Nr.
6 (27), 2007 _)HJ=
#$
STANDARDE DE DIAGNOSTIC ªI TRATAMENT
DIAGNOSTICUL ªI TRATAMENTUL
OCLUZIEI INTESTINALE ACUTE
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
Ghid practic bazat pe evidenþa clinicã
Eugen MALOMAN, Nicolae GLADUN,
Sergiu UNGUREANU, Cornel LEPADATU
Ocluzia intestinalã acutã este un sindrom clinic, caracterizat
prin întreruperea tranzitului pentru materii intestinale ºi gaze, cu
consecinþele ºi complicaþiile sale, indiferent de cauzã ºi mecanism1.
Ea apare ca o complicaþie a multor patologii chirurgicale ºi
medicale, care decurge dupã un anumit „scenariu”, provoacã
tulburãri funcþionale ºi metabolice, intoxicaþie, peritonitã ºi sepsis
abdominal cu manifestãri specifice2.
Clasificarea tradiþionalã etiopatogeneticã ºi topograficã a
ocluziei intestinale (tabelul 1), ºi mecanismelor de producere a
acestei patologii (tabelul 2) favorizeazã rezolvarea problemelor
de diagnostic, tacticã chirurgicalã ºi tratament a acestei patologii15.
Incidenþa ocluziei intestinale în majoritatea publicaþiilor este
raportatã la numãrul total de internãri în secþiile de chirurgie (20%
Tabel 1
Clasificarea ocluziei intestinale acute
Ocluzia dianmicã sau funcþionalã (în clasificarea
occidentalã: ileus al intestinului subþire ºi psedoocluzia
colonului – sindromul Ogilvie):
- spasticã
- paraliticã
Ocluzia mecanicã:
prin obturaþie (intraluminal㠖 corpi strãini, coprostazã,
enteroliþi, meconiu, bezoari, calculi biliari, paraziþi, polipi,
invaginaþie; intramural㠖 atrezie, duplicaþie, diverticul Meckel,
maladie Crohn, diverticulitã, ischemie intestinalã cronicã,
neoplasme; extrinsic㠖 aderenþe, sindrom Ladd, hernii in-
terne, pancreas anular, carcinomatozã).
prin strangulare (volvulus, strangulare internã)
mixtã (invaginaþie, aderenþialã)
Dupã localizarea ocluziei:
- înaltã, de intestin subþire (proximalã, distalã)
- joasã, de colon
Ocluzia mecanicã poate fi: completã sau incompletã
(parþialã);
cu „ansa deschis㔠– eflux blocat, decompresia parþialã
posibilã,
cu „ansa închis㔠– influx ºi eflux blocat, decompresie
imposibilã.
Medica
dupã S.Schwartz, 1989), de patologii abdominale chirurgicale (9%
dupã Jarrell ºi Carabasi, 1996, 2,5%-14,8% dupã Delcore ºi
Cheung, 2006)2,6,7.
Indicatorul raportat la populaþie constituie dupã Saveliev
(2004)3 – 5:100.000, deºi în materialele statistice ale Federaþiei
Ruse incidenþa ocluziei intestinale este mult mai înaltã, de exemplu
Tabel 2
Cauzele ocluziei mecanice a intestinului subþire
Cauzele extraluminale: aderenþele, herniile externe ºi in-
terne, metastazele de cancer, volvulusul, abcesele ºi
hematoamele intraabdominale, pseudochistul pancreatic.
Cauzele intraluminale: tumorile, calculii biliari, corpii strãini,
ascaridele, bezoarii.
Patologia intramuralã: tumorile, stricturile, hematomul,
invaginaþia, enterita regionalã,
enterita radicã.
Cauzele ocluziei mecanice a colonului
Cauzele comune: cancerul, volvulusul, diverticulita, her-
nia, stricturile.
Cauzele specifice: invaginaþia, impactul fecal, stricturile
inflamatorii, postendometriozã, postterapie radicã, ischemice.
Corpii strãini.
Compresia extrinsecã: pseudochistul pancreatic,
hematomul, metastazele, tumorile primare.
Cauzele ocluziei funcþionale (dinamice)
Cauzele intraperitoneale: peritonita sau abcesul,
traumatismul operator, corpii strãini.
Iritaþia chimicã: sucul gastric, bilã, sângele.
Ischemia intestinalã arterialã sau staza venoasã.
Patologia retroperitonealã: pancreatita, hematomul retro-
peritoneal, fracturile vertebrale, operaþiile aortale, colica
renalã, pielonefrita, metastazele.
Patologia toracicã: infarctul miocardic, pneumonia,
insuficienþa cardiacã congestivã, fracturile costale.
Tulburãrile metabolice: deficitul de potasiu, sepsisul,
saturnismul, porfiria, hipotiroidismul, hipoparatiroidismul, ure-
mia.
Influenþele medicale: abuzul de opiate, medicaþia
anticolinergicã, antihistaminicã, catecolaminele.
Operaþiile la mãduva spinãrii.
Traumatismele craniocerebrale, toracice sau retro-
peritoneale
Chimioterapia, terapia radicã.
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica
pentru oraºul Moscova în a. 2005 a fost 22,5:100.000. În
Republica Moldova incidenþa ocluziei intestinale în perioada aa.
1982-2004 este în continuã creºtere de la 10,9 pânã la
16,28:100.0008.
Patofiziologia ocluziei intestinale1-5
Cauzele ocluziei mecanice (obstrucþia tranzitului ºi
strangularea vaselor mezenterice) declanºeazã douã fenomene
patologice principale - distensia intestinalã ºi ischemia intestinalã.
Obturaþia prin prezenþa obstacolului produce întreruperea
tranzitului ºi acumularea de lichide intestinale ºi gaze. Creºte
presiunea intraabdominalã, apare hiperperistaltismul ºi voma, se
blocheazã aspiraþia lichidului intestinal, dar continuã secreþia
„paraliticã”. Presiunea intraluminalã provoacã staza limfaticã ºi
venoasã, edemul parietal ºi transudaþia în lumenul intestinal ºi
cavitatea peritonealã. Pierderile lichidiene externe prin vomã ºi
interne prin formarea spaþiului trei sunt cauza deshidratãrii
extracelulare, care paralel cu agravarea sindromului se transformã
în deshidratare generalã, a deficitului de potasiu ºi dereglãrilor
acido-bazice (alcalozei hipocaliemice ºi apoi, a acidozei
metabolice). O altã consecinþã a deshidratãrii extracelulare este
hipovolemia plasmaticã. Întoarcerea venoasã inadecvatã ºi debitul
cardiac scãzut provoacã insuficienþa circulatorie.
Atonia, staza intestinalã favorizeazã proliferarea florei
microbiene. Când presiunea intraluminalã depãºeºte presiunea
capilarã ºi venoasã devine posibilã translocaþia bacterianã ºi a
endotoxinelor în cavitatea peritonealã ºi resorbþia lor limfaticã ºi
venoasã. La tensiunea parietalã mai mare decât 15 mmHg în
capilare ºi 30-35 mmHg în arteriole în cele mai distense ºi largi
segmente intestinale apar zone de ischemie parietalã, necrozã ºi
poate avea loc perforaþia diastaticã. În caz de ocluzie prin
strangulare (strangulare, torsiune, volvulus ºi invaginaþie
intestinalã) întreruperea vascularizãrii provoacã rapid gangrena
ºi perforaþia ansei intestinale ischemiate.
Aceste fenomene patologice succesive ºi conjugate provoacã
peritonita, infecþia abdominalã, sepsisul ºi insuficienþa multiplã
de organe.
Evoluþia naturalã în timp a fenomenelor patologice descrise
este diferitã: pentru ocluzia prin strangulare (inclusiv prin „ansa
închisã”) este rapid㠖 câteva ore; pentru ocluzia prin obturaþie –
câteva zile cu predominarea distensiei.
Ocluzia prin „ansã închisã”, când sunt obstruate ambele
extremitãþi ale ansei, include torsiunea sau volvularea de intestin
subþire, cec sau sigmã, obstrucþia distalã a colonului cu valvula
ileocecalã competentã. Când „ansa închis㔠se dezvoltã în
intestinul subþire apare durerea severã continuã, voma,
sensibilitatea localã ºi simptomele de iritaþie peritonealã în
regiunea „ansei închise” fãrã distensie abdominalã largã; „ansa
închis㔠a colonului provoacã durere ºi distensie abdominalã
intensã, iar sensibilitatea localã ºi apãrarea muscularã apar tardiv
când viabilitatea intestinalã va fi compromisã.
Ocluzia funcþionalã paraliticã se manifestã printr-un
peristaltism diminuat sau absent. Are loc în perioada
postoperatorie sau în urma traumatismelor abdominale grave. Se
asociazã cu peritonita, pancreatita acutã ºi inflamaþia sau
hemoragia retroperitonealã. Inhibiþia motilitãþii intestinale este
consecinþa hiperactivitãþii simpatice neuromusculare. Cauzele
metabolice sunt hipopotasemia (mai corect, deficitul de potasiu),
hiponatremia ºi hipomagneziemia. Ocluzia spasticã este cauzatã
de contracþia intensã a intestinului subþire fãrã activitate propulsivã
coordonatã ºi poate fi consecinþa intoxicaþiei cu metale grele,
saturnismului, porfiriei. O altã cauzã a ocluziei funcþionale spastice
#%
poate fi ischemia mezentericã cronicã sau acutã, când este afectatã
musculatura intestinalã netedã.
Ocluzia paraliticã a colonului (pseudoobstrucþia sau sindromul
Ogilvie) este provocatã de aceiaºi factori, ca ºi ileusul intestinului
subþire ºi doar în 5% din cazuri apare în absenþa acestor cauze.
Are loc o distensie rapidã, progresivã fãrã dureri a colonului, fiind
posibilã gangrena ºi perforaþia diastaticã a cecului, când distensia
acestui segment atinge diamentrul de 10-12 cm (legea Laplace).
Diagnosticul ºi evoluþia clinicã
Semnele clinice principale ale ocluziei intestinale sunt: durerea
abdominalã, vãrsãturile, obstipaþia ºi distensia3,9. Evidenþierea
clinicã a acestor simptome,înþelegerea caracterului ºi gravitaþii
fenomenelor patologice, care genereazã aceste simptome, se
realizeazã în cursul examinãrii clinice ºi paraclinice corecte1-10.
Examinarea subiectivã
Debutul este brusc ºi se manifestã prin durere abdominalã,
greaþã, vomã ºi obstipaþie, fiind uneori precedat de un prodrom
de colicã abdominalã, subocluzie tranzitorie sau febrã.
Durerea abdominalã in raport cu tipul ocluziei intestinale este
caracterizatã de pacient in mod diferit:
Durerea intermitentã sau colicativã in formã de crampe cu
perioade de acalmie, este prevalentã in ocluzia simplã prin
obturaþie; periodicitatea crampelor intestinale caracterizeazã
nivelul ocluziei:
- la nivelul jejunului proximal crampele apar cu un interval
de 3-5min.,
- la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min,
- la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.
Durerea violentã continuã însoþitã de paloare, transpiraþii reci,
anxietate sugereazã posibilitatea ocluziei prin strangulare, prin
„ansã închisã”, ischemiei mezenterice ºi ocluziei dinamice
spastice;
Durerea surdã, continuã cu distensie treptatã, care dureazã
multe ore (uneori zile), este observatã în ocluzia funcþionalã
paraliticã;
Localizarea iniþialã a durerii este periombilicalã (ocluzie
mecanicã) sau difuzã (ocluzie dinamicã).
Vãrsãturile apar dupã debutul durerii, sunt precoce în ocluziile
înalte ºi prin strangulare (reflectorii), apar tardiv în ocluziile joase,
în ocluziile postoperatorii ºi ocluziile paralitice; iniþial vãrsãturile
sunt bilio-alimentare, ulterior conþinutul lor devine intestinal ºi
cu aspect tot mai fecaloid; în ocluziile înalte vãrsãturile sunt
cantitativ mici ºi frecvente, în cele joase – abundente ºi se repetã
la intervale de timp mai mari; vãrsãturile sunt precedate ºi însoþite
de semne de staz㠖 greþuri, sughiþ ºi eructaþii.
Obstipaþia – întreruperea tranzitului ºi eliminãrii materiilor
fecale ºi gazelor, se instaleazã dupã apariþia durerilor ºi vomelor,
în ocluziile intestinale ºi colonice fiind un semn precoce, iar în
ocluziile înalte iniþial poate avea loc eliminarea materiilor fecale
ºi gazelor situate mai jos de locul obstrucþiei în formã de diaree,
fenomen care uneori poate deveni „capcanã diagnosticã”.1
Distensia abdominalã prezentã la pacient poate fi bruscã sau
rapidã în caz de ocluzie mecanicã; iniþial localizarea distensiei
este periombilicalã cu generalizare treptatã ulterioarã;
- în ocluziile paralitice distensia poate fi de la început
generalizatã;
- în strangulãrile interne ºi volvulus distensia se produce
brusc ºi iniþial este asimetricã;
- în ocluziile înalte distensia lipseºte, abdomenul având un
aspect normal;
Distensia abdominalã gradatã, progresivã cu durata de multe

#&
ore sau zile, asociatã cu saþietate precoce, crampe moderate dupã
alimentaþie ºi pierdere ponderalã sugereazã existenþa ocluziei
mecanice parþiale, provocatã de un proces cronic.
Pacientul va fi interogat, dacã a avut în trecut:
a. episoade de ocluzie intestinalã;
b. operaþii abdominale sau pelvine;
c. istoric de neoplazie abdominalã;
d. sindroame de inflamaþie acutã abdominalã (apendicitã,
colecistitã, pancreatitã, inflamaþii pelvine) sau traumatisme
abdominale – fiecare din aceºti factori mãrind riscul de obstrucþie
aderenþialã sau cancer recurent.
Simptomele de obstrucþie intestinalã, apãrute dupã o colicã
biliarã la un pacient în vârstã (> 65 ani), uneori cu litiazã vezicularã
confirmatã, sugereazã suspiciunea unei obturaþii cu un calcul biliar4.
Se va studia documentaþia patologiilor precedente prezentate
de pacient sau rude.
Examinarea obiectivã
Simptomatologia localã este evidenþiatã în cursul examinãrii
abdominale.
Inspecþia aratã gradul distensiei abdominale ºi caracterul ei:
localizatã sau difuzã, simetricã sau asimetricã.
La persoanele slabe se observã undele peristaltice, însoþite de
dureri sau crampe, care caracterizeazã ocluzia mecanicã a
intestinului subþire; uneori poate fi observatã o tumefiere mobilã
(invaginaþia) sau fixã (masa neoplazicã).
Cicatricele parietale în urma intervenþiilor chirurgicale
precedente sau traumatismelor abdominale sugereazã posibilitatea
ocluziei aderenþiale.
Palparea
Abdomenul este distens, fãrã contracturã muscularã ºi în
majoritatea cazurilor nedureros, se percepe din cauza
meteorismului aºa-numit㠄rezistenþã elasticã”9.
Sucusia (clãtinarea) abdomenului provoacã clapotaj
(simptomul Sclearov).
Durerea (sensibilitatea) la palpare este semnificativã pentru
locul ºi mecanismul obstrucþiei în caz de strangulare.
Durerea localizatã (somaticã), apãrarea muscularã ºi
simptomul Blumberg sunt interpretate ca semne iniþiale de
strangulare4,5 ºi considerate indicaþie pentru operaþie, deºi practica
chirurgicalã nu confirmã întotdeauna aceastã regulã.
Durerea generalizatã poate avea loc în caz de ocluzie
mecanicã ºi în caz de ocluzie dinamicã paraliticã, diferenþierea
dintre aceste forme de ocluzie fiind foarte dificilã.
În cursul palpãrii se vor controla orificiile herniare, având în
vedere situaþia, când strangularea parietalã Richter, fãrã a întrerupe
tranzitul intestinal ºi formarea unei hernii volu-minoase, poate
provoca dificultãþi de diagnostic.
Pot fi palpate masele tumorale, care provoacã ocluzia prin
obturaþie, cilindrul de invaginaþie.
În caz de ocluzie prin strangulare iniþial se palpeazã ansa
dilatatã supraiacentã obstrucþiei în forma unui corp elastic, imobil
cu timpanism înalt la percuþie (simptomul von Wahl).
Percuþia evidenþiazã timpanism localizat sau generalizat
(meteorismul) ºi uneori zone mate (transudatul/exudatul);
timpanismul juxtaombilical (simptomul Langier) presupune ocluzia
mecanicã a jejunoileonului (volvulus); matitatea deplasabilã este
semn de ascitã, transudat sau exudat (simptomul Gandolphe).
Auscultaþia ne poate permite sã auzim sunetele începutului –
sunete intestinale hiperactive prin contracþia anselor dilatate, aºa-
numitele colici de „luptã”1 ºi liniºtea final㠖 silentium abdominal
(H.Mondor)10.
Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=
Medica
În ocluziile (stenozele) parþiale de intestin subþire dupã o colicã
de „lupt㔠se pot asculta zgomotele sonore (barborism) hidro-
aerice, provocate de trecerea lichidelor ºi gazelor intestinale prin
defileu, urmate de scaun ºi eliminarea gazelor, dupã care
fenomenele acustice ºi durerea colicativã se liniºtesc pentru o
perioadã scurtã de timp (sindromul sau triada König).
Tuºeul rectal ºi vaginal, asociat cu palparea abdominalã este
obligatoriu ºi poate descoperi ampula rectalã goalã (simptomul
spitalului Obuhov), tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine,
strangularea internã obturatorie, tumora (cilindrul) de invaginaþie,
asociat cu eliminãri sanguinolente (simptomul Ombredanne); la
rectosigmoidoscopie pot fi observate spiralele mucoase de torsie
în caz de volvulus sigmoidian.
Simptomatologia generalã este în funcþie de gravitatea
sindromului ocluziv ºi momentul examinãrii. Tradiþional se
evidenþiazã trei faze (stadii) ale ocluziei intestinale acute cu durata
de 2-12, 12-36 ºi dupã 36 ore3.
În faza de debut predominã sindromul algic ºi semnele locale
de ocluzie. Simptomele generale sunt proporþionale cu gravitatea
formei clinice de ocluzie: pacienþii cu ocluzie strangulatã sunt
palizi, anxioºi, au tahicardie, hipotensie; în caz de peritonitã apare
febra, precedatã de frisoane; la bolnavii cu ocluzie prin obturaþie
starea generalã este puþin afectatã: în toate formele de ocluzie
simptomatica localã este evidentã.
În perioada de tranziþie, care dureazã de la 12 pânã la 36 ore
de la debut, are loc o ameliorare falsã, deoarece se calmeazã
colicele, crampele, durerea devenind continuã ºi mai puþin
intensivã; creºte intoxicaþia, iar în simptomatologia localã
predominã distensia abdominalã.
În perioada tardivã dupã 36 ore de la debut odatã cu evoluþia
fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidratãrii, care devine
globalã, se instaleazã senzaþia de sete, tegumentele ºi mucoasele
devin uscate, iar faciesul este „tras” cu ochii înfundaþi („facies
hipocratic”), apare oliguria; în legãturã cu agravarea peritonitei
ºi a sepsisului abdominal febra creºte pânã la 39-40°C, fiind
însoþitã de frisoane. Bolnavul devine apatic, astenic, intrã într-o
stare de adinamie, torpoare, somnolenþã, pulsul devine filiform,
tensiunea arterialã scade, respiraþia devine superficialã ºi frecventã,
iar starea generalã se altereazã rapid.
Investigaþiile paraclinice
Explorãrile radiologice confirmã diagnosticul de ocluzie
intestinalã, precizeazã nivelul obstrucþiei ºi oferã date sugestive
despre caracterul procesului obstructiv.
Radiografia abdominalã1,3,4,5,9 simplã la pacienþii cu ocluzie
abdominalã aratã distensia gazoasã a anselor intestinale ºi
imaginile hidro-aerice (nivelurile Kloibert), care confirmã
diagnosticul, variantele acestor imagini putând indica locul
obstrucþiei ºi, uneori, caracterul ei. Astfel,
- ansele intestinului subþire distense ºi nivelurile hidro-aerice
din ele ocupã, de regulã, regiunea centralã a abdomenului,
pe când cele ale colonului sunt vãzute la periferie;
- nivelurile hidro-aerice ale intestinului subþire sunt multiple,
au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical în
ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi,
în care diametrul lateral este mai mare; (fig.1)
- imagini hidro-aerice rare ºi cu diametrul lateral mare (în
colonul ascendent ºi cec pânã la 10 cm, în colonul descen-
dent pânã la 5 cm) se întâlnesc în ocluziile colonului;
- în ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense mul-
tiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate în configuraþie
U invers (tuburi de orgã) sau în „trepte de scarã”;
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica #'

Fig. 1. Ocluzie mecanicã simplã de Fig. 2. Volvulus de sigma Fig. 3. Ocluzie paraliticã,
intestin subþire ileus postoperator

- absenþa gazelor în colon ºi distensia anselor ileale ºi jejunale

este sugestivã pentru ocluzia completã de intestin subþire;
- distensia gazoasã masivã a colonului este secundarã
obstrucþiei rectale sau sigmoidale; (fig.2)
- obstrucþia colonului cu valvulã ileocecalã incompetentã
poate duce ºi la distensia anselor ileale, simulând astfel
ocluzia distalã a intestinului subþire;
- la pacienþii cu ocluzie funcþionalã paraliticã distensia
intestinalã, de regulã, se extinde uniform de la stomac,
intestin subþire la colon ºi nivelurile hidro-aerice pot fi
vãzute ºi în colon ºi în intestinul subþire (fig.3, 4)
- pentru ocluzia strangulatã sunt sugestive semnele de ocluzie
completã, edemul parietal al anselor distense, pneumatoza
cistoidã intestinalã ºi aerul liber peritoneal.
Radiografia abdominalã poate descoperi în tractul intestinal
calculi biliari, care provoacã ocluzia prin obturaþie, în acest caz
poate fi vãzut aerul în canalele biliare intrahepatice (aerobilia)4,9,
calculii renali pot provoca ocluzia funcþionalã paraliticã. Fig. 4. Sindromul Ogilvie
Examinãrile de laborator, ionograma, hematocritul,
concentraþia de creatininã, coagulograma (protrombina ºi
trombocitele) contribuie la determinarea gravitãþii (gradului de
deshidratare ºi insuficienþei circulatorii) ºi ghideazã eforturile de
reanimare.
Examinãrile imagistice adjunctive, necesare în situaþii
speciale.
Când radiografiile abdominale sunt inconluzive sau par
normale la pacienþii cu semne clinice consistente de ocluzie
intestinalã sunt indicate (dupã posibilitãþile spitalului sau
serviciului de urgenþã) ultrasonografia (US), tomografia
computerizatã (CT) sau rezonanþa magneticã (MRI) rapidã11-18.
Aceste metode sunt capabile sã descopere obstrucþie în caz de
„ansa închis㔠sau strangulatã11,13,20-24.
Criteriile sonografice (US) ale ocluziei mecanice a intestinului
subþire ºi colonului sunt urmãtoarele11,21,22: Fig. 5. MRI. Cancer de colon ascendent
a) observaþia simultanã a segmentelor intestinale distense ºi cu invazie retroperitonealã
colabate;
b) lichid peritoneal liber, US poate fi fãcutã la patul bolnavului grav ºi trebuie sã fie
c) conþinut intestinal impastat, urmãtorul pas diagnostic în caz radiografie „normal㔠sau neclarã.
d) peristaltism paradoxal pendulat, Scanarea CT faþã de radiografia convenþionalã are urmãtoarele
e) edem parietal între mucoasa ºi seroasa intestinalã avantaje:
f) masa fixã aperistalticã plinã cu lichid, anse intestinale a) aratã nivelul obstrucþiei,
dilatate. b) indicã severitatea ºi cauza obstrucþiei ºi
 Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=
$ Medica

Fig. 6a, 6b. MRI. Cancer de colon ascendent fãrã ºi cu pneumocolonografie. Ocluzie parþialã

c) descoperã obstrucþia cu ansa „închis㔠ºi strangularea
precoce14-17.
CT evidenþiazã de asemenea procesele inflamatorii ºi
neoplazice în cavitatea peritonealã, poate vizualiza pneumatoza
cistoidã intestinalã, nevãzutã pe filmele convenþionale, ºi poate
diferenþia ocluzia mecanicã a colonului de pseudoocluzie24.
Scanarea CT este consideratã metodã de elecþiune în
diagnosticul ocluziei intestinale la pacienþii care au febrã,
tahicardie, durere localizatã ºi leucocitozã25.
Cea mai eficientã (senzitivã, specificã ºi corectã) metodã
imagisticã în diagnosticul ocluziei intestinale pare sã fie (atunci
când este posibilã) MRI rapidã18,19. (Fig.5, 6a, 6b)
În situaþii deosebite a examinãrii imagistice a ocluziei intestinale,
uneori apar indicaþii speciale pentru definitivarea diagnosticului
imagistic când sunt indicate metode sau teste adjuvante.
Diagnosticul radiologic al ocluziei intestinale a colonului, de
regulã, este confirmat de rectosigmoidoscopie sau colonoscopie.
O metodã foarte bunã de definitivare a acestui diagnostic este
clisma baritat㠖 irigoscopia (fig.7, 8, 9).
Radioscopia, - grafia cu contrast a intestinului subþire este
folositã pentru diferenþierea ocluziei mecanice de ocluzia
dinamicã, ocluziei mecanice complete de ocluzia parþialã, mai
frecvent în caz de ocluzie aderenþialã sau postoperatorie. Prin
sonda de aspiraþie nazo-gastricã sau nazo-intestinalã dupã aspiraþie
se introduce soluþia de BaSO4 (fig. 10, 11). În legãturã cu pericolul
impactãrii bariului sulfuric ºi a transformãrii ocluziei parþiale în
ocluzie completã, pacientul va fi observat atent ºi la primele semne
de agravare a ocluziei va fi operat. Rezultate foarte bune au fost
obþinute cu soluþia de contrast hidrosolubilã, care nu expune la
pericolul impactãrii, ºi favorizeazã restabilirea tranzitului prin zona
de stenozã. Soluþia hidrosolubilã de contrast – diatrizoat de
megluminã sau diatrizoat sodium în cantitate de 120 ml se
introduce în sonda nazo-gastricã ºi în termen de pânã la 24 ore în
caz de permeabilitate a zonei de ocluzie ajunge în colonul drept.
Metoda are sensitivitate de 98 %, specificitate de 100% ºi valoare
predictivã pozitivã 100%, iar negativã 96% în calitate de predictor
al tratamentului nonoperator48.
DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE
Diagnosticul pozitiv se face pe baza examinãrii clinice ºi
paraclinice a pacienþilor 1-4,8 . Un rol important aparþine
investigaþiilor imagistice, în primul rând radiografiei plane, iar în
cazuri speciale radioscopiei, -grafiei cu contrast, laparoscopiei,
examinãrilor endoscopice (rectosigmoidoscopie) ºi investigaþiilor
imagistice moderne (conform posibilitãþilor spitalelor ºi serviciului
de urgenþã) – US, CT ºi MRI rapide.
La pacienþii cu ocluzie intestinalã acest diagnostic iniþial
trebuie completat cu rezultatul diferenþierii principalelor forme

Fig. 7. Cancer de colon transvers.

Irigoscopia confirmã ocluzia completã
acolonului. Imaginea Fig. 8. Cancer de sigmã Fig. 9. Cancer rectosigmoidal
„ciocului de pasãrea” cu ocluzie parþialã cu ocluzie completã
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica $

Fig. 11. Ocluzie postoperatorie parþialã. Radiografie baritatã

cu distensie abdominalã, ileus paralitic, ansa „santinelã”

Fig. 10. Ocluzie aderenþialã parþialã. Radiografie baritatã la radiografia planã ºi amilazemie crescutã; amilazemia ºi
diastazuria uneori fac inutilã laparotomia de urgenþã;
clinice ocluzive, necesar pentru o tacticã chirurgicalã corectã ºi -ischemia mezentericã acutã evolueazã cu durere
tratament chirurgical adecvat. abdominalã de intensitate extremã, disproporþionatã de
Prima problemã a acestei diferenþieri, este ocluzia intestinalã tabloul clinic obiectiv;
mecanicã sau dinamicã? -peritonita prin perforaþie are un debut cu durere intensã
Ocluzia mecanicã, de regulã, necesitã intervenþie operatorie, somaticã, cu semne de iritaþie peritonealã ºi
iar cea dinamic㠖 tratament conservator, operaþia fiind un factor pneumoperitoneu; în absenþa pneumoperitoneului
de agravare. diferenþierea poate fi realizatã în timpul laparotomiei;
A doua problemã, ocluzia mecanicã este ocluzie prin - în caz de diverticulozã ºi diverticulitã a colonului
strangulare sau ocluzie simplã (prin obturaþie) completã sau irigoscopia ºi colonoscopia precizeazã diagnosticul;
parþialã, înaltã sau joasã? -colicile diverse (renale, biliare, salpingiene) se pot asocia cu
Diagnosticul diferenþial propriu-zis are drept scop excluderea pareza intestinalã tranzitorie, dar au un sindrom algic
patologiei neobstructive cu semne de ocluzie intestinalã1-4. caracteristic ºi se preteazã uºor tratamentului medicamentos;
În procesul de diferenþiere se va tine cont de urmãtoarele -infarctul de miocard poate induce ocluzia dinamicã paraliticã,
situaþii clinice: dar durerea este precordialã, iar ECG precizeazã diagnosticul;
- dilataþia acutã gastricã, sindromul de compresie vascularã -patologia retroperitonealã, ascita acutã evolueazã cu
a duodenului cu distensie gastricã ºi clapotaj epigastric, distensie abdominalã, subocluzie, constipaþie, vomã;
aspectul radiologic abdominal
fiind normal; Tabel 3
- colecistita acutã poate provoca Algoritmul diagnosticului diferenþial preoperator al ocluziei intestinale acute
distensia colonului sau a unei
anse intestinale vecine,
producând meteorism, dar
evolueazã cu colicã biliarã,
febrã ºi uneori icter; semnele
de ocluzie nu sunt clar evidente
ºi dispar pe parcurs;
- apendicita acutã poate evolua
cu simptome de ileus paralitic
ºi peritonitã; în perioada de de-
but simptomele caracteristice
ale apendicitei sunt clare, în
perioada de peritonitã
diferenþierea se face în timpul
operaþiei;
- pancreatita acutã debuteazã
cu durere puternic㠄în barã”,
 Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=
$ Medica

Tipurile de ocluzie ºi sindroamele clinice

Tabel 4
Ocluzia ansa „închisã”, strangulatã

Tabel 5
A. Ocluzia mecanicã simplã proximalã, intestin subþire (ocluzie completã)

B. Ocluzia mecanicã distalã simplã, intestin subþire (ocluzie completã)

- anamneza, examinarea radiologicã, ecografia ºi TACTICA CHIRURGICALÃ ªI INDICAÞIILE PENTRU

TRATAMENTUL NON-OPERATOR ªI OPERATOR
laparocenteza elucideazã diagnosticul.
Orice bolnav cu semne de ocluzie intestinalã durere
Diferenþierea sindroamelor clinice obstructive, necesarã în
abdominalã, distensie, vomã ºi obstipaþie) va fi în mod obligatoriu
cadrul tacticii chirurgicale corecte de diagnostic ºi tratament se face
direcþionat urgent ºi spitalizat în secþia chirurgie generalã sau
pe baza examinãrii clinice ºi imagistice (vezi tabelul 3).
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica
C. Ocluzia mecanicã completã, colon
Ocluzia mecanicã parþialã
reanimare (în caz de complicaþie cu ºoc sau semne de
decompensare hidro-electroliticã) a spitalului zonei de deservire.
Terapia intensivã, tratamentul nonoperator ºi diagnosticul
formei de ocluzie se realizeazã concomitent ºi paralel.
Reanimarea, observaþia ºi examinarea bolnavului ocluziv
presupun urmãtoarele mãsuri:
1. Determinarea semnelor vitale: pulsul, tensiunea arterialã,
tensiunea venoasã centralã, respiraþia, diureza orarã, se
înregistreazã în fiºa de reanimare ºi tratament.
2. Cateterizarea v.cava superioare pentru rehidratare, restabilire
volemicã ºi stabilizare hemodinamicã sub controlul presiunii
venoase centrale (PVC) sau presiunii pulmonare capilare
(dacã a fost introdus cateterul Swann-Gantz).
3. Prelevarea probelor de sânge pentru determinarea grupului
sanguin sistem AB0 ºi Rh, Ht, Hb, hemoleu-cogramã,
coagulogramã, timpul de tromboplastie, trombocitele,
gazele sanguine, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia ºi
amilaza urinei.
4. Introducerea sondei nazo-gastrale sau intestinale pentru
decompresie gastro-intestinalã ºi aprecierea aspiratului.
5. Introducerea cateterului urinar Folley pentru deter-minarea
diurezei orare.
6. ECG
7. Examinarea abdominalã sistemicã (observaþia, auscul-taþia,
palpaþia ºi percuþia, tuºeu rectal)
$!
Tabel 6
8. Radiografia planã abdominalã ºi toracicã.
9. În caz de ocluzie colonic㠖 irigoscopie ºi rectoromano-
scopie (sau colonoscopie)
10. În cazuri speciale: ultrasonografia abdominalã,
tomografia computerizatã, rezonanþa magneticã nuclearã
rapidã (dacã sunt posibile) sau enteroclisma (radioscopia,
- grafia cu contrast)
11. Tratamentul nonoperator iniþial prevede:
- regim NPO (nihil per os) ºi alimentaþie parenteralã
- lavajul gastric ºi decompresia nazo-gastralã sau intestinalã
continuã
- reechilibrarea hidro-electroliticã ºi volemica cu scopul
compensãrii pierderilor externe ºi interne ºi stabilizãrii
hemodinamice;
- administrarea preparatelor spasmolitice ºi alfa-
adrenoblocante cu scopul facilitãrii diferenþierii ocluziei
funcþionale dinamice;
- clisme evacuatorii ºi cu sifonaj;
- antibioticoterpia profilacticã (cefazoline cu spectru larg de
acþiune sau aminoglicozide în asociere cu metronidazol
sau clindamicina)
Astfel, observaþia (monitoringul), diagnositucul activ al formei
de ocluzie intestinalã ºi reanimarea (eventual, pregãtirea
preoperatorie) se realizeazã concomitent.
Diagnosticul activ permite chirurgului sã stabileascã forma
de ocluzie (mecanicã sau dinamicã, completã sau parþialã, simplã

$"
A.Ocluzia dinamicã paraliticã, ileus
B. Pseudoobstrucþia de colon
sau strangulatã) ºi indicaþiile pentru tratamentul operator (vezi
tabelele 3 ºi 4).
A. Operaþia de urgentã imediatã2,4,23,24 este indicatã în
urmãtoarele situaþii ocluzive:
a. ocluzia prin strangulare,
b. ocluzia cu ans㠄închis㔠sau încarceratã,
c. ocluzia mecanicã completã a intestinului subþire,
d. ocluzia mecanicã completã a colonului, cu excepþia
volvulusului de sigmã redus prin decompresie sigmoidoscopicã.
Întârzierea pânã la 1,5-2 ore se admite doar pentru resuscitarea
rapidã ºi stabilizarea cardiovascularã.
Când diagnosticul este neclar, dar suspiciunea de strangulare
posibilã, pot fi indicate, conform posibilitãþilor reale ale spitalului,
testele adiþionale diagnostice: US, CT, RMN rapidã sau
laparoscopia.
Strangularea are loc aproximativ la 10% din pacienþii cu ocluzie
acutã a intestinului subþire, provocând o mortalitate de 10-37% (în
ocluzia nestrangulatã acest indicator este sub 5%)24,26,27,28.
Sunt cunoscute cele 5 semne clasice ale ocluziei strangulate:
durerea abdominalã continuã, asociatã cu simptomele
peritoneale (sensibilitatea localã la palpare, contractura sau
apãrarea muscularã), febra, tahicardia ºi leucocitoza. Dar aceste
simptome nu pot fi considerate specifice pentru strangulare,
deoarece la mai mult de 50% din pacienþii operaþi cu suspiciune
Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=
Medica
Tabel 7
de strangulare, aceastã complicaþie n-a fost descoperitã în timpul
operaþiei 23-26, deºi intervenþia pentru ocluzia mecanicã
necomplicatã era indicatã. Cauzele cele mai frecvente ale
strangulãrii sunt hernia încarceratã internã sau externã, ocluzia
prin ansa „închisã”, volvulusul ºi ocluzia intestinalã completã.
Când radiografia este inconcludentã, sunt indicate testele
diagnostice adiþionale, care evidenþiazã semnele strangulãrii
reversibile precoce (pneumatoza cistoidã intestinalã)16,20. Totuºi,
în condiþiile de urgenþã, când US, CT sau RMN rapidã nu sunt
realizabile, semnele clasice ale strangulãrii rãmân indicaþii absolute
pentru operaþia de urgenþã imediat㠖 laparotomia sau laparoscopia
exploratorie.
Orice volvulus, atât al internistului subþire, cât ºi al colonului,
este ocluzie cu ansa „închisã”, deci cu risc înalt de strangulare,
infarct ºi perforaþie. Cea mai frecventã formã este volvulusul
sigmoidian, urmat de volvulusul cecal.
Bolnavii cu volvulus colonic se prezintã cu durere acutã
abdominalã colicativã, distensie masivã, greaþã ºi vomã.
Radiografia abdominalã evidenþiazã clar volvulusul colonic. În
contrast, volvulusul intestinului subþire nu se vizualizeazã pe
radiogramele plane, deoarece ansa „închis㔠este plinã de lichid,
iar nu cu aer, ºi nu se vede. Aceastã formã de volvulus se detecteazã
uºor la USG sau CT, care trebuie executatã la pacienþii cu
simptome de ocluzie abdominalã ºi radiografie aparent normalã.
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica
Orice formã de volvulus, cu excepþia volvulusului sigmoidian
redus prin sigmoidoscopie, este indicaþie absolutã pentru operaþia
de urgenþã imediatã.
În toate cazurile de ocluzie intestinalã acutã cu distensie masivã
a colonului este indicatã irigografia (clisma baritatã) pentru
excluderea pseudoocluziei. Dacã este stabilit diagnosticul de
volvulus sigmoidian, pacienþii cu intoxicaþie, eliminãri
sanguinolente rectale, febrã, leucocitozã sau iritaþie peritonealã
vor fi operaþi imediat. În absenþa acestor semne este indicatã
decompresia sigmoidoscopicã, care este eficientã la mai mult de
95% din bolnavii cu volvulus de sigmã27. Dupã reducerea
sigmoidoscopicã pacienþii se opereazã în condiþii de chirurgie
programatã cu rezecþie de sigmã într-o etapã.
Obstrucþia completã colonicã secundarã impactului fecal în
rect se rezolvã de obicei la patul bolnavului în salonul de proceduri
prin desimpachetare digitalã ºi clisme abundente, fiind uneori
foarte dificilã ºi incomfortabilã. Cea mai rapidã ºi eficientã metodã
pare sã fie evacuarea forþatã prin irigaþie pulsatilã, efectuatã sub
anestezie generalã sau spinalã28. La copii a fost folositã
administrarea soluþiei de polietilenglicol 3350 timp de 3 zile29.
B. 1. Operaþia de urgenþã (folositã în lipsa rãspunsului
pozitiv la tratametnul nonoperator timp de 24-48 ore).
Tratamentul uzual al ocluziei intestinale, necomplicate cu
strangulare, este iniþial nonoperator: regim alimentar NPO,
decompresie naso-gastricã, reechilibrare hidroelectroliticã,
analgetice, spasmolitice, somatostatinã. Având în vedere riscul
ocluziei intestinale complete sau strangulate, este necesarã
examinarea pacientului de cãtre acelaºi chirurg fiecare 3 ore ºi
repetarea radiografiei abdominale fiecare 6 ore.
Persistenþa sau agravarea durerii abdominale, schimbarea
caracterului acestei dureri, care devine continuã, sensitivitatea la
palpare, apariþia semnelor de iritaþie peritonealã, majorarea
distensiei., schimbarea caracterului aspiratului gastric, care din
nonfeculent devine feculent, mãrirea distensiei anselor intestinale
proximale ºi scãderea gazului intestinal distal sunt indicaþii pentru
explorarea operatorie abdominalã de urgenþã. ªi invers, când starea
pacientului nu se agraveazã, distensia abdominalã ºi eliminãrile
gastrice pe sondã nu cresc, nu apar semnele de strangulare este
raþional de a continua tratamentul nonoperator încã 12-24 ore.
Dupã 24-48 ore de observaþie ºi tratament conservator se decide
definitiv de a opera urgent sau de a continua tratamentul conservator.
B. 2 Observaþia activã a pacientului ºi tratamentul
conservator pot fi prelungite un timp mai îndelungat în caz de
ocluzie aderenþialã, ocluzie postoperatorie precoce ºi patologie
intestinalã inflamatorie cu semne ocluzive.
Ocluzia aderenþialã parþialã
Aderenþele postoperatorii sunt cea mai frecventã cauzã a
ocluziei intestinale. Ele pot apãrea în termenul de la 1 lunã pânã
la 20 ani dupã operaþie30.
Tratamentul iniþial al ocluziei aderenþiale este obiºnuit: regim
alimentar NPO, decompresie nazo-gastricã, rehidratare
intravenoasã, alimentaþie parenteralã (când nutriþia oralã este
inadecvatã timp de 5 zile), analgezia, antibioticoterapia. Aceastã
terapie rezolvã ocluzia aderenþialã parþialã la aproximativ 90%
din pacienþi31,32, dar în jumãtate din aceste cazuri are loc recurenþa
obstrucþiei33,34.
La 10% din pacienþii cu ocluzie aderenþialã este necesarã
intervenþia chirurgicalã. Când ocluzia este simplã, adezioliza
operatorie se caracterizeazã cu mortalitate sub 5%, dar rezecþia
intestinului strangulat provoacã decesul aproximativ în 30%30.
$#
Cât poate dura tratamentul nonoperator al ocluziei intestinale?
Dupã 48 ore riscul complicaþiilor creºte, iar probabilitatea
rezolvãrii ocluziei scade31. În majoritatea cazurilor rezoluþia
ocluziei aderenþiale are loc în primele 8-12 ore. Dacã dupã 12
ore de decompresie nazo-gastricã ºi resuscitare nu are loc
ameliorarea (rezoluþia ocluziei), este indicatã laparotomia
exploratorie.
Condiþiile observaþiei corecte: reexaminarea de cãtre acelaºi
chirurg la fiecare 3 ore ºi radiografia – la 6 ore! O atenþie deosebitã
se va acorda gradului distensiei, pasajului gazelor ºi naturii
aspiratului din sonda nazo-gastricã (bilios sau feculent). În
literaturã se menþioneazã efectul benefic al somatostatinei ºi la
pacienþii cu ocluzie aderenþialã parþialã35,36, inclusiv pacienþii cu
patologie malignã inoperabilã37-42.
Pentru identificarea oportunã a cazurilor de ansã încarceratã
ºi obstrucþie completã la pacienþii cu ocluzie aderenþialã în
perioada primelor 24-48 ore de la debut este recomandatã CT ºi
MRI15-19. Pentru ceilalþi pacienþi cu diferite grade de obstrucþie
parþialã succesul sau insuccesul tratamentului conservator poate
fi prezis cu ajutorul metodelor de examinare cu contrast (cu agenþi
hidrosolubili sau în mixturã cu sulfatul de bariu), dacã contrastul
ajunge în colonul drept în timp definit17,43-48. Acest timp în diferite
studii variazã de la 4-8 pânã la 24 ore.
Adhezioliza laparoscopicã
Un numãr mare de studii au demonstrat cã adhezioliza
laparoscopicã este fesibilã ºi sigurã49-54. Rezolvã obstrucþia
aderenþialã în mai mult de 50% din pacienþi, asigurând o
mortalitate scãzutã, spitalizare scurtã ºi reîntoarcerea rapidã la
dieta obiºnuitã49-53,55.
Pentru minimalizarea riscului leziunilor intestinale, primul
troacar va fi introdus cu controlul vizual direct (tehnica deschisã),
incizia fiind fãcutã la distanþã de cicatricele anterioare56,57.
În 52% din cazurile de adheziolizã laparoscopicã este necesarã
conversia la adhezioliza deschisã pentru completarea disecþiei
sau în legãturã cu complicaþiile disecþiei laparo-scopice53. Nu se
recomandã la pacienþii cu mai mult de 2 relaparotomii.
Adhezioliza laparoscopicã reduce riscul ocluziei intestinale
recurente58,59.
Perforaþia intestinalã poate avea loc la inserþia troacarului sau
poate fi întârziatã (leziune termalã în timpul disecþiei aderenþelor)57.
Ocluzia postoperatorie precoce
Are loc la 10 % din pacienþii, care suportã intervenþii
chirurgicale abdominale60.
Tabloul clinic al ocluziei postoperatorii precoce este acelaºi
ca ºi al ileusului postoperator: obstipaþie distensie abdominalã,
greaþã, vomã, durere abdominalã visceralã ºi sunete intestinale
alterate.
Diagnosticul radiologic cu substanþã de contrast este soldat
cu greºeli în 30% din cazuri58,61,62.
Aproximativ 70% din pacienþi rãspund pozitiv la tratamentul
nonoperator în primele 7 zile, încã 25% - în urmãtoarele 7 zile.
Deci, dacã ocluzia postoperatorie nu se rezolvã în primele 2
sãptãmâni, este indicatã relaparotomia63,64.
În perioada postoperatorie riscul strangulãrii, volvularea
intestinalã, ocluzia cu ansã încarceratã este foarte scãzut, mai puþin
de 1%61,65. Din cauza aceastã indicaþiile tradiþionale pentru
reoperaþie în caz de suspiciune de ocluzie postoperatorie precoce
sunt:
a) deteriorarea stãrii clinice;
b) acutizarea simptomelor obstrucþiei sau apariþia simptomelor

$$
de iritaþie peritonealã;
c) lipsa rãspunsului la tratamentrul nonoperator timp de 2
sãptãmâni.
O excepþie de la aceastã tacticã o constituie pacienþii cu
aderenþe dure ºi difuze, aºa-numita peritonitã obliterativã, când
relaparotomia ºi încercãrile de adeziolizã pot provoca complicaþii
(fistule enterocutanate sau exacerbarea procesului aderenþial). În
aceste cazuri relaparotomia trebuie evitatã, tratamentul
nonoperator poate fi prelungit (uneori, câteva luni), va fi asociat
cu nutriþia parenteralã totalã ºi octreotida.
Astfel, ocluzia postoperatorie precoce persistentã, dacã nu se
rezolvã în urma tratamentului conservator, poate fi reoperatã dupã
7-14 zile.
Condiþiile inflamatorii
Patologia inflamatorie intestinalã, enterita radicã ºi diverticulita
se pot complica cu ocluzie intestinalã parþialã. Pentru diveritculitã
aceastã ratã a obstrucþiei parþiale este mai înaltã ºi constituie 20%66.
Exacerbarea maladiei Crohn ºi a diverticulitei se rezolvã prin
tratament nonoperator: regim NPO, decompresie nazo-gastricã,
infuzii, antibiotice ºi agenþi antiinflamatori i.v. Abcesele se
dreaneazã pe cale percutanã (dupã confirmarea US sau CT), dacã
simptomele obstructive dureazã mai mult de 7 zile este indicatã
laparotomia.
C. Operaþia electivã
Operaþia programatã cu pregãtirea preoperatorie adecvatã se
practicã în urmãtoarele cazuri:
1. Volvulusul sigmoidal redus prin decompresie sigmo-
idoscopicã în legãturã cu riscul obstrucþiei recurente dupã
o pregãtire preoperatorie (preparare intestinalã completã
ºi antibioticoprofilaxie) se opereaz㠖 rezecþia de sigmã
cu anastomoza primarã.
2. Recurenþa ocluziei aderenþiale sau stricturii intestinale cu
ocluzie parþialã. Este necesarã documentarea preopearatorie
prin radiografie cu contrast sau scanare CT. Operaþia
programatã este indicatã dupã prezentarea cu al doilea
episod de ocluzie mecanicã sau stricturã recidivantã.
3. Ocluzia parþialã de colon. Cele mai frecvente cauze:
cancerul de colon, stricturile inflamatorii, ischemice ºi
postendometriozã; diverticulita. Examinarea preope-
ratorie: radiografia planã, tuºeul rectal ºi rectosig-
moidoscopia rigidã pentru excluderea impactului fecal ºi
confirmarea diagnosticului, urmatã de clisma baritatã. Dacã
examinarea baritatã nu evidenþiazã ocluzia mecanicã se
poate presupune pseudoobstrucþia de colon.
4. Dacã simptomele de ocluzie mecanicã parþialã persistã este
indicatã rezecþia electivã de colon.
5. Pacienþii cu colostomie proximalã dupã rezecþie de cancer
obstructiv al colonului stâng se reoprereazã programat –
restabilirea continuitãþii colonului ºi lichidarea colostomei.
6. Stricturile rectale ºi sigmoidale distale pot fi dilatate cu sonda-
balon ºi stentate67,68,71 cu rezoluþia obstrucþiei în 96 ore.
7. Cancerul rectal nerezectabil poate fi recanalizat prin laser-
fulguraþie ºi stentare endoluminalã.67
8. Hernia paraduodenalã este un defect congenital, rezultat
al malrotaþiei intestinale. Cea mai frecventã formã a herniei
interne – 50%. Pacienþii se prezintã în formã catastrofalã
de ocluzie intestinalã acutã cu ansa „închis㔠ºi atunci se
opereazã urgent, dar mai frecvent cu simptomatologie
moderatã gastrointestinal㠖 greaþã, vomã, reflux esofageal,
ºi durere abdominalã visceralã. Refluxul duodenogastral
Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=
Medica
ºi gastrita alcalinã în absenþa operaþiilor precedente sau
gastroparezei diabetice sunt semne indirecte ale herniei
paraduodenale. Diagnosticul este confirmat de radiologia
cu contrast ºi scanarea CT.
Când este identificatã hernia paraduodenalã, tratamentul
operator este indicat de regulã.72
În caz de ameliorare (simptomatologie aleviatã) operaþia se
va efectua pentru a preveni ocluzia strangulatã.
Tratamentul conservator paliativ al bolnavilor
terminali inoperabili
Pacienþii cu patologie terminalã inoperabilã (de ex.
carcinomatoza avansatã, SIDA), cãrora tratamentul chirurgical
le oferã doar ºanse minimale de ameliorare de scurtã duratã, cu
suferinþã continuã, pot refuza intervenþia operatorie pentru ocluzia
intestinalã acutã73.
Acestor pacienþi li se oferã condiþii confortabile de tratament,
inclusiv infuzia de analgetice (morfina), octreotidã, preparate
antisecretorii, rehidratarea ºi decompresia continuã nasogastricã38-40,74.
Când este posibilã, se practicã stentarea endoscopicã cu
scopul creãrii unui tranzit digestiv parþial, fãcând laparatomia
inutilã75.
La dorinþa pacienþilor, acest tratament poate fi organizat într-
un hospis sau la domiciliu41,7476,77.
Refuzul pacientului de a fi operat trebuie sã fie confirmat de
pacient în scris, iar acest tratament paliativ sã fie argumentat de
un consiliu (chirurg, reanimatolog, oncolog sau alt specialist) ºi
aprobat de administraþia spitalului.
Tratamentul operator
1. Pregãtirea preoperatorie, constituitã din mãsurile de
tratament iniþial conservator realizate concomitent cu
examinarea ºi diagnosticul, în caz de operaþie de urgenþã
imediatã va fi rapidã (pânã la 2 ore) ºi redusã la decompresia
gastro-intestinalã prin sondã, repleþia intravenoasã hidro-
electroliticã ºi volemicã ºi clisma evacuatorie1-4. Criterii
minimale de operabilitate: presiunea arterialã >100 mmHg,
PVC 10-12 cmH2O, pulsul <100/minut, diureza orarã 25-
30 ml (0,5ml/kg/orã).
2. Anestezia generalã intravenoasã cu intubaþie orotrahealã
ºi respiraþie asistatã.
3. Accesul: laparotomia medianã largã.
4. Evacuarea exudatului peritoneal prin aspiraþie ºi recoltarea
probelor de exudat pentru examinarea bacteriologicã.
Aspectul exudatului orienteazã în privinþa caracterului
ocluziei: exudat hemoragic – ocluzie prin strangulare,
exudat clar – ocluzie simplã.
5. Revizia cavitãþii abdominale ºi a intestinului se va face
fãrã evisceraþie, începând cu regiunea iliacã dreaptã; dacã
cecul este distens – ocluzia este colonicã, dacã cecul este
colabat – ansa dupã ansã va fi controlat intestinul subþire
pânã va fi gãsit locul obstrucþiei.
6. Examinarea intestinului este facilitatã de decompresia
intraoperatorie:
- decompresia intestinului subþire se realizeazã prin sonda
intestinalã lungã (Miller-Abbott sau Cantor), introdusã
preoperator sau în timpul operaþiei ; când intestinul
strangulat este neviabil, decompresia poate fi fãcutã cu
aspiratorul electric prin enterotomie;
- decompresia colonului – prin sonda transanalã.
7. Rezolvarea cauzei, care a produs ocluzia, se face prin
urmãtoarele manevre1-6:
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica $%
Tabel 8 - extragerea obstacolelor intraluminale (calculi biliari, corpi
Indicaþiile pentru tratamentul operator al ocluziei
strãini, ascarizi) prin entrerotomii sau rezecþii parþiale în
intestinale acute funcþie de leziunile parietale asociate;
- secþionãri de bride ºi disecþii de aderenþe în caz de
A. Indicaþiile pentru operaþia de urgenþã imediatã strangulãri interne, eliberãri din breºe de strangulare,
(pregãtirea preoperatorie 1,5-2 ore) asociate cu rezecþii de anse intestinale neviabile;
- Hernia încarceratã, strangulatã
- devolvulãri de anse ºi desinvaginãri, urmate de rezecþii de
- Ocluzia cu ansa „închisã”
- Ocluzia strangulatã evidentã sau suspectã anse devitalizate;
- Invaginaþia - rezecþii de intestin în caz de tumori, stenoze sau stricturi
- Volvulusul de colon nonsigmoid diverse cu sau fãrã restabilirea continuitãþii intestinale.
- Volvulusul de sigmã, complicat cu intoxicaþie sau semne 8. Viabilitatea anselor intestinale eliberate din breºã sau inelul
peritoneale de strangulare, anselor devolvulate ºi desinvaginate se
- Ocluzia intestinalã completã
determinã vizual dupã restabilirea culorii anselor
B. Indicaþiile pentru operaþia de urgenþã (în lipsa intestinale, peristaltismului ºi pulsaþiei vaselor mezenteriale
rãspunsului pozitiv la tratamentul nonopeator timp de 24-48 ºi parietale. Se favorizeazã restabilirea viabilitãþii prin
ore) introducerea soluþiei de novocainã 0,5% în mezenter ºi
- Ocluzia aderenþialã împachetarea anselor cu viabilitatea suspectã în comprese
- Ocluzia postoperatorie cu ser fiziologic cald timp de 10 min.
- Ocluzia provocatã de condiþii inflamatorii
- Ocluzia de colon rezolvatã parþial
9. Rezecþia intestinului subþire necrotizat se face la distanþã
de 30-35 cm ansa proximalã ºi 10-20 cm ansa distalã de
C. Indicaþiile pentru operaþia electivã la pacienþii cu zona de gangrenã cu anastomoza ulterioarã în 2 planuri.
ocluzie intestinalã rezolvatã 10. În ocluzia intestinalã gravã complicatã cu peritonitã, în afarã
- Volvulusul de sigmã redus prin sigmoidoscopie de decompresia pe sonda nazo-gastricã sau intestinalã, se poate
- Hernia paraduodenalã
institui ileostoma pe ansã sau terminalã.
- Ocluzia intestinalã parþialã recidivantã
- Compresia duodenalã arteriomezentericã
Tabel 9
Algoritmul tacticii chirurgicale la pacient cu ocluzie dinamicã paraliticã de intestin subþire (ileus)
(modificat dupã W.S. Helton ºi P.M. Fisichella, 2007)

$&
Algoritmul tacticii chirurgicale a pacientului cu pseudoobstrucþie de colon sau sindromul ogilvie
(modificat dupã W.S. Helton ºi P.M. Fisichella, 2007)
11. Ocluzia tumoralã sau gangrena de altã naturã a colonului
impune urmãtoarele variante de rezolvare:
a) în caz de localizare în cec, colonul ascendent sau porþiunea
dreaptã a colonului transvers – hemicolonectomia dreaptã
cu ileotransversoanastomoza primarã;
b) în caz de tumorã inoperabil㠖 ileotransversoanastomozã;
c) localizarea tumorii sau zonei de gangrenã în colonul stâng
– hemicolonectomie stângã cu colostomie proximalã;
d) localizarea în colonul sigmoid – rezecþia de sigmã cu
anastomoza primarã sau colostomie proximalã în funcþie
de prezenþa/absenþa peritonitei;
e) tumorã de colon inoperabilã, complicatã cu ocluzie,
peritonitã ºi carcinomatoz㠖 colostomie pe ansã, asanare
peritonealã ºi drenaj; eventual se poate accepta refuzul
pacientului de a fi operat.
12. Cu scopul profilaxiei peritonitei postoperatorii ºi a
recidivelor ocluzive se practicã:
a) sutura breºelor ºi peritonizarea spaþiilor decolate; aranjarea
anselor ºi acoperirea lor cu epiploon;
b) lavajul cavitãþii abdominale cu soluþii de antibiotice ºi
fibrinolitice;
c) în caz de ocluzie aderenþialã recidivantã disecþia aderenþelor
se poate completa cu intestinoplicaþia Noble.
13. În caz de ocluzie intestinalã complicatã cu peritonit㠖
drenarea cavitãþii peritoneale cu tuburi bilumen, introduse
în focarul de infecþie, canalele parietocolice ºi spaþiul Dou-
glas. Tuburile de drenaj se exteriorizeazã prin contraincizii
în afara plãgii parietale.
14. Refacerea plãgii parietale în straturi. În cazuri extrem de
grave (scorul APACHE II > 15, abcese intraabdominale
multiple, nesiguranþa suturilor intestinale) – închiderea
provizorie pentru relaparotomiile programate ulterioare.
Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=
Medica
Tabel 10
Tactica chirurgicalã ºi tratamentul ocluziei intestinale
dinamice
A. Profilaxia ºi tratamentul ocluziei paralitice. (Tabelul 9)
1. Cu scopul prevenirii acestui sindrom patologic postoperator
dupã operaþii traumatizante ºi de lungã duratã (gastrectomia totalã,
rezecþia pancreatoduodenalã, operaþii la organele bazinului º.a.),
se recomandã medicamentele cu acþiune prokinetic㠖
metoclopramida, cisapridul, eritromicina ºi limitarea/excluderea
folosirii narcoticelor pentru analgezie56-58,78.
2. În perioada postoperatorie tratamentul standard – regim
alimentar NPO, decompresia naso-gastricã ºi rehidratarea –
favorizeazã rezoluþia parezei postoperatorii în puþine zile (atonia
intestinalã se rezolvã dupã 24 ore, gastricã ºi colonicã a 3-4 zi)78.
3. În caz de paralizie postoperatorie persistentã se recomandã
încluderea în resuscitarea hidro-electroliticã a soluþiei
repolarizante, abolirea impulsaþiei simpatice de inhibiþie cu
preparate D-adrenolitice (benzohexoniu, droperidol) sau cu blocul
peridural ºi dupã aceastã pregãtire stimularea peristaltismului cu
neostigminã ºi clizme.
4. Când sindromul ocluziei paralitice apare la pacienþii
neoperaþi se va stabili cauza posibilã (radiografie, US, TC): în
caz de abces sau focar inflamator se vor practica mãsuri de drenaj
sau eradicarea chirurgicalã; în caz de ocluzie mecanicã parþialã
se va practica radiografia cu contrast (introducerea prin sonda
naso-gastricã a soluþiei de contrast hidrosolubil – 120 ml deatrizoat
megluminã sau deatrizoat sodium)26,80, care stabileºte diagnosticul,
dupã 6 ore restabileºte tranzitul ºi dupã 24 ore face posibilã
alimentaþia peroralã79.
5. Radiografia cu contrast este cea mai eficientã metodã de
diagnostic a ocluziei intestinale parþiale, care este principala cauzã
a ileusului paralitic persistent.
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica $'
Tabel 11
Algoritmul tacticii chirurgicale a pacientului cu ocluzie intestinalã acutã
(modificat dupã W.S. Helton ºi P.M. Fisichella, 2007)

B. Profilaxia ºi tratamentul pseudoocluziei colonice
(sindromul Ogilvie) (Tabelul 10)
Acest sindrom de paralizie a colonului se dezvoltã la pacienþii
spitalizaþi in perioada postoperatorie sau ca rãspuns la patologii
nechirurgicale acute (pneumonie, infarct miocardic, hipoxie, ºoc,
ischemie mezenterica, decompensare hidro-electroliticã) ºi se
manifesta prin dilataþie masivã de colon (cecul mai dilatat decât
colonul distal), dureri colicative, crampe, greaþã ºi vomã, având
douã forme evolutive: - fãrã intoxicaþie ºi fãrã iritaþie peritonealã,
când este posibil tratamentul conservator; - ºi forma gravã cu
intoxicaþie ºi simptome de iritaþie peritonealã, când este posibilã
perforaþia cecului81. (tabelul 6)
1. Când pseudoobstrucþia colonica decurge fãrã intoxicaþie
ºi iritaþie peritonealã este necesar tratamentul conservator: regim
alimentar NPO, decompresia gastro-intestinalã prin sonda nazo-
gastricã ºi tub rectal, clisme evacuatorii ºi resuscitarea hidro-
electroliticã, inclusiv alimentaþia parenteralã ºi octreotida, fiind
interzise narcoticele ºi preparatele anticolinergice. Cu acest
tratament sindromul se rezolvã in 4 zile la 80% din pacienþi82.
2. Persistenþa acestui sindrom este indicaþie pentru
administrarea i/v a neostigminei (2,5 mg), care asigurã rezoluþia
promptã a paraliziei colonice aproape in toate cazurile.83,84
3. Dacã mãsurile de tratament conservator ºi farmacologic
nu au efect, iar distensia cecului ajunge la diametrul 10-12 cm ºi

% Medica
persista mai mult decât 48 de ore, este indicatã decompresia
endoscopicã prin colonoscopie85.
4. Când se declanºeazã forma gravã de pseudoobstructie
colonicã cu intoxicaþie ºi simptome de iritaþie peritonealã este
necesarã laparotomia ºi in caz de gangrena sau perforaþie a cecului
rezecþia cu ileostomie terminalã81.
Tabelul 7 reprezintã algoritmul general al tacticii chirurgicale
(de diagnostic ºi tratament) a pacientului cu ocluzie intestinalã
acutã (modificat dupã W.S.Helton ºi P.M.Fisichella, 2007).
Concluzie
Ocluzia intestinalã acutã este o problemã importantã a
asistenþei chirurgicale de urgentã. În Rep. Moldova incidenþa
ocluziei intestinale este în continuã creºtere de la 10,9:100 000 în
1982 pânã la 17,17:100 000 în 20058. Aceastã majorare a
frecvenþei ocluziei intestinale va continua, fiind condiþionata de
rata ascendentã a ocluziei aderenþiale, care este influenþata la
rândul ei de creºterea continuã a activitãþii chirurgicale programate.
“Cu cat mai dezvoltatã este o þara, cu atât mai probabil cauza
ocluziei intestinale este o aderenþ㔠(legea lui Ellis)86.
Cu regret am constatat ca spitalizarea tardiva a bolnavilor cu
patologie ocluzivã în perioada anilor 1982-2005 rãmâne la acelaºi
nivel alarmant: rata celor spitalizaþi dupã 24 ore de la declanºarea
bolii este înalta ºi la acelaºi nivel 29,3%-28,24%,8 influenþând
negativ mortalitatea postoperatorie. Deºi mortalitatea
postoperatorie generalã pare acceptabilã, fiind în scãdere în
perioada de studiu, 1982-2005 de la 11,29% la 4,86%, diferenþa
mortalitãþii postoperatorii >24 ore vs <24 ore este foarte mare:
15,6% la pacienþii internaþi tardiv (>24 ore) contra 2,15% la cei
internaþi în primele 24 ore. Pentru comparaþie, în þãrile occidentale
ºi SUA, ocluzia strangulatã, provoacã o mortalitate de 10% - 37%,
iar în ocluzia nestrangulatã simplã acest indicator este sub 5%26.
Pentru ameliorarea diagnosticului ºi rezultatelor tratamentului
chirurgical al ocluziei intestinale acute în Rep.Moldova trebuie
asigurat diagnosticul precoce de câte medicii de familie ºi de urgenþã
ºi este necesarã implementarea unor aspecte moderne ale strategiei
chirurgicale actuale (Helton ºi Fisichella, 2007). Condiþia realizãrii
acestor mãsuri progresive este dotarea spitalelor, care asigurã
asistenþa chirurgicalã de urgenþã, cu aparatura modernã de diagnostic
- ultrasonografie, CT, MRI rapidã ºi radiografie cu contrast
hidrosolubil (deatrizoat de meglumina sau deatrizoat natriu); ºi
tehnicã de chirurgie laparoscopica. Schema acestei strategii este
urmãtoarea: pacientului cu ocluzie intestinalã precoce imediat dupã
resuscitarea iniþialã se stabileºte diagnosticul: ocluzie strangulatã
completã cu “ansã închisã”, reversibilã, ºi se practicã operaþia de
urgenþã imediatã, sau ocluzie parþialã, dacã contrastul pãtrunde în
colonul drept în 24 ore, ºi se încearcã chirurgia laparocopicã.
În chirurgia programatã pentru prevenirea aderenþelor
postoperatorii se recomandã respectarea riguroasa a urmãtoarelor
reguli: tehnica delicatã de realizare a intervenþiilor chirurgicale
complicate, peritonizarea zonelor de decolare peritonealã ºi a breºelor
de strangulare internã, lavajul peritoneal cu soluþii de antibiotice,
aranjarea corecta a anselor intestinale ºi acoperirea lor cu epiploon
sau membrane biorezorbabile de carboximetilceluloza ºi hialuronat
de sodiu pentru prevenirea aderentelor postoperatorii severe ºi dense
cu plagã parietalã ºi eventraþiilor87,88.
Bibliografie
1. ANGELESCU N. Ocluzii intestinale, In: Tratat de patologie
chirurgicalã, Ed. Medicalã, Bucureºti, 2001, p.2168-84.
2. ED. S.SCHWARTZ, Principiile chirurgiei, ed.7, 2003, p.1058-66.
Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=
3. ÊÈÐÈÅÍÊÎ ÀÈ, ÀÍÄÐÈßØÊÈÍ ÂÂ, ÊÓÇÍÅÖΠÌÐ. Îñòðàÿ
êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Â: Ðóêîâîäñòâî ïî íåîòëîæíîé õèðóðãèè.
Ïîä ðåä. Â.Ñ.Ñàâåëüåâà «Òðèàäà Õ», Ìîñêâà, 2004, 241-80.
4. HELTON WS, FISICHELLA PM. Intestinal obstraction in ACS Sur-
gery: in Section 5, Ch.4, 2006, p.20.
5. SOYBEL DI, Ch.27. Ileus and Bowel obstruction. Surgery: Scien-
tific Principles and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham
KT, et al, Eds. JB Lippincott Co, Philadelphia, 2001.
6. Õèðóðãèÿ. Ïåð. Ñ àíãë. äîï. (ãë.ðåä. ÞÌ Ëîïóõèí, ÂÑ
Ñàâåëüåâ), Ìîñêâà: ÃÎÝÒÀÐ Ìåäèöèíà, 1997, Surgery (Ed.
Bruce E, Jarrell RA, Carabassi III) Philadelphia, Williams & Wilkins,
XVII, Íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà, 414-18.
7. DELCORE R, CHEUNG LJ. Acute abdominal pain. In ACS Sur-
gery: sec.5, ch.1, 2006.
8. Anuarul, 2005.
9. LEGER L, NAGEL M. Chirrugische Diagnostic. Springer-Verlag,
Heidelberg, 1974, p.227-42.
10. MONDOR H. Diagnostic urgents. Abdomen. Massonet Cie, 1965,
p.671.
11. LIM J, KO Y, LEE D, et al: Determining the site and causes of
colonic obstruction with sonography. AJR Am J Roentgenol
163:113, 1994.
12. GOUGH I: Strangulating adhesive small bowel obstruction with
normal radiographs. Br J Surg 65:431, 1978.
13. KO Y, LIM J, LE D, et al: Small bowel obstruction: sonographic
evaluation. Radiology 188:649, 1993.
14. BALTHAZAR E: For suspected small-bowel obstruction and an
equivocal plain film, should we perform CT or a small-bowel se-
ries? AJR Am J Roentgenol 163:1260, 1994.
15. DANESHMAND S, HEDLEY C, STAIN S: The utility and reliabil-
ity of computed tomography scan in the diagnosis of small bowel
obstruction. Am Surg 65:922, 1999.
16. DONCKIER V, CLOSSET J, VAN GANSBEK D, et al: Contribu-
tion of computed tomography to decision making in the manage-
ment of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 85:1071, 1998.
17. PECK J, MILLESON T, PHELAN J: The role of computed to-
mography with contrast and small bowel follow-through in man-
agement of small bowel obstruction. Am J Surg 177:375, 1999.
18. BEALL DP, FORTMAN BJ, LAWLER BC, et al: Imaging bowel
obstruction: a comparison between fast magnetic resonance im-
aging and helical computed tomography. Clin Radiol 57:719, 2002
19. MATSUOKA H, TAKAHARA T, MASAKI T, et al: Preoperative
evaluation by magnetic resonance imaging in patients with bowel
obstruction. Am J Surg 183:614, 2002
20. ZALCMAN M, SY M, DONCKIER V, et al: Helical CT signs in the
diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. AJR
Am J Roentgenol 175:1601, 2000.
21. GRUNSHAW N, RENWICK IG, SCARISBRICK G, et al: Pro-
spective evaluation of ultrasound in distal ileal and colonic ob-
struction. Clin Radiol 55:356, 2000.
22. MEISER G, MEISSNER K: Intermittent incomplete intestinal ob-
struction: a frequently mistaken identity. Ultrasonographic diagno-
sis and management. Surg Endosc 3:46, 1989.
23. SILEN W, HEIN MF, GOLDMAN L: Strangulation obstruction of
the small intestine. Arch Surg 85:137, 1962
24. SARR M, BULKLEY G, ZUIDEMA G: Preoperative recognition
of intestinal strangulation obstruction: prospective evaluation of
diagnostic capability. Am J Surg 145:176, 1983.
25. SNYDER EN, MCCRANIE D: Closed loop obstruction of the small
bowel. Am J Surg 111:398, 1966.
26. BROLIN R: Partial small bowel obstruction. Surgery 95:145, 1984.
27. MANGIANTE E, CROCE M, FABIAN T, et al: Sigmoid volvulus:
a four-decade experience. Am Surg 55:41, 1989.
28. GILGER MA, WAGNER ML, BARRISH JO, et al: New treatment
for rectal impaction in children: an efficacy, comfort, and safety
trial of the pulsed-irrigation enhanced-evacuation procedure. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 18:92, 1994.
29. YOUSSEF NN, PETERS JM, HENDERSON W, et al: Dose re-
sponse of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impac-
tion. J Pediatr 141:410, 2002.
30. ELLIS H: The clinical significance of adhesions: focus on intesti-
nal obstruction. Eur J Surg Suppl 577:5, 1997.
31. BIZER L, LIEBLING R, DELANY H, et al: Small bowel obstruc-
tion: the role of non-operative treatment in simple intestinal ob-
struction and predictive criteria for strangulation obstruction. Sur-
gery 89:407, 1981.
32. GOWEN GF: Long tube decompression is successful in 90% of pa-
tients with adhesive small bowel obstruction. Am J Surg 185:512, 2003.
33. BARKAN H, WEBSTER S, OZERAN S: Factors predicting the
recurrence of adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg
170:361, 1995.
)HJ= _Nr. 6 (27), 2007
Medica
34. LANDERCASPER J, COGBILL TH, MERRY WH, et al: Long-
term outcome after hospitalization for small-bowel obstruction. Arch
Surg 128:765, 1993.
35. MULVIHILL S, PAPPAS T, FONKALSRUD Z, et al: The effect of
somatostatin on experimental intestinal obstruction. Ann Surg
207:169, 1988.
36. GITTES G, NELSON M, DEBAS H, et al: Improvement in sur-
vival of mice with proximal small bowel obstruction treated with
octreotide. Am J Surg 163:231, 1992.
37. MUIR J, VON GUNTEN C: Antisecretory agents in gastrointesti-
nal obstruction. Clin Geriatr Med 16:327, 2000.
38. MERCADANTE S, RIPAMONTI C, CASUCCIO A, et al: Com-
parison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gas-
trointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruc-
tion. Support Care Cancer 8:188, 2000.
39. KHOO D, HALL E, MOTSON R, et al: Palliation of malignant
intestinal obstruction using octreotide. Eur J Cancer 30A:28, 1994.
40. STIEFEL F, MORANT R: Vapreotide, a new somatostatin ana-
logue in the palliative management of obstructive ileus in advanced
cancer. Support Care Cancer 1:57, 1993.
41. MYSTAKIDOU K, TSILIKA E, KALAIDOPOULOU O, et al: Com-
parison of octreotide administration vs. conservative treatment in
the management of inoperable bowel obstruction in patients with
far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clini-
cal trial. Anticancer Res 22:1187, 2002.
42. SCHEIDBACH H, HORBACH T, GROITL H, et al: Percutaneous
endoscopic gastrostomy/jejunostomy (PEG/PEJ) for decompres-
sion in the upper gastrointestinal tract. Initial experience with pal-
liative treatment of gastrointestinal obstruction in terminally ill pa-
tients with advanced carcinomas. Surg Endosc 13:1103, 1999.
43. ANDERSON C, HUMPHRY W: Contrast radiography in small bowel
obstruction: a prospective randomized trial. Mil Med 162:749, 1997.
44. ASSALIA A, SCHEIN M, KOPELMAN D, et al: Therapeutic ef-
fect of oral Gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruc-
tion: a prospective randomized trial. Surgery 115:433, 1994.
45. BLACKMON S, LUCIUS C, WILSON JP, et al: The use of water-
soluble contrast in evaluating clinically equivocal small bowel ob-
struction. Am Surg 66:238, 2000.
46. BIONDO S, PARES D, MORA L, et al: Randomized clinical study
of Gastrografin administration in patients with adhesive small bowel
obstruction. Br J Surg 90:542, 2003.
47. CHOI H, CHU K, LAW W: Therapeutic value of Gastrografin in
adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative
treatment, a prospective randomized trial. Ann Surg 223:1, 2002.
48. CHEN SC, LIN FY, LEE PH, et al: Water-soluble contrast study
predicts the need for early surgery in adhesive small bowel ob-
struction. Br J Surg 85:1692, 1998.
49. LEON EL, METZGER A, TSIOTOS GG, et al: Laparoscopic man-
agement of small bowel obstruction: indications and outcome. J
Gastrointest Surg 2:132, 1998.
50. STRICKLAND P, LOURIE DJ, SUDDLESON EA, et al: Is
laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel
obstruction? Surg Endosc 13:695, 1999.
51. SUTER M, ZERMATTEN P, HALKIC N, et al: Laparoscopic man-
agement of mechanical small bowel obstruction: are there predic-
tors of success or failure? Surg Endosc 14:478, 2000.
52. BAILEY IS, RHODES M, O’ROURKE N, et al: Laparoscopic man-
agement of acute small bowel obstruction. Br J Surg 85:84, 1998.
53. WULLSTEIN C, GROSS E: Laparoscopic compared with con-
ventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br
J Surg 90:1147, 2003.
54. FISCHER CP, DOHERTY D: Laparoscopic approach to small
bowel obstruction. Semin Laparosc Surg 9:40, 2002.
55. BOHM B, MILSOM JW, FAZIO VW: Postoperative intestinal
motility following conventional and laparoscopic intestinal surgery.
Arch Surg 130:415, 1995.
56. VRIJLAND WW, JEEKEL J, VAN GELDORP HJ, et al: Abdomi-
nal adhesions, intestinal obstruction, pain, and infertility. Surg
Endosc 117:1017, 2003.
57. CHAPRON C, PIERRE F, HARCHAOUI Y, et al: Gastrointestinal
injuries during gynaecological laparoscopy. Hum Reprod 14:333, 1999.
58. GARRARD CL, CLEMENTS RH, NANNEY L, et al: Adhesion forma-
tion is reduced after laparoscopic surgery. Surg Endosc 13:10, 1999.
59. TITTEL A, TREUTNER KH, TITKOVA S, et al: Comparison of ad-
hesion reformation after laparoscopic and conventional adhesiolysis
in an animal model. Langenbecks Arch Surg 386:141, 2001.
60. ELLOZY SH, HARRIS MT, BAUER JJ, et al: Early postoperative
small-bowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecu-
tive abdominal operations. Dis Colon Rectum 45:1214, 2002.
61. PICKLEMAN J, LEE R: The management of patients with sus-
pected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg
212:216, 1989.
%
62. QUATROMONI J, ROSOFF L, HALLS J, et al: Early postopera-
tive small bowel obstruction. Ann Surg 191:72, 1980.
63. PICKLEMAN J, LEE R: The management of patients with sus-
pected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg
212:216, 1989.
64. STEWART R, PAGE C, BRENDER J, et al: The incidence and
risk of early postoperative small bowel obstruction. Am J Surg
154:643, 1987.
65. SPEARS H, PETRELLI N, HERRERA L, et al: Treatment of
small bowel obstruction after colorectal carcinoma. Am J Surg
155:383, 1988.
66. HULNICK D, MEGIBOW A, BALTHAZAR E, et al: Computed to-
mography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 152:491, 1984.
67. DE GREGORI MA, MAINAR A, TEJERO E, et al: Acute colorectal
obstruction: stent placement for palliative treatment—results of a
multicenter study. Radiology 209:117, 1998.
68. TEJERO E, MAINAR A, FERNÁNDEZ L, et al: New procedure
for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon
Rectum 37:1158, 1994.
69. ITABASHI M, HAMANO K, KAMEOKA S, et al: Self-expanding
stainless steel stent application in rectosigmoid stricture. Dis Co-
lon Rectum 36:508, 1993.
70. BINKERT C, LEDERMANN H, JOST R, et al: Acute colonic
obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preopera-
tive and palliative treatment with self-expanding metallic stents—
a preliminary report. Radiology 206:199, 1998.
71. MAINAR A, DEGREGORIO ARIZA MA, TEJERO E, et al: Acute
colorectal obstruction: treatment with self-expandable metallic
stents before scheduled surgery—results of a multicenter study.
Radiology 210:65, 1999.
72. YOO HY, MERGELAS J, SEIBERT DG: Paraduodenal hernia: a
treatable cause of upper gastrointestinal tract symptoms. Clin Res
31:226, 2000.
73. REISNER R, COHEN J: Gallstone ileus: a review of 1001 re-
ported cases. Am Surg 60:441, 1994.
74. RIPAMONTI C, MERCADANTE S, GROFF L, et al: Role of
octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom
control of patients with inoperable bowel obstruction and
nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symp-
tom Manage 19:23, 2000.
75. MATSUSHITA M, HAJIRO K, TAKUKAWA H, et al: Plastic prosthe-
sis in the palliation of small bowel stenosis secondary to recurrent
gastric cancer: initial cost savings. Gastrointest Endosc 52:571, 2000.
76. MERCADANTE S, RIPAMONTI C, CASUCCIO A, et al: Com-
parison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gas-
trointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruc-
tion. Support Care Cancer 8:188, 2000.
77. STIEFEL F, MORANT R: Vapreotide, a new somatostatin ana-
logue in the palliative management of obstructive ileus in advanced
cancer. Support Care Cancer 1:57, 1993.
78. FROMM D: Ileus and obstruction. Surgery: Scientific Principles
and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, et al,
Eds. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1993 , p 731.
79. WATKINS D, ROBERTSON C: Water-soluble radiocontrast ma-
terial in the treatment of the postoperative ileus. Am J Obstet
Gynecol 152:450, 1985.
80. DUNN JT, HALLS JM, BERNE TV. Roentgenographic contrast
studies in acute small-bowel obstructions. Arch Surg 119:1305, 1984.
81. VANEK V, AL-SALTI M: Acute pseudo-obstruction of the colon
(Ogilvie’s syndrome): an analysis of 400 cases. Dis Colon Rec-
tum 29:203, 1986.
82. SLOYER A, PANELLA V, DEMAS B: Ogilvie’s syndrome: suc-
cessful management with colonoscopy. Dig Dis Sci 33:1391, 1988.
83. HUTCHINSON R, GRIFFITHS C: Acute colonic pseudo-obstruc-
tion: a pharmacological approach. Ann R Coll Surg Engl 74:364, 1992.
84. PONEC RJ, SAUNDERS MD, KIMMEY MB: Neostigmine for the treat-
ment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 341:137, 1999.
85. NAKHGEVANY KB: Colonoscopic decompression of the colon
in patients with Ogilvie’s syndrome. Am J Surg 148:317, 1984.
86. ELLIS H. Intestinal Obstruction. Appleton Century Crofts, New
York, 1982.
87. VRIJLAND WW, TSENG L, EIJKMAN H, et al: Fewer intraperito-
neal adhesions with use of hyaluronic acid-carboxymethylcellulose
membrane, a randomized clinical trial. Ann Surg 235:193, 2002.
88. BECKER JM, DAYTON MT, FAZIO VW, et al: Prevention of
postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-
based bioresorbable membrane: a prospective, randomized,
double-blind multicenter study. J Am Coll Surg 183:297, 1996.
Prezentat la redacþie 29.10.2007