Patologie mamara

Cuprins
 Importanta cunoasterii patologiei mamare
 Anatomia chirurgicala
 Malformatii
 Inflamatii
 Afectiuni degenerative
 Tumori
– Benigne
– Maligne
 Forme particulare de cancer mamar
Importanţa cunoaşterii patologiei
mamare
Mamela poate fi afectată de o patologie vastă atât benignă cât şi
malignă, patologie ce poate apărea la orice vârstă, afectând cu
predilecţie sexul feminin dar putând apare şi la sexul masculin.

Cancerul mamar, ca de altfel boala neoplazică în general,

reprezintă în continuare o problemă de sănătate deosebită
în ciuda eforturilor depuse de cercetatori şi medici din
întreaga lume şi a fondurilor uriaşe alocate pentru
prevenirea şi tratamentul acestei boli.
Cancerul mamar este forma cea mai frecventă de cancer la femei pe
plan mondial.
mondial
Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des întâlnite boli în
lume,
Una din 8 femei are şansa să dezvolte pe parcursul vieţii cancer de
sân, după datele UICC şi NCI, dar pentru Europa, OMS prin “The
International Agency on Research on Cancer (IARC)” dă un raport de 1
din 16.
85% dintre femei se prezintă la doctor cu cancer de san in forme
avansate după datele OMS şi UICC pe când după datele NCI în SUA
2/3 din femeile operate în SUA nu au metastaze ganglionare axilare,
 Fartori particulari ce trebuie luaţi în considerare
în cadrul patologiei mamare:
1. Mamela, în cazul sexului feminin, în afara rolului de
alăptare, (care
( este oricum limitat la o scurtă perioadă din
viaţă), are în principal un rol etetic şi erotic şi ca atare
patologia mamară pe lângă implicţaiile asupra
integrităţii somatice şi funcţionale ale mamelei are un
răsunet puternic în sfera psihică la sexul feminin.
2. Tratamentul chirurgical, acolo unde este indicat, ţine
cont tot mai mult de latura psiho-afectivă, urmărind să fie
cât mai puţin mutilant inclusiv în cazul cancerului mamar
unde totuşi trebuie să ţină cont şi de caracterul invaziv al
afecţiunii.
3. Mamela este un organ uşor
accesibil examinarii, facili-
tând depistarea precoce a
modificărilor patologice.
Cu cât se decoperă mai repede o
leziune mamară cu atât vor fi mai
mici şi urmele lăsate de o
posibilă întervenţie chirurgicală
ANATOMIA SÂNULUI
 Embriologie
 Glandele mamare încep să se dezvolte încă din săptămâna a 6-a de
viaţă intrauterină prin apariţia a două îngroşări ectodermice sub
forma a două bandelete situate ventral, numite creste mamare.
Aceste creste sunt situate de-a lungul unor linii descrise de Schultze
(1892) ca “linii lactate” şi care unesc simetric bilateral regiunea
axilară cu rădăcina coapsei omolaterale. (Fig 1)

De-a lungul acestor creste mamare xistă 5-7 noduli,

care la unele mamifere, vor forma mai multe perechi
de glande mamare. La om, porţiunea caudală a
crestei mamare va dispărea rămânând doar cea din
regiunea toracică. Aceasta va determina în mod
normal apariţia unei singure perechi de glande
mamare în regiunea pectorală, însă există
posibilitatea apariţiei unor mamele supranumerare în
zonele traversate de crestele lactate.
Fig. 1 Linia lactată Scultze
 La sexul feminin, iniţial sub acţiunea estrogenilor şi ulterior în
asociere cu progesteronul, glanda mamară suferă modificări
importante până la stadiul de maturitate mamară. Acest proces
durează în general 3-4 ani şi se definitivează în general la vârsta de
16 ani.
 Modificări fiziologice ulterioare apar cu ocazia sarcinii şi alăptarii şi a
menopauzei.
 La bărbat, în mod normal, mamelele rămân aproape nemodificate
însă în anumite condiţii pot apărea modificari de dimensiuni şi
structură sub influenţa diverşilor factori hormonali.
 Cunoaşterea anatomiei sânului este de o
importanţă deosebită pentru clinician (şi nu
numai), mai ales în cazul bolii canceroase, din
mai multe considerente:
1. pentru a putea stabilii un diagnostic clinic corect,
2. pentru a putea efectua intervenţii chirurgicale
performante,
3. pentru a putea efectua radioterapia în zonele şi
dozele optime,
4. pentru a putea prevedea eventualele recidivele
tumorale mamare.
LOCALIZARE
 Sânii sunt localizaţi în regiunea anterosuperioară a toracelui, la femeie
extinzându-se topographic cranio-caudal între coastele 2 şi 6, iar în sens
transversal de la marginea sternului până la linia axilară anterioară
(regiunea mamară). La bărbat glanda mamară, fiind rudimentară, se
limitează ca extensie strict la regiunea aureolei mamare. Glanda mamară
este cuprinsă între cele doua foiţe ale fasciei superficiale din regiunea
pectorală.

EXTENSIE
 La femeie ea se extinde în afara regiunii clasice a protuberanţei sânului,
sub forma unei lame fine, pe o suprafaţă extinsă între claviculă şi marginea
superioară a muşchilor drepţi abdominali, iar în sens transversal de la
mijocul sternului pâna la muşchiul marele dorsal. (Fig.3)
 Aceasta extensie are o importanţă deosebită deoarece pe toată această
arie pot apărea procese patologice ce interesează ţesutul mamar şi de
asemenea în chirurgie, acestea sunt limitele între care trebuie să se
efectueze exereza glandulo-grasoasă în cazul mastectomiilor totale pentru
cancer mamar.
Prelungirea axilară a glandei mamare este de o importanţă chirurgicală
deosebită deoarece adeseori ea este sediul unor procese patologice. La
unele femei această prelungire este bine reprezentată putând fi confundată
cu un lipom al regiunii axilare, o adenopatie axilară, sau cu o mamelă
supranumerară. De obicei zona devine mai evidentă premenstrual şi în
perioada de lactaţie.

Faţa profundă a sânilor este

situată pe muşchii mari pectorali
de fascia carora sunt fixaţi prin
bandelete fibroase (ligamentele
Cooper), muşchiul dinţat anterior
şi muşchiul abdominal oblic
extern. În unele cazuri
prelungirea axilară a glandei
mamare se poate pătrunde între
marele şi micul pectoral.

Fig. 3 Localizarea glandei mamare şi limitele extensiei ţesutului mamar

ASPECT EXTERN
 La femei sânii sunt reprezentaţi ca două mase mari hemisferice a caror
formă, dimensiuni şi greutate diferă de la o persoană la alta, în funcţie
de rasă, vârstă, dar şi în funcţie de diverse etape fiziologice prin care
trece femeia. În general mamela stângă este mai mare decât cea
dreaptă.
 Glanda mamară este acoperită de un tegument fin cu puţini foloculi
piloşi. În timpul sarcinii pielea capătă un aspect marmorat cu vene
dilatate bine vizibile. Pielea este mobilă pe suprafaţa glandei devenind
fixă în şanţul submamar prin aderarea la fascia pectorală.
 Central se găseşte areola mamară, o zonă tegumentară hiper-
pigmentată, a carei dimensiuni diferă de asemenea de la o persoană la
alta. Ea creşte în suprafaţă cu ocazia sarcinii şi se hiperpigmenteză
rămânând mai pigmentată faţă de aureola femeilor nulipare. Aureola
este bogat inervată şi posedă subdermic musculatură netedă dispusă
într-un strat circular şi unul longitudinal, care prin contracţie duce la
micşorarea şi ridarea suprafeţei ei, determinând alungirea şi
turgescenţa mameloanelor. La nivelul aureolei se constată mici
proeminenţe: tuberculii Montgomery, care sunt glande sebacee mari şi
care cresc în volum în timpul sarcinii. Secreţia glandelor Montgomery
are rolul de a lubrifia şi de a proteja mamelonul în timpul alăptării.
Periareolar unele femei pot prezenta fire de păr. Aureola mai conţine
glande sudoripare şi uneori glande mamare accesorii. (Fig. 4)
Fig. 4. Aureola mamară
 În centru aureolei, corespunzând spaţiului 4 intercostal, se găseşte
mamelonul, o proeminenţă cilindro-conică, cu dimensiuni de 10-12 mm
lungime şi diametru de 8-10 mm, la nivelul căreia se deschid 15-20
canalele galactofore prin porii galactofori. Mamelonul este acoperit de
tegument mai gros, cutat, şi are în structura sa fibre musculare netede
circulare astfel că în anumite condiţii devine o structură erectilă.
 Pentru o mai bună orientare în localizarea diverselor procese patologice
la nivelul sânului, acesta a fost împarţit în mod arbitrar în 4 cadrane
(supero-extern SE, infero-extern IE, supero-intern SI, infero-intern II )
prin două linii, una verticală şi alta perpendiculară ce se unesc la nivelul
mamelonului. La aceste cadrane se mai adaugă unul central (C) ce
corespunde zonei retroaureolare şi un alt cadran care reprezintă de fapt
prelungirea axilară (PA) a glandei mamre. (Fig. 5)
 Există o preponderenţă a ţesutului mamar în cadranul superoextern al
sânului fiid responsabil pentru senzaţia de plenitudine dureroasă în
această regiune premenstrual. Totodată, peste 50% din cazurile de
cancer mamar se localizează în acest cadran.
 PA
SI SE
C
II IE

Fig.5 Cadranele sânului

STRUCTURA MAMELEI
 Mamela femeii mature este compusă în principal din 4 tipuri de ţesut :
– glandele mamare lactoproducătoare,
– canale galactofore,
– grăsime şi
– ţesut conjunctiv si fibros, la care se mai adauga vase de sange,
limfatice si nervi.
 Glanda mamară, compusă din 15-20 lobi, este învelită în totalitate de
ţesut adipos cu excepţia zonei retromamelonare. Stratul premamar de
ţesutul adipos are o structură lobulară fiind dispus în mici loje delimitate
de ligamentele Cooper care fixează crestele Duret, nişte proeminenţe
fibroglandulare conice, de fascia superficială şi prin intermediul acesteia
de faţa profundă a dermului.
 În cazul unui cancer mamar cu tendinţă de extensie spre derm,
ligamentelor Cooper li se datorează, în prima fază, fixarea pielii, fapt
demonstrabil prin semnul “godeului” (Dupuytrain), semnul “capitonajului”
(Ianisevski) şi odată cu accentuarea edemului apariţia semnului “cojii de
portocală” . Crestele Duret au si ele importanţă în patologia chirurgicală,
deoarece ele pot conţine celule neoplazice şi de aceea excizia glandei
mamare, în caz de cancer, trebuie să fie făcută în afara acestor creste,
în subcutisul adiacent dermului.
 Muschi Fascia pectorala
Ganglioni Rotter pectoral mare
Lob mamar

Piele

Ligament Cooper

Tesut adipos
Muschi premamar
pectoral mic

Mamelon
Tesut adipos
retromamar Aureola

Canal galactofor

Coasta Fascia mamara spf.

Creste Duret

Parenchim mamar

Fig. 7b. Structura sânului

Stratul retromamar reprezintă un strat glisant prin intermediul căruia
glanda mamară poate fi deplasată pe fascia muschiului mare pectoral
de care este separată prin fascia retromamară. În acest spaţiu virtual
pot fi introduse implanturile mamare în scop de augumentare a
sânilor, şi totodată este un spatiu de clivaj util chirurgilor în diverse
intervenţii pe mamelă.
 Invadarea acestui strat si penetrarea în muşchiul pectoral de către
procesul neoplazic, duce la fixarea mamelei care, nu mai poate fi
deplasată decât împreună cu muşchiul (manevra Tillaux).

Glanda mamară este învelită de o fascie

superficială şi una profundă, care la marginea
glandei se unesc şi apoi continuă până la
claviculă formând ligamentul suspensor al
sânului. Fascia superficială aderă intim la
glandă şi este perforată de mănunchiurile
vasculo-nervoase şi ţesutul adipos ce pătrunde
printre lobuli. Prin aceste perforaţii procesul
neoplazic poate evolua cu uşurinţă spre
suprafaţă.
În foarte rare cazuri, ţesutul glandular mamar
străbate stratul adipos şi fascia retromamară
penetrând muşchiul pectoral.
ANATOMIE MICROSCOPICĂ
 Glanda mamară este formată din
parenchimul glandular şi stroma.
Parenchimul glandular este structurat în
lobi (15-20), lobuli şi acini. La
delimitarea acestora contribuie stroma Tesut adipos
formată din ţesut conjunctiv dens
interlobular şi lax intralobular, formând Lob mamar

septuri de-a lungul cărora trec vasele de Canal galactofor

sânge şi limfaticele. Sinus

galactofor

 Unităţile funcţionale ale ţesutului

glandular sunt acinii. Aceştia sunt Por
galactofor
tapetaţi interior de un singur rând de
celule cubice sau cilindrice având la
exterior celule de natură mioepitelială cu
rol în excretia secreţiei acinilor. Acinii
sunt grupaţi în lobuli, iar mai multi lobuli celula
formeză un lob glandular, unitate
morfofuncţională a sânului care posedă Membrana
bazala
câte un canal galactofor ce se deschide
separat la suprafaţa mamelonului cu un Lumen
por galactofor. Lobii mamari sunt
orientaţi radiar în jurul areolei mamare.
Structura sânului
 Canalele galactofore prezintă câte o dilataţie fusiformă,
sinus galactofor, situată la baza mamelonului. Diametrul
acestor canale este de 2-4 mm, fiind formate din epiteliu
bistratificat: interior cu celule cuboidale la nivelul lobulilor şi
cilindrice în sistemul extralobular şi un start extern cu celule
mioepiteliale.
Canalele galactofore se
ramifică spre profunzime până
la nivelul acinilor. Aceste
canale sunt responsabile
pentru cea mai mare parte a
patologiei mamare. SSee
consideră ca leziunile
neoplazice au ca punct de
plecare tocmai aceste canale şi
mai puţin acinii. De asemenea,
mastopatia fibrochistică are ca
punct de plecare tot aceste
canale.
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA GLANDEI MAMARE
 Arterele regiunii mamare provin din: artera mamară internă ( din artera
subclavie), toracica laterală (din artera axilară) şi din ramuri ale arterelor
intercostale (din aorta toracică).În afară de aceste surse arteriale, la
vascularizaţia sânului mai participă şi alte artere în proporţie redusă şi
inconstant cum ar fi: artera toracică supremă, arterele muşchilor pectorali
şi toracoacromială, subscapulară, toracodorsală şi toracica superficială.
 Circulaţia venoasă a sânului este organizată într-o reţea superficială şi
una profundă. Reţeaua superficială formează în jurul aureolei mamare un
plex venos mamar (cercul Haller) iar cea profundă drenează sângele
către venele satelite arterelor. Pe cale venoasă se pot produce
metastazele la distanţă, în cazul neoplasmului de sân, celulele tumorale
fiind purtate de torentul sanguin la prima “staţie de filtrare”: plămânul şi
apoi către alte organe şi ţesuturi (ficat, creier, oase)
 Inervaţia tegumentului sânului este asigurată de ramuri provenind din
nervii cutanaţi brahiali şi din nervii intercostali 4,5 şi 6.
 Parenchimul mamar primeşte ramuri simpatice care ajung la unităţile
secretoare de-a lungul nervilor intercostali 2,3,4,5 şi 6.
Figure 1. Blood supply to the breast
Fig. 8. Vascularizaţia mamelei
Sistemul limfatic al sânului prezintă un interes aparte în
patologia chirurgicală a mamelei datorită extensiei tumorale
preponderent pe această cale cu efect prognostic deosebit.
 Drenajul limfatic este asigurat de o reţea superficială ce
colectează limfa de la nivelul pielii şi o reţea profundă
parenchimatoasă.
 Între cele două reţele limfatice există două zone de
conexiune, şi anume la nivelul areolei unde există un plex
limfatic superficial şi unul subaureolar (Sappey) şi la nivelul
periferiei glandei mamare. Pe calea acestor anastomoze
este posibilă propagarea procesului neoplazic dinspre
profunzime spre suprafaţă, fapt care stă la baza indicaţiei
de a îndepărta şi aureola odată cu procesul tumoral în
mastectomii. Pe de altă parte, legăturile reţelei superficiale
cu reţelele limfatice ale altor zone învecinate, toraco-
abdominale, face posibilă apariţia metastazelor cutanate în
aceste zone.
 În general există două căi principale de drenaj al limfei sânului spre
staţiile ganglionare limfatice:
 calea mamră externă sau axilară care drenează limfa în ganglionii
axilari omolaterali. Este calea pe care o parcurg 75% (după unii 97%) din
celulele tumorale. Ea porneşte de la nivelul plexului subaureolar, trece
pe faţa anterioară a muşchiului mare pectoral, perforează fascia, apoi pe
peretele lateral toracic trec spre prima posibilă staţie ganglionară
mamară externă. Pe traiectul acestei căi există un nodul limfatic
(Sorgius) situat la marginea laterală a muşchiului pectoral.
 calea mamară internă, care însoţeşte vasele mamare interne perforând
spaţiile intercostale şi drenând în ganglionii toracici interni de-a lungul
arterei mamare interne situaţi câte unul în spaţiile intercostale 1-5,
deasupra fasciei endotoracice. De aici limfa este drenată către:
– fie ganglionii supraclaviculari
– fie direct în canalul toracic (în stanga)
– fie în marea venă limfatică dreaptă (în dreapta)
– fie în confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff
– fie spre nodulii mediastinali anterosuperiori şi de aici spre cei bronho-
mediastinali.
În afară de aceste căi există altele numite secundare, cum ar fi:
1. calea transpectorală care pleacă din partea profundă a
mamelei, străbate merele pectoral, trece prin staţia nodulilor
limfatici interpectorali Rotter şi drenează în nodulii axilari
apicali.
2. calea retropectorală îşi are originea în partea profundă a
cadranului supero-intern, trece lateral în spatele marelui
pectoral spre nodulii axilari apicali.
3. calea intercostală de-a lungul vaselor intercostale direct la
nodulii intercostali şi de aici la cei mamari interni.
4. calea axilară contralaterală este posibilă deşi sunt rare
situaţiile în care ganglionii axilari contralaterali sunt prinşi de
procesul metastatic. Această situaţie este explicată printr-un
proces de metastazare limfatică masiv în care restul căilor de
drenaj sunt blocate de celule tumorale., astfel încat limfa din
sânul afectat îşi gaseşte căi de drenaj şi spre axila
contalaterală.
5. calea inferioară, descrisă de Gerota, care drenează ariile
inferioare ale sânului spre regiunea epigastrică subperitoneal
şi spre nodulii diafragmatici.
 ANATOMIA AXILEI
 Axila este o regiune piramidală cu vârful
orientat cervical care face joncţiunea dintre
braţ şi torace.
 Limitele regiunii sunt:
– vârful situat între prima coastă, claviculă şi
muşchiul subscapular,
– baza formată din tegument şi ligamentul
suspensor al axilei,
– peretele anterior format din muşchii pectorali
şi claviculă,
– peretele posterior format din muşchii
subscapular, teres major şi latissimus dorsi,
– peretele medial format din arcul lateral costal
cu muşchii intercostali şi muşchiul dinţat
anterior,
– peretele lateral este mai îngust fiind format
din humerus cu tendonul lung al muşchiului
biceps
Fig. 10 Pereţii axilei
 Conţinutul axilei este
reprezentat de:
– Artere:
 artera axilară,
 toracica laterală,
 subscapulară,
 toracodorsală
– Vene:
 vena axilară şi
celelelate vene
omonime arterelor
– Nervi:
 plexul brahial (trunchi
medial, lateral,
posterior),
 N. intercostobrahial,
 N toracicus longus,
 N. subscapular,
 N. toracodorsal,
 Nn. intercostali
– Ţesut grăsos
– Noduli limfatici
 Chirurgii anglo-americani utilizează clasificarea Berg ce împarte
limfonodulii axilari în 3 mari categorii de prognostic şi în funcţie de
relaţia lor cu muşchiul mic pectoral:

– nivelul 1 - sunt limfonodulii localizaţi lateral sau sub

marginea laterală a pectoralului (laterali, posteriori şi
anteriori)
– nivelul 2 – sunt limfonodulii localizaţi sub muşchi
între marginea laterală şi cea medială (Rotter)
– nivelul 3 – limfonodulii localizaţi medial de marginea
medială a muşchiului (apicali, sub-infraclaviculari)

De altfel această clasificare este utilizată în cadrul clasificării TNM a

tumorilor mamare maligne. La acest grup ganglionar numit regional (N) se
mai adaugă în clasificarea TNM şi grupul ganglionilor mamari interni
ipsilaterali. Nodulii limfatici intramamari sunt codaţi ca noduli axilari în
clasificarea TNM.
Oricare alte metastaze ganglionare sunt codate ca metastaze la distanţă
(M1) inclusiv cele supraclaviculare, cervicale sau contralaterale.
nivelul 3 – limfonodulii localizaţi
medial de marginea medială a
muşchiului (apicali, sub-infraclaviculari)

nivelul 2 – sunt limfonodulii

localizaţi sub muşchi între
marginea laterală şi cea medială
(Rotter)

nivelul 1 - sunt limfonodulii

localizaţi lateral sau sub marginea
laterală a pectoralului (laterali,
posteriori şi anteriori)
EXAMENUL CLINIC AL
MAMELEI
Diagnosticul leziunilor mamare se bazează pe 3 elemente:

 Anamneză
 Examen clinic obiectiv
 Examinări paraclinice

Examenul clinic este etapa cea mai importantă a

diagnosticului deoarece:

 în marea majoritate a cazurilor este prima metodă de

diagnostic,
 în cazurile mai avansate este şi suficientă, semnele locale
ale neoplaziei fiind evidente,
 examinarea locală a mamelei efectuată chiar de către femei
(autoexaminarea) reprezintă metoda clinică cea mai
eficientă de depistare precoce a cancerului mamar în afara
existenţei unor programe de screening.
 Cum examenul mamografic de rutină nu a intrat încă în uz
la bolnavele cu risc şi cum încă nu există programe de
screening mamar, palparea, şi în special autopalparea,
reprezintă în continuare metoda cea mai eficientă de a
surprinde din timp un cancer mamar deşi, 40% din
cazurile depistate mamografic nu pot fi decelate prin
palpare.
 Examenul clinic obictiv al mamelei nu este dificil, el
putând fi cu uşurinţă efectuat de către orice medic care
are cunosţinţe elementare de anatomie şi patologie a
sânului. În general examinarea mamelei este efectuată de
către medicul de familie, chirurg, oncolog sau ginecolog.
În SUA există chiar cadre medicale medii cu o pregătire
specială în acest sens.
 Chiar dacă acuzele principale ale bolnavei ce se prezintă
la consultul medical sunt în sfera mamară, medicul care
consultă bolnava nu trebuie să se limiteze doar la
examinarea mamelelor. Examenul clinic general pe
aparate şi sisteme face parte din consultul clinic
putându-ne oferi date importante care sunt fie în directă
legătură cu procesul neoplazic mamar fie sunt utile pentru
stabilirea strategiei terapeutice.
 Elementele patologice detectabile la consultul general în
cazul unui cancer mamar sunt în general apanajul
formelor avansate de boală. Alteori, pot oferi informaţii
preţioase pentru depistarea unor sindroame cu caracter
ereditar ce se asociază frecvent cu cancer mamar, cum ar
fi sindromul Cowden's (trichilemoame faciale,
papilomatoza buzelor şi mucoasei bucale, keratoză acrală,
polipoză gastrointestinală, leiomioame uterine)
Examenul local al sânului.
Acest examen deşi se adresează în principal glandei mamare
considerată afectată de procesul patologic el trebuie să
cuprindă în mod obligatoriu şi mamela contralaterală cât şi
sistemul ganglionar limfatic al ambelor axile şi ganglionii
supraclaviculari şi cervicali.
Examinarea locală a mamelei se poate realiza atât în poziţie
ortostatică cât şi în clinostatism. De preferat este poziţia
ortostatică ce oferă posibilitatea unei explorări vizuale mai
bune a mamelei dar şi palpatorii a axilelor.
Examinarea se face într-o încăpere ce oferă o bună
luminozitate şi un minim de intimitate.
Cele două etape ale examinării sunt inspecţia şi palparea.
 A. Inspecţia.
Bolnava stă în faţa examinatorului cu membrele superioare pe lângă
corp.
Se vor urmări următoarele aspecte:
 Poziţia liniei bimamelonare. Aceasta trebuie să fie în general
orizontală. Dacă există modificări de formă şi volum a unei
mamele linia devine oblică.
 Volumul sânilor. Orice proces expansiv, neoplazic duce la
creşterea în volum a glandei mamare mai mult sau mai puţin
în funcţie de stadiul evolutiv. Dacă una din mamele are
volumul mult crescut este posibilă existenţa unei formaţiuni
tumorale aparte numită tumoarea fhilodes.
 Forma sânilor. Atâta timp cât tumoare mamară este de
dimensiuni mici nu există modificări de formă ale sânilor.
Odată cu creşterea în volum a tumorii apar deformări ale
sânului fie sub forma unor supradenivelări neregutate
(bombări) fie sub forma unor subdenivelări (rtracţii
tegumentare)
 Aspectul tegumentelor.
– Culoarea tegumentului poate fi normală. În unele cazuri
mai avansate precum şi în mastita carcinomatoasă culoarea
este eritematoasă ca într-un proces infamator acut putându-se
face confuzia cu o mastită acută.
– Suprafaţa tegumentară poate lua aspectul de “coajă de
portocală” sugestiv pentru cancerul mamar.
– Exulceraţia este expresia unei faze avansate de invazie
tumorală spre suprafaţă. Marginile exulceraţiei sunt
neregulate, abrupte cu tegumentul înconjurător livid sau
hiperemic când există o suprainfecţie. Fondul exulceraţiei este
acoperit de ţesut de neoformaţie cu zone de necroză. În forme
neglijate apare mirosul fetid prin suprainfeţia cu germeni
anaerobi.
– Reţeaua venoasă a sânului devine accentuată în formele
avansate
– Noduli de permeaţie tumorală în formele avansate
 Aspectul areolei mamare. Aureola mamară
poate fi sediul unui tip aparte de cancer numit
Boala Paget care se manifestă prin apariţia unor
zone de eroziuni cu aspect exematiform
 Aspectul mamelonului. Foarte sugestivă pentru
neoplasm mamar este retracţia mamelonară
apărută recent.
 Scurgeri patologice la nivelul mamelonului.
Seroase, lactescente, purulente sau hemoragice,
oricare sunt posibile dar cea mai sugestivă este
sângerarea. Apre frecvent în papilomul
intracanalicular.
 Bolnava ridică menbrele superioare deasupra capului.
Prin acestă manevră, odată cu deplasarea formaţiunii
tumorale pot ieşi în evidenţă o serie de aspecte ce nu
apăreau în poziţia iniţială. Astfel se pot produce
modificări de forma ale sânului afectat sau retracţia
mamelonară devine mai vizibilă.

 Bolnava cu mâinile în şold se apleacă cu bustul la

orizontală. În aceată poziţie sânii atarnă şi se pot
constata modificări patologice la nivelul sânului purtător
al unui proces malign. Sânul bolnav atârnă mai puţin şi
se deformează dacă tumoarea este fixată la muşchii
pectorali sau peretele toracic.
 B. Palparea mamelei
Palparea trebuie să respecte anumite reguli:
2. perioada optimă pentru palparea sânului este între ziua a 5 şi 7 de
la debutul menstruaţiei când glanda mamară este mai redusă în
volum şi mai accesibilă palpării. În practica curentă palparea
sânului se face de fapt atunci când pacienta se prezintă la medic.
3. întotdeauna se începe cu palparea sânului considerat normal. În
situaţia în care bolnava se prezintă la un control de rutină se poate
începe cu oricare sân,
4. palparea se face cu palma întinsă cu faţa palmară a degetelor 2-5
reunite, nu cu vârful acestora. Pentru aprecierea anumitor
caracteristici ale tumorii se pot utiliza toate degetele mâinii,
5. palparea trebuie efectuată cu blândeţe,
6. palparea trebuie să exploreze întreaga arie mamară de la marginea
sternului până la marginea marelui dorsal şi de la claviculă până la
robordul costal. Trebuie palpate cu atenţie toate cele 5 sectoare
mamare fără a omite prelungirea axilară şi mamelonul.
7. trebuie urmată de explorarea prin palpare ambele axile cât şi
ganglionii supraclaviculari şi cervicali
Palparea poate fi realizată atât în poziţie ortostatică cât şi de
decubit dorsal.
Există 4 etape ale palpării sânului:

1. palpare grosieră descrisă de Velpeau în care se

foloseşte întreaga faţă palmară a mânii care se aplică
pe sân şi îl rulează pe peretele toracic încercând să
surprindă eventualele formaţiuni tumorale. Este o
palpare doar orientativă.
2. palpare de fineţe care trebuie să urmeze o anumită
schemă pentru a nu omite zone mamare.
3. Palparea tumorii.
4. Palparea areolei şi a mamelonului.
2. Palparea de fineţe. Exstă în principiu 3 metode si anume:

a) Metoda circulară în care se palpează mamela circular concentric

de la periferie spre mameleon,
b) Metoda în serpentină prin care glanda mamară este palpată prin
mişcări verticale descendente alternând cu cele ascendente.
c) Metoda radiară, pe sectoare de cerc dinspre periferie spre
mamelon.
Nu are mare importanţă metoda aplicată. Important
este să se verifice toată aria glandulară mamară.

– Palparea superficială va putea descoperi formaţiuni

tumorale de mici dimensiuni aflate la suprafaţă.
– Palparea mai profundă încearcă să găsească formaţiunile
din profunzimea glandei.

Parcurgând suprafaţa mamelei palparea superficială

trebuie alternată cu cea profundă.
Odată depistată o formaţiune tumorală palparea se va
axa asupra ei pentru a-i determina caracteristicile.
 3 Palparea tumorii va urmări următoarele
caracteristici:

1. Localizare. Marea majoritate a tumorilor maligne

(peste 50%) sunt localizate în cadranul supero-extern al
sânului, dar oricare localizare este posibilă.
2. Dimensiuni. Dimensiunile formaţiunii tumorale
surprinse numai prin palpare, fără ca ea sa producă
modificări vizibile, diferă mult în funcţie de volumul
glandei mamare, dar în general în cazul unei mamele
mai puţin voluminoase o formaţiune de 1 cm diametru
este deja sesizabilă. Se apreciază dimensiunea tumorii
notându-se diametrul maxim.
3. Formă. Forma tumorii este în general sferică sau
neregulată dar cu contururi sterse.
4. Consistenţă. În marea majoritate a
cazurilor consistenţa este dură.
5. Sensibilitate. Formaţiunea tumorală malignă
nu este dureroasă la palpare (cel puţin în fazele
iniţiale şi dacă nu există un proces inflamator
asociat)
6. Suprafaţă. Suprafaţa este neregulată.
7. Delimitare. Este slab delimitată de ţesuturile
înconjurătoare.
8. Mobilitate La început este mobilă, fără însă a
avea mobilitatea unui fibroadenom mamar. Este
mobilizabilă împreună cu ţesuturile
înconjurătoare. Pe măsura evoluţiei însă devine
tot mai fixă prin invazia ţesuturilor.
9. Aderenţă.Aderenţa la tegument se poate aprecia prin două
manevre:
– Plicaturarea tegumentului de deasupra tumorii devine
imposibilă datorită infiltrării tumorale şi edemului. Pielea îşi
pierde supleţea. Este semnul capitonajului, Ianisevky
– La manevra de deplasare laterală a tumorii în spatele ei
apare o depresiune tegumentară: semnul godeului,
Dupuytrain.
Aderenţa la planul muşchilor pectorali poate fi demonstrată cu
ajutorul manevrei Tillaux. Bolnava stând în ortostatism în faţa
exminatorului face o mişcare de adducţie forţată a membrului
superior, căreia medicul opune rezistenţă cu o mână, ceea ce
duce la încordarea muşchiilor pectorali. Examinatorul
cercetează cu cealaltă mână mobilitatea tomorii pe planul
profund în cele 2 ipostaze de relaxare şi contracţie musculară.
În cazul în care tumoare infiltrează muşchii pectorali ea devine
fixă odată cu contracţia acestora.
Dacă formaţiunea tumorală este fixă neputând fi mobilizată nici
când muşchii pectorali sunt relaxaţi înseamnă că ea infiltrează
deja peretele toracic.
 4 Palparea areolei şi a mamelonului.

 La exprimarea mamelonului în cazul unui neoplasm

mamar există posibilitatea ca prin porii glandulari să
apară o secreţie sanguinolentă.
 În cazul unui papilom intracanalicular retromamelonar se
poate constata o formaţiune tumorală de aproximativ 1-
1,5 cm.
 Retracţia mamelonară datorată infiltrării neoplzice nu
poate fi redusă manual.

Este indicat ca manevrele de palpare să fie efectuate şi cu

bolnava în decubit dorsal deoarece în această poziţie
glanda mamară se apaltizează pe planul toracic fiind mai
accesibilă palpării mai ales în cadranele inferioare.
 Palparea limfoganglionilor

Se va proceda la palparea axilei omolaterale şi contralaterale.

Pentru o bună explorare a axilei bolnava va coborâ membrul superior pe
lângă corp şi va face o uşoară manevră de ridicare a umărului cu
depărtatea braţului de peretele toracic. Prin această manevră se
facilitează explorarea cât mai adâncă spre vârful axilei, unde sunt
situaţi nodulii limfatici apicali.
 Examinatorul va rula conţinutul axilei pe peretele toracic
lateral pentru a surprinde eventualii noduli limfatici măriţi
în volum. Din poziţia frontală se pot explora bine peretele
medial, anterior şi lateral al axilei. Pentru explorarea
peretelui posterior este recomanadată palparea axilei din
spatele bolnavei.
 Trebuie de reţinut faptul ca există persoane care pot
avea noduli limfatici măriţi în volum, de mai mulţi ani de
zile, fără ca aceştia sa aibă vre-o semnificaţie patologică
actuală. De obicei aceşti noduli apar în tinereţe în urma
unor infeţii de vecinătate sau virale sistemice. Ei nu sunt
dureroşi la palpare, nu au o consistenţă crescută şi sunt
foarte mobili.
 Nedepistarea nodulilor limfatici măriţi la nivelul axilei nu
este o garanţie a faptului că nu există metastaze
ganglionare. Este un semn bun, dar starea acestora
trebuie verificată intraoperator prin biopsia nodulului
santinelă.
 Există şi situaţii în care se palapează noduli limfatici axilari măriţi
patologic, metastazarea lor fiind confirmată histopatologic, fără
ca la palpare să se poată depista vre-o formaţiune tumorală
mamară. Este cazul cancerelor mamare oculte.
 Palparea unor grupuri ganglionare axilare mărite în volum
mergând spre confluare până la formarea unui conglomerat
tumoral axilar este un semn prognostic de prost augur în ceea
ce priveşte supravieţuirea la distanţă a bolnavei.
 Nu trebuie neglijată palparea axilei contralaterale. Există situaţii
în care cancerul mamar, localizat mai ales în cadranele interene,
metastazează pe calea limfatică accesorie spre axila
contralaterală. Prezenţa nodulilor limfatici măriţi bilateral este de
asemenea un semn prognostic grav, în acest caz considerându-
se că bolnava are deja metastaze la distanţă plasându-se în
grupa M1. stadiul IV.
 Urmează palparea fosetelor supraclaviculare bilateral.
Prezenţa metastazelor ganglionare la acest nivel plasează
bolnava deja in stadiul IV fiind considerată cu metastaze la
distanţă.
MALFORMAŢIILE
MAMARE

CLASIFICARE
Malformaţiile
–de număr,
–volum
–formă,
Malformatii
–congenitale
–dobândite
Anomalii de număr prin lipsă
1. Amastia
 Reprezintă lipsa totală congenitală a glandei
mamare uni sau bilateral.
 Este uneori asociată cu lipsa porţiunii sternale a
muşchiului mare pectoral (Sindromul Poland)
La femei se poate asocia şi cu alte malformaţii
cum ar fi lipsa organelor genitale interne, a
coastelor 3-4 sau chiar a membrului superior.
 Este mai frecventă la bărbaţi.
 Amastia este completă dacă nu există nici
mamelon şi incompletă dacă mamelonul este
prezent.
2. Athelia
 Este malformaţia congenitală caracterizată prin
lipsa mamelonului, însoţită sau nu de lipsa
aureolei mamare.
 Poate apare la nivelul unui sân normal dar este
mai frecventă la mamelele supranumerare.
Anomalii de număr prin exces

1. Polimastia
 Este o malformaţie congenitală mai frecventă (1-5%) ce se caracterizează
prin prezenţa unor mamele supranumerare.
 Poate fi completă, când există şi aureolă şi mamelon, sau incompletă dacă
există doar glanda mamară.
 Sediul predilect al prezenţei mamelelor supranumerare este de-a lungul liniei
lactate Schultze. Pot exista până la 8 mamele supranumerare. Mamelele
supranumerare axilare sunt cele mai frecvente.
 Malformaţia pare să fie mai des întâlnită la barbaţi decât la femei.
 Poate avea un caracter familial, fiind transmisă autozomal dominant de la
bărbat la bărbat în aceeaşi familie, dar poate fi şi sporadică.
 Importanţa mamelelor supranumerare rezidă din faptul că având rol secretor
se comportă la fel ca o glandă mamră normală, fiind sensibile la acţiunea
hormonală şi totodată pot fi sediul aceleaşi patologii ca şi în cazul mamelelor
obişnuite.
 Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea memelei supranumerare.
El nu este necesar decât atunci când glanda este afectată de diverse procese
patologice sau când prin prezenţa ei jenează persoana respectivă.
Polimastia
 2. Polithelia
 Este malformaţia caracterizată prin prezenţa mai multor
mameloane, cu sau fără aureola mamară, în afara ţesutului
mamar. Uneori la nivelul unui sân normal pot exista mai multe
mameloane supranumerare şi chiar două mameloane în aceeaşi
aureolă.
 Frecvenţă: 2%
 De obicei ele apar simetric de-a lungul liniei lactate, dar pot apare
şi în afara ei. (Fig.3) Pot fi rudimentare sau funcţionale.
 Uneori sunt asociate cu malformaţii nefrourinare congenitale. Pot
servi ca markeri cutanaţi paraneoplazici pentru neoplziile
urogenitale.
 Nu prezintă importanţă clinică deosebită decât dacă sunt afectate
de procese morbide.
Polithelie
 Anomalii de volum
1. Anizomastia
 Se datorează dezvoltării inegale a sânilor şi amplasării lor
asimetrice. Dacă defectul estetic este mare se poate corecta prin
diverse operaţii de mamoplastie.

2. Atrofia sânului (micromastia)

 Este o dezvoltare insuficientă a glandei mamare uni- sau bilaterală.
 Se datorează unei insuficienţe hormonale genitale sau unor boli
generale ca: tuberculoza, cloroza, sifilisul, parotidita epidemică, sau
locale precum: mastita nou-născuţilor sau traumatismele mamare.
 Se tratează corespunzător insuficienţa endocrină, iar unde cauza nu
a fost hormonală se apelează la operaţii estetice de mărire a
volumului prin implanturi de proteze mamare siliconate.
 3. Hipertrofia sânilor (macromastia)

 Se datorează dezvoltări exagerate a ţesutului mamar cu păstrarea structurii

histologice normale. Hipertrofia mamară are la bază fie proliferarea
parenchimului mamar (acini, canale) fie a stromei care este infiltrată
edematos.
 Nu se cunoaşte o cauză evidentă fiind incriminaţi factori hormonali, rasiali
(mai frecventă la negrese), inflamatori. O altă cauză, este dezvoltarea glandei
mamare în timpul sarcinii, revenirea volumului mamar la normal fiind
incompletă.
 Este o afecţiune relativ rară fiind bilaterală în marea majoritate a cazurilor.
 Debutul este cel mai adesea insidios dar poate fi şi cu perioade de exacerbare
congestivă.
 Clinic sânii se măresc treptat ajungând la dimensiuni şi greutate
impresionantă (7-8 Kg), de cele mai multe ori pe lângă o siluetă normal
conformată. Creşterea greutăţii sănilor va duce la ptozarea lor şi deformare
prin alungire. Ei devin dureroşi prin tracţiunea exercitată asupra structurilor
toracelui şi premenstrual. Tegumentul este adesea hiperemic cu circulaţie
venoasă vizibilă, iar în şanţul submamar apre frecvent intertrigo.
 Tratamentul în formele mai puţin severe este conservator prin susţinerea cu
sutiene adecvate şi tratament antiestrogenic. În formele avansate tratamentul
chirurgical prin mamoplastii de reducere este soluţia recomandată.
Macromastie
 4. Ginecomastia

 Este dezvoltarea în exces a glandei mamare la bărbat.

 Apare mai frecvent la adolescenţi.
 Ginecomastia fiziologică apare la noi nascuţi, prepuberal şi la
senescenţă datorită unui exces de estrogeni.
 Cauza este excesul de hormoni estrogeni sau deficienţa hormonilor
androgeni.
 Nivelul crescut de estrogeni în mod patologic poate fi datorat fie
hiperproducţiei (tumori testiculare, suprarenale), fie iatrogen
(administare de estrogeni), fie incapacităţii ficatului (ciroze) de
metabolizare a estrogenilor.
 Insuficienţa endocrină testiculară poate avea multiple cauze:
genetice (sindrom Klinefelter), ereditare (tulburări în sinteza
hormonilor), congenitale (anorhidia, criptorhidia), dobândite
(traumatisme, orhite, hidrocel, varicocel, tumori)
 Tratamentul iniţial este conservator încercând să se rezolve
deficienţele hormonale fie prin administrare de Testosteron ca
substitutor fie Tamoxifen ca blocant al receptorilor estrogenici. În
cazurile rebele este indicată mastectomia subcutană.
Ginecomastie
 Ginecomastia

Aparuta inconditiile Examen local

cresteri raportului
estrogeni/androgeni in
prima luna de viata, la
pubertate sau la Simetrica sau asimetrica Asimetrica
andropauza

Tesutul mamar este neregulat,

Glanda dispusa subaureolar ferma, elastica, necentrat, subaureolar asimetric sau
mobila Este deseori prezenta hipetrofia la distanta de aureola, dur, fix la
tesutului adipos pre- si retromamar piele, pectoral sau perete toracic, +-
adenopatie axilara

Examen clinic general Aspect

complectat cu examinari benign Mamografie
paraclinice necesare fara
echivoc

Aspect
Linistetste idiopatic Prin insuficienta hepatica, medicamente, malign sau
bolnavul si sdr. Klinefelter, testicul feminizat, suspect
asigura-l de insuficienta testiculara secundara sau
productie in exces de estrogeni
benignitatea Tratament
conditiei specific adresat
cauzei
Biopsie
Ginecomastie voluminoasa sau Mastectomiesucut
asimetrica la pacienti tineri sau din ana +- liposuctie
Urma- considerente psihologice sau
estetice sau alte operatii
rire estetice
 Anomalii de formă
1. Mamelonul ombilicat
 Este o malformaţie relativ frecventă şi apare mai ales la pubertate. Are o incidenta de 2%
la femei. Este bilaterală în 25% din cazuri
 Mamelonul poate avea diferite grade de retracţie: aplatizare, ombilicare, invaginare. Han şi
Hong (Han 1999) clasifică retracţia mamelonară în 3 grade astfel:
– Gradul 1 – Mamelonul retractat revine uşor în poziţia normală menţinându-şi această
poziţie fără a fi necesară tracţiunea. Compresia uşoară în jurul aureolei sau ciupirea
blândă a tegumentului determină mamelonul să revină în poziţia normală.
– Gradul 2 – Mamelonul poate fi adus în pozitia normală doar prin tracţiune şi are
tendinţa de retractare după terminarea tracţiunii.
– Gradul 3 - Mamelonul este puternic retractat, chiar inversat şi este dificil de readus in
poziţia normală chiar şi prin tracţiune forţată.

 .
 Mamelonul ombilicat nu contraindică alăptatul, însă poate
ridica probleme ce pot fi depăşite prin educarea mamei
asupra unor tehnici speciale de exprimare a mamelonului
sau utilizarea unor dispozitive de succţiune.
 Poate favoriza infecţia mamelonului
 Corecţia chirurgicală este posibilă, însă nu este indicată la
vârste tinere deoarece poate leza canalele galactofore.
 Apărută la femeile mature, retracţia mamelonară este un
semn alarmant ce poate însemna:
 de cele mai multe ori, un proces neoplazic mai ales
dacă retracţia este circumferenţială,
 fie un proces inflamator subiacent mamelonului,
 fie o ectazie ductală mamară cu fibroză periductală
 Algoritm retractie mamelonara
RETRACTIE MAMELONARA

CONGENITALA DOBANDITA

MAMELON
OMBILICAT Mamografie

Benign fara echivoc

•Mastita periductala Aspect neconcludent
•Necroza grasoasa sau suspect malign
•Boala Mondor

ASIGURA BOLNAVA
DE BENIGNITATEA
CONDITIEI BIOPSIE
 2. Ptoza mamară

 Sânii au tendinţa normală, naturală de a coborî, cu timpul, datorită propriei

greutăţi.
 Singurul element de susţinere a sânului este pielea prin intermediul
ligamentelor Cooper.
 Ptoza se datorează în principal slăbirii elemtelor fibroase de susţinere a
sânului (ligamentele Cooper) ca urmare a unor deficienţe ale structurii fibrelor
de colagen şi elastice, fie idiopatice (se asociază fercvent cu varice, hemoroizi,
hernii, picior plat, vergeturi, etc.), fie datorită unor tulburări hormonale ovariene
şi tiroidiene, fie datorită proceselor de îmbătrânire. O altă cauză este
hipertrofia mamară.
 Apare mai ales la multipare cu lactaţii repetate şi postmenopausal.
 Poate fi vorba de o ptoză glandulară sau numai tegumentară.
 Evolutiv prezintă 4 grade : uşoară, marcată (mamelonul în poziţie normală, pol
inferior mamar coborât), completă (şi mamelonul este coborât) şi prolapsul
voluminos (ptoza este asociată unei hipertrofii marcate)
 Tratamentul este chirurgical cu viză estetică în marea majoritate a cazurilor.
Se urmăreşte readucera sânului cu mamelonul în poziţie normală dar şi
redarea formei şi volumului normal acestuia. Operaţia poate interesa doar
tegumentul în formele uşoare, dar în formele cu hipertrofii este necesară şi o
reducţie glandulară pe masură.
 AFECTIUNI
INFLAMATORII MAMARE
 Mastitele
 Mastitele sunt afectiuni inflamatorii ale sanului ca urmare
a unor infectii, de obicei cu poarta de intrare porii lactiferi
de la nivelul mamelonului sau porii tegumentului.
 Infectia poate afecta atat glanda mamara cat si restul
structurior anatomice (tegument, tesut celular subcutan,
fascii muschi - paramastite)
 Paramastitele pot afecta tesuturile preglandulare
(supramastite) sau retroglandulare (retromastite sau
inframastite) Cand procesul inflamator infectios se etxinde
la intregul san vorbim de panmastite.
 Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este
Stafilococul auriu si streptococul. De asemenea pot exista
infectii fungice.
 Mastite pot fi acute si cronice. / specifice si nespecifice
 Mastitaacuta poate apare la orice varsta
dar de obicei in perioada de lactatie
(mastita puerperala).

 Mastitapoate fi secundara unui hematom

suprainfectat sau poate reprezenta un
abces metastatic in cadrul unor infectii
generale.
 Mastita puerperală: este inflamaţia acuta nespecifică a
glandei mamare ce apare in perioda de sarcină şi mai
frecvent in cea de lactaţie;
 Microorganismul cel mai des implicat este S. aureus. avand
ca poarta de intrare porii canalelor galactofore sau
ragadele mamilare. Factorii favorizanti sunt igiena
deficitara la nivelul sanului si staza lactata. Ca masuri
proficlactice sunt foarte importante golirea completa a
sanului si igiena riguroasa a complexului aureolo-
mamelonar.
 2 forme
– Epidemica – deobicei intraspitaliceasca cu suse de S Aureus
penicilinorezistente transmise de sugar, si se asociaza cu infectii
stafilococice neonatale.
– Sporadica
 Mastita puerperala evolueaza in doua faze distincte
1. Faza congestiva (galactoforita acuta)
2. Faza de colectie (abcese mamare)
Manifestari clinice
 In faza congestiva bolnava acuza dureri intense la nivelul
sanului care devine tumefiat. Din cauza durerilor femeia
nu mai goleste sanul de lapte ceea ce duce la staza
lactata si favorizarea dezvoltarii infectiei. Apar semnele
celsiene. Sanul marit in volum, de consistenta ferma,
foarte dureros cu temperatura locala crescuta, eritem
tegumentar difuz. Prin mamelon se poate scurge secretie
lactata modificata purulenta. Femeia este febrila si poate
prezenta adenopatie axilara inflamatorie dureroasa.
 In faza de colectie procesele inflamatorii se focalizeaza
de obicei intr-o anumita regiune, unde la palpare se
poate simti fluctuenta. In fomele netratate infectia se
poate extinde la intregul san (panmastita) abcesele
fistulizand spontan la piele.
 Abcesele mamare: sunt supuraţii localizate ale glandei
mamare, probabil în legătură cu obstrucţia ductelor
lactifere; pot fi localizate
 subcutan,
 subareolar,
 interlobular (periductal),
 retromamar,
 central (lobare, simple sau multiple).

 Cea mai frecventă localizare este cea subareolară.

 Prezintă dureri, eritem, tumefacţie locală a sânului,
hipertermie. Lichidul scurs la exprimarea mamelonului
lasă o pată galbenă (semnul Budin). Poate exista
adenopatie inflamatorie.
 Mastitaacuta trebuie diferentiata de o
serie de alte afectiuni cu simptomatologie
asemnanatoare cum ar fi:
– Paramastitele
– Turgescenta lapstoasa
– Sarcomul mamar si mai ales
– Mastita carcinomatoasa
Tratamentul mastitei acute
 Profilactic
– Respectarea masurilor de igiena locala de la nivelul sanului
– Golirea completa a sanilor de lapte cu ocazia fiecarui supt
 Curativ
– In faza congestiva
 Tratament antibiotic cu spectru de actiune asupra stafilococului – evolutie
favorabila in 96% cazuri
 Evacuarea laptelui din san prin mulgere sau vacuum
 Intreruperea alaptarii de la sanul respectiv – chiar ablactare
 Comprese reci locale
 Imobilizarea si suspensia sanului printr-un pansament compresiv
– In faza de colectie (fluctuenta)
 In anestezie generala
 Incizia abceselor mamare, evacuare continut, debridare, lavaj cu apa oxigenta si
drenaj decliv eventual prin contraincizie. Inciziile de preferat sunt cele arcuate
paralele cu areola mamara in lungul liniilor de forta Lange deasupra zonei de
fluctuenta, insa cu grija pentru a nu sectiona canalele galactofore. Debridarea se
realizeaza cu ajutorul degetului, avand scopul de a indeparta septurile si de a
transforma un abces multiloculat intr-o cavitate unica.
 Antibiograma !
 Cand abcesul este localizat
retromamar sau in caz de
panmastita incizia preferata este
cea din santul submamar, si
decolarea glandei mamare de pe
planul muscular cu deschiderea
tuturor abceselor si drenajul
decliv cu tuburi prin plaga.
 Mastita cu plasmocite este o formă de mastită cu inflamaţie
extremă. Se caracterizează prin ectazia segmentelor subareolare
ale canalelor galactofore, retenţia secreţiilor şi scleroza acestora
cu obliterare. În jur apar fibre colagene şi elastice, limfocite,
plasmocite. Tratamentul - sectorectomie largă.
 Abcesul cronic mamar este rezultat al unei mastite acute
nerezolvate. Clinic – durere şi împăstare locală. Se palpează o
zonă dureroasă nodulară care la exprimare uneori are o secreţie
mamelonară purulentă. Puncţia poate extrage puroi. În jurul
cavităţii purulente există o infiltraţie dură.
 Datotita caracteristicilor loacale (formatiune tumorala de
consistenta crescuta, slab delimitata de tesututile
inconjuratoare, adesea cu aderete tegumentare si adenopatie
axilara, diagnosticul diferential cu cancerul mamar este dificil de
realizat. In sprijinul acestui diagnostig vin datele anamnestice
(mastita in antecedente) si cicatricile postoperatorii ale inciziei
anterioare a abcesului acut.
 Tratament – incizii cu debridări largi, sau excizia zonei supurate
plus antibioterapie; cazurile severe necesită mamectomie simplă.
 Abcesul tuberos al sanului este o forma
speciala de paramastita cu localizare la nivelul
areolei mamare si este datorat inflamatiei
glandelor sudoripare.
 Ectazia ductală mamară (mastita cronică
chistică): constă în ectazie ductală difuză, cu
dilatarea mai ales a ductelor subareolare, care
conţin un material galben-portocaliu cu
microcristale. De multe ori afecţiunea se
manifestă prin secreţie mamelonară patologică.
 Inflamaţii granulomatoase: Mastita cronică
granulomatoasă este o afecţiune care trebuie
deosebită de alte inflamaţii granulomatoase ale
sânului, cum sunt cele din TBC, sarcoidoză,
vasculite şi boli de colagen.
Infecţii specifice:
 Tuberculoza glandei mamare este rară. Apare în perioada de
activitate genitală, sarcină, alăptare. Are forma unor noduli
mici, bine delimitaţi, uneori ulceraţi. Biopsia confirmă
diagnosticul. Există forme diseminate, confluente, superficiale.
Tratamentul este cel cu tuberculicide, excizia leziunilor.
 Sifilisul mamar – şancrul mamar, forme secundare, mastită
sifilitică terţiară, gome; tratamentul este cel general al
sifilisului.
 Micozele pot fi superficiale sau profunde; mai fecvente sunt
blastomicozele, sporotricozele, candidozele la imunodeprimaţi
(dau abcese trenante, ce elimină puroi prin ducte). Se folosesc
antimicotice, incizii de evacuare, sectorectomii, mastectomii
simple.
 Infecţii specifice ale glandei mamare mai sunt determinate de
paraziţi (chist hidatic – necesită rezecţie cuneiformă).
Boala Mondor: (1939 Henry Mondor) este un tip rar de tromboflebită
superficială cu evoluţie autolimitată. – “cordon flebitic”
TUMORI BENIGNE ALE
GLANDEI MAMARE
1. FIBROADENOMUL MAMAR
 Fibroadenoamele mamare sunt formatiuni tumorale
proliferative benigne fibroepiteliale (formate din elemente
stromale si epiteliale). Predominanta elementelor epiteliale
determina denumirea de adenofibroame pe cand ce a
stromei denumirea de fibroadenoame.
 Noţiunea de fibroadenom complex se referă la
fibroadenoamele care prezintă: formaţiuni chistice mai
mari de 3 cm; leziuni sclerozante; calcificări epiteliale;
modificări papilare apocrine
 Adenomul mamar pur Se întâlneşte foarte rar, fiind o
proliferare pur epitelială Are 2 forme :
– forma acinoasă : proliferare acinoasă normală sau chistică
– forma tubulară : uneori apare în cursul lactaţiei (adenom de
lactaţie), fiind de tip tubular
 Exista doua forme de fibroadenoame:
– Fibroadenoamele juvenile, care apar la femei tinere si
adolescente, si
– Fibroadenoamele mixoide din cadrul sindromului Carney
care este un sindrom neoplazic autozomal dominant
care include mixoame tegumentare si mucoase si
tulburari endocrine.
 Fibroadenomul mamar este cea mai frecventa
tumoare benigna mamara aparand predominant la
femei sun 40 ani. In 10-15% din cazuri tumorile
sunt multiple.
 Desi sunt considerate benigne ele au totusi un
potential de malignizare de aproximativ 3-4% mai
ales sarcomatos. Fibroadenoamele mamare
multiple sau complexe indica un risc crescut pentru
cancer mamar. Riscul este de aproximativ doua ori
mai mare ca la bolnavele fara aceasta leziune.
 Fiziopatologie. Fibroadenoamele reprezinta un
proces hiperplastic sau proliferativ intr-un duct
terminal. Se considera a fi aberatii ale dezvoltarii
normale tisulare. Cauza este necunoscuta.
 Aproximativ 10% fibroadenoame dispar anual si
marea majoritate se opresc din crestere dupa ce
ajung la 2-3 cm. Fibroadenoamele pot involua
postmenopausal sau se pot calcifica. Pe de alta parte
fibroadenoamele pot creste rapid in timpul sarcinii, a
terapiei substitutionale cu hormoni feminini, ori in
timpul tratamentului imunosupresiv, cazuri in care
pot simula un cancer. La bolnavii cu imunosupresie
dezvoltarea fibroadenoamelor multiple pare a fi in
legatura cu o infectie cu virusul Ebstein Barr
 Nu exista nici o predilectie rasiala a acestor tumori
 Fibroadenoamele pot aparea oriunde la nivelul glandei
mamare.
 La examenul clinic obiectiv, la inspectia sanului in cazul
unor tumori mici nu se observa nici o modificare. Pe
masura ce dimensiunea tuorii creste apar modificari
sesizabile de forma dimeniune si suprafata a mamelei. In
formele gigante (tu philoda) sanul este puternic deformat
cu tegumente lucioase, marmorate cu desen vascular
vizibil.
 La palpare un fibroadenom are anumite caracterisitici care-l
fac relativ usor de recunoscut si diferentiat de alte
formatiuni tumorale in special maligne. Astfel de obicei se
constata una sau mai multe formatiuni tumorale de aprox.
1-5 cm de consistenta dura-elestica, cu suprafata neteda
sau boselata, bine delimitate de tesuturile inconjuratoare,
nedureroase, caracteristica cea mai importanta fiind marea
lor mobilitate. La palparea axilei de obicei nu se constata
prezenta nodulilor mariti patologic sau daca ei exista atunci
se datoreaza altei patologii regionale.
 Investigatii paraclinice utile pentru diagnostcul pozitiv
sunt ecografia mamara, mamografia si biopsia
excizionala. Mamografia este mai putin indicata la femei
sub 30-40 ani, si de asemeni si tomografia
computerizata din cauza riscului de iradiere. Biopsia
excizionala este singura metoda care pune cu certitudine
diagnosticul si totodata ea poate reprezenta tratamentul
definitiv al formatiunii (lumpectomie). Acolo unde se
ridica totusi suspiciunea unui cancer mamar, mamografia
este indicata si la fel punctia biopsie cu mamotom.
 Diagnostiucl diferential trebuie facut in primul rand cu un
cancer mamar, dar spre deosebire de un fibroadenom, o
tumoare maligna are o suprafata neregulata, slab
delimitata fata de tesuturile inconjuratoare, cu mobilitate
redusa fata de fibroadenom (sau chiar fixata la piele sau
muschi in fazele mai avansate) si adeseori insotita de
adenopatie axilara omolaterala.
Alte afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt:
 Chistele mamare solitare – consistenta elastica, iar la
ecografie au continut lichid. La punctie biopsie cu ac fin se
extrage lichid. (Atentie, formele complexe de
fibroadenoame pot contine si chiste si calcificari !)
 Mastopatia sclerochistica – senzatie de “alice” la palpare,
ecografic multiple formatiuni mici chistice de diverse
dimensiuni, de obicei simetrice, adeseori dureroase, uneori
cu scurgeri mamelonare verzui.
 Lipogranuloamele mamare –formatiuni slab delimitate cu
moblitate redusa datorita procesului inflamator cronic,
eventual cu adenopatie axilara inflamatorie
 Lipoame – au consistenta mai moale si sunt mai
superficiale
 Alte formatiuni tumorale mamare
Tratament
 Fibroadenoamele simple sunt formatiuni bine incapsulate
care se enucleaza usor. Operatia de electie este
tumorectomia cu o limita de securitate de cel putin 1 cm in
jurul tumorii iar in cazurile cu tumori mai mari sau multiple
intra in discutie sectorectomia mai mult sau mai putin
extinsa. In cazurile compexe poate intra in discutie chiar
mastectomia simpla.
 Dupa excizie in locul formatiunii ramane o cavitate in
care hemostaza trebuie sa fie perfecta. Cavitatea se
dreneaza de obicei cu un tub prin contraincizie.
 Pe sectiune fibroadenomul are o culoare alba sidefie
sisuprafata bombeaza sub efectul elasticitati tesutului pe
cand o tumoare maligna are suprafata de sectiune plata,
de aspect “slaninos” pe alocuri cu pete galbui si zone
mai dure calcificate. (Diagnostic diferential intre cele
doua tipuri de leziuni)
 Prognosticul este favorabil. Atentie totusi la riscul de
neoplazie de doua ori mai mare la femeile operate cu
fibroadenom in antecedente, riscul de malignizare de 3%
si formele sarcomatoase de tu. Phillodes !
 2 Adenoza şi leziunile sclerozante
Modificarile fibrochistice

Acestea cuprind cele doua componente ale

sânului - glandulara si stromala. În trecut erau
denumite "boala fibrochistica". Deoarece aceste
modificari afecteaza cel putin jumatate din toata
populatia feminina, este mai corect sa fie denumite
modificari, schimbari, decât boala. Afectiunile
fibrochistice sunt comune femeilor tinere, dar ele pot
aparea la orice vârsta.
 Termenul de adenoză se poate referi la orice
proces hiperplastic al ţesutului glandular
(proliferarea acinilor şi a ductulilor terminali);
Adenoza - se refera la largirea lobulilor care contin
mai multe glande decât uzual. Daca mai multi
lobuli se gasesc unul lânga altul, aceasta colectie
de lobuli cu adenoza poate fi suficient de mare
pentru a fi palapata.
 din acest punct de vedere adenoza poate fi
încadrată în entitatea numită boală fibrochistică;
cea mai frecventă este varianta scleroasă (adenoză
sclerozantă), însoţită de proliferarea stromei. O
altă leziune sclerozantă este cicatricea radială.
Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul
glandei mamare şi după unii autori semnifică risc
crescut de dezvoltare a neoplaziilor de sân.
Mastoza fibrochistică (boala Reclus)
 Leziune neproliferativă ce apare la femei în jur de 30 de ani, dar
poate fi observată la orice vârstă.
 Sunt implicate discrinii: hiperfoliculinemie, hipertiroidie,
hipofuncţii genitale sau tiroidiene.
 Macroscopic: chisturi multiple, de mărimi diverse, cu lichid clar
sau tulbure galben-brun, înconjurate de ţesut scleros.
Predomină una dintre cele 2 componente.
 Microscopic: microchiste cu pereţi fibroşi, cu scleroză ce le
desparte, tapetaţi de epiteliu cilindric cu multiple mitocondrii cu
granule secretorii, ţesut mamar hipo sau atrofic; modificările
epiteliale pot da malignizări.
 Clinic: jenă sau dureri locale, spontane sau provocate, în special
în perioada menstruală. Palparea relevă tumori de mărimi
diferite (mm – 2-3 cm) diseminate sau grupate, uni sau bilateral
(de obicei), mobile, ferme, uşor dureroase, cresc în perioada
menstruală. Nu dau adenopatie axilară.
Doar 5% din cazuri au modificari care pot fi
considerate un risc pentru dezvoltarea unui
cancer
Tratament :
 formele incipiente sau sectoriale, la femei sub 35
de ani – tratament conservator, hormonoterapie,
aplicaţii locale (Mastoprofen); după sarcină şi
alăptare, boala poate regresa
 formele cu creştere rapidă sau tratament
medicamentos şi hormonal ineficient –
sectorectomie
 formele difuze ce cuprind toată glanda –
mamectomie subcutanată
Chisturile mamare
 Chisturile sunt formatiuni lichidiene de la nivelul
sanului. Sunt cele mai frecvente “tumori” de sân.
 Chisturile sunt rare la femeile peste 50 de ani si
nu exista relatii cu cancerul de san.
 Pot fi netede sau elastice si sunt mobile la
palpare. Pot fi foarte sensibile sau dureroase, sau
pot fi insensibile.
 Sunt înrudite ca tip tumoral cu papiloamele,
prezintă aspecte histologice încadrabile în
metaplazia apocrină (chisturile mari au peretele
format dintr-un strat de celule apocrine).
Intraoperator au aspect întunecat (“blue dome
cysts”),
 Se pot trata şi prin simplă evacuare deoarece nu
ridică niciodată suspiciunea de malignitate.
Galactocelul
 este o zonă chistică care conţine lapte
alterat şi care se formează de obicei după
întreruperea alăptării (forma de abces
mamar cronic)
Tumorile vegetante intracanaliculare
(papilomul intracanalicular)
 Papiloamele intraductale sunt multiplicari
celulare la nivelul ductelor mamare.
 Hiperplaziareprezintă creşterea numărului
de celule epiteliale ductale sau lobulare,
celule care pot sau nu să prezinte atipii şi
pierderea de ansamblu a orientării apico-
bazale.
 Toate modificările proliferative ale ţesutului
mamar semnifică un risc crescut pentru
dezvoltarea ulterioară a cancerului de sân,
dar acest risc este semnificativ diferit în
funcţie de tipul de proliferare
 Macroscopic: vegtaţii intacanaliculare de câţiva mm, roşii
multiramificate, dezvoltate în epiteliul canalelor
galactofore, localizate în centrul glandei şi subareolar;
canalele sunt lărgite şi conţin secreţie brună, având însă
peretele suplu.
 Microscopic: ax conjunctivo-vascular acoperit de epiteliu
cilindric (papilom); la periferie există alterări hiperplastice,
arii focale de hemoragie şi necroză. Pot adăposti hiperplazii
atipice şi carcinom ductal in situ; dacă epiteliul devine strat
dublu celular cu celule columnare devine carcinom
neinvaziv papilar
 Clinic: frecvent la femei de 30-50 ani, care prezintă:
– scurgeri sanguinolente pe perioade lungi de timp
– tumoare mică, rotundă, perimamelonară ce nu aderă la piele
– tracţiunea de mamelon mobilizează tumora (legată de canalul
galactofor)
– la presiune apare scurgerea sanguinolentă
– nu există adenopatie
 Paraclinic: examen citologic din secreţie şi galactografie
 Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic

Adenomul ductal (adenoza nodulară)

 Leziune asemănătoare papilomului.
 Histopatologic: leziune epitelială de scleroză;
ţesutul fibros dens din jurul unor celule epiteliale
poate apare ca pseudoinvaziv – confuzie cu un
carcinom
 Tratament : sectorectomie cu examen
histopatologic
Mastita cu plasmocite
 Afecţiune rară, ce se presupune că ar fi o reacţie de corp
străin la un element chimic din secreţia mamară.
 Macroscopic: tumoare galben – brună cu conţinut
purulent
 Microscopic: ţesutul glandular şi interstiţial este infiltrat cu
plasmocite
 Clinic :
– apare la femei de 30-40 de ani, la câţiva ani după alăptare;
– aspect de proces inflamator ce poate fi localizat sau extins la
toată glanda
– apare ca o tumoare neregulată, rău delimitată, nedureroasă, ce
poate retracta mamelonul
– la presiune apare o secreţie purulentă
– ganglionii axilari pot avea caracter inflamator
 Tratament: sectorectomie cu examen histopatologic,
urmată de mamectomie simplă.
 Toate modificările proliferative ale ţesutului mamar
semnifică un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioară a
cancerului de sân, dar acest risc este semnificativ diferit în
funcţie de tipul de proliferare

Riscul faţă de populaţia generală este, în funcţie de tipul

procesului care afectează sânul, următorul (Rosen, 2001):
adenoză altfel decat scleroasă
ectazie ductală
fibroadenom simplu
risc x 1 chisturi
mastită
hiperplazie fără atipie
metaplazie apocrină simplă
fibroadenom complex
risc x 1.5-2 hiperplazie floridă fără atipii
adenoză scleroasă
hiperplazie ductală atipică
risc x 4 hiperplazie lobulară atipică
 Citosteatonecroza sânului (necroza grăsoasă
traumatică)
 Este determinată de saponificarea ţesutului grăsos subcutanat; necroza
grăsoasă este intracelulară.
 Cauze: focarele hemoragice şi ischemice din traumatisme, infarctul
hemoragic, circulaţia deficitară.
 Mecanism: după infiltraţia sanguină, plasma sanguină şi mai ales
mononuclearele eliberează o lipază ce atacă şi saponifică grăsimea; în
procesele ischemice, ţesutul grăsos produce o enzimă lipolitică (autoliză); unii
germeni din infecţiile acute generează lipaze
 Clinic: boala apare de regulă la femei în vârstă, obeze, cu sâni voluminoşi, cu
mult ţesut adipos. Acestea acuză:
– mici tumori apărute posttraumatic; pot evolua fără simptome
– tumori mici, prost delimitate şi dure, ridicând suspiciunea de neoplazie
– aderă la tegument (aspect de „coajă de portocală”), retractă mamelonul şi uneori
este fixată la planurile profunde
– pot exista scurgeri sanguinolente prin mamelon
– ganglionii axilari pot fi măriţi dar au consistenţă moale
 Histopatologie: aspect albicios pe secţiune; pot exista focare diseminate;
lichefierea necrozelor dă pseudochisturi grăsoase; prin scleroză apare un
ţesut dur, fără lobulaţie
 Diagnosticul diferenţial se face cu cancerul mamar: duritatea extremă,
localizarea superficială ce nu ţine de glandă pledează împotriva neoplaziei
 Tratament: extirparea nodulului după examen extemporaneu.
MAMELA SECRETANTA
 Mamela secretanta este o manifestare
simptomatica ce cauzeaza disconfort si
anxietate femeii.
 In acest domeniu s-au facut progrese
importante in ultima vreme prin
dezvoltarea procedeelor de diagnostic
 Fiziopatologie:
 Cauzele care duc la aparitia secretie la nivelul mamelonului
nu sunt inca pe deplin elucidate. In marea majoritate a
cazurilor mamela secretanta este asociata cu tulburari
endocrine sau/si unele tratamente medicamentoase. Acestea
duc frecvent la ectazii ductale si/sau modificari fibrochistice
la nivelul glandei mamare. Modificarile sunt cel mai adesea
bilaterale.
 O cauza mai rara a mamelei secretante de etiologie
noncanceroasa este ectazia ductala asociata cu un proces
inflamator periductal (galactoforita)
 Cea mai frecventa cauza este proliferarea intraductala a
epiteliului ductal ca urmare a unui proces de hiperplazie,
proliferare micropapilara, papiloame sau/si carcinoame
ductale.
 Marea majoritate a modificarilor intraductale care produc
secretii mamelonare sunt localizate in primii 1-4 cm ai
canalelor galactoforte de la nivelul mamelonului.
 Frecventa: - 3-8%.
 Mortalitate si morbiditate: marea majoritate a pacientelor se
vindeca dupa tratament chirurgical. In cazul etiologiei canceroase
mortalitatea se confunda cu ce a cancerului mamar. Desigur, in cazul
unor leziuni neoplazice incipiente (oculte) prognosticul va fi cu atat mai
bun.

 Rasa: boala apare la orice rasa

 Sex: Mamela secretanta poate apare la ambele sexe dar este cu mult
mai frecvent intalnita la sexul feminin. Cand ea apare la barbati tineri
se datoreaza unei ectazii ductale asemanatoare cu cea din
ginecomastie fara a fi legata de tulburari hormonale. Cancerul mamar
insa este mult mai frecvent la barbatii cu mamela secretanta.

 Varsta: boala poate aparea la orice varsta.

 Scurgeri mamelonare subclinice apar mult mai frecvent la femeile care
utilizeaza anticonceptionale si la cele cu terapie hormonala
substitutionala
 Manifestari clinice:
 In marea majoritate a cazurilor scurgerile mamelonare sunt bilaterale
din cateva canale galactofore ale mamelonului.
 Scurgerile pot avea urmatoarele aspecte
– Clare (apoase)
– Seroase (galbui)
– Lactescente (albicioase)
– Serosanguinolente
– Sanguinolente
 Pentru a putea fi considerate “mamela secretanta”, scurgerile trebuie
sa aiba loc in afara perioadei de lactatie, sa fie spontane si persistente.
 Suspiciunea de cance rmamar creste daca scurgerile sunt localizate la
un singur san, apar dintr-un singur por si sunt sanguinolente. Si cu atat
mai mult daca se palpeaza o formatiune tumorala. In plus peldeaza
pentru cancer modificarile gasite la mamografie, galactografie,
examenul citologic si daca varsta este peste 50 ani.
 Atunci cand in urma investigatiilor nu se suspicioneaza leziuni maligne,
in 73% din cazuri scurgerile mamelonare regreseaza spontan in decurs
de 5 ani.
 Investigatii paraclinice
1. Mamografie desi in marea majoritate a cazurilor este nerelevanta,
este prima examinare care se cere. (La femeile peste 40 ani
mamografie in scop de screening este indicata)
2. Galactografia este a doua investigatie de ales. Ea se realizeaza prin
injectarea unei solutii iodate de contrast prin porul lactescent
incriminat si efectuarea unei mamografii. Dupa dezinfectia
mamelonului se insera cu blandete canula de ductografie prin porul
incriminat si se injecteaza lent cca 0,2 – 0,8 ml solutie iodata. Nu fe
forteaza pentru a nu extravaza solutia in afara canalelor galactofore.
Apoi se efectueaza o mamografie cranio-caudala si latero-laterala.
Galactografia nu este indicata in urmatoarele cazuri
– Mamela secretanta este bilaterala
– Secretia nu este spontana sau nu se poate obtine secretie prin
exprimarea mamelonului negasind deci porul.
– Secretia are loc din mai multi pori lactiferi
3. Alte teste:
 Ecografia mamara de obicei nu este de ajutor decat daca exista
modificari mamografice sau se palpeaza o formatiune tumorala.
Ea nu ne poate da informatii relevante decat daca dilatatia
depaseste cativa milimetri. Tehnicile moderne cu rezolutie mare, in
schimb, pot pune in evidenta formatiuni tumorale intracanaliculare
de cativa milimentri, dar aparatele sunt foarte scumpe.
 Examenul citologic al secretiei mamelonare poate pune in
vevidenta celule neoplazice dar rata rezultatelor fals negative
(17,8%) si fals pozitive (2,6%) este destul de mare.
 Testul hemocult poate fi efectuat pentru a depista sangerari
minime din mamelon.
 Ductoscopia este o tehnica moderna inca in stadiu experimental
si consta in introducerea unei fibre optice subtiri prin canalul
galactofor cu posibilitatea vizualizarii directe a leziunii.
Papilom
intracanalicular pe un
canal galactofor dilatat
de 3 mm la o distanta
de 1,5 cm de mamelon
 Galactoreea nu este asociata de obicei cu
un cancer mamar cu atat mai mult cand
este bilaterala.
 Galactoreea poate aparea ca urmare a:
– stimularilor locale a mamelonului,
– traumatismelor peretelui toracic,
– consumului de contraceptive
– consumului de fenotiazide, antihipertensive,
– hipoparatiroidismului,
– adenoamelor hipofizare,
– amenoreelor.
 Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele cazuri:
 Scurgeri unilaterale dintr-un singur por. Argumente in plus
pentru tratamentul chirurgical sunt tumorile mamare
palpabile, leziunile depistate la investigatiile paraclinice, si
varsta peste 40 ani.
 Indicatia tratamentului chirurgical rezida din suspiciunea
existente unei neoplazii.
 Interventia chirurgicala recomandata este sectorectomia
sectorului corespunzator canalului galactofor interesand
obligatoriu zona retromamelonara, urmata de examen
histopatologic extemporaneu si eventual conversie spre
mastectomia mai mult sau mai putin radicala in functie de
rezultat.
 Scurgere mamelonara

Bilaterala aspect benign

Unilaterala sanguinolenta Secretie lactata
alaptare

+/-Tumora palpabila Purulenta Alb Seroasa galactoree

sau detectabila mamografic + inflamatie cremoasa verzuie
+/- ex cito sterila

Mastita Mastopatie
periductala sch

Mamografie
galactografie
negativa

Mamografie
pozitiva

Nu necesita
Excizie biopsie Antibioterapie tratament prolactina
CANCERUL MAMAR
Cancerul mamar, ca de altfel boala neoplazică în general,
reprezintă în continuare o problemă de sănătate deosebită în
ciuda eforturilor depuse de cercetatori şi medici din întreaga
lume şi a fondurilor uriaşe alocate pentru prevenirea şi
tratamentul acestei boli.
Cancerul mamar este forma cea mai frecventă de cancer
la femei pe plan mondial.
mondial
Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des
întâlnite boli în lume,
Una din 8 femei are şansa să dezvolte pe parcursul vieţii
cancer de sân in SUA, dar pentru Europa raportul de 1 din
16.
85% dintre femei se prezintă la doctor cu cancer de san in
forme avansate după datele OMS şi UICC pe când după
datele NCI în SUA 2/3 din femeile operate în SUA nu au
metastaze ganglionare axilare,
 Vârsta (ani) Sansa de a
In Romania dezvolta
În condiţiile unei educaţii deficitare a cancer mamar
pupolaţiei feminine dar şi datorită ienxistenţei Sub 30 1 din 2212
unor programe de depistare precoce a
cancerului, situaţia este următoarea: 31-40 1 din 235
41-50 1 din 54
cancerul mamar este prima cauză de 51-60 1 din 23
mortalitate din rândul femeilor. Decesele
datorate cancerului de sân crescând la 61-70 1 din 14
peste 2 500 pe an. 71-80 1 din 10
orice 1 in 8

 incidenţa este în continuă

creştere dar cifrele se află
încă sub media europeană
Există însă tendinţa evidentă
ca incidenţa canceruluui
mamar să se apropie de
cifrele medii europene.
Astfel dacă în 1970 diferenţa
era de 42%, în 1997 această
dife-renţă a scazut la doar
23%.
Mortalitate prin cancer mamar
 În 1966 mortalitatea atribuită cancerului mamar a fost estimată la
390.000 cazuri, ceea ce înseamnă 5,5% din toate decesele prin
cancer şi câte un deces la 1,5 minute. Este a doua cauză a mortaţităţii
prin cancer după cancerul pulmonar,
 83% - 97% din femeile diagnosticate precoce supravieţuiesc la 5 ani
după tratamentul chirurgical în SUA spre deosebire de Europa unde
rata supravieţuirii este doar de 79%. Supravieţuirea globală, indiferent
de stadiu, la 5 ani, cu tratament adecvat este de peste 50%.
 In Romania
 Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 15,6 0/000 cât era în
1978 la 23,270/000 în 1996. Conform estimărilor OMS pentru
Romania, după anul 2000, mortalitatea datorată cancerului de sân a
crescut cu 7 % , Mortalitatea anuală este de aproximativ 2.500 cazuri.
 1% dintre femei se îmbolnăvesc anual de cancer de san ceea ce
reprezintă aproximativ 4200 cazuri noi pe an.
 2/3 dintre bolnave se prezintă in stadiile avansate de boala (stadiile III
si IV) fiind necesară efactuarea în marea majoritate a cazurilor a
mastectomiei totale cu efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar
şi în sfera costurilor generale ale tratamentului.
CANCERUL MAMAR

ISTORIC
 Primele dovezi despre existenţa cancerul mamar datează
din anii 1600 î.e.n. Un papirus lung de 4,68 metrii
descriind 48 de cazuri chirurgicale includea cel puţin 8
boli mamare şi dintre acestea una se refera cert la o
tumoare mamară. Edwin Smith a descoperit acest papirus
ce se consideră a fi fost scris de Imhotep care a fost
proclamat zeu în vechiul Egipt. Acest papirus este cel mai
vechi document medical cunoscut, considerându-se că de
fapt este o copie a unui alt manuscris mult mai vechi
datând din anii 3000 î.e.n. Egiptenii tratau această boală
prin cauterizare. Au existat şi încercări de a îndepărta
tumora chirurgical însă în lipsa metodelor de asepsie şi
anestezie rezultatele nu puteau fi bune.
 Istoricul grec Herodot (485-425 î.e.n.) descrie
cazul reginei din Atos, fiica lui Kiros şi soţia lui
Darius, care suferea de o formaţiune tumorală
mamară ce creştea în volum şi care a fost tratată
cu succes de medicul persan Democedes. Se
deduce că probabil regina suferea de o mastită şi
nu de cancer mamar.
 Hipocrate (460-377 î.e.n.) a făcut primul
diferenţa între tumorile benigne şi cele maligne
mamare. El a considerat cancerul mamar ca fiind
incurabil.
 Conform doctrinelor medicului grec Claudius Galen
(130-200 e.n.) autoritate medicală a imperiului Roman a
cărui lucrări de anatomie şi fiziologie au dominat lumea
medicală până în Eviu Mediu, melancolia era factorul
determinant al cancerului mamar. Pentru tratament erau
prescrise diverse diete şi alte tratamente care includeau
exorcismul şi aplicarea unor topice locale.
 Celzo şi-a dat seama de importanţa actului chirurgical în
stadii iniţiale ale bolii susţinând că doar tumorile mici
puteau fi îndepărtate, cele mari fiind stimulate de actul
chirurgical.
 Leonidus din Alexandria (180 e.n.) a descris pentru
prima dată în era noastră tratamentul chirurgical în
cancerul mamar. Procedura consta în îndepărtarea mamelei
cu ajutorul unui cuţit şi apoi cauterizarea întregii suprafeţe
restante fără a folosi ligaturile. Tratamentul său a dăinuit
timp de 11 secole.
 Sfânta Agatha a devenit patroana spirituală femeilor cu cancer mamar
conform unei legende. Ea a trăit în Catania în aşezarea Sisily fiind
foarte frumoasă şi provenind dintr-o familie respectată. Împăratul
roman Decia (200-251 e.n.) l-a trimis pe guvernatorul Quintianus la
Sisily pentru a extermina creştinii. Acolo el a aflat de frumoasa Agatha
şi a dat ordin ca să fie adusă la el. Agatha fiind creştină a refuzat oferta
lui Quintianus iar acesta a decis să fie aruncată în închisoare. Apoi
Quintianus a trimis-o pe Afrodisia, o prostituată, pentru a o lămuri pe
Agatha să devină soţia sa. Aceasta însă a refuzat iar Quintianus disperat
a ordonat ca ea sa fie torturată. Mâinile şi picioarele Agathei au fost
zdrobite cu aparate de tortură antice iar unul din sâni a fost amputat cu
nişte cleşti. Agatha atunci l-a întrebat pe Quintianus: „Nu îţi este ruşine
să tai ceva cu care mama ta te-a hrănit ?” Ea de asemenea a fost obligată să
meargă desculţă prin cărbuni încinşi. Apoi s-a iscat un cutremur uriaş
ce a determinat prăbuşirea unui perete care a ucis-o. Agatha a fost
santificată ca femeia martir şi patroana spirituală a femeilor cu boli
mamare fiind sărbătorită în data de 5 a fiecărei luni Februarie. Pictorul
Tiepolo Giovanni Battista (1696 - 1770) a imortalizat legenda într-un
tablou numit “Calvarul sfîntei Agatha” actualmente expus la muzeul
naţional din Berlin.
 Consiliul din Tours (un oraş creştin de pe vremea
bisericii medievale catolice romane, localizat în centrul
Franţei) în anul 1162 a dezagreat tratamentul chirurgical al
cancerului mamar fiind considerat o boală incurabilă.
Pentru următoarele 5 secole amputaţia mamară rapidă cu
utilizarea cauterizării, a substanţelor caustice şi a ligaturilor
precum şi a magiei a rămas singura metodă de tratament a
acestei boli.
 În timpul renaşterii, Andreas Vesalius (1514-1564)
remarcabil anatomoist belgian, recomanda mastectomia şi
efectuarea ligaturilor vasculare pentru evitarea
hemoragiilor.
 Medicul Thomas Willis (1621-1675) a dat definiţia de
tumorii în sensul de neoplazie utilizat şi astăzi,
considerând ca tumoarea este o diviziune necontrolată şi
fără sens a celulelor.
 LeDran(1685-1770) a fost medicul care şi-a dat seama că
tumoarea debutează ca o boală locală însă ulterior ea se
extinde la ganglionii limfatici şi apoi în circulaţia
sistemică. El a fost primul care a asociat invadarea
ganglionilor axilari cu un prognostic slab la aceste
bolnave. Aceasta a creat speranţa că un tratament precoce
ar putea vindeca boala. Arnott în 1871 spunea :
“problema noastră este să decoperim aceste tumori
înainte ca ele sa fie descoperite de cei afectaţi” .
 Începând cu anii 1800 medicii au început să ţină o evidenţă a
cazurilor de cancer mamar. Primele date epidemiologice
provin de la Spitalul Middlesex din Londra (1791-1805) unde
se consemnează că 250 de bolnave au refuzat tratamentul.
Statisticile ulterioare demonstrează faptul că deşi se practicau
mastectomii radicale şi se îndepărtau ganglionii axilari
recidivele erau frecvente în decurs de 8 ani, existând
consensul în lumea medicală că neoplasmul mamar este o
boală generală a întregului organism. Estimarea supravietuirii
la distanţă se făcea la 3 ani şi era considerată acceptabilă pe
vremea aceea. Statisticile spitalului John Hopkins
demonstrează o supravieţuire la 10 ani de 12% cu o rată a
recidivei de 30%.
 Deşi s-au făcut progrese în domeniul anatomiei
în secolul al 18-lea, rezultatele tratamentului
chirurgical nu au cunoscut o îmbunătăţire
semnificativă datorită dificultăţilor de anestezie
şi a infecţiilor.
 O eră nouă nouă în chirurgie s-a deschis odată
cu o serie de descoperiri importante, şi anume:
 Anestezia generală şi NO ca şi agent anestezic
în 1846
 Antisepsia în 1867
 Analiza microscopică histologică
 În 1894 doi chirurgi William S. Halsted şi Meyer au făcut independent unul de
celălalt cunoscută o nouă tehnică chirurgicală de îndepărtare a mamelei neoplazice,
tehnică ce oferea o mai mare radicalitate faţă cancer. Piramida mamară era
îndepărtată în bloc împreună cu ambii muşchi pectorali ceea ce permitea o disecţie
şi evidare ganglionară axilară maximă incluzând şi ganglionii de nivel III.
Rezultatele raportate de ei pe 50 de cazuri, între anii 1889 şi 1894, erau net
superioare celor din Europa cu o incidenţă a recidivei doar de 6% faţă de 56-81%
raportată de chirurgii europeni. Opiniile lui Halsted se bazau pe studiile
cunoscutului morfopatolog german Rudolf Virchow care considera cancerul ca o
boală locală iar nodulii limfatici ca o barieră împotriva răspândirii acesteia.
Supravieţuiriea la 10 ani raportată de Halsted a fost de 34% superioară altor cifre
din perioada aceea. Halsted a instituit o adevărată scoală de chirurgie în America şi
discipolii săi au practicat operaţia sa până în anii 70, când în urma unui studiu
statistic comparativ al supraviţuirii la distanţă în funcţie de tipul intervenţiei
chirurgicale, ea fost detronată. De fapt din anii 40 s-au acumulat dovezi ale faptului
că şi în cazul intervenţiilor chirurgicale mai puţin invazive rata supravieţuirii la
distanţă este superpozabilă cu ce obţinută prim operaţia Halsted. George (Barney)
Crile, Jr. de la Clinica Cleveland a fost primul care susţinut necesitatea revizuirii
operaţiei Halsted în 1955. Abia după 34 de ani era operaţiilor Halsted a luat sfârşit.
Din nou s-a produs o modificare în concepţia despre cancerul mamar, nemai fiind
considerat o boală locală ci din nou o boală sistemică a cărei curs evolutiv este
determinat de activitatea sa biologică.
 În 1895 Wilhelm Conrad Rontgen (1845 – 1923) a descoperit
razele X şi un an mai târziu Henry Becquerel radioactivitatea
uraniului.
 În 1912 W. Sampson Handley afirma că: “ Principiul utilizării
razelor X în cancerul mamar este profilactic împotriva recidivelor
tumorale. Chiar şi în stadii avansate de boală , razele X sunt o cale
eficientă împotriva durerilor.” De-a lungul anilor 90 diagnosticul
radiologic al tumorilor mamare s-a îmbunătăţit în mod dramatic
permiţând detectarea tumorilor înainte ca ele să poată fi palpate şi
totodată adoptarea unor tehnici chirurgicale mai puţin invazive cum
ar fi sectorectomia sau chiar tumorectomia.
 Din 1896 când Beatson a publicat două cazuri de regresie tumorală
mamară după oofrectomie bilaterală, terapia hormonală a parcurs
diferite stadii de dezvoltare însă corelaţia dintre hormoni şi creşterea
celulară nu a putu fi făcută până la demonstarea existenţei
receptorilor hormonali.
 Între anii 1930 şi 1950 îmbunătăţirile în tratament au fost evidente.
Cea mai importantă a fost dezvoltarea unui sistem de clasificare a
stadiului evolutiv al bolii şi aplicarea tratamentului în funcţie de
acesta. Ratele supravieţuirii la distanţă au crescut mult, de la
aproximativ 10% în anii 1920 la 50% în anii 1950.
 În 1955 Engell demonstrează diseminarea hematogenă a cancerului
mamar orientând eforturile lumii medicale spre descoperirea şi
aplicarea unor agenţi chimio- şi imunoterapici mai ales pentru
cazurile cu metastaze.
 Îm 1975 a avut loc o decoperire importantă. Cercetătorii de la
Universitatea din California au decoperit că anumite gene din
celulele normale se transformă devenind anormale. Până la această
descoperire cauza aparentă a cancerului mamar nu era cunoscută.
Pornind de aici cercetătorii au găsit o mulţime de gene implicate în
procesul neoplazic. Un pas major a fost realizat odată cu depistarea
genelor cancerului mamar (BRCA 1 şi 2) demonstrând astfel clar
legătura şi dependenţa voluţiei cancerului de modificările genetice.
Ce anume determină aceste modificări genetice, încă nu se cunoaşte.
Din păcate încă nu cunoaştem cauza
cancerului mamar, încă nu putem să
prevenim apariţia lui, însă istoria nu
se opreşte aici.
Cancerul mamar
Epidemiologie
 Cancerul reprezintă, atât în lume, cât şi în ţara noastră,
a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare.

 Anual, in Romania, aproximativ 50.000 de persoane se

îmbolnavesc de diferite tipuri de cancer.

 În anul 2003, Registrul National Român de Cancer

consemna aproximativ 300.000 de bolnavi diagnosticaţi
cu cancer, iar totalul deceselor prin această boală era de
139.093 de persoane, adică o medie de 200,96 la 100.000
de locuitori.
 Caracteristicile cancerului mamar
 Deoarece cancerul mamar la bărbaţi este mult mai rar întâlnit decât la
femei, în continuare vom face referinţă doar la cancerul mamar la
femei.

 Afectează un organ al femeii care pe lângă rolul biologic de

alăptare are un foarte important rol estetic şi erotic cu adânci
implicaţii asupra psihicului şi personalităţii femeii,
 Este uşor de depistat prin palpare sau examinări minim
invazive şi cu cost redus
 Afectează în special femeile mai în vârstă (peste 50 ani) fiind
foarte rar la tinere
 Este una din formele de cancer care dacă este surprinsă la
timp are una din cele mai mari rate de supravieţuire
postterapeutică
 Cancerul de sân este una dintre cele mai lente tumori. De la
declanşarea procesului pâna la apariţia unei tumori de 1 cm
diametru pot trece chiar 10 ani.
 Epidemilogie
La nivel mondial

Răspândire geografică
Mai mult de 50% din cazurile de cancer mamar (aprox. 500.000
cazuri) apar în ţările dezvoltate. Zonele cu risc crescut includ
Europa şi America de Nord care împreună au cumulat aproximativ
400.000 cazuri în 1996,
Există mari variaţii ale incidenţei între diferite regiuni. Cele mai
puţin afectate par a fi Africa şi Asia.
Morbiditate
Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des
întâlnite boli în lume,
În 1996 peste 910.000 cazuri noi au fost
diagnosticate, ceea ce reprezintă 9% din toate
formele de cancer, şi câte un caz nou la 30 secunde,
Mortalitate
În 1966 mortalitatea atribuită cancerului mamar a
fost estimată la 390.000 cazuri, ceea ce înseamnă
5,5% din toate decesele prin cancer şi câte un deces
la 1,5 minute. Este a doua cauză a mortaţităţii prin
cancer după cancerul pulmonar,
83% - 97% din femeile diagnosticate precoce
supravieţuiesc la 5 ani după tratamentul chirurgical în
SUA spre deosebire de Europa unde rata
supravieţuirii este doar de 79%. Supravieţuirea
globală, indiferent de stadiu, la 5 ani, cu tratament
adecvat este de peste 50%.
Sexul
Cancerul mamar poate afecta şi sexul masculin dar tumorile
mamare la bărbaţi reprezintă doar 2-5% din toate tumorile
mamare,
Vârstă
Vârsta medie la femei este de 60 ani, dar există mari variaţii în
funcţie de regiunea geografică ( şansa de a dezvolta cancer
mamar în funcţie de vârstă este redata în tabelul de mai jos)
Din 175.000 de femei estimate să fie diagnosticate cu o
tumoare malignă în acest an în SUA (ceea ce însemna cam un
caz la 3 minute !) mai putin de 5% vor fi în vârsta de sub 40
de ani.
Cancerul mamar apărut la vârste tinere evoluează mult mai
rapid decât la vârste înaitate
In Romania
În condiţiile unei educaţii deficitare a pupolaţiei feminine,
dar şi datorită ienxistenţei unor programe de depistare precoce a
cancerului, în România situaţia este următoarea:

Vârsta (ani) Sansa de a dezvolta cancer mamar

sub 30 1 din 2212
31-40 1 din 235
41-50 1 din 54
51-60 1 din 23
61-70 1 din 14
71-80 1 din 10
orice 1 din 8
HEALTH STATUS OVERVIEW FOR COUNTRIES OF CENTRAL AND EASTERN EUROPE THAT ARE
CANDIDATES FOR ACCESSION TO THE EUROPEAN UNION

© European
Communities
and World
Health
Organization
2002

http://www.euro.who.int/Document/E76888.pdf
 Total health care
expenditure as % of GDP,
comparing Romania,
selected countries, CEE
and EU average, 1998
Source: WHO Regional Office
for Europe health for all
database.
Note: CEE = central and
eastern Europe, EU =
European Union
The Health Care Systems in Transition profile on Romania was written
by Cristian Vladescu (Centre for Health Policies and Services), Silviu
Radulescu (World Bank) and Victor Olsavsky (WHO Liaison Office in
Romania). It was edited by Reinhard Busse (European Observatory on
Health Systems and Policies).
 Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la
15,60/000 cât era în 1978 la 23,27/000 în 1996.
Conform estimărilor OMS pentru Romania, după anul
2000, mortalitatea datorată cancerului de sân a crescut
cu 7 % , Mortalitatea anuală este de aproximativ 2.500
cazuri.
 1% dintre femei se îmbolnăvesc anual de cancer de san
ceea ce reprezintă aproximativ 4200 cazuri noi pe an.
 2/3 dintre bolnave se prezintă in stadiile avansate de
boala (stadiile III si IV) fiind necesară efactuarea în
marea majoritate a cazurilor a mastectomiei totale cu
efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar şi în
sfera costurilor generale ale tratamentului.
CANCERUL MAMAR

ETIOPATOGENIE
FACTTORI DE RISC
A. Factori ce nu pot fi
modificaţi
1. Sexul. Cel mai important factor este tocmai sexul feminin. Se ştie că la
sexul masculin cancerul mamar apare într-un proentaj foarte mic: 1-
5%.
2. Rasa. Femeile albe au o uşoară tendinţă mai crescută de a face cancer
mamar decât femeile de culoare. Însă acestea din urmă sunt
diagnosticate de obicei în stadii mai evoluate având rata de
supravieţuire mai mică. De asmenea femeile hispanice, şi asiatice au un
risc mai scăzut. În legătură cu acest factor de risc însă, trebuie luate în
considerare şi alte aspecte legate de comunităţile respective, şi care
totuşi pot fi influenţate cum ar fi: gradul de dezvoltare
socioeconomică, limbajul şi dificultaţile de comunicare, nivelul de
educaţie, cultura şi religia.
3. Vârsta. Odată cu înaintarea în vârstă şansa de a dezvolta cancer
mamar devine din ce în ce mai mare fiind maximă în decada a şasea.
(vezi tabel)
4. Factori de risc genetic. Studii recente au demonstrat faptul că
aproape 5%-10% din cazurile ce cancer mamar pot fi considerate
ereditare datorită unor mutaţii genetice. Se cunosc sindroame
genetice în care anumite gene aberante alele determină cu mare
probabilitate apariţia în timp cancerului mamar, însă acestea nu
reprezintă mai mult de 5% din totalitatea cazurilor de cancer
mamar. Eforturi deosebite se depun actualmente pentru
depistarea genelor cu risc crescut deoarece ele ne vor conduce
probabil spre elucidarea etiologiei şi totodată se va putea
determina un contingent de populaţie cu risc crescut care poate
beneficia de o serie de masuri de prevenţie.
S-au depistat o multitudine de gene implicate în procesul de
carcinogeneză, si lista este în continuă creştere. Unele din acestea
sunt:
  BRCA1 (breast cancer 1), BRCA2 (breast cancer 2) şi BRCA3 (breast
cancer 3).
 Gena BRCA1 este localizată pe braţul lung al cromozomului 17 (17q),
BRCA2 pe cromozomul 13q, iar gena BRCA3 pe cromozpmul 13q21
Femeile care au moştenit mutaţii prin deleţie ale BRCA1 şi BRCA2 au un
risc crescut de a dezvolta cancer mamar în procent de 56-85% dar şi ovarian
şi posibil de colon. În mod normal aceste gene ajută la prevenirea cancerului
prin producerea unor proteine care împiedică creşterea anarhică a acelulelor.
În prezent există peste 2.000 mutaţii genetice asociate cu aceste gene.
 Prevalenţa BRCA1 în populaţie este de 0,1% compartiv cu 20% la populaţia
evreiască Ashkenazi. Gena este întâlnită la 3% din populaţia cu cancer
mamar în general şi în proporţie de 70% la femeile cu cancer mamar
ereditar.
 Mutaţia BRCA2 este identificată la 10-20% din membrii familiilor cu risc de
cancer mamar şi ovarian şi doar la 2,7% din femeile cu cancer mamar
precoce. Riscul de a face cancer mamar al femeilor purtătoare BRCA2 este
de 25-30%. BRCA2 este de asemenea un factor de risc pentru cancerul
mamar la bărbaţi, care au un risc de 6%. Mutaţia BRCA2 este asociată şi cu
alte tipuri de cancer cum ar fi pancreatic, vezical, al trompelor uterine,
limfom non-Hodgkinian şi carcinom bazocelular.
 O altă genă implicată ar fi gena ATM (ataxia-telangiectasia
mutation). Această genă ar avea rolul de a repara ADN-ul
deteriorat. Anumite familii cu un risc crescut de cancer mamar au
mutaţii ale acstei gene.
 Altă genă ar fi CHEK-2 prima genă de risc scăzut identificată
imediat după genele de risc crescut BRCA1 şi BRCA2 şi studiată la
peste 20.0000 femei din toată lumea. Ea a fost găsită la 1% din
cancerele mamare la femei şi la 9% din cancerele mamare la bărbaţi.
Cercetătorii au ajuns la concluzia ca femeile care posedă varianta
modificată a acestei gene au un risc dublu de a face cancer cu sau
fără antecedente familiale.
 KCNK9 – o genă gasită în anul 2003 în proporţie de 50% cancere
mamare şi 35% cancere pulmonare. Gena a dezvăluit un mecanism
anterior nerecunoscut pentru oncogene şi anume canalele de
potasiu deschizând calea spre noi terapii posibile.
 HER2 (sau HER2/neu) (human epidermal growth factor
receptor 2) este o nouă genă de suprafaţă care joacă un rol cheie în
reglarea creşterii celulare. Când HER2 este alterată, se produc mai
mulţi receptori HER2 ceea ce duce la creşterea multiplicării
celulare adesea degradându-se spre malignitate. Proteinele HER2
alterate se găsesc la 25-30% din femeile cu cancer mamar. Ele se
pot depista din fragmentele tisulare prelevate prin bipsie sau
chirurgical. La femeile HER2 pozitive cu metastaze este indicat
tratamentul cu Herceptin (Trastuzumab) – un anticorp monoclonal
produs prin biotehnologie. Anticorpul se fixeză pe receptorii
celulelor la care gena HER2 este alterată şi prin aceasta reduce rata
de multiplicare celulară. În unele cazuri metastazele au dispărut
complet. Va putea fi folosit ca şi trasor pentru depistarea şi tratarea
celulelor tumorale.
 Gena supresoare p53. Se cunosc destul de puţine lucruri despre
această genă. Cert este ca atunci cand există mutaţii ale acesteia
riscul de cancer mamar, şi nu numai, creşte.
 În ceea ce priveşte necesitatea depistării persoanelor
purtătoare de defecte genetice BRCA1 şi BRCA2, există
încă controverse. În orice caz, înainte de a fectua aceste
teste este indicat ca persoana respectivă să se consulte cu
un medic si chiar cu un psiholog, avand în vedere
impactul pe care poate sa-l aibă asupra psihicului aflarea
unei veşti neplăcute, dar totodată să se ţină cont şi de
sfatul genetic.
 Având în vedere faptul ca atât bărbaţii cât şi femeile pot
moşteni aceste defecte genetice, ambele sexe pot efectua
testul.
 Criteriile aplicate la Clinica Mayo (SUA) pentru selectarea candidaţilor
pentru testare sunt următoarele:
1. Cancer mamar la una sau două rude apropiate ca mama sau sora,
2. Apariţia la vârste tinere a cancerului mamar în familie
3. Existenţa cancerului mamar la mai multe generaţii,
4. Cancer mamar la ambii sâni la unul sau mai mulţi membrii ai
familiei,
5. Existenţa cancerului ovarian în antecedentele familiale,
6. Apartenenţa la comunitatea Ashkenazi – o comunitate evreiască
stabilită în Europa centrală şi nordestică în secolul al X-lea - cu
antecedente familiale de cancer mamar sau ovarian.
7. Există antecedente familiale de boli asociate cu cancer mamar cu
caracter erditar cum ar fi cele din tabelul urmator
Tabel Cancerul mamar în sindroame ereditare

Sindrom Localizarea altor tumori

Li-Fraumeni Sarcoame, tumori

Caracterizat prin mutaţia TP53. Transmiterea este cerebrale, leucemie,
autosomală dominantă cu o penetrare de carcinom adrenocortical
aproximativ 90% până la vârsta de 70 ani. Este
depistat la aproximativ 1% din femeile cu cancer
mamar instalat timpuriu. Bilateralitatea cancerului
apare la 25% din aceste femei.
Cowden's Trichilemoame faciale,
Prevalenţa cancerului mamar la femei cu această papilomatoza buzelor şi
boală este de 29%. mucoasei bucale, keratoză
acrală, polipoză
gastrointestinală,
leiomioame uterine
Muir-Torre Carcinoame bazocelulare,
tumori gastrointestinale
benigne şi maligne
 Testarea este însă constisitoare şi nu este decontată de
sistemul de asigurări.
 Aproape 80 % de femei diagnosticate cu cancer de sân
nu au rude de gradul 1 care să fi suferit de această
boală. Oricum, riscul pentru cancer este mai ridicat dacă
o astfel de rudă suferă de cancer de sân. Faptul că aveţi
o rudă de gradul 1 bolnavă de cancer de sân vă
dublează riscul de a dezvolta cancer similar, iar dacă
aveţi două rude de gradul 1 cu acest diagnostic, riscul
sporeşte de 5 ori.
5. Antecedente personale de cancer mamar. O femeie care a fost
tratată pentru cancer mamar în antecedente are un risc de 3-4 ori
mai mare să dezvolte cancer şi pe sânul contralateral sau pe sânul
restant după operaţii conservatoare, ceea ce este diferit de recidiva
tumorală.
6. Antecedente personale de hiperplazie epitelială. În aceste
cazuri ricul creşte în funcţie de tipul de hiperplazie astfel:
 Hipeplazie epitelială tipică – riscul este de 1,5-2 ori mai crescut
 Hiperplazie epitelială atipică – riscul crşte de 4-5 ori
 Hiperplzie atipică ductală – riscul creşte de 10 ori în următorii 10 ani de
la stabilirea diagnosticului

7. Bolile nonproliferative ale sânului (adenoza, chistele, ectazia

ductală, fibroadenomul, fibroza, mastita, metaplazia apocrină sau
scuamoasă, hiperplazia moderată) nu sunt asociate cu riscul de
cancer mamar.
8. Radioterapie în zona mamară în antecedente. Femeile care în
antecedente, şi în special în copilărie au beneficiat de radioterapie în
zona toracică anterioară pentru alte boli cum ar fi Hogkin, sau alte tipuri
de cancere, au un rsic crescut (după unii de 12 ori mai mare) de a face
cancer mamar.
9. Menarha precoce (sub 12 ani) şi menopauza tardivă (peste 55 ani)
sunt consideraţi factori care pot creşte riscul de cancer mamar.Femeile
care au avut prima menstruaţie înainte de 12 ani au un risc mai mare cu
20%. Unii cercetători au estimat chiar că o întarziere de doi ani în
debutul menstruaţiei ar putea însemna o reducere cu 10% a riscului de
cancer mamar mai târziu.
10. Terapia cu Diethylstilbestrol (DES) în antecedente. Între anii 1940
şi 1960 unor femei gravide cu risc de a pierde sarcina li s-a administrat
acest medicament care acum se dovedeşte a fi un factor de risc.
11. Factori antropometrici. Studiile antropometrice asupra bolnavelor de
cancer mamar au relevat un fapt interesant şi anume că creşterea rapidă
în copilărie şi înalţimea mai mare la adult sunt asociate cu un risc
crescut de cancer mamar.
B. Factori ce pot fi modificaţi
şi ţin de modul de viaţă

Desi cancerul mamar este diagnosticat de regulă mai

târziu în cursul vieţii, studiile arată că el apare şi se
dezvoltă pe parcursul unei vieţi întregi. Recent s-a
constatat că obiceiurile practicate în adolescenţă pot
influenta semnificativ riscul de cancer mamar mai
târziu în viaţă.
1. Terapia hormonală substitutivă. Este un fapt dovedit
ca utilizarea subtituienţilor hormonali (estrogen,
progesteron) după menopauză creşte riscul de a face
cancer mamar. De obicei aceşti hormoni sunt prescrişi de
medic pentru prevenirea efectelor nedorite ale declinului
hormonal postmenopausal. Estrogenii sunt indicaţi
pentru prevenirea osteoporozei, însă ei pot determina
apariţia unui neoplasm uterin, iar pentru a contracara
acest efect se prescrie progesteron. Această combinaţie
hormonală este prescrisă pentru femeile la care uterul nu
a fost extirpat din diverse motive. La cele cu
histerectomii în antecedente se prescrie doar estrogen.
2. Contraceptivele orale. Utilizarea
contaceptivelor orale are un risc scăzut în
determinarea cancerului mamar, şi acest risc
apare de obicei după o utilzare de peste 10 ani.
Riscul însă dispare după întreruperea utilizării
acsestora. Majoritatea femeilor care folosesc
pilule anticoncepţionale sunt tinere şi supuse
unui risc scazut de cancer mamar şi prin
prisma vârstei lor.
3. Sarcina. Femeile care au născut prima dată după vârsta de 30 ani, la
fel ca şi cele care nu au născut niciodată, au un risc mai mare de a
dezvolta cancer mamar. Ricul scade mult dacă sarcina a apărut la
vârste tinere şi este şi mai mic la multipare, dar asta nu însemnă că
aceste femei au imunitate împotriva cancerului mamar.
În anul 2002 Asociaţia Americană pentru Cercetarea Cancerului a raportat
un studiu care demonstra faptul că femeile care au crescut mult în
greutate în timpul sarcinii şi nu au scăzut după aceea au avut un risc
mai mare de cancer mamar.
Un alt studiu a arătat faptul că femeile care au născut copii cu greutate
mai mare de 3,6 Kg. au riscul de a face cancer mamar mai mare.
Naşterea prematură şi avortul nu s-au dovedit a fi factori de risc în
cancerul mamar deşi s-au efectuat studii numeroase în acest sens.
4. Alăptatul. Unele studii au sugerat faptul ca
alăptatul, mai ales continuat timp de 1,5-2 ani
ar aveau un rol protector faţă de cancerul
mamar însă nu există unanimitate de păreri în
acest sens. O posibilă explicaţie ar fi faptul că
prin alaptatul prelungit se reduc numărul de
cicluri menstruale creindu-se situaţia similară
de la menarha tardivă sau menopauza precoce.
5. Obezitatea. Este asociată cu un risc crescut de cancer
mamar la femeile în postmenopauză (luând în
considerare femeile fără tratament substitutiv hormonal)
Riscul este mai mare la femeile care s-au îngrăşat ca
adulte şi mai ales după menopauză decât la acelea care
au fost grase din copilărie. Ţesutul grăsos are capacitatea
de a transforma alţi hormoni în estrogeni. Având mai
multă grăsime riscul de a face cancer mamar e mai mare
datorita cantitaţii mai mari de estrogeni.
O altă observaţie pe această temă este faptul că excesul de
grăsime din alte zone decât şoldurile şi coapsele este
asociat cu un risc mai mare de cancer. Cercetătorii
consideră că probabil există diferenţe de metabolism
între grăsimea din diverse regiuni ale corpului.
Toţi aceşti factori enumeraţi mai sus, deşi nu au
aceeaşi pondere de risc, au un element comun şi
anume: cel hormonal fie endogen, fie exogen.
6. Regimul alimentar şi vitaminele.
 Grăsimile – în urma a numeroase studii pe loturi mari de populaţie s.a
ajuns la concluzia că dieta bogată în grăsimi, spre deosebire de alte
tipuri de cancer, în cazul cancerului mamar nu este asociată cu un risc
mai mare de carcinogeneză
 Vegetalele şi fructele de asemenea nu par să influenţeze riscul de
apariţie a cancerului mamar
 Microlelementele şi vitaminele pot să aibă un rol dar nu există date
evidente în acest sens. Se pare că aportul alimentar de acid folic, beta-
caroten, vitamina A şi C reduc riscul provocat de consumul de alcool.
 Alcoolul. Femeile care consumă alcool au un risc mai mare de a se
îmbolnavi de cancer mamar, dar acest risc este relativ mic pentru
cantitaţi mici de alcool.. Acest risc relativ creşte cu un procent de 7%
pentru fiecare 10 grame de alcool consumat. Mecanismul exact prin
care alcoolul creşte riscul acestui tip de cancer nu a putut fi clarificat
înca. S-ar putea ca alcoolul, prin efectul său de creştere a nivelului de
estrogen, să facă celulele glandelor mamare mai susceptibile la mutaţii,
sau să contribuie la creşterea riscului în alt mod, nedefinit încă.
7. Fumatul Studii recente ale Societăţii Americane de Cancer
(ACS) au demonstrat că deşi fumatul nu pare să inducă apariţia
cancerului mamar, totuşi mortalitatea femeilor care fumează şi
suferă de această bolă este mai mare cu 25%.
8. Radiaţiile ionizante cresc riscul de cancer mamar mai ales dacă
sunt utilizate la vârste tinere. Pe cât posibil trebuie evitate
explorările radiologice toracice la vârste tinere.
9. Substanţe chimice. Deşi numeroase studii experimentale pe
animale au descoperit substanţe carcinogene mamare nici o
substanţă cu acest efect nu a fost gasită pentru om. Unele studii
sugerează că expunerea la substanţe organocloride din insecticide
şi pesticide pot creşte riscul de cancer mamar însă ele nu au fost
confirmate. În plus utilizarea DDT-ului a fost întreruptă din anii
’70.
10. Alţi factori de mediu şi ocupaţionali. Studiile în acest sens
sunt destul de limitate. Se pare că mediul poluat al marilor
aglomerări urbane şi stessul este un factor de risc negativ. Acest
aspect a fost remarcat şi în ţara noastră, unde incidenţa
cancerului mamar în rândul femeilor din Bucureşti în anul 1996
a fost de 36,78%oo faţă de 20,67%oo media pe ţară.
Un studiu recent a constatat creşterea incidenţei cancerului mamar
în randul personalului navigant de la bordul avioanelor, factorul
incriminat fiind radiaţiile cosmice mai intense la altitudini mai
înalte. Alte câteva studii au sugerat că munca în turele de noapte
cum ar fi în cazul asistentelor medicale, ar avea un risc crescut
dar aceste date nu au fost confirmate.
11. Alţi factori
 Antiperspirantele. Deşi s-a facut multă vâlvă pe această
temă studiile de până acum nu au constatat vre-o tendinţă de
creştere a incidenţei cancerului mamar la femeile care foloses
antiperspirante.
 Utilizarea sutienului nu creşte riscul de apariţie a canceului
mamar
 Implanturile mamare. Nici în cazul implantelor mamare
din silicon nu există evidenţe clare că ar determina creşterea
incidenţei cancerului mamar, însă implantele îngreunează
diagnosticul mamografic.
Factori ce reduc riscului de cancer
mamar
1. Modulatorii selectivi de receptori estrogenici. Tamoxifenul, o substanţă cu
acţiune estrogenică foarte slabă, acţionează prin blocarea receptorilor estrogenici
de pe suprafaţa celulelor mamare împiedicând astfel fixarea estrogenului endogen.
În acest mod tamoxifenul suprimă activitatea de creştere şi multiplicare a celulelor
estrogen dependente mamare. Însă Tamoxifenul acţionează diferit pe diferiţi
receptori. El poate avea în acelaşi timp şi un efect de stimulara a receptorilor
estrogenici din alte organe. Astfel:
 Stimulează celulele hepatice scăzând nivelul seric de colesterol

 Stimulează celulele osoase ducând la creşterea rezistenţei şi densităţii

oasoase
 Stimulează endometrul ceea duce la un risc moderat de cancer uterin

Tamoxifenul poate de asemenea să inhibe, în mică măsură, formarea de vase sanguine

noi (efect anti-angiogenic) necesare tumorilor.
Celulele mamare tumorale ne mai primind informaţii stimulatoare de la estrogenii
endogeni îşi suspendă activitatea de proliferare şi dacă această stare durează o
perioada suficient de lungă, ele pot chiar să se autodistrugă, situaţie denumită
“apoptoză”.
Din păcate Tamoxifenul are şi efecte nedorite (creşte riscul de cancer endometrial, de
tromembolism şi de cataractă) ce trebuie luate în calcul atunci când este prescris.
2. Mastectomia profilactică - este asociată, aşa cum era de aşteptat, cu o
reducere a riscului de cancer mamar în procent de peste 90%. Datorită
efectelor fizice ireversibile şi psihice asupra femeii, ea intră în discuţie doar
la cazurile cu risc crescut cum ar fi:
 cele cu markeri genetici pozitivi
 antecedente familiale foarte sugestive
 cancer lobular in situ
 cancer mamar in antecedentele personale

Practic în marea majoritate a cazurilor este suficientă doar mastectomia

subcutana, defectul estetic putând fi corectat prin implaturi de silicon.

3. Ovarectomia profilactică – Analiza cazurilor în care femeilor cărora,

pentru că posedau mutaţiile BRCA1 şi BRCA2 cu risc crescut de a
dezvolta un cancer ovarian, li s-a efectuat oofrectomie profilactică, a
demonstrat o scădere a riscului de cancer mamar cu 50%. Acest tip de
operaţie alături de mastectomia proficlactică intră în discuţie doar la
cazurile cu risc foarte mare.
4. Activitatea fizică. Studii recente sugerează faptul că activitatea fizică este
asociată cu un risc scăzut de cancer mamar, însă datele trebuie confirmate
în continuare prin analize mai aprofundate.
Clasificarea factorilor de risc în
funcţie de importanţa lor
 Risc crescut:
1. Existenţa markerilor genetici de susceptibilitate
(BRCA 1, BRCA 2, BRCA3),
2. Istoric familial de cancer de sân uni- sau bilateral, mai
ales la rude de grad I,
3. Antecedente personale de cancer mamar,
4. Existenţa unei mastopatii hiperplazice în antecedente,
5. Terapie substitutivă hormonală (pentru tratarea
simptomatologiei postmenopauză) ,
6. Antecedente de cancer primar de ovar sau endometru
 Risc moderat:
1. Vârsta înaintată ,
2. Istoric familial de cancer de sân apărut înainte de
menopauză,
3. Iradiaerea toracelui,
4. Traumatismele mici şi repetate ale sânului
 Risc scazut:
1. Istoric de cancer de sân aparut după menopauză,
2. Nuliparitatea,
3. Prima naştere la o vârstă mai mare de 30 ani,
4. Menarha precoce, înainte de varsta de 12 ani,
5. Menopauza tardivă, aparută peste vârsta de 55 ani,
6. Obezitate apărută după menopauză (creste riscul cu
80%)
7. Consumul zilnic de alcool,
8. Dieta bogată în grăsimi şi glucide,
9. Utilizarea contraceptivelor orale mai mult de 10 ani
Profilaxia primară a
canceruluiu mamar
Având în vedere faptul că marea majoritate a factorilor de risc major
sunt endogeni şi deci puţin sau aproape de loc influenţabili, se pare
că nu prea există multe posibilităţi de prevenţie a cancerului
mamar. Cu atât mai mult cu cât încă nu se cunoaşte etiologia
cancerului, nu se pot lua în prezent nici măsuri eficiente care să
garanteze că acesta nu va apărea cândva.
Totuşi studiile epidemiologice au demonstrat că apariţia cancerului
mamar este influenţată şi de factorii geoclimaterici şi sociologici
(japonezele migrate în America fac mai frecvent cancer mamar
decât cele din ţara de origine în decursul de două generaţii) astfel
încât există speranţe ca prin modificarea acestor condiţii să se
poată scădea riscul de cancer.
Deşi cancerul mamar este diagnosticat de regulă mai târziu în cursul
vieţii, studiile arată că el apare şi se dezvoltă pe parcursul unei vieţi
întregi. Recent s-a constatat că obiceiurile practicate în adolescenţă
pot influenţa semnificativ riscul de cancer mamar.
 Măsuri de prevenţie primară:
1. Evitarea expunerii la radiaţii (evitarea examenelor
radiologice inutile, evitarea expunerii prelungite la radiaţii
ultraviolete)
2. Practicarea exerciţiilor fizice are efecte benefice prin
mai multe mecanisme. Fetele care fac sport (atletism de
ex.) au primul ciclu menstrual la o vârsta mai mare decât
fetele sedentare. Exerciţiile fizice regulate ar putea să
scadă riscul de cancer de sân şi prin întărirea sistemului
imunitar. Totodată prin sport se reduce cantitatea de ţesut
grăsos, factor important pentru obeze care au un un risc
mai mare de cancer mamar.
3. Limitarea sau excluderea alcoolului din consum.
4. Menţinerea unei greutăţi ideale prin dietă şi exerciţii
fizice mai ales după menopauză.
5. Dietă alimentară hipocalorică cu un conţinut redus în
grăsimi dar bogată în vegetale, fructe, oligoelemente şi
vitamine, mai ales în adolescenţă.
6. Evitarea pe cît posibil a terapiei hormonale de
substituţie mai ales postmenopausal cît şi a pilulelor
anticoncepţionale care au efecte adverse ce nu trebuie
neglijate.
7. Având în vedere efectele hormonale, sarcina urmată de
naştere şi alăptatul la vârste tinere ar avea un efect
benefic.
 În plus intensificarea măsurilor de screening ajută la
surprinderea a tot mai multor cazuri în stadiii incipiente,
de altfel factorul de prognostic cel mai important.
 Societatea Americana de Cancer recomandă următoarele
măsuri pentru surprinderea precoce a tumorilor mamare:
 Femeile în vârstă de peste 20 ani trebuie să-şi autoexamineze sânii în
fiecare lună,
 Femeile între 20 şi 39 ani ar trebui să beneficieze în plus de câte un
consult clinic al sânilor cel puţin odată la 3 ani,
 Femeile în vârstă de peste 40 ani ar trebui să fie examinate clinic măcar
odată pe an, pe lângă autoexaminarea lunară şi câte un examen
mamografic anual.
CANCERUL MAMAR

EVOLUTIE SI
SIMPTOME
Celulele normle ale organismului au o durată de viaţă
determinată. Ele cresc, dau naştere altor celule şi apoi
mor. Organismul uman înlocuieşte în permanenţă
celulele moarte cu altele noi. Zilnic se produc milioane
de celule noi dar se pot produce şi greşeli în acest proces.
Organismul are capacitatea de a recunoaşte celulele cu
probleme (rebuturile) şi le distruge. Dacă această
capacitate de recunoaştere nu funcţionează normal, acele
celule defecte se pot înmulţi în voie.
În mod normal organismul adult produce tot atâtea celule
noi cât să înlocuiască pe cele pierdute menţinând în
general o masă celulară constantă. Celulele tumorale în
schimb nu păstrează acest echilibru al înmulţirii. Ele se
înmulţesc într-un ritm mai accelerat decât celulele
normale cauzând apariţia maselor tumorale.
În plus celulele tumorale, spre deosebire de cele normale, nu mai sunt
atât de strict unite între ele prin legături pentru a forma ţesuturi.
Aceste legături se pierd, celulele tumoarale având posibilitatea de a
se răspândi pe diverse căi în orice regiune a corpului. Sistemul
imunitar nu poate nici el să facă faţă acestei invazii celulare
tumoarale şi ca atare apar metastazele.
Viaţa clandestină a unui cancer mamar este de lungă durată. Creşterea
tumorală este măsurată în timpul de dublare. Un timp de dublare
este durata de timp necesară masei de celule tumorale să se dubleze
în volum. Sunt necesare aproximativ 23 de durate de dublare ca
plecând de la o celulă tumorală să se ajungă la o masă tumorală
destul de mare pentru a putea fi sesizată la mamografie şi de
aproximativ 30 de durate de dedublare pentru ca tumoarea (1
miliard de celule) să fie palpabilă.
Perioada de dublare poate fi scurtă uneori de numai 10 zile, sau mai
lungă, de ani de zile. O perioadă medie este de 4 luni. Perioada de
dublare a masei tumorale caracterizează capacitatea de creştere
tumorală şi este importantă pentru calcularea cursului evolutiv al
tumorii. De exemplu dacă o primă celulă tumorală a apărut la vârstă
de 40 ani şi dacă considerăm ca este o tumoare cu o creştere rapidă,
cu o perioada de dublare de 2 luni, trebuie să treacă 4 ani până când
tumoarea este detectabilă la mamografie, deci la vârsta de 44 ani.
Pentru ca tumoarea să poată fi detectată prin palpare mai trebuie să
treacă aproximativ 5 ani, deci când bolnava va avea 49 ani, adică
după 9 ani de la apariţia primei celule tumorale. Pe de altă parte dacă
bolnava are o tumoare cu potenţial de creştere redus cu o perioadă
de dedublare de 2 ani, de exemplu, atunci tumoarea nu ar deveni
detectabilă la mamografie decât când bolnava ar împlini vârsta de 86
de ani şi nu ar fi palapabilă înainte de vârsta de 100 ani. Probabil că
bolnava ar deceda din alte cauze decât acest cancer mamar. La fel şi
metastazele tumoarale trebuie să îşi dubleze volumul masei celulare
de cel puţin 23 ori pentru a putea fi detectate.
CANCERUL MAMAR

TABLOU CLINIC
 Nu există un tablou clinic unitar al cancerului mamar având în
vedere că există multiple forme clinice. Simptomatologia este în
strânsă dependenţă de stadiul evolutiv al tumorii în general.
 Iniţial cancerul mamar nu prezintă manifestări subiective. În
proportie de 0,5% cancerul de sân este asimptomatic. Durerea
apare rar, la 10% dintre paciente (înţepături, arsuri, continue sau
intermitente, localizate sau iradiate)
 Tumoarea este depistată de obicei de bolnavă în timpul toaletei
locale putând avea dimesiuni variabile la prima depistare în funcţie
de atenţia pe care o acordă bolnava igienei locale dar şi în funcţie
de volumul sânilor.
 Evoluţia locală a cancerului mamar se face prin extensie directă
din aproape în aproape de-a lungul septurilor conjunctive, a
canalelor galctofore şi prin invazia limfaticelor şi a capilarelor
sanguine.
A. Extensia locală are loc în toate direcţiile
treptat crescând în dimensiuni şi invadând
ţesuturile înconjurătoare.
 Extensia spre suprafaţă,
către tegument prin
invazia crestelor Duret şi
a ligamentelor Cooper.
În acest stadiu pielea devine
fixată în zona tumorală,
chiar infiltrată, neputând fi
plicaturată (semnul
capitonajului Ianisevski) iar
la manevra de deplasare
laterală a tumorii apare o
depresiune în spatele
acesteia, semnul godeului
(Dupuytrain).
Într-o fază ulterioară tumoarea infiltrează faţa profundă a
tegumentului, blocând circulaţia limfatică locală. Porii
tegumentului se dilată şi apare aspectul cojii de portocală.
Apoi tumoarea invadând tegumentul duce la exulcerarea acestuia.
Ulceraţia are margini neregulate, indurate de culoare violacee,
tegumentul inconjurător fiind livid. Fundul ulceraţiei este acoperit cu
muguri neoplazici uşor sângerânzi la atingere, de consistenţă dură. Pe
alocuri, sau întreg craterul ulceros este acoperit de ţesuturi necrotice
supurate, fetide.
Complicaţiile hemoragice şi infecţioase locale sunt frecvente în această
fază. Din păcate, şi în zilele noastre mai există bolnave care se prezintă
la medic în asemenea stadii avansate de boală.
 Apariţia nodulilor tumorali
dermici la oarecare distanţă de
tumoare se datorează de fapt
diseminării limfatice locale.
 Dacă tumoarea se află în cadranul central sau în preajma acestuia,
ea duce, prin infiltararea canalelor galactofore şi a tracturilor
conjunctive, la retracţia mamelonului, semn important în
diagnostic. Retracţia este fixă, ireductibilă, unilaterală şi
dobandită. Adică retracţia mamelonară a apărut de puţină vreme
la o bolnava care a avut mameloane normale până atunci şi prin
retracţie contrastează cu mamelonul de pe partea opusă.
Mamelonul retractat sau ombilicat poate fi o malformaţie
congenitală cu care persoana respectivă s-a născut şi trebuie
diferenţiat de retracţia neoplazică.
 Totodată invazia canalelor galactofore determină apariţia unor
scurgeri patologice la nivelul mamaelonului seroase,
sanguinolente sau lactescente fie spontan fie la compresia
tumoarlă.
 Extensia spre profunzime către muşchii pectorali.
Prinderea acestora poate fi demonstrată clinic prin manevra Tillaux.
(odată cu contracţia muşchilor pectorali prin adduncţie forţată
formaţiunea tumorală devine fixă la peretele toracic) Progresia
tumorală depăşeşte stratul muscular şi invadează peretele toracic în
cazurile neglijate putând chiar să invadeze pleura şi plămânul.
 Pe secţiune formaţiunea tumorală are un aspect caracteristic
stelat, cu margini neregulate, cu suprafaţa plată cu aspect
slăninos de consistenţă dură pe alocuri cu pete galbui sau
zone de calcifiere sau cu zone de necroză.
B. Extensia regională se realizează de-a
lungul căilor limfatice principale şi
secundare
Celulele tumorale sunt drenate în 70% din cazuri pe calea
limfatică principală externă şi vor ajunge la staţiile de
filtrarea reprezentate de ganglionii axilari. În marea
majoritate a cazurilor există un nodul limfatc pe calea
principală care are probabilitatea cea mai mare de a reţine
primul celulele neoplazice: nodulul santinelă. Acest
nodul poate fi pus în evidenţă prin metode ce utilizează
radiotrasori şi trasori coloraţi. Analiza amănuţită
histopatologică şi imunohistochimică a acestui nodul este
importantă deoarece de rezultatul ei depinde cursul
intervenţiei chirurgicale cu implicaţii asupra evoluţiei
postoperatorii.
 Noduli Noduli
Noduli supraclaviculari axilari
axilari
contralaterali

mamari interni
Noduli

Noduli
epigastrici,
diafragmatici
Nodulii axilari afectaţi de metastaze cresc trepatat în volum. Pe
măsură ce tot mai mulţi noduli sunt afectaţi întreg spaţiu axilar se
umple de masa ganglionară ce conglomerează ajungând să
comprime şi să invedeze pachetul vasculonervos axilar
determinând apariţia durerilor în membrul superior. Invazia
limfatică se extinde către grupul nodulilor subclaviculari şi
supraclaviculari blocând căile limfatice cu consecinţa apariţiei
edemului membrului superiuor omolateral dar tototdată deschide
căi limfatice secundare cu apariţia metastazelor ganglionare în axila
contralaterală. Invazia ganglionară este factorul de prognostic cel
mai important, actualmente toate eforturile în domeniu fiind
orientate tocmai spre a depista cancerul mamar înaite de a fi
invadat nodulii limfatici
Chiar şi numărul nodulilor invadaţi are importanţă prognostică. În general
ordinea de extindere a procesului urmează calea nodulilor limfatici
de nivel I apoi II, ultimii find invadaţi nodulii de nivel III
corspunzător celor apicali sau subclaviculari. Există însă situaţii când
metastazele ganglionare nu respectă această ordine.
 Tumorile localizate mai ales în cadranele interne ale mamelei
metastazează adesea pe calea limfatică principală internă către
nodulii linfatici mamari interni care nu pot fi depistaţi prin
examen clinic obiectiv. Introducerea metodei de marcare cu
radiotrasori a nodulului santinelă poate depista marea majoritatea a
cazurilor care drenează pe această cale. Insă nu întotdeuna drenajul
înseamnă şi metastază în acest ganglion. Actualmente există
controverse asupra obligativităţii biopsiei din nodulul santinelă
mamar intern, controverse legate atăt de faptul că asemenea cazuri
sunt rare dar şi datorită faptului că abordul chirurgical al acestor
ganglioni este mult mai dificil decât în cazul celor axilari. Acest
abord poate fi realizat fie pe cale clasică transsternală fie mai nou
endoscopic.
În afara acestor căi principale metastazele limfatice se pot
produce şi pe căi secundare cum ar fi:
 calea transpectorală, Noduli Noduli
Noduli supraclaviculari
 retropectorală, axilari
axilari
contralaterali
 intercostală.

mamari interni
 caea axilară contralaterală şi
calea inferioară epigastrică.

Noduli


Noduli
epigastrici,
diafragmatici

Celulele tumorale ajunse în căile limfatice se vor opri o

parte în sistemul de filtrare al nodulilor limfatici unde îşi
vor continua înmulţirea şi diseminarea, iar altă parte vor
ajunge în circulaţia venoasă cavă prin marile trunchiuri
limfatice cervicale şi toracice.
C. Extensia la distanţă se
realizează atât pe cale
limfatică cât şi pe cale
venoasă

Celulele tumorale invadează

microcirculaţia sânului şi sunt luate
de torentul venos fiind orientate în
vena cavă superioară. De aici
urmează calea naturală spre inima
dreaptă şi apoi spre primul mare
filtru sistemic reprezentat de
plămâni.
 Stimuli angiogenetici pentru
neovascularizatia tumorii

Fara a se forma vase sanguine noi care sa le

hraneasca formatiunile tumorale nu pot creste
mai mari de 1-2 mm, deoarece numai simpla
difuziune nu asigura cantitatea necesara de
nutrienti pentru dezvoltare. Tumorile si
mediu peritumoral produc anumiti factori
care induc neoangiogeneza cum ar fi: vascular
endothelial growth factor (VEGF), platelet-
derived growth factor (PDGF), fibroblast
growth factor (FGF), integrins, and matrix
metalloproteases (MMP).

A, Tumor angiogenesis starts with the breakdown of the basement membrane and the
extracellular matrix by proteolytic enzymes produced by activated endothelial cells, tumor
cells, and inflammatory cells. B, Proliferation of endothelial cells and migration from the
pre-existing vessel toward the angiogenic stimulus of the tumor. C, The newly formed
endothelial cells reorganize, leading to tube formation; the new tubes connect with the
microcirculation, and the new vasculature becomes operational.
Marea majoritate a celuleor tumorale ramân cantonate în acsest filtru şi
încep să se dezvolte dând naştere metastazelor pulmonare.
Nu trebuie uitat faptul că aceste metastaze au nevoie de ani de zile pentru
a putea fi depistate paraclinic la un examen radiologic, şi că invazia
vasculară observată cu ocazia examenului histopatologic este un semn de
prognostic rezervat tocmai datorită probabilităţii mari ca extensia sanguină
să fi debutat deja existând micrometastaze la distanţă.
Deşi metastazele pulmonare sunt identificate doar în 21% din cazuri
aproximativ 60-70% din bolnavele decedate din cauza cancerului mamar
au metastaze pulmonare la autopsie. Metastazele pulmonare se manifestă
iniţial prin scăderea capacităţii de efort, prin dispnee de effort, apoi chiar în
repaus. In formele avansate apare tusea iritativă si dispneea se
accentuează tot mai mult mergând spre exitus, atât prin reducerea
suprafeţei de hematoză cât şi datorită unei pleurezii paraneoplazice ce e
posibil să se asocieze. La toate aceste se adaugă semnele generale ale
impregnaţiei neoplazice (micile semne ale lui Savitki): paloare, scadere
ponderală, astenie, fatigabilitate, scăderea poftei de mâncare, etc.
O bună parte din celulele tumorale pot scapa de filtrul
pulmonar şi intră în torentul sanguin arterial de unde
calea le este deschisă spre orice regiune a organismului.

 În afară de localizarea pulmonară a metastazelor cele mai

frecvente localizări sunt cele hepatice şi cele osoase.
 Metastazele hepatice sunt prezente la aproximativ 2/3
din femeile decedate prin cancer mamar. Simptomele
include scăderea ponderală, inapetenţa, tulburări
digestive şi în final icter. Poate apărea o durere surdă
sub rebordul costal drept produsă de distensia capsulei
Glisson. Metastazele hepatice pot fi depistate prin
ecografie hepatică sau examen computertomografic.
Metastazele osoase par a fi cele mai frecvente locuri de
metastazere în cancerul mamar.
Sunt prezente în aproximativ 25% din cazuri. Aceste
metastaze se manifestă în principal prin dureri precoce.
Durerile sunt constante inclusiv noaptea şi se intensifică
în diverse poziţii. Daca durerile nu cedează după 1-2
săptămâni, metastazele osoase trebuie suspicionate şi
trebuie efectuate investigaţii în acest sens. Complicaţia
cea mai frecventă a metastazelor osoase este fractura pe
os patologic. Descoperirea metastazelor osoase se face
prin radiogarfii osoase care pun în evidenţă
demineralizări circumscrise sau prin radioscintigrafie
osoasă şi examen computertomografic.
 Metastazele cerebrale sunt destul de rare (6%). Simptomul
principal îl reprezintă cefaleea de obicei matinală dar care se
accentuează cu trecerea timpului fiind acompaniată de ameţeli,
greţuri şi vărsături. Uneori apar modificări mentale şi
comportamentale. Examenil tomografic sau RMN poate evidenţia
metastazele cerebrale.
 Metastazele măduvei spinării sunt destul de rare dar foarte
grave prin fenomenele compresive pe care le cauzează. Se
manifestă prin dureri intense de tip sciatalgie şi apoi prin parestezii,
incontinenţă sfincteriană şi paralizii.
 Metastazele medulare osoase pot apare ocazional deoarece
măduva oasoasă fiind sediul de producere a elementelor figurate
ale sângelui, este bine vascularizată şi conţine mulţi factori de
creştere. Principalul simptom este anemia. Se constată de asemenea
leucopenia şi trombocitopenia. Diagnosticul se poate pune pe baza
unei biopsii medulare.
În concluzie, deşi în fazele iniţiale cancerul mamar nu cauzează
durere, există alte simptome care trebuie să reprezinte un
semnal de alarmă pentru femei şi să le determine prezentarea la
un consult de specialitate.

 Apariţia unei formaţiuni tumorale mamare sau/şi a unor noduli

în regiunea axilară,
 Modificarea formei şi mărimi sânului, cu modificarea simetriei
mamelonare
 Modificări ale suprafeţei tegumentare (coaja de portocală,
noduli tumorali, exulceraţii, desen vascular accentuat)
 Scurgeri mamelonare mai ales hemoragice,
 Retracţia recentă mamelonară
 AUTO
EXAMINAREA
SÂNULUI
 Autoexaminarea sânului este una din cele mai eficiente
metode şi la îndemâna oricărei femei de depistare
precoce a cancerului mamar şi în general a oricărei
patologii mamare. Importanţa acestei metode rezidă
tocmai din faptul că prognosticul acestor bolnave
depinde de precociatea depistării cancerului. Cu cât este
surprins mai repede cu atât supravieţuirea la distanţă est
mai mare şi această supravieţuire poate ajunge la zeci de
ani de zile.
 Descoperirea cancerului de sân în stadiul 0 (carcinom in
situ), face ca supravieţuirea la 5 ani să fie între 98-100%.
În schimb descoperirea în stadiul 2, o reduce la 75%, în
stadiul 3 la 50%, iar în stadiul 4 la 15%.
 Câte de frecvent ar trebui efectuată
autoexaminarea sânilor ?

 După vârsta de 20 ani autoexaminarea trebuie

efectuată lunar.
 Examenul clinic medical efectuat de către
specialist trebuie luat în considerare
 odată la 3 ani pentru femeile cu vârsta cuprinsă între
20 şi 39 ani şi
 odată pe an la femeile trecute de 40 ani.
 Când se efectuează autoexaminarea ?
 Perioada optimă pentru examinarea sânilor este cuprinsă între ziua
a 5-a şi a 7-a de la debutul menstruaţiei.
 Pentru femeile care folosesc contraceptive orale sau terapia
hormonală de substituţie autoexaminarea poate fi efectuată în
aceeaşi zi cu inceperea tratamentului hormonal în fiecare lună.
 Dacă femeia se afla în menopauză manevra se poate efectua în
oricare zi.
 Dacă ciclul menstrual este neregulat atunci este cazul ca femeia să
se adreseze unui specialist pentru a determina perioada optimă
pentru eutoexaminare.
 Autoexaminarea trebuie continuată şi pe durata sarcinii sau alaptării
chiar dacă este ăngreunată de volumul şi consistenţa crescută a
sânilor
Unii experţi recomandă ca în prima lună autoexaminarea să fie efectuată zilnic
pentru ca femeia să se acomodeze cu metoda şi să înveţe “geografia” propriilor
sâni.
 Care sunt zonele sânului unde apare cel mai
frecvent cancerul mamar ?

 Este foarte important ca femeia să aibă cunostinţe măcăr minime

despre cancerul mamar şi anatomia mamelei pentru a şti unde şi ce
să caute.

Aproape 50% din toate cancerele

mamare apar în cadranul
superoextern al sânilor. A doua
regiune unde tumorile maligne por
apărea mai frecvent este cadranul
central adică regiunea din spatele
aureolei mamare: 18-20% din cazuri.
Acestea sunt cele două zone în care
trebuie insistat mai mult.
 Ce trebuie să urmărească femeia în timpul
autoexaminării ?
 Modificări vizuale:
 ale formei şi mărimii sânilor
 ale suprafeţei tegumentare
 ale mamelonului

 Modificări palpatorii ale sânului şi axilei. Aceste modificări

sunt sesizate ca nişte nodozităţi sau îngroşări în masa sânului.
Formaţiunea respectivă poate fi sensibilă sau nedureroasă.
Modificările palpatorii pot prezenta următoarele aspecte:
 Un nodul mamar sau o arie mamară ce are o consistenţă diferită,
(de obicei mai mare) faţă de zonele înconjurătoare.
 Existenţa unui/unor noduli la nivelul axilei
 Apariţia de secreţii, în special sanguinolente, la compresia anumitor
zone ale sânului sau la exprimarea mamelonului.
 Care sunt tehnicile pentru
autoexaminare ?

Autoexaminarea se bazează pe două tehnici:

examinarea şi palparea.
 1. Inspecţia
 În marea majoritate a cazurilor femia se uită în oglindă
de obicei comparându-se cu alte femei dorind ca sânii
lor să fie mai mari sau mai mici sau îşi examinează
diferite iritaţii tegumentare. Această autoinspecţie o
putem numi inspecţie superficială. Chiar şi în timpul
acestei inspecţii o femeie antrenată poate observa
apariţia unor anomalii la nivelul sânilor.
 Inspecţia activă presupune o atenţie deosebită spre a
surprinde anumite modificări.
 Alegeţi o zonă liniştită şi luminoasă a încăperii şi momentul când
sunteţi suficient de calmă.
 Pasul 1.
Se realizează stând în faţa oglinzii. Pentru o mai bună surprindere a
eventualelor modificări este recomandat să vă autoobservaţi în trei poziţii,
şi anume:

 Stând în poziţie verticală în faţa oglinzii cu braţele pe lângă corp, apoi

 Cu braţele ridicate deasupra capului, şi
 Cu mâinile fixate pe şolduri împongând umerii în faţă.
Umăriţi următoarele caracteristici:
 Mărimea şi simetria. Mărimea sănilor variază mult de
la o persoană la alta în funcţie de o multitudine de
factori. Ceea ce are importanţă însă este simetria
acestora. În general ei trebuie să aibă cam aceeaşi
mărime. Urmăriţi o linie imaginară care uneşte cele două
mameloane şi care in mod normal este orizontală. Dacă
există modificări în volumul sau forma unui sân atunci
această linie se oblicizează.
 Forma sânilor. Variază şi ea mult de la opersoană la
alta în funcţie de constituţie, vârstă, sarcini, alăptat, etc.
În mod normal sânii au formă hemisferică cu aureolele
orientate uşor spre exterior. Orice modificare în forma
sânilor asimetric faţă de sânul contralateral este
sugestivă pentru o suferinţă mamară. Trebuie observate
eventualele modificări prin bombarea suprafeţei sânului
sau prin deprimarea acesteia cu apariţia unor adâncituri
prin retracţia pielii.
Modificări ale pielii.

Culoare.
Tegumentul care acoperă glanda mamară diferă ca şi culoare în
funcţie de rasă dar şi de expunerea la razele ultraviolete sau
sarcină.

 Orice modificare a culorii mai ales unilaterală mai mult sau mai
puţin extinsă este anormală.
 O coloaţie roşiatică apare de obicei în mastitele acute ca urmare a
vasodilataţiei ca de altfel în oricare procesul inflamator, dar ea
poate fi prezentă şi într-o formă mai rară de cancer, şi anume
mastita carcinomatoasă.
 O nuanţă violacee sugerează un aport sanguin crescut către zona
respectivă.
Suprafaţa.
De obicei suprafata tegumentului este netedă.

 La femeile care alăptează tegumentul poate fi brăzdat mai ales la periferie

şi simetric de vergeturile de culoare rosie care mai târziu se vor
transforma în vergeturi albe. Acestea nu sunt patologice.
 La femeile la care volumul sânilor a scăzut mult pielea apare ridată, flască,
fără turgor.
 Aspectul de piele “în coajă de portocală” este un semn imporatnt,
adesea întâlnit în formele mai avansate de cancer mamar. El se
caracterizează printr-o zonă tegumentară uşor elevată faţă de restul
tegumentului, de culoare mai roşiatică şi caracteristic cu porii bine vizibili
ca a unei coji de portocală, de unde şi numele.
 Oricare alte modificări apărute pe suprafaţa pielii sub forma unor
eroziuni, exulceraţii, tumori sunt anormale şi trebuie consultat medicul
cât mai curând.
Areola mamară şi mamelonul. Acestea pot fi sediul unor modificări
sugestive pentru cancerul mamar. Atât aureolele mamare cât şi
mameloanele trebuie să aibă în general aceeaşi mărime, formă şi culoare
la ambii sâni. Atenţie sporită la următoarele semne:
 Prezenţa unor scurgeri prin mameloane seroase, lactescente, purulente
dar mai ales cu sânge. Cu excepţia scurgerilor lactescente din perioada de
alăptare acestea sunt anormale iar cele sanguinolente sunt intens
sugestive pentru o formă de cancer mamar.
 Retracţia mamelonară unilaterală de diverse grade mergând până la
inversie este un semn de alarmă dacă a apărut de curând sugerând un
cancer mamar sau mai rar o mastită cronică retromamelonară. Există
însă persoane la care această retracţie mamelonară sau ombilicare este
constituţională, de obicei congenitală, uneori bilaterală fără a avea o
semnificaţeie patologică.
 Eroziunile din jurul mamelonului pot apare ca urmale a alăptatului, aşa
numitele ragade mamilare fără o semnificaţie patologică majoră. Ele
trebuie tratate corespunzător, in caz contrar putând fi poartă de intrare
pentru infecţii. Dar eroziunile mamelonare şi aureolare, cu aspect
exematiform şi care nu au tendinţă de vindecare trebuie suspicionate de
o formă aparte de cancer numită Boala Paget.
 2. Palparea.

 Palparea este metoda cea mai importantă de examinare

a sânilor ce permite depistarea precoce a unor procese
patologice. Este realizată de obicei în baie pe durata
duşului, ceea ce conferă intimitatea necesară dar
totodată sapunul sau gelul de duş utilizat cu această
ocazie acţionează ca un lubrefiant permiţând
alunecarea uşoară a degetelor pe suprafaţa sânilor. Se
pot folosi şi alte lubrefiante, creme sau uleiuri de piele.
Ea poate fi efectuată în 2 poziţii:

 În picioare (ortostatică)
 În poziţie culcat pe spate (decubit dorsal)

Există 2 tipuri de palapre în funcţie de profunzimea

examinării:

 Palparea superficială. Palparea superficială se realizează cu o

presiune uşoară a degetelor ce se deplasează pe supraţa pielii.
Astef pot fi palpate formaţiuni tumorale mici situate superficial
sub tegument.

 Palparea profundă. La palparea profundă degetele vor exercita o

presiune mai mare încercând să surprindă modificările din
profunzilea glandei mamare pe toata aria de extindere a acesteia.
Reguli:

 Utilizaţi pentru palpare degetele 2-5 fără primul deget (policele),

 Păstraţi degetele apropiate şi întinse în timpul examinării,
 Palpaţi sânul cu suprafaţa palmară a degetelor nu cu vârful acestora,
 Rulaţi (deplasţi) faţa palmară a degetelor pe toată suprafaţa sânului fără
a încerca să vă introduceţi degetele adânc în glandă.
 Utilizaţi mâna dreaptă pentru sânul stâng şi viceversa.
Palparea se poate realiza prin mai multe modalităţi ce urmăresc să acopere
întreaga arie mamară. Această suprafaţă, ce trebuie palpată, este
cuprinsă între mijlocul pieptului (stern) şi marginea externă a sânului în
sens transversal, iar în sens vertical între claviculă şi marginea inferioară
a coastelor (rebord costal)

 Metoda verticală. In cadrul acesteia sânul este palpat prin mişcări de

sus în jos şi viceversa începând dinspre stern. Sunt necesare cam 10-16
excursii verticale pentru a acoperi toată aria.
 Metoda circulară. Prin acesta se palpează sânul prin mişcări circulare
concentrice începând de la periferia ariei descrise mai sus şi terminând
la nivelul aureolei şi a mamelonului.
 Metoda radiară prin care se palpează sânul de la periferia lui spre
mamelon în mod radiar pe sectoare.
Indiferent ce metodă alegeţi important este să palpaţi întreaga arie fară să
omiteţi nimic. Nu omiteţi de la palpare prelungirea axilară a glandei
mamare !
Palparea ambilor sâni durează aproximativ 8-10 minute.
 Pasul 2.
Palparea sânului în poziţie stând în picioare.

Avantajele poziţiei:
 oferă cel mai bun abord al axilei,
 femeia se poate vizualiza în oglindă coordonându-şi mişcările
pentru a cuprinde toată aria putând de asemena să observe
eventualele modificări de formă sau scurgeri mamelonare cu
ocazia palpării
 partea superioară a glandei mamare se poate palpa cel mai bine
din această poziţie datorită aplatizării ei prin forţa gravitaţională
pe peretele toracic ce oferă un suport posterior rigid pentru
palpare.
 în această poziţie prin contractarea muşchilor pectorali se pot
constata eventuale fixări ale glandei mamare la planul profund
reprezentat de aceşti muşchi.
 Dezavantajul este că la femeile cu sânii mai mari sau ptozaţi
partea inferioară a acestora, cuprinsă între aureolă şi şanţul
submamar, este mai dificil de explorat datorită plierii glandei
mamare sub acţiunea forţei gravitaţionale. În asemena situaţii se
procedează astfel: palma mâinii de partea sânului de examinat
este aşezată pe sân cu sopul de a crea un plan rigid opunându-se
mâinii celeilalte care palpează porţiunea inferioară a glandei. În
felul acesta pot fi surprinse eventualele modificări din ţesutul
aflat între cele două mâini.
În timpul manevrei de palpare trebuie atinse 3 obiective:
 palparea sânului
 palparea axilei
 palparea şi exprimarea mamelonului
1. Palparea sânului. Femeia stă cu braţul stâng ridicat iar
cu faţa palmară a degetelor 2-5 efectuează palparea
sânului după una din metodele prezentate mai sus. Pe
durata palpării degetele nu se desprind de suprafaţa
tegumentară şi vor alterna presiunea cu care vor apăsa de
la superficială la profundă. Degetele rămân unite, nu se
răsfiră !.
2. Palparea axilei. Pentru un abord mai bun al axilei este
recomandat ca femeia să coboare braţul şi să sprijine mâna în şold
sau şi mai bine să lase braţul stâng atârnând pe lângă corp. În felul
acesta structurile axilei se detensionează permiţând degetelor să se
insere mai adânc spre vârful axilei. Cu degetele 2-4 unite se
patrunde în axilă şi se rulează conţinutul ei pe planul dur al
peretelui toracic. În felul acesta se pot depista eventuali noduli
limfatici de dimensiuni mai mici care rulează sub degete şi se
difernţiază de grăsimea din axilă prin consistenţa lor mai crescută.
3. Exprimarea mamelonului. Este ultimul act
din acest pas. Mamelonul se strânge între degete
exprimând conţinutul.

Apoi aceleaşi manevre se execută şi pe partea opusă,

adică la sânul drept.
 Pasul 3.
Palparea sânilor în poziţie culcat.

 Poziţia culcat are un avantaj faţă de poziţia în picioare prin

faptul că sânul se întinde prin gravitaţie pe suprafaţa cutiei
toracice permiţând o mai bună abordare a tuturor regiunilor
glandei mamare Inclusiv a celei inferioare. Peretele toracic
reprezintă un plan rigid util în depistarea formaţiunilor nodulare
de consistenţă diferită de cea a glandei.
 Femeia se culcă pe spate punându-şi sub omoplat un prosop
împăturit sau o pernă cu scopul de bomba toracele anterior şi a
destinde şi aplatiza sânul.
 Se efectuează aceleaşi manevre ca şi la poziţia stând.
Ce anume modificări pot fi sesizate cu ocazia
palpării ?

 Pentru a putea descoperi anumite modificări la nivelul sânului

trebuie ca femeia să cunoască în primul rând ceea ce este normal.
Pentru aceasta este necesar ca ea să se obişnuiască cu metoda
autoexaminării şi să înceapă această metodă de timpuriu când se
presupune ca structura glandei sale este normală. După câteva
autoexaminări femeia ajuge sa-şi cunoască destul de bine sânii
pentru a sesiza apapriţia oricârei modificări.
 La început multe femei sunt speriate de faptul ca sânii lor au o
structură nodulară mai ales în porţiunea lor superioară. Acest
aspect nu este patologic şi este dat fie de paniculul adipos
organizat în fosete delimitate de crestele Duret şi ligamentele
Cooper, fie, mai în profunzime, de însăşi structura lobulară a
glandei mamare.
 Trebuie acordată atenţie la orice formaţiune tumorală sub
formă de nodozitate sau induraţie a ţesutului, mai mult sau
mai puţin bine delimitată, ce apare şi nu mai dispare,
neavând legătură cu ciclul menstrual. Aceste formaţiuni pot
avea consistenţă diferită: moale (lipoame) , elastică (chiste)
sau dură (fibroame, cancer, etc).
 Durerea nu este un semn caracteristic cancerului mamar la
debut.
 O formaţiune tumorală nodulară, bine delimitată, cu
suprafaţa netedă şi foarte mobilă la palpare, cu mare
probabilitate nu este de natură canceroasă, dar nu uitaţi
faptul că acest lucru nu poate fi confirmat decăt printr-un
examen amănunţit efectuat într-o clinică de specialitate.
Deci şi în acest caz conultul medical este absout obliatoiu.
 O formaţiue de consisenţă crescută, slab delimitată, cu suprafaţă
neregulată, cu mobilitate redusă este mai degrabă un cancer
mamar.
 Nu trebuie uitat însă faptul că marea majoritate a formaţiunilor
tumorale mamare sunt benigne. Însă acest lucru trebuie confirmat
de un specialist. Orice întârziere de a vă prezenta la medic în
situaţia în care este vorba de un cancer mamar vă costă ani bui din
viaţă sau chiar viaţa însăşi!
 La nivelul axilei multe persoane pot avea unul sau mai multi
noduli limfatici palpabili în mod normal fără ca ei să fie patologici.
Aceşti noduli sunt prezenţi de mulţi ani (nu au apărut de curând)
şi sunt de consistenţă moale, nedureroşi şi foarte mobili.
 Orice nodul apărut de curând la nivelul axilei nu este un semn de
normalitate şi este cazul să vă prezentaţi la examen medical. Nu
uitaţi că una din modalităţile de debut clinic a unor cancere
mamare este tocmai prin apariţia nodulilor axilari măriţi în volum,
mai ales acolo unde sânii prin volumul lor mare fac dificilă
depistarea precoce a tumorii mamare.
 În afara cancerului mamar sunt foarte multe alte cauze care pot
determina apariţia unor noduli palpabili la nivelul axilei ţinând
cont de vasta regiune limfatică ce drenează spre aceşti noduli.
 Secreţiile de la nivelul mamelonului nu sunt nici ele normale, aşa
cum am arătat la partea de inspecţie. Cel mai sugestiv pentru un
cancer sunt scurgerile sanguinolente prin mamelon, dar acest
lucru nu înseamna neaparat că sunt datorate unui cancer. Există şi
alte cauze benigne (Ex. papilomul intracanalicular) care pot
determina aceste scurgeri. Pentru liniştea dumneavoastră
prezentaţi-vă cât de curând la medic pentru investigaţii.
 Reţineţi: autoexaminarea nu se poate substitui unui examen
calificat efectuat de un medic specialist şi nici unei examinări
paraclinice cum ar fi mamografia.
Examene paraclicice şi de
laborator în cancerul
mamar
Ca să tratăm cancerul mamar trebuie să
răspundem mai întâi la alte 2 întrebări:

 Are femeia cancer mamar ?

 Unde este el localizat ?

Examinări imagistice
 Cele mai utilizate investigaţii din acest domeniu
sunt mamografia şi ecografia mamară.

 O parte din aceste metode de investigare servesc

doar pentru evidenţierea extinderii locale şi
depistarea metastzelor în cazuri avansate. O
parte sunt în studiu încă şi nu au intrat în
practica curentă iar o altă parte sunt foarte
scumpe şi disponibile doar în puţine centre
medicale. Alte investigaţii au ieşit din uzul curent
şi nici nu vor fi expuse.
 Mamografia.
 Mamografia se utilizează de mai bine de 30 de ani. Ea este
considerată actualmente metoda de diagnostic eficientă ce poate
surprinde tumorile mamare într-un stadiu incipient, aproximativ cu
2 ani înainte de a putea fi depistate prin palpare, fiind recomandată
ca metodă de screening din 1983.
 Mamografia nu previne cancerul mamar ! Ea poate însă salva sau
prelungi viaţa a multor femei. Studiile Institutului National
American de Cancer şi ale Societăţii Americane de Cancer au
demonstrat faptul că introducerea mamografiei, ca metodă de
screening la femeile peste 50 ani, a reuşit să scadă mortalitatea cu
25-35%. Alte studii clinice efectuate în SUA, Suedia şi Olanda au
demonstrat că rata mortalităţii prin cancer mamar poate fi scăzută
cu 36-44% dacă se efectuează screeningul mamografic anual la
toate femeile peste 40 ani.
 Mamografia utlizează razele X pentru efectuarea unei radiografii.
Nivelul radiaţiei este însă foarte scăzut (0,1 Gy).
 Pe imaginea mamografică ţesutul glandular apare ca o reţea albă.
Cu cât mai mult ţesut mamar există cu atât imaginea devine mai
albă. Tumorile de asemena apar ca o zonă albă şi din această
cauză suprapunându-se alb pe alb ele nu mai pot fi diferenţiate de
ţesutul glandular (rezultat fals negativ). Este situaţia care se
întâlneşte la femeile tinere cu mult ţesut glandular şi din acest
motiv efectuarea mamografiei la acestea nu este recomandată ca
metodă de screening. La femeile în vârstă, şi mai ales după
menopauză, ţesututl glandular este treptat înlocuit de ţesut grăsos
şi în acest fel tumorile devin mult mai uşor vizibile şi deci de
diagnosticat. Ţinând cont şi de faptul că incidenţa cea mai mare a
cancerului se întâlneşte în rândul femeilor trecute de 50 ani,
mamografia este indicată în special acestui contingent de bolnave.
 Mamografia în scop de screening se efectuează la femei care nu
au acuze în sfera mamară. Indicaţiile actuale referitoare la vârsta la
care ar fi indicată efectuarea acesteia sunt la doi ani pentru femei
cu vârsta cuprinsă între 40 şi 49 ani şi în fiecare an la femei
trecute de 50 ani. În plus la femeile sub 40 ani cu risc crescut de
cancer mamar (istoric familial, BRCA pozitive, etc.) explorarea
mamografică anuală poate fi incepută mult mai timpuriu, in unele
cazuri chiar de la vârsta de 25 ani.
 Mamografia diagnostică diferă de cea de screening. Dacă
bolnava a constatat o modificare la nivelul sânului ea trebuie să
înştiinţeze radiologul despre acest lucru. Radiologul va marca
zona indicată de bolnavă cu un marker radioopac ceea ce va
permite orientarea atenţiei spre acea zonă în momentul
interpretării mamografiei. Eventual, radiologul va putea solicita
investigaţii de fineţe pentru acea zonă cum ar fi modificarea
unghiului de mărire sau utilizarea tehnicilor de compresie.
Deşi prin mamografie se pot depista 85-90% din tumori, ea
nu este totuşi o metodă perfectă de diagnostic.
 sensibilitatea metodei este în jur de 85- 95% (rata rezultatelor
fals negative este mai mică de 5-15%)
 specificitatea metodei este redusă, doar 25% din tumorile
nepalpabile diagnosticate mamografic apar maligne la examenul
anatomopatologic.

Cancerul mamar s-ar putea să nu fie vizibil pe mamografie

(rezultata fals negativ) în următoarele situaţii:
 tumoarea este foarte mică
 tumoarea este localizată într-o zonă greu accesibilă explorării
mamografice (cum ar fi axila)
 tumoarea este camuflată de alte imagini pe mamografie
 Mamografia trebuie interpretată de către radiolog care poate
fi ajutat în această acţiune de un computer care analizează
imaginea indicând ariile nai dense (computer-aided detection
-"CAD"). Decizia finală aparţine însă tot radiologului. Este
indicat ca aceeaşi mamografie să fie interpretată separat de
doi radiologi.

SmartLight 2000PLUS: 2-Panel Digital

Film Viewer System
SmartLight® 2000PLUS is optimized for ER
use, orthopedics, ICU, and mammography
applications. It can simultaneously display
up to two 14 x 17 inch films or eight 18 x
24 cm mammography films.
SmartLight 8000SLX and 8000DLX:
Smart Motorized Viewers
The SmartLight® 8000 Smart
Motorized ViewersTM, industry's gold
standard for motorized viewers,
significantly increase film reading
diagnostic quality in both radiology
and mammography applications.
Through its Archive WizardTM it
enhances personal and departmental
productivity.
 .
Photo courtesy of R2 Technology, Inc
The ImageChecker® DX System
 O îmbunătăţire în acest domeni a adus-o mamografia digitală
care înmagazinează şi analizează informaţia radiologică pe un
computer. Imaginea este capturată utilizând un detector special
de raze X care converteşte imaginea în informaţie digitală.
Mamogramele digitale pot fi analizate pe monitor putându-se
modifica mărimea, orientarea, luminozitatea, contrastul imaginii
pentru o mai bună interpretare. Cu toate acstea mulţi radiologi se
plâng de calitatea mai slabă a imaginii digitale faţă de cea a
filmului, de faptul că multe din imaginile suspecte nu toate sunt
de fapt neoplasme fiind necesare alte investigaţii costisitoare
pentru infirmare sau confirmare şi mai trebuie luat în considerare
costul mai mare al acestei investigaţii.( aparatura costă
aproximativ de 4-5 ori mai mult ca iar analiza cu programul
programul CAD cam 10 $ /investigaţie) Totuşi se pare că viitorul
va aparţine acestei investigaţii, îmbunătăţirile ulterioare necesare
fiind următoarele
Tehnică: se plasează sânii între două plăci ale unui aparat
care îi comprimă moderat şi se efectuează radiografii
pentru ambii sâni din unghiuri diferite.
Compresia este necesară din mai multe motive:
 Prin aplatizare, ţesuturile mamare devin mai uşor vizibile
fiind răspăndite pe o suprafaţă mai mare
 Scăzând grosimea ţesutului mamar, cantitatea de raze X
necesară se micşorează
 Imobilizează sănul evitănd distorsiunile de imagine
datorită mişcării
 Reduce împrăştierea razelor X care de asemenea concură
la degradarea imaginii.
Se efectuează radiografii din mai multe incidenţe:
 cranio-caudal.(CC) Este incidenţă folosită atât pentru
mamografii de screening cât şi de diagnostic.
În această incidenţă întreaga arie mamară trebuie să apară
pe mamogramă de la muşchiul pectoral, în faţa căruia
ţesutul adipos apare ca o bandeletă întunecată, până la
mamelon.
 Incidenţa oblică medio-laterală.(OML) Este incidenţa
preferată de obicei în mamografiile de screening
deoarece sunt expuse mai bine cadranul supero-
extern şi axila. Unghiul incidenţei variază între 30 şi
60 grade.
 Incidenţa medio-laterală (ML). Proiecţia razelor se
face dinspe medial spre lateral într-un unghi de 90
grade. Este de preferat incidenţei latero-mediale (LM)
atunci când tumoarea este localizatâ în cadranele
externe deoarece aceste cadrane se afla mai aproape
de placa radiografică..
 Incidenţa latero-medială (LM). În ceastă incidenţă
razele X sunt proiectate dinspre lateral spre medial
perprndicular pe axul longitudinal. Ea este preferată
mai ales în cazul tumorilor localizate la nivelul
cadranelor interne mamare.
 La efectuarea mamografiilor diagnostice în multe cazuri
sunt utilizate diferite marcaje aplicate pe tegument
pentru o mai bună identificare a diverselor leziuni.
Acestea sunt necesare deoarece morfologia sânului este
modificată pe mamografie datorită compresiei. Există
diferite tipuri de markeri autoadezivi cu forme diferite.
Condiţia esenţială este ca markerul să nu interfereze sau
să umbrească structurile mamare ce trebuie evidenţiate
şi interpretate.
 Mărimea tumorilor detectabile la mamografie este în medie de 1
cm. diametru. În tabelul de mai jos sunt redate pentru
comparaţie mărimile aproximative ale tumorilor mamare
detectate prin mamografie şi prin palpare.

Marimea tumorilor detectate prin mamolgrafie şi palpare

Marimea media a tumorilor detectate

1 cm. prin mamografii de rutină

Mărimea media o tumorii detectate

1,5 cm. cu prima mamografie
Mărimea media a atumorii detectată
2 cm. prin autoexaminare

Mărimea media a tumorilor detectată

3,5 cm. prin descoperire accidentală
Costul unei mamografii.
 În SUA costul unei mamografii screening este de 100$ însă
mamografia diagnostică este mai scumpă datorită complexităţii
mai mari a investigaţiei.

Mamografia la femei cu sânii mici.

 Deşi mamografierea unor sâni de dimensiuni mici poate ridica
anumite dificultăţi, un tehnician radiolog cu experienţă poate
obţine mamografii de calitate şi în aceste cazuri cu atât mai mult
cu cât mamografia este adesea indicată şi la bărbaţii cu patologie
mamară.

Mamografia la femei cu operaţii de micşorare a sânilor.

 Diversele plastii mamre sau mastopexiile nu reprezintă o
contraindicaţie în efectuarea mamografiilor de rutină şi
diagnostice. Medicul radiolog însă trebuie avertizat de către
pacientă asupra acestui aspect pentru o mai bună interpretare a
mamografiilor.
Mamografia la femei cu implanturi mamare.

 Femeile cu implanturi mamare pot şi trebuie să fie şi ele examinate

mamografic.
 Implanturile îngreunează diagnosticul mai ales dacă în jurul lor s-a dezvoltat
un ţesut cicatricial, dacă sunt plasate premuscular, sau dacă există puţin ţesut
mamar (de cele mai multe ori aceasta este şi cauza pentru care s-a recurs la
implant). Din aceste motive se efectuează mamografii diagnostice nu de
screening.
 Femeile care au implanturi trebuie să avertizeze medicul radiolog despre acest
lucru.
 Deşi este necesară compresia mamară nu s-au citat cazuri în literatură de
rupturi ale implanturilor cu ocazia mamografiei.
 Pentru o bună vizualizare a ţesutului mamar trebuie aplicate manevre care
imping implantul spre peretele toracic restul ţesutului mamar fiind dislocat în
sens opus. Aceste incidenţe se numesc Eklund sau incidenţe de dilocare a
implantului. Aceste incidenţe sunt dificil de realizat în cazul reacţiilor fibroas
din jurul implantului însă oferă o imagine bună dacă împlantul este plast
submuscular.
Aspecte evidenţiabile pe mamografie.
 Microcalcificări. Aceste sunt mirocristale de calciu ce măsoară sub 0,5 mm.
Când sunt aglomerate în mici grupuri pot indica prezenţa unui cancer mamar
incipient. Microcalcificările sunt semnul cel mai frecvent întâlnit în carcinomul
ductal in situ. Aproape 90% din cazurile de carcinom ductal in situ sunt
asociate cu microcalcificări.
 Macrocalcificări. Sunt prezente la peste 50% din femeile în vârstă şi sunt de
obicei asociate cu leziuni benigne mamare cum ar fi:
 calcificări asociate leziunilor fibrochistice
 calcificări vasculare la vârste înaintate
 calcificări ale unor procese inflamatorii sau hematoame posttraumatice
 Mase tumorale. Aceste formaţiuni pot fi prezente independent sau asociate cu
calcificările. Caracteristica lor mamografică este densitatea crescută faţă de
ţesuturile adiacente apărând ca mase de culoare albă. Cu cât ţesutul glandular
mamar este în cantitate mai mică cu atât aceste mase se evidenţiază mai uşor pe
imaginea mamografică. Din păcate pe o mamografie formaţiunile chistice nu
pot fi diferenţiate faţă de cele solide, însă o condensare rotundă, bine
delimitată, cu suprafaţă netedă pledează mai degrabă pentru un chist mamar sau
o altă formaţiune benignă (fibroadenom).
 Compararea aspectului recent al acestor mase cu cel din mamografii
anterioare poate fi de un real folos în elucidarea etiologiei lor maligne
sau benigne.
Caracteristicile mamografice ale unei
tumori maligne sunt:
 Masă albicioasă neregulată cu spiculi
marginali
 Microcalcificări grupate
 Calcificări mai mici de 0,5 mm diametru
 Deformarea arhitecturii locale
 Asimetrie de densitate
 Retracţia tegumentelor
 Edem peritumoral
Interpretarea mamografiilor.
Având în vedere faptul că mamografia esto o investigaţie estimativă în sensul că
ea nu poate spune cu certitudine dacă formaţiunea decelată este de etiologie
malignă sau nu, radiologii folosesc diverse expresii pentru caracterizarea
acestor leziuni care sugerează mai mult sau mai puţin faptul ca sunt maligne.
Este necesară o descriere amânunţită a modificărilro constatate.
Societatea Americană de Radiologie (ACR) foloseşte sistemul de standardizare
BI-RADSTM (Breast Imaging Reporting and Database System) pentru a
caracteriza imaginile mamografice. Acest sistem foloseşte 5 categorii.
Semnificaţia cestora este:
 Categoria 0 – imagine neconcludentă, este necesară efectuarea unor alte
investigaţii imagistice
 Categoria 1 – rezultat negativ
 Categoria 2 – modificări cu caracter benign
 Categoria 3 – modificări probabil benigne dar necesită urmărire
 Categoria 4 – modificări suspecte pentru cancer – necesită efectuarea biopsiei
 Categoria 5 – modificări foarte sugestive pentru cancer
Sfaturi pentru bolnavele care urmează să facă mamografii:
 Nu vă programaţi mamografia premenstrual când sânul e mai
crescut în volum şi mai sensibil
 Nu utilizaţi deodorante, talc sau unguente. Ele pot interfera şi
altera imaginea radiografică
 Anunţaţi radiologul daca sunteţi însărcinată sau alăptaţi
 Anunţaţi radiologul dacă aveţi implant mamar
 Îmbrăcaţi-va într-un deux-pies astfel încât partea superioră să
poată fi uşor îndepărtată
 Nu purtaţi bijuterii la gât
 Păstraţi mamografiile mai vechi. Ele vor fi utile pentru
comparaţia cu cele recent efectuate.
 Ecografia mamară. (Ultrasonografia)
Frecvenţa utilizării ecografiei mamare ca metodă de diagnostic a
crescut în paralel cu cea a mamografiilor.
Spre deosebire de mamografie ecografia mamară nu este utilizată ca şi
metodă de screening.
În timpul acestei proceduri pacienta nu este expusă radiaţiei.
Indicaţii.
 Ea este utilzată pentru pentru investigarea formaţiunilor tumorale
depistate de mamografie sau palpare şi pentru ghidarea biopsiei.
 diferenţierea formaţiunilor chistice de cele solide
 explorarea formaţiunilor tumorale mamare ce nu pot fi evaluate
prin mamaografie (fie că nu sunt vizibile, fie datorită localizării, fie
datorită ţesutului mamar dens la tinere)
 explorarea ganglionilor axilari
 explorarea mastitelor
 ghidarea biopsiei
 în cazul femeilor însărcinate deoarece nu expune la radiaţii.
Limitele metodei:
 Durează (20-30 minute în medie) mai mult decât o mamografie
sau o biopsie mamară prin puncţie în funcţie de:
 localizarea tumorii,
 performanţele aparatului,
 experienţa examinatorului.
 Nu poate depista microcalcificările surprinse la mamografie
 Nu are acurateţea biopsiei fiind frecvente rezultatele fals negative
şi fals pozitive
 Factorul subiectiv legat de experienţa examinatorului este
important
Avantajele metodei:
 Nu utilizează radiaţii
 Poate face diferenţiera între o structură solidă şi una chistică
 Oferă examinatorului posibilitatea de explorare în multiple
planuri
 Este ieftină
 Marea majoritate a ecografelor folosesc transductori cu
o frecenţă de 7,5-10MHz.
 Ultrasunetele sunt transmise prin glanda mamară, iar
ecourile sale sunt compuse într-o imagine electronică
care poate fi vizualizată pe un monitor de computer.
 Examinarea se desfăşoară cu bolnava în decubit dorsal
cu mâinile ridicate deasupra capului, utilizând un gel
(ecogel) ca mediu de contact cu pielea pentru a elimina
artefactele create de bulele de aer. Trebuie examinată
întreaga arie mamară cât şi axilele. O uşoară presiune a
transductorului pe tegument îmbunătăţesşte
performanţele imaginii. Leziunile găsite vor fi explorate
şi caracterizate din cel puţin două planuri
perpendiculare.
 Chisturile mamare apar la ecografie ca formaţiuni sferice, ovale
sau lobulate, cu conţinut transonic, cu margini bine delimitate.

 Cancerul mamar apare la ecografie ca o formaţiune

hipoecodensă, cu margine neregulate, cu con larg de umbră
posterior.
 Ecografia poate fi utilizată şi în cazul femeilor cu implanturi
mamare. Se pot pune în evidenţă şi diverse grade de rupturi ale
implanturilor, însă rezulate net superioare se obţin prin rezonanţa
magnetică.
 Ultrasonografia 3-D color Dopler

 A fost pusă la punct de către: University of Michigan Health

System, în 2002 şi ar putea oferii medicilor posibilitatea de a
decide natura malignă a tumorilor mamare înainte chiar de
efectuarea biopsiei, susţin autorii. Ar avea de asemnea posibilitatea
să detecteze tumorile mamare înaintea mamografiei.
 Tehnica foloşeste ultrasunetele cu un echipament computerizat
sofisticat pentru a detecta viteza de curgere a sângelui din vasele
din jurul unei arii suspecte şi totodată pentru a crea o imagine
tridimensională a zonei respective. Deoarece celulele tumorale
cresc rapid având nevoie de mai mult sânge decât celulele
normale, tehnica poate face distincţia între tumorile benigne şi
cele maligne.
 Computer tomogarfia ultrasonică.

 Este testată ca metodă de diagnostic la Universitatea

San Diego din California. Nu iradiază bolnavii.
Metoda durează aproximativ 20 minute. Se speră să
ofere informaţii mai precise în special în cazul
tumorilor solide mai dificil de diagnosticat la prin
mamografie la persoane cu sânii denşi cu mult ţesut
mamar.
 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

 Metoda a fost rar utilizată pentru diagnosticul cancerului mamar, însă şi-a
dovedit eficienţa în cazul unor tumori mamare la persoane cu ţesut mamar
abundent. Examinarea dă informaţii preţioase despre extinderea procesului
tumoral. Principalul inconvenient este preţul examinării mult deasupra
mamografiei. În prezent este utilizată mai frecvent pentru depistarea
rupturilor implanturilor mamare din silicon. Se speră că prin anumite
modificări şi perfecţionări ulterioare să devină metoda de bază în
diagnosticul tumorilor mamare.

Transverse high-resolution MR
mammography of breast and
implants.
Note the implant twisting on the
upper (left) image and the
implant valve on the lower (left)
image
Magnetic resonance imaging (MRI) of
the breast. At present, indications for
breast MRI include preoperative
staging in patients with known breast
cancer for possible multifocal or
multicentric disease, detection of
implant rupture, patient with
metastatic breast cancer with an occult
primary, differentiation between scar
and tumor recurrence, and screening
of high-risk patients. The technique
varies with each institution. The
principal sequence involves
administration of intravenous
gadolinium contrast with subtraction
imaging to identify any abnormally
enhancing lesions
Tomografia computerizată.
 Această metodă de investigaţie nu este utilizată de rutină pentru
diagnosticarea tumorilor mamare având în vedere şi esxpunere
la radiaţii. Ea este în schimb foarte utilă în stadiile avansate de
boală pentru aprecierea extinderii procesului neoplazic la
structurile peretelui toracic sau la depistarea metastazelor la
distanţă.
CTLM (Computed Tomography Laser Mammography)
 Utilizează tehnologia laser pentru a produce imagini
tridimensionale ale mamelei pe care radiologul le poate
manipula pe monitorul computerului. Nu crează nici un
discomfort bolnavei. Deocamdată metoda este în testare şi nu a
intrat în uzul curent.
 Scintimamografia. (Sestamibi)
Scintimamografia nu este o metodă de investigaţie de rutină. Ea se
bazează pe faptul că substanţa iradiantă este captată în
proporţie mai mare de către ţesutul neoplzic decât cel normal.
Este utilizată în cazuri selectate cum ar fi:
 la bolnavele cu ţesut mamar dens greu de investigat cu alte
metode imagistice
 la bolnave la care se palpează formaţiuni tumorale mamare dar
care nu pot fi depistate la mamografie sau ecografie
 implanturi mamare
 când sunt suspectate tumori multiple, multifocale
 când după mastectomie apar formaţiuni tumorale la nivelul
cicatricii ce sunt dificil de explorat cu alte investigaţii imagistice
 pentru explorarea axilei în depistarea nodulilor limfatici cu
metastaze sau în cazul biopsiei nodulului santinelă
 Camera BCC (Breast Cancer Camera) este aparatura care realizează
acest test fiid dotată cu un sistem pentru conteţia sânilor putând
realiza imagini stereotaxice necesare biopsiei mamare. Camera
realizează imagini simultane ale ambilor sâni separând ţesutul mamar
de peretele toracic. De asemenea poate fi utilizată pentru scanarea
nodulilor limfatici axilari. Cu acest aparat se pot detecta formaţiuni
tumorale de 0,5 cm diametru şi chiar mai mici. Izotopul utilizat este
Techneţiu (Tc-99m sestamibi). Pentru interpretarea rezultatelor
radiologul poate apela la programul CAD (Computer Aided
Diagnostic).
 Spre deosebire de mamografie nu este necesară compresia sânilor în
timpul examinării dar oricum investigaţia mamografică prealabilă
este obligatorie.
 Studiile au demonstrat că acureteţea rezultatelor obţinute prin
scintigrafie este doar de 40-60% pentru tumori sub 1 cm diametru
dar atinge 90% pentru tumori mai mari.
 Durata unei examinări este de aproximativ 45-60 min. iar costul se
ridică la 200-600$/examinare. Nivelul iradierii este foarte mic iar
substanţa iradiantă este eliminată din corp în câteva ore.
 Tomografia prin emisie de pozitroni (PET -
Positron Emission Tomography)

 Este încă în stadiu experimental fiind una din cele mai noi tehnici utilizată
în diagnosticul cancerului mamar.
 De fapt se utilizează o cantitate minimă de substanţă radioactivă ce se
injectează bolnavului. Celulele care cresc rapid şi care de obicei aparţin unui
proces neoplazic incorporează materialul radioactiv şi astfel pot fi depistate
prin scintigrafie orientând medicul asupra zonelor posibile ca sediu al unei
tumori urmând să se efectueze alte investigaţii în acest sens. În unele centre
din străinătate metoda a fost asociată cu tomografia computerizată
obţinându-se rezultate foarte bune.
 De fapt metoda este utilă în cancerul mamar mai ales postterapeutic pentru
depistarea eventualelor zone neoplazice restante şi încă active cât şi pentru
depistarea metastazelor ganglionare sau la distanţă.
 Dezavantajele metodei sunt că ea nu poate detecta tumori foarte mici plus
că este foarte scumpă şi disponibilă doar în câtea centre medicale.
Radiografia toracică.
 Este utilă pentru surprinderea eventualelor metastaze
pulmonare sau a altor afecţiuni pulmonare asociate.

Radiografia osoasă
 Se realizează când există suspiciunea unor metastaze osoase.

Scintigrafia osoasă
 Este utilă în cancerul mamar pentru depistarea metastazelor
osoase unice, însă specificitatea metodei este scăzută şi
rezultatele trebuie verificate prin radiografii, tomografie
computerizată, ş.m.d.
 Termogarfia.
 Termografia este tot o investigaţie imagistică, ce utilizează
diferenţele de temperatură care apar între diferitele arii tisulare
ca urmare a diferenţelor de intensitate a metabolismului local.
Aria tisulară din jurul unui cancer are o temperatură mai
ridicată datorită vascularizaţiei mai bogate ca urmare nevoilor
metabolice crescute pentru diviziunea celulară anarhică.
 Termografia simplă ca metodă de diagnostic a cancerului
mamar a fost introdusă în anii 1970 însă nu a câştigat teren. În
1977 Comitetul Beahrs al Institutului Naţional de Casncer
American a recomandat chiar ca termografia să nu mai fie
utilizată ca metodă de screening uzuală pentru cancerul mamar
datorită beneficiilor minore în diagnosticarea şi evaluarea
tumorilor mamare.
 In ultimii ani tehnica termografică s-a dezvoltat prin
analiza informatică a datelor obţinute, prin reconstrucţia
digitală a imaginii precum şi prin îmbunătăţiri ale
tehnologiei utilizate. A apărut Termografia
Computerizată, dar care este încă în stadiu de evaluare.
Avantajul metodei: nu este invazivă.
Dezavantaje:
 Rata mare a rezultatelor fals pozitive (25%)
 Nu poate detecta microcalcificările prezemte în peste
50% din tumorile maligne
 Nu dă informaţii detailate, de fineţe asupra morfologiei
tumorii
 Costul mare
 T-scan (scanarea impedanţei electrice mamare - electrical impedance
scanning sau EIS )
 Este o metodă nouă imagistică utilizată în diagnosticarea cancerului mamar. Ea a fost
aprobată în SUA de Food and Drug Administration (FDA) ca metodă din anul 1999.
 Principiul metodei se bazează pe măsurarea diferenţelor de impedanţă electrică la
trecerea curentului electric continuu de gvoltaj mic (1V) prin ţesuturile mamare.
Măsurarea biocurenţilor slabi duce la realizarea unor hărţi-imagini în timp real a
proprietăţilor de impedanţă a sânilor.
 Utilizarea metodei alături de mamografie şi ecografie poate duce la scăderea numărului
de cazuri care au nevoie de efectuarea biopsiei mamare.
 Tehnica constă în aplicarea unui curent electric continuu de 1 volt printr-un electrod
ţinut în mână de pacientă. Curentul electric străbate tot corpul dar la nivelul
tegumentului sânului un transductor asemănător cu cel de la ecografii înregistrează
diferenţe de curent electric. Imaginea rezultată poate fi vizualizată pe un monitor.
Deoarece tumorile canceroase conduc în mod diferit curentul electric faţă de ţesuturile
normale metoda poate preciza dacă ţesutul tumoral este benign sau malign.
Avantajele metodei:
 Este neinvazivă
 Este neiradiantă
 Este nedureroasă, nu necesită compresia sânului
 Este ieftină
Dezavantaj:
 Metoda este puţin răspândită, actualmente doar 35 centre din lume dispunând de acest sistem de investigaţie
Metode de investigaţie a
canalelor galactofore
 Galactografia (ductografia).
 Reprezintă o metodă de investigaţie radiologică ce pune în
evidenţă morfologia ductelor galactofore prin introducerea unei
substanţe de contrast în acestea.
 Este utilizată mai ales în cazul secreţiilor mamelonare.
 Cauza cea mai frecventă a secreţiilor mamelonare sanguinolente
este papilomul intracanalicular, o leziune benignă dar
considerată precanceroasă. O altă cauză importantă o reprezintă
carcinomul ductal in situ.
 În general secreţiile colorate galbene, maro, albastre sau verzi
sau dacă sunt bilaterale se consideră a fi de natură benignă şi nu
necesită investigaţia ductografică. Cele hemoragice sau clare
sunt considerate mai suspecte însă de cele mai multe ori
investigaţii ulterioare demonstrează originea lor benignă.
Indicaţii:
 Scurgeri hemoragice mamelonare unilaterale
persistente

Contraindicaţii:
 Alergie la substanţa de constrast
 Dificilă de realizat în următoarele condiţii:
 Operaţii anterioare la nivelul mamelonului
 Mamelon ombilicat
Tehnică:
 Se explică bolnavei manevrele ce urmează a fi efectuate
 Zona aureolei mamare şi a mamelonului sunt dezinfectate cu substanţe antiseptice
 Medicul va prinde mamelonul între două degete şi va exercita o uşoară presiune care va
determina apariţia la nivelul mamelonului a secreţiei. În acest mod se determină care dintre
porii galactofori aparţin căilor afectate şi unde anume trebuie introdusă canula.
 Urmează introducerea canulei care poate fi din plastic (branulă) sau metal. Important este ca
ea să fie suficient de subţire, pentru a pentra porul galactofor şi să aibă vârful bont, pentru a
nu produce leziuni. În timpul manevrei de introducele medicul fixează mamelonul cu
degetele mâinii opuse. Canula se va introduce de obicei pe o distanţă de aproximativ 0,5-1
cm. Dacă nu se poate introduce, nu se forţează şi se încearcă dinnou cu canula lubrefiată cu
un gel anestezic. Dacă nici aşa nu se reuşeşte încanularea, examinarea va fi amânată.
 După introducerea canulei se ataşeză la aceasta seringa (5-10 ml) ce conţine substanţa de
contrast. Presiunea asupra pistonului seringii nu trebuie să fie prea mare deoarece poate
duce la extravazarea substanţei în parenchimul mamar sau la nivelul porului galactofor. Pe
durata introducerii substanţei degetele care fixează mamelonul vor exercita o presiune
moderată asupra acestuia pentru a împiedica refluxul substanţei prin por.
 Se realizează radiografia mamară în două incidenţe.
 Se spală aureola şi mamelonul şi se pansează
Aspecte evidenţiabile:
 Pe mamografie apar canalele galactofore de culoare albă putând prezenta
diverse tipuri de modificări cum ar fii ectazii şi obstrucţii parţiale sau totale
datorate unor mci obstacole ce apar rotunde de culoare neagră.
 Manevra poate fi uşor neplăcută pentru bolnavă datorită senzaţiei de
tensiune intramamară. Bolnava trebuie testată înainte de efectuarea
manevrei pentru o eventuală alergie la substanţe iodate.
 În marea majoritate a cazurilor secreţiile patologice mamelonare nu se
rezovă prin tratament conservator, bolnavele recurgând la tratamentul
chirgical pentru a scăpa de disconfortul creat de secreţii.
 Galactogafia, din două incidenţe, în aceste situaţii este de folos chirurgului
deoarece îl orientează asupra lobilor mamari implicaţi putând astfel să
extirpe doar zonele afectate, conservând cât mai mult ţesut mamar normal.
O altă soluţie în acest scop ar fi introducerea în canalele galactofore a unei
substanţe colorate (albastru de metilen).
Normal ductogram. Magnification view demonstrates a
normal contrast-opacified duct. There is no dilatation or
filling defect
 Lavajul ductal
 Lavajul ductal este o metodă nouă, aflată în curs de evaluare, prin
care se analizează celulele aflate în lichidul cu care se spală canalele
galactofore. Ştiind că marea majoritate a cancerelor mamare au ca
punct de plecare epiteliul canalelor galactofore, prin această metodă
se speră să se poată surprindă din timp celulele care au anumite
caracteristic ce indică posibila lor transformarea malignă. Metoda se
aplică doar femeilor cu risc crescut de cancer mamar.
 Practic se introduce prin porul galactofor o canulă (ca şi la
galactografie) prin intermediul căreia se realizează lavajul canalelor
galactofore cu o soluţie salină şi anestezică. Soluţia de lavaj aspirată
în seringă se trimite spre analiză laboratorului de morfopatologie.
 Marele dezavantaj este faptul că metoda nu poate fi utilizată pentru
toţi cei 15-20 de pori mamari ai unui mamelon.
 Ductoscopia
 Ductoscopia mamară este o achiziţie relativ nouă în panoplia
metodelor de investigare mamară. (rapoarte despre utilizarea unor
ductoscoape rudimentare există de peste 10 ani)
 Ea constă în introducerea printr-un por mamar a unui
miniendoscop putându-se în acest mod vizualiza direct morfologia
internă a canalelor galactofore dar şi recoltarea de material celular
prin lavaj. Apariţia acestei metode a fost posibilă datorită realizării
tehnice a miniendoscopului (0,9 mm diametru)
 Metoda nu este răspândită, puţine centre având acces la ea. Se află
în curs de evaluare şi totodată, ca orice metodă nouă, urmează
curba învăţării. În prezent este aplicată doar le femeile cu risc
crescut de cancer mamar.
Domeniile în care este testată sunt următoarele:

Diagnosticul secretiilor mamelonare unde endoscopia ar putea
reprezenta o alternativă la tratemtul chirurgical. Este domeniul care a fost
cel mai mult abordat datorită condiţiior bune oferite în explorare de
dilataţia ductală existenă de obicei. În 70% din cazurile de sângerări
mamlonare s-a putut pune în evidenţă papilomul intracanalicular. Cu
ductoscoul pe loc, actul chirurgical este mult mai bine ţintit spre sursa
hemoragiei.
 Urmărirea bolnavelor la care lavajul ductal a evidenţiat celule atipice
 Pentru a determina limitele intraductale ale bolii neoplazice în limitarea
actului chirurgical în cazul lumpectomiilor. Dooley WC. Routine
operative breast endoscopy during lumpectomy. Ann Surg Oncol
2003;10(1):38-42
 Pentru diverse aplicaţii intraductale (citostatice, laseroterapie, terapia
fotodinamică, alte topice)
 Ductoscopia se ralizează de obicei în anestezie locală
utilizând gel de lidocaină (EMLA) cu 30 minute înainte
la nivelul mamelonului şi infiltraţia cu lidocaină în jurul
aureolei mamare. Se efectuează un uşor mamsaj mamar
pentru a facilita vizualizarea porilor mamri şi a obşine
mai mult material celular la lavaj. Se introduce
endoscopul după o dilatare blândă a porului. Progresia
endoscopului seface sub directa vizualizare este
facilitatată de insuflarea de aer în căile galactofore.
 Datele actuale încă nu sunt suficiente pentru a spune cu
exactitate care va fi rolul precis al ductoscopiei în cazul
bolnavelor cu cancer mamar sau cu risc de cancer
mamar.
 Markerii tumorali
în cancerul mamar
Markerii tumorali sunt substanţe ce pot fi detectate în mod normal în
cantităţi mici în sânge, urină sau diverse ţesuturi. Celulele tumorale pot
produce astfel de substanţe astfel încât atunci când ele sunt prezente în
cantităţi mari este posibil ca persoana respectivă să sufere de cancer.
Markerii pot fi produşi de către celulele tumorale dar şi de către celulele
normale ca un răspuns la prezenţa diverselor tumori în organism.
Măsurarea acestor markeri este utilă în detecţia şi diagnosticul diverselor
tipuri de cancer. Însă numai detecţia şi măsurarea markerilor nu este
suficientă pentru punerea diagnosticului de cancer, din următoarele motive:
 Valorile markerilor pot fi cresute şi la bolnavi cu tumori
benigne,
 Valorile markerilor pot să nu fie crescute la toţi bolnavii de
cancer, mai ales în primele stadii ale bolii,
 Mulţi markeri nu sunt specifici pentru anumite tipuri de
cancer.
Pe aceste considerente, pentru a stabili un diagnostic corect
de cancer se impune ca rezultatul valorilor obţinute
pentru markerii tumorali să fie corelat cu rezultatele
celorlalte investigaţii clinice şi paraclinice.
Detecţia şi măsurarea valorii markerilor tumorali este utilă
pentru:
1. Determinarea riscului de a face cancer la unele persoane
predispuse,
2. Detecţia prezenţei cancerului în organism,
3. Reflectarea stadiului extinderii bolii,
4. Monitorizarea eficacităţii tratamentului anticanceros,
5. Surprinderea din timp a recidivelor tumorale,
6. Prognosticului evolutiv al cazului
 Cercetările în domeniul markerilor cancerului mamar a cunoscut un
mare avânt în ultimi câţiva ani. Au apărut o serie de baterii de teste
soficticate pe lângă cele clasice ale detecţiei receptorilor de estrogen
şi progesteron.
markerul Descriere
ER/PR Estrogenii ocupă un loc central în reglarea creşterii celulare în
(estrogen/ special la nivelul endometrului şi a glandei mamare. Ei se leagă la
progesteron receptorii estrogeni ai celulelor stimulând proliferarea şi
receptor) diferenţierea lor. Estrogenii de asemenea mediază proliferarea
prin transactivarea receptorilor de progesteron. Progesteronul
este de asemenea un factor stimulator mitogenic al epiteliului
mamar.
Determinarea receptorilor ER şi PR la nivel tumoral prin
imunohistochimie a devenit o manoperă standard importantă
pentru clinician deoarece prezenţa acestor receptori influenţează
măsurile terapeutice şi prognosticul bolnavei.
Bolnavele cu cancer mamar care posedă ambele tipuri de receptori
(70% cazuri) au remisiile cele mai bune la tratament cu
Tamoxifen, pe când cele cu un singur tip de receptor (30%) au
rezultate mai slabe, iar cele cu niveluri scăzute de receptori (sub
10%) au rezultate slabe.
BRCA1 Femeile care au moştenit mutaţii prin deleţie ale BRCA1
(breast cancer 1) au un risc crescut de a dezvolta cancer mamar în
Cromozomul 17q procent de 56-85% de-a lungul vieţii, dar şi de ovarian
Mutaţie ereditară (50% risc) şi posibil de colon. Prevalenţa BRCA1 în
populaţie este de 0,1-0,2% compartiv cu 20% la
dominantă cu
populaţia evreiască Ashkenazi. Gena este întâlnită la
penetraţeie mare 3% din populaţia cu cancer mamar în general şi în
proporţie de 70% la femeile cu cancer mamar ereditar.
Bărbaţii cu această mutaţie sunt predispuşi la cancer de
prostată.
BRCA2 Mutaţia BRCA2 este identificată la 10-20% din
(breast cancer 2) membrii familiilor cu risc de cancer mamar şi
Cromozomul 13q, ovarian şi doar la 2,7% din femeile cu cancer
mamar precoce. Riscul de a face cancer mamar al
femeilor purtătoare BRCA2 este de 25-30%.
BRCA2 este de asemenea un factor de risc pentru
cancerul mamar la bărbaţi, care au un risc de 6%.
Mutaţia BRCA2 este asociată şi cu alte tipuri de
cancer cum ar fi pancreatic, vezical, al trompelor
uterine, limfom non-Hodgkinian şi carcinom
bazocelular.
HER-2/neu Este o nouă genă de suprafaţă care joacă un rol
(human epidermal cheie în reglarea creşterii celulare. Când HER2
growth factor este alterată se produc mai mulţi receptori
receptor 2) HER2 ceea ce duce la creşterea multiplicării
Alte nume: celulare adesea degenerând spre malignitate.
ErbB-2, Proteinele HER2 alterate se găsesc la 25-30%
ErbB2, din femeile cu cancer mamar. Ele se pot depista
Erb-B2, din fragmentele tisulare prelevate prin biopsie
c-erbB2 sau chirurgical. La femeile HER2 pozitive cu
metastaze este indicat tratamentul cu Herceptin
Gena ERBB2 (Trastuzumab) – un anticorp monoclonal
localizată pe produs prin biotehnologie. Anticorpul se fixeză
cromozomul pe receptorii celulelor la care gena HER2 este
17q21.1 alterată şi prin aceasta reduce rata de
multiplicare celulară. În unele cazuri
metastazele au dispărut complet. Va putea fi
folosit ca şi trasor pentru depistarea şi tratarea
celulelor tumorale. (Disis M. et al., 1994)
(Peoples G.E. et al., 1995).
CA 15-3 Este un marker utilizat pentru monitorizarea eficienţei
(Carbohydrate tratamentului la bolnavele cu cancer mamar avansat.
Antigen 15-3) Rareori este crescut în stadii iniţiale ale bolii.
(Cancer Antigen Poate fi crescut şi în cancerul gastric, hepatic,
pancreatic, pulmonar şi ovarian
15-3)
Valori moderat crescute s-au observat şi în hepatite şi
Antigen oncofetal ciroze
Se dozează din sânge Sunt utilizaţi anticorpii monoclonari pentru
determinarea antigenului din sânge

CA 27-29 Este găsit în sângele marii majorităţi a bolnavelor cu

O muco-glicoproteină cancer mamar.
a genei MUC-1 Este utilizat alături de alte teste pentru monitorizarea
bolnavelor tratate cu cancer mamar în stadiul II şi
care este prezentă
III
în celulele
Valori crescute pot apărea şi în cancerul de: colon,
canceroase stomac, rinichi, plămâni, ovar, pancreas, uter, ficat.
mamare. Alte condiţii necanceroase în care valorile pot fi crescute
Se dozează din sânge sunt:endometrioza, sarcina în primul trimestru,
chiste ovariene,boli benigne mamare,boli renale, boli
hepatice.
Factor independent pentru predicţia recidivelor
tumorale
AMAS Măsoară nivelul anticorpilor IgM din sânge produs
(Anti-Malignin de sistemul imun împotriva cancerului.
Antibody in Este exprimat în fazele iniţiale ale cancerului chiar
Serum) înainte de faza clinică dar este redus în fazele
Se dozează din sânge terminale.
Este prezent şi în cancerul mamar, pulmonar,
prostată, plămân, colon şi altele

cyclin E Este o proteină, parte a unei reţele moleculare

Se dozează din sânge vaste ce reglează diviziunea celulară. Un nivel
crescut al ciclinei E asociat cu un nivel scăzut al
markerului p27 este asociat un risc al
mortalităţii de 9 ori mai crescut princancer
mamar.
p27 (p27KIP1) Aparţine familiei de regulatori ai ciclului celular
Se dozează din sânge cauzând oprirea dezvoltării celulare în faza G1.
Niveluri scăzute ale acestui marker ar
determina un prognostic mai slab al tumorilor
mamare datorită diferenţierii mai slabe a
celulelor canceroase asociate cu metastazare
mai rapidă şi recidive frecvente.
BR RIA
Truquant(R) BR(TM) RIA
(Radioimmunoassay),
(BIOMIRA)
Se dozează din sânge
Cathepsina D (EC number
3.4.23.5) este o protează
lizozomală implicată în
distrucţiile celulare.
Se dozează din sânge
Este un test seric utilizat pentru
monitorizarea terapiei pentru
bolnavele din stadiu IV de
cancer mamar.
Factor independent pentru
predicţia recidivelor tumorale
Proteina este produsă de unele
cancere mamare
considerându-se că atunci
când este prezentă tumoarea
ar avea potenţial mai mare de
metastazare.
ATM Mutaţie responsabilă pentru boala Ataxia
(Ataxia teleangiectatică
Telangiectasia Prezentă la aproximativ 1% din populaţie.
mutated gene) Creşte riscul de cancer mamar de 4-5 ori.
Cromozom 11q22- Bolnavele cu acestă mutaţie au o sensibilitate
q23 cresută a celulelor mamare la radiaţiile
ionizante, şi leucemie limfatică
NMP66. NMPs (Nuclear Matrix Proteins) sunt poteine care
ajută la formarea nucleilor celulelor. Se
presupune că valori cresute în sânge ale acestor
proteine ar fi un indiciu al prezenţei cancerului
în organism şi în plus că acestea sunt specifice
cancerului mamar (NMP66) Sunt necesare
studii mai ample pentru confirmare.
Metode invazive de
diagnostic
în leziunile mamare
BIOPSIA MAMARĂ
 Orice formaţiune tumorală mamară, atâta timp cât nu se
cunoaşte exact natura ei, nu beneficiază de prezumţia de
nemalignitate. Aceasta trebuie dovedită pentru ca
tumoarea sa fie considerată benignă. Nici examenul
clinic şi nici examinările imagistice nu precizează cu
certitudine diagnosticul de neoplasm mamar. Singura
examinare care poate confirma existenţa cancerului este
examenul histopatologic al formaţiuniunii extirpate de
chirurg sau a unor fragmente obţinute prin biopsie.
 Confirmarea cancerului mamar este utilă înaintea actului
chirurgical deoarece ea influenţează amploarea acestui
act, dacă este necesar, precum şi tratamentele ulterioare.
Totodată stabilirea tipului histopatologic dă informaţii
preţioare referitoare la prognosticul bolii.
 Cine efectuează biopsia ?
 Biopsia este efectuată de obicei de către chirurg sau radiolog. În unele ţări este
necesară obţinerea unei competenţe pentru biopsia mamară precum şi aparteneţa la
organizaţii sau societăţi medicale de profil.
 Radiologul poate efectua biopsia aspiraţie cu ac fin, biopsia cu ac gros sau biopsia
asistată prin vaacum. În cazul în care este necesară efectuarea biopsiei chirurgicale,
radiologul fixează iniţial un reper metalic la nivelul formaţiunii care trebuie extirpată
şi transferă apoi bolnava chirurgului la sala de operaţii. Aceste manevre fac parte
din radiologia intervenţională.
 Chirurgul, fie generalist, fie specializat în chirurgia mamară, poate efectua orice tip
de biopsie.
 Morfopatologul va examina specimenele recoltate de chirurg sau radiolog şi se va
pronunţa asupra naturii maligne sau benigne a ţesutului. Este important de a
preciza tipul şi stadiul cancerului. În cazul biopsiei excizionale va trebui sa
precizeze dacă tumoarea a fost îndepărtată în limite de siguranţă. Este foarte
important ca morfopatologul să aibă experienţă în patologia mamară.
 Se estimează că din cele 48 milioane de mamografii realizate anul în SUA doar mai
puţin de un milion (2-5%) au indicaţia ulterioară de efectuare a biopsiei mamare.
Din fericire 65%-80% tumorile biopsiate sunt benigne.
 Măsuri de precauţie înaintea aplicării metodei:

 dialogul cu bolnava căreia i se va explica necesitatea aplicării

metodei, mersul acesteia şi riscurile pe care le implică, şi se va
obţine acordul scris.
 este necesară intervievarea bolnavei în legătură cu existenţa altor
boli asociate cum ar fi cele psihice (crize de isterie), neurologie
(crize de epilepsie), metabolice (diabet), etc
 investigarea bolnavei în legatură cu tratamentele anticoagulante pe
care le urmează şi efectuarea coagulogramei
 tratarea în prealabil a leziuilor inflamatorii, infecţioase ale regiunii
unde urmează să se efectueze puncţia
 respectarea măsurilor de asepsie.
 Metodele utilizate pentru biopsie:

1. BIOPSII PERCUTANE
 Biopsia aspiraţie cu ac fin
 Biopsia cu ac gros
 Biopsia asistată de vacuum
 Biopsia cu ac foarte gros (tub)

2. BIOPSII CHIRURGICALE
 Biopsia incizională
 Biopsia excizională
 Care metodă se va aplica?
Tipul de biopsie care se va practica depinde de o serie de factori:

 Gradul de suspiciune a unui cancer

 Tipul formaţiunii suspecte (chist, solidă, calcificări)
 Localizarea, mărimea, forma tumorii
 Numărul formaţiunilor tumorale suspecte
 Antecedentele personale şi preferinţa pacientei
 Experienţa chirurgului sau radiologului
 Centrul medical în care se efectuează

Procedura care se va aplica va fi cea care se adaptează cel mai bine

situaţiei date ţinând cont că:

 Materialul recoltat să fie suficient şi de bună calitate pentru un diagnostic

histopatologic corect
 Să nu producă neplăceri bolnavei prin diverse complicaţii posibile
BIOPSII PERCUTANE
 1. Aspiraţia cu ac fin.
 Este o metodă de biopsie percutană
 Ea poate fi aplicată pacienţilor în ambulator nefiind necesară
internarea.
 Acest tip de investigaţie poate avea o rată mare de acurateţe dacă
este utilizată de un specialist cu experienţă în acest domeniu şi dacă
rezultatele obţinute sunt corelate cu cele ale examenului clinic şi ale
mamografiei. Un rezultat negativ alături de examinarea clinică şi
mamară sugestive pentru benignitate sunt considerate suficiente
pentru a considera formaţiunea benignă susţin unii autori.
 Sesitivitatea metodei este de aproximativ 80-90% iar specificitatea
de aproape 100%. Din păcate rezultatele fals negative pot apărea
destul de des (15-20%). Rezultatele fals pozitive sunt rare (sub2%).
Un rezultat negativ nu exclude totuşi existenţa unui neoplasm
mamar.
Indicaţii:
 Formaţiuni tumorale la care examenul ecografic le stabileşte
natura chistică
 Pentru formaţiunile cu conţinut solid leziunile cele mai indicate a
fi explorate prin acest procedeu sunt tumorile în stadiu T3 şi T4
sau recidivele locale şi axilare.
 Datorită rezultatelor fals negative posibile, acest tip de investigaţie
nu este prea indicat pentru explorarea formaţiunilor mai mici de 1
cm. În aceste situaţii trebuie apelat la alte metode.

Un rezultat pozitiv este suficient pentru a lua decizia intervenţiei

chirurgicale. Oricum, este necesară efectuarea unui examen
histopatologic extemporaneu intraoperator pentru a preciza natura
invazivă sau nu a cancerului şi a determina gradul de extensie a
rezecţiei mamare şi necesitatea evidării ganglionare axilare.
Echipamentul necesar.
 seringă de 5-10 ml
 ac fin de 22-25 G pentru leziuni solide sau ac mai
gros de 20-21 G pentru leziuni chistice
 pensă sterilă
 tampoane sterile
 mănuşi sterile
 soluţie antiseptică
Tehnica
 este în general nedureroasă dar se poate utiliza şi anestezia locală
 dezinfecţia şi izolarea zonei respective
 medicul fixează cu mâna sângă formaţiunea
 se aspiră puţin aer în seringă
 se inseră acul penetrând ţesuturile mamare până la formaţiune
 este important ca acul să nu strabată compelt formaţiunea tumorală
pentru că atunci nu se mai obţine materialul dorit
 odată ajuns în zona rspectivă se aspiră printr-o presiune puternică
negativă asupra pistonului seringii până când în seringă apare conţinut
dorit (de obicei câteva picături). În unele situaţii este necesară efectuarea
unor mişcări fine de retragere şi inserţie a acului pentru a recolta suficient
material.
 Se retrage acul fără a mai aspira ca materialul recoltat să nu fie
contaminat cu celule normale.
 Pansamentul zonei puncţionate
 În situaţia în care formaţiunea tumorală nu poate fi
detectată prin palpare biopsia se poate efectua sub
ghidaj ecografic sau mamografic. De obicei este preferat
ghidajul ecografic fiind mai puţin costisitor, nu iradiază
bolnava şi datorită faptului că leziunile chistice sunt
uşor evidenţiabile ecografic.
 Aspiraţia stereotactică cu acul fin a fost descrisă pentru
prima dată în în 1989 de către Azavedo şi colab.
 Aspectul lichidului aspirat poate fi clar, seros, gălbui, verzui,
maroniu sau hemoragic. Cu excepţia când este hemoragic în toate
celelalte cazuri lichidul poate fi aruncat nefiind necesară examinarea
histopatologică. Examinarea histopatologică este însă necesară în
următoarele situaţii:

 lichidul extras este hemoragic

 după aspiraţie masa tumorală nu dispare complet
 este vorba de un chist recidivat
 dacă mamaograma este suspectă pentru neoplasm

 Dacă materialul aspirat este celular, el trebuie expulzat pe o lamă de

sticlă şi efectuat un frotiu pentru examen citologic.
 Dacă tumoarea era un chist real, atunci ea va dispărea după aspiraţia
conţinutului. Pentru confirmare mamografia va fi repetată imediat
după puncţie şi apoi la 2-3 săptămâni. Dacă chistul nu s-a refăcut în
acest interval, atunci nu mai sunt necesare alte investigaţii.
Avantaje:
 rapidă şi uşor de executat
 nu necesită anestezie
 este uşor suportată de bolnavă fiind cel mai puţin invazivă
 rezultatele pot fi obţinute imediat în situaţia chisturilor fară conţinut
sanguinolent
 este şi o metodă terapeutică ducând la dispariţia chisturilor benigne
 cost redus
 Până în prezent nu există dovezi clare ale faptului că puncţia
aspirativă ar produce o raspândire a celuleor tumorale în
eventualitatea unui cancer şi nici că ar scădea supravieţuirea

Dezavantaje:
 indicaţii reduse în tumorile solide
 celularitatea puţină a materialului recoltat ceea ce face imposibilă
diferenţierea între un cancer in situ şi unul invaziv.
 2. Biopsia cu ac gros.
Biopsia cu ac gros este de asemnea o biopsie percutană.
Deosebirile esenţiale faţă de biopsia prin aspiraţie cu ac fin
sunt următoarele:

 Se utilizează un ac de puncţie mai gros, special, prevăzut cu

un sistem de tăiere,
 Manevra de obţinere a materialului bioptic nu este aspiraţia
ci tăierea ţesutului,
 Materialul obţinut este un cilindru de ţesut, suficient
pentru diferenţierea între tipul invaziv şi neinvaziv de
cancer,
 Biopsia cu ac gros este optimă pentru leziuni solide nu
chistice.
 În cazul formaţiunilor tumorale palpabile este necesară
o dotare minimă, manevra putând fi efectuată chiar în
condiţii de ambulator, nefiind necesară internarea
bolnavei. Până nu demult se obişnuia ca biopsia să se
efectueze în condiţii de internare. Biopsia se efectua pe
masa de operaţie iar dacă rezultatul histopatologic
extemporaneu releva existenţa cancerului se trecea la
timpul operator, adică la mastectomie.
 Studiile clinice au demonstrat ca nu este obligatorie efectuarea
biopsiei şi a mastectomiei într-un singur timp. O scurtă durată de
timp, între cele două proceduri în cazul cancerului mamar, nu
influenţează rata supravieţuirii la aceste bolnave. Operaţia se
efectuează de obicei după o saptămână. În felul acesta se acordă
femeii timpul necesar de a discuta cu familia şi cu medicul despre
tratamentul propus şi posibilităţile de reconstrucţie mamară. Pe de
altă parte, în acest interval de timp, se pot efectua diverse
examinări paraclinice şi de laborator, consulturi interclinice,
necesare intervenţiei chirurgicale, fără ca bolnava să fie internată.
 În cazurile unde formaţiunea tumorală nu poate fi depistată prin
palpare pentru efectuarea biopsiei este necesară utilizarea unei
aparaturi mai sofisticate de detecţie stereotactică radiologică sau
ghidată ultrasonografic dacă tumoarea poate fi vizualizată prin
această examinare.
 Materiale necesare. Sunt aceleaşi ca şi în cazul biopsiei
cu ac fin, însă acul de biopsie utilizat are un diametru
mai mare (16-11 G) fiind dotat cu un sistem special de
tăiere. În plus se adaugă soluţia, acul şi seringa pentru
anestezia locală.
Tehnică.
Tehnica diferă în funcţie de mărimea tumorii şi dotarea cu aparatură, însă elementul comun este
puncţionarea formaţiunii tumorale şi extragerea unor fragmente de ţesut.

 Poziţia bolnavei poate fi în decubit dorsal dacă tumoarea este palpabilă sau dacă se
utilizează ultrasonografia de ghidare a biopsiei. Când se utilizează stereotaxia,
bolnava este aşezată de obicei cu faţa în jos pe o masă specială prevăzută cu o
fantă prin care sânul atârnă. Se poate utiliza şi poziţia şezând însă aceasta nu
conferă tot atâta confort şi stabilitate.
 Se aseptizează şi se izolează regiunea
 Se efectuează anestezia locală în zona în care va fi introdus acul
 Cu o mână se fixează formaţiunea tumorală iar cu cealaltă (dominantă) se
introduce acul de biopsie până la nivelul formaţiunii tumorale.
 Medicul va acţiona pârghia acului care face ca lama tăietoare să culiseze şi să
secţioneze un fragment de ţesut cilindric ce rămâne în interiorul acului.
 Acul se retrage şi fragmentul tisular este recoltat pentru examinare hisopatologică.
Fragmentul tisular recoltat are dimensiuni de aproximativ 2 cm. / 0,16 cm.
Sunt necesare 3-6 asemenea manevre de recoltare, prin acelaşi orificu de pătrundere a
acului dar din regiuni diferite apropiate de centrul tumorii, pentru ca materialul
obţinut să fie suficient şi ca probabilitatea să înglobeze şi fragmnte tumorale să fie
mai mare.
Complicaţii posibile ar fi apariţia unor hematoame local şi rareori
persistenţa unei cicatrici tegumentare.
Biopsia prin tăiere cu ac gros nu este potrivită ca metodă în cazul
tumorilor de mici dimensiuni sau în cazul tumorilor foarte dure.
Avantaje:
 Se obţin fragmnte tisulare cu suficient de multă celularitate pentru a detecta
un cancer mamar
 Fragmentele tisulare recoltate pot demonstra relaţia ţesutului tumoral cu cele
normale înconjurătoare putând face diferenţa între un cancer in situ şi unul
invaziv.
Dezavantaje:
 Fiind o biopsie, recoltează doar fragmente de ţesut, nu întreaga formaţiune
tumorală, astfel încât poate să nu includă tocmai ţesutul canceros. Chiar
dacă fragmentul de ţesut recoltat nu conţine celule canceroase nu este o
garanţie absolută a faptului că pacienta nu suferă de cancer mamar.
 Metoda nu poate fi aplicată la femeile cu implanturi mamare dat fiind riscul
de perforare a implantului
 3. Biopsia asistată prin vacuum
 Metoda biopsiei prin vacuum este o metodă minim-invazivă
percutană relativ nouă, care utilizează o un ac de puncţie special.
Acesta este asemănător cu acul de puncţie prin tăiere, cu o grosime
de 8-14 G, fiind dotat cu un sistem asemănator de lamă tăietoare
ce glisează de-a lungul acului realizând secţionarea ţesutului.
 Noutatea metodei constă din faptul că acul de puncţie este adaptat
unui sistem de vacuum. Prin utilizarea vacuumului ţesutul mamar
este absorbit în compartimentul de biopsie al acului iar prin
glisarea părţii tăietoare se secţionează ţesutul. Monstra de ţesut este
apoi absorbită într-un container de monstre ataşat acului. Totodată
prin rotirea acului în jurul axului longitudinal se pot recolta
multiple probe pe circumferiţa a 360 grade fără a fi necesară
extragerea lui.
 Două companii produc asemenea sisteme de biopsie:
Johnson & Johnson Ethicon Endo-Surgery cu produsul
Mammotome şi Tyco/United States Surgical
Corporation cu produsul MIBB (Minimally Invasive
Breast Biopsy).
 În marea majoritate a cazurilor utilizarea acestui tip de
biopsie se realizează împreună cu mijloacele de
imagistică stereotaxică fie mamografice fie
ultrasonografice.
 Acul de biopsie este de obicei ataşat unui suport care îl
menţine fixat în poziţia dorită, însă recent au apărut şi
ace de utilizare manuală.
 Metoda este frecvent aplicată pentru diagnosticare în
cazul aglomerărilor de microcalcifiări depistate la
mamaografie.
Tehnică:
 Poziţia pacientei depinde de metoda imagistică utilizată. Pentru ultrasonografie
poziţia va fi de decubit dorsal sau şezând iar pentru metoda ce utilizează
stereotaxia mamografică, poziţia va fi în decubit ventral pe masa stereotaxică,
 Sânul se fizează în poziţia necesară biopsiei,
 Se dezinfecează tegumenteloe cu substanţe antiseptice,
 Se realizează anestezia locală ,
 Se determină stereotaxic zona care trebuie biopsiată,
 Se face o mică incizie tegumentară (0,5-0,6 cm.),
 Se introduce acul ghidat stereotaxic până în formaţiunea tumorală,
 Se aplică vacuumul, se sectionează ţesutul şi se aspiră în containerul colector,
 Se roteşte acul în unghiul dorit (cu 30 gr de exemplu) şi se repetă manevra de
aspirare. Se recoltează astfel 8-10 probe,
 Înainte de extragerea acului se poate introduce în zona biopsiată un marker de 2
mm. radioopac ce permite depistarea ultrerioară a zonei pentru supraveghierea
ei,
 Se extrage acul,
 Se aplică benzi adezive pentru închiderea plăgii cutanate şi pansament.
 În urma biopsiei pot apărea local hematoame care însă se resorb
în aproximativ o saptămână. Foarte rar, şi mai ales atunci când
nu au fost respectate regulile de asepsie, este posibilă apariţia
fenomenelor celsiene locale cu tumefacţie, roşeaţă, căldură locală,
febră şi durere, fiind semnele unei supuraţii determinând
prezentarea de urgenţă a bolnavei la chirurg.
Avantajele metodei: Având în vedere faptul că rezultatele obţinute prin
acest tip de biopsie sunt comparabile cu cele obţinute prin biopsia
chirurgicală, avantajele vor fi prezentate prin comparaţie cu aceasta din
urmă.
 Se poate efectua la bolnavi în ambulator fără a fi necesară internarea,
 Se poate face în anestezie locală,
 Incizia este mică, de obicei nu necesită sututră şi nu lasă cicatrici,
 Durează puţin (30-60 min.),
 Bolnavul îşi poate relua activitatea la scurt timp după biopsie,
 Costă mai puţin decât biopsia chirurgicală,
 De obicei dă posibilitatea obţinerii unui diagnostic histopatologic
definitiv bazat pe probele recoltate.
În afară de acestea, biopsia mamară prin vacuum datorită faptului că acul
poate fi plasat cu mai multă precizie şi nu necesită puncţii repetate, poate
fi aplicată şi la femei cu implanturi mamare, spre deosebire de biopsia cu
ac gros la care riscul perforării implantului de silicon este mare prin
mişcările repetate a acului în diverse zone necesare recoltării de material.
Până la apariţia biopsiei prin vacuum singura modalitate de biopsie
mamară la femeile cu implanturi mamare era biopsia chirurgicală.
Dezavantaje:
 necesită o bună experienţă din partea chirurgului
sau a radiologului,
 la unii bolnavi la care localizarea tumorilor mici
este dificilă metoda miniminvazivă poate să nu
fie adecvată
4. Biopsia cu ac foarte gros (ABBI - Advanced
Breast Biopsy Instrumentation)
 Acest tip de biopsie foloseşte un ac gros cu diametru de 0,5-2 cm.
în funcţie de dimensiunile formaţiunii tumorale care trebuie
îndepărtată. De fapt denumirea de ac este improprie deoarece
instrumentul este în fond un tub tăietor.
 Deşi seamănă cu o biopsie percutană totuşi nu mai este o
procedură minim invazivă apropiindu-se mai mult de biopsia
chirurgicală excizională.
 Intenţia acestui tip de biopsie este de a extrage cât mai mult ţesut
patologic, chiar întreaga formaţiune tumorală dacă dimensiunile o
permit.
 Se realizează doar cu ajutorul aparaturii de detecţie stereotaxică,
fiind descrisă pentru prima dată de Parker şi colab. În anul 1990.
Tehnică:
 Pacienta este poziţionată pe masa de stereotaxie cu faţa în jos,
 Se fixează sânul şi se realizează imaginile stereotactice mamografice din 2
incidenţe pentru localizarea exactă a zonei patologice,
 Se aseptizează zona,
 Se face anestezia locală
 Se practică o incizie tegumentară de aproximativ 1-2 cm.

Se pătrunde cu un ac până în zona considerată patologică. Se introduce prin acul
respectiv un ghid metalic (asemanător metodei Seldinger) care va folosi pentru
reperarea formaţiunii tumorale şi ghidarea tubului de biopsie. Acul se retrage
 Se introduce tubul de biopsie prin mişcări rotative, ghidat de firul metalic, până
se depăşeşte formaţiunea tumorală. Pe parcursul înaintării tubului acesta
secţionează ţesutul mamar sanătos, înăuntrul tubului rămânând un cilindru de
ţesut normal la capătul căruia se gaseşte ţesutul considerat patologic.
 Cu ajutorul unei anse metalice se sectionează ţesutul la capătul tubului şi acesta
se retrage împreună cu conţinutul,
 Se efectuează o mamografie de control,
 La sfârşitul intervenţiei este necesară suturarea tegumentului şi pansament
compresiv.
 Procedura durează aproximativ o oră.

 Beneficul faţă de biopsia chirurgicală este pus sub

semnul întrebării, metoda fiind din ce în ce mai rar
folosită, multe centre medicale renunţând la ea.

 Critica principală adusă acstui tip de biopsie este faptul

că îndepărtează o cantitate prea mare de ţesut mamar
normal numai pentru a ajunge la tumoare, oricum mai
mare decât în cazul unei biopsii chirurgicale, dar
totodată insuficient în jurul tumorii.
BIOPSII CHIRURGICALE
 Biopsiile chirurgicale sunt metode invazive de diagnostic.
Până în urmă cu aproximativ un deceniu era singura
metodă de diagnostic definitiv a cancerului mamar.

Indicaţiile metodei:
 În orice situaţie în care metodele de biopsie percutană nu sunt
indicate, nu se pot aplica sau nu sunt disponibile.
Spre exemplu leziunile mamare situate prea aproape de
peretele toracic sau retroaureolar sunt candidate pentru
biopsiile chirurgicale mai degraba decât cele percutane. De
asemenea la femeile cu implanturi mamare biopsia percutană
mai ales neghidată imagistic poate fi riscantă.

 În situaţiile în care rezutatele biopsiei percutane sunt

nesatisfăcătoare
1. Biopsia excizională.
Este metoda cea mai des utilizată.
Chirurgul va îndepărta formaţiunea tumorală împreună cu o
margine de siguranţă de ţesut normal în jurul acesteia.

2. Biopsia incizională.
Acest tip de biopsie chirurgicală se aplică în situaţia în care
formaţiunea patologică mamară este de dimensiuni mai mari
(peste 4 cm diametru) sau este difuză, sau în situaţia în care vine
în discuţie tratamentul citostatic şi radioterapia ca tratament
primordial.
Chirurgul va exciza doar o porţiune din procesul patologic şi
anume porţiunea cea mai sugestivă pentru cancer, pentru a fi
examinată de morfopatolog.
3. Biopsia chirurgicală ghidată mamografic.
Odată cu răspândirea mamografiei ca metodă de screening există
tot mai multe situaţii în care mamografia surprinde formaţiuni
tumorale de dimensiuni mici ce nu pot fi palpate nici de pacientă
dar nici de către medic. În aceste cazuri o biopsie excizională
neghidată ar fi o manevră oarbă care poate sau nu să înglobeze
tumoarea în fragmentul de ţesut excizat. De obicei în asemena
situaţii, pentru siguranţă, se excizează o cantitate mai mare de
ţesut ajungându-se aproape la sectorectomie.
În momentul efectuării mamografiei, dacă radiologul consideră
necesară biopsia pe baza aspectului sugestiv pentru cancer
(categoria 4 şi 5 din sistemul de standardizare BI-RADS) el are
posibilitatea să marcheze zona suspectă cu un fir metalic. Acesta
va fi firul călăuzitor pentru chirurg în depistarea intraoperatorie a
tumorii şi a zonei de excizat.
Pentru această marcare, pacienta este trimisă la serviciul de
mamografie chiar înaintea operaţiei. Aici radiologul va efectua
mamografii pentru a stabilii locul exact al formaţiunii. Cu sau fără
anestezie locală, radiologul va introduce printr-un ac fin percutan
un fir metalic radioopac în regiunea patologică. Procedeul durează
puţin iar discomfortul pentru bolnavă este minim. Odată ce capătul
bumbat sau curbat (sub formă de cârlig pentru a preveni deplasarea
lui) al firului a fost plasat în formaţiunea tumorală, bolnava se
deplasează la sala de operaţii în vedera biopsiei chirurgicale.

După excizie, fragmentul tisular care conţine şi firul metalic, va fi

trimis radiologului pentru confirmarea radiologică a exciziei
complete a procesului patologic după care va fi trimis spre analiză
la serviciul de morfopatologie.
Tehnică:
 Metoda este aplicată în sala de operaţii în condiţii de asepsie
 Bolnava va fi poziţionată pe masa de operaţie în decubit dorsal
 Se izolează câmpul operator
 Anestestezia utilizată este în general cea generală intravenoasă însă
în cazul formaţiunilor mici superficiale se poate utiliza şi anestezia
locală,
 Se degresează şi dezinfectează tegumentul sânului cu soluţii
antiseptice
 Plasarea inciziei va ţine cont de mai multe criterii:
 estetic - putând fi plasată fie periaureolar fie în şanţul submamar,
 în funcţie de localizarea tumorii va fi cât mai directă pe aceasta
 includerea ei în viitoarea incizie în eventualitatea unei mastectomii
 dacă s-a utilizat firul de marcare, se poate efectua o excizie care să înglobeze
zona prin care firul puncţionează tegumentul când aceasta nu se afla la
depărtare mare de tumoare
 În cazul tumorilor palpabile chirurgul se orientează prin palpare şi
va exciza formaţiunea tumorală cu o porţiune de ţesut normal
înconjurătoare. În cazul formaţiunilor nepalpabile marcate cu fir,
chirurgul va efectua excizia ţesutului mamar având în centru firul
de ghidare până dincolo de căpătul acestui fir considerat a fi în
centru formaţiunii, de asemenea cu o zonă de ţesut mamar normal
în jurul acesteia. Când locul de intrare prin tegument a firului
marcator este la depărtare de zona patologică, incizia va fi plasată
cât mai aproape de această zonă urmând ca firul să fie descoperit
prin palapare pe traiectul său până la formaţiune şi apoi
formaţiunea extirpată,
 Controlul hemostazei (suficientă de obicei prin electrocoagulare),
 Opţional drenajul cavităţii restante,
 Sutură tegumentară,
 Pansament.
Piesa excizată este trimisă la examen histopatologic. Acest
examen se poate face extemporaneu rezultatul putând fi
obţinut în câteva minute. Oricum piesa va fi examinată în
continuare cu amănunţime de morfopatolog pentru
rezultatul definitiv.
Ţesutul tumoral recoltat pentru recetori hormonali trebuie
plasat într-un containter gol la gheaţă deoarece hipoxia şi
temperatura peste 30 gr C reduc receptorii hormonali.
Durata internării nu depăşeşte în general o zi iar în cazul
formaţiunilor mici superficiale internarea în spital nu este
obligatorie.
Situaţii posibile:

1. Dacă rezultatul extemporaneu confirmă existenţa unui neoplasm mamar invaziv şi

dacă bolnava este suficient investigată şi pregătită, şi s-a discutat în prealabil cu ea
această posibilitate, operaţia poate fi continuată cu pasul al doilea, adică mastectomia
cu evidare ganglionară axilară.
2. Dacă rezultatul examenului extemporaneu este malign fără a putea preciza natura
invazivă sau nu a neoplasmului, sau dacă nu s-a discutat în prealabil cu bolnava
eventualitatea mastectomiei în acelaşi timp operator, se va efectua o “lumpectomie”
adică se va exciza o cantitate adiţională de ţesut normal din jurul zonei unde a fost
tumoarea. Ţesutul excizat va fi trimis şi el spre examinare histopatologică. Operaţia
se limitează la acest timp aşteptându-se rezultatul histopatologic definitiv.
3. Dacă rezultatul extemporaneu nu confirmă malignitatea se va aştepta rezultatul
definitiv.
4. Dacă nici rezultatul definitiv nu confirmă cancerul şi tumoarea a dispărut la
examinarea clinică şi cele imagistice, bolnava va fi urmărită mamografic la intervale
de 3-4 luni timp de un an, şi dacă nu apar modificări, se trece la urmărirea de rutină
anuală la bolnavele peste 40 ani.
 Dacă rezultatul histopatologic extemporaneu nu poate preciza
natura formaţiunii se va aştepta rezultatul definitiv decizia finală
fiind luată ulterior.
 Biopsia chirurgicală poate fi asociată în acelaşi timp cu biopsia
nodulului santinelă în situaţiile în care nu este contraindicată (vezi
biopsia nodulului santinelă). Înaintea inciziei tegumentare cu
câteva minute se va injecta peritumoral sau periaureolar substanţa
colorantă (albastru de metilen) sau în asociere cu soluţia
radioactivă (acolo unde există dotare cu aparatură manuală de
gamadetecţie) Se procedează la extirparea formaţiunii. Colorantul
nu modifică ţesuturile şi nu împiedică analiza histopatologică.
Dacă rezultatul extemporaneu este de neoplasm invaziv se poate
continua cu biopsia nodulului santinelă.
Marginile de rezecţie.

 Tumoarea excizată va fi analizată de morfopatolog şi în

ceea ce priveşte marginile de rezecţie. Acest aspect este
important pentru a determina dacă formaţiunea a fost
extirpată în totalitate şi totodată ajută la stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare (reexcizie urmată de
radioterapie sau mastectomie).
 După îndepărtarea chirurgicală, piesa va fi introdusă într-
un colorant special pentru a se marca suprafaţa externă.
Morfopatologul va efectua apoi diverse secţiuni prin
piesă şi va analiza dacă marginile rezecţiei sunt libere de
celule tumorale. De asemenea va măsura distanţa în toate
cele 6 direcţii (anterior, posterior, sus, jos, stânga,
dreapta) de la celulele tumorale la marginea piesei.
Termenii folosiţi pentru caracterizarea marginilor de rezecţie sunt:
1. Margini de rezecţie negative – însemnă că nu există nici o
celulă tumorală care să ajungă până la limita externă colorată.
2. Margini de rezecţie infiltrate tumoral – înseamnă că există
celule tumorale situate pe marginea externă colorată a piesei
3. Margini de rezecţie apropiate de ţesutul tumoral – toate
celelalte situaţii care se încadrează între cele două de mai
sus.A- tumoare, B – ţesut normal, C- margine colorată
Înţelesul termenului de margini de rezecţie negativă diferă în diverse centre
medicale. Astfel în unele spitale se consideră că marginile sunt negative
dacă există măcar o celulă normală între cea neoplazică şi margine dar
înaltele se consideră că trebuie să existe cel puţin o distanţă de 2
milimetrii între margine şi primele celule tumorale pentru ca marginile
să fie considerate negative.
A- tumoare, B – ţesut normal, C- margine colorată
Avantajele biopsiei chirurgicale:

 Oferă siguranţa diagosticului în aproape 100%

din cazuri fiind “gold standardul” în acest sens,
 În cazul tumorilor mici poate fi considerată ca şi
metodă terapeutică chirurgicală definitivă dacă
tumoarea a fost excizată cu margini de rezencţie
negative şi examnul histopatologic relevă cancer
neinvaziv
Dezavantaje:
 Necesită efectuarea unei incizii mai mult sau mai puţin extinsă ce
lasă cicatrice tegumentară mai mult sau mai puţin inestetică,
 În funcţie de cantitatea de ţesut extirpat se poate produce o
deformare a sânului,
 Cicatricea internă mamară poate interfera cu examinările
mamografice ulterioare îngreunând interpretarea lor,
 Bolnava este supusă riscurilor anesteziei generale intravenoase,
 Recuperarea este de mai lungă durată decât în cazul puncţiilor
percutane,
 Riscul hemoragiilor, hematoamelor, a supuraţiilor şi a viciilor de
vindecare ale plăgii sunt mai mari ca în celelalte medode de
biopsie
 Costă mai mult decât alte biopsii
Sumar al metodelor de biopsie
mamră
Tipul biopsiei Utilizată pentru Diametrul acului Anestezi Avantaje Dezavantaje
– piesa de biopsie a
Aspiraţia cu ac fin Chiste, 22- 25 G Nici una Metoda cea mai rapidă Cantitate mică de material
Formaţiuni Se recoltează 3-6 sau şi uşoară, Rezultate bioptic cu riscul mai mare a
tumorale solide monstre locală rapid obţinute, rezultatelor fals negative.
mai rar Nu necesită sutură, Necesită mai multe puncţii,
Nu lasă cicatrici. Depinde mult de experienţa
celui care o practică
Biopsia cu ac gros Formaţiuni 10-14 G lLocală Cantitatea mai mare de Inserţii multiple ale acului
tumorale solide Se recoltează 5-6 ţesut recoltată Necesită experienţă
sau calcificări monstre determină rezultate
false mai puţine,.
Nu necesită sutură,
Nu lasă cicatrici
Biopsia asistată În primul rând 11 - 14 G Locală Nu necesită scoaterea Mai puţină acurateţe ca şi
prin vacuum pentru Necesită incizia acului şi reinserţia biopsia chirurgicală.
microcalcificări tegumentară de pentru mai multe Nu este indicată în leziunile greu
dar şi tumori 0,5-0,6 cm monstre. abordabile cum ar fi cele de
solide Sunt recoltate 8-10 Asigură multe minstre lângă peretele toracic sau
monstre relativ mari retroaureolare.
Cicatrice minimă Necesită experienţă
Biopsia cu ac Primordial 5mm-20mm Locală Extrage un fragment Îndepărtează o cantitate prea
foarte gros pentru mase diametru mare fără să fie mare de ţesut mamar normal
(ABBI) tumorale (aproximativ necesară anestezia Necesită sutură
nepalpabile şi dimensiunile unui generală Cicatrice restantă
calcificări dop de plută de la
sticla de vin)
Biopsia Orice tip de Incizie de 3-5 cm Anestezi Acurateţe 100% Necesită incizie şi sutura ei,
chirurgicală leziune cu orice e Lasă ccatrice externă şi internă.
localizare, generală Poate deforma sânul.
Leziuni Recuperarea bolnavei e de mai
multicentrie lungă durată
Costă mai mult
STADIALIZAREA
TUMORILOR
MAMARE
CLASIFICAREA clinica TNM
 Rolul stadializarii ste includerea bolnavelor in grupe
cu caracteristici prognostice si conduita terapeutica
asemanatoare. In cazul in care chirurgia este prima
secventa terapeutica, informatia adusa de examenul
histologic al piesei de exereza complecteaza
stadializarea clinica (cTNM) si aceasta stadializare
histopatologica (pTNM) devine principala
fundamentare a deciziei terapeutice.
Tumoare primara (T):

TX: tumoarea primara neapreciabila

T0: Fara tumoare
Tis: Carcinom in situ; carcinom intraductal, carcinom in situ lobular, sau
boala Paget fara alte tumori mamare asociate
T1: Tumoare < 2.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T1a:<= 0.5 cm in dimensiunea cea mai mare
T1b: > 0.5 cm si < 1.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T1c: > 1.0 cm dar < 2.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T2: > 2.0 cm dar < 5.0 cm in dimensiunea cea mai mare
T3: > 5.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T4: Tu. Indiferent de marime extinsa la tegument sau peretele toracic cu
exceptia muschilor pectorali
T4a: extindere la peretele toracic
T4b: Edem (inclusiv “coaja de posrtocala”), exulcerare sau noduli tumorali
cutanati la acelasi san
T4c: (T4a + T4b)
T4d: Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasa)

Noduli limfatici regionali (N):

NX: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (Ex evidare ggl in

antecedente)
N0: Fara metastaze ganglionare
N1: Metastaza la nodulii axilari omolaterali – noduli mobili
N2: Metastaze la nodulii axilari omolaterali - noduli conglomerati sau
fixati la alte structuri
N3: Metastaze la nodulii omolaterali infraclaviculari (a) mamari interni
(b) supraclaviculari (c)

Metastaze la distanta (M):

MX: prezenta metastazelor nu poate fi evaluata

M0: fara metastaze la distanta
M1: Metastaze la distanta prezente (inclusiv metastaze la ganglionii
supraclaviculari omolaterali si axilari contralaterali))
 STADIALIZARE
STADIU 0 (in situ) Tis, N0, M0

STADIU I T1, N0, M0

STADIU II
 STADIU IIA T0, N1, M0 - T1, N1,M0 - T2, N0, M0

 STADIU IIB T2, N1, M0 - T3, N0, M0

STADIU III
 STADIU IIIA T0, N2, M0 - T1, N2, M0 -T2, N2, M0 - T3, N1, M0 - T3, N2,
M0

 STADIU IIIB T4, orice N, M0

 STADIU IIIC orice T, N3, M0

STADIU IV orice T, orice N, M1

 Overall survival of breast cancer patients according to American Joint Commission on Cancer (AJCC)
stage. The relative survival rates of 50,834 patients with breast cancer stratified for stage at presentation
between 1983 and 1987. Note that survival rates decrease with increasing stage at initial presentation.
Additionally, patients with invasive cancers continue to die of disease beyond the 6-year period
illustrated
 TRATAMENTUL
CANCERULUI MAMAR
The natural history of breast cancer. This graph displays
the overall survival of patients with untreated breast
cancer.
TRATAMENT COMPLEX
 Chirurgical
 Adjuvant
 Radioterapic
 Chimioterapic
 Hormonal
 Imunoterapie
 alte
 Tratamentul cancerului mamar cu exceptia carcinomului lobular (LCIS)
include tratamentul local chirurgical, radioterapic ori ambele plus
tratamentul chimioterapic si hormonal
Selectarea modalitatilor de tratament local si sistemic si a prioritatilor de
aplicare depind de o serie de factori de prognoistic si predictivi care
includ:
 Tipul histologic al tumorilor
 Caracteristicile clinice si morfopatologice ale tumorii
 Starea nodulilor axilari
 Receptorii hormonali tumorali
 Nivelul markerilor HER2
 Prezenta metastazelor la distanta
 Comorbiditati existente
 Varsta pacientului
 Starea menopausala a bolnavei
 Preferintele bolnavului
Cancerul mamar la barbati se trateaza la fel ca si la femeile aflate
postmenopausal
In ceea ce priveste tratamentul , cancerul mamar poate fi
categorisit in 4 mari grupe astfel

 1) Carcinomul neinvaziv, care include carcinomul

ductal (DCIS) si carcinomul lobular LCIS (stadiu
0);
 2) cancere invazive loco-regionale operabile,-
(stadiu I, stadiu II, si unele din stadiu IIIA);
 3) Cancere invazive loco-regionale inoperabile
(stadiu IIIB, stadiu IIIC, si unele din stadiu
IIIA);
 4) Cancerul cu metastaze la distanta sau recidivat
(stadiu IV).
 1. Carcinomul neinvaziv STADIU 0

 Ambele forme Carcinomul Lobular in situ (LCIS) cat si

Carcinomul Ductal in situ ( DCIS) sunt relativ dificil de
diferentiat de Hiperplazia Atipica sau carcinoamele cu
invazie recenta. Mamografia diagnostica bilaterala este
indicata in aceste cazuri pentru a surtprinde eventuale
tumori primare multiple si pentru a avalua extinderea
leziunii noninvazive.

 Scopul tratamentului in carcinoamele in situ este ori de a

preveni aparitia invaziei ori de a diagnostica componenta
invaziva atata timp cat este inca localizata la san.
 A. Carcinomul lobular in situ
 Tratamentul de preferat este simpla supraveghiere in timp a
bolnavei deoarece riscul de a face cancer invaziv in timp este
foarte scazut (cca 21% la 15 ani) Urmarire in timp include
examen clinic odata la 6-12 luni timp de 5 ani si apoi odata pe
an. De asemenea mamografia anuala de control este indicata la
bolnavele care nu vor face mastectomie bilaterala.
 Mastectomia simpla bilaterala cu sau fara reconstructie este
o alta alternativa. Riscul unui carcinom invaziv dupa
disgnosticul unui carcinom lobular in situ este identic pentru
ambii sani si de aceea este indicata mastectomia bilaterala.
 Terapia cu Tamoxifen (antiestrogenic) timp de 5 ani reduce
semnificativ (56%) riscului de a face cancer invaziv.
 B. Carcinomul ductal in situ
 La bolnavele cu carcinom ductal in situ extins (ex la mai mult de 2 cadrane)
evidentiat prin mamografie, examen clinic si biopsie, este indicata efectuarea
mastectomiei simple fara evidare ganglionara axilara. Bolnavele cu
mastectomie sunt candidate bune pentru reconstructie mamara.
 La bolnavele cu CDIS limitat, operatiie conservatoare sunt suficiente daca
marginea de rezectie a biopsiei excizionale initiale sau a reexciziei este libera de
tumoare. Bolnavele care au optat pentru o operatie conservatoare trebuie sa
repete postoperator mamografia de control pentru a fi siguri ca s-a excizat in
totalitate leziunea. De asemenea unii autori recomanda radiografia tesutului
excizat cu acelasi scop.
 Radioterapia postoperatorie la cazurile la care marginile de rezectie sunt libere de
tumoare nu prelungeste rata supravietuirii la distanta dar reduce rata recidivelor.
Este totusi indicata radioterapie la toate bolnavele dupa excizia unor tumori mai
mari de 5 cm diamteru.
 Terapia cu tamoxifen este indicata pentru a reduce riscul aparitiei unei a doua
tumori primare la sanul contralateral la bolnavele cu mastectomie si a unei
recidive locale la cele cu operatii conservatoare
 2. Cancerul mamar invaziv
stdiu I, IIA si IIB
 Tratamentul chirurgical este reprezentat fie de mastectomia
totala cu evidare ganglionara axilara, fie de operatii conservatoare
cu evidare ganglionara axilara.
 Disectia axilara trebuie sa cuprinda ganglionii de nivel I si
II.
 Biopsia ganglionului santinela trebuie luata in considerare
in cazuri bine definite, dar nu se aplica de rutina ca procedeu
inlocuitor al limfadenectomiei ganglionilor de nivel I si II.
Biopsia ganglionului santinela este indicata doar la bolnavele
cu noduli limfatici axilari nepalpabili, cu o tumoare sub 5 cm
diametru, fara sa fi avut interventii chirurgicale pe acelasi san
in antecedente (>6 cm.) si fara tratament preoperator cu
chimioterapice, radioterapie sau hormonoterapie. Daca
nodulul santinela nu poate fi identificat sau examenul
extemporaneu arata metastaze, se va efectua evidarea
ganglionara axilara.
 Tratamentul adjuvant radi-chimio-hormonoterapeutic postoperator
ca prioritate, doze si formula, intra in discutie in functie de mai multi
factori.
 Este recomandata determinarea markerilor HER2/neue la toate
cazurile nou diagnosticate ca factor important de prognostic in
functie de care se va modela si tratamentul adjuvant.
 Rezultatele obtinute la biopsia nodulului santinela pot fi diferite in
functie de metoda de examinare. Astfel exista situatii in care desi la
coloratie HE nu exista metastaza ganglionara in urma examenului
imunohistochimic pentru cytocheratina rezultatul este pozitiv. Inca
nu exista un consens care din cele doua analize sa fie luata in
considerare in decizia operatorie. Marea majoritate a autorilor
recomanda coloratia HE ca baza de decizie.
 Preoperator tratamentul chimioterapic este indicat in
tumorile mari din stadiul IIA si IIB si T3N1M0 la bolnavele
care insista pentru operatii conservatoare.
 In aceste cazuri se efectueaza initial punctia bioptica si
marcarea locului cu clipuri pentru viitoarea interventie
chirurgicala. Apoi urmeaza chimioterapiea preoperatorie.
 Desi in multe situatii tratamentul chimioterapic preoperator
a dus la reducerea tumorii facand posibile operatii
conservatoare, ea nu a dus la o crestere a ratei supravietuirii
la distanta. Daca tumoare nu are tendinta la regresie sub
tratament chimioterapic preoperator, mastectomia cu
evidarea ganglionara este recomandata in orice moment.
 3. Stadiul III de cancer mamar
invaziv
 In acest stadiu pe langa investigatiile de evaluare
preterapeutica efectuate in stadiile I si II sunt necesare
si altele, chiar si in ambsenta simtomatologiei, cum ar fi:
 Radiografii osoase
 CT toracica si abdominala
 RMN la nevoie
 Ecografie hepatica si dozarea transaminazelor
 Dozarea fosfatazei alcaline
 A. Cancer mamar avansat local dar operabil
T3N1M0
 Tratamentul chirurgical consta in mastectomie totala
cu evidare ganglionara axilara a ganglionilor de
nivel I si II.
 In rest tratamentul este acelasi ca si la stadiul II
Time interval between surgery and radiation therapy
Breast irradiation should be started as soon as possible after surgery and not later
than 12 weeks after, except for patients in whom radiation therapy is preceded by
chemotherapy. However, the optimal interval between BCS and the start of
irradiation has not been defined.
B. Cancerul mamar avansat local inoperabil
stadiu IIIB si IIIC

 STADIU IIIB T4, orice N, M0

 STADIU IIIC orice T, N3, M0

 Se incepe cu tratament chimioterapic

preoperator urmat ulterior de mastectomie cu
evidare ganglionara a statiilor I-II daca exista
remisiune.
 4. Stadiul metastatic sau recidiva
tumorala
 Documentatie necesara:
 Hemograma
 Teste de functie hepatica
 Radiografie toracica
 Ecografie abdominala
 Eventual CT si RMN toraco-abdominal
 Examenul bioptic cu determinarea receptorilor ER/PR si a
Her-2
 Eventual PET scan
 A. Recidiva tumorala
 Recidiva dupa operatii conservatoare presupune
efectuarea mastectomiei radicale cu evidare ganglionara
axilara urmata de chimio-hormonoterapie (a se tine cont
ca bolnava a beneficiat in antecedente de radioterapie !)
 Recidiva care apare dupa mastectomie totala daca se poate
se va exciza dar fara “operatii eroice” urmata de
radioterapie locala (daca nu a exista iradiere anterioara)
 In cazul in care recidiva nu poate fi extirpata bolnava va
beneficia de radioterapie locala.
 B. Boala metastatica
 Tratamentul in acest stadiu este paliativ incercand sa
prelungeasca supravietuirea. De aceea tratamentul va
avea toxicitate minima de preferat hormonal fata de
tratamentul citotoxic.
 Tratamentul chirurgical vine in discutie in aceste
cazuri in urmatoarele situatii:
 Mastectomie sau excizia recidivei cu scop de “curatire” a
unor leziuni exulcerate, suprainfectate
 Oofrectomia la bolnavele premenopausale
 Transplant medular (autolog, singenic, alogenic) asociat
cu doze mari radio-chimioterapiece
 Transplantul de maduva osoasa autologa si de celule stem
sangvine din sângele periferic

 Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapice sau de iradiere

externa pentru a distruge celulele canceroase determina si
distrugerea celulelor stem hematopoietice din maduva osoasa.
Lezarea celulelor stem din maduva osoasa reduce numarul
leucocitelor, ceea ce face ca pacienta sa fie mai susceptibila la
infectii, unele chiar fatale. Transplantul de maduva osoasa (BMT)
sau transplantul de celule stem sangvine (PBSC) poate fi folosit
pentru a readuce aproape la normal nivelul celulelor stem
hematopoietice dupa doze mari de chimioterapice
 În aceste procedee sunt îndepartate înainte de începerea chimio-
terapiei unele celule stem ale pacientei. Celulele stem pot fi
obtinute fie din fluxul sangvin circulant, fie din maduva osoasa.
Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie. Curând
celulele stem se restabilesc si refac capacitatea organismului de a
produce celule sangvine.
 Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de
transplantul de maduva osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit
chiar daca celulele maligne au diseminat la nivelul maduvei osoase.
 În majoritatea cazurilor, celulele stem pot fi colectate în ambulator
si pacienta nu va necesita anestezie generala.
 Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit
ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de
recurenta sau în tratamentul bolii avansate. Eficacitatea acestui
tratament este înca în studiu. Actualmente, aceste proceduri sunt
efectuate ca parti ale trialurilor clinice.
 TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse
unui tip de interventie chirurgicala. Scopul chirurgiei este sa
îndeparteze cât mai mult posibil din tumora maligna.
Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu
scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii
limfatici din regiunea axilara (disectie axilara ), de a restabili
un aspect cosmetic - mai aproape de normal (chirurgie
reconstructiva) - si cu scopul de a ameliora simptomele
cancerului avansat.
 Tipuri de operatii in cancerul mamar
 Operatii de indepartare a tumorii (+/- evidari ganglionare)
 Operatii conservatoare
 Excizii tumorale (lumpectomii)
 Sectorectomii
 Sectorectomii largite
 Mastectomii
 Mastectomia simpla
 Mastectomia cu evidare ganglionara axilara
 Maden
 Patey
 Halsted – indicatii limitate (infiltratia tumorala a muschilor pectorali)
 Operatiile “eroice” Ugon, Dubau, etc nu mai au indicatie.
 Operatii de indepartare a ganglionilor limfatici
 Biopsia ganglionului santinela
 Evidarea ganglionara axilara
 Evidarea ganglionara mamara interna
 Operatii de reconstructie mamara
 Operatii endocrinologice (oofrectomia)
Pre-Surgery Preparation - Step 1

Blue dye in lumpectomy site.

A blue dye in lumpectomy site

B axillary lymph nodes: levels I

C axillary lymph nodes: levels II

D axillary lymph nodes: levels III

 Only about 30% of women who require axillary node sampling
actually have metastasis to the lymph nodes. Lymphatic mapping
and sentinel lymph node biopsy can identify the patients with
positive nodes, thus saving the majority of women from an
axillary dissection. Patients with previous surgery or radiation to
the axilla, patients with palpable nodes, T3 tumors, or sulfur
allergies are not candidates for sentinel node biopsy with
technetium sulfur colloid and isosulfan blue dye lymphatic
mapping. Patients who have had an excisional biopsy of their
cancer are candidates for this procedure, but should understand
that there is a slightly lower sentinel node identification rate
(percentiles in the 80s vs 90s for intact tumors). All patients
should be informed that an axillary dissection is necessary in the
event of a technical failure (no sentinel node identified) or
positive nodes.
 Biopsia nodului santinela
 Nodulii limfatici axilari sunt, în marea majoritate a cazurilor (peste
75%), staţiile de filtrare a celulelor tumorale pornite de la un cancer
mamar. Cercetările au demonstrat faptul că drenajul limfatic al sânului
se face secvenţial şi este afectat, iniţial, un ganglion situat pe calea de
drenaj.
 Nodulul santinelă este primul nodul pe calea eferentă limfatică unde
probabilitatea apariţiei metastazei este maximă şi precoce.
 Metastazele ganglionare axilare rămân în continuare factorul de
prognostic cel mai important în cancerul mamar şi totodată ghidul de
bază în terapia adjuvantă.
 Studii recente au demonstrat că biopsia nodulului santinelă pe lângă
faptul că este o metodă miniminvazivă este şi o metodă de încredere
(acurateţe aproape de 100%) în determinarea statusului nodulilor
limfatici regionali la bolnavii cu cancer mamar.
Istoric

 Primele încercări de cartografiere a drenajului limfatic apaţin lui

Sappey, care în urmă cu 100 ani a injectat mercur în tegumentul
cadavrelor pentru a evidenţia traiectul drenajului limfatic
 1953 Sherman şi Ter-Pogossian au descris limfoscintigrafia
 1977 Cabanas introduce conceptul de nodul santinelă
 1992 Morton şi colegii aplică biosia nodulului sentinelă la melanomul
malign utilizând albastru de metilen pentru identificare
 1993 Alex şi Krag utilizează pentru prima dată un detector de raze
gama manual şi sulfură de technetium-99 ca trasor.
 1998 cercetătorii de la John Wayne Cancer Center aplică principiile
detectării şi biopsiei nodulului santinelă stabite pentru melanom, la
cancerul mamar, deschizând orizonturi noi pentru aplicarea acestor
principii la toate tumorile solide.
Motivaţie
 Evidarea ganglionară axilară în cancerul de sân devine subiecte de controversă în ultimii ani
datorită mai multor aspecte.
 Deoarece terapia adjuvantă a demonstrat o creştere a ratei supravieţuirii la distanţă indiferent
de statusul pozitiv sau negativ al nodulilor limfatici axilari, indicaţiile ei s-au extins la toate
tumorile mamare maligne mai mari de 1 cm. diametru indiferent de statusul axilar. Dozele
actuale de chimioterapie nu diferă în intensitate sau durată de aplicare în funcţie de statusul
axilar.
 Evidarea ganglionară axilară, efectuată de rutină în toate cazurile de cancer mamar a
demonstrat că doar o treime din cazuri sunt cu metastaze ganglionare iar aplicarea pe scară tot
mai largă a mamografiei chiar ca şi test screening, va determina o creştere a procentului
cazurilor fără metastaze.
 Evidarea ganglionară axilară este grevată de o morbiditate asociată deloc de neglijat
reprezentată de limfedemul braţului, limforagii, seroame, posibile supuraţii, dureri şi parestezii
al membrului superior, dar şi o creştere a costurilor tratamentului bolnavului în general.
 Pe baza acestor considerente se deduce logic că nu ar exista nici un beneficiu al efectuării
evidării ganglionare axilare de principiu la toti bolnavii, şi că această manoperă trebuie aplicată
doar acolo unde situaţia o impune.
 Atâta timp cât încă nu există o altă metodă mai eficace de a demonstra preoperator statusul
nodulilor axilari în cancerul mamar, biopsia nodulului santinelă rămâne principala metodă de
selectare a bolnavilor care necesită sau nu evidare ganglionară axilară.
Metodă
 De fapt există două etape ale procedurii.
 Maparea sau detecţia nodulului santinelă (Intraoperative Lymphatic
Mapping – ILM) şi
 Extirparea nodulului limfatic respectiv (Selective Lymph Node
Dissection –SLND) în vederea efectuării bipsiei.
 Pentru reuşita manoperei este necesară o bună selectare a bolnavilor,
utilizarea unor trasori eficienţi, experienţă chirurgicală şi existenţa
unei echipe interdiciplinare din care să facă parte radiologul şi
morfopatologul.
Selecţia bolnavilor
 Selecţia bolnavilor se realizează de fapt prin excluderea celor la care
metoda este contrindicată. Contraindicaţiile ţin de caracteristicile
tumorii şi de cele ale bolnavului.
Contraindicaţii tumorale
 tumori mai mari de 5 cm diametru sau în stadii locale avansate (acestea în
marea lor majoritate au deja metastaze ganglionare axilare),
 bolnavi cu noduli limfatici axilari palpabili,
 bolnavi cu carcinom ductal pur în situ şi fără carcinom invaziv (acolo unde
această situaţie este certă)
Contraindicaţii care ţin de bolnav (toate cauzele care pot produce dereglări în
căile de drenaj limfatic normale ale sânului)
 intervenţii chirurgicale anterioare la nivelul sânului (implanturi, mamoplastii
de reducere, etc) sau a axilei,
 radio-chimiterapia preoperatorie (căile limfatice pline cu celule tumorale pot
răspunde la radiochimioterapie prin fibrozare şi obturare deschizându-se alte
căi limfatice, ceea duce la obţinerea unor rezultate fals negative)
 bolnavi cu tumori multicentrice în acelaşi sân dacă sunt în cadrane diferite.
 sarcina
Tehnică
 Tehnica biopsiei nodulului santinelă este relativ simplă şi se aplică de obicei în
aceeaşi şedinţă cu intervenţia chirurgicală de îndepărtare a tumorii mamare. Atunci
când intervenţia este limitată la tumorectomie (cazuri cu tumori de dimensiuni mici)
bolnavul poate părăsi spitalul în aceeaşi zi.
 Se folosesc două tipuri de trasori:
 unul colorat pentru identificarea vizuală directă a nodulului captant (albastru de
metilen, isosulfan albastru sau patent albastru) şi
 unul radioemitent (coloid de sulfură de techneţiu-99) pentru depistarea localizării
nodulului înaintea inciziei. Din acesta se utilizează aproximativ 1 mCi nefiltrat diluat
în 4-5 ml. ser fiziologic.
 Substanţa radioemiţătoare se injectează în dermul de desupra tumorii în ziua sau
preziua operaţiei. In decurs de aproximativ 1-2 ore substanţa este captată de unul
sau doi limfonoduli. Radiologul utilizează o cameră de medicină nucleară pentru a
depista zona de maximă concentrare a substanţei radioactive şi marchează
tegumentul în zona respectivă. Cu această ocazie radiologul reconfirmă şi localizarea
precisă a tumorii şi observă dacă substanţa radioactivă se concentrează în alte zone
decât cea axilară (nodulii mamari interni
 Apoi bolnava este dusă în sala de operaţie. Cu 5-10 minute înainte de incizie,
chirurgul injectează 1-5 ml din substanţ colorată, (albastru de metilen 1%) fie
peritumoral, fie în plexul subaureolar, pentru a confirma nodulii captanţi
marcaţi de radiolog şi ca incizia să fie cât mai mică. În câteva minute
substanţa colorată va fi fixată de nolulul santinelă. Chirurgul face o incizie
mică în regiunea respectivă prin care introduce senzorul de radiaţii prevăzut
cu un semnal audio şi detectează nodulul cu radioactivitate condus şi vizual
de calea limfatică colorată. Nodulul este îndepărtat şi trimis la morfopatolog
pentru examinare. Dacă rezultatul este negativ axila este totuşi atent
explorată pentru a surprinde un eventual al doilea ganglion santinelă. Dacă
nu se găseşte alt nodul atunci axila este lăsată intactă. Dacă rezultatul este
pozitiv se va proceda la evidarea ganglionară axilară.

 Tumoarea mamară va fi îndepărtată prin unul din procedeele

corespunzătoare situaţiei: tumorectomie, sectorectomie sau mastectomie.
 Bolnava va fi avizată asupra faptului că nodulii limfatici extirpaţi vor fi
supuşi în continuare unui examen atent şi cu alte metode, şi că există
posibilitatea ca ea să fie rechemată pentru evidare ganglionară axilară
clasică în cazul în care se vor găsi totuşi metastaze.
 Având numai 1-2 noduli limfatici de examinat, morfopatologul îşi
poate canaliza toată atenţia numai asupra acestora. Dacă examinarea
de rutină cu hematoxilină-eosină nu pune în evidenţă metastaze, se
procedează în continuare la teste de imunohistochimie pentru
markerii celulelor epiteliale, ceea ce poate identifica 5-15% cazuri
pozitive.
 Avand în vedere că biopsia ganglionului santinelă în cancerul mamar
este un concept relativ nou şi nu foarte răspândit aplicat, nu avem încă
date suficiente referitoare la rezultatele tardive, însă în prezent se
desfăşoară cel puţin două studii multicentrice prospective care vor
aduce mai multă lumină în această problemă.
 Lumpectomia: îndepartarea numai a formatiunii tumorale
împreuna cu o zona de tesut sanatos adiacent. Aproape totdeauna
este urmata de sase saptamâni de radioterapie.
Mastectomia partiala: îndepartarea a mai mult de un sfert din sân.
De obicei, dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie
externa pe o durata de sase saptamâni. Pentru majoritatea femeilor,
lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si
mastectomia propriu-zisa. Nu exista nici o diferenta în ratele de
supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta dintre aceste
proceduri. Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu
chirurgical.
Mastectomia simpla sau totala: în aceasta interventie chirurgicala se
îndeparteaza întregul sân, dar fara ganglionii limfatici axilari sau tesutul
muscular subiacent sânului.

Total (Simple) Mastectomy

A pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectomy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III
Skin-Sparing Mastectomy

Woman with skin-sparing

mastectomy.

A pink line indicates "keyhole"–

like incision

B pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectomy
Modified Radical Mastectomy

Woman with modified radical

mastectomy.

A pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectomy

B axillary lymph nodes: levels I

C axillary lymph nodes: levels II

D axillary lymph nodes: levels III

Radical Mastectomy

Woman with radical mastectomy.

A pink highlighted area indicates
tissue removed at mastectomy

B axillary lymph nodes: levels I

C axillary lymph nodes: levels II

D axillary lymph nodes: levels III

E supraclavicular lymph nodes

F internal mammary lymph nodes

COMPLICATII POSTOPERATORII
 Mastectomie
 Hematoame subcutane
 Supuratia plagii

 Necroze tegumentare

 Parestezii toracice

 Dureri locale postoperatorii

 Seroame

 Limfedem

 Cicatrici cheloide

 Granuloame de fir

 Recidiva tumorala
 After axillary lymph node dissection
 Injury to or thrombosis of the axillary vein
 Seroma formation
 Lymphedema: The reported prevalence rate of lymphedema is approximately
11%, with extremes ranging from 5-30%. Extensive surgery, RT, and advanced
age are recognized risk factors for arm edema. Although the risk may decrease
with time, it does not completely disappear.
 Impairment of shoulder movements: Depending on whether the patient has
received RT to the axilla, the incidence rate varies from 12-15% (RT) and 7-8%
(no RT). Symptoms include decreased range of motion of the shoulder, a
problem that may be improved with early participation in a physical therapy
program.
 Damage to the brachial plexus, with chronic pain and varying degrees of
decreased grip strength occurring in up to 15% of patients and lasting for more
than a year after surgery
 Chest wall pain
 Rezultate terapeutice

Supravietuire % Supravietuire % la
la 5 ani 10 ani
Carcinom ductal in situ ~ 100 -
Stadiul I 90 -
Stadiul II 75 -
Stadiul III 50 -
Stadiul IV 15 -
Cancer inflamator Edem al bratului Noduli
0 -
tumorali sateliti
Metastaze ganglionare absente 75-85 60-80
Metastaze ganglionare prezente 60 40-55
Barbati, metastaze ganglionare absente 80 60
Barbati, metastaze ganglionare prezente 30 5
BOALA PAGET A
SANULUI
 Această formă aparte a cancerului mamar a primit numele ilustrului
chirurg englez Sir James Paget (1814-1899), care în 1874 a descris o
serie de 15 cazuri de ulceraţii cronice ale mamelonului, sugerând
faptul că ulceraţiile determină apariţia cancerului mamar. Astăzi se
ştie că de fapt aceste modificări sunt manifestări ale cancerului
mamar. Modificările eritematoase exematoase de la nivelul
mamelonului au fost desrise pentru prima dată de către Velpeau în
1856, însă asocierea acestor leziuni cu cancerul mamar a fost
sugerată de către Paget. În 1881 Thin a ilustrat prima descriere
histologică a bolii Paget. Crocker a descris primul caz de boală
Paget extramamară în 1889 la nivelul glandului penian. În 1901,
Dubreuilh a descris primul caz la nivelul vulvei.
 Cele două forme ale bolii Paget, mamară şi extramamară, deşi
seamănă clinic, sunt totuşi diferite în ceea ce priveşte patogenia şi
histogeneza.
Sir James Paget (1814-1899)
 Boala Paget mamară are o incidenţă de 1-3% din
toate cancerele mamare la femei, putând apărea
rar şi la sexul masculin.
 Vârsta medie a bolnavelor cu boala Paget mamară
este de 53-59 ani, cam cu 5-10 ani mai mult decât
în cazul bolnavelor cu cancer mamar. Limitele de
vârstă în care s-a constatat prezenţa bolii a fost
cuprinsă între 24 şi 84 ani.
 Diagnosticul de certitudine este stabilit doar de
examenul histopatologic ce pune în evidenţă
celule Paget cu caracteristici aparte.
 Fiziopatologie:
 Deşi mult timp fiziopatologia bolii Paget a fost controversată, în
prezent marea majoritate a autorilor sunt de acord că originea
bolii se află în celulele neoplazice ale unui cancer mamar
intraductal care invadează retrograd tegumentul areolo-
mamelonar prin porul galactofor.
Semne şi simptome.
 Bolnavele constată apariţia unui eritem pruriginos la nivelul
mamelonului şi a areolei, care apoi exulcerează. Periodic exulceraţia se
acoperă de cruste ce lasă falsa impresie de vindecare. Pe suprafaţa
tegumentului afectat pot apărea intermitanet mici vezicule. Leziunile nu
se vindecă cu tratamente topice având chiar tendinţa la extidere în
suprafaţă.
 Simptomatologia poate dura mulţi ani de zile până bolnava se hotăreşte
să se prezite la medic, de multe ori leziunea fiind interpretată ca o
dermatită, exemă sau psoriazis.
 Boala se poate asocia cu scurgeri mamelonare de diverse tipuri, însă
cele hemoragice trebuie să reprezinte un semn de avertizare in plus atât
pentru bolnavă cât şi pentru medic, asupra posibilităţii existenţei unui
neoplasm mamar.
 Retracţia mamelonară este de asemnea un semn ce indică perzenţa
cancerului situat de obicei retromamelonar.
 Spre deosebire de dermatita exematoasă, leziunile tegumentare din boala
Paget au margini relativ bine delimitate şi sunt infiltrate. Diametrul
acestor leziuni poate fi cuprins între 3 şi 15 cm.
 La palpare medicul trebuie să dea o atenţie
deosebită examinării întregii suprafeţe a glandei
mamare deoarece există un procent de
aproximativ 30% din cazuri în care tumoarea este
localizată la distanţă de modificările tegumentare
areolo-mamelonare.
 Adenopatia axilară în fazele iniţiale ale bolii este
prezentă în aproximativ 25% din cazuri. Incidenţa
metastazelor ganglionare axilare este de 50-60% la
toate cazurile, mai mare când tumoarea este deja
palpabilă.
Boala Paget a sânului poate îmbrăca mai mute forme de
manifestare:
 Forma clinică tipică, cea mai frecventă, este cea în care
modificările tegumentare exematiforme sunt asociate cu
un cancer mamar ductal infiltrativ (80-90% cazuri sau in
situ (10%-20% cazuri).
 În 30-50% din aceste cazuri formaţiunea tumorală asociată este
de obicei palpabilă.
 Tumoarea palpabilă este localizată în cele mai multe cazuri
retromamelonar (70% la o distanţă mai mică de 2 cm de
mamelon), dar ea poate fi localizată oriunde în glanda mamară.
 Cancerul lobular nu se asociază cu Boala Paget a sânului.
 S-au raportat cazuri în care boala a apărut la nivleul mamelelor
supranumerare.
 Rareori boala poate apărea simultan bilateral.
 Există aproximativ 20-30% cazuri în care o
tumoră mamară, fără să fie asociată cu
manifestările tipice tegumentare, se dovedeşte a fi
o boală Paget la examenul histopatologic.
 Când singura manifestare este scurgerea
mamelonară riscul existenţei metastazelor
ganglionare axilare este de 5%.
 Există, de asemenea, cazuri (7%-26%) când
manifestări tipice tegumentare de boală Paget nu
sunt însoţite de un cancer mamar asociat.
 Boala Paget mamară pigmentată, este o formă rară, fiind
descrisă atât la femei cât şi la bărbaţi cu cancer mamar
intraductal extins la epiderm printr-un por ductal. Această
formă clinică imită foarte bine un melanom malign atât din
punct de vedere clinic cât şi histopatologic. Unul din
mecanismele prin care se realizează proliferarea
melanocitelor şi coloraţia specifică a acestor cancere
epidermotrofe ar fi acela al producerii locale de factor
chemotactic melanocitic. O altă explicaţie ar fi fagocitoza sau
transferul de melanină de la melanocite la celulele neoplazice.
Diagnosticul diferenţial al acestei forme, cât şi a metastazelor
pigmentate epidermotrope, faţă de alte leziuni pigmentare ale
tegumentelor mamare, este dificil de realizat clinic, dar el se
bazează pe examinări imunohistochimic.
In cadrul diagnosticului diferenţial intră o serie de alte
afecţiuni cu manifestări asemănătoare la nivelul areolei
şi mamelonului:
 Boala Bowen,
 Dermatite de contact,
 Amiloidoza cutanată nodulară,
 Melanomul malign,
 Adenomul ductal,
 Adenomatoza erozivă a mamelonului,
 Hiperplazia benignă cu celule Toker,
Diagnosticul bolii Paget mamare.
 În cazurile în care există manifestări tipice, cu modificări mamelonare şi
areolare exematiforme, diagnosticul poate fi uşor, atâta timp cât medicul
care consultă prima dată bolnava are cunoştinţe suficiente despre
patologia mamară, fiind avizat asupra posibilităţii existenţei unui cancer
mamar sub forma bolii Paget, mai degrabă decât o altă patologie
tegumentară locală. Din păcate şi în aceste cazuri tipice, bolnavele se
prezintă la consultul de specialitate cu o întârziere care în medie este de
peste un an fiind tratate dermatologic iniţial timp de peste 6 luni .
 Probleme deosebite de diagnostic le ridică, în schimb, formele atipice, în
care singura manifestare a bolii poate fi numai prezenţa unei formaţiuni
tumorale retromamelonare sau a scurgerilor mamelonare. De asemnea
formele pigmentate sunt diagnosticate de cele mai multe ori numai după
efectuarea examenului histopatologic, singurul care poate face
diferenţierea faţă de un melanom.
 În oricare din aceste situaţii mamografia este examinarea de rutină care poate
pune în evidenţă, în anumite cazuri (50-70%), prezenţa formaţiunilor tumorale
mamare asociate fie retromamelonar fie în altă regiune, sau măcar prezenţa
microcalcificărilor. Un rezultat negativ la mamografie nu exclude posibilitatea
existenţei cancerului şi sunt necesare alte investigaţii pentru diagnosticul bolii
Paget a sânului.
 Investigaţia care are şansa cea mai mare de a pune diagnosticul este biopsia
din leziunea mamară tegumentară, urmată de analiza histopatologică.
 Dacă mamografia nu relevă existenţa vreunei modificări sugestive pentru
cancer, biopsia va fi efectuată de obicei de către dermatolog. Se utilizează
biopsia prin perforare, care recoltează o monstră cilindrică de tegument de
aproximativ 3-4 milimetrii diametru. După aseptizarea regiunii, sub o
anestezie locală cu xilină 1%, medicul inseră în tegument un instrument tăietor
cilindric, recoltând o monstră pentru examen bioptic. Orificiul restant este de
obicei suturat cu un fir. În absenţa instrumentului special de biopsie
tegumentară se poate efectua în aceleaşi condiţii, de obicei de către chirurg, o
excizie limitată tegumentară din zona cea mai sugestivă, urmată de sutură.
 O altă metodă posibilă, dar cu mai puţine şanse de a preleva celulele
tumorale specifice, este raclajul suprafţei tegumentare cu leziuni,
materialul recoltat fiind etalat pe o lamelă şi analalizat la microscop.
Avantajul metodei este că nu necesită anestezie şi sutură fiind efectuat de
obicei de către dermatolog. Simpla amprentare a unei lamele de sticlă,
prin ataşarea ei la suprafaţa tegumentului afectat de boală, are şi mai
puţine şanse de a recolta celulele neoplzice.
 În situaţia în care examenul mamografic sau ecografic pun în evidenţă
modificări sugestive, este necesară biopsia formaţiunilor respective, cu
atât mai mult în situaţia în care boala Paget nu se manifestă prin
modificări tipice tegumentare. Biopsia se realizează în aceleaşi condiţii şi
modalităţi ca pentru oricare altă tumoare mamară.
 Diagnosticul definitiv este pus prin examen histopatologic care
evidenţiază celulele tipice ale bolii Paget a sânului.
Tratament.
 Tratamentul bolii Paget a sânului este în principal chirurgical. Extensia exciziei
mamare, este în funcţie de stadiul bolii şi localizarea formaţiunii tumorale.
 Dacă nu există tumori palpabile la nivelul glandei mamare şi dacă nu apar
modificări pe mamografie operaţia recomandată este excizia complexului
areolo-mamelonar urmată de radioterapie. Reconstrucţia areolei şi a
mamelonului sunt posibile ulterior.
 Acest tip de operaţie limitată este privită cu ochi critici de mai mulţi autori care
demonstrează pe cazuri clinice posibilitatea, ca şi în absenţa tumorii palpabile,
să existe un carcinom invaziv chiar cu metastaze ganglionare deja constituite.
Pe de altă parte unii autori susţin că efectuarea mastectomiei de la bun început
este o operaţie exagerată în cazul absenţei unei formaţiuni tumorale decelabilă
prin palpare sau mamografic, deoarece există un procent suficient de mare de
bolnave cu boală Paget fără tumoare mamară asociată. Se pare că atitudinea
corectă ar fi o operaţie limitată dacă nu există evidenţe ale prezenţei tumorale
nici la palpare nici mamografic, oriunde la nivelul sânului, dar cu examen
histopatologic intraoperator al ţesutului mamar asociat leziunilor tegumentare.
 De obicei limfonodulii axilari nu sunt afectaţi în
situaţia când nu se palpează formaţiunea tumorală
subiacentă modificărilor tegumentare şi nici în prezenţa
unui cancer ductal in situ.
 Dacă leziunile tegumentare sunt însoţite de o tumoare
palpabilă retromamelonară, pe mamografie nu apar zone
suspecte în alte regiuni ale glandei şi examenul
histopatologic relevă existenţa unui cancer ductal in
situ, operaţia se va limita la lumpectomie, adică excizia
complexului mamelono-areolar cu o zonă de ţesut mamar
adiacentă de siguranţă în jurul leziunilor tegumentare şi a
formaţiunii tumorale.
 Dacă formaţiunea tumoarală are caracter invaziv este
recomandată efectuarea biopsiei nodulului santinelă
urmată de evidare ganglionară axilară în cazul prezenţei
metastazelor ganglionare xilare, asociată mastectomiei.
 Mastectomia cu evidare ganglionară axilară este de
asemenea indicată în fazele avansate ale bolii sau în
situaţia existenţei unor formaţiuni tumorale situate la
depărtare de leziuile tegumentare.
 Radioterapia este de obicei utilizată după efectuarea
mastectomiei. Chimioterapia şi hormonoterapia intră în
discuţie în funcţie de caracteristicile formaţiunii tumorale
mamare.
Prognostic.
 Bolnavii cu tumori mamare palpabile au o rată a
supravieţuirii mai mică decât cei cu tumori nepalpabile.
Alţi factori de prognostic negativ sunt caracterul invaziv
al tumorii şi prezenţa metastazelor ganglionare axilare.
Într-un studiu la bolnavii numai cu leziuni tegumentare, s-a constatat o
supravieţuire la 5 ani de 100%, pe când la cei cu tumori în stadiul I şi II
doar de 83%. Toţi bolnavii aflaţi în stadiul III şi IV au decedat în primii 4
ani de la diagnosticare.

 Rata recidivelor tumorale este mai mare în cazul

operaţiilor limitate,(11,4%) conservatoare ale sânului, şi
pe acest considerent se recomandă aplicarea cu prudenţă
a acestor intervenţii la cazuri bine selecţionate. Se
estimează o rată a recidivelor la 5 ani de 5,2% .
 MASTITA
CARCINOMATOASA

(CANCER MAMAR
INFLAMATOR
Boala Klotz-Volkmann )
Mastita carcinomatoasă este o formă deosebit de
gravă, invazivă, a cancerului mamar primar,
caracterizată prin evolutivitatea rapidă, şi aspectul
clinic al unui proces inflamator mamar.

Incidenţa sa în rândul populaţiei este în general

de 1-6%. În SUA este prezentă mai frecvent la
populaţia afro-americană (10,1%) faţă de
populaţia caucaziană (6,2%) respectiv cea de alte
etnii (5,1%).

Aspectul cacateristic de inflamaţie este dat de

blocajul căilor limfatice tegumentare ca
urmare a expansiunii limfatice a celulelor
tumorale.
Semne şi simptome.
Debutul este adesea brusc.
Femeia prezintă dureri la nivelul sânului mai mult ca o
senzaţie de tensiune şi pot apărea scurgeri mamelonare.
La examenul clinic sânul apare tumefiat, deformat, cu
eritem şi edem tegumentar, cu temperatura locală
crescută. Pe tegument pot apărea tumefacţii liniare
asemănătoare vergeturilor iar pielea are aspectul general
de “coajă de portocală”. Nodulii limfatici axilari sunt
măriţi în volum şi sensibili. În formele mai avansate sunt
afectaţi şi nodulii limfatici axilari contralaterali.
Toate aceste aspecte imită foarte bine un proces
inflamator acut infecţios mamar, medicul fiind pus adesea
in dificultate în interpretarea etiologiei .
Diagnosticul.
De obicei, iniţial semnele şi simptomele sunt puse pe seama unui proces
inflamator acut însă evoluţia nefavorabilă în timp ridică din ce în ce mai mult
suspiciunea de cancer inflamator. Adeseori medicul prescrie un tratament
antibiotic dar constată că în ciuda tratamentului, după câteva săptămâni,
acuzele nu dispar ci se intensifică. În prezenţa acestei evoluţii nefavorabile
medicul trebuie să se gândească la posibilitatea cancerului inflamator şi să
indice efectuarea unor investigaţii pentru diagnosticarea acestuia.
Prima investigaţie cerută este de obicei o ecografie mamară pentru
surprinderea unor eventuale colecţii purulente la nivelul sânului, ceea ce nu
se evidenţiază în cancerul inflamator. De altfel ecografia şi mamografia nu
sunt de nici un folos în diagnosticul mastitei carcinomatoase.
Eventual examenul citologic al secretiei mamelonare ar putea depista
celule neoplazice.
Singura examinare care pune diagnsoticul este biopsia mamară, de obicei
efectuată ca o biopsie incizională în anestezie locală. Se poate efectua si
biopsia nodulilor limfatici axilari care de relevă prezenţa metastazelor la
acest nivel în marea majoritate a cazurilor.
Cancerul inflamator este caracterizat ca un carcinom invaziv de grad
histologic mare, cu prezenţa markerilor moleculari de agresivitate incluzând
un grad ridical al fazei S, aneuploidie, absenţa receptorilor ER şi o creştere
mare a markerilor p53 şi a factorului epidermal de creştere.
Tratamentul cancerului inflamator.
În ultimele 3 decenii tratamentul acestei forme agresive
de cancer a fost intens analizat ajungându-se la concluzia
că el trebuie să fie complex incluzând tratament
citostatic agrsiv, radioterapie si mastectomie cu
evidare ganglionară axilară dacă răspunsul la
chimioterapice este favorabil, plus tratament hormonal
în situaţia prezenţei receptorilor estrogenici.
Până nu de mult tratamentul standard era mastectomia cu
evidarea ganglionară urmată de tratament adjuvant dar s-
a constatat că succesul acestei scheme de tratament a
fost destul de slab, rezultatele supravieţuirii la distanţă
fiind modeste. Supravieţuirea medie era de 12 luni.
Tratamentul radioterapic singur nu a îmbunătăţit nici el
prognosticul în mod deosebit.
În urma unor studii clinice s-a ajuns la concluzia că cea mai bună
schemă de tratament ar fi:
Chimioterapie preoperatorie ca primă opţiune începându-se cu
neochimioterapia (de inducţie) care să conţină Antracicline
(doxorubicin) în secvenţa de citostatice ( FAC 5-
fluorouracyl/doxorubicin/ciclophosfamid), urmată de Taxene;
Dacă fenomenele clinice inflamatorii s-au redus se poate trece la
tratamentul chirurgical ce constă în mastectomie cu evidare
ganglionară axilară; Problema deosebită pentru chirurg o
reprezintă faptul că trebuie indepărtată o suprafaţă mai mare de
tegument având în vedere infiltratul limfatic neoplazic şi ca atare
riscul mare de recidivă locală;
Urmează apoi radioterapia postoperatorie;
Tratament hormonal cu Tamoxifen si inhibitori de aromatază dacă
sunt prezenţi receptorii estrogenici tisulari (ER);
În situaţia în care după tratementul iniţial cu chimioterapice,
fenomenele inflamatorii locale nu răspund favorabil, cazul se
consideră inoperabil şi se trece la radioterapie şi apoi la
tratamentul hormonal dacă sunt prezenţi receptori estrogenici.
Studiile experimentale şi trialurile clinice aduc speranţe mai
mari acestor bolnave prin introducerea unor noi tipuri de
tratament cum ar fi:
– Utilizarea unor substanţe regulatoare care restabilesc functia
p53 prin actiunea lor asupra proteinei p53
– Utilizarea modulatorilor angiogenezei
– Utilizarea ihibitorilor de farnesyl-transferazei

Prognosticul bolnavelor cu cancer inflamator este destul

de rezervat el depinzând mult de precocitatea instituirii
tratamentului şi de cacacteristicile histologice şi biologice
ale tumorii. Supravietuirea la 5 ani este in medie de 40%.
Probabil dezvoltarea altor metode de tratament vor
imbunatăţi prognosticul şi în cazul acestor bolnave.
Tumoarea filodă
 Tumoare filodă este o tumoare rară mai des
benignă decât malignă, ce apare cu
exclusivitate la femei.
 apare la orice rasă umană şi la orice vârstă cu
o majoritate în decada a 5-a.
 apare mai frecvent la nivelul sânului stâng.

 este o tumoră de dimensiuni mari (5-30 cm) şi

mobilă.
 ca şi frecvenţă apare în mai puţin de 1% din
toate cazurile de neoplazii mamare
 Este cea mai frecventă formă de neoplasm
derivat din celule non-epiteliale, aparând numai
la nivelul sânului.
 Cam 16-30% din tumori sunt benigne dar nu se
cunoaşte cu exactitate incidenţa formelor maligne.
 Recidivele tumoare sunt mult mai agresive ca
şi tumoarea primară. Locul de elecţie a
metastazelor sunt plămânii, urmaţi de oase, inimă şi
ficat. Marea majoritate a bolnavilor cu metastaze
decedează în decurs a 3 ani de la iniţierea
tratamentului. Din păcate nu există nici un
tratament pentru metastazele sistemice.
Simptomatologie:

 Bolnva constată apariţia unei formaţiuni tumorale de

consistenţă fermă, mobilă, bine circumscrisă,
neaderentă la nivelul sânului. Formaţiunea are tendinţa
la creştere rapidă în volum ceea ce alarmează bolnava şi
o face să se prezinte la medic. Rareori prinde complexul
areolo-mamelonar sau exulcerază.

 Bolnavele cu metastaze vor prezenta simptomatologia

organelor unde există metastze.
La examenul clinic se poate constata

 Prezenţa unei formaţiuni tumorale de

consistenţă fermă, mobilă, bine circumscrisă,
neaderentă la nivelul sânului.

 Tegumentul supraiacent poate fi destins, lucios

cu desenul vascular vizibil.

Aspectul clinic seamănă foarte mult cu

fibroadenomul mamar şi la fel şi imaginea
mamografică.
Tu filodă malignă –secţiune
Tu filodă benignă
TU filodă – aaspect mamografic
 Singura modalitate de a pune diagnosticul în
mod corect este biopsia chirurgicală, deoarece
nu există nici un fel de markeri pentru acest tip
de tumoare, iar imaginea mamografică nu poate
face diferenţa între forma malignă şi cea
benignă.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:
 Angiosarcomul
 Cancerul mamar
 Fibroadenomul juvenil
 Fibroadenomul gigant
 Mastita carcinomatoasă
 Adenoza sclerozantă
 Cicatricea radiară
 Liponecroza
 Mastita fibrochistică
 Abcesul mamar
 Mastita acută
Tratament
 Este numai chirurgical şi constă în mastectomie
fără evidare ganglionară axilară. Evidarea
ganglionară intră în discuţie doar dacă există
noduli limfatici măriţi la nivelul axilei, însă în
marea majoritate a cazurilor aceştia sunt
inflamatori.
 In formele cu volum mic pot intra în discuţie
operaţii conservatoare.
 Prognosticul formelor benigne este foarte bun.
CANCERUL
MAMAR LA
BĂRBAŢI
 Cancerul mamar poate apărea şi la bărbaţi atâta
timp cât şi aceştia posedă ţesut glandular mamar.
Totuşi apariţia lui la bărbaţi este o raritate. Nu
reprezintă decât 1% din toate cazurile de cancer
mamar. În ţările dezvoltate vestice incidenţa
cancerului mamar la bărbaţi este de 1/100.000
bărbaţi dar în ţările africane incidenţa este mult mai
mare. Aproximativ 1.450 de cazuri noi de cancer
mamar la barbaţi se se estimează să apară in
2004 în SUA (American Cancer Society-Cancer
Facts & Figures 2004)
 Poate apărea la orice vârstă însă este diagnosticat
cel mai frecvent după vârsta de 60 de ani.
Cauzele care determină apariţia cancerului mamar la bărbaţi nu
sunt pe deplin cunoscute, dar se pare că există bărbaţi care
sunt mai predispuşi la această maladie ca urmare a unui
bagaj genetic deosebit.
Apare mai frecvent la bărbaţii care:
 Au rude apropiate care au suferit sau suferă de cancer
mamar indiferent de sex.
 Au rude apropiate cu cancer mamar la ambii sâni.
 Au rude apropiate cu cancer mamar diagnosticat înainte de
vârsta de 40 ani.
 Au sindrom Klinefelter (XXY)
 În afară de acest factor genetic se pare că şi alţi factori ar
juca un rol negativ în apariţia cancerulu la bărbaţi cum ar fi:
tratamentul prelungit cu estrogeni, ciroza hepatică, iradieri,
traumatisme locale.
Următoarele tipuri de cancer mamar apar de obicei
la bărbaţi:
 Carcinomul infiltrativ ductal. Marea majoritate a
bolnavilor au acest tip de cancer.
 Carcinomul ductal in situ (carcinom intraductal)
 Carcinom inflamator
 Boala paget a sânului.
Carcinomul lobular in situ care este prezent la femei
nu a fost gasit şi în cazul cancerului mamar la
bărbaţi.
 Simptomul cel mai frecvent este apariţia unei
formaţiuni tumorale la nivelul sânului. Pot apărea
şi alte semne cum ar fi deformarea sânului,
exulcerarea tegumentului, scurgeri mamelonare,
retracţia mamelonară, edem inflamator al regiunii
mamare.
 Examenul clinic va acorda atenţei şi explorării
nodulilor limfatici axilari şi supraclaviculari
bilateral.
Liposarcom mamar
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic care
suspectează posibiliattea cancerului mai ales în prezenţa
factorilor predispozanţi şi este confirmat prin investigaţii
paraclinice cum ar fi:
 Ecografia mamară, care face diferenţierea între o formaţiune
chistică şi una solidă. Totodată ecografia va explora şi
ganglionii limfatici axilari. Dacă formaţiunea găsită este
chistică în continuare se indică a se efectua:
 Puncţia formaţiunii cu acul fin de aspiraţie. Materialul estras
se poate trimite la examen citologic, dar în general
diagnosticul de benignitate este regula. Ca şi în cazul
femeilor, dacă materialul estras este sanguinolent examenul
citologic trebuie efectuat.
 Mamografia se indică dacă formaţiunea exminată la
ecografie are caracter solid sau nu i se poate preciza
caracteristicile. Deşi este mai greu de efectuat mamografia la
bărbaşi este totuşi posibilă. Interpretarea mamografiei este
îngeneral mai uşoară decât la femei datorită cantităţii mult
mai mici a ţesutului glandular. Modificările care
suspicionează cancerul sunt aceleaşi ca şi în cazul femeilor
(aglomerări de microcalcificări şi formaţiune tumorală slab
delimitată cu margini spiculiforme)
 Cu ocazia mamografiei se poate realiza şi o radiografie de
torace pentru e surprinde eventuale metastaze la acest nivel.
 Dacă aspectul mamografic este intens sugestiv pentru
cancer se poate opta în continuare fie pentru biopsia cu ac
gros, fie pentru biopsia excizională care la bărbaţi poate
îndepărta întreaga glandă mamară având în vedere volumul
restrâns al acesteia.
 Examenul histopatologic al piesei de biopsie confirma sau
infirmă cancerul.
 Determinarea markerilor tumorali cum ar fi
BRCA2 este rar aplicată la bărbaţi având în
vedere incidenţa mică a cacerului la acest sex dar
şi datorită costului destul de ridicat. Testul are mai
mult o semnificaşie prognostică decât diagnostică
indicând faptul că individul respectiv are o
predispoziţie pentru cancer mamar.
 Dacă diagnosticul de cancer a fost confirmat se
vor efectua şi alte investigaţii importante în
stadializarea bolii,necesară pentru aplicarea unui
tratament corect. Se vor efectua radiografii
toracice şi osoase, ecografie hepatică şi alte
investigaţii în funcţie şi de acuzele suplimentare
ale bolnavului.
Stadializarea cancerului mamar la bărbat:
 Stadiul 1 – diametrul tumorii este mai mic decât 2 cm. Nu
ganglionii axilari nu sunt afectaţi şi nu există semne de
metastaze la distanţă.
 Stadiul 2 – diametrul tumorii este între 2 şi 5 cm. putând să
adere la structurile ănvecinate cum ar fi pielea şi muşchiul
pectoral. De obicei există noduli limfatici mărişi axilari dar nu
există semne de metastazare la distanţă
 Stadiul 3 – tumoare mai mare de 5 cm diametru putând să
adere la structurile învecinate (piele, muşchi). De obicei
există noduli limfatici mărişi axilari dar nu există semne de
metastazare la distanţă
 Stadiul 4 – orice mărime a tumorii, cu afectarea nodulilor
limfatici şi metastaze la distanţă.
 În ceea ce priveşte tratamentul cancerului mamar la bărbaţi,
tipurile de tratament sunt aceleaşi ca şi la femei:
 Chirurgical
 Chimioterapeutic
 Radioterapeutic
 Hormonoteraspeutic
 Acestea sunt tratamentele standard, însă actualmente există
în studiu şi alte tipuri de tratament care fac parte din
programe de cercetare numite trialuri, cu scopul de a
descoperii noi tratamente şi mai eficiente şi în care bolnavii
se pot înscrie benevol. (în SUA înscrierea se poate face chiar
online la adresa web: http://cancer.gov/clinicaltrials)
 Tratmentul chirurgical constă în marea majoritate a cazurilor în
mastectomie având în vedere volumul mic al glandei mamare dar şi
considerentul estetic mai puţin important ca la femei. Reconstrucţia
aureolei şi a mamelonului se poate realiza ulterior cu ajutorul chirurgiei
plastice dacă bolnavul solicită acest lucru. Alături de mestectomie înmarea
mahjoritate a cazurilor se practică şi evidarea ganglionară axilară ţinând
cont şi de faptul că forma cea mai frecventă de cancer este cel invaziv.
 Chimioterapia este aplicată însituaţia în care se gasesc metastaze
ganglionare sau la distanţă. Citostaticele folosite sunt aceleaşi ca şi în
cazul femeilor.
 Radioterapia se aplică de obicei în aceleaşi condiţii ca şi la femei putând fi
aplicată şi cu scop paliativ pentru reducerea durerilor provocate de
metastaze cum ar fi cele osoase.
 Terapia hormonală cu Tamoxifen este indicată şi la bărbaţi cu precădere în
formele de cancer care au recepori ER/PR pozitivi. Efectele secundare la
bărbat sunt legate de disfuncţia erectilă. Îna fară de acest tratament se
poate asocia tratamentul cu antiadrogeni pentru a scădea productia
endogenă de testosteron precum şi inhibitori ai aromatazelor (enzime ce
fac conversia androgenilor în estrogeni). În formele cu metastaze la
distanţă poate intra îndiscuţie chiar orhiectomia tot cu scopul reduceri
producţiei de androgeni.
Rata supravieţuirii la distanţă este aproximativ
aceeaşi ca şi la femei aflate în acelaţi stadiu însă
la bărbaţi de obicei cancerul mamar se desoperă
îns tadii mai avansate.
Prognosticul depinde de:
 Stadiul de dezvoltare a cancerului
 Tipul histopatologic
 Anumite caracteristici ale celulelor tumorale
 Bilateralitatea cancerului
 Vârsta şi starea de sănătate a bolnavului
CANCERUL MAMAR
OCULT
 Termenul de “cancer mamar ocult” se referă la
rarele situaţii (sub 1% din cazuri) în care
cancerul mamar se manifestă de la început doar
prin prezenţa metastazelor ganglionare axilare,
fie mai rar prin metastaze la distanţă, fără ca
tumoarea mamară să poată fi decelată la
examenul fizic sau la mamografie.

 Cel mai frecvent bolnavele se prezintă la medic

acuzând dueri moderate la nivelul axilei, mai
mult sub forma unei jene locale şi eventual
constată prin autopalpare apariţia unei formaţiuni
tumorale la acest nivel fără o cauză evidentă.
 La examenul clinic obictiv medicul decelează prin palpare
adenopatia axilară ce poate fi evidenţiată şi prin examenul
ultrasonografic. De obicei sunt 1-2 noduli limfatici axilari
măriţi în volum de consistenţă crescută, nedureroşi,
mobili. În forme mai avansate nodulii au dimensiuni mai
mari putând forma conglomerate tumorale axilare.
 În marea majoritate a cazurilor etiologia acestor
adenopatii este de natură inflamatorie ca urmare a
diverselor afecţiuni benigne omolaterale ale peretelui
toracoabdominal, ale membrului superior sau ale regiunii
cervicale, însă ele pot fi şi expresia unor boli neoplazice
în aceleaşi regiuni ce drenează limfa spre această staţie
ganglionară. Medicului îi revine sarcina de a stabilii cauza
acestor adenopatii, sarcină dificilă în lipsa elementelor
patologice decelabile clinic şi paraclinic, care să justifice
adenopatia.
Examenul clinic obiectiv trebuie efectuat cu minuţiozitate,
medicul fiind orientat spre o eventuală etiologie neoplazică
mamară, chiar şi în absenţa unei tumori mamare
palpabile, în următoarele situaţii:
 - dacă adenopatia axilară este unilaterală. Prezenţa
adenopatiei axilare în cadrul unei poliadenopatii, deşi nu
exclude posibilitatea existenţei unui cancer mamar, este
mai degrabă apanajul unor afecţiuni sistemice benigne
sau maligne şi eforturile de investigaţie vor fi orientate în
acest sens.
 - dacă nu se constată alte leziuni pe seama cărora poate
fi pusă adenopatia. Este necesară examinarea atentă a
tuturor regiunilor ce drenează limfa spre axila omolaterală.
Există situaţii în care leziuni minore tegumentare, uneori
aparent vindecate ce pot fi uşor trecute cu vederea, sunt
cauza adenopatiei. Anamneza este importantă ea putând
dezvălui eventuale leziuni recente în zonele respective.
Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu alte
afecţiuni care pot determina adenopatii
axilare unilaterale cum ar fi:
Afectiuni benigne: (în marea majoritate a acestor cazuri însă, adenopatia este
dureroasă)
 Plăgi suprainfectate la nivelul regiunilor de drenj aferente axilei (plăgi accidentale,
zgărietură de pisică, muşcături, înţepături de insecte, etc.)
 Panariţii
 Foliculite, furuncule, alte dermatite infecţioase sau suprainfectate
 Hisdrosdenita
 Mastitele acute şi cronice
 Flebite spontane, posttraumatice sau paraterapeutice ale membrului superior.
 Injecţii în regiunile de drenaj spre axilă
 Antiperspirante şi deodorante axilare
Afecţiuni maligne
 Melanonoame şi alte neoplazii tegumentare
 Tumori pleuro-pulmonare
 Neoplazii ale sistemului limfatic şi reticulohistiocitar
Dacă nu există alte modificări patologice locoregionale sau
generale care să justifice apariţia adenopatiei axilare
unilaterale, posibilitatea unui neoplasm mamar ocult
devine plauzibilă, motiv pentru care vor fi efectuate
investigaţii de rutină în acest sens.
 Mamografia poate surpride eventuale microcalcificări
chiar înainte ca formaţiunea tumorală să devină palpabilă
iar ecografia poate fi de ajutor în surprinderea unor leziuni
mici chistice.
 Dacă la aceste investigaţii nu se constată nimic patologic,
de obicei urmează o perioadă de probă terapeutică, de
cca. 10-15 zile în care medicul recomandă bolnavei
utilizarea unor antiinflamatorii.
 Biopsia ganglionară axilară este următorul pas în
stabilirea etiologiei adenopatiei când acesta nu
retrocedează la tratamentul antiinflamator.
 Examenul histopatologic al nodulilor limfatici axilari
extirpaţi demonstrează prezenţa metastazelor la acest
nivel. Atunci când nu există tumori cu alte localizări care
să justifice prezenţa acestor metastaze, cu mare
probabilitate ele se datorează unui cancer mamar
nedepistabil prin examen clinic, mamografic sau
ecografic. Doar o pătrime din cancerele oculte clinic pot fi
depistate prin mamografie sau ecografie mamară, restul
rămânând ascunse la aceste examinări clasice.
 Unii autori recomandau interpretarea acestor metastaze
limfatice axilare ca fiind de etiologie mamară chiar şi în
absenţa evidenţelor mamografice sau ecografice, şi
aplicarea ca atare a tratamentului chirurgical prin
efectuarea mastectomiei şi a evidării ganglionare axilare.
În situaţia în care tumoarea mamară nu poate
fi evidenţiată prin mamografie sau
ultrasonografie, se poate apela, acolo unde
dotarea o permite, la alte investigaţii cum ar
fi rezonanţa magnetică şi scintigrafia
mamară. Depistarea tumorii prin aceste
metode orientează chirurgul asupra zonei
ce trebuie extirpată, dând posibilitatea
efectuării operaţiilor limitate
 Rezonanţa magnetică. În cadrul acestei examinări se
administrează bolnavei o substanţă de contrast (gadolinium-
DTPA în doză de 0,1 mmol/kg. ) care face ca formaţiunea
tumorală se devină mai strălucitoare faţă de ţesuturile
mamare înconjurătoare.
 Datele din literatură sugerează faptul că aproximativ 33% din
tumorile mute mamografic pot fi depistate prin rezonanţa
magnetică.
 Comparativ cu alte modalităţi imagistice de examinare a
sânului, rezonanţa magnetică are sensitivitatea cea mai mare
în detectarea cancerului mamar cu o rată cuprinsă între 94 şi
99%
 Prin faptul că această metodă realizează examinarea
simultană a ambilor sâni este de asemenea un avantaj putând
surprinde eventuale tumori mamare bilaterale care apar într-
un procentaj ce variază în funcţie de autori, de la 4,5%
 Pentru a facilita depistarea intraoperatorie, se efectuează de
obicei marcarea cu un fir, compatibil cu tipul de examinare, a
zonei ce trebuie extirpată.
 Scintigrafia mamară (sestamibi). Scintimamografia se
bazează pe faptul că substanţa iradiantă este captată în
proporţie mai mare de către ţesutul neoplazic decât cel
normal. Cu acest aparat se pot detecta formaţiuni tumorale de
0,5 cm diametru şi chiar mai mici. Izotopul utilizat este
Techneţiu (Tc-99m sestamibi) administrat intravenos. Studiile
au demonstrat că acurateţea rezultatelor obţinute prin
scintigrafie este doar de 40-60% pentru tumori sub 1 cm
diametru, dar atinge 90% pentru tumori mai mari.
 Utilizând metoda stereotaxică se poate stabili cu exactitate
poziţia formaţiunii tumorale şi se pot efectua biopsii
stereotaxice. Un alt avantaj al metodei este faptul că poate
surprinde eventuale metastaze în ganglionii mamari interni,
metastaze la distanţă sau recidive locale înainte ca acestea
să aibă răsunet clinic. Utilizând un aparat de gamadetecţie
manual se pot depista mai uşor intraoperator formaţiunile
tumorale în cazul când se optează pentru chirurgia
conservatoare mamară.
În ceea ce priveşte tratamentul acestor forme de cancer
mamar, există mai multe opţiuni care depind de gradul de
dotare a serviciului medical, de experienţa personală
medicală şi de stadialitatea tumorii. Nu trebuie uitat faptul
ca se porneşte de la prezenţa metastazelor ganglioare
axilare dovedite prin examen histopatologic, deci de la cel
puţin stadiul II de cancer amar.

 Mastectomia cu evidare ganglionară axilară este

metoda care a fost şi este aplicată pe scară largă. Ea
asigură îndepărtarea formaţiunii tumorale unice dar în
acelaşi timp este metoda sigură în cazul tumorilor
multifocale sau multicentrice. Deşi în cazul tumorilor unice
îndepărtarea întregului sân este o metodă exagerată, ce
sacrifică prea mult ţesut mamar normal, în absenţa unor
metode moderne de investigaţie, cum ar fi rezonanţa
magnetică sau scintimamografia, mastectomia rămâne în
continuare metoda chirugicală sigură care asigură cea mai
mare rată a supravieţuirii la distanţă.
 Rezecţiile mamare limitate sub forma lumpectomiilor, şi
sectorectomiilor, mai mult sau mai puţin extinse,
asociate evidării ganglionare axilare, au intrat practica
chirurgicală, în cazul tumorilor mamare oculte, numai
după dezvoltarea metodelor moderne de investigaţie ce
au putut pune în evidenţă formaţiunile tumorale pe care
mamografia sau ecografia nu le-a depistat.
 Radioterapia întregii glande mamare de primă
intenţie, fără mastectomie, după evidarea ganglionară
axilară. Se aplică de obicei 50-55 Gy. Recidivele
tumorale locale la 5 ani după această metodă sunt în
general cuprinse între 10-25% comparativ cu 56% -83%
în cazul în care nu s-a efectuat radioterapia şi nici
mastectomia. Supravieţuirile la distanţă sunt comparabile
cu cele obţinute după mastectomie, dar cu avantajul
conservării sânului Radioterapia este aplicată şi după
efectuarea procedeelor chirurgicale la fel ca şi în cazul
celorlalte cancere mamare, corspunzător stadializării.
 La acestea se adaugă chimioterapia şi hormonoterapia în
funcţie de tipul şi stadiul cancerului mamar.
Prognostic.
 Multe studii au arătat că prognosticul în cazul
cancerului mamar ocult este la fel sau chiar mai
bun decât în cazul tumorilor mamare palpabile
în acelaşi stadiu. (oricum peste stadiul II).
 Factorul de prognostic cel mai important în
aceste cazuri este numărul ganglionilor
limfatici axilari afectaţi de metastaze.
 Într-un studiu, rata supravieţuirii la 5 ani a fost de
87% când numărul ganglionilor limfatici era
cuprins între 1 şi 3, scăzând la jumătate (42%)
când numărul lor a fost de 4 sau mai mare.
TUMORI MAMARE ÎN
TIMPUL SARCINII
Tumorile cele mai frecvent asociate cu sarcina
sunt:
 Cancerul de col uterin
 Cancerul mamar
 Melanoamele maligne
 Limfoamele
 Cancer tiroidian
Din fericire incidenţa acestor cancere este destul
de scăzută în timpul sarcinii. Din acest motiv nu
există studii statistice pe cazuri multe, în
literatură fiind raportate cazuri sporadice.
 Diagnosticarea unui cancer pe durata sarcinii
ridică probleme deosebite pshihologice şi etice.
Bolnava este pusă într-o situaţie foarte dificilă de
a alege între beneficiile unui tratament precoce
dar cu consecinţele nefaste ale radio-
chimioterapiei asupra produsului de concepţie
care nu mai poate fi păstrat şi păstrarea sarcinii
dar fără a beneficia de tratamentul complex radio-
chimio-hormonal.
 Incidenţa cancerului mamar este de aproximativ
0,01-0,03% din femeile însărcinate, fiind cel mai
des depistat la femeile care amână sarcina până
la vârsta cuprinsă între 30 şi 40 ani.
 Pe durata sarcinii sub acţiunea hormonilor
feminini se produc modificări importante la
nivelul sânilor care se pregătesc pentru lactaţie,
modificări bazate în principal pe mărirea în
volum a ţesutului glandular. Acest lucru
îngreunează depistarea timpurie a unor
formaţiuni tumorale de mici dimensiuni.
 De cele mai multe ori cancerul mamar se
depistează la femeia gravidă cu o întârziere în
medie de 5 luni faţă de femeile neînsărcinate.
De asemenea femeile însărcinate au şanse de
2,5 ori mai mari de a fi diagnosticate cu cancer
mamar metastatic.
Acest fapt se datorează mai multor factori:
 Pe durata sarcinii şi a lactaţiei de multe ori apar
formaţiuni tumorale şi scurgeri mamelonare care în
general sunt de natură benignă. Pe acest considerent atât
bolnava cât şi medicul sunt tentaţi să interpreteze
modificările ca fiind benigne sau datorate modificărilor
fiziologice, deşi ele pot fi la fel de bine manifestări ale
unui cancer.
 Volumul mărit al glandei mamare nu permite depistarea
unor formaţiuni tumorale de mici dimensiuni aflate în
masa sânilor.
 Examinarea mamografică este evitată pe durata sarcinii
datorită expunerii la radiaţii, dar şi atunci când se
efectuează imaginile sunt dificil de interpretat datorită
ţesutului mamar mult şi dens.
Pentru a putea detecta un cancer mamar precoce în aceste
condiţii, trebuie să existe un grad ridicat de suspiciune în
acest sens când se efectuează examinarea.
Femeia însărcinată trebuie să continue practicarea
autoexaminării lunar cam după 7-10 zile de la data la care
apărea de obicei menstruaţia.
Examenul clinic al mamelelor efectuat de către un cadru
medical este obligatoriu pe durata sarcinii ori de câte ori
gravida se prezintă la controlul periodic, dar unii autori
susţin că examenul trebuie făcut lunar.
Cum mamografia de screening nu se efectuează pe durata
sarcinii şi a alăptării, decât atunci când suspiciunea de
cancer este mare, orice modificare considerată anormală
va fi examinată ultrasonografic.
 Modificări anormale la nivelul sânilor
pe durata sarcinii şi a alăptării

Pe durata sarcinii şi alăptării anumite tumori

hormonal dependente pot creşte în volum.
Marea lor majoritate sunt benigne şi ele
includ:
 Chiste mamare

 Galactocele (chiste pline cu lapte)

 Fibroadenoame mamare
 Chistele mamare apar la palpare ca formaţiuni tumorale de
consistenţă elastică, bine delimitate cu suprafaţă netedă,
eventual policiclice mai mult sau mai puţin mobile faţă de
ţesuturile înconjurătoare. Ele nu se asociază cu adenopatie
axilară. În situaţia în care se suprainfectează pot apărea
fenomene celsiene. Diagnosticul se pune relativ uşor pe
baza ecografiei mamare care evidenţiază leziunea chistică.
Atitudinea de urmat ar fi urmărirea în timp a chistului. Dacă
nu dispare sau dimpotrivă are tendinţa de creştere este
indicată efectuarea biopsiei percutane şi aspiraţia cu ac fin
sub ghidaj ecografic. Lichidul extras se examinează şi dacă
există suspiciuni se trimite spre analiză citologică. Locul
chistului (care trebuie să dispară după puncţie) este urmărit
în timp prin examen ecografic pentru a surprinde o
eventuală recidivă, situaţie în care se impune o nouă biopsie
cu ac fin sau chiar biopsia cu ac gros.
 Fibroadenomul mamar nodular se prezintă ca
o formaţiune nodulară sau policiclică, de
consistenţă crescută, nedureroasă, cu suprafaţă
netedă, bine delimitată de ţesuturile
înconjurătoare şi foarte mobilă. Nu se asociază
cu adenopatie axilară. Formaţiunea poate fi
examinată ecografic. Dacă în evoluţie apar
elemente care să sugereze totuşi malignitatea nu
trebuie ezitat în a se efectua mamografia
diagnostică şi biopsia cu ac gros.
În afara acestor formaţiuni tumorale pot
apărea alte stări anormale cum ar fi:

 Scurgerile mamelonare
 Inflamaţiile mamelei
 Scurgerile mamelonare nu sunt o raritate în
sarcină, dar când devin hemoragice ele ridică
suspiciunea unui papilom intracanalicular. Noua
medodă de investigaţie: ductoscopia este ideală
pentru diagnosticarea sursei hemoragiei, şi tot
odată ea poate ghida actul operator de
îndepărtare a papilormului cât mai conservator.
În afara acetei investigaţii, dacă sângerarea
continuă se poate apela la alte metode cum ar fi
mamografia, dar trebuie luate măsuri speciale
de protejare a fătului de iradiere.
 Mastitele crează probleme dificile de diagnostic
diferenţial cu mastita carcinomatoasă, o formă
aparte de cancer mamar a cărei incidenţă este
de 1,5-4%.
 La examenul palpatoric apare fluctuenţa în faza
de colecţie iar examenul ecografic poate
evidenţia cavitatea abcesului mamar. Sub
tratament antibiotic evoluţia unei mastite este în
general favorabilă, spre remisie spre deosebire
de o mastită carcinomatoasă în care evoluţia
locală este tot mai gravă. Dacă simptomele
inflamatorii persistă mai multe săptămâni,
suspiciunea de cancer mamar trebuie confirmată
prin biopsie mamară.
Diagnosticul cancerului mamar pe durata
sarcinii şi a lactaţiei se bazează pe:
1. examenul clinic care trebuie să ridice suspiciunea de neoplasm
2. ecografia mamră care infirmă existenţa unui chist
3. biopsia prin aspiraţie cu ac fin şi examen citologic. Riscul
rezultatelor fals pozitive există datorită modificărilor
proliferative din sarcină, dar există şi riscul rezultatelor fals
negative.
4. mamografia care poate fi efectuată cu doze mici de radiaţii şi cu
protejarea abdomenului grevidei cu şorţ de plumb. Interpretarea
ei este în schimb dificilă. Tomografia computerizată nu se
efectuează pe durata sarcinii datorită dozelor mari de radiaţii.
5. biopsia cu ac gros sau chiar biopsia chirurgicală incizională sunt
grevate de riscul hemoragiilor şi hematoamelor din cauza
vascularizaţiei bogate, a fistulelor lactate şi a supuraţiei. Ele vor
fi efectuate dacă este necesar sub protecţie de antibiotice.
Examenul histopatologic trebuie să precizeze prezenţa
receptorilor ER/PR. Se pare că la gravide prezenţa
acestor receptori este scăzută dar nu există studii ample
pe această temă. Dozarea unor markeri tumorali cum ar
fi CA 15-3, deşi valoarea lor este scăzută în fazele
incipiente ale cncerului.
Diagnosticul definitiv trebuie să precizeze stadialitatea
cancerului pentru a se putea institui tratamentul
adecvat, însă acest deziderat este de multe ori dificil
datorită faptului că nu se pot utiliza metode de
investigaţie iradiante ce ar fi nocive fătului.
Majoritatea (60%) a gravidelor sunt surprinse în stadiul I
şi II de boală, dar rămâne un contingent mare de
bolnave surprins în stadii avansate. (40%)
Tratamentul cancerului mamar pe durata
gestaţiei.
 Odată depistat şi confirmat, un cancer mamar, se ridică
problema tratamentului ţinând cont de situaţia specială în
care se află femeia şi care aproape în toate cazurile nu va
dori să renunţe la sarcină. De altfel ultimile date din
literatură demonstrează că nu există nici un beneficiu în
supravieţuire dacă se realizează avortul terapeutic.
 Tratamentul cancerului mamar la femeia gravidă este în
principal chirurgical constând în lumpectomie sau
mastectomie cu sau fără evidare ganglionară axilară în
funcţie de prezenţa ganglionilor limfatici axilari măriţi, tipul
histologic obţinut prin examen bioptic şi stadiul tumorii.
 Dacă femeia se află în ultimele 2-3 săptămâni ale sarcinii,
tratamentul chirurgical poate fi amânat până după naştere.
Dacă tumoarea a fost diagnosticată în primele săptămâni
de sarcină, cu acordul bolnavei, se poate recurge la avortul
terapeutic şi instituirea tratamentului complex al cancerului.
 Tratamentul radio-chimioterapeutic cât şi cel
hormonal nu vor fi aplicate pe durata sarcinii.
Post partum ele pot fi instituite cu recomandarea
ca să nu se facă alăptarea la sân a nou-
născutului.
 Operaţiile de reconstrucţie mamară nu sunt
indicate înainte de terminarea perioadei de
alăptare
 În cazul în care cancerul mamar a fost depistat
postpartum, se aplică aceleaşi principii de
tratament ca şi la orice femeie cu condiţia
întreruperii alăptatului.
Prognosticul cancerului mamar în
timpul sarcinii este identic cu cel al
femeilor neînsărcinate în aceleaşi
stadii.
 Sarcina după un cancer mamar tratat
în antecedente.
 Femeile care au fost tratate pentru cancer mamar pot
avea sarcini pe care să le ducă la bun sfărşit fără
probleme.
 Utilizarea citostaticelor în trtamentul cancerului poate să
reducă totuşi fertilitatea cu atât mai mult cu cât femeia
se află mai aproape de vârsta menopauzei.
 Femeile la care stadiul tumoral a fost mai avansat,
utilizându-se doze mai mari de radio-chimioterapie şi
având riscul mai mare de recidivă şi metastazare
precoce, vor fi sfătuite să amâne sau să renunţe la
sarcină.
 Durata minimă de timp de la diagnosticul şi tratamentul
cancerului mamar până la sarcină ar trebui să fie de cel
puţin 2 ani.
 Efectele cancerului mamar asupra
produsului de concepţie.
 S-a constatat că femeile diagnosticate cu cancer mamar în
perioada de sarcină au în general naşteri premature sau cu nou-
născuţi cu greutate mai mică la naştere, fără ca sănătatea
acestora să fie afectată dacă nu s-a recurs la tratament radio-
chimioterapeutic.
 Până în prezent nu s-au citat cazuri de metastaze la făt, dar au
fost câteva cazuri citate în literatură de metastaze în placentă la
care nou-născuţii nu au fost afectaţi spre deosebire de alte tipuri
de neoplasme cum ar fi melanoamele, unde au apărut metastaze
şi la făt.
 Se pare că expunerea fătului chimioterapicelor din cadrul
tratamentului cancerului la mamă, nu afectează funcţia
ulterioară sexuală şi reproductivă a copiilor, deşi studiile în
acest sens sunt puţine.