Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Pneumoftiziologie

Fișa de observaţie clinică

Bolnavul: Șchiopu Carolina Tudor

Chişinău 2019

1
 DATE GENERALE

Numele si prenumele:Șchiopu Carolina Tudor

Vârsta:13 ani
Data naşterii:02.05.2006
Sexul: F
Grupa sangvină:O,Rh(+)
Domiciliu: r-nul Călărași,sat.Vălcineț
Profesia: elevă clasaVI,Liceul din satul Vălcineț
Data internării:21.06.2019 ora 19:30

Diagnosticul la internare: Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă în plămânul

stâng.BAAR+
Diagnosticul clinic : Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă în plămânul
stâng.BAAR3+,G/Xpert+,Rif/sensibil.caz nou

ANAMNEZA
Acuzele la internare:
 Tuse productivă
 Febră-39 °C
 Transpirații nocturne
 Oboseală
 Slăbiciune generală
 Fatigabilitate
 Inapetență
 Pierdere ponderală-5kg
La momentul curației 6.12.19
 Tuse uscată
 Slăbiciune generală

ISTORICUL BOLII

S-a adresat la medic pentru efectuarea examenului radiologic pentru tabără.La momentul
adresării pacienta acuza febră-39 .După examinare a fost depistat proces pulmonar cu
diagnosticul Pneumonie comunitară in lobul inferior stâng și internată în SR Călărași.A fost
administrat tratament empiric(Cefazolin i/m,Gentomicina i/m).Suplimentar s-a efectuat
examenul bacteriologic la MBT pozitiv,BAAR 3+.

2
 ANTECEDENTELE PERSONALE

 Dezvoltare :Născută 1copil(mai are sora-10ani,frate-ani)la termen, in familie a crescut

și s-a dezvoltat conform vârstei.

 Conditiile de trai:satisfacătoare,locuiește în casă pe pamânt(3 camere),împreună cu

mama,tata,sora,frate.
 Antecedente patologice: La vârsta de 11 ani diagnosticată cu malabsorbtie intestinală
 Antecedente eredo-colaterale:nimeni din familie nu a suportat TBC
 Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Contact cu bolnavii de tuberculoză:neagă

EXAMENUL OBIECTIV

Starea generală
 Starea generala a bolnavului: gravitate medie
 Constiinta bolnavului: clara,orientată temporo-spațial.Răspunde adecvat la
întrebări
 Temperatura corporala 39oC ,SaO2-96% Puls-108b/min
 Pozitia bolnavului: activa, se deplaseaza singur.
 Facies: obisnuit
 Tipul constitutional:astenic , unghi epigastal <90o
 H=153 cm, m=34kg IMC=14,52,subponderală
 Tegumente: roz-pal,transpirate
 Tesut adipos: normal dispus uniform pe tot corpul;
 Edeme nu sunt prezente.
 Sistemul ganglionar limfatic: Grupele de ganglioni nu sunt palpabili.

 Muschii: Gradul de dezvoltare- se atesta o usoara atrofie a tuturor grupelor

de muschi. Tonusul moderat, fara induratii, nedurerosi la palpare.
 Oasele: Fara deformatii vizibile, fara dureri la apasare si percutie.

3
  Sistemul articular: mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se
determină.
 Date despre BCG:2 cicatrici,5 și 6 cm

Sistemul Respirator

Inspectia
Vocea: neschimbata
Cutia toracica:Torace normal forma cilindru, fosele supra- si subclaviculare cu
relief normal. Ambele hemitorace participa simetric in actul de respiratie,dar cu
amplitudine diminuată.Musculatura auxiliară nu participă în actul de respirație
FR=22resp/min.

Palparea

Elasticitatea cutiei toracice: moderat diminuată

Puncte dureroase:nu se palpează
Freamatul vocal: accentuat în câmpul pulmonar inferor stâng

Percutia
La percuţia comparativă se atestă submatitate în câmpul pulmonar inferor stâng

Auscultatia

Auscultativ se determină respiraţie înăsprită ,murmur vezicular diminuat în câmpul pulmonar

inferior pe stânga.Subscapular pe stânga se percep raluri uscate. Bronhofonia, în regiunile
simetrice, se propagă uniform.
Frotaţia pleurală – absentă.

FR-22/min,SaO2-96%

4
Sistemul Cardiovascular

Acuze:
Nu prezintă

Inspecţie:
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu
sunt turgescente, nici dilatate.
Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordială- absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.

Palpaţie:
Şocul apexian- localizat in spaţiul V intercostal din stînga, cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, amplitudinea de 2 cm. Şocul cardiac nu
se palpează.
Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic pe
apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente.
Percuţie: Percutor matitatea relativă a cordului in limitele normei
Zgomotele cordului ritmice. Puls-98b/min.
TA-110/65mmHg,

Sistemul Digestiv

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.Limba
uscată,slab saburată. Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează
Abdomen: simetric, nu se observa formatiuni de volum in decubit dorsal sau
ortostatism.Palpator,abdomen moale,usor sensibil la palpare. Ficatul cu suprafaţa
netedă, consistenţa moale, nedureros,la nivelul rebordului costal.Splina nu se
palpeaza.Scaun regulat.

Aparatul urogenital
Tapotamentul lombar negativ bilateral. Mictiunile sunt libere nedureroase.

5
Sistemul endocrin:
Acuze:
Nu prezintă
Inspecţie:
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.
Dezvoltarea fizică e completă

Palpare:
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.

Sistemul nervos

Conştiiţa: clară,orientare temporo-spațială adecvată

Somnul : liniştit
Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină. Pacienta nu acuză dereglări în formă
de dureri, nu are dereglări de sensibilitate. Semne de afectare a meningelui nu prezintă.

Diagnostic prezumtiv.

Luând în consideraţie:
 datele anamnestice: astenie generală marcată, inapetenţă cu pierdere ponderală ≈ 5kg,
transpiraţii nocturne, tuse productivă, febră-39 °C,oboseală,fatigabilitate.
 datele examenului obiectiv:
Examenul aparatului respirator:
 inspecţia determină mişcări respiratorii de amplitudă diminuată cu o frecvenţă
de 22 respiraţii pe minut
 palpaţia pune în evidenţă elasticitatea cutiei toracice diminuată
 la percuţia comparativă se atestă submatitate în câmpul pulmonar inferor
stâng
 auscultativ se determină respiraţie înăsprită. Pe stânga se determină raluri
uscate
 datele din istoricul actualei boli: S-a adresat la medic pentru efectuarea
examenului radiologic pentru tabără .După examinare a fost depistat proces
pulmonar cu diagnosticul Pneumonie comunitară in lobul inferior stâng și
internată în SR Călărași.A fost administrat tratament empiric(Cefazolin
i/m,Gentomicina i/m).Suplimentar s-a efectuat examenul bacteriologic la
MBT pozitiv,BAAR 3+.

Se poate presupune diagnosticul preliminar de tuberculoză pulmonara infiltrativă in

plamânul stâng,evoutiva BAAR 3+.

6
 INVESTIGATII DE LABORATOR
ŞI INSTRUMENTALE
Plan de investigatii
 Hemoleucograma
 Analiza biochimica a singelui

 Sputa la BAAR + cultura

 Analiza generala a urinei
 Examen coprologic la helminți
 Radiografia cutiei toracice

 Bronhoscopie
 Spirometrie

Rezultatele investigatiilor
 Hemoleucograma-20.08.19
Hemoglobina- 106g/l
Eritocite-4,48 106/ul
Leucocit-8,4 109/ul
VSH -16mm/h

Analiza biochimică a sângelui:

20.08.19
ALAT-12.7u/l

ASAT-19.00u/l
Bilrubina totala-6.25 mmol/l

Glucoza-4,16mmol/l
L-amilaza-140,60mmol/l
Uree-1,3 mmol/l
15.10.19
ALAT-16.4u/l

ASAT-19.7u/l
Bilrubina totala-6.25 mmol/l

7
15.11.19

ALAT-15.8u/l

ASAT-19.6u/l
Bilrubina totala-12.5 mmol/l

 Examenul sputei
21.06.19
Examen microscopic Z/N-3+ intens pozitiv
Examen GeneXpert-pozitiv
Rifampicina R-sensibil

24.06.19
 examen GeneXpert -pozitiv
 BACTEC MGIT 960-pozitiv
 Testarea sensibilitatii culturi-Izoniazida H-sensibil
Rifampicina R-sensibil
Etambulol E-sensibil
Kanamicina Km-sensibil

Analiza generala a urinei

24.06.19 15.10.19
culoarea-galbenă culoarea-galbenă
densitatea-1015.00 densitatea-1020.00
reactia-acidă reactia-acidă
transparența-transparent transparența-transparent
proteine-negativ
glucoza-negativ
proteine-negativ leucocite-1-3
epiteliu plat 2-5
glucoza-negativ
leucocite 4-7
epiteliu plat 0-2

8
15.11.19
culoarea-galbenă
densitatea-1013.00
reactia-neutră
transparența-transparent
proteine-negativ
glucoza-negativ
leucocite-3-5
epiteliu plat 1-2

 Examen coprologic la helminți 21.06.19:oua de helminți-negativ

Protozoare-negativ
26.06.19:oua de helminți-negativ
Protozoare-negativ

 Radiografia Radiografia cutii toracice incidenta antero-posterioara se

observa desenul pulmonar accentuat,hilii pulmonari densi,mariti în
dimensiuni.Opacitate difuza de intensitate subcostala in câmpul pulmonar
inferior pe stanga.
 Bronhoscopia:25.06.19endobronsita mucopurulenta
 Spirometria:09.09.19dereglari restrictive
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1.Pneumonie comunitara -pacienta prezintă sindrom toxico-infecțios și
bronhopulmonar,VSH accelerat.Tratament specific lipsit de dinamică
2Sarcoidoză-pe baza datelor radiografiei ce prezintă observa desenul pulmonar
accentuat,hilii pulmonari densi,mariti în dimensiuni.Eritem nodos,atralgii
parotidită-nu prezintă.

9
DIAGNOSTIC CLINIC

În baza acuzelor pacientei: astenie generală marcată, inapetenţă cu pierdere ponderală ≈

5kg, transpiraţii nocturne, tuse productivă, febră-39 °C,oboseală,fatigabilitate.
Obiectiv- mişcări respiratorii de amplitudă diminuată cu o frecvenţă de 22 respiraţii pe
minut, submatitate în câmpul pulmonar inferor stâng, auscultativ se determină respiraţie
înăsprită. Pe stânga se determină raluri uscate.
Radiografia cutii toracice- opacitate difuza de intensitate subcostala in câmpul
pulmonar inferior pe stanga,desen pulmonar accentuat,hili dilatai.
Examenul sputei 21.06.19
Examen microscopic Z/N-3+ intens pozitiv
Examen GeneXpert-pozitiv
Rifampicina R-sensibil
24.06.19
examen GeneXpert -pozitiv
BACTEC MGIT 960-pozitiv

Diagnostic clinic
Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă în plămânul
stâng.BAAR3+,G/Xpert+,Rif/sensibil.caz nou

TRATAMENTUL

I. Regim general
II. Dieta nr.11
III. Silimarina 70 mg,2 ori zi
IV. Clemastină 1pastilă,2 ori zi
V. Bromghexin 1p,2 ori zi
VI. Tratament specific linia 1
HR-2p,Z 2 1/2p,E 0.5,H1p

10
 Zilnic

6.12.19 ora 14:30

Acuze la efectuarea vizitei: tuse periodica productiva în cantităti minime
Starea generala satisfacatoare. Obiectiv: tegumente roz, pale, transpirate. Percutor
sunet clar pulmonar. Auscultativ murmur vesicular pe toata aria pulmonara.
FR=18resp/min.SaO2-97%
Zgomote cardiac ritmice,clare. FCC=91b/min. Ps-90b/minTA=110/70 mm Hg.
Limba curată umedă fară depuneri. Abdomen moale indolor la palpare. Mictiuni
libere, indolore, diureza (~1500ml) corespunde aportului lichidian.

9.12.19 ora 15:00

Starea general cu satisfacatoare
Acuze la efectuarea vizitei: tuse
Obiectiv- tegumente roz pale,transpirate
Auscultativ murmur vesicular pe toata aria pulmonara.
FR=19resp/min.
Zgomote cardiac ritmice, lipsa suflurilor. FCC=87b/min. Ps-80b/min TA
11o/70mmHg. Limba curate umeda fara depuneri. Abdomen moale indolor la
palpare. Mictiuni libere, indolore, diureza (~2000ml) corespunde aportului
lichidian.

Epicriza

Pacienta,Schiopu Carolina Tudor ,internată 21.06.2019 ora 19:30 in secția pentru

copii a IMSP SCMF salonul 7 cu următoarele acuze: astenie generală marcată,
inapetenţă cu pierdere ponderală ≈ 5kg, transpiraţii nocturne, tuse productivă,
febră-39 °C,oboseală,fatigabilitate.S-au efectuat următoarele
investigații:Hemoleucograma,analiza biochimică,analiza generală de urină,analiza
sputei,Radiografia toracelui,bronhoscopia,spirometria
După efectuarea investigațiilor se obeservă hemoglobin scazuta,VSH crescut
Radiografia cutii toracice- opacitate difuza de intensitate subcostala in câmpul
pulmonar inferior pe stanga,desen pulmonar accentuat,hili dilatai.
11
Examenul sputei 21.06.19
Examen microscopic Z/N-3+ intens pozitiv
Examen GeneXpert-pozitiv
Rifampicina R-sensibil
24.06.19
examen GeneXpert -pozitiv
BACTEC MGIT 960-pozitiv

Diagnosticul clinic: Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă în plămânul

stâng.BAAR3+,G/Xpert+,Rif/sensibil.caz nou

Se recomandă : Vizita la medicul de familie si administratrea medicatiei .

12