1.

Componentele sistemelor de sănătate

Componentele sistemului de sanatate sunt:
a. structura
b. mecanisme
c. rezultante
structura sistemelor de sanatate:
1. personal: structura, educatie, instruire
2. facilitate, dotari: cladire, compartimente, dotare, tehnologie
3. management
4. servicii oferite
5. organizarea serviciilor
6. continuitate
7. accesibilitate: raportat la criteriile timp, geographic, psihosocial
8. mecanisme financiare
9. descrierea populatiei deservite: indicatori socio-demografici si de sanatate
10. relatia cu autoritatile politice centrale si locale
mecanismele sistemelor de sanatate:
1. furnizorii serviciilor de sanatate: principalele etape care trebuie parcurse de catre furnizorii de sanatate
sunt: evidentierea problemelor, stabilirea diagnosticului si a strategiei de management si tratament a
pacientului, urmat de reevaluarea tuturor etapelor anterioare.
2. Beneficiarii sistemelor de sanatate: beneficiarii serviciilor de sanatate trebuie sa decida: daca , cand si
pentru ce se adreseaza, daca sunt satisfacuti de servicii, daca accepta recomandarile si daca se implica in
mecanismele sistemelor de sanatate.
Rezultantele serviciilor de sanatate:
1. longevitate: speranta de viata – mortalitate
2. activitate: functional - impotenta functionala
3. confort (la locul de munca): confortabil - neconfortabil
4. starea de “bine” (perceptia sanatatii): satisfacut – nesatisfacut
5. boala: nedetectabila – asimptomatica – temporara – permanenta
6. realizarea starii de “bine”: realizat – nerealizat
7. potentialul individului: activ – vulnerabil (se vor evalua repere precum reactia la stres, statusul
imunizarilor, standarde de nutritie, cultura fizica. Etc)

2. Atributele asistenţei medicale primare

atributele AMP:
1. accesibilitatea (de prim contact)
2. continuitate
3. coordinativa (integrativa)
4. complexitate
medicina de familie este caracterizata prin atribute care-i sunt proprii si prin atribute comune cu alte
specialitati medicale si atribute derivate.
Atribute specifice AMP:
Sunt cele 4 mentionate mai sus
Atribute corespunzatoare si altor specialitati:
- documentatie medicala adecvata
- continuitatea personalului
- comunicarea medic – pacient
- calitatea ingrijirilor
- „advocacy” pentru pacienti
Atribute derivate:
- asistenta centrata pe familie

1
 - asistenta orientata spre necesitatile comunitatii

Accesibilitate – prim contact:

Ex: daca-l sun pe MF pt o durere in piept voi primi un raspuns imediat. Daca-l caut pe MF pt o problema
care nu e o urgenta voi fi primit in cel mai scurt timp posibil.
Se vor evalua date referitoare la:
- App, Apf
- Ahc
- CM si viata
- Obiceiurile pacientului si familiei
- Personalitatea pacientului
- Conceptiile pacientului legate de sanatate, boala si servicii medicale
- Nivel de instruire
- Religie
Pozitia MF e definita ca gate keeper al sistemelor de sanatate el fiind primul contact al pacientului cu
sistemul de asistenta medicala, dar e sic el care orienteaza pacientul pt rezolvarea problemei lui de sanatate
protejand sistemul de servicii necorespunzatoare. Componenta structurala a atributului medicinii de familie
ca asistenta de rim contact e accesibilitatea.
Accesibilitatea e evaluata dupa repere precum:
- program de lucru
- programarea consultatiilor
- urgentele medicale
- consultatiile curente
- accesul telefonic
- timpul de asteptare
- continuitatea asistentei medicale
- vizite la domiciliu
- asistenta medicala in afara programului de lucru
- intrarea si iesirea pacientilor de pe lista

Continuitatea: MF ma consulta periodic chiar daca nu sufar de o boala anume. MF imi revizuieste periodic
tratamentul.
Continuitatea e dependenta de:
- contactarea rapida a serviciului de garda
- sistem eficient de transfer al informatiilor despre pacienti vazuti de medicul de garda
- cooperarea cu MF cu inalta calificare
- strategie de inlocuire reciproca intre medici
- documentatie complexa asupra pacientului

coordinativa: am rezultatele unui test de laborator. MF imi va explica semnificatia acestora. Daca in
ingrijirea mea sunt implicati mai multi medici, MF va coordona aceasta.

Complexitate: MF se ocupa de majoritatea problemelor mele medicale. MF cunoaste in amanunt medicatia

mea curenta. MF cunoaste mult despre munca mea. Pot sa discut si probleme personale, familiale sau
sentimentale cu MF.

3. Clasificarea AINS în funcţie de inhibiţia COX ( şi exemplificări)

Efectul antiinflamator e datorat inhibitiei sistemului ciclooxigenazelor (COX).
COX 1 (constitutiva) se gaseste in majoritatea tesuturilor si e responsabila de efecte fiziologice: protectie
gastrica, agregare plachetara, (TxA2), rezistenta vasculara periferica (PGI2), hemodinamica renala (PGI2,
PGE3) si excretia sodiului (PGF2a).

2
COX 2 (inductibila) din fibroblasti, macrofage, etc produce fenomene inflamatorii. Sunt in studiu implicatia in
carcinogeneza gastrica, colonica, pulmonara si in patogeneza bolii Alzheimer.
COX 3 se gaseste in hipotalamus si miocard si are efect piretogen (PGE2).
Inhibitia COX se poate realiza prin:
- inactivare ireversibila (Aspirina, Indometacin)
- inhibitie competitiva (Ibuprofen, Piroxicam)
- inhibitie noncompetitiva (Paracetamol)
inhibitia COX 1 duce la scaderea sintezei TX plachetar si a agregarii trombocitelor.
Inhibitia COX 2 are urmatoarele efecte: antiinflamator (diferit in functie de substanta, inferior
corticosteroizilor), analgezic, antipiretic, antiagregant plachetar (la aspirina, indometacin), protrombotic (prin
scaderea sintezei de prostacicline), tocolitic (aspirina, indometacin), favorizarea inchiderii canalului arterial la
nounascut (indometacin), scaderea spermatogenezei (aspirina), protectia mucoasei esofagiene, cresterea
tonusului sfincterului esofagian inferior, anticarcinogen?, antiAlzheimer?.
Clasificarea AINS in functie de COX inhibata:
1. predominant COX1: aspirina (aspirina 50-325 mg inhiba COX 1 si peste inhiba COX 2), indometacin,
naproxen, ibuprofen, piroxicam.
2. Blocant COX 1 si COX 2: diclofenac
3. Blocant predominant COX 2: meloxicam, nimesulid, nabumetona, etodolac.
4. Blocant specific COX 2: celecoxid (rofecoxid – care a fost recent scos de pe piata).

4. Efecte secundare ale AINS

- digestive: prin scaderea secretiei de mucus si bicarbonat, cresterea secretiei clorhidropeptice duce la durere,
greturi, varsaturi, diaree, ulcer gastro-duodenal, hemoragie digestiva, perforatie
- renale: retentie hidrosalina, insuficienta renala acuta reversibila (rar), necroza papilara
- hepatice (rar): hepatocitoliza, colestaza, sindrom hepato-renal
- alergice: urticarie, ngioedem, rinite, astm, tuse
- hematologice: anemie, hemoliza, trombocitopenie, agranulocitoza, aplazie medulara
- sindroame severe: Lvell, Reve, Stevens – Johnson
- nervoase: cefalee, ameteli, tinitus, sdr confuzional, halucinatii, tulburari auditive.

5. Indicaţii ale AINS

- reumatisme inflamatorii cronice (poli artrita reumatoida-PAR, spondilita anchilozanta, artroze, tendinite,
tenosinovite, lumbago)
- traumatisme
- alte afectiuni: angine, sinuzite, otite, infectii respiratorii, tromboflebite, eritem nodos (neproxen, indometacin),
colica renala, dismenoree, anexite, postiradiere, abcese dentare, persistenta canalului arterial la nou nascut
(indometacin), esofagita de reflux, boli inflamatorii intestinale, profilaxia bolilor C-V (aspirina 75-225mg/zi),
boli neurologice ca nevralgii, polinevrite, cefalee.

6. Diagnosticul pozitiv al astmul bronşic

Diagnostic:
1. clinic: wheezing, dispnee expiratorie si bradipnee, tuse, manifestari aletice
2. investigatii functionale respiratorii: VEMS, CV, PEF
3. alte investigatii: teste cutanate, sensibilitate la alergeni, RX pulmonara (nespecifica), markeri biologici ai
inflatiei.
Diagnosticul de astm la adulti si copiii peste 5 ani:
1. Date anamnestice:
- episoade de wheezing, constrictie toracica, greutate in respiratie (dispnee), tuse
- episoadele repetate de tuse sau wheezing sunt aproape intotdeauna determinate de astm la adulti si la
copii

3
 - tusea poate fi uneori unicul simptom al bolii
- simptomele apar in prezenta aeroalergenilor, iritanti, exercitiu fizic si variaza ca si intensitate si
frecventa; absenta lor la momentul consultatiei nu exclude dg
- aparitia simptomelor noaptea, trezind bolnavul
- pacient cu rinita alergica sau dermatita atopica
- rude apropiate cu astm, alergie, sinuzita sau rinita
2. Examenul fizic:
- hiperinflatie pulmonara (diametre toracice crescute
- wheezing in timupl respiratiei normale sau expir prelungit
- secretie nazala abundenta
- identificarea unei sinuzite, rinite sau polipoze nazale
- dermatita atopica / eczema sau alte semne de alergie cutanata
3. Spirometrie: VEMS, CV, PEF (dg si severitatea astmului):
Se va utiliza spirometria pentru:
- stabilirea existentei obstructiei: FEV1<80% din valoarea prezisa, FEV1 / CV <65% sau sub limita
inferioara a normalului
- stabilirea reversibilitatii obstructiei: FEV creste cu cel putin 12% sau cu minim 200ml dupa utilizarea
unui beta-agonist inhalator cu durata scurta de actiune
Adultii varstnici ar putea avea nevoie de o cura de corticoterapie orala de 2-3 sapt dupa care se va realiza
spirometria pentru a se masura gradul de reversibilitate obtinut.
4. Alte teste: testele suplimentare pot fi necesare atunci cand exista suspiciunea de astm dar apirometria e
normala. Aceste teste pot ajuta la diagnostic sau pot confirma existenta unor factori care determina
simptomele astmatice (ex alergeni, iritanti).
Exemple:
Pacientul are simptome dar spirometria/peak-flow-metria e normala => evalueaza peak-flow-metria timp de
1-2 sapt, trimite la specialist pt teste de bronhoprovocare cu methacolina, histamina sau testul la efort –
testele negative pot exclude suspiciunea de astm.
Suspiciune de infectie, leziuni intinse bronho-pulmonare, boala cardiaca, obstructie prin corp strain => Rx
toracica, hiperinflatie pulm, leucocitoza, eozinofilie.
Coexistenta BPOC, a unui defect toracic restrictiv, obstructie traheala => gazometrie.
Suspiciune a altor factori care pot determina astmul => teste alergologice (cutanate, IDR), examinarea ORL,
cautarea unui reflux gastroesofagian.

Diagnosticul de astm bronsic la copiii sub 5 ani:

Etapele pt stabilirea dg sunt aceleasi ca in cazul copiilor mari si adultilor, cu exceptia spirometriei care nu e
posibila la aceasta categorie de varsta.
Wheezingul asociat cu infectiile virale ale cailor aeriene superioare, la aceasta categorie de varsta impune
monitorizare atenta.
Astmul la copii mici care prezinta recurente de wheezing + viroze ale cailor respiratorii superioare e definit de:
remisia simptomelor in perioada prescoalara si persistenta astmului de-a lungul copilariei.
Factorii asociati cu astmul persistent sunt: alergiile, istoricul familial de astm, expunerea perinatala la
aeroalergeni si fumatul pasiv.

7. Clasificarea astmului bronşic

Clasificarea astmului in trepte de severitate:
Astm intermitent: simptome intermitente < o data/ sapt, exacerbari scurte (ore-zile), simptome nocturne <
2ori/luna, asimptomatic intre exacerbari, PEF (VEMS) >/= 80% din valoarea de referinta, variabilitate <20%.
Astm persistent usor: simptome > o data/ sapt dar < o data/zi, exacerbarile pot afecta activitatea si somnul,
simptome nocturne >2 ori / luna, PEF (VEMS) >/= 80% din valoarea de referinta, variabilitate 20-30%.

4
Astm persistent moderat: simptome zilnice, exacerbarile afecteaza activitatea si somnul, simptome nocturne > o
data / sapt, folosirea zilnica a unui beta 2 agonist cu durata scurta de actiune, PEF (VEMS) = 60-68% din
valoarea de referinta, variabilitate >30%.
Astm persistent sever: simptome continue, exacerbari frecvente, simptome nocturne frecvente, activitatile fizice
sunt limitate de simptomele astmatice, PEF (VEMS) </= 60% din valoarea de referinta, variabilitate >30%.

8. Terapia antiinflamatoare în astmul bronşic

E terapia principala „controller”.
1. Corticosteroizii:hre
Corticosteroizii inhalatori (CSI) constituie terapia de electie:
- beclometazon (becloforte 250, beclotide 100)
- budesonid (pulmicort 125 sau 200)
- fluticazon (flixotide 50 sau 125)
- flunisolid (broncort)
- triamcinolon
Corticoterapia sistemica (CSS) e rezervata formelor severe:
- CSS orala: Prednison 1-2 mg/kg/zi d.u.matinal, Prednisolon 1-2 mg/kg/zi d.u.matinal, Metilprednisolon
5-60mg/kg/zi
- CSS parenterala: HHC 10 mg/kg/zi, Dexametazona 4mg/kg/zi divizat la 4-6 ore, Prednison 2-4 mg/kg/zi
divizat la 4-6 ore.
Ca alternativa se va incepe cu terapia corespunzatoare unei trepte de severitate superioare celei in care se afla
bolnavul, in ideea de a obtine o remisiune rapida a simptomelor. Se va putea utiliza asocierea dintre CS
inhalatori si CS orali, cromoglicat sau nedocromil, sau se va utiliza din start o doza mare de CS inhalatori. In
opinia expertilor americani e de preferat sa se inceapa o terapie intensa corticosteroida in scopul obtinerii rapide
a remisiei inflamatiei bronsice si deci o ameliorare a simptomelor.
Daca nu se obtine controlul cu terapia initiala dupa 1 luna de tratament, e necesara reevaluarea treptei de
severitate, a terapiei administrate sau chiar a diagnosticului.
2. Alti agenti antiinflamatori:
Cromoglicat disodic (Intal) are efect stabilizator de membrana.
Nedocromil (Tilade) efectul antiinflamator e de 4-10x mai mare decat al cromoglicatului (4mg/zi de 2-4x
inhal).
Ketotifen are efect discutabil, antialergic (antihistaminic).
Inhibitori ai receptorilor leucotrienelor: Zafirlucast (Acolate), Montelucast (Singulair) 10 mg/zi seara (tb de
5 mg).
Inhibitori ai 5 lipooxigenazei scad producerea de leucotriene: Zileuton (Zyflo).

9. Terapia bronhodilatatoare în astmul bronşic

1. Beta 2 adrenomimetice inhalatoare (spray, nebulizator):
Efectul bronhodilatator e superior preparatelor orale, iar efectele sistemice (tahicardie, contracturi musc,
hipopotasemie) sunt minime. E terapie folosita la nevoie tip „reliever”.
- cu durata scurta de actiune (BADS) – Salbutamol (Ventolyn), Fenoterol (Berotec), Terbutalina
(Brycanil), Clenbuterol (Spiropent).
- Cu durata lunga de actiune (BADL) – Salmeterol (Serevent), Formeterol (Foradil)
2. Anticolinergice de sinteza inhalatoare: indicate in astm indus chimic, astm nocturn, astm hipersecretant.
Bromura de ipratropium (Atrovent) 1-2 puff x 3-4 /zi si oxitropium, tiotropium (Spiriva). Ef secundare =
uscaciunea gurii.
3. Metilxantine: se prefera aminofilina retard = Teotard 2x300mg/zi (caps e de 300 mg). Ef secundare = greata,
varsaturi, tahicardie, aritmii.

5
Alte medicamente:
- Seretide (Slameterol 50 + Fluticazona 100/250/500)
- Symbicort (Formeterol 4,5/9 + Budesonid 80/160/320)
- alfa 2 IFN
- Combivent (Salbutamol 120 + Ipratropium 20)
- Berodual (Fenoterol 50 + Ipratropium 20)

10.Monitorizarea gravidei în primul trimestru de sarcină

11.Diagnostic pozitiv al BPOC

Conform programului GOLD, BPOC se definste prin:
1. Simptome: tuse cronica intermitenta, apoi zilnica, diurna; expectoratie cronica mucoasa /
mucopurulenta; dispnee progresiva in timp, persistenta zilnica, se agraveaza la efort sau la infectii
respiratorii asociate.
2. Istoric: de expunere la fact de risc. App de astm, sinuzite, polipoza nazala, alergii, boli cardiace. Ahc de
BPOC sau boli respiratorii cronice.
3. Spirometrie: scaderea VEMS si CVF si VEMS/CVF <70%, VEMS post bronhodilatator <80% din
valoarea prezisa.
4. Alte teste de evaluare:
- testul de reversibilitate la bronhodilatator (VEMS >80%)
- testul de reversibilitate la glucocorticoizi (VEMS >15% sau 200 ml fta de valoarea initiala)
- examinari imagistice: Rx pulm – bule de emfizem, CT doar in caz de tratament chirurgical.
- Masurarea gazelor din snagele arterial: in cauzl cand VEMS e sub 40%; Insuficienta respiratorie =
PaO2<60mmHg, PaCO2<50mmHg
- Screening pt deficit de alfa1antitripsina

12. Clasificarea BPOC

STADIU CLINIC VEMS/CVF VEMS
0 Tuse, sputa N N
Std 1 = usor +/- <70% 80%
Std 2 = manifest +/- <70% 50-80%
Std 3 = sever +/- <70% 30-50%
Std 4 = f sever Insuf resp, IC dr <70% <30%

13. Monitorizarea BPOC

Evaluarea si monitorizarea:
Evaluarea: dg cu istoric de expunere la FR, tuse cronica, expectoratie, VEMS/CVF <70%, VEMS
postbronhodilatator <80%, evaluarea severitatii bolii prin incadrarea in clasele de severitate.
Monitorizarea evolutiei: prin monitorizarea evolutiei si complicatiilor (simptome, semne: turgescenta jugulare,
edeme), spirometrie, se monitorizeaza farmacoterapia si alte tratamente, se monitorizeaza exacerbarile.

6
14. Tratamentul farmacologic al BPOC
1. Bronhodilatatoare:
- beta 2 agonisti: fenoterol, Salbutamol, terbutalina, formeterol, Salmeterol = acestia sunt medicatia esentiala in
BPOC
- anticolinergice: bromura de ipratropium sau de oxitropium
- metilxantine: teofilina, aminofilina
- combinatii: e utila asocierea beta2agonist + bromura de ipratropium sau beta2agonist + anticolinergic si/sau
teofilina
2. Corticoterapie inhalatorie:
- indicata in: exacerbari (10-14zile), exacerbari repetate, forme severe, la test terapeutic pozitiv (crestere VEMS
cu >15% dupa o perioada de 6s-3l)
- Beclometazon, Budesonid, Fluticazon
- combinatii: Seretide (Salmeterol si Fluticazon) cu eficienta crescuta datorita efectului sinergic prin potentare.
3. Alte tratamente:
- vaccin antigripal si antipneumococic
- N – acetilcisteina ACC (mucolitic)
- Ambroxol, Carbocisteina, preparate de iod, antitusivele (codeina) sunt CONTRAINDICATE
- imunoreglatoare au efect doar asupra severitatii nu si a frecventei exacerbarilor
- nedocromil, antileucotriene, terapii alternative – nu sunt suficient studiate.

15. Factori de risc pentru boala ischemică cardiacă

Fact risc: antecedente familiale pozitive, sex, varsta, dislipidemie, HTA, fumat (scade riscul cu 50-70% la 2 ani
de la sistare), obezitate, sedentarism, DZ, deficit estrogenic, nivel seric crescut al fibrinogenului, al
homocisteinei, al factorului 7, alt prot C reactive, nivel seric scazut de fact 8, de factot von Willebrand, de
antitrombina 3, de ATP, factori genetici (gena enzimei de conversie a angiotensinei, gena angiotensinei, gena
factorului 5, gena apolipoproteinei E), factori infectiosi (Chlamydia, CMV, Hp +), fact de risc in studiu = deficit
de acid folic si vitamine.

16.Forme clinice ale bolii ischemice cardiace

- moartea subita
- angina pectorala: de efort, de repaus, instabila, agravata, de novo
- angina pectorala vasospastica -> frig, emotii, vasoconstrictoare, K, Mg, cocaina, tutun
- angina cu coronare normale = sdr X coronar
- angina Printzmetal la femei sub 50 ani, ST supradenivelat
- IM = infarct miocardic

forme clinice dureroase:- acute = AP instabila, IMA

-cronice = AP stabila
forme clinice nedureroase: tulb de ritm, tulb de conducere, moartea subita, ischiemia silentioasa, IC sistemica
(cardiomiopatia dilatativa, ischiemica, insuf mitrala)

17. Terapia antiischemică în boala cardiacă ischemică

a. Betablocante I A ef: scad necesarul de O2, scad AV, scad TA, scad contractibilitatea, agraveaza AP
vasospastica.
b. Betablocante II B, III B, DHP( dihidropiridine) ef: vasodilatatoare coronare si sistemice. Blocantii cananlelor
de Ca tip L scad AV, scad TA, scad contractilitatea si se dau doar in AP vasospastica dupa betablocanti si nitrati.
c. Nitrati IC ef: vasodilatatoare, scad umplerea diastolica, scad AV, scad contractilitatea, scad TA, presiunea
intracardiaca scade, creste perfuzia subendocardica.

7
d. Activatori ai canalelor de K IC ef: vasodilatatoare nitratlike = Nicorandil
e. Inhibitori de nod sinusal IiaB: scad AV = Ivbradine
f. Agenti metabolici IibB ef: cresc utilizarea glucozei in locul acizilor grasi = Trimetazidine, Ranolazine
(nelicentiat UE)

18. Efecte secundare ale betablocantelor

-bradicardie, tulburari de conducere AV, efect inotrop negativ, hTA, efect dislipidemiant (scad HDL, cresc TG),
sdr Raynaud, bronhospasm, oboseala, depresie, insomnie, fenomen rebound, impotenta. Daca interactioneaza cu
alcool da hTA, daca interactioneaza cu tutun da aritmii.

19. Contraindicaţii ale betablocantelor

Contraindicatii absolute: bradicardie severa, bloc AV grad 1 si 2, hTA arteriala, astm bronsic, BPOC< artopatie
arteriala stadiul 4.
Contraindicatii relative: IRC, DZ insulinodep, sarcina, lactatie cu exceptia Labetalol si Metoprolol, IC clasa 4
Nyha cu exceptia Carvedilol.

20. Indicaţii ale betablocantelor

-CICD, aritmii, tahicardii, HTA, IC, sdr hiperkinetic, hipertiroidie, HTP (Nadolol 40 mg/zi, Propanolol
2x20mg/zi), glaucom, HTA intraoculara, migrena, tremor esential, anxietate, comportament agresiv, insomnie,
stress posttraumatic, panica patologica (Atenolol, Propanolol, Metoprolol in migrena).

21. Tratamentul anginei pectorale

NTG sublingual (0,3/0,4/0,6 mg) sau spray (0,4 mg). Dozele se repeta la 3-5 minute. Daca durerea nu cedeaza
la 3 tablete sau dureaza mai mult de 20 min poate reprezenta un IMA si se impune solicitarea salvarii.

22. Tratamentul presptalicesc al infarctului miocardic acut

Aceasta periaoda e deosebit de importanta pt imbunatatirea prognosticului si scaderii mortalitatii prin IMA.
Actiunile cele mai importante in aceatsa faza sunt:
1. dg precoce: durere toracica peste 20 min, ST supradeniv, dg enzimatic (CK-MB, troponina),
ecocardiografic.
- tratament precoce cu - NTG, aspirina 250 mg
- atropina 0,5-1mg iv in caz de bradi
- metoprolol in tahicardie sau,
- lidocaina 1mg/kg in TV,
- antialgice, O2
2. scurtarea timpilor debut – internare, debut – terapie litica timpurie
3. prevenirea mortii subite
4. tratarea prompta a complicatiilor
5. dirijarea pacientilor pt revascularizare

23. Tratamentul post IMA

- aspirina sau clopidogrel
- betablocante
- IECA
- anticoagulante max 6 luni
- nitrati (facultativ)
- statine (LDL<100, col<190)
- blocanti ai canalelor de Ca (diltiazem, verapamil)

8
- revascularizare
- program de recuperare: exercitiu fizic minim 20 min de 3x/sapt
- controlul fact de risc: fumat, glicemie, TA=> dieta mediteraneana, omega 3, exercitiu fizic
- controlul periodic la medicul de familie si cardiolog.

24. Prevenţia (tipuri şi mijloace)

1. Preventia primara are ca scop prevenirea aparitiei bolilor prin urmatoarele mijloace:
- actiuni de prevenire asupra individului
- actiuni nespecifice: educatie sanitara, imunizari, combaterea factorilor de risc interni, satisfacerea nevoilor
organismului, respectarea limitelor, actiuni asupra mediului, combaterea factorilor patogeni, combaterea
factorilor de risc externi, cultivarea factorilor sanogenetici.
2. Preventia secundara are ca scop diagnostiucl precoce al bolilor prin urmatoarele mijloace: depistarea
suspectilor, sesizarea semnelor minore, efectuarea investigariilor paracilinice, controlul periodic si screening-ul.
3. Preventia tertiara are ca scop prevenirea complicatiilor si recuperarea prin urmatoarele mijloace: precizarea
dg, individualizarea tratamentului, supravegherea tratamentului, controlul periodic, sesizarea in timp util a
modificarilor si reconsiderarea tratamentului.

25. Criterii de stabilire a diagnosticului de sănătate

1. criterii negative: absenta bolii manifeste clinic, absenta bolii care evolueaza in criza, absenta bolii
asimptomatice.
2. criterii pozitive: dezvoltare morfologica normala, functionare normala a organelor, comportament normal,
vigoare si adaptabilitate.
3. criterii statistice: incadrarea parametrilor in limite statistice, comportament corespondent cu normele
societatii respective, variatii statistice de la o societate la alta

26. Tipuri de comunicare

- comunicarea intrapersonala: comunicare in si catre sine
- comunicare interpersonala: comunicarea intre oameni
- comunicarea de grup: comunicarea intre membrii grupurilor si comunicarea dintre oamenii din grupuri cu alti
oameni
- comunicarea de masa: comunicarea primita sau folosita de un numar mare de oameni

27. Tipuri de relaţie medic-pacient

Relatia medic-pacient e complexa putandu-se realiza in diferite modalitati. Ea e influentata de competenta
profesionala si abilitatile de comunicare ale medicului si de tipul pacientului. In cazul medicului de familie e o
relatie pe termen lung.
Modele de relatie pot fi:
- activitate – pasivitate = medicul ia decizii
- ghidare – cooperare = medicul da instructiuni pe care pacientul le urmeaza
- participare mutuala = medicul coordoneaza modul in care pacientul se ajuta singur (in boli cronice)
Complianta la tratament = pacientul urmareste recomandarile medicului si pacientul e inclus intr-un studiu
clinic.
Aderenta la tratament = pacientul urmareste sfatul medicului dar nu e inclus intr-un studiu clinic, e si episodic

28. Dificultăţi de comunicare medic-pacient

- tulburari de personalitate
- drogati, alcoolici
- tulburari psihice

9
- varsta
- cultura, religia
- nivelul de educatie si de intelegere
- probleme sexuale
- handicap

29. Diabetul zaharat: definiţie şi clasificare

Def = cresterea glicemiei a jeun la peste 126 mg/dl si la peste 200 mg/dl la 2 ore dupa administrarea de glucoza
per os, la cel putin 2 recoltari succesive.
Clasificare:
1. DZ tip 1 = insulinodependent, caracteristic tinerilor dar poate fi intalnit si al adultii normoponderali sau
varstnici (cazuri cu debut tardiv).
Patogenezie: catabolism accentuat, in conditiile in care insulina circulanta e cirtual absenta, glucagonul
plasmatic crescut, iar celulele B pancreatice nu raspuns la stimulii insulinogenici. Etiologia e legata de
sistemul HLA. Prezenta anticorpilor antiinsulari e doar la inceputul evolutiei, iar cetoza este prezenta.
Clinic: sdr poliuro-polidipsic, scadere in greutate. In lipsa tratamentului evolueaza cu cetoza, iar tratamentul
e cu insulina exogena.
2. DZ tip 2 = noninsulinodependent, reprezinta un grup heterogen de gorme mai usoare de diabet. E mai
frecvent la adulti si ocazional intalnit la copii. Patogenezie: insulina endogena circulanta e suficienta pt a
preveni cetoacidoza, dar nu si hiperglicemia consecutiva hiperglicemiei determinata de rezistenta
tisulara la insulina si de raspuns inadecvat al celulelor insulare B la glucoza.
Cauzele bolii sunt majoritatea necunoscute (factori genetici, varsta >40 ani, obezitate abdomino viscerala).
Anticorpii antiinsulari sunt absenti.
Clinic de obicei adulti peste 40 ani si obezi, sdr poliuro-polidipsic, cel mai frecvent oligo sau asimptomatici,
la femei frecvent manifestari de candidoza vaginala, scaderea ponderala la debut e rara, cetonuria e rara, e
frecvent asociat cu HTA, hiperlipemie si aterosleroza. Tratamentul la cei cu obezitate include dieta si
insulina sau antidiabetice orale. Tratamentul DZ tip 2 fara obezitate: dieta si antidiabetice orale sau insulina.
3. Tipuri specifice produse prin: defecte genetice ale celulelor beta, defecte genetice ale actiunii insulinei,
pancreatopatii exocrine, endocrinopatii, medicamente sau substante chimice, infectii, forme rare
autoimune, sindroame genetice rare.
4. Diabetul gestational produs prin mecanismele tipului 1 si 2 care apar in timpul sarcinii.

30. Diagnostic pozitiv al diabetului zaharat

Manifestari clinice la debut:
Pt DZ tip 1: poliruie si sete, astenie fatigabilitate, polifagie cu crestere in greutate, tulburari de vedere,
vulvovaginita sau prurit, neuropatie periferica, enurezis nocturn.
Pt DZ tip 2: poliruei si sete dar nu la fel de pronuntate, astenie si fatigabilitate, nu apare crestere in greutate cu
polifagie, tulburari de vedere marcate, vulvovaginita sau prurit, neuropatie periferica mai marcata, nu apare
enurezis nocturn si e adesea asimptomatic.
Investigatii de laborator:
1. glicemia a jeun normala e sub 100 mg/dl, iar in DZ e peste 126 mg/dl.
2. TTGO (det glicemiei a jeun si la 2 ore dupa adm 75 g glucoza p.o.). scaderea tolerantei la glucoza cand
e intre 140-200 mg.dl. peste 200 mg/dl e DZ.
3. Determinarea hemoglobinei glicozilate (HbA1, HbA1c).
VN = 5 – 8,5. HbA1 = 5 – 7,8. HbA1c = 3,2 – 6,4. E testul cel mai inalt specific pt DZ.
4. Glicozuria
5. Alte teste utile monitorizarii: Col, HDL, LDL< uree, creatinina, ac uric, ex urina, microalbuminemie,
electroliti, EKG, oscilometrie, fund de ochi, ex neurologic.

31. Complicaţiile diabetului zaharat

10
Sunt micro, macroangiopatice si neurologice.
- oculare = retinopatie
- renale = nefropatie
- vasculare (cu afectarea vaselor mari de sange, in special la nivelul picioarelor) = arterioaptie
- neurologice = neuropatie, iar leziunile care apar la nivelul picioarelor, cauzate de diabet (ulceratie,
gangrena) constituie „piciorul diabetic”
- cetoacidoza diabetica
- hipoglicemia de obicei datorita dozei prea mare de insulina

32. Monitorizarea tratamentului DZ tip2 ( valori ţintă)

Monitorizarea tratamentului pentru atingerea valorilor tinta prin: educarea pacientului, control periodic
(trimestrial, anual), controlul factorilor de risc, colaborare cu specialistul diabetolog care concepe si controleaza
schema terapeutica.
Alte teste utile monitorizarii: Col, HDL, LDL< uree, creatinina, ac uric, ex urina, microalbuminemie, electroliti,
EKG, oscilometrie, fund de ochi, ex neurologic.
Valori tinta ale parametrilor de referinta la diabetic:
- HbA1c sub 7
- Glicemie a jeun 90-130 mg/dl
- Glicemie postprandiala sub 180 mg/dl
- TA sub 130/80
- LDL sub 100 mg/dl
- TG sub 150 mg/dl
- HDL peste 40 mg/dl sau peste 50 mg/dl
- Col sub 200 mg/dl

33. Dislipidemii : definiţie, diagnostic

Hiperlipemii = cresteri ale Col si/ sau TG peste 200 mg/dl.
Dislipidemii = hiperlipemii asociate cu scaderea Col HDL sub 35 mg/dl sau scaderea izolata a Col HDL.
Diagnostic:
1. Examinari biologice: Col, HDL, LDL, TG. Determinarile se repeta la 1-2 sapt cu respectarea intervalului
de 2 sapt de la o boala minora sau 3 luni de la boli severe (IMA).
2. Clinic: xantelasma, xantoame.
3. Factori de risc: stil de viata nesanatos (alimentatie, alcool, sedentarism, obezitate, fumat, stress),
agregare familiala / genetic, sindromul metabolic ( 3 din 5: CA >102 la B si >88 la F, TG>150, HDL<40
B sau <50 la F, TA >/= 130/85, glicemie a jeun >/= 110), medicamente (estrogenii cresc TG,
progestativele cresc Col si TG, diuretica tiazidice si de ansa cresc Col si TG, beta blocante neselective
cresc TG si scad HDL, glucocorticoizii cresc TG si Col, retinoizii cresc TG si Col), boli (care cresc TG
si Col: sdr nefrotic, dializati, IRC, DZ decompensat, sarcina, menopauza; care cresc Col: colestaza,
hipotiroidie; care cresc TG: sdr Cushing).

34. Dislipidemii : tratament farmacologic

Statine: Simvastatin (Zocor) 10-40 mg/zi, Pravastatin 10-40, Lovastatin 20-80, Fluvastatin 20-80, Atorvastatin
(Sortis) 10-80 mg/zi, Rosuvastatin. Inhiba enzima cheie a sintezei Col, indicate in hiperCol, hiperlipidemia
mixta, se dau seara in doza unica. Efecte secundare: cresc transaminazele, miozita, tulb digestive.
Fibrati: Fenofibrat (Lipanthyl) 100-300 mg/zi, Bezafibrat (Regadrin) 200-400 mg/zi 400 retard, Ciprofibrat
(Lipanor) 100, Gemfibrozil 300-1200. Stimuleaza metabolizarea acizilor grasi liberi, scad conc plasmatica a TG
si o cresc pe cea a HDL. Sunt indicati in hiperTG, hiperlipemia mixta (daca statinele nu au fost eficiente), la cei
cu HDL scazut. Ef secundare: tulb digestive, cresc transaminazele, miopatii.

11
Acid Nicotinic: xantinol nicotinat = Acipimox 250-750 mg/zi, scade productia de LDL si VLDL, creste HDL. E
indicat in asociere cu statine sau ca inlocuitor al statinelor daca nu sunt eficiente. Ef secundare: flush cutanat,
prurit, tulb digestive, hiperuricemie, tulb hepatice, hiperlgicemie.
Rasini: Colestiramina, Colestipol, scad Col, intrerup circuitul enterohepatic al acizilor biliari, se dau ca trat
adjuvant in hiperCol severa (alaturi de statine), doza zilnica = 3-6 g la mese. Ef secundare: constipatie,
disconfort digestiv, cresc TG, reduc absorbtia altor medicamente.

35. Efecte secundare ale statinelor

Efecte secundare: cresc transaminazele, miozita, tulb digestive.

36. Hepatite cronice : diagnostic

- clinic
- paraclinic: biologic, imagistic, endoscopic, bioptic
- hepatopatie cronica: scade TQ; cresc gamaglob, Ag/Ac, AFP, eco, PBH
- VHB: AgHBs pozitiv, AcAHBc, ADNVHB, ADN polimeraza
- VHC: AcAHC, ARNVHC
- VHD: AcHBs pozitivi si AcAHD
- autoimuna: AcAntiNucleari, AcAntiFibra Musc Neteda
- HCP (hepa cr persistenta): cresc TGP si IgA sau IgM
- HCA (hepa ce activa): cresc TGO, TGP, TGO/TGP<1, cresc BrD, VSH, BSP; scad Alb hipergama policlonal,
CE, TQ; punte beta gama.
- HC etanolica: cresc IgA
- HG forma agresiva: cresc IgG si IgA

37. Insuficienţa cardiacă : diagnostic

1. diagnostic pozitiv:
- simptome: dispnee cu ortopnee, fatigabilitate, dispepsie, durere hipocondrul drept
- semne: zgomot 3, soc apexian deplasat (in jos si stanga), raluri pulmonare bazale (de staza, crepitante),
distensie jugulara (reflux hepatojugular), edeme, hepatomegalie, pericardita, pleurezie, ascita
- examinari paraclinice: EKG (de repaus, de efort, Holter), Rx toracic (VS si AS marite +/- HTP,
cardiomegalie), eco, eco Doppler, ex biologice(ionograma, ex urina, TGO, TGP, elfo, TQ, teste hemato (H, Hb,
Ht, leucocite, Tr), spirometrie, probe de efort, teste tiroidiene, cateterism cardiac, coronarografie, biopsie
endocardica, scintigrafie miocardica, CT ultrarapida, RMN.
2. diagnostic de severitate: se face dupa clasa NYHA
- clasa 1: fara limitarea activitatii, simptome la efort foarte mare (urcat de scari, transport greutati)
- clasa 2: limitare moderata a activitatii, simptome la efort mediu (urcare usoara a treptelor, mers pe teren plat)
- clasa 3: limitare importanta, simptome la efort mic (legate de mers lent, actiunea de a se imbraca)
- clasa 4: simptome la repaus.

38. Factori agravanţi ai insuficienţei cardiace

Factori agravanti: aritmii (FiA, FLA, bradicardii ca blov AV, boala de nod sinusal), infectii (pulmonare, biliare,
urinare, EI), cresteri mari ale TA, efort excesiv, consum de sare, alcool, ischiemia activa intercurenta, embolia
pulm, anemie severa (Biermer, feripriva), medicamente (AINS care dau retentie hidrica, inotrop negative ca
betablocante, blocanti calcici, antiaritmice de clasa 1, medicamente ce accelereaza FC in FA cum e chinidina si
nifedipina, toxicitatea digitalica)

39. Tratamentul farmacologic al insuficienţei cardiace

IECA I:

12
 - indicatii: medicatie de prima linie in toate gradele de IC, cardiopatie ischiemica ac sau cr, cardiopatia
hipertensiva, cardiomiopatia dilatativa, cardiopatii valvulare cu regurgitare mitrala si/sau aortica
- contraindicatii: stenoza Ao si mitrala semnificativa, pericardita constrictiva, CMHO, HTPulm
importanta, sarcina, TAS <90, stenoza bilat de artera renala, Cr>2,5 mg%.
- Captopril 2-3x12,5-50mg, Enalapril 2x10-20mg, Lisinopril 1x2,5-40mg, Perindopril 1x2-8mg, Ramipril
1x2,5-5mg/zi.
DIURETICE:
- la pac cu congestie sistemica sau pulm, edeme (deoarece scad presarcina si o aduc in parametrii optimi)
- se adm zilnic !!!
- Hidroclorotiazida 25-50mg, Indapamid 1,25-2,5mg, Furo 20-250mg, Spironolactona cu IECA 12,5-
25mg ->25-50mg, Spironolactona fara IECA 25-100 mg ->50-100mg.
BETABLOCANTELE:
- indicatii: la pac cu IC clasele Nyha 1-3, AV>80 la repaus si TAS>100
- Carvedilol 25-50mg, Metoprolol 50-150mg, Bisoprolol 5-10mg/zi.
DIGITALA:
- indicatii: FiA cu IC de toate gradele, IC severa in ritm sinusal clase Nyha 3-4
- contraind: cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, sdr WPW, bloc AV >grad1, bradicardie absoluta
(<55) sau relativa (<70), toxicitate digitalica posibila
- non indicatii: stenoza Ao stransa, disfct diastolica, dupa IMA (exceptia Fia rapida), cordul varstnicului
cu FE normala
- Digoxin: incarcare rapida (in EPA, IC cu FiA rapida, IC severa) = 0,5 mg iv + 0,25 mg la 6-12 ore sau
oral 2x0,5mg/zi 1-2 zile apoi intretinere = 0,25 mg x2/zi (fct renala normala), = 0,375 mg/zi la G>80kg,
<70 ani, fct renala normala; = 0,125 mg/zi la >70ani, Cr 1,2-1,9 mg%, asociere cu amiodarona,
chinidina, verapamil
- Digitoxina: incarcare = 0,3mg/zi p.o. (3x0,1)3 zile apoi intretinere = 0,07 – 0,1 mg/zi. Indicata la pac cu
insuf renala, in asociere cu amiodarona, chinidina, verapamil.
NITRATII:
- NTG: sublingual in angina pect, astm cardiac sau patcj pt prevenirea crizelor de angina
- Isosorbid dinitrat: previne crizele de angina, se da la pac cu dispnee persistenta 10-40mg de 2-4 ori/zi
- Isosorbid mononitrat: 20-40 mg/zi de 2-3 ori
- Nitratii retard se adm asimetric, cu o pauza de 10 min sau de ore pt a evita toleranta.
ALTE MED utilizate in tratamentul IC:
SARTANI: inca in studiu, la pac care nu tolereaza IECA
MED INOTROPA NEDIGITALICA: dopamina, dobutamina, milrinona, numai in spital, in IC agravata sau
terminala.
ANTIARITMICE:
- betablocante
- amiodarona: TV sustinuta in antecedente, stop cardiac resuscitat, aritmii ventriculare potential maligne.
Doza de incarcare: 1000-1600 mg/zi divizat in 2-4 doze 7-14 zile, apoi doza de intretinere 200-400
mg/zi. Efecte sec: disfct tiroidiana, fibroza pulm, cresc enzimele hepatice, prelungire QT>0,5s,
proaritmogen
ANTICOAGULANTE ORALE:
- ind: FiA la toate categoriile de pac, stenoza mitrala cu trombi in AS, trombi in VS, dupa embolii pulm
sau sistemice, obezi sau cu insuf vv cr imobilizati la pat
- Acecumaro, Trombostop, Sintrom – dozele se ajusteaza ca sa se obtina si sa se mentina un INR = 2-3

40.HTA : clasificare
Clasificare ESC 2003:
- TA optima <120 <80
- TA normala 120-129 80-84
- TA inalta 130-139 85-89

13
 - HTA gr 1 (usoara) 140-159 90-99
- HTA gr 2 (moderata) 160-179 100-109
- HTA gr 3 (severa) >180 >110
- HTA sistolica izolata >/= 140 <90 (pres puls >50)
Clasificare JNC VII:
- TA normla: <120 <80
- preHTA: 120-139 80-89
- HTA std 1: 140-159 90-99
- HTA sdt 2: >160 >100
- HTA std 3: >180 >110
Clasificarea TA prin monitorizare ambulatorie pe 24 h:
- pe 24 h: normoTA = <130/80, HTA = >/=135/85
- ziua: norma TA = <135/87, HTA = >/= 140/90
- Noaptea: normoTA = <120/75, HTA = >/=125/80
Clasificare etiologica:
1. HTA esentiala
2. HTA secundara:
a. de origine renala
- renoparenchimatoasa: GNA difuza, GNC, PNC, glomeruloscleroza diabetcia, rinichi polichistic, IRC
- renovasculara: lez obstructive de artera renala, displazie fibromusculara, alte cauze (infarcte corticale
renale, compresiuni extrinseci ale arterelor renale)
b. de origine endocrina: feocromocitom, hiperALD primar, hipercorticism, acromegalie, hipertiroidism,
hiperparatiroidism, reninom primar.
c. De cauza cardiovasculara: CoAo, insuf Ao, blocuri AV complete.
d. De cauza neuro: tumori cerebrale, HTA intracraniana
e. De origine medicamentoasa: anticonceptionale, terapie estrogenica, alte droguri (cosrticosteroizi,
eritropoietina, ciclosporina, AINS)

41. Examinări paraclinice la pacientul hipertensiv

Explorari obligatorii:
- EKG
- Ex urina
- Glicemie, Ht, Hb
- Kaliemie
- Creatinina, uree, ac uric
- Calcemie
- Col, TG, HDL, LDL

Explorari recomandabile:
- ecografie cord, carotide
- PCR
- Microalbuminemia (esentiala in DZ)
- Proteinurie
- FO (in HTA severa)
Explorari speciale: urografie, angiografie renala, eco Doppler artere renale, scintigrama renala, dozare
metanefrine, ac vanilmandelic, catecolamine, ionograma serica si urinara, renina plasmatica, dozare ALD seric
si urinar, coronarografie, CT cerebrala, eco transesofagiana, RMRN cerebral, Rx toracica.

42. Factori de risc pentru bolile cardiovasculare

14
Fact risc: antecedente familiale pozitive, sex, varsta, dislipidemie, HTA, fumat (scade riscul cu 50-70% la 2 ani
de la sistare), obezitate, sedentarism, DZ, deficit estrogenic, nivel seric crescut al fibrinogenului, al
homocisteinei, al factorului 7, alt prot C reactice, nivel seric scazut de fact 8, de factot von Willebrand, de
antitrombina 3, de ATP, factori genetici (gena enzimei de conversie a angiotensinei, gena angiotensinei, gena
factorului 5, gena apolipoproteinei E), factori infectiosi (Chlamydia, CMV, Hp +), fact de risc in studiu = deficit
de acid folic si vitamine.
Factori agravanti ce duc la IC: aritmii (FiA, FLA, bradicardii ca blov AV, boala de nod sinusal), infectii
(pulmonare, biliare, urinare, EI), cresteri mari ale TA, efort excesiv, consum de sare, alcool, ischiemia activa
intercurenta, embolia pulm, anemie severa (Biermer, feripriva), medicamente (AINS care dau retentie hidrica,
inotrop negative ca betablocante, blocanti calcici, antiaritmice de clasa 1, medicamente ce accelereaza FC in FA
cum e chinidina si nifedipina, toxicitatea digitalica)

43. Obiectivele tratamentului în HTA

1. Tratarea tuturor fac de risc reversibili:
- renuntare la fumat
- dieta: hiposodata (4,5-5,8 g sare/zi), hipolipidica (fara ac grasi saturati), predominant vegetale (legume, fructe
proaspete, fibre alimentare), oua sub 5/sapt, hipocalorica in caz de IMC >25 sau IAF peste 85 F si 95B, aport
adecvat de Ca, Mg, K
- alcool sub 20-30g/zi la B si 10-20 g/zi la F
- controlul G corporale: IAF, IMC, CA
- exercitii fizice: minim 180 min/sapt, efort mediu, nu izometric (ridicare de greutati)
- managementul stress-ului
2. Tratamentul HTA: conform recomandarilor din ghiduri, reevaluare periodica la 4-6 sapt
3. Atingerea valorilor tinta:
- TA = 140/85 la non DZ
- TA = 130/80 la DZ, IRC
- TA diferentiala (sau presiunea pulsului) 50
4. Terapie individualizata si permanenta !!!

44. Diuretice : tipuri, exemple, indicaţii, contraindicaţii

Diuretice economizoare de K:
- indicatii:
- contraindicatii: IR, hiperK, Cr>2,5 mg%
- r adv: hiperK, ginecomastie, impotenta, eruptii cutanate, uscaciune muc bucala, prudenta in sarcina si
DZ
- Spironolactona 25-100 mg/zi, Amilorid 2,5-10, Eperenona 25-100
Diuretica de ansa:
- indicatii: ICC, IR
- contraindicatii:
- Furosemid 20-40 mg/zi (are ef hTA slab si durata scurta de actiune), Torasemid 5-10 mg (contracareaza
bine TA), Buroclamid 0,5-10
Diuretica tiazidice:
- indicatii: HTA de orice grad, HTA cu ICC, obezi, femei, negri
- contraindicatii:
- r adv: scad K, scad Na, cresc Ca, ac uric si glicemia.
- Indapamid (Tertensif) 1,5-2,5 mg/zi sau reatrd de 1,5, Metalazona 0,5-5, HCTZ (hidroclorotiazida) 12,5-
25

45. Inhibitori de enzimă de conversie : exemple, indicaţii,

15
 contraindicaţii
IECA :
- indicatii: medicatie de prima linie in toate gradele de IC, cardiopatie ischiemica ac sau cr, cardiopatia
hipertensiva, cardiomiopatia dilatativa, cardiopatii valvulare cu regurgitare mitrala si/sau aortica, ICC,
IM, HVS, CIC, nefropatie, nefropatie-DZ, tineri, varstnici, albi
- contraindicatii: stenoza Ao si mitrala semnificativa, pericardita constrictiva, CMHO, HTPulm
importanta, sarcina, TAS <90, stenoza bilat de artera renala, Cr>2,5 mg%, hiperK.
- Captopril 2-3x12,5-50mg, Enalapril 2x10-20mg, Lisinopril 1x2,5-40mg, Perindopril 1x2-8mg, Ramipril
1x2,5-5mg/zi.
- R. Adv: tuse, hiperK, edem, rash, pierdere gust, leucopenie, discrazii sanguine, proteinurie

46. Sartani : exemple, indicaţii, contraindicaţii

- indicatii: ca la IECA, tuse la IECA, afectare renala,
- sunt de electie: microalbuminemie, disfct renala, ICC, FiA recurenta, sdr metabolic, DZ
- contraindicatii: CIC, BAP (boala arteriala perif)
- Losartan 50-100, Valsartan 80-160, Irbesartan 150-300, Telmisartan 40-80, Olmesartan 10-40, Candesartan 4-
16-32,
- Irbesartan scade mai mult TA decat Valsartan sau Losartan, scade mai bine HVS, e mai bun in caz de
microalbuminemie, ofera protectie renala, Irbesartan + Amiodarona in FiA
- pt sdr metabolic = Telmisartan
- pt ICC = Candesartan, Valsartan
- pt DZ = Irbesartan
- pt AVC, IRA, FiA = Candesartan

47. Blocante ale canalelor de calciu : exemple, indicaţii,

contraindicaţii
Nondihidropiridine:
- Diltiazem (120-300 mg/zi)
- Verapamil (240-480mg/zi)
Dihidropiridine:
- Nifedipin (20-40 mg/zi), Nicardipin, Nisoldipin
- Felodipin (5-20 mg/zi), Amlodipna (5-10 mg/zi)
- indicatii: HTA, varstnici, boli vasculare perif, ICVB (Nifedipin), IM non Q (Diltiazem), sarcina (Amlodipina,
Nifedipina)
- contraindicatii: ICC, tahicardie, bloc AV gr 2-3 (la Diltiazem, Verapamil), CIC (la Nifedipina), IR, IH, porfirie,
precautie in sarcina

48. Clasificarea investigaţiilor paraclinice

Dupa tipul lor:
1. imagistica medicala: radiologie (radioscopie, grafie, cu subst de contrast -> urografie, angio, pasaj
gastrointestinal, CT), eco, eco Doppler, RMN, scintigrafie
2. explorari functionale
3. investigatii biologice: biochimice, hematologice, imunologice, microbiologice, hormonale, genetice,
histopatologice.
4. investigatii psihologice
5. investigatii epidemiologice
Dupa scop:
1. orientative
2. de confirmare

16
 3. de diferentiere
4. de monitorizare (boala, stadiul bolii, terapie, profilaxie)

49. Examinări paraclinice – dificultăţi de diagnostic

- datorate medicului: cunostinte vizand dg bolilor, metodologia investigatiilor, relevanta, risc, cost, interpretarea
rezultatelor.
- din cauza pacientului: accesibilitatea investigatiilor, dorinta de a fi investigat, informatii legate de posibilitatile
de investigare, de valoarea investigatiilor, de riscul investigatiilor.
- din cauza altor specilisti: fiabilitatea rezultatelor, tendinta de a limita examinarile la nivelul MF.
- din caza sistemului sanitar: fonduri limitate, circuite pentru investigatii, limitari pe trepte de competenta.

50. Reactanţi de fază acută

- proteina C reactiva: VN= sub 6 mg, indica infectie bacteriana, creste in infectii, inflamatii, PAR, formarea
ateromului, tumori, posttraumatic. E marker de inflamatie a endoteliului vascular. Creste in primele 48 h si e
normalizeaza in 6 sapt.
- VSH: VN = sub 20 la 1 h, sub 30 /1h (la peste 50 ani la femei
sub 15 la 1 h, sub 20 /1h (la peste 50 ani) la barbati; creste in inflamatii, colagenoze (LES, PAR,
sclerodermie), infectii bacteriene si virale dar mai pputin in virale, tumori (creste mult in mielom multiplu), la
gravide, in anemii si tiroidita Hashimoto; scade in poliglobulie si policitemie vera; creste in primele 48 h si se
normalizeaza in 6 sapt
- fibrinogen
- alfa 1 antitripsina
- feritina
- gama globulinemia

51. Teste imunologice

1. imuelectroforeza: se face daca gamaglobulinemia e mare => IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
a. gama crescut monoclonat:
- tip hipergama IgG = afectiuni hematologice ca mielom multiplu
- tip hipergama IgM = macroglobulinemia Waldenstrom
- tip hipergama IgA/IgE = mielom multiplu tip hiper gama A/E
b. gama crescut policlonal:
- predominant IgG = infectii cronice, LES, PAR, hepatopatii cronice ca ciroza
- predominant IgM = infectii acute, CBP
- predominant IgA = alcool -> ciroza, hepatita alcoolica, steatoza, ?alergii
2. Factorul reumatoid:
- autoAc cresc in PAR si mai putin in LES VN <20UI
- criteriul ARA
3. Fanomenul lupic:
- aparitia de celule lupice
- in hepatopatie autoimuna
4. Reactia Ag-Ac -> pt imunitatea umorala
5. Limfocitele T helper -> pt imunitatea celulara (HIV, inf virale / paraziti / micoze / TBC)
6. Sistemul complement:
- compelemntul seric, fractiunea C3, complementul total
- cresc in infalamtii, neoplazii
- scade in PAR, LES, GNAPS, in patologii autoimune deoarece e folosit / sechestrat in complexele imune
circulante.
7. VDRL

17
52. Teste hematologice
- depisteaza anemiile: VSH, H, Ht, Hb, VEM (MCV), HEM (MCH), CHEM (MCHC), feritina (pt depozitul de
Fe), frotiu sanguin periferic, reticulocite (capacitatea de regenerare a maduvei), Tr, L, sideremie, LDH, Br (BrI
– test Coombs), punctie medulara
- anemii normocitare, normocrome: VEM, HEM, CHEM =N
- anemii microcitare, hipocrome: VEM, HEM mici, CHEM mic sau N
- anemii macrocitare, hipercorme: VEM, HEM mari, CHEM N
Reticulocitele cresc: 15% poshemoragie, <50% = criza reticulocitara consecutiva tratamanetului anemiei
feriprive, 70-80% hemoliza.
- sdr anemic se clasifica: dupa deifcit de formare (de eritropoieza), tulburari de deficit de aport (Fe, B12, ac
folic), defect de membrana ce duce la hemoliza din anemiile hemolitice care duce la distructie mare, prin
pierderi acute/cronice. Producerea insuficienta poate fi: deficit de B12, ac folic, scaderea precursorilor eritroizi,
eritropoieza insuficienta.
- in poliglobulii, policitemia vera: scade VSH, cresc H, Hb, Ht, Tr, L
Leucograma: (VN 4000-10000)
- neutrofile 50-70% (segmentare si nesegmentare): cresc in inf bacteriene, neo, hemoliza, leucemie
granulocitara cronica (LGC), boli autoimune; scad in agranulocitoza, ef sec corticoterapiei, consecutiv toxicelor,
colagenoze
- eozinofile 1-3%: cresc in alergii, parazitoze (chist hidatic), boli infectioase, neo; scad consecutiv
corticoterapiei
- bazofile 0,5-1%: cresc in anemii hemolitice autoimune, policitemia vera, leucemie granulocitara cr, alergii,
hipotiroidie
- monocite <10%: cresc in MNI (leucocitoza cu limfomonocitoza), neo, sdr mielodisplazic, infectii, sarcoidoza
- limfocite <30%: cresc in inf virale, TBC, neo, inf cu atipici, LLC; scad in Hodgkin si dupa corticoterapie

53. Markeri tumorali

- AFP: tu hepatica primitiva, tu embrionare, boala hepatica grava (arata regenerarea), sarcina; creste in
hepatocarcinom sau tu hepatice secundare, e usor crescuta in sarcina, creste usor in episoade de hepatite fiind
marker de regenerare
- PSA si free PSA (VN <4): HBP (4-10), ADKP(>20)
- fosfataza acida prostatica: ADKP
- fosfataza acida: HBP, ADKP, IMA, tromboliza, hemoliza, CID, Paget, metastaze osoase
- gonadotrofina corionica: cancer gonadic, corionic, mola hidatiforma, cancer pancreas, gastric, colorectal cu
metastaze
- PRL: adenom hipofizar, hipernefrom, cancer bronsic, tulb menstruale
- FAS: colestaza, hepatite, metastaze osoase, rahitism, Paget, hipertiroidism, cancer renal, sarcoidoza
- CEA = agent carcinoembrionar pt cancere digestive, bronhopulm, ovarian
- calcitonina creste in tu tiroidiene
- tiroglobulina creste in tu tiroidiene
- ex: CEA 125 cancer ovarian, CEA 15-3 cancer mamar, CEA 19-9 cancer pancreatic, S100 e marker pt
melanom, SCC e agent scuamos pt diferentierea localizarilor (pulm, genital, esofagian, ORL), CEA 72-4 cancer
gastric, CYFRA 21-1 cancer pulm, NSE cancer pulm cu celule mici, cancer tiroidian, neuroblastom, NMP2B
cancer vezical.

54. Examinări de laborator în patologia aparatului urinar

Sumar de urina:
- prezenta leucocitelor = piurie = inf urinara (falsa piurie in urina conc si intens alcalina -> dg dif pH si
sediment)
- hematuria: micro sau macroscopica (>5/camp)

18
 - glicozuria (N nu apare glucoza in urina): apare cand se prod o perturbare a pragului renal al glucozei
cum e in diabetul renal (flasa glicozurie in aport excesiv de vit C)
- nitriti: sugereaza inf
- cetonurie / corpi cetonici
- proteinurie (>3,5 g/24h lezare glomerulara): e selectiva cand rcesc Alb si transferina, neselectiva cand
cresc IgG (indice de selectivitate = IgG/Alb), tubulara cand cresc beta2 microglobulina si transferina, si
arata sdr nefrotic cand creste IgG/Alb sau transferina (in sdr nefrotic se pierde transferina), ! test Johns
pt mielom multiplu
- proteinuria ortostatica beningna: neselectiva, sub 1g, fluctuatie diurna, nu creste in timp
- pigmenti biliari, UBG, cilindri, leucocite, cristale -> in sediment
Alte examene:
- uree – creste in IR
- creatinina – creste in IR
- ac uric: creste in guta, leucemii, tu maligne, PCV, IR, DZ, dislipidemii, psoriazis, alcoolism, diuretice,
citostatice; scade in leziuni tubulare severe, MM, B Wilson, boli heaptice severe

55. Particularităţile consultaţiei în medicina de familie

Evaluarea particularitatilor consultatiei in MF se face descrierea urmatoarelor criterii:
1. factori care determina specificul consultatiei in medicina de familie:
- locul de desfasurare (cabinet, domiciliu)
- timpul disponibil (limitat la 15 / 10 min)
- mijloacele tehnice (dotari minimale pt orice fel de consultatie)
- mijloacele clinice (ex clinic obiectiv si anamneza sustin dg)
- scopul urmarit
2. Continutul consultatiei e mai complex decat al altor specialitati. Pacientul se adreseaza MF pt o anume
problema de sanatate, care spre deosebire de alte specialitati (unde e boala) poate fi o pb de sanatate, de
etapa de trecere de la sanatate la boala sau boala.
Motivele prezentarii la consultatie la MF pot fi: dg medical, teama de boala, simptome, acuze, infirmitati,
nevoi de asistenta (ex adeverinta medicala pt masterat, pt ex auto, bilet de recomandare de cura balneara).
Ca urmare, in MF vom intalni diferite tipuri de consultatii pt: situatii obisnuite autolimitate, situatii pe
termen lung, incapacitatea / handicapul, screening / preventie sau promovarea sanatatii, evenimente de viata,
crezuri despre sanatate, prescrierea de medicamente, conflictul, altele.
3. Procesul consultatiei:
In procesul consultatiei vom analiza obiectivele pacientului si medicului si relatia care se stabileste intre
acestia.
Obiectivele pacientului: conturarea naturii, duratei si a contextului de aparitie a problemei de sanatate,
definirea expectativelor legate de actul medical.
Obiectivele medicului: intelegerea pb de sanatate a pac, elaborarea unei strategii de management a acesteia,
elaborarea unei prognoze pe termen scurt si lung vizand influenta pb de sanatate asupra individului, familiei
lui si a comunitatii.
Relatia medic pacient e complexa, se poate realiza in diferite modalitati. Ea e influentata de competenta
profesionala si abilitatile de comunciare ale MF si de tipul pacientului (tip psihologic, nivel de instruire,
cultura, educatie). In cazul MF e o relatie pe termen lung.

56. Particularităţile diagnosticului în medicina de familie: tipuri de diagnostic,

sinteza diagnostică, ierarhizarea bolilor
Tipuri de dg:
- sindrom
- clinic si stadial

19
 - etiologic
- patogenetic
- dg functional
- dg diferential
- dg complicatiilor
- dg integral (presupune toate elementele patologice vizibile sau evidentiabile)
- dg precoce (DZ, PAR, neo de orice fel)
Sinteza diagnostica:
- inventar simptome si semne
- grupare simptome in sindroame
- grupare sindroame in boli
- stabilirea legaturilor dintre boli
- ierarhizarea bolilor
- elaborarea dg integral, bio-psiho-social
Ierarhizarea bolilor:
- boli cu risc vital
- boala acuta
- boala cu evol mai rapida
- boala cu evol imprevizibila
- boala cu acuze accentuate
- boala cu tratament eficace
- revizuirea ierarhizarii

57. Erori de diagnostic

- legate de boala: evolutie asimptomatica, debut/evolutie atipica, nespecifica, paucisimptomatica
- legate de bolnav: nu expune simptomele, bolnav psihic, necomunicativ, nivel cultural scazut, simulant
- legate de medic: ignoranta, superficialitate, graba, evaluare gresita, teama de decizie, exces de zel
Erori de formulare a dg: dg lung, dg exprimat prin sinonime/pleonasme (ex IC decompensata), dg exprimat in
termeni generali (ex gastrita), dg exprimat in antonime, dg exprimat in acronime, dg de sindrom

58. Diagnosticul în medicina de familie : surse de informaţie ,

metode de informaţie
Surse de informatie:
- bolnav: tip constitutional, aspect general, atitudine, mers, facies, commportament, Ahc, App, simptome,
semne, ex paraclinice
- apartinatori: rude, vecini, prieteni, colegi -> ! la intoxicatii acute (toxiinfectii alim)
- mediul: familial, social, fizic, chimic, biologic, alimentatie, noxe
- epidemiologice: hepatita A, TBC, pneumonii, traheobronsite, IARCS/IACRI
Mijloace de informatie:
- clinice
- paraclinice
- psihologice
- epidemiologice
Pentru medicina de familie: clinice, relatie comunicationala, tehnologie redusa, ingrijire continua, predomina
sinteza.
Pentru alte specialitati: predomina paraclinicul, relatie investigatoare, tehnologie avansata, ingrijire sporadica,
predomina analitica.

59. Tipuri de tratament

20
In raport cu scopul urmarit tratamentul poate fi:
- profilactic (vaccin, vit D + Ca in rahitism)
- curativ (antibioterapia)
- adjuvant (vitaminoterapia in boli ac respiratorii)
- paliativ (radioterapia, in oncologie)
In raport cu continutul actului terapeutic:
1. Trat igieno-dietetic
2. Trat medicamentos: simptomatic, patogenic si etiologic
3. Trat chirurgical
4. Radioterapie
5. Balneofizioterapie
6. Terapii alternative
7. Kineziterapie
8. Psihoterapie
9. Terapie ocupationala

60. Complianţa
Complianta terapeutica e dependenta de factori precum:
- bolnav: nivel de intelegere, nivel de informare (deficitar, fals, incomplet, bun), tip de personalitate
- medic: puterea legitimata de statutul social, puterea experta, puterea informationala, puterea coercitiva,
puterea recompensiva, prestigiul medicului, calitati de comunicare, calitati relationale (autoritate, putere
de convingere)
- relatie: bolnav – medic (consumerist = domina pac, paternalistic = domina medicul, deficitar = ambii
deficitari), bolnav – medic – familie, bolnav – medic – comunitate, bolnav – medic – sist sanitar
- boala: tipul bolii (asimpt, atipica, paucisimpt, urgenta, ac, cr, severa, raspuns terapeutic redus,
incurabila), efectul bolii asupra activitatii si „starii de bine” a pac
- medicamente: tipul medicamentului (eficienta, indicatii, contraindicatii, r adv, mod de adm), cost,
„moda”
Modalitati de crestere a compliantei:
- informarea pacientului
- influentarea comportamentului acestuia
- cooptarea pac in decizia terapeutica (! Automedicatie, medicina defensiva)
- schema terapeutica: individualizata, completa, complexa, clara, concisa, maxim simplificata, instruire
pac, monitorizare pac, boala, terapie
- comunicare si relatie optimala: medic – pac – familie – comunitate – sist de sanatate

61.Terapii alternative : tipuri, exemplificări

- fizice: acupunctura, acupresura, electroacupunctura, masaj, reflexoterapia, osteopatia
- chimice: aromoterapia, ozonoterapia, dietoterapia, homeopatia, fitoterapia, med ayurvedica
- spirituale / psihice: meditatia, yoga, terapia prin muzica, prin umor
- med ayurvedica: sanatatea e armonia imunologica, armonia launtrica a individului, integrarea personalitatii
individului in natura, cauza bolii fiind stilul de viata si supararile
- fitoterapia e prevenirea, ameliorarea, eradicarea bolii cu ajutorul plantelor medicinale care pot avea actiune
toxica, terapeutica si neutra
- apiterapia prin miere, polen, propolis, venin de albine, laptisor de miere
- presopunctura: teg, nas, ureche, talpa, iris -> tonifiere, dispersie -> 5-10 min
- masaj: neuromuscular, suedez, profund

62. Diagnostic pozitiv al ulcerului gastric şi duodenal

21
- clinic: durere, greata, anorexie, varsaturi, durere epigastrica cu caracter de crampa/ torsiune / arsura exagerata
la ingestia de alim si calmata de varsta si subst alcaline
- paraclinic: dg leziunii si localizarii prin EDS sau ex Rx si dg mecanismului etiopatogenic: infectia cu Hp
(histopatologic prin testul rapid al ureazei, testul ureei marcate cu C, test serologic pt AcantiHp), secretia
gastrica, markerii genetici si hormonali.

63. Diagnosticul diferential şi al complicaţiilor ulcerului gastric şi duadenal

Dg dif: dispepsia functionala, cancer gastric, pancreatopatie, litiaza biliara, b Crohn, angina abdominala
Complicatii: HDS/HDI, perforatie, penetratie, stenoza, malignizare.

64. Tipuri de tratament farmacologic în ulcerul gastric şi duodenal

I. Medicatia anti factori agresivi:
a. Medicatia care scade secretia clorhidropeptica:
1. antisecretorii:
- blocanti de rp H2: cimetidina, ranitidina (ef sec pe SNC = cefalee, sdr depresiv, hepatotoxic), famotidina,
nizatidina, roxatidina
- IPP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rebeprazol, esoprazol
- blocanti ai rp M3: anticolinergice neselective = pirenzepina, telenzepina
- blocanti ai rp gastrinici: proglumid
2. antiacide: bicarbonat de sodiu, hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu, carbonat de calciu
b. Medicatia de eradicare a Hp: amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tinidazol, furazolidon
II. Medicatia de stimulare a factorilor de aparare:
- stimulenti ai secr de mucus si bicarbonat: carbenoxolona
- formatori de pelicula protectoare: subcitrat de bismut, sucralfat (De-Nol 120)
III. Medicatie cu actiune mixta: derivati / analogi de PGE1, PGE2 = mizoprostol, enprostil

65. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Tratamentul igieno-dietetic
• evitarea meselor copioase, a excesului de băuturi gazoase, grăsimi, alcool, cafea şi condimente
• abandonarea fumatului şi a alimentelor cu pH acid
• masticaţie bună
• evitarea AINS + medicamentele care ↓ tonusul SEI (anticolinergice, nitriţi, eufilină, antagonişti α-
adrenergici, agonişti β-adrenergici, blocanţi ai canalelor de Ca, diazepam, antidepresive triciclice)
• se indică cina cu cel puţin 2 ore înainte de culcare
• utilizarea mai multor perne în timpul somnului.
Tratamentul medicamentos:
• inhibitori de pompă de protoni (pompa H+/K+ATP-aza), timp de 2-6 săptămâni: Omeprazol 40 mg/zi
(10,11,21)
• prokinetice (care ↑ presiunea SEI, ex. metoclopramidă),
• antisecretorii: blocanţi ai receptorilor histaminici H2 (ex. nizatidină, famotidină).

22