34. Principii de screening.

Prevenirea şi depistarea precoce a cancerului şi

educare sanitară a poulaţiei

Screenig-ul cancerului (engl. to screen = a căuta) este sinonim cu prevenţia secundară,

şi presupune diagnosticul a cancerului la o populaţia asimptomatică, într-un stadiu mai
precoce de boală decât ar fi fost identificat în absenţa screenigului. Depistarea presupune
aplicarea sistematică a unor teste diagostice, care să conducă la diagnosticul de cancer la o
populaţie aparent sănătoasă (2).

Lupta împotriva cancerului se face la trei nivele:

1. Prevenţia (trebuie să fie prioritară !):
• fumatul – este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer
• alimentaţia cu evitarea excesului de grăsimi şi aport crescut de fibre
• evitarea expunerii la: azbest, coloranţi de anilină, benzen, etc.
• reducerea consumului de alcool
• evitarea expunerii excesive la ultraviolete şi alte radiaţii
2. Diagnosticarea precoce a cancerului
Permite vindecarea în majoritatea localizărilor printr-o strategie terapeutică corectă.
Aceasta impune, însă, educarea populaţiei pentru cunoaşterea semnelor precoce ale bolii, o
instruire oncologică corespunzătoare a medicului de familie şi o pregătire oncologică optimă a
specialistului de organ, precum şi acţiuni de screening pentru anumite localizări neoplazice şi
categorii de pacienţi.
3. Tratamentul – are ca principale obiective:
• vindecarea;
• prelungirea vieţii;
• asigurarea calităţii vieţii.
Asigurarea asistenţei oncologice se face prin reţeaua oncologică, structurată pe trei
nivele:
1. Asistenţa primară – prin medicul de familie, care are obligaţia de a efectua o
consultaţie gratuită cu scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate în
reţeaua de asistenţă oncologică prin examene histopatologice.
2. Asistenţa de specialitate – realizată de specialistul de organ, chirurgul general şi
oncologul din spitalul judeţean, în conformitate cu recomandarea Comisiei de
diagnostic şi tratament.
3. Asistenţa oncologică în centre înalt specializate (institute, centre interjudeţene).

Sunt identificare trei nivele de prevenţie corespunzătoare fazelor istoriei naturale a

cancerelor: primară, secundară şi terţiară.

Prevenţia primară, conform definiţiei Organizaţiei Mondială a Sănătăţii (OMS) este

„depistarea pacienţilor înainte de declanşarea bolii”. Scopul principal al prevenţiei primare îl
reprezintă diminuarea frecvenţei cancerelor prin identificarea şi, eventual, suprimarea
factorilor de risc. Aceştia sunt foarte diverşi (incluzând: modul de viaţă, obiceiurile
alimentare, factori de mediu, profesionali, hormono-genitali şi genetici) cu pondere diferită de
la un individ la altul şi de la o localizare canceroasă la alta ( a se vedea capitolu „ Prevenţia
cancerului”)..
 Prevenţia secundară presupune tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere în
stadii precoce, fără expresie clinică, a căror eradicare poate suprima evoluţia spre neoplazie
invazivă şi metastazantă, ceea ce corespunde depistării precoce. Prevenţia secundară
detectează boala după debutul patogenezei şi include screening-ul ( diagnosticul bolii în faza
asimptomatică ) şi depistarea precoce ( diagnosticul în faza simptomelor minime de boală) şi
supravegherea ca scopuri ale prevenirii dezvoltării bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se
apreciază că circa 1/3 din cancere ar fi vindecate dacă ar fi depistate precoce. Noţiunea de
depistare precoce este deci diferită de aceea de diagnostic precoce sau screening, care
semnifică descoperirea bolii asimptomatice, într-un stadiu iniţial, asimptomatic.

Prevenţia terţiară este definită uzual ca prevenţia recidivei loco-regionale şi/sau a bolii
metastatice după terapia iniţială cu intenţie curativă prin chirurgie şi radioterapie ca şi
tratamentul cancerelor deja avansate (invazive), dar asimptomatice sau în faza absenţei
complicaţiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice şi o scădere a
nivelelor de mortalitate. Particular, în oncologie, prevenţia terţiară este definită uzual prin
prevenţia recidivei loco-regionale şi/sau a bolii metastatice după tratamentul curativ primar
prin chirurgie, radioterapie. Prevenţia terţiară presupune terapiile adjuvante ( chimio-radio- şi
hormonoterapia), cu scopul prelungirii intervalului liber de boală şi evental, la prelungirea
supravieţuirii. Unii autori includ şi măsurile de de reabilitare care pot conduce la ameliorarea
calităţii vieţii; în termenul de prevenţie terţiară; experţii OMS includ menţinerea calităţii
vieţii pacienţilor ca obiectiv a prevenţiei suferinţei ( prin durere, boală şi combaterea efectelor
secundare datorate tratamentului şi complicaţiilor) concepuute de unii ca „ nivelul patru” a
prevenţiei cancerului.
Acţiunea de depistare se poate face prin prevenţie individuală (în cadrul căreia medicul
de familie joacă un rol foarte important), sau prin controlul colectiv („depistarea de masă”) ce
implică intervenţia guvernamentală – este mai eficace pentru că exclude opţiunea individuală
şi implică o modificare a comportamentelor. Se bazează pe acţiuni de informare a publicului
şi puterea de convingere a instanţelor implicate în asistenţa sanitară (fumat, alimentaţie).
Scopul screening-ului de masă este scăderea morbidităţii şi/sau a mortalităţii într-o populaţie,
prin detecţia precoce la cei asimptomatici.

Principiile depistării în cancere

Din punct de vedere practic, depistarea unui cancer corespunde prevenţiei secundare
(leziuni precanceroase) şi terţiare (cancere invazive asimptomatice).
Conceptul de depistare se bazează pe două ipoteze:
a. prevenţia secundară porneşte de la faptul că neoplaziile evoluează după un model liniar
pluristadial, de la o celulă iniţiată (cu anomalii ADN) la cancerul invaziv; aceasta presupune
existenţa unei faze preclinice iniţiale: cu cât această fază este mai lungă, cu atât posibilitatea
de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre apariţia displaziei şi cea a
carcinomului in situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp până la invazia membranei bazale
(cancer invaziv) este de 7-10 ani.
b. prevenţia terţiară se bazează pe ipoteza că toate cancerele prezintă în cursul evoluţiei lor
o fază localizată, suficient de lungă pentru a permite un diagnostic şi un tratament mai eficace
în acest stadiu, când nu sunt prezente complicaţiile bolii. Astfel, de exemplu, vindecarea unui
carcinom de col uterin în stadiu I este de 80-100%, în timp ce în stadiul IV aceasta scade la
10-15%.
Acest concept este valabil pentru majoritatea cancerelor, dar discutabil pentru altele,
unde diagnosticul coincide practic cu descoperirea metastazelor (3).
 Condiţiile de depistare
În acţiunile ce vizează anumite cancere pentru depistare trebuie avute în vedere 3
categorii de condiţii, care privesc:
- caracteristicile cancerului;
- testele de screening disponibile;
- evaluarea programelor de screening.

Caracteristicile unui cancer propus pentru screening

Deşi majoritatea cancerelor prezintă un prognostic mai bun dacă sunt diagnosticate
precoce în istoria lor naturală, această observaţie nu este suficientă pentru a justifica
screening pentru cancer la o populaţie asimptomatică. Un număr de criterii trebuie îndeplinite
pentru ca un cancer să poată fi scrinat. Din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse
screening-ului. Cum se poate decide dacă un cancer poate depistat prin screening? În 1968,
Wilson şi Jungner au publicat criteriile pentru un program de screening în 10 puncte adoptat
de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) privind condiţiile pe care boala ar trebui să le
îndeplinească pentru a fi aptă de screenig eficace:
1. să reprezinte o problemă serioasă de sănătate publică la populaţia vizată pentru
screening. Mortalitatea este cea mai frecventă şi mai serioasă consecinţă, dar dacă
aceasta survine numai la o populaţie vârstnică, rata de mortalitate este o măsură mai
puţin relevantă a gravităţii bolii.
2. istoria naturală a cancerului respectiv să includă progresia de la o perioadă latentă
la una simptomatică de boală, care trebuie înţeleasă adecvat şi să permită detectarea
bolii prin screening înaintea diagnosticului clinic sau a apariţiei metastazelor. De
exemplu, cancerele bronho-pulmonare pot fi depistate precoce înaintea apariţiei
simptomelor clinice, dar majoritatea acestora prezintă metastaze la acest momentul
diagnosticului.
3. să existe o perioadă latentă, asimptomatică (preclinică) recognoscibilă sau un stadiu
simptomatic precoce de boală.
4. să existe un tratament acceptabil şi eficace pentru pacienţii cu boală recognoscibilă.
În prezent, depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere în cancerele de sân,
col uterin, colon, melanom malign şi mai puţin adecvată pentru cancerele de plămân,
prostată, tiroidă, vezică urinară, stomac, uter, ovar, orofaringe, testicul şi limfoame
maligne. De altfel, detectarea precoce nu implică obligatoriu şi efectuarea unui
tratament mai eficace.
5. să existe teste corespunzătoare sau examinare disponibilă.
6. să existe facilităţi diagnostice şi de tratament, să fie respectată calitatea metodelor de
depistare. Medicii trebuie să fie informaţi de condiţiile de aplicare a metodelor (testelor)
de depistare, a performanţelor şi limitelor acestora.
7. testul de examinare trebuie să fie acceptabil atât pentru populaţie cât şi pentru
profesiniştii implicaţi în screening.
8. trebuie să existe o strategie de tratament a pacienţilor depistaţi prin screening,
inclusiv a bolii premaligne sau borderline.
9. costurile cazurilor depistate precoce (incluzând diagnosticul şi tratamentul pacienţilor
diagnosticaţi) trebuie să fie echilibrat economic în relaţie cu costurile posibile ale
îngrijirii medicale a cazului în totalitate.
10. depistarea cazurilor întâmplătoare (case finding ) trebuie să fie un proces continuu şi
un proiect de tipul „ odată pentru totdeaun”(3).

Principiile actuale de screening sunt:

 - Cancerul să reprezinte o importantă problemă de sănătate în termenii frecvenţei şi/ sau
severităţii la care, depistarea precoce să conducă la reducerea mortalităţii şi să un
beneficiu de ani-viaţă salvaţi.
- Istoria naturală a bolii să prezinte o oportunitate de „fereastră” pentru depistarea
precoce adică cancerul să prezinte o perioadă de preclinică detectabilă ( PPD) ca
interfaţă între caracteristicile bolii şi tehnologia de screening. Pentru ca un screenig
să fie eficace este recomanda ca intervalul de screening să fie mai scurt decât PPD
detectabilă.
- Cancerul să dipună de terapii eficace care să influenţeze istoria naturală a bolii în
sensul unei reduceri a mortalităţii cauzal-specifice.
- Tratamentul să fie mai eficace în fazelee presimptomatice ( precoce ) de boală decât în
faza simptomatică ( tardivă) astfel încât costurile şi riscurile screeningului să fie
justificate.
- Să existe teste de screening disponibile care să fie eficace, acceptat de populaţie, uşor
de administrat, sigur şi, relativ necostisitor.
- Să existe o strategie de screening adevtaă pentru populaţia-ţintă ( vârsta de debut şi
intervalul de screening).
-
Tabel 1. Condiţiile în care un cancer poate fi propus pentru screening
- cancer frecvent;
- prevalenţa crescută a formelor cu evoluţie lungă preclinică;
- asociere cu mortalitate şi morbiditate crescută;
- evoluţie preclinică detectabilă, faza preclinică nemetastatică lungă;
- detectarea preclinică a cancerului să permită ameliorarea rezultatelor;
- existenţa unor teste de screening eficace.

Recomandările de screenig trebuie bazate pe dovezi ştiinţifice solide (rezultatele

studiilor clinice randomizate) şi să fie fesabile economic:
- Programele de screening trebuie să prezinte o rată crescută de participare din partea
populaţiei eligibile.
- Programele de screening pentru a o anumită regiune geografică să prezinte resursele
specifice disponibile pentru diagnostic şi tratament care să permită aplicarea
recomandărilor optime bazate pe resursele disponibile.
- Programele de screening să fie sensibile la pacienţii şi providers.
- Programele de screening să poată asigura urmărirea periodică a persoanelor depistate
cu teste pozitive, examinarea diagnostică şi tratamentul promt al cazurilor.
- Programele de screening trebuie să fie cost-eficiente.
- Programele de screning trebuie să monitorizate şi să evaluate regulat (4).

Validitatea testelor
Alegerea unei localizări neoplazice pentru depistare precoce presupune existenţa unor teste
de depistare cu următoarele calităţi:
a) confort şi acceptabilitate de către pacient – orice disconfort determină un obstacol
major în repetarea examinării.
b) sensibilitate – reprezintă procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numiţi „adevăraţi
pozitivi”) dintr-o populaţie de adevăraţi bolnavi sau procentul de pacienţi cu testul negativ din
cei etichetaţi ca „falşi negativi”. Un examen este considerat cu o bună sensibilitate când
nivelele de „adevăraţi pozitivi” sunt crescute şi când „falşii negativi” sunt puţini într-o
populaţie ce nu cuprinde decât bolnavi (ex. mamografia – examen relativ sensibil pentru
cancerul de sân; radiografia pulmonară – sensibilitate redusă în cancerele pulmonare).
 c) specificitatea − semnifică probabilitatea ca un test să fie negativ într-o populaţie fără
boală. Într-o populaţie, indivizii al căror test este negativ reprezintă „adevăraţii negativi”, în
timp ce acei ce prezintă testele pozitive reprezintă „falşii pozitivi”. Un examen este
caracterizat printr-o bună specificitate când nivelul de „adevăraţi negativi” este crescut şi
acela de „falşi pozitivi” este scăzut într-o populaţie fără boală (ex. frotiul cito-vaginal –
examen foarte specific pentru cancerul de col uterin; mamografia – nu este specifică pentru
cancerul de sân pentru că adesea identifică şi leziunile benigne [microcalcificările]). În
practica depistării, o modificare în sensibilitate este obţinută în detrimentul specificităţii şi
invers.
d) valoarea predictivă pozitivă – reprezintă procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce
prezintă un test negativ. Valoarea predictivă negativă – reprezintă procentajul pacienţilor fără
boală dintre indivizii prezentând un test negativ. Astfel, în timp ce sensibilitatea şi
specificitatea sunt fixe, deoarece evaluează o populaţie de bolnavi sau sănătoşi, valorile
predictive negative şi pozitive depind de frecvenţa bolii, adică de prevalenţa sa în populaţia
supusă investigaţiei.
e) randamentul bun − depistarea trebuie să posede un bun randament, adică un raport
satisfăcător între numărul leziunilor descoperite şi numărul pacienţilor examinaţi.
f) fezabilitatea – priveşte posibilitatea de a aplica cu adevărat un program prevăzut.
Trebuie să se ţină cont şi de gradul de acceptabilitate a testului de către populaţie, dar şi de
evoluţia mijloacelor tehnice existente (4).

Tabel 2. Caracteristicile standard ale unui test de performanţă

__________________________________________________________

Status de boala preclinică

__________________________________________
Prezent Absent Total
Depistare pozitivă A B SP
Depistare negativă C D SN
_____ _____ ______
AB BN
A = adevarati pozitivi
B= falsi pozitivi Sensibilitate = A / AB
C= falsi negativi
D= adevarati negativi
AB= adevarati bolnavi
BN= pacienti fara boala Specificitate = A / BN
SP= pacienţi cu depistare pozitivă
SN = pacienti cu depistare negativă

Valoarea predictivã poziva unui test = A / SP

Valoare predictiva negativa a unui test = D / SN
___________________________________________________________
adaptat după Love RR. În: “ Manual of Clinical oncology” fifth edition,1991:79

Tabel 3. Caracteristicile ce determină utilizarea unui test în programele de screening

- sensibilitate crescută;
- specificitate crescută;
 - cost convenabil;
- fără riscuri;
- simplu de efectuat;
- uşor de administrat;
- să poată fi utilizat ca test „de masă”;
- să conducă la un tratament precoce şi să reducă mortalitatea specifică prin
cancer;
- cost scăzut psiho-social şi financiar asociat cu rezultate fals pozitive reduse.

Factori de eroare în programe de depistare

Variaţi factori pot afectasupravieţuirea în depistarea prin screening faţă decea a cancerelor
care nu sunt depistate prin screening.
Evaluarea programelor de depistare trebuie să ţină cont de mai multe tipuri de erori
printre care:
a) eroarea timpului de avans-diagnostic;
b) viteza creşterii tumorale
c) erori de selecţie a persoanelor
d) supradiagnosticul

1. Lead time bias- pacienţii par să trăiască mai mult de la momentul diagnosticului
datorită depistării prtecoce a cancerului decât datorită tratamentului. În mod obişnuit, se
presupune că pacienţi cu unele cancere care sunt diagnosticaţi înaintea apariţiei simptomelor
vor supravieţui mai mult. Timpul „normal” este intervalul de timp la care ar fi diagnosticat un
cancer în faza simptomatică. Lead-time bias este perioada de timp prin care se devansează
diagnosticul prin screening-ul bolii..
Interval de
detecţie

Naştere Detecţie prin Deces

screening

Supravieţuire
”normală”
Supravieţuire
prin screening

Figura 1. Influenţa timpului de „avans–diagnostic”

Întrebare esenţială: supravieţuirea absolută este mai lungă după diagnosticul în faza
asimptomatică faţă de diagnosticul cancerului fărăscreening ?
Dacă decesul survine la acelaşi interval de timp la care ar fi apărut oricum, atunci
depistarea nu face decât să crească timpul în care pacientul şi medicul cunosc diagnosticul de
cancer (pacientul trăieşte aceeaşi perioadă de timp dar cunoscând că are cancer !), mortalitatea
rămânând neschimbată.
Timpul de „avans-diagnostic” apare deoarece supravieţuirea pare să fie întotdeauna mai
lungă dacă un cancer este depistat precoce. Această supravieţuire mai lungă poate fi sau nu
reală, certă fiind prelungirea perioadei în care pacientul îşi cunoaşte boala.
Datorită timpului de avans-diagnostic, mortalitatea trebuie luată ca obiectiv în evaluarea
impactului asupra unui program de screening.
2. Influenţa creşterii tumorale (engl. Length- bias) se referă la tendinţa ca screeningul
să depisteze cancerele cu creştere lentă, mai puţin agresive şi de mai puţin succes în
depistarea bolilor cu creştere rapidă mai agresive. Aceasta se datorează faptului că acele
cancere cu o evoluţie lentă şi deci cu un prognostic favorabil, prezintă o perioadă preclinică
mai lungă în care depistarea este posibilă. Aceste cancere sunt cele mai susceptibile de a fi
detectate în programele de screening, dar nu sunt reprezentative pentru toate cancerele ce
survin într-o populaţie. Acestea vor avea o supravieţuire mai lungă deoarece acestea posedă
istorii naturale mai lungi. Depistarea de masă tinde să selecţioneze neoplasmele cu evoluţie
lentă şi deci de prognostic mai bun. Cancerele diagnosticate în faza clinică (între acţiunile de
screening) sunt cele susceptibile să fie malignităţi rapid evolutive.

Tabel 3. Surse de eroare întâlnite în cursul acţiunilor de evaluare a eficacităţii

programelor de screening a cancerelor
 intervalul de detecţie (lead time bias)

 timpul de creştere a tumorii (length bias)

 erori voluntare (volunteer bias)
 erori prin supradiagnostic (overdiagnosis bias)

3. Erori de selecţie a voluntarilor

Indivizii care participă la screening sunt obişnuit diferiţi de acei care nu aderă la acţiunile de
screning şi aceste diferenţe pot afecta rezultatele. De exemplu, când se compară populaţiile
care nu se supun screenig-ul cu cei care aderă în general, aceştia din urmă sunt mai
conştiincioşi mai grijulii cu privire la starea lor de sănătate, mai atenţi cu privire la apariţia
semnelor şi simptomelor de alarmă, au acces la o îngrijire mai bună şi sunt mult mai
compleanţi la tratament.
4. Creşterea incidenţei (supradiagnosticarea)
Una din consecinţele screeningului este supradiagnosticarea care este depistarea unui cancer
care nu este în progresie pentru a deveni simptomatic în cursul vieţii. Astfel, screeningul
bărbaţilor sănătoşi utilizând dozarea PSA a condus la creşterea incidenţei
( supardiagnosticarea) cancerului de prostată. Ca rezultat a screeningului pot fi depistate
cancere care ar fi putut rămâne asimptomatice în cursul vieţii. Ca rezultat al screeningul
aceste cancere sunt diagnosticate şi tratate în aceiaşi manieră şi urgenţă ca şi cancerele
agresive; pot apărea consecinţe serioase ca urmare a tratamentului agresiv a acestor cancere
latente, incluzând toxicitatea secundară, costurile inutile şi consecinţele pe termen lung (
toxicitatea tardivă). Beneficiu real al screeningului la aceşti pacienţi în termenii calităţii vieţii
poate fi necunoscut, deşi se poate presupune existenţa unui beneficiu favorabil în termenii
supravieţuirii.. Supradiagnosticarea este un concept teoretic şi statistic. Este dificil de apreciat
dacă supradiagnosticarea ar reprezenta un dezavantaj minim în comparaţie cu beneficiile
crescute obţinute prin screening (tabel 3)(5).
 Evaluarea rezultatelor depistării

Evaluarea rezultatelor depistării se face în termenii nivelelor de morbiditate şi

mortalitate:
- prin reducerea nivelelor de mortalitate;
- prin ameliorarea calităţii supravieţuirilor, deoarece tratamentele cancerelor în stadii
localizate la momentul diagnosticului necesită tratamente mai puţin „grele”, mai puţin
mutilante, mai puţin costisitoare faţă de cele avansate, diagnosticate tardiv.
Depistarea precoce prezintă un interes esenţial prin faptul că poate identifica leziunile
precanceroase ce pot fi tratate profilactic, ceea ce scade incidenţa cancerelor invazive (ex.
displaziile cervicale) sau cancerele in situ ce beneficiază de intervenţii chirurgicale
conservatorii).
Depistarea precoce poate fi efectuată ca:
♦ depistare de masă ce poate fi realizată ca screening polivalent de masă, care poate fi inclus
într-un examen de sănătate; aceasta comportă un examen clinic general, ca acţiune ţintită pe
localizări (sân, col uterin, prostată) ce respectă condiţiile de: frecvenţă a leziunii, accesibilitate
anatomică şi posibilitate de vindecare.
♦ depistare individuală de către medicul de familie, în cadrul unei consultaţii motivate;
prezintă dezavantajul că nu poate desfăşura metodele şi testele unei acţiuni sistematizate şi nu
trebuie deci generalizată.

Tabel. 4. Testele de screening mai frecvent utilizate în cancerele mamare, de col uterin,
colo-rectale, de prostată
Cancer Test de screening
Cancer mamar Mamografie
Examinarea clinică a sânului
Autoexaminarea sânului, examenul RMN a sânilor
Cancer de prostată Tuşeul rectal prostatic
Ecografia transrectală (TRUS)
Antigenul specific prostatic (PSA)
Cancere colo-rectale Testul fecal de hemoragii oculte
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Cancer de col uterin Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau)

Metode de optimizare a testelor de screening

În ultimii ani au crescut cunoştinţele despre metodele de optimizare şi maximalizare a

beneficiului programelor de screening. Acestea sunt:
1. aplicarea testelor de depistare trebuie să fie la optimul performanţei. De exemplu,
sensibilitatea testului cito-vaginal pentru cancerele de col uterin depinde de priceperea cu
care acesta este efectuat.
2. focalizarea programelor de screening la grupele de mare risc (exemplu: bărbaţii fumători,
în vârstă de 50-60 ani, pentru cancerele pulmonare sau femeile cu antecedente familiale
pentru cancerele mamare).
3. optimizarea testelor prin considerarea unui interval optim între teste în funcţie de istoria
naturală a neoplaziei respective.
4. o altă condiţie a reuşitei acţiunii de depistare o constituie identificarea dificultăţilor şi
pregătirea acţiunii, care presupune:
 • informarea bună a publicului; o participare slabă a populaţiei ţintă este datorată
blocajelor de comportament psihologic în faţa anumitor examene (tuşeu rectal,
examen ginecologic, palparea sânilor) sau fricii de boală, obstacolelor socio-
economice (populaţia din mediile socio-economice defavorizate este mai puţin
accesibilă în condiţiile în care reprezintă adesea populaţia cu risc crescut (cancer de
col uterin).
• adaptarea informării publicului prin mass-media sau prin campanii naţionale.
Progresele în acest domeniu sunt încă insuficiente deoarece informaţia nu a fost bine
adaptată, fiind bazată numai pe noţiunea de risc, în loc să fie focalizată pe
valorizarea individului; mesajul mass-mediei nu este adesea bazat pe aspectul
educativ, util publicului, ci spre subiectele de senzaţie, considerate mai
spectaculoase (6).

Tehnicile şi rezultatele depistării precoce în unele cancere

Cancerul de sân

Cancerul mamar reprezintă cea mai importantă neoplazie şi principala cauză de

mortalitate prin cancer la sexul feminin. Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce
este în mod special crescut. Detecţia precoce este esenţială deoarece tumorile de mici
dimensiuni permit intervenţii chirurgicale conservatorii.
Screenigul în cancerul mamar se bazează pe conceptul că depistarea precoce a bolii este
capabilă să modifice progresia naturală a bolii spre deces în timp ce diagnosticul tardiv nu
împiedică un prognostic nefavorabil.
Procedurile actuale de screening în cancerul mamar ( tabel 2) includ:
a. Autoexaminarea sânilor, care este şi cea mai controversată. Femeile trebuie instruite în
această tehnică şi informate.
Mai multe studii sugerează că femeile care îşi autoexaminează atent sânii pot descoperi
tumorile de mici dimensiuni. Problema majoră a autoexaminării ca examen de screening este
aceea că rareori, autoexaminarea este practicată corect. Numai 2-3% din femei practică o
examinare ideală după un instructaj corect. Factori cu impact negativ asupra autoexaminării
sânilor, includ:
- teama de autoexaminare;
- subiectivismul examenului;
- natura intimă a gestului;
- disconfortul produs de examinarea sânilor;
- frica de amputaţie a sânului.
Instruirea în vederea autoexaminării trebui să prevadă aceste obstacole şi să
familiarizeze femeia cu propria anatomie. Se vor identifica reperele anatomice normale
(marginile coastelor, aria glandulară, şanţul submamar şi vârful axilei). Se va insista asupra
tehnicii execuţiei (presiuni adecvate şi anomaliile ţesuturilor subiacente) şi a necesităţii de a
se aloca un timp adecvat acestui examen.
Se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârşitul fiecărui ciclu şi medicul de familie
trebuie consultat în faţa descoperirii oricărei anomalii.
b. Examenul clinic al sânului (de către personalul medical antrenat)
Examenul clinic are un rol esenţial în cancerul mamar datorită eficacităţii şi simplităţii
sale, fiind fiabil şi fezabil cu condiţia ca regulile inspecţiei şi palpării să fie binecunoscute.
 Examinarea clinică a sânilor se va practica împreună cu anamneza detailiată şi va consta din
inspecţie, palparea sânilor şi a regiunilor ganglionare regionale. Examinarea clinică poate
depista între 14% şi 21% cancere mamare.
Datele actuale pledează pentru ideea că aplicarea examinării corecte a sânilor determină
un impact pozitiv asupra mortalităţii prin cancer mamar. Este de reţinut că examinarea clinică
este benefică numai dacă este efectuată foarte atent. The American Cancer Society ( ACS)
recomandă ca femile să înceapă examinarea clinică la vârsta de 20 de ani, o examinare la 3
ani între vârstele de 20-39 de ani şi anual, de la vârsta de 40 de ani; examenul clinic se va
asocia examenului mamagrafic. Dacă clinicianul identifică o modificare mamară se va
recomanda mamaografia diagnostică mai curând decât de screening.
c. Examenul mamografic (examinarea sânului cu raze X) este o mtodă de screening
bine stabilită, practicată pentru a depista un cancer mamar ocult la femeia asimptomatică.
Fiabilitatea mamografiei excelentă, fiind capabil să depisteze cancere mamare oculte,
asimptomatice clinic şi nedetectabile la palpare.
Mamografia poate diagnostica un cancer în 30-80% din cazurile când este prezent
(sensibilitatea sa nu este de 100%). Specificitatea la femeile sănătoase este de 91-95%.
Aceasta înseamnă că 5-9% din toate femeile ce efectuează o mamografie vor avea un rezultat
pozitiv, în timp ce numai una până la 10 din 100 persoane vor avea cancer mamar adevărat.
Mamografia prezintă o sensibilitate de 85%-90% ceea ce înseamnă că va rata 10%-15% din
tumorile mamare clinic evidente, depistând majoritatea cazurilor cu circa 2 ani, în medie
înaintea percepţiei oricărui simptom sau semn clinic.
Atât sensibilitatea cât şi specificitatea mamografiei cresc pe măsură ce femeia este mai
vârstnică, pentru că sânul capătă un caracter mai fluid (mai încărcat cu grăsime).
Screenigul mamaografic la femeile cu vârste între 40-50 de ani.
Screening-ul femeilor cu vârste între 40-50 a fost timp de mulţi ani disputat datorită
aspectelor radiologice de „sân dens” la femeile tinere. Meta-analizele recente au demonstrat o
reducere cu 15% a mortalităţii la caest subgrup de femei. Alte studii ce au confirmat
reducerea mortalităţii prin cancer mamar la grupa de vârstă de 40-49 de ani au identificat o
rată crescută de rezultate mamografice fals-pozitive ( 20-50%) ce au condus la mai multe
proceduri invazive şi au crecut gradul de anxietate la acest grup de femeii care nu au prezentat
cancer mamar. Se consideră actual că la femeile din acest subgrup de vârstă, riscul
screeningului pentru cancer mamar depăşeşte beneficiile.
În trecut, repetarea exagerată a mamografiei la femeile tinere sau pe sânii cu aspect dens
a fost acuzată a predispune la cancer datorită expunerii la radiaţii. Tehnicile actuale, cu noile
mamografe digitală care limitează examenul la două clişee fac această suspiciune
nejustificată.
Recomandările actuale de screening. Nu există o vârstă limită superioară de practicare a
amamografei. Se recomandă ca debutul screening-ului mamaografic anual să fie la vârsta de
40 de ani la femeile cu risc mediu de cancer mamar.
În absenţa unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sân să fie:
 în absenţa factorilor de risc: autoexaminare lunară, examen clinic anual şi un examen
mamografic la 2-3 ani.
 în prezenţa factorilor de risc crescuţi: examen clinic anual şi mamografie anuală, mai ales
la femei cu vârsta peste 50 de ani.
Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt cel puţin 3:
- creşterea probabilităţii de vindecare;
- liniştirea pacientelor (confort psihic);
- un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii în stadiile ce necesită proceduri
terapeutice şi îngrijire postoperatorie minimă.
 Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este
creşterea probabilităţii de vindecare la femeile cu vârste peste 50 ani, 40% din cancerele la
această grupă putând fi identificate mamografic.
Datele actuale demostrează că numărul de cancere mamare depistate este între 2-6 la
1000 persoane. Se apreciază în general că 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise
utilizând numai examenul mamografic.
Trebuie făcută distincţia între mamaografia de screening şi diagnostic. Detecţia este
procesul de identificare a anomaliilor mamare cu risc de a se transforma în cancer.
Diagnosticul este procesul de identificare, a anomaliile deja existente în sân, a leziunilor
care sunt deja un cancer. Diferenţa dintre aceste noţiuni este capitală pentru utilizarea optimă
a mamografiei.
În prezent, sunt necesare noi eforturi pentru a face ca personalul medical, şi nu numai, să
înţeleagă rolul autoexaminării, examenului clinic al sânului şi mamografiei în acţiunile de
depistare precoce a cancerului mamar.

Examinarea RMN a sânilor

Examenul în rezonanţă magnetică nucleară ( RMN) a sânilor ca metodă de screening este în
curs de evaluare la femeile cu risc crescut de a dezvolta cancer mamar. Pare să prezinte o
specificitate de 95%. La femeile purtătoare de mutaţii BRCA, examenul RMN poate depista
de două ori mai multe cancere decât mamografia, deşi unele cancere care sunt depistate prin
mamografie nu sunt identificate pe RMN.
Examinarea RMN a sânilor este o metodă sensibilă în depistarea cancerelor mamare oculte.
Sensibilitatea examenului RMN a sânului este de mai mult de 75%, în contrast cu mamografia
şi ecografia mamară, cvare este de aproximativ de 30%, fiecare.
Datorită specificităţii limitate şi costului crescut, examenul RMN a sânilor este dificil de
presupus ca acesta să devină un instrument de screeninig la femeile cu risc mediu de cancer
mamar. În prezent, examenul RMN şi mamografia sunt privite ca metode complementare de
screening la femeile tinere, cu mutaţii ale genei BRCA-1 şi la un subrup de femei cu mutaţii
ale BRCA-2 care prezintă la mamografie aspecte de „ sâni denşi”. Sensibilitaea asociată a
RMN şi mamaografia este de circa 95% sugerând că asocierea poate fi o strategie viabilă
pentru screeningul cancerului mamar la femeile tinere cu risc crescut.
Totuşi , rolul examenului RMN în depistarea cancerelor mamare la femeile cu risc crescut
( ex. cu mutaţii BRCA) continuă să evolueze.

Rezultatele unor studii recente au condus la modificarea ghidurilor în ce priveşte IRM-

ul sânilor:
- American Cancer Society (ACS) a emis ghiduri în care recomandă IRM de rutină în screeningul
femeilor cu un risc de, cel puţin 20% mai mare de a dezvolta cancer mamar de-a lungul vieţii. Astfel, pe
lângă mamografie, IRM-ul trebuie utilizat anual la femeile:

- cu mutaţii la nivelul genelor BRCA 1 sau 2

- cu rude de gradul I cu mutaţii BRCA 1 sau 2, dar care nu au fost testate

- care au un risc mai mare cu 20-25% de a dezvolta un cancer de sân, folosind modele standard
de stabilire a riscului
- care au beneficiat de radioterapie în zona toracelui între vârstele de 10-30 ani, cum ar fi boala
Hodgkin
- care sunt purtătoare sau au o rudă purtătoare a unei mutaţii a genei TP 53 sau PTEN
(sindroamele Li-Fruameni, Cowden sau Bennayan- Riley-Ruvalcaba).
Un studiu a sugerat că pacienţii cu cancer la nivelul unui sân pot beneficia de pe urma
RMN în detecţia precoce a unui proces neoplazic la nivelul sânului controlateral, proces care
poate scăpa examenului fizic sau mamografiei. Un alt studiu a descoperit că IRM este
superioară mamografiei în detecţia carcinomului ductal in situ, în mod special a tumorilor

Cancerul de col uterin

Rolul depistării precoce şi tratamentul adecvat este bine stabilit în cancerul de col
uterin. Mortalitatea cancerului de col uterin a scăzut de la 70% în ultimii 50 de ani în ţările cu
programe de screening eficiente.
Screningul cancerului de col uterin constă din examinarea citologică de rutină cu frotiu
Papanicolaou (Pap smear). The American College of Obstetricians and Gynecologists (
ACOG), The American Cancer Society (ACS) şi US Preventive Services Task Force (
USPSTF) recomandă ca screeningul canceului de col uterin trebuie început la 3 ani după
debutul activităţii sexuale dar nu mai târziu de vârsta de 21 de ani şi recomandă examinarea
periodică la fiecare 3 ani sau mai repede dacă este indicată pe baza citologiei prealabile.
Cancerul de col uterin trebuie efectuat anual prin citologie cervicală convenţională sau
la fiecare 2 ani utilizând citologia pe lichid până la vârsta de 30 de ani. După vârsta de 30 de
ani se poate adăuga, ca alternativă, examinarea citologică anuală de rutină, asociată cu testare
ADN HPV. Persoanele cu rezultate negative la cele două teste nu vor fi rescrinate înainte de
de 3 ani. Femeile cu rezultate negative la la citologie dar cu risc crescut la testul HPV ADN (
frecvent, tipurile 16, 18) sunt de risc scăzut a avea neoplazie cervicală de grad crescut iar
colposcopia nu se recomandă de rutină la acest grup de femei. Când testarea HPV ADN şi
citologia cervicală trebuie repetate la aceste femei la interval de 6-12 luni. Dacă rezultatele
testului sau fiecare modalitate este pozitivă, se va rercomanda colposcopia. Dacă o femeie
prezintă 3 controale anual normale prin frotiu cito-vaginal atunci, poate fi examinată ulterior
la intervale mai mari de 2-3 ani. Nu există date actuale care să demonstreze utilitatea
controlului mai frecvent. În schimb, femeile ce prezintă un istoric de displazie de col uterin
trebuie examinate cel puţin o dată pe an.
Vârsta maximă pentru screeningul colului uterin nu este clar definită. Aspectele
citologice sunt clasificate după sistemul Bethesda (displazie, CIN) sau sistemul Papanicolaou.
Leziunile colului cu aspect de grad redus de risc sunt observate şi urmărite periodic prin
examen citologic până la progresie. Leziunile cu grad crescut de malignitate sunt tratate prin
proceduri loco-regionale ablative/ excizionale. În ţările subdezvoltate, unde testul
Papanicolaou nu este aplicat de rutină au fost propuse alternative de depistare precum:
inspecţia vizuală ( IV), inspecţia vizuală cu acid acetic ( IA), inspecţia vizuală cu testul cu
Lugol iodină ( VILI) şi inspecţia vizuală cu acid acetic şi magnefiscenţă ( VIAM).
Inspecţia vizuală singură este considerată inadecvată câtă vreme nu identifică un cancer
microscopic dar această strtegie poate ajuta la scăderea srtadiului ( downstaging) bolii.
Mai multe studii, inclusiv cele prospective, randomizate au demonstrat că ratele de
mortalitate asociate cu cancerul de col uterin sunt cu peste 90% mai reduse la paciente cu
screening faţă de cele fără screening.
Cea mai importantă problemă în depistarea precoce a cancerelor de col uterin rămâne
aceea legată de atragerea unui număr cât mai mare de femei în acţiunea de screening, mai cu
seamă din categoria celor cu factori de risc crescut (8).

Cancerele colo-rectale

În multe ţări europene occidentale, cancerele colo-rectale ( CCR) reprezintă cea de-a II-
a cauză de deces prin neoplazii, absenţa unor semne cardinale conducând frecvent la
diagnosticul bolii în faze avansate. Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele
colo-rectale:
 ♦ persoanele cu istoric personal şi/sau familial sau cancer colo-rectal;
♦ pacienţii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care în absenţa
tratamentului chirurgical profilactic prezintă un risc foarte crescut de cancer;
♦ pacienţii cu colită ulcerativă;
♦ cei cu polipi adenomatoşi şi viloşi; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din
cazuri.
Distribuţia topografică tumorală este utilă în acţiunea de screening a cancerelor colo-
rectale:
- 75% din cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic;
- 60% deasupra joncţiunii recto-sigmoidiene şi accesibile sigmoidoscopului;
- 30% din tumori accesibile tuşeului rectal.

Opţiunile potenţiale de screening pentru CCR inlud:

- testul prezenţei hemoragiilor oculte în materiile fecale ( FOBT- fecal ocult blood
testing)
- testarea ADN în materiile fecale
- endoscopia- proctosigmoidoscopia rigidă/ sigmoidoscopia flexibilă
- colonoscopia
- colonografia tomografică computeizată ( colonoscopia virtuală)
- examinarea digitală retală ( tuşeul rectal)
- irigoscopia cu bariu în dublu contrast
Fiecare opţiune prezită avantajele şi dezavantajele care pot varia în funcţie de factori
individuali ai pacientului şi experienţa practică. Alegerea unei strategii specifice de
screening va fi bazată pe preferinţa pacientului, categoria de risc, contraindicaţiile
medicale, cooperarea pacientului şi resursele disponibile. Terapeuţii vor informa pacienţii
asupra beneficiilor şi dezavantajele potenţiale asociate fiecărei modalităţi înaintea alegerrii
stratgiei descreening.

Debutul screeningului
La persoanele fără factori de risc, screening-ul CCR va debuta la vârsta de 50 de ani. La
persoanee cu risc crescut ( istoric famiial de cancere colo-rectale, antecedente familiale de
CCR sau adenoame colo-rectale la rude de gradul I, diagnosticate înainte de 60 de ani),
screeningul CCR va fi început la vârste mai precoce. La persoanele cu risc foarte crescut
(istoric de polipoză familială sau CCR non polipozic familial, sau cei cu istoric personal de
boală infamatorie) se va începe screeningul foarte precoce cu colonoscopia şi consiliere
genetică ( la cei cu sindroame genetice).
Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este căutarea unei hemoragii
oculte ce poate fi realizată prin testul hemocult cu guaiac (mai ieftin decât colonoscopia,
dar se asociază cu numeroase rezultate fals pozitive şi negative) sau testul
imunohistochimic. Aproape toţi polipii de colon şi peste 50% din toate cancerele colo-
rectale nu pot fi detectate căci nu sângerează. Noile teste (Hemmocult-sensa şi testele
imunochimice pentru hemoglobină Heme-select) par să aibă o mai bună sensibilitate,
fără ca aceasta să fie în dauna specificităţii.

Testele de screenig şi intervale

Sunt disponibile mai multe teste de screenig a CCR şi intervalele de timp la care acestea
sunt recomandate depind de test:
- Tuşeul rectal şi testul hemoragiilor oculte în mateiile fecale (FOBT)prezintă
beneficii limitate ca metode de screenig deoarece:
- mai puţin de 10% din CCR sunt accesibile la tuşeul rectal
 - sensibilitateaFOBT este substanţial mai redusă decât testele multiple
de screenig.
- Practicarea testului de căutare a hemoragiilor oculte în mateiile fecale (FOBT)
anual a demonstrat o reducere a mortalităţii dar determină mai multe rezultate
fals-pozitive faţă de testarea bianuală. FOBT reduce riscul de CCR cu 16%.
Testul cu guaiac, imunohistochimic ( utilizează anticorpi monoclonali/
ppoliclonali care detectează porţiunea de proteina globină intactă din
hemoglobina umană.
Este posibilă identificarea mutaţiilor specifice ADN, asociate carcinogenezei detectabile
în materiile fecale prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR). Este posibilă cu o mare
sensibilitate pentru cancer şi adenoamele mari.
Când toate testele sunt pozitive se va proceda la efectuarea coonoscopiei.
- Sigmoidoscopia flexibilă este recomandată la fiecare 5 ani. Sigmoidoscopia flexibilă
asociată cu testul FOBT este preferabilă fiecărei din celer două metode separat.
- Colonoscopia la interval de fiecare 10 ani a fost recomandată datorită istoriei naturale
a polipilor adenomatoşi.
- Examenul baritat cu insuflare de aer ste recomandat la fiecare 5 ani deoarece prezintă
o sensibilitate redusă. Când toate testările sunt pozitive se recomandă colonoscopia.
- Colonografia computerizată (colonoscopia virtuală) este o tehnologie nouă considerată
foarte promiţătoare, dar nu a fost încă studiată ca tehnică de screening în populaţie
Din 1999, Uniunea Europeană (UE) a preconizat ca programele des screeening implementate
să utilizeze testele de depistare a hemoragiilor oculte în materiile fecale şi colonoscopia ca
metode de urmărire a cazurilor pozitive. Alte metode de screening precum: teste imune,
sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia nu sunt recomandate în prezent pentru screening-ul
populaţional.

a. Recomandările de screening pentru cei cu risc mediu de cancer de colon

Societatea Americană de Cancer recomandă ca persoanele asimptomatice să aibă un
examen rectal anual cu începere de la 50 ani; tot de la 50 ani se introduce un test hemocult
anual şi sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani. Un studiu sugerează că sigmoidoscopia poate
reduce mortalitatea prin cancer de rect şi colon distal, iar examinarea odată la fiecare 10 ani
poate fi aproape la fel de eficace ca examenele mai frecvente.
b. Recomandările de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon
Este rezonabil a se începe screening-ul membrilor familiilor pacienţilor cu polipoză
familială, prin sigmoidoscopie flexibilă anuală între 10-12 ani. Cei cu una sau mai multe rude
de gradul I (părinţi, fraţi) ce dezvoltă cancer colo-rectal la vârste de 55 ani, trebuie să aibă un
test hemocult fecal anual şi o colonoscopie sau o irigoscopie (clismă baritată) cu dublu
contrast la fiecare 5 ani, cu începere de la 35-40 ani. Membrii familiilor cu polipoză ereditară
nefamilială necesită examinări colonoscopice mai frecvente.
Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC)
trebuie să aibă un test hemocult anual şi o examinare colonoscopică completă la fiecare 2 ani,
cu începere de la 24 de ani, sau de la o vârstă cu 5 ani mai devreme decât vârsta persoanei cea
mai recent diagnosticată cu cancer familial. Colonoscopia trebuie efectuată anual după vârsta
de 38 de ani. Sigmoidoscopia de screening (cea flexibilă preferabilă celei rigide) este
recomandată de numeroşi experţi la populaţia de peste 50 de ani. Reduceri cu peste 30% a
mortalităţii prin cancere de colon, la persoanele urmărite prin sigmoidoscopie periodică la
intervale de peste 10 ani, a fost sugerată de unele studii.
Până în prezent nu există markeri biologici sensibili pentru acest cancer. Se impune
necesitatea unor metode mai bune pentru cei cu risc crescut şi ceilalţi. Analiza ADN din
materiile fecale pentru depistarea mutaţiilor oncogenei K-ras şi altor anomalii genetice pot fi
utilizate în viitor pentru detecţia precoce a cancerelor colo-rectale. Strategia de screening
ideală pentru grupurile populaţionale mari rămâne un suvbiect în dezbatere (9).

Cancerul de plămân
Cancerul bronho-pulmonar este actual cel mai frecvent cancer pretutindeni în lume.
Reprezintă circa 5% din toate cancerele şi reprezintă o problemă majoră publică. La începutul
secolului XX, cancerul bronho-pulmonar era o boală foarte rară, dar ratele de incidenţă au
crescut atât de dramatic încât cancerul pulmonar poate fi considerat o problemă majoră în
secolul XX.
Teoretic, prevenţia primară, abandonarea fumatului sau măsuri mai importante de a reduce
fumatul ar trebui să conducă la eliminarea acestei neoplazii dar deşi aceste măsuri au
înregistrat oarecare succese , numărul deceselor prin CBP rămâne inaceptabil de crescut.
La un mare fumător (peste un pachet/an) de la vârste peste 45 de ani, este raţională
efectuarea unei radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu există date care să susţină că o
asemenea conduită ar putea determina o reducere a mortalităţii prin cancere pulmonare.
Odată cu apariţia tehnicilor de screening bazate computer tomografia multi slice ( CT spiral
cu doze reduse de iradiere) au reaprins intersul privind posibilitatea de screening a CBP.
Deşi, screeningul pentru CBP la indivizii asimptomatici, cu risc crescut datoriită fumatului
sau expunerii ocupaţionale nu este recomandat, este rezonabil ca la dorinţa acestuia să fie
supus investigaţiilor de screening de o echipă multidisciplinară cu experienţă în utilizarea CT
spiral de mare rezoluţie (10).
Cancerul de prostată
Cancerul de prostată (CP) este unl din cele mai frecvente cancere şi a doua cauză de
deces prin cancer la sexul masculin în Europa, unde se estimează la 2,6 milioane numărul
cazurilor noi diagnosticate în fiecare an.( 11% din toate cancerele şi 9% din decesele prin
cancer în Europa).
Screeningul CP se efectuează prin dozarea antigenului prostatic specific ( PSA) şi tuşeul
rectal (TR). Cu aceste metode, sunt diagnosticate mai multe CP şi se asistă la o modificare a
a stadiului clinic. În trecut, înainte de screening mai multe CP erau diagnosticate în faza a
simptomelor locale şi metastazelor.
Puncţia biopsie după identificarea de modificări la TR ( nodularităţi sau induraţia
prostatei) a condus la diagnostic în numai 15%-25% din cazuri comparativ cu 5% la bărbaţii
cu vârste similare fără modificări la TR.
PSA este o serin protează sintetizată de epiteliul prostatic şi secretată în lichidul
seminal. Nivelul PSA seric ste crescut în iinflaamaţii, retenţie urnară, infecţii proistatice,
hiperplazia benignă şi tuşeu prostatic. Pragul optim de la care se recomandă efectuarea
biopsei este controversat. La un prag de 4,1 ng/ml, majoritatea cancerelor la bărbatul cu vârste
de sub 60 de ani pot fi omise. La un prag de PSA de 4,1ng/ml, 30% din cancere pot fi
diagnosticate, la mai mult de 4,1 ng/ml PSA liber se pot diagnostica 50-60% CP prin biopsie.
The American Cancer Society recomandă ca la bărbaţii de rasă albă, cu istoric negativ
de cancer de prostată şi speranţa de viaţă de > 10 ani, depistarea precoce să înceapă de la
vârsta de 50 ani prin dozarea anuală de PSA şi tuşeu rectal. Pentru cei ce prezintă un risc
crescut, precum negrii americani sau cei cu o rudă de gradul I cu cancer de prostată, vârsta de
începere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinări anuale ale PSA şi TR.
Recomandările American Urological Association sunt: fiecare bărbat cu vârste > 50 ani
să participe la screening dacă speranţa sa de viaţă este > 10 ani. Se recomandă, de asemenea,
ca bărbaţii cu risc crecut (rude de gradul I cu istoric de cancer de prostată, rasa afro-
americană) să efectueze un test de screening la o vârstă mai tânără.
În Europa, recomandările minime de screening ale European Society of Medical
Oncology( ESMO)::
 • diagnosticul precoce (screening-ul) în cancerul de prostatǎ, la bărbatul asimptomatic,
se va realiza prin: evaluarea periodicǎ a PSA, examinarea rectalǎ digitalǎ (ERD)
şi/sau examinarea ecograficǎ endorectalǎ;
• screening-ul în CP nu a probat o ameliorare a supravieţuirii;
• valorile serice ale PSA trebuie măsurate la pacienţii care se prezintă cu simptome
urinare;
• dacǎ valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2µg/l, probabilitatea de a avea cancer de
prostatǎ este de 1%; dacǎ PSA > 10µg/l, probabilitatea de cancer de prostatǎ este
de 50%;
• diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de ţesut prostatic obţinut prin
biopsie pe ac, echoghidatǎ;
• anatomo-patologul trebuie sǎ raporteze grading-ul tumoral utilizând fie scala OMS,
fie clasificarea Gleason.
Eficacitatea mijloacelor actuale de screening în CP este departe de a fi clar definită:
aproximativ 20% din bărbaţii cu cancer de prostată pot fi diagnosticaţi prin examinarea rectală
singură, 45% vor prezenta TR normal dar cu creşterea valorilor PSA şi aproximativ 37% vor
avea anomalii ale ambelor teste; valori predictive pozitive ale PSA peste 4ng/ml sunt
constatate la 35%, în timp ce valorile predictive pozitive ale PSA de peste 4ng/ml împreună
cu examinarea rectală pozitivă se întâlnesc la 50% din cazuri.
Screeningul cancerului de prostată utilizând PSA la bărbatul sănătos a condus la
creşterea incidenţei (supradiagnostic). Efectul screeningului şi intervenţiei precoce asupra
mortalităţii prin cancerului de prostată este necunoscut! (2)
Cancerul ovarian
Ratele de supravieţuire în cancerul ovarian sunt în determinate de stadiul bolii la momentul
diagnosticului. Circa 80% din cancerele ovariene snt depistate în stadii avansate când
supravieţuirea este de redusă. Diagnpsticul stadiilor incipiente de cancer ovarian reprezintă
actual o provocare. Din nefericire, nu există o strategie eficace de screening populaţional în
cancerul ovarian. Tehnicile imagistice, incluzând ecografia abdminală, ecografia
transvaginală a fost studiată extensivca şi markerul seric Ca-125 ( inclusiv studul ratei de
modificare a CA-125 în timp). Nici una din aceste tehnici singure sau în asociaţie nu este
suficient de specifică pentru a servi ca test de screening, chiar şi la populaţia selecţionată după
vârstă. Studiile refcente utilizând proteomica serică pentru screening-ul cancerului ovarian a
condus la rezultate promiţătoare. Majoritatea experţilor recomandă ovarectomia profilactică
după vârsta de 35 ani la femeile cu sarcini la termen care prezintă risc familial crescut de
cancer ovarian ereditar inclusiv femeile cu mutaţii prin deleţii ale genelor BRCA1/2 sau la
cele cu sindrom Lynch familial.
Cancerul gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizată în ţările Europei Vestice
pentru că acesta nu este o afecţiune frecventă în aceste zone.
Screening-ul de masă este utilizat în Japonia la persoanele cu risc crescut. Aceste
programe speciale includ studii radiologice foarte minuţioase şi endoscopice. Studiile
fibroscopice rapide cu camere video gastrice au dovedit un beneficiu în depistarea neoplaziei
gastrice în stadii curabile.

Cancerele de tiroidă
La cei cu istoric de iradiere a capului şi gâtului în copilărie trebuie întreprinse controale
clinice periodice ale glandei tiroide. Nu se recomandă scintigrafia tiroidiană.
 Cancerele hepatice
La cei cu risc crescut de hepatocarcinom (cirozăhepatică , status de purtător de virus
hepatitic tip B) se recomandă o supraveghere periodică a valorilor AFP.

Cancerul testicular
Examinarea fizică − la cei de vârstă medie (25-35 de ani) scrotul trebuie examinat
pentru formaţiuni tumorale. Autoexaminarea este simplă şi uşor de învăţat. Raritatea bolii
pune în discuţie valoarea altor proceduri mai agresive în practica clinică (precum biopsia
testiculară).
Recomandările American Cancer Society (ACS) de autoexaminare a testiculului prevăd
ca toţi bărbaţii cu vârste > 15 ani să practice autoexaminarea testiculară în fiecare lună, în
timpul sau imediat după un duş cald:
1. Se va observa şi se va compara fiecare parte a scrotului. Se va nota orice modificare în
formă şi dimensiune.
2. Se va prinde scrotul cu o mână. Indexul şi degetul mijlociu al celeilalte mâini se
plasează în partea superioară a scrotului iar degetul mare dedesubt. Foarte blând se
rulează fiecare testicul între degete, observând fiecare nodul sau zonă care pare de
consistenţă sau de volum crescut.
3. Se va identifica epididimul şi se va notifica că acesta este moale şi uşor mai ferm. Se
va examina spaţiul dintre faţa testiculului şi partea posterioară a epididimului. Se va
nota fiecare nodul.
4. Se va identifica cordonul spermatic şi se va constata că acesta este neted, ferm şi
mobil. Se va consemna fiecare nodul.
5. Se va adresa medicului în ca cazul când se onstată orice nodul sau modificări survenite
(11).

Cancerele cutanate şi melanomul malign

În unele ţări vestice melanomul malign prezintă o rată crescută de incidenţă mai ales la
sexul feminin. În ultimii ani s-au înmulţit cunoştinţele despre aspectele melanoamelor precoce
şi ale leziunilor precursoare ce pot fi folosite în depistarea precoce.
Deşi nu sunt dovezi derivate din studii randomizate pentru melanoame, detecţia precoce
a melanomului prezintă un impact favorabil asupra mortalităţii acestei boli.
Biologia melanomului malign determină existenţa unei perioade lungi preclinice (în special în
melanoamele superficiale, ce reprezintă 70% din totalitatea melanoamelor cutanate maligne)
şi modificări ce pot fi uşor recunoscute clinic de către un clinician antrenat. Aceste
caracteristici, ca şi prognosticul bun după excizia chirurgicală, sunt argumente puternice în
favoarea acţiunii de depistare precoce în melanoamele maligne. În prezenţa leziunilor
cutanate, prezentarea la medicul avizat este suficientă pentru depistarea leziunilor. Tabelul 3.6
prezintă principalele caracteristici ale leziunilor cutanate maligne în contrast cu cele
nemaligne. Pentru alte cancere cutanate, experţii nu au căzut de acord asupra unui ghid de
recomandări de screening. Recomandările ACS includ o examinare a tegumentelor la fiecare
3 ani, iar la persoanele cu risc (persoanele cu risc familial sau care au prezentat leziuni
precanceroase sau cancere cutanate în antecedente, expuneri crescute la razele solare) mai
frecvent. Până în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat valoare autoexaminării ca metodă
de screening în cancerele cutanate. Elementele esenţiale ale screenig-uluidiagnosticului
dmelanomului malign sunt incluse în „regula ABCDE”:
A - asimmetry - leziune asimetrică
B - border - margini neregulate
C - color - culoare neomogenă, brun-maronie închisă, cu zone depigmentate, formând
cruste, sângerândă
 D - dimension - diametru > 6 mm
E - elevation, enlargement - supradenivelare > 1 mm, creştere recentă > 1 cm

Tabel 5. Caracteristicile melanomului malign şi leziunilor cutanate benigne

Melanom Leziuni benigne
Mărime: peste 1 cm, cu creştere în dimensiuni sub 1 cm, cu dimensiuni stabile

Culoare: variabilă, aspect de frunză de toamnă cafenie, palidă cu înaintarea în vârstă

Suprafaţa: dură, supradenivelată, sângerândă, descuamată netedă, aspect moale cu

vârsta
(palpabilă)

Contur: neregulat rotundă, ovală

Pielea prelungiri pigmentare şi aspect eritematos limita netă, halou alb

înconjurătoare:

Senzaţie prurit, apăsare absente

subiectivă:

Localizare: torace posterior, scalp pe întreg corpul, mai ales pe

suprafeţele
expuse la lumina solară

Precursori: nevi displazici, nevi congenitali, nevi păroşi exces de expunere la soare în
pielea de tinereţe
giganţi, leziuni actinice, aspect de predispoziţie şi istoric familial de leziuni
şi imagini simetrice
la „ars de soare”

Ocupaţie: muncitori în încăperi toţi muncitorii

Concluzii
• Screning-ul oferă cel mai mare potenţial de reducere a deceselor prin cancerele
de: sân, col uterin, colon şi rect. Sunt în curs studii care urmăresc beneficiile
screeninului la reducerea mortalităţii prin cancere precum: prostată, plămân şi
cancere ovariene.
• Depistarea precoce nu poate fi aplicată tuturor subiecţilor indiferent de cancer şi
vârstă. Aceasta ar trebui precedată de un studiu de morbiditate în funcţie de
vârstă şi sex pentru a permite un randament mai crescut.
• Într-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaţiile cu risc
crescut, vârstele cele mai expuse, localizările tumorale cele mai frecvente şi
cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare simple şi puţin
costisitoare.
• Screeningul eficace şi depistarea precoce include: examen clinic cu inspecţia
(piele, cancer de col uterin, cancerele orale), citologie ( cancer de col uterin),
mamografia (cancerul mamar) şi testul de depistare a hemoragiilor oculte în
materiile fecale, sigmoidoscopia şi colonoscopia ( cancerul colorectal).
Screeningul pentru cancerul de prostată prin măsurarea anigenului specific
 prostatic (PSA) a fost larg adoptată deşi impactul acestuia asupra supravieţuirii
generale rămâne incert. Nu a fost încă identificată o metodă eficace de screening
în cancerul bronho-pulmonar.
• Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care există şi mijloacele
terapeutice mai eficace şi o creştere a supravieţuirii. Este necesar ca acţiunile de
depistare şi de prevenţie să implice medicul de medicină generală. Acesta poate
face educaţie şi realiza acte de detecţie şi de prevenţie adaptată situaţiei
pacienţilor săi.
• Mai presus de orice, medicii trebuie să-şi ajute pacienţii să înţeleagă importanţa
depistării precoce şi să contribuie prin educaţie sanitară la acţiunile de prevenţie
primară.

Prevenirea şi depistarea precoce a cancerului şi educare sanitară a

poulaţiei
PROFILAXIA PRIMARĂ A CANCERULUI

Toate cunoştinţele epidemioogice au ca finalitate a propune acţiuni de prevenţie, depistarea

sau noi modalităţi de supraveghere a pacienţilor cu cancer. Rezultatele studiilor actuale
confirmă o mare variabilitate în supravieţuirea cancerelor datorate mai ales diferenţei în
screening, timpul până la diagnostic şi calitatea tratamentelor. Toate aceste date susţin
necesitatea unor programe naţionale comprehensive care să se extindă de la prevenţa primară
şi screening la tratamentul bolii canceroase, reabilitare şi terapie suportivă. Este necesar a
dispune de un sistem fiabil de supraveghere a cancerelor care să furnizeze date de incidenţă şi
mortalitate studiate pe o perioadă de lungă durată şi pentru aceiaşi regiune.
Utilizarea datelor şi tehnicilor epidemilogice ar permite guvernelor, instituţiilor şi indivizilor
pentru a defini necesitatea unor programe de prevenţie, screening şi a evelua eficacitatea unor
programe care urmeză a fi dezvoltate.

Prevenţia primară
Scopul prevenţei primare este reducerea incidenţei cancerelor prin controlul ( îndepărtarea)
factorilor de risc sau prin creşterea rezistenţei individuale la factorii de risc ( prin imunizare
sau chemoprevenţie).
Este evident că primul pas în prevenţia primară este identificarea expunerilor relevante şi
evaluarea impactului acestora asupra riscului de boală, atât la nivel individual cât şi
populaţional. Odată ce expunerea este stabilită ca fiind cauzal asociată cu boala canceroasă
este importantă identificarea unor metode fie pentru a reduce fie a elimina această expunere.
Prevenţia primară se poate concentra pe întreaga populaţie (strategia populaţională) ca şi spre
populaţiile cu risc (strategii populaţionale cu risc crescut şi strategii individuale la persoanele
cu risc crescut).
• Strategiile individuale sunt orientate spre protecţia indivizilor mai susceptibili la
factorii de risc pot fi foarte eficace la persoanele cu risc crescut ( ex. pacienţii cu
transplant de organ sunt susceptibili la cancere cutanate non-melanice). Totuşi,
campaniile de prevenţie primară ţintesc populaţiile de risc ( pacienţii cu organe
transplantabile, implică reducerea expunerea la radiaţiile solare şi protecţia prin creme
anti-solare) deşi susceptibilă de beneficii mari, pot avea un beneficiu redus asupra
reducerii frecvenţei bolii în populaţia totală, datorită faptului că indivizii cu risc
crescut adesea reprezintă o fracţiune redusă din întreaga populaţie.
• Strategia populaţională este susceptibilă să determine beneficii mai mari la nivel
 populaţional nu necesită identificarea indivizilor cu risc crescut. Această strategie
necesită implicarea unor grupr mari populaţionale cu beneficii relativ puţine.
Se recomandă că studiile intervenţionale trebuie aplicate înaintea implementării
strategiilor primare. Aceste studii intervenţionale trebuie focalizate asupra faptului dacă
aceste strategii îşi ating primul obiectiv ( ex. reducerea expunerii, şi dacă această expunere
conduce la o reducere a riscului de cancer).

Clasificarea factorilor de risc

În fiecare an, în lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele
prin cancer la nivel mondial se datorează celor 11 factori de risc:
1. subalimentaţia, în special la femei şi copii
2. comportamentul sexual necorespunzător
3. hipotensiunea
4. tabagismul
5. alcoolismul
6. lipsa igienei minime
7. poluarea surselor de apă
8. hipercolesterolemia
9. anemia feriprivă
10. obezitatea
11. poluarea

De-a lungul anilor s-au acumulat dovezi despre asocierea anumitor factori care
modulează dezvolarea cancerelor. Aceştia se numesc factori de risc.
Dacă se consideră factorii de risc principali se pot considera:
- factori de risc modificabili la nivel individual: tabagismul, alcoolismul,
alimentaţia dezechilibrată, expunerea solară, obezitatea, absenţa exerciţiului
fizic, expunerea la hormoni exogeni, elemente de risc din viaţa sexuală şi
reproductivă şi/ sau expunereea la infecţii virale, bacrteriene sau parazitare;
factorii modificabili sunt deci: comportamentali sau ambientali ( de mediu).
- factorii de risc modificabili la nivel colectiv, precum: expuneerea la agenţii
cancerigeni sau a locului de muncă, în mediul general ( radiaţii ionizante,
cancerogeneza chimică, câmpuri electromagnetice, etc.);
- factorii de risc nemodificabili în stadiul actual al cunoştiinţelor actuale, care
ar putea fi modificaţi într-un viitor precum: factorii genetici, statusul
hormonal endogen sau creşterea în vârstă); aceşti factori pot fi biologici-
(vârsta, sexul complexitatea) , genetici;
Efectele factorilor de risc asupra cancerogenezei sunt în relaţie cu:
- durata de expunere la risc
- extensia cantitativă a expunerii
- efectelke cumulative şi sinergice ale altor factori
- evoluţia

Cum pot fi factorii de risc identificaţi?

Datele asupra factorilor de risc derivă din:

Studiile epidemiologice observaţionale care identifică între factorii de risc modificabili sau
expunerea la factorii de mediu ambiental şi cancerele specifice utilizând variate statistice.
Studiile randomizate controlate desemnate să testeze dacă factorii de risc modificabili
sugeraţi sau sugeraţi actual pot determina reducerea incidenţei cancerelor şi mortalităţii.
 Studiile prospective pe animale sau pe modelele de cqancer in-vitro pentru a evalua
potenţialul carcinogenetic a substanţelor chimice sau să studieze efectele expunerii la factorii
de mediu, pentru a evalua dezvoltarea viitoare a cancerelor.
Studiile de genetică moleculară pentru a identifica factorii genetici care pot modula
dezvoltarea cancerului.
Evaluarea carcinogeniităţii chimice prin studii biologice şi modele predictive precum tipurile
de distribuţie a toleranţei sau tipurile mecanistice, modele biologice.

Etiologia cancerelor şi factorii de risc.

Factori sau clase de factori de risc Procentul deceselor prin cancer

(acceptabil estimat)
- Tutun 25 – 40%
- Alcool 2 – 4%
- Dietă (inclusiv obezitate) 10 – 70%
- Comportament reproductiv şi sexual l – 13%
- Ocupaţie 1 – 8%
- Poluare 1 – 5%
- Factori iatrogeni- medicamente 0,5 – 3%
- Factori geofizici 2 – 4%
Tabelul 1. Proporţiile deceselor prin cancer atribuabile diferiţilor factori de risc

Cuantificarea factorilor de risc

• Ricul absolut măsoară riscul actual de cancer sau rata de cancer într-o populaţie sau
subgrup.
• Riscul de cancer în cursul vieţii reprezintă şansa unei persoane de a prezenta un
cancer în cursul vieţii sale. Foarte frecvent, riscul duratei de viaţă se raportează la o
durataă a vieţi de 85 de ani.
• Rata de risc ajustată este adesea ( rata ajustată în funcţie de vârstă, sex) pentru a
compara ratele în timp sau printre grupurile populaţionale prin ajustarea datelor
pentru a face grupurile cu respectul caracteristicilor importante care pot afecta
concluziile.
• Riscul relativ (RR) compară riscul de dezvoltare a cancerelor printre acei indivizi
care prezintă caracteristici particulare sau expunerea la acei fără risc. Riscul relativ
este exprimat ca un procent de risc.
• Riscul sau rata diferenţei compară riscul actual de cancer sau raportul dintre grupe
de populaţie, pe baza unei caracteristici importante sau expunerea, prin substragerea
riscurilor sau ratelor de la unul la altul.
• Riscul populaţional atribuibil măsoară proporţia cancerelor care pot fi atribuite unei
expuneri particulare sau caracteristici.

Factorii de susceptibilitate şi factorii care influenţează susceptibilitatea individuală

Susceptibilitatea la factorii de risc poate fi definită ca:

• Riscul relativ de a dezvolta cancer la cei care sunt expuşi la un anumit factor
comparativ cu cei neexpuşi.
• Dozele de depunere sau factor de hazard care induce acelaşi nivel de răspuns la
diferite grupuri poulaţionale sau grupuri experimentale.
 • Perioada de timp în care se dezvoltă efectul în ferite grupuri expuse gal la aceiaşi
factori de risc. În acest caz, un subgrup populaţional este mai susceptibil decât altul,
dacă debutul esste semnificativ mai precoce în primul subgrup faţă de mai tardiv, îmn
al doilea.
Factorii care influenţează riscul individual de cancer includ:
• Variabilitatea individuală a expresiei enzimelor care metabolizează substanţele
chimice implicatte în carciniogeneză
• Lezarea ADN şi a sistemelor genetice de reparare joacă un rol major în determinarea
diferenţelor de susceptibilitate de risc de cancer, prin afectarea capacităţii de a induce
şi reduce rata mutaţiilor: există o asociaţie pozitivă şi consitentă între eficaitaea
mecanismelor de reparare şi riscul decancer.
• Prezenţa modificărilor specifixce moştenite care codifică diferse proteine reglatorii
implicate în reglarea creşterii celulare, diferenţierea şi senescenţa.
• Susceptibilitatea „ dobândită” ca o consecinţă a unor evenimente patologice cunocute
a creşte riscul de cancer, precum infecţia cu virus Epstei-Barr, HPV, hepatitic B şi C,
existenţa unor cancere în antecedente sau boli inflamatorii cronice precum colita
ulceroasă.

Carcinogeneza multistadială şi ţintele carcinogenezei

Oameni sunt expuşi la o mare varietate de carcinogeni exogeni şi endgeni incluzând rolul
substanţelor chimice, radiaţiile, agenţii fizici, bacteriile şi virusurile.
Trăim într-o „ mare de carcinogeni”în societatea modernă. Suntem continuu expuşi la factorii
de mediu care pot potenţial determina cancerul la indivizii susceptibili. O întrebare esenţială
este: putem adopta un stil de viaţă sau a minimaliza acţiunea unor agenţi toxici pentru a
scădea riscul ?. Răspunsul la prima parte a acestei întrebări este clar, da!Răspunsul la a doua
parte a întrebării este controversat!
Pericolul crescut reprezentat de fumatul de ţigarete este clar definit. Obezitatea este legată de
riscul pentru anumite cancere. Unele date legate de alimentaţie sunt sugestive în ajuta la
diminuarea cancerelor sugerate de unele stuidii epidemiologice, deşi unele date sunt
controversate.Expunereea precoce şi prelungită la estrogeni sau alţi hormoni joacă un rol în
cancrul mamar.
Studiile epidemiologice au demonstrat că factorii de mediu concretizaţi în aşa-numitul
„stil de viaţă” determină 80% din totalitatea cancerelor. De aici, concluzia că aceeaşi
proporţie de cancere ar putea fi prevenite.

Prevenţia este o parte esenţială a controlului cancerului şi trebuie integrată în fiecare

plan de control a cancerului. Sunt mai implicaţi mai mulţi factori.

Organizaţiile guvernamentale

Organizaţiile guvernamentale prezintă obligaţia de a susţine prevenţia cancerului prin

legislatură. Acestea pot promova un trai sănătos şi evitarea riscului de carcinogeneză prin:
• Dezvoltarea programelor naţionale de control a cancerelor care integrează prevenţia.
• Dezvoltarea programelor de screening pentru cancerele de Col uteri, sân sau cancer
colo-rectal cu condiţia existenţei infrastructurii, implementarea sa şi diagnosticul
subsecvent şi de tratament a pacientului.
• Măsuri legislative care să protejeze mediul înconjurător de agenţii carcinogeni.
• Legislaţie care să protejeze muncitorii de agenţii carcinogeni.
• Restricţionarea expunerii la carcinogeni în locurile publice şi la locul de muncă.
 • Reglarea manipulării şi utilizării substanţelor carcinogene şi drogurilor.
• Restricţii publicitare la factorii carcinogeni ( ex. interzicerea reclamelor la ţigări)
• Crearea unor măsuri financiare ( măsuri de preţ pentru a promova un mod de viaţă
sănătos ( ex consumul de fructe şi vegetale) şi desurajarea comportamentelor de risc (
ex. consumulk dede tabac).
• Creşterea gradului de alertă a consumatorului prin informaţie.
• Diseminarea informaţiilort ştiinţifice.
• Restricţiile temporo-spaţiale a consmului de toxice ( interzicerea fumatului în locurile
publice).
Programele de prevenţie
Prevenţia este definită ca o reducere a mortalităţii cancerului via reducerea incidenţei
cancerului. Prevenţia poate fi obţinută prin:
• Modificarea stilului de viaţă sau a dietei ca reducere a expunerii la factorii cauzatori
de cancer.
• Identificarea acelor indivizi cu predispoziţie la formarea cancerelor şi screnarea
acestora pentru leziunile precanceroase şi depistarea precoce a cancerelor.
• Chemoprevenţia prin subsatanţe naturale sau sintetice pentru a reduce riscul
dezvoltării cancerelor sau a reduce şansa ca un cancer să recidiveze.
Organizaţiile ştiinţifice
Organizaţiile ştiinţifice trebuie implicate înn crearea unui fond de cunştiinţe de bază pentru
riscul carcinogenic şi evaluarea măsurilor preventive. Acestea avizate de organismele
guvernamentale pe baza strategiilor preventive care trebuie să fie scop-eficiente. Acestea vor
promova prevenţia între mememrii săi.

Corpul medical

Decidenţii profesionali trebuie să cunoacă beneficiile şi riscurile prevenţiei. Aceştia joacă un

rol important în informarea şi promovarea strategiilor preventive către pacioenţii lor. Cadrele
medicale vor participa la identificarea factorilor de risc şi comportamentali, informarea
pacienţilor şi ajutara acestorta să participe la programelre de prevenţie ( ex. programele de
screening pentru colul uterin, campaniile anti-fumat)-. Medicii vor fi atenţi la comportamentul
lor deoarece joacă un rol de modele. Profesioniştii în sănătate trebuie nu numai să fie
familiarizaţi în prevenţia primară şi secundară dar şi în prevenţia terţiară. Reintegrarea
pacientului în societate este o parte integrantă a îngrijirii pacienţilor. Revalidarea programelor
trebuie dezvoltată şi oferită fiecărui supravieţuitor cu cancer în loc de ameliora calitatea vieţii
şiposibilitatea de reintegrare în sopcietate.

Publice
Persoaanele individuale trebuie să fie responsabile pentru prevenirea cancerelor. Oraganizaţia
Europe Against Cancer a dezvoltat un program numit „ Codul anticancer” care stipulează:
1. A nu fuma. Dacă fumaţi, opriţi fumatul cât mai repede. Dacă nu putţi opri fumatul, nu
fumaţi în prezenţa nefumătorilor.
2. Evitaţi obezitatea
3. Intreprindeţi activitate fizică în fiecare zi.
4. Creşterea consumului zilnic de legume, fructe proaspete; mâncaţi frecvent cereale;
limita-ţi consumul de alimente conţinând grăsimi din sursă animală. Dacă consumaţi
alcool, bere, vin sau băuturi tari, lşimitaţi consumul la două băuturi pe zi dacă sunt
sunteţi bărbat şi numai odată pe zi dacă sunteţi femeie; mâncaţi de cel puţin cinci ori
pe zi..
5. Se va evita expunerea excesivă la radiaţiile solare. Este important a se proteja în
 special copii şi adolescenţii. La indivizii care există tendinţa de a se arde la soare mai
curând decât a se bronza se vor intreprinde măsuri active de protecţie pe tot parcusrul
vieţii.
6. Aplicarea măsurilor stricte şi reglementărilor de evitare a expunerilor la substanţele
carcinogene cunoscute. Urmaţi toate măsurile de igienă şi securitate privind
subsatanţele care ar putea cauza cancere.
7. Consultaţi un medic dacă se remarcă prezenţa unei tumori, o plagă care nu se vindecă
( inclusiv la nivelul cavităţii orale), un nev pigmentar care îşi schimbă forma,
dimensiunile, culoare sau în prezenţa oricărei pierderi de sânge anormale.
8. Consultaţi un medic în prezenţa unor simptome precum:persistenţa unei tuse, a unei
modificări a vocii (disfonii), tulburări de tranzit intestinal sau urinare a unei piereri
ponderale inexplicabile.
Pentru femei:
9. Supuneţi-vă regulat controlului medical ginecologic cu frotiu cito-vaginal. Participaţi
la campaniile de depistare în masă a cancerului de col uterin.
Femeile cu vârste cu vârste del 25 de ani trebuie să participe la screeningul
cancereului de col uterin.
10. Femeile cu vârste de peste 50 ani trebuie să participe la screeningul cancerului mamar.
11. Femeile şi bărbaţii cu vârste de peste 50 de ani trebuie să participe la screeningul
cancerului colo-rectal. Acesta va fi efectuat în cadrul programelor cu asigurarea
procedurilor de calitate.
12. Particpaţi la la programele de vaccinare împotriva hepaitei B.

Bărbatul „ideal” nu trebuie să bea sau să fumeze, trebuie să mănânce alimente sărace
în grăsimi dar bogate în fibre vegetale, fructe proaspete şi legume, să evite consumul
neraţional de medicamente şi examenele radiologice prea dese, precum şi expunerea excesivă
la soare.
Femeia „ideală” va trebui să urmeze aceleaşi recomandări şi sugestia de a avea măcar
o sarcină la vârstă tânără (sub 30 de ani) şi de a nu avea relaţii sexuale cu parteneri multipli.
Având în vedere că poluarea atmosferică nu poate fi evitată în totalitate (de altfel este
responsabilă numai de 2% din totalul cancerelor) şi că alţi factori necunoscuţi (inclusiv cei
genetici) determină circa 4% din cancere, se presupune că s-ar putea descreşte mortalitatea
prin cancere cu circa 84% prin simple acţiuni de profilaxie individuale.
Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaţiile necesare pentru
prevenţie. Pentru acele cancere asociate cauzelor incluse sub numele de „stil de viaţă“, factorii
de risc cunoscuţi nu sunt suficient de bine caracterizaţi pentru a permite măsuri preventive
eficace. Este important a se recunoaşte că identificarea cauzelor unui cancer dat nu este
suficientă prin ea însăşi pentru a justifica eforturile preventive. Educaţia (atât a
profesioniştilor cât şi a publicului larg) asociată cu eforturi susţinute de prevenţie sunt
măsurile recomandate chiar şi în cazurile când cauzele nu sunt bine cunoscute.

Fiecare persoană trebuie să se simptă responsabilă pentru a preveni anumite cancere care pot
fi disponibile. În îndeplinirrea acestui scop organizaţia numită Europe Against Cancer a
elaborat un „ Cod împotriva Cancerului” care prevede:
Numeroase aspecte de sănătate generală pot fi ameliorate dacă sunt adoptate următoarele
măsuri care vizează stilul de viaţă:
• A nu fuma; dacă eşti fumător, încetează să mai fumezi! Dacă nu renunţaţi la fumat nu
fuma în prezenţa nefumătorilor.
• Evitarea obezităţii
• Ia unele măsuri rapide, activitate fizică în fiecare zi
 • Creşte consumul zinic de legume şi fructe variate: mănâncă cel puţin cinci mese pe
zi. Limitează consumul de alimente care conţin grăsimi din sursă animală.
• Dacă consumi alcool, fie bere, vin sau băuturi ( alcooluri) tari redu consumul la două
băutuiri pe zi dacă eşti bărbat şi la o singură băutură pe zi dacă eşti femeie.
• Se va evita expunerea excesivă la soare. Este foarte importantă protecţia copiilor şi
adolescenţilor. Pentru indivizii cu ten deschis, cu tendinţa de arsură solară se vor
intreprinde măsuri active de protecţie pe tot parcursul vieţii.
• Aplică regulile stricte de protecţie care au a scop prevenirea la orice expunere la toate
substanţele cunoscute ca fiind cancerigene. Urmează instrucţiunile de sănătate şi
protecţie la substanţele care pot determina cancerul. Urmăreşte şi respectă legislaţia
naţională ( oficiului ) de protecţie contra radiaţiilor.
Urmează programe naţionale de sănătate care pot preveni cancerele, pot evita dezvoltarea
acestora sau care cresc posibilitatea unui cancer de a fi vindecat:
- Femeile începând cu vârsta de 25 de ani trebuie să participe la programele de screening
ale cancerului de col uterin. Acesta trebuie intreprinse în cadrul programelor de control a
procedurilor în acord cu European Guidelines for Quality Assurance in Cervical
Screening.
- Femeile cu vârteste de la 50 de ani trebuie să participe în programele de screening a
cancerului mamar. Aceasta se va face în cadrul progrmelor de control intreprinse conform
procedurilor eleborate de European Guidlines for Quality Asurance Mamography
Screening.
- Femeile şi bărbaţii cu vârste de peste 50 de ani trebuie să participe la programele de
screening pentru cancerele colo-rectale. Aceasta se va face în cadrul programelor
naţionale cu asigurarea calităţii.
- Participaţi în programele de vaccinar împotriva infecţei cu virus hepatitic B.

Cauzele evitabile prin profilaxie

Studiile epidemiologice au precizat în urmă cu peste două decenii că 50% până la 70% din
toate cancerele umane ar putea fi prevenibile. Factorii majori de risc care pot fi evitaţi pot fi
larg separţi în patru categorii: fumatul, infecţiile, subsatnţele chimice (inclusiv hormonii) şi
factorii legaţi de alimentaţie.
Fumatul
Fumatul reprezintă de departe cel mai important carinogen la care finţa umană este expusă.
Mortalitatea şi morbiditatea indusă de fumat este uriaşă şi reprezintă cauza majoră prevenibilă
nu numai pentru cancer. Se apreciază actual că peste 500 milioane de fumători trăiesc actual
cu boli datorate fumatului. Este o varietate largă de leziuni moleculare care pot fi datorate
fumatului ca şi un număr mare de organe-ţintă care pot fi afectate de fumatul de ţigarete.
Există o varietate largă de cancere la etiologia cărora contribuie fumatul: cancerele de
orofaringe ( 75%), vezică urinară (50%), esofag (50%), pancreas (25%), col uterin (20%),
rinchi (15%) şi măduva osoasă (10%). Fumatul determină instabilitatea genică şi facilitează
carcinogeneza malignă la nivele diferite ( iniţiere, promoţie, progresie) inclusiv afectând
evoluţia cancerelor diagnosticatee în stadii precoce, rezecabile. Deşi incidenţa fumatului este
în scădere la bărbaţi din 1994, cancerele pulmonare au depăşit cancerele mamare la sexul
masculin în anumite ţări industrializate. La sexul feminin, rata deceselor prin cancere bronho-
pulmonare este în creştere continuă ddin 1975 până în 2003 deşi rata incidenţei este în declin
din 1991.
Au fost dezvoltate intervenţii care să reducă amploarea fenomenului fumatului.Exinderea
fumatului poate fi redusă prin numeraose tipuri de intervenţii incluzând:
- creştrea accesului la terapii de sistare a fumatului ( forme diverse de
nicotină( gumă, patch, inhalatoare, spary nazal) şi terapii comportamentale (
bupropion) şi-au demonstrat eficacitatea în rata de abandon a fumatului la
costuri reduse.
- diseminarea informaţiilor privind riscurile pentru sănatate după fumat
- restricţiile privind fumatul în locurile publice şi la locul de muncă
- anunţuri şi avertismente scurte, mesaje penetrante de pachetele de ţigări
- legislaţie şi regulamente care limitează accesul tinerilor la produsele din
tutun şi expunerea acestora la fumul de ţigară.
- campanii anti-fumat incluzând conferinţe ştiinţifiice, sfaturi din parte a
pesonalului medical, promovarea mijloacelor farmacologice de combatere a
adicţiei la nicotină.
Infecţiile
Dovezil privin implicarea factorului infecţios în etioloigia cancerelor au crescut
spectaculos în ultimii 15 ani. Infecţiile cu virusurile hepatitice şi papilloma ( HPV)
joacă evident un rol major în dezvoltarea şi evoluţia hepatocarcinoamelor şi,
carcinoamelor cervicale cervicale, respectiv.
Au fost intreprinse eforturi considerabile pentru a dezvolta vaccinuri pentru a preveni
infecţiile cu agenţi infecţioşi oncogenici specifici ( human papilloma virus-HPV) şi
virusul hepatiteiu B (HBV) sau a creşte răspunsul imun către eptopi specifici. În
prezent, numeroase ţări între care şi România desfăşoară campanii de vaccinare anti-
HPV la fetele şi femeiele tinere.
Vaccinurile utilizând componente variate ca ţinte moleculare au fost recent testate.
Rezultatele studiilor actuale susţin că atât cancerul hepatic cât şi cel de col uterin ar
putea fi prevenite. Totuşi, dat fiind costul actual al vaccinărilor, raportul cost/beneficiu
a acestor strategii de prevenţie este foarte nefavorabil, în special pentru că beneficiile
vacciării va fi realizat la mare distanţă în timp când este incert care va fi eficacitatea şi
costul cancerului de col uterin.
Alimentaţia
Se estimează că nutriţia , lipsa de efort fizic şi obezitatea sunt responsabile pentru
pentru 30% din toate cancerele. Deficienţele alimentarea sunt responsbile pentru
dezvoltarea cancerelor în ţările subdezvoltate economic, în tmp ce un dezechilibru al
balanţei dintre activitatea fizică şi aportul energetic, expunerea la carcinogeni şi
creşterea cantităţiide zaharuri şi grăsimi sunt factori implicaţi în etiologia unor cancre.
Un număr de studii susţin ipoteza că dieteler cu conţinut crescut de grăsimi şi conţinut
scăzut de carbohidraţi din fructe, fructe, legume cresc riscul decancer de colon. Un
număr considerabil de dovezi derivă din studiile intreprinse atât pe animalele de
experienţă cât şi epidemiologice au sugerat că dietele bogate în grăsimi şi dietele
hipercalorice cresc riscul de cancer. Restricţia calorică, efortul fizic au demonstrat
scăderea riscului de apariţie a cancerelor chimic-induse la nivelul pielii, pancreasului
şi colonului. De asemenea sunt un număr de ingredient alimentare cu rol potenţial
carcinogen care pot acţiona în stadiile variate ale iniţierii şi promoţiei. Aceste
informaţii şi alte datesuplimentare privind rolul constituenţilor naturali alimentari şi
vitaminelor au condus la ideea că modificarea dietei este o care de a preveni cancerul.
.
Recomandări nutriţionale pentru prevenţia cancerului:
 Activitate fizică constantă (18-27 ore/săptămână, echivalente metabolice
(MET/săptămână).
  Menţinerea indexului de masă corporală la valori între 18,5-25. Fluctuaţiile greutăţii
corporale trebuie să fie sub 5 kg.
 Consumul a 400-800g de vegetale crude sau uşor preparate şi două fructe, zilnic.
 Consumul a 600-800g de cereale integrale, legume, seminţe, rădăcinoase, zilnic.
 Evitarea zahărului rafinat.
 Evitarea cărnii roşii.
 Limitarea grăsimilor la 15% din aportul energetic şi folosirea grăsimilor
polinesaturate.
 Înlocuirea sării cu alte mirodenii.
Elemente de dietă care ar reduce riscul de cancer sunt:

- dietele bogate în fibre vegetale

- conţinutul bogat în legume, fructe şi cereale integrale.
- conţinut crescut în calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostată), vitaminele A, C şi
E (cancere orale, bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice şi de
vezică urinară).
- legumele bogate în indol (ex. varză, conopidă, broccoli), numite şi legume crucifere, scad
riscul de cancer de colon, dar ar putea creşte riscul de cancer gastric!
- alimentele ce conţin soia, mai ales seminţele de soia
- utilizarea zilnică de doze reduse (325 mg) de aspirină scade riscul de cancer de colon
- exerciţiul fizic (obezitatea este asociată cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu
vârste>40 ani; riscul de cancer mamar creşte la femeile supraponderale cu > 10% din
greutatea ideală; exerciţiul fizic regulat scade riscul de cancer de colon).
Suplimentarea cu o doză zilnică modestă de vitamina A (25.000UI/zi) poate scădea apariţia
cancereşlor cutanate epidermoide la persoanele cu leziuni de keratoză actinică prealabilă şi
alte studii au demonstrat că o doză redusă de calciu poate scădea prevalenţa subsecventă a
polipilor canceroşi cu 20%.
Există un număr din ce în ce mai mare de dovezi precum implicarea căilor de semnal asociat
insulin-growth factors ( IGF) ar juca un rol în numeroase aspecte ale modificării „ stilului de
viaţă” reprezentat de un index metabolic bazal crescut şi controlul acestuia
În ciuda acetor date, chestiunea rolului specific a unor componenţi ai dietei în prevenţia
cancerelor rămâne fără răspuns. Rolul macronutrimentelor, a grăsimilor şi a fibrelor în
prvenţie reprezintă subiecte de dicuţii foarte aprinse. Recomandarea generală de a reduce
cantitatea totală de calorii, reducrea cantităţii de grăsimi este favorabilă pentru profilaxia
bolilor cardio-vasculare dar dacă această strategie afectează clar apariţia cancerelor rămâne
neprobat.
Cancere induse de medicamente
Un număr de substanţe chimice din medicamente sunt cunoscute a juca un rol în etiologia
cancerelor. Rolul acestor medicaţii în dezvoltarea cancerului este foarte redus şi riscul este
depăşit de beneficiile tratamentului. Pacienţii trebuie totuşi informaţi despre aceste riscuri şi
decizia informată ( consimţământul informat) se recomandă a fi luat ( ex. în cazul
tratamentului cu substanţe chimioterapice citotoxice). Acestea medicaţii includ:
• Majoritatea citostaticelor din clasa agenţilor alkilanţi pot determina a doua malignitate
hematologic ( ex. leucemie) dar şi tumori solide.
• Utilizarea hormonilor pot conduce la un risc crescut de cancer mamar
( contraceptivele orale, terapia de substituţie estrogenică) şi cancer endometrial (
estrogeni-tamoxifen).
• Substanţele imunosupresive sunt asociate cu dezvoltarea cu apariţia limfoamelor,
cancerelor cutanate ( ciclosporina), hepatocarcinoamelor şi tumorilor mezenchimale (
azatioprina).
 • Un efect carcinogenic a fost demonstrat cu dietilstilbestrol ( cancer vaginal), gudron –
tar, cancere cutanate), săruri de arsenic ( piele, plămân, digestiv, ficat, vezică urinară,
rinicji, sistem limfatic şi hematopoietic), metoxi-psorale în asociaţie cu lumina
ultravioletă (carcinoamele scuamoase cutanate), fenacetina ( tumori uroteliale).
Mai multe strategii au fost dezvoltate pentru a limita expunerea la carcinogenii din
medicamente:
• Precauţii în procesul de producţie pentru a limita expunerea muncitorilor la
componentele active
• Reglementări de manipulare a personalului medical şi paramedical care
manipulează substanţele citotoxice.
• Informarea şi educarea despre riscurile (potenţiale) ale drogurilor carcinogene.
• Indicaţiile şi prescrierea riguroasă pentru a proteja pacienţii. Riscul carcinogenic
depinde de doza, calea şi durata de expunere la carciogeni. Pacienţii pot
răspundedifeenţiat la expuneri similare, în funcţie de vârstă, sex, staus nutriţional,
starea generală de sănătate, genetică şi numeroşi alţi factori.
• Ghiduri de prescripţie şi durata tratamentului, evaluarea, urmărirea şi tratarea
efectelor secundare.
• Prescrierea unor medicaţii alternative.

Factorii de risc ocupaţionali

Expunerea la carcinogenii ocupaţionali este o cauză de cancer bine stabilită.

Un număr de substanţe chimice sunt cunoscute a juca un rol în cauzalitatea cancerelor, dintre
care, probabil cel mai cunoscut este colorantul anilina ( cancerele de vezică urinară) şi
azbestul ( cancerele bronho-pulmonare, mezoteliomul malign).
Deşi numeroase cancere prezintă surse necunoscute, cancerele asociate factoriloor
profesionali au cauze cunoscute. Ca urmare, aceste cancere pot fi prevenite dacă se aplică
regulile d protecţiea muncii şi echipamentele de protecţie.
Cancerele cele mai cunoscute ca fiind asociate cu ocupaţia sunt: cancerele bronho-pulmonare
şi pleurale. Cancerul de vezică urinară, canceree de piele, laringe, cavitate nazală, leucemie,
limfoame, sarcoamele de părţi moi, hepatic.
Cauzele cancerelor profesionale sunt: fumatul, azbestul radonul, formaldehida, siliciul,
coloranţii, erbicidele şi pesticidele, dioxina, sângele infectat, câmpurile electro-magnetice.
Normele de protecţie la locul de muncă sunt cele mai utilizate pentru protecţia personalului.
Reglementarea epunerii la factorii ocupaţionali poate o strategie eficace care poate fi obţinută
prin:
- înlocuirea carcinogenilor cu alte materiale şi procese
- obligativitatea purtării echipamentelor de protecţie
- monitorizarea biologică a muncitorilor.
International Agency for Reserch on Cancer ( IARC) evaluează expunerea potenţială la
agenţii cancergeni şi stabileşte pe baza datelor chimice şi fizice clasificarea unei substanţe ca
fiind carcinogen şi periodic actualizează încadrarea unei substanţe la locul de muncă în
grupele:
- Grupa 1: substanţe şi combinaţii de substanţe care au fost recent evaluate ca
şicarcinogeni umani ( 101)
- Grupa 2A: probabil carcinogenă la oameni ( 69)
- Grupa 2B: posibil carcinogeni la ameni ( 245)
- Grupa 3: neclasificabili ca şi carcinogeni la om ( 516).
- Grupa 4: probail necarcinogeni la om (1).
 În anumite circumstanţe este dificil de probat că un anumit factor de la locul de muncă este
cauzal pentru dezvoltarea cancerului.
Cancerele profesionale trebuie prevenite prin măsuri adecvate de protecţie şi educaţie a celor
care îşi desfăşoară activitatea în contact cu ei.

Terapia de substituţieie hormonala

Reducerea utilizării terapiei de substituţie hormonală a implicat scăderea ratei de incidenţă

a cancerului mamar. Două studii au raportat o legătură între scăderea recentă a incidenţei
cancerului mamar şi reducerea utilizării terapiei de substituţie hormonală la femeile aflate la
menopauză. In 2007, un studiu amplu, a arătat scăderea ratelor incidenţei cancerului mamar
cu 13% din 2001 pâna în 2003.

In ambele studii, scăderea incidenţei s-a produs doar la femeile cu vârsta peste 50 ani şi au
fost semnificative în cazul tumorilor cu receptori pentru estrogeni pozitivi, adică acel tip a
cărei creştere poate fi alimentată de folosirea adiţională de hormoni.

Chemoprevenţia

Observaţia că anumite substanţe chimice, unele dintre acestea, constituenţ naturali ai dietei,
ar scădea sau bloca carcinogeneza la animale au condus la ideea că administrarea anumitor
substanţe chimice ar purea fie preveni, fie încetini progresia cancerului. Numeroase substanţe
chimice au fost testate pe animalele de experienţă şi studii clinice sunt în curs.
Ideea conform căreia carcinogeneza ar putea fi pevenită prin administrarea unor agenţi care ar
putea interfera procesul carcinogenezei este atractivă.
Teoretic, prevenirea carcinogenezei ar putea fi obţinută prin blocarea fazelor de iniţiere,
promoţie sau progresie. Blocarea evenimentelor iniţierii ar putea fi obţinută prin agenţi care ar
putea scădea activarea metabolică a substanţelor chimice, creşterea detoxifierii acesora sau
prevenirii legării carcinogenilor de ţintele celulare.
Chemoprevenţia este prevenirea cancerelor cu substanţe chimice. În acest context, substanţele
chimice pot include: suplimente de dietă, vitamine, hormoni, antihormoni, drogruri precum:
aspirină, oltipraz, şi alţi agenţi sintetici utilizaţi pentru copuri teraputice.
Chemoprevenţia poate fi definită ca „ utilizarea intervenţiilor cu substanţe farmaologice,
vitamine sau alte substanţe pentru a reduce incidenţa cancerului.
Chemopprevenţia cancerului poate fi definită ca intervenţii farmacologice cu nutrimenţi
specifici sau alte categorii desubstanţe chimice pentru a inhiba sau reversa carcinogeneza şi
a preveni dezvoltarea unui cancer invaziv.
Strategia clinică a chemoprevenţei presupune:
(1) a bloca sau reversa carcinogenii înainte de dezvoltarea uni cancer invaziv
(2) a preveniprogresia bolii, şi
(3) a preveni apariţia tumorilor secundare.
În unele situaţii, agenţii de chemoprevenţie sunt , deasemenea utilizaţi ca adjuvante ale
chimioterapiei sau chirurgiei.
Chemoprevenţia cancerului clinică a cancerului se bazează pe două concepte derivate din
studiile experimentale şi epidemiologice.
Primul, carcinogeneza este un proces cronic, multistadial caracterizat prin acumularea
alterărilor genetice, epigenetice şi fenotipice care pot evolua pe parcursul unei perioade lungi
de timp, de la 10 la 20 de ani. Premisa chemoprevenţiei umane presupune intervenţia de a
supresa etapele carcinogenezii pe o perioadă de mai mulţi ani.
 Al doilea concept, cel al „ carcinogenezei în câmp” ( descrisă iniţial în 1950 în cancerele
sferei ORL) în care expunrea la carcinogeni este difuză, pe suprafeţe mari de epiteliu sunt
lezate de carcinogenii care lezează epiteliile şi predispun întregul câmp la dezvoltarea unor
cancere multiple independente. Modificările pot fi detectate la nivel macroscopic (leziuni
premaligne orale, polipii), microscopic ( metaplazie, displazie) şi/sau la nivel molecular (
pierderea genică sau amplificare). Studiile recente moleculare au depistat alterări genetice
profunde în ţesuturile normale histologic la indivizii cu risc crescut de cancerizare ( marii
fumători) aducând dovezi puternice cancerizării în câmp.
Agenţii de chemoprevenţie pot fi clasificaţi ca: antimutageni şi agenţi blocanţi de
carcinogeni, antiproliferative sau antioxidanţi ( figura 1). Clasificarea nu este exactă deoarece
unii agenţi de hemoprevenţie fac parte din mai multe clase prezentând mecanisme mixte de
acţiune.
Tabel 1. Clasificarea chimică şi farmacologică a agenţilor chemopreventivi
Antimutagenii şi agenţii blocanţi: N-acetil Lcisteină, S-alkil-Lcisteină, optipraz, fenacetil isocianat, acid elagic,
DHEA, fluasterone.

Antiproliferative: Retinoizii şi carotenoizii: ß-caroten, acid 13-cis-retinoic, vitamina A, 4- HPR.

Antihormonii: finasterid, tamoxifen
Antiinflamatorii: aspirina, carbenoxolone, curcumin,ibuprofen, piroxicam,
sulindac, carbenoxolon, curcumin.
Inhibitori de protein kinaze C: carbenoxolon, tamoxifen, acid 18ß-
glicerrhetinic, 4-HPR.
Alţii: calciu
Antioxidanţii Antiinflamatorii ( a se vedea mai sus)
Antioxidanţii: N-acetil-L-cisteină, ß-caroten, curcumin, acid ellagic, acid fumaric
Enzime metabolice de fază II: ( a se vedea antimutagenii şi agenţii blocanţi, mai sus).
Thiolii: N-acetil-Lcisteină, S-allyl-L-cisteină, optipraz.
Retinol
Vitamina C
Vitamina E
__________________________________________________________________________
4-HPR, all trans-N-(-hidroxifenil)-retinamid
modificat după Kelloz et al citat de Ruddon RW.

Sunt utilizate cinci clase de agenţi de chemoprevenţe:

a) Antimutageni şi agenţii blocanţi de carcinogeni: isocianaţii organici sunt larg

răspândiţi în plante ( brocoli, varza deBruxell, cabbage, cauliflower and cacke) cu
proprietăţi antioxidante precum: olipraz- dihioltione sintetic, compuşi organo sulfuraţi
( inhibă activitatea P450 2E1 şi inhibă formarea de adducts cu ADN, acid elagic,
dihidroepiandrosterone ( DHEA).
b) Agenţi antiproliferativi: retinoizii şi ß-carote; retinoizii sunt analogi sintetici sau
naturali de vitamina a, liposolubilă care joacă un rol cheiei în reglarea diferenţierii şi
proliferării unui număr de ţesuturi incluzând: epiteliul normal şi ţesut conjunctiv ca şi
ţesuturile neoplazice. Activitatea retinoizilor este intens studiată datorită capacităţii
retinoizilor de de a reversa sau încetini creşterea celulelor preneoplazice şi neoplazice.
Studiile actuale includ: cancerele capuşlui şi gâtului, plămânm col uterin, prostată,
vezică urinară, sân, cancere cutanate şi leucemie acută promielocitară.
c) Agenţii hormonali şi antihormonali includ:
- contraceptivele orale ( care conţin cantităţi reduse de estrogteni şi
progesteroni) scad riscul de cancere endometriale şi ovariene,
- modulatorii selectivi de receptori estrogeni ( tamoxifen) şi blocanţii
estrogenici puri ( Raloxifen scad riscul de apariţie cancerului mamar controlateral.;
 - inhibitorii de aromatază ( anastrazol, exemestan, letrozol) pot preveni
cancerul mamar la femeile în postmenopauză.
- antiandogenii- finasterid ( Procar) inhibă enzima testosteron 5α-reductaza şi
scade producţia de dihidrotestosteron şi previne hiperplazia stromei prostatei.
- analogii de hormoni tropi hipofizari ( GnRHas) inhibă ovulaţia şi reduc
producţia de hormoni steroizi şi ar putea reduce riscul de cancer de sân, ovar şi
endometru.
d) Agenţii antiinflamatorii nesteroidieni -precum: aspirina, piroxicam, celecoxib sau
sulindac sunt studiaţi singuri sau în asociere ca factori protectori singuri sau în asociere cu
alte substanţe cu alte substanţe în chimioprofilaxia cancerului de colon la persoanele cu istoric
depolipoză familială. Inhibitorii de cyclooxigenază-2 ( COX-2) sunt enzime implicate în
sinteza prostaglandinelor. Inhibitorul selectiv ai COX-2, celecoxib a demonstrat capacitatea
de a reduce numărul şi mărimea polipilor la pacienţii cu polipoză adeno,matoasă
familială.COX-2 este supraexprimată în leziunile hiperplazice de sân, carcinomul ductal in
situ şi cancerele mamare invazive.
e) Inhibitorii histon-deacetilazei
Inhibitorii deacetilării histonelor (HDAC) determină re-exprimarea genelor inactvate prin
procesul de acetilare. Histon acetilarea este un important organizator a expresiei genice şi
este determinat de către două clase de enzime: histon acetiltransferaza ( HAT) şi
histondeacetilaza ( HDAC). Alterarea procesului de acetilare a histonelor a fost implicată în
dezvoltraea a mai multor malignităţi precum: cancerul gastric, colo-rectal, hepatocelular ,
glioblastomul multiform, leucemia şi sindromul mielodisplaziic. Deoarece aceste molecule
induc blocajul creşterii celulare, diferenţierii şi apoptozei pe celulele de cancer de colon în
cultură sunt candidaţi ca agenţi de chemoprevenţie în cancerele colo-rectale.
f) Statinele- sunt o clasă de substanţe utilizate pentru a scădea nivelele de lipide via
inhibiţia 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductaza, enzimă cu rol-cheie în
biosinteza lipidelor ce poate reprezenta o ţintă terapeutică atractivă. Inhibiţia acestei enzime
inhibă proliferarea celulară şi induce apoptoza pe celulele în cultură. Utilizarea stainelor a fost
asociată cu reducerea cu 47% a riscului decancer colo-rectal.
g) Antioxidantele – un număr de agenţi discutaţi mai sus prezintă capacitatea de a „
curăţa” radicalii oxidativi cu potenţial mutagen şi a acţiona ca antioxidanţi. Acesra
includ:componente organo-sulfur, retinol, ß-carote, acid elagic, oltiparz şi anumiţi agenţi
antiinflamatori. Un număr de vitamine şi minerale prezintă activităţi antioxidante. Acestea
includ: vitamina A,C şi E, carotenoizii care blochează radicalii liberi şi moleculele de oxigen
reactivi. Micronutrimentele precum: seleniu, zinc, cupru, fierul şi magneziul sunt cofactori
esenţiali peentru enzimele antioxidante. Vitamina C poate proteja împotriva cancerului prin
inhibiţia nitrozilării aminelor secundare implcate în etiologia cancerelorde stomac, esofag şi
nazofaringe. Vitamina C a putea fi eficace ca agent de chemoprevenţie în ţări unde incidenţa
acestor cancere este crescută. Dietele bogate în vitamina E ar putea contribui la scăderea
riscului de cancer de colon mai ales la femeile cu vârste mai reduse de 65 de ani. Studiile
prospective nu onfirmă aceste date.
Până în prezent, retinoizii ( derivaţii naturali şi sintetici de vitamina A) şi beta-carotenul ( un
membru a clasei carotenoizilor) sunt printre cei mai bne studiaţi agenţi în chemoprevenţia
umană. Esenţa intervenţiilor de chemoprevenţie se face în interiorul procesului multistadial de
carcinogeneză şi pe suprafeţe (câmpuri) largi.
Cele mai importante rezultate publicate în studiile de chimioprofilaxie sunt:
• Cancerele sferei ORL.- cancerele epidermoide ORL au fost un model de cercetare
pentru chemoprevenţie implicând micronutrimentele.Atât retinoizii cât şi beta-
 carotenul par să prezinte efecte chemopreventive asupra în premalignităţilor cavităţii
orale şi căilor aerodigestive dar studiile randomizate actual nu au demonstrat o
eficacitate semnificativă sau au ridicat probleme semnificative cu privire la efectele
secundare; din caeste motive retinoizii şi betacaroten nu sunt utilizaţi în practica
clinică curentă în tratamentul cancerelor sferei ORL.
• Cancerele bronho-pulmonare- reducerea metaplaziei epiteliulu bronşic la fumători şi
diminuarea recidivelor în cancerul bronho-pulmonar după administrarea de
carotenoizi.
Administrarea de beta-caroten ( 30mg/zi) plus retinol ( 25.000 UI/zi) la uncitorii expuşi la
azbest şi fumători nu a demonstrat avantaje, unele date sugerând un risc crescut de
carcinogeneză pulmonară după suplimentarea cu beta-caroten singur sau în asociaţie cu
retinol. Chemoprevenţia cu carotenoizi şi retinoizi la fumătorii curenţi rămâne un subiect
controversat.
• Chimioprevenţia cancerului mamar cu tamoxifen 20 mg/zi, timp de 5 ani cu reducerea
riscului de cancer mamar controlateral primar cu 47% la pacientele cu cancer mamar
în antecedente şi cu 49% la femeile sănătoase de peste 35 de ani din grupa de risc
crescut.
Potenţialul retinoizilor în prevenirea cancerelor mamare receptor estrogen ( RE)
negative.prezintă implicaţii clinice importante în managementul cancerului mamar.
• Cancerele cutanate – datele actuale sugerează rolul acizilor trans-retinoici ( ATRA)
topic prezintă o activitatedereversare leziunile cutanate premaligne ( ex. keratoza
actinică care prezintă o rată de transformare de 5%). Seleniu şi beta-carotenul sunt
evaluaţi în prevenţia cancerelor cutanate secundare.
• Cancerele de col uterin- studiul efectului chemoprevenţiei în diminuarea gradului de
displazie cervicală după administrarea de retinoizi ( 10-30mg/zi); rezultatele studiilor
randomizate nu sunt concludente.
• Cancerele colo-rectale – reducerea numărului de polipi colo-rectali la pacienţii cu
polipoză colonică familială după administrarea de celecoxib fără reducerea mortalităţii
prin cancere colo-rectale; beta-carotenul nu a redus incidenţa adenoamelor colonice.
Rolul calciului şi vitaminei D ca efect protector asupra mucoasei digestive şi
reducerea riscului de cancer colo-rectal.Vitaminele B, incluzând folaţii vitamina B6 (
piridoxina) şi vitamina B12 por reprezenta un important factor de reducere a riscului
cancerului de colon şi, posibil al altor cancere (ex. sân, pancreas). O meta-analiză
recentă a arătat că folşaţii din alimente ( dar nu folaţii totali ( din alimente şi
suplimente nutritive) a fost asociată cu scăderea riscului ecancere colorectale.
• Cancerele de prostată – dovezile recente sugerează că sresul oxidativ ar putea juca un
rol în etiologia cancerului de prostată şi a mai multor antioxidanţi nutritivi incluzând
lycopen, vitamina E şi seleniu sunt în curs de cercetare privind prevenirea cancerului
de prostată.
În ultimii ani, lycopen ( care provine di roşii) a suscitatun interes crescut în chemoprevenţia
cancerului de prostată. Utilizarea sosului de tomată este susţinută de rezultatelestudiilor pe
animale indicând că pudra de rosşii ( ce include lycopen singur şi alte fitochimicale) dar nu
lycopen sngur estee eficient în inhibarea carcinogenezei prostatice.Utilizarea specifică a
lycopenului concentrat în pilule necesită a fi valuat în studii clinice înante de recomandarea
utilizării acestuia în clinică.
Utilizarea tratamentului cu retinoizi în leziunile premaligne orale au avansat perspectiva unei
medicine preventive individualizate prin identificarea pacienţilor cu risc crescut de cancee
orale ( datorită identificării anumitor profiluri de markeri microsateliţi) şi a pacienţilor
susceptibili să beneficieze de prevenţia bazată pe retinoizi ( datorită anumitor genotip ciclină
D1).
Deşi studiile privind efectele de chemoprevenţie ale unor substanţe studiate prezintă în
studiile clinice acţiuni contradictorii. În aceleşi timp, şi atâta timp cât cercetarea continuă, cea
mai prudentă recomandare cu privire la utilizarea acestor agenţi pentru prevenţia este a se
recomanda consumul alimentelor bogate microelemente precum legume, fructe şi cereale.

Concluzii
• Prevenţia cancerului este bazată pe înţelegerea etiologiei şi patogenezei neoplaziilor
individuale pe organ.
• Fumatul rămâne cauza numărul unu a cancerlor determinând circa 30% din toate
neoplaziile umane; rolul alimentaţiei în riscul de cancer este substanţial.
• Infecţiile sunt componenete importante ale riscului de cancer ( 10-15%) şi agenţii
etiologici majori pentru diferite organe precum virusurile ( hepatitice B şi C (
carcinomul hepatocelular), virusul uman papilloma ( cancerul de col uterin şi unele
cancere orale), virusul Epstein Barr ( carcinomul nasofaringeal), bacterii (
Helicobacter pylori (gastric) şi unii paraziţi ( Schistostoma hematobium-vezica
urinară), Clonarchis sinensis ( choloangiocarcinomul).
• Prevenţia primară a cancerelor a determinat rezultate convingătoare în cancerul mamar
(tamoxifen şi raloxifen), carcinomul hepatocelular ( vaccinarea antihepatitică antivirus
B) şi carcinomul cervical ( vaccinarea antipapilloma virusul uman).
• Chemoprevenţia a demonstrat unele rezultate în: keratoza actinică (diclofenac),
leukoplakia orală ( retinoizii), neoplaziile intraepiteliale cervicale( acid retinoid topic),
polipii adenomatoşi colonici ( calciu, aspirina, celecoxib) şi displazia gastrică ( terapia
anti H. pylori), antioxidanţii); cancerele aerodigestive ar pute fi prevenite cu doze
crescute de 13-acid cis-retinoic) dar cu preţul unei toxicităţi crescute inaceptabile).
Toxicitatea cardiovasculară demonstrată de inhibitorii selectivi de ciclooxigenază -2
demonstrată în studiile de chemoprevenţie în polipii colonici au condus la precauţii
particulare în utilizarea acestor agenţi ca şi riscul crescut de cancere bronho-
pulmonare secundare după suplimentarea dietei cu ß-caroten şi acid 13-cisretinoici..
• Cunoştinţele epidemioogice au ca finalitate a propune acţiuni de prevenţie, depistarea
sau noi modalităţi de supraveghere a pacienţilor cu cancer. Rezultatele studiilor
actuale confirmă o mare variabilitate în supravieţuirea cancerelor datorate mai ales
diferenţei în screening, timpul până la diagnostic şi calitatea tratamentelor.
• Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaţiile necesare pentru
prevenţie. Pentru acele cancere asociate cauzelor incluse în aşa numitul „stil de viaţă“,
factorii de risc cunoscuţi nu sunt suficient de bine caracterizaţi pentru a permite măsuri
preventive eficace. Este important a se recunoaşte că identificarea cauzelor unui
cancer dat nu este suficientă prin ea însăşi pentru a justifica eforturile preventive.
Educaţia (atât a profesioniştilor cât şi a publicului larg) asociată cu eforturi susţinute
de prevenţie sunt măsurile recomandate chiar şi în cazurile când cauzele cancerelor nu
sunt bine cunoscute.
• Datele actuale susţin necesitatea unor programe naţionale comprehensive care să se
extindă de la prevenţa primară şi screening la tratamentul bolii canceroase, reabilitare
şi terapie suportivă. Este necesar a dispune de un sistem fiabil de supraveghere a
cancerelor care să furnizeze date de incidenţă şi mortalitate studiate pe o perioadă de
lungă durată şi pentru aceiaşi regiune.
• Utilizarea datelor şi tehnicilor epidemilogice ar permite guvernelor, instituţiilor şi
indivizilor pentru a defini necesitatea unor programe de prevenţie, screening şi a
evelua eficacitatea unor programe care urmeză a fi dezvoltate.
 Bibliografie

1. Zell JA, Meyskens FL. Cancer prevention, screening and early detection. In Abelofff MD, Armitage JO,
Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill
Livingstone Elsevier, Phildeklphia PA 2008: 361-395.
2. Mayne ST, Giovannuci E, Lippmann SM. Retionoids, carotenoids, and other micronutriments in cancer
prevention. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita,
Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter
Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 615- 625..
3. Brenner D Drugs for chemoprevention. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA,
Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th
edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 609- 615.
4. Brenner D. Principles of cancer prevention. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA,
Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th
edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 615- 625.
5. Ruddon RW. Cancer prevention. In Cancer biology, Oxford University Press 2007: 487- 505.
6. Hurrrsting SD, Forman MR, Umar A, Nunez PN, Barett CJ. Evidence-based cancr prevention reserch: a
multidiciplinary perspective on cancer prevention trials.In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology -
an evidence based approach.. New York: Springer, 2006:301-316.
7. Coza O. Profilaxia cancerului. In Nagy V (ed) Principii de cancerologie generală- curs pentru studenţi.
Editura Medicală Universitară Iuliu haţeganu Cluj-Napoca 2007: 204- 219.
8. Schultz WA. Cancer prevention. In: Molecuar biology of human cancers-an advanced student’s textbook.
Springer 2007: 403-426.
9. Das D. Methodolgies in cancer prevention. In Schrijvers D, Senn H-J, Mellsted H, Zakotnik B (eds):
European Society for Medical Oncology Handbook of cancer prevention. Informa Health Care 2008: 19-30.
10. Vandebroek A, Schrijvers D. Nutrition. In Schrijvers D, Senn H-J, Mellsted H, Zakotnik B (eds): European
Society for Medical Oncology Handbook of cancer prevention. Informa Health Care 2008: 95-90.

Bibliografie

1. Zell JA, Meyskens FL. Cancer prevention, screening and early detection. In Abelofff MD, Armitage
JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition,
Churchill Livingstone Elsevier, Phildeklphia PA 2008: 361-395.
2. Miron L. Principii de screening în cancer. In Nursingul în cancer, Editura GR.T. Popa Iaşi 2006:
3. Role of prevention and early detection. Schrijvers D, Senn H-J, Mellstedt H, Zaktnik B ( eds) European
Society for Medical Oncology Handbook of cancer prevention. Informa Healthcare 2008: 111 -150.
4. Mandel JS, Smith R. Principles of cancer screening. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA,
DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice
of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 659- 663.
5. Ruddon RW. Cancer prevention. In Cancer biology, Oxford University Press 2007: 487- 505.
6. Taplin SH, Dash D, Zeller P, Zapka J. Screening. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, (eds). Oncology -
an evidence based approach. New York: Springer, 2006:317-340.
7. Smith RA, D’Orsi C, Newell MS. Screening for brast cancer. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M,
Osborne KC (eds) Disease of the breast. Fourth edition, Wolters Kluwer/Lippincott Williams
&Wilkins, Philadelphia 2010: 87-116.
8. Nagy VC- Diagnosticul precoce al cancerului. In Nagy V (ed) Principii de cancerologie generală- curs
pentru studenţi. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţeganu” Cluj-Napoca 2007: 70-78.
9. Schultz WA. Cancer prevention. In: Molecuar biology of human cancers-an advanced student’s
textbook. Springer 2007: 403-426.
10. Goldie S.J., Kuntz K.M. – A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2
approaches for modeling underlying disease progression. Med Decis Making 2003;23:232.
11. Kaplan R.M. – The significance of quality of life in health care. Qual Life Res 2003;12[Suppl 1]:3.