Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 Neuroplasticitate
1 Neuroplasticitate
dezvoltarea prenatala
dezvoltarea postnatala:
► maturarea creierului
Dezvoltarea prenatala
► Inaintea formarii placi neurale celulele sunt nediferentiate (celule stem) capabile sa se
trensforme in orice tip de celula in functie de zona din embrion in care sunt dispuse.
► astfel primele formate sunt straturile profunde si ulterior prin penetrarea acestora se
formeaza si straturile superficiale.
Migrarea – teorii
Agregarea
1
► Odata ajunsi la destinatie neuronii trebuie sa agrege pentru formarea structurilor
neuronale specifice.
► Pentru aceasta intervin moleculele de adeziune celulara (neural cell adhesion molecules
– NCAMs)
40% apare in primii 2 ani de viata, fiind apoi reactivata in perioada adolescentei.
(eliberarea hormonala realizeaza finisajul “final sculpting”.
Este esentiala deoarece multe din celulele respective nu sunt incluse in anumite circuite
sau sunt nefolositoare.
Migrarea gresita, neatingerea tintelor, limitarea numarului de neuroni per tinta sunt
factori care favorizeaza moartea neuronala.
► Creierul uman prezinta un ritm de crestere mai lent comparativ cu alte specii atingand
dezvoltarea completa spre sfarsitul pubertatii.
► In particular, cortexul prefrontal este ultima regiune cerebrala care atinge maturitatea
Sinaptogeneza
Mielinizarea
2
► Apare in primele luni pentru ariile senzitive si motorii in timp ce mielinizarea cortexului
prefrontal este finalizata in perioada adolescentei.
► Multe sinapse formate in perioada de dezvoltare timpurie se pierd; supraproductia de
sinapse la nivelul creierului imatur poate contribui la cresterea plasticitatii cerebrale.
► Ultimii ani prin tehnicile de neurofiziologie si imagerie functionala s-a pus in evidenta ca
si la nivelul creierului adult exista fenomenul de plasticitate.
Legea Hebb
Plasticitatea sinaptica
Sinaptogeneza
Legea Hebb (1949): Stimularea repetata sau persistenta a celulei A fata de B determina
modificari metabolice in unul sau ambii neuroni si eventual axodendritice care moduleaza
eficienta transmisiei sinaptice.
3
recrutarea de căi diferite anatomic dar similare funcţional (de ex. fibrele
corticospinale neincrucisate)
Întărirea unor căi sinaptice preexistente dar “mute” funcţional (mai ales la
periferia leziunii). Potenţarea sinaptică.
Proliferare astrocitică
Mecanisme implicate:
Dispariţia inhibiţiei
Factori neurotrofici
Canalele ionice
Canalele ligand dependente - se deschid sub influenta unor molecule specifice care prin
atasarea la receptori extracelulari determina modificari specifice ale canalului care conduc la
deschiderea acestuia.
4
Modificarea permeabilitatii Potentialul de membrana
Plasticitatea si durerea
5
► Durerea nu reprezinta doar o simpla integrare aferenta a stimulilor nociceptivi.
► Fenomenele de senzitizare, alodinia sau teoria portii pot fi explicate prin procese de
neuroplasticitate.
► Modificarile plastice pot avea loc la nivel periferic sau central (maduva spinarii, trunchiul
cerebral, structuri cerebrale superioare).
► S-a demonstrat ca fiecare teritoriu muscular poate avea multiple proiectii corticale care
se pot suprapune partial.
► Diferitele regiuni corticale comunica prin interemdiul unei vaste retele neuronale
orizontale.
6
► IRM funcţional
► PET
► Magnetoencefalografia
► Urmatoarea: PET
► Urmatoarea: fMRI
► Investigatie costisitoare
► Neinvaziva
Foloseste trasori radioactivi (oxigen sau fluoroglucoza) care permit aprecierea activitatii
metabolice la nivelul tesutului cerebral.
Administrarea de radiotrasor
7
Studiile arata rezultate contradictorii privind corelatia evolutiei clinice fata de
modificarea hartii motorii.
Magnetoencefalografie(MEG)
► Extrem de costisitoare
► Poate fi utilizată pentru evaluarea unei intensităţi prag a stimulării, latenţei apariţiei
PEM, timpului de conducere central.
► 1985 Barker & al. reuşeşte stimularea corticală neinvazivă şi nedureroasă folosind
câmpul magnetic.
8
► 1988 David Cohen şi Shoogo Ueno au realizat primul coil (bobina magnetica) in formă de
8 (care permite o stimulare focala).
► Puls pereche se folosesc doua aparate cuplate pe acelaşi coil reuşindu-se descărcarea a
doua pulsuri la intervale de ordinul ms.
► Stimulare repetitivă:
Concluzii
Neuroplasticitatea
• Plasticitatea include adaptările structurilor cerebrale apărute
– în timp
• Johansson, 2000: pentru capacitatea funcţională nu contează doar “câţi” neuroni rămân ci şi
modul în care aceştia funcţionează şi conexiunile pe care le vor crea
Plasticitatea cerebrală
9
• Sistemul nervos este continuu remodelat în condiţii normale şi după leziuni
• Activităţile repetate duc la creşterea reprezentărilor unor structuri iar restrîngerea activităţii
(amputaţie, imobilizare) la alterarea reprezentărilor corticale şi subcorticale.
– recrutarea de căi diferite anatomic dar similare funcţional (de ex. căi corticospinale
non-piramidale)
– Întărirea unor căi sinaptice preexistente dar mute funcţional (mai ales la periferia
leziunii). Potenţarea sinaptică.
– Proliferare astrocitică
• Mecanisme implicate:
– Dispariţia inhibiţiei
10
• Factori determinanţi pentru formarea abilităţilor motorii
• Timp activ
• Progresivitate
• La pacienţii urmăriţi o perioadă mai lungă de timp, activarea legată de activităţi motorii scade în
unele dintre ariile recrutate suplimentar
– De cele mai multe ori o evoluţie clinică şi funcţională favorabilă se asociază cu limitarea
excitaţiei
– În cazul căilor cortico spinale directe şi indirecte proiecţia corticală este diferită
11
• Stare de “şoc" temporară a neuronilor vecini şi la depărtare de leziune
• Caracteristicile leziunii
• Varsta
12
Deficitul motor
• Scăderea numărului de motoneuroni activaţi, a ratei de descărcare, şi afectarea sincronizării
unităţilor motorii duc la dezorganizarea activităţii motorii la nivel periferic
Forţa dezvoltată poate varia în funcţie de poziţia articulaţiilor şi starea de precontracţie musculară
• Pare să implice pierderea coordonării activităţii contractile necesare pentru realizarea scopului şi
adaptarea la mediu, datorată incapacităţii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare
• Atrofia cartilajului
• Osteoporoză
13
• Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) şi starea de sănătate anterioară AVC pot fi
considerate ca fiind primul moment critic al recuperării.
• În perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este scăzută şi reprezentările
corticale sunt reduse (“alarmă corticală”)
Date de laborator
• Recuperarea intensivă imediată (după 24 de ore) are efect negativ, de creştere a ariei leziunii
Date clinice
• Asociere între acceptarea precoce într-un centru specializat pentru reabilitare şi rezultate
funcţionale mai bune
• Proceduri pasive
14
– Reduce hipotensiunea posturală
Faza postacută
• Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, şi până la reapariţia mişcărilor voluntare
şi tonusului membrelor paralizate
• Investigaţiile funcţionale pun în evidenţă activarea legată de acte motorii a unor zone întinse şi
largi ale scoarţei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- şi controlateral faţă de
leziune
• Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului corp.
• Se pot realiza
– Creşterea forţei musculare restante sau redobândite poate începe cât mai precoce
• Un număr mare de studii arată utilitatea recuperării acestor acte motorii în primele 3-4 luni
după AVC
• Asigură posibilitatea antrenării unor elemente care sunt indispensabile pentru mers:
15
• Asigură menţinerea şi creşterea formei structurilor musculo- scheletice, readaptarea la
distribuţia diferită a masei corporale în ortostatism
– Amplitudine inegală a forţelor verticale de reacţie la sol (mult mai mici pentru membrul
paretic)
Ortostaţiunea
• Trebuie antrenate
– Simetria
– Mişcările capului
• Suportul greutăţii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etapă în
realizarea suportului unilateral
Ridicarea şi menţinerea ortostaţiunii semnifică şi existenţa forţei necesare pentru propulsie în momentul
reluării mersului
Mersul
• Este o acţiune complexă, care necesită mişcarea simultană şi coordonată a întregului corp.
• Evitarea căderii implică identificarea, anticiparea şi reacţia rapidă la orice factor care ar putea
ameninţa stabilitatea.
• Mersul în comunitate necesită adaptarea la obstacole statice sau dinamice (trecerea străzii la
semafor, uşi automate, viraje)
16
• Aproximativ 60-70% dintre pacienţii cu AVC reiau mersul.
– După unele raportări, doar 7% dintre pacienţii cu AVC reuşesc să meargă 500 m cu
viteza corespunzătoare necesităţilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill şi colab, 1997)
• Echilibrarea masei corporale în momentul deplasării peste unul sau ambele membre inferioare
• Mişcările fine şi coordonate ale membrului superior sunt esenţiale pentru activităţile zilnice, dar
mai ales pentru exercitarea profesiei.
• Cea mai mare parte dintre pacienţi nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC.
• La hemiparetic sunt afectate atât activităţile bimanuale, cât şi dinamica generală a corpului
17
– Deplasarea acesteia la locul acţiunii şi prehensiunea ulterioară
18
• Împiedicarea folosirii membrului sănătos 90% din timpul de veghe timp de 2
săptămâni
Recuperarea limbajului
• Recuperarea tulburărilor de comunicare este esenţială pentru o integrare eficientă în societate.
• Nu au fost prezente activari ale altor centri in afara celor prezenti la normali.
• Ariile de activare legate de oculomotricitate au fost normale, ceea ce indica faptul ca nu toate
ariile legate de lexie au fost afectate de leziune
Recuperarea limbajului
• Limbajul este una dintre funcţiile cognitive superioare, fiind determinat de o reţea neuronală
întinsă, care cuprinde numeroşi centri corticali
19
– Există dispute privind ceea ce se întâmplă cu funcţiile care ar fi localizate în noul centru
dacă leziunea apare precoce (în copilărie) în cursul proceselor de lateralizare
(“aglomerare”, deficit)
– La pacienţii cu durată mare a bolii pot apare scheme compensatorii cu activarea zonelor
vecine infarctului.
• În cazul lezării unui anumit centru, cei restanţi îşi păstrează funcţia de cele mai multe ori,
repoziţionarea/compensarea privind doar pe cei deficitari (de exemplu centrii pentru mişcările
oculare în timpul cititului, centrul Wernicke în cazul unei leziuni în aria lui Broca)
– Deschiderea mâinii
• Eficienţa stimulării electrice funcţionale în recuperarea după AVC este atestată de numeroase
studii de mici dimensiuni
Intervenţii neurofarmacologice
– Facilitarea neuroplasticităţii
20
– Îmunătăţirea eforturilor de reabilitare
– Amfetamine
– levodopa
– Piracetam
– Cerebrolysin
Concluzii
• Creierul normal şi cel lezat au potenţiale diferite de adaptare – implicaţii importante la vârstnic
• Este mai bine să corelăm modificările tiparelor de activare corticală cu gradul de recuperare
decât cu rezultatul final;
• În faza post acută, lipsa PEM la stimularea magnetică transcraniană pare să se coreleze cu o
evoluţie mai puţin favorabilă
– Terapia funcţională a avut rezultate mai bune decât exerciţiile pentru creşterea forţei şi
decât terapia standard
– Terapia de grup sau “în circuit” poate să asigure o motivare mai bună pacientului.
21
• Pentru ca pacientul să beneficieze la maxim de un act motor reînvăţat, acesta trebuie să ajungă
la stadiul de “abilitate”
22
23