CAPITOLUL 5

SECVENŢA PROPUSĂ DE LUCRU PENTRU SISTEMUL PROTAPER

MANUAL

Sistemul de instrumente manuale ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Elveţia)

este o relativ nouă apariţie în familia instrumentelor de tip Ni-Ti şi reprezintă un progres
revoluţionar în tratamentul mecanic al canalelor radiculare, deoarece combină
eficacitatea designului instrumentelor rotative de Ni-Ti, cu avantajele simţului tactil al
clinicianului. Inovaţia lor constă într-un design unic al instrumentului, cu o conicitate
progresivă a fiecărui instrument, identic cu cel al instrumentelor rotative ProTaper.

Fig. 5.1 Conicitatea progresivă a instrumentelor Protaper.

Astfel, ele au fost dezvoltate din dorinţa de a completa prepararea rotativă a

cazurilor dificile, în special în 1/3 apicală a canalelor radiculare foarte curbe, dar şi ca
răspuns la prepararea step back cu instrumentele clasice.
Sistemul conţine un set de 6 ace standard de Ni-Ti necesare preparării întregului
canal radicular (SX, S1, S2, F1, F2, F3), plus încă 2 opţionale (F4 şi F5) folosite doar în
cazul dinţilor cu un foramen foarte larg. Cele 3 instrumente „S” sunt concepute ca
instrumente de „modelare” a canalului (S=Shaping), în timp ce instrumentele „F” au un
design favorabil finisării preparaţiei radiculare (F=Finishing).

Fig. 5.1 Setul de instrumente ProTaper Universal pentru uz manual (Dentsply Maillefer, Elveţia).
 Dimensiunile instrumentelor ProTaper şi zona lor de acţiune din canalul radicular
sund descrise în tabelul următor.

Tabelul 5.1 Caracteristicile instrumentelor ProTaper Universal

Denumire Zona de acţiune Lungimea Mărimea / Nr. de utilizări

conicitatea recomandate
PROTAPER ® S1 acţiune 1/3 coronară 21 /25 mm Ø17 6x
PROTAPER ® S2 acţiune 1/3 mijlocie 21 /25 mm Ø20 6x
PROTAPER ® F1 acţiune 1/3 apicală 21 /25 mm Ø20 / 7% 6x
PROTAPER ® F2 acţiune 1/3 apicală 21 /25 mm Ø25 / 8% 6x
PROTAPER ® F3 acţiune 1/3 apicală 21 /25 mm Ø30 / 9% 6x
PROTAPER ® F4 acţiune 1/3 apicală 21 /25 mm Ø40 / 6% 6x
PROTAPER ® F5 acţiune 1/3 apicală 21 /25 mm Ø50 / 5% 6x
PROTAPER ® SX suplimentar lărgire 19 mm Ø19 6x
coronară

Avantajele acestor instrumente de Ni-Ti comparativ cu acele clasice de oţel sau

cele de nichel-titan sunt:
 conicitatea progresivă ce duce la îndepărtarea eficientă a detritusului
dentinar, facilitând curăţarea şi prepararea canalului radicular;
 forma lor triunghiular-convexă pe secţiune transversală va reduce zona de
contact dintre instrument şi dentină, având o putere mai mare de tăiere şi
un sters minim pentru instrument;
 vârful inactiv conceput special pentru ghidare oferă siguranţă actului
operator şi confort clinicianului;
 unghiul helicoidal şi panta variabile pentru o putere mare de tăiere;

Fig. 5.2 Caracteristicile tehnice ale acelor ProTaper Universal.

 se folosesc mai puţine instrumente pentru instrumentarea unui canal

radicular (de obicei doar 4) şi deci un timp de lucru mai scurt;
 mânerele siliconice mai mari şi mai moi, pentru o mai bună senzaţie tactilă
şi un confort de lucru sporit, faţă de cele tradiţionale din plastic.
 Pentru a avea un maxim de eficienţă în instrumentare, dar şi pentru a evita
eventualele eşecuri în utilizarea lor, trebuie respectate însă câteva principii de bază, aşa
numitele “reguli de aur”:
 realizarea accesului endodontic în axul canalului radicular;
 largirea orificiului de pătrundere în canalul radicular cu grijă, folosind freze
Gates Glidden;
 permeabilizarea iniţială a canalului radicular cu un pile K-file de oţel, prin
mişcări uşoare de înaintare pasiv-progresivă;
 folosirea instrumentelor numai în canale bine irigate şi lubrifiate (EDTA gel
şi hipoclorit de sodium);
 controlul frecvent al spirelor, pentru sesizarea din timp a zonelor de
distorsiune şi înlocuirea instrumentelor uzate;
 folosirea instrumentelor numai prin mişcarea recomandată;
 este absolut contraindicată forţarea acului în canalul radicular.

Folosit mai ales în cazul canalelor înguste şi curbe, conceptul ProTaper manual
este relativ simplu de înţeles, iar tehnica de preparare crown-down uşor de învăţat.

5.1 Secvenţa de lucru originală

Este cea recomandată de a producătorul sistemului ProTaper Universal manual,

firma Dentsply Maillefer-Elveţia, şi presupune următoarele etape:
 umplerea canalului şi a camerei pulpare cu NaOCl şi
negocierea cu instrumente de oţel #10 prin mişcări de împingere-retragere
(push-pull), pasiv, până ce acestea intră lejer în canal, ajungând în 1/3
apicală, însă fără a înainta mai mult;
 apoi pilă #15 îşi face calea de alunecare în canalul irigat,
ceva mai scurt decât acul #10, pregătind canalul pentru acul S1;
 acul S1 (mov) va înainta pasiv în porţiunea de canal
preparată cu instrumentele clasice, până unde a pătruns acul #15, tăind
dentina dinspre coronar spre apical (crown-down), prin mişcări de rotaţie-
contrarotaţie, după care se irigă şi se recapitulează cu acul #10 (în
canalele mai dificile este nevoie de 2-3 cicluri cu acul S1 pentru prelărgirea
porţiunii coronare a canalului);
 cu acele #10 şi apoi #15 precurbate, în prezenţa NaOCl sau
EDTA gel se va negocia 1/3 apicală a canalului şi se va determina
lungimea de lucru (cu acul #15);
 odată calea de alunecare a instrumentelor în canal
identificată, întâi acul S1 şi apoi S2 vor ajunge până la LL, preparând
canalul în prezenţa NaOCl;
 urmează folosirea acului F1 până la LL în prezenţa irigantului;
 Fig. 5.3 Secvenţa originală de lucru a sistemului ProTaper manual.

 se va măsura apoi diametrul foramenului cu un ac K-file #20

(omologul acului F1): dacă acesta ajunge la constricţie, dar nu trece de ea,
canalul este considerat preparat şi gata de obturaţie, iar dacă acul pilă
trece de constricţia apicală, atunci se va prepara în continuare canalul cu
F2 sau chiar F3, pe toată LL;
 cu acele K-file #25 sau #30 se va evalua din nou diametrul
foramenului, după care se pregăteşte obturarea canalului.

Mişcările indicate pentru utilizarea acelor ProTaper manual (tehnica forţelor

balansate), în cursul tratamentului endodontic sunt:
 angajarea uşoară a acului în dentină, printr-o rotire uşoară în sensul acelor
de ceasornic, urmată de
 degajarea acului prin rotirea în sensul invers acelor de ceasornic 45-90 de
grade;
 dentina se taie printr-o nouă rotire în sensul acelor de ceasornic simultan
cu retragerea acului;
 se repetă aceste mişcări pîna la atingerea lungimii dorite;
 în funcţie de anatomia canalului radicular, acul ProTaper manual poate fi
folosit şi printr-o mişcare de pilire (împingere-retragere).

5.2 Secvenţa propusă de lucru

Deoarece unele instrumente din secvenţa originală de lucru sunt utilizate de mai
multe ori, la diferite adâncimi şi în funcţie de un reper relativ (limita dintre 1/3 medie şi
cea apicală a canalului), s-ar putea crea unele confuzii, mai ales pentru utilizatorii
începători ai sistemului ProTaper, în ceea ce priveşte instrumentarea canalului. Pentru a
evita acest lucru şi a clarifica pe deplin ordinea şi rolul lor în instrumentarea canalului
radicular, s-a propus o nouă secvenţă raţională de lucru. Aceasta presupune 3 etape
logice de lucru, distincte faţă de recomandarea producătorului.

5.2.1 Etapa 1- găsirea căii de alunecare a instrumentului în canal („glide-

path”)

Înaintea accesării pulpei radiculare cu instrumentele, pe radiografia preoperatorie

realizată prin tehnica paralelă, trebuie estimată lungimea acestei căi de alunecare
primare (glide-path lenght = GPL). Pentru aceasta este măsurată radiografic lungimea
dintelui (de la reperul coronar şi până la apexul radiografic), din care se scad 3 mm. Se
va realiza apoi cavitatea de acces endodontic, urmată de evidarea completă a camerei
pulpare şi localizarea orificiilor canalare. Cu un ac de oţel K-file #8, prin mişcări de
rotaţie-contrarotaţie (watch-wind), se avansează încet spre foramenul apical, pentru a
realiza permeabilizarea canalului radicular (canal patency). Folosind aceeaşi mişcare,
împreună cu una de împingere-retragere (push-pull) de mică amplitudine (0,5-1mm), cu
un ac K-file #10 se va înainta uşor până la lungimea GPL.
În final, calea de alunecare a instrumentelor este constatată, atunci când un ac K-
file nr.15, prin mişcări de rotaţie-contrarotaţie, pătrunde şi atinge uşor lungimea GPL, fără
o presiune apicală excesivă. În întreg parcursul negocierii canalului şi găsirii căii de
alunecare a instrumentelor, un agent chelator (EDTA gel) este recomandat ca lubrifiant şi
emulsionant pentru pulpa radiculară şi dentină.

5.2.2 Etapa 2 – prepararea celor 2/3 coronare ale canalului radicular

Prepararea canalului radicular cu ajutorul sistemului ProTaper manual prin tehnica

crown-down, începe cu instrumentele S2, SX şi S1, în această ordine. Secvenţa de lucru
începe cu acul S2 (0,20 mm la vârf) printr-o mişcare circumferenţială de angajare uşoară
a acului în dentină şi retragere a sa pentru tăierea acesteia (sau de o manieră anti-
curbură în canalele evident curbe), până ce lungimea GPL minus 1 mm este atinsă.
Instrumentul va fi angrenat pasiv în canalul radicular, în limitele căii de alunecare pre-
trasate. Se taie din aproape în aproape, prin mişcări de „periere” a pereţilor dentinari şi
creând spaţiu lateral, iar de fiecare dată când instrumentul întâmpină rezistenţă apicală,
se va retrage din canal, se va curăţa de debriurile dentinare şi se va inspecta cu atenţie
de eventualele distorsiuni. Irigaţii abundente sunt esenţiale în această etapă (NaOCl
5,25%). De asemenea, un ac K-file nr.8 va asigura permeabilizarea constricţiei apicale
(patency), pentru prevenirea formării blocajelor dentinare.
Când instrumentul S2 va pătrunde lejer în canal, se trece la următorul ac; SX
(0,19mm la vârf) va fi folosit până atinge lungimea GPL. Pentru acele cazuri când
lungimea GPL este mai mare decât lungimea instrumentului SX (19 mm), acesta va
pătrunde doar atât cât îi permite lungimea sa. În final, prepararea coronară este
completată de instrumentul S1 (0,17 mm la vârf), care va modela canalul radicular, în
aceleaşi condiţii, până la lungimea GPL + 1 mm.

Fig. 5.4 Secvenţa propusă de lucru pentru sistemul ProTaper manual.

5.2.3 Etapa 3 – finisarea 1/3 apicale

Înainte de începerea acestei etape de tratament, prepararea coronară trebuie

finalizată, iar lungimea de lucru a canalului radicular confirmată (prin folosirea unui
apexlocator, a metodei radiografice sau a ambelor). Prepararea apicală se realizează cu
instrumentele de finisare F1, F2 şi F3 la lungimea de lucru determinată. Şi aceste
instrumente vor trebui să avanseze în canalul radicular în mod pasiv, sub o uşoară
presiune apicală, fără mişcări bruşte sau intense şi în prezenţa irigantului.
La fel ca în cazul acelor de preparare, şi cele pentru finisat trebuie inspectate cu
atenţie de debriuri sau distorsiuni şi curăţate la retragerea din canal. Irigantul abundent şi
recapitularea cu acele K-file de oţel mici pentru asigurarea patenţei canalului sunt
esenţiale şi în această etapă de lucru.
În funcţie de gradul de curbură al rădăcinii, F2 (0,25 mm la vârf) sau F3 (0,30 mm
la vârf) va fi folosit ca instrument final de finisare. Dimensiunea apicală a canalului, va fi
apoi determinată cu pilele de oţel. Începând cu un ac K-file #25 sau #30 la lungimea de
lucru, se calibrează constricţia apicală până când o rezistenţă fermă se observă la
împingerea acului. Dacă nu se întâmplă asta, următorul ac Kerr va repeta procedura. În
cazurile unor dimensiuni apicale foarte mari (mai mari de 0,30 mm), acestea pot fi atinse
cu instrumentele Protaper F4 (0,40 mm la vârf), F5 (0,50 mm la vârf) sau cu orice
instrumente Ni-Ti cu un diametru la vârf mai mare şi o conicitate de 6% (0.06 taper).
5.3 Discuţii

 Conform producătorului, secvenţa originală de lucru pentru

sistemul ProTaper manual începe cu o preparare coronară folosind acul
S1, urmat de acul S2. Totuşi, s-a constatat că utilizarea în faza iniţială a
unui instrument subţire ca S1 este adesea asociată cu un risc crescut de
eşec prin torsionarea instrumentului (Peters 2002, Peng 2005, Shen 2006,
Cheung 2005). În secvenţa de lucru propusă, datorită cantităţii mari de
dentină îndepărtată şi a posibilităţii de a avea un torque efectiv de lucru
mai mare, instrumentul mai „puternic” S2 este utilizat înaintea acului S1
mai subţire. Utilizarea instrumentelor S2 şi SX anterioară instrumentului S1
este justificată şi de faptul că acestea sunt mai rezistente la torsiune decât
S1, datorită dimensiunilor mai mari (Ulmann 2005). Acul SX este folosit ca
intermediar în lărgirea porţiunii coronare a canalului radicular, înainte a
introducerii acului S1 în canal.
 O altă particularitate a secvenţei de lucru propuse este
măsurarea GPL. În multe studii lungimea acestei căi de alunecare a
instrumentului era poziţionată arbitrar la nivelul celor 2/3 coronare ale
canalului radicular, sau chiar nedefinit (Ruddle 2005, Patino 2005). Prin
poziţionarea GPL la o adâncime exactă în canalul radicular (lungimea
radiografică a dintelui minus 3 mm) face ca fiecare instrument de
preparare să fie utilizat până la o adâncime sigură, precisă.
 Spre deosebire de secvenţa originală de lucru cu
instrumentele ProTaper manual, în secvenţa propusă fiecare instrument al
setului este utilizat doar o singură dată, ceea ce simplifică mult procedura
de lucru.
 Finisarea 1/3 apicale a canalului radicular cu instrumentele
Protaper necesită o atenţie deosebită, mai ales în cazul instrumentelor
mari F3, F4 şi F5, în special în canalele radiculare cu curburi accentuate,
unde ar trebui evitate. Acele ProTaper manual precurbate reprezintă
instrumentele de elecţie pentru tratamentul canalelor radiculare ce prezintă
dificultăţi anatomice, praguri sau resorbţii interne.
În cursul instrumentării canalelor radiculare, pot apărea şi eşecuri datorate atît
unor aberaţii anatomice (canale în C sau S), cît şi unor erori procedurale. Utilizarea unor
ace cu distorsiuni evidente, precum şi manipularea inadecvată a acestor instrumente,
poate conduce de asemenea la eşecuri ale tratamentului endodontic.
Deşi instrumentele ProTaper manual constituie un progres revoluţionar în
tratamentul endodontic faţă de instrumentele deja „clasice” de preparare a canalului
radicular, devierea de la principiile tratamentului mecanic de canal poate avea un efect
negativ asupra prognosticului şi ratei de succes a tratamentului.