III. Peretele abdominal.

Membrul inferior
1. Mușchiul drept abdominal. Teaca mușchiului drept abdominal.
Implicații clinice

M drept abd

Este un mușchi lung, cu fibre verticale, mai mult lat decât gros, ce se întinde de la baza toracelui la
simfiza pubiană. Cei 2 mm drepți abd. sunt separați între ei de linia albă (pct slab al peretelui ant al abd).

Origine: fața ant și marg inf a cartilajelor costale V, VI, VII + fața ant a procesului xifoid
Inserție: creasta pubelui până la tuberculul pubic + fața ant a unghiului pubic și a simfizei pubiene
Inervație: nn intercostali T5-T12, n iliohipogastric + n ilioinghinal (din r ant a n spinal L1)
Vascularizație arterială: a epigastrică sup + a epigastrică inf (+rr din aa intercostale)
Întoarcere venoasă: vv epigastrice (sup+inf) + vv intercostale

M. drept abd. este învelit într-o teacă fibroasă aponevrotică, formată, în general, de aponevrozele mm
lați ai abd.

Teaca m drept abd

Este formată astfel:

 În 2/3 sup, teaca m drept abd este formată din 2 lame:
1) Lama ant/superficială, formată de aponevroza m oblic ext și foița ant a aponevrozei m
oblic int, care se împarte în cele 2 foițe (ant+post) la marg lat a m drept abd
2) Lama post/profundă, formată din foița post a aponevrozei m oblic int și aponevroza ant
a m transvers abd

*Profund de lama post a tecii m drept abd trec fascia transversalis și peritoneul parietal ant, ridicat
la acest nivel de formațiuni fibroase și vasculare, cu formarea plicilor ombilicale și a fosetelor inghinale
între plici.

 În 1/3 inf a peretelui abd, teaca m drept abd este formată de cele 3 aponevroze ale mm lați
(m oblic ext, m oblic int, m transv abd), care trec împreună ANT de m drept abd. Astfel, fața
post a m drept abd rămâne acoperită doar de fascia transversalis și peritoneul parietal
anterior

Implicații clince

Lamele tecii m drept abd se termină inserându-se pe linia albă abdominală, punct slab al peretelui ant
abd, mai ales în partea sa supraombilicală, unde linia alba este mai lată și unde se pot produce herniile
liniei albe, care s.n. și supraombilicale.
Teaca m drept abdominal este un compartiment închis, deci infecțiile dezvoltate în interiorul tecii
evolueaza dramatic.

Inciziile chirurgicale se efectuează pe linia alba pentru a evita deschiderea tecii.

În teaca m drept abd se realizează o anastomoză vasculară importantă prin inosculație (cap la cap), și
anume a aa epigastrice sup (r din a toracică int, r din a subclavie) și inf (r din a iliacă ext, r din a iliacă
comună, r din a aorta desc abd).

Între partea inf a m drept abd situată ant și fascia transversalis, deasupra simfizei pubiene, se formează
spațiul suprapubian, de formă triunghiulară, care conține r pubiană a a epigastrice inf și v pubiană care
se varsă în v epigastrică inf. Prin acest spațiu se poate pătrunde chirurgical în spațiul preperitoneal și pot
fi abordate vezica urinară și prostata la bărbat sau vezica urinară și organele genitale interne la femeie.

2. Mușchii oblic extern, oblic intern și transvers abdominal –

situație, descriere, raporturi, inervație. Implicații clinice (trasee
vasculare, paralizii, direcția fibrelor musculare)

M oblic ext

Este cel mai mare și mai superficial dintre mm lați ai abd. Fibrele sale au direcție dinspre superior și
lateral spre inferior și medial. Fibrele post ale m. au traiect aproape vertical, în timp ce fibrele ant au
traiect oblic către anterior, medial și inferior. Are o aponevroză subțire, dar rezistentă care ocupă
jumătate din peretele ant al abd.

Origine: fețele ext și marg inf ale ultimelor 8 coaste

Inserție: - fb. ant se ins pe procesul xifoid și pe linia albă, participând la formarea lamei ant a tecii m
drept abd
-fb. post se inseră, dinpre lateral spre medial, astfel:
1) Buza externă a crestei iliace
2) Spina iliacă antero-superioară (SIAS)
3) Partea lat a lig inghinal
4) Eminența iliopectinee
5) Creasta pectineală, sub forma fb, care form lig lacunar Gimbernat
6) Buza externă a lig inghinal
7) Creasta pubică și tuberculul pubic de parte opusă (aceste fb form stâlpul posterior)
8) Tuberculul pubic de aceeași parte (aceste fb form stâlpul lateral)
9) Pubis și simfiza pubiană (aceste fb form stâlpul medial)
*între stâlpii lat și med există fb intercrurale care participă la delimitarea orificiului superficial al
canalului inghinal
Inervație: nn intercostali (V-XII), n iliohipogastric, n ilioinghinal (din r ant a n spinal L1)
Vascularizație arterială: aa intercostale (VI-XI), a subcostală, a toracică laterală, a crflx iliacă sup
Întoarcere venoasă: vv omonime arterelor
Raporturi
1) Fața profundă/post a m oblic ext: fața ext a ultimelor 6-7 coaste(sup), fața ext a m oblic int,
funiculul spermatic/ lig rotund al uterului (pt că aici aponevroza m oblic ext reprezintă peretele
ant al canalului inghinal).
2) Fața superficială/ant a m oblic ext: partea abd a m pectoral mare, fascia superficialis

M oblic int

Este situat superficial de m transv abd și profund de m oblic ext. Fibrele sale au direcție oblică dinspre
inferior și lateral înspre superior și medial.

Origine: lama superficială a fasciei toraco-lombare + linia intermediară a crestei iliace + 1/3 sau 2/3 lat a
lig inghinal
Inserție: -marg inf a ultimelor 3-4 coaste
-fb sale cu orig pe lig inghinal împreună cu fb din m transv abd cu aceeași orig vor forma lig
conjunct, care se inseră pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic și pe porțiunea medială a lig pectineal
Cooper(extensie a lig lacunar Gimbernat format din fb ale m oblic ext)
-aponevroza sa participă la form tecii m drept abd înainte de a se insera pe linia albă
Inervație: nn intercostali VIII-XI, n subcostal, n iliohipogastric, n ilioinghinal
Vascularizație arterială: rr din aa intercostale, din a subcostală, din aa epigastrice sup+inf, din a musculo-
frenică (r din a toracică int, r din a subclavie)
Întoarcere venoasă: vv omonime arterelor

Raporturi: este acoperit de m oblic ext și acoperă la rândul său m transv abd

!!! Unele fascicule cu orig pe lig ingh ale m oblic int + câteva dar mai puține fb din m transv abd
alcătuiesc M CREMASTER la bărbat. Fb acestui m coboară înconjurând anterior și lateral funiculul
spermatic până la niv scrotului, formează un ,,hamac” pentru testicul și urcă înapoi pe fața postero-
medială a funicului spermatic pt a se insera pt tuberculul pubic și lig pectineal Cooper, lateral de lig
conjunct. Acest m este inervat de r genitală a n genito-femural și vascularizat de rr din a cremasterică.

M transvers abd

Este cel mai profund dintre mm lați și se întinde ca o jumătate de corset pe toată suprafața unui
hemiabdomen. Fibrele sale au direcție preponderent transversală, cele sup ușor ascendente și cele inf
ușor descendente. Se întinde de la coasta VI până la creasta iliacă și lig inghinal.

Origine: fața int și marg inf a ultimelor 6 coaste + lama profundă a fasciei toraco-lombare + buza internă
a crestei iliace + 1/3 sau 2/3 lat a lig inghinal + fascia iliacă
Inserție:-linia albă
-câteva fb formează, împr cu fb din m oblic int, lig conjuct care se ins pe tuberculul pubic,
creasta pubică și porțiunea medială a lig pectineal Cooper
-alte fb, împreuna cu fb din fascia transversalis, form lig interfoveolar Hesselbach
-alte fb, împr cu fb din tendonul m drept abd, form lig Henle, care se ins pe tuberculul pubic și
pe lig pectineal Cooper
Inervație: nn intercostali VI-XI, n subcostal (T12), n iliohipogastric, n ilioinghinal
Vascularizație arterială: rr din aa epigastrice sup+inf, a musculo-frenică (r din a toracică int, r din a
subclavie), a crflx iliacă profundă, a subcostală, a limnară, ultimele 5 aa intercostale
Întoarcere venoasă: vv omonime arterelor

Raporturi: este acoperit de m oblic int, iar profund de el de află fascia transversalis și peritoneul parietal
anterior

Implicații clinice

Suprapunerea fb cu direcții diferite conferă rezistență și elasticitate deosebită peretelui abd.

Toate intervențiile chirurgicale (operațiile de apendicită, ulcer gastric sau duodenal, litiază biliară sau
urinară, tumori abdominale, hernii etc.) se fac traversând acești mm lați. Tehnicile operatorii trebuie să
respecte dispoziția și integritatea fibrelor musculare, a inervației și vascularizației segmentare ale
acestor mm pentru a preveni eșecuri operatorii precum pareze, paralizii, eventrații(=ieșirea sub piele a
viscerelor învelite în sacul peritoneal în urma unui traumatism sau a unei operații) etc.

Toți mm lați ai abd se prind pe coaste deci au rol de mm expiratori auxiliari, însă rolul lor cel mai
important este de a realiza presă abdominală prin contracții (tuse, strănut, micțiune).

3. Canalul inghinal – delimitare, pereți. Implicații clinice

Este o regiune topografică situată în grosimea peretelui antero-lateral al abdomenului prin care trec
funiculul spermatic la bărbat și lig rotund al uterului la femeie.

Are o lungime de 4-5 cm și este orientat oblic către medial și inferior.

La ambele sexe, prin canalul inghinal coboară r genitală a n genito-femural.

Prezintă 4 pereți și 2 orificii.

Peretele anterior al canalului inghinal este format de porțiunea inf a aponevrozei m oblic ext care
contribuie și la formarea lig inghinal (reprezentat de fb din această aponevroză care se ins de pe SIAS pe
tuberculul pubic). Lig inghinal are forma unui jgeab pe care se sprijină funiculul spermatic/ lig rotund al
uterului. Herniile situate sup de lig ingh s.n. inghinale, iar cele situate inf de acesta s.n. femurale.

Peretele posterior este format de fascia transversalis, întărită de lig reflex COLLES, lig conjunct, lig
HENLE. Acesta reprezintă punctul cel mai slab al canalului inghinal, deoarece nu este destul de rezistent
la rupturi, iar herniile de la acest nivel coboară prin canalul inghinal spre inferior și medial și se angajează
prin orificiul inghinal superficial .

Peretele superior este format de marg inf ale mm transv abd (mai profund) și oblic int (mai
superficial). Când lig conjunct este mai lung, participă și el la formarea peretelui sup, după care trece
post și întărește peretele post. Herniile inghinale se întâlnesc mai frecvent la copii, bătrâni și obezi,
deoarece fie acești mușchi sunt slab dezvoltați (la copii), fie tonusul lor este foarte scăzut (la vârstini și
obezi).

Peretele inferior este alcătuit de lig inghinal și lig lacunar GIMBERNAT și este rezistent, cele 2
ligamente fiind formate din fb aponevrotice dense.

Implicații clinice

Trigonul inghinal Hesselbach este spațiul triunghiular delimitat superior de marg inf ale mm oblic int și
transv abd, inferior de lig inghinal și medial de m drept abd. Cu cât latura reprezentată de marg lat a m
drept abd este mai lungă, cu atât distanța dintre pereții superior și inferior ai canalului inghinal este mai
mare, iar frecvența herniilor este mai mare. Prin acest spațiu se angajează herniile inghinale directe
(fosetele inghinale mediale).

4. Canalul inghinal – orificii, conținut. Implicații clinice

Este o regiune topografică situată în grosimea peretelui antero-lateral al abdomenului prin care trec
funiculul spermatic la bărbat și lig rotund al uterului la femeie.

Prezintă 2 orificii, superficial și profund.

Orifi ciul/inelul inghinal superfi cial este situat imediat supero-lateral de tuberculul pubic și poate fi
consiferat o spărtură în aponevroza m oblic ext. Acest orificiu este delimitat:

-supero-medial: stâlpul medial, format de fb ale m oblic ext care se ins pe pubis și simfiza
pubiană, încrucișându-și fb cu stâlpul medial de parte opusă
-infero-lateral: stâlpul lateral, format din fb ale lig ingh (form din fb ale aponevr m oblic ext) care
se ins pe tuberculul pubic. Are formă de jgheab și pe el se sprijină funiculul spermatic/ lig rotund
al uterului.
 -lateral: fb intercrurale care solidarizează cei 2 stâlpi (med+lat) provin din aponevrozele mm
oblici ext (pt stâlpul medial, fb din m de aceeași parte; pt stâlpul lateral, fb din m de parte
opusă). Fb intercrurale reprezintă partea slabă a orificiului inghinal superior.
-medial: tuberculul pubic

Orifi ciul/inelul inghinal profund este considerat o spărtură în fascia transversalis în raport strâns cu
vasele epigastrice inferioare. Acest orificiu este locul unde s-a produs evaginarea unei părți din fascia
transversalis în timpul coborârii testicului. La femeie, prin acest orificiu trece lig rotund al uterului, iar la
bărbat în aria lui se adună venind din direcții diferite elementele funiculului spermatic, și anume canalul
deferent, a deferențială, a testiculară, a cremasterică, plexul venos anterior pampiniform (v testiculară +
v epididimară), grupul post de vv (vv deferențiale + vv cremasterice), r genitală a n genito-femural.

Implicații clinice

OIP se palpează lat și sup de tuberculul pubic, iar herniile angajate prin orif ingh superfic se simt la
palpare când bolnavul tușește, deoarece crește presiunea intraabdominală și sacul hernial lovește
indexul și mediusul care palpează. Această palpare se realizează când pacientul se află în ortostatism,
deoarece herniile se reduc când pacientul este culcat în decubit dorsal.

Herniile inghinale prin OIP, ale căror saci herniali sunt reprezentați de o ansă sau mai multe anse
intestinale mobile care au un cap pe peritoneul parietal anterior, vor străbate canalul inghinal, vor rupe
lig intercrurale ale OIS și se vor angaja prin OIS, proeminând sub tegumentul regiunii inghinale. Când
sacul hernial este foarte voluminos, hernia va coborî și la nivelul scrotului, devenind hernie inghino-
scrotală.
În cazul herniilor voluminoase, există pericolul ca fb aponevrotice să stranguleze sacul hernial, oprind
vascularizația peretelui intestinal și determinând necroza ansei.

5. Fosete inghinale pe fața profundă a peretelui abdominal –

clasificarea herniilor

Peritoneul parietal anterior este ridicat de o serie de formațiuni fibroase și vasculare prin care se
formează plicile peritoneale.

Aceste formațiuni sunt, dintre medial spre lateral:

1) Uraca (rest embrionar al canalului alantoidian fibrozat), care se întinde de la vârful/apexul vezicii
urinare până la ombilic, formează plica ombilicală mediană.
2) Ligamentele ombilicale mediale, care se întind de la marg lat a vezicii urinare până la ombilic și
provin din arterele ombilicale, care după naștere se obstruează, formează cele 2 plici ombilicale
mediale.
3) Vasele epigastrice inferioare ridică PPA și formează cele 2 plici ombilicale laterale.

Între aceste plici se delimitează fosetele inghinale, puncte slabe ale peretelui ant abd prin care se pot
produce hernii. Aceste fosete sunt:
  Fosetele supravezicale se delimitează între plica ombilicală mediană și plicile ombilicale
mediale. Prin acestea se pot angaja herniile inghinale oblice interne.
 Fosetele inghinale mediale se delimitează între plicile ombilicale mediale și plicile ombilicale
laterale de fiecare parte, spațiu corespunzător fasciei transversalis (care reprezintă peretele
post al canalului inghinal, punct slab al acestuia). Prin acestea se pot angaja herniile
inghinale directe, care sunt hernii de slăbiciune, care se produc direct prin porțiunea slăbită
a peretelui posterior. Sacul hernial se găsește medial de vasele epigastrice inferioare la
nivelul trigonului inghinal Hesselbach.
 Fosete inghinale laterale sunt situate lateral de plicile ombilicale laterale și la nivelul lor de
produc herniile inghinale oblice externe, care se angajează prin OIP, străbat canalul inghinal
și ies prin OIS, proeminând sub tegumentul regiunii inghinale sau continuându-se până în
scrot la bărbat sau până în labia mare la femeie.

6. Canalul femural. Corona mortis. Implicații clinice (diferența dintre

herniile inghinale și cele femurale)

Canalul femural

În porțiunea cea mai medială a lacunei vasculare (regiune topografică delimitată de lig inghinal ant, porț
medială a marg ant a coxalului post, arcul iliopectineu lat și lig lacunar Gimbernat med), medial de v
femurală, se găsește inelul femural, delimitat astfel:
-medial de lig lacunar Gimbernat;
-lateral de vena femurală.
Inelul este închis de un sept femural. Când septul este rupt din cauza sacului hernial al herniei femurale
care se angajează prin inel, inelul femural va deveni canal femural.

Corona morti s

Reprezintă o anastomoză specială între ramura pubiană a arterei epigastrice inferioare (ramură din
artera iliacă externă, ramură din artera iliacă comună) și ramura pubiană a arterei obturatoare (ramură
din trunchiul anterior al arterei iliace interne).

Această anastomoză se găsește pe fața posterioară a pubelui de fiecare parte, în apropierea simfizei
pubiene.

Implicații clinice

Anastomoza corona mortis este o noțiune care trebuie neapărat luată în considerare în timpul
intervențiilor chirurgicale care antrenează zona pelviană în care se realizează această anastomoză,
deoarece, în cazul în care este secționată accidental, pacientul moare din cauza unei hemoragii continue
care nu poate fi oprită.

Spre deosebire de herniile inghinale, o hernie femurală trece prin canalul femural către partea antero-
medială a coapsei și se observă inferior față de plica determinată de ligamentul inghinal. Herniile
femurale sunt în general dobândite și apar mai frecvent la femei deoarece femeile au pelvisul mai lat
decât bărbații.

7. Puncte slabe ale peretelui abdominal. Liniile albe internă și

externă. Trasee vasculo-nervoase la nivelul peretelui abdominal.
Implicații clinice

Puncte slabe

 Trigonul lombar Jean Louis Petit

Este delimitat:
o post de marg lat a m latissimus dorsi
o inf de creasta iliacă
o ant de marg post, liberă a m oblic extern
Aria trigonului este tapetată de m oblic intern.
Când inserția celor 2 mm (latissimus dorsi și oblic ext) fuzionează pe creasta iliacă, trigonul nu se
mai formează. Dacă există, la nivelul trigonului lombar Jean Louis Petit se află nn iliohipogastric
și ilioinghinal, vv superficiale și ramura fesieră a a lombare IV. Prin acest spațiu se pot produce
hernii lombare inferioare, care sunt foarte rare.
 Tetragonul lombar Grynfeld este delimitat:
-infero-medial: mm erectori spinali
-infero-lateral: marg post a m oblic int
-supero-medial: m dințat postero-inferior
-supero-lateral: coasta 12

Este situat profund, în partea superioară a trigonului Jean Louis Petit.

Dacă inserțiile mm dințat postero-inferior și oblic intern fuzionează pe coasta 12trigonul

lombar Lesghaft.

Dacă mm sunt slab dezvoltați, în partea superioară a tetragonului se evidențiază ligamentul

lombo-costal Hallerpentagonul Krause.

Prin tetragonul Grynfeld se pot produce hernii lombare

superioare.

 Regiunea ombilicală este o zonă cu rezistență

scăzută, care este întărită de obicei de uracă și de
ligamentele ombilicale. Creșterea presiunii
intraabdominale, în condițiile unui inel ombilical lărgit,
poate determina apariția unei hernii ombilicale.
 Linia semilunară Spiegel/albă laterală este o linie
curbă, cu concavitatea supero-medial, situată între
marg lat a m drept abd și porțiunile musculare ale mm
 lați abd. Prin orificiile vasculo-nersoase ale liniei semilunare se pot produce hernii ale liniei
laterale, numite și laparocele sau hernii spiegeliene. !!!ft rare
 Linia albă este un rafeu(=linie de joncțiune a 2 jumătăți simetrice ale unei formațiuni anatomice
sau ale unui organ) tendinos complex, care se formează prin întrepătreunderea fibrelor
aponevrotice ale mm lați abd, după ce acestea participă la formarea tecii m drept abd.
Se întinde de la procesul xifoid la simfiza pubiană, între mm drepti abd. Are o lungime medie de
30-40 cm și o lățime de 6-25 mm supraombilical (crește progresiv în sens cranio-caudal) și 3 mm
subombilical.
Este stăbătută de vase și nervi, mai ales în vecinătatea ombilicului.
Linia albă este importantă în chirurgia abdominală. Fiind un material rezistent pentru sutură și
slab vascularizat, prin ea se fac majoritatea inciziilor de laparotomie (=deschidere chirurgicală a
cavității abdominale; celiotomie), pentru abordarea viscerelor abdominale.
Datorită orificiilor vasculare și a inelului ombilical, linia albă este considerată zonp slabă a
peretelui abdominal.
În condițiile creșterii presiunii intraabdominale, prin:
-orificiile vasculo-nervoase supraombilicale, se pot produce hernii
supraombilicale/epigastrice, care sunt cele mai frecvente, deoarece linia albp este mai lată în
această porțiune;
-inelul ombilical, se pot produce hernii ombilicale (omfalocel);
-orificiile vasculare subombilicale, se pot produce hernii subombilicale, printr-un orificiu
situat de obicei la 4 cm inferior de ombilic.

8. Traseul vaselor epigastrice la nivelul peretelui abdominal.

Anastomoza interepigastrică. Implicații clinice (protecția
chirurgicală a vaselor, aspectul în coarctația de aortă)

*coarctație=stâmtare, îngustare a unui conduct natural

Artera epigastrică superioară

Este ramură terminală a a toracice interne pe care o continuă de la nivelul spațiului intercostal VI
împreună cu a musculo-frenică. Ea trece din peretele toracic în cel abdominal prin trigonul sterno-costal
și pătrunde în teaca m drept abd, înapoia mușchiului, până la ombilic.
Se termină dând 2-3 rr terminale care intră în grosimea m drept abd și se anastomozează prin
inosculație cu rr similare din a epigastrică inferioară.
Artera dă rr colaterale:
-musculare, pt mm transvers toracic, transvers abdominal, diagragma;
-cutanate, pt pielea regiunii epigastrice și ombilicale;
-anastomotice, pt a epigastrică sup de parte opusă, a epig inf, aa intercostale, a hepatice.

Artera epigastrică inferioară

Se desprinde din a iliacă ext, r din a iliacă com, înapoia/post de lig inghinal, înainte ca a iliacă să pătrundă
în lacuna vasculară. Imediat după origine, descrie o curbură posterior de marg inf și med a OIP, fiind
încrucișată la acest nivel de canalul deferent/lig rotund al uterului. Apoi, artera urcă prin spatele lig
inghinal spre ombilic prin țesutul preperitoneal, determinând plica ombilicală laterală și pătrunde apoi în
teaca m drept abd, posterior de mușchi.

Dă 1-3 rr terminale, care pătrund mai adânc în m drept abd și la niv ombilicului, unde se anastomozează
prin inosculație (cap la cap) cu rr similare din a epigastrică superioară.

RR sale colaterale sunt:

-r pubiană, pt simfiza pubiană, m drept abd, m piramidal
-a cremasterică/a lig rotund a uterului (pubiană), care se anastomozează cu r pubiană din a
obturatorie, formând corona mortis, anastomoză care, lezată accidental în timpul intervențiilor
chirurgicale, poate produce o hemoragie deseori mortală
-rr musculare, pt mm abdominali
-rr anastomotice

Vena epigastrică inferioară

Unică, însoțește a omonimă în traiectul său și se varsă în vena iliacă externă, posterior de lig inghinal.
Originile sale se anastomozează cu originile venelor epigastrice superioare (2). În v epig inf se varsă v/vv
cremasterice/ale lig rotund al uterului și v pubiană.

Venele epigastrice superioare

Câte 2 pentru a omonima, adună sângele venos din regiunea epigastrică și ombilicală, iar la nivelul
spațiului intercostal VI se unesc cu vv musculo-frenice și formează vv toracice interne.

Implicații clinice

Coarctacția de aortă constă într-o stâmtoare pe o distanță variabilă a lumenului aortic la nivelul de
legătură dintre crosă și aorta descendentă. De obicei, diagnosticul este evocat de existența unei
diferențe a valorilor presiunii arteriale măsurată la membrele superioare și membrele inferioare, de
existența unui puls slab la artera femurală (absent în 40% din cazuri), în contrast cu un puls saltant la
arterele radiale și carotide.

În timp, se dezvoltă circulația colaterală, cu vase dilatate. De exemplu, anastomoza interepigastrică din
teaca m drept abd. Prin aa epigastrice inf dilatate, în care se inversează direcția de curgere a sângelui,
sângele arterial ajunge în artera iliacă externă și de aici în artera femurală, restabilind fluxul sangvin spre
membrele inferioare.

Dilatarea anastomozei interepigastrice duce la perceperea pulsațiilor la palparea m drept abd (ocazional
se și văd aceste pulsații!!!).
 9. Pelvisul osos. Pelvimetrie internă și externă

Pelvisul osos

Se formează din cele 2 oase coxale, articulate posterior cu sacrul și anterior între ele la nivelul simfizei
pubiene. Are forma unui trunchi de con cu baza mare orientată superior. Întrucât oasele coxale
realizează legătura între extremitățile libere ale membrelor inferioare și trunchi, cadrul osos pe care îl
formează este numit și centura pelvină sau cingulum membri inferioris.

La nivelul bazinului se pot descrie: 2 circumferințe (superioară și inferioară) și 2 suprafețe (exterioară și

interioară).

Circumferința superioară (baza mare) este formată, dinspre post spre ant, de:
-promontoriu și baza sacrului;
-creasta iliacă;
-marg ant a coxalului;
-marg sup a simfizei pubiene.
Suprafața internă a bazinului prezintă o linie de demarcație ce separă bazinul într-o parte superioară,
numită bazinul mare, și o parte inferioară, numită bazinul mic sau bazinul obstretical sau pelvisul
adevărat. Această linie poartă denumirea de linia terminală.
Linia terminală pleacă de la promontoriu, trece pe marg ant a părții lat a sacrului, se continuă apoi cu
linia arcuată, urmează creasta pectineală și creasta pubelui. Planul corespunzător liniilor terminale s.n.
strâmtoarea superioară a bazinului. La locul de ieșire din bazinul mic se găsește strâmtoarea inferioară a
bazinului.

Diametrele pelvisului osor se pot măsura, proces ce poartă denumirea de pelvimetrie, internă și externă.
Pelvimetria internă se determină prin tușeu vaginal, în timp ce cea externă se măsoară cu ajutorul unui
compas special, numit pelvimetru Baudeloque.

Pelvimetrie extenă

Măsoară distanța dintre repere osoase proeminente.

1) Diam. antero-posterior/ conjugata externa (Baudeloque): între procesul spinos al vert. L5 și

fața ext a simfizei pubiene; 20 cm
2) Diam. bispinos: între cele 2 SIAS; 24 cm
3) Diam. bicrest: între punctele de convexitate maximă ale crestelor iliace; 28 cm
4) Diam. bitrohanterian: între trohanterele mari femurale;
32 cm

*Rombul Michaelis este o arie de pe fața post a bazinului

delim. astfel:
-sup de proc spinos L5
-inf de vf coccis
-lat de SIPS stg și dr
Diam. vertical este de 11 cm, iar cel orizontal de 10 cm. Intersecția cu diam. orizontal împarte diam.
vertical într-un segment sup de 4 cm și un segment inf de 7 cm. Triunghiurile ce se formează trebuie să
fie, în mod normal, simetrice.

Pelvimetrie internă

a) Diametrele strâmtorii superioare a bazinului

Diametrele antero-posterioare
1)  promonto-suprapubian / conjugata anatomica (între promontoriu și marg sup a
simfizei pubiene); 11,5 cm
2)  promonto-retropubian / conjugata vera (înter promontoriu și fața internă a simfizei
pubiene); 10,5 cm; s.n. și  util sau Pinard, deoarece în funcție de el se stabilește dacă
se poate angaja capul fetal sau nu în pricesul nașterii. Dacă este mai mic de 9 cm,
bazinul este distocic, iar nașterea se impune să se facă prin cezariană. Se calculează
astfel: 12cm(conjugata diagonalis)-1,5cm=10,5cm
3)  promonto-subpubian / conjugata diagonalis (între promontoriu și marg inf a simfizei
pubiene); 12 cm. Se măsoară prin tușeu vaginal.

Diametrele transverse

1)  transversal ( între punctele de concavitate maximă ale liniilor arcuate); 13,5 cm; s.n.
și  transversal anatomic sau maxim
2)  obstetrical / transversal mediu (întretaie la jumătate  promonto-suprapubian,
trecând la egală distanță între promontoriu și simfiză); 13cm

Diametre oblice

1)  oblic drept (între articulația sacro-iliacă dreaptă și eminenșa ileopectinee stângă); s.n.
și  oblic I; 12-12,5cm; dacă capul fătului este orientat cu osul occipital către eminența
ileopectinee (poziția occipito-iliacă stângă anterioară)prezentație craniană, 66% din
cazuri
2)  oblic stâng / oblic II (între articulația sacro-iliaccă stângă și eminența ileopectinee
dreaptă); 12-12,5cm

b) Diametrele strâmtorii inferioare a bazinului

 antero-posterior (între vf coccis și marg subpubiană); 9cm. În timpul gestației, prin procesul
numit nutație, progesteronul induce o impregnare cu apă a articulațiilor pelviene, care, asociată
cu presiunea exercitată de uterul gravid și de congestia (=acumulare progresivă de sânge intr-o
anumită parte a corpului) pelvină, produce o laxitate (=mobilitate crescută a unei articulații) la
nivelul simfizei pubiene și articulațiilor sacro-iliace. Acest fapt duce la bascularea anterioară a
bazei sacrului și posterioară a extremității inferioare a sacrului și coccisului, mărind  antero-
posterior la 11,5 cm. Este singurul  care își poate modifica valorile îm timpul sarcinii.

 transvers (între tuberozitățile ischiadice); 12 cm

  oblic (între ligamentul sacro-tuberos de o parte și jumătatea ramurii ischio-pubiene de parte
opusă); 11 cm

10. Regiunea fesieră – topografie, enumerarea și inervația

mușchilor. Implicații clinice ( injecțiile în regiunea fesieră,
comunicările regiunii, posibile leziuni asociate cu fracturi)

Regiunea fesieră (gluteală) constituie segmentul postero-superior al membrului inferior, situat în partea
posterioară a bazinului și reprezintă o caracteristică a omului.

Cele 2 fese sunt separate între ele de șanțul interfesier, iar de fețele posterioare ale coapselor, de plica
fesieră, determinată de marginea inferioară a mușchiului fesier mare.

DPDV topografic, regiunea fesieră are următoarele limite:

- superior: creasta iliacă

- inferior: plica fesieră
- lateral: verticala care trece prin SIAS și trohanterul mare
- medial: șanțul interfesier

În profunzime, regiunea se întinde până la planul osteo-articular.

Stratigrafie:

- planul cutanat
- planul subcutanat, bogat în țesut adipos. Planul conține elemente vasculo-nervoase superficiale.
Nervii superficiali din regiune sunt reprezentați de nervii clunium:
 superiori, din nervii subcostal și iliohipogastric
 mijlocii, reprezentați de ramuri cutanate dorsale din nervii lombari și sacrali
 inferiori, din nervul femural cutanal posterior
- planul musculo-fascial. Mușchii regiunii fesiere sunt organizați pe mai multe straturi:
 superficial, reprezentat de mușchiul fesier mare (nervul fesier inferior)
 mijlociu, reprezentat de mușchiul fesier mijlociu (nerv fesier superior)
 profund, reprezentat, de sus în jos, de:
 mușchiul fesier mic (nerv fesier superior)
 mușchiul piriform (ramuri din plexul sacral)
 mușchiul gemen superior (ramuri din plexul sacral)
 mușchiul obturator intern (ramuri din plexul sacral)
 mușchiul gemen inferior (ramuri din plexul sacral)
 mușchiul obturator extern (nervul obturator)
 mușchiul pătrat femural (ramuri din plexul sacral)
 fibre proximale ale mușchilor biceps femural, semitendi și semimembra
- planul osteoarticular: trohanterul mare, fașa posterioară a colului femural, capsula articulației
șoldului, fosa iliacă externă, mica și marea incizură ischiadică
Implicații clinice

Injecțiile intramusculare

În regiunea fesieră se practică injecțiile intramusculare, deoarece la acest nivel se găsețte o masă
musculară voluminoasă.

Nervul ischiadic poate fi evitat cu ușurință dacă injecția este făcută în cadranul supero-extern.

Injecția se face cu un ac lung de 8-10 cm, gros, care se introduce perpendicular pe piele, cât mai adânc,
pentru a depăși țesutul adipos. Înaintea injectării, se verifică locul în care s-a pătruns cu acul prin
aspirație pentru a evita introducerea accidentală într-o arteră.

11. Mușchii regiunii anterioare a coapsei – situație, raporturi,

inervație. Implicații clinic. Tipuri de paralizii

M tensor al fasciei lata

*mm coapsei sunt înveliți în totalitate de fascia lata

Este așezat pe fața laterală a reg ant a coapsei.

Origine: creasta iliacă, SIAS, fascia fesieră

Inserție: corpul lui muscular se continuă cu tractul iliotibial, care se inseră pe condilul lateral al tibiei

Inervație: n fesier sup (L4-S1)

Raporturi: este un m superficial, acoperit de fascia lata și tegument. Prin marg ant vine în rap cu m
croitor și prin marg post cu m fesier mijlociu. Acoperă m vast lateral.

Acțiune: -fixează articulația genunchiului în extensie

-flexie/extensie gambă
-abducție gambă

M croitor

Este cel mai lung m din organism, fiind situal superficial în regiunea anterioară a coapsei. Este m satelit
al a femurale și este folosit ca reper pentru descoperirea și ligatura arterei la vârful trigonului femural.

Origine: SIAS și incizura subadiacentă SIAS

Inserție: proximal pe fața medială a diafizei tibiei. Tendonul său, împr cu tendoanele mm gracilis și
semitendi form ,,laba de gâscă” (=pes anserinus)

Inervație: n femural (L1-L4)

Raporturi: prin fața superficială este în rap cu țes adipos subcutanat și pielea, iar prin fața profundă
acoperă mm drept femural, vast medial, lung adductor, mare adductor
Acțiune: flexie gambă, flexie coapsă, form peretele ant al canalului adductorilor Hunter

M cvadriceps femural

Este reprezentat de o masă musculară voluminoasă aflată în regiunea anterioară a coapsei. Este cel mai
mare și mai puternic m al organismului. Este format din 4 fascicule musculare (drept femural, vast
medial, vast intermediar, vast lateral), care au superior origini diferite și care se întâlnesc inferior printr-
un tendon comun la baza rotulei.

Origine:

 m drept femural: SIAI (tendonul direct), suprafață triunghiulară situată superior de acetabul
(tendonul reflectat)
 m vast lateral: linia de trifurcație laterală a liniei aspre, buza laterală a liniei aspre, fața ant a
trohanterului mare, septul intermuscular lateral, fața laterală a diafizei femurale
 m vast medial: buza medială a liniei aspre, fața inf a colului femural
 m vast intermediar (cel mai profund fascicul muscular; fața lui ant form cu vaștii lat + med un
șanț pt m drept femural): fața ant a diafizei femurale, 1/3 inf a buzei lat a liniei aspre împr cu m
vast lateral

Inserție: tendoanele celor 4 fasc musculare se unesc formând un tendon unic al m cvadriceps; acesta se
inseră pe baza și marfinile rotulei și se continuă inferior cu tendonul rotulian până la inserția de pe
tuberozitatea tibiei.

Inervație: n femural (L1-L4)

Raporturi: este încrucișat ant de m croitor. M vast med form perete lat al canalului adductorilor Hunter.

Acțiune: extensia gambei, flexia coapsei

M arti cular al genunchiului

Este considerat un fascicul aberant al m vast intermediar.

Origine: fața ant a femurului în 1/3 distală

Inserție: prelungirea subcvadricipitală a sinoviei genunchiului

Inervație: n femural (L1-L4)

Raporturi: este situat între fața ant a femurului și m vast intermediar

Acțiune: împiedică prinderea fundului de sac sinovial între fețele articulare ale genunchiului

Implicații clinice
Deficitul motor în cazul paraliziei mm regiunii ant a coapsei interesează flexia coapsei pe bazin și
extensia gambei pe coapsă și ca urmare ortostatismul și mersul sunt îngreunate. Bolnavul târăște mb
inferior și adduce piciorul bolnav lângă cel sănător, nu poate urca scările, iar la cea mai mică încercare
de flexie a genunchiului cade.

12. Mușchii regiunii mediale a coapsei – situație, raporturi,

inervație. Implicații clinice

M pecti neu

Este cel mai superior din mm acestei regiuni.

Origine: cresta pectineală, lig pubian sup, fascia pectinee, buza ant a șanțului obturator, lig pubo-
femural

Inserție: linia pectineală (=linia de trifurcație mijlocie a liniei aspre)

Inervație: n femural (L1-L4) pe fața ant a m, n obturator (L2-L4) pe fața post a m

Raporturi: medial este planșeul trigonului femural (vena femurală și ggl limf ingh profunzi). Marg lui lat,
împr cu marg med a m iliopsoas form un șanț pt a femurală.

Acțiune: flexie, adducție, rotație laterală a coapsei

M adductor lung

Este cel mai superficial m din grupul adductorilor și are formă triunghiulară.

Origine: ramura inf a pubisului

Inserție: 1/3 mijl a liniei aspre

Inervație: n femural (L1-L4) pe fața ant/superficială, r ant a n obturator (L2-L4) pe fața post/profundă

Raporturi: rap post cu m add scurt (sup) și m add mare (inf); este încrucișat ant de m croitor; participă la
form peretelui post al canalului adductorilor Hunter împr cu m add mare; rap medial cu m gracilis și lat
cu m pectineu; form latura medială a trigonului femural

Acțiune: adducția, flexia coapsei și rotația laterală a coapsei

M adductor scurt

Este un m triunghiular.

Origine: ramura inf a pubisului

Inserție: 1/3 sup a liniei aspre

Inervație: ram ant a n obturator (L2-L4)

Raporturi: este acoperit de m pectineu și acoperă la rândul lui parțial m add mare; rap sup cu m
obturator extern și rap medial cu m gracilis; marg sup a m se află imediat sub bifurcația n obturator

Acțiune: adducția, flexia și rotația laterală a coapsei

M adductor mare

Este așezat în profunzimea regiunii mediale a coapsei, fiind cel mai posterior dintre adductori și cel mai
mare.

Origine: tuberozitatea ischiadică, ramura inferioară a pubisului, ramura inferioară a ischionului

Inserție: ¼ sup a liniei de trifurcație laterală, linia aspra, tuberculul adductorului de pe epicondilul medial
femural

Inervație: r post a n obturator (L2-L4), n ischiadic (L4-S3)

Raporturi: fața ant are rap cu mm pectineu, add scurt, add lung; part la formarea peretelui post al
canalului adductorilor Hunter împr cu m add lung; tot ant are rap cu r post a n obturator; post de m add
mare se află mm reg post a coapsei; între mm reg post a coapsei și m add mare se află n ischiadic; med
de m add mare este m gracilis

Acțiune: adductor, extensor și rotator medial al coapsei !!!!

M gracilis

Este singurul m biarticular din grupul mm mediali ai coapsei, fiind și cel mai lung dintre ei.

Origine: ram inf a pubisului

Inserție: fața medială a tibiei, în complexul fibros ,,laba de gâscă” (=pes anserinus), împr cu m croitor și
m semitendi

Inervație: ram ant a n obturator (L2-L4)

Raporturi: fața lui medială este superficială, acoperită de fascia lata și tegument; inferior este încrucișat
de tendonul terminal al m croitor și de vena safenă mare; fașa laterală are rap cu mm add (mare, scurt,
lung); inferior trece peste fața medială a articulației genunchiului

Acțiune: adductor al coapsei

 13. Mușchii regiunii posterioare a coapsei – situație, raporturi,
inervație. Implicații clinice

Mușchii acestei regiuni sunt lungi, biarticulari și se întind între pelvis și oasele gambei. Ei au rol în
stațiunea și deplasarea bipedă, fiind antagoniști ai m cvadriceps femural.

M biceps femural

Origine: -capul lung pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu m semitendi

-capul scurt pe buza externă a liniei aspre în partea distală

Inserție: vârful capului fibulei

Inervație: n ischiadic (L4-S3)

Raporturi: cap lung + m semitendi alcătuiesc planul superficial al regiunii post a coapsei; capul lung e
acoperit sup de m fesier mare, iar medial are rap cu mm semitendi și semimembra; porț terminală a m și
tendonul său form marg supero-lat a fosei poplitee; fața medială a tendonului m biceps femural are rap
apropiat cu n peronier comun, fiind și reper pentru descoperirea lui.

Acțiune: flexor al gambei

M semitendi

Este un m lung, continuat în jumătatea sa inferioară de un tendon lung, cilindric, de unde derivă și
numele său. Este așezat în partea medială a regiunii posterioare a coapsei.

Origine: tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu capul lung al m biceps brahial

Inserție: ,,laba de gâscă” (=pes anserinus), tendon comun cu mm croitor și gracilis

Inervație: n ischiadic (L4-S3)

Raporturi: acoperit superior de m fesier mare, superficial inferior; rap lat cu m biceps femural; tendonul
său formează marg supero-medială a fosei poplitee; fața profundă este in rap cu mm semimembra și
adductor mare

Acțiune: extensor al coapsei, flexor și rotator medial al gambei

M semimembra

Este mai voluminos decât precedentul, iar numele său derivă din faptul că partea lui superioară este
reprezentată de o lamă aponevrotică subțire.

Origine: tuberozitatea ischiadică

Inserție: prin 3 fascicule:

1) fascicul direct pe fața post a condilului medial al tibiei

2) fascicul orizontal pe fața ant a condilului medial tibial
3) fascicul recurent pe condilul femural lateral

Inervație: n ischiadic (L4-S3)

Raporturi: este profund de m semitendi

Acțiune: extensor al coapsei, flexor si rotator medial al gambei

14. Lacunele vasculară și neuromusculară. Implicații clinice

Între marginea anterioară a osului coxal și lig inghinal (întins de la SIAS la tuberculul pubic), se
delimitează un spațiu care este împărțit de arcul ilio-pectineu (fb din lig inghinal care se inseră pe aria
pectineală; lig inghinal e format la rândul lui din fb ale aponevrozei m oblic extern) în 2 părți:

1) Lacuna neuromusculară, situată lateral

2) Lacuna vasculară, situată medial

Lacuna neuromusculară

 delimitare: - ant de lig inghinal

- post de marg ant a osului coxal
în porțiunea sa laterală
- med de arcul iliopectineu
- lat de inserția lig ingh pe SIAS
 conținut: - profund este m iliopsoas
(format prin unirea mm iliac și psoas mare)
- superficial este n femural (ram
term a plexului lombar)
- prin unghiul supero-lateral al
lacunei neuromusculare trece n
cutanat femural lateral, r colat a
plexului lombar

Lacuna vasculară

 delimitare: - ant de lig inghinal

- post de marg ant a osului coxal în porțiunea sa medială până la tuberculul pubic
- med de lig lacunar Gimbernat (format din fb aponevrotice ale m oblic ext)
- lat de arcul iliopectineu
  conținut, dinspre lateral spre medial:

- a femurală (continuă a iliacă ext la trecerea acesteia pe sub lig inghinal)

- v femurală, medial de a femurală, care urcă în lacuna vasculară din trigonul femural,
trece pe sub lig inghinal și devine v iliacă externă

- inelul femural, medial de v femurală. Este închis de septul femural. În aria sa se află
ganglionii inghinali profunzi (aprox 1-3 ggl).

- ant de a femurală, r femurală a n genito-femural (r colat a plexului lombar), care

coboară în aria trigonului femural pt a inerva pielea trigonului femural

Implicații clinice

Dacă o ansă hernială de intestin subțire acoperită de peritoneul parietal anterior (PPA) se angajează prin
inelul femural, acesta devine canal femural, iar hernia va fi una femurală. Aceste hernii sunt mai des
întâlnite la sexul feminin, din cauza diametrelor pelviene mai mari.

15. Canalul adductorilor și hiatusul adductorului mare –

delimitare, conținut

Canalul adductorilor Hunter

Este o regiune topografică situată pe fața medială a coapsei în porțiunea ei inferioară.

Se întinde de la vârful trigonului femural până la hiatusul tendinos adductorului mare prin care a
femurală părăsește canalul adductorilor și se continuă cu a poplitee ce coboară în fosa poplitee, iar vena
poplitee urcă prin acest hiatus, devenind v femurală.

Este delimitat astfel:

- postero-medial de m adductor mare

- postero-lateral de m vast medial
- anterior de membrana vasto-adductorie, de la m add
mare la m vast medial, superficial de care coboară m
croitor

Conținutul canalului Hunter:

- a femurală, medial de care se află n safen, lateral de ea

v femurală. În canalul add, din a femurală se desprinde
ultima ei ramură, a descendentă a genunchiului, care
 coboară pe fața medială a genunchiului și se anastomozează în rețeaua arterială periarticulară a
genunchiului.
- v femurală, care continuă v poplitee și este situată lateral de a femurală
- n safen (r term a n femural), care, în canalul Hunter emite o ramură infrapatelară pentru pielea ce
acoperă rotula și pielea feței mediale a genunchiului. Restul n safen este reprezentat de rr
cutanate mediale ale gambei, care inervează pielea feței mediale a gambei și pielea marginii
mediale a piciorului până la prima articulație metatarso-falangiană.

Hiatusul adductorului mare

Canalul Hunter începe din unghiul inferior al trigonului femural și se termină la hiatusul tendinos al
adductorului mare, care reprezintă inserția distală a m adductor mare pe tuberculul adductorului mare
de pe epidondilul medial al femurului.

Prin hiatusul adductorului trec:

- a femurală, care devine a poplitee (coboară pe fața posterioară a genunchiului în fosa poplitee);
- v poplitee (însoțește a poplitee în fosa poplitee), care se continuă cu v femurală.

16. Trigonul femural Scarpa. Implicații clinice. Palpări

Reprezintă o regiune topografică situată pe fața anterioară a coapsei în porțiunea ei superioară.

Este delimitat astfel:

- superior de ligamentul inghinal (de la SIAS la tuberculul pubic)

- lateral de m croitor (m superficial al lojei ant a coapsei, cel mai lung m al organismului, biarticular,
pt că ,,sare” peste 2 articulații, cea a șoldului proximal și cea a genunchiului distal; are origine pe
SIAS și se inseră pe partea sup a feței antero-mediale a tibiei, în complexul fibros pes anserinus,
împreună cu mm gracilis si semitendi)
- medial de m adductor lung (care acoperă m adductor scurt și o parte din m adductor mare,
împreună cu care alcătuiește loja medială a coapsei)

Aria trigonului femural Scarpa este formată de:

- m iliopsoas lateral
- m pectineu medial
-

Conținutul trigonului femural

În principal, trigonul femural conține MVN femural, format, dinspre lateral spre medial, de n femural, a
femurală și vena femurală.
Aria trigonului este acoperită de fascia cribrosa, care prezintă orificii mici și superficial de care se află
ganglionii inghinali superficiali.

În unghiul supero-lateral al trigonului femural trece n femural cutanat lateral, ramură colaterală a
plexului lombar, care părăsește bazinul prin incizura dintre SIAS și SIAI.

N femural, în trigonul femural, coboară anterior de m iliopsoas pe sub ligamentul inghinal din lacuna
neuro-musculară. Din n femural, în trigonul femural, se desprind toate rr sale:

 rr motorii pt: m iliopsoas, m pectineu, m croitor, m adductor lung, m cvadriceps femural

 rr cutanate pt pielea feței ant a coapsei (n cutanat femural anterior)
 r terminală a n femural: n safen

N safen va însoți mai departe, în afara trigonului, a femurală până la canalul adductorilor Hunter.

În unghiul inferior al trigonului, elementele MVN femural încep să își schimbe poziția:

- n safen încrucișează anterior a femurală, pentru ca, mai jos, în canalul adductorilor Hunter să se
găsească medial de a femurală
- v femurală încrucișează posterior a femurală în unghiun inferior al trigonului femural pentru ca în
canalul adductorilor să se găsească lateral de a femurală
A femurală, în trigonul femural, este situată superficial și se palpează la 1-1,5 cm inferior de mijlocul
ligamentului inghinal. În trigonul femural, din a femurală se desprind aproape toate rr sale (ultima r, a
descendentă a genunchiului, se desprinde în canalul Hunter):

- a epigastrică superficială, care sare peste ligamentul inghinal și intră în peretele anterior al
abdomenului pe care îl irigă (pielea de la acest nivel)
- a circumflexă iliacă superficială, care se desprinde inferior de precedenta, sare peste ligamentul
inghinal, urcă de-a lungul acestuia și se termină vascularizând peretele antero-lateral al
abdomenului
- aa rușinoase externe (2), desprinse separat sau în trunchi comun; acestea trec superior și respectiv
inferior de crosa venei safene mari; aa se îndreaptă medial spre organele genitale externe, pe care
le irigă
- a femurală profundă, cea mai voluminoasă ramură, din care se desprind rr ce vor iriga articulația
șoldului, mm lojei ant a coapsei, mm lojei med a coapsei și mm lojei post a coapsei (prin rr
perforante)

Superficial de a femurală, în trigonul femural, coboară r femurală a n genito-femural, care inervează

pielea trigonului femural.

V femurală, în trigonul femural, este situat cel mai medial element al MVN femural. V femurală primește
ca afluenți toate vv omonime aa (v epigastrică superficială, v circumflexă iliacă superficială, vv rușinoase
externe, v femurală profundă).

În v femurală se varsă și v safenă mare, v superficială, care urcă din rețeaua venoasă dorsală a piciorului,
anterior de maleola medială, pe fața medială a gambei, a coapsei și în aria trigonului femural descrie o
crosă care perforează fascia cribrosa și se varsă în v femurală.

Implicații clinice. Palpări

Deși sunt superficiali, ganglionii inghinali superficiali, situați anterior de fascia cribrosa, nu se palpează în
mod normal. În cazul unei adenopatii inghinale, dezvoltată prin inflamarea ganglionilor inghinali
superficiali, se face posibilă palparea acestora în trigonul femural. Adenopatia inghinală apare în cazul
unor:

- infecții la nivelul membrului inferior (ex: panarițiu);

- infecții la nivelul organelor genitale externe;
- inflamații/suprainfecții a regiunii perianale.

Artera femurală se palpează la nivelul trigonului femural, luând ca reper mijlocul ligamentului inghinal,
la 1-1,5 cm inferior de acest punct.

Vena femurală, cale de abord semipermanentă, este cel mai frecvent folosită pentru denudări venoase
pentru administrarea pacienților în stare gravă hrană și medicamentație și pentru recoltarea de sânge
pentru investigații.
 17. Regiunea poplitee. Implicații clinice

Fosa poplitee este o regiune topografică situată pe fața posterioară a genunchiului, de formă
romboidală. Este delimitată astfel:

- supero-medial de m semimembra și m semitendi

- supero-lateral de m biceps femural (în traiectul său descendent spre inserția lui de pe vârful
capului fibulei)
- infero-medial de capul medial al m gastrocnemian
- infero-lateral de capul lateral al m gastrocnemian

Aria fosei poplitee este formată, dinspre superior spre inferior, din:

- fața poplitee a femurului, delimitată între ramurile de bifurcație inferioare ale linei aspre
- fața posterioară a articulației genunchiului
- fața posterioară a tibiei, în porțiunea ei proximală, acoperită de inserția mușchiului popliteu
-

Conținutul fosei poplitee

În principal, fosa poplitee este ocupată de MVN popliteu, alcătuit din a poplitee, v poplitee și n tibial.
Dinspre anterior și medial spre posterior și lateral, aceste elemente sunt:

A poplitee, care continuă a femurală, este cel mai anterior, adică profund situată, iar palparea se face cu
genunchiul în semiflexie pentru ca fascia gambei, care este foarte rigidă, groasă și inelastică, să se
îndoaie anterior și să permită accesul pe trunchiul arterei indexului și mediusului care efectuează
palparea.

La nivelul fosei poplitee, a poplitee emite toate ramurile sale:

- a supero-medială a genunchiului
se anastomozează
-
-
-
-
a supero-laterală a genunchiului
a infero-medială a genunchiului
a infero-laterală a genunchiului
a medie a genunchiului
( înrețeaua
arterială periarticulară
a genunchiului
)
- aa surale

Lateral și posterior de a poplitee, se găsește v poplitee, care, în regiunea poplitee, primește ca afluent
principal vena safenă mică, care urcă superficial prin șanțul retromaleolar lateral, urcă apoi pe fața
posterioară a gambei, perforează fascia gambei și se varsă în v poplitee. În tot acest traiesc, v safenă
mică este însoțită de n sural.

N tibial este ramură terminală a n ischiadic. În unghiul superior al fosei poplitee, n ischiadic, ramură
voluminoasă a plexului sacral, se împarte în cele 2 ramuri terminale ale sale:

- n peronier comun, care se îndreaptă spre lateral în raport străns cu m biceps brahial;
- n tibial, care continuă n ischiadic în axul fosei poplitee.

N sural se formează superficial în fosa poplitee din n cutanat sural medial, ramură colaterală a n tibial, și
ramura comunicantă peronieră, ramură colaterală a n peronier comun.

Din n peronier comun se mai desprinde o ramură colaterală, n cutanat sural lateral, ce coboară
superficial prin fosa poplitee, îndreptându-se spre pielea feței laterale a gambei.

Tot în fosa poplitee se găsesc și ganglioni limfatici poplitei.

 18. Mușchii regiunilor anterioară și laterală a gambei – situație,
raporturi, inervație. Implicații clinice

Mușchii regiunii anterioare

M ti bial anterior

Origine: condilul lateral al tibiei și pe fața lat a tibiei în partea ei proximală, partea medială a mb IO

Inserție: tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor și se inseră pe osul cuneiform medial și pe
baza metatarsianului 1

Inervație: rr din n peronier profund (L5-S1)

Raporturi: este un mușchi subcutanat. Lateral are rap proximal cu m ext lung degete și distal cu m ext
lung haluce. Pe marg postero-laterală, între el și cei 2 mm ext lungi (degete+haluce), se află a tibială ant
medial și n peronier profund lateral.

Acțiune: flexia dorsală și rotația medială a piciorului

M ext lung degete

Origine: condilul lateral al tibiei, fața medială și anterioară a fibulei, mb IO

Inserție: tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor și se împarte în 4 tendoane care se inseră pe
falangele degetelor 2, 3, 4, 5

Inervație: rr din n peronier profund (L5-S1)

Raporturi: la nivelul gambei este superficial și acoperit de piele; lateral de el se află mm peronieri, iar
medial și proximal m tibial ant și distal m ext lung haluce; între m ext lung degete și m tibial ant se află a
tibială ant (medial) și n peronier profund (lateral). La nivelul piciorului, este tot superficial și acoperă m
ext scurt degete.

Acțiune: extensor al degetelor 2, 3, 4, 5, flexor dorsal și rotația laterală a piciorului

M extensor lung haluce

Origine: 1/3 mijl a feței mediale a fibulei și mb IO

Inserție: tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor și se inseră pe falangele halucelui

Inervație: rr din n peronier profund (L5-S1)

Raporturi: proximal este acoperit de m tibial ant și distal devine superficial; la picior se află medial de m
ext scurt haluce; între mm ext lung și ext scurt ai halucelui se află a dorsală a piciorului (r term a a tibiale
ant) și n peronier profund

Acțiune: extensor al halucelui, flexor dorsal și rotator medial al piciorului

M al III-lea peronier

Este un m inconstant, fiind socotit de unii ca fiind parte a m ext lung al degetelor.

Origine: jumătatea distală a feței mediale a fibulei

Inserție: tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor (se poate uni cu cel al m ext lung degete) și
se inseră pe metatarsianul 5

Inervație: rr din n peronier profund (L5-S1)

Raporturi: este un m superficial; la gambă, este situat lateral de m ext lung degete și medial de m
peronier scurt; la nivelul piciorului, acoperă m ext scurt degete

Acțiune: flexor dorsal și rotator lateral al piciorului

Mușchii regiunii laterale

M peronier lung

Origine: capul fibulei, fața laterală și marg ant a fibulei

Inserție: tendonul său trece post de maleola lat a calcaneului și cuboidului, pătrunde în reg plantară pe
care o străbate oblic spre medial și se inseră pe tuberculul metatarsianului 1

Inervație: n peronier superficial (L5-S1)

Raporturi: este situat superficial pe fața lat a gambei. Are rap post (prin intermediul septului
intermuscular post) cu mm solear și flexor haluce și rap ant cu mm ext lung degete și al III-lea peronier.
Medial acoperă m peronier scurt. Originile sale sunt străbătute de n peronier comun, care se bifurcă aici
în rr sale terminale: n peronier profund și n peronier superficial. N peronier superficial coboară între mm
peronieri scurt și lung. N peronier profund străbate m ext lung degete.

Acțiune: flexor plantar și rotator lateral al piciorului

M peronier scurt

Origine: jumătatea distală a feței lat a fibulei

Inserție: tendonul său trece prin ȘRML și se inseră pe baza metatarsianului 5

Inervație: n peronier superficial (L5-S1)

Raporturi: partea proximală este acoperită de m peronier lung, între cei 2 mm găsindu-se n peronier
superficial. Partea distală devine superficială. Cei 2 mm peronieri se găsesc într-o teacă sinovială
comună, fiind menținut în poziție de retinaculele peroniere.

Acțiune: flexor plantar și rotator lateral al piciorului

19. Mușchii regiunii posterioare a gambei – situații, raporturi,

inervație. Implicații clinice

Sunt dispuși într-un plan superficial (mm triceps sural și plantar) și un plan profund (mm popliteu, tibial
posterior, flexor lung degete și flexor lung haluce).

M triceps sural

Este format din cele 2 capete (lat+med) ale m gastrocnemian superficial și m solear profund.

M gastrocnemian

Origine: capul medial pe fața post a condilului medial al femurului; capul lateral pe fața lateral a
condilului lateral femural. Între cele 2 capete se formează un spațiu cu forma literei ,,V” care reprezintă
laturile jumătății inferioare a fosei poplitee.

M solear

Origine: linia m solear de pe fața post a tibiei și 1/3 medie a marg mediale a tibiei; capul fibulei, marg lat
a fibulei și ¼ proximală a feței posterioare a fibulei

Inserție: tendonul comun al celor 2 capete ale m gastrocnemian (lat+med) se unește cu tendonul m
solear și formează tendonul calcanean al lui Achile, care se inseră pe tuberozitatea calcaneană

Inervație: n tibial (L4-S3)

Raporturi:

1) Fața post a m gastrocnemian este superficială și acoperită de fascia gambei și tegument. La

acest nivel se află v safenă mică, n sural și n sural cutanat lateral. N peronier comun trece printre
capul lat al m gastrocnemian și tendonul m biceps femural.
2) M solear acoperă mm profunzi ai regiunii post a gambei, între el și aceștia aflându-se n tibial, a
tibială post și a peronieră. Arcada tendinoasă corespunde limitei inferioare a vaselor poplitee.
 3) Tendonul calcanean al lui Achile este cel mai puternic tendon din corp și corespunde feței
posterioare a articulației talocrurale.

Acțiune: flexor plantar și rotator medial al piciorului; flexor al gambei pe coapsă

M plantar

Origine: condilul lateral femural

Inserție: tendonul său coboară pe jumătatea medială a feței posterioare a gambei și se inseră pe
tuberiozitatea calcaneană sau intră în tendonul lui Achile

Inervație: n tibial (L4-S3)

Raporturi: se află între capul medial al m gastrocnemian și m solear. Acoperă m popliteu. Pe marg sa
medială se află MVN popliteu.

Acțiune: tensor al articulației genunchiului

M popliteu

Origine: fața lat a condilului lateral femural

Inserție: superior și pe linia m solear de pe tibie

Inervație: n tibial (L4-S3)

Raporturi: acoperit de m gastrocnemian și m plantar și de MVN popliteu (vase poplitee+n tibial)

Acțiune: flexor al gambei

M ti bial posterior

Origine: pe 2/3 superioare ale feței post a fibulei, inf de linia m solear de pe fața post a tibiei, pe mb IO

Inserție: tuberculul osului navicular (trimite expansiuni metatarsienele 2, 3, 4)

Inervație: n tibial (L4-S3)

Raporturi: este acoperit în partea sa inferioară de m flexor lung degete (medial) și de m flexor lung
haluce (lateral). Printre capetele sale de origine de pe cele 2 oase ale gambei, vasele tibiale anterioare
perforează mb IO și trec în regiunea ant a gambei. Pe suprafața m tibial posterior se găsesc n tibial,
vasele tibiale și peroniere.

Acțiune: flexor al gambei

M fl exor lung degete

Origine: buza inf a liniei soleare și 1/3 mijl a feței post a tibiei
Inserție: baza falangelor distale are degetelor 2, 3, 4, 5

Inervație: n tibial (L4-S3)

Raporturi: cel mai medial m al planului profund. Este acoperit de m triceps sural. Este situat medial de m
tibial post. Între tendonul său și cel al m flexor lung haluce se găsește MVN tibial post. După ce se
împarte în 4, tendoanele m flexor lung degete dă inserție mm lombricali.

Acțiune: flexor al degetelor; flexor plantar al piciorului

M fl exor lung haluce

Origine: 2/3 distale ale feței posterioare a fibulei

Inserție: tendonul său trece prin ȘRMM, lasă un șanț pe talus și ajunge în plantă, unde se inseră pe baza
falangei distale a halucelui

Inervație: n tibial (L4-S3)

Raporturi: cel mai lateral m al planului profund. Între el și m tibial post se află vasele peroniere.

Acțiune: flexor al halucelui; flexor plantar al piciorului.

20. Șanțurile retromaleolare medial și lateral

Reprezintă regiuni topografice situate la nivelul gleznei.

Șanțul retromaleolar medial

Este o regiune situată posterior de maleola tibială ce se continuă inferior cu canalul calcanean; acesta se
formează prin închiderea șanțului calcanean de către retinaculul mm flexori.

Retinaculul mm flexori se prinde pe marg post și fața med a maleolei tibiale și pe fața med a tuberozității
calcaneene.

Delimitare:

 anterior de marg post a maleolei tibiale

 posterior de marg medială a tendonului calcanean Achile
 medial/superficial/acoperit de retinaculul mm flexori
 Co
nținut, dinspre anterior și medial spre posterior și lateral:

 tendonul m tibial post

 tendonul m flexor lung degete
 a tibială post și 2 vv satelite tibiale post
 n tibial
 tendonul m flexor lung haluce

*La acest nivel, a tibială post este superficial situată și se poate palpa.

Șanțul retromaleolar lateral

Este o regiune situată posterior de maleola fibulară; șanțul este transformat în canal de retinaculul
peronier superior.

Delimitare:

 anterior de marg post a maleolei fibulare

 posterior de marg laterală a tendonului calcanean Achile
  lateral/superficial/acoperit de retinaculul superior al mm peronieri

Retinaculul peronier superior se prinde pe fața laterală a maleolei fibulare și fața laterală a calcaneului.

Conținut:

 profund: tendoanele mm peronieri scurt și lung

 superficial: n sural și v safenă mică

21. Artera femurală – traiect, raporturi, ramuri

A femurală continuă traiectul a iliace externe, începând de la ligamentul inghinal până la hiatusul
tendunos al m adductor mare, unde trece în regiunea poplitee, continuându-se cu a poplitee.

Mușchiul satelit al a femurale este m croitor.

A femurală străbate lacuna vasculară, trigonul femural Scarpa și canalul adductorilor Hunter.

În lacuna vasculară, a femurală (împreună cu v femurală și ganglionii limfatici inghinali profunzi din aria
inelului femural) este situată medial de arcul iliopectineu, care separă a femurală de m iliopsoas și n
femural. De asemenea, ramura femurală a n genito-femural terce anterior de a femurală în lacuna
vasculară pentru a coborî împreună cu aceasta în trigonul femural și a inerva pielea trigonului.

La nivelul trigonului femural Scarpa, a femurală este situată între n femural, dispus lateral, și v femurală,
medial. Aici, a femurală este superficială și poate fi palpată (la 1-1,5 cm inferior de mijlocul ligamentului
inghinal). La acest nivel, a femurală trimite aproape toate ramurile sale, mai puțin una:

1) a epigastrică superficială (de pe fața anterioară a a femurale): sare peste ligamentul inghinal și
intră în pielea peretelui anterior al abdomenului pe care o irigă
2) a circumflexă iliacă superficială (se desprinde separat sau în trunchi comun cu a epigastrică
superficială): sare peste ligamentul inghinal și urcă de-a lungul său, intrând în pielea peretelui
abdominal antero-lateral, pe care o irigă
3) aa rușinoase externe (se desprind separat sau în trunchi comun): sunt 2 (superioară și
inferioară); acestea trec superior și respectiv inferior de crosa venei safene mari și se îndreaptă
medial spre organele genitale externe pe care le irigă
4) a femurală profundă:
- cea mai voluminoasă ramură a a femurale
- esențială pentru vascularizația articulației șoldului
- din ea de desprind următoarele ramuri:
 a circumflexă femurală laterală
 a circumflexă femurală medială
 aa perforante, care străbat inserțiile m adductor mare de pe linia aspră și
trec în regiunea posterioară a coapsei
 * aa circumflexe lat+med se anastomozează între ele, iar din această anastomoză este irigat
capul femural. Există o condiție patologică, numită necroză aseptică de cap femural, în care
 ramurile pentru capul femural sunt obturate. Apare la persoanele foarte tinere, iar singura
variantă de tratament este proteza de șold.
5) ramuri musculare pt mm din regiunea anterioară a coapsei

În unghiul inferior al trigonului femural, n safen începe să încrucișeze anterior a femurală, iar v femurală
posterior.

A femurală coboară în canalul adductorilor Hunter, unde se găsește între n safen, situat medial, și v
femurală, lateral.

În canalul Huner, a femurală este acoperită de membrana vasto-adductorie și de m croitor și la acest

nivel emite ultima sa ramură, a descendentă a genunchiului, care coboară împreună cu n safen pe fața
medială a genunchiului și se anastomozează în rețeaua arterială periarticulară a genunchiului.

A femurală trece prin hiatusul tendinos al m adductor mare și se continuă cu a poplitee.

22. Artera poplitee – traiect, raporturi, ramuri

A poplitee continuă a femurală de la hiatusul tendinos al m adductor mare, continuându-se până la

arcada m solear, unde se bifurcă în aa tibială anterioară și posterioară.

Este elementul cel mai anterior și medial/ profund și medial al MVN popliteu.

Fiind profundă, palparea a poplitee în fosa poplitee se realizează în semiflexia genunchiului, când fascia
gambei, care este groasă și fibroasă, se îndoaie anterior și degetele ce realizează palparea pot avea
acces la trunchiul arterei.

A poplitee și v poplitee sunt unite prin țesut conjunctiv dens, care face dificilă izolarea celor 2 vase.
Acest teșut continuă pe cel din jurul vaselor femurale. Raporturile strânse dintre a și v explică frecvența
anevrismelor arteriovenoase poplitee.

Tot la nivelul fosei poplitee, posterior și lateral de a poplitee se găsește v poplitee, iar mai lateral și
superficial n tibial. Aici se desprind din a poplitee toate ramurile sale:

1) a supero-medială a genunchiului
se anastomozează
2)
3)
4)
5)
a supero-laterală a genunchiului
a infero-medială a genunchiului
a infero-laterală a genunchiului
a medie a genunchiului
( în rețeaua
arterială periarticulară
a genunchiului
)
6) aa surale
 23. Artera tibială anterioară – traiect, raporturi, ramuri

A tibială anterioară este ramura de bifurcație anterioară a a poplitee cuprinsă între arcada m solear și
retinaculul mm extensori, pe fața anterioară a articulației talocrurale, unde se continuă cu a dorsală a
piciorului.

Originea a tibiale anterioare este pe fața posterioară a gambei, sub arcada m solear, între capetele de
origine ale m tibial posterior. Apoi, a tibială ant trece prin membrana interosoasă și ajunge în regiunea
anterioară a gambei.

La nivelul feței anterioare a gambei, a tibială anterioară este însoțită de 2 vv satelite tibiale anterioare și
de n peronier profund, ramură din n peronier comun), formând MVN tibial anterior. Împreună, trec
astfel:

- proximal între m tibial anterior și m extensor lung degete

- distal între m tibial anterior și m extensor lung haluce

M tibial anterior este mușchiul său satelit. A tibială ant este situată profund în 2/3 proximale ale gambei,
apoi devine treptat superficială inferior.

Apoi, pe fața anterioară a articulației talocrurale, la nivelul retinacului mm extensori, a tibială anterioară
se termină și se continuă cu a dorsală a piciorului.

Ramurile arterei tibiale anterioare:

1) a recurentă tibială posterioară, care se desprinde apoape de originea a tibiale ant, în regiunea
post a gambei, intră și se anastomozează în rețeaua arterială periarticulară a genunchiului;
2) a recurentă tibială anterioară, care se desprinde după ce a tibială ant a trecut prin mb IO, se
anastomozează în rețeau arterială periarticulară a genunchiului;
3) a maleolară antero-laterală, care se desprinde inferior, în porțiunea distală a gambei, se
anastomozează în rețeaua maleolară laterală;
4) a maleolară antero-medială, care se desprinde inferior, în porțiunea distală a gambei, se
anastomozează în rețeaua maleolară medială;
5) ramuri musculare, desprinde în regiunea anterioară a gambei, care irigă mm acestei regiuni
(mm tibial ant, ext lung degete, ext lung haluce, al III-lea peronier).
 24. Artera tibială posterioară și arterele plantare – traiect,
raporturi, ramuri

Artera ti bială posterioară

A tibială posterioară este ramura de bifurcație post a a poplitee și se întinde de la arcada m solear până
la șanțul retromaleolar medial, unde se împarte în ramurile sale terminale, a plantară medială și a
plantară laterală.

În traiectul său este însoțită de 2 vv satelite (care se anastomozează atât anterior, cât și posterior de ea)
și de n tibial, împreună formând MVN tibial posterior. MVN tibial post străbate regiunea posterioară a
gambei, mai întâi între mm tibial post și flexor lung degete, și apoi între mm tibial posterior și flexor lung
haluce.

A tibială post se găsește între cele 2 planuri musculare ale regiunii posterioare a gambei, superficial și
profund, așezată mai întâi pe m tibial post, iar mai jos pe m flexor lung degete. În partea inferioară a
gambei, artera devine superficială, fiind paralelă cu partea medială a tendonului calcanean Achile,
situată la 2 cm anterior de aceasta.
În ȘRMM, ea este acoperită de retinanulul mm flexori și se găsește între tendoanele mm flexor lung
degete, situat anterior, și flexor lung haluce, situat posterior.

Ramurile colaterale ale arterei tibiale posterioare:

1) a circumflexă fibulară, care se anastomozează în rețeaua arterială periarticulară a genunchiului

2) a peronieră:
- cea mai voluminoasă ramură
- coboară în raport strâns cu m flexor lung haluce, uneori trece prin grosimea lui
- sunt ft rare cazurile în care trece prin ȘRML
- din ea se desprind următoarele ramuri:ț
 a nutritivă a fibulei
 ramuri musculare pt mm din regiunea posterioară a gambei
 ramura comunicantă, care se anastomozează cu ramura omonimă din a
tibială post
 ramuri maleolare laterale, care se anastomozează în rețeaua maleolară
laterală
 ramuri calcaneene, care se anastomozează cu ramurile calcaneene din a
tibială post și formează rețeaua arterială calcaneană
3) a nutritivă a tibiei
4) ramuri musculare pentru mm din regiunea posterioară a gambei
5) ramura comunicantă, care se anastomozează cu ramura omonimă din a peronieră
6) ramuri maleolare mediale, care se anastomozează în rețeaua maleolară medială
7) ramuri calcaneene, care se anastomozează cu ramurile calcaneene din a peronieră și formează
rețeaua arterială calcaneană
Arterele plantare medială și laterală

Sunt ramurile terminale ale arterei tibiale posterioare, bifurcată la nivelul șanțului retromaleolar medial.
Fiecare arteră plantară este însoțită de nervul plantar corespunzător, lateral și medial, cei 2 nervi fiind
ramurile terminale ale nervului tibial.

Arteral plantară medială este ramura terminală de calibru mai mic a arterei tibiale posterioare. Are
traiect din șanțul retromaleolar medial până pe marginea medială a halucelui, unde se termină
anastomozându-se cu prima arteră metatarsiană dorsală (care se despinde din artera arcuată a arterei
dorsale a piciorului). Trimite următoarele ramuri:

- o ramură superficială, care trece între mușchiul flexor scurt degete și mușchiului adbductor al
halucelui, devine apoi superficial pe suprafața mușchiului abductor al halucelui și reprezintă artera
digitală plantară medială a acestuia;
- o ramură profundă, situată între mușchiul abductor al halucelui și mușchiul flexor scurt al
halucelui, care se anastomozează în arcul plantar.

Artera plantară laterală este ramura teminală voluminoasă a arterei tibiale posterioare. La nivelul
plantei, ea are traiect între mușchiul flexor scurt degete și mușchiul pătrat al plantei, de la șanțul
retromaleolar medial până la baza metatarsianului I. Artera plantară laterală se continuă cu arcul
plantar.

Artera plantară laterală dă ramuri musculare pentru mușchii lojelor mijlocii și laterale ale plantei.

Arcul plantar este așezat transversal pe mușchii interosoși plantari. Din convexitatea arcului plantar se
desprind 4 artere metatarsiene plantare, care, din spațiul interosos, se continuă cu arterele digitale
plantare comune (4), care, la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene, se împart în câte 2 artere
digitale plantare proprii, una medială și una laterală pentru fețele vecine a doua degete.

!!! Artera digitală plantară medială a halucelui provine din ramura superficială a arterei plantare
mediale, iar artera digitală plantară laterală a degetului mic provine din artera plantară laterală.

Din arterele metatarsiene plantare se desprind și ramuri perforante, care străbat spațiile interosoase și
ajung pe fața dorsală a piciorului, unde se anastomozează în artera arcuată.

De asemenea, în arcul plantar se

anastomozează și ramura
profundă a arterei plantare
mediale și ramura profundă
plantară din artera arcuată,
provenită din artera dorsală a
piciorului.
 25. Artera dorsală a piciorului – traiect, raporturi, ramuri

Artera dorsală a piciorului continuă artera tibială anterioară de la retinaculul inferior al mușchilor
extensori până la extremitatea posterioară a primului spațiu interosos.

Este însoțită pe toată lungimea sa de nervul peronier profund situat medial de ea.

Trece pe sub retinaculul extensorilor, apoi trece peste articulația talocrurală, peste talus, navicular,
cuneiformul medial și ajunge în primul spațiu interosos unde se palpează.

Artera dorsală a piciorului este încrucișată anterior de mușchiul extensor lung haluce, iar în primul spațiu
interosos ea se găsește între tendonul mușchiului extensor lung haluce și primul tendon al mușchiului
extensor lung degete.

Ramurine arterei dorsale a piciorului:

1) arterele tarsiene medială și laterală, care se despind proximal și se anastomozează în rețelele

maleolare corespunzătoare;
2) artera arcuată, care se desprinde în primul spațiu interosos și se întinde transversal spre lateral
peste bazele metatarsienelor;
3) artere metatarsiene dorsale (4), care se desprind din convexitatea arterei arcuate, coboară în
spațiile interosoase și, la baza degetelor, fiecare emite câte 2 artere digitale dorsale. Tot din
arterele metatarsiene se desprind și ramuri perforante care strâbat spațiile interosoase și se
anastomozează în arcul plantar;
4) artera profundă plantară, care se despinde din artera arcuată și se anastomozează în arcul
plantar.
 26. Venele safene mare și mică. Implicații clinice

Venele superficiale ale membrului inferior formează o rețea bogată, aflată în țesutul adipos și
subcutanat. Ele formează 2 trunchiuri principale, și anume vena safenă mare și vena safenă mică.

Venele profunde ale membrului inferior sunt venele tibiale anterioare, venele tibiale posterioare, vena
poplitee și vena femurală, care se varsă în vena iliacă externă la nivelul ligamentului inghinal.

Venele digitale dorsale, după ce primesc în spațiile interdigitale anastomoze de la venele plantare, se
unesc și formează venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea se varsă în arcul venos dorsal al
piciorului. Extremitățile acestui arc se continuă cu cele 2 vene safene.

Vena safenă mare

Pornește de la extremitatea medială a arcului venos dorsal și trece pe marginea anterioară a maleolei
tibiale. !!! Aici se află un loc de elecție(=alegere) pentru descoperirea sa. Apoi, are un traiect ascendent
pe fața medială a gambei, a genunchiului. La coapsă, are traiect oblic, aproximatic paralel cu cel al
mușchiului croitor.

La nivelul trigonului femural Scarpa, după ce a străbătut fascia cribrosa prin hiatusul safen, vena safenă
mare se varsă în vena femurală, descriind o crosă, superior și inferior de care se află arterele rușinoase
externe, ramuri din artera femurală, care irigă organele genitale externe. Crosa safenă se află în raport
cu ganglionii inghinali superficiali. Locul de vărsare al venei safene mari în vena femurală și crosa safenei
au importanță în descoperirea sa pentru ligatură sau cateterizare.

La gambă, vena safenă mare are raport cu nervul safen, care o însoțește anterior. La genunchi, trece
peste tendoanele de inserție ale mușchilor croitor, gracilis și semitendi care formează pes anserinus, iar
la coapsă este încrucișată de ramurile superficiale ale nervului femural.

Vena safenă mică

Pornește din extremitatea laterală a arcului venos dorsal, trece posterior de maleola fibulară, având
traiect ascendent spre medial pe fața posterioară a gambei. Perforează fascia gambei la jumătatea fosei
poplitee, descrie o crosă și se îndreaptă spre anterior, în profunzime, pentru a se vărsa în vena poplitee.

În tot traiectul său, vena safenă mică este insoțită de nervul sural.

Implicații clinice

Între venele superficiale și cele profunde ale membrului inferior există vene anastomotice care conduc
sângele din teritoriul superficial în cel profund. În condiții patologice, atât ele, cât și valvulele prezente în
interiorul lor nu funcționează normal printr-o calitate genetică defectuoasă, Astfel, sângele din sistemul
venos profund trece în cel superficial, solicită venele superficiale care se dilată, dezvoltând varicozități.
Varicele hidrostatice se accentuează cu trecerea anilor, cu ortostatismul/ poziția șezândă prelungită.
Circulația antigravitațională în venele membrului inferior este stimulată de mersul pe jos, pe bicicletă, de
înot care favorizează contracția mușchilor membrului inferior și, totodată, întoarcerea venoasă.

Tromboflebita venoasă superficială presupune inflamația venelor de la suprafață, normale sau

modificate varicos, însoțită de formarea de cheaguri (trombi) se sânge în interiorul venei, care poate să
obtureze parțial sau complet vena.

La nivelul trigonului femural Scarpa, locul de vărsare a venei safene mari în vena femurală reprezintă o
importanță deosebită pentru descoperirea venei safene mari cu scopul ligaturii sau cateterizării.

27. Ganglionii limfatici inghinali. Implicații clinice (diagnosticul

diferențial al adenopatiilor)

Limfa membrului inferior trece printr-un grup de ganglioni limfatici inghinali, aflați pe fața anterioară a
coapsei, sub ligamentul inghinal. Unii sunt așezați deasupra fasciei cribrosa – ganglionii inghinali
superficiali -, iar alții subfasciali – ganglionii inghinali profunzi.

Ganglionii inghinali superfi ciali

Sunt în număr de 8-12, așezați în aria trigonului femural Scarpa, deasupra fasciei cribrosa. Aceștia sunt
împărțiți convențional în 4 grupuri, prin două perpendiculare care trec prin vărsarea venei safene mari:

- grupul supero-lateral primește aferențe de la peretele lateral al abdomenului și de la regiunea

fesieră;
- grupul infero-lateral primește aferențe de la limfaticele membrului inferior;
- grupul supero-medial primește aferențe de la peretele anterior al abdomenului și de la organele
genitale externe;
- grupul infero-medial primește aferențe de la membrul inferior, organele genitale externe, perineu
și regiunea perianală.

Implicații clinice

În cazul unei infecții sau inflamații în zonele din care este drenată limfa în ganglionii inghinali superficiali,
se vor produce adenopatii inghinale, adică mărirea în volum a ganglionilor inghinali superficiali care
devin astfel palpabili la nivelul trigonului femural Scarpa. Adenopatia inghinală apare în cazul unor:

- infecții la nivelul membrului inferior (ex: panarițiu);

- infecții la nivelul peretelui inferior al canalului inghinal;

- infecții la nivelul organelor genitale externe;

- inflamații/suprainfecții a regiunii perianale.

Ganglionii inghinali profunzi

Aceștia se găsesc sub fascia cribrosa. Sunt 2 ganglioni cei mai constanți.

 unul dintre ei este situat sub crosa venei safene mari de la nivelul trigonului femural Scarpa, în
unghiul format de aceasta cu vena femurală;
 celălalt, numit ganglion Cloquet-Rosenmüller, se află în lacura vasculară, între vena femurală,
situată lateral, și ligamentul lacunar Gimbernat, situat medial.

Toate eferențele ganglionilor inghinali superficiali se varsă în ganglionii inghinali profunzi.

Limfaticele membrului inferior pot drena și direct în ganglionii inghinali profunzi.

Implicații clinice

Ganglionul Cloquet-Rosenmüller are o deosebită importanță clinică, deoarece inflamația sa, numită
adenită, necesită diagnosticul diferențial cu hernia femurală strangulată.

28. Plexul lombar – formare, raporturi, ramuri

Este format din anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor T12-L1-L2-L2-L4. Rădăcinile plexului au o
direcție accentuată oblic inferior și devin treptat tot mai voluminoase.

În ansamblu, plexul lombar are formă triunghiulară, cu marginea medială în raport cu vertebrele
lombare. El este situat anterior de procesele costiforme, între fasciculele mușchiului psoas mare.
Ramurile sale străbat mușchiul psoas mare, apărând la suprafața lui. Raporturile sale cu mușchiul psoas
mare explică durerile mari în teritoriul nervilor acestui plex în abcese ale mușchiului.

Fibre nervoase din ramurile ventrale L4-L5 se anastomozează și formează trunchiul lombo-sacral, care
face legătura între plexul lombar și cel sacral.

Plexul lombar se formează în grosimea mușchiului psoas mare, între planurile musculare anterior și
posterior ale acestuia.

Ramurile colaterale și terminale ale plexului lombar apar la marginea laterală a mușchiului psoas mare,
cu 2 excepții, și anume:

- Nervul genito-femural, care coboară pe fața anterioară a mușchiului psoas mare

- Nervul obturator, care apare la marginea medială a mușchiului psoas mare

Ramurile colaterale sunt: n. subcostal (T12), n. iliohipogastric (T12-L1). n. ilioinghinal (L1), n. genito-
femural (L1-L2), n. femural cutanat lateral (L2-L3).

Ramurile terminale sunt: n. femural (L1-L4) și n. obturator (L1-L4).

 29. Nervul femural – traiect, raporturi, ramuri, teritoriu de
inervație, aspectul paraliziei. Importanța clinică a raporturilor

Format din fibre din ramurile ventrale L1-L4, nervul femural este ramura terminală cea mai voluminoasă
a plexului lombar. Situat inițial între fasciculele mușchiului psoas mare, își face apariția la marginea
laterală a mușchiului. În continuare, coboară coboară pe mușchiul iliopsoas, în șanțul/unghiul dintre cele
2 componente ale acestuia, fiind acoperit de fascia iliacă și de peritoneul parietal. Prin intermediul
raportului cu peritoneul parietal, nervul vine în raport la dreapta cu cecul și la stânga cu colonul sigmoid.
Aceste raporturi explică durerile în teritoriul nervului femural, apărute în inflamații, tumori sau T.B.C.
cecal.

Nervul femural trece prin lacuna musculară, fiind separat la acest nivel de artera femurală prin
intermediul arcului iliopectineu, format din fibre din ligamentul inghinal. La coapsă se află în trigonul
femural pe mușchiul iliopsoas, lateral de artera femurală, fiind acopoerit de fascia cribrosa.

La nivelul trigonului femural, nervul femural emite toate ramurile sale:

1) ramuri musculare pentru mușchii iliopsoas, pectineu, croitor, cvadriceps

2) ramuri cutanate anterioare (n. femural cutanat anterior), care perforează mulchiul croitor și
fascia lata și inervează pielea fețelor anterioare și mediale ale coapsei (cu excepția teritoriilor
inervate de ramura femurală a nervului genito-femural și ramura anterioară a nervului
obturator)
3) nervul safen (ramură terminală) este singura ramură a nervului femural care însoțește vasele
femurale. Inițial, se află lateral de artera femurală, însă în unghiul inferior al trigonului femural,
nervul safen începe să încrucișeze anterior artera femurală și să se așeze medial de ea. Pătrunde
împreună cu artera femurală în canalul adductorilor Hunter, față de care este situată medial. În
continuare, nervul safen devine satelit venei safene mari, împreună cu care coboară pe fața
medială a gambei și piciorului până în apropierea halucelui. În traiectul său, dă următoarele
ramuri:
- ramura infrapatelară, care se desprinde din nervul safen la ieșirea acestuia din canalul
adductorilor și inervează pielea genunchiului
- ramuri cutanate mediale ale gambei, 2 la număr, care provin din bifurcația nervului safen în 1/3
inferioară a gambei și inervează pielea medială a gambei și a piciorului până la articulația
metatarso-falangiană 1

Implicații clinice

Raporturile nervului femural la dreapta cu cecul și la stânga cu colonul sigmoid explică durerile în
teritoriul său de inervare ce apar în cazul inflamațiilor, tumorilor sau T.B.C.-ului cecale.

Paraliziile nervului femural apar în cazuri de fracturi ale bazinului sau în lezarea sa accidentală în
tratamentul chirurgical al herniilor inghinale și femurale. În paralizia totală, flexia coapsei și extensia
gambei se fac cu greutate, pe seama mușchiului tensor al fasciei lata (care nu este inervat motor de
nervul femural). De asemenea, mersul se face cu dificultate cu gamba în extensie. Sensibilitatea în
teritoriul său de distribuție cutanată este și ea afectată.
 30. Nervul obturator – importanța clinică a raporturilor. Aspectul
paraliziei

Format din fibre din ramurile ventrale L1-L4, nervul obturator este ramură terminală a plexului lombar.
El se formează în grosimea mușchiului psoas și coboară spre articulația sacro-iliacă, având lateral nervul
femural. La ieșirea de sub marginea medială a sacrului vine în raport medial cu trunchiul lombo-sacral și
lateral cu mușchiul psoas, prin intermediul căruia este în raport și cu vasele testiculare/ovariene și cu
ureterul.

În continuare, nervul obturator coboară anterior de articulația sacro-iliacă, fiind acoperit pe fața lui
anterioară de bifurcația arterei iliace comune. Anterior este încurcișat la distanță de canalul deferent la
bărbat sau de ligamentul rotund al uterului la femeie.

Apoi, se așează în spațiul dintre fascia mușchiului obturator intern și peritoneu, venind în raport cu
artera obturatoare. Împreună cu artera obturatoare și vena obturatoare, trece prin aria fosei ovariene,
nervul fiind situat în partea supero-laterală a acesteia, iar vasele obturatoare inferior. La acest nivel,
nervul obturator vin în raport cu ovarul și pavilionul trompei uterine, ceea ce explică nevralgiile nervului
obturator în inflamațiile, numite anexite, ale celor două organe. Durerea din fosa iliacă respectivă va
iradia inferior pe fața medială a coapsei în teritoriul de inervație senzitiv al nervului obturator. Poate
determina obstrucția tubei uterine. Inflamația cronică a ovarului poate duce la fibrozarea acestuia.

Nervul obturator ajunge astfel în canalul obturator, fiind elementul cel mai superior al MVN obturator,
iar la acest nivel, se împarte în ramurile sale:

1) ramura anterioară, care trece printre mușchii adductor lung și scurt și se termină în grosimea
mușchiului gracilis. Dă următoarele ramuri:
- ramuri motorii pentru mușchii obturator extern, pectineu, adductor lung, adductor scurt, gracilis.
De aceea, paralizia nervului obturator se asociază cu diminuarea maarcată a adducției coapsei și
afectarea rotației laterale a coapsei;
- ramura cutanată, prin care se termină ramura anterioară și care inervează pielea feței mediale a
coapsei în 1/3 mijlocie și distală a acesteia și pielea feței mediale a genunchiului.

*** Cunoașterea raporturilor nervului obturator explică apariția durerilor pe fața medială a coapsei în
afecțiuni anexiale (inflamații ovar-trompă), iradierea durerilor pe fața medială a genunchiului în
inflamația articulației sacro-iliace sau în herniile obturatorii.

2) ramura posterioară, care străbate mușchiul obturator extern, trece printre mușchii adductor
mare și scurt și inervează mușchii obturator extern, adductor mare și adductor scurt.
 31. Nervii femural cutanat lateral, iliohipogastric, ilioinghinal și
genito-femural. Importanța clinică a raporturilor

Nervul femural cutanat lateral (NFCL)

Este ramură colaterală a plexului lombar, se formează din fibre din ramurile ventrale L2-L3 și își face
apariția la marginea laterală a mușchiului psoas mare. Coboară oblic prin fosa iliacă pe suprafața
mușchiului iliac, unde NFCL drept vine în raport cu cecul, iar NFCL stâng cu colonul sigmoid.

Iese din pelvis prin incizura dintre spina iliacă antero-superioară și spina iliacă antero-inferioară. La acest
nivel, medial de SIAS, se află punctul dureros al NFCL. Se termină inervând pielea feței laterale a coapsei.
Uneori poate lipsi, fiind înlocuit de ramuri provenite din nervii iliohipogastric și genito-femural.

Nervul iliohipogastric

Este ramură colaterală a plexului lombar, formată din fibre din ramurile ventrale T12-L1.

Iese din mușchiul psoas mare la marginea lui laterală, iar apoi trece anterior de mușchiul pătrat al
lombelor. Ajuns la marginea medială a mușchiului transvers abdominal, coboară oblic descendent între
mușchii transvers abdominal și oblic intern până la spina iliacă antero-superioară (SIAS). Aici, perforează
aponevroza mușchiului oblic extern și dă următoarele ramuri:

1) ramura cutanată laterală, care inervează pielea porțiunii laterale a regiunii fesiere și pielea
porțiunii inferioare a peretelui lateral abdominal;
2) ramura cutanată anterioară, care continuă traiectul între mușchii oblic intern și oblic extern
până la nivelul orificiului inghinal superficial. Perforează aponevroza mușchiului oblic extern
superior de orificiul inghinal superficial și inervează pielea regiunii hipogastrice;
3) ramuri motorii pentru mușchii transvers abdominal și oblic intern.

Nervul ilioinghinal

Este ramură colaterală a plexului lombar, se desprinde din ramura ventrală L1.

Coboară inferior și pararel de nervului iliohipogastric și iese la marginea laterală a mușchiului psoas
mare, trece anterior de mușchiul pătrat al lombelor, apoi prin spațiul dintre mușchii transvers abdominal
și oblic intern, iar mai apoi între mușchii oblic intern și oblic extern. Dă ramuri motorii pentru mușchii lați
ai abdomenului (transver abdominal, obli intern, oblic extern).

Iese apoi prin orificiul inghinal superficial anterior și lateral de funiculul spermatic/ligamentul rotund al
uterului. Dă ramuri cutanate, și anume nervii scrotali/labiali, care inervează pielea organelor genitale
externe și pielea feței mediale a coapsei în porțiunea adiacentă organelor genitale externe.
Nervul genito-femural

Este ramură colaterală a plexului lombar și este formată din fibre din ramurile ventrale L1-L2.

Coboară pe fața anterioară a mușchiului psoas mare, iar la acest nivel este încrucișat anterior de ureter
(pe ambele părți). Dă următoarele ramuri:

1) ramura genitală, care intră orin orificiul inghinal profund, străbate canalul inghinal și iese prin
orificiul inghinal superficial. Se termină inervând pielea organelor genitale externe.

*** La sexul masculin, în canalul inghinal, ramura genitală inervează motor mușchiul cremaster.

2) ramura femurală, care coboară pe sub ligamentul inghinal, anterior de artera femurală mai întâi
în lacuna vasculară și apoi în trigonul femural. Inervează pielea trigonului femural.

32. Plexul sacral – formare (noțiuni generale), raporturi –

importanța clinică

Se formează prin anastomoza ramurilor ventrale L4-L5-S1-S2-S3.

Din ramurile anterioare L4-L5 se formează trunchiul lombo-sacral, care coboară medial de mușchiul
psoas mare și apoi anterior de articulația sacro-iliacă.

Ramurile S1-S3 ies prin găurile sacrale anterioare și se găsesc în raport cu mușchiul piriform și fascia lui:

- ramura ventrală S1 este în raport cu marginea superioară a mușchiului piriform;

- ramura ventrală S2 se găsește în grosimea mușchiului piriform;
- ramura ventrală S3 este în raport cu marginea inferioară a mușchiului piriform.

Plexul sacral are formă triunghiulară cu baza corespunzând găurilor sacrale anterioare și cu vârful
corespunzând orificiului infrapiriform. Margiunea superioară este reprezentată de ramura ventrală S1,
iar marginea inferioară de ramura ventrală S3.

Plexul sacral se găsește în spațiul infrarectal în raport cu fața posterioară a ampulei rectale. Vârful
plexului este reprezentat de nervul ischiadic, iar comprimarea rădăcinilor acestui nerv (în tumori
pelviene sau staza bolurilor fecale) duce la apariția de nevralgii în teritoriul său.

Ramurile plexului sacral sunt:

 nervul fesier superior (L4-L5-S1);

 nervul fesier inferior (L5-S1-S2);
 nervul femural cutanat posterior (S1-S2-S3);
 nervul ischiadic – ramură terminală (L4-L5-S1-S2-S3), continuă distal plexul sacral.
 33. Nervii fesieri și nervul femural cutanat posterior

Nervul fesier superior (L2-L5-S1)

Iese din pelvis prin orificiul supra-piriform însoțit de vasele fesiere superioare. Inervează mușchii fesier
mic, fesier mijlociu și tensor al fasciei lata.

*** Raportul său cu planul osos la nivelul ieșirii sale din pelvis explică tulburările în stațiunea bipedă și în
deplasare, consecutive lezării sale și afectării mușchilor pe care îi inervează.

Nervul fesier inferior (L5-S1-S2)

Iese din pelvis prin orificiul infra-piriform, însoțit de vasele fesiere inferioare. Înervează mușchiu fesier
mare.

Nervul femural cutanat posterior (S1-S2-S3)

Este un nerv exclusiv senzitiv. Iese din pelvis prin orificiul infra-piriform și coboară posterior de mușchii
triceps coxal și pătrat femural. Apoi, iese de sub marginea inferioară a mușchiului fesier mare și devine
superficial. De aici, coboară în regiunea posterioară a coapsei.

Se termină în unghiul superior al fosei poplitee.

La marginea inferioară a mușchiului fesier mare, emite:

1) nervii clunium inferiores, care inervează pielea jumătății inferioare a regiunii fesiere;
2) ramuri perineale, care inervează pielea perineului;
3) ramuri senzitive pentru pielea feței posterioare a coapsei și jumătatea superioară a fosei
poplitee.

34. Nervul ischiadic – traiect, raporturi, ramuri. Aspectul clinic al

compresiei la L4-L5 și L5-S1

Conține fibre din toate ramurile ventrale L4-S3 și este cel mai voluminos nerv al organismului, având la
ieșirea din pelvis lățimea de 2 cm. Are mare rezistență la tracțiune (cca. 90kg). Iese din pelvis prin
orificiul infra-piriform. Coboară, încrucișând posterior, pe rând, mușchii:

- gemen superior
- obturator intern
- gemen inferior
- pătrat femural
La acest nivel, este acoperit de mușchiul fesier mare. Sub marginea inferioară a mușchiului fesier mare,
nervul ischiadic va străbate regiunea posterioară a coapsei, unde coboară între mușchii semimembra și
semitendi (medial) și mușchiul biceps femural (lateral). Capul lung al mușchiului biceps femural
încrucișează posterior nervul ischiadic și apoi se unește cu capul scurt, împreună cu care se așează
lateral de nerv.

În traiectul său descendent, nervul ischiadic încrucișează posterior inserțiile mușchiului adductor mare
de pe linia aspră femurală.

În unghiul superior al fosei poplitee se împarte în ramurile sale terminale:

1) nervul peronier comun;

2) nervul tibial.

Această diviziune poate avea loc oriunde în regiunea posterioară a coapsei sau chiar mai sus la nivelul
orificiului infra-piriform.

Inervează :

- mușchii regiunii posterioare a coapsei (mm biceps femural, semitendi și semimembra)

- mușchiul adductor mare (din reg medială a coapsei)
- articulațiile șoldului

Implicații clinice

Comprimarea rădăcinilor nervului ischiadic în tumori pelvine sau staza bolurilor fecale în rect duce la
apariția de nevralgii în teritoriul său de inervare.

În cazul paraliziei nervului ischiadic, care de obicei se asociază și cu paralizia ramurilor sale terminale (n
tibial și n peronier comun), flexia gambei este afectată parțial (deoarece m biceps femural și m adductor
mare realizează flexia gambei; flexia gambei se mai poate realiza și prin m semitendi, care de obicei nu
este afectat, m gracilis și m croitor).

35. Nervii peronier comun și peronier superficial – traiect,

raporturi, ramuri, teritoriu de inervație. Aspectul clinic al paraliziei

Nervul peronier comun

Nervul peronier comun este ramură terminală a nervului ischiadic. El se desprinde din acesta în unghiul
superior al regiunii poplitee.

la nivelul regiunii poplitee, este superficial și se îndreaptă lateral în raport cu mușchiul biceps femural,
mușchiul său satelit, față de care se găsește medial. Apoi, trece între tendonul mușchiului biceps femural
și capul lateral al mușchiului gastrocnemian și înconjoară capul fibulei, fiind așezat între os și originea
mușchiului peronier lung. Raportul său cu osul explică posibilitatea comprimării sale în calusurile (=țesut
osos nou care sudează capetele rezultate din fractura unui os) fibulei la acest nivel, adică la nivelul
capului fibulei. După ce înconjoară capul fibulei, NPC se împarte în ramurile sale terminale: n peronier
superficial (care coboară în loja laterală a gambei) și n peronier profund (care perforează septul
intermuscular și trece în loja anterioară a gambei).

În fosa poplitee, nervul peronier comun dă și ramuri colaterale:

1) nerv sural cutanat lateral, care inervează pielea antero-laterală și postero-laterală a gambei;
2) ramura comunicantă peronieră, (se poate desprinde ori din NPC ori din nervul sural cutanat
lateral !!!) care se unește cu nervul sural cutanat medial (ramură din nervul tibial) și formează
împreună nervul sural.

Nervul peronier superfi cial

Coboară în loja laterală a gambei între mușchii peronieri scurt și lung. Iese apoi dintre cei 2 peronieri și
devine superficial și coboară superficial de retinaculul extensorilor, pe fața anterioară a articulației
talocrurale și după pe fața dorsală a piciorului.

Se termină la nivelul feței dorsale a piciorului, inervând pielea feței dorsale a piciorului, cu excepția
fețelor care se privesc ale degetelor 1 și 2, și anume fața laterală a degetului 1 și fața medială a degetului
2, teritoriu ușor prelungit în primul spațiu interosos, inervat de nervul peronier profund. Ramurile
senzitive ale nervului peronier superficial sunt:

- nervul dorsal cutanat medial

- nervul dorsal cutanat intermediar, care se anastomozează cu nervul dorsal cutanat lateral, ramură
din nervul sural.

De asemenea, dă ramuri motorii pentru mușchii peronieri scurt și lung.

36. Nervii peronier profund și sural. Nervul tibial și nervii

plantari. Noțiuni generale. Aspectul paraliziilor

Nervul peronier profund

Se desprinde din nervul peronier comun între fibulă și mușchiul peronier lung și perforează septul
intermuscular care separă loja laterală de loja anterioară a gambei. Ajunge în loja anterioară a gambei
unde însoțește artera tibială anterioară și cele 2 vene satelite tibiale anterioare, împreună cu care trece
mai întâi între mușchii tibial anterior și extensor lung degete și apoi între mușchii tibial anterior și
extensor lung haluce.

Tot împreună cu artera tibială anterioară, trece pe sub retinaculul extensorilor și va însoți mai departe
artera dorsală a piciorului, ramura terminală a arterei tibiale anterioare.

Nervul se termină inervând fețele care se privesc ale degetelor 1 și 2 prin ramuri senzitive.
Ramuri motorii:

- toți mușchii lojei anterioare a gambei (mm tibial naterior, extensor lung degete, extensor lung
haluce, al III-lea peronier)
- mușchii extensor scurt degete și extensor scurt haluce (de pe fața dorsală a piciorului)

Nervul sural

Se formează prin anastomoza dintre nervul sural cutanat medial (din nervul tibial) și ramura
comunicantă peronieră (din nervul peronier comun).

Coboară superficial prin aria fosei poplitee, apoi pe fața posterioară a gambei, unde este însoțit de vena
safenă mică, împreună cu care coboară superficial în șanțul retromaleolar lateral.

Dă următoarele ramuri:

- ramuri calcaneene laterale pentru pielea porțiunii laterale a călcâiului

- nervul cutanat dorsal lateral (pt marginea laterală a piciorului și marginea laterală a degetului 5)

Nervul ti bial

Este ramura de bifurcație medială a nervului ischiadic, mai voluminoasă decât nervul peronier comun.
Continuă traiectul nervului ischiadic in axul fosei poplitee. Inițial este cel mal lateral și superficial
element al MVN popliteu. Apoi, nervul tibial coboară în regiunea posterioară a gambei și, sub arcada
mușchiului solear, va începe să însoțească artera tibială posterioară și cele 2 vene satelite tibiale
posterioare în regiunea posterioară a gambei.

Aici, MVN tibial posterior trece printre mușchii tibial posterior și flexor lung degete și apoi între mușchii
tibial posterior și flexor lung haluce.

Coboară în șanțul retromaleolar medial, unde se găsește posterior de vasele tibiale posterioare și
anterior de tendonul mușchiului flexor lung haluce.

În șanțul retromaleolar medial se temină, împărțindu-se în ramurile sale terminale: nervul plantar
medial și nervul plantar lateral.

Ramurile colaterale ale nervului tibial:

- nervul sural cutanat medial, care se desprinde în fosa poplitee și care se unește cu ramura
comunicantă peronieră din nervul peronier comun și formează nervul sural
- ramuri musculare pentru toți mușchii din regiunea posterioară a gambei, și anume:
 mușchii superficiali: m gastrocnemian (lat+med), m solear, m plantar
 mușchii profunzi: m popliteu, m tibial post, m flexor lung degete, m flexor
lung haluce
- ramuri calcaneene mediale, care se desprind în șanțul retromaleolar medial și inervează pielea
jumătății mediale a călcâiului
Nervii plantari lateral și medial

Sunt ramurile terminale ale nervului tibial, din care se desprind la nivelul șanțului retromaleolar medial.
Sunt nervi micști, care însoțesc arterele plantare corespunzătoare.

Teritoriul muscular asigurat de nervul plantar lateral este mai larg decât al nervului plantar medial, în
timp ce teritoriul senzitiv al nervului plantar medial este mai întins decât al nervului plantar lateral.

Nervul plantar medial se distribuie senzitiv tegumentului lojelor plantare medială și mijlocie și a fețelor
plantare ale degetelor 1, 2, 3 și a jumătății mediale a degetului 4.

Nervul plantar lateral se distribuie senzitiv pielii jumătății laterale a degetului 4 și a feței plantare a
degetului 5.

Teritoriul motor de inervație al nervilor plantari:

Loja plantară medială Loja plantară mijlocie Loja plantară laterală

1. m abductor haluce 1. m flexor scurt degete 1. m abductor digiti minimi

2. m adductor haluce 2. m pătrat al plantei 2. m flexor scurt digiti minimi
3. m flexor scurt haluce 3. mm lombricali
- 2 mediali
-2 laterali
4. mm interosoși plantari +
dorsali

nervul plantar medial

nervul plantar lateral

37. Inervația senzitivă a membrului inferior. Repere osoase

palpabile la nivelul membrului inferior

La nivelul coapsei:

- pielea feței anterioare: ramuri cutanate ale nervului femural (desprinse în trigonul femural)
- pielea feței posterioare + jumătatea inferioară a regiunii fesiere + jumătatea superioară a regiunii
poplitee: nervul femural cutanat posterior
- pielea feței mediale:
 porțiunea superioară: nervul ilioinghinal
 porțiunile mijlocie+inferioară: ramura anterioară a nervului obturator
- pielea trigonului femural: ramura femurală a nervului genito-femural
La nivelul genunchiului:

- ramura infrapatelară a nervului safen

La nivelul gambei:

- pielea fețelor antero-laterală și postero-laterală: nervul sural cutanat lateral, ramură din nervul
peronier comun
- pielea feței mediale: ramuri cutanate mediale ale gambei, desprinse din nervul safen

Repere osoase palpabile

Osul coxal

- SIAP și 2/3 anterioare ale crestei iliace

- fața anterioară și marginea superioară a simfizei pubiene și tuberculul pubic, reper pentru
palparea inelului inghinal superficial
- (fața post) interlinia articulară sacro-iliacă, crestele sacrale mediale, intermediale și laterale,
coarnele sacrale, hiatusul sacral (delimitat între coarnele sacrale), vârful și fața posterioară a
coccisului

Femur

- fața laterală a trohanterului mare (între cei 2 trohanteri mari se delimitează diametrun
intertrohanterian de 32 cm)
- condilii lateral și medial și epicondilii corespunzători

Patela

- fața anterioară, vârful și baza

Tibia

- condilii lateral și medial

- tuberozitatea tibiei, de la care pornește inferior marginea anterioară a tibiei=spina tibiei, care
coboară și se termină în dreptul maleolei mediale
- maleola medială (marginea anterioară, fața medială, marginea posterioară, vârful)

Fibula

- capul fibulei în partea laterală

- maleola laterală (fața laterală, marginea anterioară, marginea posterioară, vârful)
!!! este situată mai jos decât maleola medială

Din oasele tarsului (doar fețele dorsale ale următoarelor)

- capul talusului
- navicularul
- cele 3 cuneiforme
- cuboidul
 - fața laterală a calcaneului cu trohleea peronieră
- metatarsienele (bază, corp, cap)
- falangele (bază, corp, cap)

38. Palpări și proiecții arteriale la membrul superior și inferior.

Repere pentru puncția arterială și pentru denudări venoase la
nivelul membrului inferior
Arteră Palpare Proiecție
artera axilară în porțiunea infrapectorală, pe marginea pe linia care unește vârful procesului coracoid
medială a mușchiului coracobrahial, cu cu vârful axilei
brațul in abducție
artera -în ȘBM pe linia care unește vârful axilei cu mijlocul
brahială -pe fața medială a brațului, la jumătate, plicii cotului. Această linie trece medial de
unde artera este situată medial de mușchiul mușchiul coracobrahial și mușchiul biceps
biceps brahial brahial (m satelit)
artera ulnară (teoretic) lateral de pisiform pe linia care unește epicondilul medial
humeral cu pisiformul (mușchiul flexor ulnar
al carpului = m satelit)
artera radială -în șanțul pulsului, între tendoanele pe linia care unește jumătatea plicii cotului cu
mușchilor brahioradial și flexor radial al șanțul pulsului (mușchiul brahioradial = m
carpului satelit)
-în tabachera anatomică, unde artera
radială ocupă șanțul de pe fața laterală a
scafoidului
artera în trigonul femural Scarpa, la 1-2 cm inferior pe linia care unește jumătatea ligamentului
femurală de mijlocul ligamentului inghinal inghinal cu epicondilul medial al femurului
artera în fosa poplitee, în semiflexia gambei pe pe linia verticală care unește epicondilul
poplitee coapsă pentru ca fascia gambei, care este medial femural cu jumătatea plicii cutanate
foarte groasă, să se curbeze anterior, transversale ce marchează pe fașa
permițând degetelor să ajungă profund în posterioară a genunchiului diametrul
fosa poplitee transversal al fosei poplitee
artera tibială nu se palpează pe linia care unește capul fibulei cu mijlocul
anterioară articulației talo-crurale (jumătatea distanței
dintre maleole, pe fața dorsală a piciorului)
artera dorsală -în spațiul interosos între corpurile pe linia care unește jumătatea distanței
a piciorului metatarsienelor 1 și 2 dintre maleole cu primul spațiu interosos
artera tibială în ȘRMM, la jumătatea distanței dintre de la jumătatea plicii cutanate ce marchează
posterioară maleola medială (marg post) și marginea axul transversal al fosei poplitee până la
medială a tendonului calcanean Achile ȘRMM, la mijlocul distanței dintre marg post
a maleolei mediale și marg medială a
tendonului calcanean Achile