Subiectele Rezolvate La Anatomie Sem 1 Anul 2 Carol Davila PDF

Subiectul II
1. Cavitatea peritoneala – delimitare, impartire. Pozitia organelor fata de peritoneu- implicatii clinice. Plici si ligamente
peritoneale. Fundul de sac Douglas- delimitare, palpari, implicatii clinice.
2. Topografia peretelui abdominal. Granita toraco-abdominala: descriere, particularitati, implicatii clinice
3. Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, ligamente, recesuri, comunicari
4. Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, recesuri, mezouri, comunicari
5. Bursa omentala – delimitare, prelungiri, comunicari
6. Diafragma toraco – abdominala. Vedere frontala si sagitala. Descriere, situatie, orificii, inervatie, actiune, limfatice.
Paralizia. Capacitatea de separare toraco-abdominala. Implicatii clinice.
7. Esofagul abdominal – descriere, raporturi, proiectie, situatie, vascularizatie, inervatie. Modul de traversare a diafragmei.
8. Stomac – descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica si specificul structural si functional al fiecarei regiuni.
9. Stomac – vascularizatie, inervatie
10. Stomac – structura generala a peretelui, tipuri de anastomoze vasculare intraparietale, implicatii clinice.
11. Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, continut
12. Regiunea cardiei. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice.
13. Regiunea pilorica. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice
14. Duoden – pars superior. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie. Bulbul duodenal- definitie,
situatie, implicatii clinice.
15. Duoden – pars descendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie.
16. Duoden – pars orizontalis. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
17. Duoden – pars ascendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
18. Vascularizatia duodenului
19. Jejun si ileon – descriere, situatie, diferentiere, raporturi, vascularizatie, structura generala
20. Mezenterul. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, continut, vascularizatie, inervatie.
21. Cecul si valvula ileocecala. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
22. Apendicele – Descriere, situatie, raporturi, proiectie, puncte dureroase
23. Apendicele – structura peretelui,vascularizatie, inervatie, bazele anatomice ale durerii apendiculare.Variabilitatea
anatomica a apendicelui- dimensiuni, pozitii.
24. Colonul ascendent si flexura colica dreapta– limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie,limfatice, inervatie
25. Colonul transvers – limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
26. Mezocolonul transvers-descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, limfatice, inervatie
27. Colonul descendent si flexura colica stinga– limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
28. Colonul sigmoid – limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
29. Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut
30. Rectul – limite, parti, situatie,descriere, raporturi
31. Rectul – configuratie interna, vascularizatie (plexuri hemoroidale), conexiuni limfatice. Implicatii clinice. Tuseul rectal.
32. Ficatul – situatie, configuratie externa, ligamente, recesuri- implicatii clinice
33. Ficatul –proiectie, raporturi. Lobi si segmente hepatice.
34. Lobulul hepatic. Descriere. Jonctiunea circulatiilor nutritiva si functionala. Topografia lobulului. Implicatii clinice
35. Artera hepatica proprie si venele hepatice. Vascularizatia functionala si nutritiva a ficatului. Inervatia ficatului.
36. Vena porta – formare, raporturi, distributie. Implicatii clinice
37. Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicatii clinice. Principiul anastomozelor porto-cave si cavo-
cave. Exemple.
38. Vezicula biliara – descriere, limite, situatie, proiectie, puncte dureroase, raporturi, structura peretelui, vascularizatie
39. Canalul cistic, canalul hepatic comun si canalul coledoc. Descriere, limite, situatie, proiectie, raporturi, vascularizatie
40. Raspantia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situatie, implicatii clinice.
41. Splina- Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
42. Splina – structura, consideratii functionale,implicatii clinice.
43. Capul pancreasului – raporturi. Implicatii clinice
44. Corpul si coada pancreasului – raporturi. Implicatii clinice
45. Vascularizatia si structura microscopica a pancreasului
46. Trunchiul celiac si ramurile sale– descriere, raporturi, plici peritoneale
47. Artera mezenterica superioara – origine, traiect, raporturi, ramuri
48. Artera mezenterica inferioara – origine, traiect, raporturi, ramuri
49. Proiectiile viscerelor abdominale – ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas, duoden, apendice, puncte ureterale
50. Granita toraco- abdominala. Suprapunerea regionala. Comunicari.
1. Cavitatea peritoneala – delimitare, impartire. Pozitia organelor fata de peritoneu
- implicatii clinice. Plici si ligamente peritoneale. Fundul de sac Douglas -
delimitare, palpari, implicatii clinice.
Peritoneul (de jur împrejur) este o foiţă seroasă, albă-sidefie, ce tapetează

cavitatea abdominală şi o parte din viscerele sale. El este format din 2 foiţe: una
1
parietală (care tapetează intim pereţii cavităţii abdominale) şi una viscerală (care
acoperă intim viscerele abdominale). El este folosit ca memb. pt. dializă (epit.
pavimentos uistratificat).
Cele 2 foiţe peritoneale se continuă una cu cealaltă, formând între ele cavitatea
peritoneală. În mod normal, aceasta conţine o cantitate mică de lichid peritoneal
(200-250 ml). Lichidul peritoneal umectează viscerele, facilitând alunecarea
acestora, atât între ele cât şi faţă de pereţii cavităţii abdominale.
Foiţa viscerală este subţire şi foarte aderentă la peretele viscerului abdominal pe
care îl acoperă. Ea nu poate fi separată chirurgical de peretele visceral. Peritoneul
visceral are o vascularizaţie şi o inervaţie comună cu viscerele abdominale
(inervaţie viscerală). Iritaţia peritoneului visceral în diferite patologii abdominale
generează o durere surdă, imprecis delimitată.
Foiţa parietală a peritoneului este mai groasă şi nu este foarte aderentă la
peretele abdominal, ea putând fi separată chirurgical de acesta. Peritoneul parietal
are o vascularizaţie şi inervaţie comună cu peretele abdominal (inervaţie somatică).
Iritaţia peritoneului parietal în diferite patologii abdominale dă o durere acută,
ascuţită, bine localizată.
Organele abdominale se împart în funcţie de raportul lor cu peritoneul în organe
intraperitoneale (acoperite în cea mai mare parte de peritoneu) şi extraperitoneale
(situate în afara cavităţii peritoneale şi acoperite doar parţial de peritoneu). Ovarul
este singurul organ acoperi în totalitate de peritoneu.
Organele extraperitoneale pot fi situate în spaţiul retroperitoneal, pelvis-
subperitoneal sau preperitoneal.
Organele retroperitoneale se împart în organe primare sau secundare
retroperitoneale.
Organele primar retroperitoneale se dezvoltă în afara cavităţii peritoneale în
perioada intrauterină şi rămâne la acest nivel (aorta, vena cavă inferioară, rinichii,
ureterele).
Organele secundar retroperitoneale sunt situate în viaţa intrauterină iniţial
intraperitoneal. În cursul dezvoltării ele se vor alipi peretului posterior abdominal şi
vor deveni organe retroperitoneale secundare (duodenul, pancreasul, colonul
ascendent şi descendent). Organele secundar retroperitoneale sunt cele care
prezintă fascie de coalescenţă.
Peritoneul împarte cavitatea abdominală într-un spaţiu extraperitoneal şi
cavitatea peritoneală. Spaţiul extraperitoneal se împarte la rândul său în spaţiu
preperitoneal, spaţiu retroperitoneal şi spaţiu pelvis-subperitoneal. Cavitatea
peritoneală prezintă o porţiune abdominală şi una pelvină. Cavitatea peritoneală
abdominală este împărţită în cavitatea peritoneală mare şi cavitatea peritoneală
mică sau bursa omentală.
Peritoneul aderă intim la organele abdominale şi formează ligamente, mezouri,
fascii de coalescenţă şi plici peritoneale.
Ligamentele peritoneale leagă 2 organe abdominale între ele sau un organ
abdominal de peretele abdominal. Exemple:
o Lig. Gastro-colic leagă stomacul de colonul transvers
o Lig. Gastro-splenic leagă stomacul de splină
o Lig. Reno-lienal leagă splina de rinichiul stâng
Mezourile peritoneale leagă organele abdominale de peretele posterior
abdominal. Ele sunt mai lungi şi conferă mobilitate organelor intraperitoneale.
Exemple:
2
 Mezoul transvers leagă colonul transvers de peretele posterior
abdominal
 Mezoul sigmoid leagă colonul sigmoid de peretele posterior abdominal
Fasciile de coalescenţă apar la nivelul organelor secundar retroperitoneale, prin
alipirea lor la peretele posterior abdominal. Exemple:
 Fascia de coalescenţă duodenopancreatică Treitz se află posterior de
duoden şi pancreas
 Fascia de coalescenţă Toldt I se află posterior de colonul ascendent
 Fascia de coalescenţă Toldt II se află posterior de colonul descendent
Plicile peritoneale sunt formate de vase care în traiectul lor ridică peritoneul.
Exemple:
 Artera epigastrică inferoară ridică o plică la nivelul peretului anterior
abdominal
 Artera gastrică stângă şi hepatică comună ridică 2 plici peritoneale la
nivelul peretelui posterior abdominal
Peritoneul formează prin aşternerea sa peste organele pelvine fundurile de sac
sau excavaţii pelvine, la nivelul lor se vor colecta majoritatea lichidelor patologice
intraabdominale (sânge,puroi).
La femeile peritoneul formează fundul de sac rectouterin (Douglas- între rect şi
uter) şi fundul de sac uterovezical (între uter şi vezică urinară).
La bărbat peritoneul formează fundul de sac rectovezical Douglas ( între rect şi
vezica urinară).
La examenul clinic aceste funduri de sac pot fi palpate, prin tuşeu vaginal la
femeie şi prin tuşeu rectal la bărbat. Apariţia durerii la palparea lor (semnul Douglas
pozitiv) sugerează prezenţa unor colecţii patologice la acest nivel.
Trebuie reţinut că aceste funduri de sac sunt singurele locuri în care peritoneul
poate fi palpat direct, fără interpunerea unor muşchi ai peretelui abdominal.
2. Topografia peretelui abdominal. Granita toraco-abdominala: descriere,

particularitati, implicatii clinice
Peretele antero-lateral este împărţit convenţional în mai multe regiuni. Această

împărţire este foarte utilă pentru a sistematiza proiecţia viscerelor abdominale la
nivelul peretelui anterior abdominal.
Abdomenul este limitat superior de diafragm şi inferior comunică larg cu cavitatea
pelvină. Diafragmul se proiectează la sfârşitul expirului pe linia medioclaviculară
dreaptă (LMC) la nivelul coastei V şi pe LMC stângă la nivelul spaţiului intercostal V.
Literatura franceză împarte peretele anterolateral abdominal în 9 regiuni:
hipocondrul drept, epigastrul, hipocondrul stâng, flancul drept, mezogastru, flancul
stâng, fosa iliacă dreaptă, hipogastru şi fosa iliacă stângă.
Aceste regiuni sunt separate prin 2 linii verticale (liniile medioclaviculare) şi 2 linii
orizontale. Linia orizontală superioară este reprezentată de linia care uneşte
marginea inferioară a rebordurilor costale (vârful coastelor X). Linia orizontală
inferioară este reprezentată de orizontala care uneşte spinele iliace antero-
superioare. Astfel se formează etajul abdominal superior, mijlociu şi inferior.
Etajul abdominal superior sau toraco-abdominal cuprinde între rebordurile
costale, pe mijloc epigastrul şi lateral, sub rebordurile costale hipocondrul drept şi
3
stâng. Orice plagă toracică care interesează peretele lateral toracic, inferior de
coasta V poate să lezeze şi organele intraabdominale.
Etajul abdominal mijlociu cuprinde mezogastrul pe mijloc şi flancul drept şi stâng
către lareral.
Etajul abdominal inferior este limitat inferior de plica inghinală şi marginea
superioară a simfizei pubiene. El cuprinde hipogastrul pe mijloc şi fosele iliace
dreaptă şi stângă lateral.
Literatura anglo-saxonă împarte peretele antero-lateral abdominal în 4 cadrane
prin 2 linii duse prin ombilic:
o Cadran superior drept
o Cadran superior stâng
o Cadran inferior drept
o Cadran inferior stâng
Cavitatea peritoneală mare este împărţită de colon şi mezocolonul transvers într-
un etaj supramezocolic şi un etaj inframezocolic.
Graniţa toraco-abdominală este reprezentata de muşchiul diafragm.
Diafragma (formaţiune impară, lată, boltită, cu diametrul transversal mai mare
decât cel anteroposterior) este un sept musculomembranos care separă cav.
toracală de cav. abdominală. Bolta sa proemină în cav. toracelui şi prezintă două
cupole: una dreaptă, puţin mai înaltă deoarece vârful ei corespunde spaţiului IV
intercostal drept pe linia medioclaviculară şi alta stângă, mai puţin înaltă deoarece
creştetul ei nu ajunge decât la nivelul coastei V pe linia medioclaviculară stângă.
Diafragma este alcătuită din 2 părţi distincte: una centrală şi superioară, numită
centru tendinos, ţi alta periferică şi inferioară, musculară.
Centrul tendinos, numit şi centrul frenic, seamănă cu o frunză de trifoi, cu trei
foliole formând o membrană tendinoasă subţire, dar rezistentă.
Foliola anterioară ocupă partea mediană a centrului tendinos. Maginea sa
anterioară, convexă, priveşte spre stern, iar cea posterioară, concavă puternic
scobită de incizura vertebrală a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor
vertebrale. Faţa superioară, concavă, a foliolei anterioare sprijină ca un căuş faţa
diafragmatică a cordului învelit în sacul pericardic.
Foliolele laterale, stângă şi dreaptă, continuă de o parte şi de alta foliola
anterioară, având axul lor mare îndreptat lateral şi posterior. Feţele lor superioare,
convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stângă şi dreaptă. Cupolele se
mulează pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice.
Marginea anterioară a centrului tendinos descrie un fel de acoladă cu centrul
convex înapoia stermului; marginea posterioară este concavă înapoia stermului;
marginea posterioară este concavă în concavitatea ei intrând coloana corpurilor
vertebrale, iar marginile laterale, convexe, sunt orientate laterar şi posterior. Între
foliola anterioară şi cea laterală dreaptă, mai mult posterior, se află un orificiu de
formă ovoidală, gaura venei cave inferioare, străbătută de vena respectivă. Centrul
tendinos poate fi considerat loc de interferenţă al multiplelor tendoane intermediare
ce aparţin fasciculelor musculare diametral opuse, inserate pe el. Aspectul de
tendon intermediar al centrului tendinos este mai evident pe faţa sa inferioară,
unde fasciculele tendinose iradiază în evantai de pe lig. arcuat median, care uneşte
preaortic stâlpii diafragmei, înspre foliolele anterioară şi laterală. Un alt tract fibros,
cu direcţie transversală, porneşte în axul foliolei drepte, trece anterior de orificiul
VCI şi radiază în foliola stângă. Orificiul VCI este mărginit de fibre tendinoase, dintre
4
care unele sunt dispuse circular iar celelalte urcă radiar spre adventicea venei,
solidarizând-o cu marginea orificiului.
Porţiunea musculară a diafragmei se compune din 3 părţi denumite după originea
fascicolelor musculare: partea lombară, partea costală şi partea sternală.
Partea lombară a diafragmei îşi are originea pe vertebrele lombare (prin stâlpii
diafragmatici drept şi stâng), pe lig.2 arcuate mediale şi laterale, iar inserţia, pe
marginea posterioară a centrului tendinos.
a) Stâlpul diafragmatic drept este mai lat şi mai gros decât cel stâng. El îşi are
originea printr-un tendon lăţit pe faţa anterioară şi laterală, ca şi pe discurile
intervertebrale ale vertebrelor L1-L4. Corpul muscular ce continuă tendonul
urcă în boltă anterior şi medial, spre a se insera pe marginea posterioară a
foliolei anterioare, la nivelul incizurii vertebrale.
b) Stâlpul diafragmatic stâng mai scurt, mai îngust şi mai subţire decât
omonimul său drept, porneşte dintr-un tendon lăţit de pe faţa anterioară şi
laterală, cât şi de pe discurile intervertebrale L1-L3 . Partea cărnoasă a
stâlpului urcă în boltă anterior şi medial pentru a se insera pe marginea
posterioară a foliolei anterioare, în jumătatea stângă a incizurii sale
vertebrale. Marginile mediale ale celor doi stâlpi pe laturi, coloana vertebrală
posterior şi lig. arcuat median anterior, delimitează hiatul aortic al
diafragmei, prin care trec aorta descendentă şi posterior de ea, canalul
toracic. Unele fascicule mediale ale celor doi stâlpi se încrucişează anterior de
hiatul aortic şi diverg apoi pentru a delimita hiatul esofagian (situat anterior şi
mai sus decât cel aortic), anterior de care se încrucişează iarăşi înainte de a
se insera pe centrul frenic. Prin hiatul esofagian trec esofagul şi trunchiurile
vagale anterior şi posterior. Mici interstiţii dintre fasciculele musculare ale
stâlpilor lasă loc de trecere pentru nervii splahnici din torace în abdomen şi
venele lombare ascendente, stângă şi dreaptă, din abdomen în torace. Prin
interstiţiile existente între fasciculele musculare cu originea pe lig. arcuat
medial, nu departe dar lateral de interstiţiile precedente, trec trunchiurile
(lanţurile) simpatice din cav. toracică în cea abdominală.
c) Lig. arcuat median este alcătuit din fibre aponevrotice-tendinoase care
solidarizează preaortic cei 2 stâlpi diafragmatici.
d) Lig. arcuat medial este o bandă fibrotendinoasă care trece ca o punte peste
faţa endoabdominală a m. psoas, inserându-se medial pe corpul primei
vertebre lombare şi pe discul intervertebral L1-L2 iar lateral pe vârful
procesului costiform al vertebrei L1 uneori şi L2.
e) Lig. arcuat lateral trece ca o punte fibroasă peste faţa endoabdominală a m.
pătrat lombar, pornind medial, de pe vârful procesului costiform al vertebrei
L2, lateral inserându-se pe marginea inferioară şi pe extremitatea anterioară a
celei de a XII-a coaste.
Partea costală este cea mai întinsă dintre părţi, având originea prin 6 digitaţii pe
faţa internă a ultimilelor 6 coaste, în special în partea lor anterioară cartilaginoasă,
unde ele alternează cu cele ale m. transvers abdominal; uneori existăcontinuitate
între fasciculele celor 2 muşchi. Partea costală se inseră pe marginile laterale ale
centrului tendinos ca şi pe cea mai mare parte din marginea lui anterioară.
Partea sternală este cea mai mică dintre părţi, fiind alcătuită din câteva fascicule
scurte ce îşi au originea pe faţa posterioară a procesului xifoid, de o parte şi de alta
a liniei mediane şi merg posterior să se insere pe porţiunea mediană a margini
5
anterioare a foliolei anterioare. Pe linia mediană, chiar între fasciculele care au
originea pe procesul xifoid de o parte şi de alta a liniei, poate exista un spaţiu mai
mic sau mai mare unde, lipsind fasciculele musculare, spaţiul retrosternal
conjunctiv comunică cu spaţiul preperitoneal din cav. abdominală. Când acest
spaţiu de comunicare este mai mare, poate hernia cordul în cav. abdominală,
realizând una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.
Există, de asemenea, mici spaţii de formă triunghiulară, lipsite de muşchi între
partea sternală şi partea costală, spaţii situate între originile acestor părţi, lateral
de sterm, prin care trec vasele epigastrice superioare. La acest nivel, ţ. conj. adipos
preperitoneal al cav. abdominale se continuă cu ţ. conj. adipos de sub pleurele
diafragmatice parietale respective. Aceste spaţii atunci când sunt largi, favorizează
apariţia herniilor diafragmatice anterioare ( cel mai frecvent herniază pe aici colonul
transvers). Aceste spaţii fac parte din zonele slabe ale diafragmei şi se numesc
trigonuri sternocostale.
Între originile părţi costale şi lombare a diafragmei se găsesc spaţi de formă
triunghiurale, numite trigonuri lombocostale. Ele sunt situate între lig. arcuat lateral
şi originea de pe coasta a XII-a a părţii costale. La nivelul acestor trigonuri
lombocostale, grăsimea pararenală aparţinând spaţiului retroperitoneal se continuă
cu ţ. conj. adipos subpleural din dreptul recesului costodiafragmatic respectiv. Când
aceste spaţii sunt mai mari pot deveni orificii herniare pe unde viscerele
abdominale (mai ales în stânga) pot hernia în cavitatea toracică (mai frecvent
stomacul, mai rar splina sau colonul transvers). Tot pe aici se pot propaga infecţii
din loja renală în cavitatea toracică şi invers.
Faţa inferioară a diafragmei este învelită de fascia diafragmatică inferioară, parte
a fascieiendoabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic, dublat de un strat subţire
de ţesut conjunctiv, aderă strâns de această faţă a diafragmei, cu excepţia unor
mici porţiuni: zona de aderenţă cu area nuda hepatis, zona de contact cu glandele
suprarenale şi feţele posterioare ale rinichilor.
Inervaţie: n. frenic din plexul cervical C3,4,5
Vascularizaţie: diafragma este irigată de ramuri din arterele pericardofrenice,
arterele diafragmatice superioare, arterele musculofrenice, a. intercostale VI-XI şi a.
subcostală. Întoarcerea venoasă este realizată de venele diafragmatice superioare,
venele pericardofrenice, venele diafragmatice inferioare, venele musculofrenice,
venele intercostale VI-XI şi vena subcostală. Prin aceste vene se realizează
anastomoze de tip cavo-cav şi porto-cav.
3. Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut,

ligamente, recesuri, comunicari

Etajul supramezocolic (partea supracolică) este delimitat inferior de colonul şi
mezocolonul transvers şi superior de cupola diafragmatică. La nivelul spaţiului
supramezocolic sunt aşezate ficatul, cea mai mare parte a căilor biliare, esofagul
abdominal, stomacul, splina, duodenul I, partea superioara a duodenului II şi partea
superioara a corpului pancreasului.
6
Etajul supramezocolic este împărţit în 4 recesuri:
I. Reces subfrenic drept între diafragm şi ficat
II. Reces subfrenic stâng – II - * nu comunică între ele
III. Reces subhepatic drept (interhepatoduodenal)
IV. Reces sub hepatic stâng (bursa omentală) * comunică prin
foramen Winslow
Ligamente:
1) Lig. hepatoesofagian
2) Lig. gastrofrenic
3) Lig. frenicolienar
4) Lig. gastrolienar
5) Lig. gastrocolic
6) Omentul mic alcătuit din lig. hepatogastric şi lig. hepatoduodenal
7) Partea superioară a omentului mare
8) Lig. renolienar
9) Lig. venos Aranţius
10) Lig. falciform
11) Lig.2 triunghiulare drept şi stâng
12) Lig. coronar al ficatului
4. Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, recesuri,

mezouri, comunicari

Etajul inframezocolic este limitat superior de colon şi mezocolonul transvers şi se
continuă inferior cu cavitatea pelvină. Etajul inframezocolic este împărţit la rândul
său de către mezenter, colonul ascendent şi descendent în patru spaţii sau recesuri:
o Spaţiul mezenterico-colic drept
o Spaţiul mezenterico-colic stâng
o Şanţul parieto-colic drept
o Şanţul parieto-colic stâng
Spaţiul mezenterico-colic drept este delimitat medial de mezenter şi lateral de
colonul ascendent. El are o formă triunghiulară, cu vârful la unghiul ileocecal şi baza
la colonul transvers. Acest spaţiu nu comunică cu excavaţia pelvină.
Spaţiul mezenterico-colic stâng este delimitat medial de mezenter şi lateral de
colonul descendent. El are o formă triunghiurală, cu baza ce comunică larg cu
pelvisul şi vârful la flexura colică stângă.
Şanţul parieto-colic drept este limitat de colonul ascendent şi peretele abdominal.
Prin acest spaţiu colecţiile lichidiene subhepatice pot ajunge la nivelul excavaţiei
pelvine.
Şanţul parieto-colic stâng este limitat de colonul descendent şi peretele
abdominal. De la nivelul lui colecţiile lichidiene subfrenice stângi pot drena către
excavaţia pelvină.
Mezourile sunt pliuri peritoneale care leagă viscerele de perete şi se formează în
jurul pediculilor vasculari ale organelor. Mezocolonul transvers leagă colonul
transvers de peretele posterior abdominal, mezocolonul sigmoid leagă colonul
sigmoid de peretele posterior abdominal şi mezenterul leagă intestinul subţire de
peretele posterior abdominal (are orizontală şi una oblică descendent la dreapta).
7
Conţinutul etajului inframezocolic: partea inferioară a duoadenului II, duodenul III,
duodenul IV, o parte din corpul pancreasului, colonul,cecul, jejunul şi ileonul.
5. Bursa omentala – delimitare, prelungiri, comunicari – Lupu pag. 44

6. Diafragma toraco – abdominala. Vedere frontala si sagitala. Descriere, situatie,
orificii, inervatie, actiune, limfatice. Paralizia. Capacitatea de separare toraco-
abdominala. Implicatii clinice – Lupu pag. 22
7. Esofagul abdominal – descriere, raporturi, proiectie, situatie, vascularizatie,
inervatie. Modul de traversare a diafragmei. – Lupu pag. 31
8. Stomac – descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica si specificul

structural si functional al fiecarei regiuni.
Stomacul reprezintă porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, situată între
esofag şi duoden, cu o capacitate la adult de aproximativ 1,5l . Forma stomacului
normoton este de J sau de cârlig de undiţă. Stomacul hiperton prezintă o formă de
corn de taur . Stomacul hipoton este mult alungit, cu polul inferior coborât. La
examenul radioscopic, substanţa de contrast se împrăştie prin lichidul de secreţie
gastric şi prezintă un aspect de fulgi de zăpadă.
Stomacul prezintă:
 2 feţe (anterioară şi posterioară)
 2 curburi (mică şi mare)
 2 orificii (cardia şi pilori)
Curbura mică este orientată spre dreapta şi prezintă o porţiune verticală şi una
orizontală. Aceste 2 porţiuni sunt separate prin incizura angulară.
Curbura mare porneşte de la stânga esofagului abdominal. Iniţial ea formează o
cupolă cu convexitatea superior numită fornixul sau fundusul gastric. Între fundusul
gastric şi esofagul abdominal avem incizura cardiei His. În continuare marea
curbură gastrică prezintă o porţiune vericală şi una orizontală, separate prin
genunchiul gastric.
Fundusul gastric (fornix gastric sau camera cu aer) este situat deasupra unei linii
orizontale trasate prin orificiul cardia. Între fundusul gastric şi esofagul abdominal
se află incizura cardiei His.
Corpul gastric se extinde inferior de fundus până la nivelul unei linii verticale
trasate prin incizura angulară. De la această linie verticală până la orificiul piloric
avem partea pilorică a stomacului. Partea pilorică prezintă o porţiune iniţială, antrul
piloric şi apoi ultimii 2-3 cm, canalul piloric.
Stomacul este un organ intraperitoneal, aşezat în etajul supramezocolic.
Stomacul se proiectează la nivelul peretelui anterior abdominal în hipocondrul
stâng, epigastru şi mezogastru. Către mica curbură, stomacul are raporturi
anterioare cu lobul stâng şi lobul pătrat hepatic, fiind situat la acest nivel,
subhepatic.
Faţa anterioară a stomacului este împărţită într-o parte superioară şi una
inferioară în funcţie de rebordul costal stâng. Porţiunea superioară este în raport cu
hemidiafragmul stâng şi prin intermediul acestuia cu pleura , baza plămânului
stâng, pericardul şi spaţiile intercostale VI-IX. Partea inferioară a feţei anterioare
8
gastrice este în contact direct cu peretele anterior abdominal. Această arie se
numeşe trigonul gastric Labbe.
Datorită fundului gastric care conţine aer la nivelul hipocondrului stâng se poate
delimita prin percuţie spaţiul semilunar Traube. La percuţie acesta este sonor.
Spaţiul semilunar Traube poate deveni mat la percuţie în acumularea de lichide în
cavitatea pleurală dreaptă.
Spaţiul semilunar Traube este delimitat de următoarele elemente:
 Inferior – rebordul costal stâng
 Superior – coasta V
 La stânga – matitatea splenică
Trigonul gastric Labbe este delimitat:
 Supero-lateral dreapta de marginea inferioară a ficatului
 Supero-lateral stânga de rebordul costal stâng
 Inferior de linia orizontală care uneşte vârful coastelor X
La nivelul acestui trigon stomacul este abordat chirurgical.
Faţa posterioară a stomacului formează în cea mai mare parte peretele anterior al
bursei omentale. Prin intermediul bursei omentale stomacul are raporturi
posterioare cu stâlpul stâng diafragmatic şi cu vasele frenice inferioare stângi. Către
stânga porţiunea superioară a stomacului are raport cu faţa gastrică a splinei.
Corpul gastric are raporturi cu glanda suprarenală stângă, polul superior al
rinichiului stâng, artera splenică, faţa anterioară a corpului şi cozii pancreatice.
Prin intermediul mezocolonului transvers faţa posterioară a stomacului are raport
cu flexura duodeno-jejunală.
Stomacul prezintă 4 tunici: mucoasă cu musculara mucoasei, submucoasă,
musculară şi seroasă.
Criptele glandelor gastrice, la nivelul fundului şi corpului gastric, sunt scurte şi
largi. Glandele de la nivelul corpului şi fundului gastric poartă numele de glande
fundice.
Regiunea pilorică prezintă cripte adânci şi înguste, la nivelul cărora se deschid
glandele tubulare ramificate, denumite glande pilorice. Celulele glandulare sunt
producătoare de mucus, de lizozim, de gastrină, de somatostatină.
9. Stomac – vascularizatie, inervatie – Lupu pag. 48

10. Stomac – structura generala a peretelui, tipuri de anastomoze vasculare
intraparietale, implicatii clinice.
Stomacul prezintă 4 tunici: mucoasă cu musculara mucoasei, submucoasă,

musculară şi seroasă. Zona fundică şi a corpului gastric sunt asemănătoare
histologic, dar se deosebesc de zona pilorică sub aspect morfologic.
Tunica mucoasă nu prezintă vilozităţi, dar formează împreună cu submucoasa
numeroase pliuri în stomacul gol. Mucoasa prezintă un epiteliu de acoperire de tip
simplu cilindric care se invaginează formând criptele gastrice. În criptele gastrice se
deschid glandele gastrice tubulare ramificate sau tubulare simple. Sub epiteliu se
găseşte lamina propria formată din ţesut conjunctiv lax cu fibre musculare netede şi
celule limfoide.
9
Musculara mucoasei se găseşte la limita dintre mucoasă şi submucoasă. Ea este
formată dintr-un strat de fibre musculare netede, dispuse circular în stratul intern şi
longitudinal în stratul extern.
Celulele epiteliale gastrice elaborează mucus cu rol protector pentru menţinerea
în echilibru a balanţei între agresiunea acidă şi alcanizarea mediului. Criptele
glandelor gastrice, la nivelul fundului şi corpului gastric, sunt scurte şi largi.
Glandele de la nivelul corpului şi fundului gastric poartă numele de glande fundice.
Fiecare glandă are un istm, un col şi o zonă bazală. Istmul se află în apropierea
orificiilor criptelor gastrice şi este format din celule stem, celule mucoase şi celule
parietale (oxintice). La nivelul colului se găsesc celule secretoare de mucus, celule
producătoare de HCl şi factor intrinsec CASTEL (oxintice) şi celule stem. Celulele din
porţiunea bazală sunt de tip principal (zimogene), parietal (oxintice) şi argirofile.
Celulele stem au o intensă activitate mitotică, sunt de formă cilindrică şi prezintă
un nucleu rotund situat în 1/3 bazală. În urma mitozelor se constituie toate celelalte
tipuri de celule: mucoase, parietale, principale şi argirofile.
Celulele mucoase de la nivelul colului glandelor fundice prezintă un nucleu dispus
bazal şi produsul de secreţie glandular dispus apical.
Celulele oxintice sunt mai numeroase în porţiunea mijloceie a glandei şi rare în
porţiunea inferioară. Au formă rotundă sau piramidară, cu citoplasma intens
acidofilă şi nucleul rotund, situat central. Prezintă numeroase mitocondrii şi
canalicule intracelulare în faza secretorie a celulei. Ele elaborează H +, Cl-, factor
intrinsec, sub acţiunea mai multor agenţi umorali, nervoşi şi alimentari.
Celulele principale se găsesc în porţiunea bazală a glandei şi elaborează
pepsinogen şi lipaza gastrică. Ele prezintă: polaritate tinctorială, nucleu central,
RER, mitocondrii şi complex Golgi.
Celulele argentafine (enterocromafine) elaborează gastrina (cu rolul de a stimula
secreţia gastrică) şi sunt situate la nivelul glandelor pilorice.
Regiunea pilorică prezintă cripte adânci şi înguste, la nivelul cărora se deschid
glandele tubulare ramificate, denumite glande pilorice. Celulele glandulare sunt
producătoare de mucus, de lizozim, de gastrină, de somatostatină.
Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv dens. La nivelul său se evidenţiază
plexul Meissner, vase sanguine şi limfatice, infiltrate limfoide şi macrofage.
Tunica musculară este formată din 3 straturi de fibre musculare netede dispuse
conform planului general al tubului digestiv (circular şi longitudinal), la care se
adaugă un strat intern oblic. La nivelul acestei tunici se găseşte plexul mienteric
Auerbach. La exterior stomacul este învelit de mezoteliu şi seroasa peritoneală.
În submucoasă există un plex arteriolar. Din acest plex arteriolar pleacă ramuri
care vor forma o bogată reţea vasculară în mucoasa gastric. În muscoasă vor da
naştere la capilare mari din care pornesc capilare mici ce formează reţeaua capilară
periglandulară şi subepitelială.
La nivelul micii curburi arteriolele destinate mucoasei nu provin din plexul
arteriolar din submucoasă, ci direct din cercul arterial al micii curburi. Aceasta,
deoarece în submucoasa micii curburi nu există un plex arteriolar. Acest tip de
distribuţie poate constitui un argument pentru teoria vasculară în etiopatologia bolii
ulceroase, cele mai frecvente fiind ulcerele micii curburi a stomacului, unde irigaţia
este mai slabă. O altă regiune cu plex submucos mai sărac, este cea a antrului
gastric şi a fundului stomacului.
Venele microvascularizaţiei gastrice corespund arterelor, cu deosebire că venele
au diametrul mai mare. Din reţeaua mucoasei ele însoţesc arteriolele, străbat
10
muscular mucoasei şi ajung în plexul venos submucos. De asemenea în peretele
gastric pe lângă plexul vascular sub mucos principal mai există un plex muscular şi
altul subseros.
Există anastomoze arteriovenoase care pot şunta 1/20 din sângele peretelui
gastric. Ele se realizează între arteriolele destinate mucoasei şi venule.
Anastomozele arteriovenoase sunt închise în timpul digestiei şi deschise în repaus.
11. Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, continut
Între stomac şi diafragmă se întinde lig. gastrofrenic. Acest ligament reprezintă

partea superioară a omentului mare. Lig. gastrofrenic se continuă cu lig.
frenicolienal, iar inferior, în lungul marii curburi a stomacului cu lig. gastrolienal,
format dintr-o foiţă anterioară şi alta posterioară. El ajunge la hilul splinei şi este
uneori foarte scurt. Între foiţele sale merg vasele scurte ale stomacului.
De la marea curbură a stomacului până la colonul transvers se întinde lig.
gastrocolic între foiţele căruia se găsesc vasele gastroepiploice stângi şi drepte. De
la colonul transvers în jos, lig. gastrocolic se continuă fără întrerupere cu omentul
mare sau şorţul epiploic, situat între peretele anterior al abdomenului şi ansele
intestinale.
Între mica curbură a stomacului şi ficat se întinde omentul mic. El se formează din
cele două foiţe peritoneale care îmbracă faţa anterioară şi posterioară a stomacului.
Omentul mic este împărţit în 3 părţi, care poartă denumirea elementelor
anatomice pe care le unesc. Dinspre superior spre inferior omentul mic prezintă:
o Lig. hepatoesofagian
o Lig. hepatogastric aşezat între hilul ficatului şi mica curbură gastric
o Lig. hepatoduodenal aşezat între hilul ficatului şi partea mobilă a
duodenului I
Omentul mic este împărţit în funcţie de structura sa, corespunzător celor 3 părţi
în:
 Pars densa: printre foiţele peritoneale de la aces nivel se întâlnesc ramuri din
trunchiul vagal anterior cu traiect spre ficat. În unele cazuri la acest nivel
putem întâlni şi o arteră hepatică stângă accesorie cu originea în artera
gastric stângă.
 Pars flaccida: o porţiune mai subţire, reprezentată doar de cele 2 foiţe
peritoneale. În mod obişnuit pe la acest nivel se pătrunde chirurgical în bursa
omentală, pentru că nu se întâlnesc elemente vasculare şi nervoase
 Pars vasculosa: este reprezentată de ligamentul hepatoduodenal care conţine
la nivelul său elementele pediculului hepatic ( venă portă, arteră hepatică
proprie şi canal coledoc)
12. Regiunea cardiei. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice.
- partea cardiacă (pars cardia) este regiunea învecinată orificiului cardiei.

- fundul stomacului este partea situata deasupra orizontalei ce trece prin cardia.
- el corespunde radiologic cu punga de aer a stomacului (partea cea mai inalta a
stomacului, sub cupola stangă diafragm)
- între fundul stomacului si esofagul abdominal se află incizura cardiei (His)
11
- prin orificiul cardiei, orientat in plan sagital, stomacul comunică cu esofagul.
Raporturi :
ANTERIOR : trunchi vagal anterior, lobul stang al ficatului, lig. triunghiular stang
ficat
Este acoperită pe această faţă de peritoneu, care la dreapta se continuă cu foiţa
anterioară a omentului mic, iar la stânga cu lig. gastrofrenic.
POSTERIOR : aorta abdominala , pilierul stang diafragmatic , trunchi vagal posterior
Cardia prezintă următoarele proiecţii:
o Anterioară: articulaţia condro-costală VII stângă
o Posterioară: T11 (la stânga coloanei vertebrale)
o Faţă de arcada dentară se află la o distanţă medie de 40 cm
13. Regiunea pilorica. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice
- portiunea orizontală sau partea pilorică este situata între linia ce prelungeşte
inferior portiunea verticala a micii curburi şi planul ce trece prin orificiul piloric.
- este alcatuită din :
Antrul piloric: portiunea proximală, mai dilatată, situată între linia ce prelungeşte
inferior porţiunea verticală a micii curburi şi canalul piloric.
Canalul piloric: reprezentat de ultimii 3 cm ai stomacului, înainte de pilor. Canalul
piloric se termina la pilor. Sfincterul piloric este o condensare a fibrelor musculare
circulare gastrice care poate fi depistata prin palpare. La limita dintre duoden si
pilor se gaseste uneori vena prepilorica Mayo care repreintă un reper chirurgical
important.
Raporturi :
ANTERIOR: lobul patrat al ficatului
POSTERIOR şi SUPERIOR: artera hepatica comuna care ridica o plică - plică gastro-
pancreatică dreapta şi porţiunea supramezocolică a feţei anterioare a capului
pancreasului
INFERIOR: colonul transvers (legat prin lig. gastro-colic)
SUPERIOR: pars flaccida a omentului mic
Pilorul prezintă următoarele proiecţii:
 Anterioară: când stomacul este gol la 1-2 cm la dreapta liniei mediane
 Posterioară: L1-L2
14. Duoden – pars superior. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,

inervatie. Bulbul duodenal- definitie, situatie, implicatii clinice.
Duodenul reprezintă prima porţiune a intestinului subtire, se întinde de la pilor

până la flexura duodenojejunală şi prezintă o lungime de cca 20-25 cm. Duodenul
are aspectul literei c şi se proiectează la nivelul vertebrelor L1-L4.
Duodenul are raporturi strânse la nivelul concavităţii sale cu capul şi procesul
unciat al pancreasului, împreună cu care formează o unitate anatomo-chirurgicală.
Cu excepţia primilor 2,5 cm care sunt intraperitoneali, duodenul şi pancreasul sunt
organe secundare retroperitoneale, fixate la peretele posterior abdominal prin
fascia de coalescenţă duodenopancreatică Treitz.
12
Proiectie - duodenul se proiecteaza la nivelul epigastrului si a regegiuni
ombilicale, intr-o regiune delimitata de:
o SUP – orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor 8
o INF – orizontala ce trece prin ombilic (L3)
o LAT – doua linii verticale care trec la 3 laturi de deget (5-6 cm) de linia
mediana.
Se proiectează pe flancul drept L1.
Duodenul I, partea superioară sau duodenul subhepatic:
o Este lung de cca 5 cm şi se întinde de la pilor până la flexura duodenală
superioară
o Prezintă o porţiune iniţială mobilă, intraperitoneală, situată între ligamentele
hepatoduodenal şi gastrocolic. Datorită formei radiologice, acest segment
intraperitoneal se numeşte bulb duodenal.
o Aceasta reprezintă singura parte mobilă a duodenului, care prin lig.
hepatoduodenal se leagă superior de hilul ficatului, iar inferior prezintă lig.
dodenocolic, ce se continuă cu omentul mare.
Ultimii 2,5 cm ai duodenului I sunt retroperitoneali.
Vascularizaţie: primeşte ramuri din
a) Artera gastrică dreaptă
b) Artera gastroduodenală
c) Artera supraduodenală
d) Artera pancreaticoduodenală postero-superioară
(retroduodenală)
Venele sunt omonime arterelor şi drenează în vena portă.
Limfaticile drenează în ganglionii pancreatico-duodenali anteriori şi posteriori.
Inervaţie: Duodenul primeşte inervaţie simpatică şi parasimpatică. Fibrele
parasimpatice provin din vag pe calea plexului celiac. Fibrele simpatice provin din
nervii splanchnici mare şi mic tot pe calea plexului celiac
Raporturi:
 Anterior: lobul pătrat hepatic, corpul veziculei biliare
 Posterior: până la fascia de coalescenţă canalul coledoc, vena portă,
artera gastroduodenală şi posterior de fascia de coalescenţă: vena cavă
inferioară
 Superior: participă la delimitarea orificiului epiploic Winslow
 Inferior: capul pancreasului
15. Duoden – pars descendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,

vascularizatie, inervatie.
Duodenul II, partea descendentă sau duodenul prerenal.

Este lung de cca 7,5 cm şi se întinde de la flexura duodenală superioară la flexura
inferioară. Acest segment este întretăiat pe faţa anterioară de rădăcina
mezocolonului transvers.
13
mediana.
Se proiectează pe flancul drept L2-L3.
Partea descendenta corespunde atat etajului supramezocolic cand si etajului
inframezocolic. Portiunea supramezocolica - parte din segmentul superior al
duodenului, mai precis portiunii retroperitoneale (2/3 SUP) care proemina pe
peretele posterior al etajului supramezocolic la nivelul recesului subhepatic drept
pana la radacina mezocolonului. Portiunea inframezocolica - parte din segmentul
inferior al duodenului, mai precis pars tecta (1/3 INF), se termina pe peretele
posterior al firidei mezenterico-colice drepte.
Prezintă o vascularizaţie comună cu capul pancreatic şi duodenul III asigurată de
2 arcade arteriale pancreaticoduodenale aşezate pe feţele anterioară şi posterioară
ale capului pancreatic. Venele sunt omonime arterelor şi drenează în vena portă.
nervii splanchnici mare şi mic tot pe calea plexului celiac.
Raporturi:
 Anterior: e intersectat de rădăcina mezocolonului transvers
 Supramezocolic: fundusul veziculei biliare, lobul drept
hepatic
 Inframezocolic: ansele jejuno-ileare
 Posterior: dincolo de fascia de coalescenţă are raport cu faţa
anterioară a rinichiului drept spre marginea lui medială, cu glanda
suprarenală dreaptă şi cu pediculul renal drept (cel mai apropiat
element este vena renală)
 La dreapta: colon ascendent, flexura colică dreaptă
16. Duoden – pars orizontalis. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,

inervatie
Duodenul III, partea inferioară sau duodenul orizontal

Este lung de cca 10 cm şi se întinde de la nivelul flexurii duodenale inferioare
până la stânga arterei aorte sau rădăcina mezenterului.
mediana.
Se proiectează anterior de L3, L4.
Prezintă o vascularizaţie comună cu capul pancreatic şi duodenul II asigurată de
ale capului pancreatic. Venele sunt omonime arterelor şi drenează în vena portă.
14
Raporturi:
 Anterior: vasele mezenterice superioare, artera colică medie, rădăcina
mezenterului, ansele jejuno-ileare
 Posterior: dincolo de fascia de coalescenţă ureter drept, vase genitale
drepte, vena cavă inferioară, coloana vertebrală lombară, aortă
 Superior: capul şi procesul unciat al pancreasului, artera
pancreaticoduodenală inferioară
Acest segment duodenal se găseşte la nivelul pensei aorto-mezenterice. Pensa
aorto-mezenterică este o formaţiune vasculară delimitată posterior de aortă şi
anterior de artera mezentercă superioară. De sus în jos în această pensă se
întâlnesc vena renală stângă, procesul ucinat al pancreasului şi duodenul III. La
acest nivel duodenul poate fi comprimat intermitent de artera mezenterică şi să
apară tabloul clinic de ocluzie intestinală înaltă.
17. Duoden – pars ascendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,

vascularizatie, inervatie
Duodenul IV sau partea ascendentă

Este lung de cca 2,5 cm şi se întinde de la nivelul rădăcinii mezenterului sau
flancul stâng aortic până la unghiul duodenojejunal. Limita inferioară a duodenului
este reprezentată de flexura duodenojejunală ce corespunde discului
intervertebral dintre L1 şi L2.
mediana.
Se proiectează pe flancul stâng L3-L2.
Unghiul duodenojejunal se proiectează pe flancul stâng L2 şi este suspendat de
ligamentul lui Treitz (reminiscenţă a mezenterului dorsal) la stâlpul drept
diafragmatic.
Raporturi:
 Anterior: ansele jejuno-ileale, mezocolonul transvers şi prin intermediul
acestuia şi al bursei omentale cu faţa posterioară gastrică
 Medial: capul pancreatic, vasele mezenterice superioare
 Lateral: ureterul stâng, marginea medială a rinichiului stâng, arcul
vascular al lui Treitz (vena mezenterică inferioară şi artera colică
stângă)
 Poasterior: lanţul simpatic lombar stâng, muşchiul psoas, vasele renale
şi gonadele stângi
Vascularizaţie primeşte ramuri din:
 Artera pancreatico-duodenală inferioară
 Prima ramură jejunală
15
Venele sunt omonime arterelor şi drenează în vena portă. Limfaticile drenează în
ganglionii pancreatico-duodenali anteriori şi posteriori.
18. Vascularizatia duodenului
Duodenul I şi IV prezintă vascularizaţie proprie din sursele arteriale de vecinătate.

Duodenul II şi III prezintă o vascularizaţie comună cu capul pancreatic.
Duodenul I primeşte ramuri din:
a) Artera gastrică dreaptă
b) Artera gastroduodenală
c) Artera supraduodenală
d) Artera pancreaticoduodenală postero-superioară (retroduodenală)
Artera supraduodenala, ramura colaterala din artera gastro-duodenala se
desprinde inainte de bifurcarea sa in ramurile terminale, A. gastro-epiploica dreapta
si A. pancreatico-duodenala dreapta. Se indreapta SUP de D1 , pana la genunchiul
posterior al duodenului pentru care da ramuri :
o artera gastrica dreapta
o artera gastro-epiploica dreapta
Duodenul II şi III prezintă o vascularizaţie comună cu capul pancreatic asigurată de
ale capului pancreatic.
Arterele corespunzatoare anterioare se unesc si formeaza arcada arteriala
anterioara a capului pancreasului. Din convexitatea arcadei pornesc :
- 8-10 ramuri duodenale pt peretele anterior D2 D3 D4
- 1-3 ramuri jejunala pt prima ansa jejunala
- din concavitatea arcadei pornesc ramuri pancreatice pt fata ANT a capului
pancreasului.
Arterele corespunzatoare posterioare se unesc si formeaza arcada arteriala
posterioara a capului pancreasului (artera retroduodenala). Arcada are raporturi
stranse cu portiunea retropancreatica a canalului coledoc. Din convexitatea arcadei
se desprind 5-10 ramuri duodenale pt perete posterior D2 D3 D4. Din concavitatea
arcadei pornesc ramuri pancreatice pt fata posterioara a capului pancreasului.
Duodenul IV primeşte ramuri din:
 Artera pancreatico-duodenală inferioară
 Prima ramură jejunală
Venele sunt omonime arterelor şi drenează în vena portă. În partea anterioară
sângele este transportat din arcada venoasă în v. gastroepiploică dreaptă, care
merge descendent pe faţa anterioară apancreasului, apoi printre duoden şi
pancreas ajunge retropancreatic şi se varsă în v. mezenterică superioară. Înainte de
vărsarea sa v. gastroepiploică dreaptă primeşte ca afluenţi şi v. colică dreaptă.
Prima porţiune a duodenului drenează sângele prin vene infra – sau subpilorice în v.
gastroepiploică dreaptă şi prin vene suprapilorice în v. portă.
16
19. Jejun si ileon – descriere, situatie, diferentiere, raporturi, vascularizatie,
structura generala – Lupu pag. 116
20. Mezenterul. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, continut, vascularizatie,
inervatie– Lupu pag 117
21. Cecul si valvula ileocecala. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,
vascularizatie, inervatie
Intestinul gros se extinde de la valve ileocecală până la anus, reprezentând o

lungime medie de cca 1,5 m. Intestinul gros prezintă elemente anatomice specific:
teniile, plicile semilunare, haustrele şi ciucurii epilpoici.
Teniile reprezintă 3 benzi longitudinal, retultate prin concentrarea fibrelor
muscular longitudinal ale intestinului gros. Ele încep la nivelul cecului, punctual lor
de convergenţă realizându-se la baza apendicelui. După poziţionarea lor la nivelul
mezocolonului transvers, teniile se numesc:
 mezocolonică (posterioară- corespunde mezocolonului transvers)
 omentală (corespunde inserţiei marelui epiploon)
 liberă (aşezată inferior)
Teniile se reduc la 2 la nivelul colonului sigmoid şi se transformă într-un strat
muscular continuu la nivelul rectului.
Pliciile semilunare sunt formaţiuni care proemină în lumenul intestinal, de formă
semicirculară, formate de fibrele musculare circulare.
Haustrele reprezintă dilataţii ale peretelui colonic, situate între 2 plici semilunare.
Apendicele epiploic reprezintă un ciucure adipos acoperit de seroasă.
Intestinul gros este împărţit topografic în cec, colon ascendent, colon transvers,
colon descendent, colon sigmoid şi rect.
Cecul este primul segment al intestinului gros, închis în fund de sac, aşezat la
nivelul fosei iliace drepte. El prezintă o lungime de cca 6 cm şi o lăţime de cca 7 cm.
În mod obişnuit cecul este acoperit de peritoneu la nivelul tuturor feţelor, ocazional
faţa sa posterioară fiind retroperitoneală.
Există variaţii de poziţie ale cecului, care poate fi găsit în poziţie înaltă (lombară,
prerenală sau subhepatică) sau în poziţie pelvină.
PROIECTIE la nivelul regiunii inghinale drepte, intr-o zona delimitata:
- SUP-linia orizontala ce trece prin punctul cel mai inalt al crestei
iliace
- INF-linia paralela cu plica inghinala
- LAT-tangenta la partea laterala dreapta a peretelui abdominal
- MED-linia pararectala dreapta
Raporturi:
anterior: peretele anterior abdominal
posterior:
 muşchiul iliopsoas
 nervul femural
 nervul cutanat fenural lateral
lateral:
 muşchiul iliac
 jumătatea laterală a ligamentului inghinal
medial:
 ansele ileale
17
 apendicele vermiform
 vasele iliace externe
 ureter drept
 vasele genital drepte
Vascularizaţie:
 Artera ilocolică este ramur terminal al arterei merenterice superioare. De la
origine ea are traiect inferior şi la dreapta, urmărind rădăcina mezenterului.
Ajunsă la nivelul unghiului ileocolic se împarte în ramurile terminale:
1) Artera recurentă ileală participă la vascularizaţia ileonului terminal
2) Artera colică ascendentă are traiect ascendant şi se va anastomoza cu
ramul descendent al arterei colice drepte.
3) Artera cecală anterioară are traiect pe faţa anterioară a cecului, către
faţa sa infero-laterală. În traiectul ei artera cecală anterioară ridică o
plică peritoneală care va forma recesul ileocecal superior
4) Artera cecală posterioară are traiect posterior de cec şi va vasculariza
alături de cec şi porţiuni din colonel ascendant şi ileonul terminal
5) Artera apendiculară are traiect posterior la nivelul mezoapendicelui.
Străbate marginea liberă a mezoapendicelui până la vârful apendicelui.
 Vene: Drenajul venos se face prin vene omonime arterelor, către vena
ileocolică.
 Limfatice: Drenajul limfatic se face către ganglionii cecali anterior şi cecal
posteriori. De aici limfa ajunge la nivelul ganglionilor ileocolici şi apoi în
mezenterici superiori.
Inervaţie:
o sensibilitatea viscerala e transmisa prin fibre interoceptive simpatice spre
segmentele medulare T10-L1
o inervatia motorie e asigurata de :
i. fibre simpatice postggl din plexul celiac care ajung la cec pe
calea plexurilor simpatice periarteriale (neuronii simpatici
preggl se gasesc in segmentele medulare T10-L1)
ii. fibre parasimpatice preggl din trunchiul vagal POST
Valvula ileocecală este alcătuită dintr-o labie sau buză superioară mai mare, şi
alta inferioară acoperită de prima. Ele circumscriu ostiul ileocecal, prin care ileonul
se deschide în intestinul gros, şi are o lungime de cca 1 cm. Cele două buze se
unesc, formând câte o comisură de la care pleacă frâurile vlvei ileocecale, anterior
şi posterior.
22. Apendicele – Descriere, situatie, raporturi, proiectie, puncte dureroase – Lupu

pag. 126
23. Apendicele – structura peretelui, vascularizatie, inervatie, bazele anatomice ale
durerii apendiculare. Variabilitatea anatomica a apendicelui- dimensiuni, pozitii.
Structura peretelui
Apendicele verniform are o structură asemănătoară intestinului gros, dar cu
numeroşi folicului limfoizi ( dispuşi în coroană în jurul lumenului la nivelul mucoasei
şi submucoasei). Are glandele Liberkuhn mai rare şi mai scurte în lamina proprie, iar
stratul longitudinal extern din structura muscularei are o grosime uniform şi nu
18
prezintă tenii. Muscularis mucosae prezintă discontinuităţi datorită infiltrării cu
foliculi limfoizi.
Vascularizaţie: apendicele verniform este vascularizat de artera apendiculară, ram
al aretrei ileocolice.
Inervaţia apendicelui este atât simpatică şi parasimpatică. Fibrele nervoase au
originea la nivelul plexului celiac şi de aici ajung la apendicele vermiform pe calea
plexului periarterial mezenteric superior.
În apendicita acută durerea iniţială este o durere de tip visceral şi este percepută
la nivelul plexului celiac, în epigastru (pentru că de aici îşi au originea fibrele
nervoase). După ce inflamaţia se extinde de la apendicele verniform la peritoneul
parietal anterior, atunci durerea se laocalizează la nivelul fosei iliace drepte.
Apendicele verniform prezintă numeroase variaţii de poziţie, putând fi present în
poziţie retrocecală şi retrocolică (cea mai frecventă, prezentă în până la 75% din
cazuri), subcecală şi pelvină (descendent, în continuarea cecului, prezentă în cca
20% din cazuri), retroileal şi preileal (aproximativ 5% din cazuri).
24. Colonul ascendent si flexura colica dreapta– limite, situatie, descriere, raporturi,
vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul ascendant se întinde între valve ileocecală şi flexura colică dreaptă,

prezentând o lungime medie de cca10-15cm. Colonul ascendant este un organ
secundar retroperitoneal, alipit la peretele posterior abdominal prin fascia de
coalescenţă Toldt I. Colonul ascendant se proiectează la nivelul flancului drept.
Flexura colică dreaptă se proiectează la nivelul vertebrelor T12-L1. Ambele flexuri
colice sunt situate retroperitoneal. La nivelul flexurii colice drepte colonul, situat
retroperitoneal, vine în raport posterior cu faţa anterioară a rinichiului drept şi părţii
descendente a duodenului şi parţial ce cea a capului pancreasului.
Raporturi:
Anterior: peretele anterior abdominal
Posterior:
o Muşchiul pătrat lombar
o Nervii subcostal, iliohipogastric şi ilioinginal
o Faţa anterioară a rinichiului drept, către polul inferior
Lateral: peretele lateral abdominal, împreună cu care delimitează spaţiul
parieto-colic drept
Medial:
o Ansele jejuno-ileale
o Duodenul II
o Vena cavă inferioară
o Ureterul drept
o Vasele genital drepte
Vascularizaţie: Colonul este vascularizat de ramuri ale arterelor mezenterice
superioară şi inferioară. Colonul drept (cecul, apendicele, colonel ascendant şi 2/3
drepte din transvers) este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare
iar colonel stâng (1/3 stângă din transvers, colon descendent, sigmoid) de ramuri
ale arterei mezenterice inferioare.
19
Artera mezenterică superioră dă următoarele ramuri pentru vascularizaţia
colonului:
I. Artera ileocolică
II. Artera colică dreaptă
III. Artera colică medie
Artera ileocolică continuă traiectul arterei mezenterice superioare la nivelul
rădăcinii mezenterului. La nivelul unghiului ileocolic ea dă ramuri cecale, apendicale
şi un ram ascendant care se va anosomoza cu ramul descendent al arterei colice
drepte.
Artera colică dreaptă se desprinde de pe faţa dreaptă a arterei mezenterice
superioare, de obicei prin trunchiul comun cu artera colică medie. Are traiect către
dreapta, încrucişând anterior, transversal formaţiunile retroperitoneale (vena cavă
inferioară, uterul drept, vasele genital drepte). Se impart într-un ram ascendant şi
unul descendent.
Drenajul venos se face în vene omonime care se varsă în vena mezenterică
superioară sau inferioară.
Vena mezenterică inferioară continuă traiectul venei rectal superioare. Primeşte
pe parcurs venele sigmoidiene şi colică stângă. În traiectul său însoţeşte artera
colică stângă, până lateral de duodenul IV. Ocoleşte flexura duodeno-jejunală şi
pătrunde retropancreatic unde va participa la formarea venei porte.
Limfatice: ganglion limfatici care drenează limfa colonului au fost împărţite în 4
grupe:
 Epicolici – sub seroasa care acoperă peretele intestinal
 Paracolici – pe traiectul arterei marginale Drummond
 Intermediari – pa traiectul arterelor mezenterice şi ramurilor lor
 Centrali – la originea arterelor mezenterice
Inervaţie: colonel primeşte inervaţie vegenativă simpatică şi parasimpatică
Colonul drept
Inervaţia simpatică provine de la nivelul T5-T12. De la acest nivel fibrele ajung la
nivelul plexului celiac şi mezenteric superior pe calea nervilor splanchnici mare şi
mic. De la plexurile celiac şi mezenteric superior fibrele ajung la colonul drept pa
calea plexurilor parietale.
Inervaţia parasimpatică provine din trunchiurile vagale, pe calea plexului celiac şi
apoi mezenteric superior.
25. Colonul transvers – limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice,

inervatie
Colonul transvers se întinde între flexura colică dreaptă şi stângă. Colonul

transvers are o poziţie oblică, ascendentă către stânga şi prezintă o lungime medie
de cca 50 cm. Colonul transvers este organ intraperitoneal şi legat de peretele
posterior abdominal prin intermediul mezocolonului transvers.
Raporturi:
Posterior:
 Faţa anterioară a rinichiului drept
 Duodenul II
20
 Faţa anterioară a capului pancreatic
 Corpul pancreatic
 Faţ anterioară a rinichiului stâng
Superior:
 Faţa viscerală a lobului drept hepatic
 Marea curbură gastrică
 Faţa colică a splinei
Inferior: ansele jejuno-ileare
colonului:
IV. Artera ileocolică
V. Artera colică dreaptă
VI. Artera colică medie
drepte.
unul descendent.
Drenajul venos se face în vene omonime care se varsă în vena mezenterică
superioară sau inferioară.
grupe:
Inervaţie: colonul primeşte inervaţie vegenativă simpatică şi parasimpatică
Colonul drept
Inervaţia simpatică provine de la nivelul T5-T12. De la acest nivel fibrele ajung la
nivelul plexului celiac şi mezenteric superior pe calea nervilor splanchnici mare şi
mic. De la plexurile celiac şi mezenteric superior fibrele ajung la colonul drept pa
calea plexurilor parietale.
Inervaţia parasimpatică provine din trunchiurile vagale, pe calea plexului celiac şi
apoi mezenteric superior.
21
26. Mezocolonul transvers - descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,
limfatice, inervatie
Mezocolonul transvers prezintă 2 margini (anterioară-colică, posterioară-rădăcina)

şi 2 feţe (superioară şi inferioară). Rădăcina mezocolonului transvers are traiect
ascendant către stânga, intersectând DII, capul pancreasului şi marginea anterioară
a corpului pancreatic. Flexurile colic sunt alipite la diafragm prin ligamentele
frenocolice. Mezocolonul transvers formează peretele inferior al bursei omentale. El
conţine între foiţele sale vasele colice medii şi arcada marginal Drummond.
colonului:
I. Artera ileocolică
II. Artera colică dreaptă
III. Artera colică medie
Artera colică medie se desprinde imediat inferior de procesul uncinat al
pancreasului, anterior de duodenul III. Are traiect anterior, între foiţele mezocolonuli
transvers, unde se împarte într-un ram drept şi unul stâng.
Drenaj limfatic : limfa e drenata spre nodulii limfatici epiploici , constituind statia
primara, de aici limfa ajunge in nodulii limfatici paracolici , de-a lungul arcadei
marginale , ce constituie statia secundara, statia tertiara e reprez. de noduli
limfatici intermediari situati de-a lungul vaselor colice şi cel de al 4-lea releu limfatic
e reprez. de grupul central , reprez. de nodulii limfatici mezenterici SUP. pt colon
drept si mezenterici INF pt. colon stang. De aici limfa e drenata prin vase
colectoare, care formeaza trunchiul limfatic intestinal care se varsa in cisterna chyli
Pequet.
Inervatie :
o sensibilitatea viscerala e transmisa prin fibre interoceptive spre segm.
medulare T11-L1
o inervatia motorie e asigurata de :
i. fibre simpatice postggl. din plexul mezenteric SUP. pt. colonul drept
(neuronii simpatici preggl se gasesc in segm. medulare T11-L1)
ii. fibre parasimpatice preggl. pentru colonul drept , reprez. de ramuri
din trunchiul vagal posterior
27. Colonul descendent si flexura colica stinga– limite, situatie, descriere, raporturi,
vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul descendent se întinde între flexura colică stângă şi fosa iliacă stângă. El
este organ secundar retroperitoneal alipit la peretele abdominal posterior prin
intermediul fasciei de coalescenţă Toldt II. Lungimea sa medie este de cca 10-25 cm
şi se proiectează la nivelul flancului stâng.
22
Flezura colică stângă se proiectează la nivelul vertebrelor T11-T12. . Ambele
flexuri colice sunt situate retroperitoneal. La nivelul flexurii colice stângi colonul
încruchişează faţa anterioară a rinichiului stâng, în partea ei superioară. Această
flexură împreună cu partea terminală a colonului transvers este situată mai sus şi
mai profund în hipocondru decât cea dreaptă şi are o poziţie aproape sagitală sub
splină.
Raporturi:
Poaterior:
 Muşchiul pătrat lombar
 Nervii subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal
 Rinichiul stâng spre polul lui inferior
Lateral: peretele lateral abdominal, împreună cu care delimitează şanţul
parietocolic stâng
Medial:
 Ansele jejunale
 Duodenul IV
 Vena mezenterică inferioară
 Aortă
 Ureter
 Vase genital stângi
Artera mezenterică inferioară se desprinde de pe faţa antero-laterală stângă a
aortei, în dreptul vertebrei L3, 3-4 cm superior de bifurcaţia aortei, sau inferior de
duodenul III.
Ramurile arterei mezenterice inferioare sunt:
1. Artera colică stângă
2. Arterele sigmoidale (între 1-9)
3. Artera rectală superioară
Artera colică stângă se desprinde din artera mezenterică inferioară la 1-2 cm de
originea acesteia. De la origine ea are traiect retroperitoneal ascendent şi către
stânga. În traiectul ei încrucişează vena mezenterică inferioară, împreună cu care
formează arcul vascular descries de Treitz. Ajunge la nivelul unghiului splenic
colonic, unde dă un ram ascendent şi un ram descendent.
Toate aceste ramuri arteriale formează o arcadă anastomotică, paralelă cu
marginea mezenterică a colonului, arcada marginală Drummond, aşezată la 1-8 cm
de peretele colonic. Din această arcadă se desprind arterele drepte scurte şi lungi.
Arterele drepte scurte abordează peretele colonic la nivelul teniei mezocolice.
Arterele drepte lungi abordează peretele colonic la nivelul marginii antimezocolice
după ce ocolesc feţele colonului. Aceste artere colice drepte nu prezint anastomoze
între ele în exteriorul peretelui colonic.
Arcul lui Riolan reprezintă o arteră inconstant care uneşte porţiunea proximală a
arterei mezenterice superioare sau una din ramurile sale cu artera mezenterică
23
inferioară sau una din ramurile sale. Clasic ea a fost descrisă ca o anastomoză între
artera colică medie şi artera colică stângă.
grupe:
Colonul stâng
Inervaţia simpatică provine de la nivel lombar şi sacral. Fibrele ajung pe calea
nervilor splanchnici lombari la plexurile aortic şi mezenteri inferior. De la nvelul
acestor fibre simpatico ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale.
Inervaţia parasimpatică provine de la nivel S2-S4. De la acest pleacă nervii
splanchnici pelvini (erector), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plexului
hipogastric inferior, superior şi apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon
pe calea plexurilor periarteriale.
28. Colonul sigmoid – limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice,

inervatie
Colonul sigmoid este organ intraperitoneal şi se întinde de la nivelul crestei iliace

până la nivelul vertebrei S3, de unde se continuă cu rectul. Lungimea medie a
colonului sigmoid este de cca 50 cm. La nivelul peretelui abdominal colonul sigmoid
se proiectează la nivelul fosei iliace stângi şi hipogastrului.
Raporturi:
Anterior:
 Peretele anterior abdominal
 Ansele ileare
Posterior:
 Muşchiul iliopsoas
 Vasele iliace commune şi externe
 Nervii femural, genitofemural
 Vasele genitale stângi
 Ureterul stâng
Lateral:
 Muşchiul iliac
 Jumătatea laterală a ligamentului inghinal
 Vasele iliace externe stângi
 Nervul obturator
 Ovarul sau ductul deferent
24
Medial:ansele intestinale ileale
Inferior:
 Vezica urinară
 Uterul la femeie
duodenul III.
3. Artera rectal superioară
Arterele sigmoidiene sunt în număr variabil, între 1-9. Au fost descries 3 ramuri
sigmoidiene: superioară, medie şi inferioară. De la origine ele pătrund în
mezosigmoid, unde se impart în ramuri ascendente şi descendente care se
anastomozează între ele.
Ramul inferior al arterei sigmoidiene inferioare se numeşte artera sigmoidă IMA.
Aceasta se va anostomoza cu o arteră rectală superioară. La acest nivel a fost
descries punctual critic Sudeck (zona de anastomoză dintre artera sigmoidă IMA şi
artera rectală superioară). Sudeck considera că ligature arterei rectal superioare
inferior de acest punct duce la necroza rectului, în timp ce ligature rterei rectal
superioare deasupra acestui punct duce la o vascularizaţie mai bună a rectului.
Astăzi acest punct nu mai este considerat critic deoarece arterele rectal medii şi
inferioare asigură vascularizaţia rectului până la aproximativ 10 cm superior de
reflexia peritoneului în cazul ligaturii arterei mezenterice inferioare.
marginea mezenterică a colonului, arcada marginal Drummond, aşezată la 1-8 cm
grupe:
25
Colonul stâng
Inervaţia simpatică provine de la nivel lombar şi sacral. Fibrele ajung pe calea
nervilor splanchnici lombari la plexurile aortic şi mezenteri inferior. De la nvelul
acestor fibre simpatico ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale.
Inervaţia parasimpatică provine de la nivel S2-S4. De la acest pleacă nervii
splanchnici pelvini (erector), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plexului
hipogastric inferior, superior şi apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon
pe calea plexurilor periarteriale.
29. Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut
Are forma unui cort, cu 2 margini (anterioară- colică şi posterioară – rădăcina) şi 2

feţe. Are forma unui evantai de dimensiuni variabile.
Rădăcina sa, are o parte cu direcţie ascendentă şi medial şi alta vertical,
descendentă şi median. Partea vertical a rădăcinei este numită şi rădăcină primară
a mezosigmoidului, deoarece corespunde inserţiei metenterului primitive, iar cea
ascendentă, rădăcina secundară, deoarece se formează în urma proceselor de
coalescenţă a mezocolonului.
La limita dintre partea ascendentă şi vertical pe faţa postero-inferioară a
mezosigmoidului, se găseşte o fosetă numită recesul intersigmoidian. În fundul său
prin palpare, se simte ureterul stâng.
Între cele 2 foiţe peritoneale ale mezosigmoidului au traiect vasele sigmoidiene şi
artera rectală superioară.
Rădăcina mezosigmoidului are forma de v răsturnat, cu 2 ramuri:
o Ascendentă – ce are traiect ascendent către dreapta, paralel cu vasele iliace
externe şi commune stângi.
o Descendentă – ce intersectează vasele iliace comune stângi, ajungând
median până în dreptul vertebrei S3.
Între aceste 2 ramuri se delimitează recesul intersigmoidian. În vârful acestui
reces se află situate, retroperitoneal, ureterul stâng.
Raporturi :
a)in portiunea iliaca
 ANT – ansele intestinului subtire si perete abdominal ANT
 POST – muschiul iliopsoas , vase iliace externe , nervul femural
b)in portiunea pelvina

 SUP – ansele intestinale
 POST – ampula rectala si recesuri pararectale, vase iliace interne si ureterul
stang
 LAT - mvn obturator, vase ovariene, ovarul, tuba uterina(femeie) respectiv
ductul deferent (barbat)
 ANT – fata posterioara uter (femeie) si fata POST-SUP vezica urinara si canale
deferente(barbat)
26
30. Rectul – limite, parti, situatie,descriere, raporturi – Lupu pag. 143
31. Rectul – configuratie interna, vascularizatie (plexuri hemoroidale), conexiuni
limfatice. Implicatii clinice.Tuseul rectal.
Rectul prezintă 2 porţiuni:

o Ampula rectală
o Canalul anal
Ampula rectală
La interiorul ampulei rectal se observă cele 3 valve Houston determinate de
curburile frontale ale rectului. Acestea sunt formate de mucoasa rectală şi o parte a
tunicii musculare. Din această cauză ele sunt foarte utile pentru biopsii, riscul
perforaţiei peretelui fiind minim.
Canalul anal
Limita dintre canalul anal anatomic şi rect este reprezentată de linia pectinată sau
dinţată. Linia pectinată reprezintă o important zonă de graniţă, important pentru
înţelegerea diferenţelor de inervaţie, vascularizaţie şi drenaj limfatic. Epiteliul
situate în porţiunea superioară continuă epiteliul rectal şi este de tip cilindric
unistratificat. Epiteliul situate în porţiunea inferioară este de tip scuamos.
În ultimii 2 cm ai canalului anal, mucoasa este tapetată de epiteliu pavimentos
stratificat. Pe măsură ce rectul se continuă cu canalul anal lumenul său se
îngustează. Astfel mucoasa netedă rectală se plicaturează în 6-10 coloane
longitudinal, coloanele anale Morgani. Aceste columne sunt mai evidente la copil şi
mai puţin definite la adult.
Baza columnelor anale este unită prin valvele anale. Totalitatea valvelor anale
formează linia pectinată. Deasupra fiecărei valve anale se formează un buzunăraş
numit sinus sau criptă anală. La nivelul criptelor anale se deschid glandele anale
(glandele Morgani) ce secretă mucus cu rol în favorizarea înaintări bolului fecal.
Infecţia unei glande generează abcesul anorectal şi sechela acestora, fistula
anorectală.
Vascularizaţia arterial a rectului se face prin 3 surse: artera rectală superioară,
medie şi inferioară.
Artera rectală superioară reprezintă contiuarea arterei mezenterice inferioare. Ea
coboară prin mezocolonul sigmoid şi apoi încrucişează dinspre lateral spre medial
vasele iliace commune stângi, apoi coboară posterior de rect şi la nivelul lui S3 se
împarte în două ramuri: dreaptă şi stângă. Ramurile terminale străbat musculatura
rectului pentru a ajunge în submucoasă. În submucoasă se anastomozează cu
ramuri ascendente din artera rectală inferioară.
Artera rectală medie se desprinde din artera iliacă internă sau din ramuri ale ei,
de obicei din artera vezicală inferioară (la bărbat) sau din artera uterină (la femei).
Existenţa şi rolul ei este contestat de mulţi autori.
Artera rectală inferioară se desprinde din artera ruşinoasă internă la nivelul
canalului Alcock. De aici are traiect transvers, dinspre lateral spre medial, la nivelul
fosei ischio-anale, perforează sfincterul anal extern şi ajunge în submucoasa canalui
anal. Aici se anastomozează cu ramuri din artera rectală superioară.
Sângele rectului şi canalului anal este drenat prin 3 vene: vena rectală superioară,
rectală medie şi rectală inferioară.
Vena rectală superioară drenează sângele rectului şi porţiunii superioare a
canalului anal în vena mezenterică inferioară.
27
Vena rectală medie drenează sângele rectului inferior şi porţiunii superioare a
canalului anal în vena mezenterică inferioară.
Vena rectală inferioară drenează sângele porţiunii inferioare a canalului anal în
vena ruşinoasă internă şi apoi în vena iliacă internă.
La nivelul rectului avem două plexuri venoase:
1. Plexul rectal intern (situat în submucoasă)
2. Plexul rectal extern (perirectal sau perimuscular situat în exteriorul tunicii
musculare)
Plexul rectal intern (submucos) este împărţit în funcţie de linia pectinată în plexul
hemoroidal intern (situat superior) şi plexul hemoroidal extern (situat inferior).
Plexul hemoridal intern este situat subcutanat şi el este cel care stă la baza
heoroizilor interni. El drenează sângele ascendent prin vena rectală superioară în
vena portă.
Plexul hemooidal extern este situat subcutanat şi prin dilataţia sa se formează
hemoroizii externi. El drenează sângele prin vena rectală inferioară în vena iliacă
internă.
La nivelul rectului este o zonă importantă portocavă prin anastomozele dintre cele
3 vene rectale.
Hemoroizii reprezintă dilataţia pernuţelor vasculare rectale compuse din
anastomoze dintre arteriole şi venule.
Varicele anorectale sunt o entitate clinică separată care se asociază cu
hipertensiunea portală şi reprezintă dilataţia anastomozelor dintre vena rectală
superioară cu venele rectale medii şi inferioare.
Corpus cavernosum recti – anastomoze arteriovenoase la nivelul submucoasei
canalului anal, superior de linia pectinată. Capilarele venoase de la acest nivel au
un aspect cavernos, glomerular cu sfinctere care reglează atât umplerea cât şi
drenajul lor sanguin. Alterarea echilibrului între sângele care intră (prin arteriole) şi
cel care iese (prin venule) din corpul cavernos rectal pare a fi facorul cheie în
patogenia hemoroizilor.
Limfatice: La nivelul rectului şi canalului anal avem două teritorii de drenaj limfatic
separate de linia pectinată. Superior de linia pectinată rectul drenează spre
ganglioni limfatici rectali superiori şi de aici spre ganglionii mezenterici inferiori.
Inferior de linia pectinată limfa drenează spre ganglionii inghinali superficiali.
Inervaţie: Inervaţia rectului se face în principal prin fibre care vin din plexul
mezenteric inferior şi conţine atât fibresimpatice cât şi parasimpatice. Aceste fibre
însoţesc artera rectală superioară. Rectul mai primeşte fibre şi din plexul hipogastric
inferior situat pe părţile laterale ale rectului, subperitoneal.
Canalul anal primeşte inervaţie somatică prin nervul rectal inferior, care se
desprinde din nervul ruşinos intern.
Rectul şi canalul anal prezintă o inervaţie complexă cu rol în defecaţie şi
continenţă.
Tuşeul rectal
Examinarea rectala se realizeaza prin tuseul rectal, metoda de explorare clinica
ce consta in introducerea indexului prin orificiul anal in rect, dupa obtinerea
relaxarii aparatului sfincterian prin excitarea mecanica a mucoasei anale si a
tegumentelor perianale (reflexul Bensaude), in scopul palparii peretilor rectali, a
mucoasei rectale si a unora din formatiunile anatomice invecinate
Etapele realizarii unui tuseu rectal corect:
28
- lubrefierea degetului de manusa care va fi introdus;
- inspectia regiunii anoperianale, la pacientul situat intr-una din posibilele pozitii de
examinare (pozitie Trendelenburg cu membrele inferioare flectate pe trunchi, pozitie
genu-pectorala, decubit lateral stang/ drept cu membrele inferioare pe trunchi,
decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe trunchi);
- stimularea reflexului Bensaude (de relaxare a sfincterului anal), prin trecerea
degetului explorator peste anus;
- introducerea blanda a indexului prin canalul anal pana in ampula rectala, cerand
bolnavului sa relaxeze aparatul sfincterian (efort de defecatie); se rasuceste indexul
exploraor, incercand sa se palpeze circumferential peretele rectal;
- se acorda o mare atentie palparii mucoasei rectale pe 360˚ → se recomanda ca
examinarea pacientului sa se realizeze in cel putin 2 dintre pozitiile de examinare
descrise;
- examinarea prostatei este parte importanta a tuseului rectal; principalele aspecte
posibil de intalnit sunt urmatoarele: prostata normala (dimensiuni aproximativ egale
cu a le unei castane, consistenta aproximativ egala cu a musculaturii eminentei
tenare cand policele este in adductie si flexi maxime, aspect simetric, cu sant
median intre cei doi lobi laterali, absenta a durerii la palpare), prostatita (durere vie
la palparea prostatei), adenom de prostate (consistent si dimensiuni crescute,
aspect in general simetric, sant median aplatisat), respectiv cancer prostatic
(structura neomogena, asimetrica, cu induratie pronuntata la nivelul unor structuri
nodulare, in general nedureroase, aflate in alcatuirea prostatei):
- la final, se cere bolnavului sa contracte musculatura abdominala (similar efortului
de defecatie), gest care ofera posibilitatea explorarii a 2-3 cm suplimentari de rect
(eventual, se realizeaza acest lucru in pozitia „stand pe vine” a bolnavului);
- manevra se termina prin examinarea resturilor fecale de pe manusa degetului
explorator.
32. Ficatul – situatie, configuratie externa, ligamente, recesuri- implicatii clinice
Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos al corpului, cântărind 1,2 – 1,8 kg.
Diametrul transvers al ficatului este de 20-23 cm. Diametrul anteroposterior al
ficatului măsuratla nivelul polului superior al rinichiului drept este de 10 – 12,5 cm.
Ficatul este un organ intraperitoneal aşezet în spaţiul supramezocolic şi proiectat la
nivelul hipocondrului drept, epigastrul şi hipocondrului stâng.
Aşezare : Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în partea
superioară dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se întinde până în
epigastru. Locul ocupat de ficat se numeşte loja hepatică.
Ficatul prezintă 2 feţe (diafragmatică şi viscerală) şi o margine (marginea
inferioară).
Faţa diafragmatică este convexă, netedă şi acoperită de peritoneu în cea mai
mare parte. Ea prezintă 4 părţi: anterioară, superioară, posterioară şi dreaptă.
La nivelul părţii posterioare a ficatului avem o suprafaţă extraperitoneală numită
area nuda. La nivelul acestei arii, ficatul are raport direct cu diafragma, fără
interpunere de peritoneu. Area nuda este delimitată de foiţele anterioară şi
posterioară ale ligamentului coronar.
29
Ficatul este învelit de peritoneu pe majoritatea suprafeţei sale. Prin reflectarea
peritoneului de pe peretele posterior abdominal pe ficat şi de pe ficat pe structurile
vecine se formează mai multe ligamente peritoneale care susţin şi fixează ficatul.
Ligamentul falciform este o structură triunghiurală ce uneşte faţa diafragmatică a
ficatului cu diafragmul şi peretele anterior abdominal. El este aşezat în plan sagital
şi uşor oblic către stânga. Prezintă 2 feţe (stângă şi dreaptă) şi 3 margini
( anterioară, inferioară şi posterioară). Marginea anterioară corespunde peretelui
anterior abdominal. Marginea posterioară corespunde feţei diafragmatice a
ficatului. Marginea inferioară este liberă şi conţine ligamentul rotund.
Ligamentul rotund reprezintă vena ombilicală obliterată. Ligamentul rotund se
găseşte în marginea inferioară a ligamentului falciform şi uneşte ombilicul cu faţa
viscerală a ficatului ( se aşează în fisura ligamentului rotund).
Ligamentul coronar are direcţie transversală şi se formează prin reflexia
peritoneului de pe partea posterioară a ficatului pe diafragm. El este format din 2
foiţe (superioară şi inferioară) ce delimitează posterior area nuda. Cele 2 foiţe se
unesc la dreapta şi la stânga, formând ligamentele triungiurale drept şi stâng.
Lig. venos rezultat prin obliterarea canalului venos Arantius (in viata I.U.
reprezinta o cale de şuntare a circulatiei hepatice prin care mare parte din sange
placentar trece din V. ombilicala in VCI).
Lig.triunghiular drept:
- dispus aproape trasnversal si leaga extremitatea DR a fetei diafragmatice a
ficatului de M. diafragm
- are forma triunghiulara, prezentand: margine aderenta la lob drept ficat,
margine aderenta la diafragm si margine libera ce priveste spre dreapta
Lig. triunghiular stang:
- dispus aproape frontal si leaga extremitatea ST a fetei diafragmatice a
ficatului de M. diafragm
- are forma triunghiulara, prezentand: margine aderenta la lob stang ficat,
margine aderenta la diafragm si margine libera
- intre foitele lig. triunghiular se gasesc mici V. porte accesorii
Omentul mic prezinta 3 portiuni diferite ca insertii si aspect :
a)pars condensa (lig.hepato-esofagian) prin care ajung la hilul hepatic :
 rr. hepatice ale trunchiului vagal ANT
 venule care alcatuiesc sistemul port accesor al omentului mic
 A. hepatica accesorie stanga
 V. gastrica stanga
 vase limfatice
b)pars flaccida (lig.hepato-gastric) care formeaza si peretele ANT al vestibulului
bursei omentale: intre foitele lig. hepato-gastric se gasesc arcada vasculara a micii
curburi stomac si noduli limfatici drepti si stangi
c)pars vasculosa (lig.hepato-duodenal) intinsa intre D1 si hil hepatic ce delimiteaza
ANT orificiul epiploic Winslow
 intre foitele lig. hepato-duodenal se afla canalul cistic si elem. pediculului
hepatic
 V. porta (cel mai POST) care vine in raport POST cu VCI
 canal hepatic comun
 A. hepatica proprie
 noduli si vase limfatice hepatice
 plexuri nervoase hepatice, ANT si POST
30
Etajul supramezocolic este împărţit în 4 recesuri:
I. Reces subfrenic drept între diafragm şi ficat
II. Reces subfrenic stâng – II - * nu comunică între ele
III. Reces subhepatic drept (interhepatoduodenal)
IV. Reces sub hepatic stâng (bursa omentală) * comunică prin
foramen Winslow
33. Ficatul –proiectie, raporturi. Lobi si segmente hepatice.
Proiecţia ficatului
Limita superioară: linia care uneşte punctul situat pe coasta V din dreapta la
nivelul liniei medioclaviculare cu punctul situat în spaţiul V stâng pe linia
medioclaviculară. Această limită a ficatului se stabileşte prin percuţie.
Limită laterală: linia situată pe linia axială medie între coasta V şi un punct situat
la 2 cm inferior de rebordul costal.
Limită inferioară: linia care uneşte rebordul costal drept (coasta X) cu cartilajul
coastei VII.
Raporturi
Partea posterioară a ficatului are raporturi cu vena cavă inferioară, diafragma,
reces pleural costodiafrgmatic, baza plămânului drept, coloana vertebrală.
Partea superioară are raporturi cu diafragma, baza plămânului drept, inima în
sacul pericardic şi cu baza plămânului stâng.
Partea anterioară are raporturi prin intermediul diafragmului cu recesul
costodiafragmatic şi marginea inferioară a plămânului drept.
Faţa viscerală prezintă la nivelul ei 2 şanţuri sagitale (drept şi stâng) unite la
jumătatea lor printr-un şanţ transversal.
Şanţul sagital drept este format în jumătatea anterioară de fosa veziculei biliare
iar în jumătatea posterioară de şanţul venei cave inferioare.
Şanţul sagital stâng este format în jumătatea anterioară de şanţul ligamentului
rotund şi în jumătatea posterioară de fisura ligamentului venos Arantius.
Şanţul transvers este reprezentat de hilul ficatului (porta hepatis).
Aceste şanţuri delimitează pe faţa viscerală a ficatului 4 lobi anatomici clasici:
Lobul drept – la dreapta şanţului sagital drept
Lobul stâng – la stânga şantului sagital stâng
Lobul pătrat – între cele două şanţuri sagitale şi anterior de şanţul transversal
Lobul caudat – între cele 2 şanţuri sagitale şi posterior de şanţul transvers
Lobul pătrat are raporturi cu duodenul I.
Lobul stâng are raporturi cu esofagul abdominal (care determină o impresiune
esofagiană) şi cu faţa anterioară a stomacului către mica curbură (care determină
impresiunea gastrică).
Lobul caudat prezintă la nivelul lui procesul papilar (posterior de hilul hepatic) şi
procesul caudat (o prelungire a lobului caudat între fosa veziculei biliare şi şanţul
venei cave inferioare).
Lobul drept are raporturi directe, neintermediate de peritoneu (la nivelul ariei
nuda), cu porţiunea superioară a rinichiului drept (impresiunea renală) şi glanda
suprarenală dreaptă (impresiunea suprarenală). Lobul drept mai prezintă raporturi
31
cu flexura dreaptă a colonului (impresiunea colică) şi duodenul I (impresiunea
duodenală).
Marginea inferioară separă faţa diafragmatică de faţa viscerală. La nivelul ei
ligamentul rotund determină incizura ligamentului rotund. La nivelul marginii
inferioare poate apărea o prelungire de parenchim hepatic, numită lobulul Riedel.
Acesta este aşezat la dreapta incizurii fundusului veziculei biliare.
Ficatul pare împărţit într-un lob drept mai mare şi un lob stâng mult mai mic.
Planul aparent care separă aceşti 2 lobi trece prin ligamentul falciform, fisura
ligamentului rotund şi fisura ligamentului venos.
Această împărţire aparentă nu corespunde distribuţiei interne a ductelor biliare şi
vaselor de sânge.
Împărţirea ficatului în funcţie de distribuţia intrahepatică a elementelor vasculo-
biliare are 2 teorii cea a lui Couinaud (care împarte ficatul în 8 segmente în funcţie
de distribuţia venei porte) şi a lui Healey şi Schroy (care împart ficatul în funcţie de
distribuţia arterei hepatice şi a elemetelor biliare).
În funcţie de distribuţia intrahepatică a pediculului glissonian (ramuri ale venei
porte, arterei hepatice şi căile biliare) ficatul se împarte în 2 lobi drept şi stâng,
asemănători ca mărime.
Planul care separă aceşti 2 lobi se numeşte fisura mediană şi trece la nvelul feţei
viscerale prin fosa veziculei biliare şi prin şanţul venei cave inferioare. La nivelul
feţei diafragmatice planul trece la 2 cm la dreapta ligamentului falciform. Lobul
stâng adevărat este împărţit într-un segment medial şi un segment lateral.
Segmentul lateral al lobului stâng adevărat reprezintă lobul stâng hepatic din
descrierile anatomice vechi. Lobul drept adevărat este împărţit printr-un plan frontal
într-un segment anterior şi unul posterior.
Fiecare dintre aceste segmente este subîmpărţit într-un subsegment superior şi
unul inferior.
Couinaud împarte ficatul în 8 segmente.
Lobul caudat reprezintă segmentul I.
Lobul stâng conţine segmentele II, III, IV.
Lobul drept conţine segmentele V, VI, VII, VIII.
Lobul pătrat reprezintă jumătatea inferioară a segmentului IV.
34. Lobulul hepatic. Descriere. Jonctiunea circulatiilor nutritiva si functionala.

Topografia lobulului. Implicatii clinice
Unitatea structurală şi funcţională a ficatului este lobulul hepatic.

Lobulul clasic este structura observată dacă se consideră ca element central vena
centrolobulară. Această structură corespunde unei imagini plane (o lamă pentru
microscop) în care se observă o structură hexagonală de ţesut hepatic. În centrul
acestui hexagon se află vena centrolobulară spre care converg radiar coloane de
hepatocite.
Între cordoanele de hepatocite sunt situate capilarele sinusoide care se vor vărsa
în vena centrolobulară. La periferia lobului clasic în capilarul sinusoid se varsă
ramurile terminale ale arterei terminale ale arterei hepatice şi venei porte.
32
Între lobulii hepatici clasici se delimitează spaţii portale Kiernan. Un spaţiu portal
conţine un ram interlobular al venei porte, al arterei hepatice proprii, un canalicul
biliar interlobular, limfatice şi nervi.
Lobulul portal consideră ca element central spaţiul portal Kiernan.
Segmentele hepatice sunt unităţi structural macroscopic, care intră în
componenţa lobilor, fiecare având câte un pedicul segmentar vasculobiliar.
Pediculului segmentar se distribuie unui anumit teritoriu de parenchim hepatic, cu
care formează împreună unitatea numită segment hepatic. Segmentele hepatice
sunt unităţi anatomice, funcţionale şi clinice, cu importanţă mare chirurgicală în
practicarea hepatectomiilor parţiale.
Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncţională a lobului hepatic. Este
constituit din totalitatea celulelor irigate de acelaşi vas şi care îşi varsă bila în
acelaşi canalicul biliar. Acinul hepatic cuprinde o masă ovalară de ţesut hepatic,
centrat de o ramură terminală a arterei hepatice şi venei porte. Axul lung al acinului
este delimitat de 2 vene centrolobulare.
Privirea acinului hepatic ca unitate funcţională a ficatului se corelează cu
histopatologia hepatică: leziuni prin anorexie, depozitare de glicogen.
Din punct de vedere al activităţii metabolice acinul hepatic prezintă 3 zone:
o Periportală, cea mai apropiată de vasele aferente
o Zona intermediară
o Zona din jurul venei centrolobulare
Hepatocitele prezintă un pol vscular (în contact cu capilarul sinusoid) şi un pol
biliar (care formează segmentul iniţial al căilor biliare intrahepatice). În structura
tridimensională hepatocitele formează plăci sau lame celulare. Între lamele de
hepatocite şi capilarul sinusoid avem spaţiul perisinusoidal Disse.
La nivelul ficatului mai întâlnim celule stelate, celule endoteliale sinusoidale,
celule Kupffer.
35. Artera hepatica proprie si venele hepatice. Vascularizatia functionala si nutritiva

a ficatului. Inervatia ficatului.
Vascularizatia nutritive este asigurata de A. hepatica, ramura din trunchiul celiac.

De la origine artera hepatică comună are traiect către dreapta, inferior de orificiul
epiploic Winslow, până la nivelul marginii superioare a duodenului I. La acest nivel
artera hepatică comună se împarte în 2 ramuri terminale: artera gastoduodenală şi
artera hepatică proprie.
Aproximativ un sfert din fluxul sanguin şi jumătate din cantitatea de oxigen a
ficatului provin din artera hepatică.
Artera hepatică proprie are traiect ascendent la nivelul ligamentului
hepatoduodenal. La acast nivel ea este situată anterior de vena portă şi la stânga
căii biliare principale. Ajunsă la nivelul hilului hepatic ea se împarte într-un ram
drept şi un ram stâng.
Artera hepatică dreaptă are traiect către dreapta, trecând cel mai frecvent
posterior de canalul hepatic comun. La acest nivel, la nivelul trigonului hepatocistic
Calot (între canalul cistic, hepatic comun şi faţa viscerală a ficatului) se desprinde
artera cistică. Intraparenhimatos sau în hilul hepatic artera se împarte în 2 ramuri
33
segmentare: anterioară şi posterioară. Aceste ramuri segmentare se împart în
ramuri subsegmentare: superioară şi inferioară.
Artera hepatică stângă se împarte într-un ram pentru segmentul medial şi un ram
pentru segmntul lateral, împărţite apoi în ramuri subsegmentare superioară şi
inferioară.
Lobul caudat primeşte în mod uzual câte o ramură din cele 2 artere lobare
dreaptă şi stângă.
Există 3 vene hepatice (dreaptă, medie şi stângă) care drenează sângele de la
ficat în vena cavă inferioară. Venele hepatice sunt aşezate în planurile care separă
ficatul în 2 lobi şi lobii în segmente (cele 3 scizuri portale: medie, dreaptă, stângă).
Aşezarea lor este intersegmentară.
Vena hepatică dreaptă este aşezată în planul frontal care separă cele 2 segmente
ale lobului drept. Ea drenează segmentul posterior (segmentele VI şi VII după
Couinaud) şi subsegmentul superior al segmentului anterior (segmentul VIII după
Couinaud).
Vena hepatică medie este aşezată în planul sagital care separă cei 2 lobi hepatici.
Ea drenează subsegmentele inferioare ale segmentelor anterior (segmentul V
Couinaud) şi medial (jumătatea inferioară a segmentului IV Couinaud).
Vena hepatică stângă este sşezată în planul sagital care separă cele 2 segmente
ale lobului stâng. Ea drenează segmentul lateral (segmentele II şi III Couinaud) şi
sub segmentul superior al segmentului medial (jumătatea superioară a segmentului
IV Couinaud).
Vascularizatia functional este asigurata de V. porta care aduce 75-80% din
sangele hepatic, incarcat cu substantele absorbite la niv. tubului digestiv si produsii
de degradare a hemoglobinei, de la splina. V. porta se formeaza POST de colul
pancreasului, in dreptul discului intervertebral L1-L2, prin unirea ramurilor sale de
origine : VMS + VMI +V. lienala.
Ficatul primeşte inervaţie simpatică şi parasimpatică pe calea plexului hepatic.
Acesta conţine fibre din plexul celiac, cu traiect în jurul arterei hepatice proprii şi
venei porte. În plexul hepatic ajung şi fibre din trunchiul vagal anterior şi posterior.
O parte a capsulei hepatice primeşte şi inervaţie somatică, pe calea ultimilor
nervi intercostali. Acest lucru este dovedit clinic de durerea ascuţită şi bine
localizată, care apare uneori în rupturi ale capsulei hepatice. De asemenea partea
superioară a feţei diafragmatice primeşte fibre cu originea în nervul frenic drept.
Aceasta este demostrtă clinic de iradierea durerilor hepatice şi biliare în umărul
drept.
36. Vena porta – formare, raporturi, distributie. Implicatii clinice – Lupu pag. 68
37. Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicatii
clinice.Principiul anastomozelor porto-cave si cavo-cave. Exemple.
Ca principiu hemodinamic, splina se gaseste la capatul unui traseu vascular,

reprezentat retrograd de: Ventricul drept – Atriu drept – Vena cava inferioara – Vene
hepatice – Ficat – Vena porta – Vena splenica – Splina.
În cazul insuficientei cardiace drepte sau in cazul obstacolelor variate pe acest ax,
presiunea creste retrograd in Vena splenica si apare o splenomegalie
34
hemodinamica. Asa se explica de ce splenomegalia poate fi un semn al insuficientei
cardiace drepte, alaturi de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.
Anastomozele porto-cave sunt legaturi venoase intre vene colectoare (V.porta) si
venele tributare (VCI si VCS). Reprezinta cai de derivatie in patologie (exemplu : in
hipertensiune portala care apare in ciroza, tumori, hepatita, tromboze).
ANASTOMOZELE PORTO-CAVE
Sistemul vascular port este un sistem de vascularizatie de tip special numit si
extraordinar alcatuit din 2 retele capilare intre care se intind vase de tip venos
Retelele capilare :
- capilarele tubului digestiv, pancreasului, splinei, de la nivelul formatiunilor
peritoneale
- plexul capilar reprezentat de capilarele sinusoide hepatice de la nivelul lobulului
hepatic
Vascularizatia de acest tip port intalnim :
1. la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar
2. la nivelul tubului digestiv
3. la nivelul pancreasului
4. in glanda suprarenala
Se realizeaza intre afluentii principali (colaterali) ai venei porte şi venele tributare
venei cave superioara sau venei cave inferioar. Aceste anastomoze intra in
functiune in sindromul de hipertensiune portal.
Anastomoze :
a) viscerale :
 de la nivelul jonctiunii eso-gastrice
 de la nivel rectal
b) parietale :
 anastomoza porto-cava din regiunea ombilicala
 anastomoza porto-cava Retzius
 anastomoza porto-cava de la nivelul ligamentului renosplenic si falciform
35
38. Vezicula biliara – descriere, limite, situatie, proiectie, puncte dureroase,
raporturi, structura peretelui, vascularizatie
Căile biliare constituie un sistem canalicular prin care bila, produsul de secreţie
exocrină al hepatocitelor este transportat în duodenul II.
Ele sunt împărţite în căii biliare intrahepatice şi extrahepatice. Căile biliare
extrahepatice sunt împărţite în cale biliară principală (canal hepatic comun şi canal
coledoc) şi cale biliară accesorie (vezica biliară şi canal cistic).
Căile biliare intrahepatice încep la nivelul lobului hepatic. Iniţial ele nu prezintă
perete propriu şi sunt delimitate de feţele care vin în contact ale hepatocitelor.
Către periferia lobului hepatic clasic ele prezintă perete propriu şi se numesc
colangiole (canale Hering). Acestea se continuă cu canalicule interlobulare, care
confluează în canale subsegmentare, segmentare şi apoi lobare către hil.
Canalele hepatice drept şi stâng se unesc în hilul ficatului, superior de locul de
bifurcaţie al arterei hepatice proprii, pentru a forma canalul hepatic comun.
Vezicula biliară are forma de pară, o lungime de cca 7-10 cm şi o capacitate de
cca 30-35 ml. Ea este aşezată pe faţa viscerală a ficatului, în fosa veziculei biliare,
la limita dintre polul pătrat (segmentul IV) şi lobul drept hepatic (segmentul V).
Vezicula biliară este separată de parenchimul ficatului prin intermediul capsulei
Glisson. Peritoneul de pe faţa sa inferioară se continuă cu peritoneul hepatic. Există
însă variaţii cu vezicula biliară îngropată în faţa viscerală a ficatului sau cu vezicula
biliară legată de ficat printr-un mezou.
Raporturi :
 fundul vezicii biliare vine in raport cu peretele abdominal ANT
 corpul vezicii biliare are raporturi :
o SUP – fosa cistica ficat
o INF – portiunea retroperitoneala D1 , portiune supramezocolica D2 ,
rinichi drept , colon transv.
 colul vezicii biliare :
o SUP – fata viscerala ficat
o INF – duoden superior
36
Vezicula biliară este împărţită topografic în fundus, corp şi col.
Fundusul depăşeşte cu 1-2 cm marginea inferioară a ficatului, este în contact cu
peretele anterior abdominal şi are raporturi cu colonul transvers. Fundusul
colecistului poate fi palpat la nivelul punctului cistic, situat la punctul de intersecţie
dintre rebordul costal drept şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal.
Corpul veziculei biliare este cilindric. Prezintă o faţă superioară în contact cu fosa
veziculei biliare a ficatului şi o faţă inferioară acoperită de peritoneu şi în raport cu
duodenul I, II şi colonul transvers.
Colul este situat medial, în apropierea hilului hepatic, la marginea dreaptă a
ligamentului hepatoduodenal. Artera cistică se găseşte situată în ţesutul conjunctiv
care leagă colul veziculei de ficat. Mucoasa colului prezintă striuri trasversale care
formează un şanţ spiral. Acest şanţ se continuă cu valva spirală a canalului cistic
(valva spirală Heister).
Uneori la nivelul colului, infero-medial se formează o dilataţie, punga lui
Hartmann. Între corp şi col avem un unghi deschis către stânga, în care se găseşte
ganglionul limfatic al lui Mascagni.
Vezicula biliară este un organ cavitar al cărui perete este format din mucoasă,
musculară şi seroasă. Mucoasa prezintă un epiteliu simplu cilindric dispus pe un
corion. Mucoasa este plicaturată în cazul organului gol, cu pliurile întretăiate în
toate direcţiile. Epiteliul de suprafaţă prezintă invaginări profunde în coroion,
formând pseudoglande. Tunica musculară este formată din fibre musculare netede.
Căile biliare extrahepatice primesc inervaţie simpatică şi parasimpatică pe calea
plexului hepatic.
Fibrele parasimpatice au originea în ramura hepatică a trunchiului vagal anterior
şi în ramura celiacă a trunchiului vagal posterior.
Fibrele simpatice au originea în plexul celiac. La acest plex fibrele simpatice ajung
prin nervii splanchnici mari. Fibre din nervul frenic drept ajung pe calea plexului
celiac şi hepatic la vezica biliară. Aceste fibre senzitive pot explica iradierea durerii
din hipocondrul drept în umărul drept şi regiunea interscapulo-vertebrală.
Proiectie + puncte dureroase
Caile biliare se proiecteaza intr-un patrulater, delimitat :
- SUP – linia orizontala ce uneste extremitatile coastelor X
- INF – linia orizontala ce trece prin ombilic
- ST – linia xifo-ombilicala
- DR – linia pararectala dreapta
Fundul vezicii biliare se proiecteaza la niv. fosetei subcostale, in punctul ce
corespunde intersectiei dintre marg. LAT a M.drept abdominal din dreapta cu
cartilajul coastei X, ce corespunde punctului dureros cistic – punctul Murphy.
Durerea biliara e raportata in spatiile intercostale drepte IX-X, in punctul scapular
drept si in umarul drept.
Artera cistică se desprindeuzual din artera hepatică dreaptă, la nivelul trigonului
hepatocistic Calot (între canalul cistic, hepatic comun şi ficat). Ganglionul limfatic
Mascagni este situate superficial de artera cistică şi este un reper util pentru
identificarea arterei.
Pot exista mai multe artere cistice cu origini separate.
La nivelul colului veziculei biliare artera se împarte într-un ram anterior
(superficial) şi unul posterior (profund).
37
Calea biliară principal este vascularizată de ramuri din arterele hepatică dreaptă,
cistică, pancreaticoduodeanlă postero-superioară, gastroduodenală. Aceste ramuri
formează de obicei 2 arcade pe flancul drept şi stâng al căii biliare.
Drenajul venos al veziculei biliare se face foarte rar printr-o singură venă cistică.
Uzual sunt mai multe vene cistice. Cele de pe faţa superioară drenează direct în
ficat. Cele de pe faţa inferioară formează 1-2 vene mici care drenează larândul lor
în ficat.
De la nivelul veziculei biliare şi căilor biliare extrahepatice majoritatea limfei
drenează descendent către ganglionii din pediculul hepatic şi apoi către:
 Ganglion celiac
 Retroduodenopancreatic
 Mezenterici superiori
39. Canalul cistic, canalul hepatic comun si canalul coledoc. Descriere, limite,
situatie, proiectie, raporturi, vascularizatie
Canalul cistic uneşte colul veziculei biliare cu canalul hepatic comun. El este lung
de cca 3-4 cm şi se uneşte cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul
coledoc.
Mucoasa canalului cistic prezintă creste transversal formând valve spiral Heister.
Modul de unire al canalului cistic cu canalul hepatic comun se poate face în
următoarele moduri:
o Tip angular (60%-70%): canalul cistic se uneşte cu canalul hepatic comun în
unghi ascuţit.
o Tip parallel (20%): canalul cistic are traiect parallel mai lung sau mai scurt cu
canalul hepatic comun înainte de a se uni.
o Tio spiralat (10%): canalul cistic trece anterior sau posterior de canalul
hepatic comun pentru a se vărsa pe flancul stâng al acestuia.
Canalul hepatic comun se formează în hilul hepatic prin unirea celor 2 canale
hepatice drept şi stâng. Diametrul său mediu este de 4 mm, iar lungimea depinde
de locul de unire cu canalul cistic, fiind între 1 şi 7 cm.
Canalul hepatic comun este aşezat la stânga arterei hepatice proprii şi anterior de
vena portă. Obişnuit artera hepatică dreaptă trece către dreapta posterior de
canalul hepatic comun.
Canalul coledoc prezintă o lungime între 5 şi 15 cm, cu un diametru de 6 mm.
Topografic el poate fi împărţit în 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal,
retropancreatic şi intramural.
Segmentul supraduodenal se găseşte la nivelul ligamentului hepatoduodenal,
fiind un element al pediculului hepatic. El este situate anterior de vena portă şi la
dreapta arterei hepatice proprii.
Segmentul retroduodenal este situate posterior de duodenul I. Are raporturi
posterioare cu vena portă şi la stânga cu artera gastroduodenală. Artera
pancreaticoduodenală postero-superioară (retroduodenală) trece anterior faţă de
această porţiune a coledocului.
Segmentul retropancreatic are traiect inferior şi la dreapta, posterior de capul
pancreasului, într-un şanţ sau canal în parenchimul acestuia.
38
Canalul coledoc are raport la stânga cu vena portă. Posterior de fascia de
coalescenţă duodenopancreatică Treitz canalul coledoc are raport cu vena renală
dreaptă şi cu vena cavă inferioară. Artera pancreaticoduodenală postero-superioară
(retroduodenală) trece posterior de acest segment, ea luând la braţ canalul coledoc.
Segmentul intramural are un traiect de cca 1,5 cm prin peretele postero-medial al
duodenului II. În traiectul său ridică o plică longitudinal a mucoasei duodenale. La
acest nivel canalul coledoc se uneşte cu canalul pancreatic principal Wirsung.
Modul de unire al canalului coledoc cu canalul pancreatic principal se poate face
în mai multe moduri:
 Formarea ampulei hepatopancreatice Vater
 Unirea se face cu puţin înainte de vărsarea în duoden, fără a se forma
ampula
 Au un traiect parallel şi se deschid separate în duoden ( în ţeavă de puşcă)
În mod obişnuit cele 2 canale formează prin unire un canal comun dilatat, care se
numeşte ampula hepatopancreatică Vater. Aceasta se deschide la nivelul peretelui
postero-medial al duodenului II, la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioare. La
acest nivel se formează papilla duodenală mare.
Sistemul sfincterial de la nivelul ampulei hepato-pancreatice a fost descries
pentru prima dată de Oddi. Ulterior Boyden descrie un sphincter al canalului
coledoc şi un sphincter ampular, derivate din mezenchimul local. Baray împarte
sfincterul coledocian în 2 zone ( superior, mediu şi inferior), joncţiunea dintre zona
mijlocie şi cea inferioară reprezentând porţiunea cea mai strânsă.
Artera cistică se desprindeuzual din artera hepatică dreaptă, la nivelul trigonului
hepatocistic Calot (între canalul cistic, hepatic comun şi ficat). Ganglionul limfatic
Mascagni este situate superficial de artera cistică şi este un reper util pentru
identificarea arterei.
Pot exista mai multe artere cistice cu origini separate.
La nivelul colului veziculei biliare artera se împarte într-un ram anterior
(superficial) şi unul posterior (profund).
Calea biliară principal este vascularizată de ramuri din arterele hepatică dreaptă,
cistică, pancreaticoduodeanlă postero-superioară, gastroduodenală. Aceste ramuri
formează de obicei 2 arcade pe flancul drept şi stâng al căii biliare.
Drenajul venos al veziculei biliare se face foarte rar printr-o singură venă cistică.
Uzual sunt mai multe vene cistice. Cele de pe faţa superioară drenează direct în
ficat. Cele de pe faţa inferioară formează 1-2 vene mici care drenează larândul lor
în ficat.
De la nivelul veziculei biliare şi căilor biliare extrahepatice majoritatea limfei
drenează descendent către ganglionii din pediculul hepatic şi apoi către:
 Ganglion celiac
 Retroduodenopancreatic
 Mezenterici superiori
Canalul coledoc se proiectează între L1-L3.
40. Raspantia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situatie, implicatii clinice.
Calea biliară principal este formată de canalul hepatic comun şi canalul coledoc.
Canalul hepatic comun se formează în hil, anterior de ramura dreaptă a venei porte,
39
prin unirea canalelor lobare, drept şi stâng. Canalul cistic se întinde de la colul
vezicii până la unirea cu ductul hepatic comun, joncţune prin cre se formează
coledocul. Canalul coledoc se întinde de la joncţiunea canalului hepatic comun cu
canalul cistic până la deschiderea sa în duoden.
Coledocul, în mod mormal, fuzionează în peretele duodenului cu ductul
pancreatic, formând un canal comun, care fiind destul de dilatat a primit numele de
ampula hepatopancreatică, classic ampula lui Vater. Ea se deschide în duoden
printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Acesta este tipul obişnuit de
deschidere şi unire al celor două canale. Există însă şi câteva abateri, reprezentate
de: lipsa ampulei hepatopancreatice, situaţie în care canalele se unesc cu puţin
înainte de deschiderea în duoden; alteori ele merg paralel şi se deschid separate,
tip în care la nivelul ampulei hepatopancreatice există un sept care desparte
coledocul de ductul pancreatic; ultima variant este reprezentată de lipas ampulei
hepatopancreatice şi unirea celor două canale la oarecare distanţă de peretele
duodenal.
Sistemul sfincterian de la nivelul părţii terminale a coledocului, ductului
pancreatic şi ampulei au fost descries în comun sub denumirea de sfincterul lui
Oddi. Partea preampulară a sfincterului coledocian este principalul sfincter de
reglare a vărsării bilei în duoden – sfincterul lui Boyden.
Cliniienii, după imaginile radiologice, descriu sfincterului lui Oddi 3 porţiuni:
sfincterul propriu al coledocului, sfincterul propriu al canalului Wirsung şi sfincterul
comun (ampular).
Spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian stau la baza dischineziilor biliare.
Obstrucţia coledocului inferior prin calculi sau compresiunea de către tumori ale
capului pancreasului determină icterul mecanic.
41. Splina- Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie – Lupu

pag. 106
42. Splina – structura, consideratii functionale, implicatii clinice.
Splina este un organ parenchimatos, limfoid,interpus pe traseul circulaţiei

sanguine. Ea este acoperită de o capsulă formată din ţesut conjunctiv dens şi fibre
musculare netede. De la nivelul capsule pornesc spre interior trabecule ce
delimitează incomplete parenchimul splenic. Trabeculele au în structural or aceleaşi
elemente prezente şi în capsulă: ţesut conjunctiv şi fibre musculare netede. Stroma
splinei este reprezentată de ţesut conjunctiv de tip reticular. Parenchimul splenic
(pulpa splinei) este format din foliculi limfoizi (care împreună cu tecile limfatice
periarteriale constituie pulpa albă) şi din cordoane splenice Billroth (care împreună
cu sinusoidele splenice alcătuiesc pulpa roşie).
Pulpa albă este formată din teci limfatice periarteriale dispuse în jurul
ramificaţiilor arterei splenice (artere central). Limfocitele B se alătură tecilor
limfatice periarteriale, formând foliculi limfatici, ce continuă să fie străbătuţi de o
ramură arterială, dispusă central sau excentric. Această structură poartă denumirea
de corpuscul arteriolar Malpighi. Din arteriolă iau naştere arteriole penicilate cu un
diametru cuprins între 22-24 micrometrii. La periferia foliculilor limfoizi se găseşte
zona marginală, formată din sinusuri sanguine, ţesut limfoid, macrophage şi cellule
prezentatoare de antigen.
40
Cordoanele splenice Billorth sunt structurate pe o reţea de cellule reticulate şi
fibre de reticulină. În alcătuirea lor intră limfocitele T,B, plasmocite, macrophage şi
cellule migrate din torentul circulator (eozinofile, trombocite, neutrofile). Cordoanele
splenice sunt despărţite prin sinusuri venose în care se pot deschide arteriolele
penicilate. Sinusurile venoase sunt organizate pe un schelet de fibre de reticulină cu
dispoziţie circular. Ele sunt acoperite de o membrană bazală incompletă, au un
endoteliu discontinuu, cu spaţiile dintre celule fiind sub 3 micrometri. Celulele
endoteliale sunt alungite şi au axul lung parallel cu axul sinusurilor. Sinusurile au
lumen îngust şi calibru inegal.
Implicatii Clinice
Splenomegalie=cresterea volumului splenic. Splina se percutape o arie mai mare,
se palpeaza sub rebordul costal, spatial Traube este deplasat sau dispare
timpanismul gastric ( depistat prin percutie)
Splenomegalia hemodinamica =cresterea presiunii in vena splenica in insuficienta
cardiac dreapta. Apare si in hipertensiunea portal din cirozasau cancer hepatic.
Splina supranumerara (accesorie) – se datoreaza tesutului mezenchimal care se
va diferentia in tesut splenic cu localizare diferita (hilul splinei, coada pancreas,
oment mare, mezenter, mezocolon transvers, glande genitale)
Durerea Splenica=apare la efort fizic intensi rapid, sangele venos nu poate fi
preluat de inima dreapta decat partial =>creste presiunea in axul vascular
retrograd => splenomegalie hemodinamica. Fibrele musculare din capsula splenica
se contracta brusc si stimuleaza terminatiile nervoase libere intracapsulare =>
durere. Dispare cand inceteaza efortul.
43. Capul pancreasului – raporturi. Implicatii clinice
Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestive cu o component exocrină

(sucul pancreatic secretat de acinii pancreatici) şi o component endocrină (hormoni
secretaţi de insulele Langerhans). Pancreasul prezintă o greutate de cca 70-90g şi o
lungime de cca 15-18 cm. Pancreasul este alcătuit din cap, corp şi coadă. Unii autori
mai adaugă ca părţi component colul pancreasului şi procesul unciat.
Capul este circulat şi prezintă 2 feţe (anterioară şi poaterioară) şi o circunferinţă
în care are raporturi strânse cu cadrul duodenal. Capul pancreatic prezintă inferior
şi la stânga o prelungire numită process unciat.
Colul este lat de cca 2 cm şi leagă corpul de corp. El este definit ca segmental de
pancreas aşezat anterior de vena portă şi vena mezenterică superioară.
Cu excepţia cozii, pancreasul este un orgen secundar retroperitoneal, alipit de
peretele posterior abdominal împreună cu duodenul prin fascia de coalescenţă
Treitz.
Anterior, pancreasul se poiectează la nivelul epigastrului şi hipocondrului stâng.
Posterior, proiecţia se face la nivelul vertebrelor L1-L3.
Capul pancreasului este turtit astfel încât prezintă o faţă anterioară şi una
posterioară. La nivelul circunferinţei sale capul pancreatic are raporturi strânse cu
cadrul duodenal.
Anterior este intersectat de rădăcina mezocolonului transvers. Segmentul
supramezocolic are raporturi cu anselel jejuno-ileare şi cu artera colică medie. Pe
această faţă întâlnim arcada vasculară pancreaticoduodenală anterioară.
41
Posterior:
Până la fascia de coalescenţă Treitz cu vena portă, canalul coledoc şi arcada
vasculară pancreaticoduodenală posterioară.
Posterior de fascia Treitz cu marginea medial a rinichiului drept, hilul renal drept (în
special cu vena renală dreaptă), vena cavă inferioară, stâlpul drept diaphragmatic şi
vasele genitale drepte.
Procesul unciat reprezintă o prelungire inferioară şi la stânga a capului pancreatic.
În funcţie de lungimea sa acesta ajunge la nivelul pensei aorto-mezenterice având
raporturi cu:
 Superior cu vena renală stângă
 Inferior cu duodenul III
 Anterior cu vasele mezenterice superiaoare
 Posterior cu aorta
Pancreasul primeşte atât inervaţie parasimpatică cât şi simpatică.
Fibrele parasimpatice provin din trunchiul vagal posterior. Ele ajung la pancreas
de la nivelul plexului celiac pe calea plexurilor periarteriale.
Fibrele simpatice provin din plexul celiac şi ajung la pancreas pe calea plexurilor
periarteriale. Pancreasul poate primi şi fibre simpatice directe, fără sinapsă în
gnglionii celiac.
Aceste fibre conţin şi fibre sensitive. În tumorile de pancreas inoperabile fibrele
sensitive pot fi întrerupte pentru a trata durerile foarte intense.
44. Corpul si coada pancreasului – raporturi. Implicatii clinice
Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestive cu o component exocrină (sucul

pancreatic secretat de acinii pancreatici) şi o component endocrină (hormoni
secretaţi de insulele Langerhans). Pancreasul prezintă o greutate de cca 70-90g şi o
lungime de cca 15-18 cm. Pancreasul este alcătuit din cap, corp şi coadă. Unii autori
mai adaugă ca părţi component colul pancreasului şi procesul unciat.
Corpul are formă prismatică şi prezintă 3 feţe (anterioară, posterioară şi
inferioară) şi 3 margini (anterioară, superioară şi inferioară).
Coada este partea subţire, efilată, care continuă fără o linie netă spre stânga
corpul pancreasului situate în hilul splinei.
Cu excepţia cozii, pancreasul este un orgen secundar retroperitoneal, alipit de
peretele posterior abdominal împreună cu duodenul prin fascia de coalescenţă
Treitz. Coada pancreasului este situată în ligamentul renolienal şi este deci
intraperitoneală.
Anterior, pancreasul se poiectează la nivelul epigastrului şi hipocondrului stâng.
Posterior, proiecţia se face la nivelul vertebrelor L1-L3.
Corpul
Faţa anterioară are raporturi prin intermediul bursei omentale cu faţa posterioară
a stomacului.
Faţa inferioară este situată inframezocolic şi are raporturi cu ansele jejuno-ileale
şi cu unghiul duodenojejunal.
Faţa posterioară:
 Până la fascia de coalescenţă cu vasele splenice. Artera splenică prezintă un
traiect sinuos şi este situată în apropierea marginii superioare. Vena splenică
42
prezintă un traiect liniar oblic, descendent către dreapta. Ea determină pe
faţa posterioară a pancreasului un şanţ sau un canal.
 Posterior de fascia de coalescenţă are raport cu aorta, originea arterei
mezenterice superioare, stâlpul stâng al diafragmei, pediculul renel stâng,
rinichiul stâng şi glanda suprarenală stângă.
Coada
Coada este singurul segment intraperitoneal al pancreasului, ea ajungând în hilul
splinei în circa jumătate din cazuri. Se află situată în interiorul ligamentului
renolienal şi prezintă pe faţa anterioară vasele splenice.
Pancreasul primeşte atât inervaţie parasimpatică cât şi simpatică.
Fibrele parasimpatice provin din trunchiul vagal posterior. Ele ajung la pancreas
de la nivelul plexului celiac pe calea plexurilor periarteriale.
Fibrele simpatice provin din plexul celiac şi ajung la pancreas pe calea plexurilor
periarteriale. Pancreasul poate primi şi fibre simpatice directe, fără sinapsă în
gnglionii celiac.
Aceste fibre conţin şi fibre sensitive. În tumorile de pancreas inoperabile fibrele
sensitive pot fi întrerupte pentru a trata durerile foarte intense.
45. Vascularizatia si structura microscopica a pancreasului
Capul pancreatic prezintă o vascularizaţie unitară împreună cu duodenul II şi III.

Vascularizaţia este asigurată de 2 arcade arteriale pancreaticoduodenale aţezate pe
feţele anterioară ţi posterioară ale capului pancreatic.
Arcada pancreaticoduodenală anterioară se formează prin anastomoza arterei
pancreaticoduodenale antero-superioare (sau artera supraduodenală superioară –
ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei
pancreaticoduodenale inferioare ( ram al arterei mezenterice superioare).
Arcada pancreaticoduodenală posterioară se formează prin anastomoza arterei
pancreaticoduodenale postero-superioare (sau retroduodenală – ram al arterei
gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreaticoduodenale inferioare
(ram al arterei mezenterice superioare).
Artera pancreaticoduodenală postero-superioară (sau retroduodenală) se
desprinde din artera gastroduodenală în traiectul acesteia posterior de duodenul I.
În traiectul ei, aceasta trece anterior de canalul coledoc, îl ocoleşte, pentru ca apoi
să îl încrucişeze pe faţa posterioară.
Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic şi
duodenul.
Corpul şi coada pancreasului prezintă o vascularizaţie individual, provenită din 3
surse arteriale: artera pancreatică dorsal, artera pancreatică mare şi artera cozii
pancreasului. Toate aceste ramuri se desprind din artera splenică.
Artera pancreatică dorsal se desprinde din artera splenică, în apropierea originii
acesteia. În traiectul ei coboară pe faţa posterioară a corpului spre marginea
inferioară. Se împarte în 3 ramuri: 2 drepte şi una stângă. Ramurile drepte se vor
anastomoza cu arcadele pancreaticoduodenale anterioară şi posterioară. Ramura
stângă se va numi artera pancreatică inferioară. Ea are traiect către stânga, pe
marginea inferioară a corpului pancreatic. Se va anastomoza cu artera cozii
pancreasului.
43
Artera pancreatică mare se desprinde din artera splenică la unirea a 2/3 drepte cu
1/3 stângă a pancreasului. Artera coboară pe faţa posterioară a corpului pancreatic
şi se împarte în 3 ramuri: dreaptă, mijlocie şi stângă. Toate se termină în artera
pancreatică inferioară.
Artera cozii pancreasului se desprinde în hilul splinei din ramurile terminale ale
arterei splenice. De la origine are traiect decendent şi spre dreapta, pe faţa
anterioară a cozii pancreatice. Se anastomozează cu artera pancreatică inferioară.
Venele pancreasului sunt omonime arterelor şi drenează în vean splenică, vena
mezenterică superioară şi vena portă.
Vasele limfatice ale pancreasului au originea la nivelul unei reţele abundente
perilobulară. Canalele limfatice situate pe suprafaţa pancreasului vor drena spre
grupele ganglionare loco-regionale.
Capul pancreasului drenează în special în ganglionii pancreaticoduodenali,
mezenterici superiori şi din pediculul hepatic.
Corpul şi coada pancreasului vor drena mai ales în ganglionii pancreaticolienali.
Din aceste grupe ganglionare limfa ajunge în ganglionii celiac şi preaortici.
Pancreasul este o glandă mixtă cu o component endo- şi exocrină, acoperită de
ţesut fin conjunctiv, de la nivelul căruia pornesc spre interior septuri ce delimitează
lobuli. Componenta exocrină este o glandă acinară compusă, formată din acini
seroşi, fără ducte striate, dar cu canalicule intercalate. La acest nivel canaliculele
prezintă celule centro-acinare cu nucleu mare şi citoplasmă palidă. Acinii
pancreatici sunt înconjuraţi de o membrană bazală şi o reţea de fibre de reticulină.
Sunt fomate de celule seroase dispuse în jurul unui lumen îngust. Componenta
endocrină a pancreasului este reprezentată de insulele lui Langerhans incluse în
parenchimul exocrine. Insulele sunt formate din mase de celule rotunde sau
poligonale separate prin capilare sanguine. Ele sunt de 4 tipuri:
A. Secretoare de glucagon
B. Secretoare de insulină
D. Secretoare de somatostatină
E. rare ce produc polipeptidul pancreatic
Predominante sunt celulele B (beta – 70%) dispuse în special în regiunea central a
insulei. Acestea conţin granule de formă neregulată, foamate din cristale de insulină
şi Zn. Celulele de tip A (alfa) sunt dispuse periferic şi conţin granule de formă
regulată. Sistemul canalicular pancreatic este reprezentat de canale intralobulare,
legate prin canale intercalare (Boll) de acinii pancreatici. Canalele intercalare sunt
tapetate de epiteliu cubic, cele interlobulare de epiteliu simplu cilindric, iar cele
mari Wirsung şi Santorini sunt căptuşite cu epiteliu bistratificat.
46. Trunchiul celiac si ramurile sale– descriere, raporturi, plici peritoneale
Trunchiul celiac este primul trunchi visceral al aortei abdominal. El are originea pe
faţa anterioară a aortei abdominal în dreptul vertebrei T12, imediat inferior de
hiatusul aortic al diafragmei.
După un scurt traiect de aproximativ 1 cm se împarte în 3 ramuri:
I. Artera gastric stângă
II. Hepatică comună
III. Splenică (lineară)
44
Artera gastric stângă
o Este ramunră a trunchiului celiac
o De la origine are un traiect retroperitoneal către superior şi la stânga,
descriind o curbură cu convexitatea superioară. În continuarea triectului ea
pătrude între foiţele peritoneale ale omentului mic şi ajunge astfel la mica
curbură gastric.
o Ea ridică o plică peritoneală gastropancreatică (descrisă ca ligamentul
profund al stomacului)
o Din convexitatea ei se desprinde un trunchi cardio-esofagian sau mai multe
ramuri separate pentru peretele anterior şi drept al esofagului. Ele vor
participa la vascularizaţia arteriară aesofagului abdominal participând la
frmarea plexului arterial periesofagian.
o În traiectul său pe mica curbură artera gastric stângă se împarte într-o
ramură anterioară şi una posterioară, care vor vasculariza faţa anterioară şi
posterioară gastric
o Se anastomozează cu artera gastric dreaptă la nivelul incizurii angular
o Din artera gastric stângă se poate desprinde o arteră hepatică stângă
accesorie cu traiectul prin omentul mic către lobul stâng hepatic.
Artera hepatică comună
La adult artera hepatică comună prezintă un diametru intermediar între artera
gastric stângă şi artera splenică.
De la origine artera hepatică comună are traiect către dreapta, inferior de orificiul
epiploic Winslow, până la nivelul marginii superioare a duodenului I. La acest nivel
artera hepatică comună se împarte în 2 ramuri terminale: artera gastoduodenală şi
artera hepatică proprie.
Artera hepatică proprie
Aproximativ un sfert din fluxul sanguin şi jumătate din cantitatea de oxigen a
ficatului provin din artera hepatică.
Artera hepatică proprie are traiect ascendent la nivelul ligamentului
hepatoduodenal. La acast nivel ea este situată anterior de vena portă şi la stânga
căii biliare principale. Ajunsă la nivelul hilului hepatic ea se împarte într-un ram
drept şi un ram stâng.
Artera hepatică dreaptă are traiect către dreapta, trecând cel mai frecvent
posterior de canalul hepatic comun. La acest nivel, la nivelul trigonului hepatocistic
Calot (între canalul cistic, hepatic comun şi faţa viscerală a ficatului) se desprinde
artera cistică. Intraparenhimatos sau în hilul hepatic artera se împarte în 2 ramuri
segmentare: anterioară şi posterioară. Aceste ramuri segmentare se împart în
ramuri subsegmentare: superioară şi inferioară.
Artera hepatică stângă se împarte într-un ram pentru segmentul medial şi un ram
pentru segmntul lateral, împărţite apoi în ramuri subsegmentare superioară şi
inferioară.
Lobul caudat primeşte în mod uzual câte o ramură din cele 2 artere lobare
dreaptă şi stângă.
Artera gastroduodenală
45
Această arteră după ce pleacă din a. hepatică comună, trece posterior de partea
superioară a duodenului şi în dreptul marginii inferioare a acesuia sau chiar pe faţa
anterioară a capului pancreasului, dă ramurile sale terminale: a. gastroepiploică
dreaptă şi a. supraduodenală superioară. Aceasta din urmă, coboară pe faţa
anterioară a capului pancreasului şi la nivelul flexurii inferioare a duodenului
pătrunde sub marginea inferioară a capului pancreasului şi se anastomozează cu a.
pancreaticoduodenală inferioară, formând arcada pancreaticoduodenală anterioară.
A. gastroepiploică dreaptă se anastomozează cu cea stângă (din lineară).
Artera splenică
Artera splenică este cea de a III-a ramură a trunchiului celiac, prezentând calibru
mai mare faţă de artera gastric stângă şi hepatică comună.
De la originiile sale, artera splenică are un traiect către stânga în relaţie strânsă
cu marginea superioară a pancreasului. Trebuie reţinut că artera splenică prezintă
un traiect sinuos accentuat. Dacă distanţa de la splină la aortă este de aproximativ
10 cm, artera splenică prezintă o lungime între 10 şi 30 cm.
În funcţie de relaţia sa cu marginea superioară a pancreasului, artera splenică
prezintă 3 segmente :
 Segmental suprapancreatic – este reprezentat de prima potţiune a arterei, de
la origine până la marginea superioară a corpului pancreatic. De la acest nivel
se desprinde în mod obişnuit artera pancreatică dorsală.
 Segmental retropancreatic - este situat posterior de corpul pncreasului, în
apropierea marginii superioare. Din ea se desprinde artera pancreatică mare,
precum şi alte ramuri pentru corpul pancreatic.
 Segmental prepancreatic se află situat anterior de coada pancreasului,
împreună cu care se află situat în ligamentul renolienal. De la acest nivel se
desprinde artera cozii pancreasului.
În hilul splinei artera splenică se împarte în 2 trunchiuri terminale (superior şi
inferior). Fiecare trunchi se împarte în câte o ramură polară şi mezotelială. Aceste
ramuri se distribuie segmentelor splenice. Astfel splina prezintă 4 segmente:
 Polul superior
 Mezolienal superior
 Mezolienal inferior
 Polul inferior
Există o mare variabilitate de distribuţie a arterei splenice. În hilul splenic ea
poate da 2 sau 3 ramuri care se impart apoi în 4 sau 5 ramuri segmentare. Între
ramurile segmentare se realizează anastomoze puţine. Pe această idee se bazează
splenectomiile parţiale, în care se rezecă unul, două sau trei segmente splenice.
Din porţiunea terminal a arterei splenice se desprind şi arterele gastrice scurte şi
artera gastroepiloică stângă.
Trunchiul celiac este înconjurat de cei 2 ganglioni semilunari simpatico ai plexului
celiac. Trunchiul celiac se găseşte în central unei regiuni a peretelui posterior
abdominal, regiunea celiac Luschka.
47. Artera mezenterica superioara – origine, traiect, raporturi, ramuri
Artera mezenterică superioară este al II-lea trunchi visceral important al aortei

abdominal, cu originea situată la 1-2 cm inferior de trunchiul celiac.
46
După traiectul său, artera mezenterică superioară prezintă 3 segmente:
Segment retropancreatic – are traiect descendent, posterior de pancreas, la limita
dintre capul şi corpul acestuia. La acest nivel artera mezenterică superioară are
raport cu un patrulater venos format de:
 Dreapta – vena mezenterică superioară
 Stânga – vena mezenterică inferioară
 Superior – trunchiul venos spleno-mezenteric
 Inferior – vena renală stângă
Segment preduodenal – cu traiect descendent, anterior de procesul uncianat
pancreatic şi duodenul III. La acest nivel artera este însoţită la dreapta şi uşor
anterior de vena mezenterică superioară.
Segment intramezenteric – situat în interiorul rădăcinii mezenterului. La acest
nivel artera este însoţită anterior şi la dreapta de vena mezenterică superioară.
Artera mezenterică superioară vascularizează intestinal subţire (prin ramuri stângi
sau jejuno-ileale) şi colonul drept (prin ramuri drepte). Atunci când fluxul în artera
mezenterică superioară este între rupt brusc (embol sau tromb care îi obliterează
originea) apare infarctul entero-mezenteric. În acest caz intervenţia chirurgicală
trebuie să restabilească fluxul în arteră şi nu să rezece intestinal ischemic
(deoarece teritoriul ei vascular este foarte întins).
În traiectul ei artera mezenterică superioară dă ramuri drepte şi ramuri stângi.
Ramurile drepte sunt:
 Artera pancreaticoduodenală inferioară
 Artera colică medie
 Artera colică dreaptă
 Artera ileocolică
drepte.
unul descendent.
Artera colică medie se desprinde imediat inferior de procesul uncinat al
pancreasului, anterior de duodenul III. Are traiect anterior, între foiţele mezocolonuli
transvers, unde se împarte într-un ram drept şi unul stâng.
Ramurile stângi sunt reprezentate de remurile jejunale şi ileare, prezente în
număr variabil de 8-17. Aceste artere au traiect la nivelul mezenterului către
intestinal subţire. Ele se impart în ramuri ascendente şi descendente, care se
anastomozează şi formează arcade vasculare. În mod obişnuit între primele 4 artere
jejunale se formează o arcadă, între arterele 4-8 se formează 2 arcade, iar dincolo
de a 8-a se formează 2 sau 3 arcade.
Ultima parte a ileonului prezintă o vascularizaţie mai săracă, realizată printr-o
singură arcadă arterială. Această arcadă este formată prin anastomoza dintre
ultima arteră ileară şi ramul recurrent ilear al arterei ileocolice. Corespunzător
acestei arcade, la nivelul mezenterului avem o arie săracă în vase, numită aria
avasculară Treves.
47
Indeferent de numărul arcadelor formate, arcada arterială situată cea mai
aproape de intestine se numeşte arcada marginală. Arcada marginală este situată
la nivelul jejunului superior la aproximativ 4-5 cm de peretele intestinal şi la nivelul
ileonului terminal la aproximativ 1-2 cm de marginea intestinală. Din arcada
marginală pornesc artere drepte. Arterele drepte sunt ramuri de tip terminal şi nu
prezintă anastomoze extraparietale. Arterele drepte pot fi scurte (vascularizează
marginea mezenterică a intestinului) şi lungi (au traiect circunferenţial pe faţa
intestinului şi ajung pe marginea antimezenterică a intestinului).
48. Artera mezenterica inferioara – origine, traiect, raporturi, ramuri

duodenul III.
3. Artera rectal superioară
Artera colică stângă se desprinde din artera mezenterică inferioară la 1-2 cm de
originea acesteia. De la origine ea are traiect retroperitoneal ascendent şi către
stânga. În traiectul ei încrucişează vena mezenterică inferioară, împreună cu care
formează arcul vascular descries de Treitz. Ajunge la nivelul unghiului splenic
colonic, unde dă un ram ascendent şi un ram descendent.
Arterele sigmoidiene sunt în număr variabil, între 1-9. Au fost descries 3 ramuri
sigmoidiene: superioară, medie şi inferioară. De la origine ele pătrund în
mezosigmoid, unde se impart în ramuri ascendente şi descendente care se
anastomozează între ele.
Ramul inferior al arterei sigmoidiene inferioare se numeşte artera sigmoidă IMA.
Aceasta se va anostomoza cu o arteră rectală superioară. La acest nivel a fost
descries punctual critic Sudeck (zona de anastomoză dintre artera sigmoidă IMA şi
artera rectală superioară). Sudeck considera că ligature arterei rectal superioare
inferior de acest punct duce la necroza rectului, în timp ce ligature rterei rectal
superioare deasupra acestui punct duce la o vascularizaţie mai bună a rectului.
Astăzi acest punct nu mai este considerat critic deoarece arterele rectal medii şi
inferioare asigură vascularizaţia rectului până la aproximativ 10 cm superior de
reflexia peritoneului în cazul ligaturii arterei mezenterice inferioare.
marginea mezenterică a colonului, arcada marginal Drummond, aşezată la 1-8 cm
48
Artera rectală superioară reprezintă contiuarea arterei mezenterice inferioare. Ea
coboară prin mezocolonul sigmoid şi apoi încrucişează dinspre lateral spre medial
vasele iliace commune stângi, apoi coboară posterior de rect şi la nivelul lui S3 se
împarte în două ramuri: dreaptă şi stângă. Ramurile terminale străbat musculatura
rectului pentru a ajunge în submucoasă. În submucoasă se anastomozează cu
ramuri ascendente din artera rectală inferioară.
49. Proiectiile viscerelor abdominale – ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas,
duoden, apendice, puncte ureterale
Proiecţia stomacului: Stomacul se proiectează la nivelul epigastrului şi al

hipocondrului stâng.
La nivelul epigastrului, zona de proiecţie in care stomacul vine in raport direct,
nemediat cu peretele anterior abdominal, poartă numele de triunghi gastric Labbé,
delimitat astfel:
- superior şi la dreapta - de linia de proiecţie a marginii inferioare a
ficatului, de la nivelul epigastrului, care uneşte extremitatea anterioară a
coastei 10, din dreapta, cu articulaţia sterno-condrală 7, din stânga.
- superior şi la stânga - de rebordul costal stâng, între extremităţile
anterioare ale coastelor 7-10.
- inferior - de linia orizontală ce uneşte extremitatea anterioară a coastelor
10 ( dr-st).
Trigonul gastric Labbé este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece la
acest nivel, faţa anterioară a stomacului vine în raport direct cu peretele abdominal
anterior.
La nivelul hipocondrului stâng, zona de proiecţie a fundului gastric, poartă numele
de spaţiul semilunar Traube. Are forma unei calote, cu convexitatea orientată
superior şi la stânga, delimitata astfel :
 superior, stomacul muleaza hemidiafragma stanga, care ajunge la punctul
de maxima inaltime in sp. 5 ic. stang, pe linia mediocalviculara.
 inferior, de rebordul costal stâng, intre extremitatile anterioare ale
coastelor 7 si 10.
La percuţie, aici se obţine un sunet sonor (timpanism gastric), datorită prezenţei
aerului în fornixul gastric.
Cardia se proiectează:
 pe schelet, pe marginea stângă a vertebrei T11
 pe peretele abdominal anterior, în dreptul articulaţiei condro-
sternale 7 stângi (în unghiul dintre apendicele xifoid şi rebordul
costal).
Pilorul se proiectează, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2.
Proiecţia duodenului si a fundului vezici biliare. Raportat la coloană:
- duodenul superior se proiectează pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiectează la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiectează pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiectează pe flancul stâng al vertebrelor
L2-L3
- flexura duodeno-jejunală se proiectează flancul stâng al vertebrei
L2
49
Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. In locul in
care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza fundul vezicii
biliare ( punctul Murphy). La 2-4 cm inferior de acesta, pe aceeaşi linie, se găseşte
punctul dureros duodenal.
Raportat la coloană, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3.
Proiecţia apendicelui
Poziţia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare variabilitate,
încadrându-se însă, de regulă, la nivelul trigonului descris de Iacobovici, delimitat:
o superior şi la dreapta, de linia spino-ombilicală
o inferior, de linia bispinoasă
o la stânga, de linia pararectală dreaptă (marginea laterală a
muşchiului drept abdominal).
Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se înscriu în acest trigon.
Punctele dureroase apendiculare:
- pe linia spino-ombilicală
o punctul Mac-Burney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spino-
ombilicale drepte
o punctul Monro, situat la intersecţia liniei spino-ombilicale drepte cu marginea
laterală a dreptului abdominal
- pe linia bispinoasă
o punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase.
o punctul Sonnenburg, situat la intersecţia liniei bispinoase cu marginea
laterală a dreptului abdominal
Proiecţia colonului
Flexura colică dreaptă se proiectează la nivelul intersecţiei liniei axilare medii cu
coasta a X-a. Raportat la coloană, nivelul flexurii colice drepte corespunde vertebrei
L2.
Flexura colică stângă se proiectează la nivelul intersecţiei liniei axilare medii cu
coasta a IX-a. Raportat la coloană, nivelul flexurii colice stângi corespunde vertebrei
T12.
Proiecţia ficatului
Proiecţia ficatului ocupă hipocondrul drept, partea superioară a epigastrului şi o
parte a hipocondrului stâng. Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de
mobilitate fiziologică: coboară cu 2-3 cm în inspirul profund şi în ortostatism.
Limitele exacte ale proiecţiei se stabilesc prin percuţie şi, deoarece la percuţie se
obţine un sunet mat (organ parenchimatos, aflat în contact cu peretele), aria
proiecţiei poartă numele de matitate hepatică.
Limita superioară
Superior, ficatul mulează hemidiafragma dreaptă, astfel încât, pe peretele antero-
lateral, limita superioară a matităţii hepatice corespunde proiecţiei cupolei
diafragmatice, fiind reprezentată de o linie curbă, care uneste intersectia spaţiului V
intercostal, pe linia medioclaviculară stângă, cu intersectia coastei V, cu linia
medioclaviculară dreaptă.
Limita inferioară
Începe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat la intersecţia
coastei a XI-a cu linia medio-scapulară, apoi urmăreşte rebordul costal drept, până
50
în dreptul liniei medioclaviculare drepte, în dreptul coastei X. În continuare,
traversează epigastrul, între extremitatea anterioară a cartilajului coastei X, din
dreapta şi extremitatea anterioară a cartilajului coastei VII, din stânga şi se termină
în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară stângă.
Diametrul prehepatic, măsurat pe linia medioclaviculară dreaptă, între coasta V şi
rebordul costal, este de 9-11 cm.
Marginea inferioara este la nivelul rebordului costal drept, pe care insa il poate
depasi in inspirul profund.
In consecinta ficatul in general nu se palpeaza ( este organ moale) decat in cazuri
patologice
! Mărirea diametrului prehepatic apare in hepatomegalie şi are semnificaţie
patologică, indicând necesitatea completării examenului clinic cu examene
paraclinice.
Proiecţia pancreasului
Pancreasul se proiectează la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale şi hipocondrului
stâng, într-o regiune delimitată:
 superior, de orizontala ce uneşte extremităţile anterioare ale
coastelor VIII
 inferior, de orizontala ce trece la două laturi de deget (3-4 cm)
deasupra ombilicului
 la dreapta, de verticala ce trece la două laturi de deget (3-4 cm)
paramedian
 la stânga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medio-
claviculară stângă.
Raportat la coloană, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2
Proiecţia splinei
Splina se proiectează pe faţa posterioară a hemitoracelui stâng, într-o regiune
delimitată:
 polul superior ajunga la colul coastei a IX-a
 polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a
 axul lung al organului este paralel cu coasta X-a
Matitatea splenică are formă ovalară, cu axul mare reprezentat de coasta a X-a. De
regulă, splina nu se palpează, totuşi, la 15% din populaţie, polul inferior al splinei
poate depăşi rebordul costal, fiind palpabil, fără semnificaţie patologică.
! În splenomegalii, spaţiul Traube poate fi deplasat sau la nivelul lui, poate dispare
sonoritatea, fiind înlocuită de un sunet mat (matitate splenică).
Proiecţia ureterului
Raportat la schelet, ureterul se găseşte la 1 cm medial de vârful proceselor
costiforme lombare L3-L5! Aceasta informatie ne ajuta sa intuim prezenta unor
calculi ureterali, facand diferenta cu flebolitii ce se proiecteaza lateral de varfurile
proceselor spinoase.
Punctele dureroase ureterale sunt:
 punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersecţia orizontalei prin
ombilic cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal
 punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersecţia liniei bispinoase cu
linia pararectală.
Punctul dureros ureteral inferior corespunde porţiunii terminale a ureterului şi se
investighează prin tuşeu rectal sau vaginal.
51
50. Granita toraco- abdominala. Suprapunerea regionala. Comunicari
Graniţa toraco-abdominală este reprezentata de muşchiul diafragm.

Diafragma (formaţiune impară, lată, boltită, cu diametrul transversal mai mare
decât cel anteroposterior) este un sept musculomembranos care separă cav.
toracală de cav. abdominală. Bolta sa proemină în cav. toracelui şi prezintă două
cupole: una dreaptă, puţin mai înaltă deoarece vârful ei corespunde spaţiului IV
intercostal drept pe linia medioclaviculară şi alta stângă, mai puţin înaltă deoarece
creştetul ei nu ajunge decât la nivelul coastei V pe linia medioclaviculară stângă.
Diafragma este alcătuită din 2 părţi distincte: una centrală şi superioară, numită
centru tendinos, ţi alta periferică şi inferioară, musculară.
Centrul tendinos, numit şi centrul frenic, seamănă cu o frunză de trifoi, cu trei
foliole formând o membrană tendinoasă subţire, dar rezistentă.
Foliola anterioară ocupă partea mediană a centrului tendinos. Maginea sa
anterioară, convexă, priveşte spre stern, iar cea posterioară, concavă puternic
scobită de incizura vertebrală a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor
vertebrale. Faţa superioară, concavă, a foliolei anterioare sprijină ca un căuş faţa
diafragmatică a cordului învelit în sacul pericardic.
Foliolele laterale, stângă şi dreaptă, continuă de o parte şi de alta foliola
anterioară, având axul lor mare îndreptat lateral şi posterior. Feţele lor superioare,
convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stângă şi dreaptă. Cupolele se
mulează pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice.
Marginea anterioară a centrului tendinos descrie un fel de acoladă cu centrul
convex înapoia stermului; marginea posterioară este concavă înapoia stermului;
marginea posterioară este concavă în concavitatea ei intrând coloana corpurilor
vertebrale, iar marginile laterale, convexe, sunt orientate laterar şi posterior. Între
foliola anterioară şi cea laterală dreaptă, mai mult posterior, se află un orificiu de
formă ovoidală, gaura venei cave inferioare, străbătută de vena respectivă. Centrul
tendinos poate fi considerat loc de interferenţă al multiplelor tendoane intermediare
ce aparţin fasciculelor musculare diametral opuse, inserate pe el. Aspectul de
tendon intermediar al centrului tendinos este mai evident pe faţa sa inferioară,
unde fasciculele tendinose iradiază în evantai de pe lig. arcuat median, care uneşte
preaortic stâlpii diafragmei, înspre foliolele anterioară şi laterală. Un alt tract fibros,
cu direcţie transversală, porneşte în axul foliolei drepte, trece anterior de orificiul
VCI şi radiază în foliola stângă. Orificiul VCI este mărginit de fibre tendinoase, dintre
care unele sunt dispuse circular iar celelalte urcă radiar spre adventicea venei,
solidarizând-o cu marginea orificiului.
Porţiunea musculară a diafragmei se compune din 3 părţi denumite după originea
fascicolelor musculare: partea lombară, partea costală şi partea sternală.
Partea lombară a diafragmei îşi are originea pe vertebrele lombare (prin stâlpii
diafragmatici drept şi stâng), pe lig.2 arcuate mediale şi laterale, iar inserţia, pe
marginea posterioară a centrului tendinos.
a) Stâlpul diafragmatic drept este mai lat şi mai gros decât cel stâng. El îşi are
originea printr-un tendon lăţit pe faţa anterioară şi laterală, ca şi pe discurile
intervertebrale ale vertebrelor L1-L4. Corpul muscular ce continuă tendonul
52
urcă în boltă anterior şi medial, spre a se insera pe marginea posterioară a
foliolei anterioare, la nivelul incizurii vertebrale.
b) Stâlpul diafragmatic stâng mai scurt, mai îngust şi mai subţire decât
omonimul său drept, porneşte dintr-un tendon lăţit de pe faţa anterioară şi
laterală, cât şi de pe discurile intervertebrale L1-L3 . Partea cărnoasă a
stâlpului urcă în boltă anterior şi medial pentru a se insera pe marginea
posterioară a foliolei anterioare, în jumătatea stângă a incizurii sale
vertebrale. Marginile mediale ale celor doi stâlpi pe laturi, coloana vertebrală
posterior şi lig. arcuat median anterior, delimitează hiatul aortic al
diafragmei, prin care trec aorta descendentă şi posterior de ea, canalul
toracic. Unele fascicule mediale ale celor doi stâlpi se încrucişează anterior de
hiatul aortic şi diverg apoi pentru a delimita hiatul esofagian (situat anterior şi
mai sus decât cel aortic), anterior de care se încrucişează iarăşi înainte de a
se insera pe centrul frenic. Prin hiatul esofagian trec esofagul şi trunchiurile
vagale anterior şi posterior. Mici interstiţii dintre fasciculele musculare ale
stâlpilor lasă loc de trecere pentru nervii splahnici din torace în abdomen şi
venele lombare ascendente, stângă şi dreaptă, din abdomen în torace. Prin
interstiţiile existente între fasciculele musculare cu originea pe lig. arcuat
medial, nu departe dar lateral de interstiţiile precedente, trec trunchiurile
(lanţurile) simpatice din cav. toracică în cea abdominală.
c) Lig. arcuat median este alcătuit din fibre aponevrotice-tendinoase care
solidarizează preaortic cei 2 stâlpi diafragmatici.
d) Lig. arcuat medial este o bandă fibrotendinoasă care trece ca o punte peste
faţa endoabdominală a m. psoas, inserându-se medial pe corpul primei
vertebre lombare şi pe discul intervertebral L1-L2 iar lateral pe vârful
procesului costiform al vertebrei L1 uneori şi L2.
e) Lig. arcuat lateral trece ca o punte fibroasă peste faţa endoabdominală a m.
pătrat lombar, pornind medial, de pe vârful procesului costiform al vertebrei
L2, lateral inserându-se pe marginea inferioară şi pe extremitatea anterioară a
celei de a XII-a coaste.
Partea costală este cea mai întinsă dintre părţi, având originea prin 6 digitaţii pe
faţa internă a ultimilelor 6 coaste, în special în partea lor anterioară cartilaginoasă,
unde ele alternează cu cele ale m. transvers abdominal; uneori existăcontinuitate
între fasciculele celor 2 muşchi. Partea costală se inseră pe marginile laterale ale
centrului tendinos ca şi pe cea mai mare parte din marginea lui anterioară.
Partea sternală este cea mai mică dintre părţi, fiind alcătuită din câteva fascicule
scurte ce îşi au originea pe faţa posterioară a procesului xifoid, de o parte şi de alta
a liniei mediane şi merg posterior să se insere pe porţiunea mediană a margini
anterioare a foliolei anterioare. Pe linia mediană, chiar între fasciculele care au
originea pe procesul xifoid de o parte şi de alta a liniei, poate exista un spaţiu mai
mic sau mai mare unde, lipsind fasciculele musculare, spaţiul retrosternal
conjunctiv comunică cu spaţiul preperitoneal din cav. abdominală. Când acest
spaţiu de comunicare este mai mare, poate hernia cordul în cav. abdominală,
realizând una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.
Există, de asemenea, mici spaţii de formă triunghiulară, lipsite de muşchi între
partea sternală şi partea costală, spaţii situate între originile acestor părţi, lateral
de sterm, prin care trec vasele epigastrice superioare. La acest nivel, ţ. conj. adipos
preperitoneal al cav. abdominale se continuă cu ţ. conj. adipos de sub pleurele
53
diafragmatice parietale respective. Aceste spaţii atunci când sunt largi, favorizează
apariţia herniilor diafragmatice anterioare ( cel mai frecvent herniază pe aici colonul
transvers). Aceste spaţii fac parte din zonele slabe ale diafragmei şi se numesc
trigonuri sternocostale.
Între originile părţi costale şi lombare a diafragmei se găsesc spaţi de formă
triunghiurale, numite trigonuri lombocostale. Ele sunt situate între lig. arcuat lateral
şi originea de pe coasta a XII-a a părţii costale. La nivelul acestor trigonuri
lombocostale, grăsimea pararenală aparţinând spaţiului retroperitoneal se continuă
cu ţ. conj. adipos subpleural din dreptul recesului costodiafragmatic respectiv. Când
aceste spaţii sunt mai mari pot deveni orificii herniare pe unde viscerele
abdominale (mai ales în stânga) pot hernia în cavitatea toracică (mai frecvent
stomacul, mai rar splina sau colonul transvers). Tot pe aici se pot propaga infecţii
din loja renală în cavitatea toracică şi invers.
Faţa inferioară a diafragmei este învelită de fascia diafragmatică inferioară, parte
a fascieiendoabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic, dublat de un strat subţire
de ţesut conjunctiv, aderă strâns de această faţă a diafragmei, cu excepţia unor
mici porţiuni: zona de aderenţă cu area nuda hepatis, zona de contact cu glandele
suprarenale şi feţele posterioare ale rinichilor.
Inervaţie: n. frenic din plexul cervical C3,4,5
Vascularizaţie: diafragma este irigată de ramuri din arterele pericardofrenice,
arterele diafragmatice superioare, arterele musculofrenice, a. intercostale VI-XI şi a.
subcostală. Întoarcerea venoasă este realizată de venele diafragmatice superioare,
venele pericardofrenice, venele diafragmatice inferioare, venele musculofrenice,
venele intercostale VI-XI şi vena subcostală. Prin aceste vene se realizează
anastomoze de tip cavo-cav şi porto-cav.
54

Subiectele Rezolvate La Anatomie Sem 1 Anul 2 Carol Davila PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiectele Rezolvate La Anatomie Sem 1 Anul 2 Carol Davila PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiectul II

Peritoneul (de jur împrejur) este o foiţă seroasă, albă-sidefie, ce tapetează

2. Topografia peretelui abdominal. Granita toraco-abdominala: descriere,

Peretele antero-lateral este împărţit convenţional în mai multe regiuni. Această

3. Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut,

Cavitatea peritoneală mare este împărţită de colon şi mezocolonul transvers într-

4. Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, recesuri,

Cavitatea peritoneală mare este împărţită de colon şi mezocolonul transvers într-

5. Bursa omentala – delimitare, prelungiri, comunicari – Lupu pag. 44

8. Stomac – descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica si specificul

9. Stomac – vascularizatie, inervatie – Lupu pag. 48

Stomacul prezintă 4 tunici: mucoasă cu musculara mucoasei, submucoasă,

11. Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, continut

Între stomac şi diafragmă se întinde lig. gastrofrenic. Acest ligament reprezintă

12. Regiunea cardiei. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice.

- partea cardiacă (pars cardia) este regiunea învecinată orificiului cardiei.

13. Regiunea pilorica. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice

14. Duoden – pars superior. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,

Duodenul reprezintă prima porţiune a intestinului subtire, se întinde de la pilor

15. Duoden – pars descendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,

Duodenul II, partea descendentă sau duodenul prerenal.

16. Duoden – pars orizontalis. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,

Duodenul III, partea inferioară sau duodenul orizontal

17. Duoden – pars ascendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,

Duodenul IV sau partea ascendentă

18. Vascularizatia duodenului

Duodenul I şi IV prezintă vascularizaţie proprie din sursele arteriale de vecinătate.

Intestinul gros se extinde de la valve ileocecală până la anus, reprezentând o

22. Apendicele – Descriere, situatie, raporturi, proiectie, puncte dureroase – Lupu

Colonul ascendant se întinde între valve ileocecală şi flexura colică dreaptă,

25. Colonul transvers – limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice,

Colonul transvers se întinde între flexura colică dreaptă şi stângă. Colonul

Mezocolonul transvers prezintă 2 margini (anterioară-colică, posterioară-rădăcina)

28. Colonul sigmoid – limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice,

Colonul sigmoid este organ intraperitoneal şi se întinde de la nivelul crestei iliace

29. Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut

Are forma unui cort, cu 2 margini (anterioară- colică şi posterioară – rădăcina) şi 2

b)in portiunea pelvina

Rectul prezintă 2 porţiuni:

32. Ficatul – situatie, configuratie externa, ligamente, recesuri- implicatii clinice

33. Ficatul –proiectie, raporturi. Lobi si segmente hepatice.

34. Lobulul hepatic. Descriere. Jonctiunea circulatiilor nutritiva si functionala.

Unitatea structurală şi funcţională a ficatului este lobulul hepatic.

35. Artera hepatica proprie si venele hepatice. Vascularizatia functionala si nutritiva

Vascularizatia nutritive este asigurata de A. hepatica, ramura din trunchiul celiac.

Ca principiu hemodinamic, splina se gaseste la capatul unui traseu vascular,

40. Raspantia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situatie, implicatii clinice.

41. Splina- Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie – Lupu

Splina este un organ parenchimatos, limfoid,interpus pe traseul circulaţiei

43. Capul pancreasului – raporturi. Implicatii clinice

Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestive cu o component exocrină

44. Corpul si coada pancreasului – raporturi. Implicatii clinice

Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestive cu o component exocrină (sucul

45. Vascularizatia si structura microscopica a pancreasului

Capul pancreatic prezintă o vascularizaţie unitară împreună cu duodenul II şi III.

46. Trunchiul celiac si ramurile sale– descriere, raporturi, plici peritoneale

47. Artera mezenterica superioara – origine, traiect, raporturi, ramuri

Artera mezenterică superioară este al II-lea trunchi visceral important al aortei

48. Artera mezenterica inferioara – origine, traiect, raporturi, ramuri

Artera mezenterică inferioară se desprinde de pe faţa antero-laterală stângă a

Proiecţia stomacului: Stomacul se proiectează la nivelul epigastrului şi al

Graniţa toraco-abdominală este reprezentata de muşchiul diafragm.

S-ar putea să vă placă și