Acad.Gh.

Ghidirim
Conf.Rojnoveanu
A.u. 2002-2003
Traumatismele abdominale
Termenul “traumatism abdominal” presupune ansamblul leziunilor
anatomo-clinice şi funcţionale, loco-regionale şi sistemice generate prin
acţiunea unui agent vulnerant asupra structurilor abdomenului.
Statistici:
Conform datelor OMS traumatismele abdominale constituie doar
14-18% din totalitatea traumatismelor, sub aspectul gravităţii ocupă
primul loc în privinţa mortalităţii prin traumatisme, hemoragiile şi
complicaţiile septice fiind factorii principali de deces. Mai frecvent sînt
afectaţi bărbaţii, raportul b/f fiind de 5/1, frecvenţa maximă fiind între 15
şi 44 de ani.
Traumatismele abdominale în cadrul politraumatismelor constituie
aproximativ 15% din cazuri. Deşi abdomenul reprezintă 1/5 din suprafaţa
corpului (18%), frecvenţa traumatismelor abdominale pure (izolate) este
relativ mică în totalul traumatismelor. În marea lor majoritate
traumatismele abdominale sînt asociate cu leziuni extraabdominale
(cranio-cerebrale, toracice, pelviene etc.). Traumatismele abdominale
cuprind o mare varietate de leziuni parietale şi viscerale abdominale
produse prin acţiune directă sau la distanţă de peretele abdominal,
respectînd sau nu integritatea tegumentelor.
Etiologie:
Traumatismele abdominale pot fi datorate în ordinea frecvenţei:
accidentelor de circulaţie (pînă la 50%), accidentelor de muncă, mai ales
din mediul industrial, accidentelor sportive, accidentelor casnice şi
agresiunilor fizice (contuzii, armă albă, de foc). În ultimele 2 decenii se
constată o creştere semnificativă a frecvenţei leziunilor abdominale prin
agresiune, plasîndu-se pe locul 2 după accidentele de circulaţie şi fiind
direct legată de creşterea violenţei şi criminalităţii.
În traumatismele abdominale închise cu interesare viscerală s-a
observat, că leziunile viscerale parenchimatoase sînt prezente în 65-70%
din cazuri, dintre care ficatul – 24%, splina – 18%, urmate de rinichi şi
pancreas. Leziunile organelor cavitare se întîlnesc în 30-35% din cazuri,
predominînd cele ale intestinului subţire (50-60%). În traumatismele
abdominale deschise , şi în deosebi, în cele prin armă de foc predomină
leziunile intestinului subţire, urmat de colon, splină, ficat.
Clasificare:
Traumatismele abdominale se clasifică în:
- închise (contuzii);
- deschise (plăgi).
Contuziile se împart în 2 categorii:

1
- contuzii abdominale cu leziuni limitate la peretele abdominal;
- contuzii abdominale însoţite de leziuni viscerale.
- contuzii abdominale care interesează şi organe extraperitoneale (rinichi,
pancreas, vezica urinară, vase mari etc.).
Plăgile, la rîndul lor, pot fi:
- nepenetrante (interesînd numai structurile parietale);
- penetrante, dar neperforante, interesînd şi peritoneul fără a se asocia
cu leziuni viscerale);
- perforante, cînd agentul traumatic a produs şi leziuni ale viscerelor;
- transfixiante (cu orificiu de intrare şi ieşire).
Din punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale şi
rezultatelor tratamentului importanţă primordială au traumatismele
abdominale (închise şi deschise) însoţite de leziunea organelor, care pot
fi:
- leziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase şi/sau cavitare);
- leziuni de organe extraperitoneale;
- leziuni cu leziuni intra- şi extraperitoneale.
În sfîrşit, după multitudinea leziunilor traumatismele se mai clasifică
în:
- traumatisme izolate (simple) – cu lezarea unui singur organ;
- traumatisme multiple complexe – cu lezarea mai multor organe din
acelaşi sistem (multiviscerale);
- traumatisme asociate – cînd leziunea cuprinde cîteva organe ce ţin de
diferite sisteme ale organismului (leziuni ale abdomenului + ale
aparatului locomotor; leziuni abdominale + traumatisme toracice,
cranio-cerebrale etc.).
Este bine cunoscut faptul, că rezultatele tratamentului pacienţilor
accidentaţi, în afară de gravitatea leziunilor, este în directă dependenţă şi
de acordarea primului ajutor medical la etapa prespitalicească, timpul
aplicării, precum şi de volumul terapiei intensive efectuate, de
tratamentul oportun în timp şi adecvat leziunilor organelor interne.
Deaceea problema diagnosticării precoce a leziunilor existente devine
primordială. Se cere de menţionat faptul, că diagnosticul în majoritatea
cazurilor este dificil. Frecvenţa erorilor diagnostice ajunde la 15-23,3%.
Cele mai mari dificultăţi diagnostice prezintă bolnavii cu şoc traumatic
sever, cei cu traume toraco-abdominale şi traume abdominale asociate cu
leziuni cranio-cerebrale şi spinale, însoţite de lipsa cunoştinţei, în stare de
ebrietate.
Examenul clinic:
În diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important îl deţine
analiza acuzelor bolnavului, datelor anamnestice, mecanismului traumei,
datelor examenului clinic la etapa de prespital, examenului clinic şi
paraclinic la spitalizare şi în dinamică. Examinarea unui traumatizat

2
trebuie să fie sistemică, completă, care să ne permită de a face un bilanţ
ala leziunilor în vederea stabilirii tratamentului de urgenţă.
Tratatele moderne de traumatologie ne obligă ca, înaintea oricărui
examen local, să precizăm de la început starea generală a traumatizatului,
apreciindu-se funcţiile vitale (puls, respiraţie, TA), ce pot conferi starea
de şoc şi, numai în măsura în care starea de şoc o permite, să facem în
continuare examinările necesare. Imediat după accident
traumatizatul poate avea o stare generală bună, sau poate fi în stare de
şoc, palid, agitat sau apatic, cu conoştinţa păstrată sau inconştient,
tegumente reci şi acoperite cu transpiraţie, respiraţie frecventă şi
superficială, puls mic şi frecvent, hipotensiune. Intensitatea şocului iniţial
este variabilă şi corespunde, de obicei, gravităţii traumatizatului, şi a
leziunilor viscerale. De regulă, şocul iniţial este traumatic şi, mai rar are o
componenţă hipovolemică de la început. Starea de şoc după o reanimare
corectă, în lipsa unor leziuni viscerale, dispare în cursul primelor 2-3 ore.
Cînd starea de şoc se menţine sau se accentuează, trebuie avută în vedere
o eventuală hemoragie datorită unei leziuni parenchimatoase sau
constituirii unei peritonite prin leziunea unui organ cavitar. În aceste
cazuri intervenţia chirurgicală trebuie acceptată cu orice risc. În plăgile
abdominale laparotomia de urgenţă rezolvă deseori rapid diagnosticul. În
contuziile abdominale, în care adesea diagnosticul nu se conturează de la
început, chiar prin urmărirea dinamică a diferitelor simptome,
laparotomia exploratorie obţine o indicaţie mai largă în cazul lipsei altor
posibilităţi de examinare a pacientului.
Anamneza va căuta să precizeze de la început: timpul scurs de la
traumatism pînă la spitalizare, circumstanţele traumatismului (punct de
impact, violenţă, natura agentului traumatic: armă albă, de foc etc.),
poziţia corpului în timpul traumatismului, momentul traumatismului în
raport cu diferie acte fiziologice: ora ultimei alimentaţii, micţiunea,
defecaţia, consumul de alcool; apariţia unor consecinţe sesizate de
bolnav: hematemeză, melenă, rectoragie, hematurie etc; antecedentele
patologice (splenomegalie, ciroză hepatică, tumori, patologii ale sîngelui
etc.).
Inspecţia poate constata leziuni tegumentare (plăgi, echimoze,
escoriaţii), bombarea circumscrisă a tegumentelor (hematoame, revărsat
serohematic), hernii, eventraţii, evisceraţie postraumatică, uneori scurgeri
de conţinut patologic prin plagă (suc gastric, bilă, fecalii, urină), ce
orientează asupra viscerelor lezate. În plăgile abdominale penetrante,
diagnosticate la revizia plăgii, vulnerografie (în plăgile regiunii lombare)
laparotomia de urgenţă rezolvă deseori rapid diagnosticul. În cazul
politraumatismelor se constată frecvente deformări ale toracelui, coloanei
vertebrale, bazinului sau membrelor.

3
 Palparea poate evidenţia leziunile parietale prin bombarea
circumscrisă a tegumentelor cu crepitaţie sau fluctuenţă parietală,
împăstarea subaponevrotică, contractura musculară sau o tumefacţie,
apărute ca urmare a unei hernii traumatice. Semnele cele mai importante
depistate la palpare în caz de leziune viscerală sînt: durere localizată sau
difuză, urmată de creşterea permanentă a contracturii musculare. Uneori
durerea este este foarte intensă şi instantanee caracteristică contuiei
plexului celiac, şi poate fi urmată de sincopă. Nu întotdeauna apariţia şi
intensitatea durerii spontane este în relaţie directă cu gravitatea leziunii.
De obicei, durerile mari de la început caracterizează o leziune parietală,
iar leziunile viscerale iniţial se manifestă mai puţin dureros.
De regulă, în traumatismele abdominale (atît închise cît şi
deschise) depistăm sindromul peritonitei în dezvoltare cu următoarele
semne: durere răspîndită mai ales provocată de palpare, diminuarea sau
lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal, contractura musculară şi
semnul Blumberg, lipsa peristaltismului şi prezenţa
pneumoperitoneumului. Altădată predomină sindromul hemoragiei
intraabdominale manifestată prin paloarea tegumentelor, hipotensiune,
tahicardie, anemie, prezenţa matităţii deplasabile în abdomen. În sfîrşit,
unii bolnavi prezintă semnele ambelor sindroame. Corelaţia semnelor:
matitate pe flancuri+abdomen moale =semnul Kulenkamf
(hemoperitoneum); matitate pe flancuri+contractură musculară=în leziuni
ale org.cavitare.
Alteori trebuie să excludem printr-o examinare atentă, falsele
abdomene acute traumatice, pentru a nu ajunge la o intervenţie inutilă.
Contractura musculară şi semnele de iritare peritoneală pot fi determinate
de: rupturile incomplete ale muşchilor abdominali (sindromul Reily),
fracturile coastelor şi revărsatele patologice intrapleurale, traumatismele
vertebromedulare, traumatismele cranio-cerebrale. Altădată, semnele
peritoneale pot lipsi deşi există leziuni organice viscerale la accidentaţii
cu şoc sever, la cei cu comă postraumatică, în stare de etilism acut, după
administrarea narcoticelor, la bătrînii caşectici etc.
Indicele de şoc Algower = pulsul/TA sistolică
(N – 0,-0,6; gr.I – 0,8; gr.II – 0,9-1,2; gr.III – 1,3)

Examene paraclinice:
Examinările paraclinice sînt utilizate în concordanţă cu starea
hemodinamicii pacientului, ţinînd seama de posibilităţile tehnice, dar şi
de durata în timp şi de gravitatea şi multitudinea leziunilor rănitului.
De largă utitlizare sînt metodele tradiţionale radiologice
(radioscopia de ansamblu în ortostatism sau laterografia, radiografia cu
substanţe de contrast (cistografia, pielografia i/v, uretrografia,
vulnerografia).

4
 USG abdominală permite depistarea leziunilor organelor
parenchimatoase (contur neclar, hemotomi intraparenchimatoşi etc.),
lichidului liber în abdomen. Veritabilitatea ei este mai sus de 94%.
Laparocenteza (cu diagnostic pozitiv în 90%). Indicaţii: lipsa sau
dereglarea cunoştinţei, trauma vertebro-medulară, fracturile coastelor
inferioare în traumatismele asociate, starea de şoc. În prezent se foloseşte
ca metodă-scrining de diagnosticare. Obţinerea a mai mult de 10 ml de
sînge din cavitatea abdiminală îndată după efectuarea laparocentezei la
bolnavii cu traumă multiplă şi hemodinamică instabilă serveşte indicaţie
către laparotomia imediată. Este necesar de remarcat, că la efectuarea
tehnică a laparocentezei trebuie de ţinut cont de prezenţa traumei
bazinului (fracturi ale oaselor bazinului, ruptura vezicii urinare etc.). În
asemenea caz se foloseşte accesul supraombilical. Ca criterii ale
laparocentezei pozitive servesc indicii calitativi în licidul peritoneal:
evident sînge, bilă, conţinut intestinal, bacterii (bacterioscopia după
Gram) şi indicii cantitativi:
Eritrocite > 100 000 în 1ml
Le > 500 în 1ml
Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml de sănge în 1000ml perfuzat
Alfa- amilaza > 175un/100 ml
Creşte bilirubina în dinamică
Creşte ureea în dinamică.
Laparoscopia asigură diagnosticul pozitiv în 99% cazuri în
leziunile org.parenchimatoase şi permite evitarea laparotomiilor
neîntemeiate în mai bine de 2,1-10% cazuri, servind de multe ori şi mijloc
curativ (coagulare, drenare). Cu toate acestea precizia diagnosticării
leziunilor org.cavitare prin laparoscopie este destul de joasă, sensibilitatea
metodei fiind de numai 18%. Deaceea este necesar de urmat tactica activă
în cazul penetrării plăgii în cavitatea abdominală – laparotomie de
urgenţă.
În ultimii 10 ani TC treptat ocupă locul laparocentezei de pe
poziţia metodei-scrining.
Avantaje: 1) neinvazivă;
2) sensibilitate înaltă;
2) permite stabilirea nu numai a hemoragiei intraabdominale, ci şi
localizării sursei şi gradului de lezare a organului;
3) diagnostică leziunile retroperitoneale;
4) stabileşte şi localizează hematomele intraparenchimatoase.
Dezavantaje:
1) metodă costisitoare; 2) nesensibilă în leziunile org.cavitare.
Examenul de laborator se efectuează la spitalizare şi în dinamică
fiecărui caz în parte, în funcţie de gradul de urgenţă şi de incertitudinile
diagnosticului. Se efectuază dinamica Ht, Hb şi eritrocitelor în leziunile

5
org.parenchimatoase, a Le – în leziunile org.cavitare, amilazuria şi
amilazemia – în leziunile pancreasului, grupa sangvină, Rh-factor, analiza
urinei – în toate cazurile, deoarece evoluţia ulterioară a bolii traumatice
este imprevizibilă.

LEZIUNILE DIAFRAGMEI (LD)

LD se întîlnesc în 0,-5,8% din toate traumele abdominale (inclusiv
închise şi deschise). Mai frecvent sînt întîlnite în traumatismele deschise
toraco-abdominale şi abdomino-toracice, cînd diafragma suferă în 50-
70% cazuri. Cele mai frecvente cauze ale rupturii diafragmei sînt
accidentele de circulaţie şi căderile de la înălţime, care provoacă creşterea
bruscă a presiunii intraabdominale. Mai des este lezată cupola diafragmei
stîngi (75%), fapt ce îşi află justificare în particularităţile anatomice. În
circa 95% trauma închisă a diafragmei se asociază cu lezarea altor organe
şi sisteme.
Clinic ruptura diafragmei se evidenţiază prin semne de insuficienţă
respiratorie şi cardiovasculară, durere în torace şi abdomen, semne de
hemoragie internă, iar în caz de strangulare a stomacului sau intestinului
– prin semne de ocluzie intestinală. Cel mai informativ procedeu
diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstrează imaginea
organelor cavitare în cavitatea pleurală, deplasarea mediastinului, niveluri
hidroaerice etc. În cazuri dificicle se recurge la examen baritat –
radioscopia stomacului, irigoscopia de urgenţă, laparoscopie sau
toracoscopie.
Tratamentul: mai frecvent se efectuază laparotomia (căci mai fecvent
sînt lezate organele abdominale), dar se poate efectua toracotomia sau
toracolaparotomia. Organele strangulate se reponează, iar ruptura este
lichidată prin suturarea marginilor defectului în 2 straturi cu fire
neresorbabile.
Mortalitatea în traumele inchise cu lezarea diafragmei este 25%, în
cele deschise – 4-5%, totală – 13%, fiind determinată de gravitatea
traumatismului asociat şi de instalarea tardivă a diagnosticului.

LEZIUNILE STOMACULUI
Leziunea stomacului mai des are loc în traumatismele deschise (6-
12%), decît în cele închise (2-3%). Peretele anterior este afectat mai des,
uneori sînt lezaţi ambii pereţi. Deosebim leziuni traumatice ale
stomacului: nepenetrante, penetrante şi transfixiante. Tabloul leziunilor
penetrante este identic cu cel al ulcerului perforat, dezvoltîndu-se
fulgerător de rînd cu sindromul algic şi o încordare musculară răspîndită.
Inspecţia canalului vulnerant în traumatismele deschise, radioscopia de
ansamblu cu scoaterea în evidenţă a pneumoperitoneumului,
laparocenteza şi, mai ales, laparoscopia confirmă diagnosticul.

6
Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical -
laparatomia cu excizia marginilor plăgii, suturarea stomacului în 2 straturi
cu aspiraţie nazogastrică permanentă şi antibioticoterapie intensivă în
perioada postoperatorie. Leziunile masive ale stomacului cu strivirea şi
necrotizarea pereţilor cer intervenţii de amploare (rezecţii gastrice).
Mortalitatea în aceste leziuni este determinată de peritonită şi constituie
17-46% /9/.

LEZIUNILE DUODENULUI
Leziunea duodenului are loc în 1-5% cazuri, 3/4 dintre acestea
revenind traumatismelor deschise. În virtutea situării sale anatomice de
cele mai dese ori se asociază cu lezarea altor organe: în 9% cu vezica
biliară, în 28% - cu pancreasul, în 21% - cu rinichiul drept, în 29% - cu
intestunul subţire, în 38% - cu ficatul, în 30% - cu colonul, în 17% - cu
vena cava, în 24% - cu stomacul, în 5 - cu aorta, în 5% - cu vasele renale,
în 7% - vasele mezenteriale /10/.
Tabloul clinic în leziunile intraabdominale este identic celui în
perforaţiile patologice ale tractului digestiv şi nu prezintă dificultăţi
diagnostice. Greutăţile de bază în acest plan apar în cazurile leziunilor
retroperitoneale, căci în primele 12 ore bolnavul prezintă doar dureri
moderate în hipocondrul drept şi regiunea lombară din dreapta, însă după
acest răstimp starea se agravează: apar semne peritoneale şi de
intoxicaţie. Semnele radiologice în aceste situaţii sînt lărgirea opacităţii
muşchiului psoas, prezenţa aerului în spaţiul retroperitoneal, emfizemul
subcutanat al peretelui abdominal, ieşirea substanţei de contrast în afara
cadranului duodenal. Un rol important îl are FEGDS, căci, dealtfel
rupturile retroperitoneale pot rămîne neobservate chiar şi în timpul
operaţiei în 20-30% cazuri, prezentînd un pericol mare prin formarea
abceselor spaţiului retroperitoneal. Cea mai informativă metodă de
diagnosticare este TC.
Intraoperator facilitează diagniosticul următoarele semne (triada
Laffit): prezenţa hematomului retroperitoneal, emfizemul ţesutului adipos
retroperitoneal, colorarea foiţei peritoneale posterioare cu bilă. Pentru o
mai bună inspecţie a duodenului este necesară mobilizarea acestuia după
Kocher. Tratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea plăgilor
duodenului în leziunile de gr.I-II, în leziunile de gr.III-V - se impun
diverse anastomoze sau excluderea duodenului din pasaj, inclusiv cu
aplicarea duodenostomei şi drenării căilor biliare etc.
Mortalitatea în traumele duodenului variază între 6-29%,
determinată de caracterul mecanismului şi gravitatea traumei asociate,
timpul pînă la stabilirea diagnosticului, iar în traumatismele asociate - 45-
54% /8,22/.

7
 LEZIUNILE INTESTINULUI
Trauma intestinului este întîlnită în 7,2-38% cazuri de traumatisme
abdominale, mai frecventă fiind în cele deschise. Incidenţa lor creşte
paralel cu creşterea numărului de accidente de circulaţie. Intestinul
subţire este lezat de 2 ori mai des decît cel gros, colonul drept fiind
traumat în 65% şi cel stîng numai în 35% cazuri. Frecvente sînt şi
leziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioară a intestinului şi care
reprezintă o a 3-ea cauză a hemoperitoneului, după leziunile splinei şi
ficatului.
Leziunile penetrante ale peretelui intestinal işi au tabloul clinic
tipic perforaţiilor tractului digestiv şi se diagnostică fără mari greutăţi.
Dificultăţile diagnostice principale le prezintă leziunile mezoului sau a
peretelui retroperitoneal ale
colonului. Cea mai utilă metodă de diagnosticare este examenul
radiologic panoramic al abdomenului, laparoscopia şi inspecţia
minuţioasă intraoperatorie. Amploarea tratamentului chirurgical depinde
de gravitatea leziunilor şi timpului "traumă-operaţie" /16/. În leziunile
traumatice ale intestinului de gr.I-II se practică sutura transversală a
intestinului, de gr.III - sutura transversală sau rezecţie de intestin, în
leziuni de gr.IV-V - rezecţie de intestin cu aplicarea anastomozei. În caz
de peritonite difuze se aplică derivaţii externe (ileostoma terminală,
jejunostomie tip Mikulicz, jejunostomie tip Maidl etc.). Spre această
tactică ne înclină insuficienţa suturilor pe intestin, care survine în 8,2-
11%, iar în peritonite -în 31% cazuri. Practica medicinii de război
demonstrează, că leziunile prin armă de foc ale colonului se pot rezolva
prin
colostomie sau exteriorizarea suturii prin peretele abdominal, rezecţia
segmentului lezat cu o anastomoză primară /16/ sau o derivaţie externă.
În alte leziuni (plăgi cu armă albă) sînt posibile sutura plăgii, rezecţie
segmentară cu anastomoză primară. Aceasta depinde de dimensiunile şi
forma plăgilor, răspîndirea peritonitei, stării bolnavului. Letalitatea
variază între 6-22,2% /9/.

LEZIUNILE PANCREASULUI
Frecvenţa traumatismelor închise şi deschise ale pancreasului este
de 1-3% din îtregul lot al traumatismelor abdominale. Trauma
pancreasului este în permanenţă creştere, în 60% - ca rezultat al
compresiei cu volanul autovehicolelor. În 90% dintre pacienţi trauma
pancreasului se asociază cu traumatisme ale altor sisteme şi organe, fiind
cauza laparotomiei în 5-7% din toate traumatismele abdominale /17/. Din
cauza particularităţilor anatomice ale acestei zone în traumele penetrante
decesul survine deseori ca rezultat la hemoragiilor masive. Deaceea în

8
tabloul clinic predomină semne de hemoragie intraabdominală, peritonită
fermentativă, dureri violente în abdomen, stare de şoc.
Cea mai utilă metodă de diagnosticare este laparoscopia deoarece
permite a evidenţia semnele pancreatitei acute postraumatice (colecist în
distensie, pete de stearină, sufuziuni şi hematom în spaţiul retroperitoneal,
lichid hemoragic în abdomen cu cifre elevate ale amilazei, imbibiţia
ligamentelor, mezourilor şi omentului mare şi mic etc.), precum şi
semnele traumei altor organe abdominale. Din cauza meteorismului mai
puţin informativă este ultrasonografia. Cu toate aceste posibilităţi
diagnostice, în multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul şi
dimensiunile leziunilor pancreasului) rămîne prerogativă intraoperatorie.
Principiile de bază ale tratamentului constă în hemostază sigură,
menajarea parenchimului pancreatic, drenarea adecvată a bursei omentale
cu marsupializarea pancreasului, decompresia căilor biliare. Datele din
literatură, precum şi experienţa noastră afirmă, că suturarea
parenchimului pancreasului în majoritatea cazurilor se soldează cu
complicaţii grave, ca progresarea severă a pancreatitei, apariţia abceselor
bursei omentale şi a parapancreatitei purulente generalizate. În ruptura
transversală a pancreasului cu lezarea completă a Wirsungului, zdrobirea
masivă a parenchimului etc. se pastrează atitudinea menajantă faţă de
pancreas, se efectuează necrectomia cu abdominizarea şi marsupializarea
pancreasului, drenarea ambelor segmente ale Wirsungului şi spaţiului
parapancreatic, decompresia căilor biliare (colecistostomie). În cazul
rupturii pancreasului în regiunea distală se admit rezecţii distale ale
glandei. Cu atît mai iraţionale apar propunerile unor autori de a efectua
anastomoze tip pancreatojejunale, chiar în perioada acută a traumei.
Mortalitatea în traumele pancreasului este 9-34% /8/.
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI
Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni şi se întîlneşte
în 9,2-24% cazuri din tot lotul de traumatisme abdominale. Prevaleaza
trauma deschisă, combinată şi cea asociată. Cele mai severe din punct de
vedere a tabloului clinic, ritmului agravării stării generale şi pronosticului
sînt traumatismele ficatului însoţite de alterarea vaselor sangvine şi căilor
biliare magistrale. Leziunile grave cu hemoragie activă profuză însoţite
de hemodinamică instabilă de obicei duc la deces în mai mult de 50% /4/.
În tabloul clinic predomină semnele hemoragiei interne pînă la
stare de şoc cu asocierea pe parcurs a peritonitei biliare. Din procedeele
paraclinice pe prim plan se situează USG, mai ales, pentru aprecierea
hemoperitoneumului şi localizarea hematomurilor intrahepatice, cînd
diagnosticul topic este foarte necesar în aprecierea tacticii chirurgicale.
Urmează laporocenteza, laparoscopia, tomografia computerizată,
angiografia.
Tomografia computerizata permite:

9
1) determinarea anatomiei patologice a leziunii;
2) aprecierea gradului leziunii traumatice;
3) aprecierea volumului hemoperitoneumului;
4) stabilirea informaţiei referitor la starea organelor intra- şi
extraperitoneale.
După întroducerea în practică a TC traumele izolate ale ficatului şi
splinei tot mai des se tratează conservativ. Criteriile de selectare a
pacienţilor pentru tratamentul
conservativ in leziunile hepatice sînt /6/:
- stabilitatea hemodinamicii;
- absenţa semnelor peritoneale;
- status neurologic fără patologie;
- aprecierea exactă la TC a gravităţii leziunii, volumului
hemoperitoneului şi absenţa altor leziuni ale organelor intraabdominale;
- necesitatea hemotransfuziei în volum nu mai mare de 500 ml şi
legată de trauma ficatului;
- ameliorarea sau stabilitatea traumei în dinamică, obiectivizată prin
TC.
Referitor la tratament se pledează pentru o tactică
organomenajantă. Din acest motiv tratamentul constă, în primul rînd, în
hemostază şi menajarea parenchimului hepatic. Metodele de hemostază
din leziunile hepatice sînt în funcţie de gravitatea leziunii (manevra
Pringle pentru hemostază provizorie):
- în gr.I-II - diatermocoagulare (inclusiv bisturiu de argon), aplicarea
agenţilor hemostatici, suturi hemostatice;
- în gr.III - diatermocoagulare, suturi hemostatice, hepatotomia şi
suturarea selectivă a vaselor în plagă, tamponarea plăgii cu oment pe
piciorus, rezecţia hepatică;
- în gr.IV - măsurile penru gr.III + tamponarea.
În leziunile centrale, adînci, transfixiante ale ficatului este necesară
drenarea coledocului cu scop de profilaxie a fistulelor biliare.
Posibilităţile reanimatologiei contemporane şi perfectarea
procedeelor tehnice au redus mortalitatea în traumatismele ficatului la 70-
75%.

TRAUMA SPLINEI
Leziunile traumatice ale splinei între celelalte traumatisme
abdominale constituie 17,5-23,4% şi mai des sînt iîtîlnite în trauma
închisă şi la 1/3 din bolnavii cu traumă multiplă. Leziunile splinei sînt
rezultatul loviturilor directe în regiunea splinei, fracturilor coastelor
inferioare din stînga, accidentelor de circulaţie, căderilor de la înălţime.
Clasificarea leziunilor splinei include 3 grupe: contuzii, leziuni într-un

10
moment, leziuni în 2 timpi. Tabloul clinic este dominat de semnele de
hemoragie intraabdominală, însoţită de şoc. Deosebim 3 forme clinice:
1) Forma supraacută -însoţită de semnele şocului hemoragic sever.
La examenul abdomenului se constată matitate deplasabilă. Majoritatea
bolnavilor decedează la scurt timp după traumatism, uneori chiar înainte
de a fi transportaţi la spital.
2) Forma acută - (cea mai frecventă), cînd bolnavul prezintă 2
categorii de semne clinice: a) semne generale de hemoragie: paloare,
tahicardie, hipotensiune arterială cu tendinţă spre scădere în ortostatism;
b) semne locale abdominale: durere spontană în hipocondrul stîng,
iradiind uneori în umărul stîng, durere provocată, chiar
apărare musculară în hipocondrul stîng, matitate fixă sau progresantă spre
fosa iliacă stîngă, matitate deplasabilă pe flancuri.
3) Forma cu evoluţie în 2 timpi, cînd bolnavul după o stare
sincopală cu greaţă şi vărsături sau chiar şoc iniţial işi revine repede.
Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent în primele 2-3 zile, mai
rar în primele 2 săptămîni sau mai tîrziu. Ea poate fi favorizată de tuse,
vărsături, efort fizic. Substratul lezional al acestui tip de traumatism poate
fi ruptura secundară a unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura
întîrziată a unui hematom perisplenic blocat iniţial prin aderenţele din
jurul splinei sau desprinderea secundară a cheagului care obstrua o rană
vasculară la nivelul pedicolului splenic.

Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode

paraclinice în următoarea succesivitate: USG, TC, laporocenteza,
laparoscopia. Dificultăţi diagnostice prezintă mai ales rupturile mici sau
subscapulare, în care uneori este utilizată şi angiografia.
Drept tratament este efectuată splenectomia, folosită cel mai
frecvent şi actualmente, deşi deja din anii 70-80 ai secolului nostru au
aparut propuneri de operaţii organomenajante, dat fiind faptul rolului
important al splinei în procesele de hemopoeză şi mai ales în imunitatea
organismului. Datele literaturii ne afirmă că la 1-2% dintre pacienţii cu
splenectomie perioada postoperatorie evoluează cu complicaţii septice şi
cu letalitate de 50-80% /2/. Acest fapt devine imperativ la pacienţii tineri
şi, mai ales la copii. Autorii Smith J.S. şi alţii /2/ au constatat, că pacientii
cu leziuni ale splinei de gr.I-III, pînă la 55 de ani cu hemodinamică
stabilă, fără leziuni intraabdominale asociate pot fi trataţi conservativ.
Tratamentul conservativ este contraindicat în cazul leziunilor
intraabdominale asociate, traumei cranio-cerebrale cu dereglarea
cunoştinţei, coagulopatiilor, vîrsta mai înaintată de 55 ani.
În toate cazurile operaţia constă în hemostază, apoi reinfuzia
sîngelui din cavitatea abdominală. În leziuni asociate severe cu
instabilitatea hemodinamicii (trauma bazinului, toracelui, fracturi

11
diafizare), hipotermie, coagulopatie nu se recomandă operaţiile
organomenajante. Mortalitatea atinge 23-40% /9/.
Rezultatele tratamentului traumatismelor abdominale sînt în directă
dependenţă de următorii factori:
1) severitatea leziunilor organelor abdominale şi asocierea lor cu leziuni
ale altor sisteme;
2) timpul scurs între momentul traumei şi tratamentul aplicat;
3) corespunderea măsurilor de reanimare dereglărilor funcţionale,
provocate de traumă;
4) eficienţa procedeelor chirurgicale;
5) starea premorbidă a accidentatului.

Literatura:
1. Anton Spănu (sub redacţia). Traumatismele abdominale //Chirurgie. –
Chişinău. – 2000
2. Aurel Andercou. Traumatismele abdominale. Cluj-Napoca. – 1989. –
112 p.
3. Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. - Trauma. - Appleton and
Lange. - 1996.
4. Gudumac V.S., Kasanskii Iu.B., Marcenco V.P.et all. Mnojestvennaia
i socetannaia travma, soprovojdaiuscaia şocom. - Chişinău. - 1993. -
240 p.
5. Kozlov I.Z., Gorskov S.Z., Volkov V.S. Povrejdenia jivota. - M. -
1988. - 224 p.
6. Şapoşnikov Iu.G., Reşetnikov E.A., Mihopulos T.A. Povrejdenia
jivota. - M. - 1986. - 255 p.

12