FISA PACIENT

I) Prima parte
Nume și prenume:

Vârstă:

Sex: F M

Fumat: Da Nu

Alcool: Da Nu

Mediul de proveniență: urban rural

Antecedente heredo-colaterale: Da Nu
(alți membri în familie cu boală parodontală)

Antecedente personale patologice:

Diabet zaharat
Boli cardiovasculare
Neoplasme(cancer)
Infectii

Alte boli:...................................................................
......................................................................
.......................................................................

Obiceiuri vicioase: Respiratie pe gura:

Rosul unghilor:
Scrasnit din dinti:

Sângerare gingivală:- absentă

- spontană
- la periaj

Mâncărimea/usturimea gingiei:
Jenă dureroasă a gingiei:
 II) A doua parte

Motivul prezentării: - lucrare protetică veche

- necesitatea unei lucrări protetice din alte motive:
Închiderea unei breșe edentate
Tulburări de fizionomie
Distrucții coronare importante
Fracturi coronare
Altele: .......................................

Lucrarea protetică veche:

 Vechime:
 Adaptare: corespunzatoare necorespunzatoare
 Material:
Ceramic
Metalo-ceramic
Metalo-acrilic
Metalo-compozit
Metalic

 Tipul de preparatie:
o Prag subgingival
o Prag juxtagingival
o Prag supragingival
o Tangetial

Igienă orală( evaluată pe baza O.H.I)

 excelentă
 bună
 deficitară
 absentă

Factori de risc:
 Tartru supragingival
 Tartru subgingival
 Anomalii dentomaxilare
 Carii
 Trauma ocluzala
Boala parodontala:
 Absenta
 Gingivita
 Parodontita marginala cronica
 Altele..............................................................................................
......................................................
INAINTE DE TRATAMENT

Sangerare gingivala: -absentă

-izolată
-multiple
-în triunghi
-abundentă

Mobilitate:-absentă
-grad 1(deplasare <1mm)
-grad 2(deplasare >1mm)
-grad 3(deplasare >1mm + deplasare axială)

Retractii gingivale: - Clasa I

-Clasa II
-Clasa III
-Clasa IV

Creșterea patologică în volum a gingiei: -absentă

- prezentă

Pungi parodontale: - absente

- prezente

DUPA TRATAMENT
Sangerare gingivala: -absentă
-izolată
-multiple
-în triunghi
-abundentă

Mobilitate:-absentă
-grad 1(deplasare <1mm)
-grad 2(deplasare >1mm)
-grad 3(deplasare >1mm + deplasare axială)

Retractii gingivale: - Clasa I

-Clasa II
-Clasa III
-Clasa IV

Creșterea patologică în volum a gingiei: -absentă

- prezentă

Pungi parodontale: - absente

- prezente