Mitul terapeutic

Mitul terapeutic - conceptualizarea

 Ceea ce funcţionează asemenea unui mit în cadrul psihoterapiei este conceptualizarea cazului.

 Conceptualizarea (explicarea sau interpretarea) făcută tabloului clinic al pacientului este

fundamentală în reducerea simptomatologiei şi implementarea tratamentului, pentru
conştientizare şi schimbare asumată.

 Tipuri de conceptualizare clinică

 Cum interpretarea sau explicaţia presupune apelul la o teorie în funcţie de care se ordonează
datele concrete, există mai multe tipuri de conceptualizare, corespunzând principalelor
orientări/ paradigme în psihologia clinică :

 cognitiv-comportamentală (nosologică, funcţională),

 dinamic-psihanalitică (numită adesea interpretare),

 umanist-existenţial-experienţială.

 Modelul stres-vulnerabilitate

 Deşi conceptualizările se fac în funcţie de angajamentul teoretic al psihoterapeutului, se pot

evidenţia anumite trăsături comune ale acestora, dincolo de acest angajament.

 Punctul comun se referă la folosirea modelului stres-vulnerabilitate:

 Anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali) interacţionează cu o stare

de vulnerabilitate biologică (ex. tulburările medicale) şi/sau psihologică (ex.
tulburările de personalitate) generând tabloul clinic.

 În realitate, cu timpul, explicaţia a devenit mult mai complexă, făcând referire la toţi
factorii etiologici implicaţi (predispozanţi, determinanţi, declanşatori, favorizanţi şi de
menţinere), la mecanisme de apărare sau de coping, pe măsură ce s-a dezvoltat şi teoria
psihologică.

 Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcţie

de tulburări (David, 2006)

 În cazul anumitor tulburări (ex. stres post-traumatic) un stressor foarte intens (ex. viol) poate
declanşa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare.

 În cazul altor tulburări (ex., tulburare bipolară) o vulnerabilitate accentuată poate contribui la
apariţia tabloului clinic chiar în condiţiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic,
statistic descris (în funcţie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor).
 Alteori o combinaţie între un eveniment stresant puternic şi o vulnerabilitate puternică
generează tulburări severe (ex. psihoză reactivă).

 La acestea se adaugă strategiile deja încercate de subiect pentru a face faţă factorilor de stres cu
care se confruntă.

 În realitate, studiile recente argumentează că interacţiunea dintre vulnerabilitatea personală şi

mediul în care apare tulburare este mult mai subtilă (acţiunea unor stressori pe o perioadă mai
îndelungată se constituie în vulnerabilitate genetică, iar o anumită vulnerabilitate genetică ar
influenţa modul în care persoana îşi construieşte mediul de viaţă).

 Conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări:

 Ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului şi evaluării clinice efectuate);

 De ce au apărut aceste probleme? (în măsura în care au fost identificate cu succes mecanismele
etiopatogenetice specifice şi generale);

 Ce trebuie făcut pentru a ameliora, sau mai bine spus rezolva aceste probleme? (care este
planul terapeutic propus).

 Conceptualizarea clinică inadecvată

 Lipsa unei conceptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată, negativă, poate
amplifica sau genera simptomatologia.

 Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt
interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, în timp
unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panică sau o nevroză cardiacă. Sau atribuirea depresiei
exclusiv unor cauze de ordin biologic creşte şi mai mult sentimentul de neajutorare în faţa bolii,
şi diminuează speranţa de a depăşi situaţia de boală prin diverse strategii de natură psiho-
socială.

 Caracteristicile esenţiale ale unei conceptualizări clinice eficiente sunt:

1. să fie acceptată de client;

2. să conceptualizeze teoretic problemele clientului crescând gradul său de înţelegere în ce

priveşte situaţia sa de viaţă. Dacă reuşim să numim simptomatologia pacientului, să o
încadrăm teoretic, ea devine mai comprehensibilă şi îşi pierde o parte din forţa „malefică”, se
demistifică, mai ales dacă este conectată cu istoria de viaţă a persoanei. O teorie mai nouă, ce
conceptualizează întregul proces psihoterapeutic ca proces de rezolvare a problemelor în
general, indiferent de orientare, confirmă ideea și face trimitere la această activitate a
gândirii și la etapa în care sunt formulate datele problemei (“o problemă bine formulată este
pe jumătate rezolvată”).
3. să sugereze existenţa unor tehnici de intervenţie eficiente în reducerea simptomatologiei, în
dezvoltarea resurselor necesare pentru a face faţă provocărilor ulterioare ale vieţii.

4. Deci, nu este atât de important să fie adevărată, în sens absolut, conceptualizarea clinică
pentru a fi utilă pe cât este de important ca pacientul să o creadă adevărată, adică să se
adreseze cu claritate dificultăţilor sale de viaţă.

5. Clientul are nevoie de o conceptualizare care să-i explice simptomele şi să-i sugereze un plan
terapeutic, nu de un adevăr ştiinţific: din acest punct de vedere, conceptualizarea clinică poate
fi un mit.

6. Mitul este o conceptualizare clinică despre care nu ştim sigur dacă este sau nu adevărată (în
baza literaturii de specialitate). Dificultatea de a preciza în ce măsură este adevărată este
generată şi de faptul că se bazează în mare măsură pe datele oferite de client, care pot fi
supuse distorsiunilor memoriei, fiind în acest fel individualizată.

7. Teza “conceptualizarea clinică nu trebuie să fie adevărată pentru a fi utilă în psihoterapie”,

deşi greu de înţeles şi de acceptat pentru unii practicienii şi cercetători, este o realitate care se
bucură de un suport experimental consistent (David, 2006).

8. Când conceptualizarea clinică se dovedeşte a fi adevărată – se bazează pe teorii validate

ştiinţific, sau se dovedeşte valabilă în mai multe cazuri – ea dobândeşte calitatea de
explicaţie clinică.

9. Nu adevărul îl eliberează pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consideră a fi adevărat (mitul)!

10. Nu trebuie înţeles din aceasta că poate să ignore cu totul realitatea sau adevărul existenţei
sale, ci dimpotrivă. Aceste constatări au originea mai ales în faptul că, în fiecare caz,
conceptualizarea se individualizează, cel puţin în anumite detalii, ceea ce face dificilă
asimilarea sa teoretică unui model dominant. Sarcina se complică şi mai mult când terapeutul
are o viziune mai degrabă integrativă.

Conceptualizarea făcută simptomelor pacientului:

 Iniţiază, stimulează modificări cognitive şi, consecutiv, renunţarea la comportamentele-

problemă, inadecvate situaţiei de viaţă a persoanei;

 reduce de asemenea şi simptomatologia pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel

încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este redusă
semnificativ, şi pentru că accentuează speranţele şi aşteptările de recuperare (efect placebo);

 este o prerechizită pentru dezvoltarea mecanismelor de coping, a cogniţiilor şi a interacţiunii

cu mediul;

 Efectul nu este absolut, ci este modulat de capacitatea persoanei de autoreglare emoţională.

 Explicaţia terapeutică este fundamentală în reducerea simptomatologiei

 O explicaţie inadecvată, negativă, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera.

 Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt
interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom
dezvolta un atac de panică sau o nevroză cardiacă.

 Explicaţia terapeutică este formulată mai devreme sau mai târziu, în funcţie de specificul
intervenţiei şi de poziţia asumată de psihoterapeut:

 În terapiile de orientare cognitiv-comportamentală este formulată mai timpuriu, în

comparaţie cu cele de orientare umanistă şi, în cele din urmă, cu cele de orientare
psihodinamică.

 În terapiile de orientare cognitiv-comportamentală este formulată explicit,

constituind punctul de pornire în contractul stabilit cu clientul,

 În orientările umaniste mitul este transmis prin stabilirea obiectivelor

terapeutice, negocierea lor în vederea stabilirii unei bune alianţe terapeutice
şi, mai departe, implicit prin tehnicile folosite. Psihoterapeuţii umanişti lasă
poarta deschisă noului, sau reactualizarea secretelor din trecut pentru a
completa explicaţia şi mitul terapeutic, pe măsură ce clientul capătă încredere
în psihoterapeut şi în procesul psihoterapeutic

 În orientarea psihodinamică şi în psihanaliză interpretarea este explicită şi se

construieşte treptat, pe măsură ce se extinde capacitatea Eului de a o asimila
şi forţa sa, având astfel grijă să nu solicite în continuare mecanismele infantile
de apărare

 Tipuri de conceptualizări psihoterapeutice

1. Nosologice

2. Funcţionaliste

3. Dinamic-psihanalitice

4. Umanist-experienţiale

Explicaţia nosologică
(cognitiv-comportamentală)

 Conceptualizează problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie majoră,
tulburare anxioasă cu atac de panică etc.).

 Acest diagnostic nosologic joacă rolul unei explicaţii terapeutice eficientă dacă:
  este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.);

 pacientului i se explică ce înseamnă categoria nosologică (ex.: depresia este o

tulburare/boală emoţională care implică factori psihici sau/şi biologici şi care se
manifestă prin faptul că nu puteţi dormi, că nu aveţi poftă de mâncare etc.);

 pacientului i se dă de înţeles că având un nume pentru ce se întâmplă cu el (boala),

înseamnă că avem şi un tratament pentru boala respectivă.

 Tautologie...

 După cum se poate observa, din punct de vedere logic, explicaţia nosologică este o tautologie
fără valoare ştiinţifică.

 Depresia nu îmi explică simptomele, ci este un termen care simbolizează tocmai

simptomele respective.

 Dacă angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit

o eroare de argumentare care în logică se numeşte tautologie.

 Dar, cu toate că din punct de vedere ştiinţific această explicaţie nu are valoare terapeutică, ea
este uneori extrem de eficace, salvând pacientul de la alte explicaţii dezadaptative care ar putea
să îi amplifice simptomatologia. Nu s-a studiat încă posibilitatea ca aceasta să contribuie la
recăderi ulterioare.

 Explicaţia funcţională
(cognitiv-comportamentală)

 Explicaţia funcţională porneşte de la observaţia că pacienţii îşi prezintă simptomatologia în

termeni globali, de trăsături de personalitate (ex.: sunt dezamăgit, trist, mă simt fără speranţe,
mi se face rău etc.).

 Aceşti termeni nu au o realitate în sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului.

 Numai comportamentele sunt obiective, observabile şi măsurabile.

 Orice comportament este determinat de prelucrări informaţionale amorsate de stimuli şi este

menţinut de consecinţele sale (întăriri pozitive, negative).

 Astfel că sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienţilor în comportamente

observabile şi măsurabile.

 Ex. în depresie:

 stă mai mult în pat;

 plânge;
  mănâncă rar;

 nu vorbeşte la telefon cu prietenii;

 merge rar la şcoală;

 După această etapă, pentru fiecare comportament se face analiza funcţională în termeni de
cauză ş efecte, căutându-se antecedentele (evenimentele activatoare şi prelucrările
informaţionale) şi consecinţele sale (întăriri pozitive, negative).

 Conceptualizarea funcţională constă în a explica apariţia unui comportament prin antecedentele

sale şi prin consecinţele sale.

 Odată identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimină sau se modifică prin
tehnici specifice pe de o parte antecedentele (depistarea erorilor de gândire şi dezvoltarea unei
gândiri raţionale, înlocuirea cu cogniţii funcţionale a cogniţiilor disfuncţionale) şi consecinţele
sale (prin recompensarea comportamentului adaptativ şi pedepsirea celui dezadaptativ).

 Odată modificat un comportament, se trece la următorul etc. până se elimină întregul spectru
comportamental etichetat prin depresie.

 Odată eliminate comportamentele, în fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie (nu
mai îndeplineşte criteriile de diagnostic).

 De cele mai multe ori conceptualizarea nosologică şi cea funcţională se fac împreună.

 Explicaţia nosologică clarifică problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaţia funcţională
detaliază mecanismele implicate în problemele specifice ale pacientului.

 Explicaţia dinamic-psihanalitică

 Explicaţia dinamică presupune ca înainte să se realizeze o relaţie terapeutică de tip

transferenţial.

 Apoi psihanalistul sau psihoterapeutul interpretează comportamentul analizandului / clientului

faţă de el (nevroza de transfer) ca o transpunere în prezent a unor fantasme, stări afective din
trecutul său; aceasta se realizează prin analiza materialului adunat în cursul psihoterapiei, prin
compararea pattern-urilor afective şi comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient
din trecutul său.

 Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer.

 Acest demers demonstrează clientului că vechile conflicte pot influenţa reacţii actuale evidente.

 Această etapă poate genera reacţii puternice în care pacientul retrăieşte conflicte trecute.
 Retrăite în prezent cu ajutorul terapeutului, care evită reacţia de contratransfer, prin asistenţa şi
prezenţa acestuia, ele vor fi rezolvate.

 Contribuie la rezolvare faptul că pacientul, adult fiind, are o altă perspectivă, alte modalităţi de
interpretare, Eul său are mai multă forţă decât atunci când s-a ivit conflictul bazal, pentru a
putea media adecvat între cerinţele Supreului, ale Sinelui şi ale realităţii.

 Ulterior, prin acelaşi procedeu, se arată cum conflictul bazal a determinat în fapt conflictul
actual.

 Psihanaliza clasică freudiană considera că, dacă interpretarea primită de pacient i-a redus
simptomatologia, este şi adevărată.

 Nu ştim, nu este important, dacă într-adevăr conflictul bazal explică conflictul actual.

 Important este că interpretarea pe care i-o dăm pacientului îi oferă acestuia o istorie coerentă
de viaţă, o alternativă la explicaţia dezadaptativă pe care acesta a avut-o faţă de propria
simptomatologie.

 Interpretarea oferită este adaptativă deoarece:

 explică pacientului conflictul şi problemele actuale;

 explicaţia oferită face apel la trecutul său şi la ceea ce deja ştie şi cunoaşte şi, cum majoritatea
acceptăm că este extrem de probabil ca trecutul să ne influenţeze prezentul, poate fi uşor
asimilată, considerată de pacient ca adevărată;

 este greu de verificat şi de contrazis atât de pacient cât şi eventual de evenimentele din prezent
sau din inventarul pacientului, deoarece angajează fapte petrecute cu mulţi ani în urmă, de
multe ori ţinute secret datorită anxietăţii asociate;

 Deşi este bine să găsim un conflict bazal cât mai îndepărtat (acela care într-adevăr stă la originea
problemelor experimentate ulterior în istoria de viaţă) sarcina este una delicată, existând riscul
creării unor false amintiri, ca urmare a încrederii pe care o are în psihanalist sau psihoterapeut
(a se vedea Tatatul de Psihotraumatologie, Fischer şi Riedsser, false memory). Contratransferul
poate sta la încurajarea creării unor false amintiri.

 Interpretarea produce restructurări cognitive, dezvoltă capacitatea Eului; pacientul înţelege că

modul său de a reacţiona la situaţii frustrante este infantil. El era adecvat şi justificat într-o
anumită etapă a vieţii sale. Acum, ca adult, nu se justifică şi trebuie modificat, şi poate fi
modificat, deoarece forţa Eului său este mai mare.

 Aceasta va constitui premisa descoperirii unor modalităţi acceptate social de satisfacere a

impulsurilor corespunzătoare condiţiilor actuale de viaţă şi vârstei, care apoi vor fi testate în
condiţii ecologice.
  Explicaţia umanist-experienţială

 În acest caz terapeutul nu oferă propriu-zis o explicaţie pacientului.

 Dar prin reflectările empatice structurate pe care le face, prin sarcinile terapeutice, prin
centrarea asupra experienţei aici şi acum, ajută clientul să descopere în prezent mecanismele
tulburării sale.

 Odată clarificate aceste mecanisme, clientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie şi cu
susţinerea cel puţin emoţională a terapeutului, ştie şi poate elabora modalitatea eficace de
rezolvare a simptomatologiei.

 Terapeutul oferă explicaţia generală indirect, dar pe cea individualizată, specifică acelui caz, o
descoperă alături de client, ceea contribuie la o mai mare acceptare a explicaţiei de către
pacient. El susţine procesul găsirii unei explicaţii, a semnificaţiei dificultăţilor în istoria personală
de viaţă.