Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
7.traumatismele Ap. Urinar
7.traumatismele Ap. Urinar
Traumatismele renale.
Rinichiul este un organ retroperitoneal, situat profund, protejat de musculatura
toraco-lombara, coloana vertebrala, ultimele coaste, viscerele abdominale, diafragm etc.,
inconjurat de un bogat tesut celulo-grasos de impachetare. Cu toata aceasta situatie
anatomica, care pare sa ofere rinichiului o protectie deosebita la actiunea agentilor
traumatici, contuziile renale se situeaza pe primul lac, ca incidenta, in cadrul
traumatismelor aparatului uro-genital.
In cadrul politraumatismelor, apofizele transverse ale vertebrelor adiacente sau
fractura ultimelor doua coaste, aflate in raport anatomic direct cu rinichiul, pot sa fie
proiectate asupra acestuia, rezultind leziuni renale parenchimatoase sau vasculare prin
acest mecanism.
Majoritatea traumatismelor renale rezulta din accidente de circulatie sau sportive.
Rinichiul normal situat, de marime normala, este interesat mai rar, in timp ce rinichiul
ectopic, marit de vol urn (tumori, rinichi polichistic, hidronefroze congenitale etc.) este
mutt mai fragil si mai expus la actiunea agentilor vulneranti, chiar de intensitate mai
mica.
Etiopatogenie. Dupa mecanismul de producere, deosebim doua grupe de
traumatisme renale inchise:
(1) Prin actiunea directa a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toraco-
lombar sau a coloanei vertebrale, mecanism prezent in circa 85% din totalitatea
traumatismelor renale .
Acestea apar in urma accidentelor de circulatie, de munca, sportive sau prin agresiune.
Accidentele de circulatie, in special prin deceleratie brusca, reprezinta mecamsmul tipic
prin care corpul este strivit de volan sau fracturile vertebrale si costale, rezultate din
coliziune, actioneaza ca agenti vulneranti secundari, provodmd contuzii sau rupturi
renale.
(2) Prin mecanism indirect, ca deceleratia brusca, producandu-se in special traumatisme
ale pediculului renal (artera si vena renala) care se poate rupe sau efectiv sa se smulga din
aorta, respectiv vena cava inferioara. Exemplul clasic pentru acest tip de traumatism
consta in caderea de la inaltime cu aterizare pe o suprafata dura.
In limp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul (si alte viscere parenchimatoase, pline cu
sange, "grele") are tendinta sa-si continue miscarea, ceea ce duce la ruptura vaselor
pediculate sau la smulgerea lor din vaseIe mari retroperitoneale (aorta si v. cava
inferioara).
Traumatismele renale se asociaza in proportie mare, indiferent de mecanismul de
producere, cu leziuni ale organelor abdominale (ficat, splina, segmente ale tubului
digestiv etc.), toracice (coaste, pleura, plamani), ale oaselor bazinului san organelor si
viscerelor adiacente acestora.
Anatomie patologica.
Leziunile traumatice renale, in functie de gravitatea lor, stint urmatoarele:
(1) Contuzia renala simpla sauhematomul subcapsular consta in leziuni parenchimatoase
minime, cu mici sufuziuni sanguine (hematom) intraparenchimatos sau acumularea de
sange, in cantitate mica, sub capsula renal a proprie, care ramane intacta, realizand
hematomul subcapsular.
(2) Ruptura renala cu hematom perirenal localizat este o leziune mai ampla de cat
precedenta, care presupune o mica laceratie parenchimatoasa, mai mica de 1 cm
profunzime, eu ruptura capsulei proprii a organului si acumularea unei mici cantitati de
sange in aceasrn zona, realizand un hematom perirenal localizat. Extravazatul perirenal
localizat este numai hematic, fara urina.
(3) Ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz. Spre deosebire de laceratia
renala din grupul precedent, in aceste eazuri ruptura parenchimatoasa este mai profunda,
capsula renaIa este rupta, in jurul rinichiului formandu-se un hematom mai voluminos,
tampon at de tesuturile adiacente. Desi mai mare, acumularea hematica perirenala ramane
tamponata, localizata, iar calea urinara este intacta .
(4) Ruptura renala completa cu hematourinom perirenal. Leziunea consta in ruptura
parenchimului renal, care intereseaza atit capsula renala, cit si calea urinara adiacenta
(calicele). Pe plan clinic, leziunea duce la acumularea unei colectii hematurinoase
perirenale, lombare, uneori voluminoase, asociata totdeauna cu hematurie totala, prin
ruptura concomitenta a caii urinare intrarenale.
(5) Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare, reprezentand o categorie oarecum
aparte de leziuni, ce au drept rezultat ischemierea parenchimului renal dependent, fara
laceratia aeestuia.
(6) Tromboza arterei renale principale, prin leziuni intimale si ale mediei ce vor duce,
prin ischemie, la atrofie renala.
, (7) Laceraria renala multipla san zdrobirea renala consta intr-o multitudine de linii de
ruptura renala, care intereseaza capsula renala si caile urinare intrarenale, cu diverse
traiecte, rezultand multiple fragmente renale, hematourinom lombar voluminos, evolutiv,
hematurie maeroscopica si instabilitate hemodinamica severa.
(8) Ruptura pediculului renal (completa san izolata, a arterei ori a venei) are drept rezultat
0 hemoragie retroperitoneala masiva, cu formarea unui hematom retroperitoneal disecant
voluminos, rapid evolutiv. Determinarea constantelor vitale se face imediat, la asocierea
cu colaps vascular prin urgenta si camera de garda. Vor fi masurate TA, pulsul, respiratiile
masivitatea hemoragiei.
Clasificarea traumatismelor renale, propusa de Moore cateteriza de urgenta o vena central
a mare, pentru (1989) pare mai completa, intrudit la leziunea anatomopatologica propriu-
izsa este adaugata simptomatolgia. Yor fi notate starea aparatului respirator, in baza careia
se ia §i decizia terapeutidi: .. \X afnploarea respiraliilor. Pacientul poate fi un poli1.
Traumatisme renale minore, Acestea reprezinta traumatizat, care sa prezinte §i fracturi
castille, hemo- sau 85% din totalitatea traumatisme]or renale, Ele stint pneumotorax etc,
Abdomenul §i organele genitale VOl fi reprezentate de contuzii reo ale simple,
hematoamele examinate, diutindu-se marca traumatica cutanata:
intraparenchimatoase, hematoamele subcapsulare §i escorialii, contuzii, hematoame
parietale etc.
rupturile renale corticale cu hematoame perirenale limitate Prezenla fracturilor costale,
mai ales a celor inferioare, (leziunile din grupele 1 §i 2, prezentate mai sus). Aceste este
adesea asociata cu traumatisme renale, jar fracturile traumatisme necesita doar tratament
medical, conservator, de balin, cu ruptura de orella. Sensibilitatea abdorninala Tar
impunand explorarea chirurgicala, difuza, cu aparare musculara sau chiar contractura II.
Traumatisme renale majore. Insumand circa 15% sugereaza perforatii intestinale,
hemoperitoneu sau din traumatismele acestui organ, acestea cuprind rupturile
uroperitoneu sau urohematom retroperitoneal. Pentru corticomedulare cu hematourinom
perirenal, rupturile precizarea uro- sau hemoperitoneului, punclia abdominala
parenchimatoase complete (capsula renala, parenchim §i efectuata ifill-una din cele doua
rose iliace este calc urinara), cu extravazan perirenale urohematice marl, diagnostica.
Examenul clinic va stabili, de asemenea, evolutive. Tot in acest grup stint cuprinse §i
rupturile integritatea coloanei vertebrale, sensibilitatea §i multiple, care pot provoca
distruqia comp1eta a mobilitatea membrelor inferioare. Reamintim ca rinichiului, De§i
nu au fast consemnate pe tabelul majoritatea traumatismelor renale Stint asociate cu
leziuni anatomo-patologic, in acest grup stint inclose §i rupturile ale altar organe, aparate
sau sisteme, pacienpi fiind, in bazinetale (asociate, mai ales, hidronefrozelor con- rapt,
politraumatizati.
genitale), Traumatismele renale majore cuprind grupele Palparea unci formaliuni
consistente in flanc sau in 3, 4 §i 7 din tabelul prezentat mill gUS, lomba, asociata cu
aparare musculara, reprezinta cu mare III. Traumatismele vasculare. De§i Stint cele mai
probabilitate un urohematom retroperitoneal, a carui grave, stint in acela§i timp §i cele
mai Tar intilnite (circa evolulie va fi monitorizata clinic §i ecografic la intervale I % din
totalitatea traumatismelor renale), Ele cuprind scurte de timp, grupele 5, 6 §i 7 de leziuni
anatomo-patologice. In limp Pacientul prezinta dureri parietale, in zonele ce trombozele
segmentare sau tromboza trunchiului traumatizate, consecutive contuziilor, fracturilor
costale, principal al arterei renale pot avea drept consecinla fracturilor vertebrale sau ale
oaselor bazinului, dureri pierderea rinichiului, ma a constitui urgenle imediate de
lomboabdominale sau abdominale consecutive acutratament, rupturile complete sau
Partiale ale pediculului mularilor lichidiene patologice sau peritonitei deja renal pot
determina colaps §i exitus prill hemoragii brutale. constituite, Acestea rezulta in urma
traumatismelor inchise, mai Examenul macroscopic al urinei poate indica adesea
consecutiv deceleraliei bru§te prill ciideri]e de la hematurie, uneori abundenta, cu
cheaguri. Mentionam inaltime, faptul ca uncle ]ez!uni renale foarte' grave, ca rupturile de
Maoifestari clioice. Anamneza trebuie sa evidentieze pedicul renal, nu stint insolite de
hematurie. Intensitatea condiliile in care s-a produs traumatismul, natura agentului
hematuriei, ca §i persistenla ei, nu Stint paralele cu vulnerant, starea de con§tienla
posttraumatica etc, Atunci gravitatea traumatismului.
cand nu pot fi obtinute direct de la pacient, aceste date Exameoe de laborator. Se
recolteaza inca de la VOl fi furnizate de anturaj, camera de garda, probele starter. Astfel,
se va deterrnina hemograma, hematocritul, probele de funqie renaHi, glicemia, probele de
coagulare §i 'prezenta hematuriei microscopice (in absenta celei macroscopice).
Hematocritul poate fi gas it initial normal, dar sdlderea acestuia la determinarile
ulterioare semnifidi persistenta sangedirii , retroperitoneale §i dezvoltarea hematomului
(uro,:! ~~, hematomului retroperitoneal). JI' .;. \:. ',.
Investigaliile imagistice in traumatismele rencile .~ (tabel 10-1).
(1) RRVS + VIVo Radiografia renovezicala directa furnizeaza informatii privind starea
sistemului osos radiografiat (ultimele coaste, coloana vertebrala, oasele bazinului),
evidentiind fracturi, umbrele renale, prezenta sau absenta umbrei psoasului (sugestiva de
hematourinom retroperitoneal), prezenta pneumoperitoneului, dispunerea gazelor in
organele cavitaTe digestive (dislocari prill urohematoame abdominalizate prill volum
etc.). mv se efectueaza de urgenta oricarui bolnav cu hematurie macroscopica, hematurie
microscopic a cu stare de §oc (dar TA mai mare de 80 mmHg), in cazurile cu
urohematom retroperitoneal palpabil etc.
Ea va fi efectuata chiar pe masa de operatic atunci cand leziunile impun operatia de
urgenta. Urografia este contraindicata la bolnavii cu intoleranta majora la substanta de
contrast §i nu este informativa la pacientii cu T A mai mica de 80 mmHg (!ipsa
opacifierii urografice prill ineficacitatea presiunii de filtraTe). Se administreaza 150 ml
substanta de contrast (2 mllkg), in bolus Lv. Urografia standard este completata cu cli§ee
de urotomografie, in incidente oblice, tardive etc. Urografia stabile§te starea
morfofunqionala a rinichiului contralateral, netraumatizat §i furnizeaza informatii des pre
rinichiul lezat. Astfel, rinichiul poate fi nefunctional (ruptura de artera renala, calc urinara
obstruata complet prill cheaguri etc.) sau poate prezenta urograma evidentiind imagini
lacunare sugestive de cheaguri (hematurie macroscopica). Semnele urografice cele mai
valoroase constau in extravazarea substantei de contrast intraparenchimatos (hematom
interstitial) sau perirenal (hematourinom retroperitoneal) (figura 10-4). Imaginile
urografice VOl fi interpretate in contextul clinic al pacientuluL
Nefrotomografia are indicatie atunci cand cli§eele standard nu reu§esc sa dea informatii
despre leziune (extravazare urohematica, marirea rinichiului, modificari de contur).
(~) Ecografia. Examen neinvaziv, ieftin §i repetabil, ~cografia ne of era informatii des
pre marimea ~ rinichiului, prezenta acumularilor hematourinoase retroperitoneale,
monitorizarea lor evolutiva, starea diilor urinare superioare (distensie, cheaguri etc.),
omogenitatea parenchimului, regularitatea conturului renal.
(3) Radiografia toraco-pulmonara se efect~a:~~~~tr~ 'It evaluarea fracturilor costale
(ultimele coaste fracturate pot fi responsabile de leziune), aprecierea existentei
pneumotoraxului sau a hemotoraxului, bascularea mediastinului etc. In functie de
multitudinea leziunilor asociate (politraumatisme), se vor radiografia suplimentar craniul,
oasele lungi, membrele etc.
(4) Tomografia computerizata. AIaturi de urografie, este cea mai valoroasa metoda de
diagnostic ~i stadializare a leziunilor in traumatismele renale.
Sectiunile tomografice efectuate dupa injectarea i. v.
a substantei de contrast pentru urografie vor preciza prezenta ~i amploarea leziunilor
traumatice in 85% din cazuri. Se stabile~te astfel integritatea vaselor pediculare,
omogenitatea perfuziei renale, excretia substantei de contrast, liniile de ruptura renal a,
prezenta ~i marimea urohematomului retroperitoneal (figurile 10-5, 10-6, 10-7). In plus,
este foarte informativa asupra rinichiului opus ~i asupra organelor intraperitoneale (ficat,
splina, pancreas etc.), deceland acumularile lichidiene sau aeriene din cavitatea
peritoneala.
(5) Angiografia renala. De la intrarea in practidi a tomografiei computerizate, angiografia
este un examen care se efectueaza in urgenta destul de rar.
Angiografia define~te mai bine decal CT leziunile arteriale ~i vascularizatia
parenchimului renal in traumatisme. Tromboza arterial a ~i ruptura pediculului renal sunt
foarte bine diagnosticate angiografic, mai ales daca rinichiul nu este functional urografic
(figura 10-8, 10-9). Utilizata pentru decelarea sechelelor posttraumatice, angiografia
stabile~te prezenta anevrismelor arteriale, a fistulelor arterio-venoase, a trombozelor
arteriale san a stenozelor arteriale posttraumatice.
In afara de valoarea diagnostica, pe cateterul angiografic se pot efectua embolizari
hemostatice de vase segmentare, evitand un act chirurgical de urgenta.
(6) Studiile radioizotopice (scintigrama §i nefrograma izotopica) demonstreaza excretia
Intarziata pe partea rinichiului traumatizat, evidentiind acumularea radiotrasorului In
bazinet, semnificand staza urinara. Studiile radioizotopice au 0 valoare deosebita In
evaluarea funqiei renale dura interventia chirurgicala conservatoare.
Diagnostic diferential. Traumatismele abdominale §i In flanc nu stint totdeauna asociate
cu leziuni renale. In aceste cazuri, nu se consemneaza hematurie, jar urografia arata
rinichi normali morfofunctional.
Evolutie §i complicatii.
(1) Complicalii precoce. Hemoragia este, tara Indoiala, cea mai importanta complicatie
imediata a traumatismelor renale. Hemoragiile retroperitoneale masive produc
exsanguinare rapida, cu colaps §i exitus. Pacientii trebuie supravegheati clinic, cu
monitorizarea continua a T A, a pulsului, hematocritului §i evolutia urohematomului
retroperitoneal.
Investigatiile imagistice mentionate, utile pentru diagnosticul leziunilor, vor fi facute de
urgentiL De regula, In 80-85% din cazuri sangerarea Inceteaza spontan. Hemoragia
retroperitoneaIa persistenta san hematuria macrosopica impun interventia chirurgicala de
hemostaza.
Extravazarea urinara (urohematica) consecutiva rupturilor parenchimului renal se poate
manifesta sub forma unui urohematom retroperitoneal.
Evolutia lor spontana este spre supuratie §i sepsis generalizat. Rezorbtia spontana a unui
hematoID retroperitoneal poate determina un sindrom febril (pina la 38,3-38,5°C) san
subfebril, dar temperaturi mai mari semnifica supuratie. Dezvoltarea unui a~es perirenal
se dezvaluie prill febra, dureri locoregionale, edem parietal, semne abdominale (distensie,
ileus etc.). In aceste cazuri indicatia chirurgicaHi constituie 0 urgenta.
(2) Complicatii tardive. Printre cele mai frecvente se numara:
- HT A posttraumatica - Hidronefroza posttraumatidi - Fistula arterio-venoasa - Litiaza
urinara - Pielonefrita posttraumatic a - Scleroatrofia renala - Pseudochistul urohematic
posttraumatic, etc.
(figura 10-10).
Hipertensiunea apare fie consecutiv stenozelor posttraumatice ale arterei renale sau
ramurilor segmentare, fie consecutiv sufocarii pediculului renal 111 procesul fibrotic
dezvoltat dura rezorbtia hematomului (sindromul Page). Hidronefroza are aceea§i cauza -
fibroza retroperitoneala constrictiva, cu obstruqie ureterala secundara. Monitorizarea TA
pentru luni §i ani de zile posttraumatic este 0 conditie obligatorie pentru decelarea HT A.
La 3-61uni dura traumatism se va efectua un examen radiourografic pentru a evalua
evolutia procesului cicatriceal perirenal, retroperitoneal cu efectele secundare pe calea
urinara san pediculul renal.
Complicatiile vasculare (hemangioame, fistule arterio-venoase) se deceleaza prill examen
angiografic (figurile 10-11, 10-12). Hemoragii secundare, relativ tardive posttraumatic, se
pot Intalni la un interval de 1-4 saptamani.
Tratamentul traumatismelor renale (1) Masuri de urgel1ta. Au urmatoarele objective:
- Tratamentul §ocului - Tratamentul hemoragiei - Tratament de resuscitare
hemodinamica, respiratorie etc.
- Evaluarea traumatismelor asociate (2) Tratamentul conservator. Se adreseaza
traumatismelor minore din clasificarea lui Moore, ceca ce In cazuri particulaTe,
explorarea chirurgicaUi constata ca amploarea leziunilor parenchimatoase ~i vasculare nu
mai permite conservarea rinichiului. In aceste situatii se va efectua nefrectomie.
Interventia chirurgicaUi In urgenta Intarziata va fi efectuata sub acoperire antibiotica §i
cu asigurarea tuturor masurilor de terapie intensiva, Pacientii cu operatii conservatoare
VOl fi luati ulterior In evidenta, cu evolutia tardiva monitorizata, pentru decelarea
complicatiilor tardive ale traumatismelor renale,Inseamna 85% din cazuri, Tratamentul
conservator consta In:
- Internare In spital - Repaus la pat - Monitorizarea funqiilor vitale §i a evolutiei
rinichiului traumatizat - Antibioterapie preventiva - Perfuzii Lv. pentru asigurarea
diurezei, reechilibrarii volemice, electrolitice etc.
Dupa 0 evolutie locoregionala bUlla limp de 7 zile, ell urini limpezi, afebril, pacientul va
fi external, ramanand in evidenta pentru evaluarea posibilelor complicatii Sunt mull mai
rare decal cele renale; cele mai multe tardive. sunt iatrogene, produse In timpul
operatiilor pe micul (3) Tratamentul chirurgical bazin, In special, In chirurgia
ginecologica sau abdo-
Traumatismele vezicale
Vezica urinara este un organ pelvian, protejat de oasele puternice ale centurii 'pel viene.
Vezica urinara plina poate depa§i in sellS cranial simfiza pubiana, devenind palpabilii §i
percutabila in hipogastru, putand fi supusa la ac!iunea directa a agentilor vulneranti.
Etiologie. Traumatismele vezicale se produc eel mal adesea ca urmare a impactului cu un
agent extern §i stint frecvent asociate cu fracturi ale oaselor bazinului.
Leziunile iatrogene ale vezicii urinaTe pot rezulta dupa opera!ii ginecologice, exenteratii
pelviene posterioare, herniorafii sail consecutiv operatiilor urologice endoscopice
(rezectii vezicale sail prostatice).
Patogenie ~i anatomie-patologica. Cele mal frecvente stint traumatismele vezicale inchise
(figura 10-14). De mentionat ca vezica urinara patologica este mai fragila, dezvoltand
leziuni mal marl decal vezica urinara normalii, la aceea§i forta a agentului vulnerant §i
prill acela§i mecanism (vezica la pacientii diabetici, akoolici, cirotici, neoplazici, dupa
iradiere, vezica neurologica etc.). Leziunile rezultate consecutiv aqiunii traumatismului
stint diferite, dupa cum vezica, in momentul impactului, este goala sail plina cu urina.
Cea mal frecventa leziune posttraumatica este ruptura vezicala.
Atunci dnd oasele pelviene stint fracturate consecutiv Until traumatism, fragmentele
osoase rezultate pot perfora vezica urinara. Aceste perforatii, produse prill acest
mecanism, stint rupturi vezicale subperitoneale. Daca urina este infectata, ruptura
vezicala subperitoneala poate determina abcese pelviene profunde, cu stare septic a §i
potentialletal ridicat. Cand vezica urinara este plina, la . capacitatea fiziologica, foqa
Until agent traumatizant ,J/ ~b~ercit~ta in hipogastru poate determina 0 ruptura r-f
\~~ic..ia~ care de aceasta data, va fi intraperitoneala.
intrucat vezica urinara este acoperita de peritoneu in regiunea domului §i pe tala
posterioara, rupturile vezicale intraperitoneale vor permite scurgerile de urina in
peritoneu. Daca diagnosticul nu este precizat imediat dupa producerea traumatismului, jar
urina este sterBa, pentru un interval de dteva zile, simptomatologia clinic a poate fi mal
§tearsa. Daca milia este infectata, se instaleaza tabloul clinic al Until abdomen acut de tip
peritonita microbiana urinoasa.
Manifestari cHoice. Fracturile de bazin se asociaza cu rupturi vezicale in circa 90% din
cazuri. Diagnosticul de fractura de bazin poate fi stabilit de la inceput, la camera de
garda, pentru traumatismele prill strivire laterala, locul fracturii fiind foarte dureros §i
prezentand crepitatii.
(1) Rupturile vezicale subperitoneale - Dureri locoregionale intense, adesea consecutive
fracturilor oaselor bazinului;
- Hematourinom perivezical, pelvisubperitoneal, perceput ca 0 formatiune
pseudotumorala in hipogastru §i la tu§eul rectal, mala, cu aparare §i chiar eontractura
museulara hipogastrica, eu tegumente supraiacente feci;
- Stare generala de §oc traumatic §i hemoragie (prin asocierea fractura de balin,
hemoragie) la care se pot adauga semnele de sepsis (hipotensiune, puIs accelerat, paloare,
transpiratii);
- Semne parieto-cutanate de traumatism: escoriatii, hematoame parietale;
- Miqiunea este posibila, daca paeientul nu prezinta concomitent §i 0 ruptura totala §i
completa a uretrei membranoase, fiind reprezentata de urini hematurice, uneori cu
cheaguri.
(2) Rupturile vezicale intraperitoneale - Semne cutaneo-parietale hipogastrice de
traumatism: escoriatii, hematoame;
- Dureri hipogastrice consecutive traumatismului
- "AsciHi", marirea de volum a abdomenului consecutiv acumularii de urina in cavitatea
peritoneaIa. La inceput, cand orilla este sterila, nu se asociaza alte semne. Fluidul
intraperitoneal poate fi perceput la inspeqia, palparea ~i percutia abdomenului;
- Semne de peritonita, din primele ore dopa producerea rupturii vezicale, daca orilla a fast
infectata san dopa 1-2 zile, daca urinile au fast initial sterile;
- Dureri abdominale cu iradiere in Ollar, consecutiv acumularilor de urina sub diafragm,
cu iritatia frenicului;
- Suprimarea miqiunilor, orilla scurgandu-se in peritoneu, pasiv. Daca totu~i mat stint
posibile, mictiunile vor fi cu cantitati mid de uril\~ : '.
hematurica; ,y"\--\.
- La tu~eul rectal se obseva semne de iritiitie ",\ peritoneala, cu perceperea lichidului
acumulat in peritoneu;
- Semne de §oc, predominent septic, consecutiv peritonitei urinoase.
Explorarile de laborator pot evidentia hematocritul scazut consecutiv hemoragiilor §i
modificari bioumorale sugestive de supuratii, in etapele tardive (rupturi subperitoneale)
san peritonite: hiperleucocitoza, cre§terea probelor de retentie azotata etc. Pentru
rupturile vezicale intraperitoneale se descrie un sindrom biochimic cvasicaracteristic:
hiperazotemie, cre§terea creatininei plasmatice, hiperpotasemie, hiponatriemie, cre~terea
bicarbonatului, deshidratare et~. In lichidul peritoneal, dozarile determina valori scazute
ale sodiului §i clorului §i valori crescute ale amoniacului. Sindromul biochimic din seT §i
din lichidul de "ascita" este sugestiv de ruptura vezicala intraperitoneal a, chiar daca
semnele clilice Stint dubioase, Exploriiri imagistice.
RRVS cu cli§ee in incidente multiple rune in evidenta fractura oaselor bazinului. In
acela§i limp poate fi perceputa 0 arie de intensitate crescuta, in hipogastru, pelvis etc.,
consecutiva acumularilor urohematice.
UIV arata, inainte de toate, integritatea morfofunqionala a rinichilor §i ureterelor.
Ruptura vezicala va fi evidentiata pe cistograma, prill extravazarea substantei de contrast
in spatiile perivezicale san in cavitatea peritoneala, imagini obtinute prill cli§ee in
incidenta antero-posterioara §i oblice.
Cistografia retrograda reprezinta investigatia cea mat importanta pentru diagnosticul
rupturilor vezicale.
Tehnica ei de efectuare este urmatoarea: vezica va fi umpluta cu circa 350-400 ml de
substanta de contrast (pe sanda uretro-vezicala san prill punctie suprapubiana), sanda se
clampeaza, dopa care se vor efectua cli§ee in incidenta antero-posterioara §i oblice.
Acestea vor evidentia extravazarea substantei de contast in tesutul celulo-grasos
perivezical san in cavitatea peritoneaHi, ascensionand prill firidele parieto-colice. Sanda
este declampata §i va fi masurata cantitatea de lichid recuperata, comparandu-se cu cea
introdusa initial (in rupturile subperitoneale se recupereaza 0 cantitate variabila de fluid,
in limp ce in rupturile intraperitoneale nu se poate recupera nimic san se recnpereaza
foarte rutin). Dupa evacuarea fluidului §i scoaterea sondei, se efectueaza alte cli§ee
abdominale, in incidenta anteroposterioara §i de profil. Studiul tuturor cli§eelor efectuate
va evidentia extravazarea perivezicala, subperitoneaHi a substantei de contrast, stabilind
diagnosticul de ruptura subperitoneala, san "fuga" acestuia in peritoneu, pe flancuri,
printre ansele intestinale, palla sub cupolele subdiafragmatice (figura 10-15).
Ecografia poate evidentia acumularile hematourinoase in spatiile pelvisubperitoneale,
perivezicale sau in cavitatea peritoneala, asemanator lichidului de ascita.
Exploriirile instrumentale.
Uretrografia retrograda are indicatie in prezenta uretroragiei, pentru a confmna san a
infirma integritatea conductului uretral.
Uretrocistoscopia nu este judicata, intrucat din cauza sangerarilor §i a cheagurilor, aheori
din cauza imposibiliHitii de a obtine capacitate vezicala (ruptura in peritoneu)
vizibilitatea este foarte slaM, diagnosticul carect fiind practic imposibil.
Diagnosticul diferential. Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai
din rupturile vezicale, ci §i din leziuni renale sau ureterale. Examenul radiourografic este
obligatoriu pentru loti pacientii cu traumatisme abdominale §i hematurie macroscopidL
Diagnosticul pozitiv, in cadrul politraumatismelor, trebuie sa precizeze eventuala fractura
de balin, leziuni intestinale sau colonice etc. ca §i prezenta rupturilor uretrale
concomitente. Pentru aceasta ultima eventualitate, uretrografia retrograda constituie 0
metoda diagnostica indubitabila.
Complicatii Abcesul pelvian perivezical subperitoneal se dezvolt~ consecutiv
hematourinomului format in urma rupturj,lpr~<:.
vezicale subperitoneale, cu hematourinom infectat ~~i1~.~ ':inceput (dadi urina n-a Cost
sterila) san secundar. .
Peritonita urinoasa se dezvolta in urma rupturilor vezicale intraperitoneale.
Incontinen/e urinaTe par/iale, urmare a rupturilor mati, cu distrugerea colului vezical §i a
aparatului sfincterian.
Tratamentul consta din (1) Masuri terapeutice de urgenta: tratamentul §ocului §i
hemoragiei.
(2) Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale.
Acesta din urma impune explorare chirurgicala cu deschiderea vezicii urinate §i sutura cu
vicryl sau catgut cromat a peretelui vezical rupt. Dad leziunile 0 impun, se va efectua
reconstructia regiunii eervico-sfincteriene, lezate eonsecuti v traumatismului cu fractura
de bazin. Vezica urinara se dreneaza eu sanda uretro-vezicaIa, dupa care se efeetueaza
eistorafia §i drenajul perivezical. Rar este neeesar drenajul vezicii urinate prill
cistostomie hipogastrica.
Pentm a nu lasa netratate leziuni intraperitoneale, se va explora cavitatea abdominala, va
fi evacuat fluidul, eventualele leziuni viscerale vor fi reparate, dupa care se efectueaza
lavajul §i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. in funqie de rapiditatea vindecarii,
drenajele vor fi suprimate mai devreme sau mai urziu. Toata aceasta perioada terapeutica
va fi acoperita de antibioterapie §i masuri de reeehilibrare hematologica, hidro-ionica §i
acidobazica.
(3) Tratamentul rupturilor vezicale intraperitoneale impune explorarea ehirurgieala de
urgenta a eavitatii peritoneale §i a vezieii urinate. Se practica sutura peretelui vezical
rupt, lavajul §i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. Vezica se dreneaza eu sanda
uretrovezicala. Cistorafia se efectueaza eu vicryl san catgut eromat. Utilizarea
cistostomiei suprabiene este optionala. Masurile de terapie medicamentoasa §i de
reanimate, ca antibioterapia, inlocuirile maselor volemice pierdute §i reechilibrarile
hidro-electrolitice §i acido-bazice fac parte din protocolul terapeutic al acestor leziuni.
(4) Fracturile oaselor pelviene vor fi ITarare in echipa mixta cu speciali§tii traumatologi
§i ortopezi.
In limp ce fracturile lara deplasare nu necesita masuri terapeutice deosebite, cele cu
dislocarea capetelor osoase pot presupune interventie chirurgicala de osteosinteza sau
imobilizare externa.
(5) Hematoamele pelviene. Sangerarile din vasele pelviene Tuple consecutiv fracturilor
oaselor bazinului (artere, dar mill ales plexuri venoase) pot \ fi abundente. Evacuarea
acestora in timpul )nterventiilor chirurgicale va fi urmata de hemostaza '"' §i compresiune
prill me§aj. In unele cazuri embolizarile arteriale hemostatice s-au dovedit salutare.
Rupturile vezicale subperitoneale mici, cu extravazan hematourinoase localizate, tampon
ate etc. pot fi tratate nechirurgical, doar prill drenajul vezicii urinate cu sanda
uretrovezicala. Perioada de recuperate trebuie supravegheata alent, pentru asigurarea unui
bun drenaj (cheagurile pot provoca obstructii de sanda §i extravazan secundare), pentru
recunoa§terea complicaliilor evolutive locale (supurative), asociind toate masurile
terapeutice complementare, similar cazurilor operate.
Prognostic. In conditiile unui diagnostic precoce §i a unui tratament adecvat, prognosticul
este foarte bun.
Tubul de cistostomie suprapubiana poate fi scos dupa circa 10 zile, jar sanda uretro-
vezicala cateva zile mai tirziu.
Evolutie mai lentil se inregistreaza la pacientii cu leziuni cervico-sfincteriene, care pot
prezenta 0 perioada de incontinenta dopa scoaterea sondei, ce se remite, de regula, dopa
cateva saptamani. Uroculturile vor fi eontrolate periodic, infeqiile urinate tratate pentru
obtinerea sterilitatii urinate definitive.
Traumatismele uretrei Sunt molt mai frecvente la Mrbati comparativ cu femeile, fiind
consecutive fracturilor de bazin sau a cMerilor "calare" pe un corp duro Uretra poate fi
divizata in doua segmente anatomo-urologice mari: (1) uretra posterioara formata din
uretra prostatica §i membranoasa §i (2) uretraanterioara constituita din uretra bulbara §i
uretra pendulara.
Traumatismele scrotale
Traumatismele superficiale ale peretelui scrotal se trateaza prill debridare §i sutura per
primam.
Traumatismele inchise ale burselor se pot prezenta sub forma de echimoze, hematoame,
uneori importante, care se trateaza, de regula, conservator. Interven!iile chirurgicale au
rolul de a indepiirta !esuturile devitalizate, de a efectua hemostaza §i sutura peretelui
scrotal.
Traumatismele testiculare stint reprezentate eel mai adesea, de rupturi ale albugineii.
Acestea stint asociate, foarte frecvent, de leziuni vasculare funiculare. Pacien!ii se
prezinta cu dureri loco-regionale intense, hematoame voluminoase care maresc
monstruos hemiscrotul (extinzindu-se la penis, hipogastru), gre!uri, varsaturi.
Tratamentul consta in explorare chirurgicala de urgen!a, evacuarea hematomului,
,efectuarea hemostazei cu conservarea, eel pu!in ParIiala, a testiculului. Tratamentul
medicamentos consta in antibioterapie, antialgice §i antiinflamatorii.
Bibliografie