Osteoporoza : diagnostic
• Osteoporoza :
– masurarea densitatii osului
– absorbtiometria duala cu raze X (DXA) este
cea mai utilizata metoda (“standardul de aur”)
– Scorul T ≤ -2,5
• Osteopenia :
– Scorul T ≤ -1, dar >-2,5
• DMO normala :
– Scorul T >-1
 Osteoporoza : diagnostic
• Absorbtiometria (densitometria) cu fascicul dual de raze X (DXA) :
– Principiu : absorbtia razelor X este influentata de continutul in calciu al
tesuturilor, osul fiin cea mai importanta sursa de calciu
– Regiuni examinate :
• Coloana vertebrala : L2-L3
• Colul femural
– Rezultate numerice :
• Scorul T: deviatia standard a valorii masurate fata de media adultului tanar
• Scorul Z: deviatia standard a valorii masurate fata de media persoanelor de
aceeasi varsta si sex
– Aplicatii clinice :
• Diagnosticul OP
• Evaluarea riscului de fractura
• Urmarirea evolutiei naturale sau post-terapeutice ale bolii
– Surse de eroare :
• Erori tehnice
• Boli osoase asociate : scolioza, condensari osoase, apozitii osoase
 Osteoporoza : diagnostic
• Ultrasonometria osoasa :
– Regiuni examinate : calcaneul
– Aplicatii clinice :
• identifica populatia cu risc scazut de fractura la care nu sunt
necesare alte investigatii (exclude boala)
• Identifica riscul de fractura la femeia dupa menopauza si la
barbatul >65ani : riscul de fractura creste de 1,5ori pentru
fiecare scadere cu o deviatie standard a BMD ??
• Nu poate servi la monitorizarea efectului terapeutic al OP
– Avantaje :
• Fara iradiere
• Aparat portabil
• Cost redus
 Osteoporoza :
fracturile osteoporotice
• Cauza majora de morbiditate

• Fractura de sold :
– Durere acuta
– Impotenta functionala
– Spitalizare
– Recuperare lenta, reabilitare deseori incompleta
• Fractura vertebrala :
– Durere acuta si disabilitate uneori/poate fi asimptomatica
– Tendinta la recidiva
– Handicapul functional creste cu numarul de fracturi
• Fractura de radius distal :
– Durere acuta, pierderea functiei
– Recuperare de obicei excelenta (GHID)
 Osteoporoza :
fractura vertebrala

• este cea mai frecventa fractura osteoporotica ;

• reprezinta un factor de risc pentru orice alta

fractura osteoporotica ;

• este un motiv crestere a morbiditatii si a

mortalitatii la populatia varstnica ;

• diagnosticul precoce si terapia adecvata previne

fracturile osteoporotice ulterioare
 Osteoporoza :
fractura vertebrala
Diagnostic clinic : doar una din patru fracturi
vertebrale este identificata clinic
• simptomatologie absenta ;
• etiologia complexa a durerii spinale ;
• absenta traumatismului
 FRACTURA VERTEBRALA :
MORBIDITATE

• Cifoza • Durere acuta si cronica

• Pierdere in inaltime • Tulburari respiratorii, simptome de reflux si alte
• Marirea abdomenului simptome gastrointestinale
• Depresie

Calitate a vietii scazuta

 Fractura vertebrala :
factorii de risc
• Varsta : aproximativ 20-25% din femeile peste 50
ani au una sau mai multe fracturi vertebrale
• Existenta unei FV prevalente
• Numarul FV prevalent
• Gradul de severitate
Evalurea RX semicantitativa Genant

Normal

“wedge fracture”
Wedge fracture
fractura“crush fracture”
biconcavă

fractura uşoară
(gradul 1)

fractura moderată
(gradul 2)

fractura severă
(gradul 3)
Fractura usoara: pierderea continuitatii adiacente
SQ Incident Severe & Moderate Fxs

1 3

2
0
FRACTURA USOARA : PIERDEREA
CONNTINUITATII ADIACENTE

0 1
FRACTURA MODERATA (GRADUL 2)

0 2
Modif usoare Modif severe

3
Remote Trauma Hemangioma
Acquired Deformities - Hyperostosis
Congenital Anomalies
Mielom Multiplu
 Osteoporoza
PREVENŢIE şi TRATAMENT

• Scopul terapiei este :

– prevenirea fracturilor,
– \ameliorarea durerii (dacă este prezentă) şi
– menţinerea funcţionalităţii.
 Osteoporoza
Tratament
• Măsurile generale nefarmacologice includ :
– dieta (alimentaţia cu calorii adecvate, calciu 500-1000
mg/zi şi vitamina D minim 400 ui/zi),
– menţinerea unei greutăţii adecvate,
– exerciţii fizice (cel puţin 30 minute de 3 ori pe
săptămână),
– evitarea consumului cronic de bezodiazepine,
– consumul minim de cafeină şi alcool,
– întreruperea fumatului şi
– terapie fizicală pentru creşterea stabilităţii (masaj,
kinetoterapie etc).
 Osteoporoza : tratamentul
medicamentos
• Agenti inhibitori ai resorbtiei osoase :
calciu/vitamina D, estrogeni, modulatori selectivi ai
receptorilor estrogenici, calcitonina, bisfosfonati,
anticorpi anti RANKL;

• Agenti formatori de os : PTH (1-34), Fluoruri (?);

• Agenti formatori de os si inhibiori ai resorbtiei

osoase: Ranelatul de strontiu;

• Alti agenti antiosteoporortici: diuretice tiazidice,

statine, ipriflavona, tibolon.
 Osteoporoza : tratamentul
medicamentos
• RECOMANDARI DE INITIERE A
TRATAMENTULUI (NOF : NATIONAL
OSTEOPOROSIS FOUNDATION) :
– Scor T<-2 , indiferent de prezenta/absenta factorilor
de risc
– Scor T<-1 cu unul sau mai multi factori de risc (AHC
de fractura de fragilitate la o ruda de gradul I, la o
varsta<80ani, greutate <58Kg, fumator)
– Fracturi vertebrale sau de sold indiferent de scorul T
 Osteoporoza : tratamentul
medicamentos
• Indicaţiile de tratament farmacologic se adresează
pacientelor cu :
– osteoporoză postmenopauză sau
– cu osteopenie: scorurile T cu valori mai mici de -1 recomandă
începerea tratamentului farmacologic
• Autorii americani recomandă ;
– bifosfonaţii (alendronat sau risendronat) şi raloxifenul ca
tratament de primă linie pentru prevenţia osteoporozei şi
– bifosfonaţii ca tratament de prima linie a osteoporozei
• Terapia hormonală (estro-progestativă) este evitată în
ultima perioadă deoarece în trialurile clinice s-a observat
o incidenţă crescută a cancerelor de sân, a accidentelor
vasculare cerebrale, a tromboembolismului venos şi
posibil o incidenţă mai ridicată pentru boala coronariană