Regurgitarea aortică-valvulopatie congenitală sau dobândită

1.cauzată de anomalii cuspe aortice:

-congenitale - bicuspidia aortică/alte defecte congenitale
- modif degenerative/reumatismale cuspelor
- endocardită infecțioasă)
2. inelului aortic sau aortei ascendente (sindrom Marfan, colagenoze cu afectare aortică, dilatare idiopatică de inel aortic, sifilis).
Ecocardiografia Doppler -metoda standard pt diag/ev severității
Evaluarea ecocardiografică RA trebuie să includă:
1.stab diag de RA și a etiol
2. eval severității RA
3.eval consec hemodinamice ale RA: în principal efectul supraîncărcării de volum asupra dimens și fct VS , dar și consec
asupra cordului drept și evaluarea presiunii în artera pulmonară
4.evaluarea atentă a aortei ascendente.
Examinarea 2D oferă în principal date referitoare la:
1.morfologia valvei aortice și a aortei ascendente
-cu det diam la niv inel aortic, sinus Valsalva, joncț sino-tubulare, aortei asc prox)
-oferind elem imp pentru id etiologiei și a mecanismului de producere a regurgitării aortice
- Id mecan regurgitării-esențială pentru orientarea posibilității de corecție a valvulopatiei (plastie sau înlocuire valvulară).
Este folosită în practică o clasif fct a RA modificată după Carpentier, care identifică trei tipuri de regurgitare:
tipul 1 - dilatarea rădăcinii aortice cu cuspe de aspect normal;
tipul 2 - prolaps al uneia sau mai multor cuspe/ fenestrații ale marginii libere a cuspelor cu jet excentric
tipul 3 - cuspe aortice cu țesut de calitate modificată (refracție a cuspelor, calcificări extensive sau endocardită)
 2. -doming inversat (cu concavitatea către septul interventricular) la nivelul VMA în secțiunea parasternală ax lung
-fluttering cuspei mitrale anterioare la exam mod M
-în condițiile unui jet de regurgitare aortică orientat spre VMA- elemente ce susțin prezența unei RA semnificative
3. dimens VS (diametre și volume)- orientează asupra vechimii RA asupra severității RA cronice
-un VS mic excluzând practic o RA cronică severă
4. funcția VS , importantă pentru stab ind chirurgicale în RA cronică la pac asimptomatici.

-Toate cele trei tipuri de examinare Doppler (color și spectral-pulsat, continuu)-fol pentru diag și gradarea severității, fiecare
metodă având avantaje și dezavantaje, completându-se reciproc.
- Eval severității se realizează frecvent în practică pe baza parametrilor Doppler calitativi și semicantitativi, parametrii
cantitativi fiind rezervați cazurilor selecționate.

EXAMENUL DOPPLER COLOR

DIAGNOSTICUL DE RA
-Ex Doppler color- metodă simplă ce stabilește cu o sensibilitate mare diagnosticul de RA
- id rapidă a fluxului turbulent în diastolă în tractul de ejecțieVS
-Jetul regurgitant poate fi vizualizat în multiple secțiuni, dar sunt de preferat secțiunile parasternale față de cele apicale din
cauza rezoluției axiale mai bune
Este importantă vizual celor 3 componente ale fluxului de regurgitare:
1. zona de convergență a fluxului în aortă
2. vena contracta la nivelul orificiului regurgitant
3. jetul de regurgitare în tractul de ejecție al VS
Se pot analiza: direcția, mărimea (aria) jetului și adâncimea până la care ajunge jetul în VS.
-Direcția jetului poate aduce elemente sugestive privind etiologia regurgitării:
- jeturile centrale sunt sugestive pentru etiologia reumatismală
- jeturile excentrice se asociază frecvent cu prolaps, perforație valvulară sau cu bicuspidia aortică.
Examinarea mod M color poate contribui la identificarea dependenței de timp a jetului de regurgitare în raport cu fazele
ciclului cardiac (Fig. 3).
-Aria jetului de regurgitare și adâncimea până la care ajunge jetul RA în VS
- influențate semnificativ de gradientul diastolic de presiune dintre AO și VS și de complianța VS și nu sunt recomandate
pentru evaluarea severității RA
EVALUAREA SEVERITĂȚII REGURGITĂRII AORTICE

Ecocardiografia Doppler color permite estimarea calitativă și semicantitativă a severității regurgitării aortice prin următorii
parametri:
-grosimea (diametrul) și aria de secțiune ale jetului de regurgitare la origine
-grosimea (diametrul) jetului de regurgitare la vena contracta
-parametrii cantitativi derivați prin metoda PISA (proxima! isovelocity surface area).

Grosimea (diametrul) jetului de RA la origine

-se determină în secțiunea parasternală ax lung,în apropierea valvei aortice, imediat sub valvă la cel mult 1 cm distanță, la
joncțiunea dintre tractul de ejecție al ventriculului stâng și inelul aortic. Se măsoară:
-grosimea maximă a jetului la origine, parametru care se corelează cu dimensiunea defectului valvular aortic
- Există sit în care orificiul de regurgitare este neregulat (de ex. în bicuspidia aortică) și în care diam jetului de regurgitare se
corelează mai puțin cu severitatea regurgitării
-raportul dintre grosimea (diametrul) jetului și diametrul tractului de golire al VS (măsurate în aceeași secțiune), care are o
corelație mai bună cu severit RA determinată angiografic
-Astfel, valoarea acestui raport < 25% corespunde unei regurgitări aortice de grad I angiografic,
valoarea de 25-46% corespunde unei regurgitări aortice de gradul II,
47-64% unei regurgitări aortice de grad III, iar un raport de >65% corespunde unei regurgitări aortice de gradul IV angiografic
-raportul dintre aria de secțiune a jetului în secțiunea parasternală ax scurt și aria tractului de ejecție al ventriculului
stâng

Astfel, criteriile care susțin prezența unei regurgitări aortice severe sunt:
-raportul dintre grosimea (diametrul) jetului și diametrul tractului de ejecție al ventriculului stâng >65% 2'3
-raportul dintre aria de secțiune a jetului și aria tractului de ejecție al ventriculului stâng >60%. 3

Posibile surse de eroare în aprecierea severității regurgitării aortice utilizând grosimea (diametrul) jetului de regurgitare aortică la
origine:
-dependența de operator și de setările aparatului: gain, PRF, limită Nyquist; modificări mici în angulația transductorului pot
influența semnificativ vizualizarea jetului și dimensiunea acestuia
-morfologia valvei aortice afectează semnificativ grosimea și direcția jetului de regurgitare aortică; deoarece orificiul
regurgitant nu este de multe ori perfect rotund, aceasta poate determina o variație semnificativă a estimării severității
regurgitării aortice
-severitatea regurgitării aortice în caz de jet difuz, pe întreaga linie de coaptare a cuspelor aortice, este greu de evaluat
-este necesară o tehnică de examinare foarte minuțioasă pentru măsurarea diametrelor maxime ale jetului și tractului de ejecție ai
ventriculului stâng, care pot să se afle în planuri diferite
-dacă marginile jetului proximal nu sunt paralele, este dificil de stabilit la ce nivel trebuie efectuată măsurătoarea
-metoda subestimează jeturile excentrice și le supraestimează pe cele centrale.

Vena contracta reprezintă cea mai îngustă porțiune a jetului de regurgitare, imediat sub zonă de convergență a fluxului, la
nivelul valvelor aortice.
-Pentru a măsura vena contracta este obligatorie vizualizarea tuturor celor trei componente ale jetului de regurgitare.

-Grosimea jetului la vena contracta -se evaluează în secțiunea parasternală ax lung

-repr un parametru cantitativ ce reflectă aria efectivă a orificiului de regurgitare
- măsurătoare simplă, cu o fezabilitate mare atât la examinarea transtoracică, cât și transesofagiană, mai fiabilă decât grosimea
maximă a jetului sau aria jetului
Tehnica de evaluare a venei contracta:
-după identificarea celor trei componente ale jetului de regurgitare
- îngustarea sectorului de culoare și magnificarea zonei de interes
-se măsoară diametrul cel mai mic al jetului de regurgitare la nivelul tractului de ejecție al VS (Fig. 4).
-Pentru jeturile excentrice, determinarea venei contracta trebuie efectuată perpendicular pe direcția jetului și nu pe axul
lung al tractului de ejecție al ventriculului stâng.
-Grosimea (diametrul) jetului la vena contracta este diferită și întotdeauna mai mică decât grosimea maximă a jetului care se
măsoară în tractul de ejecție al ventriculului stâng sub valva aortică.

Criterii de severitate a regurgitării aortice utilizând determinarea venei contracta la o limită Nyquist de 50-60 cm/s:
4. diametrul jetului la vena contracta <3 mm indică RA ușoară
5. diametrul jetului la vena contracta >6 mm indică RAseveră (Fig. 5)
6. diametrul jetului la vena contracta de 3-6 mm necesită determinarea altor parametri cantitativi de evaluare a severității
RA

Posibile surse de eroare în aprecierea severității regurgitării aortice utilizând vena contracta:
-uneori este dificil de evidențiat zona de măsurare a venei contracta, deoarece jetul de regurgitare aortică se împrăștie
rapid în tractul de ejecție al ventriculului stâng
-date fiind valorile mici ale acestui parametru, erori mici în măsurare se traduc în erori procentuale mari
-metoda nu se poate folosi în caz de jeturi multiple (valorile venei contracta pentru diferitele jeturi nu sunt aditive) și
orificiu de regurgitare cu formă neregulată- în cazul unui orificiu de regurgitare elipitic sau neregulat, vizualizarea corectă a
formei acestuia și măsurarea venei contracta se pot realiza utilizând examinarea 3D Doppler color. 2-Grosimea (diametrul) jetului
la vena contracta este un parametru recomandat pentru aprecierea severității regurgitării aortice, atunci când determinarea sa este
fezabilă

Parametrii cantitativi derivați prin metoda PISA (proxima! isovelocity surface area). Experiența privind evaluarea severității
regurgitării aortice prin metoda PISA este limitată comparativ cu regurgitarea mitrală.
Tehnica de evaluare a severității regurgitării aortice prin metoda PISA:
-se utilizează secțiunile apical 5 și 3 camere, parasternal ax lung sau parasternal drept înalt pe marginea sternului. -Pt jet
excentrice, se recomandă utilizarea secțiunii parasternal ax lung pentru vizualizarea zonei de convergență
-se recomandă folosirea magnificării (zoom) la nivelul valvei aortice și în regiunea supravalvulară și îngustarea sectorului
de culoare pentru maximizarea frame rate
-se alege o limită Nyquist care să permită obținerea unei zone de convergență clare, hemisferice, ușor de măsurat și se
deplasează scala de velocități în direcția jetului de regurgitare (în sus în secțiunile apicale)
-raza PISA se măsoară în secvența cu cea mai mare zonă de convergență vizibilă, ținând cont de faptul că momentul în care
trebuie măsurată trebuie să fie în protodiastolă, cât mai aproape de atingerea velocității maxime a fluxului de regurgitare
-pentru calculul ariei efective a orificiului de regurgitare (AOR) și al volumului regurgitant (VR), se măsoară velocitatea
maximă a fluxului de regurgitare și integrala velocitate timp pe anvelopa Doppler continuu a jetului de regurgitare
aortică (Capitolul Regurgitările valvulare: aspecte generale) (Fig. 6).

Atunci când este efectuată de ecocardiografiști experimentați, metoda are o fezabilitate bună și acuratețe dovedită.

Criterii de severitate a regurgitării aortice utilizând metoda PISA:

-AOR <10 mm2 sau VR <30 ml indică o regurgitare aortică ușoară
-AOR 10-19 mm2 sau VR 30-44 ml indică o regurgitare aortică ușoară-moderată
-AOR 20-29 mm2 sau VR 45-59 ml indică o regurgitare aortică moderat-severă
-AOR >30 mm2 sau VR >60 ml indică o regurgitare aortică severă

Posibile surse de eroare în cuantificarea severității regurgitării aortice utilizând metoda PISA:
-metoda este fezabilă la un număr mai mic de pacienți decât în cazul regurgitării mitrale din cauza interpoziției țesutului
valvular în zona de formare a convergenței fluxului și imposibilității de definire a zonei de convergență și din cauza
dificultății de obținere a imaginilor de calitate bună, adecvate pentru măsurarea razei PISA
-zonele de convergență limitată (de ex., în cazul perforațiilor de cuspe aortice sau regurgitări comisurale) sau non-planară
invalidează presupunerea existenței unei hemisfere cu o arie ce poate fi calculată
-anevrismele de aortă ascendentă, frecvent asociate regurgitării aortice, deformează planul valvular și pot duce la
subestimarea regurgitării aortice prin această metodă.

Metoda PISA este recomandată pentru aprecierea severității regurgitării aortice și poate fi utilizată atât în cazul jeturilor de
regurgitare centrale, cât și a celor excentrice

EXAMEN DOPPLER PULSAT

DIAGNOSTICUL DE REGURGITARE AORTICĂ

Examinarea Doppler pulsat identifică fluxul turbulent în tractul de ejecție al ventriculului stâng, în diastolă, pe fața ventriculară a
valvei aortice, cu producerea fenomenului de aliasing din cauza velocității mari a fluxului. Metoda are sensibilitate bună pentru
diagnostic, dar necesită căutarea metodică a jetului din secțiuni multiple, fiind foarte consumatoare de timp.

VB , H x IVTM.
an te rog MI
rad

EVALUAREA SEVERITĂȚII REGURGITĂRII AORTICE

în anii anteriori, examinarea Doppler pulsat era utilizată pentru gradarea severității regurgitării aortice prin cartografierea
adâncimii până la care ajunge jetul de regurgitare în ventriculul stâng (regurgitare aortică ușoară - jetul ajunge imediat sub
valva aortică; regurgitare aortică moderată - jetul ajunge până la vârful cuspelor mitrale; regurgitare aortică severă - jetul ajunge
dincolo de vârful cuspelor mitrale).6 Această metodă de estimare a severității regurgitării aortice are o serie de limitări:
-supraestimează jeturile centrale care ajung departe într- un ventricul stâng foarte compliant și subestimează jeturile excentrice 6
-subestimează regurgitarea aortică în situații cu debit cardiac scăzut și presiune diastolică crescută în ventriculul stâng, când jetul
poate fi relativ scurt chiar în condițiile unui volum regurgitant mare
-în cazul coexistenței stenozei mitrale, fluxul diastolic transmitral turbulent poate fi confundat cu cel de regurgitare aortică
(Capitolul Stenoza mitrală)

Această metodă de evaluare a severității regurgitării aortice a fost practic înlocuită odată cu apariția examinării Doppler
color.

în prezent, examenul Doppler pulsat contribuie la cuantificarea severității regurgitării aortice prin:
-evaluarea severității regurgitării aortice prin metoda volumetrică
-evidențierea refluxului diastolic în aorta descendentă toracică și abdominală.

Metoda volumetrică de calcul al parametrilor cantitativi de severitate a regurgitării se aplică pentru regurgitarea aortică astfel 9-10
(Fig.7):e
volumul bătaie total în tractul de ejecție al ventriculului stâng (TEVS) se calculează pe baza integralei velocitate timp în TEVS
obținută prin examinare Doppler pulsat și aria TEVS măsurată la același nivel
VBtota)=AriaTEVSxlVTT6VS
Volumul bătaie total poate fi calculat și pe baza volumelor telediastolic și telesistolic ale ventriculului stâng măsurate conform
recomandărilor.3

-volumul bătaie anterograd se calculează la nivelul inelului mitral (dacă valva mitrală este competentă) ca produsul dintre IVT a
fluxului anterograd obținută prin Dopler pulsat la nivelul inelului mitral (IVT Mj) și aria de secțiune a inelului mitral (Aria Ml,
calculată pe baza diametrului inelului, măsurat în același moment al ciclului cardiac)
- volumul regurgitant (VR) este reprezentat de diferența celor două volume:
VR
= VBtotal - VBanterograd = (AriaTEvs X IVTTEVS) - (AriaMi x IVTJ
- aria efectivă a orificiului de regurgitare (AOR) se calculează folosind volumul regurgitant și integrala velocitate timp a fluxului
de regurgitare (1VTRA) obținută pe baza trasării anvelopei Doppler continuu1111

AOR = VR/IVTRA

- fracția de regurgitare (FR) este raportul dintre volumul regurgitant și volumul bătaie total
FR = VR/VBtotal = [(AriaTEVS x IVTTEVS) - (AriaMi x IVTMi)]/(AriaTEVS x IVTTEVS)

O fracție de regurgitare peste 50% indică o regurgitare aortică severă

METODA volumetrică are o serie de limitări:

-utilizează prezumții geometrice în calcularea ariilor inelelor valvulare pe care le consideră circulare (ceea ce este adesea fals)
-necesită măsurători multiple, ceea ce crește riscul de eroare
-dacă regurgitarea mitrală este mai mult decât ușoară, nu se poate folosi fluxul la nivelul inelului mitral pentru calcularea
volumului bătaie anterograd (în acest caz se poate utiliza fluxul pulmonar, dacă valva pulmonară este competentă)
-metoda este laborioasă, motiv pentru care este rar utilizată în practică.

Refluxul diastolic aortic se înregistrează cel mai bine în aorta descendentă proximală la nivelul istmului aortic în secțiune
suprasternală sau în aorta abdominală în secțiune subcostală ax lung.

în mod normal, refluxul diastolic în aortă are o durată scurtă în protodiastolă, fiind determinată de reculul pereților elastici ai
aortei după expansiunea sistolică. Cu cât severitatea regurgitării aortice crește, cu atât velocitatea și durata refluxului diastolic
cresc12 (Fig. 8). Astfel, în regurgitarea aortică severă, refluxul diastolic (măsurat în aorta descendentă proximală imediat sub
istmul aortic) se menține pe toată durata diastolei (holodiastolic) la velocități de peste 20 cm/s (velocitatea telediastolică
determinată la vârful undei R de pe ECG). 2 Refluxul holodiastolic semnificativ în aorta abdominală este un alt semn de
regurgitare aortică severă (Fig. 9).

Tehnica de evaluare a refluxului diastolic în aorta descendentă toracică:

7. se plasează eșantionul Doppler pulsat în aorta descendentă toracică imediat sub originea arterei subclavii stângi
8. se aliniază fasciculul Doppler cât mai paralel cu axul lung al aortei descendente, verificând prin examen Doppler color
alinierea optimă la direcția fluxului
9. se reduce la minim filtrul Doppler pentru a permite detectarea velocităților scăzute (sub 10 cm/s).

S-au propus mai mulți indici semicantitativi de severitate a regurgitării aortice pe baza fluxului diastolic retrograd:
10. velocitatea telediastolică a refluxului (se corelează bine cu severitatea regurgitării aortice evaluate angiografic și cu
fracția de regurgitare). S-a demonstrat că o velocitate telediastolică a refluxului în aorta descendentă toracică >18 cm/s este
predictivă pentru o valoare a fracției de regurgitare peste 40%, cu o sensibilitate de 88,5% și o specificitate de 96% 13
11. integrala velocitate timp (IVT) a refluxului diastolic (o valoare a IVT a refluxului diastolic măsurat prin Doppler pulsat
în aorta descendentă toracică de peste 15 cm se asociază cu o regurgitare aortică severă) 6 (Fig. 10,11)
12. raportul dintre IVT a fluxului diastolic retrograd și IVT a fluxulu sistolic anterograd în aorta descendentă (raportul
aproximativ unitar indică o regurgitare aortică severă). 2

I Inversarea holodiastolică a fluxului în aorta descendentă este de obicei semn de regurgitare aortică cel puțin moderată, 3 iar o
velocitate telediastolică a acestuia de peste 20 cm/s sugerează o regurgitare aortică severă. 2

Posibile surse de eroare în aprecierea severității regurgitării aortice utilizând fluxul diastolic retrograd în aorta descendentă:
13. în condițiile unei complianțe reduse a aortei (de ex. la vârstnici) pot fi crescute durata și velocitatea refluxului diastolic
în aorta descendentă, în absența unei regurgitări aortice semnificative

14. în regurgitarea aortică acută severă, velocitatea diastolică a fluxului retrograd scade rapid, fără să poată fi detectată o
velocitate telediastolică, din cauza egalizării rapide a presiunilor diastolice din aortă și ventriculul stâng. 2

( Inversarea diastolică a fluxului în aortă poate să apară și în alte afecțiuni: persistență de canal arterial, fereastră aorto-
pulmonară, ruptură de sinus Valsalva, existența unei fistule de dializă cu debit mare la nivelul membrelor superioare. 14