76. Leptospiroza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Leptospiroza este o boală infecţioasă acută ce se transmite omului de la animalele bolnave preponderent
pe cale hidrică. Se caracterizează prin intoxicaţie, febră ondulantă, lezarea capilarelor sangvine, rinichilor,
ficatului, muşchilor, sistemului nervos central. Uneori este însoţită de icter, deseori — de sindromul
hemoragie.
Etiologic Genul Leptospira Noguchi, din care face parte agentul patogen al leptospirozei, se împarte în 2
specii : parazitară (Interrogans) şi saprofită (Biflexa). Ele se deosebesc după unele proprietăţi culturale,
serologice şi biochimice. Din punct de vedere morfologic şi unele şi altele reprezintă nişte microorganisme
fine, spiralat sinuoase, cu o multitudine de bucle, cu lungimea de la 3—4 la 40 ^im şi peste. Leptospirele se
colorează slab cu coloranţi anilinici, iar cele necolorate sînt semitransparente, deoarece refractă slab lumina,
din care cauză la cercetarea substraturilor ce le conţin se foloseşte microscopia în cîmp întunecat. Una dintre
particularităţile caracteristice ale leptospirelor o constituie mobilitatea activă, ceea ce determină capacitatea
lor invazivă înaltă. Ele sînt nişte hidrobionţi (sînt adaptate la viaţa acvatică), această particularitate a lor
influenţînd epidemiologia bolii. Se cultivă pe medii nutritive speciale, partea componentă obligatorie a
cărora este serul nativ de iepure. E stabilită prezenţa hemolizinei la leptospire ; o importanţă patogenetică
anumită i se acordă lipazei, care poate exercita o acţiune citotoxică asupra organelor şi ţesuturilor bogate în
lipide. Celulele leptospirelor conţin endotoxină, prezenţa exo-tixinei deocamdată nu este demonstrată cu
certitudine.
Dintre antigenele leptospirelor se evidenţiază două complexe serologice active principale, fiecare din ele
avînd o serie complexă de antigene. Una dintre aceste componente este situată pe suprafaţa celulei şi
determină însuşirile ei tipospecifice, alta — în profunzimea microbului şi caracterizează particularităţile
genospecifice ale leptospirelor [Tarasevici N., 1972]. La baza clasificării moderne a leptospirelor se află
structura lor antigenică, la ora actuală se cunosc 169 de serovariante, întrunite în 19 grupuri serologice. în
ultimii ani în toate ţările îmbolnăvirile oamenilor şi animalelor sînt condiţionate în fond de leptospirele din
serogrupul Pomona.
Rezistenţa leptospirelor în mediul ambiant este în funcţie de mulţi factori. Este uimitoare discordanţa
dintre fragilitatea, exigenţa leptospirelor (condiţia obligatorie pentru supravieţuirea lor constituind
umiditatea sporită, căldura, pH-ul apei şi solului în limitele 7,0—7,4, conţinutul limitat de săruri) şi omni-
prezenţa lor în natură. în apa rîurilor, iazurilor, lacurilor şi mlaştinilor leptospirele îşi păstrează vitalitateta
timp de 5—10 zile, iar în apa de mare pier după cîteva ore. în solul umed aceste microorganisme vieţuiesc şi
îşi menţin patogenitatea pînă la 270 de zile, în cel uscat, însă,— cel mult 3 zile. Ele suportă bine
temperaturile joase şi rămîn viabile după congelarea de durată în gheaţă, încălzirea, desicarea, insolaţia,
acizii, sărurile au o acţiune distrugătoare asupra lor.
Epidemiologie. Leptospiroza este o zoonoză clasică. Sursa de infecţie pentru om o constituie animalele
— sălbatice, domestice şi cele industriale (de blănuri), care se subdivid în 2 grupuri. Primul grup include
rozătoarele şi insecti-vorele, care constituie rezervorul natural de infecţie ; în al doilea intră animalele
domestice şi cele industriale (porcii, vitele cornute mari, vulpile, vulpile polare, nutriile etc.), care formează
focare antropurgice. Omul ca sursă de infecţie nu joacă un rol esenţial.
Pentru toate variantele de leptospiroza, indiferent de serotipul agentului, precum şi de specia
animalului — purtător de leptospire, calea principală de transmitere a infecţiei este cea hidrică.
Focarele naturale de leptospiroza coincid cu o anumită zonă geografică. Ele se situează cu
preponderenţă în zonele silvică şi de silvostepă, în luncile riviere, sectoarele înmlăştinite, în
excavaţiile de lîngă lacuri, în lizierele pădurii. Purtătorii principali de leptospire sînt animalele ce
populează aceste locuri — şoarecii de cîmp şi de casă, şobolanii, soricidele şi aricii, la care infecţia
evoluează latent, iar leptospiruria durează cîteva luni. Urina animalelor bolnave poate contamina
rezervoarele de apă, solul, vegetaţia, produsele alimentare etc. Infectarea oamenilor în focarele
naturale are caracter sezonier strict (iu1-nie-septembrie); ea se produce, de regulă, în timpul lucrărilor
agricole (cositul în lunci umede, recoltarea fînului, cultivarea orezului, inului, cînepei şi a altor culturi
irigate ambundent, defrişarea pădurilor), precum şi la vînătoare, pescuit, culesul ciupercilor, folosirea
apei pentru băut şi spălat din surse mici accidentale, umblatul desculţ prin locuri infectate etc.
Actualmente, dat fiind că majoritatea lucrărilor agricole sînt mecanizate, probabilitatea apariţiei în
focarele naturale a izbucnirilor de această afecţiune printre oameni este minimă. Morbiditatea aici poartă un
caracter sporadic sau de grup. însă nu poate fi neglijată importanţa epidemiologică potenţială a focarelor
naturale, mai ales la crearea pe teritoriul acestora a sistemelor de irigare, a orezăriilor etc. Valorificarea
surselor naturale în zonele periferice, odihna neorganizată, care devine din ce în ce mai populară, duc la
contactul direct al oamenilor cu natura şi creează premise pentru infectarea oamenilor cu leptospiroza.
Focarele naturale pot constitui de asemenea locul de infectare a animalelor agricole.
Focarele antropurgice, spre deosebire de cele naturale, pot fi pretutindeni — atît în localităţile rurale,
cît şi în oraşe. O importanţă epidemiologică majoră au acelea din ele, care apar în gospodăriile pentru
creşterea animalelor de pe urma completării lor cu animale-purtătoare de leptospire sau a infectării bo-
vinelor, porcinelor în focarele naturale — pe păşuni, la adăpători etc. La animalele agricole leptospiroza
deseori decurge în forme fruste şi asimptomatice, din care cauză animalele nu sînt izolate la timp, elimină
leptospire în mediul ambiant cu urina şi infectează apa, nutreţurile, păşunile, solul, aşternutul şi alte obiecte
din mediul extern, prin intermediul cărora se molipsesc animalele intacte şi omul. în focarele antropurgice
îmbolnăvirile de leptospiroza a oamenilor, de obicei, se înregistrează sub formă de izbucniri, condiţionate de
scăldatul în rezervoare mici de apă stătătoare. Se îmbolnăvesc, de regulă, copiii şi adolescenţii. Au fost
descrise cazuri de leptospiroza de pe urma folosirii apei pentru spălat, pentru spălatul şi clătitul rufelor din
bazine infectate.
în focarele antropurgice transmiterea infecţiei se poate realiza şi prin contact în procesul îngrijirii
animalelor bolnave, sacrificării şi prelucrării carcaselor. Acest mecanism de infectare este mai răspîndit
printre crescătorii de vite, veterinari, lucrătorii de la abatoare şi de la combinatele de carne, de la crescă-
toriile de cîini şi de animale cu blană scumpă.
Infectarea cu leptrospiroză este posibilă şi pe cale alimentară, cînd se consumă produse (lapte etc.)
contaminate cu urină de rozătoare bolnave.
în numeroase oraşe mari ale lumii (mai ales în porturi) este înaltă con-tagiozitatea cu leptospiroza a
şobolanilor-cenuşii, fapt prin care se explică îmbolnăvirile de leptospiroza a orăşenilor, precum şi a
persoanelor de anumite profesii, care graţie specificului muncii lor contactează cu rozătoarele sinan-trope
sau cu mediul contaminat de acestea (deratizatori, tehnicieni-sanitari, docheri, mineri etc.). în oraşe
leptospiroza se înregistrează pe parcursul anului întreg şi are un caracter sporadic.
Sînt descrise cazuri de îmbolnăvire a oamenilor de pe urma muşcăturilor de cîine, nutrie, şobolan,
precum şi îmbolnăviri ale lucrătorilor din laboratoare, care au contact cu leptospirele.
Receptivitatea oamenilor faţă de leptospiroza este înaltă, iar afecţiunea suportată lasă o imunitate de
durată, cu serovarospecificitate strictă.
Patogenia leptospirozei se caracterizează prin alternare succesivă a cîtorva faze, dintre care prima este
invazia agentului patogen şi leptospiremia primară de scurtă durată. Datorită mobilităţii active, leptospirele
pătrund în organismul omului prin piele sau prin mucoase (bucală, conjunctivală, nazală). Răspîndindu-se
apoi prin căile limfatice, microbii pătrund curînd în sînge. Astfel, deja peste 5—30 min. de la infectarea
intraperitoneală a animalelor de laborator cu cultură de leptospire agenţii patogeni erau decelaţi în sînge în
concentraţii crescînde în decurs de 2—3 ore, apoi cantitatea lor se micşora rapid dată fiind pătrunderea
microbilor în diverse organe — ficat, rinichi, suprarenale, splină, plămîni etc. Durata acestei faze constituie
7—20 zile, ea cores-punzînd perioadei de incubaţie. în organe şi ţesuturi se produce multiplicarea intensă a
leptospirelor, după ce ele din nou pătrund în sînge, marcînd începutul fazei a doua a patogeniei, care se
caracterizează prin generalizarea infecţiei, leptospiremie, iar clinic corespunde debutului afecţiunii şi se
manifestă prin semne de infecţie generală. în sînge creşte rapid concentraţia leptospirelor, produselor
metabolismului şi dezintegrării lor. Cu torentul sangvin microbii şi toxinele lor pătrund'din nou în diverse
organe şi ţesuturi, uneori trecînd şi peste bariera hematoencefalică. Concentraţia lor maximă se constată în
rinichi, ficat, suprarenale. Leptospirele nu provoacă destrucţii la nivel de organe şi nu parazitează
intracelular, ci aderă la suprafaţa celulelor şi se pot găsi de asemenea în spaţiul intercelular.
Faza a treia, centrală a patogeniei, care corespunde săptămînii a 3-a de boală, este însoţită de o toxemie
mai pronunţată. Pe prim plan în acest timp apare capilarotoxicoza universală. Dereglarea integrităţii
endoteliuJui capilar duce la hemoragii prin diapedeză în diverse organe şi ţesuturi. Apare sindromul
hemoragie pronunţat, la instalarea căruia are însemnătate şi trombocito-penia cauzată de acţiunea lipazei
leptospirelor asupra fosfolipidelor membranelor trombocitare. Mai curînd şi într-o măsură mai mare sînt
lezate vasele ficatului, rinichilor, suprarenalelor (cu dezvoltarea posibilă a sindromului Wa-terhouse-
Friderichen). Modificările degenerative şi parţial cele necrotizante ale parenchimului hepatic, ca şi hemoliza
hematiilor sub influenţa hemolizi-nelor, constituie cauza icterului, care, în acest mod, comportă un caracter
mixt. , Acţiunea directă a leptospirelor şi a metaboliţilor lor asupra peretelui celular provoacă deteriorări
grave ale epiteliului tubilor renali şi ale întregului strat cortical şi a celui subcortical ale rinichiului, ceea ce
antrenează după sine dereglarea procesului de secreţie a urinei. E posibilă insuficienţa renală acută. După
însănătoşire microbii persistă încă mult timp în tubii renali, unde îşi găsesc condiţii favorabile. Leptospiruria
poate dura peste o lună de zile de la debutul afecţiunii.
Faza a patra o constituie formarea imunităţii „nesterile". în sîngele bolnavilor creşte concentraţia de
anticorpi, însă în spaţiile intercelulare ale rinichilor ea este joasă, din care cauză leptospirele aici încă se
menţin. Această fază a patogeniei corespunde săptămînii a 3—4-a de boală, cînd pot apare diverse
complicaţii interesînd ochii, sistemele nervos şi cardiovascular, ficatul şi rinichii.
Faza a cincea o constituie formarea imunităţii „sterile"; totodată, imunitatea umorală solidă se îmbină cu
succes cu imunitatea locală pronunţată la nivel de organe şi ţesuturi. Corespunde celei de a 5—6-a
săptămînă de boală, se caracterize"~ă clinic prin însănătoşire, rareori — prin sechele.
Anatomia patologică este studiată mai amplu în cazurile cu evoluţie gravă a afecţiunii însoţite de sindrom
hemoragie, leziuni hepatice şi renale. Este caracteristică afectarea endoteliului capilar în diferite organe şi
ţesuturi, din care cauză pereţii vaselor devin fragili, permebialitatea lor este sporită, ceea ce condiţionează
hemoragii multiple în rinichi, ficat, plămîni, endocard şi pericard, mucoasa tubului digestiv etc. Ficatul este
întrucîtva mărit, cu suprafaţă netedă, hiperemic.
Examenul histologic relevă edem al ţesutului interstitial, distrofie a celulelor hepatice fără citoliză
pronunţată a hepatocitelor, trombi biliari în zona centrală a lobilor, infiltrare a tractelor portale cu elemente
limfohistiocitare. Afectarea hepatică în leptospiroza nu atinge gradul caracteristic hepatitei virale, ci
simulează o hepatită medicamentoasă colestatică sau o hepatită pe fond de septicemii provocate de microbi
gramnegativi.
Cele mai esenţiale modificări se observă în rinichi, care, de regulă, sînt măriţi considerabil în volum. Sînt
caracteristice edem al stromei, hemoragii multiple, degenerare granulară pronunţată a epiteliului tubilor
contorţi, inclusiv pînă la necrozarea lui. Lumenul tubilor este dilatat neuniform, umplut cu mase
albuminoase impurificate de leucocite şi epiteliu descuamat. Glomerulii însă de obicei, nu sînt lezaţi, şi doar
cu ajutorul microscopiei electronice se reuşeşte a depista modificări minime în ei. Afectarea rinichilor în
leptospiroza poate fi evaluată drept nefrozonefrită. în suprarenale se constată hemoragii, uneori
considerabile. Splina deseori prezintă exces de volum, consistenţa ei este obişnuită, raclatul pe secţiune, ca
regulă, lipseşte. Ganglionii limfatici, în special cei mezenterici şi cervicali, sînt hiperplaziaţi, cu capsula
încordată. Pentru leptospiroza se consideră caracteristică lezarea muşchilor, mai ales a celor gastrocnemieni
şi pectorali. Aici se observă hemoragii de diferite dimensiuni, tumefiere neuniformă a fibrelor, modificări
degenerative în sinapsele fibrei musculare şi nervului, uneori necroză de coagulare sau Zenker, ceea ce
condiţionează mialgii.
în miocard se dezvoltă distrofie şi lipomatoză, deseori se constată miocar-dită interstiţială. în plămîni, ca
şi în alte organe, se constată hemoragii, rareori — focare inflamatorii. Deosebit de frecventă este meningita
seroasă cu edem al leptomeningelui, cu infiltrate limfoide perivasculare.
Ţesutul cerebral în unele cazuri este edemaţiat, cu focare de repleţiune sangvină neuniformă. Uneori se
observă modificări degenerative în substanţa cerebrală.
Tablou clinic. Evoluţia leptospirozei este determinată nu de serotipul lep-tospirei, după cum se credea
anterior, ci este în funcţie de virulenţa agentului patogen, de doza infectantă, de reactivitatea
macroorganismului etc.
Variantele de manifestări clinice ale afecţiunii sînt extrem de diverse — de la forme uşoare de scurtă
durată pînă la cele mai severe, ce duc la exit letal. Criteriile principale de estimare a gravităţii sînt gradul de
intoxicaţie (inclusiv gradul de febrilitate), expresivitatea afectării diferitelor organe şi sisteme (în special a
rinichilor, ficatului,-sistemului nervos central, cordului, suprarenalelor), manifestările hemoragice.
O clasificare unanimă a leptospirozei pînă la ora actuală nu există. Pare a fi mai amplă clasificarea
clinico-patogenetică propusă de V. Pokrovski şi coaut. (1979), prezentată în tab. 6.
La fel ca şi alte boli infecţioase, leptospiroza evoluează în mod ciclic. Du-, pă perioada de incubaţie, care
durează de la 2 la 20 de zile (mai frecvent 7—10 zile), afecţiunea începe de obicei acut, uneori chiar violent.
Ca regulă, bolnavii pot fixa nu numai ziua, ci chiar şi ora debutului eir care este însoţit de frisoane şi creştere
vertiginoasă a temperaturii pînă la 39—40°C. Febra este de obicei remitentă sau continuă, se menţine mai
frecvent 5—9 zile (cu eventuale oscilaţii de la 2 la 12 zile), apoi scade în mod critic. Ulterior e posibilă a
doua undă febrilă, care indică recidiva. Chiar din primele ore ale afecţiunii bolnavii acuză cefalee puternică
şi mialgie, mai ales gastrocnemiană, occipitală, cervicală, spinală şi abdominală. Mialgiile ating o intensitate
care nu se constată nici într-o altă afecţiune, şi sînt considerate drept cel mai caracteristic semn precoce al
leptospirozei. Ele apar şi în stare de repaus, însă se intensifică considerabil în timpul mişcărilor. Unii bolnavi
nu acuză mialgii, însă palparea muşchilor gastrocnemieni, ca regulă, şi la aceştia este dureroasă, fapt care
poate servi drept unul din semnele diagnostice. La unii bolnavi acest simptom nu poate fi constatat nici la
cel mai minuţios examen. Durerea abdominală, care apare de pe urma hemoragiilor musculare sau
retroperitoneale, uneori atinge o astfel de intensitate încît se poate suspecta o boală chirurgicală acută.
Intoxicarea, apărută chiar în prima zi, ulterior se intensifică, sînt posibile nauseea şi voma (uneori —
incoercibi-lă), dureri osoase surde şi artralgii, scade brusc apetitul (inclusiv—aversiunea pentru alimente), se
tulbură somnul, se intensifică astenia. Bolnavii, de regulă, sînt adinamici, se află în stare de inhibiţie psihică.
De la bun început bolnavii de leptospiroza au un aspect caracteristic — faţa este întrucîtva tumefiată,
hiperemiată, sclerele injectate, conjunctivele hiperemiate, ceea ce face să semene cu bolnavii de tifos
exantematic (fig. 14, color.).
Sînt frecvente erupţiile herpetice pe buze şi aripile nasului, uneori cu conţinut hemoragie. Aproximativ î-
n 30% din cazuri în a 3—5-a zi de boală pe pielea extremităţilor şi a trunchiului (pe spate, piept, suprafeţele
laterale ale abdomenului) apar erupţii polimorfe (rozeolo-papuloasă, maculo-papuloasă, eritematoasă, mai
rar—peteşială), dispuse simetric, de obicei, efemere. La unii bolnavi exantemul se menţine cîteva zile
(uneori pînă la 7—10 zile), este însoţit de un prurit cutanat uşor ; după dispariţia erupţiilor este posibilă
descua-maţia furfuracee a pielii. în faringe se observă o hiperemie moderată, uneori enantem în a 2—3-a zi
de boală ; la o parte din bolnavi apar dureri de deglutiţie. Intr-o serie de cazuri ganglionii limfatici periferici
se măresc întrucîtva şi devin dureroşi. Limba este uscată şi acoperită de un depozit galben-brun. Ficatul se
măreşte în volum de acum în a 2— 3-a zi de la îmbolnăvire, este puţin dur, dureros la palpare. Splina
manifestă exces de volum la mai puţin de jumătate din bolnavi. Deja în perioada iniţială a leptospirozei se
constată modificări în sistemul cardiovascular — asurzirea zgomotelor cardiace, tahicardie sinuzală, deseori
bradicardie relativă. în cazul • intoxicaţiei pronunţate, ce duce la diminuarea tonusului arterelor precapilare,
scade brusc, pînă la colaps tensiunea arterială. Modificări specifice în organele respiratorii de obicei nu apar.
Pentru perioada iniţială a leptospirozei sînt extrem de caracteristice modificările din sistemul nervos
central, în plus, pe lîngă cefaleea puternică şi persistentă, insomnie, delir, la unii bolnavi se constată
obnubilare şi chiar pierderea cunoştinţei, convulsii. în 10—40% din cazuri apar simtome meningeal :
rigiditatea muşchilor occipitali, semnele Kernig, Brudzinski etc., deosebit de distincte în a 5—8-a zi de
boală, uneori ceva mai devreme ori mai tîrziu. Puncţia rahidiană la majoritatea acestor bolnavi confirmă
diagnosticul de meningită leptospirozică seroasă — lichidul cefalorahidian (în el pot fi decelate leptospire)
se scurge sub presiune ridicată, este transparent, se constată pleo-citoză moderată, preponderent limfocitară,
cantitatea de proteină este puţin majorată, conţinutul de zahăr este în limitele normei. Evoluţia meningitei
lep-tospirozice de obicei este benignă, durata ei constituie în medie 8—10 zile.
La sfîrşitul primei săptămîni, iar uneori şi mai devreme, în a 2—4-a zi de boală, la o serie din bolnavi
(12—20%) apare icter, intensitatea şi durata căruia pot' varia — de la coloraţia subicterică a sclerelor în
decurs de cîteva zile pînă la icter intensiv al pielii şi mucoaselor, care persistă cîteva săptămîni. Icterul de
obicei este viu exprimat dată fiind alternarea spasmului vascular iniţial cu dilataţia paretică a capilarelor. E
posibil pruritul cutanat moderat. Urina are o coloraţie întunecată, iar culoarea excrementelor nu se modifică.
Chiar şi în cazul unui icter intensiv insuficienţa hepatică acută, ca regulă, nu are loc, iar coma, care se
dezvoltă în unele cazuri, nu poate fi considerată ca hepatocelulară, ci ca minerală, condiţionată de
insuficienţa hepato-renală.
Odată cu apariţia icterului starea bolnavilor, ca regulă, se agravează (chiar dacă la acest moment
temperatura scade). însă şi în cazul formei anicterice de leptospiroza cele mai grave manifestări ale ei apar
spre sfîrşitul primei şi începutul celei de-a 2-a săptămîni de boală. începînd cu ziua a 7—10-a, iar în unele
cazuri cu mult mai devreme, apare sindromul hemoragie : erupţii cutanate peteşiale, hemoragii
subconjunctivale, echimoze extinse la nivelul injectării, epistaxis, hemoragii gingivale ; sînt posibile
hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice şi în alte organe.
Hemoragiile pot fi repetate şi într-atît de masive încît duc la anemie manifestă. Conform observaţiilor
efectuate de numeroşi clinicişti, intensitatea icterului şi 'caracterul manifest al sindromului hemoragie
corespund gravităţii leptospirozei şi au o anumită importanţă în pronostic. Totuşi, pentru evaluarea gravităţii
stării bolnavilor o importanţă şi mai mare are gradul de afectare a rinichilor, care întotdeauna, mai mult sau
mai puţin, fireşte, au de suferit în leptospiroza. Deja în primele zile de boală se pot instala oliguria,
proteinuria moderată, în urină apar hematii proaspete şi umbre eritrocitare, leucocite, precum şi cilindri
hialini şi celule de epiteliu renal. Semnele de afectare renală sînt manifeste mai ales începînd cu ziua a 7—
10-a din momentul îmbolnăvirii — oliguria poate alterna cu anuria după o perioadă de oligoanurie, este
posibilă dezvoltarea insuficienţei renale acute (IRA). Proteinuria atinge valoarea de la 1—3 la 30 g/l,
concentraţia de azot rezidual în sînge creşte pînă la 142—214 mmol/1, a ureei pînă la 50—99,9 mmol/1, a
creatinine! pînă la 884—1768 u.mol/1. Concentraţia potasiului în plasma sangvină creşte pînă la 6—8
mmol/1, iar nivelul sodiului descreşte. Indicele epuraţiei renale se află la nivel scăzut : filtraţia glomerulară
diminuează pînă la 30—40 ml/min. după creatinina endogenă, iar reabsobţia canaliculară constituie 98—
99%. Cu toate că se instalează IRA, totuşi, în leptospiroza edemuri şi hipertensiune arterială de obicei nu se
întîlnesc. Conform observaţiilor unor clinicişti, IRA uneori se dezvoltă deosebit de timpuriu, deja peste 4
zile de la debutul afecţiunii. Anume IRA, care duce la uremie, este cauza cea mai frecventă a deceselor
bolnavilor. Pe de altă parte, de menţinut că lezarea rinichilor în leptospiroza este reversibilă, şi în condiţiile
unei terapii oportune şi instituite adecvat, ţinînd cont de faza IRA, oliguria alternează cu poliuria, funcţiile
rinichilor se restabilesc treptat.
Săptămîna a doua corespunde perioadei de stare a bolii. Anume în această perioadă intensitatea icterului
atinge gradul cel mai înalt ; se intensifică sau apar pentru prima oară sindromul hemoragie şi cel meningeal.
Exacerbează modificările în sistemul cardiovascular — pulsul este slab, frecvent, apare suflu sistolic în
apexul cardiac, e posibilă extrasistolia. ECG denotă modificări difuze în miocard, dereglarea procesului de
repolarizare. în plămîni în perioada aceasta uneori se formează infiltrate cauzate de focarele hemoragice,
fapt însoţit de eliminarea sputei hemoptoice.
în majoritatea cazurilor evoluţia bolii este favorabilă, către sfîrşitul celei de a 2-a săptămîni starea
bolnavilor se ameliorează esenţial, se atenuează cefaleea şi mialgiile, treptat scade intensitatea icterului,
urina se elimină în cantităţi mari. Totuşi, timp îndelungat se menţine o astenie pronunţată. Durata totală a
bolii în majoritatea cazurilor este de 3—4 săptămîni. La o serie de bolnavi (20—60%) sînt posibile recidive,
cauza cărora încă nu este elucidată. Totodată, după 5—7 zile de la încheierea perioadei febrile temperatura
creşte din nou, apar cefalee şi mialgii. Recidivele evoluează de regulă mai uşor decît prima undă —
temperatura de obicei nu atinge valori înalte, durata febrei e de cel mult 2—3 zile, cenestezia bolnavilor nu
este afectată esenţial. Unii bolnavi suportă cîte 3—4 recidive, şi atunci boala poate dura pfaiă la 2—3 luni.
Hemograma se caracterizează prin anemie progresivă, prin conţinut redus de reticulocite în perioada de
stare a bolii. La unii bolnavi cantitatea hematiilor se micşorează pînă la 1,5-106 în 1 1, anemia atinge gradul
cel mai înalt în perioada de convalescenţă (către a 4—5-a săptămîna), restabilirea se produce foarte lent. La
bolnavii cu sindrom hemoragie se constată trombocitope-nie pronunţată (10- 10* în 1 u.1), sporirea timpului
de coagulare a sfngei'uf. Este caracteristică leucocitoza, notamente : cantitatea leucocitelor creşte pînă la 12-
IO3 în 1 pl deja în primele zile de boală, în.cazurile grave atinge 25-IO3 în lu.1. Se observă neutrofilie cu
deviere moderată spre stînga a formulei leuco-citare, limfopenie pronunţată ; în cazurile deosebit de grave
cantitatea de lim-focite poate fi sub 10%. La debutul afecţiunii eozinofilele, ca regulă, lipsesc. Este tipică
accelerarea VSH, care ajunge la 40—60 mm/h, în special la bolnavii gravi.
în forma icterică creşte concentraţia bilirubinei în sînge (cu precădere a celei fixate), cantitatea căreia
devine maximală în a 2-a săptămîna, iar spre sfîrşitul celei de-a 4—5-a revine la normal. Este posibilă o
scădere moderată a nivelului protrombinei. Colesterolul, activitatea fosfatazei alcaline, reacţia de precipitare
în majoritatea cazurilor nu ies din limitele normale. Activitatea transaminazelor fie că rămîne la normal, fie
că sporeşte neînsemnat către ziua a 10—15-a de boală, fapt care denotă mai mult un proces inflamator decît
unul necrotizant (spre deosebire de hepatita virală) în ficat. Proteina totală a sîn-gelui se menţine, de regulă,
în limitele normale, însă se constată o hipoalbumi-nemie pronunţată.
Perioada de convalescentă în leptospiroza se deosebeşte prin durată, sindrom astenovegetativ manifest,
restabilire lentă a funcţiilor organelor şi sistemelor care au avut de suferit mai mult în perioada acută
(rinichi, ficat, cord, vase sangvine etc.). Cel mai mult persistă anemia şi, în special, proteinuria.
Complicaţii. Pentru leptospiroza sînt caracteristice complicaţiile oftalmolo-gice— uveită, irită,
iridociclită, ele se dezvoltă, ca regulă, tardiv, după 2 săptămîni — cîteva luni, de la debutul afecţiunii.
Rareori apare inflamatia bilaterală a nervilor optici. în perioada acută boala se poate complica prin hemora-
gii masive, insuficientă renală şi hepato-renală acută, uremie, miocardită, insuficientă circulatoare acută.
 Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul se bazează în primul rînd pe analiza minuţioasă a
tabloului clinic şi a situaţiei epidemiologice. Se va tine cont de debutul acut propriu leptospirozei : frisoane,
febră înaltă (uneori ondulantă), mialgii, hiperemie facială, injectarea sclerelor, sporirea în volum a ficatului
şi senzaţii dureroase în el. începînd cu ziua a 4—5-a diagnosticul clinic devine mai lesnicios, deoarece
anume în această perioadă se poate asocia icterul, apar sindromul hemoragie, fenomenele meningeale, se
evidenţiază semnele de afectare a rinichilor, beucocitoza cu neutrofilie, sporirea VSH, anemia. E necesar a
ţine cont de profesia bolnavului, de cazurile de leptospiroza printre animalele agricole. în cazul apariţiei
afecţiunilor febrile acute (în special în lunile de vară-toamnă) se va ţine minte despre posibila infectare a
oamenilor pe fînaţurile mlăştinoase în timpul cositului şi lucrărilor de cîmp, pescuitului, colectării şi
utilizării apei din surse fără scurgeri pentru necesităţi gospodăreşti şi pentru băut, consumării laptelui de
vaci bolnave, tranşării carcaselor etc.
Diagnosticul leptospirozei, stabilit sau suspectat în baza datelor clinico-epidemiologice, urmează să fie
precizat prin examene de laborator, care includ metodele bacterioscopică, bacteriologică, serologică şi
biologică de investigaţie. Ca material pentru decelarea leptospirelor servesc sîngele, urina, lichidul
cefalorahidian.
Diagnosticul de laborator al leptospirozei este foarte complicat. El necesită metode speciale, condiţii
deosebite şi de aceea poate fi realizat doar în laboratoare speciale.
în prima săptămîna de boală la o temperatură majorată leptospirele pot fi decelate în sîngele bolnavului,
mai frecvent în primele 3 zile de îmbolnăvire, în microscopie directă (în cîmp întunecat) probabilitatea
decelării microbilor este minimă, cele mai bune rezultate se obţin în hemocultură. 0,2—0,5 ml de sînge se
însămînţează în 5—10 eprubete cu unul din mediile nutritive, în compoziţia cărora intră ser sangvin
inactivat. Leptospirele cresc foarte lent, aspectul mediului nu se modifică, de aceea însămînţările se ţin în
termostat timp de o lună şi se examinează la fiecare 5 zile prin microscopie în cîmp întunecat. Decelarea în
sînge a leptospirelor denotă indiscutabil leptospiroza, totodată rezultatul negativ încă nu prezintă temei
pentru excluderea afecţiunii.
în lichidul cefalorahidian leptospirele apar mai tjrziu decît în sînge, de aceea examenul lui (microscopia
şi însămînţarea pe aceleaşi medii nutritive ca şi sîngele) este raţional să fie efectuat în a 2—3-a săptămîna de
boală.
Urina poate fi examinată de la ziua a 7—8-a pînă la 3 luni de la debutul bolii. Se realizează microscopia
sedimentului în cîmp întunecat.
în proba biologică sînt folosiţi cobaii, care sînt mai sensibili la infectare cu L. icterochaemorrhagiae, iar
faţă de alte serovariante de leptospire ei sînt mai puţin receptivi. Infectarea animalelor se obţine prin
inocularea materialului infectant (sînge, urină, lichid cefalorahidian, prelevate steril de la bolnav)
intraperitoneal, subcutanat, intravenos, prin pielea scarificată şi mucoase. Materialul se recoltează în aceleaşi
termene ca şi pentru metodele bacteriologică şi bacterioscopică. în cazul bioprobei pozitive animalele pier.
în practică, pentru diagnosticul leptospirozei cele mai curente sînt metodele serologice de examinare,
care identifică aglutininele şi Uzinele ce apar în sîngele bolnavilor în ziua a 5—7-a de boală şi ating
maximumul către ziua a 14—17-a. Este aplicată de regulă reacţia de microaglutinare şi liză (RMAL) cu
seruri sangvine ale bolnavilor şi convalescenţilor. Aglutininele în serul sangvin al convalescenţilor de
leptospiroza se păstrează timp îndelungat — luni şi ani. La examenul pentru leptospiroza sînt obligatorii
analizele repetate (la intervale de 3—7 zile) ale serurilor. Sporirea titrelor de 4 ori şi peste are valoare
diagnostică. în cazurile de izbucnire a leptospirozei este suficient un singur examen al sîngelui, în cazul
acesta drept confirmare a diagnosticului serveşte titrul anticorpilor începînd cu 1:100 şi peste.
Diagnosticul diferenţial se face în primul rînd cu gripa, tifosul exante-matic, febra hemoragică, hepatita
virală, meningitele.
în gripă, spre deosebire de leptospiroza, cefaleea are o localizare determinată (în regiunea arcurilor
sprîncenare), mialgia este difuză, lipsesc hepato-splenomegalia, icterul şi semnele afectării rinichilor,
manifestările hemoragice se întîlnesc rar şi sînt slab pronunţate, însă întotdeauna, într-o măsură sau alta, se
constată procese catarale, hemograma se caracterizează prin leucope-nie, neutropenic VSH de obicei rămîne
normală. Durata febrei în gripă de regulă nu depăşeşte 2—3 zile.
Debutul acut al bolii, temperatura înaltă şi cefaleea puternică care încep deja în prima zi a afecţiunii,
aspectul bolnavilor, hepatosplenomegalia determină necesitatea de a diferenţia leptospiroza de tifosul
exantematic. în cazul acestuia din urmă, însă, mialgiile sînt mai slab pronunţate, din ziua a 4-a apar erupţii
rozeolo-peteşiale pe piele cu localizare predilectă pe suprafeţele de fle-xie a braţelor, sînt rare rinoragiile (în
leptospiroza ele se produc în 25—30% din cazuri), bolnavii de obicei se află în stare de agitaţie, euforie, se
constată prevalarea simptomelor encefalitice faţă de cele meningeale.
Deseori drept leptospiroza este luată în mod eronat febra hemoragică cu sindrom renal (FHSR). Spre
deosebire de leptospiroza, în febrele hemoragice lipsesc durerile puternice în muşchii gastrocnemieni, sînt
caracteristice"lom-balgiile şi durerile abdominale, semnul lui Pasternaţki este pozitiv ; erupţiile peteşiale se
localizează mai frecvent în regiunile humerală şi axilară ; se constată o hipoizostenurie de durată ; în
sedimentul urinei, pe lîngă albumînă, hematii proaspete şi cilindri hialini, se identifică cilindri ceroşi, celule
degenerative ale epiteliului renal ; lipsesc icterul şi semnul meningeal ; în hemogramă la debutul afecţiunii
— leucopenie cu VSH sporită.
în leptospiroza însoţită de icter diagnosticul diferenţial se face cu hepatita virală. Se va ţine cont că
hepatita virală începe deseori treptat, fără frisoane, temperatura în perioada preicterică de obicei nu atinge
cifre mari, mialgiile, conjunctivita şi sclerita nu sînt caracteristice, erupţiile peteşiale se produc numai în
cazurile grave ; ficatul de regulă este indolor la palpare, semnele meningeal şi renal nu sînt caracteristice,
activitatea transaminazelor creşte considerabil, se modifică reacţiile de precipitare, scade indicele
protrombinei, în sînge — leucopenie, VSH este redusă.
Meningita, care apare la o parte din bolnavii de leptospiroza, oferă prilejul de a efectua diagnosticul
diferenţial cu meningitele seroase de altă etiolo-gie. Se va lua în consideraţie anamneză epidemiologică,
mialgiile proprii leptospirozei, apariţia sindromului meningeal nu din prima zi a bolii, ci după 4—6 zile,
semnele simultane de lezare hepatică şi renală, precum şi ale sindromului hemoragie.
Tratament. Toţi bplnavii de leptospiroza urmează să fie spitalizaţi. în perioada acută se recomandă
respectarea unui regim strict de pat, dietă lactatovegetariană, băutură abundentă. : şi
Terapia specifică, care include antibiotice şi gamma-globulină antileptosp rozică, se va prescrie cît mai
precoce.
La o evoluţie uşoară şi de gravitate medie a bolii este suficientă administrarea penincilinei cîte 500 000 U
de 6 ori nictemeral intravenos sau a tetracicli-nei cîte 0,2—0,4 g de 4 ori nictemeral pînă la a 2—3-a zi de
temperatură normală.
La evoluţia gravă a bolii şi în meningita leptospirozică doza nictemerală de penicilină urmează a fi mărită
pînă la 12 000 000 U. în caz de recidivă seria de tratament va fi repetată cu unul din antibioticele
menţionate.
Gamma-globulina antileptospirozică se introduce cîte 10 ml intramuscular (după constatarea sensibilităţii
bolnavului faţă de proteina heterogenă) în decurs de 3 zile. Aplicarea combinată a antibioticelor şi a gamma-
globulinei se recomandă doar în cazurile cu evoluţie gravă. Pentru restul bolnavilor este suficientă
administrarea penicilinei sau tetraciclinei cu condiţia că antibioti-coterapia începe în primele 4 zile de la
debutul bolii.
Terapia patogenetică este orientată la combaterea intoxicaţiei şi manifestărilor hemoragice, la susţinerea
activităţii rinichilor, ficatului, sistemului cardiovascular. Pe lîngă terapia de dezintoxicare, în evoluţie gravă
este indicată administrarea prednisolonului cîte 40—60 mg nictemeral per os sau 90— 120 mg parenteral.
Este important de a observa precoce primele semne ale debutului insuficienţei renale şi în cazul apariţiei
lor să se administreze manitol, doze mari de lazix, de corectat acidoza metabolică. Dacă etapa oligoanurică a
IRA este tre-nantă, progresează azotemia, hiperkaliemia şi acidoza, e necesară aplicarea hemodializei.
Acţiunea ei corectivă de obicei este de scurtă durată (4—5 zile), de aceea, de regulă, se efectuează şedinţe
repetate.
în colaps, dacă acesta nu este cauzajt de hemoragie masivă, e necesară, pe lîngă introducerea de soluţii
coloidale, aplicarea unor doze masive de hormoni corticosteroizi.
Pronosticul în fond este favorabil, în marea majoritate a cazurilor afecţiunea se sfîrşeşte cu însănătoşire.
Dar în diferite ţări şi în diferite epidemii leta-litatea oscilează de la 3—4% (în Europa) la 33—48% (S.U.A.,
Japonia). Cea mai caracteristică cauză a morţii este insuficienţa renală acută. Moartea survine deseori între
ziua a 7-a şi a 14-a a bolii. Un grad mai înalt al mortalităţii se constată printre persoanele de vîrstă înaintată
cu îmbolnăviri antecedente ale ficatului şi rinichilor. Pronosticul este deosebit de nefavorabil în icterul
intensiv, asociat cu lezarea vădită a funcţiei renale şi cu sindrom hemoragie manifest.