PLEUROTOMIA ȘI DRENAJUL

TORACIC

Dr. Petre V-H Boțianu

Centrul de Simulare și abilități practice - 2014
 INDICAȚIILE DRENAJULUI TORACIC

Obiective principale:
-evacuarea conținutului patologic al spațiului pleural
-reexpansiunea plămânului

Situații clinice:
-pneumoorax
-hemotorax
-revărsate parapneumonice și empiem
-pleurezii maligne
-chilotorax
-diverse exudate și transudate
 INDICAȚIILE DRENAJULUI TORACIC

În unele situații:
-urgență majoră (condiții improvizate, în afara spitalului)
-salvează viața pacientului

Exemple tipice:
-PTX pe plămân unic
-PTX hipertensiv
-PTX bilateral
-PTX contralateral după operații pe torace
-emfizemul subcutanat extins
-revărsate pleurale masive
-leziuni aparent minore la pacienți cu probleme respiratorii!
 MATERIALE NECESARE

asepsie-antisepsie + protecţia personalului:

-mănuşi sterile
-halat, mască, bonetă
-soluţii pentru dezinfectarea pielii (tinctură de iod, clorhexidină
în alcool)
-câmpuri sterile

anestezie
-seringi şi ace de mai multe dimensiuni
-anestezic local – lidocaină 1 sau 2%
 MATERIALE NECESARE

tehnica-inserţia propriu-zisă
-bisturiu
-materiale de sutură (ac, portac, pensă, fire groase
neresorbabile)
-instrument pentru disecţie boantă (pensă curbă)
-depărtătoare (la pacienţii obezi)
-trocare*
-ghiduri metalice şi dilatatoare*
-tub de dren

* În funcţie de tehnica aleasă pentru introducerea drenului

 MATERIALE NECESARE

Alte materiale
-tuburi şi piese de legătură
-sistem de drenaj toracic închis
-pansament
MATERIALE NECESARE

Truse / kit-uri de unică folosință

-toate materialele necesare
-trocar sau pense
-ușor de folosit

-probleme:
-cost
-drenuri – diferite dimensiuni
MATERIALE NECESARE

Truse / kit-uri de unică folosință

-toate materialele necesare
-trocar sau pense
-ușor de folosit

-probleme:
-cost
-drenuri – diferite dimensiuni
MATERIALE NECESARE

Mărimea drenurilor

-dren gros:
-drenează mai bine (empiem –
vâscozitate ridicată)
-discomfort mai mare

-recent – tendință de a folosi

drenuri mai subțiri
-drenurile de diferite mărimi
trebuie să fie disponibile
TEHNICĂ

Poziția bolnavului

-decubit dorsal + membru

superior în abducție
-capul ușor ridicat

-cea mai folosită

-comodă pentru
-chirurg
-pacient
 TEHNICĂ

Anestezia loală – de bună calitate!

-arie mai largă

-se infiltrează
-subcutisul
-spațiul ic
-pleura parietală

-traiectul acului – razant cu marginea superioară a coastei inferioare

din spațiul ic

-pătrunderea în pleură: senzație specifică (pătrundere în gol)

TEHNICĂ

Anestezia

-la sfârșit – extragere de conținut

patologic
-aer
-puroi
-sânge
-etc.
Confirmă poziția corectă. În caz
contrar – reperaj suplimentar.
 TEHNICĂ
Locul de introducere a drenului

De elecție în caz de leziune difuză:

triunghi de siguranță / safety triangle:
-marele dorsal
-marele pectoral
-coasta 5-6

Avantaje

-centrul geometric al cavității pleurale

-mai ușor din punct de vedere tehnic:
-nu se traversează mase musculare mari
-tendință pentru traiect ascendent
-comod și estetic pentu pacient
TEHNICĂ

Asepsia-antisepsia

-la fel ca pentru orice intervenție

chirurgicală
-betadină pe piele
-izolare cu câmpuri
-materiale sterile
 TEHNICĂ

Introducerea propriu-zisă a drenului – 4 metode

-pleurotomia operatorie (clasică)

-pleurotomia cu trocar (trocar TT)
-a la Seldinger (guidewire TT)
-cu rezecție de coastă

Fiecare are
-avantaje/dezavantaje
-situații în care e de preferat
 TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie (operative

tube-thoracostomy)

A. Incizie cutanată de 1,5-2 cm

B. disocierea muşchilor şi
perforarea pleurei parietale
C. controlul digital al spaţiului
pleural (în caz de dubii)
D. introducerea drenului cu ajutorul
unei pense cu vârful bont
E şi F. Împingerea şi poziţionarea
drenului în locul şi poziţia dorită
 TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-poziția drenului:
-toate găurile în spațiul pleural
-ultima gaură la 2-3 cm de pleura
parietală
TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-introducerea degetului în spațiul

pleural
-implică:
-incizie mai mare
-traseu mai larg – etanșeitate

-nu este indicată de rutină

-utilă în caz de revărsate loculate
sau aderențe
TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-incizia cutanată:
-clasic: 4-5 cm
-azi: 1.5-2 cm
TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-st: vedere exterioară

-dr: vedere interioară
TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar

tube-thoracostomy)

-trocare ascuțite pentru

introducerea drenurilor
Reguli:
-nu se folosește o forță excesivă
-o mână blochează introducerea
excesivă
TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar

TT)

-trocare ascuțite pentru

introducerea drenurilor
Reguli:
-nu se folosește o forță excesivă
-indexul folosit ca și "frână"
 TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

-atenție la introducerea de aer din exterior spre exterior

 TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

-st: vedere exterioară
-dr: vedere interioară
TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar

TT)

-avantaj: comoditate

-dezavantaj:
-risc crescut de leziuni
intratoracice
-toate leziunile grave (cord, vase
mari) – tehnica trocarului
TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar
(trocar TT)

-tub de dren trecut

complet transfixiant prin
plămân
TEHNICĂ

Pleurotomia a la Seldinger
(guidewire TT)

-ghid subțire + dilatatoare

succesive
-preferată de radiologi –
ghidaj eco sau CT
TEHNICĂ

Pleurotomia a la Seldinger
(guidewire TT)

-drenuri relativ subțiri

-tehnică relativ nouă
 TEHNICĂ

Pleurotomia a la Seldinger
(guidewire TT)

-st: vedere exterioară

-dr: vedere interioară
TEHNICĂ

Pleurotomia cu rezecție de coastă

-rezecție costală limitată

-indicații: empiemele f vechi cu
retracție costală importantă
-f rar practicată în zilele noastre –
necesită instrumentar și cunoștințe
de chirurgie toracică
TEHNICĂ

Fir de fixare a drenului

Fir de asteptare
-circular
-in U orizontal
-in U vertical – cel mai
simplu și logic
-se strânge după
extragerea drenului
 SUPRIMAREA DRENAJULUI

Suprimarea drenajului
-plămân reexpansionat
-fără pierderi aeriene
-sub 100-200 ml lichid/24 ore

Inspir forțat sau manevră Valsalva-circular

-extragere rapidă a drenului
-ligatura firului de așteptare
(2 persoane)
-în caz de drenuri multiple: pensare pentru a evita
pătrunderea aerului pe celălalt dren
SISTEME DE DRENAJ
CERINȚE:

Valvă unidirecțională:
-să permită evacuarea colecţiilor patologice
-să împiedice pătrunderea aerului

Controlul presiunilor
-evitarea presiunilor excesiv negative

Simplu
-uşor de asimilat şi folosit (personalul mediu)
Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)
Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

bolnav 1. Valvă hidrostatică:

-permite evacuarea colecţiilor patologice
când presiunea depăşeşte greutatea
coloanei de lichid
-împiedică pătrunderea aerului în torace

2. Colector – permite acumularea

secrețiilor
Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)
Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

Avantaje:
-simplu
-ieftin
-eficient
-sigur
Dezavantaje
-nu permite:
-aspiraţia activă
-controlul presiunilor
Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)
Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

Dezavantaje
-forța ce trebuie
învinsă = greutatea
coloanei de lichid
(cm apă)

Dezavantaje
-pe măsură ce lichidele se acumulează, presiunea hidrostatică
creşte şi se opune evacuării
-poate deveni un obstacol în evacuarea conținutului patologic
al spațiului pleural
Sisteme de drenaj – Valva unidirecțională Heimlich

-permite ieşirea
produselor patologice în
expir (presiunea pleurala
creste)
-împiedică pătrunderea
aerului în inspir
(presiunea pleurala
scade)
Sisteme de drenaj – Valva unidirecțională Heimlich

Avantaje:
-simplă + uşoară
-nu imobilizează
bolnavul
Dezavantaje:
-drenează greu volume
mari + lichide cu
vâscozitate crescută -
de ex. sânge
-blocarea valvei - PTX
hipertensiv
Sisteme de drenaj pasiv portabile

-de fapt – o pungă gradată cu:

-valvă Heimlich
-vent de evacuare în caz de
suprapresiune
Drenaj pasiv – sisteme improvizate
-tub introdus sub apă

-în urgenţă – pot salva viaţa bolnavului

- nu funcţionează optim - vor fi înlocuite cu drenaj corect
imediat ce acesta e disponibil
Drenaj pasiv – sisteme improvizate

-ac + deget de mănușă tăiat

-în urgenţă – pot salva viaţa bolnavului

- nu funcţionează optim - vor fi înlocuite cu drenaj corect
imediat ce acesta e disponibil
Drenajul aspirativ

Caracteristici:
-permite aplicarea de presiuni negative
-funcții:
-colectare
-reglarea presiunii
-evitarea blocării
-siguranță: evitarea de presiuni negative exagerate (-10 – 20
cm apă)

-câteva zeci de variante ce folosesc între 2-4 borcane în

diferite combinații
Drenaj aspirativ – 3 borcane / bateria Sweet

bolnav Sursa
vid

1 2 3
1: borcan colector + valvă hidrostatică (identic cu drenajul
sub apă)
2: reglarea presiunii de aspiraţie (înălţimea coloanei de
lichid)
3: borcan de siguranţă (protejarea sursei de vid)
Drenaj aspirativ – 3 borcane / Sistemul Hewitt

bolnav Sursa
vid

1 2 3
1: borcan colector
2: valvă hidrostatică
3: reglarea presiunii de aspiraţie (înălţimea coloanei de
lichid)
Drenaj aspirativ – sisteme comerciale compacte

- mai mulţi producători

- multiple sisteme
Camera de - în esenţă: blocuri
colectare reglarea
presiunii compacte ce reproduc
sistemele descrise
Valva hidrostatică anterior, bazându-se pe
aceleaşi principii de
funcţionare
Drenaj aspirativ – sisteme comerciale compacte
-Avantaje:
-folosire simplă (din partea personalului
medical)
-comode pentru:
-personal
-pacient
- siguranță - risc redus de accidente prin
montarea greşită
-urmărirea mai uşoară a drenajului
-Dezavantaj: cost crescut
Pleurotomia – complicații
Generale:
-șocul pleural
-reacțiile alergice la xilină
-edemul pulmonar de reexpansiune

Incidență redusă dar mortalitate mare.

Pleurotomia – complicații

Edem pulmonar de
reexpansiune
Rtg:
-unilateral
-nu dispare rapid
Complicații locale
Poziționarea greșită a drenului
-cavitatea pleurală greşită.
-în peretele toracic
-introducerea incompletă
-lezarea plămânului
-lezarea diafragmului și a
organelor abdominale
-plasare incorectă – drenaj
nefuncțional

În esență: aproape toate

complicațiile implică o malpoziție
a drenului
Complicații locale
Poziționarea greșită a drenului
-cavitatea pleurală greşită.
-în peretele toracic
-introducerea incompletă
-lezarea plămânului
-lezarea diafragmului și a
organelor abdominale
-plasare incorectă – drenaj
nefuncțional

În esență: aproape toate

complicațiile implică o malpoziție
a drenului
 Complicații locale

Hemoragia
-din peretele toracic
-vasele intercostale
-cord + vase mari

Takanami I – Iatrogenic pulmonary artery perforation, Interact CardioVasc Thorac

Surg 2005;4:473-474
Complicații locale

Compresia cordului – atitmii

Leziuni nervoase (frenic, intercostal etc.)
Emfizemul subcutanat
Infecția exogenă a spațiului pleural

... Etc.