TUBERCULOZA PULMONARĂ

Definiţie
Este o boală infecto-contagioasă cu evoluţie cronică, determinată de
Mycobacterium tuberculosis, care afectează cu predilecţie plămânul, dar se
poate localiza şi în alte ţesuturi şi organe.

Etiologie
Agentul cauzal al bolii este Mycobacterium tuberculosis, bacil aerob acid-alcoolo-
rezistent, identificat pentru prima dată de Koch în 1882.

1
 Microorganisme strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot
fi:
• mycobacterium bovis – o cauză importantă a tuberculozei transmise prin lapte
nepasteurizat în trecut
• mycobacterium africanum – izolat la o mică parte din cazurile din Africa Centrală
şi de Vest.

Bacilii TBC sunt rezistenţi la frig (-180ºC), căldură uscată, acţiunea agenţilor fizici şi
chimici datorită hidrofobiei peretelui bacilar, bogat în lipide. Pot fi omorâţi cu
ajutorul razelor ultraviolete, luminii solare, căldurii umede şi a substanţelor
antiseptice (vapori de formol la 50ºC, cloramină 5-10%, clorură de var 20%,
hipoclorit de sodiu 0,5%).

Epidemiologie
Sursa epidemiologică – bolnavii de TBC activ cu BK (+) în spută, bolnavii cu TBC
extrapulmonară cu leziuni active, deschise, animale bolnave de TBC, produse
naturale – lapte sau dejecţii (urină, materii fecale)

Transmiterea infecţiei:
• pe cale respiratorie, prin inhalarea de unităţi infectante împrăştiate în
atmosferă prin tusea bolnavilor contagioşi
• calea digestivă – contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate
din lapte
• calea cutanată – leziuni de grataj, plăgi
• contaminarea transplacentară

2
 Terenul receptiv
• vârsta (prima copilărie, pubertatea, adolescenţa)
• sexul (feminin în perioada pubertăţii)
• tipul constituţional (astenic)
• rasa (africanii şi asiaticii)
• boli anergizante (virale, bacteriene)
• boli asociate (silicoza, diabetul zaharat, etilismul cronic)
• tratamente prelungite cu citostatice, corticoizi, imunosupresoare
• stări fiziologice speciale (sarcina, lehuzia)
• factori socio- economici – standardul de viaţă scăzut, locuinţe insalubre

Clasificare
În funcţie de localizare:
• tuberculoza aparatului respirator
– pulmonară
– pleurală
– traheobronşică
– tuberculoza ganglionilor limfatici endotoracici

• tuberculoza extrapulmonară
– ganglionară periferică
– osteoarticulară
– urogenitală
– gastrointestinală
– meningeală
– peritoneală

3
 Clasificarea ciclică
• stadiul primar de primoinfecţie
• stadiul secundar de boală (ftizia)
– nodular
– infiltrativ
– cazeos
– cavitar
– pleurezia serofibroasă

TUBERCULOZA PULMONARĂ

A) Tuberculoza pulmonară primară (primoinfecţia tuberculoasă)

Primoinfecţia ocultă sau latentă

– trece neobservată
– diagnosticul ei se bazează pe urmărirea sistematică a reacţiei la tuberculină
– aceste primoinfecţii sunt diagnosticate retrospectiv prin constatarea pozitivităţii
testului tuberculinic

4
 Primoinfecţia manifestă simplă

• forma de tuberculoză care se evidenţiază radiologic prin prezenţa complexului

primar (şancrul de inoculare, adenopatiile regionale şi limfangita de legătură)

• tabloul clinic este discret, cu febră moderată sau subfebrilitate, astenie fizică,
inapetenţă, scădere ponderală, uneori tuse seacă sau cu expectoraţie redusă

• diagnosticul pozitiv: imaginea radiologică şi IDR la tuberculină (+)

• evoluţia este favorabilă mai ales sub tratament, spre rezorbţie treptată calcificare

Primoinfecţia cu complicaţii benigne

• apare la vârstele mici (sugar şi copil mic)

• se manifestă prin complicaţii locale asociate complexului primar, cu evoluţie

benignă:
– pleurezia serofibrinoasă de însoţire – apare ca urmare a afectării foiţei
viscerale pleurale datorită localizării în imediata ei vecinătate a şancrului de
inoculare
– complicaţii bronşice
• compresia bronşică
• fistula gangliobronşică – apare în urma perforaţiei unei adenopatii
tuberculoase care îşi drenează cazeumul în lumenul bronşiei învecinate.

5
 Primoinfecţia cu complicaţii grave

• este o formă rară, dar foarte gravă de boală datorată diseminărilor locale sau la
distanţă a infecţiei bacilare care apare pe un teren imunodeprimat
• şancru şi adenopatii masive
• focare pneumococice şi bronhopneumonice
• meningoencefalita TBC
• diseminări miliare
• baciloscopia este pozitivă iar IDR este intens pozitivă.
• prognosticul este rezervat, mai ales la cazurile complicate cu
meningită TBC.
• sub chimioterapie susţinută vindecarea este posibilă, dar cu
sechele importante (fibroze pulmonare extinse).

B) Tuberculoza pulmonară secundară

Se consideră tuberculoză secundară, îmbolnăvirile de tuberculoză care survin

pe un teren deja anergizat de o primoinfecţie anterioară şi având originea în
reactivarea unor focare latente postprimare.

Tablou clinic:
• debut insidios, progresiv sau debut acut brutal:
– hemoptoic – hemoptizii mici, repetate
– gripal – acuze multiple, zgomotoase
– pneumonic – febră mare, frisoane, dureri toracice
• simptomul cel mai frecvent – tusea persistentă de cel puţin trei
săptămâni, seacă sau cu expectoraţie redusă cantitativ, mucoasă,
mucopurulentă sau cu striuri sanguinolente
• manifestări generale: subfebrilitate, scădere ponderală, transpiraţii,
inapetenţă, astenie fizică
• hemoptizii repetate – mai ales în formele cavitare
• dureri toracice surde sau intense

6
 Forme clinico-radiologice
• Tuberculoza pulmonară nodulară – leziuni nodulare de mici dimensiuni, situate
apical şi subapical.

Semnele clinice sunt discrete, diagnosticul punându-se după evidenţierea BK în

spută.

• Tuberculoza infiltrativă – debut insidios, asimptomatic.

- o treime dintre bolnavi prezintă debut acut de tip pneumonic, bronhopneumonic,
hemoptoic sau pleuretic
- bolnavi palizi, astenici, febrili sau subfebrili

Radiologic există mai multe aspecte:

infiltrat nodular, infiltrat rotund de obicei la vârful plămânilor, infiltrat nebulos,
infiltrat pneumonic segmentar (lobită TBC), infiltrate în focare multiple
(bronhopneumonie); infiltrate ganglio-bronhogene în zonele parahilare.
Evoluţia poate fi:
- favorabilă spre rezorbţie sau fibrozare
- nefavorabilă spre cazeificare şi cavernizare.

• Tuberculoza cazeos-extensivă – formă avansată gravă, frecvent

la pacienţii imunodeprimaţi.
- radiologic – imagini cavitare care nu depăşesc însă volumul
unui lob

• Tuberculoza cavitară – tablou clinic sever cu febră neregulată şi expectoraţie

mucopurulentă, hemoptizii repetate, transpiraţii nocturne, inapetenţă, scădere
ponderală.
• leziunea caracteristică – caverna, care rezultă după evacuarea cazeumului

Evoluţie favorabilă sub tratament: cavernele se deteriorează şi se închid prin

cicatrizare

7
• Tuberculoza miliară – formă gravă ce apare la persoanele
imunodeprimate.
– febră 38-39ºC, alterarea stării generale, transpiraţii, cefalee
– Rx – multiple opacităţi micronodulare de intensitate medie, diseminate
bilateral de la vârfuri la bază, uneori cu tendinţă la confluare
– o formă acută este miliara pulmonară asfixică sau granulia sufocantă, care se
manifestă cu insuficienţă pulmonară acută gravă
– tuberculoze miliare subacute şi cronice se întâlnesc la vârstnici cu evoluţie
favorabilă sub chimioterapie

• Tuberculozele fibroase – forme de TBC secundară caracterizate prin

predominenţa proceselor proliferative fibroase, ireversibile.
Aspecte clinico-radiologice:
– scleroze difuze reticulo-nodulare
– scleroze dense – distrug arhitectura normală a parenchimului pulmonar
– fibrotoraxul

• Pleurezia serofibroasă TBC – acumulare de exudat lichidian în

cavitatea pleurală
– simptome: febră, dureri toracice şi dispnee
– semne fizice de revărsat pleural
– examenul lichidului pleural evidenţiază un conţinut ridicat de proteine şi
limfocite >80%
– puncţia biopsie a pleurei parietale evidenţiază formaţiunile granulomatoase
specifice.

8
 TUBERCULOZA EXTRAPULMONARĂ

1. Tuberculoza ganglionară
• debutează cu roşeaţă, tumefiere dureroasă şi fistulizarea ganglionilor limfatici
cervicali şi supraclaviculari
• apare frecvent la bolnavii infectaţi cu HIV
• diagnostic pozitiv – biopsie ganglionară şi examen histologic care
indică leziuni granulomatoase specifice.

2. Pericardita tuberculoasă
• apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV
• debut subacut sau acut cu febră, durere retrosternală şi frecătură
pericardică
• BK (+) în lichidul pericardic
• biopsia pericardică – rezultate superioare
• chiar sub tratament survin complicaţii cum ar fi pericardita constrictivă cu
insuficienţă cardiacă

3. Tuberculoza genitourinară
• poate implica orice porţiune a tractului genitourinar
• manifestări clinice: polachiurie, piurie „sterilă”, disurie,
hematurie, durere în flanc
• la femei poate induce infertilitate
• la bărbaţi afectează epididimul; mai poate să apară orhita şi
prostatita.

9
 4. Tuberculoza SNC

Meningita TBC – apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii

pulmonare primare
• debutul poate fi insidios, cu cefalee, tulburări mintale şi pareză de
nervi cranieni sau acut cu somnolenţă, redoare de ceafă, fotofobie
• evoluţie trenantă
• LCR – clar
• concentraţie scăzută a glucozei
• predominenţa limfocitelor
• examenul bacteriologic confirmă etiologia
• CT + RMN evidenţiază hidrocefalia
• nediagnosticată precoce şi netratată este fatală

Tuberculomul cerebral
• tumoră intracraniană, cu semne de hipertensiune intracraniană:
convulsii, deficite neurologice focale
• diagnostic – CT sau RMN

5. Tuberculoza osteoarticulară

• afectarea tuberculoasă a scheletului este de origine hematogenă

• cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile intervertebrale și coxofemurale

• tuberculoza vertebrală (morb Pott) la copii este localizată frecvent la nivelul

coloanei dorsale superioare iar la adulţi este localizată la nivelul coloanei dorsale
inferioare şi lombară superioară

• CT şi RMN relevă leziunea caracteristică şi sugerează etiologia

10
 6. Tuberculoza gastrointestinală

• poate fi afectat orice segment al tractului gastrointestinal

• localizările frecvent implicate sunt ileonul terminal şi cecul

• calea de pătrundere: fie prin ingerarea sputei bacilifere, fie prin

diseminarea hematogenă
• simptomatologia iniţială este nespecifică: inapetenţă, deficit ponderal, durere
abdominală, alternanţă de diaree şi constipaţie, febră, scădere ponderală,
transpiraţii nocturne
• la examenul fizic se poate constata la palpare o formaţiune abdominală
• diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic şi/sau bacteriologic prin culturi
pozitive din probele prelevate intraoperator

7. Peritonita TBC
• rezultă din însămânţările hematogene sau extensia locală cu punct
de plecare în focare de TBC gastrointestinală sau ganglionară
• se prezintă clinic sub două forme:
– peritonita cronică adezivă: inapetenţă, deficit ponderal, subfebrilitate şi
mase tumorale abdominale
– ascită nedureroasă: dificil de diferenţiat de ascita ciroticilor sau de cea
neoplazică
• biopsia peritoneală
• examenul citologic - confirmă etiologia lichidului
• laparoscopia
• laparotomia

8. Corioretinita, uveita, panoftalmia, conjuctivita flictenulară, otita.

9. Tuberculoza cutanată
• apare prin inoculare directă
• abcese, ulcere cronice, eritem nodos

10. Tuberculoza suprarenaliană – semne de insuficienţă

corticosuprarenaliană

11
 DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnostic clinic
• semne de impregnare bacilară: subfebrilitate, astenie fizică,
inapetenţă, scădere ponderală
• tuse cronică, eventual cu expectoraţie hemoptoică
• contact tuberculos
• antecedente bacilare

Diagnostic bacteriologic
• spută recoltată după eliminare spontană sau prin „spălătură”
bronşică
• sunt necesare 3 – 5 probe succesive
• examen microscopic – coloraţie Ziehl-Neelsen
• cultivarea BK – însămânţarea pe mediu Lövenstein-Jensen

Diagnostic biologic
IDR la PPD
• cel mai utilizat test de depistare a infecţiei tuberculoase
• se injectează intradermic 0,1 ml tuberculină
• la persoanele anterior infectate, la locul injectării apare după 6-8 ore o reacţie
eritem – edem – induraţie care atinge maximum de intensitate după 36-72 ore şi
dispare în câteva zile
• citirea rezultatului se face după 72 de ore, urmărindu-se diametrul transvers al
induraţiei dermice
• sunt considerate pozitive reacţiile cu diametrul de cel puţin 10 mm
• reacţiile fals negative sunt frecvente la imunodeprimaţi (sarcoidoză, neoplazii,
leucemii, HIV/SIDA, tratamente prelungite cu corticoizi, citostatice), malnutriţi şi
la cei cu TBC cavitară extinsă, formele miliare sau pneumonice

12
Diagnostic radiologic
• este o componentă esenţială în diagnosticul bolii deoarece o imagine
toracică normală exclude aproape totdeauna tuberculoza pulmonară
• aspectele sunt variate: nodulare, infiltrative, cavitare, miliare
• caracteristică este afectarea predominantă a segmentelor apicale şi
dorsale din lobii superiori şi polimorfismul modificărilor (imagini cavitare
simultan cu infiltrate nodulare şi/sau calcificări ganglionare)

Investigaţii invazive
Indicate la pacienţii cu TBC extrapulmonar
• examenul LCR – meningita TBC
• examenul lichidului pleural ± biopsie pleurală – pleurezia TBC
• biopsia hepatică – TBC miliară
• biopsie măduvă osoasă – TBC miliară

Metode serologice
• tehnica ELISA – determinarea Ac tip IgG împotriva mycobacterium
tuberculosis –testul QUANTIFERON – confirmă formele active şi/sau latente
• tehnicile de genetică moleculară – în scopul detectării rapide şi
specifice a micobacteriilor
• PCR (polymerase chain reaction)– reacţia lanţurilor de polimerază care amplifică
ADN-ul micobacterian; permite identificarea mycobacterium tuberculosis în 72 de
ore

13
 Evoluţie, complicaţii, prognostic
• Evoluţia tuberculozei este favorabilă mai ales în cazul
primoinfecţiilor depistate şi tratate corect.

Formele secundare se complică cu:

• perforaţii la nivelul unei caverne – pneumotorax
• supuraţii ale cavernelor
• diseminări bronhogene în acelaşi plămân sau în cel controlateral
• hemoptizii masive, repetate
• sindroame posttuberculoase – manifestări tardive care survin
după vindecarea cu sechele a bolii (bronşite cronice, bronşiectazii,
scleroză pulmonară, insuficienţă respiratorie cronică)

Tratament
Se utilizează chimioterapia antituberculoasă.
Medicamentele antituberculoase pot fi clasificate în:
• a) esenţiale (agenţi de primă linie)
– IZONIAZIDA
– RIFAMPICINA
– PIRAZIMAMIDA
– ETAMBUTOLUL
– STREPTOMICINA
• b) secundare (agenţi de linia a doua)
• Injectabile
– KANAMICINA
– AMIKACINA
– CAPREOMICINA
• Orale
– ETIONAMIDA
– CICLOSERINA
– PAS

14
 Izoniazida (HIN) – hidrazida acidului nicotinic

• efecte adverse:
– hepatocitoliză cu instalarea secundară a unor hepatite toxic-
medicamentoase;
– nevrite periferice

Rifampicina (RMP)

• efecte adverse:
– purpura trombocitopenică
– anemie hemolitică
– IRA
– icter, cefalee

Pirazinamida (PZM)

• efecte adverse: toxicitate hepatică

Ethambutolul (EMB)

• efecte adverse – nevrită optică retrobulbară

Streptomicina (SM)

• efecte adverse:
– afectarea perechii a VIII-a a nervilor cranieni cu tulburări auditive şi
vestibulare.
– nefrotoxicitate

15
 Regimuri terapeutice
Conform „normelor tehnice pentru combaterea tuberculozei” ale
MS din 1994 sunt recomandate două regimuri standard cu durata de
6 luni.
• Regimul 1
- 3 luni HIN + RMP + PZM + SM administrare 2/7
- 3 luni HIN + RMP administrare 2/7
Indicaţii – BK (+)
- Rx – imagini cavitare cu diametrul >2 cm

• Regimul 2
- 2 luni – HIN + RMP + PZM
- 4 luni – HIN + RMP
Tratamentul este administrat zilnic 2 luni şi intermitent de trei ori pe săptămână,
4 luni.
Indicaţii: toate cazurile de tuberculoză activă cu localizare pulmonară şi
extrapulmonară.

Profilaxie
A) Vaccinarea BCG (bacili Calmette Guerin)
• recomandată la naştere
• oferă o protecţie relativă pe o durată de câţiva ani faţă de îmbolnăvirile de
tuberculoză
• previne apariţia formelor severe de TBC (meningita, bronhopneumonia cazeoasă)

B) Chimioprofilaxia cu HIN timp de 6 luni – 5 mg/kgc/zi, persoanelor susceptibile

să facă tuberculoză (copii şi tineri contacţi cu bolnavi BK pozitiv), persoane cu
„viraj tuberculinic” recent sau purtători de leziuni minime.

Măsuri de depistare
Control radiologic (MRF) şi bacteriologic (microscopic şi cultură pentru BK)
aplicate la cei cu simptome respiratorii sau cu diverse ocazii (angajare, căsătorie,
serviciu militar).

16