Patologia indusa de deficitul endemic de

iod la copii

Conf. Dr. Monica Livia Gheorghiu

Institutul National de Endocrinologie “C.I. Parhon”

TULBURARI INDUSE DE DEFICITUL DE
IOD (IDD)
Perioada fetală Avort, naşteri premature, anomalii congenitale, creşterea
mortalităţii perinatale, cretinism endemic: forma
neurologică şi cea mixedematoasă

Nou-născut Guşă oligosimptomatică, hipotiroidism neonatal clinic

manifest sau subclinic, retard mental endemic,
creşterea susceptibilităţii tiroidiene la radiaţii

Copil şi adolescent Guşă oligosimptomatică, hipotiroidism subclinic,

întârzierea dezvoltării intelectuale şi fizice, creşterea
susceptibilităţii tiroidiene la radiaţii

Adult Guşă oligosimptomatică/ cu fenomene compresive,

hipotiroidism, retard mental endemic, hipertiroidism
spontan la vârstnici, hipertiroidism iod-indus, scăderea
fertilităţii, creşterea susceptibilităţii tiroidiene la radiaţii
• Dovezi care sustin rolul iodului in
dezvoltarea creierului
 Subdezvoltarea Neuro-Psihologica din
Populatia Regiunilor cu Deficit de Iod Endemic

• Din 1915 a fost demonstrata

existenta deficitul neuro-psihic
in populatia cu deficit de iod
endemic

• Forma Neurologica se
manifesta prin:
- Retard Mental Sever
- Strabism
- Surdo-mutitate
- Diplegie Spastica, deficit motor
si de coordonare

• Forma Mixedematoasa
- Hipotiroidism clinic manifest
Toma A et al, Acta Endocrinologica (Buc), 2005, 1(3)
 Deficitul de iod
= cea mai comuna cauza de afectare mentala din lume care poate
fi prevenita, afectand pana la 2 miliarde de persoane (35.2% din
intreaga populatie).

Consecintele deficitului de iod sunt proportionale cu

gradul deficitului matern de tiroxina

si variaza de la:
- cresterea morbiditatii si mortalitatii neonatale si disfunctie mentala severa
la
- deficit de atentie, hiperactivitate,
o scadere substantiala si ireversibila a IQ (6.9 – 10.2 puncte) la copiii
mamelor care sufera o carenta de iod in cursul sarcinii

Bougma K et al, Iodine and mental development of children 5 years old and under: a
systematic review and meta-analysis. Nutrients 2013 Apr 22;5(4):1384-416.
Relaţia dintre deficitul de iod, hipotiroxinemia materna si
tulburările mentale în regiunile cu deficit de iod

Morreale de Escobar et al., JCEM 2000, Vol. 85, No. 11

Deficitul de dezvoltare Neuro-Psiho-Intelectual la Copiii de Varsta Scolara si Prescolara
in Conditiile Deficitului de Iod Mediu- Moderat.
Regiunea Europei TEST Manifestari Autori

Spania Adaptari locale Dezvoltare psihomotorie si Bleichrodt et al. 1989

BAYLEY mentala inferiora cazurilor metaanaliza – scadere medie
McCARTHY control globala cu 13.5 pct IQ
CATTELL

Italia

Sicilia BENDER- GESTALT Abilitati de perceptie motor Vermiglio et al. 1990

integrative reduce
Anomalii neuromusculare si
neurosenzoriale

Toscana WECHSLER RAVEN Reducere a IQ verbal, Fenzi et al. 1990

perceptiei, a functiilor motorii
si de atentie

Toscana WISC Viteza redusa a raspunsului Vitti et al. 1992 (185)

Timpi de reactie motor la stimuli vizuali Aghini-Lombardi et al. 1995

+ multe alte studii…

Dupa Eastman and Zimmermann, www.endotext.com, updated 2018

 Hipotiroxinemia materna (FT4 scazut) afecteaza evolutia
psihologica chiar si la copii din zone cu deficit discret de iod

Corelatia dintre reducerea de FT4 din

cursul sarcinii (la aprox. 1/3 dintre femei)
Corelatia dintre FT4 din trimestrul III de si IDPM, diferentele dintre primul si al III
sarcina (grup de 300) si IDPM (Indicele lea trimestru vs. IDPM (r 0.54; P 0.001).
de dezvoltare psiho-motorie) la varsta de
2 ani (r 0.50; P 0.0001). Spania.
Velasco et al. J Clin Endocrinol Metab, September 2009,
94(9):3234–3241
Berbel P et al, Thyroid, 2009, 19: 511-519
Deficitele neuropsihointelectuale la copiii si scolarii din
zone cu deficit de iod sunt prevenite sau ameliorate prin
suplimentarea cu iod la mame
India Verbal, pictorial Lower capacities Tiwari et al. 1996
learning tests learning
Tests of motivation

Iran Bender-Gestallt Retardation in Azizi et al. 1993

Raven psychomotor
development

Malawi Psychometric tests Loss of 10 IQ points Shrestha 1994

including verbal as compared to
fluency iodine-supplemented
controls

Benin Battery of 8 non verbal Loss of 5 IQ points van den Briel et al.
tests exploring fluid as compared to 2000
intelligence and 2 controls supplm with
psychomotor tests iodine for one year

Albania Zimmermann MB et al, Am J Clin Nutr, 2009, 90 (5) 1264 - 71

Spain Velasco et al. J Clin Endocrinol Metab, September 2009, 94(9):3234–3241
Spain Berbel P et al, Thyroid, 2009, 19: 511-519
New Zealand Dunedin et al, Am J Clin Nutrition 2009, 90 (5): 1264 - 71
(modificat dupa Eastman and Zimmermann, www.endotext.com, updated 2018)
Romania: deficitul usor/moderat de iod influenteaza
activitatea tiroidei fetale

V Varlas, M Gheorghiu, Acta Endocrinologica (Buc), vol. II, no. 4, p. -, 2006

Tratamentul precoce cu iod al gravidelor (200 – 300 µg/zi) creşte fT4
(femei cu iodurie mediană 90-95 µg/l)

Iod 250 µg/zi

 Mecanismul deficitului de iod in dezvoltarea creierului
fetal

Thyroxine T4 Triiodothyronine T3

• Deficitul de iod la fat este rezultatul deficitului de iod la mama.

• Consecinta deficitului de iod in cursul sarcinii este reducerea
sintezei de hormoni tiroidieni atat la mama cat si la fat.
• Un aport insuficient de hormoni tiroidieni in creierul fetal in
timpul dezvoltarii acestuia poate determina retard mental.
 Rolul hormonilor tiroidieni în dezvoltarea creierului

• Efectele hormonilor tiroidieni in maturarea creierului

migrarea celulara
diferentierea neuronala
extinderea proceselor neuronale
achizitia polaritatii neuronale
sinaptogeneza
formarea mielinei

• Regiuni neuronale afectate intrauterin în deficitul de iod

cortex
hipocamp
ganglioni bazali
hipotalamus
nuclei auditivi (cohleari)
Ontogeneza functiei tiroidiene umane, fetale si imediat postnatale
in relatie cu viteza de dezvoltare encefalica

Creşterea creierului se caracterizează prin două perioade de viteza maximă

de creştere:
- Prima apare în timpul trimestrului 1 si 2 între a treia şi a cincea luna de
sarcina. Această fază corespunde proceselor neuronale de multiplicare,
migraţie şi organizaţie.
- A doua faza are loc începând cu al treilea trimestru până la 2-3 ani
postnatal. Aceasta corespunde la multiplicarea celulelor gliale, migrarea
lor şi mielinizare.
- Prima fază apare înainte ca tiroida fetala sa fi atins capacitatea funcţională.
In timpul acestei faze, furnizarea de hormoni tiroidieni la fătul în creştere
este aproape exclusiv de origine maternă în timp ce în faza a doua,
furnizarea de hormoni tiroidieni la fat este, în esenţă, de origine fetală
The Iodine Deficiency Disorders In The Life Cycle,
François Delange, and Basil Hetzel, July 29,
2006, www.endotext.org
Ontogeneza functiei tiroidiene la făt şi postnatal precoce in relatie cu
viteza dezvoltarii cerebrale

The Iodine Deficiency Disorders In The Life Cycle, François Delange, and Basil Hetzel, July 29, 2006,
www.endotext.org
Mecanism: transferul transplacentar al T4 matern

T4 seric fetal precoce – 1% din

cel matern
T3 seric fetal – nedetectabil, de
10 ori mai puţin ca T4 fetal
fT4 seric fetal – 1/3 din cel al
adultului

Rosalind Brown, M.D., And P. Reed.

Larsen, M.D. February 28, 2005,
www.endotext.org
 Concentraţia hormonilor tiroidieni la nivelul cortexului

• Transportul T4 în creier (prin intemediul astrocitelor)– Monocarboxilat

MCT 8 (Friesema, 2003)

• Receptori pentru T3 în cortex – de la 9 la 18 săpt. cresc de 10 ori,

ocuparea lor creşte de 500 ori (perioadă de maximă neurogeneză) (Bernal,
Endocrinology, 1984, 114)

• Genele activate la om sunt încă necunoscute

• Deiodinazele sunt reglate ontogenetic - rol important în reglarea

concentraţiei de T3 cerebral
 Ontogenia receptorului pt T3 si a T3 produs local in
creierul fetal uman

T3 binding assays

The T3 receptor concentration increases 50-fold from the 10th to the 16th week (middle panel). Despite the fact
that the fetal thyroid gland is still not functioning, T3 increases in concentration during the same period (reflects
the increasing activity of D2 in the cerebral cortex). From Bernal and Pekonen, Endocrinology 114:677-679
 Rolul deiodinazelor în metabolismul hormonilor tiroidieni

Monodeio Localizare Actiuni

dinaze

1 Ficat, rinichi, tiroida, hipofiza T4  T3 in ser

RT3, T3s, T4s

2 Creier, hipofiza, tes. adipos brun, T4  T3 in creier

keratinocite, placenta RT3

3 Placenta, creier, epiderm T4  rT3 la fat

T3  T2
 Intervenția la timpul oportun a deiodinazei creierului D2
(formarea T3 de la T4) și deiodinaza D3 (de formare a T3) sunt
necesare pentru dezvoltarea normală

Concentrațiile T3 în cortexul cerebral fetal și în cerebel. Cortexul are o

activitate D2 mare, în timp ce cerebelul are activitate D2 scăzută și
activitate D3 înaltă. În consecință, concentrațiile de T3 cresc în cortexul
cerebral și rămân scăzute în cerebel, reflectând diferite momente ale
acțiunii T3. (De la Kester și colab., J Clin Endocrinol Metab., 89: 3117-28,
2004).
 Transportul hormonilor tiroidieni la creier

• T4 (tiroxina) este transportat de proteinele de legare a hormonului

tiroidian, cum ar fi transthyretina (TTR), la creier, unde T4 trece apoi
prin celulele endoteliale ale vaselor de sânge. T4 este transportat
rapid prin intermediul transportorului din membrana celulară,
Oatp1c1 (organic anion-transporting polypeptides), situat pe
suprafața astrocitelor.
• T4 este apoi metabolizat intracelular prin deiodinaza D2 la T3, care
poate fi apoi transportat din astrocite de către un transportator
membranar încă neidentificat.
• În parenchimul creierului, T3 este apoi preluat rapid de către neuroni
și oligodendrocite prin intermediul transportorului monodecarboxilat
din membrana celulară (MCT8). În interiorul celulei, T3 poate
transloca și se poate lega de receptorii hormonilor tiroidieni (TRs),
ducând la acțiunea hormonilor tiroidieni sau poate fi metabolizat prin
D3 la T2 inactiv biologic.
 Mutatii ale transportorului membranar celular pentru intrarea T3 in
celula (ex. MCT8) sunt asociate cu afectare neurologica la copii

Allan-Hernon-Dudley
syndrome (absenta
MCT8 – monocarboxylate
transporter)
- Retard mental
- Hipotonie si hipoplazie
musculara
- intarziere si alterare a
maturarii mielinizarii
- T3 crescut in sange, T4
scazut, TSH normal
Patel J et al. J Endocrinol 2011;209:1-8
Dumitrescu AM et al, Am J Hum Genetics, 2004, 74; 168 - 175

©2011 by BioScientifica
 Cronologia tulburarilor cerebrale determinate de hipotiroidie

Morreale de Escobar et al., JCEM 2000, Vol. 85, No. 11

Timingul deficitelor cerebrale majore datorate hipotiroxinemiei
 Condiţiile ce produc hipotiroxinemie materna, combinate cu afectare mai
tarzie a glandei tiroide fetale, sunt cele mai dăunătoare, cu leziuni ale
sistemului nervos central (CNS) ireversibile la naştere.
 Cauza cea mai frecventă este carenta iodata a mamei şi prezenţa bolii
tiroidiene autoimune a mamei.
 Dacă deficitul iodat nu este prezent, daunele CNS care apar în
hipotiroidismul congenital pot fi prevenite prin tratamentul precoce
postnatal deoarece tiroxinemia materna normală a evitat daunele creierului
până la naştere.
 Dacă hipotiroxinemia materne persistă, concentratiile materne normale de
T3 nu protejează creierul fatului din cauza dependentei producerii T3
intracerebral prin deiodinarea a lui T4 local.
 La copiii prematuri, a caror tiroida este imatura, intreruperea contributiei
materne de T4 poate sta la baza riscului lor crescut pentru tulburari de
neurodezvoltare, cu atat mai grave cu cat sunt mai prematuri.
Semnul intrebarii = nu stim daca dezvoltarea f precoce a CNS , corespunzand
perioadei in care se determina morfogeneza generala a prosencefalului , este
sensibila la h tiroidieni sau nu.
Functia tiroidiana de la 12 saptamani de gestatie pana la nastere

-fT4 fetal detectabil încă din săpt 6 în lichidul celomic, corelat cu cel matern,
nu cu T3 sau TSH matern
- transfer pînă la naştere (protecţia creierului la copiii cu hipotiroidism
congenital, au fT4 20-50% din cel normal în cordonul ombilical)
G Morreale de Escobar and others, European Journal of Endocrinology (2004) 151 U25–U37
Timingul deficitelor cerebrale majore datorate hipotiroxinemiei
Datorita trecerii sangelui matern prin placenta in circulatia fatului, in
hipotiroidismul congenital , hormonii tiroidieni materni protejeaza creierul
fetal pana la nastere, astfel incat chiar si copiii cu agenezie tiroidiana (absenta
tiroidei) nu au deficite neurologice severe la nastere precum copiii cu
cretinism endemic (in care deficitul de iod a dus la hormoni scazuti atat la
mama, cat si la fat, in timpul dezvoltarii creierului).

Importanta rolului hormonilor tiroidieni materni este dovedita de cazurile de:

-hipotiroidism sever matern si fetal,
dar si de
- efectele negative ale hipotiroidismului matern asupra dezvoltarii creierului
fetal la feti cu tiroide normale, chiar si in zone fara deficit endemic de iod

G Morreale de Escobar and others, European Journal of Endocrinology (2004) 151 U25–U37
 Hipotiroidismul simultan al mamei si fatului
este asociat cu afectare psihoneurologica severa, ireversibila, la
copiii din zone cu iod suficient

Deficitul materno-fetal de POU1F1 (Pit1) sau prezenta de anticorpi

blocanti ai receptorului pentru TSH, care produc FT4 scazut
atat la mama cat si la fat, au produs la copil:

Retard mental sever

Surditate
Afectare motorie

Tablou similar cretinismului endemic!

(care apare la copii din mame cu tiroxina usor scazuta, dar fara
hipotiroidism clinic, care locuiesc in regiuni de deficit endemic
de iod)
De Zegher F et al, J Clin Endocrinol Metab 1995, 80 (11): 3127-30
Yasuda T et al, J Clin Endocrinol Metab 1999, 84 (8): 2630-2
 Timingul deficitelor cerebrale majore datorate
hipotiroxinemiei
•Valori crescute ale TSH la mame in al 2-lea trimestru de sarcina sunt asociate
cu o reducere de 4 puncte in coeficientul de inteligenta al copilului si cu
atentie deficitara si scadere a performantei visual-motorie la varsta de 7-9 ani
•Sunt dovezi ca nu numai hipotiroidismul manifest, ci si hipotiroxinemia
materna (FT4 /T4 scazut) este asociata cu o incidenta crescuta a afectarilor
neurologice la copii [240, 241], si a tulburarilor de tip ADHD (242).
•In timp ce hipotiroidismul la gravide apare la circa 2,5%, hipotiroxinemia este
mai frecventa, la pana la 30% si se datoreaza de obicei carentei iodate usoare.
•Adaptarea tiroidei pentru mentinerea unui eutiroidism periferic cu TSH
normal se face prin secretia preferentiala de T3, care este mai activ.
•De aceea, in regiunile de carenta endemica de iod se recomanda
suplimentarea cu iod la femeile care doresc o sarcina, precum si in cursul
sarcinii si alaptarii, pentru a asigura dezvoltarea neuropsihologica normala a
copiilor.

Haddow et al, N. Engl. J. Med. 1999; 341: 549-555.

Influența hipotiroxinemiei gestaționale materne asupra dezvoltării
psihoneurocognitive la copiii din zonele iod-suficiente

Pop VJ et al, Clin

Endocr (Oxf)

Haddow Je et al,
NEJM

Morreale de Escobar et al., JCEM 2000, Vol. 85, No. 11

Smit BJ et al, 2000, Acta Paediatr 89, 291-295
Scor IQ redus (cu 4 – 7 p)
Kooistra L et al, Pediatrics, 2006, 117 (1): 161-7
ADHD mai frecvent Kasatkina EP et al, 2006, Neurosci Behav Physiol 36, 6, 619

Abilitati motorii mai reduse

Frecventa nou-nascutilor cu risc de dezvoltare psihomotorie
deficitara datorata hipotiroidismului matern/fetal

Morreale de Escobar et al., JCEM 2000, Vol. 85, No. 11

 Tabel sinoptic al efectelor iodului și hipotiroidismului asupra dezvoltării
creierului
Hipotiroidism Hipotiroidism
Deficitul de Hipotiroxinem Hipotiroidism
Deficit sever materno fetal ul congenital
iod minimal ia femeilor tranzitor
de iod (Mutatia Pit 1 in zonele iod-
/ moderat gestante neonatal
sau ATPO) suficiente

Hormonii
N/
tiroidieni la    N N/ lejer 
usor 
mama

Hormonii
N/ lejer 
tiroidieni la   N N 
fat.

 severa,
ireversibila Normala la
(cretinism) modeata  /N nastere, 
Dezvoltarea  minimala
13%  severa,  Moderata (7-10 IQp) progresiva,
neuro-
ireversibila / lejera ireversibila
psihica la
 Moderata in daca nu este
copil
populatie Definirea tratata
hipotiroxinem
iei materne?
 Prevenirea tulburărilor neuro-psihice la copiii din zone
de carenta iodata prin tratarea mamei în timpul sarcinii

• Ingestia de Iod recomandata in sarcina:

- 250 µg/zi cu cat mai mult timp inainte de sarcina (de exemplu, prin
iodare universala a sarii cu 20 – 40 mg Iod/kg sare)
- in sarcina (si inainte cu 3 luni) suplimentare cu 150 – 200 µg/zi iod,
ca iodura de potasiu (de ex. in vitaminele prenatale)
- aceeasi doza si pe perioada alaptarii

• Femeile care iau tratament cu levotiroxina regulat nu necesita

suplimentare cu Iod

• A nu se depasi ingestia de 500 µg Iod/zi - risc hipotiroidism fetal

• Nivelul median al ioduriei in sarcina: > 150 µg/24h.

Alexander E et al, 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and the Postpartum, Thyroid 2017, 27 (3), 315 – 389
Ameliorarea ioduriei la gravide dupa iodarea universala a
sarii in Romania (dec 2003)

Simescu et al, Acta Endocrinologica (Buc), vol. II, no. 1, p. 33-44, 2006
 Preventia tulburarilor psihoneurologice la copii prin
tratamentul cu tiroxina al mamei gravide cu hipotiroidism

• Clinic manifest: se trateaza toate

• Subclinic: Controversat ! Pe cine sa tratam? Cand? Cat timp?
• 2 mari studii clinice prospective controlate:
Controlled Antenatal Thyroid Screening Study (UK)
2002-2006, 22,000 femei in primele 16 sapt sarcina - tratate cu LT4 cele
screenate cu FT4 < percentila 2.5th si/sau TSH > percentila 97.5th; din sapt 13.3
Dezvoltarea neuropsihologica a copiilor – evaluata la 3 si 9.5 ani.

Nu au fost diferente semnificative intre copiii femeilor tratate si cele netratate

Lazarus et al. N Engl J Med. 2012; 366:493–501

Hales C et al, JCEM 2018, 103 (4) 1583 - 1591
 Preventia tulburarilor psihoneurologice la copii prin
tratamentul cu tiroxina al mamei gravide cu hipotiroidism
Critica: initierea tardiva a terapiei in cele 2 studii
• Clinic manifest: se trateaza toate
• Subclinic: Controversat ! Pe cine sa tratam? Cand? Cat timp?
• 2 mari studii clinice prospective controlate:

US multicentric , 2006 – 2009, in 97,228 femei < 20 sapt sarc screenate, cele cu
SCH (TSH > 4 mIU/L) sau hypothyroxinemia (FT4 < lim inf a N) randomizate la
trat cu LT4 100 ug sau, respectiv, 50 ug LT4, sau netratate.
Timp mediu de initiere: 16.7 – 17.8 sapt

Tratamentul nu a determinat rezultate cognitive mai bune la copii dupa 5 ani de

tratament, nici rezultate mai bune la sarcina
Casey et al, N Engl J Med. 2017 376(9): 815–825
 Recomandarile actuale referitoare la screeningul
pentru disfunctia tiroidiana in sarcina

• Nu se recomanda screening universal preconceptie al TSH, ATPO

• Nu se recomanda screening universal al TSH, FT4 sau ATPO in
primul trimestru (nu si-a dovedit utilitatea)
• Se recomanda identificarea anamnestica preconceptie a femeilor cu
boala tiroidiana care primesc LT4, pentru monitorizarea TSH si
instruire
• Se recomanda identificarea activa preconceptie a femeilor cu risc
de boala tiroidiana, in special de hipotiroidism (prin istoric, ex. clinic,
analize anterioare)

Clinical Practice Guideline: Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and

Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, de Groot et al, JCEM 2012

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of
Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum, Stagnaro-Green et al, Thyroid 2011
 GUSA ENDEMICA

• Tireomegalia + modificari distrofice

intratiroidiene (“distrofia endemica
tireopata” – St. M. Milcu), apare la >5%
din scolarii 6-12 ani
• Datorata deficitului geoclimatic de iod
in apa si alimente (evidenţiat prin faptul
că excreţia urinară de iod la majoritatea
subiecţilor rezidenţi în această zonă este
sub 100 g/zi);
Carenta iodata

*
 EPIDEMIOLOGIE

• Se estimeaza ca 2/3 din populatia Europeana traieste in arii de

deficit de iod.
• Un deficit usor sau moderat de iod este larg raspandit in Europa la
femeile gravide sau care alapteaza si poate afecta dezvoltarea
creierului copilului, functia neurocognitiva si coeficientul de
inteligenta la copil
• Se estimeaza ca aprox. 50% din copiii Europeni sunt expusi la
deficit de iod, astfel nereusind sa isi atinga potentialul lor cognitiv
maxim

Lazarus J, Iodine Status in Europe in 2014, Eur Thyroid J. 2014; 3(1): 3–6
The Krakow Declaration on Iodine, Eur Thyroid J 2018;7:201–204
.
 GUSA
Marirea de volum a glandei tiroide, fata de
limita corespunzatoare varstei si sexului.
OMS (2001): 3 grade: 0,1 (palpabila),2 (vizibila)
Difuza sau nodulara
 CLASIFICARE

a. Stadiul clinic:
- oligosimptomatic ( compresie)
- endocrinopat: Hiper, hipotiroidie
- neuropatie (cretinismul endemic)

b. In functie de gravitatea deficitului de iod

INDICATORI AI SEVERITĂŢII DEFICIENŢEI IODATE
(populationali, nu individuali)

Deficit Deficit Deficit

Normal iodat iodat iodat
uşor moderat sever
Prevalenţa guşii (la
copii 7 – 14 ani, %)
< 5% 5-20% 20-30% > 30%

Mediana iodului >100

urinar (μg/l) (>150 in 50-99 20-49 < 20
sarcina)

TSH neonatal
> 5 mU/l (%)
< 3% 3-20% 20-40% > 40%

Propus: masurarea Tg la femei, > 13 ng/ml cut-off WHO, UNICEF,

N < 10 ng/ml ICCIDD, 2001
EVALUARE PARACLINICA A GUSEI
ENDEMICE
- ecografia tiroidiana
- ioduria recoltata in zona endemica (N: 100-199 µg/l, acceptabil pana
la 300 µg/) – variatii individuale f mari de la o zi la alta
- RIC: crescuta moderat la 2 h, marcat la 24 ore
- nivele N/crescute de TSH
- nivele N/scazute de T4, free T4
- nivele N/crescute de T3
- Ac anti TPO, anti Tg: absenti; Tg > 13 ng/ml
- scintigrama tiroidiana cu iod/technetiu: captare crescuta la 24 h,
normala sau usor crescuta la 2 h
 DIAGNOSTIC

- prezenta gusei
-deficit geoclimatic de iod
-criteriu epidemiologic

Endemia se dg pe baza criteriilor mentionate

anterior:
TSH neonatal > 5 mIU/L,
prevalenta gusii la copii scolari,
mediana ioduriei
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Gusa sporadica
- prin dishormonogeneza
- indusa de Litiu, amiodarona, factori gusogeni
- din tiroidita cronica autoimuna
2. Neoplasme tiroidiene
3. Tiroidita subacuta
4. Alte cauze rare: abces, rezistenta la h. tiroidieni
 ETIOLOGIA GUSEI ENDEMICE
I. DEFICITUL DE IOD

II. FACTORI GUSOGENI ASOCIATI

A. Poluarea bacteriană: progoitrin -inhibă organificarea iodului;

chimică: perclorat ; fumatul (tiocianati, scade I in laptele matern)
B. Factori alimentari : altereaza captarea sau utilizarea iodului
intratiroidian, eliberarea sau deiodarea h. tiroidieni, structura tireoglobulinei
- Tiocianat, izotiocianat (din rădăcinile de cassava-manioc, cartof dulce, in);
glicozinolati (crucifere: varza , conopida, kale, broccoli)
- Flavonoizi (polifenoli) : soia
- Goitrina (guşogen vegetal)
- Malnutriţia, deficit de vitamina A
- Deficitul de seleniu
- Deficitul de fier
Dupa Zimmermann et al, Lancet, 2008
PATOGENIA GUSII ENDEMICE

Aport cronic scazut de iod

Scaderea sintezei de hormoni tiroidieni

Cresterea sensibilitatii tisulare la TSH,

cresterea secretiei TSH

Gusa
(Hiperplazie tiroidiana difuza  nodulara)
 Mecanisme adaptative la deficitul de iod

- cresterea captarii intratiroidiene a iodului

- sinteza si secretia preferentiala de T3 (mai activ)
- cresterea conversiei T4 in T3 la nivel periferic si in
cortexul cerebral
 EVOLUTIE- COMPLICATII

- compresie locala; tulburari deglutitie, semn

Pemberton (congestie faciala + cianoza, dispnee
dupa 1 min cu bratele ridicate); sd Claude Bernard
Horner (ptoza palpebrala + mioza)
- hipertiroidism spontan sau iod - indus in gusile
vechi (ex. dupa administrare subst. contrast iodata
– CT, coronarografie)
- cresterea prevalentei carcinomului tiroidian
folicular (forma mai agresiva) si, posibil, a celui
anaplazic
 TRATAMENTUL GUSII ENDEMICE

- Profilaxia / substituirea deficitului de iod

- Tratament medicamentos pentru normalizarea
hormonilor tiroidieni (tiroxina in hipotiroidism,
antitiroidiene de sinteza pentru hipertiroidism)
- L-tiroxina - la persoane tinere cu gusi difuze care
nu au scazut dupa iod,eutiroidiene, in scopul
scaderii TSH si reducerii gusii, 75 – 150 ug/zi
 CHIRURGIA
- pentru gusi compresive / nodulare
- Rareori necesara la copil

RADIOIODOTERAPIE
-Rareori utilizata la copii
-La adulti se poate utiliza pentru pentru
reducerea in volum a unei gusi compresive, la
care chirurgia nu se poate face
- Nu este permisa in sarcina
 Concluzii

• Iodul si hormonii tiroidieni joaca un rol major in dezvoltarea creierului fetal

• Efectul iodului asupra dezvoltării creierului fetal pare să fie mediată de

hipotiroxinemia maternă și fetală  necesitatea suplimentării cu iod în
zona de deficit de iod!

• Afectarea mentala datorata deficitului tiroidian/iod – poate fi prevenita

• Deficitul cronic de iod: suplimentarea zilnica cu iod 200-250 μg la mama,

inainte si in cursul sarcinii + in lactatie

• Hipotiroidismul congenital: diagnosticat prin screening neonatal al TSH;

tratament precoce cu tiroxina al copilului

• Hipotiroxinemia maternal gestationala: screening al femeilor la risc

- tratament in cursul sarcinii ? Inca
neclar pt forma izolata, nu se rec de rutina