ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE

Anatomie chirurgicala – La nivelul gatului: a. carotida si v. jugulara interna impreuna cu

n. vag formeaza pachetul vasculo-nervos al gatului, ce are un traiect corespunzator unei drepte
ce uneste articulatia sterno-claviculara cu apofiza mastoidiana. 1. Arterele carotide primitive,
dreapta si stanga, se deosebesc prin 4 elemente – origine – de partea dreapta ia nastere din
trunchiul brahio-cefalic, dorsal si putin deasupra articulatiei sterno-claviculare; in partea stanga
se desprinde direct din crosa aortica intre a. subclaviculara stanga si trunchiul brahio-cefalic.
Lungime – in dreapta este mai scurta, iar in stanga este mai lunga cu 2-3 cm. Directie – a.
carotida dreapta urca vertical pe laturile conductului aero-digestiv, iar a. carotida stanga are
traiect oblic in sus si in afara in segmentul toracic, devenind paralela cu cea dreapta in
segmentul cervical. Rapoarte – diferite in segmentul toracic (stanga) si comune in regiunea
cervicala, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al gatului (a. carotida primitiva, v. jugulara
si n. vag), care ocupa canalul vascular cervical alcatuit din 3 pereti: peretele dorsal reprezentat
de planul vertebral (apofizele transverse, musculatura si fascia prevertebrala, a. carotida
primitiva ocupand santul dintre tuberculii anteriori ai apofizelor transverse si corpii vertebrali; la
nivelul vertebrei a VI-a cervicale se palpeaza “tuberculul carotidian al lui Chassaignac”; dorsal
de artera si fixat pe aponevroza prevertebrala se afla lantul simpatic cervical); perete dorso-
medial, visceral (laringele si faringele in sus, traheea si esofagul in jos; intre trahee si esofag in
dreapta si pe fata anterioara a esofagului in stanga se afla nn. recurenti); perete ventro-lateral
(reprezentat de v. jugulara externa si m. sternocleidomastoidian). De la origine artera urca pe
planul posterior, pana la marginea superioara a cartilajului tiroid si al apofizei transverse a
vertebrei C4, unde prezinta sinusul si glomusul carotidian, unde se bifurca in a. carotida interna
si externa. 2. Artera carotida externa – incepe la marginea superioara a cartilajului tiroid, unde
trece oblic anterior si medial fata de a. carotida interna, continua pe sub muschiul digastric,
traverseaza diafragmul stilian, strabate glanda parotida si se termina la nivelul colului condilului
mandibular, unde se bifurca in temporala superficiala si maxilara interna. Are 7 cm lungime si
raporturi cu: crosa n. hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian lateral,
colateralele mediale ale v. jugulare interne si nodulii limfatici (anterior); muschiul constrictor
mijlociu al faringelui pe care coboara n. laringeu superior si ramurile viscerale ale n. vag si urca
a. faringiana ascendenta (intern), planul prevertebral (posterior), planul scalenic (extern). In
segmentul dintre cartilajul tiroid si gatul condilului mandibular, a. carotida externa emite 6
ramuri colaterale, grupate in 3 grupuri: ventral (tiroidiana superioara, linguala si faciala); dorsal
(occipitala si auriculara posterioara); medial (faringiana inferioara). Ramurile terminale sunt
temporala superficiala si maxilara interna. 3. Artera carotida interna – continua traiectul
carotidei primitive si are 3 portiuni: cervicala, intrapietroasa si intracraniana. In portiunea
cervicala are urmatoarele rapoarte: v. jugulara interna – lateral; nodulii limfatici jugulari interni –
anterior si lateral; n. vag – coboara in unghiul dintre artera si v. jugulara; n. hipoglos – intre vase.

1
4. Vena jugulara interna – ia nastere din vv. intracraniene, la nivelul gaurii rupte posterioare,
unde se continua cu sinusul lateral, dupa care coboara in raport cu fata posterioara a a. carotide
interne si apoi cu peretele anterior al a. carotide externe, pana la nivelul articulatiei
sternoclaviculare, unde se uneste cu v. subclavie, pentru a forma trunchiul brahiocefalic venos.
De la nivelul marginii superioare a laringelui, v. jugulara se afla in rapoarte intime cu: a. carotida
primitiva si n. vag.

La nivelul bratului – 1. Artera humerala – continua a. axilara, de la marginea inferioara a

marelui pectoral, imediat sub originea arterelor circumflexe, strabate santul bicipital intern si se
termina la 3 cm sub plica cotului, unde se divide in ramurile terminale: a. radiala si a. cubito-
osoasa. Are o lungime de 15-30 cm, ocupa loja brahiala anterioara, in timp ce ramul sau, a.
brahiala profunda, ocupa loja brahiala posterioara. Linia de proiectie se afla de-a lungul santului
bicipital intern, de la varful axilei la jumatatea plicii cotului. Rapoarte: la origine – marginea
inferioara a m. pectoral mare (anterior); marginea inferioara a marelui dorsal (posterior);
marginea interna a m. coracobrahial (lateral); fascia brahiala. In canalul brahial format astfel –
posterior si superior, de septul intermuscular medial; anterior, de marginea interna a muschiului
coraco-brahial, in partea superioara si de marginea interna a bicepsului, in partea inferioara;
intern, canalul este format de fascia brahiala; lateral, canalul brahial este format de m. coraco-
brahial si de unghiul diedru dintre acesta si biceps. Canalul brahial adaposteste pachetul
vasculo-nervos al bratului format din: artera brahiala, ca element central; cele 2 vene brahiale
satelite; nervul median.

La nivelul coapsei – 1. Artera femurala – continua a. iliaca externa, de la mijlocul arcadei

crurale pana la nivelul celui de al 3-lea inel al marelui adductor, la cca 4 cm deasupra condilului
intern al femurului, de unde se continua cu a. poplitee. Are o lungime de 25-35 cm; de la
origine, artera se indreapta in jos, vertical; in 1/3 superioara se afla pe partea antero-interna a
coapsei si este superficiala, dupa care se plaseaza profund pana la terminare; in santul aflat
intre loja anterioara a muschilor extensori si loja mediala a adductorilor, pachetul vasculo-
nervos al coapsei se afla in teaca vaselor femurale, ce are urmatoarele rapoarte: in 1/3
superioara, la baza coapsei, in triunghiul Scarpa, delimitat de: arcada crurala (superior); m.
croitor (lateral); m. gracilis (intern); pachetul vasculo-nervos are: artera in afara, vena inauntru,
iar intre aceste elemente, n. genito-femural si ganglionii si vasele limfatice. In partea mijlocie a
coapsei: artera se indeparteaza de femur, este acoperita de croitor, vine in raport posterior cu
lungul adductor si intern cu vastul intern. In canalul adductorilor, delimitat de: aponevroza
vasto-adductorie (intern); m. vast intern si septul intermuscular intern (anterior); m. lung
adductor si adductorul mare (posterior), artera trece din anterior in planul intern si apoi in cel
posterior. In portiunea terminala a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor, artera se afla
in raport cu: vastul intern (anterior); v. femurala si m. semimembranos (posterior); m. marele
adductor (intern) si linia aspra, acoperita de fibre musculare (extern). 2. Vena femurala –

2
continua v. poplitee, insoteste a. femurala si se continua cu v. iliaca externa, avand rapoarte
comune cu artera.

Obiective si principii – obiectiv principal – accesul nemijlocit asupra vasului, in vederea

unor actiuni chirurgicale asupra acestuia: refacerea parietala in cazul unei solutii de continuitate
limitate, restabilirea continuitatii vasculare dupa extirpari de segmente, reimplantarea unui vas
sau unui grefon intr-un trunchi vascular, realizarea unor comunicari directe intre vase. Principii –
cunoasterea caii de abord pentru fiecare vas; calea de abord trebuie sa fie cat mai directa,
confortabila, oferind un camp operator suficient de larg; eliberarea vaselor pe o distanta
convenabila, atat proximal cat si distal, pentru a permite clamparile sau aplicarea de laturi in
deplina siguranta; este necesara eliberarea circumferentiala, pe toata lungimea segmentului
descoperit. Indicatii si contraindicatii – indicatii pentru vasele mari – traumatisme vasculare
(contuzii sau plagi, leziuni intraoperatorii); malformatii congenitale (anevrisme, stenoze); leziuni
dobandite (false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze, embolii, boala
Leriche); chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian; chirurgia vasculara
restauratorie si reconstructiva (simpatectomie periarteriala, endarteriectomie,
trombarteriectomie, dezobstructii, grefoane vasculare, by-pass-uri diverse); chirurgia de acces
vascular (hemodializa, dializa peritoneala, chimioterapie, nutritie parenterala); cardiologia
interventionala (angioplastie, stenturi). Contraindicatii – starea precara a subiectilor.

Pregatirea preoperatorie – generala: pentru chirurgia traumatica (asigurarea unui

minim volemic, a unor vene bine cateterizate si stabilirea compatibilitatii sanguine); pentru
interventiile programate (revizuirea mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic
si a unor functii viscerale compatibile). Pregatirea locala – toaleta regiunii, depasind cu mult aria
stricta a interventiei. Anestezia – este in raport cu zona afectata. Se pot folosi anestezia locala,
de conducere si generala. Instrumentar – comun (tava pentru interventii mijlocii sau mari) si
special (pense vasculare fine, pense in unghi drept, foarfeci fine Metzembaum, clampe
vasculare atraumatice, bull-dogi, Satinsky, sonde Fogarty si Nelaton, snururi din silastic, ace fine,
portace speciale, lupa sau microscop operator, trusa de microchirurgie, aspirator, sonde cu
balonas, proteze vasculare, clipuri.

Dispozitiv operator – Pentru vasele gatului – bolnavul in decubit dorsal cu membrele

superioare in abductie pentru tensiometru si perfuzii; extremitatea cefalica usor deflectata si
rotita spre partea opusa zonei de abord. Operatorul de partea leziunii si ajutorul in fata. Pentru
vasele bratului – bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare in abductie, sprijinite pe
suporti. Operatorul de partea leziunii, sub membrul superior abdus si ajutoarele de aceeasi
parte cu leziunea, superior de membrul superior abdus. Pentru membrul inferior – bolnavul in
decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeasi parte in usoara rotatie externa. Operatorul de
partea leziunii si ajutoarele in fata operatorului.

3
 Tehnica – Descoperirea arterei carotide externe, in 1/3 medie a gatului. Linia de
proiectie se afla pe linia dintre articulatia sterno-claviculara si marginea interna a apofizei
mastoide; reperul anatomic important este marginea anterioara a muschiului
sternocleidomastoidian. A. Se practica o incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie, cu mijlocul in
dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid; se incizeaza pielea, platisma, aponevrozele
superficiala si medie a gatului. B. Se incizeaza teaca vaselor, simtind pulsatile carotidei primitive;
in lungul tecii vasculare se introduce pensa Kocher curba, fara dinti, se deschide cu atentie si se
sectioneaza teaca vasculara, pe distanta necesara. C. Se evidentiaza si se sectioneaza intre
ligaturi trunchiul venos tiro-linguo-facial. D. Se evidentiaza si se diseca cranial bifurcatia arterei
carotide: prima artera aflata medial si care emite colaterale este artera carotida externa; la cca 1
cm cranial se pune in evidenta nervul hipoglos, care trece transversal si din care se desprinde,
caudal, ansa descendenta; nervul hipoglos si carotida interna formeaza triunghiul Farabeuf. E. In
timp ce ajutorul indeparteaza in afara muschiul sternocleidomastoidian si intern tesuturile
dinauntrul arterei, artera carotida externa se elibereaza pe distanta necesara, in vederea
actiunilor asupra acesteia (ligatura, extirpare, protezare). F. Dupa terminarea interventiei asupra
arterei se sutureaza planurile in mod logic. Descoperirea arterei humerale in 1/3 medie a
bratului. Linia de proiectie este de-a lungul santului bicipital intern. A. Se practica o incizie de
cca 6 cm de-a lungul proeminentei bicepsului, la 1 cm in afara liniei de proiectie arteriala; se
sectioneaza pielea si tesutul celular subcutanat. B. Se sectioneaza teaca anterioara a bicepsului,
muschiul se reclina inauntru ceea ce permite sectiunea tecii posterioare. C. Se pune in evidenta
nervul median care incruciseaza fata anterioara a arterei si se departeaza cu atentie. D. Disectia
tesutului celular in axul campului operator, pune in evidenta artera humerala impreuna cu cele
2 vene satelite. E. Refacerea planurilor impune doar sutura pielii. Descoperirea arterei femurale
in canalul Hunter. Linia de proiectie este intre mijlocul arcadei crurale si tuberculul adductorilor
de pe condilul intern al femurului. A. Se practica o incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie, de-a
lungul tendonului marelui adductor, pe membrul inferior moderat flectat din genunchi si rotit in
afara; mijlocul inciziei trebuie sa fie la nivelul orificiului superior al canalului Hunter (aflat la cca
13-16 cm deasupra condilului); se incizeaza pielea si tesutul celular subcutanat. B. Se
sectioneaza fascia lata, se indeparteaza croitorul inauntru si se intra in orificilul superior al
canalului (situat intre muschiul vast si adductor), prin care ies nervul safen intern si artera
genunchiului. C. Pe o sonda canelata se sectioneaza peretele anterior al canalului si se
descopera artera. Venele au aceasi tehnica de descoperire ca si arterele.

Variante tehnice – Pentru artera carotida externa – procedeul Mott Graefe (dezinsertia
inferioara a sternocleidomastoidianului; operatie delabranta); procedeul Hartglas (departarea
interna a venei jugulare interne; riscanta, putandu-se leza vena); tehnica Tandler (descoperirea
mult prea inalta a arterei, sub muschiul digastric); procedeul Constantin-Vigot (se sectioneaza
varful mastoidei, se indeparteaza glanda parotida, se sectioneaza burta posterioara a
digastricului si se descopera muschii stiloglos si stilohioidian; cale de abord delabranta si

4
periculoasa). Artera humerala – poate fi descoperita si in celelalte segmente ale sale.
Descoperirea arterei femurale – in regiunea crurala (incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie,
urcand cu 1-2 cm si deasupra arcadei; sectiunea pielii, a tesutului celular subcutanat si a foitei
superficiale a fasciei lata, ne conduce pe artera); in triunghiul Scarpa (incizie de 8-10 cm pe linia
de proiectie, dar la 10-12 cm sub arcada; sectiunea fasciei superficiale, indepartarea in afara a
muschiului croitor si sectiunea foitei posterioare a acestuia descopera vasul).

Incidente si accidente – abordul incorect asupra vasului obliga la largirea campului

operator; leziunile elementelor anatomice insotitoare; hemoragii incontrolabile; emboli
grasoase sau cheag sanguin adevarat, format intraoperator, pot determina accidente pasagere
sau chiar fatale. Ingrijiri postoperatorii – asigurarea unei volemii corecte; administrarea de
heparina timp de 2-3 zile postoperator sub controlul coagulogramei; dextranul cu greutate
moleculara mare are valoare de terapie antisludge; asigurarea unei oxigenari corecte; evitarea
scaderilor tensionale; repaus dublat de mobilizare activa si precoce. Complicatii – sangerare si
hematom infiltrant; tromboza vasculara este mai frecventa in cazul vaselor mai mici; supuratii
locale; embolii cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit; gangrena distala prin
embolizare sau tromboza, poate antrena amputatia unui segment de membru. Sechele
postoperatorii – tromboza locala si supuratii. Rezultate si prognostic – in general bune.