Recuperarea in geriatrie

Imbatranire = totalitatea proceselor fiziologice si psihologice care modifica structura

si functiile unui organ incepand cu varsta adulta. Este un fenomen lent, progresiv si inevitabil,
avand o variabilitate inter - si intra – individuala.
Capacitatile functionale sunt conservate in stare bazala, in repaus, in ciuda
imbatranirii inevitabile.
Capacitatile de adaptare la efectele imbatranirii sunt deci deja angajate pentru a
asigura aceasta functionare normala in timpul repausului si nu mai pot fi utilizate pentru a
asigura functionarea in conditii deosebite sau de efort. In consecinta, exista o diminuare
progresiva a rezervei functionale o data cu varsta si o mai slaba reactivitate in situatiile de
efort sau la testarile dinamice.
Prin recuperare (reabilitare, readaptare, reeducare) se înţelege un tratament medical
recuperativ, care urmăreşte redobândirea unor funcţii afectate de boală, de sechelele unei boli
şi reintegrarea subiectului în muncă, în activitate, într-o colectivitate ( familie, cămin).
Înainte de iniţierea unui program de readaptare sunt necesare evaluări individuale ale
subiectului în cauză, mai întâi, în ceea ce priveşte deficitul sau deficitele pe care le are şi
concomitent capacităţile restante şi rezervele.
Dacă reabilitarea adultului urmăreşte şi obţine de multe ori restaurarea capacităţii de
muncă, reabilitarea geriatrică tinde spre redobândirea capacităţii de autoîngrijire, a unui grad
cât mai mare de autonomie, pentru a evita imobilizarea la pat. (Sindromului de
deconditionare)
Readaptarea persoanelor vârstnice, în viziunea experţilor O.M.S., are în vedere trei
acţiuni:
- reactivarea (persoana vârstnică, pasivă, imobilizată, trebuie încurajată să îşi reia
viaţa cotidiană în mediul său normal);
- reinserţia socială (după boală sau în timpul bolii, vârstnicul trebuie să îşi reia
contactul cu familia, prietenii, vecinii);
- reintegrarea (vârstnicul trebuie să îşi reia locul în societate, să participe din plin la
viaţa normală, să îşi reia adesea activitatea profesională sau alte activităţi corespunzătoare
capacităţii restante).
1. Primul principiu al recuperării geriatrice este primum non nocere. Pentru o mai
bună aplicare a terpiei recuperatoare trebuie cunoscute unele particularităţi ale pacientului
vârstnic, mai importante fiind:
a) diminarea progresivă a capacităţii de adaptare care are la bază deficitul fiziologic
involuţional care caracterizează senescenţa
b) creşterea variaţiilor individuale
c) prezenţa comorbidităţilor
a) Îmbătrânirea fiziologică se însoţeşte de instalarea şi progresia proceselor
degenerative de uzură cu declin funcţional al tuturor sistemelor şi aparatelor de care trebuie să
se ţină cont atunci când se stabileşte un program de recuperare pentru o afecţiune care a lăsat
infirmităţi sau sechele fizice, psihice sau intelectuale. Principalele deficite funcţionale
întâlnite la vârstnic şi care pot constitui factori limitativi importanţi pentru recuperare sunt:

1
 - deficitul pulmonar cu scăderea ventilaţiei pulmonare şi creşterea volumului rezidual
- deficitul cardiac cu diminuarea capacităţii de adaptare la efort
- deficitul nervos cu scăderea conducerii nervoase, prelungirea timpului de reacţie şi în
consecinţă o viteză de mişcare semnificativ redusă
- deficit muscular cu pierderea forţei musculare şi hipertonie musculară
- osteoporoză cu creşterea riscului de fracturi şi alterarea troficităţii structurilor
periarticulare cu risc crescut de întinderi, rupturi, dezinserţii şi limiatera mobilităţii
- pierderea troficităţii tisulare cu risc crescut de escare
- deficit senzorial
- deficit mental şi psihologic; existenţa unei stări de depresie anterioare sau reactive la
boală sau constatarea unei deterioarări intelectuale influenţează major participarea bolnavului
la procesul de recuperare
b) Se constată o creştere a variaţiilor individuale. Vârsta este un criteriu relativ,
existând diferenţe între indivizi (trebuie luată în considerare vârsta biologică mai mult decât
cea cronologică) sau la acelaşi individ între rata de îmbătrânire a diferitelor organe şi sisteme.
În orice caz îmbătrânirea în sine nu determină simptome în general şi apariţia acestora ar
trebui să implice un examen clinic şi paraclinic atent în vederea diagnosticării şi tratamentului
precoce a diverselor patologii.
c) Limitele funcţionale impuse de declinul fiziologic sunt accentuate de
particularităţile bolilor la pacienţii vârstnici. În general este prezentă polipatologia,
majoritatea fiind boli cronice dificil de diagnosticat prin anamneza anevoioasă şi simptome
atipice, cu complicaţii frecvente şi pusee de evolutivitate care pot determina deteriorarea
rapidă a stării generale şi convalescenţe prelungite prin pierderea rezervelor fiziologice. La
prognosticul sever contribuie şi dificultăţile de tratament consecutiv tulburărilor de
metabolizare şi excreţie a medicamentelor. În plus aceste afecţiuni cronice necesita adaptarea
planului de reabilitare şi a medicaţiei curente. De exemplu creşterea activităţii fizice va
determina reducerea dozelor de insulina sau antidiabetice orale la pacienţii diabetici sau
ajustarea medicaţiei antianginoase la pacienţii coronarieni. În aceste condiţii patologia
invalidantă face ca pacientul vârstnic să devină incapabil de autonomia chiar elementară (cum
sunt activităţile zilnice de spălat, îmbrăcat, alimentat, mers la toaletă), acesta fiind principalul
reper în reabiliatrea geriatrică. În plus aceasta îi creează dificultăţi sau imposibilitatea
integrării în societate sau familie. De aici rezultă că scopul reabilitării geriatrice este în primul
rând dezvoltarea acelor capacităţi şi forţe care să-i permită pacientului independenţe în
autoservire şi necesităţile vitale prin mobilizare progresivă.
Particularitatile bolilor de varsta a 3-a:
1. Polipatologia = asocierea de mai multe boli
2. Evolutivitatea = evolutie cronica intrerupta de perioada de acutizare
3. Complicatii frecvente
4. Convalescenta prelungita = prin pierderea rezervei fiziologice
5. Deteriorarea rapida a starii generale
6. Simptomatologia atipica = pragul durerii este foarte crescut
7. Pronostic sever
8. Tulburari de metabolizare si excretie
9. Factorii sociali
10. Anamneza dificila

2
 INDICAŢIILE GENERALE ale recuperării geriatrice sunt:
- afecţiuni reversibile sau parţial reversibile ex amputatie
- boli cronice progresive ex artroze, Boala Parkinson
- evenimente dizabilitante acute datorate unei boli cronice ex AVC
datorită HTA sau unei boli cerebrovasculare, fractura datorită osteoporozei

Dacă prin reabilitare se poate obţine reîntoarcerea la modul de viaţă obişnuit este
vorba de o recuperare curativă. La pacientul cu afecţiuni cronice sau cu un handicap stabilizat
se urmăreşte recuperarea conservativă cu îmbunătăţirea sau prevenirea continuării degradării.
La pacientul la care capacitatea de autoservire este periclitată se poate obţine pri
recuperare preventivă oprirea procesului deteriorativ.

CONTRAINDICAŢIILE RECUPERĂRII la persoanele vârstnice sunt

- Stadiile terminale ale diverselor afecţiuni

- Modificările psihice nerecuperabile care exclud posibilitatea cooperării şi a
procesului de învăţare
- Afecţiuni acute febrile şi cronice acutizate
- Stari caşectice
- Neoplazii de orice tip, sediu sau stadiu evolutiv
- Stari hemoragice
- Boli hematologice sau de sistem in pusee evolutive
- Boli la limita decompensării de organ (insuficienţă cardiacă, renală, hepatică)
- HTA osclantă
- Purtătorii de pacemaker
2. Recuperarea geriatrică necesită o echipă medicală multidisciplinară formată din
medic, fizioterapeut, psiholog, asistentă medicală, nutritionist, in unele cazuri oftalmolog,
specialist ORL (pentru vârstnicii cu deficit senzorial). Aceştia trebuie să aibă cunoştinţe de
bază de geriatrie, cunoştinţe de psihologie clinică şi psihologie geriatrică şi o formaţie
bioetică corespunzătoare, cu calităţi umane deosebite: tact, răbdare, calm, înţelegere.
3. De asemenea membrii echipei trebuie să aibă mare capacitate de comunicare între
ei şi cu pacientul, atitudine pozitivă şi optimistă. Kinetoterapeutul trebuie să se asigure că
pacientul a înţeles cum îl poate ajuta kinetoterapia în afecţiunea pe care o are motivându-l dar
fără a crea false speranţe, modul în care se efectuează fiecare exerciţiu şi necesita de continua
pe termen îndelungat.
Recuperarea geriatrică trebuie să ia în considerare rolul kinetoterapeutului dar şi al
familiei de a motiva şi încuraja pacientul vârstnic deprimat sau depresiv şi în general mai
puţin cooperant. Cele mai bune metode de stimulare fiind discuţiile cu alţi pacienţi care au
terminat recuperarea sau participarea ca spectatori la recuperarea altor pacienţi.
Kinetoterapeutul trebuie să capteze încrederea pacientului în utilitatea şi finalitatea procesului
reeducativ şi să-l încredinţeze că micile progrese sunt întotdeauna posibile oricare ar fi starea
pacientului şi timpul necesar.
4. Participarea conştientă şi activă a pacientului este un principiu important al
recuperării. În centru echipei de reabilitare se află pacientul şi familia sa care trebuie informaţi
şi consultaţi, dorinţele, preferinţele şi aşteptările acestora trebuind a fi introduse în programul
de recuperare. Reabilitare este un proces activ care necesita multă muncă făcută de către
pacient şi nu efectuată asupra lui.

3
 5. Un principiu de bază al reabilitării geriatrice constă în individualizarea
tratamentului cu adaptarea programelor de kinetoterapie pentru fiecare pacient chiar dacă este
vorba despre aceeaşi afecţiune. Înainte de a începe procesul de reabilitare pentru o anumită
afecţiune echipa trebuie să cunoască pacientul în amănunt prin anamneză şi examen clinic
evaluând:
- Deficitele funcţionale legate de vârstă
- Bolile concomitente şi tratamentul asociat
- Capacităţile restante, rezervele şi capacitatea de adaptare la efort
- Gradul de pregătire fizică anterioară
- Bilanţul gesturilor cotidiene pe care le poate face singur
- Componenta psihologică şi posibilităţile intelectuale
- Activităţi profesionale şi hobby-uri
- Condiţiile de viaţă şi factorii sociali
- Posibilităţile financiare
6. Încheierea de bilanţuri periodice este o regulă importantă a reabilitării pacienţilor
vârstnici. Acestea trebuie să includă mobilitatea pasivă, motricitatea voluntară, tulburările
funcţionale, gesturile cotidiene şi trebuie comunicate tuturor membrilor echipei.
7. Reabilitarea geriatrică trebuie începută cât mai precoce începând cu educaţie
posturală şi mobilizare precoce pentru evitarea apariţiei sindromului de imobilizare cu
instalarea redorilor, contracturilor, anchilozelor, deformaţiilor, osteoporozei, atrofiilor
musculare, patologie cu prognostic sever şi care face imposibilă instituirea ulterioară a
terapiei recuperatorii.
8. Gradarea treptată a efortului este un alt principiu al reabilitării. Dacă pacientul a
fost imobilizat la pat se începe cu educaţie posturală, gimnastică respiratorie şi exerciţii ale
extremităţilor neafectate. Într-un al doile atimp se va face coborârea la marginea patului,
trecerea în fotoliu, recâştigarea poziţiei în picioare, începerea recuperării mersului iniţial
ajutat cu bare, cârje, cadre. Concomitent se va iniţia autonomia în activităţile zilnice, luarea
mesei fără ajutor, îmbrăcat, toaletă.
9. Un alt principiu de bază referitor la recuperarea vârstnicului prin exerciţii fizice
este efect maxim-risc minim, ţinând cont de rezervele cardiace mult diminuate şi riscul de
apariţie a puseelor de hipertensiune, tahicardiei accidentelor ischemice coronariene.
Programul va cuprinde exerciţii musculare compatibile cu o încărcare de 75% a capacităţilor
sistemului cardiovascular, urmând regula „puţin şi des”, folosind secvenţe de mişcări
armonioase, ritmice, cât mai apropiate de modul natural de mişcare al oamenilor vârstnici,
uşor de înţeles şi de executat. Sunt interzise exerciţiile fizice care solicită eforturi musculare
maximale şi submaximale pe perioade lungi cum sunt exerciţiile izometrice, eforturile
prelungite cu glota închisă, exerciţiile anaerobe, exerciţiile cu greutăţi mari, exerciţiile în care
capul coboară sub orizontală faţă de trunchi, exerciţiile cu schimbări brusce de poziţie.
10. Recuperarea somatică se însoţeşte întotdeauna de o recuperare psihologică
condusă de psiholog-psihiatru cu formaţie geriatrică. Dacă este posibilă reinserţia familială se
introduce ergoterapia pentru câştigarea unei autonomii complete pentru toate activităţile
cotidiene (prepararea mesei, alte activităţi menajere).
Vârstnicii cu afecţiuni psihiatrice chiar grave pot beneficia de recuperare
psihogeriatrică în unităţi specializate cu tehnici specifice: psihoterapie de grup şi individuală,

4
tehnici de animaţie, biofeedback, training autogen, resocializare. Recuperarea senzorială
interesează funcţiile vizuală, auditivă şi limbajul şi se realizează de către specialiştii incluşi în
echipa multidisciplinară.
Luând în consideraţie aspectele sus menţionate putem concluziona că recuperarea
geriatrică este indispensabilă, cu consecinţe asupra prognosticului vital şi calităţii vieţii. Este
un proces de lungă durată şi mai dificil întrucât vârstnici sunt mai fragili, mai fatigabili şi mai
puţin cooperanţi. Date fiind deficitele fiziologice involuţionale şi prezenta comorbidităţilor
scopul principal nu este restitutio ad integrum şi recuperarea capacităţii de muncă ca la
adultul mai tânăr ci redobândirea autonomiei, autoservirii, independenţei. Recuperarea
geriatrică este polivalentă necesitând o echipă pluridisciplinară, este individualizată şi implică
programe de recuperare fizică mai puţin tehnice alături de recuperare psihologică şi socială.
Reeducarea si recuperarea functionala este o parte esentiala a ingrijirii
persoanelor varstnice si se adreseaza in special:
 Sindromului de deconditionare
 Sindroamelor neurologice dupa AVC
 B Parkinson
 Afectarii musculoscheletale
 Suferintelor vasculare periferice si amputatiilor
 Suferintelor pulmonare
 Sindroamelor dureroase
 Sindromului organic cerebral
1. Sindromul de deconditionare:
 caracterizat printr-o reducere a masei musculare, a tonusului, fortei si
rezistentei musculare, modificari induse de inactivitate, prin spitalizare sau repaus prelungit.
 poate fi prevenit printr-un program de exercitii fizice
 Obiective:
1. Mentinerea/recastigarea mobilitatii articulare
2. Mentinerea/recastigarea fortei si rezistentei musculare
3. Mentinerea/recastigarea echilibrului corpului, a controlului actului motor
voluntar, mersului si a abilitatiilor
 Particularitati:

 Adaptarea exercitiilor de la individ la individ in functie de capacitatea clinico -

functionala a aceastuia. Această individualizare este mult mai importantă decât la adultul mai
tânăr. Există însă o serie de indicaţii generale în alcătuirea şi aplicarea unui program de
recuperare la persoanele vârstnice, indicaţii care desigur au un caracter mai limitativ din
punctul de vedere al gradului de solicitare. Astfel se indica exercitii gradate, cu ritm de
solicitare variat. Mersul rămâne exerciţiul de bază, dozând-ul prin distanţă şi ritm. Urcatul şi
coborâtul treptelor este de asemenea uşor de realizat la domiciliu, pedalarea pe o bicicletă
ergometrică şi aplicarea terapiei ocupaţionale selecţionate în funcţie de posibilităţi.

 Programul de exerciţii fizice trebuie alcătuit şi introdus precoce, adică înainte

de
instalarea sindromului de imobilizare care va determina procesul de decondiţionare.

5
  Cuantificarea exercitiilor:
- Intensitatea efortului “monitorizată” prin frecvenţa cardiace = 70-75 % din
frecvenţa maximă.
- Durata efortului continuu nu va depăşi 20-30 min deşi se vor prefera duratele
scurte
cu pauze de aceiaşi mărime cu perioada efortului.
- Durata efortului si intensitatea acestuia trebuie recomandate astfel incat
modificarile cardio - vasculare sa nu implice riscuri (nu trebuie sa depaseasca 50 % din
VO2, adica in medie 30-60 min de mers pe jos – pentru sedentari – si 30-60 min de alergari
– pentru activi).
- Intre intensitatea si durata efortului se va mentine un raport invers proportional.
- Ritmul exerciţiilor este variabil în funcţie de pacient, obiectivul urmărit şi tipul
exerciţiului de antrenament. Acest ritm, în medie este de 3 - 4 ori pe săptămână,
dar poate
fi şi zilnic.
- Progresivitatea foarte lentă este o lege de bază în programul de antrenament al
vârstnicului.

 Pentru cresterea fortei musculare se vor evita exercitiile izometrice si cele

dinamice cu rezistenta (risc negativ cardio-vascular) si se va axa pe activitatea de terapie
ocupationala- -
- Exerciţiile pentru refacerea amplitudinii de mişcare articulară presupun, de
asemenea, unele particularităţi la bătrâni:
- prevenirea limitărilor de amplitudine articulară care de altfel încep încă de la
vârsta medie accentuându-se cu trecerea anilor.
- în cazul existenţei unei limitării importante de mobilitate la bătrâni, recuperarea
lor se va face cu ajutorul unui membru din familie prin mişcări pasive, pasivo-active şi
active.
- se vor evita mobilizările bruşte, datorită fragilităţii ţesuturilor, a elasticităţii
scăzute, fiind posibile rupturile de fibre conjunctive.
- nu se va depăşi pragul dureros
La alcătuirea programului de exerciţii terapeutice pentru vârstnic se va ţine seama şi
de următoarele indicaţii:
- poziţiile de start ale exerciţiilor trebuie să fie cât mai stabile, datorită
tulburărilor de echilibru ale vârstnicilor;
- nu se recomandă exerciţii cu trunchiul aplecat şi nici poziţii extreme ale
capului (mai ales extensii) sau mişcări bruşte ale capului, pentru a se evita tulburările
circulatorii
- tranzitorii cerebrale (sindrom vertebro-bazilar);
- procesul degenerativ articular, mai ales in prezenţa durerilor, este un alt factor
limitativ al exerciţiului fizic;

6
 - tulburările psihice fac dificilă fixarea unor stereotipuri (engrame) kinetice pe
care încercăm să le realizăm prin programul de recuperare, necesitând de aceea multă
perseverenţă

 Se are in vedere educarea respiratiei si a tehnicilor de tuse, folosind respiratia

de tip abdominal si posturile de drenaj
 Kinetoterapia va fi mai mult functionala decât analitică – va asigura
pacientului independenta in realizarea activitatilor vitale: mancat, baut, folosirea toaletei,
imbracat, deplasare
 Hidrokinetoterapia in bazine cu adancimea de imersie la nivel toracic (T10)
este de preferat: faciliteaza exercitiile kinetoterapeutice si totodata realizeaza un menajament
scheletal, al descarcarii de greutate (77 % din greutate este neutralizata) ceea ce favorizeaza
exercitiile adresate refacerii mobilitatii articulare , are efect antialgic, iar temp. 32 – 330C
induce o stare de relaxare si confort psihologic.

2. Sindroame neurologice dupa AVC:

Factorii de risc pentru AVC:

1. HTA
2. Fumat
3. Diabet Zaharat
4. Dislipidemia
5. Eritrocitoza
6. AIT
7. Obezitatea
8. Patologia cardiaca emboligena

Odata cu dezvoltarea AVC se instaleaza o disfunctie temporara sau definitiva in aria

dependenta de zona motorie afectata; apare edem cerebral, care se retrage progresiv in 3-6
luni spontan si mai rapid sub terapie medicamentoasa si fizical-kinetica.

Sunt de doua tipuri:

 AVC ischemice (80-85%)
 AVC hemoragice (10-15%)

AVC ischemic:
- instalarea simptomatologiei mai frecvent in cursul noptii, la un bolnav de peste 60
ani
- instalare lenta a deficitului focal, precedata frecvent de AIT
- gruparea semnelor neurologice intr-un sindrom caracteristic, in functie de
localizarea AVC
- deficit maxim, cu pastrarea starii de constienta
- absenta tulburarilor vegetative la instalare, prezenta unor cardiopatii emboligene
- absenta HTA in antecedente

7
 - ex LCR normal; CT = traduce prezenta unui cheag (zona hipodensa); IRM =
identifica infarctul (hiperintens)

AVC hemoragic apare la persoane < 60 ani

Evaluare functionala – va tine cont de urmatorii parametri:

1. evaluarea posibilitatilor de relationare = cooperare, receptivitate, emisie
2. bilant motor si articular = deficitul motor, tipul acestuia (spastic, flasc, retracturi,
contracturi, sincinezii)
3. bilant senzitiv = din sfera proprioceptiva, dar si senzoriala (auz, vaz)
4. bilant gestual/functional = scale de evaluare, precum FIM, Barthel
5. controlul postural = testarea pacientului sezand, ortostatism; echilibru, coordonare
6. schema corporala
7. bilantul tulburarilor asociate = afectare respiratorie, circulatorie, sfincteriana
8. bilant psiho-afectiv si cognitiv = test MMSE, depresie, frustrare, etc.

Complicatii dupa AVC:

a. faza precoce:
- staza de decubit
- retentie/incontinenta urinara/fecala
- infectie de tract urinar
- atelectazie
- tulburari de vorbire, depresie
- disfagie

b. faza tardiva
- spasticitate
- sindromul umar-mana
- durere tip central
- epilepsie

Tratament recuperator:

Principii generale ale recuperarii dupa AVC:

— Initial un program de ingrijire a pielii, a circulatiei periferice, a mobilitatii
articulare si schemelor de miscare
— Inceperea activitatilor se face la 72 ore dupa AVC fara hemoragie si la 7 zile
dupa AVC hemoragic, pacientul fiind stabilizat
— Inceperea recuperarii precoce e corelata cu un prognostic mai bun;
— recuperarea inceputa dupa 3 luni de la AVC = sanse mici

1. La deficit motor egal, hemiplegicul stang are prognostic mai bun decat
hemiplegicul drept.

8
 2. Hemiplegicul stang = prezinta probleme de perceptie motorie/vizuala
Impulsivitate, necesita supraveghere din cauza tulburarilor de gandire si memorie.
3. Hemiplegicul drept = prezinta dificultati de comunicare (citit, vorbit, scris); invata
dupa model (are memorie vizuala)
4. Cauza hemiplegiei nu e pierderea fortei motorii, ci a comenzii normale a
impulsului nervos
5. Miscarile pacientului trebuie executate fara effort, pentru a nu risca cresterea
spasticitatii;
6. Hemiplegicul nu invata ‘miscari’, ci ‘senzatia’ miscarilor – tratamentul trebuie sa-
l faca sa ‘simta’ tonusul muscular, miscarea si postura
7. Programul recuperator presupuneechipa multidisciplinara (medic de reabilitare,
neurolog, cardiolog, urolog, logoped, kinetoterapeut, etc.)
8. Exista o stadializare cronologica a fazelor recuperatorii (acut, subacut si sechelar)

A. faza acuta

Obiective
1. Limitarea deficitului neurologic si mentinerea functiilor vitale
2. Prevenirea complicatiilor
3. Constientizarea schemei corporale
4. evitarea atitudinilor vicioase
5. inceperea mobilizarii cu ameliorarea controlului asupra trunchiului si centurilor

Prevenirea complicatiilor:
Sistemul respirator:
- prevenirea hipoxiei, atelectaziei
- igiena pulmonara: aspiratie + terapie respiratorie (drenaj postural, RPPI,
anosolizare) + utilizare pat rotativ
Sistemul cardio-vascular:
- HTA = ciorapi elastici la membrele inf, program de ridicare repetata a trunchiului
si capului la 90o , masaj circulator
- TVP = compresie externa pneumatica, HEPARINA, posturi antideclive, masaj,
protejare fata de traumatisme ale membrelor

Escare = igienizare a tegumentelor + perne moi la nivelul proeminentelor +

schimbarea pozitiei din 3 in 3 ore

Sistemul genito-urinar = evitarea si tratarea infectiei urinare + sondare vezicala +

program de reeducare vezicala

Sistemul gastro-intestinal = igiena intestinala (dieta bogata in fibre, lichide), masaj

evacuator + utilizare medicamente + control disfagie

9
 Depresie, anxietate = sprijin psihiatric + medicatie

B. faza subacuta = faza de spasticitate;

caracteristici:
- tonus muscular crescut – hipertonie
- reflexe tonice spinale in curs de normalizare, iar cele centrale crescute
- tonusul flexorilor MS si cel al extensorilor MI …
- in afara sinergismelor, incep sa fie prezente si scheme de miscare
- rezistenta spastica face ca miscarea fiecarei articulatii sa fie aproape imposibila,
dar posibila in cadrul unui lant kinetic

Obiective:
1. Promovarea activitatii antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice si
facilitarea antagonistilor (invingerea spasticitatii)
2. Promovarea controlului musculaturii proximale
3. Promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare (cot, genunchi)
4. Promovarea unor scheme de miscare complexe

C. Faza sechelara

caracterizata prin:
- tonus muscular aproape normal
- reflexele tonice si spinale refacute
- miscarile in afara schemelor sinergetice sunt posibile, mai ales pentru articulatiile
proximale

Obiective:
1. reducerea la minim a spasticitatii reziduale
2. intretinerea achizitiilor musculare, articulare si functionale
3. reeducare si corectia mersului
4. cresterea calitatii vietii (ergoterapie)
5. prevenirea (corectarea complicatiilor tardive).

Complicatii:
- depresia = sprijin psihologic + medicatie
- sindromul umar – mana = manusa de compresiune + intinderi pasive + crioterapie
+ AINS + atela de sprijin
- subluxatia umarului = pentru a fi prevenita, bratul trebuie sustinut + tonifierea
musculaturii centurii SH si umarului

Ergoterapia:
- adaptarea mediului/locului de munca la restantul functional
- reinvatarea abilitatilor profesionale si reorientare profesionala

10
 - dezvoltarea abilitatilor restante (orteze active adaptate)
Terapia prin jocuri, hobby-uri

3. B. Parkinson: tratata mai jos

4. Afectarea musculoscheletala:
 osteoporoza este una din patologiile frecvent intalnita: osul pierde structura de
rezistenta devine friabil => frecvent fracturi
 peste 75 ani apare o importanta crestere a numarului de fracturi in urma carora
este in joc prognosticul vital
 Profilaxia prin prevenirea osteoporozei (educarea alimentara, exercitii fizice si
combaterea imobilizarii si prin prevenirea caderii/ limitarea si ajustarea efortului fizic,
amenajarea spatiului pacientului)
 Recupararea in cazul protezarii articulare cu scopul tonifierii musculaturii,
cresterea mobilitatii articulare si reeducarea mersului, regula de baza finnd: se va evita
mobilizarea articulatiei la unghi maxim => risc de luxatie a protezei

Osteoporoza, artroza tratate separat mai jos

5. Suferinte vasculare periferice si amputatiile:

 procesul aterosclerotic atinge structuri vasculare variate dezvoltand tablouri
clinice de tip insufienta artreriala sau venoasa
 pentru a corecta insuficienta veno - limfatica se indica: posturi antideclive ale
membrelor inferioare – exercitii de mers pentru ameliorarea fenomenelor de claudicatie,
purtatrea de ciorapi elastici pentru ameliorarea circulatiei superficiale venoase
 folosirea baii cu valuri pentru ulceratie / infectie, temperatura apei fiind cu
10% mai mica decat temperatua cutanata => risc de necroza prin accelerarea metabolismului
in conditii de insuficienta vasculara
 toaleta zilnica a extremitatilor, articole de imbracaminte din bumbac, incaltari
comode
 in caz de amputatii: intretinerea extremitatii membrului restant dupa amputatia
unilaterala – dezvoltarea unor mijloace si tehnici ajutatoare pentru mers. Decizia de amputatie
la pacientul varstnic trebuie legata de disponibilitatea de pastrare a genunchiului (amputatie
functionala sau nefunctionala).

6. Suferintele pulmonare:
- diminuarea amplitudinii mişcărilor cutiei toracice in timpul respiraţiei reducerea
mobilităţii costale datorită artrozelor costovertebrale, rigiditate, calcificări ale cartilagiilor şi
articulaţiilor, deformări ale scheletului vertebral;
- diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
- diminuarea suprafeţei schimburilor gazoase
- creşterea frecvenţei respiratorii în repaus
- raportul inspir/expir se modifică prin prelungirea expirului

11
 - scăderea (uşoară) a P02-ului, PC02 stabil, scăderea VEMS.
- Toleranţă scăzută la fracturile costale sau la imobilizările toracice pe durata
tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.

 programul de recuperare trebuie instituit precoce, initial folosind posturi

de drenaj (ex. decubit controlateral pentru congestia pulmonara);
 posturare corectă toraco-abdominală în gimnastica pentru corectarea
respiraţiei deficitare;
 facilitarea posturilor cu manevre de percutie si vibratie pentru a
mobiliza secretiile;
 gimnastica respiratorie va fi precedată de dezobstrucţia bronhică;
 conştientizarea exerciţiilor de respiraţie pe timpii respiratori;
 va fi invatat sa faca respiratie profunda, asociind efortul de tuse scurta
 - exerciţiile de respiraţie se vor executa lent şi profund, pentru a
influenţa favorabil
 organismul;
 Segmentele superioare vor fi drenate primele, apoi cele inferioare,
pentru a nu disemina infectia
 poziţiile de execuţie ale exerciţiilor să fie cât mai stabile, pentru a evita
eventualele dezechilibre.

7. Sindroamele dureroase:
 cele mai frecvente cauze de durere la batrani sunt:
- Cefaleea si sindroamele migrenoide secundare unor modificari degenerative de
tip spondilodiscartroza, unui atac ischemic tranzitor sau a unui AVC trombotic
- Durere post-herpes zooster
- Sindromul piciorului dureros cronic din cauze multiple (articular, periarticular,
vascular, metabolic).
 Tratamentul poate fi
o de tip conservator - prin metode fizicale de termoterapie, masaj, electroterapie
de tip TENS, pentru efectul analgetic din herpes, neuropatie sau durerea fantoma
o Kinetoterapie: posturi, exercitii de intretinere a tonusului si fortei musculare
o Uneori, orteze de protectie cu efect analgetic prin imobilizare

8. Sindromul organic cerebral:

 programul de recuperare depinde de capacitatea de a intelege si de a
efectua comenzile. Programul trebuie sa includa:
- programe de orientare in realitatea inconjuratoare
- integrare senzoriala
- reinvatarea progresiva a activitatilor cotidiene

Adaptari terapeutice speciale pentru geriatrie:

- Podeaua nu trebuie sa fie lucioasa

12
 - Covoarele trebuiesc fixate
- Lumina suficienta
- Scarile cu trepte joase
- Mobilier adaptat nevoilor
- Scaun de toaleta prevazut cu manere de sprijin
- usi largi

- orientarea in spatiul inconjurator: vor fi montate ceasuri si calendare,

programul zilnic va fi afisat, sarbatorile, aniversarile trebuie sa fie o rutina zilnica

Contraindicaţii în aplicarea programelor de recuperare:

- ortostatismul prelungit, staţionat pe scaun cu picioarele atârnând;
- eforturi fizice prelungite cu glota închisă;
- efortul anaerob;
- exerciţiile ce presupun ridicarea greutăţilor mari;
- exerciţiile în care corpul coboară sub orizontala faţă de trunchi;
- schimbările bruşte de poziţii;
- exerciţii cu bază îngustă de susţinere.

Contraindicatii pentru curele balneoare la batrani:

- afectiuni acute febrile si cronice acutizate
- bolile infectioase in perioada de contagiozitate
- starile casectice
- neoplaziile de orice tip
- stari hemoragice
- boli hematologice sau de sistem in pusee evolutive
- boli la limita decompensarii de organ,aparata (IC, IR,IH) sau/si de metabolism
(DZ, tetanii), HTA oscilanta
- purtatorii de pacemaker cardiac
- bolnavii care nu se pot autoservi
- convalescente timpurii dupa boli grave

Terapia ocupationala/ergoterapia in geriatrie ocupa un loc deosebit

- programele pentru geriatrie se desfasoara in mici grupuri organizate cu scopul
reintegrarii pacientului varstnic in viata de familie
- intra in discutie: dificultatile de concentrare, pierderea memoriei, labilitate
emotionala, sentimentul de insecuritate => solicitarea functiilor fizice si psihice . In grup se
amelioreaza partial aceste probleme.
- Nu vizeaza performanta ci doar evita deconditionarea fizica si au miza functionala
- efect benefic in sfera psihoemotionala
- creste independenta pacientului.

13
 Tulburarile de mers si echilibru. Caderile la varstnic.

Generalitati – importanta:

o Căderile reprezintă o problemă majoră în cazul persoanelor în vârstă.

o Aproximativ 30% dintre persoanele în vârstă, peste 65 de ani, suferă
căderi, în fiecare an, numărul acestora fiind mult mai mare la cei institutionalizati.
o Proportia creste în cazul persoanelor peste 80 de ani.
o 50% din varstnicii care au cazut, vor repeta evenimentul in cursul
aceluiasi an;
o Adultii peste 70 de ani, în special femei, prezintă o rată semnificativă a
mortalitătii datorată căderilor, decât populatia tânără.
o 50% dintre aceste cazuri necesită îngrijire medicală.

Caderea = determinant independent al declinului functional al persoanelor varstnice

autonome care traiesc la domiciliu;

Cauze:

 Efectele imbatranirii
- diminuarea capacitatilor vizuale;
- imbatranirea vestibulara: scaderea sensibilitatii receptorului labirintic;
- alterarea sensibilitatii proprioceptive;
- sarcopenia progresiva.

 Efectele diverselor patologii:

- afectiuni reumatice: artroza cu durere si modificarea schemei de mers, tulburarile
de statica rahidiana a coloanei vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele interventiilor ortopedice
sau ale fracturilor consolidate vicios;
- afectiuni neurologice: sechelele accidentelor vasculare cerebrale, statusul
multilacunar, patologiile neurodegenerative, mielopatia cervicartrozica, stenoza canalului
lombar, hidrocefalia cu presiune normala;
- afectiuni podologice: deformarea piciorului, glezna rigida, hiperkeratoza dureroasa,
escara calcaiului;
- afectiuni musculare ( corticoterapie pe termen lung);
- afectiuni vizuale;
- terapia medicamentoasă - tratamente pe termen lung: psihotrope dintre care
neurolepticele (scaderea vigilentei, akinezia...);
- malnutritia cronica / creşterea în greutate excesivă
- antecedent recent de cadere cu sindrom de post-cadere.

 Factori extrinseci care predispun la cadere

- mediu neadaptat sau cu obstacole (covor, sol alunecos...);

14
 - incaltaminte neadecvata.

 Factori precipitanti
Cu cat patologia cronica este mai evoluata, cu atat factorul precipitant trebuie sa fie
mai putin important pentru a cauza o cadere, care nu este in acest caz decat un simptom atipic.
- infectii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburari de ritm si de conducere, cardiopatie ischemica,
embolie pulmonara, accident vascular cerebral;
- criza epileptica;
- hipotensiune ortostatica, oricare ar fi mecanismul acesteia;
- tulburari metabolice: deshidratare, modificari ale natremiei, hipercalcemie,
hipoglicemie iatrogena sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar in acel moment (psihotrope
dintre care benzodiazepinele, antihipertensivele si vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante
ale hipertrofiei prostatei, antalgice de palierul 2 sau 3...);
- retentia de urina, fecalom...

Consecintele caderii:
- consecinte traumatice: fracturi, in special ale extremitatii superioare a femurului;
hematom superficial sau profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plagi
cutanate;
- complicatiile unei stationari pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficienta
renala; deshidratarea, pneumonie de aspiratie;
- sindromul confuzional, chiar si fara leziune neurologica;
- sindromul post-cadere: se manifesta fie imediat dupa cadere, fie dupa un timp.
Ortostatismul imposibil, retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta inainte pentru a demara
mersul, cu o componenta psihica majora sub forma anxietatii si depresiei, sunt la originea
caderilor repetate frecvente si duc in final la pierderea capacitatii de a merge.

Management:
- tratamentul consecintelor caderii: management ortopedic, neurologic, suturi,
rehidratare...;
- reevaluarea tratamentelor pe termen lung, survenirea cazaturii poate uneori inversa
raportul beneficiu/risc al unui medicament (tratament anticoagulant de exemplu);
- managementul factorilor precipitanti, fara a uita de anticoagularea preventiva in
cazul repausului prelungit la pat, infectiilor, decompensarii cardiace sau respiratorii,
fracturilor...;
- ridicarea precoce din pat, chiar la spital, kinetoterapia precoce (important!) pentru a
combate sindromul post-cadere, management psihologic: toate acestea conditioneaza in mare
masura prognosticul functional.

Prevenirea riscului căderilor

15
 - Interventia multidisciplinară, asupra multiplilor factori de risc (precum cresterea
fortei
musculare combinată cu reeducarea echilibrului prin programe individuale de
exercitii,
prescrise pentru acasă, de un kinetoterapeut) este eficientă în reducerea incidentei
căderilor.
- evaluarea riscului: in functie de patologiile predispozante, de natura evenimentului
declansator, de existenta sau absenta unui sindrom post-cadere, de rezultatele la testele
standardizate (testul lui Tinetti).

Obiectivele kinetoterapiei sunt:

1. îmbunătătirea echilibrului,
2. cresterea fortei muculare,
3. cresterea tonusului,
4. cresterea mobilitătii,
5. îmbunătătirea coordonării.
6. scăderea anxietătii si cresterea încrederii în fortele proprii

Elementele predictive standardizate ale riscului de recidiva sunt: imposibilitatea de a

se tine in sprijin pe un picior mai mult de 5 secunde, incapacitatea de a rezista la o presiune
sternala sau de a merge vorbind (stop walking when talking test) sau de a se ridica dintr-un
fotoliu, de a merge 3 metri, de a se intoarce 180°
si de a se reaseza in mai putin de 20 de secunde (timedget up andgo test);
- optimizarea, pe termen lung, a managementului patologiilor care predispun la
cadere;
- corectarea factorilor extrinseci (vizita la domiciliu a unui ergoterapeut, sfaturi
pentru incaltaminte);
- organizarea ingrijirilor la domiciliu;

Mersul:

La pacientul in varsta, mersul se caracterizeaza printr-o scadere a vitezei de

deplasare, a lungimii pasului cu o diminuare a timpului monopodal, dificultati in efectuarea
primei parti a pasului, cu calcaiul, largirea poligonului de sustinere.

Particularităţi ale tulburărilor de mers la persoanele de vârsta a III-a:

- mers târşâit, care reduce mult faza de balans, caracteristic bolilor cardiace,
osteoartrită severă, depresie, scăderea forţei musculare
- mers legănat (semnul Trendelenburg), caracterizat prin înclinarea laterală a
trunchiului pe partea piciorului de sprijin, specific în artrite coxofemurale, scăderea forţei
abductorilor şoldului, prezenţa durerii la nivelul şoldului, în mers

16
 - mers ataxic, manifestat prin dezechilibre, datorită capacităţii reduse a creierului de
a menţine postura şi de a asigura forţa necesară pentru mişcările segmentelor şi menţinerea
ortostatismului – leziuni cerebeloase, influenţa drogurilor, anemie pernicioasă (lipsa vitaminei
B12), neuropatii periferice
- mers bradikinetic, rigid, caracterizat prin paşi mici, dificultate în iniţierea paşilor,
specific persoanelor cu Boala Parkinson, sau sub influenţa drogurilor
- mers cu hiperextensia trunchiului, mers legănat spre spate pentru a împiedica
căderea înainte, care apare în paralizia extensorilor şoldului, stări lacunare, influenţa unor
droguri
- mers apraxic, caracterizat prin incapacitatea de a coordona mişcările membrelor
inferioare, care apare în demenţă mersul stepat este un mers compensator, utilizând o excesivă
flexie a şoldului şi genunchiului pentru a atenua un membru inferior „prea lung funcţional”,
datorită căderii labei piciorului (în equin). Apare în spasticitatea gastrocnemianului sau
paralizia dorsoflexorilor piciorului
- mers dureros, caracterizat prin perturbarea ritmului de mers este perturbat ritmul de
mers, fiind dat de transferul rapid al greutăţii corpului de pe membrul afectat pe membrul
sănătos, pasul este scurtat. Se instalează în limitarea mobilităţii articulare, în cazul paraliziilor,
al durerilor de intensitate mare, în ataxie
- mers nedureros, influenţat de cauze artrogenice, osteogenice, miogenice,
neurogenice, precum şi de capacitatea de efort scăzută, în acest caz fiind afectat doar aspectul
mersului
- „mersul senil”, este de etiologie necunoscută, instalându-se la persoanele peste 60
ani. Acest tip de mers are o incidenţă de cca. 20% la persoanele de peste 70 ani.
- la bărbaţi, mersul este caracterizat printr-o poziţie uşor anteflectată cu bază largă,
pas scurtat, iar la femei, printr-un mers legănat, cu bază îngustă, flexie marcată a trunchiului.

Scopul recuperării este acela de a corecta elementele de bază pentru mers, respectiv
mobilitatea articulară în cadrul unghiurilor utile, tonifierea musculaturii implicate,
stretchingul ţesutului moale retracturat care deposturează, controlul postural şi coordonarea.

Obiective specifice
- tratarea afecţiunilor care generează tulburările de mers
- îmbunătăţirea caracteristicilor importante: postura corpului, echilibru, lungimea
pasului, viteza pasului, durata de sprijin a pasului, înălţimea pasului şi rotaţia trunchiului
- corectarea deficitului respirator
- îmbunătăţirea mobilităţii articulare în cadrul unghiurilor utile
- îmbunătăţirea troficităţii musculare
- reeducarea echilibrului şi a coordonării

- reeducarea sensibilităţii

Programul de intervenţie
- antrenarea încărcării alternative pentru fiecare membru inferior

17
 - învăţarea balansului, prin trecerile de încărcare succesivă de pe un picior pe altul
cu schimbarea poziţiei acestora
- exerciţii la bicicleta ergometrică
- exerciţii de mers la covorul rulant
- exerciţii de mers (mers normal, mers înaine, mers înapoi, mers în lateral, mers cu
paşi adăugaţi, mers peste obstacole, mers pe vârfuri, mers pe călcâie, mers fandat)
- mers ghidat de o linie, urmărindu-se aşezarea picioarelor de o parte şi de alta a
liniei (tangent), iar a vârfurilor în afară
- cura de teren.

Boala Parkinson
Boala Parkinson este o afectiune cronica, progresiva, multilezionala,
neurodegenerativa caracterizata printr-o pierdere lenta a neuronilor dopaminergici din
substanta neagra, in special din pars compacta suficient de mare pentru a dezorganiza sistemul
de control al activitatii motorii de la nivelul ganglionilor bazali.

Clinic - triada: Tremorul mainilor in stare de relaxare, Bradikinezie , Rigiditate

musculara
Trasaturi ale bolii avansate includ: fata inexpresiva, mers tarsait; instabilitate
posturala - caderea intr-o parte sau pe spate; fenomenul de inghetare = inabiliatate temporara
de a realiza sau reincepe anumite activitati; depresia; dementa.

Cauze de dizabilitate:
 izolarea sociala
 dexteritatea manuala – inabilitatea de a realiza ADL-urile (imbracatul,
taierea hranei, scrisul, aptitudinile motorii de finete)
 postura aplecata ce duce la pierderea echilibrului si riscuri crescute de
cadere
 incetinirea mersului rezultand propulsia (impiedicat inainte) sau
retropulsia (impiedicat inapoi)
 afectarea vorbitului
 disfagia

Tratament:
— Medicamentos
— Chirurgical
— Recuperator:

Bazele Recuperarii Medicale: este evaluata obiectiv folosind o scala (UPDRS), care
include:
 evaluarea vitezei de mers,
 evaluarea distantei,
 pasii inapoi si inainte,
18
  mobilitatea de a naviga printre obstacole,
 activitati motorii de finete,
 echilibru
activitati simultane si secventiale.

Obiective: pacientul trebuie sa atinga nivelul de performanta functionala la cel mai

bun nivel posibil
1.Ameliorarea mobilitatii
2.Ameliorarea vitezei de miscare
3.Ameliorarea coordonarii
4.Ameliorarea respiratiei si deglutitiei
5.Ameliorarea mimicii

Tratament recuperare:

Obiective:
o Mentinerea tonusului uscular
o Corectarea si constientizarea posturii
o Menţinerea mobilităţii articulare
o Corectarea tulburarilor de mers
o imbunatatirea circulatiei
o Reeducarea respiratiei
o Mentinerea autonomiei
o Educarea şi reeducarea echilibrului şi coordonării
o Corectarea mimicii

Tehnici si mijloace folosite:

- Exercitii de incalzire
- Exercitii de mobilitate (pasiva/activa si tehnici de relaxare) si
coordonare (Exercitiile Frenkel)
- Exercitii de echilibru
- Exercitii de mimica
- antrenament postural (extensia soldului, balansul pelvic si statul pe
loc); reflexe posturale
- ambulatie – folosirea unui mergator cu roti. Se poate folosi uneori un
mergator cu greutate pentru a preveni retropulsia
- intarirea cvadricepsilor si a extensorului de sold
- Exercitii cu obiecte
- Hidrokinetoterapia
- Evaluarea inghititului
- Exercitii diafragmatice de respiratie pentru ameliorarea disartriei
- terapia de grup
- elemente de spor dar fara caracter competitiv

19
 - Echipamente adaptate - protectii pentru farfurii, cesti/ustensile cu
manere mari, furculite si linguri prevazute cu carlig
- A se inlocui nasturii de la haine cu fermoare

Datorita cracterului evolutiv al bolii, programul de recuperare trebuie inceput in

primul stadiu, cand atingerea este minima, unilaterala, cu deficit functional minim.
Exercitiile vor fi adaptate la nevoile pacientului, posibilitatile,varsta si vor fi variate
pentru a-i metine interesul.
Necesita dezvoltarea unor strategii care sa previna izolarea sau autoizolarea de catre
comunitate / familie

Artroza

= afecțiune articulară degenerativă, cronică, de etiologie multifactorială și patogenie

complexă caracterizata prin:
 degradarea progresivă a cartilajului articular
 remodelare osoasă periarticulară
 variate reacții ale celorlate structuri articulare

Epidemiologie
→ Artroza este cea mai frecventă suferinţă reumatologică
→ Prevalenţa bolii creşte cu vârsta
→ Este a doua cauza de invaliditate la persoanele peste 50 ani.

Factori de risc
Factori sistemici ce ↑ susceptibilitatea
 Vârsta
 Sex
 Ereditatea
 Caracteristici etnice
 Densitatea osoasă
 Factori nutriționali
 Factori metabolici

Factori biomecanici locali ce influențează localizarea și severitatea

 Obezitatea
 Traumatisme
 Stress mecanic
 Deformare articulară
 Afectare musculară

Manifestari clinice
simptome

20
 — Durere de tip mecanic
— Redoare de inactivitate
— Limitarea mobilității
— Instabilitate articulară
— Reducerea perimetrului de mers
semne
— Cracmente/crepitații
— Tumefiere – variabilă
— Limitarea mobilității
— Deformare osoasă
— Instabilitate articulară
Durerea
— simptomul predominant, cronică, tip mechanic, intensitate
variabilă, meteodependentă
— absenţa corelaţiei cu severitatea Rgf,
— se poate cuantifica → cel mai bun criteriu de evaluare a
eficacităţii terapiei.

Clasificare
Idiopatica:
 localizata: maini, genunchi, col vertebrala, sold, picioare;
 generalizata: mai mult de 3 determinari articulare
Secundare:
 cauze anatomice:
 traumatisme
 cauze inflamatorii: infectioase/neinfectioase
 cauze metabolice: guta, condrocalcinoza, hemocromatoza,
ocronoza
 cauze endocrine: acromegalia, HPTH, hipotiroidia, DZ
 cauze neurologice: artropatia Charcot
 alte boli: ONA, boala Paget, osteopetroza

artroza mainii
 Incidenţă: la 1/3 din persoanele de peste 80 de ani;
 Sexul feminin;
 Noduli Bouchard si Heberden
 Deficit de prehensiune moderat.

coxartroza
 Durere:Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)
 Limitare funcţională: Tulburări de mers; Scăderea distanţei parcurse;
Dificultate la urcatul scărilor;
 Atitudine vicioasă: În flexum, rotaţie externă şi adducţie

21
  Hipotrofie muşchi fesier şi quadriceps
 Impotenţa funcţională progresivă → deteriorarea calităţii vieţii

Gonartroza

 Durere cronică cu sediul antero-intern şi posterior;

 Reducerea perimetrului de mers;
 Dezaxare: valgum, varum, flexum;
 Mărirea de volum a articulaţiei (deformare osoasă);
 Genunchi deformat, dezaxat, dureros şi instabil (stadiile avansate);
 Impotenţă funcţională progresivă → scade calitatea vieţii.

Spondilodiscartroza
 artic discovertebrale si interapofizare
 frecv: C5-T8, L3-L5
 manifestarile clinice sunt secundare:lezarii discului intervertebral,
aparitiei osteofitelor ant si/sau post, alunecarii corpilor vertebrali, destinderii
ligamentelor paravertebrale, spasmului muscular

Paraclinic
- Nu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in
boala artrozica primitivă
- PCR se poate pozitiva in artrozele erozive ale mainii , in artrozele de
sold si genunchi cu manifestari clinice severe si poate reprezenta un indicator de
boala progresiva in artrozele precoce de genunchi
- Lichidul sinovial : neinflamator
- Radiografie

Manifestarile clinice sunt mai frecvente la cei cu boala radiologica severa iar
modificarile radiolgice sunt mai frecvente la cei cu simptome severe si persistente.

Semne radiologice:
— Îngustarea spaţiului articular
— Scleroză subcondrală
— Osteofitoză marginală
— Pseudochisturi sau geode

Management
Decizia terapeutică presupune un diagnostic precoce şi corect, clinic, funcţional şi
radiologic, capabil să evidenţieze severitatea leziunilor şi răsunetul asupra vieţii profesionale
şi sociale a subiectului.
In artroză există o abordare terapeutică modulată, non-farmacologică, farmacologică
şi dacă este necesar, chirurgicală.

22
 Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijază spre :
- educaţia pacientului;
- ameliorarea durerii;
- măsuri de reducere ponderală;
- măsuri de întârziere a progresivităţii leziunilor;
- terapie fizical-kinetică, de menţinere musculo-articulară;
- aplicarea de orteze şi dispozitive pentru ambulaţie şi ADL;
- terapie ocupaţională.

Tratamentul consevator trebuie aplicat încă de la debutul bolii, strict individualizat,

pentru a influenţa ritmul evoluţiei şi a menţine timp îndelungat funcţia locomotorie şi implicit,
calitatea vieţii.

Tratamentul non-farmacologic: Strategia terapeutică cuprinde o serie de măsuri

protective :
- educarea pacientului, care trebuie să-şi cunoască boala, caracterul ei
evolutiv şi mersul către invaliditate, factorii de risc, factorii agravanţi şi pe cei
favorizanţi;
- respectarea normelor de “igienă” articulară, ce conduc la amelioarea
stress-ului mecanic articular, prin scăderea ponderală, evitarea solicitărilor prelungite
în timp, a supraîncărcării din activităţile profesionale, casnice, sportive,
redimensionarea programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare,
evitarea poziţiilor vicioase, etc;
- folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a aparatelor de sprijin şi
ambulaţie, a bastonului, a cârjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu până
la 50% forţele de presiune ce se exercită în articulaţie;
- corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea
de talonete sau înălţătoare;
- utilizarea unei încălţăminte comode cu talpă moale;
- evitarea mersului pe teren accidentat şi dur;
- aplicarea de măsuri ergonomice la locul de muncă;
- adoptarea de posturi corecte în statică şi dinamică;
- adoptarea repausului prelungit în periodele de acutizare a durerilor şi
inflamaţiei.

Tratament farmacologic:

 Analgetice: non – opioide / opioide

 AINS: neselective / selective / specifice
 Condroprotectoare
 Intraarticular: corticosteroizi / acid hialuronic
 Topice: metilsalicilat / AINS / capsaicina

Tratament fizical-kinetic şi de recuperare:

23
 Scopurile:
• combaterea durerii,
• prevenirea dizabilităţii,
• menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mio-articulare
• prevenirea agravării leziunilor degenerative.

Mijloace terapeutice:
• Electroterapia - electrostimulare antialgică cu curenţi de joasă şi medie
frecvenţă au efecte locale, de creştere a pragului dureros, vasodilatator şi anti-edematos
• Ultrasunetul, în aplicaţie simplă sau cu unguente anti-inflamatorii, cu frecvenţe
0,8-1 watt/cm2, în formulă continuă sau discontinuă,
• Laser-terapia - efect biostimulator, analgezic şi anti-inflamator.
• Acupunctura şi electro-acupunctura controlează eficient durerea cronică.
• Termoterapia:
- aplicaţia de căldură superficială uscată (radiaţii infraroşii) creşte
temperatura ţesuturilor moi cu aproximativ 3 grade C, până la 1 cm profunzime.
- aplicaţia de căldură umedă (parafină 47.5- 52 grade C) este mai
eficientă, fiind însoţită de penetraţie mai mare şi un efect antalgic şi vasodilatator mai
bun.
- Diatermia cu unde scurte şi microunde
• Hidroterapia este o metodă care facilitează mişcarea şi care reduce evident
durerea şi redoarea tendino-articulară.
• Masajul combate durerea, contractura, induce relaxare musculară şi generală,
somato-mentală.
• Balneoterapia vine în sprijinul artrozicului având indicaţii secvenţiale (1- 2
ori/an), mai ales în staţiuni balneare, acolo unde aportul factorilor naturali de cură este
multipotenţial.
• Kinetoterapia influenţeaza durerea şi deficitul funcţional conducând la
îmbunătăţirea performanţei musculo- articulare. Un antrenament fizic bazat pe exerciţii
izometrice, izotonice, stretching şi aerobice contribuie la diminuarea durerii, la refacerea
amplitudinii de mişcare, la stabilizarea articulaţiei şi la ameliorarea propriocepţiei, la creşterea
forţei musculare, la normalizarea unor funcţii de bază, ceea ce modifică condiţiile de sănătate
şi de viaţă.

Scopurile unui program kinetic în artroză:

 ameliorarea funcţiei articulare prin reducerea durerii, creşterea
mobilităţii şi a forţei musculare, normalizarea mersului şi ameliorarea performanţelor
pentru “daily activities”;
 limitarea progresivităţii procesului artrozic prin reducerea stressului
mecanic şi reconsiderarea biomecanicii;
 prevenirea invalidităţii şi a degradării stării de sănătate, secundar
imobilizării şi inactivităţii;
 îmbunătăţirea fitness-lui cardio-vascular.

24
 Programul se adaptează fiecărui pacient şi etapei evolutive, bilanţului clinic şi
funcţional, articular, muscular şi al stării de sănătate.

O serie de precauţii sunt necesare :

- articulaţiile inflamate sau foarte dureroase sunt menajate, training-ul
debutând după stingerea procesului acut;
- programul de exerciţii nu va genera durere semnificativă în timpul
efectuării şi nu va fi urmat de durere mai mult de 30 minute după încetarea lui;
- înaintea unui program de exerciţii de tip aerob, obligatoriu se identifică
performanţele cardiace; schema eficientă trebuie să atingă 70-80% din ritmul cardiac
maxim.

Programul terapeutic va include exerciţii de prevenire a instalării poziţiilor vicioase,

de refacere a aliniamentului, de creştere a mobilităţii articulare şi forţei musculare, a
stabilităţii şi coordonării şi de îmbunătăţire a fitness-ului cardio-vascular şi general . Acestea
se realizează prin:
- exerciţii de posturare pentru prevenirea sau combaterea poziţiilor
vicioase
- exerciţii pentru creşterea amplitudinii articulare: pasive şi active
- exerciţii de stretching, de combatere a retracţiilor tendino-capsulo-
ligamentare şi a contracturii musculare (elongare manuală sau mecanică)
- combaterea contracturii musculare reflexe prin mobilizări active,
masaj, casting seriat şi posturări
- exerciţii de creştere a forţei, rezistenţei şi puterii musculare;
- exerciţii de refacere a coordonării şi stereotipurilor (mersul);
- reeducarea proprioceptivă se obţine prin aplicarea de orteze sau benzi
elastice, training- ul muscular, biofeedback, exerciţii de refacere a moblilitatii cu şi
fără rezistenţă;
- fitness cardio-vascular - exerciţiile aerobice vor face parte din
programul de reabilitare a bolnavului artrozic, individualizate şi adaptate gradului de
severitate al bolii, complianţei bolnavului.

Exerciţiul aerobic include: program de mers, jogging, mersul cu bicicleta, înnotul,

urcatul şi coborâtul scărilor, dansul aerobic, exerciţiile în piscină.
Pentru a se atinge scopul dorit, de ameliorare a capacităţii aerobice, bolnavul trebuie
să susţină antrenamentul timp de 20-30 minute, cu 60-80% din frecvenţa cardiacă maximă;
programul de exerciţii se practică de 3-4 ori pe săptămână.

Tratament chirurgical
Indicații:
 durere severă, în repaus
 lipsa de răspuns la tratamentul conservator

25
  limitare severa a mobilitatii articulare, scăderea toleranței la
ortostatism, scăderea perimetrului de mers
 scădere importantă a spațiului articular, dezaxare, osteofitoză

Metode:
• osteotomie;
• debridare artroscopică;
• artrodeză;
• Artroplastie.

Artroplastia :

Recuperarea pacientului endoprotezat:

→ program de recuperare complet preop si postop indiferent de indicatia
operatorie
→ cuprinde: exercitii pentru refacerea si mentinerea fortei si rezistentei
musculare a musculaturii centurii pelvine si a membrelor inferioare

Obiective:
1. mentinerea in conditii optime a endoprotezei
2. refacerea/mentinerea parametrilor functionali optimi ai musc soldului – forta,
rezistenta si travaliul muscular al grupelor musculare stabilizatoare
3. refacerea/mentinerea fortei musculare a grupelor musculare biarticulare-
sold/genunchi
4. prevenirea complicatiilor generate de repausul prelungit la pat – tromboza, EP,
pneumonia de staza
5. deprinderea pacientului cu transferurile si mersul cu ajutorul mijloacelor
ajutatoare de mers (cadru, baston, carja)
6. obtinerea amplitudinii de miscare optima a sectorului functional optim la
nivelul soldului in limite de siguranta pentru endoproteza respectiva
7. mentinerea unei calitatii optime a vietii pacientului, cu independenta sa sociala
si familiala

Escarele
 The National Pressure Ulcer Advisory Paneldefineste ulcerul de presiune ca un
“traumatism localizat la nivelul pielii si/sau tesutului de obicei asupra unei proeminete osoase
ca rezultat a presiunii sau presiunii combinata cu frictiune sau taietura.”
 Factori favorizanti: imobilitatea, varsta inaintata, status mental afectat,
incontineata tegumentului ducand la macerare, temperaturi crescute la nivelul tesutului ,
anemie, deficite nutritionale, deficienta circulatorie.
 Ulceratiile de presiune sunt etapizate astfel:
Etapa I-pielea este intacta, prezenta eritemului, edemului si caldura locala.

26
 Etapa II-pielea este afectata superficial, inclusiv epiderma/derma. Plaga are
aspectul unei dermabraziuni, poate fi prezenta ulceratia sau flictena.

Etapa III-pielea este afectata in intregime, inclusiv tesutul subcutanat, plaga

are aspect de ulceratie profunda.

Etapa IV-este afectata pielea in totalitate, fiind prezenta necroza care poate
implica muschi, os, tendoane si articulatii.

 Mentinerea sanatatii pielii este cheia prevenirii escarelor de decubit. Pielea

intacta, hidratata corespunzator si hranita cu o cantitate buna de sange nu va avea ulceratii de
presiune. Schimbarea pozitiei la fiecare 30’ este cea mai importanta tehnica pt preventia
escarelor, folosirea pernelor ajuta la eliberarea presiunii si distribuirea greutatii in mod egal,
inspectia regulata a pielii, igiena si dieta corespunzatoare

 Obiectivele tratamentului: evitarea factorilor predispozanti, tratarea

evetualelor infectii, debridarea tesutului necrotic, evitarea complicatiilor(artrita septica,
abcese sinusale, celulita difuza, osteomielita, infectie sistemica)

 Tratamentul: trebuie evaluata gravitatea ranii si in functie de aceasta se poate

apela la o metoda terapeutica. Tratamentul non-chirurgical se aplica escarelor din stadiul I si
II, iar ulcerele aflate in stadiile III-IV au de cele mai multe ori indicatie chirurgicala.

 Pt escare se folosesc pansamente speciale, transparente, adezive,

semipermeabile si ocluzive care permit schimburile gazoase si transferul de vaporilor de apa
prevenind macerarea pielii in jurul ranii.

 Modalitati ca lumina UV, radiatiile laser, US, oxigen hiperbaric si stimularea

electrica pot ajuta la vindecarea ulceratiilor de decubit.

 Antibioticele sistemice se administreaza doar in urma unei culturi din plaga cu

antibiograma insotita de simptome specifice.

Recuperarea in osteoporoza

Tratament non-farmacologic se adreseaza atat profilaxiei cat si terapiei curative;

metode utilizate:

A. Exercitiul fizic = are efecte benefice in preventia fracturilor osteoporotice prin:

- incetinirea pierderii de masa osoasa - tonifierea musculaturii - imbunatatirea coordonarii si
echilibrului
→ Se recomanda exercitii aerobice de intensitate moderata, continuu, de 1-3
ori/sapt.
→ Elaborarea programului de exercitii necesita o evaluare completa, un bilant al
posibilitatilor fizice musculare si articulare, o analiza a potentialului pe care il are pacientul.

27
 → Deoarece exercitiile fizice tind sa mareasca masa osoasa in zonele lucrate
kinetoterapia trebuie directionata catre ariile predispuse fracturilor: sold, vertebre, articulatia
mainii.

Obiectivele kinetoterapiei:

1. Influentarea simptomatologiei algice cauzate de suferinte degenerative ale

coloanei vertebrale
2. Educarea pacientilor privind posturarea corecta, evitarea pozitiilor statice
lordozante sau cifozante prelungite, cat si invatarea modalitatii corecte de ridicare a unei
greutati
3. Elaborarea unui program de crestere a stabilitatii si a fortei musculare pentru
evitarea riscului de cadere si fractura
4. Prevenirea fracturilor prin influentarea riscului de cadere, din cauza
deficientelor de coordonare, echilibru, vedere slaba, hipotonie musculara, confuzie si consum
de medicamente
5. Tratarea fracturilor osteoporotice

Programul poate cuprinde:

- Exercitii de reeducare posturala – in repaus/mers
- Exercitii de stretching pentru trunchi/membrele inferioare
- Activitatile fizice de tip ‘portant’: volei, jogging, aerobic, mersul rapid.

B. Modificarea obiceiurilor alimentare:

- vizeaza pe de o parte cresterea surselor de Ca din alimentatie, iar pe de alta parte
limitarea aportului de cofeina, alcool si bauturi carbogazoase.
- aportul de Ca adecvat:

C. Expunerea la soare
- necesara pentru formarea vitaminei D in piele
- intervalul martie – octombrie, o expunere de 15’ a pielii fetei si a mainilor de 3-4
ori/sapt. Este suficienta pentru obtinerea necesarului de vitamina D
+ alimente care sa asigure si aport de vitamina D (ficat de peste, ou, etc.)

D. Prevenirea caderilor - se adreseaza mai mult varstnicilor si urmareste

rezolvarea problemelor legate de:
- factorii de mediu: iluminat insuficient, obstacole pe podea, suprafete alunecoase,
scari interioare, mobilier, incaltaminte neadecvata, lipsa sistemelor ajutatoare in bai, teren
accidentat
- factorii medicali: tulburari de vedere, hTA ortostatica, medicatia/sedative
(psihotrope, anticonvulsinante), incontinenta urinara, malnutritie, anxietate, obezitatea, etc.
- factori neuromusculari: echilibru precar, hipotonie musculara, cifoza, reducerea
proprioceptiei
- factori demografici: varsta avansata, cadere in antecedente

E. Tratament recuperator al fracturilor

28
 a. Fracturi vertebrale = frecv - coloana dorsala inferioara si lombara inalta

 durerea acuta = de intensitate maxima la nivelul vertebrei fracturate; apare

dupa un traumatism minor; 30 % sunt asimptomatice; accentuata de miscare, calmata de
repaus.

- repaus la pat = doar daca e absolut necesar tratam. durerii prin

o termoterapie: caldura/gheata
o US nontermic, TENS, curenti de joasa si medie frecventa
o laser
o analgezice, inclusiv narcotice orale pentru dureri severe sau AINS
pentru durerea moderata
- evitarea miscarilor care maresc incarcatura la nivel coloanei vertebrale
- pozitie pronata din care se executa exercitii de extensie
- exercitii respiratorii pentru a se asigura expansiunea toracelui
- intinderi ale muschilor pectorali si extensie a coloanei toracale
- reluare progresiva a activitatii, cat de curand posibil = sezand in pat, la marginea
patului, mers cu cadrul/bastonul

 durerea cronica = este rezultatul fracturilor cu tasare vertebrala sau al

modificarilor cifo-scoliotice; caracteristica este intensitatea mai mica a durerii; iradiere
laterala sprecoaste; accentuata in expiratie si ameliorata de repaus; se asociaza cu protruzia
abdomenului (meteorism, constipatie) sau insuficienta respiratorie restrictiva.
→ imbunatatirea posturii prin
o exercitii adecvate ce cresc extensia si reduc flexia
o ortezare spinala = PTS (postural training support); cu cat orteza e mai
rigida, gradul de imobilizare creste si complanta scade; se vor prescrie numai daca e
posibila efectuarea de exercitii de tonifiere musculara; nu vor fi purtate perioade lungi.
→ program de exercitii fizice pentru tonifierea musculaturii trunchiului,
stabilizatoare ale soldului, exercitii de coordonare si echilibru

b. fractura de sold = exista 3 categorii de fractura:

- fractura de col femural = se consolideaza prost, risc crescut de osteonecroza
- intertrohanteriene = consolidare dificila, determina frecvent scurtarea membrelor
- fractura subtrohanteriana = pronostic mai bun
In mod obisnuit, aceste fracturi se opereaza, practicandu-se osteosinteza sau
artroplastia. In aceste conditii, programul terapeutic fizic-kineto trebuie sa parcurga mai multe
etape progresive:
 perioada de imobilizare la pat (2-7 zile)
- contractii musculare izometrice pentru cvadriceps si mare fesier
- contractii izodinamice ajutate pentru flexorii soldului si genunchi
- exercitii izometrice si izodinamice rezistive pentru restul grupelor
musculare (centura SH, membrul superior, membrul inferior contralateral) – in
vederea pregatirii mersului cu carje
- masaj tonizant si circulator;

29
 - posturare de repaus
 perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat
 perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat = se
incepe bipodal la plan inclinat de 300 – progresiv pana la verticalizare – sprijin
unipodal de la 300 – verticalizare
 perioada de recuperare functionala = corectarea deficitelor de
mobilitate, dezechilibre motorii si deteriorarea imaginii motorii
- tratamentul tendinitei – crioterapie, US, laser, electroterapie –
antalgica/antiinflamatorie
- reducerea incarcarii soldului operat – baston
- algoneurodistrofie – hidrokinetoterapie, electroterapie, masaj
- corectarea inegalitatii – talonete, gheata ortopedica

c. Fractura de antebrat
- imobilizare 6-8 saptamani – mobilizarea degetelor si umarului de partea afectata
(exercitii pasive si active pentru mentinerea mobilitatii si tonus)
- dupa scoaterea gipsului – exercitii pentru cresterea mobilitatii, stretching, masaj
tonic; electro-hidro-termoterapie
- asistenta in ADL – mai ales daca este afectata mana dominanta
- ortezare a pumnului

Programul fiziokinetic in osteoporoza va cuprinde:

- exercitii de tonifiere a m. paravertebrale si a m. abdominale (bicicleta in aer,
ridicarea din decubit ventral a capului si a umerilor, alternativ cu extensia membrului inferior)
- mers pe jos, pedalat
- evitarea posturilor delordozante si cifozante dorsale
- ‘regula de aur’: evitarea aplecarii inainte a capului
- dormit pe pat tare, perna mica sub cap, sul sub sale
- purtarea intermitenta de lombostate inaltate (si cu sprijin dorsal) in ortostatism si
mers.

30