PRELEGERE

ICTERUL MECANIC
Definiţie. Icterul este un sindrom,
care se dezvoltă ca urmare a
perturbării metabolismului
bilirubinei şi se manifestă prin
coloraţia galbenă a tegumentelor,
mucoasei şi sclerelor provocată de
depunerea de bilirubină, consecinţă
a creşterii concentraţiei plasmatice
peste valoarea 30-35 mmol/l.
Din punct de vedere clinic şi fiziopatologic deosebim trei
sindroame:
Icterul hemolitic – se produce prin depăşirea capacităţii de eliminare a
bilirubinei de ficat, ca o consecinţă a supraproducţiei de bilirubină
indirectă. Se manifestă ca ictere cu hiperbilirubinemie indirectă; se
întâlnesc şi în îndificiente enzimatice hepatice, care interesează captarea
sau conjugarea bilirubinei.
Icterul hepatocelular – se produce din cauza perturbărilor de captare,
conjugare şi eliminare a bilirubinei de ficat.
Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de
formate şi excreţie (sau numai excreţiei) bilei cu acumularea
componentelor ei în ficat şi ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul
hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza
poate fi totală, parţiala sau disociată. Mecanismul dezvoltării colestazei
intrahepatice constă în perturbările formării micelului biliar în hepatocite
şi a bilei la nivelului canalelor biliare.
Problema icterului mecanic este actuală din
următoarele considerente:
1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale şi litiaza biliară, ca
factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt în creştere
catostrofală. Pe globul pământesc suferă de colelitiază 10 – 38%
din populaţie, 10-15% au calculi în CBP. Cancerul pancreasului
constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocupă locul 4 între
cauzele de deces la bărbaţi şi locul 5 la femei.
2. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al cancerului zonei pancreato-
duodenale este dificil în perioada asimptomatică şi de debut. În
perioada de stare aduce în discuţie diagnosticul diferenţial al
icterelor mecanice.
3. Diagnosticul este tardiv. Din această cauză tratamentul
chirurgical de exereză nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt
depistaţi în stadiul avansat – ca consecinţă a lipsei într-o oarecare
măsura a unei strategii bine conturate de diagnostic. În
majoritatea cazurilor intervenţia chirurgicală se limitează la o
operaţie paliativă care urmăreşte înlăturarea stazei biliare.
 Anatomia
Căile biliare intrahepatice reprezintă
complexul canalar de drenaj biliar situat
în interiorul parenhimului hepatic.
Originea acestei arborizaţii canalare se
află în spaţiul port, interlobar, canaliculul
fiind unul din componentele triadei
spaţiului port. Mai multe canalicule
lobulare formează nişte colectoare
supralobulare, care se constituie în
canale subsegmentare pentru a converge
la un colector biliar, bine individualizat
anatomic, pentru fiecare segment
hepatic. Acestea din urmă intră în
constituţia pediculelor glissonieini, fiind
în raport anatomic constant cu elementul
arterial şi portal al segmentului hepatic
respectiv. Ficatul drept şi cel stâng este
drenat distinct de cele două canale
hepaticelobare, canalul hepatic drept şi
stâng. Hepaticul drept, constituit din
canalul lateral şi cel paramedian,
drenează segmentele 6,7,respectiv 5 şi 8,
iar hepaticul stâng , care are un trunchi
comun, nedivizat, mai lung decât cel
drept drenează segmentele 1,2,3 şi
4.Confluenţa celor două canale hepatice
se face deja extrahepatic, la nivelul
hilului, constituind confluentul biliar
superior.
 Canalul hepatic comun are
o direcţie uşor oblică de sus în
jos şi de la dreapta la stânga,
pe când coledocul, care-l
continuă, are o uşoară
inflexiune în jos de la stânga la
dreapta. El coboară de-a lungul
marginii libere a micului
epiploon, spre foramenul
Winslow. Ia naştere de la
unirea canalelor hepatice drept
şi stâng, la circa 0,75-1,5 cm
sub ficat. Canalul hepatic
comun are o lungime variabilă
între 1-5cm, în medie 30mm.
Lungimea este determinată de
abuşarea cisticului în coledoc.
Diametrul - variază între 0,4 şi
1,5cm, având o medie de
0,8cm.
1. pancreasul;
2. duodenul;
3. canalul cistic (colecistului);
4. vezica biliară;
5. calea biliară principală;
6. canalul hepatic drept;
7. canalul hepatic stâng;
8. artera hepatică proprie;
9. artera hepatică dreaptă;
10. artera hepatică stângă;
11. vena portă;
12. porţiunea ampulară a sf. Oddi;
13. porţiunea coledociană a sf. Oddi;
14. porţiunea Wirsungiană a sf. Oddi;
15. Orificiul papilei duodenale mari.
 Este important de a cunoaşte indicii
presiunii intraluminale la diferite niveluri
ale zonei duodeno-bilio-pancreatice.
La om, ficatul este capabil să
secrete bilă în condiţiile unei presiuni
până la 29-30 cm H2O în calea biliară
principală. Presiunea de secreţie
hepatică a bilei este de maximum 30cm
H2O, nivel practic neatins în condiţii
obişnuite . Presiunea din calea biliară
principală este de 6-12(până la 15)cm
H2O. Sfincterul Oddi tolerează o
presiune de 9-23cm H2O, dar
presiunea obişnuită de deschidere este
12-15 cm H2O. Presiunea în colecist
este inferioară celei coledociene (sub
10cm H2O). Ductul cistic rezistă la o
diferenţă de presiune de 1-8 cm H2O
din fiecare direcţie . Rezistenţa la
fluxul din vezicula biliară spre cistic s-a
dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea 5-10cm H2O
în CBP se menţine cu 5-10 cm H2O
peste cea duodenală Fluxul crescut în
calea biliară nu modifică, sau produce
doar o uşoară creştere a presiunii
intraductale.
 Mecanismele patogeniei a icterului
mecanic sunt următoarele. Iniţial
după obstrucţia căilor biliare excreţia
bilei din hepatocite continue. Dar la o
presiune intracaniculară de peste 25
– 30 cm H2O apare refluxul
colangiovenos şi colangiolimfatic cu
pătrunderea componentelor bilei în
circulaţia sanguină de sistem. Pe
măsura creşterei presiunei în căile
biliare funcţia excretorie a
hepatocitelor scade şi apare
paracolia.
 Obstrucţia completă a pasajului biliar face lipsă
stercobiliniei în masele fecale, urubilinei şi
urubinogenului, creşterea bilirubiniei
(preponderent directe), fosfotazei alcaline,
acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului în
sânge şi scăderea protrombinei.
 La obstrucţie bruscă poate surveni citoliza
hepatocitelor cu creşterea aldolazelor în sânge.
Încălcarea fluxului de bilă şi sucuri pancreatice în
intestin necesare procesului de hidroliza a
grăsimelor şi proteinelor duce la schimbări
dezastruoase asupra metabolismului proteic,
glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini în
sistemul de coagulare a sângelui.
 Pigmenţii biliari, produsele de degradare a
hepatocitelor, toxinele microbiene în caz de
dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea
canaliculilor distale renale (nefroza toxică) cu
oligoanurie şi azoztemie. În sfârşit se dezvoltă o
insuficienţa poliorganică cu predominarea
sindromului hepatorenal major.
Icterul mecanic având o evoluţie cu
hipertenzie biliară, deteriorare a
hepatocitelor, celulelor Koupfer,
colemie şi acolie. Patologia este
asociată cu dereglări imune,
endotoxemie, insuficienţa multiplă
de organ cu letalitate 4,7 – 88%, în
mediu reprezentând 22,7%.
 Benjamin în anul 1983 a propus
clasificarea obstrucţiile biliare după
gradul de obstrucţie:
 Tip I Obstrucţie Biliară Complectă (ce
produce icter persitent)
 Tip II Obstrucţie Biliară Intermitentă
(icter mecanic tranzitor, sau epizoade
de colangită)
 Tip III Obstrucţie Cronică Incomplectă
(colangită cronică persistentă cu
alterarea parenchimului hepatic)
 Tip IV Obstrucţie Segmentară

( afectarea unui duct lobar sau

segmentar intrahepatic)
Cauzele benigne – icter benign Cauze benigne cu evoluţie
 Litiaza hepatocoledociană: malignă:
• de migrare;
• autohtonă;
• postoperatorie:
 calculi reziduali;
 calculi neoformaţi
 Stenoze oddiene benigne
 Compresiuni extrinseci
• colecist litiazic
• pseudochist de pancreas
• pancreatită cronică
 Parazitoze digestive:
• chist hidatic rupt în CBP
• ascarizi
• fasciola hepatică
 Stenoze postoperatorii ale
CBP
 Malformaţii congenitale –
atrezia şi hipoplazia căilor
biliare, chistul de coledoc
 Tumori benigne intraluminale
de CBP – rare
 Coledocita, pediculita hepatică
 Colangita sclerozantă
primară
 Colangita obliterantă
secundară
 Colangită proliferativă
 Dilataţia chistică a canalelor
intrahepatice – boala Caroli
Cauze maligne
 Intraluminale:
• cancerul de coledoc
• cancerul de joncţiune a
hepaticelor – tumora
Klatskin (Klaţchin)
• ampulomul vaterian
• cancerul primar şi
metastatic hepatic
 Extraluminale:
• cancerul de cap de pancreas
• adenopatie metastatică în
hil
• cancerul de cistic, veziculă
biliară, extins la CBP
• cancerul gastric -
antropilorice
 Frecvenţa icterului mecanic în
dependenţa de localizarea tumorii
Afectarea neoplazică Frecvenţa
icterului
mecanic
(%)
1.Cancerul cefalului 40 – 45 %
pancreatic
2. Cancerul metastatic 15 – 20 %
hepatic
3. Cancerul veziculei biliare 8–9%

4. Cancerul ampulei Vater 8 – 10 %

5. Colangiocarcinomul 8 – 12 %

6. Cancerul hepatic primar 6–9%

 Schema localizării obstrucţiei a căilor biliare
Cancer Hepatic
Litiază
intrahepatică Chist hidatic
erupt

Coledocolitiază

Colecistită
calculoasă

Pancreatită cronică
Cancerul pancreatic
Ampulom Vaterian
Stenoza PDM
Manifestările clinice şi complicaţiile
icterului mecanic
Semnele clinice în primul rând sunt
condiţionate deobstrucţia căilor biliare
manifestându-se prin următoarele simptoame şi
sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere,
prurit cutanat, semne generale de intoxicaţie
canceroasă, colurie, scaun acolic. Dacă icterul se
asociază cu angiocolita acută purulentă apare
triada lui Vilard –Chareot sau pentada Dargan-
Raynold.
De menţionat faptul, că majoritatea
manifestărilor clinice sunt identice indiferent de
cauza obstrucţiei, însă intensitatea constantă şi
frecvenţa lor diferă.
 Semnele fizice. Culoarea icterului
intensa, uneori cu nuanţă verzuie (icter
verdin) sau cenuşie murdară (icter melas).
La examinarea abdomenului se pot
depista următoarele: hepatomegalie la
colestază îndelungată, palparea unei
formaţiuni tumorale, ficat cu suprafaţa
neregulată la afectarea metastatică, semnul
Courvoisier – Terrier în majoritatea cazurilor
caracteristic în cancerul de cap de
pancreas.
 ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR

ECOGRAFIE sau/şi TC

Căile biliare nedilatate Căile biliare dilatate

Obstacol distal Obstacol proximal

ERCP, sau ecoendoscopia CPT şi ERCP

insucces

Rezonanţa magnito-nucleară şi SSHB

succes Tratament chirurgical

( în caz de necesitate
coledocoscopia intraoperatorie,
sau colangiografia intraoperatorie)
 Echografia hepatobiliară

Acurateţea ecografiei
pentru aprecierea
dilatării ductelor biliare
este de până la 94%,
când dilatarea este
accentuată şi bilirubina
depăşeşte 10mg/dl, dar
când dilatarea este mai
discretă şi bilirubina
redusă, ea scade la
47%. Ea are o acurateţe
de 85-95% pentru
diferenţierea icterului
obstructiv de cel
neobstructiv, identifică
sediul obstacolului în
90-95% din cazuri şi
cauza afecţiunilor căilor
biliare extrahepatice în
70-95%.
 ERCP

Asigură stabilirea diagnosticului

etiologic în afecţiunile căilor biliare
extrahepatice în 86-95% din cazuri.
Rata succesului pentru cateterizarea
căii biliare principale ajunge la 80-
90%. Sensibilitatea şi specificitatea
metodei în diagnosticul obstrucţiilor
este de până la 95%. Performanţele
diagnostice atinse de CPGRE a permis
calificarea ei ca standardul de aur în
diagnosticul afecţiunilor căilor biliare
extrahepatice. În prezent rata
morbidităţii şi mortalităţii CPGRE sunt
reduse, respectiv 10% şi 1%.
 Colangiografia percutan transhepatic cu
drenarea arborelui biliar

Colangiografia obţinută cu
ajutorul acestei metode este
interpretabilă şi ne dă
diagnosticul final în 86% din
cazuri. Complicaţiile survin la 5%
din pacienţi, cele serioase doar la
3-4%. Cele mai frecvente sunt
scurgerile de bilă, hemobilia şi
hemoragiile intraperitoneale.
Decesul survine excepţional, la
0,2% din cazuri.
 Colangiografia prin RMN
La colangigrafia prin RMN se evidenţiază
aceleaşi schimbări
patologice ca şi la ERCP. Sensibilitatea
metodei în diagnostic e de 90-100%, şi e
comparabilă cu rezultatele ERCP. În
diagnosticul diferenţial are o acurateţă
deosebită mai ales în stabilirea
tumorilor maligne. Metoda permite o
acurateţe în evidenţierea veziculei
biliare,formei arborelui biliar (integral
atât intra cât şi extrahepatic), raportului
ficatului cu căile biliare, realizând
imagini de o înaltă rezoluţie, fiind
absolut neinvazivă şi lipsită de
complicaţii.
 Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)

Este o metodă complementară

de diagnostic, ce permite:
25 min 60 min
 Aprecierea gradului şi a
nivelului orientativ de afectare
a arborelui biliar; Ficat
 Stabilirea în parametri absoluţi
de timp a nivelului de dereglare
al fluxului biliar şi a funcţiei CBP
hepatice în condiţie de ectazii
biliare

Intestin
 Tomografia computerizată
Este o metodă cu utilitate
destulă în diagnosticul
afecţiunile căilor biliare
extrahepatice. După datele unui
şir de autori calculii biliari sunt
vizualizaţi doar în 70% din
cazuri, restul fiind izodenşi faţă
de bilă. În acest raport metoda
este mai inferioară ecografiei
hepato-biliare. Studiile
comparative au arătat că
tomografia computerizată este
comparabilă cu echografia în
acurateţea diagnosticării dilatării
căilor biliare şi este superioară
în stabilirea sediului obstrucţiei
biliare (mai ales cu localizare
distală). Valoarea informativă a
rezultatelor obţinute prin TC
sunt similare celor de la
echografie, dar echipamentul
necesar investigaţiei este extrem
de scump.
 Ecoendoscopia
Este o investigaţie mini-invazivă.
Ea permite detectarea calculilor
coledocieni cu diametrul mai mic
de 3mm. Fatigabilitatea
descoperirii calculilor biliari este
de 95% în coledoc, hepatic
comun, cistic şi vezicula biliară.
Sensibilitatea ecoendoscopiei în
diagnosticul colangiocercinomului
căii biliare este egală cu cea a
CPGRE. Ecoendoscopia este net
superioară ecografiei
transcutanate şi CT atât pentru
diagnostic, cât şi pentru
stadalizarea ampuloamelor.
Regiunea hilară şi bifurcaţia este
cea mai dificil de investigat,
uneori imposibil de a fi
evidenţiată corect. Diverticulii
duodenali parapapilari sunt un
obstacol în explorarea planurilor
mai profunde .
 Coledocoscopia
Coledocoscopia flexibilă
permite vizualizarea
lumenului ductelor
extrahepatice, permit
manipulaţii curative
endoluminale şi propune o
acurateţă diagnostică de
peste 90%. Tehnica este
utilizată ca adjuvant al
colangiografiei
intraoperatorii, sau când este
necesară explorarea prin
intermediul fistulelor biliare
externe CBP.
Obiectivul ideal în tratamentul icterului
mecanic are două componentele
principale:

I. Ridicarea cauzei obstrucţiei de dorit într-o

singură şedinţă.

II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în

tractul digestiv.
Însă la o bună parte de pacienţi aceste
două componente nu pot fi realizate din
cauza avansată a tumorii cu invazia
masivă a structurilor învecinate s-au din
cauza complicaţiilor severe (sindrom de
insuficienţă hepato-renală, sindrom
hemoragic, angiocolită acută purulentă
etc.). Fără o pregătire preoperatorie la
această categorie de bolnavi până şi
operaţiile paliative constituie un risc
major.
 Pregătirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv în
termeni restrânşi şi include următoarele măsuri:

 corecţia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic,

restabilirea volumului sanguin, corecţia microcirculaţiei;
 corecţia sistemului de coagulare a sângelui (transfuzie de plasmă
congelată este obligatorie);
 ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite prin
administrarea de vitamine, antioxidantelor,
hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;
 terapia antimicrobiana;
 terapia de dezintoxicarea osmotică, diureza forţată,
dezintoxicare extracorporală şi enterală;
 decompresia căilor biliare: sfincretopapilitomia şi coledoco-
duodenostomia suprapapilară endoscopică,
colangiohepatostomia percutană, colecistostomia laparoscopică
sau percutan-transhepatică, drenarea nazobiliară procedeul
Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea căilor biliare
extrahepatice.
 În caz de eficacitate buna a metodei
de decompresie a căilor biliare operaţia
definitivă va fi executată peste 2-6
săptămâni după restabilirea funcţiei
ficatului şi corecţiei compartimentelor
homeostazei.
În caz contrar intervenţia
chirurgicală se va efectua de urgenta
majoră după o pregătire în termeni
restrânşi. Volumul operaţiei va fi adaptat
stării generale a bolnavului.
 ICTERUL MECANIC

Icter mecanic malign Icter mecanic benign

Chirurgia clasică Chirurgia Endoscopia şi Endoscopia intervenţională

Chirurgia clasică
laparoscopică imagistica
Operaţii radicale Operaţii paliative intervenţională

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia 1.Papilosfincterotomie cu
1.Rezecţia 1. Colecisto- 1. Colecisto- Montarea endo- sau fără litextracţie.
pancreatoduodenală trans-duodenală
jejunostomie, jejunostomie. protezelor 2. Coledocoduodeno-
în caz de cancer 3. Hepaticocoledoco-
colecisto- 2. Colecisto- transtumorale
jejunostomia. stomie suprapapilară.
a p.Vater sau duodeno- stomie, stomie + micro- (calea retrogradă 3. Extirparea tumorilor
de cefal pancreatic. 4. Bihepatico-
colecisto-gastro- jejunostomie sau sau anterogradă) benigne papilei şi a
2. Rezecţia de papilă coledocojejunostomia.
stomie în caz de microgastro- ampulei Vater.
3. Rezecţia 5. Colangiohepato-
obstrucţie distală stomie 4.Dilatarea stenozelor
pancreatoduodenală jejunostomie.
a CBP. (Bay-pasul extern
6.Exereză de coledoc + hepatico-coledocului şi
economă 2. Coledoco- biliodigestiv). anastomozelor bilio-
4. Rezecţie coledocojejunostomie.
hepatico- digestive.
segmentară de 7. Colecistojejuno-
colangiostomie
hepatico-coledoc stomie.
supra tumorala.
pentru cancer + 8. Anastomoze bilio-
3. Forajul
anastomoza biliare în stricturi
transtumoral cu
coledoco-jejunală limitate.
drenarea internă,
5. Rezecţie sau drenarea
îanltă (hilară) externă cu
cu sau fără montarea micro-
rezecţia ficatului jejuno-stomiei.
+ anastomoză 4. Bay-pasul
colangio-jejunală intern bilio-biliar
stângă sau dreptă,
sau cu ambele
canale hepatice
 Operaţii radicale
 1. Rezecţia pancreato-duodenală în
caz de cancer a p.Vater sau de cefal
pancreatic.
 2. Rezecţie segmentară de hepatico-
coledoc pentru cancer + anastomoza
coledoco-jejunală.
 3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără
rezecţia ficatului + anastomoză
colangio-jejunală stângă sau dreptă,
sau cu ambele canale hepatice
Rezecţia pancreato-duodenală în caz de
cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic
 CAZ CLINIC
 Pacient L. a.n. 1987, fişa 15240.
 Diagnosticul: Adenocarcinom a PDM. Icter
mecanic.
CBP 1,5 cm

USG: CPGRE:
bloc distal CBP. formaţiune de volum a
PDM
 Operaţia: Rezecţie pancreatoduodenală
Traverso - Longmire

Evoluţie favorabilă. 1 2
Peste 2,5 ani , control RMN:
1 – regim standard
2 – regim wirsungo-
colangiografie CBP
d. Wirsung
Reg. corp-coadă
 Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc
pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală

Coledocojejunoanastomoză
Coledocojejunoanastomoză
Cu ansa jejunală a la Roux
Cu ansa jejunală Omega
 Operaţii paliative

 1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-
duodeno- stomie, colecisto-gastro-
stomie în caz de obstrucţie distală a
CBP.
 2. Coledoco-hepatico-colangiostomie
supra tumorala.
 3. Forajul transtumoral cu drenarea
internă, sau drenarea externă cu
montarea micro-jejuno-stomiei.
 4. Bay-pasul intern bilio-biliar
Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului +
anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau
cu ambele canale hepatice
Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie

2) Clamparea ansei aferente

3)entero-enterostomie

4)Tumoarea CBP
Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea
externă cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral Bypassul bilio-jejunal

 Caz clinic
 Pacienta R., an.n. 1941, fişa 21836

Hepatostomă By-pass bilio-jejunal

Microjejunostomă
transtumorală extern
Dellany
(aspect postoperaor)
 Endoscopia şi imagistica
intervenţională

Montarea endo-protezelor
transtumorale (calea retrogradă
sau anterogradă)
Montarea endo-protezelor transtumorale
(calea retrogradă sau anterogradă)
 Chirurgia
laparoscopică
şi mini-invazivă

 Colecisto-jejunostomie.
 Colecisto-stomie + micro-jejunostomie
sau microgastro-stomie (Bay-pasul
extern biliodigestiv)
 Hepaticostomie externă
percutantranshepatică ecoghidată
COLECISTOSTOMIE PERCUTANĂ ECHOGHIDATĂ

a) Întroducerea acului Chiba sub control sonografic

b) Întroducerea firului-ghid în lumenul colecistului
c) Întroducerea pe firul -ghid a drenului
d) Fixarea colecistostomei
 Hepaticostomă
percutantranshepatică
 Chirurgia clasică
 1. Coledocolitotomia
 2. Papilosfinctero-tomia trans-
duodenală
 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.
 4. Bihepatico-coledocojejunostomia.
 5. Colangiohepato-jejunostomie.
 6.Exereză de coledoc +
coledocojejunostomie.
 7. Colecistojejuno-stomie.
 8. Anastomoze bilio-biliare în stricturi
limitate.
 TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracţie cu pensa
Desjardine
Hepaticojejunostomie (schemă) Hepaticojejunostomie prelungită pe
ductul stâng (schemă)
 Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux
şi drenare pr.Voelcher
(colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie Hepaticojejunostomie prelungită

pe ductul stâng
Bihepaticojejunostomie (schemă) Bihepaticojejunostomie
Fistulocolangiografie
 Endoscopia intervenţională
 1.Papilosfincterotomie cu sau
fără litextracţie.
 2. Coledocoduodeno-stomie
suprapapilară.
 3. Extirparea tumorilor benigne
papilei şi a ampulei Vater.
 4.Dilatarea stenozelor hepatico-
coledocului şi anastomozelor
bilio-digestive.
Sfincterotomie endoscopică
Litextracţie endoscopică cu balonaşul
Litextracţie endoscopică
Litotriţie endoscopică
 Complicaţiile postoperatorii

 Complicaţii legate de metodele de deconpresie

biliară: pancreatita acută, bilioragie şi
hemoragie în cavitatea peritoneală, angiocolită
acută, hemoragie după papilosfincterotomie,
perforaţia duodenului.
 Complicaţii legate de tratamentul chirurgical:
hemoragie şi bilioragie în cavitatea peritoneală,
desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare,
bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreato-
jejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita
acută, hemoragii gastro.intestinale, supuraţia
plăgii etc.