Comisia de Medicinã de Laborator

PARAZITOZELE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. S i m o n a R \ d u l e s c u ( B u c u re [ t i ) , D r. L i d i a L a z \ r ( B u c u re [ t i ) ,
Dr. Ca rm en La z \ r ( B u c u re[t i ) , Dr. Ca rm en Cre] u ( B u c u re[t i ) ,
D r. L o re d a n a P o p a ( B u c u re [ t i )

GIARDIOZA
Giardioza (lambliaza) este o boalã provocatã de protozoarul Giardia duode-
nalis (sin. Giardia intestinalis, Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) care existã
sub douã forme: de trofozoit ºi de chist.
Infectarea omului se produce prin ingestia alimentelor sau apei contaminate cu
chisturi. În stomac trofozoiþii sunt eliberaþi din chisturi ºi migreazã în intestinul sub-
þire, în special în duoden ºi jejun, unde se ataºeazã prin discul adeziv de celulele
epiteliale. În lumenul intestinal se deplaseazã cu ajutorul flagelilor ºi odatã ajunºi
în colon se închisteazã, fiind eliminaþi în mediul extern odatã cu materiile fecale.
Manifestãri clinice
Prezenþa parazitului în intestin nu este urmatã întotdeauna de apariþia unor
manifestãri clinice, unele persoane fiind asimptomatice. Altele pot prezenta un
spectru larg de simptome de la diaree uºoarã care se vindecã spontan, pânã la
diaree cronicã, acompaniatã de malabsorbþie ºi pierdere în greutate. Fiind un pa-
razit intestinal, majoritatea manifestãrilor clinice sunt legate de aparatul diges-
tiv, dar existã ºi manifestãri extradigestive, în special neuropsihice ºi alergice.
Boala debuteazã dupã 1-3 sãptãmâni de la expunere, prin apariþia unei diarei
apoase cu miros urât, lipsitã de mucus sau de sânge. Scaunele diareice sunt
însoþite de dureri abdominale de intensitate variabilã, localizate de obicei epi-
gastric, anorexie, senzaþie de greaþã ºi intoleranþã la lactozã. Formarea unei can-
titãþi mari de gaze intestinale produce distensie abdominalã ºi flatulenþã. Simpto-
mele descrise dureazã de obicei 2-3 sãptãmâni, dupã care dispar spontan. În
unele cazuri diareea persistã ºi este însoþitã de malabsorbþie a glucidelor
(xylozei ºi dizaharidelor), lipidelor ºi a vitaminelor liposolubile.
Manifestãrilor digestive li se pot adãuga tulburãri neuropsihice: agitaþie,
instabilitate, tulburãri de atenþie ºi insomnie. În unele cazuri apar ºi manifestãri

313
alergice cutanate (urticarie, prurigo, eczemã) ºi respiratorii (astm bronºic, rino-
faringite).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv constã în identificarea chiºtilor de Giardia duodenalis în
scaunele formate ºi a trofozoiþilor în scaunele diareice, în lichidul duodenal sau
în biopsia jejunalã.
Dupã infectarea cu chiºti de Giardia duodenalis existã o perioadã de aproxi-
mativ 3 sãptãmâni când parazitul nu apare în scaun deºi bolnavul este simpto-
matic. Ulterior, chiºtii se eliminã, la început continuu, iar apoi, pe mãsurã ce
infecþia se cronicizeazã, excreþia lor devine intermitentã. De aceea este indicat
sã se repete examenele coprologice la interval de 7 zile pe o perioadã de 4-5 sãp-
tãmâni.
Trofozoiþii pot fi evidenþiaþi în lichidul duodenal obþinut prin tubaj sau utilizând
capsula entero-test. În unele cazuri se recurge la un procedeu mai invaziv - biop-
sia intestinalã, consideratã metoda cea mai fidelã de diagnostic, care permite pe
lângã examinarea mucusului în care poate fi gãsit parazitul ºi evaluarea histo-
logicã a mucoasei jejunale.
Antigenele parazitare pot fi detectate în scaun printr-un procedeu imunologic
(ELISA), specific ºi deosebit de sensibil.
Tratament
Odatã diagnosticatã, giardioza trebuie tratatã chiar dacã nu este exprimatã
clinic, deoarece simptomele pot apare tardiv sau periodic, iar purtãtorul este ºi
un rezervor de Giardia, fiind un factor de risc pentru cei din anturajul sãu.
I. Tratament prespital
1. Terapie antiparazitarã:
a) Metronidazol 30 mg/kg/zi, 7-10 zile sau 2 g/zi, 3 zile
Alternative:
- Tinidazol 2 g/zi, dozã unicã, repetatã eventual dupã 7 zile
- Ornidazol 2g/zi dozã unicã
- Mepacrinã 300 mg/zi, 7 zile
- Furazolidon, 400 mg/zi, 7 zile
b) Regim alimentar restrictiv în lactate ºi alcool, bogat în proteine
2. Terapie adjuvantã:
- antispasticã intestinalã
- antihistaminicã H1
II. Tratament în spital
Exclusiv în formele de giardiozã complicatã cu malabsorbþie, manifestãri aler-
gice severe cutaneo-mucoase sau respiratorii ºi în giardioza recidivatã cu
repetate tratamente în ambulator.
1. Terapie antiparazitarã
a) Mepacrinã 300 mg/zi, 7 zile

314
 b) Ornidazol 30-50 mg/kg/zi, 5-7 zile
c) Metronidazol 30 mg/kg/zi, 7-10 zile
2. Terapia adjuvantã:
- antialergicã, bronhodilatatoare
- antispasticã intestinalã, reepitelizantã intestinalã ºi eubioticã
- imunomodulatoare.
Controlul eficienþei tratamentului se face prin examene coprologice repetate
la 7 zile. Eºecul tratamentului poate fi datorat fie unor cauze care þin de parazit
(sensibilitatea variabilã a paraziþilor faþã de chimioterapice), fie de gazdã (rein-
fecþie, autoinfecþie). De aceea, în absenþa unei surse evidente de infecþie, se
repetã tratamentul folosind un medicament alternativ din altã clasã sau o combi-
naþie de medicamente care, separat, au dat greº.

HIDATIDOZA
Hidatidoza reprezintã o importantã problemã de sãnãtate publicã prin
prevalenþa ridicatã, formele clinico-evolutive severe, complicaþiile morfo-
funcþionale cu mortalitate primarã sau secundarã ridicatã.
Hidatidoza sau echinococoza este o infecþie provocatã de larvele paraziþilor
Echinococcus granulosus ºi Echinococcus multilocularis.
Echinococcus granulosus. Parazitul adult se dezvoltã în intestinul câinelui ºi
pisicii unde eliminã ouãle embrionate. Atunci când oul este înghiþit de om, em-
brionul este eliberat ºi strãbate mucoasa intestinalã, pãtrunde în lumenul unor
venule din corionul mucoasei, fiind apoi antrenat în circulaþia portalã. Se poate
opri în 3 filtre capilare succesive: ficat, plãmân ºi periferia marii circulaþii.
Majoritatea exemplarelor rãmân în ficat (60%), restul sunt purtate pasiv pânã
la alte organe: plãmân, cord, rinichi, creier, oase. În organe, embrionul se trans-
formã într-o veziculã-hidatidã sau chistul hidatic, constituitã din membranele
cuticularã ºi proligerã ºi având în interior lichidul hidatic în care plutesc proto-
scolecºi ºi vezicule fiice. În zona de contact între parazit ºi organul infectat se
formeazã un înveliº dens - perichistul (membrana adventice), produs de conden-
sarea ºi infiltrarea organului.
Echinococcus multilocularis. Forma larvarã diferã de E. granulosus prin fap-
tul cã se extinde prin înmugurirea membranei germinative ºi infiltrarea progre-
sivã a þesutului înconjurãtor. Acesta dã naºtere unei structuri amorfe, semisolide
multichistice, descrisã ca alveolarã sau multilocularã.
Manifestãri clinice
Hidatidoza hepaticã evolueazã mult timp asimptomatic, apoi se manifestã
clinic printr-o simptomatologie necaracteristicã: stare de indispoziþie, astenie
progresivã, inapetenþã, uneori scãdere ponderalã, transpiraþii ºi manifestãri aler-
gice cutanate (erupþii papulo-eritematoase, pruriginoase la nivelul toracelui,
abdomenului ºi membrelor). Aceste manifestãri pot sã aparã cu câteva luni înain-
tea evidenþierii chistului, apoi pe fondul manifestãrilor generale se suprapune o

315
patologie de organ. În funcþie de localizarea ºi dimensiunea lor, chisturile pot fi
sau nu palpabile.
În chistul hidatic hepatic palpabil se observã prezenþa unei mase tumorale
localizate la nivelul ficatului, de mãrime variabilã, de formã rotunjitã, netedã,
nedureroasã. Localizarea cea mai frecventã este în porþiunea superioarã a lobu-
lui drept hepatic. Venind în contact cu hemidiafragmul drept produce o simpto-
matologie corespunzãtoare iritaþiei diafragmatice ºi bazei plãmânului drept: tuse
seacã, dispnee, sughiþ, dureri care iradiazã în umãrul drept. Percuþia evidenþiazã
o zonã de matitate localizatã la baza toracelui drept cu convexitate cranianã.
Chisturile cu localizare antero-inferioarã produc o bombare a regiunii hepa-
tice sau hepatomegalie neuniformã. Prin palparea chistului, posibilã în acest tip
de localizare, se poate observa freamãtul hidatic produs de ciocnirea veziculelor
fiice.
Chistul hidatic pulmonar evolueazã asimptomatic o perioadã mai scurtã de
timp, întrucât ritmul de creºtere este mai accelerat.
Simptomatologia chistului pulmonar este legatã de stadiul evolutiv, de dimen-
siuni ºi de complicaþiile care se pot produce. Primul simptom este durerea toraci-
cã, iniþial difuzã, apoi localizatã într-un punct fix, care se accentueazã la efort.
Ulterior se instaleazã tusea constantã, iritativã, rebelã la tratament. Tusea devine
umedã odatã cu asocierea proceselor congestive pulmonare perichistice sau cu
deschiderea, suprainfectarea ºi abcederea chistului. În aceastã eventualitate
tusea este urmatã de expectoraþie mucopurulentã în care examenul citologic
pune în evidenþã resturi de membrane, vezicule sau scolecºi.
Dispneea apare ca urmare a reducerii suprafeþei respiratorii pulmonare,
provocatã de existenþa multiplelor chisturi în ambii plãmâni sau a unor chisturi
gigante.
Prin acþiunea mecanicã a tusei sau prin ruperea vaselor de neoformaþie care
înconjoarã chistul, sub tensiune, se poate produce hemoptizia. În perioada
iniþialã se poate prezenta sub aspectul unor spute cu striaþii sanguinolente iar în
perioada premergãtoare ruperii chistului sub forma unor adevãrate hemoptizii.
Deschiderea chistului într-o bronhie este marcatã de vomica hidaticã (hidato-
ptizia). Vomica masivã poate fi urmatã de eliminarea totalã a chistului cu vinde-
carea completã. Vomica poate fi ºi fracþionatã, eliminându-se cantitãþi mici de
lichid hidatic un timp mai îndelungat, predispunând însã la suprainfectarea cu
bacterii. Odatã cu infectarea chistului se modificã simptomatologia: apare febra,
pulsul devine tahicardic, sputa devine purulentã, starea generalã se altereazã.
Vomica poate fi însoþitã de fenomene anafilactice: crize urticariene, edeme ale
mucoasei bronºice, convulsii, congestii masive pulmonare. Hemoptizia poate
agrava ruperea chistului, iar pãtrunderea lichidului hidatic sau a fragmentelor de
membrane în bronhii poate provoca asfixie. Ruperea chistului în cavitatea pleu-
ralã provoacã dureri toracice violente însoþite de dispnee, febrã, urticarie ºi
fenomene alergice generale.
Localizarea chistului hidatic în sistemul nervos central se întâlneºte în aproxi-
mativ 2% din cazuri. În creier creºterea chistului este rapidã, de 4-5 cm/an, deºi

316
extinderea în alte organe este de numai 1 cm/an. La adulþi apare cel mai frecvent
deficitul focal urmat de semne ºi simptome de hipertensiune intracranianã.
La copii semnele de debut pot lipsi, pãrinþii constatând într-un târziu volumul
disproporþionat de mare al craniului, uneori asimetric. Starea generalã rãmâne
mult timp bine conservatã, simptomele de localizare lipsesc de multe ori, în con-
trast cu cele de hipertensiune intracranianã ºi hidrocefalie: cefalee, vomã, edem
papilar, hemiparezã. Rareori apar convulsii, modificãri vizuale ºi modificãri ale
conºtienþei.
În oase chistul nu este bine delimitat; fiind lipsit de membranã adventicialã se
extinde prin spaþiile intratrabeculare.
Diagnostic
Diagnosticul hidatidozei se bazeazã pe date clinico-epidemiologice, metode
imagistice, teste imunologice ºi examen parazitologic.
Diagnosticul clinic se bazeazã pe prezenþa unei formaþiuni chistice cu
creºtere lentã, întâlnitã la o persoanã dintr-o zonã endemicã care a venit în con-
tact cu câini.
Radiografia pulmonarã prezintã chisturile ca opacitãþi rotunde, cu densitate
uniformã. La ecografie ºi tomografie computerizatã chisturile sunt bine delimi-
tate, au pereþi subþiri sau groºi, iar chisturile vechi au ºi nisip hidatic, evidenþiat
ca un strat cu densitate diferitã. Semnul patognomonic este prezenþa în chisturile
mari a veziculelor fiice. Aceste semne împreunã cu calcificãrile murale pledeazã
pentru Echinococcus granulosus ºi permit diferenþierea de carcinom, heman-
giom, abces amoebian sau bacterian sau de chisturile esenþiale. E. multilocu-
laris apare la tomografie ca masã solidã nedistinctã cu centrul necrozat ºi cu cal-
cificãri în placarde.
Evidenþierea anticorpilor specifici se face prin teste screenig: ELISA, hema-
glutinare indirectã, iar ca test de confirmare - contraimunelectoforeza. Testele se-
rologice au valoare diagnosticã numai dacã sunt pozitive, pentru cã aproximativ
50% din chisturi nu sunt imunogene. Dupã extragerea chirurgicalã anticorpii per-
sistã în sânge timp de un an.
Diagnosticul parazitologic se face prin examinarea lichidului hidatic în care
se gãsesc protoscolecºi sau cârlige rupte. Puncþionarea chistului nu este reco-
mandatã datoritã riscului provocãrii unui ºoc anafilactic ºi a diseminãrii infecþiei.
Pretratarea cu Albendazol scade acest risc.
Tratament
I. Tratament prespital
În cazul spargerii chistului ºi a apariþiei ºocului anafilactic (urgenþã alergo-
logicã) se administreazã adrenalinã s.c. ºi hemisuccinat de hidrocortizon i.v.
II. Tratament în spital
Mãsuri terapeutice specifice
a) Hidatidoza neinfectatã (primarã sau secundarã)
1. Albendazol (Albendazole, Zentel, Andazole, Eskazole) 10 mg/kg/zi, cicluri
de 28 de zile cu pauzã de 14 zile

317
 2. Praziquantel (Praziquantel, Epiquantel, Cesol, Distoride) 25 mg/ kg/zi, 7
zile asociat cu Albendazol
3. Terapie potenþatoare: cimetidinã 10 mg/kg/zi, 28 de zile
4. Terapie adjuvantã: antihistaminice H1, antiinflamatoare nesteroidiene,
trofice hepatice, bronhodilatatoare selective
5. Tratament chirurgical: dupã 1-2 cicluri chimioterapice
b) Hidatidoza infectatã (primarã sau secundarã)
1. Antibioterapie cu spectru larg (dupã antibiogramã)
2. Chimioterapie antiparazitarã ca în formele neinfectate
c) Hidatidozã multiplã, inoperabilã
1. Chimioterapie antiparazitarã în 8-10 cicluri
2. Tratament roborant general
d) Profilaxia secundarã postoperatorie
1. Chimioterapie antiparazitarã 2-3 cicluri, ca în forma neinfectatã
2. Terapie potenþatoare
3. Terapie adjuvantã

TOXOPLASMOZA

Diagnostic
Toxoplasmoza rãmâne de multe ori nediagnosticatã datoritã manifestãrilor
clinice sãrace ºi nespecifice. Diagnosticul nu se poate rezolva numai printr-un
examen de laborator, el trebuie sã includã date furnizate de diverse investigaþii
clinico-biologice.
Prin anamnezã se va încerca decelarea episoadelor patologice recente sau
mai vechi, condiþiile epidemiologice, obiceiurile culinare, ocupaþia în timpul liber,
contactul cu animalele, profesional sau neprofesional.
Examenul clinic este bogat în cazul formelor acute fie generalizate, fie loca-
lizate, la unul sau mai multe organe, însã în formele cronice semnele sunt difuze,
iar modificãrile sunt de naturã sechelarã: malformaþii diverse, hidro- sau micro-
cefalie, întârziere psiho-motorie, afectarea ochiului. Aceste tulburãri trebuie sã
constituie pentru medic indici spre orientarea diagnosticului.
Dintre examenele de laborator, leucograma aratã o leucocitozã moderatã cu
limfo- sau monocitozã mai ales în formele evolutive; eozinofilia poate fi crescutã
(inclusiv în boala congenitalã).
În stadiul acut VSH este ridicatã, electroforeza aratã o creºtere a fracþiunilor
α2 globulinelor.
În formele meningoencefalitice de tip acut, LCR poate fi clar sau xantocrom,
cu pleiocitozã în care dominã limfocitele, proteinorahie ºi hipoglicorahie.
Reacþiile specifice de diagnostic de laborator cuprind 2 categorii:
a) Evidenþierea parazitului: în faza acutã a bolii, parazitul sub formã de tahi-
zoit poate fi evidenþiat în sânge, salivã, LCR, iar în faza cronicã sub formã de
chist tisular, prin biopsia de organ. Materialul biologic se însãmânþeazã pe cul-

318
turi de celule sau se inoculeazã intraperitoneal la ºoareci. Evidenþierea tahizoiþi-
lor în fluidele organismelor reflectã stadiul acut al bolii, în timp ce evidenþierea
chisturilor tisulare constituie dovada existenþei infecþiei cronice.
b) Imunodiagnosticul se bazeazã pe evidenþierea anticorpilor în sânge sau
alte lichide biologice. Metodele cele mai larg utilizate sunt:
- reacþia de imunofluorescenþã indirectã (RIF) prin care pot fi evidenþiaþi anti-
corpii din clasele IgG ºi IgM;
- reacþia ELISA: evidenþiazã anticorpii de tip IgG, IgM, IgA;
- antigenemia: prezentã numai în infecþiile acute;
- intradermoreacþia cu toxoplasminã evidenþiazã starea de hipersensibilitate
întârziatã: reacþia devine pozitivã la 3-4 sãptãmâni dupã infectare ºi se menþine
tot restul vieþii.
Diagnosticul infecþiilor acute la persoanele competente imunologic
În cazul suspectãrii unei infecþii acute, un rezultat negativ în ELISA sau RIF
exclude diagnosticul de toxoplasmozã.
O infecþie dobânditã recent este sugeratã de existenþa unei creºteri a titrului
anticorpilor în serurile recoltate la interval de 3 sãptãmâni, sau a seroconversiei
de la o reacþie negativã la prima determinare, la una pozitivã la urmãtoarea
determinare.
Pentru confirmare se vor cãuta anticorpii specifici IgM care pot fi detectaþi
dupã 2 sãptãmâni de la infectare ºi ating concentraþia maximã dupã 4 sãp-
tãmâni, scãzând apoi în decurs de 6 luni.
Anticorpii IgG anti Toxoplasma ating concentraþia maximã dupã 1-2 luni post-
infecþie ºi rãmân detectabili timp nedefinit.
Diagnosticul infecþiilor reactivate
În cazul reactivãrii unor infecþii latente (chorioretinita, encefalita), nivelul anti-
corpilor IgG este scãzut, iar anticorpii IgM nu sunt detectabili. De aceea rolul
examenului imunologic este numai de a dovedi existenþa unei infecþii cu
Toxoplasma.
Diagnosticul toxoplasmozei oculare se bazeazã pe descoperirea leziunilor
retiniene caracteristice, reacþiile imunologice servind numai pentru confirmare.
La bolnavii cu SIDA de cele mai multe ori nu se formeazã IgM, iar prezenþa
anticorpilor IgG nu are semnificaþie diagnosticã, întrucât în aceastã boalã se
pierde controlul asupra limfocitelor B, ceea ce duce la o stimulare policlonalã
antigen-independentã.
În schimb, demonstrarea prezenþei antigenemiei din timpul fazei acute con-
stituie o metodã eficientã de diagnostic.
Diagnosticul poate fi completat cu metode imagistice (tomografie computeri-
zatã), care aratã leziuni focale multiple, asociate cu edem, localizate în regiunile
corticale sau subcorticale ale creierului.
Diagnosticul de certitudine îl conferã evidenþierea parazitului, a antigenului
sau ADN-ului parazitar în þesutul obþinut prin biopsie, în sânge sau lichidul cefa-
lo-rahidian.

319
 Diagnosticul prenatal al infecþiei toxoplasmice
Gravitatea infecþiei fetale ºi posibilitatea limitãrii acesteia prin terapie, justi-
ficã depistarea infecþiei toxoplasmice la femeile gravide.
Ideal ar fi sã se facã o testare imunologicã pentru toxoplasmozã odatã cu sta-
bilirea diagnosticului de sarcinã, urmând ca femeile seronegative sã fie urmãrite
pânã la sfârºitul sarcinii.
În cazul în care se constatã sero-conversia, se va putea evalua riscul fetal în
funcþie de perioada în care s-a produs infectarea mamei. Dacã primul examen s-a
efectuat în timpul sarcinii ºi s-au evidenþiat anticorpi IgG anti Toxoplasma, este
necesarã investigarea prezenþei anticorpilor IgM care indicã prezenþa infecþiei
acute.
În cazul constatãrii prezenþei unei infecþii active a mamei este necesarã
investigarea prezenþei infecþiei la fãt. În acest scop se vor cãuta antigenele
parazitare din lichidul amniotic ºi anticorpii IgM ºi IgA în sângele fetal (metodele
sunt încã în stadiul experimental).
Parazitul poate fi evidenþiat prin inoculãri pe culturi celulare ºi la ºoarece, iar
ADN-ul parazitar poate fi detectat prin PCR.
Diagnosticul postnatal al infecþiei toxoplasmice congenitale
Dupã naºtere, copilul suspectat de toxoplasmozã va fi supus unui examen
neurologic, oftalmologic ºi unei tomografii computerizate a craniului.
Se va încerca:
- izolarea parazitului din placentã ºi sângele periferic al copilului prin
inoculãri la ºoarece
- detectarea prin PCR a ADN-ului parazitar în sânge ºi LCR
- detectarea anticorpilor specifici IgM ºi IgA sau persistenþa anticorpilor IgG
dupã vârsta de 1 an.
Diagnosticul imunologic al toxoplasmozei congenitale depinde în mare
mãsurã de acurateþea mãsurãrii anticorpilor specifici din clasa IgM ºi IgA,
întrucât IgG sunt transportate din circulaþia maternã în cea fetalã, în timp ce IgM
ºi IgA sunt oprite de bariera placentarã. Prezenþa anticorpilor IgM ºi IgA în cir-
culaþia nou nãscutului este dovada unei infecþii congenitale.

Tratament
I. Tratamentul în spital
Mãsurile terapeutice specifice depind de stadiul bolii (acut, cronic, acutizat în
imunodeficienþe) ºi forma clinicã (congenitalã sau dobânditã, cu manifestãri
ganglionare, oculare, genitale, neurologice sau sistemice tip dermatomiozitã,
miocarditã, pneumopatii).
A. Limfadenita toxoplasmicã
Persoanele adulte competente imunologic care prezintã numai o limfadenopa-
tie moderatã nu necesitã terapie specificã. Tratamentul antiparazitar se impune

320
bolnavilor deprimaþi imunologic ºi celor care prezintã simptome severe ºi pre-
lungite.
1. Terapia antiparazitarã constã într-o combinaþie de Pirimetadinã cu Sulfa-
diazinã care se administreazã în 1-2 cicluri de câte 3-4 sãptãmâni separate prin
perioade de pauzã de 21 de zile
- Pirimetaminã (Daraprim, Malocide) 50 mg/zi, (2 mg/kg/zi) timp de 2 zile dozã
de atac, apoi 25 mg/zi (1 mg/kg/zi) dozã de întreþinere
- Sulfadiazinã 1-2 g/zi
Medicaþie alternativã:
- Spiramicinã (Rovamycinã) 3 g/zi, 21 de zile
- Dapsonã 50-100 mg/zi, 21 de zile
- Clarithromycine (Klacid) 500-750 mg/zi, 21 zile
- Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) (Cotrimoxazol, Biseptol): TMP: 4-6
mg/kg/zi, + SMZ: 30 mg/zi
- Roxithromycine (Rulid): 300-450 mg/zi, 21 zile
2. Terapie adjuvantã:
- medicaþie antiinfamatoare nesteroidianã sau steroidianã în formele severe
cu bloc ganglionar
- acid folinic/folinat de calciu, vitamina B12, preparate de fier, vitamine: A, C ºi B
B. Toxoplasmoza ocularã (inclusiv forma congenitalã nestabilizatã sau reac-
tivatã)
Terapia antiparazitarã are rolul de a împiedica lezarea retinei prin stoparea
multiplicãrii tahizoiþilor în timpul stadiului acut al retinitei. De aceea tratamentul
antiparazitar este indicat numai în eventualitatea existenþei semnelor de boalã ac-
tivã întrucât chisturile tisulare sunt rezistente la formele terapeutice cunoscute.
1. Terapia antiparazitarã:
Alternative:
- Pirimetaminã 25 mg/zi + Clindamycina 450 mg/zi
- Clarithromycine 500 mg/zi
- Dapsonã 50 mg/zi
- Azithromicinã 500 mg doza de atac, apoi câte 250 mg/zi timp de 4 sãptãmâni
2. Terapie adjuvantã:
- în formele severe: antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene
- acid folinic/folinat de calciu, vitamina B12, preparate de fier
- trofice retiniene
C. Maladia abortivã toxoplasmicã
1. Terapie antiparazitarã
- Cicluri de 14-21 zile cu Pirimetaminã-sulfadiazinã (4-6 cicluri)
Alternative:
- Clarithromycine
- Clindamycine
- Dapsonã

321
 În timpul sarcinii pânã la 16 sãptãmâni de gestaþie se administreazã Spirami-
cinã 3 MU/zi iar apoi, dacã existã riscul infectãrii fãtului (s-a produs seroconver-
sia sau persistã IgM în trimestrul II ºi III) se vor face cure alternative de câte 4
sãptãmâni de Pirimetaminã-Sulfadiazinã ºi de Spiramicinã pe toatã durata sar-
cinii.
D. Toxoplasmoza congenitalã
Copiii infectaþi prenatal care prezintã o boalã simptomaticã pot fi trataþi în
primele 6 luni cu pirimetaminã (0,5-1 mg/kg) + sulfadiazinã (100 mg/kg) ºi acid
folinic, iar în urmãtoarele 6 luni se vor alterna curele de 4 sãptãmâni cu Pirime-
taminã + Sulfadiazinã cu cele de Spiramicinã (100 mg/kg) pânã la împlinirea
vârstei de 1 an.
E. Toxoplasmoza cerebralã (la imunodeficitari, în special SIDA)
1. Terapie antiparazitarã
La persoanele compromise imunologic toxoplasmoza este fatalã dacã nu este
tratatã. Encefalita toxoplasmicã poate fi tratatã cu combinaþia Pirimetaminã +
Sulfadiazinã care strãbate bariera hemato-encefalicã. Schema de tratament
include o dozã de încãrcare de 200 mg/zi în urmãtoarele zile + Sulfadiazinã 4-6
g/zi.
Aceºti agenþi fiind activi numai asupra stadiului de tahizoit, dupã completarea
ciclului iniþial de 4-6 sãptãmâni se va institui chimioprofilaxia sãptãmânalã pe
toatã durata de viaþã a bolnavului.
Datoritã reacþiilor adverse provocate de administrarea îndelungatã a acestor
chimioterapice se recurge la o medicaþie alternativã cu:
- Dapsonã
- Clarithromycine
- Clindamycine
2. Terapie adjuvantã
- antiedematoasã cerebralã ºi AINS
- anticonvulsivantã
- troficã cerebralã ºi vasodilatatoare cerebralã
- acid folinic, vitamina B12, preparate de fier, polivitamine
II. Chimioprofilaxia antitoxoplasmicã
Este indicatã pentru imunodeficitari (în special HIV pozitivi), cu anticorpi IgG
anti Toxoplasma, atât cei asimptomatici cât ºi cei cu forme clinice manifeste
(cerebrale, oculare sau sistemice).
Se face în sistem ambulator (prespital).
Chimioprofilaxia antiparazitarã: în regim sãptãmânal 1/7, toatã viaþa sau în
funcþie de evoluþia bolii imunodeficitare de fond (control periodic CD4): Pirimeta-
minã 25 mg/zi asociatã cu sulfadiazinã 1 g/zi, sau Sulfadoxinã 500 mg pe zi, sau
dapsonã 100-200 mg/zi.

322
 Alternative:
- Clarithromycine 500 mg/zi
- Clindamycine 300 mg/zi
- Atovaquona 100 mg/zi

TRICHINELOZA
Trichineloza este o zoonozã rãspânditã în lumea întreagã, fiind mai frecventã
în zonele temperate ºi reci. În þara noastrã infecþia a fost semnalatã pe toatã
suprafaþa þãrii, mai ales sub formã de focare cu caracter familial, generate de
consumul cãrnii de porc din gospodãriile individuale.
Omul se infecteazã în urma consumului cãrnii de porc insuficient prelucratã
termic, care conþine larve de Trichinella spiralis.
Manifestãri clinice
Gravitatea bolii depinde de numãrul de larve înghiþite, de organele invadate ºi
de eventuala stare de imunitate dobânditã printr-o infecþie anterioarã.
Faza de incubaþie este scurtã (24-48 ore), fiind urmatã de faza de invazie
(intestino-inflamatoare) care debuteazã cu dureri epigastrice, greaþã, vomã, dia-
ree abundentã ºi febrã care ajunge la 40° C. În cazurile foarte grave scaunele
choleriforme subintrante duc la exitus în 24-48 ore; în formele medii în decurs de
1-2 sãptãmâni se trece la faza de stare (alergico-muscularã) datoratã migrãrii
larvelor ºi invadãrii celulelor musculare, când starea generalã se altereazã: bol-
navul este adinamic, febril, prezintã edeme în special ale feþei ºi alergii (erupþii
urticariene, infiltrat Loeffler, dispnee astmatiformã), hemoragii subunghiale ºi
subconjunctivale. Mialgiile spontane sau provocate apar spre sfârºitul sãptãmâ-
nii a 2-a sub formã de dureri retro-orbitare, la deglutiþie ºi masticaþie.
Formele severe de boalã prezintã semne de toxemie cu deshidratare, edeme ºi
caºexie. Moartea poate surveni în sãptãmânile 2-3 sau mai frecvent dupã 4 sãp-
tãmâni, ca urmare a insuficienþei cardiace, pneumoniei, encefalitei sau nefritei.
Formele benigne evolueazã spre faza de cronicizare sau muscularã, de închistare
ºi fibrozã în care sindromul inflamator regreseazã, dar persistã durerile musculare.
Diagnostic
Diagnosticul clinic prezumptiv este sugerat de febrã, edemele periorbitale ºi
mialgii care apar dupã consumul cãrnii de porc insuficient prelucratã termic.
Indicele de suspiciune creºte în cazul existenþei unui focar cunoscut.
Diagnosticul se contureazã prin informaþiile procurate de unele date paracli-
nice nespecifice cum sunt creºterea valorilor eozinofilelor ºi a enzimelor muscu-
lare sau cu o specificitate crescutã ca identificarea parazitului în carnea con-
sumatã ºi prezenþa anticorpilor antitrichinella în sângele bolnavului. Eozinofilia
se întâlneºte la 90% din bolnavii cu trichinelozã simptomaticã; apare dupã 14 zile
post infecþie, atinge valorile maxime în sãptãmâna 3-4, apoi scade lent.
Anticorpii specifici pot fi detectaþi din prima sãptãmânã prin reacþie enzima-
ticã (ELISA), însã prin imunofluorescenþã sau precipitare circumlarvarã abia
dupã 3 sãptãmâni. Anticorpii din clasa IgG rãmân detectabili 2-3 ani.

323
 Diagnosticul de certitudine este dat de identificarea larvelor în muºchi prin
biopsie muscularã, care poate fi efectuatã din deltoid sau gastrocnemian
începând din sãptãmâna a 3-a.
Tratament
Tratamentul se efectuezã în spital.
Mãsurile terapeutice sunt specifice în funcþie de faza evolutivã a parazitului:
a) Faza intestinalã:
Terapie antiparazitarã: Mebendazol: 200-400 mg x 3/zi, timp de 7-10 zile.
Alternative: Albendazol: 10-15 mg/kg/zi, timp de 7 zile.
Terapie adjuvantã: antihistaminice H1, calciu per os, antispastice intestinale.
b) Faza circulatorie: formele severe reprezintã urgenþe medicale prin riscul
alergodermiilor tip angioedem, terapia patogenicã devansând-o pe cea
antiparazitarã:
1. Steroizi: prednison 1 mg/kg/zi sau echivalenþi, 10-14 zile. În formele uºoare
- AINS.
2. Albendazol: 10-15 mg/kg/zi, timp de 10-14 zile.
Alternative: Thiabendazol (Mintezol) 50 mg/kg/zi, în 2 prize, 7-10 zile.
3. Terapie potenþatoare: Cimetidinã 10 mg/kg/zi, 10-14 zile.
4. Terapie adjuvantã: antitermice, soluþii perfuzabile de glucozã.
c) Faza muscularã: în cazurile simptomatice cu mialgii, curbaturã ºi obosea-
lã cronicã importantã:
1. Albendazol 10-15 mg/kg/zi, timp de 10 zile.
2. Terapie potenþatoare: Cimetidinã 10 mg/kg/zi.
3. Terapie adjuvantã: AINS, miorelaxante, calciu per os.

LARVA MIGRANS VISCERALIS

Este un sindrom provocat de prezenþa în diverse organe a larvelor unor nema-
tode din genul Toxocara, paraziþi naturali ai câinilor sau altor animale domestice.
Larvele migreazã aberant prin viscere provocând leziuni mecanice care sunt
exacerbate de rãspunsul inflamator al gazdei.
Toxocara canis, Toxocara cati, Ascaris suum, Toxascaris leonina trãiesc ca
paraziþi adulþi în intestinul animalelor unde eliminã un mare numãr de ouã care
ajung în mediul extern odatã cu fecalele. Omul se infecteazã înghiþind ouãle
eliminate de animalele infectate. În tractul gastrointestinal larvele pãrãsesc
ouãle, strãbat mucoasa intestinalã ºi se angajeazã în vasele porte ajungând la
ficat, apoi la plãmân. De aici intrã în circulaþia sistemicã rãspândindu-se în
diferite þesuturi ºi organe.
Manifestãrile clinice
Manifestãrile clinice sunt determinate de încãrcarea parazitarã (numãrul de
ouã înghiþite), de frecvenþa infectãrilor, distribuþia anatomicã a larvelor ºi de
rãspunsul imun al gazdei. Infecþia cu Toxocara poate provoca 2 sindroame: larva
migrans visceralis (LMV) ºi larva migrans ocularis (LMO)

324
 Larva migrans visceralis se întâlneºte atât la copiii cu un istoric de pica cât
ºi la adulþi. Persoanele cu infecþii masive se exprimã clinic prin febrã, tuse cu
wheezing, convulsii, dureri abdominale. La examenul fizic se constatã hepatome-
galie, adenopatie, raluri ºi erupþii urticariene. Persoanele cu infecþii uºoare fac o
formã latentã care poate evolua asimptomatic sau cu simptome nespecifice:
dureri abdominale, tuse, cefalee, tulburãri ale somnului, în prezenþa unei serologii
pozitive pentru Toxocara ºi de cele mai multe ori a unei hipereozinofilii.
Larva migrans ocularis poate fi determinatã de migrarea în ochi a unei sin-
gure larve. De aceea în istoricul bolii poate sã nu intervinã pica sau contactul cu
câinele ºi pot lipsi multe din semnele clinice asociate migrãrii larvelor (eozi-
nofilia, leucocitoza, anticorpii specifici). Manifestãrile esenþiale sunt: granulomul
de pol posterior, endoftalmia cronicã, uveita, granulomul periferic.
Larva migrans ocularis se întâlneºte la adulþi ºi copiii mari, este localizatã
unilateral ºi se manifestã prin strabism, diminuarea acuitãþii vizuale ºi conges-
tia ochiului. Simptomele apar ºi dispar pe perioade de mai multe zile sau sãp-
tãmâni. Inflamaþia acutã a retinei sau nervului optic pot conduce la pierderea
vederii, iar boala cronicã la fibroza retinianã cu detaºarea retinei.
Diagnostic
Determinarea etiologiei sindromului larva migrans visceralis este dificilã,
întrucât larvele pot fi decelate numai în sputã sau în biopsia de þesut, care este
rareori indicatã. De aceea diagnosticul se stabileºte de obicei pe criterii clinice.
Eozinofilia (>500/mm3) gãsitã la o persoanã expusã contactului cu câinele
parazitat ºi care prezintã hepatomegalie ºi o suferinþã pulmonarã cronicã suge-
reazã aceastã condiþie.
Diagnosticul poate fi completat prin evidenþierea anticorpilor circulanþi anti
Toxocara prin reacþia imunoenzimaticã (ELISA) care are un grad înalt de sensi-
bilitate (78%) ºi specificitate (92%).
Noile tehnici imagistice, ecografia ºi tomografia computerizatã, pot fi folosite
pentru detectarea ºi localizarea leziunilor granulomatoase determinate de Toxo-
cara.
Persoanele cu larva migrans ocularis nu prezintã manifestãrile sistemice
întâlnite în larva migrans visceralis. Semnele clinice sunt restrânse la ochi ºi tre-
buie diferenþiate de celelalte boli oculare, inclusiv retinoblastomul cu care este
uneori confundat. Spre deosebire de LMV, valoarea eozinofiliei sangvine nu
depãºeºte 10%; când este mai ridicatã, indicã o evoluþie ocularã în cadrul LMV.
Prezenþa eozinofilelor în umoarea apoasã sugereazã o oftalmitã parazitarã, dar
nu este specificã toxocarozei. În schimb, demonstrarea prezenþei anticorpilor
anti Toxocara în fluidele oculare denotã prezenþa parazitului mai ales atunci când
titrul acestor anticorpi este mai ridicat decât al anticorpilor serici.
Tratament
Tratamentul se efectueazã în spital pentru cã necesitã mãsuri terapeutice
specifice. El urmãreºte: a) diminuarea rãspunsului inflamator faþã de larve ºi pro-

325
dusele lor metabolice prin antihistaminice ºi corticoizi, indicate în special la
pacienþii cu atingere miocardicã ºi a sistemului nervos central, precum ºi b)
omorârea larvelor prin medicaþie antihelminticã.
1. Terapia antiparazitarã se administreazã în cicluri de 14-21 zile, numãrul
ciclurilor depinzând de manifestãrile clinice principale (hepatosplenice, pulmo-
nare, cerebrale, oculare) ºi de existenþa asocierilor patogenice secundare (arti-
culare, pseudoreumatismale sau alergodermii):
Albendazol (Zentel, Andazol) 10-15 mg/kg/zi, maximum 800 mg/zi administrat
în 2 prize.
Alternative:
- Dietilcarbamazinã (Notezine, Loxuran, Banocide, Hetrazan): 6 mg/kg/zi, în 3
prize, cu doze progresive crescând de la 1-3 mg/kg/zi în primele 3 zile, apoi doza
maximã
- Thiabendazol (Mintezol) 50 mg/kg/zi în 2 prize
- Ivermectinã (Mectizan): 150-200 µg/kg în 2 prize, 3-5 zile (neomologat în
România)
2) Terapia adjuvantã:
- AINS sau steroizi în doze antiinflamatorii (30-60 mg/zi)
- antihistaminice H1
- calciu per os, bronhodilatatoare selective, trofice hepatice, cerebrale, ocu-
lare
3) Terapie potenþatoare:
- Cimetidinã 10 mg/kg/zi, 14-21 zile.

LARVA MIGRANS CUTANATÃ

Larva migrans cutanatã este termenul acordat fenomenului de migrare a
larvelor de nematode care se dezvoltã pe sol pânã la stadiul infectant ºi sunt
adaptate la modul de pãtrundere transcutanat.
Sindromul este provocat de unele specii de Ancylostoma care paraziteazã în
mod obiºnuit câinii ºi pisicile: Ancylostoma brasiliense, Ancylostoma caninum,
Uncinaria stenocephala. Erupþii cutanate tranzitorii pot provoca ºi paraziþii
umani: Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis, Necator americanus.
Paraziþii adulþi trãiesc în intestinul animalelor, care eliminã odatã cu fecalele
ºi ouãle paraziþilor. Din ouã ies larve filariforme care pãtrund prin tegumentul
persoanelor care vin în contact cu solul contaminat.
Manifestãri clinice
În punctul de pãtrundere se formeazã o papulã eritematoasã, pruriginoasã,
apoi dupã 2-3 zile se formeazã în derm un tunel ºerpuitor care poate atinge
lungimea de 15-20 cm. În scurt timp papula se transformã în veziculã ºi pe
mãsurã ce larva înainteazã cu 1-2 centimetri pe zi porþiunea mai veche se usucã
ºi ia aspect de crustã.

326
 Înaintarea larvei prin derm provoacã un prurit intens, care-l determinã pe bol-
nav sã se scarpine, provocându-ºi leziuni de grataj, prin care pãtrund bacterii
piogene. Larva poate rãmâne activã mai multe sãptãmâni, implicând zone
cutanate întinse. Leziunile solitare sau multiple sunt localizate pe zonele
descoperite ale corpului, de obicei pe extremitãþi.
Diagnostic
Diagnosticul se stabileºte dupã aspectul clinic de tunel ºerpuitor, pruriginos.
Tratament
Leziunea se poate vindeca spontan în decurs de câteva sãptãmâni. Thiaben-
dazolul este medicamentul de elecþie ºi poate fi aplicat topic, sau administrat
oral în dozã de 25 mg/kg/zi timp de 5 zile.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ

1. Bhatia V., Sarin S.J. Hepatic larva migrans: evolution of lesion, diagnostic and role
of high dose albendazole therapy. Am. J. Grastroenterology 1994; 84:642-647.
2. Caremani J.C., Brenci R., Maestrini A. Ultrasound imaging in cystic echinococosis.
Proposal of a new sonografic clasification. Acta Topica 1997; 67:91-105.
3. Couvreur J., Thulliez Ph. Fetopathie toxopalsmique. Traitment in utero par l’associ-
ation pyrimethamine-sulfamides. Arch. Fr. Pediatrie 1996; 9:438-441.
4. Creþu C., Rãdulescu S., Popa L., Mihãilescu P. Toxocaroza aspecte clinice ºi diag-
nostice. Rev. Rom. Parazitol. 1998; 1:92.
5. Foulon W., Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Obstet.
Gynecol. 1990; 76:769-772.
6. Lepor C., Remington J.S. Toxoplasmose au cours du SIDA. La Presse Medicale
1992; 25:1165-1171.
7. Nussenblat R.B., Belfort R. Ocular Toxoplasmosis, an old disease revisited. JAMA
1994; 4:304-307.
8. Rãdulescu S., Angelescu N., Horvat T., Lazãr L., Creþu C., Popa L., Filiu P. Studiu
clinic al eficienþei tratamentului cu albendazol în hidatiozã. Chirurgia 1997; 92:331-338.
9. Rodriguez J.C., Martinez M.M. Evaluation of different technique in the diagnosis of
Toxoplasma encephalitis. Journal of Medical Microbiology 1997; 46:597-601.
10. Thompson R.C.A., Hopkins R.M. Diagnosis of Giardia infection. Parasitology Today
1996; 12:412.
11. WHO. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echicocosis in human. Bulletin
WHO 1996; 74:231-242.
12. Wong S.Y., Remington J.S. Toxoplasmosis in pregnancy. Clin. Infect. Dis. 1994;
18:853-862.
13. Wood Alastair. Antiparasitic drugs. The New England Journal of Medicine 1996;
334:1178.
14. Yolken H.H., Ungar B. ELISA detection of Giardia lambia. Lancet 1985; 2:1120.

327