Sunteți pe pagina 1din 577

Planuri de

îngrijire
Tema nr. 1

Pacientul D.A. prezintă următoarele simptome: dispnee expiratorie cu expir


prelungit cu wheezing, bradipnee, tuse urmată de expectoraţie mucoasă, filantă şi
eliberatoare, facies crispat (spaimă).
Diagnostic medical: Astm bronşic în criză.
1. Întocmiţi planul de îngrijire.
2. Tehnica: Administrarea oxigenului pe sonda naso-faringiană

Planul de îngrijire

1 Nevo ia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: alterarea respiraţiei
E: criza de astm bronşic
S: dispnee expiratorie, bradipnee
Obiect ive:
- Pacientul să respire liber, pe nas;
- Pacientul să prezinte mucoase umede şi integre;
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună circulaţie;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii cu autonome
- La nivelul nasului
 Îndepărtez secreţiile nazale;
 Umezesc aerul din încăpere;
 Asigur un aport suficient de lichide
- La nivelul faringelui şi laringelui
 Recomand pacientului repaus vocal
absolut;
 Favorizez modalităţi de comunicare
nonverbală
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor
 Învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze şi să îşi colecteze
sputa;
 Umezesc aerul din încăpere cu apă
alcoolizată;
 Aspir secreţiile bronşice;
 Învăţ pacientul să facă gimnastică
respiratorie;
 Asigur poziţia şezând a
pacientului;
 Pregătesc psihic pacientul în vederea aspirării secreţiilor bronşice, a recoltării
sângelui şi sputei pentru examenele de laborator şi administrării
oxigenoterapiei;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Îi administrez antispastice: papaverină, lizadon; dilatatoare ale bronhiilor: eufilină,
miofilin (1 – 2 fiole a 0,24 g i.v. – se administrează lent 3 – 4 minute);
simpaticomimetice: tablete de efedrină, asmofug, asmopent, alupent, berotec
în inhalaţii sau sub formă de spray. În cazul în care pacientul nu are antecedente,
este hipertensiv sau are valori tensionale crescute se evită simpaticomimeticele;
- Administrez hemisuccinat de hidrocortizon 50 – 200 mg i.v. în cazul în care
1
Planuri de
îngrijire criza nu cedează la miofilin;
- Practic oxigenoterapia prin sondă introdusă în nările bolnavului până în faringe (6 –
8 cm), oxigenul îl administrez bolnavului cu debit de 6 -8 l/minut. În cazul în
care
oxigenoterapia se dovedeşte ineficientă administrez sulfat de magneziu injectat
i.v. lent (10 – 20 ml);

2
Planuri de
îngrijire
- Administrez efedrină (fiole a 1 ml 5% în injecţii s.c.) şi adrenalină (fiole a 1
ml injectate s.c.)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul respiră liber pe nas, are mucoase umede
şi integre şi este echilibrat psihic.

2.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai tuşeşte deci nu mai prezintă riscul de
a deveni sursă de infecţie

P: anxietate
E: criza de astm bronşic
S: facies crispat
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic
Intervenţii cu rol autonom
- Favorizez adaptarea bolnavului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate pacientului şi îi furnizez informaţiile
de care are nevoie;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente
Intervenţii cu rol delegat
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat fizic şi psihic.

3
Planuri de
îngrijire
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni
P: somn alterat
E: criza de astm bronşic
S: dispnee, tuse
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte un somn liniştit.
Intervenţii cu rol autonom
- Învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii;
- Ofer pacientului o cană de lapte înainte de culcare, o baie caldă;
- Observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul de satisfacere a celorlalte nevoi;
- Întocmesc un program de odihnă corespunzător
Intervenţii cu rol delegat
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă un somn liniştit.

4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: criza de astm bronşic
S: facies crispat, anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de manifestare,
măsurile preventive şi curative, modul de participare la intervenţii şi la procesul
de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale bolnavului;
- Corectez deprinderile dăunătoare ale pacientului;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Administrarea oxigenului pe sonda naso-faringiană

Scop: asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la ţesuturi prin


combaterea hipoxiei determinată de:
 Scăderea oxigenului alveolar;
 Diminuarea hemoglobinei;
 Tulburări în sistemul circulator;
 Probleme care interferează în difuziunea pulmonară.
- Este metoda cea mai frecvent utilizată;

4
Planuri de
îngrijire
- Permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25 – 45%;
- Poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung;
- Nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazale.
Tehnica
Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce în nara prin faringe,
schimbându-se de la o nară la alta. Se poate introduce şi în laringe.
- Se dezobstruează căile aeriene;
- Se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus;
- Se introduce cateterul cu mişcări blânde paralel cu palatul osos si perpendicular pe
buza superioara;
- Se fixează sonda cu leucoplast;
- Se fixează debitul la 4-6 l/minut;
- Se va observa bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor;
- Se administrează medicamente cu intermitenţă şi se supraveghează debitul.

5
Planuri de
îngrijire
Tema nr. 2

Pacient 42 ani se internează în serviciul chirurgie cu stare generală alterată (paloare,


tegumente reci, tendinţă la lipotimie în ortostatism) după o hematemeză masivă urmată de
melenă. TA = 160 mg Hg, P = 98b/min, Hb = 9 mg/dl.
Diagnostic medical: Hemoragie digestivă superioară
1. Întocmiţi planul de îngrijire.
2. Tehnica: pregătirea pacientului şi a materialelor necesare pentru
gastroscopie.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: stare generală alterată
E1: afectare gastrică
S1: paloare, tegumente reci, lipotimie
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte o stare de bine;
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă
Intervenţii autonome
- Recomand pacientului repaus absolut la pat;
- Asigur condiţii de mediu adecvate;
- Aerisesc salonul, umezesc aerul din încăpere;
- Informez şi stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de
sănătate şi creştere a rezistenţei organismului;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii clinice şi paraclinice;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge (pentru hemoleucograma completă, grup sanguin, coagulare,
timp Quick, Howell, concentraţia de protrombine, glicemie, uree,
creatinină, ionogramă), scaun şi urină pentru examene de laborator;
- Pregătesc pacientul pentru EKG (deoarece adrenalina este un agent foarte
utilizat în terapia prin injectare);
- Administrez vasopresoare (adrenalină, dopamină) pentru a opri hemoragia;
- Pregătesc sânge şi plasmă pentru o eventuală transfuzie de sânge;
- Se montează o sondă Blackmore pentru realizarea hemostazei.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare generală bună şi răspunde la
tratament.

6
Planuri de
îngrijire
P2: risc de complicaţii
E2: afectare gastrică
S2: hematemeză masivă, melenă
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţie
- Pacientul să fie echilibrat electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor: respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa
şi aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să îşi exprime emoţiile,
nevoile, frica, temerile, opiniile;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice.
Intervenţii delegate
- Administrez tratamentul antiinfecţios: antibiotice, sulfamide prescrise de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare generală bună şi răspunde
la tratament.

2. Nevoia de a elimina
P1: hematemeza
E1: afectare gastrică
S1: stare generală alterată
Obiect ive:
- Pacientul să nu mai prezinte vărsături;
- Pacientul să prezinte o stare de bine;
- Pacientul să fie echilibrat electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- Aşez pacientul şezând, semişezând, în decubit dorsal, cu capul într-o
parte, aproape de marginea patului;
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer un pahar cu apă să îşi clătească gura după vărsătură;
- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină;
- Rehidratarea orală o voi începe încet cu cantităţi mici de lichide oferite
cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative

7
Planuri de
îngrijire
Intervenţii delegate
- Suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacientul parenteral prin perfuzii
cu glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine
şi electroliţi;
- Administrez hemostatice (Vitamina K, Adrenostazin etc.).

P2: melena
E2: HDS
S2: stare generală alterată
Obiect ive:
- Pacientul să aibă un tranzit intestinal normal;
- Pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele perianale curate şi integre;
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Alimentaţia este hidrică în primele 24 – 48 ore;
- Pregătesc bolnavul pentru examinări endoscopice;
- Curăţ şi usuc regiunea anală după fiecare scaun;
- Aplic creme protectoare;
- Fac toaleta anusului de mai multe ori pe zi şi dezinfectez cu acid boric 2 – 3%;
- Asigur repaus total la pat;
- Menţin constantă temperatura corpului (deoarece au loc pierderi de energie);
- Încălzesc pacientul cu termofoare, pături, perne electrice;
- Protejez patul cu aleză şi muşama;
- Dau dovadă de înţelegere şi răbdare menajând pudoarea pacientului;
- Îl liniştesc şi încurajez să îşi exprime emoţiile şi sentimentele în legătură cu
starea sa.
Intervenţii delegate
- Administrez la indicaţia medicului simptomatice, spasmolitice,
antimicrobiene, fermenţi digestivi, sedative.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare generală bună şi răspunde
la tratament.

3. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: puls 98 b/min
E: afectare gastrică
S: lipotimie, stare generală alterată
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte un puls normal, o circulaţie adecvată;
- Pacientul să prezinte o stare generală bună
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de tutun şi alcool; să aibă o
alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să reducă NaCl şi grăsimile din
alimentaţie;
8
Planuri de
îngrijire
- Informez pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care
poate să îl depună, asupra importanţei continuării tratamentului medicamentos;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului administrez aspacardin pentru a regla pulsul pacientului.
Evaluare
Pacientul prezintă o stare generală bună, un puls normal şi răspunde la tratament.

4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectare gastrică
S: anxietate, lipotimie
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, măsurile preventive şi curative, modul de participare la intervenţii şi
la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale bolnavului;
- Corectez deprinderile dăunătoare ale pacientului;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica Pregătirea pacientului şi a materialelor necesare pentru Gastroscopie

Gastroscopia este vizualizarea directă a mucoasei gastrice cu un instrument


optic numit gastrofibroscop.
Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare:
- Mănuşi sterile, şorţuri de cauciuc, tăviţă renală, pipe Guedel, substanţe anestezice
(Xilocaină spray, Stomacaină spray sau novocaină 1% şi xilină), port-tampoane,
0
recipiente cu substanţe dezinfectante (Glutaraldehidă, CIDEX, alcool 90 , apă
distilată); ochelari de protecţie;
- Medicamente: atropină, scobutil, diazepam, midazepam, adrenalină – fiole
(trusa antişoc);
- Seringă de 2 ml de unică folosinţă;
- Glicerină sterilă sa u silicon pentru lubrifierea tubului gastroscopului, a sondelor;
- Periuţe de citologie;

9
Planuri de
îngrijire
- Pensă pentru prelevat biopsie şi pensă anatomică;
- Recipient cu formol pentru ţesutul prelevat;
- Soluţie şi recipiente pentru testul ureazei, în vederea determinării prezenţei
Helicobacter-ului pylori.
Pregătirea fizică şi psihică a pacientului
- Orice pacient ce urmează a fi supus acestei investigaţii sau altor
examinări endoscopice, este îngrijorat în privinţa procedurii şi a diagnosticului, iar
în unele cazuri, anxietatea este foarte accentuată. Deci, se impune calmarea
pacientului.
- Pentru liniştirea pacientului trebuie să-l încurajăm, să comunice, să favorizăm
„relaţia de la fiinţă umană la altă fiinţă umană”, astfel încât să-l determinăm să
îşi exprime sentimentele;
- În cadrul acestei comunicări trebuie să evaluăm gradul anxietăţii, cauza anxietăţii.
Problemele identificate: anxietate severă, risc de alergii, tahicardii etc. le
vom aduce la cunoştinţa medicului, care va indica medicaţia necesară.
- Pentru pregătirea fizică a pacientului îi explic importanţa golirii şi
curăţirii completă stomacului astfel:
 Îl anunţ să nu mănânce şi să nu fumeze în dimineaţa zilei de examinare şi
în seara precedentă investigaţiei;
 În seara zilei precedente investigaţiei îi efectuez o spălătură gastrică cu
apă călduţă pacientului la care evacuarea stomacului este deficitară

1
0
Planuri de
îngrijire
Tema nr. 3

Pacient MC 60 de ani se internează în serviciul chirurgie cu durere intensă şi


continuă, vărsături, întreruperea tranzitului pentru gaze şi materii fecale. Diagnostic medical:
Ocluzie intestinală.
1. Întocmiţi planul de îngrijire preoperator
2. Tehnica: Îngrijirea pacientului cu vărsătură

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: afectare intestinală
S: întreruperea tranzitului intestinal
Obiect ive:
- Pacientul să nu devină sursă de infecţii
- Pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor (prin respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească – condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Aerisesc salonul de spital;
- Umezesc aerul din încăpere;
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului;
- Informez şi stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de
sănătate şi creştere a rezistenţei organismului;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele clinice şi paraclinice;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii cu rol delegat
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Pregătesc sânge şi plasmă pentru o eventuală transfuzie de sânge;
- Administrez tratamentul medicamentos prescris de medic:
 În cazul ocluziei paralitice administrez excitante ale peristaltismului intestinal:
1 fiolă de miostin intramuscular şi clismă evacuatoare;
 În cazul ocluziei dinamice prin spasm administrez antispastice sub formă
injectabilă: 1 fiolă de 1 ml de papaverină 4%, 1 fiolă de 5 ml scobutil. Injectarea
se face lent intravenos sau profund intramuscular
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă risc de complicaţii şi

10
10
Planuri de
este echilibrat fizic, psihic şi hidroelectrolitic.
îngrijire

11
11
Planuri de
îngrijire

2. Nevoia de a elimina
P: Întreruperea tranzitului intestinal
E: afectare intestinală
S: durere intensă şi continuă, vărsături
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte o stare de bine psihic şi fizic;
- Pacientul să nu mai prezinte vărsături;
- Pacientul să aibă o bună pregătire preoperatorie
Intervenţii autonome
- Recoltez produse pentru analize de laborator;
- Notez in foaia de observaţie bilanţul ingesta/excreta;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru sondajul gastric şi pentru clisma
evacuatoare înaltă;
- Pregătesc pacientului un regim nefermentescibil şi înainte de operaţie un
regim hidric;
- Aşez pacientul în poziţie decubit dorsal cu capul într-o parte aproape de
marginea patului;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură;
- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative.
Intervenţii cu rol delegat
- Suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacientul parenteral prin perfuzii cu
glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi
electroliţi;
- Administrez medicaţie simptomatică la indicaţia medicului;
- Ajut medicul la efectuarea sondajului gastric (sondajul gastric se efectuează
cu ajutorul sondei Faucher – care este un tub de cauciuc sau sonda Einhorn – care
este un tub de polieten şi are ca scop extragerea aerului şi a fluidelor pentru a
permite intestinelor să se decompreseze).
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o stare de bine, nu mai prezintă vărsături
şi este pregătit pentru intervenţia chirurgicală.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: durere intensă şi continuă
E: afectare intestinală
S: Întreruperea tranzitului intestinal, vărsături
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional;
- Pacientul să aibă o stare de bine fără greţuri şi vărsături
Intervenţii autonome
- Ajut pacientul în timpul vărsăturilor;

12
12
Planuri de
îngrijire
- Protejez lenjeria cu muşama şi aleză;
- După încetarea vărsăturilor rehidratez pacientul treptat cu cantităţi mici de
lichide reci, oferite cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate;
- Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
Intervenţii cu rol delegat
- Alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate de
proteine şi amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine şi electroliţi
după indicaţia medicului
- Aplic tratamentul medicamentos: antiemetice, vitamine, săruri minerale
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional,
şi nu mai prezintă greţuri şi vărsături.

Tehnica: Îngrijirea pacientului cu vărsătură

Prin vărsături înţelegem evacuarea pe gură a conţinutului stomacal.


Vărsătura sau voma este un act reflex cu centrul în bulbul rahidian, reprezentând
modalitatea de apărare a organismului faţă de un conţinut stomacal dăunător.
Obiective:
- Pacientul să fie menajat fizic şi psihic în timpul vărsăturii
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic
Intervenţii cu rol autonom
- În funcţie de starea pacientului aşez pacientul în semişezând, şezând sau în
decubit dorsal, cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină;
- Încep încet rehidratarea orală, cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu linguriţa
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii cu rol delegat
- Administrez medicaţia simptomatică la indicaţia medicului (antiemetice);
- Suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacientul parenteral prin perfuzii cu
glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi
electroliţi

13
13
Planuri de
îngrijire
Tema nr. 4

Pacienta AM se internează în serviciul chirurgie cu durere localizată în fosa


iliacă dreaptă continuă şi accentuată de mişcare, anorexie, greaţă, vărsături, subfebrilitate
0
37,8 C
Diagnostic medical: Apendicită acută.
1. Întocmiţi planul de îngrijire preoperator
2. Tehnica: administrarea perfuziei

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: anxietate, teamă
E1: apendicita acută
S1: durere, greaţă, vărsături
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Informez pacienta asupra necesităţii actului operator şi acceptarea lui;
- Favorizez adaptarea pacientei cu noul mediu;
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Creez un mediu optim ca pacienta să îşi poată exprima emoţiile; nevoile;
- Îi furnizez bolnavei informaţiile de care are nevoie;
- Îi furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate şi asupra
actului operator în sine;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez tratamentul medicamentos prescris de medic (antiemetice, anxiolitice)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă şi
este echilibrată psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: apendicita acută
S2: durere, greaţă, vărsături
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte un mediu de siguranţă fără risc de infecţii;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Aerisesc zilnic salonul;
- Umezesc aerul din încăpere;

14
14
Planuri de
îngrijire
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor (respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească – condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite
zilnice;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor
septice
Intervenţii delegate
- Administrez tratamentul medicamentos prescris de
medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta s-a adaptat mediului spitalicesc şi
este cooperantă în vederea operaţiei

2. Nevoia de a elimina
P: anxietate
E: apendicita acută
S: greaţă, vărsături
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată fizic şi
psihic
- Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic şi acido-
bazic
Intervenţii autonome
- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, cât mai aproape de
marginea patului;
- O liniştesc din punct de vedere psihic;
- O ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul
eliminat;
- Îi ofer un pahar cu apă să îşi clătească gura după
vărsătură;
- Monitorizez funcţiile vitale şi
vegetative;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi
eliminate;
- Încep rehidratarea încet, cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu
linguriţa
Intervenţii delegate
- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva
alcalină;
- La indicaţia medicului suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacienta
parenteral prin perfuzii cu glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de
aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta răspunde la tratament şi este echilibrată
15
15
Planuri de
fizic, psihic, hidroelectrolitic şi acido-bazic.
îngrijire

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: anorexie
E: Apendicita acută
S: greaţă, vărsături, durere
Obiect ive:
- Pacienta să aibă o stare de bine fără greţuri şi vărsături;
- Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic

16
16
Planuri de
îngrijire
Intervenţii autonome
- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte cât mai aproape de
marginea patului;
- Protejez lenjeria cu muşama şi aleză;
- Ajut pacienta în timpul vărsăturilor sprijinind-o;
- O învăţ să respire profund;
- O încurajez;
- Opresc aportul de lichide şi alimente;
- După încetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu cantităţi mici de
lichide reci oferite cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor ingesta/excreta;
- Îi explic pacientei rolul intervenţiilor.
Intervenţii delegate
- Alimentez pacienta parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate
de proteine şi amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine şi
electroliţi, după indicaţia medicului;
- Aplic tratamentul medicamentos: antiemetice, vitamine, săruri minerale
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o stare de bine fără greţuri şi vărsături şi este
echilibrată hidroelectrolitic.

Tehnica: Administrarea perfuziei

Perfuzia - introducere pe cale parenterala (intravenoasă), picătură cu picătură, a


soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidro-ionică şi volemică a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în vena, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenţierea venei în care se fixează o canulă de plastic ce se menţine chiar
câteva săptămâni (denudare venoasa).
Scop : hidratarea şi mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care
se urmăreşte un efect prelungit; depurativ - diluând si favorizând excreţia din organism a
produşilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaţie pe
cale parenterală.
Pregătirea materialelor necesare:
- tava medicala acoperita cu un câmp steril;
- trusa pentru perfuzat soluţii ambalată steril;
- soluţii hidrante in sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc şi armatură metalică sau
în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate si încălzite la
temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tăviţă renală;
- stativ prevăzut cu brăţări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecţii intravenoase;
- pernă muşama;
- 2 pense sterile;
- pensa hemostatic;

17
17
Planuri de
îngrijire
- casoletă cu câmpuri sterile;
- casolete cu comprese sterile;
- substanţe dezinfectante;
- alcool;
- tinctura de iod;
- benzina iodata;
- romplast;
- foarfece;
- vată.
Pregătesc instrumentele şi materialele necesare. Scot tifonul sau celofanul steril de pe
flacon, desprind sau se topesc la flacără parafina de pe suprafaţa dopului, după care
dezinfectez cu alcool. Desfac aparatul de perfuzie şi se închid prestubul.
Îndepărtez teaca protectoare de pe trocar şi pătrund cu el prin dopul flaconului. Închid cu
pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, îndepărtez teaca protectoare de pe ac şi
pătrund cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, fără să ating trocarul.
Suspend flaconul pe suport.
Fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast, având grijă să
depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase. Îndepărtez pensa hemostatică,
deschizând drumul aerului în flacon. Îndepărtez teaca protectoare de pe capătul port-ac al
tubului, ridic deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi deschid uşor
prestubul, lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie, fără ca picurătorul să se
umple cu lichid. Coboară progresiv port-acul, până când tubul se umple cu lichid, fiind
eliminate complet bulele de aer. Ridică picurătorul în poziţie verticală şi închid prestubul,
aparatul rămânând atârnat pe stativ.
Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului. Îi explic bolnavului necesitatea tehnicii.
Aşez bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraţul în extensie şi pronaţie.
Aşez sub braţul ales o perna tare, acoperită cu muşama şi câmp steril.
Efectuarea perfuziei Mă spăl pe mâini cu apă si săpun. Examinează calitatea
venelor. Aplică garoul de cauciuc la nivelul braţului. Dezinfectez plica cotului cu alcool.
Îi cer bolnavului să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese.
Verific poziţia acului în venă, îndepărtez garoul şi adaptez amboul aparatului de perfuzie
la
ac. Deschid prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi reglez viteza
de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcţie de necesitate. Fixez
cu
leucoplast amboul acului şi porţiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului.
Supraveghez permanent starea bolnavului şi funcţionarea aparatului. Dacă este
necesar
pregătesc cel de-al II-lea flacon cu substanţa medicamentoasă, încălzindu-l la temperatura
corpului.
Înainte ca flaconul să se golească complet, închid prestubul pentru a împiedica
pătrunderea aerului in perfuzor şi racordez aparatul de perfuzie la noul flacon.
Deschid prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operaţia de schimbare
trebuie să se petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele refulat din ac şi reglez
din nou
viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat. Înainte de golirea flaconului închid
prestubul, exercit o presiune asupra venei puncţionate cu un tampon îmbibat în soluţie
dezinfectantă şi
printr-o mişcare bruscă, în direcţia axului vasului, extrag acul din
venă.
Dezinfectează locul puncţiei cu tinctura de iod, aplic un pansament steril şi fixez cu
18
18
Planuri de
romplast.
îngrijire
Îngrijirea bolnavului după tehnică Aşez bolnavul confortabil în patul său.
Administrez bolnavului lichide călduţe (daca îi este permis). Supraveghez
bolnavul.

19
19
Planuri de
îngrijire
Reorganizarea locului de munca Arunc seringa, acele şi perfuzorul în containerul
pentru materiale biologice. Notează în foaia de temperatură: data, cantitatea de lichid
perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Accidente şi incidente
- Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar
acut: tuse, expectoraţie, polipnee, creşterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau
chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.
- Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin:
eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de
golirea completă a flaconului şi prin neutilizarea perfuziilor cu presiune si reţinerea
2 - 3 cm de soluţie pentru control, în cazul in care s-ar produce un accident
(intoleranţă).

20
20
Planuri de
îngrijire
Tema nr. 5

Pacient 45 ani se internează cu următoarea simptomatologie: dureri epigastrice


însoţite de pirozis, greţuri şi vărsături frecvente şi uşoară scădere în greutate. Pacientul se
ştie cu gastrită cronică.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultură.

Planul de îngrijire
gura după vărsătură;

21
21
Planuri de
îngrijire
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;
- Încep rehidratarea încet, cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu linguriţa
Intervenţii delegate
- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină;
- La indicaţia medicului suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacienta
parenteral prin perfuzii cu glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de
aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul răspunde la tratament şi este echilibrat
fizic, psihic, hidroelectrolitic şi acido-bazic.

1. Nevoia de a evita perico lele


P: durere epigastrică
E: gastrită cronică
S: greţuri, vărsături
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte o stare de bine;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientului cu noul mediu;
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Creez un mediu optim ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile; nevoile;
- Îi furnizez bolnavului informaţiile de care are nevoie;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative.
Intervenţii delegate
- Administrez tratamentul medicamentos prescris de medic prima data
parenteral deoarece pacientul prezintă vărsături şi apoi şi peroral (antiemetice,
anxiolitice); Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare generală bună şi răspunde la
tratament.

2. Nevoia de a elimina
P: greţuri, vărsături
E: Gastrita cronică
S: dureri epigastrice, pirozis
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte o stare de bine;
- Pacientul să nu mai aibă dureri epigastrice
Intervenţii autonome
- Aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte, cât mai aproape de
marginea patului;
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;

22
22
Planuri de
îngrijire- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer un pahar cu apă să îşi clătească
3. Nevoia de a bea şi a mânca
P: uşoară scădere în greutate
E: Gastrita cronică
S: greţuri, vărsături, durere
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o stare de bine fără greţuri şi vărsături;
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic
Intervenţii autonome
- Aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte cât mai aproape de marginea
patului;
- Protejez lenjeria cu muşama şi aleză;
- Ajut pacientul în timpul vărsăturilor sprijinindu-l;
- Îl învăţ să respire profund;
- Îl încurajez;
- Opresc aportul de lichide şi alimente;
- După încetarea vărsăturilor rehidratez pacientul treptat cu cantităţi mici de
lichide reci oferite cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor ingesta/excreta.
Intervenţii cu rol delegat
- Alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate
de proteine şi amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine şi
electroliţi, după indicaţia medicului;
- Aplic tratamentul medicamentos: antiemetice, vitamine, săruri minerale
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o stare de bine fără greţuri şi vărsături şi
este echilibrat hidroelectrolitic.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Gastrita cronică
S: anxietate, durere

23
23
Planuri de
îngrijire
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi

Intervenţii cu rol autonom


- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultură

Definiţie: scaun – resturile alimentare supuse procesului de digestie şi eliminate din


organism prin actul defecaţiei.
Scop: explorator
- Depistarea unor germeni patogeni responsabili de îmbolnăvirea tubului digestiv;
- Depistarea unor purtători sănătoşi de germeni;
- Depistarea unor tulburări în digestia alimentelor
Generalităţi:
- Recoltarea materiilor fecale se realizează în vederea examinării lor
macroscopice, biochimice, bacteriologice şi parazitologice;
- Examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecţioase,
gastrointestinale prin depistarea bacilului tific, dizenteric, tuberculos, vibrioni
holerici şi enterobacteriile toxiinfecţiilor alimentare; după stabilirea
diagnosticului; recoltarea se efectuează sub supravegherea evoluţiei bolilor;
- Examenele biochimice şi de digestie permit descoperirea unor tulburări în
secreţia fermenţilor digestivi, prezenţa microscopică a sângelui etc.;
- Examenele parazitologice descoperă parazitozele intestinale prin
evidenţierea ouălor de paraziţi.
Pregătire:
 Materiale
- Tavă medicinală, ploscă sterilă, tub recoltator;
- Tampoane sterilizate montate pe port-tampon prevăzute cu dopuri de cauciuc şi
introduse în eprubete sterile;
- Sondă Nėlaton nr. 16 – 18, purgativ salin;
- Eprubete cu medii de cultură;
- Materiale pentru toaleta perineală;

20
20
Planuri de
îngrijire
- Muşama, aleză, lampă de spirt, chibrituri.
 Pacient
 Psihic
- Îl anunţ şi îi explic necesitatea examinării
 Fizic
- În preziua examenului îi administrez un purgativ salin (sulfat de magneziu 20
– 30 g);
- Îi spun să îşi golească vezica urinară;
- Îi efectuez toaleta regiunii perineale;
- Instruiesc pacientul să folosească recipientul steril pentru defecare
Execuţie:
 Recoltare din scaun spontan sau provocat
- Îmi spăl mâinile;
- Protejez patul cu muşama şi aleză;
- Aşez bazinetul sub pacient;
- Recoltez cu lingura recipientului câteva fragmente din diferite părţi
ale scaunului (mucus, puroi);
- Se introduce lingura în ciment
 Recoltarea directă din rect
- Aşez pacientul în decubit lateral stâng cu membrul inferior drept întins,
iar cel stâng în flexie;
- Îndepărtez fesele şi introduc tamponul steril, prin mişcări de rotaţie prin
anus în rect;
- Şterg mucoasa rectală;
- Îndepărtez tamponul şi îl introduc în eprubeta sterilă, după ce îi flambez
gâtul
 Recoltarea la copil
- Folosesc sonda Nėlaton;
- Ataşez la capătul liber al sondei o seringă;
- Introduc sonda prin anus pe o distanţă de 10 – 15 cm;
- Aspir cu seringa;
- Îndepărtez sonda şi golesc conţinutul prin insuflare într-o eprubetă sterilă
 Recoltarea pentru ouă de paraziţi
- O pot executa şi prin raclare cu o spatulă de os sau cu o baghetă de lemn
plată şi bine lustruită, înmuiată în glicerină cu apă în părţi egale;
- Metoda constă în raclarea pielii din vecinătatea orificiului anal, în
special pentru oxiuri, care se depun în această regiune

21
21
Planuri de
îngrijire
Tema nr. 6

Pacientul D.C., care a consumat cu o zi în urmă o porţie de mici, prezintă: greaţă,


vărsături, diaree, crampe abdominale. Examenul clinic evidenţiază: limba şi buzele uscate,
hipotensiune arterială, oligurie. Diagnostic medical: Enterocolită acută.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Pregătirea pacientului şi a materialelor necesare pentru examenul baritat
al tubului digestiv

Planul de îngrijire

1. Nevoia de elimina
P: tranzit intestinal perturbat
E: Enterocolita acută
S: greaţă, vărsături, diaree, crampe abdominale
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte un tranzit intestinal normal;
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Pregătesc bolnavul pentru examinări endoscopice;
- Alimentaţia care i-o ofer bolnavului în primele 24 – 48 de ore este hidrică;
- Servesc pacientul cu ceai neîndulcit (mentă, coarne, muşeţel), supă de
morcovi, zeamă de orez;
- Treptat îi introduc în alimentaţie mici cantităţi de carne slabă, fiartă, brânză de
vaci, pâine albă prăjită, supe din legume strecurate;
- După 4 – 5 zile îl trec pe bolnav la o alimentaţie mai completă;
- Urmăresc bilanţul ingesta/excreta;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie;
- Dau dovadă de înţelegere şi răbdare menajând pudoarea pacientului;
- Servesc pacientul cu bazinet;
- Îl liniştesc şi încurajez să îşi exprime emoţiile şi sentimentele în legătură cu
starea sa.
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge pentru hemocultură şi scaun pentru coprocultură;
- Hidratez pacientul pe cale orală şi prin perfuzii, urmărind înlocuirea pierderilor
de apă şi electroliţi;
- Administrez la indicaţiile medicului: simptomatice, spasmolitice, antimicrobiene,
fermenţi digestivi, sedative.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă un tranzit intestinal normal,
este echilibrat hidro-electrolitic şi psihic.

22
22
Planuri de
îngrijire
2. Nevoia de a bea şi a mânca
P: alimentaţie inadecvată (prin
deficit) E: Enterocolita acută
S: greaţă, vărsături, limbă şi buze uscate, crampe abdominale
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o stare de bine fără greţuri şi vărsături
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte cât mai aproape de marginea
patului;
- Protejez lenjeria cu muşama şi aleză;
- Ajut pacientul în timpul vărsăturilor sprijinindu-l;
- Îl învăţ să respire profund;
- Îl încurajez;
- Reduc aportul de lichide şi alimente;
- După încetarea vărsăturilor rehidratez pacientul treptat cu cantităţi mici de
lichide reci oferite cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor ingesta/excreta;
- Conştientizez bolnavul asupra importanţei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
- Asigur un climat cald şi confortabil;
- Îi explic scopul intervenţiilor
Intervenţii delegate
- Alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate
de proteine şi amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine şi
electroliţi, după indicaţia medicului;
- Aplic tratamentul medicamentos: antiemetice, vitamine, săruri minerale
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o stare de bine fără greţuri şi vărsături şi
este echilibrat hidroelectrolitic.

3. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: Enterocolita acută
S: limbă şi buze uscate, hipotensiune arterială, oligurie, diaree
Obiective:
- Pacientul să nu devină sursă de infecţii
- Pacientul să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea de sănătate şi gradul
de dependenţă
- Pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele curate

23
23
Planuri de
îngrijire
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea
sa;
- Asigur pacientului repaus la pat;
- Protejez lenjeria de pat cu muşama şi
aleză;
- Servesc pacientul cu bazinet;
- Curăţ şi usuc regiunea anală după fiecare scaun;
- Aplic creme protectoare;
- Fac toaleta anusului de mai multe ori pe zi şi dezinfectez cu acid boric 2 –
3%;
- Monitorizez funcţiile vitale şi
vegetative;
- Ajut pacientul să îşi recunoască
anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării
pacientului;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor
organismului;
- Aplic măsuri de prevenire a complicaţiilor
septice
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă potenţial infecţios,
are tegumentele şi mucoasele curate şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea sa

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Gastrita cronică
S: anxietate, durere
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi
cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi
noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi
cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind
sănătatea;
24
24
Planuri de
îngrijire- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor
deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

25
25
Planuri de
îngrijire
Tehnica: Pregătirea pacientului şi a materialelor necesare pentru examenul baritat
al tubului digestiv

Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare:


- Mănuşi sterile, şorţuri de cauciuc, comprese sterile, tăviţă renală, pipe Guedel,
substanţe anestezice (Xilocaina sray, Stomacaina spray, sau Novocaina 1% şi
Xilina), port-tampoane, recipiente cu substanţe dezinfectante (Glutaraldehida,
0
CIDEX, alcool 90 , apă distilată); ochelari de protecţie;
- Medicamente: atropina, diazepam, midazepam, scobutil, adrenalina – trusa antişoc;
- Seringă 2 ml – de unică folosinţă;
- Glicerină sterilă sau silicon, pentru lubrefierea tubului gastroscopului şi a sondelor;
- 150 g pulbere de sulfat de bariu în circa 250 ml apă.
Pregătirea fizică şi psihică a pacientului:
- Calmez pacientul, îl încurajez, comunic ca „de la om la om”;
- Evaluez gradul de anxietate al pacientului, cauza anxietăţii etc.;
- Printr-o comunicare eficace verbală şi non-verbală îi demonstrez pacientului că
îi înţeleg problemele;
- Îi explic efectele dezagreabile ale investigaţiei, rugându-l să le depăşească pentru
a putea coopera în timpul examinării;
- Rog pacientul să urmeze o dietă săracă în fibre cu 3 zile înainte de test şi să
nu consume alimente cu 12 ore înainte de test;
- În seara dinaintea efectuării testului rog pacientul să ia un laxativ pentru
curăţarea intestinelor, dacă stomacul nu se goleşte singur pacientul va fi supus
unei clisme
evacuatoare;
- Informez pacientul că soluţia de bariu este groasă şi are un gust de cretă; iar după ce
va efectua testul materiile fecale vor avea culoarea albă.

26
26
Planuri de
îngrijire
Tema nr. 7

Pacientul B.D. cunoscut cu ciroză hepatică, este internat în secţia A.T.I.


pentru hematemeză, melenă, paloare accentuată, ascită şi edeme la membrele inferioare.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Paracenteza

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii - ascita
E: afectare hepatică
S: hematemeză, melenă, edeme
Obiect ive:
- Pacientul să fie ferit de complicaţii;
- Pacientul să prezinte o stare de confort fizic şi psihic;
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic
Intervenţii autonome
- Asigur repaus la pat 16 – 18 ore/zi în decubit dorsal sau într-o poziţie adoptată de
bolnav care să îi faciliteze respiraţia;
- Reduc maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-
i conserva energia;
- Menţin igiena tegumentară, a lenjeriei şi a mucoaselor; îngrijesc cavitatea bucală;
- Respect normele de prevenire a infecţiilor nosocomiale, având în
vedere receptivitatea crescută a pacientului la infecţii;
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Supraveghez comportamentul pacientului şi sesizez semnele de agravare a
stării sale şi/sau apariţia semnelor de insuficienţă hepatică;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor ce trebuie acordate;
- Încurajez pacientul la citit şi alte activităţi pentru a-i înlătura starea de anxietate;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative.
Intervenţii cu rol delegat
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator în vederea evaluării
funcţiei hepatice;
- Când este permis, hidratez pacientul pe cale orală, şi pe cale parenterală cu soluţii
de glucoză tamponată cu insulină, în celelalte cazuri;
- Administrez medicaţia hepatoprotectoare, corticoterapia şi medicaţia calmantă
a pruritului, dacă e cazul.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este ferit de complicaţii, are un confort fizic
şi psihic bun şi este echilibrat hidro-electrolitic.

27
27
Planuri de
îngrijire
2. Nevoia de a elimina
P: Eliminare inadecvata
E: afectare hepatică
S: hematemeză, melenă, edeme la membrele inferioare
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic;
- Pacientul să fie echilibrat psihic;
- Pacientul să-şi satisfacă celelalte nevoi fundamentale
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului repaus la pat;
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;
- Menţin constantă temperatura corporală (deoarece au loc pierderi de energie);
- Încălzesc pacientul cu termofoare, pături, perne electrice;
- Servesc bolnavul la pat cu bazinet;
- Protejez patul cu aleză şi muşama;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer pacientului un pahar cu apă ca să îşi clătească gura după fiecare vărsătură;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Corectez tulburările hidro-electrolitice şi rezerva alcalină;
- Supraveghez scaunul, urina (cantitatea şi culoarea), icterul tegumentar,
greutatea corporală şi le notez în foaia de temperatură;
- Hidratez pe cale orală pacientul;
- Alimentez bolnavul cu produse lactate, zarzavaturi şi fructe fierte coapte,
supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;
- Ajut pacientul să îşi satisfacă celelalte nevoi ale organismului;
- Educ pacientul şi antrenez familia pentru a respecta alimentaţia şi normele de
viaţă impuse.
Intervenţii delegate
- Hidratez pe cale parenterală pacientul cu soluţii de glucoză tamponată cu insulină;
- Administrez medicaţia hepatoprotectoare, corticoterapia şi medicaţia calmantă
a pruritului.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic.
Pacientul este echilibrat psihic. Bolnavul reuşeşte să îşi satisfacă celelalte nevoi
fundamentale.

3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


P: postură şi mişcări inadecvate
E: afectare hepatică
S: dificultate de deplasarea datorată ascitei
Obiect ive:
- Pacientul să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată;
- Pacientul să îşi menţină funcţia respiratorie;
- Pacientul să fie echilibrat psihic

28
28
Planuri de
îngrijire

Intervenţii autonome
- Planific un program de exerciţii cu pacientul;
- Efectuez exerciţii pasive şi active cu pacientul;
- Învăţ pacientul care este postura adecvată;
- Învăţ pacientul să facă exerciţii de respiraţie profunde (deoarece lichidul de
ascită îngreunează respiraţia); să tuşească şi să îndepărteze secreţiile;
- Suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor sale, îl servesc la pat cu cele necesare.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o postură adecvată şi se poate deplasa.

4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca


P: dificultate de a se încălţa şi descălţa şi a se îmbrăca şi dezbrăca
E: afectare hepatică
S: ascita, edeme la membrele inferioare
Obiect ive:
- Pacientul să se poată încălţa şi descălţa singur;
- Pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur;
- Pacientul să cunoască importanţa satisfacerii nevoii
Intervenţii autonome
- Educ pacientul privind importanţa de a se putea îmbrăca şi dezbrăca, de a putea
încălţa şi descălţa singur;
- Notez zilnic progresul pacientului în putinţa lui de a se îmbrăca şi dezbrăca, de a
se încălţa şi descălţa singur;
- Supraveghez felul cum se îmbrăca şi dezbrăca şi se încalţă şi descalţă;
- Încurajez pacientul;
- Acord timp suficient pentru a îmbrăca şi dezbrăca şi pentru a se încălţa şi descălţa;
- Îi recomand să se încalţe şi să se descalţe în fotoliu şezând;
- Fac zilnic exerciţii de motricitate fină cu pacientul descriindu-i gestica
necesară îmbrăcării şi încălţării.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul reuşeşte să se îmbrace şi să se dezbrace să
se încalţe şi să se descalţe singur.

5. Nevoia de a comunica
P: perturbarea imaginii de sine
E: afectare hepatică
S: ascita
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o percepţie pozitivă de sine;

29
29
Planuri de
îngrijire
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii delegate
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur decizii;
- Învăţ pacientul tehnici de afirmare de sine, de comunicare şi de relaxare;
- Antrenez pacientul în discuţii cu colegii de salon care au aceeaşi boală ca şi el;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antidepresive, anxiolitice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o imagine pozitivă despre sine şi
este ferit de pericolele interne şi externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectare hepatică
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Paracenteza

Definiţie: Puncţia abdominală sau paracenteza constă în traversarea


peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar în diferite scopuri.
În cavitatea peritoneală se poate acumula lichid (ascită) care poate avea drept cauză:
- Obstacole în circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune în ramurile
venei porte (în ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă, tumorile peritoneale);
- Inflamaţia (în peritonita tuberculoasă)

30
30
Planuri de
îngrijire

Scop:
- Explorator:
 Pune în evidenţă prezenţa lichidului peritoneal;
 Recoltarea lichidului şi examinarea sa în laborator pentru stabilirea naturii sale
- Terapeutic:
 Evacuarea unei colecţii libere de lichid în ascitele masive;
 Pentru efectuarea dializei peritoneale
Indicaţii:
- Ascitele masive care provoacă tulburări circulatorii şi respiratorii prin
presiunea asupra diafragmului, venei cave inferioare;
- Ascitele care nu se resorb prin metodele obişnuite de tratament;
- Traumatismele închise ale viscerelor abdominale, când se bănuieşte hemoperitoneu;
- Pentru diagnosticul citologic, bacteriologic şi enzimatic al ascitei
Contraindicaţii:
- Chisturi ovariene mari, hidronefroză, sarcină;
- Se execută cu prudenţă la pacienţii cu diateze hemoragice şi în precomă;
- Colecţiile de lichid închistate se evacuează numai chirurgical.
Locul puncţiei:
- Pe linia Monroe-Richter – în fosa iliacă stângă, la punctul de unire a treimii
medii cu treimea mijlocie a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-
superioară stângă;
- Pe linia ombilico-pubiană, la mijlocul ei
Pregătirea puncţiei:
 Materiale:
- De protecţie a patului pe care se execută puncţia;
- Pentru dezinfecţia tegumentului tip III;
- Instrumente şi materiale sterile: trocar gros cu diametrul de 3–4 mm, cu un
mandrin ascuţit şi unul bont de rezervă, seringi de 5 şi 20 ml, ace de 5–6 mm,
bisturiu, pense hemostatice, câmp chirurgical, mănuşi chirurgicale, comprese,
tampoane, tuburi prelungitoare;
- Pentru recoltarea şi colectarea lichidului: eprubete, cilindru gradat, găleată
gradată de 10 l;
- Pentru îngrijirea locului puncţiei: cearşaf împăturit pe lungime, romplast;
- Substanţe medicamentoase, anestezice locale, tonico-cardiace;
- Paravan, tăviţă renală
 Pacientul:
- Pregătirea psihică: se informează pacientul asupra necesităţii puncţiei şi i se
asigură securitatea şi intimitatea
- Pregătirea fizică:
 se invită bolnavul să urineze (dacă e cazul se va face sondaj vezical);
 se dezbracă regiunea abdominală;

30
30
Planuri de
îngrijire
 se aşează pacientul în poziţie de decubit dorsal în pat peste cearşaful
împăturit în lung, cu flancul stâng la marginea patului şi trunchiul
uşor ridicat;
 se măsoară circumferinţa abdominală
Execuţia puncţiei:
- Se face de către medic ajutat de una sau două asistente;
- Se derulează în salon sau în sala de tratamente;
- Medicul şi asistentele se spală pe mâini şi se dezinfectează;
- Medicul alege locul puncţiei, una din asistente pregăteşte patul cu muşama, aleză
şi cearşaf; aşează pacientul în poziţia corespunzătoare locul ales de către
medic; cealaltă asistentă pregăteşte locul puncţiei, face dezinfecţie tip III;
- Medicul face anestezia locală; una din asistente menţine pacientul în poziţia dată,
iar cealaltă serveşte mănuşile chirurgicale medicului înainte de a face
anestezia locală;
- O asistentă serveşte medicului câmpul chirurgical, dezinfectează locul puncţiei
şi serveşte medicului bisturiul sau trocarul; medicul protejează locul puncţiei
cu câmpul steril;
- Medicul execută incizia sau direct puncţia cu trocarul, scoate mandrinul; una
din asistente supraveghează permanent faciesul, respiraţia şi starea bolnavului;
cealaltă asistentă recoltează în eprubete lichidul de ascită, serveşte medicului tubul
prelungitor al canulei trocarului (pentru evacuare);
- Medicul adaptează tubul prelungitor; una din asistente supraveghează scurgerea
lichidului în vasul colector; iar cealaltă pacientul;
- Medicul şi cele două asistente schimbă poziţia pacientului dacă se
întrerupe scurgerea lichidului;
- Medicul retrage trocarul;
- Medicul aplică agrafa Michel dacă a folosit bisturiul; una din
asistente dezinfectează locul puncţiei, face o cută a pielii şi aplică un
pansament uscat compresiv;
- Cele două asistente strâng cearşaful în jurul abdomenului, fixându-l cu ace
de siguranţă.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
- Se aşează comod în pat, astfel încât locul puncţiei să fie cât mai sus pentru a
evita presiunea asupra orificiului şi scurgerea lichidului în continuare;
- Se asigură în încăpere linişte şi o temperatură optimă;
- După 6 ore se îndepărtează cearşaful strâns în jurul abdomenului;
- Se măsoară circumferinţa abdominală şi se notează;
- Se suplineşte pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale;
- Se monitorizează pulsul, tensiunea arterială, se notează valorile înregistrate
în primele 24 ore;
- Pansamentul se schimbă respectând măsurile de asepsie;
- Agrafele se scot după 48 – 72 ore.
Pregătirea produsului pentru examinare:

31
31
Planuri de
îngrijire
- Examenul macroscopic constă în măsurarea cantităţii de lichid evacuat,
aprecierea aspectului lui, determinarea densităţii;
- Reacţia Rivalta: într-un pahar conic se pun 50 ml de apă distilată şi o picătură din
acid acetic glacial; se adaugă 1-2 picături din lichidul de cercetat.
 Reacţia este pozitivă când picătura de lichid se transformă într-un nor ca un
„fum de ţigară”, ceea ce înseamnă că lichidul de ascită este bogat în
albumine fiind de natură inflamatorie şi purtând denumirea de exsudat;
 Reacţia este negativă când picătura de lichid cade în pahar fără să producă
modificări, ceea ce înseamnă că lichidul este sărac în albumine, având
drept cauză tulburările circulatorii şi purtând denumirea de transsudat.
- Examenul citologic, bacteriologic, biochimic – eprubetele cu lichid sunt
etichetate şi trimise la laborator;
Notarea puncţiei în foaia de observaţie:
- Se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora şi numele persoanei care a
executat puncţia;
- Se notează circumferinţa abdominală înainte şi după evacuarea lichidului.
Accidente:
- Colaps vascular prin decompensarea bruscă a cavităţii abdominale;
- Hemoragie digestivă manifestată prin hematemeză şi melenă;
- Persistenţa orificiului de puncţie prin care se scurge lichid

32
32
Planuri de
îngrijire
Tema nr. 8

Pacient 52 ani se internează în serviciul chirurgie cu următoarele simptome: durere


intensă în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul de aceeaşi parte apărută brusc în timpul
nopţii (după o masă copioasă). Pacientul mai prezintă: greaţă, vărsături, iniţial
alimentare, apoi bilioase, anxietate. Diagnosticul medical: Litiază biliară. Colică biliară.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: pregătirea pacientului pentru radiografia renală simplă

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de complicaţii
E1: litiaza biliară
S1: greaţă, vărsături alimentare şi bilioase
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţii
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (aerisirea salonului, condiţii
de cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge pentru examinări de urgenţă (numărarea leucocitelor,
bilirubinemie, transaminază, ionogramă sanguină, rezerva alcalină, azot, glicemie,
amilazemie) şi urină (urobilinogen, pigmenţi biliari);
- Administrez tratamentul antispastic (papaverină, scobutil, atropină), antiemetic
şi antiinfecţios neopiaceu (ampicilină, gentamicină)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă risc de infecţii şi este echilibrat
psihic.

33
33
P2: anxietate
E2: litiaza biliară
S2: durerea
Obiect ive:
- Pacientul să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea sa de sănătate
- Pacientul să beneficieze de un mediu siguranţă pentru înlăturarea stării de anxietate
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima nevoile, emoţiile;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Încurajez pacientul să comunice cu cei din jur să îşi exprime emoţiile,
nevoile, frica, opiniile;
- Supraveghez durerea notând caracteristicile ei şi mijloacele nefarmacologice
(punga de gheaţă) folosite pentru diminuarea ei;
- Pregătesc pacientul pentru examene radiologice şi ecografice în vederea
stabilirii diagnosticului;
- Pregătesc psihic pacientul în vederea actului chirurgical, atunci când
medicul hotărăşte această conduită terapeutică.
Intervenţii delegate
- Administrez la recomandarea medicului anxiolitice şi antalgice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă
pentru înlăturarea stării de anxietate şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea sa de sănătate.

2. Nevoiadeaelimina P:
alterarea confortului
E: litiaza biliară
S: greaţă, vărsături alimentare şi bilioase
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte confort fizic şi psihic;
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- Asigur repaus fizic, psihic şi alimentar în perioada acută a bolii;
- Aşez pacientul în poziţie de decubit dorsal cu capul într-o parte cât mai aproape de
marginea patului;
- Liniştesc bolnavul din punct de vedere psihic;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Supraveghez vărsăturile cantitativ şi calitativ şi le notez în foaia de temperatură;
- Îi ofer un pahar cu apă să îşi clătească gura după vărsătură;
- Corectez tulburările hidro-electrolitice şi rezerva alcalină;
- Reiau hidratarea orală încet, cu cantităţi mici de lichide reci pe care i le
ofer pacientului cu linguriţa;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: emetiral (supozitoare),
torecan (fiole), plegomazin, după ce nu mai varsă bolnavul se poate administra şi
medicaţie peroral;
- Alimentez pacientul parenteral prin perfuzii cu glucoză 5%, bicarbonat de sodiu,
după datele ionogramei.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are un confort fizic şi psihic bun şi
este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: risc de deshidratare
E: litiaza biliară
S: greaţă, vărsături
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o stare de bine fără greţuri şi vărsături
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional
Intervenţii autonome
- Protejez lenjeria de pat cu muşama şi aleză;
- În timpul vărsăturilor ajut pacientul sprijinindu-l;
- Învăţ pacientul să inspire profund;
- Încurajez pacientul;
- Opresc aportul de lichide şi alimente;
- După încetarea vărsăturilor rehidratez pacientul treptat cu cantităţi mici de
lichide reci, oferindu-i-le cu linguriţa;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
- Explorez preferinţele pacientului asupra alimentelor permise şi interzise;
- Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
- Fac bilanţul ingesta/excreta;
- După încetarea vărsăturilor asigur alimentaţia astfel:
 În perioadele dureroase – regim hidric îmbogăţit cu făinoase, supe de
zarzavat, apoi brânză de vaci, carne fiartă de pui sau de vită;
 În perioadele de linişte – sunt contraindicate alimentele grase: carnea, şunca,
mezelurile, prăjelile şi conservele;
- Învăţ pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale respectând contraindicaţiile
regimului.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o stare de bine fără greţuri şi vărsături,
nu mai prezintă risc de deshidratare şi este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Litiaza biliară
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi

Intervenţii cu rol autonom


- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de manifestare,
modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: pregătirea pacientului pentru radiografia renală simplă

Definiţie: radiografia renală simplă este explorarea radiologică fără substanţe de


contrast care poate evidenţia: conturul şi poziţia rinichilor, calculii renali, uretrali sau
vezicali radioopaci (care conţin săruri de calciu).
Pregătirea materialelor necesare
- Cărbune animal, ulei de ricin, materiale necesare efectuării unei clisme evacuatorii
Pregătirea psihică a pacientului
- Se anunţă pacientul şi i se explică importanţa tehnicii pentru
stabilirea diagnosticului;
- Se explică pacientului tehnica investigaţiei şi regimul alimentar necesar
pentru reuşita acestuia.
Pregătirea alimentară a pacientului
- Cu 2-3 zile înaintea examinării, pacientul va consuma un regim fără alimente
care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume, zarzavaturi, paste
făinoase, pâine) şi ape gazoase;
- În ziua precedentă examenului pacientul va consuma un regim hidric
(supe, limonade, ceaiuri, ape negazoase);
- În seara precedentă pacientul va consuma o cană cu ceai şi pâine prăjită;
- Înaintea examenului pacientul nu mănâncă şi nu consumă lichide. După
examen, bolnavul poate consuma regimul său obişnuit.
Pregătirea medicamentoasă a pacientului
- Cu două zile înaintea examinării, pacientului i se administrează cărbune animal
şi triferment câte două tablete de trei ori pe zi;
- În seara precedentă zilei de radiografie i se administrează pacientului două linguri
de ulei de ricin;
- În dimineaţa examinării bolnavului i se efectuează o clismă cu apă caldă. Aerul din
tubul irigatorului trebuie complet evacuat pentru a nu fi introdus în colon;
- Înaintea executării radiografiei pacientul îşi va goli vezica urinară (sau i se va
face un sondaj) şi se controlează radioscopic dacă mai există aer în intestin.
Participarea la examen
- Pacientul este condus la serviciul radiologie;
- Pacientul este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa
radiologică
Îngrijirea pacientului după tehnică
- După efectuarea radiografiei, pacientul este ajutat să se îmbrace, să se întoarcă
în salon, unde va fi instalat comod în pat;
- Se notează examenul în foaia de observaţie.
Tema nr. 9

Pacientul D.C., în vârstă de 30 ani se prezintă la U.P.U. cu următoarea


simptomatologie: cefalee intensă, ameţeli, obstrucţie nazală prin secreţie muco-
purulentă, anxietate.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea urinei pentru urocultură

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: alterarea respiraţiei
E: obstrucţia nazală (rino-
sinuzită) S: secreţie muco-
purulentă Obiect ive:
- Pacientul să respire liber pe nas
- Pacientul să prezinte mucoase libere şi integre
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi să aibă o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul din încăpere cu apă
alcoolizată, asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore; învăţ pacientul să îşi
evacueze secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul faringelui şi laringelui: recomand pacientului repaus vocal absolut şi
favorizez modalităţi de comunicare nonverbală;
- La nivelul pulmonilor şi bronhiilor: învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze şi să
colecteze sputa; dacă este cazul aspir secreţiile bronşice; învăţ pacientul să facă
gimnastică respiratorie şi să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat)
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi secreţiile muco-purulente pentru examenele de laborator;
- Administrez tratamentul prescris de medic: antitusive,
expectorante, bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul respiră liber pe nas, are mucoasele libere şi
integre, are o bună respiraţie, iar căile respiratorii sunt permeabile.

2. Nevoia de a evita perico lele


P: risc crescut de infecţie
E: rino-sinuzita
S: cefalee intensă, ameţeli, secreţie muco-purulentă
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţie;
- Pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să evite schimbările bruşte de temperatură şi aglomeraţiile;
- Învăţ pacientul să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc pacientul în vederea oricărei tehnici la care va fi supus: puncţii,
examene radiologice, endoscopice;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (aerisirea salonului, condiţii
de cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Educ pacientul să evite factorii care favorizează apariţia infecţiilor:
fumatul, alcoolul, condimentele, vaporii iritanţi, consumul de băuturi reci
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: instilaţii nazale cu
dezinfectante nazale astringente; antibioticoterapie pe cale generală, inhalaţii cu
aerosoli
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă risc de infecţie şi este
echilibrat psihic şi fizic.

3. Nevoia de a comunica
P: anxietate
E: rino-sinuzita
S: ameţeli, cefalee
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii delegate
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur decizii;
- Învăţ pacientul tehnici de afirmare de sine, de comunicare şi de relaxare;
- Antrenez pacientul în discuţii cu colegii de salon care au aceeaşi boală ca şi el;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antidepresive, anxiolitice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o imagine pozitivă despre sine şi
este ferit de pericolele interne şi externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Ciroza hepatică
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de manifestare,
modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea urinei pentru urocultură

Scop: explorator
- Informează asupra stării funcţionale a rinichilor, cât şi a întregului organism
Pregătire:
 Materiale
- Urinar sau ploscă;
- Muşama, aleză;
- Materiale pentru toaleta organelor genitale externe;
- Eprubete sterile sau alte recipiente în funcţie de examenul cerut;
- Lampă de spirt şi chibrituri
 Pacient
 Psihic
- Se anunţă şi se instruieşte privind folosirea bazinetului;
- Să ştie să utilizeze numai recipientul gol şi curat;
- Să urineze fără defecaţie;
- Să verse imediat urina în vasul colector;
- Să nu urineze în timpul toaletei
 Fizic
- Se protejează patul cu muşama şi aleză;

40
40
- Se aşează plosca sub pacient;
- Se face toaleta organelor genitale externe;
- Se îndepărtează bazinetul şi se înlocuieşte cu altul curat
Execuţie
Recoltarea urinei pentru urocultură la jumătatea micţiunii:
- Urocultura stabileşte prezenţa bacteriilor în urină;
- Se recoltează urina de dimineaţă, deoarece este o concentraţie mare de germeni şi
în absenţa unui tratament cu perfuzii, pentru că acesta are efect de diluţie;
- Recoltarea urinei se face înaintea unui tratament cu antibiotice;
- Asistenta se spală pe mâini cu atenţie şi se usucă cu un prosop curat;
- Prima cantitate de urină emisă, circa 50 ml, se elimină în toaletă sau în bazinet,
apoi fără să se întrerupă jetul urinar, se recoltează aproximativ 5 ml de urină într-o
eprubetă sterilă;
- Se flambează gura eprubetei înainte şi după recoltare;
- Se astupă repede cu dopul;
- Se transportă la laborator sau se însămânţează direct pe mediul de cultură şi
se introduce în termostat.

41
41
Tema nr. 10

0
Pacientul F.D. prezintă următoarele simptome: junghi toracic, febră 40 C, frison
unic, congestia feţei, toate brusc. Tuse iniţial seacă, apoi muco-purulentă. Diagnostic
medical: Pneumonie pneumococică
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea exudatului faringian

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: alterarea respiraţiei
E: pneumonia pneumococică
S: congestia feţei, tuse seacă şi apoi moco-purulentă
Obiect ive:
- Pacientul să respire liber pe nas
- Pacientul să prezinte mucoase libere şi integre
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi să aibă o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul din încăpere cu apă
alcoolizată, asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore; învăţ pacientul să îşi
evacueze secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul faringelui şi laringelui: recomand pacientului repaus vocal absolut şi
favorizez modalităţi de comunicare nonverbală;
- La nivelul pulmonilor şi bronhiilor: învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze şi să
colecteze sputa; dacă este cazul aspir secreţiile bronşice; învăţ pacientul să facă
gimnastică respiratorie şi să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat);
- Ajut pacientul să adopte poziţii care facilitează expectorarea
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi secreţiile muco-purulente pentru examenele de laborator;
- Administrez tratamentul prescris de medic: antitusive,
expectorante, bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice;
- La nevoie administrez oxigen umidificat (2/3 apă; 1/3 alcool etilic)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul respiră liber pe nas, are mucoasele libere şi
integre, are o bună respiraţie, iar căile respiratorii sunt permeabile.

2. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: pneumonia pneumococică
S: junghi toracic, frison, congestia feţei
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţie;
- Pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic

42
42
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să evite schimbările bruşte de temperatură şi aglomeraţiile;
- Învăţ pacientul să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc pacientul în vederea oricărei tehnici la care va fi supus: puncţii,
examene radiologice, endoscopice;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (aerisirea salonului, condiţii
de cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Fac igiena tegumentelor şi mucoaselor, în special a cavităţii bucale;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Încurajez pacientul să efectueze mişcări active pentru menţinerea
tonusului muscular;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Educ pacientul să evite factorii care favorizează apariţia infecţiilor:
fumatul, alcoolul, condimentele, vaporii iritanţi, consumul de băuturi reci
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: instilaţii nazale cu
dezinfectante nazale astringente; antibioticoterapie pe cale generală, inhalaţii cu
aerosoli
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă risc de infecţie şi este
echilibrat psihic şi fizic.

3. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale


P: temperatură „în plafon”
E: pneumonia pneumococică
0
S: febră 40 C, frison unic, congestia feţei
Obiect ive:
- Pacientul să îşi menţină temperatura corpului în limite fiziologice
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic
- Pacientul să aibă o stare de bine fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Aerisesc încăperea;
- Asigur pacientului îmbrăcăminte lejeră;
- Aplic comprese reci, împachetări reci, pungă cu gheaţă, fricţiuni;
- Calculez bilanţul ingesta/excreta pe 24 ore;

43
43
- Administrez pacientului alimentaţie lichidă şi semilichidă în perioadele febrile,
cu aport caloric corespunzător necesităţilor; apoi treptat trec pacientul la o
alimentaţie normală;
- Asigur o cantitate suplimentară de lichide având în vedere pierderile prin febră şi
transpiraţie;
- Pregătesc psihic pacientul, înaintea tehnicilor de recoltare şi examinare;
- Schimb des lenjeria de pat şi de corp
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: antitermice, antibiotice
Evaluare
Pacientul are temperatura corpului în limite normale, este echilibrat hidro-
electrolitic şi prezintă o stare de bine fizic şi psihic.

4. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: pneumonia pneumococică
S: tuse iniţial seacă şi apoi muco-purulentă
Obiect ive:
- Pacientul să nu devină sursă de infecţii nosocomiale
Intervenţii autonome
- Educ pacientul cum să expectoreze, să tuşească cu gura închisă, îl învăţ să nu
înghită sputa şi să o colecteze în scuipătoare (care în prealabil a fost dezinfectată
cu soluţie de lizol, fenol 3%);
- Educ pacientul să nu stropească în jur, când tuşeşte;
- Educ pacientul să nu arunce corpuri străine în scuipătoare;
- Îi curăţ mucoasa bucală şi dinţii cu tampoane;
- Golesc şi curăţ scuipătorile, apoi le dezinfectez;
- Mânuiesc scuipătoarele cu prudenţă, apoi mă spăl şi mă dezinfectez
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antitusive, expectorante
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă sursă de infecţii.

5. Nevoia de a învăţa
P: lipsa cunoştinţelor
E: pneumonia pneumococică
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de manifestare,
modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;

44
44
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea exsudatului faringian

Definiţie: Exsudatul faringian este un lichid rezultat în urma unui proces


inflamator faringian.
Scop: explorator
- Depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui în vederea tratamentului;
- Depistarea persoanelor sănătoase purtătoare de germeni
Pregătirea:
- Materiale
 De protecţie
 Mască de tifon
 Sterile
 Spatulă linguală;
 Eprubetă cu tampon faringian sau ansă de platină;
 Eprubete medii de cultură;
 Ser fiziologic sau glicerină 15%
 Nesterile
 Tăviţă renală;
 Stativ pentru eprubete;
 Lampă de spirt;
 Chibrituri
- Pacient
 Pregătire psihică
 Se anunţă pacientul;
 I se explică tehnica
 Pregătire fizică
 Se anunţă pacientul să nu mănânce, să nu bea apă;
 Se anunţă pacientul să nu i se instileze soluţii pe nas, să nu facă gargară
Execuţie
- Exsudatul faringian se recoltează înainte de administrarea antibioticelor sau
a sulfamidelor;
- Asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool;
- Asistenta îşi pune masca de protecţie;
- Asistenta aşează pacientul pe un scaun;
- Asistenta invită pacientul să deschidă gura şi inspectează fundul de gât;

45
45
- Asistenta deschide eprubeta cu tamponul faringian;
- Asistenta flambează gâtul eprubetei şi o închide cu dop steril;
- Asistenta apasă limba cu spatula linguală;
- Asistenta, cu tamponul faringian şterge depozitul de pe faringe şi
amigdale, dezlipeşte o porţiune din falsele membrane (când este cazul);
- Asistenta flambează gura eprubetei şi introduce tamponul faringian în eprubeta
care se închide cu dopul flambat;
- La indicaţia medicului, asistenta întinde produsul obţinut pe lame de sticlă
pentru frotiuri colorate sau însămânţează imediat pe medii de cultură, succesiv
două eprubete din aceeaşi recoltare;
- Asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun
Pregătirea produsului pentru laborator
- Asistenta transportă produsul imediat la laborator evitând astfel, suprainfectarea;
- Dacă nu e posibilă însămânţarea la patul bolnavului, tamponul se umezeşte,
în prealabil cu ser fiziologic sau glicerină 15%;
Notarea în foaia de observaţie
- Se notează data recoltării, numele persoanei căreia i s-a efectuat recoltarea;
- Se notează dacă s-au făcut însămânţări sau nu

46
46
Tema nr. 11

Pacient de 45 ani se prezintă cu următoarele simptome: scădere în greutate, poliurie,


polidipsie, astenie, instalate de aproximativ 3 săptămâni. Este foarte îngrijorat de pronostic.
Diagnostic medical: Diabet zaharat tip II
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea sângelui pentru glicemie şi hemoglobina glicolizată.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a bea şi a mânca


P: sete exagerată, în surplus
E: Diabet zaharat
S: polidipsie, poliurie, scădere în greutate
Obiect ive:
- Pacientul să se alimenteze şi hidrateze în raport cu nevoile sale cantitative
şi calitative în 24 ore;
- Bolnavul să obţină echilibrul metabolismului glucidic;
- Pacientul să fie conştient că prin respectarea alimentaţiei şi a tratamentului
poate duce o viata cvasinormală;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Explorez gusturile bolnavului la diferite categorii de alimente;
- Învăţ bolnavul valoarea energetică a alimentelor şi necesarul în funcţie
de activităţile fizice şi vârstă;
- Alcătuiesc un regim alimentar hipocaloric;
- Urmăresc bolnavul să consume numai alimente cuprinse în regim;
- Urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
- Stabilesc raţia alimentară cu: proteine 13-15%, lipide 30-50%, glucide 50% în 24
ore, la adult 2/3 glucide complexe cu absorbţie lentă şi 1/3 glucide simple cu
absorbţie rapidă, repartizate pe diferite mese şi adaptate efortului fizic. Când
pacientul are o activitate uşoară îi recomand 30-35 cal/kg corp/24 ore. Numărul
meselor în 24 ore: 4-6 mese (3 mese principale şi 2-3 gustări);
- Aleg alimentele în funcţie de conţinutul de glucide;
- Conştientizez bolnavul de importanţa activităţilor zilnice moderate;
- Împreună cu bolnavul, stabilesc un program de activităţi fizice, în funcţie de
gusturi şi de capacitate;
- Permit bolnavului exprimarea sentimentelor, emoţiilor;
- Îl învăţ tehnici de relaxare
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: medicaţie hipoglicemiantă pe cale
orală, sulfamide hipoglicemiante sau biguanide şi urmăresc efectele secundare
ale acestora (greţuri, vărsături, epigastralgii, inapetenţă);

47
47
- Administrez medicaţia adjuvantă: vitaminoterapia, KCL
- La nevoie, administrez medicaţie sedativă
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate bolnavul se alimentează şi hidratează corect.
Pacientul este echilibrat psihic.

2. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii acute (coma hipo- sau hiperglicemică) sau cronice
(scăderea acuităţii vizuale – retinopatie, dureri în membrele inferioare – nevrite, arterite)
E: Diabet zaharat
S: scădere în greutate, poliurie, polidipsie, astenie
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă;
- Pacientul să fie echilibrat psihic;
- Pacientul să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea de sănătate şi gradul
de dependenţă
Intervenţii autonome
- Asigur condiţiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele;
- Iau măsuri sporite de evitare a infecţiilor nosocomiale (aerisirea salonului,
condiţii de cazare, microclimat, respectarea circuitelor, alimentaţie, aprovizionare
cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Evaluez manifestările de deshidratare: aspectul pielii şi a mucoaselor, ;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Educ pacientul cu privire la păstrarea igienei corporale, în general, şi a
picioarelor, în special, pentru a preveni excoriaţiile, fisurile, bătăturile, care se pot
infecta uşor;
- Sesizez unele modificări care au drept cauză diverse complicaţii: schimbări
ale comportamentului (obnubilarea), transpiraţii, respiraţie Kusmaul, coma;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsuri de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- În coma hiperglicemică:
 Administrez doza de insulină ordinară recomandată de medic pe
cale subcutanată şi intravenoasă la intervalul stabilit;
 Recoltez periodic sânge pentru monitorizarea glicemiei, al rezervei alcaline
şi urină pentru glicozurie;
 Reechilibrez hidroelectrolitic şi acido-bazic pacientul prin perfuzii cu
ser fiziologic, soluţie Ringer sau Fischer şi soluţie de bicarbonat de sodiu 14‰

48
48
- În coma hipoglicemică:
 Administrez la recomandarea medicului soluţie glucozată hipertonă 10-20%,
250-500 ml/oră, repetat, până la revenirea din starea de comă şi reluarea
alimentaţiei pe cale naturală, sub controlul glicemiei
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă,
este echilibrat psihic şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea lui de sănătate

3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată cantitativ şi calitativ
E: Diabet zaharat
S: poliurie
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic;
- Pacientul să nu prezinte complicaţii cutanate, respiratorii sau
urinare; Intervenţii autonome
- Zilnic, fac bilanţul hidric măsurând cu conştiinciozitate ingestia şi excreţia;
- Cântăresc zilnic pacientul;
- Corectez dezechilibrul hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide şi
electroliţi, în funcţie de ionograma serică şi urinară;
- Asigur igiena corporală riguroasă;
- Servesc pacientul la pat cu urinar şi bazinet dacă este cazul;
- Schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie
Intervenţii delegate
- Corectez dezechilibrul acido-bazic, în funcţie de rezerva alcalină, la
indicaţia medicului;
- Administrez antiseptice urinare, sulfamide, antibiotice la indicaţia medicului,
conform antibiogramei
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic
şi nu prezintă complicaţii cutanate, respiratorii sau urinare.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: Diabet zaharat
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur decizii;
- Învăţ bolnavul tehnici de afirmare, de comunicare şi de relaxare;

49
49
- Pun la dispoziţia pacientului exemple de diabetici cu evoluţie
favorabilă îndelungată;
- Ajut bolnavul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul
utilităţii
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă: antidepresive,
anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă de sine şi este ferit de
pericole interne şi externe.

5. Nevoia de a învăţa
P: lipsa cunoştinţelor
E: Diabet zaharat
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi
cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi
noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare,
modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi
cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind
sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor
deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea sângelui pentru glicemie şi hemoglobina glicolizată

Efectuarea glicemiei permite evaluarea statusului curent al metabolismului


carbohidraţilor la pacienţii diabetici în momentul recoltării probei de sânge. Spre deosebire
de aceasta, determinarea hemoglobinei glicozilate oferă o estimare retrospectivă a statusului
glicemic, independenţa de ritmul circadian, dieta şi alte fluctuaţii tranzitorii ale concentraţiei
50
50
glucozei în sânge. Hemoglobina glicozilată HbA1 (HbA1a, HbA1b si HbA1c) reprezintă un
mic procent din hemoglobina A (5-7 %), rezultată prin legarea continuă şi ireversibilă a
glucozei din sânge pe durata de viaţă a eritrocitelor (de aprox. 100-120 zile).
Glicozilarea se efectuează în două etape prin reacţii non-enzimatice, fiind
dependentă de cantitatea de glucoza din sânge. Astfel, creşterea hemoglobinei glicozilate (şi
prin urmare a Hb A1c, care reprezintă 75-80 % din HbA1) este proporţională cu nivelul
mediu al glucozei sanguine în cursul ultimelor 2-3 luni anterioare testării.

51
51
Determinarea Hb A1c constituie un test de evaluare şi monitorizare pe termen lung al
controlului glicemic la pacienţii cu diabet zaharat. Creşterea HbA1c indică prezenţa unei
hiperglicemii in ultimele 2-3 luni. Diabetul zaharat se consideră a fi controlat adecvat când
se obţin valori sub 7% ale HbA1c, nivelul acesteia putând să crească până la 20% in cazul
unui control glicemic deficitar. Scăderea hemoglobinei glicozilate are loc treptat pe durata
mai multor luni, pe măsură ce hematiile cu hemoglobina normal glicozilată le înlocuiesc
pe cele cu concentraţii crescute. De asemenea are un rol predictiv în ceea ce priveşte riscul
complicaţiilor diabetului: cetoacidoza, nefropatia, retinopatia. Poate evalua metoda
terapeutică cea mai eficientă: antidiabetice orale, insulina, transplant de celule beta.
Testul se execută la un interval de :
- 3-4 luni la pacienţii cu diabet zaharat tip I;
- 6 luni la pacienţii cu diabet zaharat de tip II (excepţie: în sarcina - control la 2 luni)
Pregătire pacient
Se recoltează a jeun (pe nemâncate) sau postprandial (după masă).
Metoda
Se foloseşte metoda imunoturbidimetrică.
Pentru cadre medicale
Specimen recoltat - sânge venos.
Recipient de recoltare - vacutainer cu EDTA K3.
Cantitate recoltată - cat permite vacuumul.
Prelucrare necesară după recoltare - sângele total se hemolizează, folosind
reactivul
hemolizant. Hemolizatul proaspăt este supus imediat testării; eventual, el poate fi păstrat la 2-
o o
8 C. Sângele total, de asemenea, poate fi păstrat la 2-8 C.
o o
Stabilitate probă - 7 zile la 2-8 C ; hemolizatul este stabil 24 ore la 2-8 C si 6 luni la
o
-20 C.
Limite si interferenţe
Nu se recomandă folosirea testului în diagnosticul diabetului zaharat, deoarece
sensibilitatea sa este scăzută în comparaţie cu testul de toleranţă la glucoză.
Creşteri ale HbA1c pot să mai apară şi în următoarele situaţii: anemie feriprivă,
splenectomie, consum de alcool, intoxicaţie cu Pb, hemoglobină carbamilată (la
pacienţi uremici).
Scăderi ale HbA1c pot fi întâlnite în sarcină, pierderi cronice de sânge, post-
transfuzional, insuficienţa renală cronică şi în anemiile hemolitice (datorită scăderii duratei
de viaţă a hematiilor).
Interferente cu medicamente:
Creşteri:
- aspirina, atenolol, betablocante, gemfibrozil, hidroclorotiazidă,
indapamid, lovastatin, nicardipin, propranolol;
Scăderi:
- deferoxamil, diltizen, enalapril, glipizid, insulina, lisinopril, metformin,
pravastatin, ramipril, verapamil.
Interferenţe analitice: la pacienţii cu gamapatii monoclonale, in special de tip IgM
(boala Waldenström) rezultatele obţinute pot fi uneori neconcludente.

52
52
Prezenta hemoglobinelor patologice interferă cu testul, astfel HbF si HbH determina
valori fals crescute ale HbA1c, in timp ce HbS, C, E, D, G si Lepore determina valori fals
scăzute ale acesteia.
Tema nr. 12

0
Pacient de 40 ani se prezintă cu următoarele simptome generale: febră 39,5 C,
cefalee, catar oculo-nazal, transpiraţii nocturne, anorexie, tuse seacă şi chinuitoare care nu
îi permite să se odihnească.
Diagnostic medical: Viroză respiratorie
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Administrarea medicamentelor pe cale cutanată

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: respiraţie dificilă pe nas
E: Viroză respiratorie
S: catar oculo-nazal, tuse seacă
Obiective:
- Pacientul să respire liber pe nas
- Pacientul să prezinte mucoase libere şi integre
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi să aibă o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul din încăpere cu apă
alcoolizată, asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore; învăţ pacientul să îşi
evacueze secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul faringelui şi laringelui: recomand pacientului repaus vocal absolut şi
favorizez modalităţi de comunicare nonverbală;
- La nivelul pulmonilor şi bronhiilor: învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze şi să
colecteze sputa; dacă este cazul aspir secreţiile bronşice; învăţ pacientul să facă
gimnastică respiratorie şi să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat)
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi secreţiile muco-purulente pentru examenele de laborator;
- Administrez tratamentul prescris de medic: antitusive,
expectorante, bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul respiră liber pe nas, are mucoasele libere şi
integre, are o bună respiraţie, iar căile respiratorii sunt permeabile.

2. Nevoia de a evita perico lele


P: risc crescut de infecţie
E: Viroză respiratorie
S: cefalee, durere toracică intensă
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţie;
- Pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să evite schimbările bruşte de temperatură şi aglomeraţiile;
- Învăţ pacientul să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc pacientul în vederea oricărei tehnici la care va fi supus: puncţii,
examene radiologice, endoscopice;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (aerisirea salonului, condiţii
de cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Educ pacientul să evite factorii care favorizează apariţia infecţiilor:
fumatul, alcoolul, condimentele, vaporii iritanţi, consumul de băuturi reci
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: instilaţii nazale cu
dezinfectante nazale astringente; antibioticoterapie pe cale generală, inhalaţii cu
aerosoli
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă risc de infecţie şi este
echilibrat psihic şi fizic.

3. Nevoia de a comunica
P: anxietate
E: Viroză respiratorie
S: cefalee
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii delegate
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur decizii;
- Învăţ pacientul tehnici de afirmare de sine, de comunicare şi de relaxare;
- Antrenez pacientul în discuţii cu colegii de salon care au aceeaşi boală ca şi el;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antidepresive, anxiolitice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o imagine pozitivă despre sine şi
este ferit de pericolele interne şi externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Viroză respiratorie
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de manifestare,
modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
Pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a dobândit atitudini, obiceiuri
şi deprinderi noi.

Tehnica: Administrarea medicamentelor pe cale cutanată

Scop:
- Pe suprafaţa tegumentelor se aplică medicamentele care au efect local la acest nivel
Forma de prezentare a medicamentelor
- Lichide – se administrează prin badijonare, compresă medicamentoasă;
- Pudre;
- Unguente;
- Paste;
- Mixturi;
- Săpunuri medicinale;
- Creioane caustice;
- Băi medicinale.
Pregătirea administrării
 Materiale
- Materiale pentru protecţia patului – muşama, aleză;
- Instrumentar şi materiale sterile – pense port-tampon, spatule,
comprese, tampoane, mănuşi de cauciuc;
- Pudriere cu capac perforat;
- Tăviţă renală;
- Prosop de baie
 Pacientul
- Se informează asupra efectelor medicamentelor;
- Se aşează într-o poziţie care să permită aplicarea medicamentelor.
Aplicarea medicamentelor
- Asistenta alege instrumentele, în funcţie de forma de prezentare a medicamentelor;
- Badijonarea constă în întinderea unei soluţii medicamentoase cu ajutorul
unui tampon montat pe un port-tampon (exemplu: tinctură de iod, tinctură de
genţiană, albastru de metil);
- Compresa medicamentoasă constă în îmbibarea soluţiei medicamentoase într-un
strat medicamentos, care apoi se aplică pe tegumentul bolnav. Are o
acţiune sicativă, dezinfectantă, antipruginoasă, antiinflamatorie (exemplu: soluţie
Burow, Rivanol);
- Pudrajul reprezintă presărarea medicamentelor sub formă de pudră pe piele
cu ajutorul tampoanelor sau cutiilor cu capac perforat. Acţiunea pudrelor poate fi
de combatere a pruritului, de absorbţie a grăsimilor, de uscare şi de răcorire a
pielii (exemplu: pudra de talc, talc mentolat, oxid de zinc);
- Unguentele şi pastele se aplică, cu ajutorul spatulelor, pe suprafaţa tegumentelor,
într-un strat subţire (unguentele sunt preparate din substanţă medicamentoasă,
înglobată în vaselină, lanolină; pastele conţin grăsimi şi pudre);
- Mixturile se întind cu ajutorul tampoanelor montate pe port-tampon sau cu
mâna îmbrăcată în mănuşă, în funcţie de suprafaţa pielii. După aplicare pielea este
lăsată să se usuce;
- Săpunurile medicinale sunt utilizate atât pentru spălarea pielii cât şi pentru
obţinerea unui efect medicamentos. Săpunul este întins pe piele, lăsat să se usuce
şi îndepărtat după câteva ore sau 1-2 zile;
- Creioanele caustice sunt introduse în tuburi protectoare, ele au o acţiune de
distrugere a ţesutului granular sau de favorizare a epitelizării unor suprafeţe
ulcerate (exemplu creioane cu nitrat de argint, cu sulfat de cupru);
- Băile medicinale se utilizează pentru efectul calmant, dezinfectant, decongestiv,
antipruginos. Se pot face băi parţiale sau complete. Se folosesc substanţe
medicamentoase sau dezinfectante, infuzii de plante pregătite la temperatura
corpului
Îngrijirea pacientului ulterior aplicării medicamentelor pe piele:
- Acoperirea regiunii cu comprese mari de tifon;
- Urmărirea efectului local;
- Sesizarea unor efecte secundare apărute: prurit, reacţie alergică;
- Schimbare periodică a compreselor medicamentoase
DE ŞTIUT
- Compresele medicamentoase vor fi stoarse pentru a preveni macerarea pielii;
- Tampoanele se îmbibă prin turnarea soluţiei şi nu prin introducerea lor în
borcanul cu soluţie;
- Mixturile se agită înainte de utilizare
DE EVITAT
- Păstrarea medicamentelor la temperaturi ridicate;
- Folosirea aceluiaşi tampon pentru badijonarea mai multor regiuni bolnave
Tema nr. 13

Pacienta D.S. prezintă următoarele simptome: cefalee intensă rebelă la


tratament, vărsături în jet fără greaţă, diplopie, instalate în cursul nopţii. Este agitată şi
foarte speriată. Diagnostic medical: Sindrom de hipertensiune intracraniană.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Puncţia rahidiană

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: Hipertensiunea intracraniană
S: cefalee, vărsături în jet, diplopie
Obiect ive:
- Pacientei să i se reducă presiunea intracraniană;
- Pacienta să nu prezinte complicaţii;
- Pacienta să prezinte o stare de confort fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Pentru reducerea presiunii intracraniene
0
 Ridic capul pacientei faţă de cap sub un unghi de 15 – 30 (facilitează drenajul
venos);
 O sfătuiesc să reducă activităţile care măresc presiunea intracraniană;
 O sfătuiesc să evite flectarea coapselor, a gâtului, să evite rotirea capului;
 O sfătuiesc să evite contracţiile izometrice deoarece măresc tensiunea arterială,
deci şi presiunea intracraniană;
 O sfătuiesc să evite întoarcerea în pat. Dacă îi este permisă întoarcerea o învăţ
să expire în momentul când o execută
- Intervenţii legate de durere
 Încerc să ajut pacienta să identifice cauza durerii (conflicte, anxietate, oboseală,
stres, alte cauze psihologice), localizarea durerii, caracterul durerii, momentul
apariţiei (dimineaţa, seara), dacă durerea se intensifică la efort, tuse, strănut;
 Aplic comprese reci pe frunte, care pot alina durerea;
 Asigur menţinerea oxigenării creierului (hipoxia cerebrală este prevenită prin
menţinerea funcţionalităţii căilor respiratorii şi reducerea presiunii
intracraniene);
 Diplopia poate fi eliminată prin intermediul unui pansament la ochi;
 Îi asigur securitatea ca pacienta să nu se lezeze pe sine;
 Îi asigur condiţii de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare;
 Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
 Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
 Furnizez pacientei explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
 Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
 Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
 Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Institui perfuzii lichide intravenos (manitol, soluţii de glucoză hipertone 20 –
50%, corticoizi) sau soluţii clorurate izotone conform indicaţiilor medicului;
- Administrez oxigen înainte şi după aspiraţie;
- Institui respiraţii controlate pentru a reduce presiunea CO2 (reducând
astfel vasodilataţia)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai prezintă presiune intracraniană şi
este echilibrată fizic şi psihic

2. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: Hipertensiunea intracraniană
S: vărsături în jet, cefalee
Obiect ive:
- Pacienta să fie menajată fizic şi psihic în timpul vărsăturii;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- Aşez bolnava în poziţie de decubit dorsal, cu capul într-o parte, cât mai aproape
de marginea patului;
- O liniştesc din punct de vedere psihic;
- O ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer un pahar cu apă să îşi clătească gura după vărsătură;
- Suprim alimentaţia pe gură;
- Rehidratarea orală o încep încet, cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Alimentez pacienta parenteral cu soluţii de glucoză hipertone 20 – 50%,,
hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi;
- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidroelectrolitic şi acido-bazic.

3. Nevoia de a comunica
P: anxietate
E: Hipertensiunea intracraniană
S: cefalee
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacienta să fie ferită de pericole interne sau externe
Intervenţii delegate
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singur decizii;
- Învăţ pacienta tehnici de afirmare de sine, de comunicare şi de relaxare;
- Antrenez pacienta în discuţii cu colegele de salon care au aceeaşi boală ca şi ea;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antidepresive, anxiolitice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o imagine pozitivă despre sine şi
este ferită de pericolele interne şi externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Hipertensiunea intracraniană
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Puncţia rahidiană

Definiţie: Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac în spaţiul


subarahnoidian, printre vertebre.
Scop:
 Explorator
- Măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian;
- Recoltarea lichidului în vederea examenului macroscopic şi de laborator;

60
60
- Injectarea de substanţe radioopace pentru examenul radiologic al măduvei
(aer sau substanţe pe bază de iod)
 Terapeutic
- Prin puncţie se face decomprimarea în cazul sindromului de
hipertensiune intracraniană;
- Introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune
în spaţiul subarahnoidian
 Anestezic
- Introducerea substanţelor anestezice – rahianestezia.
Indicaţii:
- Boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningită, encefalită),
scleroză multiplă, hemoragie subarahnoidiană, tumori cerebrale;
- Intervenţii chirurgicale – cu scop anestezic
Locul puncţiei:
- Puncţia lombară – D12 – L1 sau L4 – L5;
- Puncţia dorsală – D6 – D7;
- Puncţia occipitală – între protuberanţa occipitală externă şi apofiza axisului,
pe linia mediană
Pregătirea puncţiei:
- Materiale
 De protecţie a mesei sau a patului;
 Pentru dezinfecţia pielii tip III;
 Instrumente şi materiale sterile, ace lungi cu diametrul de 1 – 1,5 mm cu
mandrin, seringi, ace şi seringă pentru anestezie, câmpuri chirurgicale,
comprese şi tampoane, mănuşi de cauciuc, pense hemostatice, anatomice;
 Alte materiale: eprubete, lampă de spirt, tăviţă renală, manometru Claude;
 Medicamente – anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice,
citostatice, seruri imune, preparate cortizonice;
 Materialele se aleg în funcţie de scopul puncţiei
- Pacientul
 Pregătirea psihică: Se informează pacientul cu privire la necesitatea
efectuării puncţiei, i se explică poziţia în care va sta
 Pregătirea fizică:
 Pacientul este á jeun;
 Poziţia este dată de locul puncţiei şi starea lui;
 Poziţia de decubit lateral în pat cu spatele la marginea patului, coapsele
flectate pe abdomen, bărbia atinge pieptul (poziţia „spate de pisică” sau
asemănătoare cu cea a embrionului);
 Poziţia şezând pe masa de operaţie sau de tratament cu mâinile pe coapse,
iar capul în hiperflexie.
Execuţia puncţiei
- Se face de către medic, ajutat de una sau două asistente medicale
- Se desfăşoară în salon, în sala de tratamente sau în sala de operaţie;
- Medicul şi pacientele se spală pe mâini;

61
61
- Una din asistente dezbracă pacientul şi protejează patul sau masa de puncţie cu
muşama, aleză;
- Medicul stabileşte locul puncţiei, iar o asistentă aşează pacientul în poziţie
corespunzătoare, în funcţie de starea lui şi locul puncţiei, cealaltă
asistentă pregăteşte locul puncţie, dezinfecţie tip III;
- Una din asistente serveşte seringa cu anestezic şi mănuşile chirurgicale,
iar medicul face anestezia locală;
- Una din asistente serveşte câmpul steril, dezinfectează locul puncţiei,
serveşte acul puncţiei cu mandrin, iar medicul aşează câmpul steril sub locul
puncţiei;
- Medicul execută puncţia şi apoi scoate mandrinul, una din asistente
menţine eprubetele pentru recoltarea lichidului, iar cealaltă asistentă menţine
pacientul în poziţia recomandată susţinându-i ceafa cu o mână, iar cu
cealaltă împingând uşor regiunea epigastrică;
- Una din asistente serveşte manometrul Claude şi seringa cu
soluţiile medicamentoase, iar medicul măsoară tensiunea LCR;
- Medicul retrage acul de puncţie, iar una din asistente dezinfectează locul
puncţiei, comprimă cu o compresă sterilă locul puncţiei, aplică un pansament
uscat fixat cu romplast şi aşează pacientul în pat în poziţie de decubit dorsal,
fără pernă.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
- Pacientul stă în decubit dorsal fără pernă, 24 ore;
- După 6 ore se poate alimenta şi hidrata la pat;
- Se supraveghează semnele vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie;
- Se informează medicul în cazul apariţiei unor manifestări cum ar fi:
vărsături, greţuri, cefalee
Pregătirea produsului pentru examinare:
- Examinarea macroscopică se face imediat, apreciindu-se culoarea,
aspectul, presiunea lichidului:
 În mod normal lichidul este limpede, clar precum apa de stâncă, se
scurge picătură cu picătură;
 În stări patologice LCR poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar
viteza sa de scurgere poate creşte;
- Pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis
la laborator.
Notarea puncţiei în foaia de observaţie:
- Se notează aspectul lichidului şi presiunea, precum şi data, ora, numele
persoanei care a executat puncţia.
Accidente:
- Sindrom post-puncţional (ameţeli, cefalee, vărsături, rahialgii),
datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncţie;
- Hemoragii ce apar prin ac în timpul puncţiei, fără importanţă;
- Dureri violente în membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaţiilor
„cozii de cal” sau a măduvei spinării, cu vârful acului;

62
62
- Contractura feţei, gâtului sau a unui membru prin atingerea măduvei
cervicale, când s-a executat puncţia sub occipital;
- Şocul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor
pregăti mijloacele obişnuite de reanimare)

63
63
Tema nr. 14

Domnul R.S. cunoscut hipertensiv, se prezintă la urgenţe pentru cefalee intensă,


tulburări de vorbire, diminuarea motilităţii şi sensibilităţii hemicorpului stâng. Este agitat şi
speriat, răspunde cu dificultate la întrebări. Diagnostic medical: Accident vascular cerebral.
HTA stadiul II – III.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Imobilizarea prelungită la pat: complicaţii şi prevenire.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de accidentare
E1: Accident vascular cerebral
S1: diminuarea motilităţii şi sensibilităţii hemicorpului stâng
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără accidente
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Asigur condiţiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;
- Iau măsuri sporite de evitare a infecţiilor nosocomiale (respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească – condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat psihic şi beneficiază de un
mediu de siguranţă.

P2: durerea
E2: Accident vascular cerebral
S2: cefalee intensă, tulburări de vorbire, anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să nu mai prezinte durere

64
64
- Pacientul să fie echilibrat psihic şi fizic

65
65
Intervenţii autonome
- Aşez bolnavul într-o poziţie semişezândă, în decubit lateral;
- Eliberez bolnavul de orice strânsoare de la gât (desfac nasturii de la cămaşă, îi
scot cravata) şi îi scot protezele dentare;
- Urmăresc funcţiile vitale şi vegetative;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Efectuez masaj al spatelui, mâinilor şi picioarelor;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Pregătesc pacientul fizic şi psihic pentru examene radiologice şi de laborator
Intervenţii delegate
- Menţin şi corectez echilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic prin perfuzii
intravenoase de glucoză 10 – 20%, hidrolizate de proteine, administrări de
electroliţi în funcţie de ionogramă şi de rezerva alcalină
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă durere şi este echilibrat psihic şi
fizic.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: Accident vascular cerebral
S: HTA – stadiul II – III
Obiect ive
- Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să aibă o alimentaţie bogată în fructe , zarzavaturi, să
reducă grăsimile şi NaCl din alimentaţie;
- Urmăresc efectul medicamentelor administrate la indicaţia medicului;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active şi pasive, masaje;
- Informez pacientul asupra stadiului bolii, asupra gradului de efort pe care poate să-
l depună, asupra importanţei continuării tratamentului medicamentos
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă: tonice cardiace, antiaritmice,
diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase, anticoagulante
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o circulaţie adecvată şi este echilibrat
psihic.

3. Nevoia de a comunica
P: atingere cerebrală
E: Accident vascular cerebral
S: tulburări de vorbire, anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat psihic;

66
66
- Pacientul să folosească mijloace de comunicare adecvate stării sale;
- Pacientul să fie compensat senzorial
Intervenţii autonome
- Liniştesc bolnavul cu privire la starea sa, explicându-i scopul şi natura
intervenţiilor;
- Familiarizez bolnavul cu mediul său ambiant;
- Asigur un mediu de securitate liniştit;
- Cercetez posibilităţile de comunicare ale bolnavului;
- Furnizez mijloacele de comunicare;
- Învăţ bolnavul să utilizeze mijloacele de comunicare conform posibilităţilor sale;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Efectuez exerciţii active şi pasive pentru prevenirea complicaţiilor
musculare, articulare precum şi a escarelor;
- Pregătesc psihic şi fizic bolnavul pentru diverse examinări ale organelor de simţ şi
îl îngrijesc după examinare
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antalgice şi anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul foloseşte mijloace de comunicare adecvate
stării sale, este echilibrat psihic şi compensat senzorial.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


P: lezări ale muşchilor şi nervilor
E: Accident vascular cerebral
S: diminuarea motilităţii şi sensibilităţii hemicorpului stâng
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o postură adecvată
- Pacientul să aibă o poziţie care să favorizeze respiraţia, circulaţia sângelui
şi drenajul secreţiilor bronşice;
- Pacientul să nu prezinte complicaţii precum: escare de decubit, anchiloze sau
contracturi
Intervenţii autonome
- Instalez pacientul în pat, respectând poziţiile anatomice ale diferitelor segmente
ale corpului;
- Folosesc mijloace auxiliare şi de confort pentru menţinerea poziţiei anatomice;
- Schimb poziţia pacientului la interval de 2 ore;
- Verific pielea în regiunile cu proeminenţe osoase odată cu schimbarea poziţiei;
- Masez punctele de presiune la fiecare schimbare a poziţiei;
- Asigur igiena tegumentelor şi a lenjeriilor de pat şi de corp;
- Efectuez exerciţii active şi pasive;
- Învăţ pacientul care este poziţia adecvată
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antalgice şi anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o postură adecvată şi nu
prezintă complicaţii.

5. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: stare de dezavantaj în comparaţie cu alte persoane
E: Accident vascular cerebral
S: diminuarea motilităţii şi sensibilităţii hemicorpului stâng
Obiect ive:
- Pacientul să îşi recapete încrederea şi stima de sine
- Pacientul să poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile sale
Intervenţii autonome
- Identific prin observaţie şi conversaţie cauza neputinţei pacientului;
- Câştig încrederea pacientului prin modul meu de comportare şi prin
discuţiile purtate cu el;
- Îl ajut în cunoaşterea şi reevaluarea capacităţilor sale;
- Îl consult în planificarea activităţilor propuse;
- Îl informez asupra dreptului său de a lua decizii care îl privesc;
- Observ reacţiile pacientului la luarea deciziilor şi îl conving de importanţa lor şi
de responsabilitatea ce îi revine;
- Orientez pacientul spre ale activităţi decât cele anterioare în raport cu
capacităţile sale;
- Ajut pacientul în recuperarea fizică şi psihică pentru reducerea handicapurilor
şi obţinerea independenţei;
- Ajut pacientul să îşi însuşească criteriile de control în aprecierea activităţii
sale zilnice, a obiectivelor realizate, a idealurilor sale;
- Observ obiectivitatea aprecierilor pacientului;
- Notez orice modificare în comportamentul sau starea pacientului
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul şi-a recăpătat încrederea în sine şi stima de
sine şi poate realiza obiectiv activităţile sale.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Accident vascular cerebral
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Imobilizarea prelungită la pat: complicaţii şi prevenire.

Mijloacele de prevenire şi complicaţie se adresează cauzelor locale sau favorizante şi


reprezintă „cartea de vizită” a asistentei medicale. Escarele pot apărea în câteva ore sau în
câteva zile, formarea lor fiind variabilă, depinzând de factorul de risc şi de intoleranţa pielii
la presiune îndelungată.
Principiile tratamentului preventiv:
 Schimbarea de poziţie
- Se evită imobilizarea;
- Mobilizarea bolnavului se face la 2 sau 3 ore; la nevoie mai des;
- Este necesară o foaie de supraveghere a escarelor în care se notează:
 orele de schimbare şi poziţia:
00
 14 decubit dorsal
00
 16 decubit lateral stâng
00
 18 decubit dorsal
00
 20 decubit lateral drept
 aspectul cutanat
 zonele de masaj
 Asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă perfectă. Se
va avea în vedere:
- Evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunţarea la lenjeria de corp;
- Spălarea zilnică cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, deoarece
pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de incontinenţă se
apelează la sonda Foley);
- Scuturarea patului ori de câte ori este nevoie
 Folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenirea escarelor. Se
pot folosi:
- Saltele speciale (eventual, blană de oaie);
- Perne de diverse dimensiuni şi forme (pentru genunchi, pentru tendonul lui
Achile);
- Colaci de cauciuc;
- Pentru ungerea pielii, oxid de zinc cu vitamina A şi D2;
- Talc de pânză
 Alimentaţie şi hidratare echilibrată
- Alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine – pentru a favoriza cicatrizarea –
şi în vitamine – ţinând cont de vârsta şi greutatea bolnavului;
- Necesarul de lichide este de 1,5 – 2 litri la 24 ore
 Folosirea vascularizaţiei în zonele comprimate
 Prin masaj
 Obiective:
- Favorizează vascularizaţia profundă şi superficială;
- Îndepărtează celulele descuamate şi destupă glandele sebacee;
- Rehidratează pielea (masaj cu unguent hidratant sau cu apă şi săpun);
- Favorizează starea de bine şi confort, înlătură durerea, anxietatea, şi ajută
la regăsirea forţei şi energiei
 Indicaţii
- Pentru toţi bolnavii imobilizaţi care prezintă factori de risc;
- În momentul schimbării poziţiei, pe toate regiunile expuse
 Principii
- Se face întotdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost spălat şi i s-a
schimbat aşternutul;
- Se face cu un unguent pe mâna goală în direcţia circulaţiei de
întoarcere, de jos în sus, iar la ceafă şi umeri – invers, de sus în jos, şi
circular spre exterior;
- Se face pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată;
- Masajul nu trebuie să fie dureros, poziţia bolnavului trebuie să
fie confortabilă, iar durata masajului trebuie să fie de aproximativ 15
minute
 Contraindicaţii
- Nu se face bolnavului cu febră, suferind de cancer, cu infecţii ale pielii
sau cu septicemie.
 Materiale necesare
- Unguentul
 Instalarea pacientului
- Se închid ferestrele, se aşează bolnavul într-o poziţie variabilă, în
funcţie de zonă şi, în acelaşi timp, confortabilă pentru asistenta medicală
 Prin utilizare alternativă cald şi frig – se face în loc de masaj
 Obiective:
- Favorizează revascularizaţia tisulară, provocând, alternativ, o
vasodilataţie şi vasoconstricţie locală (se face de mai multe ori);
 Indicaţii:
- Escare stadiul II
 Poziţia bolnavului:
- Ca la masaj
 Materiale necesare:
- Cuburi de gheaţă şi apă caldă
 Tehnică:
- Se aplică compresa cu gheaţă de mai multe ori pe locul escarei, pentru a
obţine o vasoconstricţie;
- Apoi se încălzeşte şi se usucă zona prin tamponare, până se obţine o
vasodilatare
- Se face de 3 – 4 ori.
 Tratament:
a) Local, în funcţie de stadiu
- Pentru stadiul I – masaj, unguente, violet de genţiana;
- Pentru stadiul II – cald şi frig, pansament gras (cu zahăr), bioxiteracor;
- Pentru stadiul III - pansamente
b) General. Se referă la alimentaţie, tratamentul cu antibiotice şi al
stării generale.
 Complicaţii
- Infecţii locale ale plăgii;
- Septicemie

70
70
Tema nr. 15

Tânără care se ştie însărcinată de 5 – 6 săptămâni, prezintă brusc următoarele


simptome: durere violentă ca o lovitură de pumnal în fosa iliacă dreaptă, paloare, transpiraţii
profuze, puls tahicardic, hipotensiune arterială, lipotimie. Diagnostic medical: Sarcină
extrauterină.
1. Întocmiţi planul de îngrijire preoperator
2. Tehnica: Puncţia fundului de sac Douglas.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: suferinţă fizică
E1: Sarcină extrauterină
S1: durere violentă, paloare, lipotimie, transpiraţii profuze
Obiect ive:
- Pacienta să nu mai prezinte durere;
- Pacienta să fie echilibrată fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Aşez pacienta în poziţie Trendelenburg moderat şi îi recomand repaus absolut;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pentru ca pacienta să îşi poată exprima emoţiile,
nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite
frecvente; Intervenţii delegate
- Abordez o venă – cu prelevarea concomitentă a sângelui pentru determinarea
grupului sanguin, Rh şi a altor date de laborator. Cateterizarea venei
permite aplicarea măsurilor de combatere a şocului, menţinerea echilibrului hemo-
dinamic (prin soluţii cristaloide – lichide electrolitice izotone: ser fiziologic,
soluţie Ringer, soluţii macromoleculare, plasmă, transfuzii de sânge);
- Administrez mialgin 1 fiolă intravenos la recomandarea medicului
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai prezintă durere şi este echilibrată fizic şi
psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: Sarcină extrauterină
S2: durere violentă, hipotensiune arterială, lipotimie
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă fără risc de infecţii;

71
71
- Pacienta să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea de sănătate
Intervenţii autonome
- Iau măsuri de evitare a transmiterilor infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe pacienta să participe la luarea deciziilor
privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Încurajez pacienta să comunice cu colegele de salon şi cu personalul medical să
îşi exprime nevoile, emoţiile, frica şi opiniile
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiinfecţioase şi antibiotice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă fără risc
de infecţii şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea ei de sănătate.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: Sarcina extrauterină
S: paloare, puls tahicardic, hipotensiune arterială
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacienta să întrerupă consumul de alcool şi tutun;
- Învăţ pacienta să aibă o alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi;
- Urmăresc efectul medicamentelor;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje
Intervenţii delegate
- Aplic medicaţia prescrisă de medic: tonice cardiace, antiaritmice, antibiotice
şi oxigenoterapia.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o circulaţie adecvată şi este echilibrată
psihic.

3. Nevoia de a comunica
P: anxietatea
E: Sarcina extrauterină
S: durere, lipotimie, transpiraţii profuze
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma şi să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacienta să fie ferită de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Supraveghez în permanenţă bolnava
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului administrez pacientei anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă faţă de sine şi este ferită
de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Sarcina extrauterină
S: anxietate
Obiective:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de manifestare,
modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Puncţia fundului de sac Douglas

Definiţie: Puncţia fundului de sac Douglas este o variantă a puncţiei


intraperitoneale. Prin această puncţie se realizează o legătură între cavitatea peritoneală şi
mediul extern prin intermediul unui ac.
Scop
 Explorator
- Pentru confirmarea prezenţei unei colecţii lichidiene;
- Pentru stabilirea naturii colecţiei – puroi, sânge, ascită
 Terapeutic
- Evacuarea colecţiei de lichid;
- Administrarea unor soluţii medicamentoase – antibiotice
Indicaţii
- Suspiciune de sarcină extrauterină;
- Colecţii purulente
Locul puncţiei
- În dreapta sau în stânga colului uterin şi uşor înapoia acestuia, urmărind ca acul să
ajungă în regiunile parauterine;
- Puncţia se execută pe cale vaginală
Pregătirea puncţiei
 Materiale
- De protecţie a mesei pe care se execută puncţia: muşama, aleză;
- Pentru dezinfecţia mucoasei vaginale – soluţie de permanganat de potasiu 0,20 –
0,30%; alcool iodat;
- Instrumentar şi materiale sterile: ace cu diametru 2 mm şi lungi de 12 -14 cm,
seringi de 5 – 20 ml, valve vaginale, pense pentru prins colul uterin, pense
lungi port-tampon, sonde vezicale, eprubete sterile, tampoane, comprese din
tifon, câmpuri chirurgicale, canulă vaginală;
- Alte materiale: tăviţă renală, irigator;
- Medicamente: anestezice
 Pacienta
- Pregătirea psihică:
 se informează pacienta asupra necesităţii puncţiei;
 se asigură că durerea este înlăturată prin anestezia locală;
 i se asigură intimitatea
- Pregătirea fizică:
 pacienta urinează, dacă nu poate urina i se face sondaj vezical;
 pacienta se aşează în poziţia ginecologică pe masa ginecologică;
 pacientei i se face spălătură vaginală cu soluţie de permanganat de potasiu
Execuţia puncţiei
- Se face de către medic asistat de una sau două asistente;
- Se desfăşoară în sala de tratamente
- Medicul şi asistentele se spală pe mâini şi le dezinfectează; apoi îmbracă
mănuşile chirurgicale sterile;
- Medicul introduce valvele vaginale (una superior alta inferior); una din
asistente ţine valvele vaginale depărtate, cealaltă serveşte medicul cu pensa
pentru prins colul uterin;
- Medicul prinde colul uterin cu pensa, una din asistente preia pensa de col cu
mâna, iar cu cealaltă serveşte medicul cu tamponul îmbibat cu alcool iodat şi fixat
în port- tampon, în timp ce a doua asistentă ţine valvele vaginale îndepărtate;
- Medicul dezinfectează fundul de sac posterior al vaginului, în timp ce a doua
asistentă ţine valvele vaginale îndepărtate;
- Prima asistentă oferă medicului seringa cu anestezic, cu acul adaptat; medicul
face anestezia, apoi prima asistentă oferă acul de puncţie adaptat la seringa de 20
ml pentru puncţie, în timp ce a doua asistentă ţine valvele vaginale îndepărtate;
- Medicul execută puncţia, aspiră lichidul alternând două seringi, prima
asistentă recoltează lichid în eprubetă şi goleşte pe rând seringile, în timp ce a
doua asistentă ţine valvele vaginale îndepărtate;
- Medicul retrage acul de puncţie, badijonează locul puncţiei cu tamponul îmbibat în
alcool;
- Medicul îndepărtează pensa de prins colul şi valvele vaginale, apoi aplică un
tampon vaginal
Îngrijirea ulterioară a pacientei
- Pacienta se transportă la pat;
- Pacientei i se supraveghează pulsul, tensiunea arterială şi pansamentul
Pregătirea produsului pentru examinare
- Eprubetele cu lichidul extras se etichetează şi se trimit la laborator;
- Din lichidul purulent se fac însămânţări pe medii de cultură;
- Examenul macroscopic: se examinează aspectul lichidului şi se observă dacă
este seros, purulent, hemoragic sau sânge pur
Notarea puncţiei în foaia de observaţie
- Se notează cantitatea de produs extras, aspectul şi conţinutul lui
Tema nr. 16

Pacientul H.G. se internează în serviciul Urologie cu următoarele simptome: disurie,


polakiurie, scăderea forţei jetului urinar, hematurie macroscopică. Diagnostic medical:
Adenom de prostată.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Citoscopia

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: adenom de prostată
S: disurie, polakiurie, hematurie macroscopică
Obiect ive
- Pacientul să nu prezinte risc de complicaţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri de evitare a transmiterilor infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe pacienta să participe la luarea deciziilor
privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Încurajez pacientul să comunice cu colegii de salon şi cu personalul medical să
îşi exprime nevoile, emoţiile, frica şi opiniile;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiinfecţioase şi antibiotice;
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă fără
risc de infecţii şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea ei de sănătate

2. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: adenom de prostată
S: disurie, polakiurie, hematurie macroscopică, scăderea forţei jetului urinar
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic;
- Pacientul să nu prezinte complicaţii cutanate şi urinare
Intervenţii autonome
- Fac zilnic bilanţul hidric, măsurând cu conştiinciozitate ingestia şi excreţia;
- Cântăresc zilnic pacientul;
- Asigur igiena corporală riguroasă;
- Servesc pacientul la pat când este cazul cu urinar şi bazinet;
- Schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie
Intervenţii delegate
- Corectez echilibrul hidric, prin hidratare sau reducerea aportului de lichide şi
electroliţi în funcţie de ionograma serică şi urinară;
- Corectez dezechilibrul acido-bazic, în funcţie de rezerva alcalină la
indicaţia medicului;
- Administrez inhibitori sintetici de 5-alfa reductază de tip finasterid
(preparatul comercial Proscar);
- Administrez blocanţi ai receptorilor adrenergici de la nivelul ţesutului glandular
şi al capsulei prostatice (terazosin), care acţionează prin scăderea tonusului
musculaturii netede a sfincterului uretral
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic
şi nu prezintă complicaţii cutanate şi urinare.

3. Nevoia de a comunica
P: anxietatea
E: adenomul de prostată
S: disurie, polakiurie, hematurie macroscopică
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma şi să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul;
- Învăţ bolnavul tehnici de afirmare de sine, de comunicare, de relaxare;
- Ajut bolnavul de a schimba idei cu alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului administrez pacientului antidepresive, anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă faţă de sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.
4. Nevoia de a învăţa cu să-ţi păstrezi sănătatea
P: lipsa cunoştinţelor
E: adenom de prostată
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Citoscopia

Definiţie: Citoscopia este metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.


Scop: identificarea proceselor patologice endovezicale, inflamaţiilor specifice
şi nespecifice, tumorilor, malformaţiilor anatomice, calculilor, corpilor străini.
Pregătirea instrumentelor şi a materialelor
- Casolete cu câmpuri sterile şi mănuşi de cauciuc sterile;
- Costum steril pentru medic (halat, mască);
- Seringă Guyon cu oliva uretrală sterilizată;
- Soluţie de novocaină 0,5% 40 – 50 ml, seringă de 20 ml sterilă;
- Pense sterile, tampoane de vată sterile;
- Citoscop de irigaţie, de cateterism sau citoscop operator (în funcţie de
scopul urmărit) sterilizate;
- Soluţie de acid boric;
- Două sonde uretrale radioopace, lungi de 60 – 70 cm şi groase de 4 – 8 (scare
Charrėre);
- Sonde uretero-vezicale sterile;
- Soluţii dezinfectante;
- Eprubete pentru recoltarea urinei;
- Două tăviţe renale
Pregătirea psihică şi fizică a pacientului
 Pregătirea psihică
- Se anunţă pacientul, explicându-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o
jumătate de oră înainte de explorare, i se administrează un sedativ;
 Pregătirea fizică
- I se suprimă micul dejun şi va ingera 500 ml de lichid, cu o oră înainte de
examen (pentru a se asigura fluxul urinar necesar);
- Pacientul îşi va goli vezica urinară, va fi condus la sala de examinare şi ajutat
să se dezbrace (în regiunea inferioară a trunchiului);
- Este ajutat să se urce pe masa specială (de citoscopie sau ginecologică) şi să
se aşeze în poziţie ginecologică;
- I se fixează picioarele pe suporturile mesei;
- Se efectuează toaleta organelor genitale externe şi perineului cu apă şi săpun;
- Se acoperă membrele inferioare cu câmpuri sterile, lăsându-se accesibilă
regiunea perineului cu apă şi săpun
Participarea la tehnică
- Se dezinfectează meatul urinar; apoi pentru anestezie locală se introduc în uretră
20 ml de soluţie de novocaină 0,5% sau 30 ml de borat de procaină 2% sau
procaină hidroclorhidrică 4%;
- Anestezia locală se mai poate efectua prin badijonarea meatului şi instilaţie
de xilocaină sau lidocaină; mai nou se recomandă preparatul din import
Instilagel;
 Precizare
 La femei, anestezia locală (folosirea substanţelor anestezice,
descrise mai sus) este suficientă pentru efectuarea citoscopiei în scop
diagnostic;
 La bărbaţi, citoscopia cu citoscop rigid este preferabil să se facă sub
rahianestezie; se poate utiliza şi anestezia intravenoasă sau pe mască;
- Anestezia locală cu xilocaină este suficientă pentru investigaţiile cu
fibroscopul; orice manevră endoscopică (cistolitolapaxie), rezecţie de prostată
sau tumori, necesită anestezie regională sau generală;
- Se verifică funcţionalitatea sistemului de iluminat, starea de curăţenie
a lentilelor, etanşeitatea asamblărilor;
- Se lubrifiază instrumentul care urmează să fie introdus cu Instilagel (are
acţiune lubrifiantă şi anestezic local);
- Se oferă aparatul medicului;
- Se spală vezica cu soluţie de acid boric 3% până când lichidul de spălare
devine perfect limpede;
- Medicul umple vezica cu 150 ml apă sterilizată sau soluţie dezinfectantă
la bărbaţi sau 250 ml la femei şi înlocuieşte canula de irigaţie cu sistemul optic;
- Se racordează sistemul de iluminat la reţeaua electrică (medicul efectuează
inspecţia pereţilor vezicali);
- Se oferă medicului succesiv, la cerere, cateterele de dimensiuni diferite
(dacă examinarea se continuă cu cateterismul ureterelor);
- Se oferă eprubetele pentru recoltările urinare, pentru urocultură sau
examenele biochimice, bioptice;
- Pacientul cu rahianestezie va fi transportat de pe masa de examinare pe targă
şi transportat în salon;
- Aici este aşezat pe pat, unde va sta în decubit dorsal 12 ore;
- Se administrează, la nevoie, calmante, antispastice;
- La femei, citoscopia efectuându-se şi ambulatoriu – acestea vor fi ajutate
să coboare de pe masa de examinare şi să se îmbrace;
- Nu necesită supraveghere specială
Reorganizarea locului de muncă
- Se aruncă deşeurile, iar instrumentele se spală bine, cu o perie moale, cu apă
şi săpun şi se clătesc sub jet, la robinet;
- Lentilele se şterg cu apă şi săpun, depozitele se îndepărtează cu o perie
moale; interiorul tubului se curăţă minuţios, cu tampoane de vată montate
pe port- tampoane;
- Se insuflă aer sub presiune, pentru îndepărtarea unor eventuale reziduuri;
- Tuburile citoscoapelor se sterilizează prin imersie în soluţie dezinfectantă
– clorhexidină 5% (10 ml la 100 ml de apă) 30 minute sau prin sterilizare cu
etilen dioxid (în etuvă);
- Sistemul optic se sterilizează prin imersie în soluţie
dezinfectantă (Glutaraldehidă, CIDEX) sau prin păstrare în vapori de
formaldehidă cel puţin 2 ore;
- După dezinfecţie şi sterilizare, toate instrumentele se aşează în cutiile în care
se păstrează.

80
80
Tema nr. 17

Pacient 55 ani se internează în serviciul Cardiologie cu următoarele simptome:


tensiunea arterială moderat scăzută, transpiraţii reci, dispnee, durere violentă
retrosternală care iradiază spre baza gâtului şi mandibulă. Este foarte speriat, agitat şi
are senzaţia de moarte iminentă. Diagnostic medical: Infarct miocardic acut.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: tehnica perfuziei endovenoase

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: durerea
E: Infarct miocardic acut
S: agitaţie, dispnee, senzaţie de moarte iminentă
Obiect ive:
- Pacientul să nu mai prezinte durere;
- Pacientul să nu prezinte complicaţii imediate sau tardive
Intervenţii autonome
- Ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie
sau exacerbare;
- Aşez bolnavul în decubit dorsal şi în repaus absolut;
- Îi interzic cu desăvârşire fumatul şi alcoolul
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului (evitarea discuţiilor
cu voce tare, chemărilor la telefon);
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente (dar evit
vizitarea bolnavului în grup sau vizitele lungi);
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Mesele zilei le fracţionez pentru a evita consumul de cantităţi mar la o masă;
- Institui bolnavului o alimentaţie pasivă la pat, în primele zile în decubit dorsal;
- Respect orele de administrare a medicamentelor, deoarece întârzierile pot
provoca bolnavului emoţii inutile
- Tratamentul medicamentos îl administrez numai la pat în poziţie orizontală;
- Regimul alimentar pe care îl administrez va fi hiposodat şi hipocaloric. În
primele zile voi alcătui un regim alimentar compus din lichide şi pireuri date lent
cu lingura, ceaiuri, compoturi sucuri de fructe, ouă moi;

81
81
- Servesc bolnavul la pat cu urinar şi bazinet, fără să îl ridic din poziţie şezândă;
- Diureze şi scaunul le notez în foaia de observaţie;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc psihic şi fizic pacientul pentru examenele radiologice şi de laborator
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge (pentru dozările enzimatice, a fibrinogenului,
glicemiei, determinarea leucocitozei, a VSH, colesterolului, acidului uric,
timpul Quick) pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: anticoagulante (heparină 300 –
400 mg/24 ore, 1 fiolă = 50 ml) câte 2 fiole la 4 – 6 ore; concomitent trombostop
4 – 6 tablete pe zi, iniţial şi apoi în funcţie de timpul Quick; xilină – 200
mg intramuscular (20 ml 1%) intravenos sau în perfuzie pentru preîntâmpinarea
hiperexcitabilităţii miocardului;
- Constipaţia trebuie combătută cu clisme uleioase sau laxative uşoare
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă durere şi complicaţii
imediate sau tardive.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: scăderea debitului cardiac (obstrucţia
coronariană) E: Infarct miocardic acut
S: tensiunea arterială moderat scăzută, dispnee, transpiraţii reci, durere
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte circulaţie adecvată;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de alcool şi tutun, să aibă o
alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să suprime grăsimile şi clorura de
sodiu din alimentaţie;
- Urmăresc efectul medicamentelor;informez pacientul asupra stadiului bolii
sale, asupra gradului de efort pe care poate sa îl depună, asupra importanţei
continuării tratamentului medicamentos
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o circulaţie adecvată şi este echilibrat psihic.

3. Nevoia de a comunica
P: anxietate
E: Infarct miocardic acut
S: transpiraţii reci, senzaţie de moarte iminentă
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma şi să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe

82
82
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul;
- Învăţ bolnavul tehnici de afirmare de sine, de comunicare, de relaxare;
- Ajut bolnavul de a schimba idei cu alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului administrez pacientului antidepresive, anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă faţă de sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.

4. Nevo ia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele


P: intoleranţă la efort
E: Infarct miocardic acut
S: durere, dispnee, durere violentă, agitaţie, senzaţia de moarte iminentă
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate;
- Bolnavul să îşi dobândească stima de sine
Intervenţii autonome
- La început efectuez toaleta pe regiuni, apoi, în funcţie de starea lui generală, îi
fac baie generală;
- Pentru toaleta pe regiuni, pregătesc salonul şi materialele, protejez pacientul
cu paravan şi îi efectuez toaleta sau îl ajut să îşi facă toaleta, în funcţie de starea
lui generală;
- Pentru baia generală:
 Îi pregătesc materialele pentru baie, cada, mă asigur că temperatura apei este de
0 0
37 – 38 C, iar cea a camerei de 20 – 22 C;
 Îl ajut pe pacient să se îmbrace, să se pieptene, să îşi facă toaleta
cavităţii bucale, să îşi taie unghiile
- Conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a
tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are tegumentele şi mucoasele curate şi şi-
a dobândit stima de sine.

5. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Infarct miocardic acut
S: anxietate, agitaţie senzaţie de moarte iminentă
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;

83
83
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Instruiesc bolnavul asupra modului de viaţă la externare: modul cum trebuie luate
medicamentele, semnele supradozării digitale, prezentarea la control periodic.
o bună educaţie a bolnavului reduce şansele unei decompensări sau agravări;
- Încerc să restabilesc bolnavului încrederea în sine şi capacitatea de
muncă anterioară îmbolnăvirii;
- Insist asupra respectării regimului alimentar, nocivităţii fumatului, programului
raţional de viaţă şi de muncă
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: tehnica perfuziei endovenoase

Definiţie – introducerea pe cale parenterală (intravenoasă), picătură cu picătură, a


soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică si volemică a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în venă, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenţierea venei în care se fixează o canulă de plastic ce se menţine chiar
câteva săptămâni (denudare venoasă).
Scop : hidratarea şi mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care
se urmăreşte un efect prelungit; depurativ - diluant si favorizând excreţia din organism a
produşilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaţie pe
cale parenterală.
Pregătirea materialelor necesare:
- tava medicala acoperita cu un câmp steril;
- trusa pentru perfuzat soluţii ambalată steril;
- soluţii hidrante in sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc şi armatură metalică
sau în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate şi încălzite la
temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tăviţă renală;
- stativ prevăzut cu brăţări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 – 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecţii intravenoase si
intramusculare sterilizate;
- perna muşama;
- 1 – 2 pense sterile;
- pensă hemostatică;
- casoletă cu câmpuri sterile;
- casolete cu comprese sterile;
- substanţe dezinfectante: alcool, tinctura de iod, benzină iodată;

84
84
- romplast, foarfece, vată;
Tehnica
- Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul
steril de pe flacon, se desprinde sau se topeşte la flacără parafina de pe
suprafaţa dopului, care se dezinfectează cu alcool;
- Se desface aparatul de perfuzie şi se închide prestubul;
- Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu el prin dopul
flaconului;
- Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează teaca
protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, fără
să se atingă trocarul;
- Se suspendă flaconul pe suport;
- Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, având grijă să
depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase;
- Se îndepărtează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon;
- Se îndepărtează teaca protectoare de pe capătul port-ac al tubului, se ridică
deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor
prestubul, lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie, fără ca picurătorul
să se umple cu lichid.
- Se coboară progresiv port-acul, până când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate
complet bulele de aer.
- Se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul, aparatul
rămânând atârnat pe stativ.
Pregătirea psihică si fizică a bolnavului.
- I se explică bolnavului necesitatea tehnicii;
- Se aşează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraţul
în extensie şi pronaţie;
- Se aşează sub braţul ales o pernă tare, acoperită cu muşama şi câmp steril;
Efectuarea perfuziei
- Spălarea pe mâini cu apă şi săpun;
- Se examinează calitatea şi starea venelor.
- Se aplică garoul de cauciuc la nivelul braţului.
- Se dezinfectează plica cotului cu alcool.
- Se cere bolnavului să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese.
- Se verifică poziţia acului în venă, se îndepărtează garoul şi se adaptează amboul
aparatului de perfuzie la ac.
- Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează
viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcţie
de necesitate.
- Se fixează cu leucoplast amboul acului şi porţiunea tubului învecinat acestuia,
de pielea bolnavului
- Se supraveghează permanent starea bolnavului şi funcţionarea aparatului.
- Dacă este necesar se pregăteşte cel de-al doilea flacon cu substanţa
medicamentoasă, încălzindu-l la temperatura corpului;
- Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica
pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon;
- Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă, operaţia de schimbare
trebuie să se petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele refulat din
ac şi se reglează din nou viteza lichidului de perfuzat;

85
85
- Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o presiune
asupra venei puncţionate cu un tampon îmbibat în soluţie dezinfectantă şi printr-o
mişcare bruscă, în direcţia axului vasului, se extrage axul din venă.
- Se dezinfectează locul puncţiei cu tinctura de iod, se aplică un pansament steril şi
se fixează cu romplast.
Îngrijirea bolnavului după tehnica
- Se aşează bolnavul confortabil în patul său.
- Se administrează bolnavului lichide călduţe (dacă este permis).
- Se supraveghează bolnavul.
Reorganizarea locului de munca
- Se spală imediat la jet de apă rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se aruncă , se
pregătesc pentru sterilizare.
- Se notează în foaia de temperatura data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat
perfuzia.
Accidente si incidente
- Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem
pulmonar acut: tuse, expectoraţie, polipnee, creşterea T.A. se reduce ritmul
perfuziei sau chiar
se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.
- Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin:
eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte
de golirea completă a flaconului şi prin neutilizarea perfuziilor cu presiune si
reţinerea
2 - 3 cm de soluţie pentru control, în cazul în care s-ar produce un accident
(intoleranţă).
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea şi apariţia de frisoane.

86
86
Tema nr. 18

Pacientă 60 ani, obeză (100 kg), se internează în serviciul Cardiologie cu următoarele


simptome: valori tensionale mari 200/110 mm Hg, cefalee matinală occipitală, tulburări de
vedere, ameţeli, anxietate. Diagnostic medical: Hipertensiune arterială stadiul II. Obezitate.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Administrarea anticoagulantelor

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: scăderea debitului cardiac
E: Hipertensiune arterială stadiul II
S: valori tensionale, mari, cefalee, ameţeli, tulburări de vedere
Obiect ive:
- Pacienta să aibă valorile tensiunii arteriale în limite normale;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Asigur condiţii igienice în încăpere (aerisire);
- Educ pacienta să îşi menţină tegumentele curate şi integre;
- Învăţ pacienta să aibă o alimentaţie echilibrată fără excese de grăsimi, clorură
de sodiu;
- Învăţ pacienta să nu consume alcool, să evite fumatul;
- Învăţ pacienta să evite sedentarismul, să poarte îmbrăcăminte lejeră care să
nu stânjenească circulaţie;
- Pregătesc psihic şi fizic pacienta pentru examenele de laborator şi radiologice;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Îndemn pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a o distrage de la boala ei
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: enalapril, propanolol, atenolol
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă valorile tensiunii arteriale în
limite acceptabile şi este echilibrată psihic.

2. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de accidentare
E1: Obezitatea
S1: cefalee matinală occipitală, tulburări de vedere, ameţeli, anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă fără accidente
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;

87
87
- Amplasez pacienta în salon în loc mai izolat pentru a fi ferită de pericolele ce
se pot produce prin alunecare, împiedicare;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
nevoile, emoţiile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Educ pacienta să evite sedentarismul
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă
fără accidente şi este echilibrată psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: Obezitate
S2: cefalee matinală occipitală, tulburări de vedere, ameţeli, anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii
- Pacienta să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea ei de sănătate
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Mobilizez bolnava pentru a preveni embolia pulmonară;
- Educ bolnava să nu mai adopte un mod de viaţă sedentar;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Ajut şi suplinesc bolnava în satisfacerea nevoilor organismului
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic antidepresive, anxiolitice,
antibiotice, dacă este cazul
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu prezintă risc de infecţie şi îşi satisface
nevoile organismului în funcţie de starea ei de sănătate

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin surplus
E: Obezitate
S: masă corporală mare (100 kg), cefalee, tulburări de vedere

88
88
Obiect ive:
- Pacienta să îşi reducă greutatea corporală;
- Pacienta să fie conştientă de rolul mişcării şi alimentaţiei echilibrate în
reducerea greutăţii corporale
Intervenţii autonome
- Stabilesc un regim alimentar: hipocaloric, hiposodat şi normohidric;
- Învăţ pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând contraindicaţiile
regimului;
- Alcătuiesc un regim alimentar hipocaloric;
- Urmăresc ca bolnava să consume numai alimente cuprinse în regim;
- Urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
- Urmăresc periodic greutatea corporală;
- Conştientizez bolnava de importanţa activităţilor fizice zilnice moderate;
- Stabilesc un program de activităţi fizice, în funcţie de gusturi şi
capacitate, împreună cu bolnava.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului administrez medicaţie sedativă
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta începe să scadă din greutate şi
conştientizează rolul mişcării şi alimentaţiei în reducerea greutăţii corporale

4. Nevoia de a fi preocupat în vedea realizării


P: sentiment de devalorizare
E: obezitatea
S: cefalee, tulburări de vedere, anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă
- Pacienta să îşi recapete interesul faţă de sine şi de alţii

Intervenţii autonome
- Ascult activ pacienta pentru a-i permite să îşi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacienta să identifice motivele comportamentului său, apreciez posibilităţile
fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes pentru o anumită activitate şi o antrenez în
desfăşurarea ei;
- Îndrum pacienta spre acele activităţi care sunt atractive şi totodată utile pentru ea;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientei (depresie, satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientei;

89
89
- Identific cu pacientul factorii care o împiedică să se realizeze: familia,
anturajul, limitele economice, starea de sănătate;
- Explorez aspiraţiile, sentimentele, interesele şi capacităţile
pacientei;
- O ajut în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor
sale;
- O susţin în stabilirea sau elaborarea unor
proiecte;
- Ajut pacienta să se adapteze la noul rol pe care îl are statutul
său;
- O ajut să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în
colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale
pacientei;
- Explic necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din
jur.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este conştient de propria sa valoare şi
competenţă şi şi-a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

6. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: obezitate
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi
cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi
noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi
cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind
sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Stabilesc un program de activitate fizică a pacientei: exerciţii fizice moderate,
mers pe jos 60 – 90 minute/zi, practicare unor sporturi (înot, tenis, ciclism);
- Educ pacienta să evite eforturile fizice mari, deoarece cresc apetitul şi
tensiunea arterială;
- Încerc să restabilesc bolnavei încrederea în sine şi capacitatea de muncă
anterioară
îmbolnăvirii;
- Insist asupra respectării regimului alimentar, programului raţional de viaţă şi
de muncă.
Evaluare
90
90
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Administrarea anticoagulantelor

Aşa cum îi spune îi numele, acest tratament are ca scop împiedicarea formării de
cheaguri de sânge la nivelul inimii sau a vaselor de sânge, în condiţiile unor afecţiuni, dintre
care cele mai frecvente sunt:
- tromboza venoasă profundă;
- tromboembolismul pulmonar;
- fibrilaţia atrială;

91
91
- prezenţa de proteze valvulare cardiace;
- alte situaţii cu risc crescut de formare de cheaguri în cavităţile inimii: unele
cazuri de infarct miocardic cu anevrism de ventricul stâng, insuficienţa cardiacă
severă.
Există şi alte situaţii particulare când medicul poate indica un tratament
anticoagulant oral. Se ia acest tratament timp de cel puţin câteva luni.
Din momentul în care medicul a prescris acest tip de tratament, trebuie ca bolnavul
să aibă în minte importanţa esenţială a verificărilor periodice prin analize de
laborator a
eficacităţii tratamentului. Dacă doza de anticoagulant este prea mică, medicamentul nu
este eficient şi administrarea lui este inutilă. Dacă doza de medicament este prea
mare,
anticoagularea este prea puternică şi există un risc crescut de sângerări nedorite. De
aceea, trebuie să fie menţinută o anticoagulare optimă, conform prescripţiei medicului.
Monitorizarea unui tratament corect anticoagulant se poate face prin dozarea a mai
mulţi parametri de laborator, dintre care cei mai utilizaţi actual sunt:
- INR (international normalized ratio, un termen englez pentru un standard de
laborator) şi
- AP (activitate protrombinică).
În general, un tratament optim are ca scop atingerea următoarelor valori:
- INR = 2 - 3 şi
- AP = 25-30%
Există însă situaţii când se recomandă ţinte speciale ale acestui tratament. Dacă
patologia de care suferă bolnavul necesită o altă dozare specifică, medicul curant va
preciza
acest lucru în biletul de ieşire din spital sau în recomandările sale.
După externarea din spital, bolnavul va trebui să verifice acasă valorile AP şi INR la
următoarele intervale de timp:
- În primele două săptămâni după externare – o dată pe săptămână;
- După ce s-au atins valorile optime (vezi mai sus) de cel puţin două ori la rând –
dozarea se va efectua o dată pe lună.
De asemenea, bolnavul trebuie să verifice aceste valori de laborator:
- În orice situaţii în care observă apariţia de efecte adverse (sângerări);
- În situaţia în care din greşeală a luat o doză prea mare de anticoagulant;
- La indicaţia medicului curant.
Dacă valorile INR sunt prea înalte, sau AP este prea scăzută, există riscul de
sângerări, şi doza de medicament trebuie scăzută conform indicaţiei medicului. Dacă
valorile INR sunt prea scăzute, sau AP este prea înalt, înseamnă că bolnavul nu este
suficient protejat de formarea de cheaguri, şi doza de medicament trebuie crescută conform
indicaţiei medicului.
În momentul când bolnavului i se prescrie acest tratament, el trebuie să anunţe
medicul dacă este cunoscut cu boli care ar putea favoriza apariţia de sângerări:
- Ulcer gastroduodenal complicat cu hemoragie;
- Accident vascular cerebral hemoragic;
- Boli cronice de ficat;
- Episoade importante de sângerări fără cauză clară sau boli de sânge care predispun
la hemoragii.
Bolnavul nu trebuie să se sperie de apariţia de mici sângerări gingivale la periajul
dinţilor sau de apariţia mai frecventă de mici vânătăi după traumatisme minore. Acestea
sunt normale în timpul tratamentului anticoagulant oral şi destul de frecvente la unii pacienţi.
Bolnavul trebuie să anunţe medicul dacă îi apar sângerări mai importante:
92
92
- Sângerare semnificativă din nas (care durează mai multe minute sau care nu poate
fi oprită prin mijloacele aflate la îndemână);
- Vărsături cu sânge sau cu aspect de „zaţ de cafea“;

93
93
- Sânge în scaun sau scaun de culoare neagră, cu un aspect mai particular (lucios, ca
păcura);
- Urină de culoare roşie;
- Apariţia recentă de vânătăi întinse sau multiple, fără o cauză evidentă.
De asemenea, bolnavul dacă suferă un traumatism cranian sau muscular important fără
sângerare vizibilă, bolnavul trebuie să se adreseze urgent medicului. Aceste evenimente se
întâmplă rar, dar trebuie semnalizate de urgenţă medicului. În acest caz trebuie efectuată
dozarea AP şi INR.
Situaţii speciale
În cazul în care bolnavul va fi suspus unei extracţii dentare, unei alte intervenţii
stomatologice sau unei intervenţii chirurgicale, bolnavul trebuie să anunţe medicul care
o
efectuează care este tratamentul anticoagulant pe care îl ia, şi care a fost cel mai recent
INR. În general, şi în funcţie de avizul medicului, administrarea de anticoagulant oral trebuie
oprită
cu aproximativ 72 ore înaintea intervenţiei, şi reluat după efectuarea ei. Această întrerupere
trebuie făcută numai la indicaţia medicului. Există situaţii în care nici o oprire a
tratamentului
anticoagulant nu este permisă. Dacă afecţiunea pe care o are bolnavul necesită o
anticoagulare permanentă obligatorie, atunci când bolnavul întrerupe
tratamentul
anticoagulant va trebui să primească heparină injectabilă, până când reia anticoagularea
orală.
Sarcina este o situaţie extrem de importantă în cazul tratamentului anticoagulant oral,
deoarece acest tratament poate fi nociv pentru făt (pot apărea malformaţii sau hemoragii
severe). În cazul în care bolnava ia tratament anticoagulant şi a rămas însărcinată, ea
trebuie să anunţe urgent despre sarcină medicul ginecolog şi medicul care i-a prescris
tratamentul, solicitând opinia lor în legătură cu stabilirea formulei optime de tratament
anticoagulant pe durata sarcinii. Pe perioada alăptării bolnava trebuie să discute cu medicul
ginecolog despre tratamentul anticoagulant. De asemenea, dacă femeia doreşte o sarcină,
trebuie să discute despre tratamentul anticoagulant cu medicul care o urmăreşte. Dacă
femeia primeşte tratament anticoagulant şi nu doreşte o sarcină, va trebui să ia măsuri
contraceptive.
În perioada în care bolnavul ia tratament anticoagulant, nu are voie să facă injecţii
intramusculare (există riscul apariţiei unui hematom la locul de injecţie)!
Dacă bolnavul mai ia şi alte medicamente în afara celui anticoagulant oral, acestea
trebuie să fie recomandate de către medic, deoarece unele medicamente pot influenţa
acţiunea
anticoagulantelor. În situaţia în care se recomandă un nou tratament sau se renunţă la unele
medicamente pe care bolnavul le-a luat, el trebuie să anunţe medicul care i-a prescris
noul
tratament asupra faptului că el urmează un tratament anticoagulant
oral.
De obicei, în perioadele în care se fac modificări ale tratamentului bolnavului,
controlul INR trebuie efectuat mai des pentru a putea să se ajusteze corect dozele. Dacă
bolnavul este în situaţia de a cumpăra medicamente pentru care nu are nevoie de prescripţie
medicală (vitamine, medicamente împotriva durerilor, suplimente alimentare, medicamente
care conţin antiinflamatoare nesteroidiene etc.) el trebuie să discute cu farmacistul despre
faptul că deja este sub un tratament anticoagulant şi trebuie să citească cu atenţie
lista interacţiunilor medicamentoase şi a contraindicaţiilor care se găsesc specificate în
prospect.
94
94
O atenţie specială necesită preparatele care conţin aspirină sau antiinflamatoare
nesteroidiene care pot creşte riscul de sângerări digestive. Bolnavul trebuie să citească cu
atenţie şi compoziţia medicamentelor pentru că unele preparate conţin combinaţii de
substanţe.
Sfaturi practice
- Tratamentul anticoagulant oral trebuie luat totdeauna la aceeaşi oră din zi, pentru ca
bolnavul să fie sigur că nu uită nici o doză.

95
95
- Este recomandabil ca bolnavul să aibă un stoc de medicamente pentru câteva zile
în avans pentru a nu avea surpriza să rămână fără medicament în concediu, în
deplasările de serviciu etc.
- Bolnavul trebuie să întrebe medicul curant care este intervalul în care ar trebui să
se afle valorile INR sau AP în cazul lui.
- Este bine ca bolnavul să folosească pe cât posibil serviciile aceluiaşi laborator
de analize.
- Dacă bolnavul pleacă pentru o perioadă mai lungă de timp, el trebuie să se asigure
din timp de existenţa unui laborator apropiat în care să îşi facă
controlul
coagulogramei.
- Bolnavul trebuie să îşi noteze într-o agendă data următorului control al INR sau AP
pentru a fi siguri că nu uită!
- Bolnavul trebuie evite activităţile fizice sau sporturile violente ori cu risc crescut de
traumatisme!
- Bolnavul nu trebuie să facă injecţii intramusculare!
- Sarcina este o situaţie extrem de importantă în cazul tratamentului
anticoagulant oral şi necesită o urmărire medicală specială!

96
96
Tema nr. 19

Pacientă 58 ani se internează în Serviciul Cardiologie cu anxietate, nelinişte, durere


retrosternală, ca o gheară (care a cedat la 2 tablete de nitroglicerină), instalată după un efort
fizic intens. Diagnostic medical: Angină pectorală.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Injecţia intravenoasă

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: durerea retrosternală
E: afectare cardiacă
S: anxietate, nelinişte
Obiect ive:
- Pacienta să nu mai prezinte durere
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Institui bolnavei repaus total obligatoriu;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloacele de comunicare adecvate stării pacientei;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente (dar, scurte pentru a
nu obosi bolnava);
- Suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului în primele zile, apoi îl ajut;
- Servesc la pat pacienta cu urinar şi bazinet în primele zile;
- Determin pacienta la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Pregătesc pacienta fizic şi psihic pentru examenele de laborator şi cele radiologice;
- Institui un regim dietetic (reducerea aportului caloric), alimentaţie echilibrată
cu evitarea grăsimilor animale, evitarea alimentelor bogate în colesterol, reducerea
cantităţii de hidrocarbonate;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- La recomandarea medicului administrez nitroglicerină 2 tablete a 0,5
mg sublingual, nitrit de amil: 2 – 5 picături pe batistă de inhalat (acţionează în
circa 10 secunde)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai prezintă durere şi este echilibrată psihic.

97
97
2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
P: circulaţie inadecvată
E: afectare cardiacă
S: anxietate, nelinişte, durere retrosternală
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte circulaţie adecvată;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacienta să întrerupă consumul de tutun, alcool şi cafea;
- Învăţ pacienta să aibă o alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi;
- Învăţ pacienta să reducă grăsimile şi clorura de sodiu din alimente;
- Urmăresc efectul medicamentelor;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o circulaţie adecvată şi este echilibrat
psihic

3. Nevoia de a comunica
P: anxietate
E: afectare cardiacă
S: nelinişte, durere retrosternală
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma şi să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacienta să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul;
- Învăţ bolnava tehnici de afirmare de sine, de comunicare, de relaxare;
- Ajut bolnava de a schimba idei cu alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului administrez pacientului antidepresive, anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă faţă de sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectare cardiacă

98
98
S: nelinişte, durere retrosternală
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Recomand bolnavei reducerea consumului de alcool, tutun şi cafea;
- Recomand bolnavei îndepărtarea stresului psihic, tensiunea psihică de orice gen
(neliniştea, frica, contrarietatea etc.) survenite în familie sau la locul de muncă;
- Recomand pacientului antrenament fizic. Sub strictă supraveghere medicală se
trece la practicarea unor sporturi uşoare;
- Încerc să restabilesc bolnavei încrederea în sine şi capacitatea de muncă anterioară
îmbolnăvirii.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Injecţia intravenoasă

Definiţie: Injecţia constă în introducerea substanţelor medicamentoase lichide


în organism, prin intermediul unor ace care traversează ţesuturile, acul fiind adaptat la
seringă.
Pregătirea injecţiei (materiale):
- Seringi sterile, cu o capacitate în funcţie de cantitatea de soluţie medicamentoasă
(seringi cu amboul situat excentric);
- Se utilizează seringi de unică folosinţă, în ambalaj individual, sterilizate
deoarece prezintă următoarele avantaje: condiţii maxime de sterilitate, risc de
contaminare redus a pacientului, economie de timp şi personal (pentru pregătirea
în vederea refolosirii) şi manipulare uşoară;
- Acele se găsesc împreună cu seringa în acelaşi ambalaj sau în ambalaje separate;
se pregăteşte cu ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluţiilor şi alt ac
cu diametrul mai mic pentru injectare
Pregătirea injecţiei (pacient):
- Se anunţă pacientul despre necesitatea şi utilitatea intervenţiei
Execuţia injecţiei:
- Asistenta îşi spală mâinile;
- Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de bolnav;
- Se alege locul puncţiei;
- Se dezinfectează locul puncţiei;
- Se execută puncţia venoasă;
 Se fixează vena cu policele mâini stângi, la 4 – 5 cm sub locul puncţiei,
exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine;
 Se fixează seringa gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna
dreaptă, între police şi restul degetelor;
 Se pătrunde cu acul, traversând în ordine, tegumentul – în direcţie oblică
(unghi de 30 de grade), apoi peretele venos – învingându-se o rezistenţă
elastică, până când acul înaintează în gol;
 Se schimbă direcţia acului 1 – 2 cm în lumenul venei;
- Se controlează dacă acul este în venă prin aspiraţie cu seringa;
- Se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului;
- Se injectează lent, ţinând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte
se apasă pe piston;
- Se verifică periodic dacă acul este în venă;
- Se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat;
- La locul puncţiei se aplică tamponul îmbibat cu alcool, compresiv timp de 1 –
3 minute.
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- Se menţine compresiunea la locul injecţiei câteva minute;
- Se supraveghează în continuare starea generală
Incidente şi accidente Intervenţii
Injectarea soluţiei în ţesutul perivenos, Se încearcă pătrunderea acului în lumenul
manifestată prin tumefierea ţesuturilor, durere vasului, continuându-se injecţia sau se
încearcă alt loc
Flebalgia produsă prin injectarea rapidă a Injectare lentă
soluţiei sau a unor substanţe iritante
Tema nr. 20

Pacient 65 ani, cunoscut hipertensiv, fumător, se internează în Serviciul Cardiologie


pentru dispnee, cianoza extremităţilor, astenie, abdomen uşor mărit de volum şi afirmă că de
o săptămână nu se poate odihni decât în fotoliu. Diagnostic medical: Insuficienţă
cardiacă globală.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: recoltarea sângelui pentru testele de coagulabilitate (timpul Quick şi
timpul Hawel)

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: Insuficienţă cardiacă globală
S: dispnee, cianoza extremităţilor, astenie, abdomen uşor mărit de volum
Obiect ive:
- Pacientul să nu prezinte risc de complicaţii
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Institui bolnavului repaus total obligatoriu;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloacele de comunicare adecvate stării pacientului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente (dar, scurte pentru a
nu obosi bolnavul);
- Suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului în primele zile, apoi
îl ajut;
- Servesc la pat pacientul cu urinar şi bazinet în primele zile;
- Determin pacientul la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Pregătesc pacientul fizic şi psihic pentru examenele de laborator şi cele radiologice;
- Institui un regim dietetic (reducerea aportului caloric), alimentaţie echilibrată
cu evitarea grăsimilor animale, evitarea alimentelor bogate în colesterol, reducerea
cantităţii de hidrocarbonate;
- Fracţionez mesele în 4 -6 pe zi pentru a nu obosi pacientul;
- Regimul va fi în principiu antieterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant;
- Îi interzic fumatul şi alcoolul, iar cafeaua şi ceaiul îi permit în cantităţi mici;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- La recomandarea medicului administrez diuretice tiazidice, până la 7 g/zi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă durere şi este echilibrat psihic.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: Insuficienţă cardiacă globală
S: dispnee, cianoza extremităţilor, astenie, abdomen uşor mărit de volum
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte circulaţie adecvată;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de tutun, alcool şi cafea;
- Învăţ pacientul să aibă o alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi;
- Învăţ pacientul să reducă grăsimile şi clorura de sodiu din alimente;
- Urmăresc efectul medicamentelor;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o circulaţie adecvată şi este echilibrat
psihic

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni


P: somn perturbat
E: Insuficienţă cardiacă
globală S: odihnă doar în
fotoliu Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un somn corespunzător cantitativ şi calitativ
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii câteva
minute înainte de culcare;
- Ofer pacientului o cană de lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;
- Observ şi notez calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi;
- Întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului;
- Observ şi notez efectul tratamentului medicamentos asupra organismului
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă un somn corespunzător cantitativ
şi calitativ.
4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
P: lipsa cunoştinţelor
E: Insuficienţă cardiacă globală
S: dispnee, cianoza extremităţilor, astenie, abdomen uşor mărit de volum
Obiective:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Recomand bolnavului reducerea consumului de alcool şi cafea şi
interzicerea fumatului;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: recoltarea sângelui pentru testele de coagulabilitate (timpul Quick şi timpul


Hawel)

Timpul Quick este un test screening pentru diagnosticul deficienţelor de coagulare.


Valori normale: 12-15 secunde sau 80-100%. Timpul Quick este mare în următoarele
afecţiuni:
- Hipoprotrombinemie;
- Parahemofilie Owren şi Alexander;
- Deficienţe asociate (avitaminoza K, hepatită gravă, ciroză);
- Hipo- şi afibrinogenemii;
- Anticoagulanţi circulanţi, imunoglobuline anormale;
- Monitorizarea tratamentelor cu anticoagulante orale de tip antivitamina K1, în care
AP va fi între 20-30% şi în funcţie de afecţiunea tratată cu anticoagulant.
Valori scăzute alte timpului Quick se întâlnesc în numeroase boli (boli de sânge, boli
de ficat), în lipsa vitaminei K, după un tratament cu medicamente anticoagulante, cu
aspirină, salicilaţi. În vederea stabilirii mai precise a cauzelor care perturbă coagularea
sângelui, medicul mai poate recomanda şi alte analize. Toate aceste analize sau probe de
coagulare a sângelui se fac atunci când se suspectează diferite boli în care coagularea
sângelui este ori prea lentă, fapt ce predispune la hemoragii, ori prea rapidă, situaţie care
favorizează formarea de trombi în vasele sanguine. De asemenea, aceste analize se mai fac şi
înaintea operaţiilor chirurgicale, pentru a se stabili dacă nu există riscul unei hemoragii,
la persoanele care prezintă sângerări repetate din cavitatea nazală (epistaxis), gingii
(gingivoragii), precum şi la bolnavii sub tratament cu medicamente anticoagulante, pentru a
urmări efectul acestor.
100
1001
Recoltare
- Se recoltează prin puncţie venoasă, dimineaţa, bolnavul fiind „á jeune”;
- Se recoltează 4,5 ml de sânge simplu într-o eprubetă;
- În altă eprubetă se pune 0,5 ml oxalat de potasiu peste care se adaugă sângele
recoltat.
Valorile normale ale timpului Quick sunt 12 – 14 secunde.
Timpul Howell, sau timpul de recalcifiere a plasmei. Se efectuează după un tratament
îndelungat cu substanţe anticoagulante. Rezultatul analizei reprezintă timpul necesar pentru
coagularea plasmei în amestec cu o cantitate de calciu.
Recoltare
- Se recoltează prin puncţie venoasă, dimineaţa, bolnavul fiind „á jeune”;
- Se recoltează 4,5 ml de sânge simplu într-o eprubetă;
- În altă eprubetă se pune 0,5 ml oxalat de potasiu peste care se adaugă sângele
recoltat
Valorile normale ale timpului Howell sunt 60 – 120 secunde.

101
1011
Tema nr. 21

Pacientul S.A., în vârstă de 10 ani, se prezintă la medicul de familie, însoţit de


mama sa, prezentând: disfonie, febră, disfagie, tuse seacă iritativă, dispnee. Este internat în
secţia O.R.L. unde, după laringoscopie se precizează diagnosticul de Laringită acută.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea exsudatului faringian

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: laringita acută
S: disfonie, febră, disfagie, tuse seacă iritativă, dispnee
Obiect ive:
- Pacientul să nu devină sursă de infecţii
- Pacientul să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţii
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Asigur repaus vocal învăţându-l să comunice în scris, reluarea vorbirii făcându-
se treptat cu voce şoptită şi apoi cu voce normală;
- Asigur un aport crescut de lichide calde;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente (eventual rog mama
să se interneze cu copilul ca însoţitor);
- Ajut şi suplinesc pacientul (eventual împreună cu mama sa) în satisfacerea nevoilor
organismului;
- Educ pacientul (şi cer concursul şi mamei lui) pentru a folosi batista individuală
de unică folosinţă;
- Educ pacientul (şi cer concursul şi mamei lui) pentru a evita împrăştierea
secreţiilor nazale;
- Învăţ pacientul (şi cer concursul şi mamei lui) să evite schimbările bruşte de
temperatură şi aglomeraţiile;

102
1021
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele de laborator şi radiologice.
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antibioticoterapie pe cale
generală, inhalaţii cu aerosoli cu soluţii antiseptice şi astringente.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai reprezintă sursă de infecţii şi
este echilibrat psihic.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: respiraţie inadecvată
E: laringita acută
S: disfonie, febră, disfagie, tuse seacă iritativă, dispnee
Obiect ive:
- Pacientul să respire liber pe nas;
- Pacientul să aibă mucoase respiratorii umede şi integre
Intervenţii autonome
- Asigur repaus la pat în poziţie semişezândă,în încăpere aerisită, cu umiditate 65%
0
şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacientul (eventual cer concursul mamei lui) să îşi sufle secreţiile nazale
fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul laringelui: umezesc aerul din încăpere, recomand pacientului
repaus vocal absolut, favorizez mijloace de comunicare non-verbală
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic;
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul respiră liber pe nas şi are mucoase
respiratorii umede şi integre.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin deficit
E: laringita acută
S: disfagie, tuse seacă
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Întrerup alimentaţia solidă;
- Alimentez pacientul cu lichide călduţe;
- Recomand ceaiuri de pătlagină, salvie, nuc;
- Masez zona laringelui, a amigdalelor, punctele limfatice;

103
1031
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului (eventual o întreb
pe mama lui);
- Recomand un regim alimentar uşor (supe de zarzavat, morcov), piureuri, ouă fierte
moi etc.;
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător;
- Fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate şi îl trec în foaia de observaţie.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic;
- Cu avizul medicului recomand gargară cu soluţii antiseptice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: laringita acută
S: disfagie, dispnee, tuse seacă
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacientul şi cer concursul şi mamei lui să evite schimbările bruşte de
temperatură şi aglomeraţiile;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi administrarea
diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea exsudatului faringian

Definiţie Exsudatul faringian este un lichid rezultat în urma unui proces


inflamator faringian.
Scop – explorator
- Depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui în vederea tratamentului;
- Depistarea persoanelor sănătoase purtătoare de germeni
Pregătirea materialelor şi a pacientului
 Materiale
- De protecţie – masca de tifon, mănuşi chirurgicale

104
1041
- Sterile: spatulă linguală, eprubetă cu tampon faringian sau ansă de
platină, eprubete medii de cultură, ser fiziologic sau glicerină 15%;
- Nesterile: tăviţă renală, stativ pentru eprubete, lampă de spirt, chibrituri
 Pacient
- Pregătirea psihică
 Se anunţă şi i se explică tehnica
- Pregătirea fizică
 Se anunţă să nu mănânce, să nu bea apă;
 Se anunţă să nu i se instileze soluţii dezinfectante în nas, să nu i se
facă gargară
 Se aşează pacientul pe scaun
Execuţie
- Se recoltează înainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor;
- Asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool;
- Asistenta îşi pune masca de protecţie şi mănuşile chirurgicale;
- Asistenta invită pacientul să deschidă gura şi inspectează fundul de gât;
- Asistenta deschide eprubeta cu tamponul faringian;
- Asistenta flambează gâtul eprubetei şi o închide cu dop steril;
- Asistenta apasă limba cu spatula linguală;
- Asistenta cu tamponul faringian şterge depozitul de pe faringe şi amigdale şi
dezlipeşte o porţiune din falsele membrane (când este cazul);
- Asistenta flambează gura eprubetei şi introduce tamponul faringian în eprubetă care
se închide cu dopul flambat;
- Asistenta, la indicaţia medicului, întinde produsul obţinut pe lame de sticlă pentru
frotiuri colorate sau însămânţează imediat pe medii de cultură, succesiv
două eprubete din aceeaşi recoltare;
- Asistenta îşi scoate mănuşile chirurgicale şi masca de protecţie şi apoi se spală
cu apă şi săpun
Pregătirea produsului pentru laborator
- Se transportă produsul la laborator evitând suprainfectarea;
- Dacă nu e posibilă însămânţarea la patul bolnavului, tamponul se umezeşte,
în prealabil, cu ser fiziologic sau cu glicerină 15%
Notarea în foaia de observaţie
- Se notează data recoltării, numele persoanei căreia i s-a făcut recoltarea;
- Se notează dacă s-au făcut însămânţări sau nu

105
1051
Tema nr. 22

0
Domnul C.N., în vârstă de 40 ani, se prezintă la medic pentru febră (38 – 39 C),
dureri musculare, astenie, tuse – iniţial uscată, neproductivă care a devenit apoi muco-
purulentă. Se internează cu diagnosticul de Bronşită acută.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de infecţii
E: bronşita acută
S: febră, dureri musculare, astenie, tuse
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţii
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Asigur un aport crescut de lichide pentru fluidizarea secreţiilor;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Asigur repaus la pat în perioada de acutizare;
- Învăţ pacientul să expectoreze în scuipător;
- Învăţ pacientul să se ferească de frig, umezeală, expunere la pulberi şi
substanţe iritante;
- Aplic măsurile de mobilizare a secreţiilor: drenaj postural şi tapotament;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Învăţ pacientul să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele de laborator şi radiologice.
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antibioticoterapie şi inhalaţii cu aerosoli

106
1061
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai reprezintă sursă de infecţii şi
este echilibrat psihic.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: respiraţie inadecvată
E: bronşita acută
S: febră, dureri musculare, astenie, tuse
Obiect ive:
- Pacientul să respire liber pe nas;
- Pacientul să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacientul să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze
şi să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacientul să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare
(fumat) Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antitusive,
expectorante, bronhodilatatoare, decongestionante
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul respiră liber pe nas, are mucoase
respiratorii umede şi integre, are o respiraţie bună, iar căile respiratorii sunt permeabile.

3. Nevoia de a elimina
P: expectoraţie
E: bronşita acută
S: tuse – iniţial uscată neproductivă apoi muco-purulentă
Obiect ive:
- Pacientul să nu devină sursă de infecţii nosocomiale
Intervenţii autonome
- Educ pacientul cum să expectoreze, să tuşească cu gura închisă;
- Învăţ pacientul cum să nu înghită sputa şi să o colecteze în scuipătoare
(scuipătoare care în prealabil a fost dezinfectată cu soluţie lizol, fenol 3%);
- Educ pacientul să nu stropească pe cei din jur;
- Educ pacientul să nu arunce corpuri străine în scuipătoare;
- Curăţ mucoasa bucală şi dinţii cu tampoane;
- Golesc şi curăţ scuipătorile şi apoi le dezinfectez;

107
1071
- Mânuiesc scuipătoarele cu prudenţă; apoi mă spăl şi mă dezinfectez.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu este sursă de infecţii nosocomiale.

4. Nevoia de a bea şi a mânca


P: potenţial de alterare a nutriţiei
E: bronşita acută
S: febră, astenie, tuse
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Alimentez pacientul cu lichide călduţe;
- Recomand ceaiuri de pătlagină, salvie, nuc;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
- Recomand un regim alimentar uşor (supe de zarzavat, morcov), piureuri, ouă
fierte moi etc.;
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător;
- Fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate şi îl trec în foaia de observaţie.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic;
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat nutriţional.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: bronşita acută
S: febră, dureri musculare, astenie
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Educ pacientul să se ferească de frig, umezeală, expuneri la pulberi şi
substanţe iritante;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;

108
1081
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.

Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic

Definiţie Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează


din căile respiratorii prin tuse.
Scop Scopul acestei analize este de a determina in timpul cel mai scurt posibil,
agenţii etiologici ai infecţiilor tractului respirator inferior şi a face posibile intervenţii
terapeutice rapide si eficiente asupra pacienţilor.
Pregătire
 Materiale
- Sterile: cutie Petri, pahar conic, scuipătoare specială (sterilizată fără
substanţă dezinfectantă)
- Nesterile: pahar cu apă, şerveţele sau batiste de unică întrebuinţare
 Pacient
- Pregătirea psihică
 Se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea executării examinării
- Pregătirea fizică
 Se instruieşte să nu înghită sputa;
 Se instruieşte să nu o împrăştie;
 Se instruieşte să expectoreze numai în vasul dat;
 Se instruieşte să nu introducă în vas şi saliva
Execuţie
- Sputa se recoltează din expectoraţia de dimineaţă, după o prealabilă gargară cu ser
fiziologic;
- I se oferă pacientului paharul cu apă să îşi clătească gura şi faringele;
- I se oferă pacientului vasul de colectare (cutii Petri, flacoane cu gatul larg);
- Se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse;
- În cazul în care pacienţii nu produc spută sau nu o pot elimina se vor folosi metode
alternative adecvate: aspiraţii sau tampoane traheale sau bronşice;
- La copiii mici incapabili să producă spută se vor recolta aspirate gastrice
pentru detectarea bacililor acido-rezistenţi
Pregătirea produselor pentru laborator
- Se acoperă recipientele;
- Se etichetează;
- Se trimit la laborator;
- La laborator aceste probe nu trebuie să ajungă mai târziu de 2 ore, dacă aceste
probe nu ajung imediat la laborator ele trebuie neutralizate

109
1091
Tema nr. 23

Doamna U.E. în vârstă de 30 ani, se prezintă la medic pentru frison, febră (39 –
0
40 C), junghi toracic drept, dispnee, tuse iniţial uscată, apoi productivă, cu spută ruginie. Se
internează cu diagnosticul de: Pneumonie pneumococică.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: diferenţa dintre hemoptizie şi hematemeză

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de infecţii
E: pneumonia pneumococică
S: febră, frison, junghi toracic drept, dispnee, tuse
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Fac pacientei igiena tegumentelor şi mucoaselor, în general a cavităţii bucale;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia antiinfecţioasă prescrisă de medic;
- În perioadele febrile, la indicaţia medicului administrez pacientei oxigen
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrată
psihic.
110
1101
2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
P: respiraţie inadecvată
E: pneumonia pneumococică
S: dispnee, tuse, frison, febră
Obiect ive:
- Pacienta să respire liber pe nas;
- Pacienta să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;
- Pacienta să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacienta să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacienta să tuşească, să expectoreze şi
să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat);
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examenele de laborator şi radiologice
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic (terapia de bază a
pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiană, iar medicamentul de elecţie
este Penicilina)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta respiră liber pe nas, are mucoasele
respiratorii umede şi integre, iar căile respiratorii sunt permeabile.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: potenţial de deshidratare
E: pneumonia pneumococică
S: febră, frison, dispnee
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic
Intervenţii autonome
- Trec pacienta la o alimentaţie lichidă şi semilichidă în perioadele febrile, cu
aport caloric corespunzător (calculez numărul de calorii astfel – pentru fiecare
0
grad de temperatură peste 37 C adaug 13%), treptat trec pacienta la o alimentaţie
normală;
- Asigur pacientei o cantitate suplimentară de lichide având în vedere pierderile
prin febră şi transpiraţii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei;
- Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător.
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului institui perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine
şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale


P: hipertermie
E: pneumonia pneumococică
0
S: febră 39 – 40 C, frison, junghi toracic drept
Obiect ive:
- Pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic;
- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Aerisesc încăperea;
- Asigur pacientei îmbrăcăminte lejeră;
- Aplic pacientei comprese reci, pungă cu gheaţă, fricţiuni;
- În caz de frisoane, încălzesc pacienta;
- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 ore;
- Servesc pacienta cu cantităţi mari de lichide;
- Schimb pacientei des lenjeria de pat şi de corp;
- Menţin igiena tegumentelor pacientei.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: antitermice, antibiotice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate temperatura corpului pacientei este în limite
fiziologice. Pacienta este echilibrată hidro-electrolitic. Pacienta are o stare de bine fizic şi
psihic.

5. Nevoia de a elimina
P: expectoraţie ruginie
E: pneumonia pneumococică
S: tuse, dispnee, junghi toracic drept
Obiect ive:
- Pacienta să nu devină sursă de infecţii nosocomiale
Intervenţii autonome
- Educ pacienta cum să expectoreze, să tuşească cu gura închisă;
- Învăţ pacienta cum să nu înghită sputa şi să o colecteze în scuipătoare
(scuipătoare care în prealabil a fost dezinfectată cu soluţie lizol, fenol 3%);
- Ajut pacienta să adopte poziţii care facilitează expectoraţia;
- Educ pacienta să nu stropească pe cei din jur;
- Educ pacienta să nu arunce corpuri străine în scuipătoare;
- Curăţ mucoasa bucală şi dinţii cu tampoane;
- Golesc şi curăţ scuipătorile şi apoi le dezinfectez;
- Mânuiesc scuipătoarele cu prudenţă; apoi mă spăl şi mă dezinfectez.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu este sursă de infecţii nosocomiale.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: pneumonia pneumococică
S: tuse, dispnee, junghi toracic drept
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacienta să recunoască eventualele complicaţii (febră după administrarea
antibioticelor, scăderea toleranţei la efort, intensificarea durerii toracice,
modificări ale sputei);
- Educ pacienta să consume multe lichide pentru fluidificarea secreţiilor;
- Educ pacienta să alterneze perioadele de activitate cu perioadele de repaus;
- Educ pacienta să facă exerciţii respiratorii;
- Educ pacienta să îşi facă toaleta cavităţii bucale după expectorare;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: diferenţa dintre hemoptizie şi hematemeză

Hemoptizie – definiţie
Hemoptzia reprezintă expectorarea (eliminarea prin tuse) a unei cantităţi variabile de
sânge provenit din laringe, trahee, bronhii sau plămâni. Hemoptizia apare după tuse, sângele
are culoarea roşu-viu şi este amestecat cu spută şi aer. Hemoptizia trebuie diferenţiată de
hematemeză care se produce prin vărsături.
Hematemeză – definiţie
Hematemeza reprezintă sângele eliminat prin vărsătură. Hematemeza este o
hemoragie digestivă produsă de un ulcer gastro-duodenal care sângerează, de un cancer
sau din cauza unei rupturi esofagiene (în cazul unei hipertensiuni portale). Hematemeza se
va diferenţia de
hemoptizie şi de evacuarea prin vărsături a sângelui înghiţit (după epistaxis,
intervenţii stomatologice etc.).
Tema nr. 24

Domnişoara B.N. în vârstă de 20 ani prezintă astenie, cefalee, mialgii, febră


0
39 C, catar nazofaringian, dureri toracice, dispnee uşoară. Se internează cu diagnosticul de
Pneumonie virală.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: recoltarea sângelui pentru hemocultură.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: respiraţie inadecvată
E: pneumonia virală
S: catar nazofaringian, astenie, mialgii, febră
Obiect ive:
- Pacienta să respire liber pe nas;
- Pacienta să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;
- Pacienta să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacienta să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacienta să tuşească, să expectoreze şi
să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat);
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examenele de laborator şi radiologice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic (terapia de bază a pneumoniei virală
este cea antimicrobiană, iar medicamentul de elecţie este Penicilina)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta respiră liber pe nas, are mucoasele respiratorii
umede şi integre, iar căile respiratorii sunt permeabile.

2. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de infecţii
E: pneumonia virală
S: febră, dureri toracice, cefalee
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Fac pacientei igiena tegumentelor şi mucoaselor, în general a cavităţii bucale;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia antiinfecţioasă prescrisă de medic;
- În perioadele febrile, la indicaţia medicului administrez pacientei oxigen
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrată
psihic.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: potenţial de deshidratare
E: pneumonia virală
S: febră, dureri toracice, cefalee
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic
Intervenţii autonome
- Trec pacienta la o alimentaţie lichidă şi semilichidă în perioadele febrile, cu
aport caloric corespunzător (calculez numărul de calorii astfel – pentru fiecare
0
grad de temperatură peste 37 C adaug 13%), treptat trec pacienta la o alimentaţie
normală;
- Asigur pacientei o cantitate suplimentară de lichide având în vedere pierderile
prin febră şi transpiraţii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei;
- Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător.
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului institui perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine
şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale


P: hipertermie
E: pneumonia pneumococică
0
S: febră 39 C, dureri toracice, astenie, mialgii
Obiect ive:
- Pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic;
- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Aerisesc încăperea;
- Asigur pacientei îmbrăcăminte lejeră;
- Aplic pacientei comprese reci, pungă cu gheaţă, fricţiuni;
- În caz de frisoane, încălzesc pacienta;
- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 ore;
- Servesc pacienta cu cantităţi mari de lichide;
- Schimb pacientei des lenjeria de pat şi de corp;
- Menţin igiena tegumentelor pacientei.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: antitermice, antibiotice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate temperatura corpului pacientei este în limite
fiziologice. Pacienta este echilibrată hidro-electrolitic. Pacienta are o stare de bine fizic şi
psihic.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: pneumonia virală
S: astenie, cefalee, mialgii, dureri toracice
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacienta să recunoască eventualele complicaţii (febră după
administrarea antibioticelor, scăderea toleranţei la efort, intensificarea durerii
toracice, modificări ale sputei);
- Educ pacienta să consume multe lichide pentru fluidificarea secreţiilor;
- Educ pacienta să alterneze perioadele de activitate cu perioadele de repaus;
- Educ pacienta să facă exerciţii respiratorii;
- Educ pacienta să îşi facă toaleta cavităţii bucale după expectorare;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: recoltarea sângelui pentru hemocultură

Definiţie – hemocultura înseamnă introducerea sângelui pe un mediu de cultură


pentru examen bacteriologic.
Scop – descoperirea bacteriilor atunci când se suspectează:
- O septicemie cu stafilococ, meningococ, bacil Koch (bolnavul are febră ridicată
cu oscilaţii mari, frison, stare generală alterată);
- O bacteriemie: febră tifoidă, bruceloză, endocardită malignă subacută
Pregătire
 Materiale
- De protecţie: mască de tifon, mănuşi sterile;
3
- Sterile: seringă de 20 cm , ace pentru puncţie venoasă, casoletă cu pense,
câmp, apă şi săpun;
- Medii de cultură: două recipiente unul cu bulion citrat, iar celălalt cu
geloză semilichidă;
- Nesterile: lampă de spirt, chibrituri;
- Soluţii dezinfectante: alcool iodat, tinctură de iod, eter.
 Pacient
- Pregătirea psihică
 Se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii
- Pregătirea fizică
 Se spală regiunea plicii cotului;
 Se degresează cu eter;
 Se aseptizează cu alcool
Execuţie
- La execuţia tehnicii i-au parte două asistente;
- A doua asistentă spală, degresează şi dezinfectează regiunea;
- Prima asistentă îmbracă mănuşile sterile, aşează câmpul steril şi
aseptizează regiunea cu iod;
- A doua asistentă aplică garoul la 10 – 12 cm de locul puncţiei, aprinde lampa cu
spirt, îmbracă mănuşile sterile şi serveşte primei asistente seringa în condiţii
aseptice;
- Prima asistentă ia seringa şi efectuează puncţia venoasă şi aspiră 20 ml de sânge;
- A doua asistentă desface garoul;
- Prima asistentă retrage seringa, iar a doua asistentă aseptizează locul
puncţiei, flambează dopul şi gura balonului;
- Prima asistentă însămânţează 2 ml de sânge în eprubeta cu geloză şi 10 ml de
sânge în eprubeta cu bulion citrat, a doua asistentă flambează din nou gura
balonului, dopul şi închide eprubeta;
- Prima asistentă omogenizează preparatele din eprubete prin mişcări de înclinare
şi redresare
Pregătirea produsului pentru laborator
- Se etichetează cu data, ora, temperatura (se pot recolta mai multe probe în
24 ore);
0
- Se trimit imediat la laborator şi se pun la 37 C;
- Se notează în foaia de observaţie data şi numele persoanei care a recoltat.
Tema nr. 25

Domnul S.P. în vârstă de 60 ani, fumător, alcoolic se prezintă la medic pentru tuse
cronică de peste o lună, dureri toracice, astenie, deficit ponderal, hemoptizie, fatigabilitate,
inapetenţă, subfebrilitate vesperală, transpiraţii nocturne. Pe baza examenelor clinice şi
paraclinice se precizează diagnosticul de Tuberculoză pulmonară.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Diferenţa dintre hemoptizie şi hematemeză

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de infecţii
E1: Tuberculoză pulmonară
S1: tuse cronică, dureri toracice, astenie, fatigabilitate
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiei prin: izolarea
pacientului, respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de
cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa şi
aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată exprima temerile,
nevoile, emoţiile;
- Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Educ pacientul să se lase de fumat şi să nu mai consume alcool deoarece
acestea slăbesc sistemul imunitar;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele de laborator şi radiologice;
- Urmăresc efectul medicamentelor
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: medicaţia folosită în cazul
tuberculozei este: antibioticoterapia formată din antibiotice ca: Izoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. Alte antibiotice folosite sunt:
Streptomicina, Cicloserina (Seromicina), Capreomicina (Capastat Sulfat). Este
foarte important sa se administreze toate dozele întregi ale medicamentelor
recomandate de medici. Acest lucru asigură vindecarea şi înlătură riscul recidivării
(reapariţia bolii) şi dezvoltarea bacteriei rezistente la antibiotice.

120
1201
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrat
psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: Tuberculoză pulmonară
S2: dureri toracice, astenie, deficit ponderal, hemoptizie, inapetenţă,
subfebrilitate vesperală, transpiraţii nocturne
Obiect ive:
- Pacientul să nu prezinte complicaţii
- Pacientul să-şi satisfacă nevoile în funcţie de starea de sănătate şi de gradul
de dependenţă
Intervenţii autonome
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să ia parte la deciziile privind îngrijirile;
- Ajut şi suplinesc pacientul în luarea deciziilor;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Asigur pacientului legătura cu familia în codiţii sporite de asepsie;
- Iau măsuri de prevenire a complicaţiilor septice;
- Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu prezintă risc de complicaţii şi îşi
satisface nevoile în funcţie de starea de sănătate şi de gradul de dependenţă.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: respiraţie nesatisfăcătoare
E: Tuberculoză pulmonară
S: tuse cronică, astenie, fatigabilitate
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţie;
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să evite schimbările bruşte de temperatură şi aglomeraţiile;
- Învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze şi să colecteze sputa;
- Umezesc aerul din încăpere cu apă alcoolizată;
- Aspir secreţiile bronşice, dacă este cazul;
- Învăţ pacientul să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat, consum de
alcool) Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului administrez antitusive, expectorante,
bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o rezistenţă crescută faţă de infecţie
şi prezintă căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie.

121
1211
3. Nevoia de a bea şi a mânca
P: alimentaţie prin deficit
E: Tuberculoză pulmonară
S: inapetenţă, deficit ponderal, subfebrilitate vesperală
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic;
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
- Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
- Asigur un climat cald şi confortabil;
- Încurajez pacientul
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător;
- Calculez numărul de calorii în funcţie de boala sa şi adaug 13% pentru fiecare
0C;
grad de temperatură peste 37
- Las pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii
cu glucoză; hidrolizate de proteine şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi
electroliţi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: Tuberculoză pulmonară
S: astenie, dureri toracice, fatigabilitate
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.
5. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
P: sentiment de devalorizare
E: Tuberculoză pulmonară
S: alcoolismul şi tabagismul
Obiect ive:
- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă
- Pacientul să îşi recapete interesul faţă de sine şi de alţii
Intervenţii autonome
- Ascult activ pacientul pentru a-i permite să îşi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacientul să identifice motivele comportamentului său, apreciez posibilităţile
fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes pentru o anumită activitate şi îl antrenez în
desfăşurarea ei;
- Îndrum pacientul spre acele activităţi care sunt atractive şi totodată utile pentru el;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientului
(depresie, satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientului;
- Identific cu pacientul factorii care îl împiedică să se realizeze:familia, anturajul,
limitele economice, starea de sănătate;
- Explorez aspiraţiile, sentimentele, interesele şi capacităţile pacientului;
- Îl ajut în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Îl susţin în stabilirea sau elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacientul să se adapteze la noul rol pe care îl are statutul său;
- Îl ajut să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientului;
- Explic necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din jur.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este conştient de propria sa valoare
şi competenţă şi şi-a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: tuberculoza pulmonară
S: tabagismul, alcoolismul
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Îi recomand lăsarea fumatului şi al alcoolului;
- Educ pacientul să recunoască eventualele complicaţii;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: diferenţa dintre hemoptizie şi hematemeză

Hemoptizie – definiţie
Hemoptzia reprezintă expectorarea (eliminarea prin tuse) a unei cantităţi variabile de
sânge provenit din laringe, trahee, bronhii sau plămâni. Hemoptizia apare după tuse, sângele
are culoarea roşu-viu şi este amestecat cu spută şi aer. Hemoptizia trebuie diferenţiată de
hematemeză care se produce prin vărsături.
Hematemeză – definiţie
Hematemeza reprezintă sângele eliminat prin vărsătură. Hematemeza este o
hemoragie digestivă produsă de un ulcer gastro-duodenal care sângerează, de un cancer
sau din cauza unei rupturi esofagiene (în cazul unei hipertensiuni portale). Hematemeza se
va diferenţia de hemoptizie şi de evacuarea prin vărsături a sângelui înghiţit (după
epistaxis, intervenţii stomatologice etc.).
Tema nr. 26

Domnişoara S.S., în vârstă de 22 ani, se prezintă la medical de familie pentru junghi


0
toracic drept, frisoane mici şi repetate, febră 39 C, tuse uscată, dispnee, astenie, diminuarea
apetitului. Pe baza examenelor clinice şi paraclinice se stabileşte diagnosticul de Pleurezie
parapneumonică.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: puncţia pleurală

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de infecţii
E: Pleurezie parapneumonică
S: junghi toracic, febră, tuse uscată, astenie
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Fac pacientei igiena tegumentelor şi mucoaselor, în general a cavităţii bucale;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru examenele de laborator şi radiologice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia antiinfecţioasă prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrată
psihic.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: alterarea respiraţiei
E: Pleurezie parapneumonică
S: dispnee, frisoane, febră
Obiect ive:
- Pacienta să respire liber pe nas;
- Pacienta să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;
- Pacienta să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacienta să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacienta să tuşească, să expectoreze şi
să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare
(fumat) Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: simptomatică (de combatere
a transpiraţiilor, a tusei a durerii), etiologică (antibiotice) şi
patogenică
(corticoterapie)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta respiră liber pe nas, are mucoasele
respiratorii umede şi integre, iar căile respiratorii sunt permeabile.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin
deficit; E: Pleurezie parapneumonică
S: diminuarea apetitului, junghi toracic
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic
Intervenţii autonome
- Trec pacienta la o alimentaţie lichidă şi semilichidă în perioadele febrile, cu
aport caloric corespunzător (calculez numărul de calorii astfel – pentru fiecare
0
grad de temperatură peste 37 C adaug 13%), treptat trec pacienta la o alimentaţie
normală;
- Asigur pacientei o cantitate suplimentară de lichide având în vedere pierderile
prin febră şi transpiraţii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei;
- Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate şi
prezentate atrăgător.
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului institui perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine
şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale


P: hipertermia
E: Pleurezie parapneumonică
0
S: frisoane, febră 39 C
Obiect ive:
- Pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic;
- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Aerisesc încăperea;
- Asigur pacientei îmbrăcăminte lejeră;
- Aplic pacientei comprese reci, pungă cu gheaţă, fricţiuni;
- În caz de frisoane, încălzesc pacienta;
- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 ore;
- Servesc pacienta cu cantităţi mari de lichide;
- Schimb pacientei des lenjeria de pat şi de corp;
- Menţin igiena tegumentelor pacientei.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: antitermice, antibiotice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate temperatura corpului pacientei este în limite
fiziologice. Pacienta este echilibrată hidro-electrolitic. Pacienta are o stare de bine fizic şi
psihic.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Pleurezie parapneumonică
S: astenie, junghi toracic drept, febră, frisoane
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Educ pacienta să recunoască eventualele complicaţii, să consume multe lichide
pentru fluidificarea secreţiilor şi să facă exerciţii respiratorii;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi administrarea
diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: puncţia pleurală

Definiţie – puncţia pleurală sau toracocenteza reprezintă stabilirea unei legături între
cavitatea pleurală şi mediul exterior prin intermediul unui ac.
Scop
 Explorator
- Punerea în evidenţă a prezenţei lichidului pleural;
- Recoltarea lichidului pentru examinarea lui cantitativă şi calitativă
 Terapeutic
- Evacuarea lichidului;
- Administrarea medicamentelor în cavitatea pleurală (antibiotice, citostatice)
după spălarea cavităţii
Indicaţii – boli inflamatorii sau tumori pulmonare, insuficienţă cardiacă însoţită de
colecţii lichidiene în cavitatea pleurală. Se recurge la puncţie când cantitatea revărsatului
pleural depăşeşte 1,5 litri şi exercită o presiune asupra inimii şi plămânului, împiedicându-le
funcţiile.
Contraindicaţii
- Tulburări de coagulare a sângelui – hemofilie;
- Tratament cu anticoagulante
Locul puncţiei
 Se alege după situaţia şi cantitatea de lichid pleural:
- Dacă lichidul este în stare liberă, puncţia se face în spaţiul VII – VIII intercostal
pe linia axilară posterioară;
- Dacă lichidul este închistat, puncţia se face în plină matitate, zonă stabilită prin
examen clinic;
- Colecţiile purulente şi tuberculoase se puncţionează cât mai aproape de nivelul
lor superior pentru a preîntâmpina fistulizarea lor.
 Puncţia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de
locul puncţiei.
Pregătirea puncţiei
 Materiale
- De protecţie a patului: muşama, aleză;
- Pentru dezinfecţia tegumentului tip III;
- Instrumente şi materiale sterile: 2 – 3 ace de 10 cm lungime cu diametrul de 1
mm; 2 – 3 seringi de 20 – 50 ml, seringă de 5 ml şi ace pentru anestezie,
pense, mănuşi, câmp chirurgical, tampoane, comprese;
- Alte materiale: romplast, eprubete, lampă de spirt, aparate aspiratoare
(Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tăviţă renală;
- Medicamente: atropină, morfină, tonice cardiace, soluţii anestezice;
- Materiale pentru reacţia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml de apă
distilată, soluţie de acid acetic glacial, pipete.
 Pacient
- Pregătirea psihică: se informează pacientul cu privire la scopul puncţiei şi la
poziţia în care va sta în timpul puncţiei.
- Pregătirea fizică:
 Pacientului i se administrează cu 30 minute înaintea puncţiei o fiolă de
atropină pentru a preveni accidentele (atropina scade excitabilitatea
generală şi a nervului pneumogastric);
 Pacientul se aşează în poziţie şezând la marginea patului sau a mesei
de examinare cu picioarele sprijinite pe un scăunel, cu mâna de partea
bolnavă
ridicată peste cap până la urechea opusă sau cu trunchiul uşor aplecat în
faţă, cu antebraţele flectate pe braţe, cu mâinile la ceafă şi coatele înainte;
 Pacienţii în stare bună se aşează călare pe un scaun cu spătar, antebraţele
fiind sprijinite pe spătarul scaunului;
 Pacienţii în stare gravă se aşează în decubit lateral pe partea sănătoasă,
la marginea patului
Execuţia puncţiei
- Se face de către medic ajutat de două asistente medicale;
- Se desfăşoară în salon sau în sala de tratamente
Medic Asistenta I Asistenta II
Pregăteşte radiografia
pacientului
Îşi spală mâinile, le dezinfectează
- Administrează o fiolă de
atropină cu 30 de minute
înaintea puncţiei;
- Aşează muşamaua şi aleza
pe masa de puncţie;
- Dezbracă toracele
pacientului
- Stabileşte locul puncţiei
- Aşează pacientul în poziţia
corespunzătoare locului ales
- Pregăteşte locul puncţiei,
dezinfecţie tip II;
- Serveşte seringa cu
anestezic medicului
- Efectuează anestezia
- Aşteaptă efectul anesteziei - Serveşte mănuşile - Menţine pacientul, îl
chirurgicale şi apoi câmpul supraveghează
chirurgical
- Aşează câmpul chirurgical
în jurul toracelui, sub locul
puncţiei
- Serveşte acul de puncţie
adaptat la seringă;
- Dezinfectează locul puncţiei
- Execută puncţia, aspiră - Preia seringa cu lichid şi - Menţine pacientul, îl
lichidul apoi îl introduce în eprubete; îndrumă să-şi reţină tusea,
- Serveşte pacientul cu observă culoarea feţei şi
aparatul respirator respiraţia pacientului
- Introduce soluţiile - Serveşte seringa soluţia - Idem
medicamentoase medicamentoasă în funcţie de
scopul puncţiei
- Retrage acul de puncţie - Dezinfectează locul puncţiei - Idem
şi îl comprimă cu un tampon
steril
- Aplică pansament uscat - Idem
fixat cu romplast
- Ajută pacientul, cu mişcări blânde, să se aşeze în pat, îi
ridică membrele inferioare, scoate aleza şi
muşamaua, înveleşte pacientul
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- Se asigură repausul la pat pe o perioadă prescrisă de medic;
- Se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, respiraţia şi culoarea
tegumentelor, periodic;
- Se informează imediat medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei,
tahicardiei, secreţiilor bronşice
Pregătirea produsului pentru examinare
- Examinarea macroscopică se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul şi
cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi:
 Seros sau serocitrin: este limpede, galben deschis, având cauze inflamatorii
(tuberculoză) sau având drept cauză o tulburare circulatorie (insuficienţă
cardiacă, cancer pulmonar);
 Tulbure:este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent;
 Hemoragic sau serohemoragic: este roz sau roşu-intens în hemoragiile pleurale
şi pleurezia hemoragică
- Se măsoară cantitatea lichidului extras;
- Examinarea biochimică constă în reacţia Rivalta: În paharul conic se pun 50 ml de
apă distilată şi o picătură de acid acetic glacial, se adaugă 1 -2 picături din
lichidul de cercetat. Reacţia este pozitivă când picătura de lichid se transformă
într-un nor ca „un fum de ţigară”, ceea ce înseamnă că lichidul pleural este bogat
în albumine şi deci lichidul este de natură inflamatorie şi poartă denumirea de
exsudat. Reacţia este negativă când picătura de lichid cade în pahar fără să
producă modificări ceea ce înseamnă că lichidul pleural este sărac în albumine şi
deci lichidul are cauză tulburările circulatorii şi poartă denumirea de transsudat;
- Pentru dozarea cantităţii de albumină, pentru examenul citologic şi
bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator
Complicaţii – hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare
Accidente Intervenţii
Accese de tuse determinate de iritaţia pleurei Se întrerupe puncţia
Lipotimie, colaps Se suspendă tehnica, se culcă pacientul, se
administrează analeptice cardiorespiratorii
Edem pulmonar acut, determinat de Se întrerupe puncţia se administrează tonice
evacuarea rapidă a lichidului cardiace şi diuretice

130
1301
Pneumotorax prin rănirea plămânului cu acul

131
1311
Tema nr. 27

Doamna S.M., în vârstă de 30 de ani, se prezintă în cursul nopţii la U.P.U.,


prezentând tuse uscată, dispnee expiratorie wheezing, senzaţie de sufocare. I se precizează
diagnosticul de Astm bronşic alergic. Se instituie tratament de urgenţă.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Oxigenoterapia prin sonda endonazală

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: alterarea respiraţiei
E: Astm bronşic
S: dispnee expiratorie wheezing, senzaţie de sufocare
Obiect ive:
- Pacienta să respire liber pe nas;
- Pacienta să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;
- Pacienta să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacienta să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacienta să tuşească, să expectoreze şi
să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare
(fumat) Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antispastice (papaverină,
lizadon), dilatatoare ale bronhiilor (eufilină, miofilin), simpaticomimetice (numai
în cazul în care pacienta nu este la primul acces de astm, în caz contrar se evită
simpaticomimeticele);
- La recomandarea medicului institui oxigenoterapia
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta respiră liber pe nas, are mucoase respiratorii
umede şi integre, are o respiraţie bună, iar căile respiratorii sunt permeabile.

2. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de infecţie
E: Astm bronşic
S: tuse uscată, dispnee expiratorie wheezing, senzaţie de sufocare
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii

132
1321
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei, furnizez informaţiile
de care are nevoie;
- Asigur un aport crescut de lichide pentru fluidizarea secreţiilor;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Asigur repaus la pat în perioada de acutizare;
- Învăţ pacienta să expectoreze în scuipător;
- Identific factorii care contribuie la exacerbarea manifestărilor clinice (factori
de mediu imediat înconjurător) şi îndepărtarea lor (scuturarea păturilor,
saltelelor, folosirea pernelor din burete);
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Învăţ pacienta să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru examenele de laborator şi radiologice.
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: miofilin, hemisuccinat de
hidrocortizon intravenos, oxigenoterapie, sulfat de magneziu intravenos, efedrină
şi adrenalină subcutanat.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai reprezintă sursă de infecţii şi
este echilibrat psihic.

3. Nevoia de dormi şi a se odihni


P: somn perturbat
E: Astm bronşic
S: tuse uscată, dispnee expiratorie wheezing, senzaţie de sufocare
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un somn corespunzător cantitativ şi calitativ
Intervenţii autonome
- Învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii câteva
minute înainte de culcare;
- Ofer pacientei o cană de lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

133
1331
- Observ şi notez calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi;
- Întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului;
- Observ şi notez efectul tratamentului medicamentos asupra organismului
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă un somn corespunzător cantitativ
şi calitativ.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: Astm bronşic
S: senzaţie de sufocare
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacienta să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singură deciziile;
- Învăţ bolnava tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacienta să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientei anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Astm bronşic
S: tuse uscată, dispnee expiratorie wheezing, senzaţie de sufocare
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;

134
1341
- Educ pacienta privind modul de administrare a tratamentului la domiciliu,
efectele secundare ale acestuia şi regim alimentar în timpul tratamentului cu
cortizon;
- Educ pacienta cu privire la măsurile de prevenire a crizelor de astm bronşic
(evitarea efortului fizic, a factorilor emoţionali);
- Educ pacienta cu privire la modul de întreţinere şi utilizare a aparatului cu aerosoli
la domiciliu;
- Educ pacienta să consume multe lichide pentru fluidificarea secreţiilor;
- Educ pacienta să facă exerciţii respiratorii;
- Îi explic necesitatea curelor climaterice, în special în saline;
- Educ pacienta să-şi facă toaleta cavităţii bucale, după expectoraţie;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi administrarea
diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Oxigenoterapia prin sonda endonazală

Scopul oxigenoterapiei este asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la


ţesuturi prin combaterea hipoxemiei determinată de:
- Scăderea oxigenului alveolar;
- Diminuarea tulburări în sistemul circulator;
- Probleme care interferează cu difuziunea pulmonară
Indicaţii:
- hipoxii circulatorii (insuficienţă cardiacă, edem pulmonar, infarct miocardic)
- hipoxie respiratorie (şoc, anestezii generale, complicaţii postoperatorii,
nou născuţi).
Surse de oxigen
- staţie centrală de oxigen sau microstaţie
- butelie de oxigen (de 300-10.000l oxigen comprimat la 150 atmosfere)
Pentru a se putea administra, presiunea se reglează cu reductorul de presiune
(debitmetrul, care indică volumul în litri de oxigen pe minut) şi se modifică cu
ajutorul barbotorului.
Administrarea oxigenului pe sonda naso-faringiană
- Asistenta medicală trebuie dezobstrueze căile aeriene;
- Să aibă la dispoziţie sonde nazale sterile;
- Să asigure umidificarea oxigenului (2/3 apă 1/3 alcool etilic);
- Asistenta medicală va introduce sonda nazală până la faringe cu mişcări
blânde paralel cu palatul osos şi perpendicular pe buza superioară (o lungime
egală cu distanţa care separă nasul de lobul urechii);
- Se verifică debitul 16 – 18 l/min
- Oxigenoterapia iraţională, prea lungă sau concentrată poate duce la efecte nedorite

135
1351
Tema nr. 28

Pacient tânăr, fumător, consumator de cafea şi coca-cola, suprasolicitat la serviciu,


acuză durere intensă, pirozis şi regurgitaţii acide, care apar la aproximativ 2 ore
postprandial. Se precizează diagnosticul de Ulcer gastroduodenal.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Pregătirea pacientului şi a materialelor necesare pentru examenul baritat

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: Ulcer gastroduodenal
S: durere intensă, pirozis şi regurgitaţii acide
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără infecţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Asigur repaus la pat fizic şi psihic 12 – 14 ore/zi, repaus obligatoriu postprandial;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Învăţ pacientul să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru explorări funcţionale şi îl îngrijesc
după examinare (examenul radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie
esogastroduodenală cu biopsie, chimism gastric);
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru operaţie, când aceasta se impune
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă respectând ritmul şi modul de administrare:
medicaţia antisecretoare înaintea meselor, medicaţia antiacidă şi
antialcaninizantă la 1 – 2 ore după mese; pentru a evita recidivele este
necesară eradicarea germenului Helicobacter pylori prin administrarea unui
antibiotic adecvat
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai reprezintă sursă de infecţii şi
este echilibrat psihic.
136
1361
2. Nevoia de a bea şi a mânca
P: alimentaţie inadecvată prin deficit
E: Ulcer gastroduodenal
S: durere intensă, pirozis şi regurgitaţii acide
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic;
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome

- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;


- Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar asupra sănătăţii;
- Fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate;
- Explorez preferinţele pacientului asupra alimentelor şi băuturilor permise
şi interzise;
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată şi prezentate atrăgător;
- Las pacientul să aleagă să aleagă alimentele după gusturile sale respectând
contraindicaţiile regimului;
- Îi interzic să consume următoarele alimente şi băuturi: lapte bătut, iaurt, carne
grasă, legumele tari (varză, castraveţi, fasole), pâine neagră, cafeaua,
ciocolata, supele de carne, sosuri cu prăjeli, alimente sau băuturi reci sau fierbinţi.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiacide.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

3. Nevoia de a comunica
P: comunicare inadecvată la nivel afectiv
E: Ulcer gastroduodenal
S: fumător, consumator de cafea şi coca-cola, suprasolicitat
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

137
1371
4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
P: lipsa cunoştinţelor
E: Ulcer gastroduodenal
S: consum de cafea şi coca-cola în exces, fumat
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacientul privind modul de administrare a tratamentului la domiciliu, efectele
secundare ale acestuia;
- Educ pacientul pentru a recunoaşte semnele complicaţiilor (scaunul melenic,
caracterul durerii în caz de perforaţie, vărsăturile alimentare cu conţinut vechi
în caz de stenoză pilorică);
- Educ pacientul pentru a respecta alimentaţia recomandată şi pentru a renunţa
la obiceiurile dăunătoare (tutun, consum de coca-cola);
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Pregătirea pacientului şi a materialelor necesare pentru examenul baritat

Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare


- Sulfat de bariu 150 g sau un pachet original (Sulfat de bariu pentru roentgen), cană
sau pahar, apă, lingură de lemn, purgativ (ulei de parafină);
- Se pregăteşte suspensia de bariu: cele 150g de sulfat de bariu se amestecă cu o
cantitate mică de apă caldă până se obţine o pastă omogenă, la care se adaugă
apă rece până la 200 – 300 g, amestecându-se cu lingura de lemn.
Pregătirea psihică a pacientului
- Se anunţă pacientul cu 2 zile înainte, explicându-i necesitatea tehnicii şi
importanţa ei pentru diagnosticul bolii;
- Se explică pacientului tehnica de investigaţie;
- Se anunţă pacientul că în dimineaţa zilei de examinare nu trebuie să mănânce;
- Se atenţionează pacientul că nu trebuie să fumeze, pentru că fumatul
măreşte secreţia gastrică;
- Se informează pacientul regimul alimentar pe care trebuie să-l respecte
Pregătirea fizică a pacientului

138
1381
- Se administrează pacientului, cu 1 – 2 zile înaintea examinării, un regim
alimentar neflatuent şi uşor digerabil, format din supe, ouă, pâine prăjită,
unt, făinoase, produse lactate;
- Seara – în ajunul examinării – se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare;
- În ziua examenului, dimineaţa, pacientul este condus la serviciul Radiologie.
Participarea la examen
- Pacientul (după ce şi-a dezbrăcat toracele) este condus sub ecran, unde i se oferă
cana cu sulfat de bariu (pregătit înaintea examenului);
- La comanda medicului, pacientul va înghiţi sulfatul de bariu;
- După terminarea examinării, pacientul este ajutat să se îmbrace şi este condus la
pat;
- Pacientul este readus la serviciul Radiologie (conform indicaţiilor medicului), după
2, 8, 24 de ore, pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului,
umplerea intestinului subţire şi a colonului;
- La 2 ore de la începutul examinării, pacientul poate să mănânce
Îngrijirea pacientului după tehnică
- Se administrează un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după terminarea
examinării;
- Pacientul vă fi informat că va avea scaunul colorat în alb

139
1391
Tema nr. 29

Domnul C.V., cunoscut cu hipertensiune arterială, este adus cu ambulanţa la U.P.U.,


00
la ora 2 . Pacientul declară că o durere anginoasă tipică, de intensitate foarte mare la trezit
din somn şi nu a cedat la nitroglicerină. Mai prezintă greaţă, vărsături, astenie, tegumente
0
palide şi reci, diaforeză, tahicardie, oligurie, anxietate intensă, febră moderată (38,5 C),
hipotensiune arterială. Se instituie tratament de urgenţă cu diagnostic medical de Infarct
miocardic acut.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Precauţiuni universale de administrare a anticoagulantelor

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: Infarct miocardic acut
S: durere anginoasă, greaţă, vărsături, astenie, tegumente palide şi reci, diaforeză,
tahicardie, oligurie, anxietate intensă,
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără complicaţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Asigur repaus absolut la pat;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Învăţ pacientul să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru explorări funcţionale şi îl îngrijesc
după examinare (oxigenoterapia, E.K.G., etc.);
- Medicaţia o fac cu mare punctualitate deoarece întârzierile pot provoca bolnavului
emoţii inutile;
- Tratamentul medicamentos îl fac la pat în poziţie orizontală;
- Fracţionez mesele pentru a evita consumul de cantităţi mari la o masă;
- Institui alimentaţie pasivă la pat, în primele zile în decubit dorsal. Regimul
alimentar al bolnavului va fi hiposodat şi hipocaloric;
- Îi interzic fumatul;
140
1401
- Asigur pacientului un maxim de confort fizic şi psihic;
- Încerc să grupez la maxim intervenţiile pentru a nu supune bolnavul la
eforturi inutile;
- După trecerea crizelor încerc să mobilizez la minim pacientul şi previn
efectele imobilizării.
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: anticoagulante (heparină 300 – 400 mg
/24 ore; trombostop 4 – 6 tablete /zi), xilină 200 mg i.m. sau i.v.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă şi
este echilibrat psihic.

2. Nevoia de a respira şi a cea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: Infarct miocardic acut
S: durere anginoasă, astenie, tahicardie
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte circulaţie adecvată;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de tutun, alcool şi cafea;
- Învăţ pacientul să aibă o alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi;
- Învăţ pacientul să reducă grăsimile şi clorura de sodiu din alimente;
- Urmăresc efectul medicamentelor;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o circulaţie adecvată şi este echilibrat
psihic.

3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: Infarct miocardic acut
S: diaforeză, oligurie, vărsături
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic
- Pacientul să nu prezinte complicaţii cutanate, respiratorii sau urinare
- Pacientul să aibă o stare de bine, de confort fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Fac bilanţul hidric zilnic, măsurând cu conştiinciozitate ingestia şi excreţia;
- Cântăresc zilnic pacientul;
- Ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Ofer pacientului să-şi clătească gura după vărsătură;

141
1411
- Rehidratarea orală a pacientului o fac treptat, încet, cu cantităţi mici de lichide
reci oferite cu linguriţa;
- Asigur igiena corporală riguroasă;
- Când este cazul, servesc pacientul la pat cu urinar şi bazinet;
- Schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
- Ajut sau menţin tegumentele pacientului curate şi uscate;
- Spăl tegumentele pacientului ori de câte ori este necesar;
- Învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac (pentru că sunt absorbante) şi să
le schimbe frecvent;
- Menţin igiena riguroasă a plicilor şi a spaţiilor interdigitale;
- Asigur pacientului îmbrăcăminte uşoară şi comodă;
- Cu tact şi blândeţe solicit pacientului să se spele. Îl ajut să se spele sau îi fac
toaleta, dacă starea bolnavului nu permite să se spele singur;
- Asigur pacientului o atmosferă caldă, răspund prompt şi plin de solicitudine
la chemarea pacientului;
- Încurajez bolnavul să-şi exprime sentimentele în legătură cu problemele sale
de dependenţă.
Intervenţii delegate
- Corectez dezechilibrul hidric, prin hidratarea aportului de lichide şi electroliţi,
în funcţie de ionograma serică şi urinară; iar la recomandarea medicului institui o
perfuzie cu glucoză, hidrolizate proteice, aminoacizi, vitamine şi electroliţi;
- Corectez dezechilibrul acido-bazic , în funcţie de rezerva alcalină, la indicaţia
medicului.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic,
tegumentele sunt curate, nu prezintă complicaţii cutanate, respiratorii sau urinare şi prezintă
o stare de bine, de confort fizic şi psihic.

3. Nevoia de a comunica
P: comunicare inadecvată la nivel afectiv
E: Infarctul miocardic acut
S: anxietate intensă cu senzaţie de moarte iminentă
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a fi preocupat în vedea realizării


P: sentiment de devalorizare
E: infarctul miocardic acut
S: anxietate, astenie, tegumente palide şi reci
Obiect ive:
- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă
- Pacientul să îşi recapete interesul faţă de sine şi de alţii

Intervenţii autonome
- Ascult activ pacientul pentru a-i permite să îşi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacientul să identifice motivele comportamentului său, apreciez
posibilităţile fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes pentru o anumită activitate şi îl antrenez
în desfăşurarea ei;
- Îndrum pacientul spre acele activităţi care sunt atractive şi totodată utile pentru el;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientului (depresie,
satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientului;
- Identific cu pacientul factorii care îl împiedică să se realizeze: familia,
anturajul, limitele economice, starea de sănătate;
- Explorez aspiraţiile, sentimentele, interesele şi capacităţile pacientului;
- Îl ajut în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Îl susţin în stabilirea sau elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacientul să se adapteze la noul rol pe care îl are statutul său;
- Îl ajut să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientului;
- Explic necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din jur.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este conştient de propria sa valoare
şi competenţă şi şi-a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacientul privind regimul postinfarct:
 Reluarea treptată şi progresivă a efortului fizic;
 Alimentaţie echilibrată adecvată factorilor de risc eterogeni prezenţi;
 Kinetoterapie în servicii specializate;
 Tratament balnear;
 Control medical periodic;
 Şi foarte important să respecte cu stricteţe regulile de administrare a
medicamentelor

Tehnica: Precauţiuni generale de administrare a anticoagulantelor

Aşa cum îi spune îi numele, acest tratament are ca scop împiedicarea formării de
cheaguri de sânge la nivelul inimii sau a vaselor de sânge, în condiţiile unor afecţiuni, dintre
care cele mai frecvente sunt:
- tromboza venoasă profundă;
- tromboembolismul pulmonar;
- fibrilaţia atrială;
- prezenţa de proteze valvulare cardiace;
- alte situaţii cu risc crescut de formare de cheaguri în cavităţile inimii: unele cazuri
de infarct miocardic cu anevrism de ventricul stâng, insuficienţa cardiacă severă.
Există şi alte situaţii particulare când medicul poate indica un tratament
anticoagulant
oral. Se ia acest tratament timp de cel puţin câteva luni.
Din momentul în care medicul a prescris acest tip de tratament, trebuie ca bolnavul
să aibă în minte importanţa esenţială a verificărilor periodice prin analize de laborator
a eficacităţii tratamentului. Dacă doza de anticoagulant este prea mică, medicamentul nu
este eficient şi administrarea lui este inutilă. Dacă doza de medicament este prea mare,
anticoagularea este prea puternică şi există un risc crescut de sângerări nedorite. De aceea,
trebuie să fie menţinută o anticoagulare optimă, conform prescripţiei medicului.
Monitorizarea unui tratament corect anticoagulant se poate face prin dozarea a mai
mulţi parametri de laborator, dintre care cei mai utilizaţi actual sunt:
- INR (international normalized ratio, un termen englez pentru un standard de
laborator) şi
- AP (activitate protrombinică).
În general, un tratament optim are ca scop atingerea următoarelor valori:
- INR = 2 - 3 şi
- AP = 25-30%
Există însă situaţii când se recomandă ţinte speciale ale acestui tratament. Dacă
patologia de care suferă bolnavul necesită o altă dozare specifică, medicul curant va
preciza acest lucru în biletul de ieşire din spital sau în recomandările sale.
După externarea din spital, bolnavul va trebui să verifice acasă valorile AP şi INR la
următoarele intervale de timp:
- În primele două săptămâni după externare – o dată pe săptămână;
- După ce s-au atins valorile optime (vezi mai sus) de cel puţin două ori la rând –
dozarea se va efectua o dată pe lună.
De asemenea, bolnavul trebuie să verifice aceste valori de laborator:
- În orice situaţii în care observă apariţia de efecte adverse (sângerări);
- În situaţia în care din greşeală a luat o doză prea mare de anticoagulant;
- La indicaţia medicului curant.
Dacă valorile INR sunt prea înalte, sau AP este prea scăzută, există riscul de
sângerări, şi doza de medicament trebuie scăzută conform indicaţiei medicului. Dacă
valorile INR sunt prea scăzute, sau AP este prea înalt, înseamnă că bolnavul nu este
suficient protejat de formarea de cheaguri, şi doza de medicament trebuie crescută conform
indicaţiei medicului.
În momentul când bolnavului i se prescrie acest tratament, el trebuie să anunţe
medicul dacă este cunoscut cu boli care ar putea favoriza apariţia de sângerări:
- Ulcer gastroduodenal complicat cu hemoragie;
- Accident vascular cerebral hemoragic;
- Boli cronice de ficat;
- Episoade importante de sângerări fără cauză clară sau boli de sânge care predispun
la hemoragii.
Bolnavul nu trebuie să se sperie de apariţia de mici sângerări gingivale la periajul
dinţilor sau de apariţia mai frecventă de mici vânătăi după traumatisme minore. Acestea
sunt normale în timpul tratamentului anticoagulant oral şi destul de frecvente la unii pacienţi.
Bolnavul trebuie să anunţe medicul dacă îi apar sângerări mai importante:
- Sângerare semnificativă din nas (care durează mai multe minute sau care nu
poate fi oprită prin mijloacele aflate la îndemână);
- Vărsături cu sânge sau cu aspect de „zaţ de cafea“;
- Sânge în scaun sau scaun de culoare neagră, cu un aspect mai particular (lucios, ca
păcura);
- Urină de culoare roşie;
- Apariţia recentă de vânătăi întinse sau multiple, fără o cauză evidentă.
De asemenea, bolnavul dacă suferă un traumatism cranian sau muscular important fără
sângerare vizibilă, bolnavul trebuie să se adreseze urgent medicului. Aceste evenimente se
întâmplă rar, dar trebuie semnalizate de urgenţă medicului. În acest caz trebuie efectuată
dozarea AP şi INR.
Situaţii speciale
În cazul în care bolnavul va fi suspus unei extracţii dentare, unei alte intervenţii
stomatologice sau unei intervenţii chirurgicale, bolnavul trebuie să anunţe medicul care o
efectuează care este tratamentul anticoagulant pe care îl ia, şi care a fost cel mai recent
INR. În general, şi în funcţie de avizul medicului, administrarea de anticoagulant oral trebuie
oprită cu aproximativ 72 ore înaintea intervenţiei, şi reluat după efectuarea ei. Această
întrerupere trebuie făcută numai la indicaţia medicului. Există situaţii în care nici o oprire a
tratamentului anticoagulant nu este permisă. Dacă afecţiunea pe care o are bolnavul
necesită o anticoagulare permanentă obligatorie, atunci când bolnavul întrerupe
tratamentul anticoagulant va trebui să primească heparină injectabilă, până când reia
anticoagularea orală.
Sarcina este o situaţie extrem de importantă în cazul tratamentului anticoagulant oral,
deoarece acest tratament poate fi nociv pentru făt (pot apărea malformaţii sau hemoragii
severe). În cazul în care bolnava ia tratament anticoagulant şi a rămas însărcinată, ea
trebuie să anunţe urgent despre sarcină medicul ginecolog şi medicul care i-a prescris
tratamentul, solicitând opinia lor în legătură cu stabilirea formulei optime de tratament
anticoagulant pe durata sarcinii. Pe perioada alăptării bolnava trebuie să discute cu medicul
ginecolog despre tratamentul anticoagulant. De asemenea, dacă femeia doreşte o sarcină,
trebuie să discute
despre tratamentul anticoagulant cu medicul care o urmăreşte. Dacă femeia
primeşte tratament anticoagulant şi nu doreşte o sarcină, va trebui să ia măsuri contraceptive.
În perioada în care bolnavul ia tratament anticoagulant, nu are voie să facă injecţii
intramusculare (există riscul apariţiei unui hematom la locul de injecţie)!
Dacă bolnavul mai ia şi alte medicamente în afara celui anticoagulant oral, acestea
trebuie să fie recomandate de către medic, deoarece unele medicamente pot influenţa
acţiunea anticoagulantelor. În situaţia în care se recomandă un nou tratament sau se renunţă
la unele medicamente pe care bolnavul le-a luat, el trebuie să anunţe medicul care i-a
prescris noul tratament asupra faptului că el urmează un tratament anticoagulant oral.
De obicei, în perioadele în care se fac modificări ale tratamentului bolnavului,
controlul INR trebuie efectuat mai des pentru a putea să se ajusteze corect dozele. Dacă
bolnavul este în situaţia de a cumpăra medicamente pentru care nu are nevoie de prescripţie
medicală (vitamine, medicamente împotriva durerilor, suplimente alimentare, medicamente
care conţin antiinflamatoare nesteroidiene etc.) el trebuie să discute cu farmacistul despre
faptul că deja este sub un tratament anticoagulant şi trebuie să citească cu atenţie
lista interacţiunilor medicamentoase şi a contraindicaţiilor care se găsesc specificate în
prospect.
O atenţie specială necesită preparatele care conţin aspirină sau antiinflamatoare
nesteroidiene care pot creşte riscul de sângerări digestive. Bolnavul trebuie să citească cu
atenţie şi compoziţia medicamentelor pentru că unele preparate conţin combinaţii de
substanţe.
Sfaturi practice
- Tratamentul anticoagulant oral trebuie luat totdeauna la aceeaşi oră din zi, pentru
ca bolnavul să fie sigur că nu uită nici o doză.
- Este recomandabil ca bolnavul să aibă un stoc de medicamente pentru câteva zile
în avans pentru a nu avea surpriza să rămână fără medicament în concediu,
în
deplasările de serviciu etc.
- Bolnavul trebuie să întrebe medicul curant care este intervalul în care ar trebui să se
afle valorile INR sau AP în cazul lui.
- Este bine ca bolnavul să folosească pe cât posibil serviciile aceluiaşi laborator de
analize.
- Dacă bolnavul pleacă pentru o perioadă mai lungă de timp, el trebuie să se asigure
din timp de existenţa unui laborator apropiat în care să îşi facă
controlul coagulogramei.
- Bolnavul trebuie să îşi noteze într-o agendă data următorului control al INR sau AP
pentru a fi siguri că nu uită!
- Bolnavul trebuie evite activităţile fizice sau sporturile violente ori cu risc crescut
de traumatisme!
- Bolnavul nu trebuie să facă injecţii intramusculare!
- Sarcina este o situaţie extrem de importantă în cazul tratamentului anticoagulant
oral şi necesită o urmărire medicală specială!
Tema nr. 30

Doamna P.E., în vârstă de 50 ani, supraponderală, fără probleme de sănătate în


antecedente, la o măsurătoare de rutină a tensiunii arteriale prezintă valori crescute: 170/100
mmHg. Declară că de aproximativ 2 luni prezintă cefalee pulsatilă matinală cu localizare
occipitală, astenie fizică, insomnii şi palpitaţii.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Efectuarea electrocardiogramei

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: scăderea debitului cardiac
E: Hipertensiune arterială
S: valori tensionale mari, cefalee, astenie, palpitaţii
Obiect ive:
- Pacienta să aibă valorile tensiunii arteriale în limite normale;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Asigur condiţii igienice în încăpere (aerisire);
- Educ pacienta să îşi menţină tegumentele curate şi integre;
- Învăţ pacienta să aibă o alimentaţie echilibrată fără excese de grăsimi, clorură
de sodiu;
- Învăţ pacienta să nu consume alcool, să evite fumatul;
- Învăţ pacienta să evite sedentarismul, să poarte îmbrăcăminte lejeră care să
nu stânjenească circulaţie;
- Pregătesc psihic şi fizic pacienta pentru examenele de laborator şi radiologice;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Îndemn pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a o distrage de la boala ei
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: enalapril, propanolol, atenolol
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă valorile tensiunii arteriale în
limite acceptabile şi este echilibrată psihic.

2. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de accidentare
E1: Obezitatea
S1: cefalee matinală occipitală, astenie fizică, insomnii, palpitaţii
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă fără accidente
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;
- Amplasez pacienta în salon în loc mai izolat pentru a fi ferită de pericolele ce se
pot produce prin alunecare, împiedicare;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
nevoile, emoţiile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Educ pacienta să evite sedentarismul
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă
fără accidente şi este echilibrată psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: Obezitate
S2: cefalee matinală occipitală, astenie fizică, insomnii, palpitaţii
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii
- Pacienta să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea ei de sănătate
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Mobilizez bolnava pentru a preveni embolia pulmonară;
- Educ bolnava să nu mai adopte un mod de viaţă sedentar;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Ajut şi suplinesc bolnava în satisfacerea nevoilor organismului
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic antidepresive, anxiolitice,
antibiotice, dacă este cazul
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu prezintă risc de infecţie şi îşi satisface
nevoile organismului în funcţie de starea ei de sănătate

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin surplus
E: Obezitate
S: masă corporală mare, cefalee, astenie fizică
Obiect ive:
- Pacienta să îşi reducă greutatea corporală;
- Pacienta să fie conştientă de rolul mişcării şi alimentaţiei echilibrate în
reducerea greutăţii corporale
Intervenţii autonome
- Stabilesc un regim alimentar: hipocaloric, hiposodat şi normohidric;
- Învăţ pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând contraindicaţiile
regimului;
- Alcătuiesc un regim alimentar hipocaloric;
- Urmăresc ca bolnava să consume numai alimente cuprinse în regim;
- Urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
- Urmăresc periodic greutatea corporală;
- Conştientizez bolnava de importanţa activităţilor fizice zilnice moderate;
- Stabilesc un program de activităţi fizice, în funcţie de gusturi şi capacitate,
împreună cu bolnava.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului administrez medicaţie sedativă
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta începe să scadă din greutate şi
conştientizează rolul mişcării şi alimentaţiei în reducerea greutăţii corporale

4. Nevoia de a fi preocupat în vedea realizării


P: sentiment de devalorizare
E: obezitatea
S: cefalee matinală occipitală, astenie fizică, insomnii, palpitaţii
Obiect ive:
- Pacienta să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă
- Pacienta să îşi recapete interesul faţă de sine şi de alţii

Intervenţii autonome
- Ascult activ pacienta pentru a-i permite să îşi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacienta să identifice motivele comportamentului său, apreciez posibilităţile
fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes pentru o anumită activitate şi o antrenez în
desfăşurarea ei;
- Îndrum pacienta spre acele activităţi care sunt atractive şi totodată utile pentru ea;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientei (depresie, satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientei;
- Identific cu pacientul factorii care o împiedică să se realizeze: familia,
anturajul, limitele economice, starea de sănătate;
- Explorez aspiraţiile, sentimentele, interesele şi capacităţile pacientei;
- O ajut în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- O susţin în stabilirea sau elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacienta să se adapteze la noul rol pe care îl are statutul său;
- O ajut să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientei;
- Explic necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din jur.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este conştient de propria sa valoare şi
competenţă şi şi-a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

6. Nevoia de a dormi şi a se odihni


P: somn necorespunzător cantitativ şi calitativ
E: hipertensiunea arterială
S: insomnii, palpitaţii
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un somn cantitativ şi calitativ corespunzător
Intervenţii autonome
- Învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii câteva
minute înainte de culcare;
- Ofer pacientei o cană de lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;
- Învăţ pacienta dacă se trezeşte mai devreme, să se ridice din pat câteva minute,
să citească, să asculte muzică, apoi să se culce din nou;
- Întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului;
- Urmăresc efectul medicamentelor
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice, antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un somn cantitativ şi
calitativ corespunzător.

7. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: obezitate
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;

150
1501
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Stabilesc un program de activitate fizică a pacientei: exerciţii fizice moderate, mers
pe jos 60 – 90 minute/zi, practicare unor sporturi (înot, tenis, ciclism);
- Educ pacienta să evite eforturile fizice mari, deoarece cresc apetitul şi tensiunea
arterială;
- Încerc să restabilesc bolnavei încrederea în sine şi capacitatea de muncă anterioară
îmbolnăvirii;
- Insist asupra respectării regimului alimentar, programului raţional de viaţă şi
de muncă.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Efectuarea electrocardiogramei

Electrocardiograma (EKG,ECG) este un test ce măsoară impulsurile electrice ale


inimii. Inima este o pompă musculară formata din patru camere. Cele doua camere de sus
sunt denumite atrii, iar cele de jos, ventricule. Un sistem natural electric, face ca muşchiul
inimii să se contracte şi să pompeze sângele către plămâni şi restul corpului. Activitatea
electrică a inimii poate fi detectată de la nivelul pielii prin nişte mici discuri metalice,
denumite electrozi. În timpul electrocardiogramei electrozii sunt ataşaţi de piele la nivelul
toracelui, braţelor şi picioarelor. Aceştia sunt conectaţi la un aparat ce transformă
impulsurile electrice într-o reprezentare grafică, pe care o înregistrează pe hârtie. Această
reprezentare grafică, ce apare sub forma unei linii, este analizată de aparat şi mai apoi de
către medic.
O electrocardiograma poate sa arate:
- Dovezi ale măririi de volum a inimii
- Semne ale unui flux sanguin insuficient la nivelul inimii
- Semne ale unor leziuni noi sau vechi ale inimii (infarcte)
- Probleme ale ritmului cardiac (aritmii)
- Modificări ale activităţii electrice, determinate de un dezechilibru electrolitic
- Semne de inflamaţie a sacului ce înconjoară inima (pericardite).
O electrocardiograma nu prevede apariţia unui infarct miocardic.
Investigaţii
O electrocardiogramă este indicată pentru:
- Evaluarea unei dureri de piept inexplicabile, în special când se suspicionează
un posibil infarct; alte cauze posibile ale durerii de piept ce pot fi diagnosticate
printr-o electrocardiograma sunt aritmiile, hipertrofia unei camere (pereţii
camerei sunt îngroşaţi), inflamaţia sacului ce înconjoară inima (pericardita),
scăderea fluxului sanguin către inimă (ischemia);
- Monitorizarea activităţii electrice ale inimii;
- Diagnosticarea hipertrofiei ventriculare;
- Monitorizarea eficientei si a efectelor secundare ale unor medicamente ce pot
afecta activitatea electrică a inimii;
- Verificarea funcţionării unor dispozitive mecanice (peace-makere
sau defibrilatoare) implantate în inimă cu scopul de a menţine regulat ritmul
151
1511
acesteia.

152
1521
O electrocardiogramă poate fi folosită pentru a evalua simptomele unei
afecţiuni cardiace (precum o durere inexplicabilă de piept, dispneea, ameţeli, palpitaţii sau o
stare de slăbiciune) sau funcţia cardiacă, atunci când există factori de risc pentru boli
cardiace (precum diabetul zaharat, hipercolesterolemia, fumatul, hipertensiunea arterială, sau
istoric familial de afecţiuni cardiace la vârste tinere).
Pregătirea pentru electrocardiogramă
Medicul care efectuează electrocardiograma trebuie informat asupra medicaţiei pe
care pacientul o are prescrisă. Unele medicamente pot influenţa rezultatele
electrocardiogramei.
Mod de efectuare
Electrocardiograma este efectuată, de obicei, de către un cadru medical, iar rezultatul
este interpretat de către un medic, precum un internist, un medic de familie, cardiolog sau
chirurg. Pacientul primeşte de obicei EKG-ul ca dovada a examinării sale de către un medic.
Electrocardiograful este portabil, astfel încât EKG-ul poate fi efectuat, practic, oriunde. In
cazul spitalizării, pacientul poate fi monitorizat cardiac continuu printr-un electrocardiograf;
acest proces este denumit telemetrie. Înainte de efectuarea EKG-ului, pacientul trebuie să-şi
îndepărteze toate bijuteriile şi hainele de pe jumătatea superioară a corpului, de la nivelul
mâinilor şi a picioarelor.
În timpul electrocardiogramei pacientul va sta întins pe o masă sau pe un pat.
Zonele de la nivelul pieptului, mâinilor şi a picioarelor unde vor fi plasaţi electrozii, sunt
curăţate si eventual rase, pentru a furniza o suprafaţă curată şi netedă. Între piele şi
electrozi poate fi plasat un gel special sau nişte mici tampoane îmbibate cu alcool sanitar,
pentru a îmbunătăţi conducerea impulsurilor electrice. Pot fi folosiţi si electrozi de unică
folosinţă ce nu necesită gel sau alcool.
În cazul aparatelor mai vechi, electrozii trebuie repoziţionaţi în timpul testării. După
terminarea investigaţiei electrozii şi gelul sunt îndepărtaţi. Pe durata efectuării testului,
pacientul nu trebuie să se mişte sau să vorbească, deoarece activitatea musculară
poate influenţa rezultatul. Pentru rezultate optime, pacientul trebuie să stea întins, nemişcat
şi să respire normal; uneori medicul poate ruga pacientul să-şi ţină respiraţia pentru
câteva secunde. O electrocardiogramă durează în medie 5 până la 10 minute. În unele cazuri,
aceasta perioadă se poate prelungi, de exemplu, atunci când se măsoară ritmul cardiac.
De reţinut!
Electrocardiograma este o investigaţie nedureroasa. Electrozii şi gelul pot fi reci
atunci când sunt aplicaţi. Pacientul poate simţi o senzaţie de căldură sau înţepătură, atunci
când zona în care vor fi ataşaţi electrozii este curăţată şi rasă. Pielea şi părul pot fi trase
atunci când electrozii sunt îndepărtaţi, ceea ce poate crea un mic disconfort.
Riscuri
Nu există riscuri asociate cu efectuarea unei electrocardiograme. Acesta este un test
foarte sigur. În cele mai multe din cazuri, nu există motive pentru care un pacient sa nu
poată efectua o electrocardiograma. Electrozii detectează numai impulsurile produse de
inimă. Prin corp nu trece nici un curent electric provenit de la aparat, deci nu există
riscul de electrocutare.
Rezultate
Electrocardiograma este o reprezentare grafică cu un tipar caracteristic a

153
1531
impulsurilor electrice generate de inima.

154
1541
Părţile componente ale EKG-ului sunt denumite unda P, complexul QRS, segmentul ST
si unda T:
- Unda P reprezintă înregistrarea activităţii electrice a camerelor superioare
(atriile) Complexul QRS reprezintă înregistrarea activităţii electrice a camerelor
inferioare
(ventriculi)
- Segmentul ST apare ca o linie dreaptă între complexul QRS şi unda T; un segment
ST supra sau subdenivelat corespunde unui muşchi cardiac lezat sau care nu
primeşte suficient sânge
- Unda T corespunde perioadei in care ventriculii se relaxează din punct de
vedere electric şi se pregătesc pentru o noua contracţie.
Electrocardiograma
Normal Frecvenţa cardiacă (in mod normal este între 60 si 100 bătăi pe minut) şi
ritmul sunt regulate. Activitatea atriilor este normală.
Unda P, complexul QRS si unda T sunt normale.
Segmentul ST nu este supra sau subdenivelat.
Un EKG normal nu exclude posibilitatea existenţei unei afecţiuni
cardiace. Din acest motiv electrocardiograma trebuie interpretată în
contextul simptomatologiei, istoricului medical, examenului clinic şi,
dacă este necesar, a altor investigaţii.
Anormal Când apar modificări EKG înseamnă existenţa unei afecţiuni cardiace. În
unele cazuri EKG-ul decelează anomalii numai în timpul efortului fizic
sau atunci când apar simptomele. În aceste cazuri este necesară o formă
specială a electrocardiogramei denumita EKG de efort.
Ritmul cardiac. Există mai multe feluri de aritmii cardiace. O
frecvenţă
cardiacă sub 60 de bătăi pe minut este denumită bradicardie. O frecvenţă
cardiacă peste 100 de bătăi pe minut este denumita tahicardie.
Tahicardiile includ un ritm rapid, neregulat cu origine în ventriculi
(fibrilaţie ventriculară), sau un ritm rapid regulat cu pornire in atrii
(flutter atrial). Tot în categoria aritmiilor intra şi anomaliile de conducere
a impulsurilor electrice.
Boala coronariană şi infarctul miocardic. Dacă arterele coronare ce
furnizează sângele muşchiului cardiac sunt blocate, acesta primeşte mai
puţin oxigen decât are nevoie, determinând apariţia ischemiei sau chiar a
necrozei (moartea muşchiului cardiac). Această leziune apare pe
electrocardiogramă. Semnele precoce de ischemie cardiacă (scăderea
fluxului sanguin coronarian) sunt reprezentate de subdenivelarea
segmentului ST. Semnele precoce de infarct miocardic sunt reprezentate
de supradenivelarea segmentului ST. În timp, după infarct, unda Q a
complexului QRS apare mai adâncă pe EKG.
Hipertrofia cardiacă (îngroşarea pereţilor camerelor). Unele
modificări ale EKG-ului sugerează îngroşarea muşchiului inimii la
nivelul uneia sau a mai multor camere. Afecţiunile ce pot determina
apariţia hipertrofiei sunt hipertensiunea arterială, boala coronariană,
cardiomiopatia şi bolile valvulare.
155
1551
Inflamarea inimii. Un segment ST supradenivelat apare şi în cazul
inflamării muşchiului inimii (miocardita) sau a sacului ce înconjoară
inima (pericardita).
Modificări chimice (dezechilibre electrolitice). Activitatea normală
a inimii depinde de nivelurile sanguine normale, ale unor substanţe
chimice (denumite electroliţi), cum sunt calciul si potasiul. Niveluri
crescute sau scăzute ale acestor electroliţi, determina apariţia anumitor
aritmii, precum modificări ale undei P, ale complexului QRS sau a undei
T. Medicamentele. Anumite medicamente administrate pentru
afecţiuni cardiace sau de alta natură pot determina modificări ale EKG-
ului.
Factori care pot modifica EKG
Factorii ce pot interfera cu acurateţea testării si rezultatul acesteia sunt:
- Defecte ale electrocardiografului sau interferenţe electrice datorate
împământării necorespunzătoare sau datorate altor aparate electrice aflate
în vecinătate Ataşarea necorespunzătoare a electrozilor la piele
- Dacă pacientul vorbeşte în timpul testării
- Efort fizic important înaintea efectuării testării
- Anxietate sau apariţia dispneei
- Plasarea greşită a electrozilor.
Un segment ST supradenivelat sau o unda T negativa, ce dispar la efort, pot sa apara
la rasa neagra.
De reţinut!
Dacă se efectuează o electrocardiogramă în timpul unui infarct miocardic,
aceasta poate să apară iniţial normală sau nemodificată faţă de alte EKG-uri anterioare; de
aceea, electrocardiograma trebuie repetată (denumite EKG-uri seriate) la câteva ore sau zile;
aceasta trebuie coroborată cu analize sanguine specifice pentru leziunile muşchiului cardiac.
Exista câteva tipuri specifice de electrocardiograme precum telemetria, monitorizarea
ambulatorie a EKG-ului (Holter) si electrocardiograma de efort:
- Telemetria si monitorizarea Holter sunt folosite pentru urmărirea continuă a
EKG- ului în timpul spitalizării sau la domiciliu;
- Telemetria este folosită in timpul spitalizării; ea necesită ataşarea a cel puţin
doi electrozi conectaţi la un aparat de dimensiuni mici, ce poate fi plasat în
buzunar;
acest aparat emite un semnal ce va fi captat şi afişat de un sistem central de
monitorizare; anomaliile de ritm cardiac sunt înregistrate şi pot declanşa o alarmă
la
apariţia lor;
- Monitorizarea Holter înregistrează continuu activitatea inimii timp de 24 până la 48
de ore, în timp ce pacientul îşi desfăşoară activităţile zilnice
Electrocardiograma de efort este folosita pentru decelarea modificărilor ce apar în
timpul efortului.
Înainte de a efectua o electrocardiogramă de efort se face una în repaus, deoarece
anumite anomalii ce apar în timpul efortului sunt mai greu de interpretat. De asemenea,
EKG- ul de repaus poate decela un flux sanguin coronarian scăzut, făcând astfel periculoasă
efectuarea unei electrocardiograme de efort.
O parte dintre medici recomandă efectuarea unei electrocardiograme martor tuturor
156
1561
pacienţilor peste 35 de ani, pentru a putea compara modificările ulterioare. Această
electrocardiogramă martor este utilă, în special, persoanelor cu factori de risc pentru
afecţiuni

157
1571
cardiace. Uneori apar modificări EKG numai in timpul efortului sau a simptomelor. Pentru a
detecta aceste modificări se efectuează o electrocardiogramă de efort sau Holter.
Electrocardiograma Holter este o monitorizare continuă a activităţii cardiace printr-un mic
electrocardiograf portabil. Electrocardiograma de efort se realizează in timpul exerciţiilor
fizice. Este posibil ca după efectuarea unei electrocardiograme sa fie necesare şi alte
investigaţii pentru a pune un diagnostic cert.

158
1581
Tema nr. 31

Doamna P.C., în vârstă de 48 ani, supraponderală, la 2 ore după consumul unor


prăjituri cu frişcă, acuză durere intensă, colicativă în hipocondrul drept, cu iradiere în
umărul drept, greaţă şi vărsături alimentare. Ecografia evidenţiază colica biliară.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Îngrijirea bolnavului cu vărsături

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: Litiaza biliară
S: durere intensă, greaţă şi vărsături alimentare
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă fără riscuri
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei, furnizez
pacientei informaţiile de care are nevoie;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac masaj pacientei la mâini, picioare şi spate;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi, pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- În perioada acută asigur pacientei repaus fizic, psihic şi alimentar;
- Pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru examenele clinice şi paraclinice la care
va fi supusă. Examenul radiologic şi tubajul duodenal se fac după ce au cedat
fenomenele acute;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Iau măsuri de prevenire a complicaţiilor septice;
- Supraveghez durerea, notând caracteristicile ei şi mijloacele nefarmacologice
(punga cu gheaţă folosite pentru diminuarea ei)
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antibiotice pentru combaterea
infecţiei (penicilină sau ampicilină – deoarece aceste antibiotice se elimină prin căi
biliare), antialgice (algocalmin, antidoren, fortral – dacă nu cedează colica se
recurge la mialgin) şi antispastice (lizadon, scobutil, foladon)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă, fără
riscuri şi este echilibrată psihic.

159
1591
2. Nevoia de a bea şi a mânca
P: alimentaţie inadecvată
E: obezitatea
S: consum de dulciuri, persoană supraponderală
Obiect ive:
- Pacienta să aibă greutate corporală în funcţie de înălţime, vârstă, sex
- Pacienta să desfăşoare o activitate fizică crescută
Intervenţii autonome
- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;
- În perioadele dureroase asigur pacientei alimentaţia astfel: regim hidric
îmbogăţit cu făinoase, supe de zarzavat, apoi brânză de vaci, carne fiartă de pui sau
de vită;
- În perioadele de linişte sunt contraindicate alimentele grase: carnea de porc,
şunca, mezelurile;
- Învăţ pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând
contraindicaţiile regimului;
- Alcătuiesc un regim alimentar hipocaloric;
- Urmăresc ca bolnava să consume numai alimente cuprinse în regim;
- Urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
- Urmăresc periodic greutatea corporală;
- Conştientizez bolnava de importanţa activităţilor fizice zilnice moderate;
- Stabilesc un program de activităţi fizice, în funcţie de gusturi şi capacitate,
împreună cu bolnava.
Intervenţii delegate
- Reechilibrez pacienta, la indicaţia medicului, cu perfuzii intravenoase cu
ser fiziologic, glucoză 5%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei;
- La indicaţia medicului administrez medicaţie sedativă
Evaluare
Pacienta desfăşoară o activitate fizică crescută, urmează un regim
alimentar hipocaloric şi răspunde bine la tratament (începe să slăbească).

3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: litiaza biliară
S: greaţă şi vărsături
Obiect ive:
- Pacienta să fie menajată fizic şi psihic în timpul vărsăturii
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic

160
1601
Intervenţii autonome
- Aşez bolnava în decubit dorsal, cu capul într-o parte cât mai aproape de
marginea patului;
- Liniştesc bolnava din punct de vedere
psihic;
- Ajut bolnava în timpul vărsăturii şi păstrez produsul
eliminat;
- Învăţ bolnava să inspire
profund;
- Îi ofer bolnavei un pahar cu apă să îşi clătească gura după
vărsătură;
- Încurajez pacienta;
- Rehidratarea orală o încep treptat şi încet cu cantităţi mici de lichide reci oferite
cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi
eliminate.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiemetice, dar nimic per oral
deoarece bolnava are vărsături: emetiral supozitoare, torecan (fiole), plegomazin
(fiole)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai prezintă vărsături şi este echilibrată
fizic şi psihic.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel
afectiv
E: litiaza biliară
S: durere intensă, greaţă, vărsături
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre
sine;
- Pacienta să fie ferită de pericole interne sau
externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale
bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singură
deciziile;
- Învăţ bolnava tehnici de relaxare, de comunicare şi de
relaxare;
- Ajut pacienta să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul
utilităţii.
161
1611
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientei anxiolitice şi
antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: obezitate
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi
cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi
noi

162
1621
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Stabilesc un program de activitate fizică a pacientei: exerciţii fizice moderate;
- Încerc să restabilesc bolnavei încrederea în sine şi capacitatea de muncă anterioară
îmbolnăvirii;
- Insist asupra respectării regimului alimentar, programului raţional de viaţă şi
de muncă.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Îngrijirea pacientului cu vărsătură

Prin vărsături înţelegem evacuarea pe gură a conţinutului stomacal.


Vărsătura sau voma este un act reflex cu centrul în bulbul rahidian, reprezentând
modalitatea de apărare a organismului faţă de un conţinut stomacal dăunător.
Obiective:
- Pacientul să fie menajat fizic şi psihic în timpul vărsăturii
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic
Intervenţii cu rol autonom
- În funcţie de starea pacientului aşez pacientul în semişezând, şezând sau în
decubit dorsal, cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină;
- Încep încet rehidratarea orală, cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu linguriţa
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii cu rol delegat
- Administrez medicaţia simptomatică la indicaţia medicului (antiemetice);
- Suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacientul parenteral prin perfuzii cu
glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi
electroliţi

163
1631
Tema nr. 32

Pacientul G.E. de 10 ani, internat în secţia Boli Infecţioase cu diagnosticul de


Enterocolită acută infecţioasă, prezintă diaree, cu scaune numeroase, reduse cantitativ, lipsite
de fecale, însoţite de crampe abdominale şi tenesme rectale.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea scaunului pentru coprocultură

Planul de îngrijire
1. Nevoia de a evita perico lele
P: potenţial infecţios
E: Enterocolita acută infecţioasă
S: diaree, crampe abdominale, tenesme rectale
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără infecţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic;
- Pacientul să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea lui de sănătate şi gradul lui
de dependenţă
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor prin: izolarea
pacientului, respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de
cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa
şi aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Informez şi stabilesc împreună cu pacientul şi părinţii săi (deoarece el este minor)
planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a rezistenţei organismului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a-i înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente (eventual rog un
părinte de-al copilului să se interneze odată cu copilul ca însoţitor);
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examinările clinice şi paraclinice (cer
ajutorul şi părintelui însoţitor)
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, scaun şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic. Medicamentele de elecţie în
această boală sunt sulfamidele: Ftalilsulfatiazol, Salazopirina (câte 4 – 6 g /zi ,
timp de 2 –
3 zile, apoi, dacă evoluţia este favorabilă, doza se reduce la 3 – 4 g/zi). În caz
de insucces se dau antibiotice : Cloramfenicol (2 – 3g/zi) , Streptomicina per os
(1 –
2g/zi), tetraciclina(2g/zi)
160
1601
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă fără
risc de infecţii, este echilibrat psihic şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea lui de sănătate.

2. Nevoia de a bea şi a mânca


P: risc de deshidratare
E: enterocolita acută
infecţioasă S: diaree cu scaune
numeroase Obiect ive:
- Pacientul să nu mai prezinte semne de deshidratare în termen de maxim 24 ore;
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic;
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Asigur repaus la pat;
- Calculez numărul de calorii în funcţie de diferite stări patologice: adaug 13%
0C
pentru fiecare grad de temperatură peste 37 ; 20 – 30% pentru agitaţii,
convulsii, distrucţii celulare;
- Asigur pacientului o dietă hidrică: administrare de lichide reci, în înghiţituri mici
– fracţionat; se pot administra 4 – 5 litri pe zi; pot fi uşor acidulate; treptat se
introduc alimente: orez, morcovi raşi, brânză de vaci proaspătă, pâine prăjită şi, în
funcţie de toleranţă se poate ajunge şi la o alimentaţie normală;
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată prezentate atrăgător;
- Asigur un climat cald, confortabil;
- Încurajez pacientul;
- Fac bilanţul zilnic al lichidelor ingerate şi al celor excretate
Intervenţii delegate
- Asigur reechilibrarea hidro-electrolitică instituind perfuzii cu glucoză,
ser fiziologic, dextran;
- Administrez medicaţia prescrisă – simptomatice: emetiral, clordelazin;
spasmolitice: metoclopramid, scobutil, dezinfectant intestinal. În formele
mai grave, la indicaţia medicului, administrez corticoterapia.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: enterocolita acută
infecţioasă S: diaree cu scaune
numeroase Obiect ive:
- Pacientul să aibă un tranzit intestinal în limite fiziologice
- Pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele perianale curate şi integre
Intervenţii autonome
- Institui o alimentaţie hidrică în primele 24 – 48 ore;
- Servesc pacientul cu ceai neîndulcit (mentă, coarne, muşeţel), apoi cu supă de
morcov şi zeamă de orez;
- Treptat introduc pacientului mici cantităţi de carne slabă fiartă, brânză de vaci,
pâine albă prăjită, supe strecurate din legume;

161
1611
- După 4 – 5 zile trec pacientul la o alimentaţie mai completă;
- Curăţ şi usuc pacientului regiunea anală după fiecare scaun;
- Aplic pacientului creme protectoare în regiunea perianală;
- Fac pacientului toaleta anusului de mai multe ori pe zi şi îl dezinfectez cu acid boric
2 – 3%;
- Protejez patul cu muşama şi aleză;
- Servesc pacientul cu bazinet;
- Asigur intimitatea pacientului;
- Menţin constantă temperatura corporală (deoarece au loc pierderi de energie);
- Încălzesc pacientul cu termofoare, pături şi perne electrice
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic;
- Hidratez pacientul pe cale orală şi prin perfuzii, urmărind înlocuirea pierderilor
de apă şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are un tranzit intestinal în limite fiziologice,
iar tegumentele şi mucoasele perianale sunt curate şi integre.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: enterocolita acută
S: crampe abdominale şi tenesme rectale, anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările bolnavului (cer şi
concursul părintelui însoţitor);
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale (cer şi concursul părintelui însoţitor);
- Învăţ bolnavul tehnici de comunicare şi relaxare;
- Ajut bolnavul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez pacientul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul de utilitate (cer
şi concursul părintelui însoţitor)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericolele interne sau externe.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: enterocolita acută
S: anxietatea
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi

162
1621
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere a bolnavului;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- În general în cazul acestor infecţii educaţia bolnavului se bazează pe profilaxia
şi combaterea bolilor infecto-contagioase. Sunt indispensabile următoarele măsuri:
 Igiena personală – în special spălarea mâinilor (germenii patogeni sunt
transmişi de la mâinile infectate la gură);
 Evitarea contaminării apei (fântâni igienice izolate, conductele de apă potabilă
să nu aibă spărturi, fisuri);
 Protecţia şi dezinfecţia apei şi o canalizare corespunzătoare;
 Interzicerea folosirii apei de râu;
 Controlul bacteriologic al scaunului periodic la personalul care lucrează
la instalaţiile centrale de apă, în industrie, în comerţul alimentar, în instituţiile
de copii etc. (în cazul nostru controlul bacteriologic al părinţilor copilului şi a
celorlalte persoane cu care vine în contact acest copil);
 În caz de epidemii se va bea numai apă fiartă şi răcită, iar apa folosită la
spălatul alimentelor va fi, de asemenea, fiartă şi răcită;
 Colectarea şi îndepărtarea corectă şi igienică a resturilor alimentare, a
excretelor etc.

Recoltarea materialelor fecale pentru coprocultură

Definiţie: scaun – resturile alimentare supuse procesului de digestie şi eliminate


din organism prin actul defecaţiei.
Scop: explorator
- Depistarea unor germeni patogeni responsabili de îmbolnăvirea tubului digestiv;
- Depistarea unor purtători sănătoşi de germeni;
- Depistarea unor tulburări în digestia alimentelor
Generalităţi:
- Recoltarea materiilor fecale se realizează în vederea examinării lor
macroscopice, biochimice, bacteriologice şi parazitologice;
- Examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecţioase,
gastrointestinale prin depistarea bacilului tific, dizenteric, tuberculos, vibrioni
holerici şi enterobacteriile toxiinfecţiilor alimentare; după stabilirea
diagnosticului; recoltarea se efectuează sub supravegherea evoluţiei bolilor;
- Examenele biochimice şi de digestie permit descoperirea unor tulburări în
secreţia fermenţilor digestivi, prezenţa microscopică a sângelui etc.;
- Examenele parazitologice descoperă parazitozele intestinale prin
evidenţierea ouălor de paraziţi.
Pregătire:
 Materiale
- Tavă medicinală, ploscă sterilă, tub recoltator;

163
1631
- Tampoane sterilizate montate pe port-tampon prevăzute cu dopuri de cauciuc şi
introduse în eprubete sterile;
- Sondă Nėlaton nr. 16 – 18, purgativ salin;
- Eprubete cu medii de cultură;
- Materiale pentru toaleta perineală;
- Muşama, aleză, lampă de spirt, chibrituri.
 Pacient
 Psihic
- Îl anunţ şi îi explic necesitatea examinării
 Fizic
- În preziua examenului îi administrez un purgativ salin (sulfat de magneziu 20
– 30 g);
- Îi spun să îşi golească vezica urinară;
- Îi efectuez toaleta regiunii perineale;
- Instruiesc pacientul să folosească recipientul steril pentru defecare
Execuţie:
 Recoltare din scaun spontan sau provocat
- Îmi spăl mâinile;
- Protejez patul cu muşama şi aleză;
- Aşez bazinetul sub pacient;
- Recoltez cu lingura recipientului câteva fragmente din diferite părţi
ale scaunului (mucus, puroi);
- Se introduce lingura în ciment
 Recoltarea directă din rect
- Aşez pacientul în decubit lateral stâng cu membrul inferior drept întins,
iar cel stâng în flexie;
- Îndepărtez fesele şi introduc tamponul steril, prin mişcări de rotaţie
prin anus în rect;
- Şterg mucoasa rectală;
- Îndepărtez tamponul şi îl introduc în eprubeta sterilă, după ce îi flambez
gâtul
 Recoltarea la copil
- Folosesc sonda Nėlaton;
- Ataşez la capătul liber al sondei o seringă;
- Introduc sonda prin anus pe o distanţă de 10 – 15 cm;
- Aspir cu seringa;
- Îndepărtez sonda şi golesc conţinutul prin insuflare într-o eprubetă sterilă
 Recoltarea pentru ouă de paraziţi
- O pot executa şi prin raclare cu o spatulă de os sau cu o baghetă de lemn
plată şi bine lustruită, înmuiată în glicerină cu apă în părţi egale;
- Metoda constă în raclarea pielii din vecinătatea orificiului anal, în
special pentru oxiuri, care se depun în această regiune

164
1641
Tema nr. 33

Doamna M.D., în vârstă de 55 ani, obeză, se prezintă în cursul nopţii la U.P.U. pentru
dureri puternice în hipocondrul drept, iradiere în spate, omoplat şi umărul drept, greţuri,
0 0
vărsături, frisoane, febră 39 – 40 C, tahicardie. La examenul obiectiv hipocondrul drept
este dureros la palpare, vezicula biliară este palpabilă. Diagnostic medical: Litiază biliară.
1. Întocmiţi planul de îngrijire preoperator
2. Tehnica: recoltarea scaunului pentru hemoragii oculte.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: afectare biliară
S: dureri puternice, greţuri, vărsături, frisoane, febră, tahicardie
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte un mediu de siguranţă fără risc de complicaţii
- Pacienta să fie echilibrată psihic;
- Pacienta să aibă o bună pregătire preoperatorie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus fizic, psihic şi alimentar în perioada acută a bolii;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative ale bolnavei;
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examenele clinice şi paraclinice;
- Informez pacienta asupra necesităţii actului operator;
- Educ şi instruiesc bolnava să accepte actul operator. Pacienta trebuie să aibă o bună
pregătire operatorie;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin bolnava să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile acordate;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antialgice (algocalmin, antidoren,
fortral) şi antibiotice (medicamente de elecţie: penicilina sau ampicilina, deoarece
acestea se elimină biliar)

165
1651
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă,
fără riscuri, este echilibrată psihic şi are o bună pregătire preoperatorie.
2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
P: circulaţie inadecvată
E: afectare biliară
S: dureri cu iradiere în spate, tahicardie, frisoane, febră
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată
Intervenţii autonome
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje;
- Informez pacienta asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care poate
să-l depună şi asupra importanţei continuării tratamentului
medicamentos;
- Urmăresc efectul medicamentelor administrate
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin surplus
E: afectare biliară
S: greaţă, vărsături, dureri cu iradiere
Obiect ive:
- Pacienta să aibă greutate corporală în funcţie de înălţime, vârstă, sex
- Pacienta să desfăşoare o activitate fizică crescută
Intervenţii autonome
- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;
- În perioadele dureroase asigur pacientei alimentaţia astfel: regim hidric
îmbogăţit cu făinoase, supe de zarzavat, apoi brânză de vaci, carne fiartă de pui sau
de vită;
- În perioadele de linişte sunt contraindicate alimentele grase: carnea de porc,
şunca, mezelurile;
- Învăţ pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând
contraindicaţiile regimului;
- Alcătuiesc un regim alimentar hipocaloric;
- Urmăresc ca bolnava să consume numai alimente cuprinse în regim;
- Urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
- Urmăresc periodic greutatea corporală;
- Conştientizez bolnava de importanţa activităţilor fizice zilnice moderate;
- Stabilesc un program de activităţi fizice, în funcţie de gusturi şi capacitate,
166
1661
împreună cu bolnava.

167
1671
Intervenţii delegate
- Reechilibrez pacienta, la indicaţia medicului, cu perfuzii intravenoase cu
ser fiziologic, glucoză 5%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei;
- La indicaţia medicului administrez medicaţie sedativă
Evaluare
Pacienta desfăşoară o activitate fizică crescută, urmează un regim
alimentar hipocaloric şi răspunde bine la tratament (începe să slăbească).

4. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: afectare biliară
S: greţuri, vărsături, frisoane, febră
Obiect ive:
- Pacienta să fie menajată fizic şi psihic în timpul vărsăturii
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- Aşez bolnava în decubit dorsal, cu capul într-o parte cât mai aproape de
marginea patului;
- Liniştesc bolnava din punct de vedere psihic;
- Ajut bolnava în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Învăţ bolnava să inspire profund;
- Îi ofer bolnavei un pahar cu apă să îşi clătească gura după vărsătură;
- Încurajez pacienta;
- Rehidratarea orală o încep treptat şi încet cu cantităţi mici de lichide reci oferite
cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiemetice, dar nimic per oral
deoarece bolnava are vărsături: emetiral supozitoare, torecan (fiole), plegomazin
(fiole)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai prezintă vărsături şi este echilibrată
fizic şi psihic.

Tehnica: Recoltarea scaunului pentru hemoragiile oculte

Definiţie – Reacţiile pentru hemoragiile oculte sunt reacţiile care urmăresc


evidenţierea prezenţei sângelui în materiile fecale. Ele au la bază proprietatea hemoglobinei
(component al hematiilor, prezente în sânge) şi a derivaţilor ei de a descompune apa
oxigenată. Prin această proprietate peroxidazică se eliberează oxigen activ care oxidează
benzidina (reactivul Gregersen), răşina sau tinctura de gaiac 2 % (reactivul Weber) sau
fenoftaleina ( Reactivul Mayer ), imprimând o anumită culoare.
Metodele de evidenţiere a hemoragiilor oculte în scaun sunt:
- Gregersen,
- Weber si
168
1681
- Adler
Acestea fiind reacţii de culoare (are loc reacţia hemoglobinei cu apa oxigenată din
care rezultă oxigen activ şi care este folosit apoi în reacţii cu reactivii amintiţi - culoarea
imprimată în cazul de faţă este culoarea albastră).
Metoda Adler este o metoda rapidă. Alte metode folosite sunt :
- Reacţia cu ortotoluidină când se obţine coloraţia verde albastru
- Reacţia cu reactiv Mayer, generatoare a culorii roşu violet
Examenul clinic al materiilor fecale pentru a evidenţia prezenta sângelui ca şi cele
pentru evidenţierea pigmenţilor biliari ori a substanţelor proteice se face pe porţiuni mici
din bolul fecal sau pe omogenizant.
Prepararea omogenizantului din materii fecale presupune amestecul unei părţi din
bolul fecal cu cinci părţi de apa urmat de fierbere pentru a distruge oxidazele celulare, şi
de filtrare.
Pregătirea pacientului
Cercetarea hemoragiilor oculte în scaun înseamnă ca pacientul are obligativitatea de
a nu consuma cu cel puţin 4 – 5 zile înainte de analiză produse din carne sau medicamente
cu fier sau vitamina C. Pacientul trebuie să evite consumul următoarelor alimente:
ridichi, ciuperci, brocoli, conopidă, mere, portocale, banane, struguri şi pepene deoarece
acestea pot duce la un rezultat pozitiv al testului chiar când nu se găseşte sânge in
materiile fecale. Femeile nu trebuie să facă acest test în perioada ciclului menstrual. El
trebuie să ţină un regim alimentar alb. În mod normal sângele este absent în materiile fecale
– prezenţa sa indică o afecţiune sângerândă a tubului digestiv:
- Ulcer gastric sau duodenal,
- Polipi intestinali,
- Rectocolită ulcero-hemoragică,
- Neoplasm,
- Hemoroizi interni
Execuţie
Recoltarea se face din scaun spontan sau provocat
- Asistenta se spală pe mâini;
- Se protejează patul cu muşama şi aleză;
- Se aşează bazinetul sub pacient;
- Se recoltează cu lingura recipientului câteva fragmente din diferite părţi ale
scaunului
- Pentru acest test trebuie folosite trei probe de scaun din zile diferite.
- Medicul îl va instrui pe pacient cu privire la diferitele moduri de obţinere a
probei de materii fecale. Pacientul poate obţine proba cu ajutorul cardului de
guaiac, hârtiei sau şerveţelului.
Rezultate
- Un rezultat normal (nici o schimbare in culoare) al testului indică faptul că nu s-
a găsit sânge în materiile fecale în momentul efectuării testului. Rezultatele
normale
ale acestui test se numesc
negative.
- Dacă rezultatele testului sunt negative, asta nu înseamnă ca pacientul nu suferă de
cancer colo-rectal (rezultate fals-pozitive). Patru din 10 oameni care suferă de
cancer colo-rectal primesc un rezultat pozitiv în urma acestui test. De aceea, este
foarte important ca pacientul să se consulte cu medicul care va lua în considerare
169
1691
factorii de risc ale acestuia pentru interpretarea rezultatelor.

170
1701
- Un rezultat anormal (culoarea devine albastra) arata faptul ca a fost găsit sânge
in materiile fecale in momentul efectuării testului. Rezultatele anormale ale
testului se numesc pozitive.
- Dacă în timpul efectuării testului se găseşte sânge in materiile fecale, asta nu
înseamnă obligatoriu ca pacientul are cancer, deoarece acest test prezintă o
incidenţă mare de rezultate fals-pozitive. Acestea din urmă pot apărea din
cauza unor altor afecţiuni cum ar fi hemoroizii, colita ulcerativă, ulcer,
administrarea de aspirină sau consumul de carne roşie.
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- Se efectuează toaleta în regiunea anală;
- Se îmbracă pacientul şi se aşează comod;
- Se aeriseşte camera
Reorganizare
- Se îndepărtează materialele folosite;
- Se curăţă riguros şi se pregătesc pentru sterilizare
Testul se notează în foaia de observaţie a pacientului

171
1711
Tema nr. 34

Domnul S.P. de 63 ani, alcoolic, cunoscut cu hepatită cronică cu agentul HBS


prezent, se internează pentru: astenie, oboseală, inapetenţă, pierdere în greutate, gust amar,
greaţă, vomă, disconfort în hipocondrul drept, somnolenţă postprandială. Nu prezintă edeme
şi ascită.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Spălătura gastrică

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de infecţii
E1: hepatită cronică
S1: virus HBS prezent, astenie, greaţă, vomă
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţie
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului repaus la pat;
- Favorizez adaptarea bolnavului cu noul mediu;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor prin izolarea pacientului
(agentul HBS este prezent), respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească
(condiţii de cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa şi
aplic măsurile de izolare a surselor de
infecţie;
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Informez şi stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de
sănătate şi a creşterii rezistenţei organismului;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, îi furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele clinice şi paraclinice;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator
- Administrez medicaţia după schemele de tratament instituite de medic:
interferoni, medicamente cu efect antiviral (lamivudina, adefovir, entecavir)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă sursă de infecţie şi este
echilibrat psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: hepatită cronică
S2: virus HBS prezent, astenie, oboseală
Obiect ive:
170
1701
- Pacientul să nu prezinte complicaţii;

171
1711
- Pacientul să-şi satisfacă nevoile în funcţie de starea lui de sănătate şi gradul
de dependenţă
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Asigur un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boală a pacientului,
prin înlăturarea excitanţilor fizici şi psihici (pacientul fiind alcoolic, deci
foarte
influenţabil la excitanţii fizici şi psihici referitori la alcool) – aplic tehnici
de psihoterapie adecvată;
- Asigur condiţii de mediu adecvate: cameră aerisită, temperatură adecvată;
- Institui împreună cu pacientul un program zilnic de exerciţii fizice şi respiratorii
uşoare pentru a înlătura starea de oboseală şi
astenie
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă risc de complicaţii şi
îşi satisface nevoile în funcţie de starea lui de sănătate şi gradul de dependenţă.

2. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin deficit
E: hepatita cronică
S: inapetenţă, pierdere în greutate, gust amar
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Institui pacientului următorul profil nutriţional: 60-70% carbohidraţi (în
principal carbohidraţi complecşi, precum cei din paste si cereale
integrale)
20-30% proteine (provenite de vegetale şi carne slabă, fără
grăsime)
10-20% grăsimi polinesaturate (cele provenite din peste, din uleiul de floarea
soarelui, de porumb, de şofrănel sau de seminţe de bumbac etc.). Procentele sunt
raportate la numărul total de calorii;
- Pe lângă această distribuţie a aportului caloric trebuie să mai includem zilnic 8 – 12
căni cu apă şi 100 – 1500 mg sodiu;
- Educ pacientul să evite excesul de vitamine şi minerale, în special a fierului şi a
vitaminelor A si B3;
- Educ pacientul să evite alcoolul, mâncărurile procesate, excesul de cafeină,
suplimente de vitamina C, D şi calciu
Intervenţii delegate
- Alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate
de proteine şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi, după
indicaţia medicului
172
1721
- Corectez echilibrul acido-bazic în funcţie de rezerva alcalină şi de ionograma serică
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

173
1731
3. Nevoia de a elimina
Obiect ive:
- Pacientul să fie menajat fizic şi psihic în timpul vărsăturii
Intervenţii autonome
- Aşez bolnavul în decubit dorsal, cu capul într-o parte cât mai aproape de
marginea patului;
- Liniştesc bolnavul din punct de vedere psihic;
- Ajut bolnavul în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Învăţ bolnavul să inspire profund;
- Îi ofer bolnavului un pahar cu apă să îşi clătească gura după vărsătură;
- Încurajez pacientul;
- Rehidratarea orală o încep treptat şi încet cu cantităţi mici de lichide reci oferite
cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiemetice, dar nimic per oral
deoarece bolnava are vărsături: emetiral supozitoare, torecan (fiole), plegomazin
(fiole);
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă vărsături şi este echilibrat
hidro- electrolitic şi acido-bazic..

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: litiaza biliară
S: durere intensă, greaţă, vărsături
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singură deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

5. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: sentiment de devalorizare
E: alcoolismul
S: hepatită, astenie, gust amar, inapetenţă, durere
174
1741
Obiect ive:
- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă;
- Pacientul să-şi recapete interesul faţă de sine şi faţă de alţii
Intervenţii autonome
- Ascult activ pacientul pentru a-i permite să-şi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacientul să identifice motivele comportamentului său, apreciez
posibilităţile fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes din partea pacientului pentru o anumită activitate şi
îl antrenez în desfăşurarea ei;
- Îndrum bolnavul spre acele activităţi care sunt atractive pentru el şi totodată şi utile;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientului (depresie,
satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientului;
- Identific împreună cu pacientul factorii care îl împiedică să se realizeze:
familia, anturajul, limite economice, starea de sănătate;
- Încerc să îi cunosc, din discuţiile purtate cu bolnavul, toate aspiraţiile,
sentimentele, interesele şi capacităţile lui;
- Ajut pacientul în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Susţin pacientul în stabilirea şi elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacientul să se adapteze la noul rol pe care îl are la statusul său;
- Ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientului;
- Îi explic pacientului necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din
jur
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului îi administrez pacientului antidepresive şi anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate este conştient de propria sa valoare şi şi-a
recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: hepatita cronică
S: alcoolism, durere, inapetenţă, astenie, oboseală
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere a bolnavului;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Interzic pacientului cu desăvârşire consumul de alcool şi îi permit cu moderaţie
consumul de cafea;
- Îi recomand un regim alimentar în care să evite:prăjelile, rântaşurile, grăsimile
animale, conservele, afumăturile;

175
1751
- Fiind o boală ce afectează ficatul toate intervenţiile şi toată educaţia pentru
sănătate a pacientului vizează protejarea ficatului, sprijinirea regenerării celulelor
hepatice, corectarea reacţiilor inflamatorii şi a altor dezechilibre funcţionale

Tehnica: Spălătura gastrică

Definiţie – prin spălătură gastrică înţelegem evacuarea conţinutului stomacal


şi curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine.
Scop – terapeutic: evacuarea conţinutului stomacal toxic
Indicaţii
- Intoxicaţii alimentare sau cu substanţe toxice;
- Stază gastrică însoţite de procese fermentative;
- Pregătirea preoperatorie în intervenţiile de urgenţă sau pe stomac;
- Pregătirea pentru examen gastroscopic
Contraindicaţii
- Intoxicaţii cu substanţe caustice;
- Hepatite cronice;
- Varice esofagiene;
- Îmbolnăviri cardio-pulmonare decompensate;
- Ulcer gastric în perioada dureroasă;
- Cancer gastric
Pregătiri
 Materiale
- De protecţie
 2 şorţuri din material plastic;
 Muşama;
 Traversă;
 prosoape
- Sterile
 Sonda gastrică Faucher;
 2 seringi de 20 ml;
 Casoletă cu mănuşi de cauciuc;
 Mănuşi sterile;
 Pensă hemostatică
- Nesterile
 Cană de sticlă sau de metal de 5 litri;
 Pâlnie;
0 0
 Apă caldă la 25 – 26 C;
 Recipient pentru captarea lichidului (găleată, lighean);
 Tăviţă renală
 Scaun
- Medicamente
 Cărbune animal;
 Alt antidot, la indicaţia medicului
 Pacient
- Psihic
 Se anunţă pacientul şi i se explică importanţa examenului şi a colaborării sale
- Fizic
 Se aşează pacientul pe scaun şi se protejează cu un prosop în jurul gâtului;

176
1761
 Se aşează şorţul de cauciuc;
 Se îndepărtează proteza dentară (dacă e cazul);
 I se oferă tăviţa renală şi este rugat să şi-o ţină sub bărbie (pentru captarea
salivei şi pentru imobilizarea pacientului)

Execuţie
- Asistenta se spală pe mâini, îmbracă mănuşile sterile şi şorţul de cauciuc;
- Umezeşte sonda, se aşează în dreapta pacientului şi îi fixează capul între mână şi
torace;
- Cere pacientului să deschidă gură şi să respire adânc;
- Introduce capul sondei până la peretele posterior al faringelui, cât mai aproape
de rădăcina limbii invitând pacientul să înghită;
- Prin deglutiţie, sonda pătrunde în esofag şi prin mişcări blânde de împingere
ajunge în stomac (la marcajul 40 – 50 cm la arcada dentară);
- La capătul liber al sondei se adaptează pâlnia şi se aduce la nivelul toracelui
pacientului;
- Se verifică temperatura lichidului de spălătură şi se umple pâlnia;
- Se ridică pâlnia deasupra capului pacientului;
- Înainte ca pâlnia să se golească complet, se coboară cu 30 – 40 cm sub nivelul
epigastrului în poziţie verticală pentru a se aduna în ea lichidul din stomac;
- Se goleşte conţinutul pâlniei în vasul colector;
- Se repetă operaţia până ce lichidul este curat, limpede, fără resturi alimentare sau
substanţe străine;
- Se îndepărtează pâlnia şi se pensează capătul liber al sondei, după care se extrage
cu atenţie, pentru a se împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe, de unde
ar putea fi aspirat de către pacient
Pregătirea produsului pentru examenul de laborator
- Dacă spălătura s-a efectuat pentru eliminarea unor substanţe toxice ingerate
accidental sau voluntar, tot ceea ce s-a evacuat se va păstra pentru examinarea de
către medic, iar un eşantion va fi trimis la laborator
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- I se oferă un pahar cu apă să-şi clătească gura;
- I se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie;
- Se îndepărtează tăviţa renală şi şorţul;
- Se aşează pacientul într-o poziţie comodă
Tehnica se notează în foaia de observaţie a pacientului

177
1771
Tema nr. 35

Domnul S.N., în vârstă de 60 ani, alcoolic, diagnosticat în antecedente cu ciroză


hepatică, se internează pentru astenie, oboseală, inapetenţă, pierdere în greutate, gust amar,
greaţă, vomă, disconfort în hipocondrul drept, gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpură.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Principii generale de administrare a insulinei

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: Ciroza hepatică
S: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpură
Obiect ive:
- Pacientul să fie ferit de complicaţii;
- Pacientul să prezinte o stare de confort fizic şi psihic;
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic
Intervenţii autonome
- Asigur repaus la pat 16 – 18 ore/zi în decubit dorsal sau într-o poziţie adoptată de
bolnav care să îi faciliteze respiraţia;
- Reduc maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-i
conserva energia;
- Menţin igiena tegumentară, a lenjeriei şi a mucoaselor; îngrijesc cavitatea bucală;
- Respect normele de prevenire a infecţiilor nosocomiale, având în
vedere receptivitatea crescută a pacientului la infecţii;
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Supraveghez comportamentul pacientului şi sesizez semnele de agravare a
stării sale şi/sau apariţia semnelor de insuficienţă hepatică;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor ce trebuie acordate;
- Încurajez pacientul la citit şi alte activităţi pentru a-i înlătura starea de anxietate;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative.
Intervenţii cu rol delegat
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator în vederea evaluării
funcţiei hepatice;
- Când este permis, hidratez pacientul pe cale orală, şi pe cale parenterală cu
soluţii de glucoză tamponată cu insulină, în celelalte cazuri;
- Administrez medicaţia hepatoprotectoare, corticoterapia şi medicaţia calmantă a
pruritului, dacă e cazul.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este ferit de complicaţii, are un confort fizic
şi psihic bun şi este echilibrat hidro-electrolitic.

178
1781
2. Nevoia de a elimina
P: Eliminare inadecvata
E: Ciroza hepatică
S: greaţă, vomă, gust amar, gingivoragii, epistaxis
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic;
- Pacientul să fie echilibrat psihic;
- Pacientul să-şi satisfacă celelalte nevoi fundamentale
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului repaus la pat;
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;
- Menţin constantă temperatura corporală (deoarece au loc pierderi de energie);
- Încălzesc pacientul cu termofoare, pături, perne electrice;
- Servesc bolnavul la pat cu bazinet;
- Protejez patul cu aleză şi muşama;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer pacientului un pahar cu apă ca să îşi clătească gura după fiecare vărsătură;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Corectez tulburările hidro-electrolitice şi rezerva alcalină;
- Supraveghez scaunul, urina (cantitatea şi culoarea), icterul tegumentar,
greutatea corporală şi le notez în foaia de temperatură;
- Hidratez pe cale orală pacientul;
- Alimentez bolnavul cu produse lactate, zarzavaturi şi fructe fierte coapte,
supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;
- Ajut pacientul să îşi satisfacă celelalte nevoi ale organismului;
- Educ pacientul şi antrenez familia pentru a respecta alimentaţia şi normele de
viaţă impuse.
Intervenţii delegate
- Hidratez pe cale parenterală pacientul cu soluţii de glucoză tamponată cu insulină;
- Administrez medicaţia hepatoprotectoare, corticoterapia şi medicaţia calmantă
a pruritului.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic.
Pacientul este echilibrat psihic. Bolnavul reuşeşte să îşi satisfacă celelalte nevoi
fundamentale.

3. Nevoia de a comunica
P: perturbarea imaginii de sine
E: Ciroza hepatică
S: astenie, oboseală, inapetenţă, gingivoragii, epistaxis

Obiect ive:
- Pacientul să aibă o percepţie pozitivă de sine;

179
1791
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii delegate
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur decizii;
- Învăţ pacientul tehnici de afirmare de sine, de comunicare şi de relaxare;
- Antrenez pacientul în discuţii cu colegii de salon care au aceeaşi boală ca şi el;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antidepresive, anxiolitice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o imagine pozitivă despre sine şi
este ferit de pericolele interne şi externe.

4. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: sentiment de devalorizare
E: alcoolismul
S: astenie, oboseală, gust amar, inapetenţă, durere
Obiect ive:
- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă;
- Pacientul să-şi recapete interesul faţă de sine şi faţă de alţii
Intervenţii autonome
- Ascult activ pacientul pentru a-i permite să-şi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacientul să identifice motivele comportamentului său, apreciez posibilităţile
fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes din partea pacientului pentru o anumită activitate şi
îl
antrenez în desfăşurarea ei;
- Îndrum bolnavul spre acele activităţi care sunt atractive pentru el şi totodată şi utile;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientului (depresie,
satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientului;
- Identific împreună cu pacientul factorii care îl împiedică să se realizeze:
familia, anturajul, limite economice, starea de sănătate;
- Încerc să îi cunosc, din discuţiile purtate cu bolnavul, toate aspiraţiile,
sentimentele, interesele şi capacităţile lui;
- Ajut pacientul în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Susţin pacientul în stabilirea şi elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacientul să se adapteze la noul rol pe care îl are la statusul său;
- Ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientului;
- Îi explic pacientului necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din
jur
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului îi administrez pacientului antidepresive şi anxiolitice
180
1801
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este conştient de propria sa valoare şi şi-
a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Ciroza hepatică
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor
tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: principii generale de administrare a insulinei

a) Pentru administrarea insulinei:


- Asistenta medicală respectă prescripţiile medicului privind doza, calea şi ritmul
de administrare
- Asistenta medicală verifică valabilitatea preparatelor şi aspectul lor
(insulinele rapide sunt limpezi, cele intermediare au aspect lactescent, dar fără
flocoane);
0
- Asistenta medicală păstrează flacoanele cu insulină la frigider (2 – 8 C);
flacoanele din care se administrează se pot păstra şi într-o cameră răcoroasă la
0
întuneric, la o temperatură sub 25 C;
- Asistenta medicală pregăteşte pacientul în vederea administrării insulinei
(insulinele rapide se administrează cu 15 – 30 minute înaintea
mesei);
- Asistenta medicală pregăteşte instrumentele şi materialele necesare pentru
administrarea prin injecţie subcutanată, intramusculară sau intravenoasă
(în urgenţe). Se utilizează seringi de unică folosinţă gradate în unităţi de insulină.
Flacoanele cu insulină intermediară sau lentă se omogenizează prin culcarea
flaconului între palme şi rularea lui blândă şi repetată. Aspirarea dozei
181
1811
recomandate din flacon în seringă se face aplicând măsurile de asepsie şi evitând
pătrunderea bulelor de aer în seringă;

182
1821
- Injectarea insulinei se face după tehnicile cunoscute ale injecţiilor
subcutanate, respectând locurile de elecţie şi regulile de asepsie;
- Asistenta medicală supraveghează pacientul şi sesizează apariţia unor complicaţii
generale sau locale (hipoglicemia, alergia la insulină, distrofia atrofică
sau hipertrofică);
- Asistenta medicală recoltează sânge, urină, a jėune şi postprandial,
pentru monitorizarea glicemiei şi a glicozuriei;
- Asistenta medicală învaţă pacientul cu diabet zaharat, insulino-dependent, să-şi
administreze singur insulina prin injecţie subcutanată, respectând zonele de
elecţie,
doza şi măsurile de asepsie
Atenţie
 Fiecare tip de insulină se administrează cu seringă separată;
 Fiecare amestec insulinic se administrează cu seringă separată;
 După dezinfecţia dopului de cauciuc, al flaconului de insulină, se aşteaptă
evaporarea alcoolului;
 Rotaţia locurilor de elecţie ale injecţiilor subcutanate este obligatorie pentru a
preveni lipodistrofia;
 La pacienţii normoponderali, pentru injectarea subcutanată a insulinei la nivel
abdominal, nu este necesar formarea pliului cutanat;
 La pacienţii supraponderali, indiferent de locul de elecţie al injecţiei subcutanate cu
insulină, se va forma pliul şi se vor utiliza ace de 12,5 – 19,5 mm
b) Pentru administrarea antidiabeticelor orale:
- Asistenta medicală administrează antidiabeticele sulfonamide
(tolbutamid, glibenclamid) cu 30 minute înaintea meselor;
- Asistenta medicală supraveghează pacientul şi sesizează apariţia unor efecte
secundare;
- Asistenta medicală recoltează sânge şi urină pentru monitorizarea glicemiei
şi glicozuriei

180
1801
Tema nr. 36

0
Doamna B.N., în vârstă de 30 ani, se internează pentru febră (39 – 40 C), frisoane
repetate, cefalee, transpiraţii, vărsături, dureri lombare şi în flancuri, uneori cu
caracter colicativ, polakiurie, disurie, piurie. Pacienta este tahicardică, anxioasă. Diagnostic
medical: Pielocistita acută.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea urinei pentru proba Addis.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: potenţial de complicaţii
E: Pielocistita acută
S: dureri lombare, febră, frisoane, dureri lombare
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte un mediu de siguranţă fără risc de complicaţii
- Pacienta să fie echilibrată psihic;
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative ale bolnavei;
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examenele clinice şi paraclinice;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin bolnava să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile acordate;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antialgice (pentru combaterea
durerii), antiinflamatoare nesteroidiene şi antibiotice (în funcţie de antibiogramă)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă, fără
riscuri şi este echilibrată psihic.

181
1811
2. Nevoia de a elimina
P1: eliminare urinară inadecvată
E1: Pielocistita acută
S1: polakiurie, disurie, piurie
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic;
- Pacienta să nu prezinte complicaţii cutanate, respiratorii sau urinare
Intervenţii autonome
- Fac zilnic bilanţul hidric, măsurând cu conştiinciozitate ingestia şi excreţia;
- Cântăresc zilnic pacienta;
- Administrez pacientei lichide în cantitate mare;
- Asigur pacientei igiena corporală riguroasă;
- Servesc pacienta la pat cu urinar şi bazinet (dacă este cazul);
- Schimb pacientei lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
- Asigur o atmosferă caldă, răspund prompt şi cu solicitudine la chemarea pacientei;
- Încurajez pacienta să-şi exprime gândurile şi sentimentele în legătură cu
problema de dependenţă.
Intervenţii delegate
- Corectez dezechilibrul hidric prin instituirea unei perfuzii cu glucoză, vitamine
şi electroliţi în funcţie de ionograma serică şi urinară;
- Corectez dezechilibrul acido-bazic, în funcţie de rezerva alcalină, la
indicaţia medicului;
- Administrez şi alte medicamente la indicaţia medicului
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic şi acido-
bazic. Pacienta nu prezintă complicaţii cutanate, respiratorii sau urinare.

P2: eliminare inadecvată orală


E2: Pielocistita acută
S2: vărsături, cefalee, transpiraţii
Obiect ive:
- Pacienta să fie menajată fizic şi psihic în timpul vărsăturii
Intervenţii autonome
- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;
- O liniştesc din punct de vedere psihic;
- O ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură;
- Suprim alimentaţia pe gură;
- Rehidratarea orală o încep treptat, încet, cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu
linguriţa.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiemetice, de preferabil
cu administrare parenterală, deoarece bolnava prezintă vărsături
Evaluare

182
1821
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai prezintă vărsături şi este echilibrată psihic
şi fizic.

3. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale


P: hipertermie
E: Pielocistita acută
0 0
S: febră 39 – 40 C, frisoane repetate, , cefalee, transpiraţii
Obiect ive:
- Pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice
Intervenţii autonome
- Aerisesc încăperea în care se află pacienta;
- Asigur pacientei îmbrăcăminte lejeră;
- Aplic pacientei comprese reci, împachetări reci, pungă cu gheaţă, fricţiuni;
- În cazul frisoanelor încălzesc pacienta cu perne electrice, termofoare, pături.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antitermice, antibiotice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă temperatura corporală în
limite fiziologice.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare inadecvată la nivel afectiv
E: Pielocistita acută
S: cefalee, tahicardie, anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacienta să fie ferită de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singură deciziile;
- Învăţ bolnava tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacienta să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientei anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Pielocistita acută
S: cefalee, tahicardie, anxietate, dureri lombare

183
1831
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Recomand pacientei băi de şezut calde;
- Educ pacienta pentru prevenirea recidivelor:
 Tratamentul afecţiunilor ginecologice;
 Purtarea lenjeriei curate;
 Igiena organelor genitale externe;
 Igiena regiunii perianale;
 Hidratare corespunzătoare
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea urinei pentru proba Addis

- Prima urină de dimineaţă se aruncă, apoi timp de trei ore pacientul nu va ingera
lichide;
- După aceste trei ore se colectează urina într-un recipient curat;
- Se notează cantitatea totală colectată şi se aduce la laborator într-un eşantion de
50 ml;
- Eşantionul va fi pus într-un recipient pentru sumar de urină pe eticheta căruia se
vor nota numele şi prenumele pacientului şi volumul urinar colectat în cele trei
ore.
Sediment de urină - proba Addis - este un test de laborator folosit pentru a
stabili, existenţa hematiilor în urină (hematuria), existenţa leucocitelor în urină (leucocituria),
în cazul
diagnosticării ţi monitorizării afecţiunilor renale şi ale tractului urinar. Leucocitele pot
fi prezente în urină, sub un anumit nivel, fără a exista o stare patologică. Rezultatele
examinării
sedimentului de urină (proba Addis) coroborate cu informaţiile examenului clinic vor
stabili cu precizie diagnosticul.
Testul sediment de urină - proba Addis - consta in stabilirea numărului de globule roşii
(eritrocite) si de globule albe (leucocite) eliminate în urina pe minut prin numărarea
elementelor celulare conţinute în sedimentul rezultat după centrifugarea unui eşantion
de urină.
Sediment urinar reprezintă un depozit de celule, resturi celulare si alte elemente
care se depun la fundul unei eprubete, după sedimentare sau centrifugarea probei de urină.
Numărul de elemente celulare găsite se exprima pe mililitru de urină şi pe
minut. Recomandări pentru sediment de urină - proba Addis :
- Se face toaleta zonei genitale cu apa şi săpun;
- Prima urina de dimineaţă se aruncă;
- Pacientul rămâne la pat, se recoltează următoarea urină la un interval de 3 ore fără
a se consuma lichide;
- Se recomanda utilizarea unui urocultor
- Se aduce la laborator, într-un interval cât mai scurt, toată cantitatea de
urină recoltată
Testul sediment de urină (proba Addis) poate stabili şi prezenţa în urină a celulelor
epiteliale, prezenţa cilindrilor urinari, prezenţa cristalelor, prezenţa florei microbiene, ce
pot avea o semnificaţie clinica.
Tema nr. 37

0
Doamna D.C., după expunere la frig şi umezeală, prezintă: febră – 39 C, tuse seacă,
chinuitoare, junghi toracic posterior drept, accentuat de inspir, herpes buza inferioară.
Radioscopia pulmonară a confirmat diagnosticul de Pneumonie acută lobară dreaptă.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de infecţii
E. Pneumonie
0
S: febră – 39 C, tuse seacă, chinuitoare, junghi toracic posterior drept
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Fac pacientei igiena tegumentelor şi mucoaselor, în general a cavităţii bucale;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia antiinfecţioasă prescrisă de medic;
- În perioadele febrile, la indicaţia medicului administrez pacientei oxigen
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrată
psihic.
2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
P: respiraţie inadecvată
E: Pneumonie
S: tuse seacă, chinuitoare, junghi toracic posterior drept, accentuat de inspir
Obiect ive:
- Pacienta să respire liber pe nas;
- Pacienta să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;
- Pacienta să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un
aport suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacienta să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacienta să tuşească, să expectoreze şi
să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat);
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examenele de laborator şi radiologice
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic (terapia de bază a pneumoniei este
cea antimicrobiană, iar medicamentul de elecţie este Penicilina)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta respiră liber pe nas, are mucoasele respiratorii
umede şi integre, iar căile respiratorii sunt permeabile.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: potenţial de deshidratare
E: pneumonie
S: febră, tuse seacă, chinuitoare, junghi toracic posterior drept, accentuat de inspir
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic
Intervenţii autonome
- Trec pacienta la o alimentaţie lichidă şi semilichidă în perioadele febrile, cu
aport caloric corespunzător (calculez numărul de calorii astfel – pentru fiecare
0
grad de temperatură peste 37 C adaug 13%), treptat trec pacienta la o alimentaţie
normală;
- Asigur pacientei o cantitate suplimentară de lichide având în vedere pierderile
prin febră şi transpiraţii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei;
- Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător.

Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului institui perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine
şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale


P: hipertermie
E: pneumonie
S: febră
Obiect ive:
- Pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic;
- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Aerisesc încăperea;
- Asigur pacientei îmbrăcăminte lejeră;
- Aplic pacientei comprese reci, pungă cu gheaţă, fricţiuni;
- În caz de frisoane, încălzesc pacienta;
- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 ore;
- Servesc pacienta cu cantităţi mari de lichide;
- Schimb pacientei des lenjeria de pat şi de corp;
- Menţin igiena tegumentelor pacientei.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: antitermice, antibiotice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate temperatura corpului pacientei este în limite
fiziologice. Pacienta este echilibrată hidro-electrolitic. Pacienta are o stare de bine fizic şi
psihic.

5. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele


P. tegument deteriorat
E: febra
S: herpes buza inferioară
Obiect ive:
- Pacienta să nu devină sursă de infecţii nosocomiale
- Pacienta să fie echilibrată nutriţional pentru favorizarea cicatrizării leziunilor
cutanate
Intervenţii delegate
- Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale;
- În cazul suprainfectării herpesului protejez leziunea cu un pansament efectuat
în condiţii de perfectă asepsie;
- Pansamentul îl fac cu blândeţe pentru a nu distruge ţesuturile nou formate prin
procesul de vindecare;
- Desfacerea pansamentului îl fac blând umezindu-l la nevoie;
- Recomand pacientei evitarea consumului de alimente şi băuturi iritante şi
excitante (ştiut fiind faptul că unele din leziuni sunt determinate de
hipersensibilitatea organismului faţă de unele alimente) şi a fumatului
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antivirale şi tratament local ce constă
în unguente şi creme antiseptice şi cicatrizante, care previn extinderea inflamaţiei,
usucă herpesul şi curăţă locul afectat (Aciclovir, Betadine, Baneocin, etc.).
Evaluare
Pacienta nu mai este sursă de infecţii nosocomiale şi este echilibrată nutriţional.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: pneumonia lobară
S: tuse, herpes, junghi toracic drept
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Educ pacienta să recunoască eventualele complicaţii (febră după
administrarea antibioticelor, scăderea toleranţei la efort, intensificarea durerii
toracice, modificări
ale sputei);
- Educ pacienta să consume multe lichide pentru fluidificarea secreţiilor;
- Educ pacienta să alterneze perioadele de activitate cu perioadele de repaus;
- Educ pacienta să facă exerciţii respiratorii;
- Educ pacienta să îşi facă toaleta cavităţii bucale după expectorare;
- Învăţ pacienta să folosească creme şi soluţii pentru vindecarea herpesului
şi prevenirea lui;
- Recomand pacientei terapii complementare care le poate folosi pacienta în
tratarea herpesului alături de medicaţia prescrisă de medic:
 cura zilnică cu vitamina C, naturală (din legume şi fructe) sau artificială
(din suplimente alimentare);
 balsamul de buze cu lămâie şi proprietăţi astringente;
 terapia cu lumina Bioptron, care grăbeşte uscarea şi cicatrizarea herpesului;
 crema / unguent cu oxid de zinc, sau o combinaţie de vitamina C şi muşeţel.
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi administrarea
diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic

Definiţie Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează


din căile respiratorii prin tuse.
Scop Scopul acestei analize este de a determina in timpul cel mai scurt posibil,
agenţii etiologici ai infecţiilor tractului respirator inferior şi a face posibile intervenţii
terapeutice rapide si eficiente asupra pacienţilor.
Pregătire
 Materiale
- Sterile: cutie Petri, pahar conic, scuipătoare specială (sterilizată fără
substanţă dezinfectantă)
- Nesterile: pahar cu apă, şerveţele sau batiste de unică întrebuinţare
 Pacient
- Pregătirea psihică
 Se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea executării examinării
- Pregătirea fizică
 Se instruieşte să nu înghită sputa;
 Se instruieşte să nu o împrăştie;
 Se instruieşte să expectoreze numai în vasul dat;
 Se instruieşte să nu introducă în vas şi saliva
Execuţie
- Sputa se recoltează din expectoraţia de dimineaţă, după o prealabilă gargară cu
ser fiziologic;
- I se oferă pacientului paharul cu apă să îşi clătească gura şi faringele;
- I se oferă pacientului vasul de colectare (cutii Petri, flacoane cu gatul larg);
- Se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse;
- În cazul în care pacienţii nu produc spută sau nu o pot elimina se vor folosi
metode alternative adecvate: aspiraţii sau tampoane traheale sau bronşice;
- La copiii mici incapabili să producă spută se vor recolta aspirate gastrice pentru
detectarea bacililor acido-rezistenţi
Pregătirea produselor pentru laborator
- Se acoperă recipientele;
- Se etichetează;
- Se trimit la laborator;
- La laborator aceste probe nu trebuie să ajungă mai târziu de 2 ore, dacă
aceste probe nu ajung imediat la laborator ele trebuie neutralizate

190
1901
Tema nr. 38

Doamna S.E., în vârstă de 60 ani, este diagnosticată cu Coxartroză bilaterală în


urmă cu 5 ani. Acum prezintă dureri în creasta iliacă cu iradiere în fese sau genunchi, care
apar la mers, dar mai ales la urcarea şi coborârea scărilor. Pacienta nu poate încrucişa
picioarele, nu se poate încheia la pantofi, nu poate sta picior peste picior. Prezintă cracmente
articulare.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Semne de probabilitate şi de certitudine ale unei fracturi

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: coxartroza
S: durere, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte un mediu de siguranţă fără accidente şi infecţii
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii delegate
- Asigur pacientei condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele
prin accidentare;
- Asigur repausul pacientei cel puţin câte o jumătate de oră în timpul zilei;
- Amplasez pacienta în salon cât mai aproape de uşă pentru a veni în
întâmpinarea nevoilor ei;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Informez şi stabilesc împreună cu pacienta planul de recuperare a stării de
sănătate şi creştere a rezistenţei organismului;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să-şi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei, furnizez informaţiile de
care are nevoie;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac pacientei masaj al spatelui, mâinilor şi picioarelor;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a-i înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;

191
1911
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;

192
1921
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Pregătesc pacienta fizic şi psihic pentru examenele clinice şi paraclinice;
- Monitorizez pacientei funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez tratamentul antialgic şi antiinflamator prescris de medic;
- Particip la efectuarea injecţiei intra- şi periarticulară
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă un mediu de siguranţă fără accidente
şi infecţii şi este echilibrată psihic.

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


P: impotenţa funcţională
E: coxartroza
S: dureri la mers, la urcarea şi coborârea scărilor
Obiect ive:
- Pacienta să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată;
- Pacienta să-şi menţină integritatea tegumentelor şi a activităţii articulare;
- Pacienta să-şi menţină funcţia respiratorie
Intervenţii autonome
- Planific un program de exerciţii, în funcţie de capacitatea pacientei;
- În timpul repausului pacientei masez regiunile predispuse la escare şi le pudrez
cu talc;
- Efectuez cu pacienta exerciţii active şi pasive;
- Învăţ pacienta care este postura adecvată;
- Învăţ pacienta să facă exerciţii de respiraţie profunde;
- Învăţ pacienta să tuşească şi să îndepărteze secreţiile;
- Redau pacientei încrederea că impotenţa funcţională este o stare trecătoare şi
va avea un mers şi o ţinută corespunzătoare.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic antalgice şi antidepresive;
- Ajut pacienta să meargă la şedinţele de kinoterapie recomandate de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are tonusul muscular şi forţa musculară
păstrată şi îşi menţine integritatea tegumentelor şi activităţii articulare.

3. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca


P. dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca
E: impotenţa funcţională
S: pacienta nu poate încrucişa picioarele, nu se poate încheia la pantofi, nu poate
sta picior peste picior
Obiect ive:
- Pacienta să se poată îmbrăca şi dezbrăca

193
1931
Intervenţii delegate
- Identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientei;
- Îi acord un timp suficient pacientei pentru a e îmbrăca şi dezbrăca, îi recomand
pacientei, pentru a-i fi mai uşor sau dacă ameţeşte, să se îmbrace într-un fotoliu
şezând;
- Sugerez familiei sau aparţinătorilor pacientei să-i procure haine largi, uşor
de îmbrăcat, cu mod de încheiere simplu; încălţăminte fără şiret;
- Fac zilnic exerciţii de motricitate fină cu pacienta descriindu-i gestica
necesară îmbrăcării şi dezbrăcării; încălţării şi descălţării
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta se poate îmbrăca şi încălţa singură.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: impotenţa funcţională
S: anxietate, dureri
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacienta să fie ferită de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singură deciziile;
- Învăţ bolnava tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacienta să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
La indicaţia medicului îi administrez pacientei anxiolitice şi antidepresive

5. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: sentimentul de neputinţă
E: impotenţa funcţională
S: anxietate, dureri
Obiect ive:
- Pacienta să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă;
- Pacienta să-şi recapete interesul faţă de sine şi faţă de alţii
Intervenţii autonome
- Ascult activ pacienta pentru a-i permite să-şi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacienta să identifice motivele comportamentului său, apreciez
posibilităţile fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes din partea pacientei pentru o anumită activitate şi
o antrenez în desfăşurarea ei;
- Îndrum bolnava spre acele activităţi care sunt atractive pentru ea şi totodată şi utile;

194
1941
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientei (depresie, satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientei;
- Identific împreună cu pacienta factorii care o împiedică să se realizeze: familia,
anturajul, limite economice, starea de sănătate;
- Încerc să îi cunosc, din discuţiile purtate cu bolnava, toate aspiraţiile, sentimentele,
interesele şi capacităţile lui;
- Ajut pacienta în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Susţin pacienta în stabilirea şi elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacienta să se adapteze la noul rol pe care îl are la statusul său;
- Ajut pacienta să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientei;
- Îi explic pacientei necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din jur
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului îi administrez pacientei antidepresive şi anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor pacienta acordate este conştientă de propria sa valoare şi şi-
a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: impotenţa funcţională
S: anxietate, dureri
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacienta privind modul de viaţă, pentru a limita apariţia dependenţelor:
 Evitarea mersului şi a ortostatismului prelungit, a poziţiilor vicioase, ridicarea
de greutăţi mari;
 Alternarea ortostatismului cu clinostatismul (clinostatismul
prelungit accentuează osteoporoza şi redoarea articulară);
 Învăţ pacienta să folosească bastoanele în mers pentru a reduce
greutatea corporală pe membrele inferioare afectate;
 Învăţ pacienta să continue programul de gimnastică medicală şi la
domiciliu recomandat de kinoterapeut;
 Învăţ pacienta să urmeze curele de tratament baleo-fiziologic recomandate
de medic (termoterapie, electroterapie, băi cloruro-sodice);
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi;

195
1951
Tehnica: Semne de probabilitate şi de certitudine ale unei fracturi

Semne locale de probabilitate


- Durerea – durerea, apărută în primul moment, poate avea sediul în focarul de
fractură sau pot apărea dureri reflectate, ca de exemplu: durerile reflectate la
genunchi, pe care le acuză bolnavul cu leziuni primare ale şoldului. Pentru
precizarea diagnosticului de fractură uneori este nevoie să provocăm durerea:
astfel, durerea în punct fix se depistează pipăind regiunea cu un deget din aproape
în aproape. Vom provoca o oarecare durere, care arată suferinţa părţilor moi
traumatizate; în clipa în care degetul ajunge la locul unde este fracturat
osul, bolnavul va acuza o durere mai vie. O altă manevră utilă, mai ales în
depistarea fracturilor parţiale (ce se pot confunda cu entorsele) este tehnica
provocării durerii prin presiunea la distanţă. De exemplu, punerea în evidenţă a
unei fracturi de metatarsian: se apasă pe ax pe degetul corespunzător. În aceleaşi
condiţii durerile dintr-un focar de fractură costală se exacerbează atunci când se
solicită întregul arc costal, prin apăsare pe stern.
- Echimozele pot fi comune şi în entorse, contuzii sau luxaţii. Spre deosebire de
cele din entorse, în fracturi echimozele apar tardiv.
- Deformarea regiunii
 Scurtarea segmentului anatomic (comună şi unor
luxaţii)
- Impotenţă funcţională
Observaţie. Când osul se fracturează în apropierea sau în interiorul unei
articulaţii, suferinţa se confundă uşor cu suferinţa dată de entorsă, de subluxaţii şi
uneori chiar de luxaţii
Semne locale de certitudine
- Mobilitate anormală – existenţa unei mişcări acolo unde nu există în mod normal;
- Crepitaţiile osoase – sau frecătură osoasă – se constată odată cu provocarea
mobilităţii anormale. Această frecătură este aspră, se percepe atât la mână cât şi la
auz. Vor fi avute în vedere doar dacă se percep în mod întâmplător, fiind interzisă
provocarea lor cu scop diagnostic.
- Lipsa transmiterii mişcărilor dincolo de fractură – o mişcare pe care o face
bolnavul într-o parte a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte părţi
- Întrerupere (netă, constatabilă) a continuităţii unui os – exemplu o rotulă ruptă în
două. Bineînţeles că numai examenul radiologic poate certifica fractura, oferind şi
detalii asupra tipului de fractură.
De reţinut: Uneori aceste semne nu apar în mod evident. Deci, dacă victima acuză
dureri mari pe traiectul unui os şi membrul afectat nu pare deformat, nici în timpul primului
ajutor, nici mai târziu, nu trebuie să executăm toate manevrele amintite pentru a ne
convinge asupra diagnosticului, pentru că riscăm ca mobilizând o fractură fără deplasare să-i
rupem periostul şi să deplasăm fragmente osoase, complicând astfel evoluţia bolii sau putem
leza ţesuturile moi din jur (muşchii regionali, tendoanele, nervii, vasele sanguine,
tegumentele).
196
1961
Tema nr. 39

Domnul B.D. prezintă durere lombară intensă, apărută brusc, care iradiază spre
organele genitale şi faţa internă a coapsei, polakiurie cu disurie, agitaţie, nelinişte.
Examenul sumar de urină evidenţiază prezenţa hematiilor în urină. Diagnosticul medical:
Colică renală.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica perfuziei
Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de complicaţii
E1: litiaza renală
S1: durere lombară, polakiurie cu disurie
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţii
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (aerisirea salonului, condiţii
de cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge pentru examinări de urgenţă (numărarea leucocitelor,
bilirubinemie, transaminază, ionogramă sanguină, rezerva alcalină, azot, glicemie,
amilazemie) şi urină (urobilinogen, pigmenţi biliari)
- Administrez tratamentul prescris de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă risc de infecţii şi este echilibrat
psihic.

P2: anxietate
E2: litiaza renală
S2: durerea

197
1971
Obiect ive:

198
1981
- Pacientul să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea sa de sănătate
- Pacientul să beneficieze de un mediu siguranţă pentru înlăturarea stării de anxietate
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima nevoile, emoţiile;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Încurajez pacientul să comunice cu cei din jur să îşi exprime emoţiile,
nevoile, frica, opiniile;
- Supraveghez durerea notând caracteristicile ei şi mijloacele nefarmacologice
(punga de gheaţă) folosite pentru diminuarea ei;
- Pregătesc pacientul pentru examene radiologice şi ecografice în vederea
stabilirii diagnosticului;
Intervenţii delegate
- Administrez la recomandarea medicului anxiolitice şi
antalgice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă
pentru înlăturarea stării de anxietate şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea sa de sănătate.

2. Nevoiadeaelimina P:
alterarea confortului
E: litiaza renală
S: polakiurie cu disurie, agitaţie,
nelinişte
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte confort fizic şi
psihic;
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-
bazic
Intervenţii autonome
- Fac zilnic bilanţul hidric, măsurând cu conştiinciozitate ingestia şi
excreţia;
- Cântăresc zilnic pacientul;
- Administrez pacientului lichide în cantitate
mare;
- Asigur pacientului igiena corporală
riguroasă;
- Servesc pacientul la pat cu urinar şi bazinet (dacă este
cazul);
- Schimb pacientului lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este
nevoie;
- Asigur o atmosferă caldă, răspund prompt şi cu solicitudine la
chemarea pacientului;
- Încurajez pacientul să-şi exprime gândurile şi sentimentele în legătură cu
problema de dependenţă.
Intervenţii delegate
- Corectez dezechilibrul hidric prin instituirea unei perfuzii cu glucoză, vitamine
şi electroliţi în funcţie de ionograma serică şi urinară;
- Corectez dezechilibrul acido-bazic, în funcţie de rezerva alcalină, la
indicaţia medicului;
- Administrez şi alte medicamente la indicaţia medicului
- Corectez dezechilibrul acido-bazic în funcţie de rezerva alcalină şi ionograma
serică.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are un confort fizic şi psihic bun şi
este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic.
3. Nevoia de a bea şi a mânca
P: risc de deshidratare
E: litiaza renală
S: polakiurie cu disurie
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o stare de bine
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional
Intervenţii autonome
- Cresc aportul de lichide şi alimente;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
- Explorez preferinţele pacientului asupra alimentelor permise şi interzise;
- Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
- Fac bilanţul ingesta/excreta;
- Asigur alimentaţia astfel:
 În perioadele dureroase – regim hidric îmbogăţit cu făinoase, supe de
zarzavat, apoi brânză de vaci, carne fiartă de pui sau de vită;
 În perioadele de linişte – sunt contraindicate alimentele grase: carnea, şunca,
mezelurile, prăjelile şi conservele;
- Învăţ pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200
g pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g
fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de
porc
- Las pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale respectând contraindicaţiile
regimului.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o stare de bine, nu mai prezintă risc
de deshidratare şi este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: Litiaza renală
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă
echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: tehnica perfuziei

Definiţie – introducerea pe cale parenterală (intravenoasă), picătură cu picătură, a


soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică si volemică a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în venă, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenţierea venei în care se fixează o canulă de plastic ce se menţine chiar
câteva săptămâni (denudare venoasă).
Scop : hidratarea şi mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care
se urmăreşte un efect prelungit; depurativ - diluant si favorizând excreţia din organism a
produşilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaţie pe
cale parenterală.
Pregătirea materialelor necesare:
- tava medicala acoperita cu un câmp steril;
- trusa pentru perfuzat soluţii ambalată steril;
- soluţii hidrante in sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc şi armatură metalică sau
în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate şi încălzite la
temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tăviţă renală;
- stativ prevăzut cu brăţări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 – 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecţii intravenoase si intramusculare
sterilizate;
- perna muşama;
- 1 – 2 pense sterile;
- pensă hemostatică;
- casoletă cu câmpuri sterile;
- casolete cu comprese sterile;
- substanţe dezinfectante: alcool, tinctura de iod, benzină iodată;
- romplast, foarfece, vată;
Tehnica
- Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul
steril de pe flacon, se desprinde sau se topeşte la flacără parafina de pe
suprafaţa dopului, care se dezinfectează cu alcool;
- Se desface aparatul de perfuzie şi se închide prestubul;
- Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu el prin dopul
flaconului;
- Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează teaca
protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, fără
să se atingă trocarul;
- Se suspendă flaconul pe suport;
- Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, având grijă să
depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase;
- Se îndepărtează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon;
- Se îndepărtează teaca protectoare de pe capătul port-ac al tubului, se ridică
deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor
prestubul, lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie, fără ca picurătorul
să se umple cu lichid.
- Se coboară progresiv port-acul, până când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate
complet bulele de aer.
- Se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul, aparatul
rămânând atârnat pe stativ.
Pregătirea psihică si fizică a bolnavului.
- I se explică bolnavului necesitatea tehnicii;
- Se aşează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraţul
în extensie şi pronaţie;
- Se aşează sub braţul ales o pernă tare, acoperită cu muşama şi câmp steril;
Efectuarea perfuziei
- Spălarea pe mâini cu apă şi săpun;
- Se examinează calitatea şi starea venelor.
- Se aplică garoul de cauciuc la nivelul braţului.
- Se dezinfectează plica cotului cu alcool.
- Se cere bolnavului să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese.
- Se verifică poziţia acului în venă, se îndepărtează garoul şi se adaptează amboul
aparatului de perfuzie la ac.
- Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează
viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcţie
de necesitate.
- Se fixează cu leucoplast amboul acului şi porţiunea tubului învecinat acestuia,
de pielea bolnavului
- Se supraveghează permanent starea bolnavului şi funcţionarea aparatului.
- Dacă este necesar se pregăteşte cel de-al doilea flacon cu substanţa
medicamentoasă, încălzindu-l la temperatura corpului;
- Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica
pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon;
- Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă, operaţia de schimbare
trebuie să se petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele refulat din
ac şi se reglează din nou viteza lichidului de perfuzat;
- Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o presiune
asupra venei puncţionate cu un tampon îmbibat în soluţie dezinfectantă şi printr-o
mişcare
bruscă, în direcţia axului vasului, se extrage axul din venă.
- Se dezinfectează locul puncţiei cu tinctura de iod, se aplică un pansament steril şi se
fixează cu romplast.
Îngrijirea bolnavului după tehnica
- Se aşează bolnavul confortabil în patul său.
200
2002
- Se administrează bolnavului lichide călduţe (dacă este permis).
- Se supraveghează bolnavul.
Reorganizarea locului de munca
- Se spală imediat la jet de apă rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se aruncă ,
se pregătesc pentru sterilizare.
- Se notează în foaia de temperatura data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a
efectuat perfuzia.
Accidente si incidente
- Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar
acut: tuse, expectoraţie, polipnee, creşterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau
chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.
- Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin:
eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de
golirea completă a flaconului şi prin neutilizarea perfuziilor cu presiune si reţinerea
2 - 3 cm de soluţie pentru control, în cazul în care s-ar produce un accident
(intoleranţă).
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea şi apariţia de frisoane.

201
2012
Tema nr. 40

Domnul I.C., în vârstă de 60 ani, este adus în U.P.U. Pacientul declară că în urma
expunerii prelungite la frig, prezintă o durere cu caracter constrictiv, ca o gheară, cu
localizare retrosternală şi care cuprinde regiunea precordială. Durerea iradiază în umărul
stâng şi de-a lungul membrului superior stâng, pe marginea cubitală, până la ultimele două
degete. I se administrează nitroglicerină sublingual şi durerea cedează după 2 – 3 minute.
Diagnostic: Angina pectorală.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Incidentele şi accidentele transfuziei

Planul de îngrijire
1. Nevoia de a evita perico lele
P: risc de complicaţii
E. angina pectorală
S: durere retrosternală
Obiect ive:
- Pacientul să nu mai prezinte durere;
- Pacientul să nu prezinte complicaţii imediate sau tardive
Intervenţii autonome
- Ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie
sau exacerbare;
- Aşez bolnavul în decubit dorsal şi în repaus absolut;
- Îi interzic cu desăvârşire fumatul şi alcoolul
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului (evitarea discuţiilor
cu voce tare, chemărilor la telefon);
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente (dar evit
vizitarea bolnavului în grup sau vizitele lungi);
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Mesele zilei le fracţionez pentru a evita consumul de cantităţi mar la o masă;
- Institui bolnavului o alimentaţie pasivă la pat, în primele zile în decubit dorsal;
- Respect orele de administrare a medicamentelor, deoarece întârzierile pot
provoca bolnavului emoţii inutile
- Tratamentul medicamentos îl administrez numai la pat în poziţie orizontală;

202
2022
- Regimul alimentar pe care îl administrez va fi hiposodat şi hipocaloric. În
primele zile voi alcătui un regim alimentar compus din lichide şi pireuri date lent
cu lingura, ceaiuri, compoturi sucuri de fructe, ouă moi;
- Servesc bolnavul la pat cu urinar şi bazinet, fără să îl ridic din poziţie şezândă;
- Diureze şi scaunul le notez în foaia de observaţie;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc psihic şi fizic pacientul pentru examenele radiologice şi de laborator
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge (pentru dozările enzimatice, a fibrinogenului,
glicemiei, determinarea leucocitozei, a VSH, colesterolului, acidului uric,
timpul Quick) pentru examenele de laborator;
- Constipaţia trebuie combătută cu clisme uleioase sau laxative uşoare
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă durere şi complicaţii
imediate sau tardive.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: angina pectorală
S: durere retrosternală
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte circulaţie adecvată;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de alcool şi tutun, să aibă o
alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să suprime grăsimile şi clorura de
sodiu din alimentaţie;
- Urmăresc efectul medicamentelor;informez pacientul asupra stadiului bolii sale,
asupra gradului de efort pe care poate sa îl depună, asupra importanţei
continuării tratamentului medicamentos
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o circulaţie adecvată şi este echilibrat psihic.

3. Nevoia de a comunica
P: anxietate
E: angina pectorală
S: durere retrosternală
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma şi să aibă o percepţie pozitivă de sine
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările bolnavului;

203
2032
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul;
- Învăţ bolnavul tehnici de afirmare de sine, de comunicare, de relaxare;
- Ajut bolnavul de a schimba idei cu alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului administrez pacientului antidepresive, anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă faţă de sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele


P: intoleranţă la efort
E: angina pectorală
S: durerea retrosternală
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate;
- Bolnavul să îşi dobândească stima de sine
Intervenţii autonome
- La început efectuez toaleta pe regiuni, apoi, în funcţie de starea lui generală, îi
fac baie generală;
- Pentru toaleta pe regiuni, pregătesc salonul şi materialele, protejez pacientul
cu paravan şi îi efectuez toaleta sau îl ajut să îşi facă toaleta, în funcţie de starea
lui generală;
- Pentru baia generală:
 Îi pregătesc materialele pentru baie, cada, mă asigur că temperatura apei este de
0 0
37 – 38 C, iar cea a camerei de 20 – 22 C;
 Îl ajut pe pacient să se îmbrace, să se pieptene, să îşi facă toaleta
cavităţii bucale, să îşi taie unghiile
- Conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a
tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are tegumentele şi mucoasele curate şi şi-
a dobândit stima de sine.

5. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: angor pectoris
S: durere retrosternală
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi

204
2042
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Instruiesc bolnavul asupra modului de viaţă la externare: modul cum trebuie luate
medicamentele, semnele supradozării digitale, prezentarea la control periodic.
o bună educaţie a bolnavului reduce şansele unei decompensări sau agravări;
- Încerc să restabilesc bolnavului încrederea în sine şi capacitatea de
muncă anterioară îmbolnăvirii;
- Insist asupra respectării regimului alimentar, nocivităţii fumatului, programului
raţional de viaţă şi de muncă
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Incidentele şi accidentele transfuziei

Incidentele transfuziei
- Înfundarea aparatului cu cheag – se schimbă aparatul
- Sângele poate conţine cheaguri sau pelicule de fibrină ce se depun pe filtru – se
schimbă flaconul şi perfuzorul;
- Ieşirea acului din venă;
- Perforarea venei;
- Coagularea sângelui venos refulat în ac – se schimbă acul
Accidentele transfuziei
- Incompatibilitatea de grup în sistemul OAB, manifestată sub forma
şocului hemolitic
 Se întrerupe transfuzia la apariţia semnelor precoce (frison, tahicardie, dispnee,
cianoză, stare generală alterată, dureri lombare şi/sau retrosternale);
- Transfuzarea unui sânge alterat
 Sângele infectat cu germeni virulenţi provoacă frisoane puternice la 1 – 2
ore după transfuzie; se încălzeşte pacientul cu pături, buiote (termofoare)
şi se administrează băuturi calde, se începe antibioterapie masivă, în funcţie de
antibiograma sângelui infectat;
 Dacă sângele este infectat cu: virusul hepatitei epidemice, cu plasmodiul
malariei, spirochete sau brucele – manifestările apar după trecerea
perioadei respective de incubaţie
- Prezenţa substanţelor piretogene – provoacă frison, cefalee, febră;
- Embolie pulmonară
 Cu cheaguri – manifestată prin agitaţie, cianoză, dureri toracice, tuse
chinuitoare, hemoptizie, febră;

205
2052
 Cu aer – manifestată prin alterarea bruscă a stării generale, cianoză, dispneee,
tensiune arterială scăzută, puls filiform – se iau măsuri antişoc de către
medicul anestezist - reanimator
- Transfuzia sângelui neîncălzit poate provoca hemoliza intravasculară cu blocaj
renal, şoc post-transfuzional, acidoză metabolică, stop cardiac prin hipotermie

206
2062
Tema nr. 41

Pacient tânăr care acuză de aproximativ 3 săptămâni tuse seacă, subfebrilitate


şi astenie, se prezintă pentru chinte de tuse cu expectoraţie mucoasă amestecată cu sânge de
aspect roşu-aprins. Examenul radiologic ridică suspiciunea de TBC pulmonară stângă.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: recoltarea sputei pentru examen BK

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de infecţii
E1: afectare pulmonară
S1: tuse seacă, subfebrilitate şi astenie
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiei prin: izolarea
pacientului, respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de
cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa şi
aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată exprima temerile,
nevoile, emoţiile;
- Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Educ pacientul să se lase de fumat şi să nu mai consume alcool deoarece
acestea slăbesc sistemul imunitar;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele de laborator şi radiologice;
- Urmăresc efectul medicamentelor
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: medicaţia folosită în cazul
tuberculozei este: antibioticoterapia formată din antibiotice ca: Izoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. Alte antibiotice folosite sunt:
Streptomicina, Cicloserina (Seromicina), Capreomicina (Capastat Sulfat). Este
foarte important sa se administreze toate dozele întregi ale medicamentelor
recomandate de medici. Acest lucru asigură vindecarea şi înlătură riscul recidivării
(reapariţia bolii) şi dezvoltarea bacteriei rezistente la antibiotice.

207
2072
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrat
psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: afectare pulmonară
S2: tuse seacă, subfebrilitate şi astenie
Obiect ive:
- Pacientul să nu prezinte complicaţii
- Pacientul să-şi satisfacă nevoile în funcţie de starea de sănătate şi de gradul
de dependenţă
Intervenţii autonome
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să ia parte la deciziile privind îngrijirile;
- Ajut şi suplinesc pacientul în luarea deciziilor;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Asigur pacientului legătura cu familia în codiţii sporite de asepsie;iau măsuri
de prevenire a complicaţiilor septice;
- Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu prezintă risc de complicaţii şi îşi
satisface nevoile în funcţie de starea de sănătate şi de gradul de dependenţă.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: respiraţie nesatisfăcătoare
E: afectare pulmonară
S: tuse seacă, subfebrilitate şi astenie
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţie;
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să evite schimbările bruşte de temperatură şi aglomeraţiile;
- Învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze şi să colecteze sputa;
- Umezesc aerul din încăpere cu apă alcoolizată;
- Aspir secreţiile bronşice, dacă este cazul;
- Învăţ pacientul să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat, consum de
alcool); Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului administrez antitusive, expectorante,
bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o rezistenţă crescută faţă de infecţie
şi prezintă căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie.

208
2082
3. Nevoia de a bea şi a mânca
P: alimentaţie prin deficit
E: afectare pulmonară
S: tuse seacă, subfebrilitate şi astenie
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic;
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;
- Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
- Asigur un climat cald şi confortabil;
- Încurajez pacientul
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător;
- Calculez numărul de calorii în funcţie de boala sa şi adaug 13% pentru fiecare
0C;
grad de temperatură peste 37
- Las pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii
cu glucoză; hidrolizate de proteine şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi
electroliţi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: afectare pulmonară
S: tuse seacă, subfebrilitate şi astenie
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.
5. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
P: sentiment de devalorizare
E: afectare pulmonară
S: chinte de tuse cu expectoraţie mucoasă amestecată cu sânge, astenie
Obiect ive:
- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă
- Pacientul să îşi recapete interesul faţă de sine şi de alţii
Intervenţii autonome
- Ascult activ pacientul pentru a-i permite să îşi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacientul să identifice motivele comportamentului său, apreciez posibilităţile
fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes pentru o anumită activitate şi îl antrenez în
desfăşurarea ei;
- Îndrum pacientul spre acele activităţi care sunt atractive şi totodată utile pentru el;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientului
(depresie, satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientului;
- Identific cu pacientul factorii care îl împiedică să se realizeze:familia, anturajul,
limitele economice, starea de sănătate;
- Explorez aspiraţiile, sentimentele, interesele şi capacităţile pacientului;
- Îl ajut în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Îl susţin în stabilirea sau elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacientul să se adapteze la noul rol pe care îl are statutul său;
- Îl ajut să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientului;
- Explic necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din jur.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este conştient de propria sa valoare
şi competenţă şi şi-a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectare pulmonară
S: tuse seacă, subfebrilitate şi astenie
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Îi recomand lăsarea fumatului şi al alcoolului;
- Educ pacientul să recunoască eventualele complicaţii;

210
2102
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic

Definiţie Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează


din căile respiratorii prin tuse.
Scop Scopul acestei analize este de a determina in timpul cel mai scurt posibil,
agenţii etiologici ai infecţiilor tractului respirator inferior şi a face posibile intervenţii
terapeutice rapide si eficiente asupra pacienţilor.
Pregătire
 Materiale
- Sterile: cutie Petri, pahar conic, scuipătoare specială (sterilizată fără
substanţă dezinfectantă)
- Nesterile: pahar cu apă, şerveţele sau batiste de unică întrebuinţare
 Pacient
- Pregătirea psihică
 Se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea executării examinării
- Pregătirea fizică
 Se instruieşte să nu înghită sputa;
 Se instruieşte să nu o împrăştie;
 Se instruieşte să expectoreze numai în vasul dat;
 Se instruieşte să nu introducă în vas şi saliva
Execuţie
- Sputa se recoltează din expectoraţia de dimineaţă, după o prealabilă gargară cu
ser fiziologic;
- I se oferă pacientului paharul cu apă să îşi clătească gura şi faringele;
- I se oferă pacientului vasul de colectare (cutii Petri, flacoane cu gatul larg);
- Se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse;
- În cazul în care pacienţii nu produc spută sau nu o pot elimina se vor folosi
metode alternative adecvate: aspiraţii sau tampoane traheale sau bronşice;
- La copiii mici incapabili să producă spută se vor recolta aspirate gastrice pentru
detectarea bacililor acido-rezistenţi
Pregătirea produselor pentru laborator
- Se acoperă recipientele;
- Se etichetează;
- Se trimit la laborator;
- La laborator aceste probe nu trebuie să ajungă mai târziu de 2 ore, dacă
aceste probe nu ajung imediat la laborator ele trebuie neutralizate

211
2112
Tema nr. 42

Domnul P.G., în vârstă de 20 ani se internează de urgenţă în secţia chirurgie pentru:


dureri abdominale apărute brusc, vărsături alimentare, apoi bilioase şi ulterior
fecaloide, întreruperea tranzitului intestinal, meteorism abdominal. În urma examenului
radiologic se precizează diagnosticul de Ocluzie intestinală.
1. Întocmiţi planul de îngrijire preoperator
2. Tehnica injecţiei intramusculare

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: afectare intestinală
S: dureri abdominale, vărsături alimentare, întreruperea tranzitului intestinal
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte un mediu de siguranţă fără risc de complicaţii
- Pacientul să fie echilibrat psihic;
- Pacientul să aibă o bună pregătire preoperatorie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului repaus fizic, psihic şi alimentar;
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative ale bolnavului;
- Pregătesc fizic şi psihic bolnavul pentru examenele clinice şi paraclinice;
- Informez pacientul asupra necesităţii actului operator;
- Educ şi instruiesc bolnavul să accepte actul operator. Pacientul trebuie să aibă o
bună pregătire operatorie;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin bolnavul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile acordate;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge (examinări de urgenţă: ionogramă, azomie, leucocite) şi
urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antispastice sub formă injectabilă:
papaverină 4%, scobutil. Injectarea se face lent intravenos sau
profund
212
2122
intramuscular;

213
2132
- Institui la recomandarea medicului o sondă de aspiraţie nazo-gastrică
pentru combaterea stazei;
- Tot la recomandarea medicului şi în caz de urgenţă institui şi oxigenoterapia 8 – 10
l/min;
- Institui pacientului tot la recomandarea medicului o clismă evacuatoare.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă,
fără riscuri, este echilibrat psihic şi are o bună pregătire preoperatorie.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: afectare intestinală
S: dureri abdominale, vărsături alimentare, întreruperea tranzitului intestinal
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată
Intervenţii autonome
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje;
- Informez pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care poate
să-l depună şi asupra importanţei continuării tratamentului
medicamentos;
- Urmăresc efectul medicamentelor administrate
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o circulaţie şi respiraţie adecvată şi
este apt pentru operaţie.

3. Nevoia de a elimina
P1: eliminare inadecvată
E1: afectare intestinală
S1: dureri abdominale, vărsături alimentare
Obiect ive:
- Pacientul să fie menajat fizic şi psihic în timpul vărsăturii
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- Aşez bolnavul în decubit dorsal, cu capul într-o parte cât mai aproape de
marginea patului;
- Liniştesc bolnavul din punct de vedere psihic;
- Ajut bolnavul în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Învăţ bolnavul să inspire profund;
- Îi ofer bolnavului un pahar cu apă să îşi clătească gura după vărsătură;
- Încurajez pacientul;
- Rehidratarea orală o încep treptat şi încet cu cantităţi mici de lichide reci oferite
cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiemetice, dar nimic per oral
deoarece bolnavul are vărsături: emetiral supozitoare, torecan (fiole), plegomazin
214
2142
(fiole)

215
2152
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai prezintă vărsături şi este echilibrat
fizic şi psihic.

P2: constipaţia
E2: afectare intestinală
S2: dureri abdominale, întreruperea tranzitului intestinal
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte un tranzit intestinal normal
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului un aport crescut de lichide;
- Determin pacientul să facă exerciţii fizice moderate mai mult pasive;
- Fac bilanţul ingesta/excreta
Intervenţii delegate
- Hidratez pacientul prin perfuzii cu glucoză, ser fiziologic, amestecuri
de aminoacizi;
- Aplic medicaţia prescrisă de medic

Tehnica injecţiei intramusculare

Definiţie: Injecţia constă în introducerea substanţelor medicamentoase lichide


în organism, prin intermediul unor ace care traversează ţesuturile, acul fiind adaptat la
seringă.
Scop – terapeutic
Locul injecţiei – muşchi voluminoşi, lipsiţi de trunchiuri mari de vase şi nervi, a
căror lezare ar putea provoca accidente:
- Regiunea supero-externă a fesei (în muşchii fesieri se evită lezarea
nervului sciatic):
 Cadranul supero-extern fesier rezultă din întretăierea unei linii orizontale, care
trece prin marginea superioară a marelui trohanter, până deasupra şanţului
fesier, cu alta verticală, perpendiculară pe mijlocul celei orizontale;
 Când pacientul este culcat, se caută ca repere punctuale Smirnov (punctul
Smirnov este situat la un lat de deget deasupra şi înapoia marelui trohanter) şi
Barthelmy (punctul Barthelmy este situat la unirea treimii externe cu cele două
treimi interne a unei linii ce uneşte splina iliacă antero-superioară cu
extremitatea şanţului interfesier);
 Când pacientul este în poziţie şezând, injecţia se poate face în toată regiunea
fesieră, deasupra liniei de sprijin;
- Faţa externă a coapsei, în treimea mijlocie;
- Faţa externă a braţului în muşchiul deltoid
Pregătirea injecţiei (materiale):
- Seringi sterile, cu o capacitate în funcţie de cantitatea de soluţie medicamentoasă;
- Se utilizează seringi de unică folosinţă, în ambalaj individual, sterilizate
deoarece prezintă următoarele avantaje: condiţii maxime de sterilitate, risc de
contaminare
216
2162
redus a pacientului, economie de timp şi personal (pentru pregătirea în
vederea refolosirii) şi manipulare uşoară;
- Acele se găsesc împreună cu seringa în acelaşi ambalaj sau în ambalaje separate; se
pregăteşte cu ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluţiilor şi alt ac
cu diametrul mai mic pentru injectare;
- Se încarcă seringa
Pregătirea injecţiei (pacient):
- Se anunţă pacientul despre necesitatea şi utilitatea intervenţiei;
- Se recomandă să relaxeze musculatura;
- Se ajută să se aşeze comod în decubit ventral, decubit lateral, ortostatism, şezând
(pacienţii dispneici);
- Se dezbracă regiunea.
Executarea:
- Asistenta îşi spală mâinile;
- Dezinfectează locul injecţiei;
- Se întinde pielea între indexul şi policele mâinii stângi şi se înţeapă
perpendicular pielea cu rapiditate şi siguranţă, cu acul montat la seringă;
- Se verifică poziţia acului prin aspirare;
- Se injectează lent soluţia;
- Se retrage brusc acul cu seringa şi se dezinfectează locul;
- Se masează uşor locul injecţiei pentru a activa circulaţia, favorizând resorbţia
Îngrijirea ulterioară a pacientului - se aşează în poziţie comodă, rămânând
în repaus fizic 5 – 10 minute.

217
2172
Tema nr. 43

Domnul P.C., în vârstă de 56 ani, diagnosticat cu ciroză hepatică în urmă cu 2 ani,


este internat în secţia ATI cu hematemeză, melenă, paloare intensă, polipnee, anxietate,
extremităţi reci, puls rapid şi filiform, transpiraţii reci, sete intensă, hipotensiune arterială.
Diagnostic medical: Hemoragie digestivă superioară.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Aspiraţia gastrică

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: hemoragie gastrică
S: hematemeză, melenă, paloare intensă, polipnee, anxietate, extremităţi reci,
puls rapid şi filiform
Obiect ive:
- Pacientul să fie ferit de complicaţii;
- Pacientul să prezinte o stare de confort fizic şi
psihic; Intervenţii
autonome
- Asigur repaus la pat în decubit dorsal, fără pernă (poziţia Trendelenburg
favorizează menţinerea unei circulaţii cerebrale corespunzătoare). Repausul la pat
durează cel puţin 3 zile după oprirea hemoragiei;
- Reduc maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-
i conserva energia;
- Colectez sângele eliminat de bolnav într-un vas şi-l prezint medicului;
- Menţin igiena tegumentară, a lenjeriei şi a mucoaselor; îngrijesc cavitatea
bucală, cu capul aşezat într-o parte fără a deplasa bolnavul;
- Aplic punga de gheaţă în regiunea epigastrică;
- Respect normele de prevenire a infecţiilor nosocomiale, având în
vedere receptivitatea crescută a pacientului la infecţii;
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Supraveghez comportamentul pacientului şi sesizez semnele de agravare a
stării sale şi/sau apariţia semnelor de insuficienţă hepatică;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor ce trebuie acordate;
- Încurajez pacientul la citit şi alte activităţi pentru a-i înlătura starea de anxietate;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative.
Intervenţii cu rol delegat
- Recoltez sânge pentru determinarea hematocritului, numărul
hematiilor, hemograma, azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele de
coagulare;
- Recoltez scaun pentru a-l trimite la laborator în vederea punerii în evidenţă
218
2182
a sângelui în materiile fecale (reacţia Adler sau Gregersen);

219
2192
- Pregătesc sânge izogrup, izoRh şi instalez transfuzia de sânge
- Administrez medicaţia hemostatică (CaCl2, gluconat de calciu, vitaminele K,
C, venostat, trombină, adrenostazin);
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este ferit de complicaţii, are un confort fizic
şi psihic bun.

2. Nevoia de a elimina
P1: Eliminare inadecvata pe cale bucală
E: hemoragie digestivă
S: hematemeză
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic;
- Pacientul să fie echilibrat psihic;
- Pacientul să-şi satisfacă celelalte nevoi fundamentale
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului repaus la pat;
- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;
- Menţin constantă temperatura corporală (deoarece au loc pierderi de energie);
- Încălzesc pacientul cu termofoare, pături, perne electrice;
- Servesc bolnavul la pat cu bazinet;
- Protejez patul cu aleză şi muşama;
- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Îi ofer pacientului un pahar cu apă ca să îşi clătească gura după fiecare vărsătură;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Supraveghez scaunul, urina (cantitatea şi culoarea), icterul tegumentar,
greutatea corporală şi le notez în foaia de temperatură;
- Hidratez pe cale orală pacientul;
- Alimentez bolnavul cu produse lactate, zarzavaturi şi fructe fierte coapte,
supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;
- Ajut pacientul să îşi satisfacă celelalte nevoi ale organismului;
- Educ pacientul şi antrenez familia pentru a respecta alimentaţia şi normele de
viaţă impuse.
Intervenţii delegate
- Institui perfuzie cu substituenţi de volum: dextran 70, dextran 40. În lipsă de
soluţie macromoleculară se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea
au o acţiune mai slabă pentru refacerea volemiei;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic (hepatoprotectoare, corticoterapie etc.).
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic.
Pacientul este echilibrat psihic. Bolnavul reuşeşte să îşi satisfacă celelalte nevoi
fundamentale.

220
2202
P2: eliminare inadecvată la nivel intestinal
E: hemoragia digestivă
S: melenă
Obiect ive
- Pacientul să aibă un tranzit în limite fiziologice
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului un aport crescut de lichide;
- Determin pacientul să facă exerciţii fizice active şi pasive;
- Fac bilanţul ingesta/excreta
Intervenţii delegate
- Hidratez pacientul prin perfuzii cu glucoză, ser fiziologic, amestecuri
de aminoacizi;
- Aplic medicaţia prescrisă de medic

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: potenţial de deshidratare
E: hemoragie digestivă
S: sete intensă
Obiect ive:
- Pacientul să fie hidratat în mod corespunzător
Intervenţii autonome
- Trec pacientul la o alimentaţie lichidă şi semilichidă, treptat trec pacientul la
o alimentaţie normală;
- Asigur pacientului o cantitate suplimentară de lichide având în vedere
pierderile prin transpiraţii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei;
- Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător.

Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului institui perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine
şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrată hidro-electrolitic

4. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: respiraţie şi circulaţie inadecvată
E: hemoragia digestivă
S: paloare intensă, polipnee, puls rapid şi filiform, transpiraţii reci,
hipotensiune arterială
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o circulaţie adecvată;
- Pacientul să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;

221
2212
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacientul să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze
şi să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacientul să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat, consum de alcool);
- Învăţ pacientul să aibă o alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să
reducă grăsimile şi clorura de sodiu din alimentaţie;
- Urmăresc efectul medicamentelor;
- Pregătesc fizic şi psihic bolnavul pentru examenele de laborator şi radiologice
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul respiră liber pe nas, are mucoasele respiratorii
umede şi integre, căile respiratorii sunt permeabile, iar circulaţia sângelui este în
limite normale.

5. Nevoia de a comunica
P: perturbarea imaginii de sine
E: hemoragie digestivă
S: hematemeză, melenă, paloare intensă, anxietate, extremităţi reci, puls rapid
şi filiform, transpiraţii reci, sete intensă, hipotensiune arterială
Obiect ive:
- Pacientul să aibă o percepţie pozitivă de sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii delegate
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur decizii;
- Învăţ pacientul tehnici de afirmare de sine, de comunicare şi de relaxare;
- Antrenez pacientul în discuţii cu colegii de salon care au aceeaşi boală ca şi el;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;
- Supraveghez în permanenţă bolnavul.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antidepresive, anxiolitice.
Evaluare

222
2222
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o imagine pozitivă despre sine şi
este ferit de pericolele interne şi externe.
5. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
P: sentiment de devalorizare
E: hemoragia digestivă
S: hematemeză, melenă, paloare intensă, anxietate, extremităţi reci, puls rapid
şi filiform, transpiraţii reci, sete intensă, hipotensiune arterială
Obiect ive:
- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă;
- Pacientul să-şi recapete interesul faţă de sine şi faţă de alţii
Intervenţii autonome
- Ascult activ pacientul pentru a-i permite să-şi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacientul să identifice motivele comportamentului său, apreciez posibilităţile
fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes din partea pacientului pentru o anumită activitate şi
îl
antrenez în desfăşurarea ei;
- Îndrum bolnavul spre acele activităţi care sunt atractive pentru el şi totodată şi utile;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientului
(depresie, satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientului;
- Identific împreună cu pacientul factorii care îl împiedică să se realizeze: familia,
anturajul, limite economice, starea de sănătate;
- Încerc să îi cunosc, din discuţiile purtate cu bolnavul, toate aspiraţiile, sentimentele,
interesele şi capacităţile lui;
- Ajut pacientul în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Susţin pacientul în stabilirea şi elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacientul să se adapteze la noul rol pe care îl are la statusul său;
- Ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientului;
- Îi explic pacientului necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor
din jur
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului îi administrez pacientului antidepresive şi anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este conştient de propria sa valoare şi şi-
a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

4. Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: hemoragia digestivă
S: anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom

220
2202
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Aspiraţia gastrică

Definiţie: introducerea unei sonde din cauciuc sau plastic siliconat printr-una din nări
până în stomac (aspiraţie nazo-gastrică, cel mai frecvent utilizată, deşi este posibil de
efectuat şi aspiraţie oro-gastrică).
Obiective:
- Evacuarea lichidului de stază gastrică, în ocluziile digestive înalte sau joase,
funcţionale sau mecanice, cu calmare a distensiei abdominale;
- Menţinerea decompresiei gastrice în perioada ileusului dinamic postoperator, cu
evitarea vărsăturilor şi a apariţiei pneumoniei de aspiraţie (sindrom
Mendelson);
- Protejarea anastomozelor digestive în perioada postoperatorie la bolnavii cu
intervenţii pe tubul digestiv;
- Controlul sângerărilor digestive înalte, cu îndepărtare a sângelui din stomac şi
executare de gest ur i t er apeut ice: sp ă lar e c u lic h ide r ec i ( co o
ling) s au gheaţă ( fr e ez ing) , ad min ist r ar e lo ca lă de soluţii hemostatice
(adrenostazin);
- Punere în repaus a pancreasului în pancreatita acută;
- Realizare a spălăturii gastrice în intoxicaţii;
- Alimentare a bolnavului în caz de stenoze supra-gastrice (tumori
esofagiene inoperabile etc.), până la construirea unei gastrostome etc..
- Materiale necesare:
- Tub de aspiraţie nazo-gastrică tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm,
grosime etalonată în French).
- Seringă de 50 ml (Guyon).
- Lubrefiant (glicerină, ulei de parafină etc.) pentru ungerea tubului, în scopul mai
uşoarei alunecări sub acţiunea forţei de împingere.
- Mănuşi chirurgicale, recipient de colectare, tub intermediar de conectare.
- Stetoscop.
Tehnică:
- P o ziţ ia o pt imă a bo lna vu lu i = po z iţ ia se mi- Fo w ler ( de cu bit do
r sa l c u capu l r id icat la 30 °) : p e r m i t e c o n t r o l v i z u a l o p t i m
al pacientuluipe timpul introducerii sondei, previne r
e f l u x u l conţinutului gastric, evită secţionarea mucoasei gastrice.
- Apr e c ier ea d ist a nţe i d int r e ar cada de nt ar ă ş i car d ie, pr in
însu ma r e a d ist anţe i gur ă – t r agus cu distanţa tragus – fornix.
221
2212
- Chestionare a pacientului cu privire la permeabilitatea foselor nazale,
eventuala prezenţă a unei deviaţii de sept, a patologiei inflamatorii, traumatice
sau tumorale cu localizare la acest nivel; de principiu se preferă alegerea pentru
introducere a fosei nazale cu flux ventilator mai mic.
- I nt r o ducer ea so nd e i lu br if iat e pr in nar ina a lea să pâ nă în r ino
far ing e,
pr in mişc ăr i blâ nde de progresie şi răsucire care să permită depăşirea şi să
evite lezarea cornetelor nazale.
- S e ind ică p ac ie nt u lu i să ind ice mo me nt u l c ând so nd a a d epă ş it
co ane le na za le ( so nda e st e percepută de pacient când ajunge în rinofaringe).
- Se continuă introducerea cu blândeţe a sondei, în timp ce pacientul este instruit
să înghită (se ajută deglutiţia prin injectare fracţionată de apă, cu seringa, în
gura
pacientului); se monitorizează eventualul eşec de introducere a sondei în esofag
(vizualizare a sondei în gură, depistare precoce a semnelor de sufocare).
- Obişnuit, depăşirea cardiei se produce la o distanţă de
4 5 c m d e l a a r c a d a d e n t a r ă ; e s t e momentul când pe sondă îşi face
apariţie lichidul de stază gastrică.
- E fect uar e de spă lar e- asp ir ar e pe so nd ă, ver if ic ar e cu st eto sco
pu l a
po z iţ ie i cap ăt u lu i d ist a l a l sondei nazo-gastrice.
- Adaptarea sondei la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar).
Incidente şi accidente:
- Lipsă de cooperare din partea pacientului;
- Lezarea mucoasei nazale, cu posibilă declanşare de sângerări (epistaxis prin
lezare a petei vasculare Kesselbach);
- Imposibilitate de introducere a sondei în esofag, prin dispoziţie
anatomică particulară a oro-faringelui sau tulburări de deglutiţie ale
pacientului (sonda se
adună „ghem” în gură);- introducere accidentală a sondei în trahee, cu declanşare
a reflexului de tuse, asfixie. Alimentarea pe sonda nazo-gastrică = gavaj gastric

222
2222
Tema nr. 44

Domnul P.S. în vârstă de 63 de ani, diagnosticat cu TBC pulmonară, prezintă:


gâdilitură a laringelui, căldură retrosternală, tuse iritativă urmată de expulzarea unei cantităţi
mari de sânge roşu-aprins, aerat, spumos. Pacientul mai prezintă: paloare, anxietate,
transpiraţii, tahipnee, tahicardie, scăderea TA. Diagnostic medical: Hemoptizie.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de infecţii
E1: afectare pulmonară
S1: expulzarea unei cantităţi de sânge, paloare, căldură retrosternală
Obiect ive:
- Pacientul să nu fie sursă de infecţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Institui pacientului repaus absolut la pat, în poziţie semişezândă, în cameră
bine aerisită;
- Institui bolnavului repaus vocal absolut;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiei prin: izolarea pacientului,
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa şi
aplic măsurile de izolare a surselor de
infecţie;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să-şi poată exprima temerile,
nevoile, emoţiile;
- Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Educ pacientul să se lase de fumat şi să nu mai consume alcool deoarece
acestea slăbesc sistemul imunitar;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele de laborator şi radiologice;
- Asigur legătura pacientului cu familia dar prin vizite scurte deoarece nu
trebuie perturbat de cei din jur;
- Urmăresc efectul medicamentelor
Intervenţii delegate
223
2232
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic:
 Pentru tuse: codenal, dionină, calmotusin;
 Soluţii hipertonice: NaCl şi soluţii de glucoză;
 Medicaţie hemostatică: clorură de calciu 10% i.v., vitamina C i.m. sau
i.v., clauden, coagulen, venostat, adrenostazin, novocaină i.v., vasopresină;
 Transfuzii mici de sânge proaspăt
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrat
psihic.

P2: risc de complicaţii


E2: afectare pulmonară
S2: tuse seacă, subfebrilitate şi astenie
Obiect ive:
- Pacientul să nu prezinte complicaţii
- Pacientul să-şi satisfacă nevoile în funcţie de starea de sănătate şi de gradul de
dependenţă
Intervenţii autonome
- Supun bolnavul la examinări minime deoarece nu are voie să fie perturbat cu
prea multe examinări;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să ia parte la deciziile privind îngrijirile;
- Ajut şi suplinesc pacientul în luarea deciziilor;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Asigur pacientului legătura cu familia în codiţii sporite de asepsie;iau măsuri de
prevenire a complicaţiilor septice;
- Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu prezintă risc de complicaţii şi îşi
satisface nevoile în funcţie de starea de sănătate şi de gradul de dependenţă.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P1: respiraţie nesatisfăcătoare
E: afectare pulmonară
S: tahipnee, tuse seacă cu expectoraţie de sânge, căldură retrosternală
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţie;
- Pacientul să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să evite schimbările bruşte de temperatură şi aglomeraţiile;
- Învăţ pacientul să tuşească, să expectoreze şi să colecteze sputa;
- Umezesc aerul din încăpere cu apă alcoolizată;
- Aspir secreţiile bronşice, dacă este cazul;

224
2242
- Recomand pacientului respiraţia pe nas lentă şi profundă;
- Îi dau pacientului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate;
- Învăţ pacientul să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat, consum de alcool);

Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului administrez antitusive, expectorante,
bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o rezistenţă crescută faţă de infecţie
şi prezintă căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie.

P2: circulaţie inadecvată


E: afectare pulmonară
S: tahicardie, scăderea TA
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul: să întrerupă consumul de tutun şi alcool, să aibă o
alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi, să reducă grăsimile şi NaCl din
alimentaţie;
- Urmăresc efectul medicamentelor;
- Aplic pacientului o pungă cu gheaţă pe regiunea sternală sau pe zona presupus
sângerândă, ca şi pe zona genitală, deoarece gheaţa are un efect vaso-constrictor;
- Aplic tehnici de favorizare a respiraţiei
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.

3. Nevoia de a elimina
P: expectoraţie inadecvată
E: afectare pulmonară
S: tuse iritativă cu paloare
Obiect ive:
- Pacientul să nu devină sursă de infecţii nosocomiale
Intervenţii autonome
- Educ pacientul cum să expectoreze, să tuşească cu gura închisă,
- Învăţ pacientul să nu înghită sputa, să colecteze sputa în scuipătoare (care
în prealabil este dezinfectată cu soluţie de lizol, fenol 3%);
- Învăţ pacientul să nu stropească pe cei din jur;
- Învăţ pacientul să nu arunce corpuri străine în scuipătoare;
- Îi curăţ bolnavului mucoasa bucală şi dinţii cu tampoane;
- Golesc şi curăţ scuipătorile apoi le dezinfectez;
- Mânuiesc scuipătoarele cu prudenţă, apoi mă spăl şi mă dezinfectez

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: afectare pulmonară
S: anxietate, paloare, transpiraţii, tahipnee, tahicardie
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

5. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: sentiment de devalorizare
E: afectare pulmonară
S: TBC pulmonară, anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă
- Pacientul să îşi recapete interesul faţă de sine şi de alţii
Intervenţii autonome
- Ascult activ pacientul pentru a-i permite să îşi exprime sentimentele
privind dificultatea de a se realiza;
- Ajut pacientul să identifice motivele comportamentului său, apreciez
posibilităţile fizice şi intelectuale;
- Sesizez orice formă de interes pentru o anumită activitate şi îl antrenez
în desfăşurarea ei;
- Îndrum pacientul spre acele activităţi care sunt atractive şi totodată utile pentru el;
- Observ şi notez orice schimbare în comportamentul pacientului (depresie,
satisfacţie);
- Aplic tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor pacientului;
- Identific cu pacientul factorii care îl împiedică să se realizeze:familia,
anturajul, limitele economice, starea de sănătate;
- Explorez aspiraţiile, sentimentele, interesele şi capacităţile pacientului;
- Îl ajut în reevaluarea capacităţilor şi aspiraţiilor sale;
- Îl susţin în stabilirea sau elaborarea unor proiecte;
- Ajut pacientul să se adapteze la noul rol pe care îl are statutul său;
- Îl ajut să realizeze o percepere justă a realităţii, să se integreze în colectiv;
- Observ reacţiile de satisfacţie sau nemulţumire ale pacientului;
- Explic necesitatea cunoaşterii mediului în care trăieşte şi a celor din jur.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este conştient de propria sa valoare şi
competenţă şi şi-a recăpătat interesul faţă de sine şi faţă de alţii.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectare pulmonară
S: anxietate, căldură retrosternală, tahipnee, tahicardie
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Îi recomand lăsarea fumatului şi al alcoolului;
- Educ pacientul să recunoască eventualele complicaţii;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi administrarea
diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic

Definiţie Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează


din căile respiratorii prin tuse.
Scop Scopul acestei analize este de a determina in timpul cel mai scurt posibil,
agenţii etiologici ai infecţiilor tractului respirator inferior şi a face posibile intervenţii
terapeutice rapide si eficiente asupra pacienţilor.
Pregătire
 Materiale
- Sterile: cutie Petri, pahar conic, scuipătoare specială (sterilizată fără
substanţă dezinfectantă)
- Nesterile: pahar cu apă, şerveţele sau batiste de unică întrebuinţare
 Pacient
- Pregătirea psihică
 Se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea executării examinării
- Pregătirea fizică
 Se instruieşte să nu înghită sputa;
 Se instruieşte să nu o împrăştie;
 Se instruieşte să expectoreze numai în vasul dat;
 Se instruieşte să nu introducă în vas şi saliva
Execuţie
- Sputa se recoltează din expectoraţia de dimineaţă, după o prealabilă gargară cu
ser fiziologic;
- I se oferă pacientului paharul cu apă să îşi clătească gura şi faringele;
- I se oferă pacientului vasul de colectare (cutii Petri, flacoane cu gatul larg);
- Se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse;
- În cazul în care pacienţii nu produc spută sau nu o pot elimina se vor folosi
metode alternative adecvate: aspiraţii sau tampoane traheale sau bronşice;
- La copiii mici incapabili să producă spută se vor recolta aspirate gastrice pentru
detectarea bacililor acido-rezistenţi
Pregătirea produselor pentru laborator
- Se acoperă recipientele;
- Se etichetează;
- Se trimit la laborator;
- La laborator aceste probe nu trebuie să ajungă mai târziu de 2 ore, dacă
aceste probe nu ajung imediat la laborator ele trebuie neutralizate

Tema nr. 45

Doamna I.M., în vârstă de 35 ani, se internează în secţia medicală cu diagnosticul:


Intoxicaţie cu ciuperci. Pacienta prezintă: hipersalivaţie, greţuri, diaree, dureri abdominale,
diaforeză, stare de agitaţie, bradicardie, hipotensiune arterială.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Spălătura gastrică

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţie
E: intoxicaţie alimentară
S: hipersalivaţie, dureri abdominale, stare de agitaţie, diaforeză
Obiect ive:
- Pacienta să nu prezinte complicaţii
- Pacienta să prezinte o stare de bine
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus fizic, psihic şi alimentar;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative ale bolnavei;
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examenele clinice şi paraclinice;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin bolnava să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile acordate;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: spălătură gastrică urmată de
purgativ salin, cărbune activat;
- Combat deshidratarea cu: glucoză 10%, NaCl, bicarbonat de sodiu;
- Combat şocul cu: sedativa, vitamina K, B. antienzime, acizi aminaţi;
- Tratez nefroza tubulară.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu prezintă complicaţii şi are o stare de bine.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: infecţie digestivă
S: bradicardie, hipotensiune arterială
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată
Intervenţii autonome
- Aplic tehnici de favorizare a respiraţiei: exerciţii active, pasive şi masaje;
- Informez pacienta asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care
poate să-l depună, asupra importanţei continuării tratamentului medicamentos;
- Urmăresc efectul medicamentelor.
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului administrez oxigenoterapie;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: dopamină, corticosteroizi,
medicaţie vasoactivă, heparină, soluţii de bicarbonat de sodiu, tonice cardiace,
diuretice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o circulaţie adecvată.
3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: infecţie alimentară
S: hipersalivaţie, greţuri, diaree, diaforeză
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte o eliminare adecvată;
- Pacienta să aibă tegumentele şi mucoasele curate şi integre
Intervenţii autonome
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examinări endoscopice;
- Trec bolnava pe o alimentaţie hidrică în primele 48 ore;
- Servesc pacienta cu ceai neîndulcit (mentă, coarne, muşeţel), supă de
morcov, zeamă de orez;
- Treptat introduc mici cantităţi de carne slabă, fiartă, brânză de vaci, pâine
albă prăjită, supe strecurate din legume;
- Ajut bolnava în timpul vărsăturilor şi păstrez produsul eliminat;
- Ajut bolnava să-şi clătească gura după vărsătură;
- Încep rehidratarea orală cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;
- Curăţ şi usuc regiunea anală după fiecare scaun;
- Aplic creme protectoare;
- Fac toaleta anusului de mai multe ori pe zi şi dezinfectez cu acid boric 2 – 3%;
- Menţin constantă temperatura corporală (deoarece au loc pierderi de energie);
- Protejez patul cu muşama şi aleză;
- Servesc pacienta cu bazinet şi respect pudoarea pacientei;
- Ajut sau menţin tegumentele pacientei curate şi uscate;
- Ajut sau spăl (dacă starea bolnavei nu permite) tegumentele ori de câte ori
este nevoie;
- Ajut sau schimb lenjeriile de pat şi de corp ale pacientei ori de câte ori este nevoie;
- Menţin igiena riguroasă a plicilor şi a spaţiilor interdigitale;
- Asigur pacientei o îmbrăcăminte uşoară şi comodă.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antiemetice şi antispastice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o eliminare adecvată şi are
tegumentele şi mucoasele integre şi curate.

4. Nevoia de a bea şi a mânca


P: risc de deshidratare
E: infecţie alimentară
S: hipersalivaţie, greţuri, diaforeză
Obiect ive:
- Pacienta să aibă o stare de bine fără greţuri şi vărsături;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic

230
2302
Intervenţii autonome
- Învăţ pacienta să respire profund;
- Asigur pacientei un climat cald şi confortabil;
- Cresc aportul de lichide şi alimente (deoarece pacienta prezintă risc de
deshidratare);
- Calculez numărul de calorii în funcţie de temperatura şi agitaţia sau
convulsiile pacientei astfel: adaug 13% pentru fiecare grad de temperatură peste
0
37 C şi 20 –
30% pentru agitaţie şi convulsii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei;
- Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;
- Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător.
Intervenţii delegate
- Alimentez pacienta parenteral prin perfuzii cu glucoză hipertonă,
hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi;
- Refac echilibrul acido-bazic şi hidro-electrolitic şi rezerva alcalină la
indicaţia medicului şi în funcţie de ionograma serică.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: intoxicaţia alimentară
S: hipersalivaţie, greţuri, diaforeză, bradicardie, hipotensiune arterială
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacienta să cumpere ciuperci doar de la producători autorizaţi sau magazine
specializate;
- Educ pacienta să recunoască eventualele complicaţii;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Spălătura gastrică


231
2312
Definiţie – prin spălătură gastrică înţelegem evacuarea conţinutului stomacal
şi curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine.
Scop – terapeutic: evacuarea conţinutului stomacal toxic
Indicaţii
- Intoxicaţii alimentare sau cu substanţe toxice;
- Stază gastrică însoţite de procese fermentative;
- Pregătirea preoperatorie în intervenţiile de urgenţă sau pe stomac;
- Pregătirea pentru examen gastroscopic
Contraindicaţii
- Intoxicaţii cu substanţe caustice;
- Hepatite cronice;
- Varice esofagiene;
- Îmbolnăviri cardio-pulmonare decompensate;
- Ulcer gastric în perioada dureroasă;
- Cancer gastric
Pregătiri
 Materiale
- De protecţie
 2 şorţuri din material plastic;
 Muşama;
 Traversă;
 prosoape
- Sterile
 Sonda gastrică Faucher;
 2 seringi de 20 ml;
 Casoletă cu mănuşi de cauciuc;
 Mănuşi sterile;
 Pensă hemostatică
- Nesterile
 Cană de sticlă sau de metal de 5 litri;
 Pâlnie;
0 0
 Apă caldă la 25 – 26 C;
 Recipient pentru captarea lichidului (găleată, lighean);
 Tăviţă renală
 Scaun
- Medicamente
 Cărbune animal;
 Alt antidot, la indicaţia medicului
 Pacient
- Psihic
 Se anunţă pacientul şi i se explică importanţa examenului şi a colaborării sale
- Fizic
 Se aşează pacientul pe scaun şi se protejează cu un prosop în jurul gâtului;
 Se aşează şorţul de cauciuc;
 Se îndepărtează proteza dentară (dacă e cazul);
 I se oferă tăviţa renală şi este rugat să şi-o ţină sub bărbie (pentru
captarea salivei şi pentru imobilizarea pacientului)
Execuţie

232
2322
- Asistenta se spală pe mâini, îmbracă mănuşile sterile şi şorţul de cauciuc;
- Umezeşte sonda, se aşează în dreapta pacientului şi îi fixează capul între mână
şi torace;
- Cere pacientului să deschidă gură şi să respire adânc;
- Introduce capul sondei până la peretele posterior al faringelui, cât mai aproape
de rădăcina limbii invitând pacientul să înghită;
- Prin deglutiţie, sonda pătrunde în esofag şi prin mişcări blânde de împingere
ajunge în stomac (la marcajul 40 – 50 cm la arcada dentară);
- La capătul liber al sondei se adaptează pâlnia şi se aduce la nivelul toracelui
pacientului;
- Se verifică temperatura lichidului de spălătură şi se umple pâlnia;
- Se ridică pâlnia deasupra capului pacientului;
- Înainte ca pâlnia să se golească complet, se coboară cu 30 – 40 cm sub nivelul
epigastrului în poziţie verticală pentru a se aduna în ea lichidul din stomac;
- Se goleşte conţinutul pâlniei în vasul colector;
- Se repetă operaţia până ce lichidul este curat, limpede, fără resturi alimentare
sau substanţe străine;
- Se îndepărtează pâlnia şi se pensează capătul liber al sondei, după care se
extrage cu atenţie, pentru a se împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe,
de
unde ar putea fi aspirat de către pacient
Pregătirea produsului pentru examenul de laborator
- Dacă spălătura s-a efectuat pentru eliminarea unor substanţe toxice ingerate
accidental sau voluntar, tot ceea ce s-a evacuat se va păstra pentru examinarea
de către medic, iar un eşantion va fi trimis la laborator
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- I se oferă un pahar cu apă să-şi clătească gura;
- I se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie;
- Se îndepărtează tăviţa renală şi şorţul;
- Se aşează pacientul într-o poziţie comodă
Tehnica se notează în foaia de observaţie a pacientului

233
2332
Tema nr. 46

Domnul G.P. în vârstă de 60 ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, se prezintă în


secţia O.R.L. cu hemoragie nazală abundentă pe nara dreaptă. Pacientul este speriat, palid,
prezintă transpiraţii reci, puls uşor accelerat, sete, tensiune arterială prăbuşită, lipotimie.
1. Întocmiţi planul de îngrijire.
2. Tehnica: Hemostaza provizorie

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: afecţiune cardiacă
S: hemoragie nazală, tensiune arterială prăbuşită, transpiraţii reci, anxietate, lipotimie
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără complicaţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Asigur repaus fizic şi psihic; asigur condiţiile de mediu adecvate pentru a
evita pericolele prin accidentarea pacientului (pacientul prezintă lipotimie);
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente (vizite scurte pentru a
nu obosi bolnavul);
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Învăţ pacientul să utilizeze tehnici de relaxare;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru explorări funcţionale şi îl îngrijesc
după examinare (oxigenoterapia, E.K.G., etc.);
- Medicaţia o fac cu mare punctualitate deoarece întârzierile pot provoca
bolnavului emoţii inutile;
- Tratamentul medicamentos îl fac la pat în poziţie orizontală;
- Fracţionez mesele pentru a evita consumul de cantităţi mari la o masă;

234
2342
- Institui alimentaţie pasivă la pat, în primele zile în decubit dorsal.
Regimul alimentar al bolnavului va fi hiposodat şi hipocaloric;
- Îi interzic fumatul;
- Asigur pacientului un maxim de confort fizic şi psihic;
- Încerc să grupez la maxim intervenţiile pentru a nu supune bolnavul la eforturi
inutile;
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: diuretice, beta-blocante, inhibitori
de enzimă de conversie etc.;
- Institui la recomandarea medicului mici transfuzii de sânge pentru a
combate pierderea de sânge din hemoragia nazală
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă şi
este echilibrat psihic.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: afecţiune cardiacă
S: puls uşor accelerat, tensiune arterială prăbuşită, transpiraţii reci
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată
Intervenţii autonome
- Aerisesc salonul şi umezesc aerul din încăpere pentru a favoriza respiraţia;
- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de tutun, alcool şi cafea;
- Învăţ pacientul să aibă o alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi;
- Învăţ pacientul să reducă grăsimile şi clorura de sodiu din alimente;
- Urmăresc efectul medicamentelor;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o circulaţie adecvată şi este echilibrat
psihic.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: potenţial de deshidratare
E: afecţiune cardiacă
S: sete, transpiraţii reci, anxietate, lipotimie
Obiect ive:
- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- În primele zile alimentez bolnavul la pat;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;

235
2352
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate,
prezentate atrăgător;
- Institui o alimentaţie hiposodată, hipocalorică şi hipolipidică;
- Lichidele le administrez pacientului fracţionat pentru a evita creşterea bruscă
a tensiunii arteriale;
- Învăţ pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale respectând
contraindicaţiile regimului;
- Zilnic fac pacientului bilanţul hidric.
Intervenţii delegate
- Alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză, hidrolizate
de proteine, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi la indicaţia
medicului;
- Corectez echilibrul acido-bazic în funcţie de ionograma serică şi la indicaţia
medicului.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare inadecvată la nivel afectiv
E: afecţiune cardiacă
S: anxietate, lipotimie
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.
5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
P: lipsa cunoştinţelor
E: afecţiune cardiacă
S: hemoragie nazală, tensiune arterială prăbuşită, transpiraţii reci, anxietate, lipotimie
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Educ pacientul astfel:
 Să aibă un regim de viaţă echilibrat (să alterneze perioadele de activitate cu
perioadele de repaus);
 Să evite stresul psihic (stări conflictuale, surmenaj intelectual);
 Să facă zilnic exerciţii fizice şi plimbări;
 Să aibă o alimentaţie echilibrată;
 Să se prezinte la control periodic la medicul de familie
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Hemostaza provizorie

Exista 3 metode prin care o hemoragie poate fi oprită provizoriu prin aplicarea
unei compresiuni în diferite zone ale regiunii implicate în accidente. Ele sunt:
I. Compresiunea digitala pe rana – primul gest este aplicarea imediată a mâinii sau a
degetelor pe locul respectiv; în aceste situaţii riscul infecţilor prezentat de apăsarea pe plagă
a unei mâini care nu este tocmai sterilă trece pe planul secund, problema esenţiala fiind
evitarea hemoragiei;
II. Compresiunea manuală în punctele de elecţie – constă în comprimarea digitală a
arterelor care iriga regiunea lezată pe un plan dur subiacent acestora; prin acest procedeu se
poate obţine o hemostază rapid si eficientă, dar are dezavantajul că nu poate fi ţinută pentru
mult timp, fiind obositoare pentru cel care acorda primul ajutor şi în unele cazuri poate face
dificilă manevrarea bolnavului; din aceste motive se înlocuieşte cu compresiunea circulară
în cazul hemoragiilor de la nivelul membrelor. Punctele de elecţie cele mai des utilizate sunt:
- Pentru plăgile din teritoriul arterei faciale se execută compresiunea la nivelul
ramurii inferioare a mandibulei, la aproximativ 1 – 2 cm de unghiul acesteia;
- Pentru plăgile din regiunea laterală a scalpului, se poate comprima artera temporală
superficială, deasupra arcadei zigomatice omolaterale;
- Artera carotida comuna se poate comprima la nivelul tuberculului lui
Chassaignac, pe marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
aproximativ la jumătatea acestuia;
- Artera subclaviculară se comprima în cazul hemoragiilor membrului superior
– regiunea proximală (umăr, braţ), prin apăsarea acesteia în depresiunea
subclaviculară, caz în care o comprimăm de prima coastă;
- Artera humerală se comprimă pe humerus la nivelul şanţului bicipital intern (între
reliefurile muşchilor biceps si triceps brahial); arterele radială şi ulnară se
comprimă pe radius respectiv pe ulna la nivelul articulaţiei radiocarpiene, pe faţa
anterioară a antebraţului în cazul hemoragiilor de la nivelul mâinii;
- Artera femurală se poate comprima la nivelul arcadei inghinale;
- Artera poplitee se comprima la nivelul fosei omonime;
- În partea posterioară a maleolei mediale se poate comprima artera tibială
posterioara iar artera pedioasă în primul spaţiu
intermetatarsian.
III. Hemostaza prin compresiune circulară este o metoda eficientă, care are însa o
serie de indicaţii clare, având şi o serie de dezavantaje care trebuie luate în considerare
atunci când recurgem la aceasta manevră. Elementele care trebuie respectate în cazul
compresiunii circulare sunt:
- Se aplica doar în cazul hemoragiilor de la nivelul membrelor;
- Se realizează cu ajutorul unui garou sau cu maneta unui tensiometru, iar garoul se
plasează deasupra sediului unei hemoragii arteriale sau mixte
- Garoul se aplică cat mai aproape de plagă pentru ca teritoriul ischemiat şi
deci, consecinţele negative ale aplicării garoului să fie cât mai reduse;
- Aplicarea corectă a garoului face ca sângerarea să se oprească, tegumentele
ischemiate devin alb-livide datorită excluderii circulaţiei din zona respectivă;
o
constricţie insuficientă în cazul hemoragiilor de origine mixtă arterio-
venoasă, poate să mărească debitul hemoragiei, deoarece prin colateralele
venoase turtite
circulaţia e suprimată iar prin arterele care sunt de obicei profunde sângele
mai trece şi irigă zona lezată;
- Pentru ca această compresiune să fie cât mai eficientă şi pentru ca apăsarea să
acţioneze ţintit, în special asupra vaselor implicate, se introduce între garou
şi
tegument o faşă sau ceva asemănător la nivelul traiectului arterei principale
care irigă regiunea lezată;
- La nivelul rădăcinilor membrelor, compresiunea circulară se poate realiza doar
dacă garoul şi faşa sunt ancorate folosind o contrapriză;
- Durata aplicării garoului ar trebui să nu depăşească 30 – 60 de minute; dacă durata
transportului se prelungeşte, la fiecare 20 de minute se slăbeşte garoul
pentru
aproximativ 5 – 10 minute după care aplică din nou, deasupra locului unde a fost
aplicat iniţial; pe durata degarotării hemostaza va fi efectuată prin
compresiune
digitală pe locul de elecţie
corespunzător;
- Prevenirea apariţiei şocului de garou se poate face prin scăderea temperaturii la
nivelul segmentului ischemiat (hipotermie segmentară) care se realizează prin
aplicarea unor pungi de gheaţă la nivelul membrului afectat, având ca scop
reducerea intensităţii metabolismului local;
- Îndepărtarea garoului se face doar de către persoane avizate, de preferinţă in unităţi
spitaliceşti;
- Cel care instituie o compresiune circulară şi nu însoţeşte persoana accidentată până
la unitatea de îngrijiri medicale este obligată să noteze pe un bilet
momentul accidentului şi al aplicării acestui mijloc de hemostază, eventualele
manevre terapeutice care au mai fost întreprinse.
Consecinţele negative ale aplicării garoului încep odată cu realizarea compresiunii
circulare, se agravează odată cu trecerea timpului, putând deveni ireversibile şi sistemice
dacă aceasta compresiune va fi menţinută mai mult timp; aceste consecinţe sunt:
a) Regionale – constau din afectarea terminaţilor nervoase (care sunt cele mai
sensibile la ischemie); se manifestă iniţial prin durere care poate fi foarte puternică
chiar la câteva minute de la aplicarea garoului; nervii comprimaţi si ischemiaţi
pot să se degradeze ireversibil (să apară paralizii) după o perioada de 60 – 120 de
minute; muşchii sunt ceva mai rezistenţi la ischemie (aproximativ 4 – 6 ore)
b) Sistemice – acestea apar începând cu ridicarea garoului; gravitatea lor este direct
proporţionala cu durata aplicării garoului, cu mărimea teritoriului
ischemiat, precum şi cu temperatura existentă la nivelul zonei ischemiate.
Ansamblul modificărilor stării generale a organismului care poate apare odată cu
desfacerea garoului sunt cunoscute sub denumirea de şoc de garou şi sunt reprezentate de
colaps vascular periferic (hipotensiune, dispariţia pulsului periferic).
Tema nr. 47

Doamna P.V. în vârstă de 53 ani cade pe stradă şi este adusă în U.P.U. Pacienta
prezintă durere intensă la nivelul articulaţiei tibio-tarsiene, impotenţă funcţională, echimoză,
tumefierea articulaţiei. Se precizează diagnosticul de: Entorsă tibio-tarsiană dreaptă. Se
internează la secţia Ortopedie.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Imobilizarea provizorie a membrelor inferioare

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de accidente
E: afectarea aparatului locomotor
S: durere intensă, impotenţă funcţională, echimoză, tumefierea articulaţiei
Obiect ive:
- Pacienta să fie ferită de accidente
- Pacienta să prezinte o stare de bine
Intervenţii autonome
- Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;
- Asigur pacientei repaus la pat;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca bolnava să-şi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei, furnizez informaţiile
de care are nevoie;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru examenele clinice şi paraclinice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este ferită de accidente şi prezintă o stare de
bine.

P2: durerea intensă


E: afectarea aparatului locomotor
S: impotenţă funcţională, echimoză, tumefierea articulaţiei

240
2402
Obiect ive:
- Pacienta să nu resimtă scăderea intensităţii durerii;
- Pacienta să declare ameliorarea confortului
Intervenţii autonome
- Ajut pacienta să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie
sau exacerbare;
- Manifest înţelegere pentru suferinţa pacientei;
- Pentru localizarea durerii folosesc repere anatomice şi terminologia descriptivă;
- Pentru intensitatea durerii rog pacienta să utilizeze termeni ca: uşoară,
moderată, intensă, insuportabilă;
- Dacă pacienta nu-şi găseşte cuvinte pentru a descrie durerea o ajut dându-i
exemple, făcând analogii;
- Aplic pungă cu gheaţă pe regiunea afectată pentru ameliorarea durerii şi retragerea
tumefierii;
- Asigur pacientei confortul şi îndepărtez factorii agravanţi prin:
 Aşez pacienta în poziţie corespunzătoare;
 Întind cearşafurile;
 Lărgesc bandajele prea strânse;
 Îi distrag atenţia pacientei prin: meloterapie, cărţi, TV şi prin fixarea atenţiei
pe alte probleme decât ale durerii respective;
 Învăţ pacienta tehnici de relaxare.
Intervenţii delegate
- Administrez analgezice pentru ameliorarea durerii cu 30 de minute înainte
de culcare la indicaţia medicului;
- Ajut medicul să efectueze acupunctura şi anestezia locală;
- Pregătesc feşele gipsate
- După retragerea tumefierii imobilizez cu feşele gipsate articulaţia tibio-tarsiană
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta declară ameliorarea durerii şi resimte starea
de confort.

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


P: impotenţă funcţională a membrului drept
E: afectarea aparatului locomotor
S: echimoză, tumefierea articulaţiei
Obiect ive:
- Pacienta să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată;
- Pacienta să-şi menţină integritatea tegumentelor
Intervenţii autonome
- Planific împreună cu pacienta un program de exerciţii;
- Masez regiunile predispuse la escare şi le pudrez cu talc;
- Învăţ pacienta care este postura adecvată şi cum să efectueze exerciţii musculare
active;
- Redau încrederea pacientei că imobilitatea sa este trecătoare şi că îşi va putea
relua mersul;
- Suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele necesare.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are tonusul muscular şi forţa musculară
păstrată, iar tegumentele sunt integre.

3. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel intelectual
E: afectarea aparatului locomotor
S: durere intensă, impotenţă funcţională, echimoză, tumefierea articulaţiei
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma;
- Pacienta să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnava tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacienta să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu
alţii, de a crea legături semnificative;
- Încurajez pacienta în orice progres obţinut;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: impotenţa funcţională
E: afectarea aparatului locomotor
S: anxietate, echimoză, tumefierea articulaţiei, durere intensă
Obiect ive:
- Pacienta să-şi recapete încrederea şi stima de sine
- Pacienta să poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile sale
Intervenţii autonome
- Ajut pacienta în cunoaşterea şi reevaluarea capacităţilor sale;
- Consult pacienta în planificarea activităţilor propuse;
- Informez pacienta asupra dreptului ei de a lua decizii care o privesc;
- Observ reacţiile pacientei la luarea deciziilor;
- Conving pacienta de importanţa deciziilor şi de responsabilitatea care îi revine;
- Orientez pacienta spre alte activităţi decât cele anterioare în raport cu
capacităţile sale;
- Ajut pacienta în recuperarea fizică pentru reducerea handicapului şi obţinerea
independenţei;
- Ajut pacienta să cunoască şi să-şi însuşească criteriile de control care o ajută în
aprecierea activităţii sale zilnice, a obiectivelor realizate, a idealurilor ei;
- Observ obiectivitatea aprecierilor pacientului;
- Notez orice modificare în comportamentul sau starea pacientei.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta şi-a recăpătat încrederea şi stima de sine şi
poate realiza şi aprecia obiectiv activităţile sale.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectarea aparatului locomotor
S: anxietate, echimoză, tumefierea articulaţiei, durere intensă, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind entorsele, luxaţiile,
fracturile, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Educ bolnava să facă la început exerciţii active şi pasive moderate, să nu
obosească piciorul afectat;
- Educ bolnava sa facă şedinţe de acupunctură, kinoterapie, ultrasunete;
Educ bolnava să facă cure de nămol pentru întărirea oaselor şi articulaţiilor şi
ameliorarea durerilor.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Imobilizarea provizorie a membrelor inferioare

1. Imobilizarea colului femural


Fracturile colului femural sunt mai frecvente la persoanele mai în vârstă, dată fiind
starea de demineralizare a acestor traumatizaţi. O concluzie practică se poate trage şi
anume că, la vârstnici, mai ales la persoanele de sex feminin, să nu se excludă posibilitatea
unei fracturi de col femural, chiar după traumatisme minime ale şoldului.
Imobilizarea de urgenţă
- Se pregăteşte o atelă lungă care să ajungă de la axilă până la picior;
- Se aplică atela pe faţa laterală (externă) a membrului inferior după care s-a
introdus vată pudrată cu talc (pentru protejarea părţilor moi) în axilă (la capătul
atelei);
- Atela se fixează prin legături circulare la torace, bazin, coapsă, genunchi şi gambă;
- Suplimentar este bine să se completeze fixarea atelei cu circulare de faşă
lată petrecute în jurul membrului inferior şi în jurul trunchiului;
- Pentru a se evita rotirea anormală a membrului inferior în afară, se leagă
ambele picioare, unul de altul, cu câteva legături de faşă sau pânză.
Observaţie. În lipsa atelelor corespunzătoare ca lungime se poate prelungi o atelă
(prin suprapunerea capetelor pe o lungime de aproximativ 30 cm). Cele două atele se fixează
bine una de alta prin ture circulare de faşă (bineînţeles atelele se căptuşesc cu vată.
Când nu se află la îndemână nici un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va
fi folosit ca atelă membrul sănătos de care se leagă membrul fracturat. Bolnavul se
pregăteşte pentru transport prin legarea (bandajarea) celor două membre inferioare, unul de
celălalt. Se transportă pe o targă tare.
2. Imobilizarea femurului (coapsei)
Se face în aceleaşi condiţii ca şi în cazul fracturii de col femural cu atelă lungă
aplicată pe partea laterală a membrului inferior de la axilă până la talpa piciorului.
a) Imobilizarea cu o singură atelă
 Când coapsa este scurtată şi deformată (deplasarea mare a fracturii) este
bine să se asigure pe timpul transportului şi o extensie în axul membrului
inferior (vezi axarea membrelor inferioare), ceea ce este posibil prin
folosirea atelelor metalice Thomas
 Axarea membrului inferior (a femurului):
- Se menţine genunchiul victimei întins şi se trage în ax;
- O persoană apucă de un picior cu mâinile sprijinite de gleznă şi de
călcâi;
- A doua persoană trage în sens contrar rădăcinii coapsei, cu mâinile
împreunate în chingă sau cu un cearşaf introdus între coapse
De reţinut: axul membrului inferior este dreapta care uneşte spina iliacă
antero- superioară, mijlocul rotulei şi marginea internă a piciorului (primul
metatarsian)
b) Imobilizarea cu două atele
Imobilizarea femurului se poate face mai corect prizându-l între două atele inegale:
- O atelă externă, lungă, asemănătoare cu cea descrisă mai sus;
- O atelă mai scurtă, ce se aplică pe partea internă a membrului inferior
bolnav, care se întinde de la regiunea inghinală tot până la călcâi;
- Peste ambele atele se aplică legături dispuse în jurul toracelui, în jurul bazinului,
în jurul coapsei, genunchiului şi gambei de aceeaşi parte;
- Se face bandajarea circulară cu faşă, a membrului inferior şi a toracelui,
precum şi fixarea picioarelor
c) Imobilizarea în fracturile extremităţii inferioare a femurului
Când femurul este fracturat în apropierea genunchiului, există pericolul ca vasele
şi nervii importanţi ce trec prin spatele osului (pachetul vascular nervos popliteu)

fie comprimate, înţepate sau sfâşiate. Aceste fracturi se imobilizează cu o singură
atelă posterioară
- Se aplică o atelă lungă posterioară care se întinde de la bazin până la talpă.
Atelele mai scurte sunt
ineficiente;
- Înainte de fixarea atelei cu legături, se va introduce vată sub atelă la
capătul proximal, spre a nu leza părţile moi şi se va verifica poziţia atelei, ca
să nu atingă coastele;
- Legăturile trebuie aplicate în jurul bazinului, în jurul coapsei şi a gambei;
- Înfăşarea membrului pelvian şi a bazinului va completa imobilizarea
acestor fracturi.
Observaţii. La nevoie imobilizarea femurului cu o singură atelă posterioară poate
fi utilizată şi în fracturile mijlocii sau înalte ale diafizei femurale.
3. Imobilizarea genunchiului
Imobilizarea articulaţiei genunchiului se face cu ajutorul unei atele gipsate sau
cu un alt material rigid, care se aplică de la rădăcina coapsei, respectiv pliul fesier
până la gleznă. Atela se aşează pe faţa posterioară a membrului inferior.
4. Imobilizarea în fracturile oaselor gambei
a) Imobilizarea cu o singură atelă
Imobilizarea de urgenţă se execută cu o singură atelă posterioară, care se întinde
de la jumătatea coapsei sau de la plica fesieră spre partea distală până la
vârful degetelor:
- Se măsoară pe membrul inferior sănătos lungimea necesară pentru atelă de
la jumătatea coapsei până la talpă (inclusiv lungimea labei piciorului);
- Se pregăteşte atela. În cazul atelei Cramer, extremitatea distală se îndoaie la
0
90 la nivelul călcâiului (măsurând distanţa pe membrul sănătos), pentru ca
atela să cuprindă călcâiul şi talpa piciorului până la degete. Forma curburii
călcâiului se modelează sprijinind atela pe genunchi. De asemenea, la
extremitatea cealaltă a atelei, marginile se îndoaie foarte puţin în afară, spre
a nu apăsa ţesuturile moi. În cazul atelei gipsate modelarea se poate face în
momentul aplicării atelei;
- O persoană sprijină cu blândeţe membrul inferior, fixând o mână la
nivelul gropii poplitee, iar altă persoană menţine gamba în ax;
- Se aplică atela posterior, având grijă să nu exercite presiune pe călcâi
(denivelarea atelei pentru locul călcâiului să fie corespunzătoare).
Pentru protejare se aşează un strat gros de vată la călcâi, precum şi la coapsă,
sub capătul proximal al atelei. Se va avea grijă ca laba piciorului să fie
aşezată de la început în unghi drept faţă de gambă. La coapsă, genunchi
şi gambă înfăşarea se face circular, la gleznă în formă de spică. În cazul
atelei gipsate, înfăşarea pe membrul fracturat se poate face, fie cu faşă
uscată, fie cu faşă gipsată îmbibată cu apă (aparat gipsat circular). În acest
caz rularea feşei gipsate se face fără răsuciri, având grijă ca pe întreaga
suprafaţă a ghipsului să nu rămână imprimări. Aparatul gipsat circular nu va
fi executat decât în serviciile de Ortopedie, unde evoluţia ulterioară poate fi
urmărită de cadrele de specialitate
b) Imobilizarea cu două atele
- În fracturile gambei cele două atele, egale ca lungime, se aşează lateral,
una pe partea externă şi cealaltă pe partea internă a membrului inferior;
- Ele se întind de la rădăcina coapsei până la călcâi, de care se fixează cu
legături de faşă;
- Pentru ca fractura să nu se poată deplasa în axul longitudinal al osului
trebuie imobilizată şi încheietura gleznei. În acest scop se va trece faşa sau
pânza pe sub talpă, pe care o va solidariza cu atelele laterale printr-o legătură
în „8”
5. Imobilizarea în fracturile oaselor gleznei şi a oaselor piciorului
a) Imobilizarea cu o atelă
- În cazul fracturilor porţiunii inferioare a tibiei şi a peroneului, în
entorsele, luxaţiile gleznei (tibio-tarsiene) ca şi în fracturile şi luxaţiile
oaselor piciorului (tarsiene-metatarsiene) imobilizarea se face cu o atelă
(Cramer sau gipsată) posterioară, care se întinde de la groapa poplitee
până la vârful degetelor;
- Tehnica imobilizării este similară cu cea a imobilizării gambei cu o
singură atelă;
- În lipsa atelei Cramer sau a atelei gipsate, imobilizarea se poate face cu
3 atele de lemn.
b) Imobilizarea cu trei atele: 2 atele mai lungi, egale care să se întindă de la
genunchi până la călcâi, şi o a treia atelă scurtă care să cuprindă lungimea
tălpii piciorului.
- Acestea se căptuşesc cu vată, care se fixează cu ture circulare de faşă;
- Cele 2 atele lungi se aplică pe părţile laterale a gambei de sub genunchi
până la călcâi;
- Pentru a proteja proeminenţele osoase ale gleznei se aplică sub atelă în
acest loc straturi de vată;
- Cele 2 atele se fixează cu legături circulare;
- A treia atelă se aplică pe talpa piciorului şi se fixează pe atelele laterale cu
o chingă de pânză sau ture de faşă trecute în „8”;
- Înfăşurarea se execută peste aceste legături cuprinzând atât gamba (prin ture
de faşă circulară), cât şi piciorul prin ture de faşă în „8” sau în spică;
- Acest tip de imobilizare trebuie folosit doar în cazurile în care nu
există posibilitatea executării tehnicilor descrise anterior
6. Imobilizarea oaselor degetelor piciorului
Imobilizarea oaselor degetelor (falangelor) piciorului (fracturi, entorse, luxaţii) se
face luând drept atelă de sprijin degetele sănătoase vecine:
- Între degetul bolnav şi unul din degetele sănătoase vecine se introduce o
compresă mică de tifon;
- Cele 2 degete se alipesc şi se înfăşoară circular cu ajutorul unei benzi de
leucoplast mai lungi, începând de la vârful degetelor, pentru ca să se termine,
încrucişându-se pe faţa dorsală a piciorului, deasupra rădăcinii degetelor;
- Leucoplastul se desface în fiecare seară pentru a se putea spăla piciorul şi se
reaplică în acelaşi mod;
- Imobilizarea se menţine 14 zile.
Observaţii:
- Fracturile ultimei falange nu necesită imobilizarea de urgenţă. Se trimite
la spital;
- Fracturile primei falange şi celei de a doua se pot imobiliza şi în gheată
gipsată ce cuprinde şi degetul afectat
Atenţie:
- Pentru cadrele medii sunt interzise manevrele brutale de reducere (la
locul accidentului) a fracturilor sau a luxaţiilor. Se admite doar axarea
membrelor cât mai aproape de poziţia lor normală, prin manevre de tracţiune în
ax;
- Când reaxarea membrului nu se poate obţine prin tracţiuni blânde, este
preferabil ca imobilizarea de urgenţă să se execute păstrându-se poziţia
anormală provocată de accident, aşa cum se întâmplă în luxaţiile şoldului,
umărului sau cotului;
- Înfăşarea să nu fie prea strânsă, pentru a nu stânjeni circulaţia
Tema nr. 48

Pacientul în vârstă de 8 ani, cade la săniuş. Prezintă durere intensă la nivelul


membrului superior drept, impotenţa funcţională, tumefierea articulaţiei cotului, echimoze.
Este transportat la U.P.U. Se precizează diagnosticul de Luxaţia cotului.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Reguli de administrare a medicamentelor

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de accidente
E: afectarea aparatului locomotor
S: durere intensă, impotenţă funcţională, echimoze, tumefierea articulaţiei
Obiect ive:
- Pacientul să fie ferit de accidente
- Pacientul să prezinte o stare de bine
Intervenţii autonome
- Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;
- Asigur pacientului repaus la pat;
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca bolnavul să-şi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului, furnizez
informaţiile de care are nevoie;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente (eventual rog pe
unul din părinţii copilului să se interneze în spital ca însoţitor);
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examenele clinice şi paraclinice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este ferit de accidente şi prezintă o stare de bine.

P2: durerea intensă


E: afectarea aparatului locomotor
S: impotenţă funcţională, echimoze, tumefierea articulaţiei
Obiect ive:
- Pacientul să nu resimtă scăderea intensităţii durerii;
- Pacientul să declare ameliorarea confortului
Intervenţii autonome
- Ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie
sau exacerbare;
- Manifest înţelegere pentru suferinţa pacientului;
- Pentru localizarea durerii folosesc repere anatomice şi terminologia descriptivă;
- Pentru intensitatea durerii rog pacientul să utilizeze termeni ca: uşoară,
moderată, intensă, insuportabilă;
- Dacă pacientul nu-şi găseşte cuvinte pentru a descrie durerea îl ajut dându-i
exemple, făcând analogii;
- Aplic pungă cu gheaţă pe regiunea afectată pentru ameliorarea durerii şi retragerea
tumefierii;
- Asigur pacientului confortul şi îndepărtez factorii agravanţi prin:
 Aşez pacientul în poziţie corespunzătoare;
 Întind cearşafurile;
 Lărgesc bandajele prea strânse;
 Îi distrag atenţia pacientului prin: meloterapie, cărţi, TV şi prin fixarea
atenţiei pe alte probleme decât ale durerii respective;
 Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
 Rog aparţinătorul să îmi dea concursul în toate tehnicile pe care le întreprind.
Intervenţii delegate
- Administrez analgezice pentru ameliorarea durerii cu 30 de minute înainte
de culcare la indicaţia medicului;
- Ajut medicul să efectueze acupunctura şi anestezia locală;
- Pregătesc feşele gipsate
- După retragerea tumefierii imobilizez cu feşele gipsate articulaţia cotului
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul declară ameliorarea durerii şi resimte starea
de confort.

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


P: impotenţă funcţională a articulaţiei cotului
E: afectarea aparatului locomotor
S: echimoze, tumefierea articulaţiei
Obiect ive:
- Pacientul să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată;
- Pacientul să-şi menţină integritatea tegumentelor
Intervenţii autonome
- Planific împreună cu pacientul un program de exerciţii;
- Învăţ pacientul care este postura adecvată şi cum să efectueze exerciţii
musculare active;
- Redau încrederea pacientului că imobilitatea sa este trecătoare şi că îşi va
putea relua activitatea;
- Suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor sale, îl servesc la pat cu cele necesare;
- Rog ca aparţinătorul să îmi dea concursul în vederea realizării tehnicilor.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are tonusul muscular şi forţa musculară
păstrată, iar tegumentele sunt integre.

3. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel intelectual
E: afectarea aparatului locomotor
S: durere intensă, impotenţă funcţională, echimoze, tumefierea articulaţiei
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Încurajez pacientul în orice progres obţinut;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;
- Rog ca aparţinătorul să îmi dea concursul în vederea realizării tehnicilor
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: impotenţa funcţională
E: afectarea aparatului locomotor
S: anxietate, echimoze, tumefierea articulaţiei, durere intensă
Obiect ive:
- Pacientul să-şi recapete încrederea şi stima de sine
- Pacientul să poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile sale
Intervenţii autonome
- Ajut pacientul în cunoaşterea şi reevaluarea capacităţilor sale;
- Consult pacientul în planificarea activităţilor propuse;
- Informez pacientul asupra dreptului său de a lua decizii care îl privesc;

250
2502
- Observ reacţiile pacientului la luarea deciziilor;
- Conving pacientul de importanţa deciziilor şi de responsabilitatea care îi revine;
- Orientez pacientul spre alte activităţi decât cele anterioare în raport cu
capacităţile sale;
- Ajut pacientul în recuperarea fizică pentru reducerea handicapului şi
obţinerea independenţei;
- Ajut pacientul să cunoască şi să-şi însuşească criteriile de control care o ajută în
aprecierea activităţii sale zilnice, a obiectivelor realizate, a idealurilor ei;
- Observ obiectivitatea aprecierilor pacientului;
- Notez orice modificare în comportamentul sau starea pacientului;
- Rog ca aparţinătorul să îmi dea concursul în vederea realizării tehnicilor
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul şi-a recăpătat încrederea şi stima de sine şi
poate realiza şi aprecia obiectiv activităţile sale.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectarea aparatului locomotor
S: anxietate, echimoze, tumefierea articulaţiei, durere intensă, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind entorsele, luxaţiile,
fracturile, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Educ bolnavul să facă la început exerciţii active şi pasive moderate, să
nu obosească mâna afectată;
- Educ bolnavul sa facă şedinţe de acupunctură, kinoterapie, ultrasunete;
- Educ bolnavul să facă cure de nămol pentru întărirea oaselor şi articulaţiilor şi
ameliorarea durerilor;
- Recomand pacientului cure de calciu şi vitamine pentru întărirea oaselor şi
articulaţiilor.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

251
2512
Tehnica: Reguli de administrare a medicamentelor

Prin respectarea unor reguli, se evită greşelile care pot avea efecte nedorite,
uneori efecte mortale, asupra pacientului.
Asistenta:
- Respectă medicamentul prescris de medic;
- Identifică medicamentul prescris după etichetă, formă de prezentare, culoare,
miros, consistenţă;
- Verifică calitatea medicamentelor, observă integritatea, culoarea,
medicamentelor solide; sedimentarea, tulburarea, opalescenţa medicamentelor sub
formă de soluţie;
- Respectă căile de administrare prescrise de medic;
- Respectă orarul şi ritmul de administrare a medicamentelor pentru a se
menţine concentraţia constantă în sânge, având în vedere timpul şi căile de
eliminare a medicamentelor;
- Respectă doza de medicament – doza unică şi doza pe 24 ore;
- Respectă somnul fiziologic al pacientului – organizează
administrarea medicamentelor în afara orelor de somn (excepţie face cazul
administrării antibioticelor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare);
- Evită incompatibilităţile medicamentoase datorate asocierilor unor
soluţii medicamentoase în aceeaşi seringă sau în acelaşi pahar;
- Serveşte pacientul cu doza unică de medicament pentru administrarea pe cale orală;
- Respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor: pe cale orală –
solide, lichide, apoi injecţii, după care administrează ovule vaginale, supozitoare;
- Informează pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce priveşte
efectul urmărit şi efectele secundare;
- Anunţă imediat medicul privind greşelile produse în administrarea
medicamentelor legate de doză, calea şi tehnica de administrare;
- Administrează imediat soluţiile injectabile aspirate din fiole, flacoane;
- Respectă măsurile de asepsie, de igienă pentru a preveni infecţiile intraspitaliceşti.

252
2522
Tema nr. 49

Pacient în vârstă de 70 ani, cunoscut cu insuficienţă venoasă cronică, prezintă două


ulcere varicoase mari, infectate, la nivelul 1/3 mijlocii şi a celei inferioare a gambei stângi.
Pacientul acuză durere locală, impotenţă funcţională, dificultate în adoptarea unei
poziţii confortabile, perturbarea somnului.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: administrarea medicamentelor pe cale cutanată

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de complicaţii
E: tegumente deteriorate
S: ulcere varicoase infectate, durere, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să nu prezinte complicaţii;
- Pacientului să îi fie combătută staza venoasă
Intervenţii autonome
- Asigur pacientului condiţiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele
prin accidentare;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientului;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru orice intervenţie care urmează;
- Determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile.
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi secreţii din ulcerele varicoase pentru examenele
de laborator;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru oscilometrie, ecodoppler (dacă medicul
va hotărî că trebuie operate ulcerele), flebografie, arteriografie şi screening
biochimic;
- La indicaţia medicului corectez staza venoasă cu: flebotonice în cure
prelungite, scleroterapie;
- La recomandarea medicului institui tratament antiinfecţios în funcţie de
examenul bacteriologic şi antibiograma obţinută din secreţiile ulcerului.
Tratamentul poate fi:
253
2532
 General (se preferă acest tip de tratament) – antibiotice administrate per
oral sau injectabil în cure de 7 – 10 zile;
 Local sau antiseptice locale – doar pentru ulcerele care nu au varianta de
administrare pe cale orală;
- Pentru leziunile cutanate ce însoţesc ulcerele administrez, la
recomandarea medicului:
 Flebedemul:
 Diuretice furosemid 1/2 tabletă din a 2-a zi
 Antiinflamatoare – în edeme vechi: cure de corticosteroizi, scurte,
doze moderate – exemplu: indometacin, diclofenac etc.
 Antibiotice – în edem asociat cu celulita sau limfangita
 Anticoagulante – heparina, calciparina – cure de 14 zile
 Dermatita pigmentară şi purpurică
 Dermatofibroscleroza
 Eczema periulceroasă:
P2: durerea
E: tegumente deteriorate
S: ulcere varicoase infectate, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să nu resimtă scăderea intensităţii durerii;
- Pacientul să declare ameliorarea confortului
Intervenţii autonome
- Ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie
sau exacerbare;
- Manifest înţelegere pentru suferinţa pacientului;
- Pentru localizarea durerii folosesc repere anatomice şi terminologia descriptivă;
- Pentru intensitatea durerii rog pacientul să utilizeze termeni ca: uşoară,
moderată, intensă, insuportabilă;
- Dacă pacientul nu-şi găseşte cuvinte pentru a descrie durerea îl ajut dându-i
exemple, făcând analogii;
- Asigur pacientului confortul şi îndepărtez factorii agravanţi prin:
 Aşez pacientul în poziţie corespunzătoare cu membrele inferioare ridicate;
 Întind cearşafurile;
 Lărgesc bandajele prea strânse;
 Îi distrag atenţia pacientului prin: meloterapie, cărţi, TV şi prin fixarea
atenţiei pe alte probleme decât ale durerii respective;
 Învăţ pacientul tehnici de relaxare;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului
Intervenţii delegate
- Administrez analgezice pentru ameliorarea durerii cu 30 de minute înainte
de culcare la indicaţia medicului;
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul declară ameliorarea durerii şi resimte starea
de confort.

254
2542
2. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
P: alterarea perfuziei tisulare periferice
E: infectarea pereţilor venoşi
S: ulcere varicoase infectate, durere, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să nu devină sursă de infecţii nosocomiale;
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional pentru favorizarea cicatrizării
leziunilor cutanate;
Intervenţii autonome
- Iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale;
- Debridez (curăţ) ulcerul cu pansamente umede cu soluţii antiseptice (rivanol
1%, acid boric 3%, borax 3%) enzime proteolitice – colagenaza, alfa-
chemotripsina produse absorbante-granule de dextran, pansament coloid
absorbant, spuma de poliuretrani;
- Pansamentul îl fac cu blândeţe pentru a nu distruge ţesuturile nou formate
prin procesul de vindecare;
- Desfacerea pansamentelor o voi face blând, umezindu-le la nevoie;
- Supraveghez ca pansamentele să nu fie prea strânse pentru a nu împiedica
circulaţia sanguină;
- Îndrum ca pacientul să nu consume alimente iritante sau excitante;
- Învăţ pacientul să consume legume, făinoase, fructe şi
zarzavaturi; Intervenţii delegate
- Ajut medicul în excizia ţesuturilor sfacelate sau în chiuretajul leziunilor ulceroase;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic:
 Tratament cicatrizant: local (pomezi, pulberi, creme, soluţii cicatrizante –
nitrat de argint, balsam Peru, oxid de zinc, granule de dextran, filme
semipermeabile, spume de poliuretan, pelicule hidrocoloide, pansamente cu
colagen) şi general: ultrasunete şi infraroşii
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul nu este sursă de infecţii nosocomiale şi
este echilibrat nutriţional.

3. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie periferică inadecvată
E: tegumente deteriorate
S: ulcere varicoase infectate, durere, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să prezinte circulaţie ameliorată;
- Pacientul să fie echilibrat psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de alcool, tutun;
- Învăţ pacientul să aibă o alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi;
- Învăţ pacientul să reducă clorura de sodiu din alimentaţie;
- Urmăresc efectul şi reacţiile adverse ale medicamentelor;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masaje;

255
2552
- Informez pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care
poate să îl depună, asupra importanţei continuării tratamentului medicamentos
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: vasodilatatoare: papaverina,
xantinol nicotinat; fosfobion; pentoxifilin şi tratament antiagregant: aspirină 1 – 2
tablete pe zi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o circulaţie periferică ameliorată şi
este echilibrat psihic.

4. Nevoia de a dormi şi a se odihni


P: somn perturbat
E: durerea
S: ulcere varicoase infectate, durere, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un somn corespunzător cantitativ şi calitativ
Intervenţii autonome
- Învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii câteva
minute înainte de culcare;
- Ofer pacientului o cană de lapte cald înainte de culcare;
- Observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul de satisfacere a celorlalte nevoi;
- Întocmesc un program de odihnă corespunzător nevoilor organismului
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un somn corespunzător
cantitativ şi calitativ.

5. Nevoia de a comunica
P: comunicare inadecvată la nivel afectiv
E: tegumente deteriorate
S: ulcere varicoase infectate, durere, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientului să ia singur deciziile;
- Învăţ bolnavul tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacientul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Încurajez pacientul în orice progres obţinut;
- Antrenez bolnavul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii;

256
2562
- Rog ca aparţinătorul să îmi dea concursul în vederea realizării tehnicilor
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientului anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferit de pericole interne sau externe.

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: tegumente deteriorate
S: ulcere varicoase infectate, durere, impotenţă funcţională
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind entorsele, luxaţiile,
fracturile, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Educ pacientul pentru:
 Evitarea ortostatismului prelungit;
 Purtarea ciorapilor elastici;
 Alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus;
 Masajul membrelor;
 Mersul pe jos;
 Combaterea obezităţii;
 Igiena locală perfectă
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: administrarea medicamentelor pe cale cutanată

Scop: pe suprafaţa tegumentelor se aplică medicamentele care au efect local la acest


nivel.
Forma de prezentare a medicamentelor:
- Lichide: se administrează prin badijonare, compresă medicamentoasă;
- Pudre;
- Unguente, paste;
- Mixturi;
- Săpunuri medicinale;
- Creioane caustice;

257
2572
- Băi medicinale
Pregătirea administrării:
 Materiale
- Materiale pentru protecţia patului: muşama şi aleză;
- Instrumentar şi materiale sterile: pense port-tampon, spatule,
comprese, tampoane, mănuşi de cauciuc;
- Pudriere cu capac perforat;
- Tăviţă renală;
- Prosop de baie
 Pacientul
- Pregătirea psihică: pacientul se informează asupra necesităţii administrării
medicamentelor şi asupra efectelor acestora;
- Pregătirea fizică: pacientul se aşează într-o poziţie care să permită aplicarea
medicamentelor.
Aplicarea medicamentelor:
- Asistenta alege instrumentele în funcţie de forma de prezentare a medicamentelor;
- Badijonarea constă în întinderea unei soluţii medicamentoase cu ajutorul
unui tampon montat pe port-tampon (exemple: tinctură de iod, violet de
genţiană, albastru de metil);
- Compresa medicamentoasă constă în îmbibarea soluţiei medicamentoase într-
un strat textil mai gros, care apoi se aplică pe tegumentul bolnav (exemple: soluţie
Burow, Rivanol);
- Pudrajul reprezintă presărarea medicamentelor sub formă de pudră de piele
cu ajutorul tampoanelor sau cutiilor cu capac perforat. Acţiunea pudrelor poate fi
de combatere a pruritului, de absorbţie a grăsimilor, de uscare şi răcorire a pielii
(exemple: pudra de talc, talc mentolat, oxid de zinc);
- Unguentele şi pastele se aplică cu ajutorul spatulelor pe suprafaţa
tegumentelor într-un strat subţire (unguentele sunt preparate din substanţă
medicamentoasă înglobată în vaselină; pastele conţin grăsimi şi pudre);
- Mixturile se întind cu ajutorul tampoanelor montate pe port-tampon sau cu
mâna îmbrăcată în mănuşă, în funcţie de suprafaţa pielii. După aplicare pielea este
lăsată să se usuce;
- Săpunurile medicinale sunt utilizate atât pentru spălarea pielii cât şi pentru
obţinerea unui efect medicamentos. Săpunul este întins pe piele, lăsat să se usuce
şi îndepărtat după câteva ore sau 1 – 2 zile;
- Creioanele caustice sunt introduse în tuburi protectoare, ele au acţiune de
distrugere a ţesutului granular sau de favorizare a epitelizării unor
suprafeţe ulcerate (exemple: creioane cu nitrat de argint, cu sulfat de cupru);
- Băile medicinale se utilizează pentru efectul calmant, dezinfectant, decongestiv,
antipruriginos. Se pot face băi parţiale sau complete. Se folosesc substanţe
medicamentoase sau dezinfectante, infuzii de plante pregătite la temperatura
corpului.
Îngrijirea pacientului ulterior aplicării medicamentelor pe cale cutanată:
- Acoperirea regiunii cu comprese mari de tifon;
- Urmărirea efectului local;
- Sesizarea unor efecte secundare apărute: prurit, reacţie alergică;
- Schimbarea periodică a compreselor medicamentoase.
DE ŞTIUT:
- Compresele medicamentoase vor fi stoarse pentru a preveni macerarea pielii;
- Tampoanele se îmbibă cu turnarea soluţiei şi nu prin introducerea lor în borcanul
cu soluţie;
- Mixturile se agită înainte de utilizare
DE EVITAT
- Păstrarea unguentelor la temperaturi ridicate;
- Folosirea aceluiaşi tampon pentru badijonarea mai multor regiuni bolnave.
Tema nr. 50

Pacienta U.M. în vârstă de 48 ani relatează că de aproximativ 1 an prezintă o jenă


dureroasă în hipocondrul drept, uneori cu exacerbarea durerii şi pusee febrile pe care le-a
0
ignorat. De 2 zile prezintă febră 39 C, frisoane, durere intensă în hipocondrul drept cu
iradiere în umărul din aceeaşi parte, transpiraţii, paloare, anorexie, greaţă. Diagnostic
medical: Colecistită acută.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Pregătirea pacientului pentru ecografia abdominală

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P1: risc de complicaţii
E: afectare biliară
0
S: febră 39 C, durere intensă în hipocondrul drept, pusee febrile
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă fără riscuri
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei, furnizez pacientei
informaţiile de care are
nevoie;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac masaj pacientei la mâini, picioare şi spate;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi, pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- În perioada acută asigur pacientei repaus fizic, psihic şi alimentar;
- Pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru examenele clinice şi paraclinice la care
va fi supusă. Examenul radiologic şi tubajul duodenal se fac după ce au
cedat
fenomenele acute;
- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Iau măsuri de prevenire a complicaţiilor septice;
- Supraveghez durerea, notând caracteristicile ei şi mijloacele nefarmacologice
(punga cu gheaţă folosite pentru diminuarea ei)
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antibiotice pentru combaterea infecţiei
(penicilină sau ampicilină – deoarece aceste antibiotice se elimină prin căi biliare),
antialgice (algocalmin, antidoren, fortral – dacă nu cedează colica se recurge la
mialgin) şi antispastice (lizadon, scobutil, foladon)
444
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta beneficiază de un mediu de siguranţă, fără
riscuri şi este echilibrată psihic.

P2: durere
E: afectare biliară
0
S: febră 39 C, pusee febrile, paloare, anorexie, jenă în hipocondrul drept
Obiect ive:
- Pacienta să resimtă scăderea intensităţii durerii;
- Pacient să declare ameliorarea confortului
Intervenţii autonome
- Ajut pacienta să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie
sau exacerbare;
- Manifest înţelegere pentru suferinţa pacientei;
- Pentru localizarea durerii folosesc repere anatomice şi terminologia descriptivă;
- Pentru intensitatea durerii rog pacienta să utilizeze termeni ca: uşoară,
moderată, intensă, insuportabilă;
- Dacă pacienta nu-şi găseşte cuvinte pentru a descrie durerea o ajut dându-i
exemple, făcând analogii;
- Aplic pungă cu gheaţă pe regiunea afectată pentru ameliorarea durerii;
- Asigur pacientei confortul şi îndepărtez factorii agravanţi prin:
 Aşez pacienta în poziţie corespunzătoare;
 Întind cearşafurile;
 Îi distrag atenţia pacientei prin: meloterapie, cărţi, TV şi prin fixarea atenţiei
pe alte probleme decât ale durerii respective;
 Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
Intervenţii delegate
- Administrez analgezice pentru ameliorarea durerii cu 30 de minute înainte de
culcare la indicaţia medicului;
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta declară ameliorarea durerii şi resimte starea
de confort.

2. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin deficit
E: afectare biliară
S: durere în hipocondrul drept, greaţă, paloare anorexie
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic şi acido-bazic;
- Pacienta să fie echilibrată nutriţional
Intervenţii autonome
- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;

555
- Calculez numărul de calorii în funcţie de diferite stări patologice; adaug 13%
0
pentru fiecare grad de temperatură peste 37 C şi 20 – 30% pentru agitaţie,
convulsii, distrucţii celulare;
- În perioadele dureroase asigur pacientei alimentaţia astfel: regim hidric
îmbogăţit cu făinoase, supe de zarzavat, apoi brânză de vaci, carne fiartă de pui sau
de vită;
- În perioadele de linişte sunt contraindicate alimentele grase: carnea de porc,
şunca, mezelurile;
- Învăţ pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând
contraindicaţiile regimului;
- Alcătuiesc un regim alimentar hipocaloric;
- Urmăresc ca bolnava să consume numai alimente cuprinse în regim;
- Urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
- Stabilesc un program de activităţi fizice, în funcţie de gusturi şi capacitate,
împreună cu bolnava.
Intervenţii delegate
- Reechilibrez pacienta, la indicaţia medicului, cu perfuzii intravenoase cu
ser fiziologic, glucoză 5%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei;
- Refac pacientei echilibrul acido-bazic în funcţie de rezerva alcalină;
- La indicaţia medicului administrez medicaţie sedativă
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic, acido-bazic
şi nutriţional.

3. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: afectare biliară
S: anxietate, paloare, durere în hipocondrul drept
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacienta să fie ferită de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singură deciziile;
- Învăţ bolnava tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacienta să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.

666
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientei anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectare biliară
S: paloare, anxietate, durere în hipocondrul drept
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Stabilesc un program de activitate fizică a pacientei: exerciţii fizice moderate;
- Încerc să restabilesc bolnavei încrederea în sine şi capacitatea de muncă anterioară
îmbolnăvirii;
- Insist asupra respectării regimului alimentar, programului raţional de viaţă şi
de muncă.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Pregătirea pacientului pentru ecografia abdominală

Definiţie ecografia abdominala foloseşte undele acustice reflectate pentru a produce o


imagine de organe şi alte structuri abdominale.
Aorta abdominală este cea mai mare arteră, care trece în partea din spate a pieptului
si abdomenului. De aortă este legat transportul de sânge la partea de jos a corpului şi la
picioare.
Ficatul este un mare organ în forma de cupolă, situat sub cuşca coastelor pe partea
dreaptă a abdomenului superior. Ficatul produce bila (o substanţă care ajuta la
digestia grăsimilor), este un magazin de zahăr şi este filtru al organismului de produse toxice
sau deşeuri alimentare.
Colecistul este un organ asemenea unui sac, aflat sub ficat. Când mâncăm, colecistul
sau vezica biliară se contracta şi trimite bilă în intestine, pentru a ajuta la digestia
alimentelor şi a absorbţiei de grăsimi solubile şi de vitamine.

777
Splina, care este un organ rotund, moale, care ajută la lupta împotriva infecţiilor
şi este filtru pentru celulele roşii îmbătrânite. Splina este situată în partea stângă a
stomacului, chiar în spatele inferior stâng a coastelor.
Pancreasul este o glandă situată în partea superioară a abdomenului şi produce
enzime care ajuta la digestia alimentelor; aceste enzime digestive sunt eliberate în intestine.
Pancreasul, de asemenea, produce şi eliberează insulină în sânge. Insulina ajută organismul
la reglarea şi utilizarea glucidelor pentru energie.
Rinichii sunt în forma de boabe de fasole, organe pereche situate în spate, în partea
superioară a cavităţii abdominale. Rinichii elimină substanţele toxice din sânge şi
produc
urina.
O ecografie pelvină evaluează structurile şi organele în zona abdominală inferioară
(pelvisul). Se examinează vezica urinară, organele genitale, uter, ovar, trompe uterine sau
prostata.
De ce se face ecografie abdominala?
Ecografia abdominală se face pentru a afla cauza durerii abdominale, a căuta, a
măsura, un anevrism sau a monitoriza aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea şi
structura ficatului. O ecografie se poate face pentru a evalua icterul şi alte probleme de
ficat, inclusiv mase tumorale hepatice, ciroza hepatică, steatoza hepatică, care reprezintă
depozitare de grăsimi în ficat (numită şi ficat gras) sau de modificări ale testelor funcţiei
hepatice.
Ecografia abdominala detectează calculi biliari (litiaza biliară), inflamarea
colecistului (colecistita) sau conducte biliare blocate de o piatră sau dilatate de alte cauze
inclusiv pancreatice.
Detectează pietre la rinichi, chisturi sau alte formaţiuni tumorale renale, află
dimensiunea extinsă a splinei şi caută modificări în parenchim sau în hil. Detectează
afecţiuni ale pancreasului, cum ar fi pancreatita sau cancerul pancreatic. Afla cauza blocării
unui flux normal de urină. O ecografie de rinichi poate, de asemenea, să fie făcută pentru a
afla poziţia şi dimensiunea rinichilor, detectează mase tumorale în rinichi, detectează lichid
din jurul rinichilor, investighează cauzele pentru infecţii recurente ale tractului urinar
sau verifică starea de rinichi transplantat. Află daca o masă, în oricare dintre organele
abdominale (cum ar fi ficatul) este o tumoră solidă sau un simplu chist umplut cu lichid.
Află în ce stare sunt organele abdominale, după un accident sau traumatism abdominal, se
uită după leziuni sau sânge in cavitatea abdominală.
Ecografia abdominală este folosită pentru ghidajul de plasare a unui ac sau alt
instrument în timpul unei biopsii, caută lichid in cavitatea abdominală (ascita). O
ecografie, de asemenea, se poate face pentru a ghida acul în timpul unei proceduri pentru a
elimina lichidul din cavitatea abdominala (paracenteza).
Cum se pregăteşte pacientul pentru ecografie abdominală?
Pentru ecografia de ficat, colecist, splină şi pancreas pacientul nu mănâncă alimente
cu un conţinut de grăsimi, la masa de seară dinaintea testului. Pacientul nu mănâncă cu 4 – 6
ore înainte de ecografie, pentru a evita formarea de gaze in intestine. Gazele ar putea
interfera cu evaluarea organelor, care sunt în spatele stomacului şi intestinelor.
Pentru o ultrasonografie a rinichilor, este posibil să nu fie nevoie de nici o pregătire
specială. Pacientul trebuie să bea 4 – 6 pahare de lichid (de obicei, suc neacidulat sau apă),
888
cu o oră înaintea testului pentru a completa vezica urinară.

999
Pentru ecografie de aortă, pacientul trebuie să evite mâncarea cu 8 – 12 de ore
înaintea testului.
Cum se face ecografie abdominală?
Acest test se face de către un doctor care este specializat in executarea ecografiei şi
interpretarea imaginilor ecografice. Aceasta se face într-un cabinet de ecografie dintr-un
spital, centru medical sau cabinet medical privat. Pacientul trebuie să îndepărteze de
pe abdomen orice bijuterie care ar putea interfera cu ecografia. Pacientul trebuie să se
dezbrace de o parte din haine, în funcţie de zona care este examinată.
Pacientul trebuie să stea întins pe spate pe un pat capitonat de consult. Un gel va fi
răspândit pe abdomenul pacientului pentru a îmbunătăţi calitatea transmiterii undelor
ultrasonore. O mică sondă ecografică, numită şi transductor, este presată pe
abdomenul pacientului şi mutată înainte şi înapoi peste organele supuse
examenului ecografic. O imagine a organelor şi a vaselor de sânge poate fi văzută pe un
monitor video. Pacientul este nevoit să stea nemişcat în această poziţie în timp
ce se face ecografia. Pacientului i se poate cere să schimbe mai multe poziţii, în timp ce
se face scanarea. Pentru ecografie de rinichi pacientului i se poate cere să stea în decubit
lateral sau să se întindă pe
burtă.
Pacientului i se cere sa tragă aer în piept şi să-l ţină pentru câteva secunde în timpul
scanării. Acest lucru va permite medicului de a vedea organe şi structuri, cum ar fi ducte
biliare, mai clar, deoarece acestea nu sunt în mişcare. De asemenea inspiraţia profundă va
împinge temporar in jos ficatul, splina şi alte organe mai mici ascunse de coaste, ceea ce
face mai uşor pentru medic să le vadă în mod clar.
Ecografia abdominala durează, de obicei, între 20 şi 40 de minute. Pacientului i
se poate cere să aştepte până ce medicul a trecut în revistă informaţiile. Medicul va
dicta asistentului buletinul ecografic şi o copie va rămâne in cabinetul de ecografie.
Cum se simte pacientul?
Cu excepţia cazului în care gelul de ecografie nu este la temperatura corpului şi s-ar
putea simţi rece când este aplicat pe piele, pacientul va simţi o presiune de la traductor pe
care
îl trece medicul peste abdomen. Examenul de ecografie de obicei, nu este inconfortabil.
Dar, în cazul in care testul se face pentru a verifica daune de la un recent un traumatism, o
uşoară
presiune de traductor poate fi oarecum dureroasă. Pacientul nu va auzi sau simţi undele
ultrasonore.
Riscuri
Nu se cunosc riscurile unui test de ecografie abdominala.
Rezultate
O ecografie abdominală foloseşte undele acustice reflectate pentru a produce o
imagine de organe şi alte structuri din abdomen.
Ecografie abdominala normala:
Mărimea şi forma organelor abdominale ficat, splină, pancreas, rinichi, suprarenale,
apar de obicei în mărime şi textură normale. Nu este găsit lichid liber în abdomen.
Diametrul de aortă este normal şi nu este văzut anevrism. Grosimea de perete a colecistului
este normală. Calibrul ductelor biliare între colecist şi duoden este normal. Nu sunt găsiţi
calculi biliari. Rinichii scanaţi coronal apar în formă de boabe de fasole. Nu sunt consideraţi
cu pietre la rinichi. Nu exista blocaj la sistemul de excreţie. Rinichii sunt prezenţi bilateral.
101
010
Ecografie abdominala anormala:
Un organ anormal poate să apară din cauza unei inflamaţii, infecţii, sau a altor boli.
Un organ poate fi mai mic decât în mod normal, din cauza unei vechi răni sau inflamaţii
cronice. Un organ poate fi împins in afara locaţiei sale normale, datorita unei creşteri
anormale de vecinătate apăsând împotriva sa. O creştere anormală (cum ar fi o tumoră),
poate fi văzută într-un organ. Lichid în cavitatea abdominală (ascita), poate fi observat.
Aorta cu diametrul mărit sau un anevrism este văzut. Ficatul poate părea anormal, ceea ce
poate indica boli hepatice (cum ar fi steatoza, ciroza sau cancer). Colecistul cu pereţii
îngroşaţi poate indica o inflamaţie. Căile biliare principale pot fi dilatate din cauza unui
blocaj (de la o piatră sau o creştere anormală în pancreas). Piatra (calcul sau litiaza) poate fi
văzută în interiorul colecistului.
Rinichii sau tuburile de drenaj de urină de la rinichi la vezica urinară (uretere) pot fi
dilatate, pentru că nu drenează corect. Pietrele la rinichi sunt vizualizate în calice sau
în bazinet (nu toate pietrele pot fi văzute la ecografie). O zona de infecţie (abces) sau un
chist umplut cu fluid poate apărea la scanarea structurii organelor. Splina poate fi ruptă (in
cazul unui traumatism abdominal).
Ce poate afecta rezultatul ecografiei abdominale?
Gaze intestinale, material de contrast (cum ar fi bariu) în stomac sau intestine.
Incapacitatea pacientului de a sta nemişcat in timpul testului, de a inspira şi de a
ţine
câteva secunde aerul în piept, obezitatea extremă, lipsa de lichid în vezica urinară,
rana bandajată sau deschisă în zona de examinat.

111
111
Tema nr. 51

Pacientă în vârstă de 31 ani se internează de urgenţă, prezentând: greaţă, vărsături,


0
durere difuză în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în membrul inferior drept, temperatură 38 C,
capacitate de deplasare limitată. Diagnostic medical: Apendicită acută. Intervenţie
chirurgicală cu rahianestezie.
1. Întocmiţi planul de îngrijire postoperator
2. Tehnica: Injecţia intravenoasă.

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: operaţia chirurgicală
S: cicatricea post-operatorie, febră, durere
Obiect ive:
- Pacienta să prezinte o stare de bine fără dureri
- Plaga operatorie să se vindece fără complicaţii
Intervenţii autonome
- După operaţie în seara primei zile aşez pacienta în poziţie Fowler, în semişezândă;
- După operaţie ajut pacienta să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele
de remisie sau exacerbare;
- Manifest înţelegere pentru suferinţa pacientei;
- Pentru localizarea durerii folosesc repere anatomice şi terminologia descriptivă;
- Pentru intensitatea durerii rog pacienta să utilizeze termeni ca: uşoară,
moderată, intensă, insuportabilă;
- Dacă pacienta nu-şi găseşte cuvinte pentru a descrie durerea o ajut dându-i
exemple, făcând analogii;
- Aplic pungă cu gheaţă pe regiunea afectată pentru ameliorarea durerii;
- Asigur pacientei confortul şi îndepărtez factorii agravanţi prin:
 Aşez pacienta în poziţie corespunzătoare;
 Întind cearşafurile;
 Îi distrag atenţia pacientei prin: meloterapie, cărţi, TV şi prin fixarea atenţiei
pe alte probleme decât ale durerii respective;
 Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Iau măsuri sporite de evitarea transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;

121
212
- Mobilizez pacienta precoce, pasiv şi apoi activ pentru a preveni tromboflebita
(se începe cu mobilizarea în pat, apoi în poziţie şezând, pacienta ajutându-se de
agăţătoarele fixate la pat);
- Schimb ori de câte ori este nevoie pansamentul şi anunţ medicul dacă observ vreo
schimbare (rana supurează, este roşie, nu se închide etc.)
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antibiotice, antiseptice, antiinflamatoare
şi antalgice.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o stare de bine şi fără dureri.
Plaga operatorie se vindecă normal.

2. Nevoia de a bea şi a mânca


P: alimentaţie inadecvată prin deficit
E: operaţia chirurgicală
S: sete, senzaţie de foame, durere
Obiect ive
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic
- Pacienta să fie echilibrată nutriţional
Intervenţii autonome
- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;
- Calculez numărul de calorii în funcţie de diferite stări patologice; adaug 13%
0
pentru fiecare grad de temperatură peste 37 C şi 20 – 30% pentru agitaţie,
convulsii, distrucţii celulare;
- În ziua operaţiei pacienta se alimentează parenteral; începând cu ziua 1 se
reia alimentaţia treptat – regim hidric, hidrozaharat, lactat, iar în 5 zile se ajunge la
o alimentaţie completă;
- Învăţ pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar şi echivalenţele
cantitative şi calitative, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul:
 100 grame glucide sunt cuprinse în: 100 g zahăr; 120 g orez; 135 g tăiţei; 200 g
pâine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g fructe
proaspete;
 100 g proteine sunt cuprinse în: 3000 ml lapte, 450 g carne albă (pasăre, viţel);
650 g peşte; 400 g brânză;
 100 g lipide sunt cuprinse în: 100 g ulei vegetal; 100 g unt; 100 g untură de porc
- Las pacienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând contraindicaţiile
regimului;
- Urmăresc ca bolnava să consume numai alimente cuprinse în regim;
- Urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
- Stabilesc un program de activităţi fizice, în funcţie de gusturi şi capacitate,
împreună cu bolnava.
Intervenţii delegate
- Reechilibrez pacienta, la indicaţia medicului, cu perfuzii intravenoase cu
ser fiziologic, glucoză 5%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei;
- Refac pacientei echilibrul acido-bazic în funcţie de rezerva alcalină;
- La indicaţia medicului administrez medicaţie sedativă

131
313
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic, acido-bazic
şi nutriţional.

3. Nevoia de a comunica
P: comunicare inadecvată la nivel afectiv
E: operaţia chirurgicală
S: anxietate, nelinişte, durere
Obiect ive:
- Pacienta să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacienta să fie ferită de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale bolnavei;
- Dau posibilitatea pacientei să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;
- Dau posibilitatea pacientei să ia singură deciziile;
- Învăţ bolnava tehnici de relaxare, de comunicare şi de relaxare;
- Ajut pacienta să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez bolnava în diferite activităţi care să îi dea sentimentul utilităţii.
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului îi administrez pacientei anxiolitice şi antidepresive
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta are o percepţie pozitivă despre sine şi este
ferită de pericole interne sau externe.

4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: operaţia chirurgicală
S: anxietatea, durerea
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Stabilesc un program de activitate fizică a pacientei: exerciţii fizice moderate;
- Încerc să restabilesc bolnavei încrederea în sine şi capacitatea de muncă anterioară
îmbolnăvirii;
- Insist asupra respectării regimului alimentar, programului raţional de viaţă şi
de muncă.

141
414
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi
a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Injecţia intravenoasă

Definiţie: Injecţia constă în introducerea substanţelor medicamentoase lichide


în organism, prin intermediul unor ace care traversează ţesuturile, acul fiind adaptat la
seringă.
Pregătirea injecţiei (materiale):
- Seringi sterile, cu o capacitate în funcţie de cantitatea de soluţie medicamentoasă
(seringi cu amboul situat excentric);
- Se utilizează seringi de unică folosinţă, în ambalaj individual, sterilizate
deoarece prezintă următoarele avantaje: condiţii maxime de sterilitate, risc de
contaminare redus a pacientului, economie de timp şi personal (pentru pregătirea
în vederea refolosirii) şi manipulare uşoară;
- Acele se găsesc împreună cu seringa în acelaşi ambalaj sau în ambalaje separate;
se pregăteşte cu ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluţiilor şi alt ac
cu diametrul mai mic pentru injectare
Pregătirea injecţiei (pacient):
- Se anunţă pacientul despre necesitatea şi utilitatea intervenţiei
Execuţia injecţiei:
- Asistenta îşi spală mâinile;
- Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de bolnav;
- Se alege locul puncţiei;
- Se dezinfectează locul puncţiei;
- Se execută puncţia venoasă;
 Se fixează vena cu policele mâini stângi, la 4 – 5 cm sub locul puncţiei,
exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine;
 Se fixează seringa gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna
dreaptă, între police şi restul degetelor;
 Se pătrunde cu acul, traversând în ordine, tegumentul – în direcţie oblică
(unghi de 30 de grade), apoi peretele venos – învingându-se o rezistenţă
elastică, până când acul înaintează în gol;
 Se schimbă direcţia acului 1 – 2 cm în lumenul venei;
- Se controlează dacă acul este în venă prin aspiraţie cu seringa;
- Se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului;
- Se injectează lent, ţinând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte
se apasă pe piston;
- Se verifică periodic dacă acul este în venă;
- Se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat;
- La locul puncţiei se aplică tamponul îmbibat cu alcool, compresiv timp de 1 –
3 minute.
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- Se menţine compresiunea la locul injecţiei câteva minute;
141
414
- Se supraveghează în continuare starea generală
Incidente şi accidente Intervenţii
Injectarea soluţiei în ţesutul perivenos, Se încearcă pătrunderea acului în lumenul
manifestată prin tumefierea ţesuturilor, durere vasului, continuându-se injecţia sau se
încearcă alt loc
Flebalgia produsă prin injectarea rapidă a Injectare lentă
soluţiei sau a unor substanţe iritante

151
515
Tema nr. 52

Pacient în vârstă de 21 de ani se internează în secţia Boli Infecţioase pentru dureri


abdominale difuze, uneori sub formă de crampe, scaune apoase (5 – 6 pe zi), greaţă, vărsături,
0
stare febrilă 38,5 C, transpiraţii, sete, mucoase uscate. Diagnostic medical: Enterocolita
acută.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultură

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: potenţial infecţios
E: afectare intestinală
S: diaree, dureri abdominale, scaune apoase
Obiect ive:
- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără infecţii;
- Pacientul să fie echilibrat psihic;
- Pacientul să îşi satisfacă nevoile în funcţie de starea lui de sănătate şi gradul lui de
dependenţă
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor prin: izolarea
pacientului, respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de
cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa şi
aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima temerile, emoţiile,
nevoile;
- Informez şi stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de sănătate
şi creştere a rezistenţei organismului;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Încurajez pacientul la lectură şi alte activităţi pentru a-i înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru examinările clinice şi paraclinice
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, scaun şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic. Medicamentele de elecţie în
această boală sunt sulfamidele: Ftalilsulfatiazol, Salazopirina (câte 4 – 6 g /zi ,
timp de 2 –
3 zile, apoi, dacă evoluţia este favorabilă, doza se reduce la 3 – 4 g/zi). În caz
de insucces se dau antibiotice : Cloramfenicol (2 – 3g/zi) , Streptomicina per os
(1 –
161
616
2g/zi), tetraciclina(2g/zi)

171
717
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul beneficiază de un mediu de siguranţă fără
risc de infecţii, este echilibrat psihic şi îşi satisface nevoile în funcţie de starea lui de sănătate.

2. Nevoia de a bea şi a mânca


P: risc de deshidratare
E: afectare intestinală
S: diaree cu scaune numeroase
Obiect ive:
- Pacientul să nu mai prezinte semne de deshidratare în termen de maxim 24 ore;
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic;
- Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Intervenţii autonome
- Asigur repaus la pat;
- Calculez numărul de calorii în funcţie de diferite stări patologice: adaug 13%
0C
pentru fiecare grad de temperatură peste 37 ; 20 – 30% pentru agitaţii,
convulsii, distrucţii celulare;
- Asigur pacientului o dietă hidrică: administrare de lichide reci, în înghiţituri mici
– fracţionat; se pot administra 4 – 5 litri pe zi; pot fi uşor acidulate; treptat se
introduc alimente: orez, morcovi raşi, brânză de vaci proaspătă, pâine prăjită şi, în
funcţie de toleranţă se poate ajunge şi la o alimentaţie normală;
- Servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată prezentate atrăgător;
- Asigur un climat cald, confortabil;
- Încurajez pacientul;
- Fac bilanţul zilnic al lichidelor ingerate şi al celor excretate
Intervenţii delegate
- Asigur reechilibrarea hidro-electrolitică instituind perfuzii cu glucoză,
ser fiziologic, dextran;
- Administrez medicaţia prescrisă – simptomatice: emetiral, clordelazin;
spasmolitice: metoclopramid, scobutil, dezinfectant intestinal. În formele
mai grave, la indicaţia medicului, administrez corticoterapia.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul este echilibrat hidro-electrolitic şi nutriţional.

3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: afectare intestinală
S: diaree cu scaune numeroase
Obiect ive:
- Pacientul să aibă un tranzit intestinal în limite fiziologice
- Pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele perianale curate şi integre
Intervenţii autonome
- Institui o alimentaţie hidrică în primele 24 – 48 ore;
- Servesc pacientul cu ceai neîndulcit (mentă, coarne, muşeţel), apoi cu supă de
morcov şi zeamă de orez;
- Treptat introduc pacientului mici cantităţi de carne slabă fiartă, brânză de vaci,
pâine albă prăjită, supe strecurate din legume;

181
818
- După 4 – 5 zile trec pacientul la o alimentaţie mai completă;
- Curăţ şi usuc pacientului regiunea anală după fiecare scaun;
- Aplic pacientului creme protectoare în regiunea perianală;
- Fac pacientului toaleta anusului de mai multe ori pe zi şi îl dezinfectez cu acid
boric
2 – 3%;
- Protejez patul cu muşama şi aleză;
- Servesc pacientul cu bazinet;
- Asigur intimitatea pacientului;
- Menţin constantă temperatura corporală (deoarece au loc pierderi de energie);
- Încălzesc pacientul cu termofoare, pături şi perne electrice
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic;
- Hidratez pacientul pe cale orală şi prin perfuzii, urmărind înlocuirea pierderilor
de apă şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are un tranzit intestinal în limite fiziologice,
iar tegumentele şi mucoasele perianale sunt curate şi integre.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: afectare intestinală
S: diaree, dureri abdominale, scaune apoase, anxietate
Obiect ive:
- Pacientul să se poată afirma, să aibă o percepţie pozitivă despre sine;
- Pacientul să fie ferit de pericole interne sau externe
Intervenţii autonome
- Pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările bolnavului;
- Dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi
dorinţele sale;
- Învăţ bolnavul tehnici de comunicare şi relaxare;
- Ajut bolnavul să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii,
de a crea legături semnificative;
- Antrenez pacientul în diferite activităţi care să îi dea sentimentul de
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacientul are o percepţie pozitivă despre sine şi este ferit
de pericolele interne sau externe.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: enterocolita acută
S: anxietatea
Obiect ive:
- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavului privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
191
919
- Stimulez dorinţa de cunoaştere a bolnavului;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- În general în cazul acestor infecţii educaţia bolnavului se bazează pe profilaxia
şi combaterea bolilor infecto-contagioase. Sunt indispensabile următoarele măsuri:
 Igiena personală – în special spălarea mâinilor (germenii patogeni sunt
transmişi de la mâinile infectate la gură);
 Evitarea contaminării apei (fântâni igienice izolate, conductele de apă potabilă
să nu aibă spărturi, fisuri);
 Protecţia şi dezinfecţia apei şi o canalizare corespunzătoare;
 Interzicerea folosirii apei de râu;
 Controlul bacteriologic al scaunului periodic la personalul care lucrează
la instalaţiile centrale de apă, în industrie, în comerţul alimentar, în instituţiile
de copii etc. (în cazul nostru controlul bacteriologic al părinţilor copilului şi a
celorlalte persoane cu care vine în contact acest copil);
 În caz de epidemii se va bea numai apă fiartă şi răcită, iar apa folosită la
spălatul alimentelor va fi, de asemenea, fiartă şi răcită;
 Colectarea şi îndepărtarea corectă şi igienică a resturilor alimentare, a
excretelor etc.

Recoltarea materialelor fecale pentru coprocultură

Definiţie: scaun – resturile alimentare supuse procesului de digestie şi eliminate


din organism prin actul defecaţiei.
Scop: explorator
- Depistarea unor germeni patogeni responsabili de îmbolnăvirea tubului digestiv;
- Depistarea unor purtători sănătoşi de germeni;
- Depistarea unor tulburări în digestia alimentelor
Generalităţi:
- Recoltarea materiilor fecale se realizează în vederea examinării lor
macroscopice, biochimice, bacteriologice şi parazitologice;
- Examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecţioase,
gastrointestinale prin depistarea bacilului tific, dizenteric, tuberculos, vibrioni
holerici şi enterobacteriile toxiinfecţiilor alimentare; după stabilirea
diagnosticului; recoltarea se efectuează sub supravegherea evoluţiei bolilor;
- Examenele biochimice şi de digestie permit descoperirea unor tulburări în
secreţia fermenţilor digestivi, prezenţa microscopică a sângelui etc.;
- Examenele parazitologice descoperă parazitozele intestinale prin
evidenţierea ouălor de paraziţi.
Pregătire:
 Materiale
- Tavă medicinală, ploscă sterilă, tub recoltator;
- Tampoane sterilizate montate pe port-tampon prevăzute cu dopuri de cauciuc şi
introduse în eprubete sterile;

202
020
- Sondă Nėlaton nr. 16 – 18, purgativ salin;
- Eprubete cu medii de cultură;
- Materiale pentru toaleta perineală;
- Muşama, aleză, lampă de spirt, chibrituri.
 Pacient
 Psihic
- Îl anunţ şi îi explic necesitatea examinării
 Fizic
- În preziua examenului îi administrez un purgativ salin (sulfat de magneziu 20
– 30 g);
- Îi spun să îşi golească vezica urinară;
- Îi efectuez toaleta regiunii perineale;
- Instruiesc pacientul să folosească recipientul steril pentru defecare
Execuţie:
 Recoltare din scaun spontan sau provocat
- Îmi spăl mâinile;
- Protejez patul cu muşama şi aleză;
- Aşez bazinetul sub pacient;
- Recoltez cu lingura recipientului câteva fragmente din diferite părţi ale scaunului
(mucus, puroi);
- Se introduce lingura în ciment
 Recoltarea directă din rect
- Aşez pacientul în decubit lateral stâng cu membrul inferior drept întins, iar
cel stâng în flexie;
- Îndepărtez fesele şi introduc tamponul steril, prin mişcări de rotaţie prin anus
în rect;
- Şterg mucoasa rectală;
- Îndepărtez tamponul şi îl introduc în eprubeta sterilă, după ce îi flambez gâtul
 Recoltarea la copil
- Folosesc sonda Nėlaton;
- Ataşez la capătul liber al sondei o seringă;
- Introduc sonda prin anus pe o distanţă de 10 – 15 cm;
- Aspir cu seringa;
- Îndepărtez sonda şi golesc conţinutul prin insuflare într-o eprubetă sterilă
 Recoltarea pentru ouă de paraziţi
- O pot executa şi prin raclare cu o spatulă de os sau cu o baghetă de lemn plată şi
bine lustruită, înmuiată în glicerină cu apă în părţi egale;
- Metoda constă în raclarea pielii din vecinătatea orificiului anal, în special
pentru oxiuri, care se depun în această regiune

212
121
Tema nr. 53

Pacienta N.P., în vârstă de 51 ani se internează cu următoarea simptomatologie: febră


0
39 C, frisoane, dispnee cu polipnee, tuse cu expectoraţie muco-purulentă, dureri
toracice, oboseală, anxietate. Diagnostic medical: Pneumonie interstiţială
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Reguli pentru administrarea antibioticelor

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de infecţii
E: afectare pulmonară
S: febră, frisoane, dispnee, dureri toracice
Obiect ive:
- Pacienta să nu fie sursă de infecţii;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor nosocomiale prin
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare,
microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor,
sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);
- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima temerile,
emoţiile, nevoile;
- Ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare;
- Fac masaj al spatelui, mâinilor, picioarelor;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Determin pacienta să participe la luarea deciziilor privind îngrijirile;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Fac pacientei igiena tegumentelor şi mucoaselor, în general a cavităţii bucale;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge, urină şi spută pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia antiinfecţioasă prescrisă de medic;
- În perioadele febrile, la indicaţia medicului administrez pacientei oxigen
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta nu mai este sursă de infecţie şi este echilibrată
psihic.

222
222
2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
P: respiraţie inadecvată
E: afectare pulmonară
S: febră, dispnee cu polipnee, tuse cu expectoraţie
Obiect ive:
- Pacienta să respire liber pe nas;
- Pacienta să aibă mucoase respiratorii umede şi integre;
- Pacienta să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
Intervenţii autonome
- Asigur pacientei repaus la pat în poziţie semişezândă, în încăpere aerisită,
0
cu umiditate 65% (cu apă alcoolizată) şi temperatură de 20 – 22 C;
- La nivelul nasului: îndepărtez secreţiile nazale, umezesc aerul şi asigur un aport
suficient de lichide pe 24 ore;
- Învăţ pacienta să îşi sufle secreţiile nazale fără violenţă, pe rând fiecare nară;
- La nivelul plămânilor şi a bronhiilor învăţ pacienta să tuşească, să expectoreze şi
să colecteze sputa;
- Aspir secreţiile bronşice dacă este cazul;
- Învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie;
- Învăţ pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat);
- Pregătesc fizic şi psihic bolnava pentru examenele de laborator şi radiologice
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic (terapia de bază a pneumoniei este
cea antimicrobiană, iar medicamentul de elecţie este Penicilina)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta respiră liber pe nas, are mucoasele
respiratorii umede şi integre, iar căile respiratorii sunt permeabile.

3. Nevoia de a bea şi a mânca


P: potenţial de deshidratare
E: pneumonie
S: febră, dureri toracice, oboseală, anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic
Intervenţii autonome
- Trec pacienta la o alimentaţie lichidă şi semilichidă în perioadele febrile, cu
aport caloric corespunzător (calculez numărul de calorii astfel – pentru fiecare
0
grad de temperatură peste 37 C adaug 13%), treptat trec pacienta la o alimentaţie
normală;
- Asigur pacientei o cantitate suplimentară de lichide având în vedere pierderile
prin febră şi transpiraţii;
- Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei;
- Servesc pacienta cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate
şi prezentate atrăgător.
Intervenţii delegate
- La recomandarea medicului institui perfuzii cu glucoză, hidrolizate de proteine
şi amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic.

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale


P: hipertermie
E: afectare pulmonară
S: febră
Obiect ive:
- Pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic;
- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic
Intervenţii autonome
- Aerisesc încăperea;
- Asigur pacientei îmbrăcăminte lejeră;
- Aplic pacientei comprese reci, pungă cu gheaţă, fricţiuni;
- În caz de frisoane, încălzesc pacienta;
- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 ore;
- Servesc pacienta cu cantităţi mari de lichide;
- Schimb pacientei des lenjeria de pat şi de corp;
- Menţin igiena tegumentelor pacientei.
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia recomandată de medic: antitermice, antibiotice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate temperatura corpului pacientei este în limite
fiziologice. Pacienta este echilibrată hidro-electrolitic. Pacienta are o stare de bine fizic şi
psihic.

5. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: pneumonia
S: febră, dureri toracice, oboseală, anxietate
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii autonome
- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavei privind boala, modul de
manifestare, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
cunoştinţele;
- Educ pacienta să recunoască eventualele complicaţii (febră după
administrarea antibioticelor, scăderea toleranţei la efort, intensificarea durerii
toracice, modificări ale sputei);
- Educ pacienta să consume multe lichide pentru fluidificarea
secreţiilor;
- Educ pacienta să alterneze perioadele de activitate cu perioadele de
repaus;
- Educ pacienta să facă exerciţii
respiratorii;
- Educ pacienta să îşi facă toaleta cavităţii bucale după
expectorare;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională şi
administrarea diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la formarea noilor
deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.

Tehnica: Reguli pentru administrarea antibioticelor

Antibioticele – sunt substanţe organice, provenite din metabolismul celulelor


vii (mucegaiuri, bacterii) sau obţinute pe cale sintetică care au proprietăţi bacteriostatice,
bactericide sau antimicotice.
Spectrul de activitate
Îngust – exemplu: penicilină, streptomicină
Larg – exemplu: tetracicline,
cloramfenicol Acţiuni:
Bactericidă – exemplu: penicilină, cefalosporine, aminoglicozide,
rifampicilină.
Bacteriostatică – exemplu: tetraciclină, cloramfenicol, eritromicină,
sulfamide
Antimicotică – exemplu griseofulvină
Reacţii adverse
Alergice: erupţii, şoc anafilactic
Toxice: hepato-, nefro-, neuro-, ototoxice
Forme şi căi de administrare
Tabletele (exemplu penicilina V), capsulele operculate (exemplu: penicilină,
oxacilină, doxiciclină) – calea de administrare este orală.
Pulberile în flacoane (exemplu: oxacilină, penicilină G, kanaminicină), fiolele
(exemplu gentamicină) – se administrează parenteral în injecţii intravenoase,
intramusculare şi perfuzii intravenoase.
Unguentele (exemplu neomicină) – calea de administrare tegumente şi
mucoase.
Intervenţiile asistentei medicale. Reguli de respectat
Asistenta medicală recoltează produsele biologice sau patologice pentru examenul
bacteriologic în vederea identificării agentului patogen şi a determinării sensibilităţii lui la
242
424
antibiotice – antibiograma.
Asistenta medicală verifică termenul de valabilitate al
produsului.
Asistenta medicală administrează antibioticul prescris,
respectând:
- Prevenirea reacţiilor alergice prin anamneza corectă pentru depistarea
persoanelor cu teren alergic şi prin testarea sensibilităţii organismului (testul
intradermic sau

252
525
prin scarificare cu diluţii 100 u/ml sau 1000 u/ml pentru antibioticele măsurate
în unităţi sau 0,001 g/ml pentru antibioticele măsurate în grame);
- Doza pe 24 ore şi doza unică se exprimă în unităţi (exemplu penicilina) sau în
grame (exemplu: ampicilina, oxacilina, tetraciclina);
- Dizolvarea corectă a pulberilor de antibiotice în ser fiziologic, injectarea făcându-
se imediat. Când nu sunt la dispoziţie flacoane monodoză, dizolvarea se face
pentru mai multe prize;
- Concentraţia soluţiei obţinută pentru penicilină poate fi 50.000 – 200.000 u/ml;
- Evitarea asocierii în aceeaşi seringă a mai multor antibiotice sau a antibioticelor
cu alte medicamente;
- Ritmul de administrare se respectă pentru a menţine concentraţia eficientă în
sânge a antibioticului poate fi de 3, 4, 6, 12, 24 ore;
- Calea de administrare se respectă, ea putând fi orală, intramusculară,
intravenoasă, intrarahidiană, perfuzie intravenoasă. Penicilina V se administrează
pe cale orală cu
30 minute înaintea meselor.
Asistenta medicală administrează sulfamidele cu o cantitate suficientă de apă
pentru a asigura o diureză de 1.500 ml/24 ore, evitând precipitarea renală.
Asistenta medicală evită sensibilizarea sa faţă de antibiotice, prin folosirea
mănuşilor de cauciuc în timpul dizolvării şi manipulării antibioticelor.

262
626
Tema nr. 54

Pacienta M.I. în vârstă de 70 ani, se internează în secţia Neurologie pentru


vertij, greaţă, vărsătura, mari tulburări de echilibru şi mers, anxietate, agitaţie. Prezintă
hemipareză dreaptă. Diagnostic medical: Accident vascular ischemic tranzitoriu.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Tehnica: Măsuri de prevenire a escarelor

Planul de îngrijire

1. Nevoia de a evita perico lele


P: risc de complicaţii
E: afectare neurologică
S: vertij, tulburări de echilibru şi mers, hemipareză dreaptă
Obiect ive:
- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă fără accidente
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Asigur condiţiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;
- Iau măsuri sporite de evitare a infecţiilor nosocomiale (respectarea
circuitelor, măsuri de igienă spitalicească – condiţii de cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Eliberez bolnava de orice strânsoare de la gât (desfac nasturii de la cămaşă) şi
îi scot protezele dentare;
- Urmăresc funcţiile vitale şi vegetative;
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- Creez un mediu optim pentru ca pacienta să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;
- Furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei, furnizez informaţiile
de care are nevoie;
- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;
- Încurajez pacienta la lectură şi alte activităţi pentru a înlătura starea de anxietate;
- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetative;
- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice;
- Asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Pregătesc pacienta fizic şi psihic pentru examene radiologice
(oftalmoscopie, oftalmodinamometrie, radiografia cranio-facială, arteriografie
cerebrală, electroencefalogramă, scintigrafie cerebrală) şi de laborator
Intervenţii delegate
- Recoltez sânge şi urină pentru examenele de laborator;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic;
- Menţin şi corectez echilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic prin
perfuzii intravenoase de glucoză 10 – 20%, hidrolizate de proteine,
administrări de electroliţi în funcţie de ionogramă şi de rezerva alcalină
272
727
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată psihic şi beneficiază de un
mediu de siguranţă.

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


P: circulaţie inadecvată
E: afectare neurologică
S: hemipareză dreaptă, vertij, anxietate, agitaţie
Obiect ive
- Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată;
- Pacienta să fie echilibrată psihic
Intervenţii autonome
- Învăţ pacienta să aibă o alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să
reducă grăsimile şi NaCl din alimentaţie;
- Urmăresc efectul medicamentelor administrate la indicaţia medicului;
- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active şi pasive, masaje;
- Informez pacienta asupra stadiului bolii, asupra gradului de efort pe care poate să-
l depună, asupra importanţei continuării tratamentului medicamentos
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă: tonice cardiace, antiaritmice,
diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase, anticoagulante;
- La indicaţia medicului pentru combaterea edemului cerebral mai
administrez manitol, ser glucozat 33%, anticoagulante, fibrinolitice;
- Pentru a împiedica aglomerarea şi stagnarea hematiilor în teritoriu ischemiat
la indicaţia medicului administrez dextran 40 soluţie 10% în perfuzie lentă 10
ml/kg
(500 ml la 12 – 24 ore)
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o circulaţie adecvată şi este echilibrată
psihic.

3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


P: dificultate în deplasare
E: hemipareză dreaptă
S: mari tulburări de echilibru şi mers, vertij, agitaţie
Obiect ive:
- Pacienta să aibă o postură adecvată
- Pacienta să aibă o poziţie care să favorizeze respiraţia, circulaţia sângelui
şi drenajul secreţiilor bronşice;
- Pacienta să nu prezinte complicaţii precum: escare de decubit, anchiloze
sau contracturi

282
828
Intervenţii autonome
- Instalez pacienta în pat, respectând poziţiile anatomice ale diferitelor segmente
ale corpului;
- Folosesc mijloace auxiliare şi de confort pentru menţinerea poziţiei anatomice;
- Schimb poziţia pacientului la interval de 2 ore;
- Verific pielea în regiunile cu proeminenţe osoase odată cu schimbarea poziţiei;
- Masez punctele de presiune la fiecare schimbare a poziţiei;
- Asigur igiena tegumentelor şi a lenjeriilor de pat şi de corp;
- Efectuez exerciţii active şi pasive;
- Învăţ pacienta care este poziţia adecvată
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antalgice şi anxiolitice. Se recomandă de
3 ori pe zi câte 1/3 din amestecul: 1 fiolă mialgin, 1 fiolă plegomazin, 1
fiolă hidergin i.m.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta prezintă o postură adecvată şi nu
prezintă complicaţii.

4. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvată
E: afectare neurologică
S: vertij, greaţă, vărsătură
Obiect ive:
- Pacienta să fie menajată fizic şi psihic în timpul vărsăturii;
- Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic
Intervenţii autonome
- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte cât mai aproape de
marginea patului;
- O liniştesc din punct de vedere psihic;
- Ajut pacienta în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;
- Ofer pacientei un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură;
- Rehidratarea orală o încep treptat cu cantităţi mici de lichide reci oferite
cu linguriţa;
- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate
Intervenţii delegate
- La indicaţia medicului suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacienta
parenteral prin perfuzii cu glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de
aminoacizi, vitamine şi electroliţi;
- Corectez tulburările electrice şi rezerva alcalină în funcţie de ionograma serică;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta este echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic.
5. Nevoia de a comunica
P: comunicare inadecvată la nivel afectiv
E: afectare neurologică
S: anxietate, agitaţie
Obiect ive:
- Pacienta să fie echilibrată psihic;
- Pacienta să folosească mijloace de comunicare adecvate stării sale;
- Pacienta să fie compensată senzorial
Intervenţii autonome
- Liniştesc bolnava cu privire la starea sa, explicându-i scopul şi natura intervenţiilor;
- Familiarizez bolnava cu mediul său ambiant;
- Asigur un mediu de securitate liniştit;
- Cercetez posibilităţile de comunicare ale bolnavei;
- Furnizez mijloacele de comunicare;
- Învăţ bolnava să utilizeze mijloacele de comunicare conform posibilităţilor sale;
- Ajut şi suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor organismului;
- Efectuez exerciţii active şi pasive pentru prevenirea complicaţiilor
musculare, articulare precum şi a escarelor;
- Pregătesc psihic şi fizic bolnava pentru diverse examinări ale organelor de simţ şi îl
îngrijesc după examinare
Intervenţii delegate
- Administrez medicaţia prescrisă de medic: antalgice şi anxiolitice
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta foloseşte mijloace de comunicare adecvate
stării sale, este echilibrată psihic şi compensată senzorial.

6. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


P: hemipareză dreaptă
E: afectare neurologică
S: mari tulburări de echilibru şi mers, vertij, agitaţie
Obiect ive:
- Pacienta să îşi recapete încrederea şi stima de sine
- Pacienta să poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile sale
Intervenţii autonome
- Identific prin observaţie şi conversaţie cauza neputinţei pacientei;
- Câştig încrederea pacientei prin modul meu de comportare şi prin discuţiile
purtate cu ea;
- O ajut în cunoaşterea şi reevaluarea capacităţilor sale;
- O consult în planificarea activităţilor propuse;
- O informez asupra dreptului ei de a lua decizii care o privesc;
- Observ reacţiile pacientei la luarea deciziilor şi o conving de importanţa lor şi de
responsabilitatea ce îi revine;
- Orientez pacienta spre ale activităţi decât cele anterioare în raport cu capacităţile ei;
- Ajut pacienta în recuperarea fizică şi psihică pentru reducerea handicapurilor
şi obţinerea independenţei;
- Ajut pacienta să îşi însuşească criteriile de control în aprecierea activităţii sale
zilnice, a obiectivelor realizate, a idealurilor sale;
- Observ obiectivitatea aprecierilor pacientei;
- Notez orice modificare în comportamentul sau starea pacientei
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta şi-a recăpătat încrederea în sine şi stima de
sine şi poate realiza obiectiv activităţile sale.

7. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea


P: lipsa cunoştinţelor
E: afectare neurologică
S: vertij, tulburări de echilibru şi mers, hemipareză dreaptă, mari tulburări de
echilibru şi mers, anxietate, agitaţie
Obiect ive:
- Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe;
- Pacienta să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi
Intervenţii cu rol autonom
- Explorez nivelul de cunoştinţe a bolnavei privind boala, modul de manifestare,
modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperare;
- Stimulez dorinţa de cunoaştere;
- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;
- Conştientizez bolnava asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;
- Verific dacă bolnava a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
însuşit cunoştinţele;
- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de
viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;
- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderi.
Evaluare
În urma îngrijirilor acordate pacienta a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a
dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi
noi.

Tehnica: Măsuri de prevenire a escarelor

Mijloacele de prevenire şi complicaţie se adresează cauzelor locale sau favorizante şi


reprezintă „cartea de vizită” a asistentei medicale. Escarele pot apărea în câteva ore sau în
câteva zile, formarea lor fiind variabilă, depinzând de factorul de risc şi de intoleranţa pielii
la presiune îndelungată.
Principiile tratamentului preventiv:
 Schimbarea de poziţie
- Se evită imobilizarea;
- Mobilizarea bolnavului se face la 2 sau 3 ore; la nevoie mai des;
- Este necesară o foaie de supraveghere a escarelor în care se notează:
 orele de schimbare şi poziţia:
00
 14 decubit dorsal
00
 16 decubit lateral stâng
00
 18 decubit dorsal
00
 20 decubit lateral drept
 aspectul cutanat
 zonele de masaj
 Asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă perfectă. Se va
avea în vedere:
- Evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunţarea la lenjeria de corp;
- Spălarea zilnică cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, deoarece
pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de incontinenţă se
apelează la sonda Foley);
- Scuturarea patului ori de câte ori este nevoie
 Folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenirea escarelor. Se pot
folosi:
- Saltele speciale (eventual, blană de oaie);
- Perne de diverse dimensiuni şi forme (pentru genunchi, pentru tendonul lui
Achile);
- Colaci de cauciuc;
- Pentru ungerea pielii, oxid de zinc cu vitamina A şi D2;
- Talc de pânză
 Alimentaţie şi hidratare echilibrată
- Alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine – pentru a favoriza cicatrizarea –
şi în vitamine – ţinând cont de vârsta şi greutatea bolnavului;
- Necesarul de lichide este de 1,5 – 2 litri la 24 ore
 Folosirea vascularizaţiei în zonele comprimate
 Prin masaj
 Obiective:
- Favorizează vascularizaţia profundă şi superficială;
- Îndepărtează celulele descuamate şi destupă glandele sebacee;
- Rehidratează pielea (masaj cu unguent hidratant sau cu apă şi săpun);
- Favorizează starea de bine şi confort, înlătură durerea, anxietatea, şi ajută
la regăsirea forţei şi energiei
 Indicaţii
- Pentru toţi bolnavii imobilizaţi care prezintă factori de risc;
- În momentul schimbării poziţiei, pe toate regiunile expuse
 Principii
- Se face întotdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost spălat şi i s-a
schimbat aşternutul;
- Se face cu un unguent pe mâna goală în direcţia circulaţiei de
întoarcere, de jos în sus, iar la ceafă şi umeri – invers, de sus în jos, şi
circular spre exterior;
- Se face pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată;
- Masajul nu trebuie să fie dureros, poziţia bolnavului trebuie să
fie confortabilă, iar durata masajului trebuie să fie de aproximativ 15
minute
 Contraindicaţii
- Nu se face bolnavului cu febră, suferind de cancer, cu infecţii ale pielii
sau cu septicemie.
 Materiale necesare
- Unguentul
 Instalarea pacientului
- Se închid ferestrele, se aşează bolnavul într-o poziţie variabilă, în
funcţie de zonă şi, în acelaşi timp, confortabilă pentru asistenta medicală
 Prin utilizare alternativă cald şi frig – se face în loc de masaj
 Obiective:
- Favorizează revascularizaţia tisulară, provocând, alternativ, o
vasodilataţie şi vasoconstricţie locală (se face de mai multe ori);
 Indicaţii:
- Escare stadiul II
 Poziţia bolnavului:
- Ca la masaj
 Materiale necesare:
- Cuburi de gheaţă şi apă caldă
 Tehnică:
- Se aplică compresa cu gheaţă de mai multe ori pe locul escarei, pentru a
obţine o vasoconstricţie;
- Apoi se încălzeşte şi se usucă zona prin tamponare, până se obţine o
vasodilatare
- Se face de 3 – 4 ori.
 Tratament:
c) Local, în funcţie de stadiu
- Pentru stadiul I – masaj, unguente, violet de genţiana;
- Pentru stadiul II – cald şi frig, pansament gras (cu zahăr), bioxiteracor;
- Pentru stadiul III - pansamente
d) General. Se referă la alimentaţie, tratamentul cu antibiotice şi al
stării generale.
 Complicaţii
- Infecţii locale ale plăgii;
- Septicemie
Tema nr. 55

Pacient în vârstă de 42 ani se internează pentru dureri lombare cu iradiere în membrul


inferior drept, parestezii, tulburări de mers (mers antalgic), agitaţie, transpiraţie,
imposibilitatea de a adopta o poziţie confortabilă. Diagnostic medical: Lombosciatică
dreaptă.
1. Întocmiţi planul de îngrijire
2. Complicaţiile imobilizării prelungite la pat