Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sepsis Tradus
Sepsis Tradus
Sepsisul este o complicație gravă a infecției în care un răspuns imun neregulat duce la
disfuncție organică și în unele cazuri la moarte. Este calea fiziopatologică comună finală la
pacienții care decedează din cauza infecției. Este estimat că la nivel mondial, 49 de milioane de
oameni dezvoltă sepsis în fiecare an și 11 milioane de oameni decedează.
Sepsisul este o urgență medicală; antibioticele trebuie prescrise empiric în decurs de 1 oră
de la prezentare și apoi revizuite la 72 de ore când rezultatele culturii devin disponibile.
Tot personalul medical trebuie să fie conștient de sepsis, care poate apărea prin secția de
urgență a spitalului sau se poate dezvolta în secțiile de medicină generală sau de chirurgie.
Asistența medicală de specialitate pentru pacienții cu complicații severe ale sepsisului poate fi
furnizată într-o unitate de terapie intensivă. Medicii specialiști boli infecțioase (ID) devin
implicați în gestionarea pacienților cu infecții complexe sau diseminate și pot desfășura servicii
de tratament cu antibiotice în ambulatoriu (OPAT) și în clinici de specialitate.
Competențele cheie în acest capitol includ:
Durata
Sepsis anterior
Antecedente medicamentoase
Medicamente imunosupresoare
Istoricul călătoriilor
Examinarea
Evidențiate cu roșu sunt locurile de infecție care sunt cauze frecvente ale sepsisului, cu
semnele clinice asociate. Această listă nu este exhaustivă și, la un pacient cu sindrom de sepsis,
dar fără sursă clară, examinarea atentă este vitală pentru a stabili diagnosticul de bază.
Introducere
Sepsisul este o complicație rară, dar gravă a infecției. Sindromul apare atunci când
răspunsul imun adaptiv la infecție devine maladaptativ, ducând la disfuncții ale organelor.
Insuficiența multi-organică în șocul septic este calea comună finală pentru majoritatea pacienților
care mor din cauza infecției.
Fiziopatologie
Fiziopatologia sepsisului este complexă. Modelele moleculare asociate agenților patogeni
(PAMP) includ componente ale agenților patogeni bacterieni, fungici și virali; acestea activează
sistemul imun înnăscut, care este format în principal din macrofage, monocite, granulocite,
celule ucigașe naturale (celule NK) și celule dendritice (vezi p. 43). Această activare are loc prin
receptorii Toll-like (TLR) și receptorii de lectină tip C (CLR) de pe suprafețele celulare și
domenii de oligomerizare care leagă nucleotidele (NOD) și receptori asemănători cu genă I
inductibilă cu acid retinoic (RIG-I) în citosol. Efectele din aval ale acestor evenimente de
activare, mediate prin suprareglarea mai multor gene, includ producerea de citokine pro-
inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-α) și interleukinele 1 (IL-1) și 6
(IL-6). Alte efecte includ activitatea imunitară înnăscută crescută, producerea de proteine
hepatice de fază acută (de exemplu: complement, fibrinogen și proteină C-reactivă (CRP)),
eliberarea microparticulelor care conțin lipide și proteine inflamatorii, pro-oxidante și
procoagulante și elaborarea de capcane neutrofile extracelulare (NET), care sunt schele de ADN
și proteine și enzime antimicrobiene. Eliberarea de microparticule și NET, combinată cu expresia
crescută a factorului tisular intravascular, duce la fenomenul „imunotrombozei”, prin care
microbii sunt prinși în microtrombi, care la rândul lor atrag și activează în continuare leucocitele.
Acest răspuns înnăscut extrem de conservat este de obicei foarte eficient în controlul și
neutralizarea infecției locale. Atunci când răspunsul depășește un anumit prag, deteriorarea
gazdei devine evidentă din punct de vedere clinic. Aceasta poate fi mediată prin disfuncție
mitocondrială, ceea ce duce la producția deficitară de adenozin trifosfat (ATP), și prin
imunotromboză pe scară largă ca activare a complementului crește permeabilitatea vasculară și
provoacă coagularea intravasculară diseminată (CID); acest lucru duce la inflamație
suplimentară, afectarea funcției microvasculare și disfuncții ulterioare a organelor. Sepsisul
devine un fenomen fiziopatologic auto-susținut, asociat cu un catabolism acerb pentru al
alimenta.
Disfuncție organică
RECUNOAȘTEREA SEPSISULUI
Grupuri cu risc crescut
Dacă o infecție simplă va evolua către sepsis sau nu, depinde de o serie de factori,
inclusiv virulența agentului patogen, încărcătura microbiană, locul infecției și răspunsul gazdei.
Acesta din urmă este influențat de conformația genetică, comorbidități, istoric medical și
tratamentele cronice. Grupurile cu risc mai mare de a dezvolta sepsis includ:
Pacienții cu dispozitive interioare, mai ales dacă acestea încalcă bariere normale
împotriva infecției
Femeile însărcinate
Nu există un test binar pentru sepsis. Screeningul constă într-o evaluare a riscurilor,
efectuată de un clinician experimentat și informat, cu privire la probabilitatea ca un pacient care
se deteriorează să dezvolte sepsis. Această probabilitate este crescută în prezența unei tulburări
fiziologice extreme, a unor elemente extrem de suspecte din istoricul medical recent, a unei
leziuni renale acute sau a lactatului seric crescut, așa cum este încorporat în ghidul NICE recent
(Caseta 8.3). Diagnosticul trebuie făcut pe baza observațiilor la patul pacientului și a analizelor
rapide, pentru a reduce la minimum timpul până la tratament. Având în vedere că terapia
antimicrobiană timpurie poate modifica istoricul natural al sindromului, așteptarea analizelor de
sânge și efectuarea altor investigații pentru a confirma prezența disfuncției organelor este
contraproductivă. Acolo unde este disponibilă, măsurarea rapidă a lactatului la patul pacientului
poate fi în mod special utilă. Nivelul lactatului este prognostic la pacienții cu sepsis; un lactat
crescut nu trebuie niciodată ignorat și este de obicei un semn de disfuncție a organelor, chiar și la
pacienții care altfel ar putea părea relativ bine.
Originile sepsisului
Sepsisul poate fi fie dobândit în comunitate, asociat asistenței medicale sau dobândit în
spital. Boala dobândită în comunitate este definită ca sepsisul care apare în 48 de ore de la
internarea în spital, în timp ce în boala dobândită în spital (nosocomial) sepsisul apare după 48
de ore. Sepsiul asociat asistenței medicale, un subset de sepsis cu debut comunitar, este definit ca
sepsis care apare in:
Infecția dobândită în comunitate (comunitară) tinde să fie severă și este probabil să fie
cauzată de organisme virulente, dar mai sensibile la antibiotice. Exemplele includ
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae și
Neisseria meningitidis. Cele mai frecvente locuri de infecție sunt tractul urinar, tractul biliar și
tractul respirator inferior (pneumonie); rareori, poate exista endocardită infecțioasă sau
meningită.
În schimb, organismele care cauzează infecțiile nosocomiale sunt mai puțin virulente, dar
deseori multirezistente; prin urmare sunt mai greu de tratat. Exemplele includ Stenotrophomonas
maltophilia și Acinetobacter baumannii. Infecția este adesea legată de proceduri sau dispozitive
medicale. Riscul de sepsis legat de procedură (de exemplu, după proceduri chirurgicale sau
biopsie tisulară) poate fi redus la minimum prin profilaxie adecvată cu antibiotice și, în cazul în
care sepsisul este asociat cu un dispozitiv medical (de exemplu, un cateter urinar blocat sau un
cateter intravascular infectat), acesta trebuie eliminat ( denumit „controlul sursei”).
Trăsături clinice
Este necesar un istoric detaliat, care să includă datele de călătorie, zonele vizitate și
debutul simptomelor. Expunerile care pun călătorii în pericol de infecții tropicale (de exemplu,
mușcături de insecte sau înot în apă dulce) ar trebui să fie solicitae și ar trebui să se investigheze
dacă pacienții au luat profilaxie împotriva malariei sau au fost imunizați înainte de călătorie.
Trebuie efectuate evaluări pentru febra hemoragică virală (la pacienții care au febră în decurs de
21 de zile de la revenirea dintr-o regiune endemică, vezi p. 531) și Coronavirusul Sindromului
Respirator din Orientul Mijlociu (MERS-CoV) (la pacienții cu apariția simptomelor respiratorii
în interval de 14 zile de la sosirea din Orientul Mijlociu, vezi p. 521). Investigațiile minime
includ culturi de sânge și analize pentru malarie, pe lângă testele de sânge de rutină. Abordarea
acestei categorii de pacienți este tratată mai detaliat în capitolul 20.
Majoritatea episoadelor de sepsis sunt legate de tromboflebită infectată sau abcese locale
la sau în jurul locurilor de injectare. Cele mai frecvente bacterii implicate sunt S. aureus sensibil
la meticilină și rezistent la meticilină (MSSA și respectiv MRSA) și Streptococcus pyogenes.
Ocazional, infecțiile stafilococice se pot disemina în situsuri îndepărtate, inclusiv valvele
cardiace, coloana vertebrală și articulațiile (a se vedea caseta 20.23). Dacă valva tricuspidă se
infectează, poate apărea embolizarea plămânilor, rezultând multiple abcese pulmonare. În plus
față de controlul sursei (de exemplu, drenajul colecțiilor paraspinale, lavajul articulațiilor
periferice și, rareori, înlocuirea valvei tricuspidiene), pacienții necesită adesea săptămâni de
tratament cu antibiotice.
Persoanele care își injectează droguri sunt mai predispuse la pneumonie de aspirație sau
empiem din cauza reflexului de tuse diminuat și a nivelurilor fluctuante de conștiență. Rareori,
atunci când sucul de lămâie este utilizat ca solvent, drojdiile fungice din sânge pot provoca
endoftalmită oculară. Gestionarea optimă necesită implanturi de amfotericină vitreală și
tratament antifungic prelungit.
Pacienții neutropenici
Pacienții paralizați
În mod acut, acești pacienți sunt cel mai frecvent îngrijiți într-un cadru de terapie
intensivă. Cel mai mare risc este cel prezentat de dispozitive medicale (de exemplu, catetere
venoase centrale, catetere urinare și tuburi endotraheale). Implementarea unui proces riguros de
montare și îngrijire ulterioare a unor astfel de dispozitive minimizează riscul de infecție, care
poate fi cauzat de organisme multirezistente care, în consecință, sunt adesea mai greu de tratat.
Rănile de presiune pot fi prevenite prin utilizarea saltelelor adecvate și schimbarea regulată a
poziției pacientului. Persoanele cu leziuni ale măduvei spinării pot prezenta semne și simptome
de disreflexie autonomă, mai degrabă decât de infecție, dacă sediul infecției este sub nivelul
leziunii.
MANAGEMENTUL SEPSISULUI
Ghidul Campaniei de supraviețuire a pacienților cu sepsis
Resuscitarea volemică este un prim pas în susținerea perfuziei organelor. SSC recomandă
perfuzarea a cel puțin 30 ml / kg de soluție cristaloidă în decurs de 3 ore de la diagnostic. O
astfel de resuscitare timpurie cu volum mare este o practică obișnuită în sistemele de asistență
medicală bine dotate. Cu toate acestea, se conturează dovezi ale faptului că resuscitarea volemică
în bolus nu este benefică pentru toate populațiile. Două studii de înaltă calitate efectuate în țări
cu venituri reduse au demonstrat că resuscitarea volemică la pacienții cu sepsis a crescut
mortalitatea, în ciuda îmbunătățirii timpurii a indicilor de perfuzie. Explicațiile propuse pentru
aceste constatări neașteptate includ lipsa unui suport de îngrijire critică pentru a contracara
efectele secundare dăunătoare ale resuscitării cu volum mare de lichide și leziunile excesive de
reperfuzie, care pot fi mai grave la o populație care se prezintă mai târziu în istoria naturală a
afecțiunii.
Controlul sursei
ADMINISTRAREA ANTIMICROBIENELOR
Administrarea antimicrobiemelor sau utilizarea prudentă a antibioticelor este o
componentă cheie în lupta împotriva apariției organismelor multirezistente. Este o prioritate
națională și internațională în domeniul sănătății publice. În termeni simpli, poate fi rezumat ca
administrarea antibioticului potrivit pentru starea corectă, administrată la doza potrivită, pentru
durata potrivită.
Calea de administrare
Frecvența
Durata tratamentului
Monitorizarea toxicității potențiale
După caz, nivelurile de medicamente (de exemplu, nivelurile de gentamicină sau
amikacină pre-doză)
Ajustarea dozei în insuficiența hepatică/renală
Nevoie de terapie adjuvantă (de exemplu, rifampicină sau acid fusidic pentru infecție
severă cu S. aureus)
Antibiotice alternative pentru alergia severă sau non-severă la Peniciline
Prin departamentul de urgență sau de îngrijire ambulatorie a spitalului, unde pacienții pot
fi evaluați clinic, investigați și tratați cu antibiotice intravenoase pentru afecțiuni precum
celulita membrelor inferioare fără internare în spital; OPAT este din ce în ce mai utilizat
pentru evitarea internării
După internarea în spital pentru infecții care necesită internare (cum ar fi pneumonia
severă comunitară care necesită oxigen suplimentar), după ce pacientul se îmbunătățește
clinic, dar necesită în continuare antibiotice intravenoase
După internarea în spital necesară pentru controlul sursei (de exemplu, îndepărtarea
chirurgicală a unei proteze articulare infectate); OPAT este o opțiune pentru grupuri atent
selectate de pacienți, deoarece permite externarea mai devreme decât se aștepta.
Infecțiile pielii și ale țesuturilor moi - în special celulita membrelor inferioare - sunt cele
mai frecvente afecțiuni medicale menționate către serviciile OPAT. Pacienții sunt tratați în mod
obișnuit timp de 3-5 zile cu antibiotice intravenoase, dar cei cu limfoedem sau afecțiuni ale pielii
subiacente necesită de obicei tratamente mai lungi. Din ce în ce mai mult, ITU multirezistente
pot fi tratate în comunitate cu antibiotice intravenoase, iar pacienții pot fi recrutați pentru OPAT
prin trimitere directă de la laborator după ce un organism multi-rezistent a crescut. Cei cu
infecție osoasă și articulară, cum ar fi osteomielita vertebrală sau infecția articulară nativă sau
protetică, necesită invariabil tratamente prelungite cu antibiotice intravenoase. Alte afecțiuni
adecvate pentru OPAT includ ulcerele piciorului diabetic infectate (cu sau fără osteomielită),
endocardita infecțioasă, empiemul și abcesele creierului și ficatului, odată ce pacienții sunt
considerați stabili clinic.
Antibioticele pot fi administrate printr-o canulă intravenoasă periferică, dar pentru durate
mai lungi de tratament (> 7 zile) este preferabilă administrarea printr-o linie Hickman sau un
cateter central inserat periferic (PICC). Inserarea de către un profesionist din domeniul sănătății
sau radiolog intervenționist, instruit corespunzător, reduce riscul de infecție a liniei intravenoase.
Pacienții pot fi, de asemenea, învățați să își autoadministreze singuri medicația sau să atașeze
„dispozitive de perfuzie”, cunoscute în mod obișnuit sub numele de dispozitive elastomerice,
care economisesc timp asistentei.
Pacienții trebuie monitorizați corespunzător prin evaluări clinice, teste de sânge și, după
caz, imagistică la intervale adecvate. Unele trusturi NHS captează pacienți în secții virtuale, ceea
ce facilitează stăpânirea și urmărirea clinică. Buna practică include reuniuni periodice ale echipei
multidisciplinare (în care cazurile sunt discutate cu un specialist în infecții), efectuarea analizelor
de sânge și organizarea altor investigații. În timp ce multe afecțiuni pot fi gestionate exclusiv de
un microbiolog clinic sau un medic de boli infecțioase, este necesară îngrijirea articulațiilor
pentru cazurile ortopedice sau neurochirurgicale. Tratamentul celulitei membrelor inferioare
poate fi gestionat de asistenți medicali și necesită o implicare minimă din partea personalului
medical.
Datorită supravegherii clinice mai puține, există riscuri asociate cu OPAT, cu excepția
cazului în care sunt instituite aranjamente stricte de conducere. Reacțiile adverse la medicament
nu sunt mai puțin frecvente, iar accesul venos central poate fi asociat cu infecții la locul de acces
și tromboflebită. Utilizarea excesivă a antibioticelor intravenoase cu spectru larg poate fi asociată
cu infecția cu C. difficile și, în funcție de afecțiunea tratată, pot să apară recidive și readmiteri în
spital. Prin urmare, ar trebui să existe căi formale de readmisie pentru îngrijirea secundară.
Dovezile sugerează că OPAT este sigur, cu condiția să fie administrat printr-un serviciu formal,
conceput pentru a minimiza riscul, cu medicii și asistentele care lucrează împreună în îngrijirea
primară și secundară. Serviciile OPAT vor crește probabil în Marea Britanie, determinate de date
de siguranță bune, de niveluri ridicate de satisfacție a pacienților și de eficiența asistenței
medicale.
Aproximativ 10% din populație raportează un istoric de alergie la penicilină, dar datele
arată că adevărata cifră este de numai 1%. În unele infecții, penicilinele sunt antibioticul de
primă alegere, iar alți agenți sunt asociați cu un rezultat mai rău.
Anafilaxia la peniciline sau la oricare antibiotic poate fi fatală, de aceea este necesară o
evaluare atentă. Momentul reacției este de o importanță capitală:
Alergia severă este de obicei o reacție de hipersensibilitate, dar ocazional poate fi și o reacție
întârziată. În tipul 1 de alergie (alergie mediată de IgE, p. 62) și alte alergii severe la penicilină,
trebuie evitate cefalosporinele și carbapenemele.
Alergia non-severă este de obicei non-IgE mediată și este descrisă în mod obișnuit ca o
erupție ușoară. În aceste condiții, cefalosporinele, carbapenemele și monobactamele pot fi
utilizate cu precauție. Alte clase de antibiotice sunt alternative sigure.
Pacienții selectați care raportează o alergie la penicilină ar trebui să fie direcționați către
serviciile de alergologie pentru testare formală. Acestea includ:
Pacienți cu antecedente de reacție alergică când au luat mai multe medicamente, de ex.
în timpul anesteziei generale
Pacienții care ar putea avea nevoie de cure repetate de antibiotice, de ex. cei cu
afecțiuni maligne hematologice, fibroză chistică sau boli inflamatorii intestinale.
Chimioprofilaxia antibiotică
TERAPII CU ANTIBIOTICE
Multe bacterii produc enzime β-lactamazice, care inactivează antibioticele din această
clasă. Apariția organismelor Gram-negative care produc β-lactamaze cu spectru extins (ESBL) și
carbapenemaze (vezi mai jos) a făcut ca unele bacterii să fie rezistente la toate β-lactaminele.
Peniciline
Cefalosporine
Toxicitatea este similară cu cea a penicilinelor, dar este mai puțin întâlnită.
Aproximativ 10% dintre pacienții alergici la un grup sunt, de asemenea, alergici la celălalt.
Cefalosporinele timpurii au cauzat leziuni ale tubilor proximali, deși derivații mai noi au mai
puține efecte nefrotoxice.
Monobactamii
Aztreonam este singurul membru disponibil al acestei clase. Este un β-lactam sintetic
și, spre deosebire de peniciline și cefalosporine, nu are alt inel decât cel β-lactamic: de aici și
descrierea sa ca monobactam. Spectrul de activitate al Aztreonam este limitat la bacilii gram
negativi aerobi. Este o alternativă utilă la aminoglicozide în terapia combinată, în mare parte
pentru tratamentul sepsisului intraabdominal, deoarece are activitate împotriva unor tulpini
rezistente la carbapenem care produc metalo-β-lactamaze. Este, de asemenea, utilizat în infecția
cu P. aeruginosa (inclusiv infecția pulmonară în fibroza chistică).
Carbapenemele
Profilul lor de efecte secundare este similar cu cel al antibioticelor β-lactamice. Greața,
vărsăturile și diareea apar în mai puțin de 5% din cazuri. Imipenem și ertapenem pot provoca
convulsii și nu trebuie utilizate pentru tratarea meningitei. Meropenem este sigur pentru această
indicație.
În multe țări, o proporție mare de E. coli și Klebsiella spp. sunt acum rezistente (>
80%). Rezistența este, de asemenea, o problemă emergentă în rândul Salmonella, Vibrio
cholerae, S. pneumoniae și S. aureus.
Aminoglicozide
Glicopeptide
Lipopeptide
Oxazolidinone
Tedizolid a fost recent aprobat pentru utilizare în infecții ale pielii și ale structurii
pielii. Aceste medicamente acționează prin inhibarea sintezei proteinelor care se leagă de ARN
ribozomal bacterian 23S al subunității 59S, prevenind astfel formarea unui complex funcțional
70S care este esențial pentru translația bacteriană.
Tetracicline
Tetraciclinele sunt, în general, medicamente sigure, dar acestea pot spori insuficiența
renală stabilită sau incipientă, deși doxiciclina este mai sigură decât altele din acest grup.
Acestea provoacă decolorarea maro a dinților în creștere și, prin urmare, nu se administrează
copiilor sau femeilor însărcinate. Fotosensibilitatea apare la aproximativ 1 din 20 de pacienți.
Greața și vărsăturile sunt cele mai frecvente efecte adverse ale tigeciclinei.
Macrolide
Aceasta este o clasă veche de antibiotice care, până de curând, era rar utilizată în
practica clinică din cauza preocupărilor legate de neuro și nefrotoxicitate. Apariția bacteriilor
gram-negative multidrogrezistente, în special a Enterobacteriaceae producătoare de
carbapenemaze, a dus la utilizarea crescută a medicamentelor din această clasă ca agent de
ultimă instanță, adesea în combinație cu alte antibiotice. Colistimetatul de sodiu (CMS) este un
promedicament inactiv, metabolizat in vivo în componenta activă colistină. Acest lucru
complică strategiile de dozare și crește potențialul de toxicitate. Se consideră că mecanismul
bactericid al polimixinelor este perturbarea membranei celulare bacteriene după legarea de
componenta lipopolizaharidică (LPS). Sunt activi împotriva majorității bacililor Gram negativi
(cu excepția Proteus și Providencia spp.) și sunt administrați intravenos pentru infecții grave.
Recent a fost descrisă rezistența mediată de plasmidă, datorită enzimei fosfoetanolamină MCR-1
care modifică LPS bacteriană, deși în cea mai mare parte la tulpinile veterinare din Asia de Sud
și de Sud-Est.
Fusidat de sodiu
Nitroimidazoli
Acești agenți sunt activi împotriva bacteriilor anaerobe și a unor protozoare patogene.
Cel mai utilizat medicament este metronidazolul (Fig. 8.5). Altele includ tinidazol și
nimorazol. După reducerea grupării lor „nitro” la o grupare nitrohidroxil amino de către
enzimele microbiene, nitroimidazolii provoacă rupturi de catenă în ADN-ul microbian.
ALTE ANTIBIOTICE
Clindamicina
Clindamicina nu este utilizată pe scară largă datorită asocierii sale puternice cu infecția
cu C. difficile. Este activă împotriva cocilor Gram-pozitivi, inclusiv împotriva unor stafilococi
rezistenți la penicilină și este un agent util pentru celulita severă streptococică sau stafilococică.
Are efectul suplimentar de inhibare a toxinei 1 (TSTS- 12) care produce sindromul de șoc toxic
stafilococic și a producției de toxină alfa, și are un rol în infecțiile cauzate de S. aureus-secretor
de leucocidină Panton Valentine (PVL). Este activă și împotriva anaerobilor, în special a
speciilor Bacteroides. Se concentrează bine în os și este utilizată pentru osteomielită.
Nitrofurantoin
Nitrofurantoinul este un agent vechi care este încă utilizat pe scară largă ca tratament
oral pentru ITU necomplicată. Este activ pe aproape toți agenții patogeni urinari comuni, cu
excepția Proteus spp., iar rezistența rămâne rară. Este metabolizat pe scară largă, cu o excreție în
urină de doar 20% a componentei active, ceea ce îl face nepotrivit pentru ITU complicată sau
pielonefrită. Greața este principalul efect secundar și există raportări rare de neuropatie
periferică, de obicei la pacienții cu insuficiență renală preexistentă. Poate provoca hemoliză la
pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și trebuie evitată la aceste categorii de
pacienți.
Mupirocina
Fosfomicina
Acesta este un antibiotic relativ vechi care a fost utilizat în unele țări europene timp de
mulți ani. Inhibă biosinteza bacteriană a peptidoglicanului. Necesită un sistem funcțional de
transport al zahărului (glucoză-6-fosfat) pentru absorbția de către Enterobacteriaceae, necesitând
astfel modificări a metodelor standard de testare a susceptibilității. Este activă împotriva multor
organisme Gram-pozitive și E. coli, dar multe alte bacterii Gram-negative produc lent o enzimă
(FosA) care este capabilă să distrugă medicamentul. Semnificația clinică a rezistenței mediate de
FosA este neclară. Fosfomicina își păstrează activitatea împotriva multor E. coli producătoare de
ESBL și, prin urmare, face obiectul unui interes reînnoit. Este din ce în ce mai utilizată în Marea
Britanie, în special pentru ITU rezistente, și este disponibilă sub formă orală și intravenoasă.
Rifaximina
O alternativă la vancomicina intravenoasă este linezolidul, care face parte din clasa
oxazolidanonelor. Avantajul major este că poate fi administrat pe cale orală și nu este nefrotoxic.
Cu toate acestea, poate provoca mielosupresie reversibilă, în special trombocitopenie și, prin
urmare, este necesară monitorizarea săptămânală a hemoleucogramei. Pe termen mai lung, există
un risc mai mic de neuropatie periferică sau nevrită optică.
Acest capitol trece în revistă fiziologia care stă la baza echilibrului normal al fluidelor,
electroliților și acido-bazic și discută tulburările chimiei sângelui cauzate de factori dietetici,
afecțiuni medicale subiacente și tratamente medicale. Aceste dezechilibre pot fi acute sau
cronice, pot avea diferite grade de severitate și pot fi sau nu parțial compensate de mecanismele
de reglare ale organismului.
Aceste abilități pot fi cel mai bine învățate prin experiență - în special prin evaluarea
pacienților care se prezintă la secția de urgență a spitalului sau care au fost internați în unitățile
de terapie intensivă. Profitați de ocazie pentru a revizui fișele pacienților în care se pot citi date
despre echilibrul fluidelor pacienților în gărzi și încercați (cu supraveghere) să exersați
prescrierea adecvată a fluidelor intravenoase. Revedeți rezultatele analizelor gazelor din sânge și
rezolvați orice anomalii arătate.
Evaluarea echilibrului hidric al unui pacient este o abilitate cheie pentru toți medicii, care
necesită abilități clinice în luarea istoricului (Caseta 9.1), examinarea (figura de la baza acestei
pagini) și interpretarea datelor (Caseta 9.2). Mulți pacienți sunt hipovolemici la internarea în
spital ca urmare a unei boli acute. Algoritmul de la pagina 182 ajută la luarea deciziilor cu privire
la terapia intravenoasă cu lichide la acești de pacienți. Alții vor prezenta semne ale volumului
extracelular crescut și necesită terapie diuretică (vezi p. 173).
PH-ul sângelui
Presiunea parțială a dioxidului de carbon (PCO2) și a oxigenului (O2)
Excesul de bază calculat (BE) și bicarbonatul (HCO3)
Electroliții sangvini inclusiv concentrațiile de sodiu și potasiu
Alte molecule care includ glucoza și lactatul
APA ȘI ELECTROLIȚII
La persoanele sănătoase normale, apa corporală totală constituie 50-60% din greutatea
corporală la bărbați și 45-50% la femei. La un bărbat sănătos de 70 kg, apa totală din corp este
de aproximativ 42 L. Aceasta este conținută în trei compartimente majore:
Presiunea osmotică
Presiunea osmotică este principalul determinant al distribuției apei între cele trei
compartimente majore. Concentrațiile principalelor substanțe dizolvate în compartimente diferă,
fiecare având un singur solvit care este limitat în primul rând la compartimentul respectiv și, prin
urmare, determină presiunea osmotică:
Solviții activi din punct de vedere osmotic nu pot părăsi liber compartimentul lor.
Peretele capilar, de exemplu, este relativ impermeabil la proteinele plasmatice, iar membrana
celulară este „impermeabilă” la Na+ și K+ deoarece pompa Na+ / K+ -adenozin trifosfatază
(ATPază) restricționează în mare măsură Na+ la fluidul extracelular și K+ la fluidul intracelular.
Prin contrast, Na+ traversează liber peretele capilar și atinge concentrații similare în interstițiu și
plasmă; ca urmare, nu contribuie la distribuția fluidelor între aceste compartimente. În mod
similar, ureea traversează atât peretele capilar, cât și membrana celulară și este inactivă din punct
de vedere osmotic. Astfel, reținerea ureei în insuficiența renală nu modifică distribuția apei totale
din corp.
Figura 9.4 prezintă efectele relative asupra compartimentelor prin adăugarea de volume
identice de apă, soluție salină și soluții coloidale. Un litru de apă administrat intravenos sub
formă de glucoză 5% (care este metabolizat rapid pentru a genera energie, apă și dioxid de
carbon) este distribuit în mod egal în toate compartimentele, în timp ce aceeași cantitate de 0,9%
soluție salină rămâne în compartimentul extracelular. Acesta din urmă este astfel tratamentul
corect pentru depleția extracelulară a apei - sodiul păstrând apa în acest compartiment.
Adăugarea a 1 L de coloid cu presiunea sa oncotică ridicată rămâne în compartimentul vascular
și a fost un tratament pentru hipovolemie, deși în general se folosește 0,9% soluție salină.
Aceasta este mediată de receptori de volum care simt modificări ale EABV, mai
degrabă decât modificări ale concentrației de sodiu. Acești receptori sunt distribuiți atât în
țesuturile renale, cât și în cele cardiovasculare.
Receptori extrarenali. Aceștia sunt situați în arborele vascular din atriul stâng și în
venele toracice majore, precum și în sinusul carotidian și arcada aortică. Acești receptori
de volum răspund la o ușoară reducere a volumului circulant efectiv și acest lucru are ca
rezultat creșterea activității nervoase simpatice și o creștere a catecolaminelor. În plus,
receptorii de volum din atrii controlează eliberarea unui puternic hormon natriuretic -
peptidul natriuretic atrială (ANP) - din granule situate în pereții atriali (vezi p. 1346).
Receptorii arteriali de înaltă presiune (carotidă, arc aortic, aparat juxtaglomerular) predomină
asupra receptorilor de volum cu presiune scăzută în controlul volumului la mamifere.
Aldosteronul și eventual ANP sunt responsabile de variațiile zilnice ale excreției de Na+, prin
capacitatea lor respectivă de a crește și diminua reabsorbția Na+ în canalele colectoare.
În contrast, la pacienții cu un aport scăzut de Na+ sau la cei care au depleție de volum ca
urmare a vărsăturilor sau diareei, scăderea consecutivă a volumului eficient crește
activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron și reduce secreția de ANP. Efectul
net este reabsorbția sporită a Na+ în canalele colectoare, ducând la o scădere a excreției
de Na+. Aceasta crește volumul extracelular spre normal.
Sodiul și apa sunt reținute în ciuda volumului extracelular crescut în condiții edematoase,
cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroza hepatică și hipoalbuminemia. În acest context principalul
mediator al retenției de sare și apă este conceptul de subumplere arterială datorită fie scăderii
debitului cardiac, fie a rezistenței arteriale periferice reduse. Subumplerea arterială în aceste
condiții duce la reducerea presiunii sau întinderii (adică „descărcarea” receptorilor de volum
arterial), care are ca rezultat activarea sistemului nervos simpatic, activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron și eliberarea non-osmotică a ADH. Acești mediatori neurohumorali
promovează retenția de sare și apă în fața volumului extracelular crescut (vezi Fig. 9.5A).
ADH joacă un rol central în concentrarea urinară prin creșterea permeabilității la apă a
canalelor colectoare corticale și medulare normal impermeabile. Există trei receptori majori
cuplați cu proteina G pentru vasopresină (ADH):
Receptorii V2 din celulele principale ale tubului contort distal al rinichiului și canalele
colectoare: acestea mediază răspunsul ADH.
Capacitatea ADH de a crește osmolalitatea urinei este legată indirect de transportul în ramura
ascendentă a ansei Henle, care reabsorbe NaCl fără apă. Acest proces, care este pasul principal în
mecanismul de contracurent, are două efecte: face ca fluidul tubular să se dilueze și să se
concentreze interstițiul medular. În absența ADH, o cantitate mică de apă este reabsorbită în
canalele colectoare și se elimină o urină diluată. Prin contrast, prezența ADH favorizează
reabsorbția apei în canalele colectoare în prezența gradientului osmotic favorabil dintre lichidul
tubular și interstițiul mai concentrat. Ca urmare, există o creștere a osmolalității urinei și o
scădere a volumului de urină.
Canalul colector cortical are două tipuri de celule (vezi și p. 1343) cu funcții foarte diferite:
Creșterea permeabilității apei în canalele colectoare indusă de ADH are loc în principal în
celulele principale. ADH acționează asupra receptorilor V2 (vasopresină) localizați pe suprafața
bazolaterală a celulelor principale, rezultând activarea adenilat ciclazei. Acest lucru duce la
activarea protein kinazei și la vezicule citoplasmatice pre-formate care conțin canale de apă
unice (numite acqaporine) care se deplasează către și apoi sunt introduse în membrana luminală.
Canalele de apă se întind pe membrana luminală și permit mișcarea apei în celule în prezența
unui gradient osmotic favorabil (Fig. 9.7). Această apă este apoi readusă rapid în circulația
sistemică prin membrana basolaterală. Când efectul ADH s-a terminat, canalele de apă sunt
îndepărtate din membrana luminală prin endocitoză și returnate în citoplasmă. Un defect în orice
etapă a acestei căi, cum ar fi atașarea ADH la receptorul său sau funcția canalului de apă, poate
provoca rezistență la acțiunea ADH și o creștere a debitului de urină. Această tulburare se
numește diabet insipid nefrogen.
Osmolalitatea plasmei
Pe lângă influențarea ratei de excreție a apei, ADH joacă un rol central în osmoreglare,
deoarece eliberarea sa este direct afectată de osmolalitatea plasmatică. La o osmolalitate
plasmatică de < 275 mosmol / kg, care reprezintă de obicei o concentrație plasmatică de Na+ <
135-137 mmol / L, în esență nu există ADH circulant. Cu toate că osmolalitatea plasmatică
crește peste acest prag, secreția de ADH crește progresiv.
Două exemple simple vor ilustra mecanismele de bază ale osmoreglării, care este atât de
eficientă încât concentrația plasmatică de Na+ este menținută în mod normal la 1-2% din
valoarea sa inițială.
Pierderea de apă rezultată din transpirație este urmată, în ordine, de o creștere atât a
osmolalității plasmatice, cât și a secreției de ADH, reabsorbție sporită a apei și excreția
adecvată a unui volum mic de urină concentrată. Acest efect renal al ADH minimizează
pierderile suplimentare de apă, dar nu înlocuiește deficitul de apă existent. Astfel,
osmoregularea optimă necesită o creștere a aportului de apă, care este mediată de o
stimulare simultană a setei. Importanța setei poate fi ilustrată și prin studii efectuate la
pacienți cu diabet insipid central, care au deficit de ADH. Acești pacienți se plâng adesea
de poliurie marcată, care este cauzată de scăderea reabsorbției apei în canalele colectoare.
Cu toate acestea, ei nu devin de obicei hipernatremici, deoarece pierderea de apă pe cale
urinară este compensată de mecanismul setei.
O concepție greșită obișnuită este că reglarea concentrației plasmatice de Na+ este strâns
corelată cu reglarea excreției de Na+. Este, totuși, legată de reglarea volumului, care are senzori
și efectori diferiți (receptori de volum) față de cei implicați în echilibrul apei și osmoreglare
(osmoreceptori).
Rolurile acestor două căi ar trebui luate în considerare separat în momentul evaluării
pacienților.
O cantitate de apă este excretată rapid (în 4-6 ore) prin inhibarea eliberării de ADH, astfel
încât să existe o reabsorbție scăzută sau nici o reabsorbție a apei în canalele colectoare.
Acest proces este în mod normal atât de eficient încât reglarea volumului nu este afectată
și nu există nicio modificare în eliberarea ANP sau în activitatea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron. Astfel, o urină diluată este excretată și există puține modificări
în excreția de Na+.
În unele cazuri, atât volumul, cât și osmolalitatea sunt modificate și ambele căi sunt activate.
De exemplu, dacă o persoană cu funcție renală normală mănâncă chipsuri sau alune sărate fără să
bea apă, excesul de Na+ va crește osmolalitatea plasmatică, ducând la mișcarea osmotică a apei
din celule și la creșterea volumului extracelular. Creșterea osmolalității va stimula atât eliberarea
de ADH, cât și setea (principalul motiv pentru care multe restaurante și baruri furnizează
alimente sărate gratuite), în timp ce hipervolemia va spori secreția de ANP și o va suprima pe cea
de aldosteron. Efectul net este excreția crescută de Na+ fără apă.
Acest principiu al căilor separate ale volumului și osmoreglării este, de asemenea, evident în
sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH). Pacienții cu SIADH (vezi p.
643) au excreția de apă afectată și hiponatremie (de diluție) cauzată de prezența persistentă a
ADH. Cu toate acestea, eliberarea de ANP și aldosteron nu este afectată și, prin urmare,
manipularea Na+ rămâne intactă. Aceste descoperiri au implicații în corectarea hiponatremiei în
acest context, care necesită inițial restricționarea aportului de apă. ADH este, de asemenea,
secretat de stimuli non-osmotici, cum ar fi stresul (de exemplu, intervenții chirurgicale, traume),
volumul circulator efectiv redus semnificativ (de exemplu, insuficiență cardiacă, ciroză
hepatică), tulburări psihiatrice și greață, indiferent de osmolalitatea plasmatică. Acesta este
mediat de efectele hiperactivității simpatice asupra nucleilor supraoptici și paraventriculari. În
plus față de retenția de apă, eliberarea de ADH în aceste condiții promovează vasoconstricția
datorită activării receptorilor V1A (vasopresină) distribuiți în celulele musculare netede
vasculare.
Permeabilitatea capilară
Drenajul limfatic
În funcție de acești factori, acumularea de lichide poate duce la extinderea volumului
interstițial, a volumului de sânge sau a ambelor.
Trăsături clinice
Edemul periferic este cauzat de expansiunea volumului extracelular cu cel puțin 2 L
(15%). Gleznele sunt în mod normal prima parte a corpului afectată. Edemul poate fi observat la
nivelul feței, în special dimineața, sau dacă pacientul este în pat, edemul se poate acumula în
zona sacrală. Extinderea volumului interstițial determină, de asemenea, edem pulmonar, efuziuni
pleurale, revărsat pericardic și ascită. Extinderea volumului sanguin determină o presiune
venoasă jugulară crescută, cardiomegalie, sunete cardiace supradăugate și cracmente bazale,
precum și o tensiune arterială crescută.
Etiologie
Extinderea volumului extracelular se datorează retenției renale de NaCl. Consumul
crescut de sare nu determină în mod normal expansiunea volumului datorită mecanismelor
homeostatice rapide care măresc excreția de sare. Cu toate acestea, o perfuzie intravenoasă
rapidă cu un volum mare de soluție salină va determina expansiunea volumului.
Insuficiența cardiacă
Ciroza hepatică
Mecanismul este complex, dar implică vasodilatație periferică, datorită creșterii generării
de oxid nitric, rezultând reducerea EABV și umplerea arterială. Aceasta duce la activarea unui
lanț de evenimente comune și la alte afecțiuni cu vasodilatație periferică marcată și insuficiență
cardiacă (vezi Fig. 9.5). Efectul cumulativ are ca rezultat creșterea retenției de apă și sodiu și
formarea edemului.
Sindromul nefrotic
Apariția edemului a fost atribuită în mod clasic scăderii presiunii oncotice plasmatice și
creșterii ulterioare a gradientului oncotic transcapilar. Cu toate acestea, presiunea oncotică și
gradientul oncotic transcapilar rămân neschimbate și gradientul de presiune hidrostatică
transcapilară nu este modificat.
Retenția de sodiu
O scădere a RFG scade capacitatea renală de a excreta sodiu. Acest lucru poate fi acut, ca
și în sindromul nefritic acut (vezi p. 1360), sau poate fi o prezentare a BCR. În insuficiența
renală în stadiul final, volumul extracelular este controlat de echilibrul dintre aportul de sare și
îndepărtarea acestuia prin dializă.
Estrogenii determină retenție ușoară de sodiu, datorită unui efect slab asemănător
aldosteronului. Acesta este motivul creșterii în greutate în faza premenstruală.
Cantități substanțiale de sodiu și apă se pot acumula în organism fără edem evident clinic sau
dovezi ale creșterii presiunii venoase. În special, mai mulți litri se pot acumula în spațiul pleural
sau ca și ascită; aceste spații sunt denumite „spațiul trei”. Osul poate acționa și ca „chiuvetă”
pentru sodiu și apă.
Edemul poate rezulta din creșterea presiunii capilare datorită relaxării arteriolelor pre-
capilare. Cel mai bun exemplu este edemul periferic cauzat de blocantele canalelor de
calciu dihidropiridinice, cum ar fi amlodipina, care afectează până la 10% dintre pacienți.
Edemul se rezolvă, de obicei, prin oprirea medicamentului cauzator.
Edemul idiopatic
Acesta tinde să apară la femeile fără insuficiență cardiacă, hipoalbuminemie, boli renale
sau endocrine. Edemul este intermitent și adesea mai grav în faza premenstruală. Condiția se
remite după menopauză. Pacienții se plâng de umflarea feței, a mâinilor, a sânilor și a coapselor
și de senzația de balonare. Retenția de sodiu pe timpul zilei și creșterea excreției de sodiu în
poziția de decubit sunt caracteristice; o scădere anormală a volumului plasmatic în picioare,
cauzată de permeabilitatea capilară crescută la proteine, poate fi cauza acestui fapt. Edemul poate
răspunde la diuretice, dar revine atunci când administrarea este întreruptă. Un sindrom similar al
retenției de sodiu dependent de diuretic poate fi cauzat de abuzul de diuretice - de exemplu, ca
parte a unei încercări de a pierde în greutate; sindromul a fost descris înainte ca diureticele să fie
introduse pentru uz clinic, deci cauza rămâne neclară.
Acest lucru nu reflectă perturbarea controlului volumului extracelular în sine, dar poate
provoca confuzie clinică. Exemple sunt edemul gleznei cauzat de leziuni venoase sau limfatice în
urma trombozei sau intervențiilor chirurgicale, edemul gleznei sau picioarelor datorat
imobilității, edemul brațului datorat trombozei subclaviculare și edemul facial datorită obstrucției
venei cave superioare.
Management
Cauza de bază ar trebui tratată acolo unde este posibil. Insuficiența cardiacă, de exemplu,
ar trebui tratată și trebuie retrase medicamentele dăunătoare, cum ar fi AINS.
Restricția de sodiu are doar un rol limitat, dar este utilă la pacienții care sunt rezistenți la
diuretice. Aportul de sodiu poate fi redus cu ușurință la aproximativ 100 mmol (2 g) pe zi;
reducerile sub acest prag sunt adesea dificil de realizat fără a afecta gustul alimentelor.
Manevrele care măresc întoarcerea venoasă (de exemplu repaus strict la pat sau imersie
în apă) stimulează excreția de sare și apă prin efecte asupra debitului cardiac și eliberării de
ANP, dar rareori au valoare practică.
Principala bază a tratamentului este utilizarea agenților diuretici, care cresc excreția de
sodiu, clor și apă în rinichi (caseta 9.6). Acești agenți acționează prin interferența cu pompele
ionice membranare care sunt prezente pe numeroase tipuri de celule; acestea ating în special
specificitatea rinichilor prin faptul că sunt secretate în tubul proximal, rezultând concentrații mult
mai mari în lichidul tubular decât în alte părți ale corpului.
Diuretice de ansă
Există puține opțiuni între drogurile din această clasă. Bumetanida are o biodisponibilitate
orală mai bună decât Furosemidul, în special la pacienții cu edem periferic sever și are efecte mai
benefice decât Furosemidul asupra capacității venoase în insuficiența ventriculară stângă.
Diuretice tiazidice
Diureticele tiazidice (vezi p. 1073) sunt mai puțin puternice decât diureticele de ansă.
Acestea acționează prin blocarea unui canal de NaCl în tubul contort distal (producând o formă
indusă de sindrom Gitelman, care este asociată cu funcția redusă a acestui canal; vezi p. 188)
(Fig. 9.9). Acestea determină o retenție relativ mai mare de urat, intoleranță la glucoză și
hipokaliemie decât diureticele de ansă. Diureticele tiazidice interferează cu excreția apei și pot
provoca hiponatremie, în special dacă sunt combinate cu amiloridă sau triamteren. Acest efect
este util din punct de vedere clinic în diabetul insipid. Tiazidele reduc rezistența vasculară
periferică prin mecanisme care nu sunt complet înțelese, dar nu par să depindă de acțiunea lor
diuretică și sunt utilizate pe scară largă în tratamentul hipertensiunii esențiale. De asemenea, sunt
utilizate pe scară largă în insuficiența cardiacă ușoară până la moderată. Tiazidele reduc excreția
de calciu. Acest efect este util la pacienții cu hipercalciurie idiopatică, dar poate provoca
hipercalcemie. Sunt disponibili numeroși agenți, cu timp de înjumătățire diferit, dar puțini pot fi
aleși. Metolazona nu este dependentă de acțiunea sa asupra filtrării glomerulare și, prin urmare,
își păstrează potența în insuficiența renală.
Amilorid și triamteren, care inhibă absorbția de sodiu prin blocarea canalelor epiteliale de
sodiu din canalul colector și reduc excreția renală de potasiu prin reducerea tensiunii
transepiteliale negative din lumen. Acestea sunt utilizate în principal ca agenți de
economisire a potasiului împreună cu diuretice tiazidice sau de ansă.
Sunt diuretice relativ slabe și sunt rareori folosite, cu excepția tratamentului glaucomului.
Provoacă acidoză metabolică și hipokaliemie.
Rezistența la diuretice
Biodisponibilitate scăzută
RFG redusă, care se poate datora scăderii volumului circulant în ciuda edemului (de
exemplu, sindrom nefrotic, ciroză cu ascită) sau boală renală intrinsecă
Activarea mecanismelor de reținere a sodiului, în special a aldosteronului.
Administrarea intravenoasă de diuretice poate fi necesară pentru a stabili o diureză și sunt
necesare doze mari de diuretice de ansă pentru a obține concentrații adecvate în tubi dacă GFR
este scăzut. Cu toate acestea, doza zilnică de furosemid trebuie limitată la maximum 2 g pentru
un adult din cauza ototoxicității. Soluțiile de albumină intravenoasă refac temporar presiunea
oncotică plasmatică în sindromul nefrotic și permit mobilizarea edemului, dar nu măresc efectul
natriuretic al diureticelor de ansă.
Combinațiile diferitelor clase de diuretice sunt extrem de utile la pacienții cu edem rezistent.
Un diuretic de ansă plus o tiazidă inhibă două locuri majore de reabsorbție a sodiului; acest efect
poate fi în continuare potențat prin adăugarea unui agent de economisire a potasiului.
Metolazona în combinație cu un diuretic de ansă este în mod particular utilă în insuficiența
cardiacă congestivă refractară, deoarece acțiunea sa este mai puțin dependentă de filtrarea
glomerulară. Cu toate acestea, această combinație puternică poate provoca un dezechilibru sever
al electroliților.
Toate diureticele pot crește concentrațiile plasmatice de uree prin creșterea reabsorbției
ureei în medulară. Tiazidele pot favoriza, de asemenea, descompunerea proteinelor. În anumite
situații, diureticele scad GFR:
Trăsături clinice
Simptome
Sete, apar crampe musculare, greață și vărsături și amețeli posturale. Epuizarea severă a
volumului circulant cauzează hipotensiune și afectează perfuzia cerebrală, provocând confuzie și
eventuală comă.
Semne
Semnele pot fi împărțite în cele datorate pierderii de lichid interstițial și cele datorate
pierderii volumului circulant.
Pierderea lichidului interstițial duce la pierderea elasticității pielii („turgor”) -
rapiditatea cu care pielea revine la normal după ce a fost ciupită. Turgorul cutanat scade
odată cu înaintarea în vârstă, în special la extremitățile periferice. Turgorul triunghiului
anterior al gâtului sau pe frunte depinde mai puțin de vârstă și poate fi mai utilă.
Etiologie
Sarea și apa se pot pierde din rinichi, tractul gastro-intestinal sau piele (Caseta 9.8).
În plus, există o serie de situații în care apar semne de diminuare a volumului, în ciuda
unui conținut normal sau crescut de sodiu și apă din corp:
Investigații
Management
Hemoragie
Pierderea plasmei
Pierderea plasmei, ca în cazul arsurilor sau al peritonitei severe, trebuie tratată cu plasmă
umană sau cu un substituent de plasmă (vezi p. 221).
Uneori sunt necesare fluide intravenoase (Caseta 9.10, Fig 9.11). Perfuzia rapidă (de
exemplu, 1000 ml pe oră sau chiar mai rapidă) de NaCI 0,9% este necesară dacă există
hipotensiune și dovezi ale unei perfuzii a organelor afectată (de exemplu, oligurie, confuzie). Cu
toate acestea, la pacienții critici, utilizarea cristaloidelor echilibrate (soluția Hartmann sau
Plasma-Lyte, care au concentrații mai mici de clorură decât soluția salină) s-a dovedit a avea o
rată mai scăzută a decesului din orice cauză, a unei noi terapii de substituție renală sau
disfuncției renale persistente decât utilizarea soluției saline, în special dacă se administrează
volume mari de lichide de substituție.
Evaluările clinice repetate sunt vitale în această situație. Hipovolemia severă induce
venoconstricție, care menține întoarcerea venoasă; corecția prea rapidă nu dă timp pentru ca
aceasta să se inverseze, rezultând semne de supraîncărcare circulatorie (de exemplu, edem
pulmonar), chiar dacă rămâne un deficit total de lichid extracelular. În cazul depleției mai puțin
severe a lichidului extracelular, lichidul trebuie înlocuit cu o rată de 1000 ml la fiecare 4-6 ore,
din nou cu o evaluare clinică repetată. Dacă tot ceea ce este necesar este evitarea epuizării
lichidelor în timpul intervenției chirurgicale, se pot administra 1-2 litri în 24 de ore, amintind că
intervenția chirurgicală este un stimul pentru retenția de sodiu și apă și că supraînlocuirea poate
fi la fel de periculoasă ca și subînlocuirea. Monitorizarea regulată prin diagrame de echilibrare a
fluidelor, greutate corporală și biochimia plasmei este crucială.
Acest lucru determină epuizarea volumului extracelular numai în cazuri severe, deoarece
pierderea este răspândită uniform între toate compartimentele de apă din corp. În situațiile rare în
care există o adevărată deficiență a apei singure, ca în cazul diabetului insipid sau la un pacient
care nu poate bea (de exemplu, după intervenția chirurgicală), tratamentul corect este de a da
apă.
Dacă este necesar un tratament intravenos, apa se administrează sub formă de glucoză 5%
cu K + deoarece apa pură ar duce la liza osmotică a celulelor sanguine.
Hiponatremia
Hiponatremia (Na <135 mmol / L) este cea mai frecventă anomalie biochimică la
pacienții spitalizați, până la 35% dintre pacienții internați dezvoltând hiponatremia în timpul
spitalizării. Cauzele depind de modificările asociate ale volumului extracelular:
Hiponatremie cu hipovolemie
Hiponatremie cu euvolemie
Hiponatremie cu hipervolemie
HIPONATREMIE CU HIPOVOLEMIE
Acest lucru se datorează pierderii de sare care depășește pierderea de apă; cauzele sunt
enumerate în Caseta 9.11. În această situație, secreția de ADH este inițial suprimată (prin
intermediul osmoreceptorilor hipotalamici), dar, pe măsură ce volumul fluidului se pierde,
receptorii de volum trec peste osmoreceptori și stimulează atât setea cât și eliberarea de ADH.
Aceasta este o încercare a organismului de a apăra volumul circulant în detrimentul osmolalității.
În contextul unor rinichi normali, dar cu pierderi extrarenale, excreția urinară de sodiu
scade ca răspuns la depleția de volum, la fel ca și excreția de apă, ducând la urină concentrată
care conține <10 mmol / L sodiu. Cu toate acestea, în cazul bolilor renale cu pierdere de sare, nu
poate apărea compensarea renală și singura protecție fiziologică este aportul crescut de apă ca
răspuns la sete.
Trăsături clinice
Caseta 9.12 arată potențialele pierderi zilnice de apă și electroliți din intestin. Pierderile
pe seama bolii renale sau adrenocorticale pot fi identificate mai puțin ușor, dar o concentrație de
sodiu urinară > 20 mmol / L, în prezența depleției de volum evidentă clinic, sugerează o pierdere
renală.
Management
Acesta este îndreptat către cauza primară ori de câte ori este posibil.
La un pacient sănătos:
HIPONATREMIA CU EUVOLEMIE
Hiponatremia cu euvolemie (Caseta 9.13) rezultă dintr-un aport de apă care depășește
capacitatea rinichilor de a o excreta (hiponatremia diluată); nu există nicio modificare a
conținutului de sodiu corporal, dar osmolalitatea plasmatică este scăzută.
Cu funcție renală normală, hiponatraemia diluată este mai puțin frecventă, chiar dacă un
pacient bea aproximativ 1 L pe oră.
Cea mai frecventă cauză iatrogenă este perfuzia excesivă de glucoză 5% la pacienți după
o intervenție chirurgicală; în această situație, este agravată de o secreție crescută de ADH
ca răspuns la stres
Hiponatremia postoperatorie este o problemă clinică obișnuită (observată la aproape 1%
dintre pacienți), cu hiponatremia simptomatică care apare la 20% dintre acești pacienți.
Alergătorii de maraton care beau apă în exces pot deveni hiponatremici. Chiar și așa-
numitele „băuturi sportive izotonice” pot duce la hiponatremie, deoarece conțin puțin
sodiu, osmolalitatea lor fiind alcătuită din carbohidrați, care sunt metabolizați în energie
și apă.
Femeile în premenopauză prezintă cel mai mare risc de a dezvolta encefalopatie
hiponatremică postoperator, deoarece valorile postoperatorii ale ADHului la femeile
tinere fiind de 40 de ori mai mari decât la bărbații tineri.
Un anumit grad de hiponatremie este obișnuit în leziunile renale acute oligurice, în timp ce în
BCR se datorează cel mai adesea sfaturilor nepotrivite de a bea forțat fluide.
Acest lucru este descris la pagina 643. Există o secreție inadecvată de ADH, provocând
retenție de apă și hiponatremie.
Trăsături clinice
Encefalopatia hiponatremică
Simptomele și semnele includ dureri de cap, confuzie și neliniște care duc la somnolență,
mioclonii, convulsii generalizate și în final comă. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a
creierului poate dezvălui edem cerebral, dar, în contextul anomaliilor electrolitice și al
simptomelor neurologice, poate ajuta la stabilirea unui diagnostic de confirmare.
Investigații
SIADH este adesea supra-diagnosticat. Unele cauze sunt asociate cu un punct de referință
inferior pentru eliberarea ADH, mai degrabă decât eliberarea ADH complet autonomă; un
exemplu este consumul cronic de alcool.
Management
Cauza principală ar trebui corectată acolo unde este posibil (Caseta 9.14).
Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, poate fi dificil să știm de cât timp este prezentă
hiponatremia și poate fi necesară soluție salină hipertonică 3%.
Fiziopatologia ODS nu este pe deplin înțeleasă. Cea mai plauzibilă explicație este că
creierul pierde foarte repede osmoliții organici pentru a se adapta la hiponatremie, astfel încât
osmolaritatea este similară între compartimentele intracelulare și extracelulare. Cu toate acestea,
neuronii consumă lent osmoliții organici în faza de corecție rapidă a hiponatremiei, rezultând un
compartiment intracelular hipo-osmolar și contracția celulelor endoteliale vasculare cerebrale. În
consecință, bariera hematoencefalică este afectată funcțional, permițând limfocitelor,
complementului și citokinelor să pătrundă în creier, să distrugă oligodendrocitele, să activeze
celulele microgliale și să provoace demielinizare.
Chiar și o diureză modestă la vârstnici cu masă musculară redusă este suficient de mare
pentru a provoca o creștere rapidă a sodiului plasmatic. Mai mult, există un risc mai mare pentru
ODS dacă este prezentă hipokaliemia. În astfel de cazuri, dacă sodiul plasmatic crește prea
repede din cauza diurezei anticipate a apei, administrarea de desmopresină pentru a opri diureza
apei este benefică. Dacă sodiul plasmatic crește indiferent de cauză, atunci scăderea sodiului
plasmatic la limita maximă de corecție (< 8 mmol / L pe zi) prin administrarea de soluție de
glucoză 5% este cea mai bună strategie.
La mulți pacienți, cauza retenției de apă este reversibilă (de exemplu, hipovolemie,
diuretice tiazidice). Când se corectează cauza, nivelurile de vasopresină scad și sodiul plasmatic
crește cu până la 2 mmol / L pe oră ca urmare a excreției de urină diluată. Această diureză
excesivă trebuie anticipată și prevenită prin utilizarea desmopresinei.
Antagoniștii receptorilor vasopresinei V2 (vezi p. 180), care produc o diureză liberă, sunt
folosiți în studiile clinice pentru tratamentul encefalopatiei hiponatremice. Trei agenți orali,
lixivaptan, tolvaptan și satavaptan, sunt selectivi pentru receptorul V2 (antidiuretic), în timp ce
conivaptanul blochează atât receptorii V1A cât și V2.
Acești agenți produc o diureză selectivă a apei fără a afecta excreția de sodiu și potasiu;
cresc concentrația de sodiu plasmatic la pacienții cu hiponatremie cauzată de SIADH,
insuficiență cardiacă și ciroză.
HIPONATREMIE CU HIPERVOLEMIE
Cauzele frecvente ale hiponatriemiei datorate excesului de apă sunt prezentate în Caseta
9.15. În toate aceste condiții, există de obicei un element de RFG redusă cu reabsorbție avidă de
sodiu și clor în tubul proximal. Rezultă o livrare redusă de clor la ramura ascendentă al ansei
Henle „de diluție” și o la capacitate redusă de a genera „apă liberă”, cu inabilitatea consecutivă
de a excreta urina diluată. Acest lucru este în mod obișnuit agravat de administrarea de diuretice
care blochează reabsorbția clorului și interferează cu diluarea filtratului fie în ansa Henle
(diuretice de ansă), fie distal (tiazide).
HIPERNATREMIA
Hipernatremia este mult mai rară decât hiponatremia și aproape întotdeauna indică un
deficit de apă. Cauzele sunt enumerate în Caseta 9.16.
Investigații
Management
Nu uitați să scoateți medicamentele nefrotoxice acolo unde este posibil și să înlocuiți apa
fie pe cale orală, fie, dacă este necesar, intravenos.
În hipernatremia severă (> 170 mmol / L), trebuie să se utilizeze inițial soluție salină 0,9%
(150 mmol / L). Evitați o scădere prea rapidă a concentrației serice de sodiu; obiectivul este
corecția în 48 de ore, deoarece corecția prea rapidă poate duce la edem cerebral.
În hipernatremia mai puțin severă (de exemplu > 150 mmol / L), tratamentul este glucoză 5%
sau soluție salină 0,45%; aceasta din urmă este în mod evident preferată în coma diabetică
hiperosmolară. În diabetul insipid poate fi necesar să se administreze volume foarte mari - 5 L /
zi sau mai mult.
Dacă există dovezi clinice ale epuizării volumului (vezi p. 181), aceasta implică faptul că
există un deficit de sodiu, precum și un deficit de apă. Tratamentul acestuia este discutat la
pagina 185.
TULBURĂRILE CONCENTRAȚIEI DE POTASIU
Reglarea concentrației potasiului seric
Absorbția K+ în celule
Excreția renală
Pierderi extrarenale (de ex: gastrointestinale)
Insulină
Stimularea β-adrenergică
Teofiline
Stimularea α-adrenergică
Acidoză : K+ schimbat cu H+ între membranele celulare
Deteriorarea sau moartea celulelor - rezultând o eliberare masivă de K +.
Rinichiul joacă rolul esențial în menținerea echilibrului de potasiu, variind secreția acestuia
în funcție de modificările aportului alimentar. Peste 90% din potasiul filtrat este reabsorbit în
tubul proximal și în ansa Henle și doar < 10% din cantitatea filtrată ajunge în tubul distal.
Absorbția potasiului în tubul proximal este în întregime pasivă și o urmează pe cea a sodiului și a
apei, în timp ce reabsorbția sa în ramura ascendentă groasă a ansei Henle este mediată de co-
transportorul sodiu-potasiu-2-clor. Cu toate acestea, potasiul este secretat de celulele principale
din tubul colector cortical și din medulara externă. Secreția K+ în aceste segmente este foarte
bine reglementată la persoanele sănătoase și poate varia în funcție de nevoile individuale; este
responsabilă pentru majoritatea excreției urinare de potasiu.
În mod normal, doar aproximativ 10% din aportul zilnic de potasiu ajunge în tractul gastro-
intestinal. Lichidul de vărsătură conține aproximativ 5-10 mmol / L de K+, dar vărsăturile
prelungite provoacă hipokaliemie prin inducerea depleției de sodiu, stimulând aldosteronul, care
crește excreția renală de potasiu. Potasiul este secretat de colon, iar lichidul diareic conține 10-30
mmol / L de K+; prin urmare diareea abundentă poate induce hipokaliemie marcată.
Adenoamele viloase colorectale pot produce rareori diaree abundentă și pierderi marcate de K+.
HIPOKALIEMIA
Etiologie
Cauze comune
Cele mai frecvente cauze ale hipokaliemiei cronice sunt tratamentul diuretic (în special
tiazidele) și hiperaldosteronismul. La pacienții spitalizați, hipokaliemia acută este cel mai adesea
cauzată de utilizarea diureticelor (tiazidice sau de ansă) și a fluidelor intravenoase fără potasiu și
redistribuirea în celule, în special în cazul cetoacidozei diabetice (vezi p. 722), unde utilizarea
fluidelor fără potasiu combinată cu tratamentul cu insulină poate provoca o scădere rapidă a
potasiului seric. Cauzele comune sunt prezentate în Caseta 9.17.
Cauze rare
Aceste cauze rare sunt discutate în detaliu deoarece arată mecanismele prin care
diureticele pot afecta rinichiul.
Sindromul Bartter
Pe scurt, aceste defecte în transportul clorurii de sodiu inițiază următoarea secvență, care
este aproape identică cu cea observată la ingestia cronică a unui diuretic de ansă: pierderea
inițială a sării duce la depleția ușoară a volumului, rezultând activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron; combinația de hiperaldosteronism și debit distal crescut (datorită
defectului reabsorptiv) mărește secreția de potasiu și hidrogen la locurile secretoare din tubii
colectori, ducând la hipokaliemie și alcaloză metabolică.
Indiciile de diagnostic includ potasiu și clor urinare crescute în ciuda valorilor serice
scăzute, precum și creșterea reninei plasmatice. (N.B. În aldosteronismul primar, nivelurile de
renină sunt scăzute.) Hiperplazia aparatului juxtaglomerular se observă la biopsia renală (este
necesară excluderea abuzului de diuretice). Hipercalciuria este o caracteristică comună, iar
pierderea magneziului, deși rară, apare și ea.
Sindromul Gitelman
Sindormul Liddle
Trăsături clinice
Hipokaliemia este de obicei asimptomatică, dar hipokaliemia severă (< 2,5 mmol)
determină slăbiciune musculară. Depleția de potasiu poate provoca, de asemenea, hiponatremie
simptomatică (vezi p. 184).
Management
Cauza de bază ar trebui identificată și tratată acolo unde este posibil. Caseta 9.18 prezintă
câteva exemple.
Hipokaliemia acută se poate corecta spontan. În cele mai multe cazuri, este necesară
înlăturarea diureticelor orale sau a purgativelor, însoțită de administrarea orală de suplimente de
potasiu sub formă de potasiu cu eliberare lentă sau potasiu efervescent. Înlocuirea intravenoasă a
potasiului este necesară numai în condiții precum aritmii cardiace, slăbiciune musculară sau
cetoacidoză diabetică severă. Atunci când terapia intravenoasă este utilizată în prezența unei
funcții renale slabe, trebuie utilizate numai rate de înlocuire < 2 mmol pe oră, cu monitorizarea
orară a modificărilor potasiului seric și ale electrocardiogramei. Fiolele de potasiu trebuie bine
amestecate în soluție salină 0,9%; nu utilizați o soluție de glucoză, deoarece acest lucru ar
înrăutăți hipokaliemia.
HIPERKALIEMIA
Etiologie
Cauze comune
Hiperpotasemia acută autolimitată apare în mod normal după exerciții fizice viguroase și
nu are nicio semnificație patologică. Hiperpotasemia în toate celelalte situații se datorează fie
eliberării crescute din celule, fie eșecului excreției (Caseta 9.19). Cele mai frecvente cauze sunt
insuficiența renală și interferența medicamentului cu excreția de potasiu. Combinația dintre
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) cu diuretice care economisesc potasiu
sau AINS este deosebit de periculoasă.
Cauze rare
Hipoaldosteronism hiporeninemic
Acesta este cunoscut și sub numele de acidoză tubulară renală de tip 4 (vezi p. 199).
Hiperpotasemia apare din cauza acidozei și a hipoaldosteronismului.
Paralizia periodică hiperkaliemică (vezi p. 897) este precipitată de exerciții și este cauzată
de o mutație autozomal dominantă a genei canalului de sodiu din mușchiului scheletic.
Trăsături clinice
Potasiul seric > 7,0 mmol / L este o urgență medicală și este asociat cu modificări pe
ECG (Fig. 9.12). Hiperpotasemia severă poate fi asimptomatică și poate predispune la moarte
subită prin stop cardiac asistolic. Slăbiciunea musculară este adesea singurul simptom, cu
excepția cazului în care (așa cum se întâmplă în mod obișnuit) hiperkaliemia este asociată cu
acidoză metabolică, provocând respirația Kussmaul. Hiperpotasemia determină depolarizarea
membranelor celulare, ducând la scăderea excitabilității cardiace, hipotensiune arterială,
bradicardie și eventual asistolie.
Management
Hiperpotasemia este o urgență care poate pune viața în pericol, întâlnită prea frecvent în
practica de spital.
Salbutamolul intravenos sau nebulizat (10-20 mg) nu este acceptat pe scară largă și poate
provoca tremurături musculare supărătoare la dozele necesare.
Patiromerul și ciclozilicatul de zirconiu de sodiu (ZS9) sunt noi agenți non ansorbabili
care leagă potasiul în tractul gastrointestinal (GI) pentru a facilita excreția fecală. Studiile clinice
cu patiromer și ZS9 au demonstrat dovezi clare ale unui efect de scădere a potasiului dependent
de doză. Patiromer și ZS9 s-au îmbunătățit față de rășinile standard schimbătoare de ioni vechi
pentru tratamentul hiperkaliemiei și sunt acum utilizate în special la pacienții cu insuficiență
cardiacă și BCR pentru a atenua hiperkaliemia indusă de IECA / ARB.
În general, toate aceste măsuri sunt modalități de a câștiga timp fie pentru a corecta
tulburarea de bază, fie pentru a pregăti eliminarea potasiului prin dializă, care este tratamentul
definitiv pentru hiperkaliemie în insuficiența renală acută sau cronică severă.