Tema 1 „MEDICINA DE FAMILIE CA SPECIALITATE”

1. Medicina de familie ca specialitate. Definiţia medicinii de familie şi a

asistenţei medicale primare. Obiectivele şi metodologia medicinii de familie.
Locul medicinii de familie în medicina modernă.

Definiţia Medicinei de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce

asigură asistenţa medicală primară şi continuă, care prin acţiuni terapeutice, profilactice,
educaţionale şi de recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului, a
familiei şi colectivităţii.
Definiţia Medicinei de familie (WONCA/ EUROPE): Medicina de familie este o
disciplină academică şi ştiinţifică ca are un conţinut propriu educaţional, de
cercetare, de medicină bazată pe dovezi şi de activitate clinică orientală spre Asistenţă
Medicală Primară.
DefiniţiaAsistenţei Medicale Primare (OMS): Asistenţa Medicală Primară
constituie primul nivel de contact al individului, familiei şi comunităţii cu sistemul
sanitar, aducând serviciile de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc sau
muncesc oamenii, în acelaşi timp, este primul element al procesului continuu de
promovare şi păstrare a sănătăţii.

Ca obiect specific de activitate medicina de familie are:

mediul său de viaţă şi de
muncă, cu toate problemele sale medicale – deci omul bolnav.

paliative, probleme medicale ale familiei şi comunităţii.

familii dezorganizate etc.).

-ambulanţa
-laboratorul
-specialiştii

Medicina specializată Medicina de familie

 Predominant este orientate paraclinic  Predominant clinică
 Orientată spre investigaţii  Orientat spre comunicare
 Utilizează inclusiv tehnologii avansate  Tehnologii reduse
 Acordă asistenţa sporadică  Acordă îngrijire continuă
 Este predominant analitică  Este predominant sintetică
 Prin dezvoltarea extensivă a medicinei specializate s-a ajuns la paradoxul unor
cheltuieli foarte mari, greu suportate de societate pentru un grup restrâns de pacienţi
care aveau nevoie de servicii sofisticate în raport cu nevoile medicale primite la nivel
populaţional, din care motiv în ultimii 35-40 ani în lume a fost redescoperită Medicina
de Familie ca specialitate capabilă să acopere nevoile reale de sănătate a populaţiei, în
concordanţă cu posibilităţile societăţii de a satisface aceste nevoi.

2. Istoricul dezvoltării medicinii de familie în lume şi în Republica Moldova.

Rolul Instituţiilor Internaţionale (WONKA, EURACT) în implementarea
practicii medicinei de familie.

Emanciparea MF în Europa s-a început cu : fondarea primelor catedre de MF din

Scoţia şi Olanda (a.1966):

-Crearea Academiei Europene a instructorilor în Practica Generală (EURACT)

-Fondarea Societăţii Europene de Medicina de Familie (WONCA EUROPE,

a.2000)

Proces de redescoperire a medicinei de familie în R. Moldova, care prin ordinul N

40 al Ministerului Sănătăţii din anul 1993 a fost legiferată ca specialitate medicală de
sine stătătoare.
Conferinţa Internaţională iniţiată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (or. Alma–
Atâ, R. Kazahstan, anul 1978), a dat start reformelor în sistemele de sănătate ale ţărilor
lumii, direcţionate spre fortificarea asistenţei medicale primare, inclusiv prin
implementarea practicii medicinei de familie. În documentul final al Conferinţei
(Declaraţia de la Alma-Ata) a fost stipulat că Asistenţa Medicală Primară (AMP)
constituie primul nivel de contact al individului, familiei şi comunităţii cu sistemul de
sănătate, aducând serviciile de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc sau
muncesc oamenii şi în acelaşi timp este primul element al procesului continuu de
păstrare a sănătăţii cu cheltuieli pe care şi le poate permite comunitatea sau fiecare ţară
în parte
O altă etapă importantă ține de Conferinţa organizată de OMS, privind reforma
sistemelor de sănătate (Liubleana, Slovenia, 17 – 20.06.1996). Prin rezoluţia finală a
Conferinţei (Carta de la Liubleana) sa stipulat că reforma sistemelor de sănătate are ca
scop să sublinieze ca succesul oricărei reforme trebuie apreciat în funcţie de ameliorarea
pe termen lung a sănătăţii populaţiei. Ceea ce ţine de îngrijirile de sănătate primară şi
medicina de familie, Conferinţa a chemat ca autorii reformei să vegheze ca serviciile de
sănătate să asigure protecţia şi ameliorarea sănătăţii, ameliorarea calităţii vieţii,
prevenţia şi tratarea maladiilor, readaptarea pacienţilor şi îngrijirea persoanelor
suferinde, iar soluţionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel
primar a practicii medicului generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie să
faciliteze luarea de decizii împreună de către pacient şi cel care acordă îngrijiri şi să
dezvolte caracterul global şi continuu al îngrijirilor ţinând cont de particularităţile
fiecărui mediu cultural.
În R. Moldova în anul 1988 în premieră s-a iniţiat formarea medicilor de familie
prin specializarea primară în cadrul facultății de perfecţionare a USMF „Nicolae
Testemiţanu”. Medicii internişti şi pediatri de circumscripţie, prin realizarea unei
programe de specializare primară cu durata de 6 luni, obţineau calificativul de medic
generalist / de familie care le permitea să presteze servicii de sănătate la etapa AMP
populaţiei indiferent de vârstă şi sex.
În anul 1997 a fost adoptată Hotărârea de Guvern a R. Moldova Nr.668 „Cu privire
la aprobarea Concepţiei reformării sistemului asistenţei medicale în RM în condiţiile
economice noi pentru anii 1997 – 2003”. În același an a fost adoptată o altă Hotărâre de
Guvern Nr.1134 „Cu privire la dezvoltarea Asistenţei Medicale Primare” care au dat un
impuls puternic de reformare a sistemului de sănătate în țara noastră, efectuând
modificarea structurală și organizațională a sectorului primar de asistență medicală prin
instituirea funcției de medic de familie și a elaborat acte normative necesare pentru
constituirea și dezvoltarea sectorului primar de asistență medicală.
În anul 2007 în planul de instruire universitară al facultăţilor Medicină şi Sănătate
Publică a IP USMF „Nicolae Testemiţanu” a fost implementată ca disciplină obligatorie
medicina de familie ca rezultat al chemării Societăţii Europene a Medicilor Generalişti /
de Familie (WONCA Europe), care prin organizaţia sa – Academia Europeană a
Profesorilor de Medicină de Familie (EURACT) a recomandat universităţilor de profil
să unifice standardul educaţional inclusiv prin educaţie universitară şi în domeniul
medicinei de familie.

3. Rolul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii în reformarea sistemelor de

sănătate. Declaraţia de la Alma-Atâ şi Carta de la Liubliana.

Declaratia de la Alma-Ata 1978

-cheie in sistemul de sanatate

 cu medicamente esentiale

-copil

t uman fundamental

în anul 2000 statele membre ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii vor

elabora şi implementa o politică, care ar asigura accesul deplin la serviciile curative
calitative, bazate pe medicina primară, susţinută de medicina secundară şi terţiară

Carta de la Lubleana 1996

– un element esential in reforma sistemelor de sanatate

(bunastarea indivizilor depinde nu numai de serviciile de sanatate)

– valorile fundamentale

– sanatatea

– individul

4. Actele normative de stat ale implementării medicinii de familie şi reformei

Asistenţei Medicale primare în Republica Moldova.

Iniţierea pregătirii Medicilor de Familie şi a implementării practicii medicinei de

familie în RM (1988).

Ordinul MS Nr.40 din 02.04.1993. În Nomenclatorul de Stat al specialităţilor

medicale a fost legiferată specialitatea "Medic generalist / de familie”.
 Hotărârea Guvernului RM nr.668 (17.07.1997) «Cu privire la aprobarea Concepţiei
reformării sistemului Asistenţei Medicale în RM în condiţiile economice noi pentru
1997-2003»

Hotărârea Guvernului RM nr.1134 (09.12.1997) «Cu privire la dezvoltarea AMP».

Ordinul MS nr.200 (19.08.1997) «Privind reforma medicinei primare în Republica

Moldova" .

Ordinul MS Nr.163 (21.05.1998) "Continuitatea reformelor AMP pe principiul

medicului de profil general / de familie"

Ordinul MS Nr.56 (26.02.1999) «Referitor la normativele de state ale sectorului

primar»

Ordinul MS Nr.190 (23.06.03) „Cu privire la instituirea sistemului sănătăţii

raionale / municipale"

Ordinul MS Nr. 382 din 21.12.2004 „Cu privire la aprobarea Regulamentului

despre criteriile de performanţă a muncii MF şi AMF”

Ordinul MS Nr. 477 „Cu privire la organizarea staţionarelor de zi” (din

27.12.2005)

Ordinul MS Nr. 489/215 „Despre aprobarea Regulamentului cu privire la

organizarea tratamentului în condiţii de ambulator a unor maladii cronice cu
diagnosticul confirmat în stadiul de acutizare acordat de echipa AMP”

Ordinul 404 “Cu privire la delimitarea juridică a AMP la nivel raional”

activa în condiţiile autonomiei (proces verbal)

 5. Deosebirile dintre Asistenţa Medicală Primară şi Asistenţa Medicală
specializată. Conlucrarea medicului de familie cu ceilalţi specialişti.

AMP AMS

orientată spre sănătate orientată spre bolnav

orientată spre prevenţie orientată spre tratament
orientată spre abordare integrală orientată spre boală (organ)
acordă asistenţă de prim contact acordă asistenţă secundară
asigură asistenţă continuă asigură asistenţă episodică
este mai ieftină este mai scumpă

6. Componentele de baza ce alcătuiesc standardul profesional al MF (WONCA

– EURACT). Funcţiile medicului de familie.

Standardul profesional al medicului de familie

1) Managementul asistenţei medicale primare. Include abilităţi de:

a) dirijare a primului contact cu pacienţii, confruntându-se cu stări complexe,

probleme neselectate;

b) acoperire a spectrului larg al stărilor de sănătate;

c) coordonare a asistenţei medicale cu profesioniştii din asistenţa medical primară,

cu cei din asistența medicală de urgență şi cu cei din asistența medicală specializată de
ambulator și cu asistența înalt specializată;

d) asigurare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sănătate;

e) a acţiona şi în calitate de avocat al pacientului în relație cu alți specialiști petru

soluţionarea problemelor de sănătate.

2) Asistenţa centrată pe pacient. Include abilităţi de:

a) abordarea centrată pe pacient, cu evaluarea circumstanţelor acestuia;

b) dezvoltare şi aplicare a consultului specific practicii generale, pentru a obţine

relaţii efective medic – pacient, cu respectarea principiului de autonomie a pacientului;

c) comunicare, stabilire a priorităţilor de activitate în parteneriat;

d) asigurare a continuităţii asistenţei medicale reieşind din necesităţile pacientului

şi realizând o asistenţă continuă.
 3) Deprinderile specifice în soluţionarea problemelor de sănătate. Include

abilităţi de:

a) luarea deciziilor specifice, luând în consideraţie prevalenţa şi incidenţa

maladiilor în comunitate;

b) colectare selectivă şi minuţioasă a informaţiei de anamneză, examenul fizic,

investigaţiile suplimentare şi de interpretare corectă a acesteia şi utilizarea ei în planul
individualizat de conduită, în colaborare cu pacientul;

c) a interveni urgent în caz de necesitate;

d) conduită a stărilor de sănătate în fazele lor timpurii şi nediferenţiate;

e) utilizare efectivă şi eficientă a intervenţiilor diagnostice şi terapeutice.

4) Abordarea comprehensivă (complexă). Include abilităţile de:

a) conduită simultană a mai multor stări şi patologii, problemelor acute şi cronice

prezente concomitent la acelaşi pacient;

b) promovare a sănătăţii şi bunăstării prin aplicarea potrivită a strategiilor de

fortificare a sănătăţii şi de prevenire a maladiilor;

c) coordonare a activităţilor de promovare a sănătăţii, profilaxiei, tratamentului,

îngrijirilor, asistenţei paliative şi de recuperare.

5) Orientarea spre comunitate. Include abilităţi de:

a) îmbinare a necesităţilor individuale de sănătate ale pacienţilor cu necesităţile de

sănătate ale comunităţii, racordate la resursele disponibile.

6) Abordarea holistică. Include abilităţi de:

a) aplicare a modelului bio-psiho-social, luând în consideraţie dimensiunile

culturale şi existenţiale ale pacientului.

La aplicarea competenţelor de bază în Medicina de familie trebuie să fie luate în

consideraţie trei aspecte suplimentare:

1) aspectul contextual – înţelegerea de către medici a contextului şi a mediului în

care ei activează, inclusiv, condiţiilor de muncă, comunicare, culturale, financiare şi
legale.
 a) înţelegerea impactului comunităţii, inclusiv a factorilor socio-economici,
geografici şi culturali asupra condiţiilor de muncă ale medicului şi asupra calităţii
asistenţei medicale;

b) Înţelegerea impactului volumului de lucru general şi a condiţiilor asupra

asistenţei acordate (de exemplu, calificarea personalului, accesibilitatea la echipamente
etc.);

c) înţelegerea cadrului financiar şi legal în care este acordată asistenţa medicală.

2) aspectul atitudinal – bazat pe capacităţile profesionale, criteriile de valori morale

şi etice ale mediului.

a) înţelegerea capacităţilor şi valorilor proprii pacientului, identificarea aspectelor

etice ale practicii medicale (prevenire / diagnostic / terapie / factori ce influenţează stilul
de viaţă);

b) înţelegerea de sine: acceptarea ideii că propriile atitudini, convingeri şi

sentimente influenţează direct stilul de activitate a medicului şi calitatea serviciilor;

c) clarificarea şi justificarea eticii personale;

d) înţelegerea interacţiunilor dintre activitatea profesională şi viaţa privată a

medicului.

3) aspectul ştiinţific– abordarea propriei practici în mod critic, bazat pe cercetare şi

menţinerea nivelului profesional prin educaţie continuă şi perfecţionare.

a) cunoaşterea principiilor generale, metodelor şi conceptelor cercetării ştiinţifice,

precum şi a metodelor de evaluare statistică (incidenţa, prevalenţa, valoarea predictivă
etc.);

b) cunoaşterea bazelor ştiinţifice ale patologiei, simptomelor, diagnosticului,

terapiei, prognosticului, epidemiologiei, teoriei decizionale, teoriilor de formulare a
ipotezei şi de soluţionare a problemelor, activităţilor preventive;

c) capacitatea de a accesa, consulta şi evalua critic literatura de specialitate;

d) dezvoltarea şi menţinerea instruirii profesionale continue şi îmbunătăţirii

calităţii serviciilor acordate.

Functiile MF:

1) asigura accesibilitatea la asistenta medicala

 3) ingrijiri medicale curente

4) diagnostic, tratament

5) supraveghere medicala continua

6) asistenta medicala a familiei, comunitatii

7) recuperare, reabilitare

8) ingrijiri terminale, paliative

9) cercetare stiintifica

7. Accesibilitatea la asistenţa medicală primară. Managementul primului

contact. Asigurarea continuităţii asistenţei medicale.

Competentele de baza ale MF ce tin de managementul contactului primar:

1) management contact primar al pacientilor cu probleme de sanatate neselectate

2) deservire pacienti cu spectru larg de probleme

3) coordonare cu alti specialisti

4) folosirea eficienta a resurselor sistemului de sanatate

5) oferirea serviciilor de sanatate adecvate

6) apararea intereselor pacientului

Asigurarea accesibilitatii la AMP:

1) program de lucru

2) programarea consultatiilor urgente, urgentele medicale

3) consultatiile de rutina

4) accesul telefonic

5) timpul de asteptare

6) vizite la domiciliu

7) asistenta medicala in afara orelor de program

8) inscrierea pe listele medicului de familie

 Continuitatea experentiala este asigurata de continuitatea:

1) informationala

2) in cadrul echipei si intre specialitati

3) in timp (flexibila)

4) in varietatea necesitatilor individului (longitudinala)

5) relationala, interpersonala

Tema 2.” MANAGEMENTUL PRACTICII MEDICALE. ORGANIZAREA

ACTIVITĂŢII ECHIPEI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ.
ACTIVITATEA MEDICULUI DE FAMILIE ÎN CONDIŢIILE ASIGURĂRILOR
OBLIGATORII ÎN MEDICINĂ.”

1. Noţiune de management in practica medicului de familie. Competentele de

baza de management a medicului de familie in AMP (Medicina de prim
contact, acces deschis pentru toate problemele, “gate keeping”
(сортировщик) şi coordonare cu alte resurse ale sistemului de sănătate).

Managementul practicii în medicina de familie reprezintă procesul de planificare şi

menţinere a condiţiilor în care un grup de persoane (echipa de lucru a medicului de
familie) lucrează eficient pentru atingerea unui scop definit (cum ar fi asigurarea cu
servicii de AMP populaţia înscrisa pe lista medicului de familie).

Competentele de baza a medicului de familie ce ţin de managementul contactului

primar în medicina de familie (WONCA, 2005):

1. Managementul contactului primar al pacienţilor cu probleme de sănătate

neselectate.

care facilitează accesul uşor a

pacienţilor cu probleme neselectate la servicii medicale.

întâlnesc frecvent în practica

medicului de familie şi tratamentul acestora.

2. Deservirea pacienţilor cu în spectru larg de probleme

 ventive
activităţi de prevenţie,paliative şi urgente medicale.

nice pentru desfăşurarea consultaţiei clinice în AMP: colectare

anamneză, examen fizic şi utilizarea testelor pentru diagnosticare condiţiilor prezentate
de pacienţi în AMP.

r medicale şi nemedicale pentru

condiţiile de adresare în AMP.

3. Coordonarea cu alţi profesionişti în AMP şi alţi specialişti

alul şi sa posede abordarea în echipa

efectiva.

Medicul de familie asigurara

1. Primul contact al pacientului cu serviciile de sănătate

2. Accesul la servicii medicale al persoanelor cu spectru larg de probleme

3. Servicii potrivite şi de calitate de AMP

4. Coordonarea îngrijirilor cu alţi specialişti în scopul folosirea efectiva a

resurselor sistemului de sănătate

5. Facilitarea accesului pacientilor la serviciile specializate

6. Apărarea intereselor pacientului în sitemul de sănătate

4. Sa presteze servicii eficiente şi potrivite pacienţilor folosind eficient resursele

sistemului de sănătate.

cum funcţionează AMP în cadrul

sistemului de sănătate.

cienţilor câtre serviciile secundare

şi alte cai de acces.
serviciile secundare, inclusiv comunicare cu alţi profesionişti.

5. Oferă servicii de sănătate potrivite pacienţilor

ţine registrele şi documentaţia

medicala, efectuează managementul informaţional şi abordarea în echipa, se asigura de
monitorizarea calităţii serviciilor medicale.

6. Apără interesele pacientului în sistemul de sănătate.

Comunica cu respect, tratându-I fără

paternalism şi superioritate, ca pe nişte persoane egale.

familie exercita capacitaţi de lider, negociază şi găseşte

compromisul atât cu pacienţii cit şi cu specialiştii cu care interacţionează coordonând
îngrijirile medicale.

2. Sarcinile de management in practica MF după definiţia EURACT. Medicina

de prim contact. Noţiune de portar pentru utilizarea raţională a resurselor
sistemului de sănătate.

Managementul contactului primar este unul din principiile de baza a medicinii de

familie. Medicul de familie – este primul medic căruia i se adresează pacientul/persoana
conform prevederilor legale cum sunt L E G E A ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII (1995)
şi Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al
pacientului cu sistemul de sănătate. Orice persoana indiferent de vârsta şi gen se poate
adresa la medicul de familie oricând şi cu orice problema de sănătate, indiferent de
boala. Practica unui medic de familie este organizata astfel incit persoanele sănătoase
sau cele cu spectru larg de probleme de sănătate au acces la serviciile medicului de
familie. Medicul de familie asigura servicii de calitate şi potrivite nivelului AMP în
limita competentelor specialităţii medicina de familie. Pacientul este referit câtre
specialistul din secţiile consultative în instituţiile de ambulator, sau cei din instituţiile
medicale secundare, terţiare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a resurselor
sistemului de sănătate prin acordarea îngrijirilor de calitate şi potrivite la nivelul AMP,
referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave câtre specialist sau instituţii
spitaliceşti şi coordonarea îngrijirilor după întoarcerea pacientului . Medicul de familie
serveşte drept poarta de intrare a pacientului în sistemul de sănătate şi apăra interesele
pacientului în sistemul de sănătate. Pacientului i se favorizează şi nicidecum limitează
accesul la servicii specializate, sarcina medicului de familie fiind determinarea gradului
de necesitate şi urgenţa deservirii. Aceste acţiuni sunt impuse pentru a dirija volumul de
trimiteri şi preveni supraîncărcarea serviciilor specializate, utilizarea resurselor pentru
persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate, prevenindu-se
agravarea bolilor, survenirea complicaţiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizându-se
riscurile pentru persoanele din comunitate în cazul maladiilor infecţioase.

Funcţiile medicului de familie

ta medicala. Medicul de familie

este specialistul care facilitează intrarea pacientului în sistemul de sănătate. Persoanele
sunt asigurate cu asistenta medicala primara direct fără intermediere. Instituţiile
medicale care prestează servicii de asistenta primara pe principiul medicinii de familie
sunt de regula situate aproape de domiciliul persoanelor deservite. În mare majoritate
pacienţii se înscriu pe lista unui medic de familie care activează în localitate şi
deserveşte populaţia unui sector territorial arondat. Cu toate acestea persoanele au
dreptul sa aleagă oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial (Ordinul
MS RM nr. 695, 2010). Funcţia medicinii de familie de asigurare a accesibilităţii are
mai mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil şi aproape de nevoiele pacientului sunt
cele mai importante aspecte funcţiei de prim contact.

ea şi promovarea stării de sănătate. Medicul de familie oferă

consiliere persoanelor deservite în ce priveşte păstrarea şi optimizarea sănătăţii şi
desfăşoară prevenirea maladiilor prin măsuri de prevenţia primara, secundara şi terţiara.

irilor medicale curente. Medicul de familie este în stare sa

rezolve majoritatea (70%-80%) din problemele medicale curente ale pacienţilor
(WONCA, 2005).

istemul de sănătate. Medicul de

familie trimite pacientul la alţi specialişti, orientându-l unde sa se adreseze.

amilie efectuează inventarierea

bolilor, ierarhizează bolile, formează interconexiuni şi ia o decizie diagnostica şi
terapeutica.

amilie urmăreşteevoluţia stării

de sănătate şi boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat şi supravegheat în caz
de boala la nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniţiala în caz de boala, pe
durata evoluţiei bolii şi în cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala
cum ar fi secundara sau terţiara.

asistenta
nu numai persoanelor individual ci şi precauta problemele de sănătate a comunităţii şi
intervine în cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate.
 e familiesusţine pacientul prin
activităţi de recuperare şi reintegrare în activitate în cazul după externarea din spital sau
afecţiunile trenante.

Medicul de familie împreuna cu

echipele de îngrijiri paliative asista pacienţii cu afecţiuni terminale şi are scop
asigurarea calităţii maxime posibile, combaterea durerii şi consolidarea persoanei în
îngrijiri terminale şi familiei sale pentru a depăşi dificultatea situaţiei de pierdere a unei
persoane apropiate.

specialităţii
medicina de familie. Participarea la cercetare medicala contribuie atât la perfecţionarea
specialităţii cit găsirea soluţiilor optimale pentru sistemul de sănătate şi problemele de
sănătate a pacienţilor.

3. Modele de organizare a serviciilor de asistenţă medicală primară, centre

medicină de familie. Practica MF în grup, individuală. Organizarea
serviciilor de AMP în Moldova.

Asistenţa medicală primară este prestată populaţiei in cadrul centrelor de medicină

de familie, care reprezintă instituţii medico-sanitare publice (IMSP) organizate cu
participarea nemijlocita a administraţiei publice locale, şi instituţii private. Toate
instituţiile care prestează servicii de medicină de familie sunt inregistrate în
Nomenclatorului instituţiilor de asistenţă medicală primară, aprobat de Ministerul
Sănătăţii. Particularităţi ale reformei sistemului de sănătate în Moldova includ separarea
reglementarii, finanţării si prestării serviciilormedicale. O bună parte din prestatorii de
servicii medicale primare funcţionează autonom şi consumatorii serviciilor pot profita
dealegerea liberă a medicului şi instituţiei, unde vor primi servici de AMP.

Forme de organizare a practicii MF

Practica publica

De stat

inici (CSI)

Publice, dar nu de stat

Practica privata
 -profit/ Voluntare

Practica publica MF in RM

Instituţii Medico-Sanitare Publice

Practica MF Privata

Echivalente practica MF in SUA

comunitare

4. Rolurile şi funcţiile de management în practica MF. Aspecte ale

managementului clinic, a practicii medicale şi personal medical. Calităţile
de lider ale MF.

Un management reuşit al asistentei medicale primare va aloca astfel resursele

limitate incit sa fie satisfăcute nevoie de îngrijire şi cerinţele pacienţilor, respectând
valorile şi principiile medicinii de familie.
 Procesul de management în practica medicului de familie

deservite in practica/centru medical

Managementul practicii medicale

entul financiar/ negociere contractului de muncă, contractarea

serviciilor CNAM, cumpărare servicii

-laborarea cu specialiștii din sistemul serviciilor de sănătate

Valorile medicinii de familie care stau la baza procesului de management sunt

accesibilitatea serviciului, doctorului, îngrijiri personale, continuitatea îngrijirilor, şi
persistarea relaţiei medic pacient.

Medicul de familie

deschidere către nou, profesionalism, exactitate

personal
 5. Componenţa echipei de asistenţă medicală primară (contact clinic cu
pacienţii) şi rolurile membrilor echipei AMP / MF. Sarcinile şi motivarea
membrilor echipei MF. Beneficii de abordare în echipa a lucrului în MF.

Contact direct cu pacientul:

de familie

ri în igienă, ocrotirea sănătății, psihologie,

management

-medical: contabil, informatician, îngrijitor de curațenie, secretar,

administrator/ sef gospodarie)

Rolul echipei AMP

-născuților, sugarilor, copiilor

de sănătate

de recuperare și reabilitare
 Sarcinile echipei deAMP

Asistenta medicală de familie

-a adresat

-chirurgicale eventuale

educație sanitară

urgențe

Sarcinile echipei deAMP (cont)

Moașa:

F supravegherea gravidelor

-dietetic, de administrare a medicamentelor a

gravidei

necessitate

Avantajele lucrului în echipă

 ce constă rolul și
responsabilitatea altora

6. Organizarea fluxului de pacienţi în practica MF. Asigurarea accesului la

servicii de AMP.

Organizarea fluxului de pacienţi prin organizarea cabinetelor de triaj permite

soluţionarea unor problem la nivelul asistentei medicale şi economisirea timpului de
contact direct cu medical pentru fiecare pacient. Asistentele medicale au oportunitatea
de a intervene şi verifica documentaţia medicala, tria urgent problemei de adresare,
elibera trimiteri şi bonuri pentru analize, efectua programări până şi după întâlnirea
pacientului cu medical sau. Separarea timpului de contact al pacientului cu asistenta
medicala şi medical de familie permite crearea condiţiilor confidenţialităţii şi formarii
relaţiilor de lunga durata medic pacient. În acelaşi timp, asistentele medicale au timp
adăugător pentru efectuarea educaţiei pentru sănătate şi pregătirea spaţiului pentru
desfăşurarea cu succes a consultaţiilor medicale.

Metode de asigurare a accesibilitatatii la AMP:

min consultatia

-60min)
 -chirurgicale

-5 ani aflaţi sub tratament

Bolnavilor în faza terminala sau cu afecţiuni grave care necesita examinare,

supraveghere şi tratament

icitarea a
fost transmisa pentru deservire medicului de familie

lor asigurate de orice vârsta după externare din secţiile spitaliceşti, care
necesita supraveghere în dinamica la domiciliu

antiepidemice primare în focarelor de boli contagioase

7. Folosirea sistemului informaţional pentru gestionarea informaţiilor şi

organizarea lucrului în practica MF.

Sistemul informaţional în sănătate este mecanismul de colectare, procesare, analiza

şi transmitere a informaţiilor necesare pentru organizarea şi operarea serviciilor de
sănătate, cit şi pentru cercetare şi predare (OMS, 2008). Informaţia medicala în AMP
este utila în desfăşurarea îngrijirile clinice individuale şi a populaţiei, planificare şi
managementul centrelor medicale, evaluarea calităţii şi controlul. Informaţiile clinice,
epidemiologice şi administrative reprezintă principalele tipuri de informaţii în centrele
de medicina de familie. Folosirea sistemului informaţional pentru programarea vizitelor
ajuta echipa din AMP sa obţinerea unui flux organizat de pacienţi şi sa evite
tensionările, situaţiilor de conflict, sporeşte în ultima instant satisfacţia pacienţilor.
Folosirea sistemului electronic în clinica, fişa medicală electronică permite dirijarea
fluxului informaţional cu alte instituţii medicale, generarea rapida şi precisă a
rapoartelor de activitate, evidenta serviciilor. Sporirea calităţii activităţii medicului de
familie se obţine prin integrarea recomandărilor de examen profilactic, ghiduri de
conduita a maladiilor cornice frecvent întâlnite şi obţinerea continuităţii serviciilor fără
omiteri şi pierderi de timp. Costuri adiţionale pentru echipament, programe (softuri),
întreţinere de reţele, cât şi instruirea personalului retine introducerea pe scara larga a
sistemelor informaţionale în medicina de familie.

Documentație medicală

ional

avilor cronici

CabiManager ofera posibilitatea mai eficienta a managementului informaţional la

nivel clinic, organizaţional şi economic.

arte

8. Principiile asigurărilor medicale obligatorii.

AOM = sistem de stat de protectie a intereselor populatiei in domeniul ocrotirii

sanatatii, ofera asistenta medicala inclusa in Programul Unic.

Principiile AOM:

1) solidaritate

2) echitate
 3) acces universal

4) finantarea din fonduri publice, taxe, contributii patronat

5) ingrijiri primare de sanatate, profilaxie

6) decentralizare economico-

7) acreditare
calitate ingrijiri de sanatate

Categorii de persoane asigurate:

Servicii medicale incluse in Programul Unic:

1) AMP:

2) AMS

3) servicii spitalicesti

4) servicii farmaceutice (medicamente gratuite, compensate)

Servicii oferite de AMP:

1) urgente

2) servicii medicale preventive = scolarizare, imunizare, supraveghere grupe de

risc

3) monitorizarea bolilor cronice

4) servicii consultative
 5) planificare familiala

6) proceduri de mica chirurgie

7) servicii medico-sociale

9. Pachetul de servicii medicale acordate la nivelul AMP. Servicii curative

acordate de medicul de familie în cadrul asigurărilor medicale obligatorii.

Pachete de servicii medicale

icamente gratuite si compensate)

Servicii medicale curative:

a)Consultatie medicală(anamneza, examen clinic) în caz de boala sau accident,

a)stabilirea diagnosticului, recomandarea investigatiilor de laborator si

instrumentale

b)prescrierea tratamentului, acordata, la solicitare persoanei, ori de cîte ori are

nevoie aceasta în baza datelor obiective;

b)Manopere de mica chirurgie în starile urgente, la indicatii medicale

a)tratamentul chirurgical al plagilor, inclusiv suturarea plagii si aplicarea

pansamentului, disectia panariciului, furunculului(cu exceptialocalizarilor în regiunea
capului si gîtului), extragerea corpilor straini din tesuturile moi, localizate superficial;
 Tratament injectabil, dupa caz, prescris de orice medic: injectii intramusculare,
intravenoase si perfuzii în stationarul dezi/cabinetul deproceduri, inclusiv cu asigurarea
consumabilelor

d)Prescriere de tratament medical si igienico-dietetic, inclusiv a medicamentelor

compensate, în tratament ambulatoriu, cu sau fara contributie personala.

e)Monitorizarea tratamentuluisi a evolutiei starii de sanatate abolnavilor cronici,

inclusiv a invalizilor, conform planului de recuperare,si modificarea acestuia în functie
de evolutia parametrilor clinico paraclinici,cu consultarea, în caz de necesitate, a
medicului specialist;

Prescrierea, prin bilet de trimitere, a investigatiilor paraclinice ca o consecinta a

actului medical propriu si în concordanta cu diagnosticul prezumtiv, pentru confirmarea,
infirmarea sau diferentierea diagnosticului în scop profilactic, de supraveghere si
tratament, inclusiv de reabilitare

g)Referirea (trimiterea) pacientului catre specialistii de profil, dupa caz, pentru

cazurile care depasesc competenta medicului de familie în modul stabilit de actele
normative în vigoare ale Ministerului Sanatatii;

h)Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil si

a persoanelor contacte din focarele TBC, supravegherea si aplicarea strict observata a
tratamentului în conditii de ambulator, pîna la scoaterea din evidenta;

h)Asistenta medicala la domiciliu

-chirurgicale

-5 ani aflati sub tratament

supraveghere si tratament

ea
a fost transmisa pentru deservire

necesita supraveghere în dinamica la domiciliu;

antiepidemice primare în focarele de boli contagioase;

 10. Pachetul de servicii medicale acordate la nivelul AMP. Servicii preventive
acordate de medicul de familie in cadrul AOM.

Pachete de servicii medicale

Servicii profilactice

combaterea factorilor de risc, consilierea antidrog:

monitorizarea si înlaturarea factorilor de risc:

stresului,

prevenirea traumatismului, infecţiilor sexual-transmisibile, infectiei HIV etc.;

bilanţ,

Imunizarea categoriilor de grupă selectate conform ProgramuluiNational de

Imunizări, indicaţiilor epidemiologice, ordinelor MinisteruluiSănătaţii şi testarea
tuberculinică a celor selectaţi
 postnatala a lăuzelor,
în conformitate cu actele normative aprobate deMinisterul Sănătaţii, cu prescrierea
investigaţiilor paraclinice necesare,stabilite în Normele metodologice

alegerea mijloacelor de contracepţie pentru persoanelefărărisc obstetrical, maladii

social-condiţionate etc.

Controlul medical anual al persoanelor >18 ani,pentruprevenirea bolilor cu

consecinte majore în morbiditate simortalitate, cu examene profilactice:

(F >20 ani);

contingentulpericlitant);

(grupele derisc); indicatie pentru

testarea serologicaMRS (cu colectarea probei desînge din vena), testarea HIV;

examenul citologic, indicatie pentru testare lafrotiu urogenital la gonoree si

trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;

11. Pachetul de servicii medicale acordate la nivelul AMP. Servicii medicale

urgente acordate de MF în cadrul AOM.

Asistenta medicala în cazul urgentelor medico-chirurgicale(anamneza, examen

clinic, medicatie –din trusa de urgenta), în limitacompetentei medicului de familie si
posibilitatilor tehnice medicale

b)Solicitarea ambulanţei pentru cazurile,care depasesc competenţamedicului de

familie si posibilităţile tehnice medicale,
 12. Pachetul de servicii medicale acordate la nivelul AMP. Servicii medicale de
suport acordate de MF în cadrul AOM.

a) Expertiza incapacitatii temporare de munca, inclusiv eliberarea sievidenta CMC

b) Organizarea trimiterii la Consiliul de Expertiza Medicala aVitalitatii(CEMV),

inclusiv completarea documentelor

c) Eliberarea si evidenta certificatelor medicale despre stareasănătăţii, pentru

îngrijirea copilului bolnav, adeverinţelor medicale,certificatelor de deces etc.

d) Organizarea activităţii de evidenţă, completarea şi ţinerea la zi adocumentaţiei

medicale primare si statistice medicale spre a fi PrezentateMS și CNAM

13. Rolul asigurărilor medicale în promovarea medicinii de familie.

curente ale populaţiei

specialitate

14. Categoriile de cetăţeni ai Republicii Moldova asigurate din bugetul de stat.

e stat

-invalizi gr.I sau invalizi din copilărie

gr.I, tîntiţi la pat în vîrsta sub 18 ani

din a. 2011) şi mai mulţi copii

Tema 3 „OMUL SĂNĂTOS ÎN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE.”

1. Daţi caracteristica modelelor utilizate în definiţia sănătăţii. Explicaţi esenţa

lor. Descrieţi avantajele şi dezavantajele.

Sănătatea - stare de echilibru între corp, minte şi mediu (Hipocrate)

• Modelul medical se bazează pe perspectiva bolii şi funcţionării potrivite. Acest

model afirmă că gradul de sănătate al individului sau al naţiunii poate fi dedus din
seriozitatea maladiilor/maladiei prezente în aceasta entitate.

• Modelul holistic cuprinde persoana în integritatea ei, cuprinzând sănătatea fizică,

mintală şi socială.

• Modelul de bunăstare este preocupat de stările mai bune decât normalul, precum
şi de senzaţiile subiective de sănătate.

• Modelul de ambianţă descrie interacţiunile optime ale individului cu mediul.

• Modelul eclectic include definiţiile neobişnuite ale sănătăţii

2. Definiţia sănătăţii conform OMS. Avantajele şi dezavantajele. Domeniile de

aplicare.

Sănătatea este o stare de prosperitate completă fizică, mintală şi socială, ci nu doar

lipsa bolii sau infirmităţii.

Evident că conform definiţiei OMS, puţini locuitori ai Globului pământesc sunt

absolut sănătoşi. Totodată, aceasta definiţie stabileşte scopurile pentru sistemele de
sănătate din diferite ţări, atingerea cărora ar contribui la îmbunătăţirea potenţialului de
sănătate al comunităţilor şi indivizilor.

3. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii care determină sănătatea. Care este

ponderea lor în condiţionarea sănătăţii?

Biologia umană

• Include toate aspectele sănătăţii fizice şi mintale, care au loc în corpul uman ca
consecinţă a proceselor biologice ale corpului şi determină înfăţişarea lui
individuală.

• Acest element include:

– Ereditatea individului
 – Procesele de mutaţie şi îmbătrânire

– Mulţimea sistemelor complexe interne ale corpului

• osteo-articular,

• muscular,

• nervos,

• cardiovascular,

• endocrin,

• digestiv, etc.

Mediul ambiant

• include aspectele influenţelor externe asupra cărora individul are un control

mic sau nu-l are deloc:

– produsele alimentare,

– medicamentele,

– produsele cosmetice,

– aerul,

– apă poluată,

– zgomotul, vibraţia

– deşeurile de diferită provenienţă

Stilul de viaţă

• Categoria „Stilul de viaţă” constă din totalitatea deciziilor luate de către

indivizi, care afectează sănătatea acestora, şi asupra cărora indivizii posedă
un anumit grad de control.

– Deciziile personale, incorecte din perspectiva sănătăţii, creează riscuri

impuse de sine.

Organizarea asistenţei medicale

• Ea include sistemul de asistenţă medicală cu:

 - accesul la servicii medicale de AMP, AMU, AMS, AMSP, servicii de as. medic
speciale (ÎP, asist. comunitară, sănăt. mintală, servicii pentru pacienții cu boli rare et.

- calitatea prestării acestor servicii (nivelul de pregătire a cadrelor ....)

I - cum este organizat sistemul

II - cum activează, cât de calitativ

• Organizarea asistenţei medicale contribuie doar cu 10 – 15% la condiţionarea

sănătăţii populaţiei şi a individului

• Restul 85 – 90% sunt distribuite aproape egal între celelalte trei domenii:

• biologia umană,

• comportamentul

• mediul ambiant

4. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii sociali care influenţează sănătatea.

Gradientul social

Stresul

Condiţiile de dezvoltare în copilărie

Izolare socială

Locul de lucru

Şomajul

Suportul social

Dependenţa de substanţe

Alimentaţia

Transportul

5. Descrieţi elementele conceptului contemporan al determinantelor sănătăţii.

În condiţionarea stării de sănătate interacţionează mai multe domenii. La nivelul

individual trebuie să fie considerate factorii biologici şi comportamentul individului.
Acestea interacţionează între ele şi cu mediul ambiant, care cuprinde factorii fizici şi
sociali. Totodată, mulţimea aceasta de interacţiuni în condiţionarea sănătăţii, în mare
măsură este influenţată de politici în domeniul sănătăţii şi intervenţii întreprinse la
nivelul de societate şi cel statal. Unul din factorii importanţi în condiţionarea stării de
sănătate este considerat accesul la servicii calitative de asistenţă medicală, care cuprinde
atât serviciile diagnostice şi curative, cât şi cele preventive.

6. Caracterizaţi etapele de tranziţie de la sănătate la boală. Numiţi activităţile

medicului de familie relevante etapelor enumerate.

Înţelegerea procesului de evoluţie a pacientului de la sănătate la boală şi viceversa,

precum şi conştientizarea relaţiilor dialectice între sănătate şi boală, îi permite medicului
de familie stabilirea mai corectă a diagnosticului de sănătate şi de boală. Etapele
tranziţiei sunt prezentate în figura 3. Starea iniţială este starea de sănătate. În aceasta
fază individul este supus acţiunii diferitor factori de risc externi şi interni, însă
organismul posedă o rezistenţă suficientă pentru a înfrunta şi neutraliza efectele lor. La
o etapă anumită, mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de risc se epuizează
şi organismul devine sensibil la acţiunea influenţelor negative, deplasându-se în faza de
susceptibilitate, în care efectele negative a factorilor de risc externi şi interni se
acumulează, cauzând declanşarea proceselor patologice. Procesul patologic rar se
dezvoltă imediat. Chiar şi în cazul îmbolnăvirilor acute, boala există în faza ei
asimptomatică (perioada de incubaţie în bolile infecţioase, faza asimptomatică a DZ,
ateroscleroza coronariană, etc.). Manifestările subiective ale bolii lipsesc, însă
explorarea clinică şi paraclinică aprofundată permite depistarea unor dereglări
instrumentale şi de laborator. La o etapă anumită de evoluţie a bolii, pacientul poate
prezenta unele simptoame minore, acestea fiind în majoritatea cazurilor nespecifice (de
ex.: fatigabilitate, dereglarea somnului, modificări în dispoziţie, etc.), care nu-i reduc
considerabil capacitatea şi sunt interpretate ca tranzitorii. La un moment dat,
manifestările clinice impun pacientul să se adreseze medicului. Stabilirea diagnosticului
în fazele precoce ale bolii necesită explorare minuţioasă a pacientului, gândire medicală
cu aplicarea cunoştinţelor atât din domeniul clinic, cât şi din domeniul sănătăţii publice
(de ex.: pacientul cu inapetenţă, care vine din focarul de tuberculoză), supraveghere
atentă a cazului. Având pacientul clinica desfăşurată a unei maladii, în majoritatea
cazurilor tipice, este relativ uşor de stabilit diagnosticul clinic. O mare parte din boli
acute vor fi vindecate complet cu, sau fără consecinţe decelabile, altele vor evolua în
faza lor cronică. Mai multe boli, în special cele cronice se caracterizează prin perioade
de remisii şi acutizări, în urma cărora capacităţile funcţionale ale pacientului se
diminuează progresiv, boala ajungând la o etapă, în care manifestările ei nu pot fi
compensate, chiar şi cu aplicarea tratamentului potrivit. În ultima fază, în care sunt
epuizate toate mecanismele interne de compensare şi posibilităţile tratamentului, boala
va atinge pragul de supravieţuire a pacientului. Este evident că evoluţia de la o fază la
alta este însoţită de pierderea respectivă a potenţialului de sănătate. Cu alte cuvinte, cu
cât mai grav este bolnav pacientul, cu atâta mai redus este potenţialul lui de sănătate.

7. Daţi explicaţie relaţiilor dialectice dintre sănătate şi boală.

Spectrul între 20 şi 30% din capacitatea vitală maximă a individului reprezintă o

zonă periculoasă de rezerve vitale limitate. Individul poate pierde 70% din
funcţionalitate brusc, ca rezultat al evenimentelor sau influenţelor externe (de ex.:
accident rutier), sau aceasta pierdere se poate petrece mai încet din acumularea mai
multor evenimente minore interne cauzate de funcţionarea sistemelor organismului, sau
din cauza îmbătrânirii (de ex.: ateroscleroza, demenţa senilă, boala Alzheimer).

8. Caracterizaţi elementele principale ale modelului de „încredere în sănătate”

în schimbarea comportamentală. La ce întrebare se obţine răspunsul
utilizând acest model?
• Conştientizarea gravităţii – înţelegerea de către individ, că problema de sănătate
abordată este serioasă
• Conştientizarea pericolului – înţelegerea că individul însă-şi poate fi afectat de
problema în cauză
• Conştientizarea beneficiului – înţelegerea din partea individului că schimbarea
comportamentului va reduce pericolul
• Conştientizarea obstacolelor – realizarea că există obstacole pentru modificarea
comportamentului şi care sunt ele.
• Autoeficacitatea - cunoaşterea/încrederea că individul are capacitatea de a-şi
schimba comportamentul
 Modelul de „încredere în sănătate” este util în explorarea cauzelor schimbării
comportamentului.

9. Caracterizaţi elementele principale ale modelului transteoretic sau „al

etapelor de schimbare” în schimbarea comportamentală. La ce întrebare se
obţine răspunsul utilizând acest model?

Acesta explică cum apare schimbarea comportamentului şi prin ce faze trece

individul.

Conform acestui model, există 5 etape de schimbare:

Precontemplare. Perioada se caracterizează prin lipsa gândurilor despre schimbare

a comportamentului.

Contemplare. Perioada se caracterizează prin iniţierea gândirii despre schimbarea

comportamentului în viitorul apropiat.

Luarea deciziei/pregătirea/planificarea. Perioada se caracterizează prin elaborarea

planului de măsuri concrete de schimbare a comportamentului, stabilirea momentului în
timp.

Acţiune. Este perioada de implementare a planului de schimbare a

comportamentului.

Menţinere. Perioada este caracterizată prin asigurarea continuităţii schimbărilor

obţinute în comportament.

Modelul acesta reflectă/tratează schimbarea comportamentului ca un proces în care

indivizii se află la diferite etape de promptitudine de a-şi schimba comportamentul.
Modelul „Stadiilor de schimbare” nu este liniar. Indivizii pot intra şi ieşi din procesul de
schimbare la orice punct/etapă, iar unii pot repeta o etapă de mai multe ori.

Modelul transteoretic recunoaşte că nu fiecare individ este pregătit să-şi schimbe

comportamentul. Acest model este util în alcătuirea programelor pentru sănătate
destinate etapelor specifice a procesului de schimbare, pentru a ghida indivizii prin
procesul acesta.

10. Enumeraţi şi caracterizaţi elementele constructului celor 5 „A” utilizat în

consilierea comportamentală.

• ASSESS (a evalua)
• ADVISE (a propune, a da sfat)
• AGREE (a obţine acordul)
• ASSIST (a ajuta)
 • ARRANGE (a organiza)

ASSESS (evaluează)
Se va întreba (evalua) despre factorii de risc comportamentali şi factorii ce
influenţează alegerea scopurilor (şi metodelor) de schimbare a comportamentului.
ADVISE (propune, dă sfat)
Se va da un sfat clar, specific şi personalizat referitor la schimbarea
comportamentului, care va include şi informaţii despre daunele/pericolele
comportamentului actual şi beneficiile personale în cazul schimbării comportamentului
AGREE (obţine acordul)
Prin colaborare se va alege scopul şi metodele potrivite de atingere a scopului
bazate pe interesul pacientului şi dorinţa lui de a schimba comportamentul
ASSIST (ajută)
Folosind tehnicile de schimbare a comportamentului (autoajutorarea şi/sau
consilierea) pacientul se va ajută în atingerea scopurilor stabilite prin însuşirea
deprinderilor, obţinerea încrederii şi suportului social, suplimentat prin tratamentul
medical adăugător unde este necesar (ex. contraceptive, farmacoterapia la dependenţă
de alcool, tutun, etc.)
ARRANGE (organizează)
Se vor programa contactele de supraveghere ulterioară (personal sau prin telefon)
pentru a asigura asistenţa şi suportul continuu şi pentru a ajusta planul de tratament dacă
este necesar, inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau specializat.

11. Enumeraţi şi daţi caracteristica criteriilor utilizate în stabilirea

diagnosticului de sănătate. Argumentaţi importanţa stabilirii diagnosticului
corect al stării de sănătate.

De ce este important de stabilit diagnosticul corect al stării de sănătate? După cum

a fost menţionat anterior, spre deosebire de celelalte specialităţi medicale, Medicina de
familie are printre scopurile ei majore nu numai diagnosticarea şi tratamentul bolilor, ci
şi menţinerea şi consolidarea sănătăţii, precum şi profilaxia maladiilor. În acest context,
importanţa stabilirii corecte a diagnosticului de sănătate are cel puţin trei argumente.

Stabilirea diagnosticului comprehensiv (multidimensional) a stării de sănătate, care

ia în considerare aspectele biologice, mintale, comportamentale, sociale şi ale mediului
ambiant, îi permite medicului de familie să elucideze problemele individului sănătos,
care potenţial pot influenţa sănătatea lui în sens negativ, să planifice şi să organizeze
intervenţiile potrivite de promovare a sănătăţii şi profilaxie a maladiilor la nivel
individual, de familie şi comunitar.

Ţinând cont de faptul, că starea de sănătate este în legătură dialectică strânsă cu

seriozitatea şi gradul de avansare ale bolilor prezente la pacient, stabilirea diagnosticului
corect al stării de sănătate la persoanele bolnave serveşte bază pentru determinarea
corectă a stării funcţionale, şi, prin urmare, îi permite medicului de familie să determine
prezenţa indicaţiilor pentru incapacitatea temporară de muncă, sau necesităţii de referire
a pacientului la comisia de expertiză medicală a vitalităţii (CEMV) cu scopul de
stabilire a gradului de invaliditate.

Stabilirea diagnosticului corect de sănătate în relaţiile acestuia cu necesităţile

pacientului, care provin din riscuri, din spectrul şi seriozitatea bolilor la pacient, îi
permite medicului de familie mobilizarea şi coordonarea resurselor din sistemul de
sănătate şi din comunitate necesare pentru păstrarea potenţialului restant de sănătate la
individul bolnav.

12. Numiţi şi caracterizaţi activităţile de caracter preventiv în practica

medicului de familie.
 13. Care este obiectivul principal şi care sunt elementele-cheie ale promovării
sănătăţii?

Obiectivul principal al promovării sănătăţii este păstrarea sănătăţii şi prosperităţii

populaţiei pe un termen cât mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaborează şi
se implementează programe de promovare asănătăţii. Orice program trebuie să aibă în
primul rând nişte obiective,care trebuie să corespundă următoarelorcerinţe:
specifice,măsurabile, realistice, relevante,clare în timp.

Obiectivele sunt nişte elemente sautrepte spre atingerea scopurilor programelor

depromovare a sănătăţii. Obiectivele de scurtă durată a unui programde promovare a
sănătăţii trebuie să includă activităţi măsurabilede îmbunătăţire în domenii concrete, de
ex:

voltarea infrastructurii,
 Programele de instruire şi informaţie trebuie să asigure sporirea numărului
populaţiei, careeste bine informată despreproblemele de sănătate şi care poate mai bine
săse organizeze în soluţionarea lor. Activităţile de promovare a sănătăţii sunt activităţi
individualesau activităţi care serealizează ca o parte componentă a unor programede
promovare a sănătăţii. Obiectivele de promovare a sănătăţii trebuie să fie bine alese în
dependenţă de scopul programului şide grupul de populaţie cărui ele sunt adresate.

Elemente:

• Considerarea a populaţiei întregi în cadrul abordării unor probleme sanitare

habituale cât şi a anumitor grupuri ale populaţiei (grupuri-ţintă) cu risc sporit
pentru anumite maladii;

• Acţiunea directă asupra factorilor de risc sau cauzelor bolilor;

• Efectuarea activităţilor de cercetare a factorilor de risc, care afectează sănătatea

comunităţii;

• Elaborarea măsurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sănătate,

informarea şi educarea populaţiei;

• Elaborarea şi implementarea bazei legislative, măsurilor fiscale, modificărilor

organizatorice; prin dezvoltarea comunităţii şi organizarea activităţilor locale;

• Participarea activă a comunităţii la identificarea problemelor majore de

sănătate şi alegerea acţiunilor necesare;

• Protecţia mediului ambiant şi promovarea politicii sociale;

• Stimularea participării lucrătorilor medicali şi altor persoane fizice şi

juridice în activităţile de promovare a sănătăţii.

14. Daţi definiţiile profilaxiei primare, secundare şi terţiare.

Profilaxia primară reprezintă un complex de măsuri axate spre prevenirea apariţiei

maladiilor la persoanele sănătoase

Profilaxia secundară reprezintă un complex de măsuri axate spre depistarea

precoce a maladiilor la persoanele aparent sănătoase cu scopul intervenţiei timpurii, care
va schimba radical evoluţia şi prognosticul bolii

Profilaxia terţiară este un complex de măsuri axate spre prevenirea evoluţiei

naturale a bolii la indivizii bolnavi
 15. Enumeraţi şi caracterizaţi trei roluri-cheie în domeniul sănătăţii pe care le
joacă medicul de familie la nivel comunitar în promovarea sănătăţii şi
profilaxia maladiilor.

La nivel comunitar, medicul de familie joacă trei roluri-cheie în domeniul sănătăţii.

Aceasta este mai evident în cazul comunităţilor rurale.

Lider. În mai multe situaţii medicul de familie preia rolul de lider în soluţionarea
problemelor de sănătate a comunităţii, analizând prevalenţa lor, cunoscându-le cauzele
şi căile mai raţionale de soluţionare.

Persoana de influenţă. Medicul de familie este persoana înzestrată cu cunoştinţe

în domeniul sănătăţii publice şi joacă un rol de catalizator, mediator şi organizator al
colaborării între diferite sectoare pentru soluţionarea problemelor de sănătate a
comunităţii (de ex.: soluţionarea problemelor de sănătate a copiilor necesită implicarea
sectorului de educaţie publică, administraţiei publice locale, specialiştilor consultanţi şi
a medicului de familie).

Comunicator. În mai multe situaţii medicul de familie va comunica cu publicul,

cu conducerea comunităţii cu privire la impactul deciziilor luate asupra sănătăţii
populaţiei din comunitate.

Tema 4 „CONSULTUL CENTRAT PE PACIENT. COMUNICAREA –

INSTRUMENT IMPORTANT ÎN ACTIVITATEA MEDICULUI DE FAMILIE.
ASPECTE ETICE.”

1. Consultul medical. Tipurile, scopurile, particularităţile.

Interviul, sau consultul medical este un schimb de informație relevantă între

pacient şi medic care condiționează înțelegerea suferinței pacientului, stabilirea corectă
a diagnosticului şi tratamentului şi formarea unei relații de încredere între pacient şi
medic.

Interviul medical generează date şi informații importante despre pacient necesare

pentru diagnostic, mult mai frecvent decât examenul fizic şi cel de laborator.

Consultul medicului de familiei este poziționat ca unul „holistic”, ce presupune

integritatea şi indisolubilitatea fiecărui fenomen (simptom) şi dependenţa lui de modul
de viaţa, condiţiile sociale, familiale, economice ş.a

Modele de abordare a pacientului:

 m. Biomedical
  m. biopsihosocial deviere  interviu disfunctional

Modele de comunicare cu pacientul:

 SEGUE

 Calgary-Cambridge

 E4

 comunicare centrata pe pacient

 model trifunctional

Scopurile consultului medical: 1) formare relatie medic-pacient 2) stabilire dialog

3) colectare informatie 4) intelegere viziune pacient 5) informarea pacientului 6)
obtinerea acordului, luarea deciziei 7) incheierea consultului

2. Modelul biologic şi biopsihosocial al consultului. Caracteristica. Diferenţa.

Model biomedical:

• centrat pe maladie
• abordare tehnica
• conditii de spital
• cunostinte teoretice + tehnologii medicale si informationale

Model biopsihosocial:

• fondator – George Engel

• centrat pe pacient
• abordare holistica, exhaustiva
• rezultat: dezvaluirea a 4 caracteristici a bolii

1) sentimentele pacientului referitor la problemele de sanatate

2) ideile lui despre ce este rau

3) efectele bolii asupra activitatilor zilnice

4) asteptarile fata de medic

3. Funcţiile şi scopurile medicului de familie în timpul consultului medical.

 1) de a stabili motivul vizitei;

2) de a discuta alte posibile probleme de sănătate;

3) de a selecta variantele corespunzătoare pentru soluţionarea problemei;

4) stabilirea în acord cu pacientul a celei mai bune metode de soluţionare a

problemei;

5) implicarea pacientului în soluţionarea problemei;

6) utilizarea corectă a timpului şi altor resurse;

7) de a sprijini o strânsă colaborare pe viitor şi relaţii bune cu pacientul

•De a afla ce gândeşte pacientul despre problema lui (ideile pacientului şi

aşteptările lui de la medic)

•Îngrijorările pacientului în legătură cu problema sa – de a identifica emoţiile şi

reacţiona corespunzător

•De a identifica potenţialul plan de acţiuni şi de a-l ajuta pe pacient să ajusteze

acest plan (nu de a da recomandări)

4. Etapele consultului medical. Ghidul Calgary-Cambridge.

Cinci obiective de bază a interviului medical:

1.Iniţierea sesiunii

2.Colectarea informaţiei

3.Formarea relaţiei

4.Explicarea şi planificarea

5.Încheierea sesiunii
 5. Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult
efectiv în cadrul etapelor de consultaţie.

Deprinderile de comunicare care rezultă în expresia spontană a gândurilor

pacientului includ şase elemente de bază:

- tăcere

- încurajare nonverbală

- răspuns neutral (facilitare nonverbală)

- reflectarea (ecou)

- cerere

- recapitulare (rezumare)

Tehnici non-verbale:
 corpului

Tehnici verbale:

Raspunsul la emotiile pacientului:

ersonal

Educatia pacientului:

6. Scopurile şi importanţa comunicării interpersonale în cadrul unui consult

medical. Factorii care influenţează comunicarea în practica medicului de
familie.

O comunicare eficientă între pacient şi medic are ca scop colectarea informaţiei

veridice, ce se obţine prin stabilirea unei relaţii de înţelegere şi sinceritate bazate pe
principiile de încredere reciprocă, empatie şi confidenţialitate. Pacientul vrea să fie
ascultat, să fie informat, să nu fie grăbit, să fie înţeles şi să participe în luarea deciziilor.
Numai în acest caz medicul poate obţine rezultate pozitive şi în procesul medical. În
felul acesta, consultaţia medicală, care are ca scop final satisfacţia pacientului, este
instrumentul principal cu care medicul îşi poate atinge scopul profesional. Cunoaşterea
şi folosirea eficientă a procedeelor interviului medical este esenţială şi ajută medicul în
procesul de stabilire a unei relaţii de lungă durată cu pacientul, diagnostic, tratament şi
complianţa pacientului în schimbarea comportamentului. Un profesionist necesită
abilităţi speciale pentru a menţine, facilita şi dirija o conversaţie, încuraja şi crea
atmosfera de sinceritate, încredere şi respect faţă de pacient. O comunicare corectă este
mult mai importantă pentru un diagnostic corect, decât numai folosirea, chiar şi
perfectă, a metodelor de examinare clinică sau paraclinică.

Factorii ce influenţează comunicarea:

•Subiectul comunicării.

•limba

necunoaşterea limbii

frazeologisme neobişnuite

maniera de vorbi

•teme medicale complicate.

•teme nedorite:

maladii sexuale maladii psihice

viaţa sexuală maladii oncologice

graviditate nedorită avort

sterilitate

Calităţile personale a pacientului

•Vârsta prea tânără sau prea înaintată

•Sex opus

•Dereglări de percepere, vorbire

•Procesele acute şi traumele

•Particularităţile psihologice şi psihice:

–Agresivitate, cerinţe exagerate

–nemulţămirea de medic sau de costul consultului

–Demenţa, depresia, isteria, stări de fobie

 •Relaţii de rudenie sau prietenie

Calităţile personale a medicului

•Vârsta prea tânără, sau prea înaintată

•Sex opus

•Dereglări de percepere: scădere a auzului, vederii, etc.

•Incompetenţă profesională

•Manieri specifice

•Stranietăţi în comportament

•Relaţii de rudenie sau prietenie

7. Autonomia pacientului şi consimţimântul informat, caracteristici, principii

de utilizare practică în activitatea medicului de familie. Consimţământul
informat explicit, tacit, implicit şi prezumtiv.

Principiul de autonomie, la baza căruia stă dreptul persoanei de aşi determina liber
regulile cărora ea se supune, este de o importanţă primordială şi coexistă cu conceptul
legal de competenţă a pacientului. Se consideră competent pacientul care este apt de a
percepe informaţia necesară, de a o memoriza, evalua şi utiliza în luarea unei decizii şi
care poate lua decizii. Pacientul poate face o alegere liberă, autonomă prin acordarea
consimţământului informat, în cazul când această alegere este 1) intenţionată, 2) ne
influenţată, 3) luată prin înţelegere raţională. Respectarea autonomiei presupune o
condiţie importantă, cea de a informa corect pacientul: fără a-l forţa, a-l manipulaetc.

Lucrătorul medical este chemat să implementeze acest principiu, oferind

pacientului toată informaţia necesară luării unei decizii, ajutându-l să înţeleagă şi să
aplice această decizie. El trebuie să fie însă sigur că decizia luata a fost aleasă în mod
liber de pacient şi că acesta nu a fost impus de o alta persoană. Principiul autonomiei
afirma ca echipa medicală (medici, asistente) trebuie să respecte alegerea făcută de
pacient, chiar dacă nu este întru totul de acord cu ea. Ei, însă, pot interveni in cazul în
care există suspiciuni referitor la natura informaţiei de care a dispus pacientul, la
capacitatea acestuia de a o înţelege, la luarea deciziei în mod forţat. Respectarea
autonomiei presupune şi recunoaşterea pacientului ca personalitate unică. Fiinţa umană
îşi formulează scopurile şi convingerile, motivele şi face alegerea în baza lor, îşi
planifică viitorul. Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge mină la mână cu
demnitatea umană. Autonomia nu înseamnă doar dreptul la autodeterminarea corpului şi
tratării lui; ea mai presupune şi dreptul de a beneficia de orice informaţie referitor la
persoana sa, la modul său de viaţă, şi la sănătate, dreptul de a decide cui îi pot fi
încredinţate unele date personale, sacre; aceste sunt parte integrală a sensului eul-ui şi a
identităţii. Cunoaşterea unor informaţii personale despre cineva, poate juca un rol
important în procurarea senzaţiei de securitate, libertate, autorespect.

În pofida evidenţelor istorice, conceptul „consimţământ informat” pare a fi unul

relativ recent în bioetica medicală, reactualizat odată cu mişcarea pentru drepturile
pacientului, de la începutul secolului 20. Actualmente el este considerat unul din
principiile de baza ale relaţiei medic-pacient. Abuzul, atitudinea consumatoare în
practica medicală au contribuit de asemenea la atribuirea unui loc tot mai important
acestui principiu. Încetarea de a mai recunoaşte medicina drept o artă creează probleme
adăugătoare. Medicul este privit, tot mai frecvent, ca un furnizor de servicii medicale.
Ţelul major al unui consimţământ valid este garanţia autonomiei pacientului. 101
Consimţământul îi dă pacientului puterea şi îi oferă posibilitatea de a participa la luarea
unor decizii importante pentru el, atâta timp cât el o doreşte şi are capacitatea de a o
face. Justificarea obişnuită a consimţământului informat este în esenţă asigurarea
autonomiei pacientului (autonomia fiind privită în principal ca capacitate a pacientului
de a lua, independent, o decizie).

Astfel, consimţământului informat:

o Este trăsătura de bază a relaţiei medic-pacient, fiind expresia adevăratei fidelităţi

profesionale.

o Apără siguranţa autonomiei pacientului

o Este o cerinţă a principiului dreptăţii, care acordă pacientului putere juridică.

Există diferite tipuri de consimţământ informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv,

fiecare din ele având rolul său înîngrijirile medicale.

Explicit – consimţimânt prin semnarea unui formular de consimţământ;

Tacit – dedus, decizie care nu este exprimat formal;

Implicit – care se înţelege de la sine, dedus din comportamentul sau acţiunile

pacientului;

Prezumtiv, presupus – reieşit din presupunerea că asta ar fi fost decizia, dacă

pacientul ar fi fost în stare să o ia (moral foarte problematic).
 8. Principiul nedăunării şi binefacerii. Principiul dreptăţii. Caracteristică
scurtă.

Principiul ne dăunării are ca premiză datoria medicului de a nu face rău, de a evita

vătămarea pacientului, care este şi unul din principiile jurământului lui
Hippocrates,primum non nocere.

Ca principiu etic “utilitar” aici este frecvent inclus şi principiul de

proporţionalitate, principiul efectului dublu, care presupune obligaţia medicului de a
cântări riscul de vătămare şi beneficiul aşteptat în urma intervenţiei sau tratării şi
luareaunei deciziei de aplicare doar în cazul când şansele de efect benefic sunt mai mari
decât riscul efectului nociv.

Principiul binefacerii (facerii de bine) presupune prevenirea răului şi contribuirea

la bunăstarea pacientului. Corelaţii: principiul de paternalism - prerogativa medicul de a
hotărî ce este mai bun pentru pacient; privilegiul terapeutic – dreptul medicului de a lua
unele decizii fără consimţământ, spre exemplu, în caz de urgenţe majore pentru salvarea
vieţii sau spitalizarea forţată a pacientului psihic pentru prevenirea suicidului.

Principiul dreptăţii (justiţiei) cere personalului medical să trateze fiecare persoana

in mod egal, independent de rasa, sexul, starea civila, stare socială, starea economică,
convingerea religioasă a pacientului, etc

9. Principiul de sinceritate în practica medicului de familie. Dreptul pacientului

la adevăr. Înşelarea „cu bună ştire”, atitudine, caracteristici.

Conform principiu sincerității lucrătorul medical este dator să spună adevărul, să

nu ducă în eroare sau să înşele pe cineva în mod intenţionat. Înşelătoria apare când în
mod deliberat se minte sau se omite parţial sau în întregime adevărul. Cei care subscriu
teoriei deontologice spun că sinceritatea este absolut imperativă, iar minciuna este
întotdeauna o greşeala. Cei care subscriu teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna
este uneori permisă daca un alt principiu al eticii este mai important decât cel al
sincerităţii. Principiile citate cel mai des care ar justifica minciuna sunt ne dăunarea şi
binefacerea. În acest caz minciuna este numita "minciuna voită", „înşelare cu bună
ştire”, menită să prevină răul şi să genereze binele.

Veridicitatea esteobligaţia de a dezvolta o relaţie de încredere între lucrătorul

medical şi pacient prin comunicarea adevărului şi recunoaşterea dreptului fiecărei
persoane de a avea acces la informaţia care-l priveşte. De o semnificaţie deosebită în
acest context sunt conceptele de binefacere şi ne dăunare, incitând la cântărire atentă
între risc şi beneficiu.
 10. Principiul de confidenţialitate. Dificultăţi de aplicare practică. Excepţii de
divulgare a informaţiei private, exemple.

Medicul, din punct de vedere etic şi legal, este dator să respecte dreptul pacientului
la confidenţialitate. La baza acestui drept stă autonomia pacientului. Implicarea
pacientului în luarea deciziei este un moment important de autonomie, el devenind
astfel partener activ al procesului curativ.

Principiul confidenţialităţii mai presupune ca echipa medicala să nu dezvăluie

informaţiile obţinute din relaţia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct
în îngrijirea acestuia. Excepţiile sunt posibile doar dacă pacientul încuviinţează
dezvăluirea unor informaţii confidenţiale sau dacă legea impune furnizarea anumitor
informaţii. Informaţiile restricţionate includ date de genul: nume, diagnostic, vârstă,
teste de laborator, proceduri terapeutice şi chirurgicale. Principiul de confidenţialitate
reiese din principiul respectului şi loialităţii dintre echipa medicala şi pacient.
Divulgarea informaţiilor se aseamănă cu furtul, cu încălcarea proprietăţii private şi
distrugerea ei. Transpunerea informaţiilor medicale pe computer, măreşte accesibilitatea
la informaţie, prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenţialitate.

Confidenţialitatea, ca principiu, este uşor acceptată de majoritatea medicilor şi

pacienţilor şi stă la baza încrederii dintre medic şi pacient, însă o analiză mai profundă a
rostuluişi necesităţii ei în practică, scoate în evidenţă unele divergenţe fundamentale de
înţelegere şi aşteptări. Conform actelor legale toată informaţia pe care medicul o obţine
de la pacient este confidenţială, legea stipulând dreptul persoanei la autonomie, totodată,
nu există lege care ar supune oricare informaţie medicală unei protecţii absolute.

Prevenirea problemelor legate de confidenţialitate

1. Se va stabili, de comun acord cu pacientul,

2. cadrul confidenţialităţii.

3. Cadrul confidenţialităţii implică acordul clientului şi / sau concordanţa cu cadrul

legal în vigoare care stipulează cazurile în care se poate sau nu furniza terţilor informaţii
despre persoana consiliată.

4. În interesul rezolvării problemelor clientului, consilierul dispune de dreptul de a

comunica anumite categorii doar de date neutre părţilor terţe legitime (alţi practicieni în
consiliere, cercetători, părinţi, profesori), atunci când acestea asigură sprijinul tacit sau
exprimat de respectare a confidenţialităţii.

5. Informaţiile obţinute de la persoana consiliată rămân confidenţiale, cu excepţia

următoarelor situaţii:
 o Persoana consiliată este ea înseşi în pericol sau prezintă pericol pentru alţii.

o Persoana consiliată cere ca informaţia să fie furnizată şi terţilor.

o Autorităţile din sfera juridică solicită oficial informaţii despre persoanele

consiliate implicate în investigaţii de natură juridică.

o Informaţiile despre client, oferite în situaţiile menţionate mai sus, vor viza strict
obiectul cererii, şi vor fi considerate justificate de consilier în termenii prezentului cod
etic şi a legilor în vigoare.

 În caz de careva dubiu cu privire la o excepţie de la regula confidenţialităţii

consilierul se consultă cu alţi profesionişti în domeniu sau face apel la asociaţiile
profesionale de profil pentru a se asigura că deciziile luate sunt în acord cu
regulamentele şi codurile de conduită profesională şi nu aduc nici un fel de prejudiciu
clienţilor.

 În cazul şedinţelor de consiliere în grup se stabileşte o înţelegere de principiu cu

privire la: aria de circulaţie a informaţiilor, spiritul de solidaritate al grupului şi rolul
acestuia în ameliorarea cazurilor individuale.

11. Cauzele eşecului unui consult medical.

1. Insuficienţă de timp;

2. Asistenta medicală în cabinet

3. Alt om întrerupe consultaţia;

4. Contact neeficient la începutul consultaţiei;

5. Consultarea a mai multor oameni (mama şi copilul, soţul şi soţia);

6. Pacientul vine supărat (medicul este iritat);

7. La consultarea pacienţilor “dificili”;

8. Pacientul se aştepta să fie consultat de alt medic;

9. Consultaţia se efectuează seara;

10. Comunicarea este stânjenită de bariere lingvistice.

Tema 5 „PARTICULARITĂŢILE DIAGNOSTICULUI ÎN MEDICINA DE
FAMILIE. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.”

1. Colectarea şi interpretarea informaţiei medicale.

Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului în medicina de familie este vast,

interesant, uneori anevoios. Pacientul se prezintă la medicul de familie cu semne şi
simptome multiple, foarte vagi şi nesistematizate, care pot implica domenii diverse şi
pot conduce la discuţii de lungă durată. Pentru a putea stabili un diagnostic cât mai
precoce şi în acelaşi timp cât mai global, medicul de familie trebuie la început să le
clarifice, apoi să le sistematizeze şi organizeze într-un anumit fel, ţinând cont nu numai
de circumstanţele biologice, dar şi cele psihice şi sociale. Prima organizare pe care o
poate face medicul de familie îl poate conduce la diagnosticul de sindrom. El poate fi
utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular, dispeptic) şi menţinuto
perioadă scurtă, după care trebuie înlocuit cu diagnosticul de boală, cît mai complet
(formă, stadiu, diagnostic funcţional, evolutiv, etc.)

Procesul de superizare – trecerea de la o mulţime de semne inferioare la un semn

superior. Diagnosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament
eficace, din aceste considerente medicul de familie trebuie să ajungă la diagnosticul
clinic, la diagnosticul etiopatogenetic şi la diagnosticul pozitiv, definitiv.

2. Particularităţile diagnosticului în medicina de familie. Factorii ce

influenţează diagnosticul.

Diagnosticul clinic cu care lucrează medicul de familie are un şir de

particularităţi:

- Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile

- Nu necesită dotări speciale

- Sânt extrem de importantă observaţia, anamneza, examenul fizic

- Diagnosticul clinic trebuie confirmat

- Diagnosticul clinic sugerează investigaţiile paraclinice

- MF dispune de condiţiile necesare stabilirii diagnosticul clinic

- MF are obligaţia de stabili diagnosticul clinic

 Factorii Aspecte specifice ale activităţii medicului de familie

Primul contact

considerare întreaga patologie

debuturile atipice

diagnostic cât mai precoce

complet

-
chirurgicale

Asistenţa continua
eventualelor complicaţii

izarea diagnosticului în funcţie de evoluţia

bolii

Dotarea tehnică

ii investigaţiilor paraclinice,

anamneză, examenul clinc obiectiv, supravegherea, etc.)

lţi specialişti

Asistenţa persoanei

în consideraţie a factorilor psihici, familiali,

sociali şi profesionali

bolilor
 ilor - diagnosticul global,
considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul

-psiho-social

Asistenţa familiei

starea de sănătate:

3. Tipuri de diagnostic în medicina de familie.

Diagnosticul este ansamblul de investigaţii clinice şi paraclinice care au ca obiectiv

definirea stării patologice a unui pacient. Posibilităţile de stabilire ale diagnosticelor
variază de la specialitate la specialitate, de la o regiune geografică la alta, de la un tip de
circumstanţe la altele. Cert este că diagnosticul prezumptiv este prima etapă a oricărui
diagnostic. Reprezintă suspiciunea existenţei unei anumite afecţiuni. Se stabileşte în
baza tabloului clinic prezent, a simptomelor subiective, a examenului obiectiv, a
istoricului bolii, antecedentelor personale şi eredocolaterale, adică a anamnezei. Acest
diagnostic poate fi confirmat sau infirmat prin investigaţii clinice şi paraclinice
suplimentare. Există cazuri în care după investigaţii suplimentare diagnosticul rămâne
prezumtiv în continuare şi/sau în observaţie.

Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa finală a unui diagnostic.

Reprezintă definirea clară a afecţiunii de care suferă pacientul şi include diagnosticul
diferenţial. Acest diagnostic este stabilit în urma investigaţilor clinice, de specialitate şi
paraclinice solicitate de medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit adesea doar în
baza simptomatologiei clinice.
 Diagnosticul diferenţial este etapa de diagnostic în care diagnosticul prezumtiv
este comparat cu tablourile clinice şi paraclinice ale altor afecţiuni cu simptomatologie
asemănătoare.

Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectivă (ceea ce descrie

pacientul) sau obiectivă (constatările făcute de examinator) şi cuprinde următoarele:

-colaterale (familiale)

4. Formularea diagnosticului. Criterii utilizate.

Diagnosticul prezintă o denumire acceptată de comunitatea ştiinţifică pentru un

tablou clinic, care are o anumită etiopatogeneză, evoluţie şi tratament.

Formularea diagnosticului medical respectă anumite criterii, ce determină

succesiunea unor termeni în diagnostic, cu referire la următoarele tipuri de diagnostic:

– reflectă leziunea organică sau/şi funcţională

sistemului implicat.

şi stadial – reflectă stadiul clinico-evolutiv al

patologiei cu starea lezională sau/şi funcţională.

– menţionarea factorilor etiologici sau

de risc declanşatori (hepatită de origine virală).

– evaluează starea funcţională a organelor în patologie

(insuficienţe, decompensare, etc.).

– apreciază stabilitatea procesului cronic cu risc de

complicaţii precoce sau tardive (ulcer duodenal cronic stenozant).

– după patologia de bază se înregistrează

toate bolile asociate în baza sintezei diagnostice şi criteriilor de ierarhizare a bolilor.
 5. Dificultăţi de diagnostic. Principalele greşeli în formularea unui diagnostic
pozitiv.

Dificultăţi de diagnostic

Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lângă dificultăţile

comune de culegere a informaţiilor necesare şi de elaborare a diagnosticului
corespunzător, medicul de familie întâmpina şi o serie de dificultăţi generate de
problemele cu care este solicitat şi de condiţiile in care lucrează.

Erorile de diagnostic.

Fiecare diagnostic este perfectibil. Dacă două opinii asupra diagnosticului sunt
radical diferite, poate fi necesară solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariţia unor
elemente noi, clinice sau paraclinice, poate duce la schimbarea, uneori radicală a
diagnosticului şi a conduitei terapeutice. Există un şir factori care condiţionează erorile
de diagnostic, ei fiind selectaţi în patru grupuri :

1. Erorile de diagnostic condiţionate de boală:

 Boli cu evoluţie asimptomatică (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)
 Manifestări clinice şterse (abdomenul acut la vârstnici)
 Debuturi şi evoluţii atipice (forma abdominală a infarctului miocardic acut,
disritmii)
 Simptomatologie nespecifică (febră, cefalee, ameţeli comune în multe
patologii)
 Evoluţie în pusee (astmă bronşic, epilepsie)
 Boli grave cu evoluţie infraclinică (meningite), latentă, mascate (cancerul,
depresia şi anxietatea mascată)
2. Erorile de diagnostic condiţionate de bolnav:
 Pacienţi necomunicativi (caracter depresivi, introvertiţi, ostili)
 Imposibilitatea bolnavului de a-şi expune acuzele (pacientul inconştient, copii
mici)
 Particularităţi individuale (proprietatea organismului în mod deosebit de a
manifesta boala)
 Bolnavi psihici
 Nivelul de cultură redus
 Simulanţii
3. Greşeli comise de medic:
 Evaluare greşită a semnelor şi simptomelor
 Datorită ignoranţei, superficialităţii (incompetenţei, lacune teoretice şi
practice)
  Din cauza grabei (timp limitat, flux mărit de pacienţi)
 Fobia de decizie (frica de aşi asuma responsabilităţi, de a lua o hotărâre pentru
a lăsa pacientul la supraveghere acasă)
 Excesul de zel (sârguinţă exagerată inutilă)
4. Alte cauze
 Dotarea tehnică insuficientă (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei
abdominale de infarct miocardic acut)

6. Greşelile în efectuarea diagnosticului diferenţiat.

Cauzele erorilor în efectuarea diagnosticului diferenţiat (după Fiessinger şi

Hegglin)

 Ignoranţa examinatorului, cu lacune în informaţiile teoretice şi superficialitate în

corelarea lor, pregătire medicală insuficientă

 Examenul incomplet – printr-o deprindere incorectă, tehnici defectuoase, grabă,

lipsă de timp, bolnavi necooperanţi, condiţii necorespunzătoare (miros, zgomot, lumină
slabă), lipsa de instrumentar necesar

 Greşeli în raţionament: prejudecată, idei preconcepute, inducţie insuficientă,

orgoliu de a nu recunoaşte neştiinţa, concluzii ilogice

 Erori de ordin psihologic – tendinţa de elabora un diagnostic spectaculos, preţios,

rar întâlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau
optimism

 Erori de natură tehnică – rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici
defectate (poli inversaţi ECG), artefactîn imagistică, investigaţii nereuşit alese, în număr
mic, etc.

 Erori de ordin statistic – probabilistic, nerespectarea corelaţiei cu vîrsta, cu

sezonul, anotimpul, (pentru boli infecţioase).

 Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului – diagnosticul pozitiv,

confirmativ şi negativ, infirmativ.

7. Criterii de stabilire a strategiei investigaţiilor paraclinice în ambulatoriu.

Criterii de stabilire a strategiei investigaţiilor paraclinice în ambulatoriu sunt:

 Pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice mai întâi este nevoie de diagnostic

prezumptiv
  Se solicită acele investigaţii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic

 Dacă se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice

naţionale)se vor solicita respectivele

 Nu se recurge la investigaţii paraclinice până nu se epuizează resursele clinice

 Se solicită numai informaţii care aduc informaţie utilă pentru diagnostic

 Dacă există un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm

 Dintre investigaţiile utile se aleg cele mai uşor de efectuat

 Dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic

 În cadrul revizuirii se recurge la alte investigaţii

 Între două investigaţii se alege cea mai simplă şi mai puţin riscantă

 Se ţine cont de posibilităţile pacientului (materiale, fizice)

 MF trebuie să întreţină legături funcţionale şi să ia legătura cu serviciile

specializate (planificarea, programarea)

 În cadrul stărilor de urgenţă sau grave, se evită tergiversarea investigaţiilor

8. Sinteza diagnostică în medicina de familie.

Sinteza diagnostică şi terapeutică reprezintă una din funcţiile cele mai importante
ale medicului de familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boală, ci şi
de bolnav, el trebuie să stabilească nu numai un diagnostic integral al bolnavului,
deoarece unii bolnavi pot avea mai multe boli, medicul de familie trebuie sa facă o
sinteză diagnostică a bolnavului respectiv. După consultaţiile multiplilor specialişti,
bolnavul apare cu o colecţie de boli fără vre-o legătură între ele. În practica medicinii de
familienevoia de totalizare şi de integrare a datelor se impune cu mare acuitate. Pentru
aceasta recurgem la analiza sistemică care la rândul său obligă la sinteză.

Sinteza diagnostică presupune diagnosticarea şi ierarhizarea tuturor bolilor pe care

le are bolnavul în vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularităţilor
bolnavului respectiv. Sinteza diagnostică se poate face prin:

Inventarierea tuturor simptomelor

Stabilirea legăturilor dintre simptome

Gruparea semnelor şi simptomelor în sindroame

 Gruparea sindroamelor în boli

Stabilirea legăturilor între boli

Diagnosticul tuturor bolilor

Stabilirea legăturilor cu condiţiile de viaţă

Ierarhizarea bolilor

Elaborarea unui diagnostic integral

Pentru a putea realiza o sinteză diagnostică corectă medicul de familie trebuie să

efectueze o abordare integrală a bolnavului, trebuie sa ia în considerare toate suferinţele
bolnavului şi toţi factorii de risc interni sau externi care ar putea influenţa starea de
sănătate a bolnavului.

9. Criteriile de ierarhizare a bolilor.

După ce singur sau cu ajutorul celorlalţi specialişti a diagnosticat toate bolile

pacientului, MF trebuie sa stabilească legăturile dintre ele. Pentru că fiind un sistem
integrat, organismul uman nu este o colecţie de boli absolut independente. După ce a
realizat un inventar al tuturor bolilor şi a stabilit legăturile dintre ele, MF trebuie sa
realizeze o ierarhizare a bolilor respective.

Ierarhizarea este absolut necesară pentru a putea elabora o conduită terapeutică

corespunzătoare, pentru că de cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe
care le are bolnavul.

 Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funcţiile vitale ale
organismului

 Trecerea bolilor acute înaintea bolilor cronice

 Trecerea bolilor cu evoluţie mai rapidă înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă

 Trecerea bolilor cu evoluţie nefavorabila înaintea bolilor cu evoluţie favorabilă

 Trecerea bolilor cu evoluţie imprevizibilă înaintea bolilor cu evoluţie previzibilă

 Trecerea bolilor care produc o suferinţă mai puternică înaintea celor care produc
o suferinţă mai mică

 Trecerea bolilor care au un tratament eficace înaintea celor care nu au tratament

eficace
  Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificări în starea bolnavului

De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabilă decât pentru momentul respectiv, şi că

in orice caz ea trebuie revizuită ori de cate ori apar modificări în starea de sănătate a
bolnavului.

Tema 6 „PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI ÎN MEDICINA DE

FAMILIE. SINTEZA ȘI TERAPEUTICĂ.”

1. Factori ce determină particularităţile tratamentului în medicina de familie.

1. Posibilităţile limitate ale medicului de familie. Există unele boli grave, unii
bolnavi care necesită internarea în spital necătând la faptul că medicul de familie posedă
abilităţi şi cunoştinţe pentru tratament. Posibilităţile tehnice, cunoştinţele şi deprinderile
limitate ale medicului de familie influenţează la fel posibilitatea de tratament la
domiciliu. Necesitatea de acorda ajutor medical în diferite afecţiuni, obligaţia de a
efectua tratamentul continuu în boli cronice, dependenţa de cooperarea bolnavului,
obligaţia de a trata familia, dependenţa tratamentului de membrii familiei sunt încă
câteva aspecte ale posibilităţilor limitate ale medicului de familie pentru tratament.

2. Particularităţi condiţionate de natura bolii Există un şir de patologii care

necesită internare în staţionar, indiferent de cunoştinţele şi abilităţile practice ale
medicului.

Boli care necesită internarea în spital

 Boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului

 Boli care afectează grav funcţiile vitale

 Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă

 Boli care necesită o monitorizare permanentă

 Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine

 Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă

 Boli în care pot interveni complicaţii grave

 Boli care necesită investigaţii deosebite

 Boli care necesită tratamente deosebite

 Boli psihice grave

  Unele boli infecţioase

3.Particularităţi determinate de bolnavi Nu numai particularităţile bolii, dar şi

particularităţile bolnavului pot influenţa decizia terapeutică a medicului de familie.

Bolnavi care necesită internare

 Bolnavi cu o stare generală alterată
 Bolnavi cu o reactivitate deosebita
 Bolnavi alergici
 Bolnavi care nu cooperează
 Unii bolnavi psihici
 Bolnavi care nu au condiţii minime de îngrijire la domiciliu
 Bolnavi din familii dezorganizate
 Bolnavi singuri,părăsiţi

4. Necesitatea de a interveni în urgenţe este marcată de obligaţia medicului de

familie de a acorda primul ajutor în toate urgenţele, pentru întreţinerea funcţiilor vitale
şi prevenirea complicaţiilor fatale, cu alte cuvinte este obligaţia de a face tot posibilul în
toate tipurile de urgenţe.
5. Necesitatea colaborării cu alţi specialişti. Există cazuri mai complicate, care
impun colaborarea cu specialiştii de profil. Medicul de familie trebuie să întreţină
legături funcţionale cu secţiile consultative respective pentru o colaborare în timp util în
favoarea pacientului.
6. Tratamentul integral al bolnavului Particularităţile determinate de necesitatea
îngrijirii integrale sunt:
 Considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul
 Stabilirea legăturilor patogenetice
 Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
 Considerarea condiţiilor de viaţă şi familiale
 Elaborarea sintezei terapeutice
 Elaborarea unei conduite optimale
 Evitarea interacţiunilor medicamentoase şi a efectelor adverse

7. Supravegherea continuă a bolnavului Spre deosebire de specialiştii din

staţionar, care acordă asistenţă medicală episodică, medicii de familie acordă asistenţă
medicală continuă şi sunt obligaţi să supravegheze în timp rezultatele tratamentului şi să
adapteze conduita terapeutică lui în funcţie de evoluţia bolii, în scopul preveniri
complicaţiilor şi recidivelor.
8. Importanţa tratamentului nemedicamentos în medicina de familie. Unul din
cele mai dificile momente în tratamentul ambulatoriu este de a înlătura factorii de risc
(combaterea deprinderilor dăunătoare cu modificarea stilului de viaţă, ) şi de a respecta
recomandările igieno-dietetice corespunzătoare bolii.
9. Cointeresarea pacientului este necesară pentru atragerea bolnavului pentru
respectarea recomandărilor şi înlăturarea factorilor de risc. Acest aspect prevede
informarea corectă a pacientului, adaptarea deciziei la posibilităţile bolnavului,
aprecierea necesităţii tratamentului psihoterapeutic, altfel spus de a spori complianţa
pacientului pentru tratament.
10. Cointeresarea familiei Deoarece tratamentul se desfăşoară în familie este
necesară de a cointeresa şi familia, pentru respectarea recomandărilor şi crearea unei
ambianţe favorabile pentru însănătoşirea bolnavului.
11. Consilierea pacientului Pentru că medicul de familie este medicul care
abordează persoana cu probleme medicale şi nu numai bolile, el trebuie să fie şi un
consilier bun al pacient. Medicul-consilier bun se interpune între pacient şi sistemul
medical, pacient şi familie, pacient şi societate, pledând de fiecare dată pentru
respectarea drepturilor pacientului şi apărând interesele bolnavului.
12. Necesitatea îngrijirilor terminale Realizarea tratamentelor paliative este unul
din cele mai dificile momente în activitatea curativă a medicului de familie. Medicului
de familie trebuie să fie lider în echipa de îngrijiri paliative la domiciliu, asigurând
calitatea vieţii muribundului prin combaterea celor mai frecvente sindroame întâlnite în
această perioadă: durerea, dispneea, escarele, depresia, constipaţia, anxietatea, etc.
Important e şi să asigure susţinere psihică a bolnavului terminal şi membrilor familiei
(şi după decesul apropiatului).

2. Principalele activităţi terapeutice ale medicului de familie.

După efectuarea consultului centrat pe pacient şi stabilirea diagnosticului, medicul

de familie formulează un plan terapeutic individual pe care îl discută împreună cu
pacientul, îi aduce la cunoştinţă avantajele, alternativele de medicaţii, posibilele
reacţiiadverse şi interacţiuni, obţinând consimţământul informat explicit.

Planul cuprinde următoarele activităţi terapeuticeprincipalele:

 Recomandări de regim

 Recomandări de alimentaţie

 Aplică o metodă de prevenţie (primară, secundară, terţiară, cuaternară)

 Consiliere pentru schimbarea modului de viata

 Indică un tratament medicamentos, presupune alegerea individuală a remediilor

farmacologice. Medicul de familie trebuie să ia în consideraţie principiile de selectare
ale medicamentelor: accesibilitatea, raport cost/eficienţă, evitarea incompatibilităţiicât
mai puţine reacţii adverse şi mod de posologie comod.

 Practică mica chirurgie

 Recomandă tratament balneo-sanatorial

 Recomandă spitalizarea şi spitalizează

 Urmăreşte rezultatele tratamentului

 Consiliere psihologică

 Recomandări de recuperare

 Efectuează recomandări pentru reorientarea profesională sau de pensionare

 Precum şi planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor

periodice de bilanţ ale bolii de bază (manevre clinice, investigaţii, evaluarea rezultatelor
terapeutice).

 Aplică o metodă alternativă de tratament- apiterapia, sacroterapia, aromoterapia,

etc

3. Decizia terapeutică în Medicina de Familie. Particularităţi. Boli şi bolnavi

care necesită internare.

Deciziile terapeutice trebuie neapărat să aibă la bază argumente şi dovezi

ştiinţifice. Din aceste considerente MF trebuie să fie critic faţă de concepţiile şi
obiceiurile ce vehiculeazăşi se practică. Orice informaţie trebuie verificată riguros,
având un grad de dovadă înalt: studii randomizate, dublu-orb controlate, metaanalize,
studii în cohortă, etc. Medicina bazată pe dovezi urmăreşte să raţionalizeze actul
medical de diagnostic, tratament şi profilaxie. În acest scop în Moldova au fost instituite
un şir de protocoale clinice naţionale pe cele mai frecvente patologii întâlnite, unul din
scopuri fiind selectarea strategiei de tratamentcorecte şi adecvate, bazat pe dovezi.

Decizia terapeutică este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de
familie le ia zilnic. Sunt necesare abilităţi pentru a îmbina cu măiestrie necesităţile şi
posibilităţile de tratament la domiciliu, în oficiul medicului de familie sau în staţionar.

Boli care necesită internarea în spital

• Boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului

• Boli care afectează grav funcţiile vitale

 • Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă

• Boli care necesită o monitorizare permanentă

• Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine

• Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă

• Boli în care pot interveni complicaţii grave

• Boli care necesită investigaţii deosebite

• Boli care necesită tratamente deosebite

• Boli psihice grave

• Unele boli infecţioase

Bolnavi care necesită internare

• Bolnavi cu o stare generală alterată

• Bolnavi cu o reactivitate deosebita

• Bolnavi alergici

• Bolnavi care nu cooperează

• Unii bolnavi psihici

• Bolnavi care nu au condiţii minime de îngrijire la domiciliu

• Bolnavi din familii dezorganizate

• Bolnavi singuri,părăsiţi

4. Luarea deciziilor pentru pacientul fără discernământ. Decizia surogat.

În cazul când pacientul nu are competenţa de a accepta sau refuza un act medical,
se cere ca altcineva să decidă pentru el.

o Cine va decide? Frecvent se susţine că familia, în special, părinţii sunt cei care
sunt împuterniciţi să ia decizia pentru copil.

o Care este ierarhia? Prima: directiva părinţilor, dacă e posibil; doi: „judiciozitatea,
hotărâre substituită”, cea luată de înlocuitorii legali aipărinţilor sau reprezentanţi lui;
trei: în lipsa primelor două condiţii, se va acţiona în modul cel mai favorabil pentru
pacient.
 o Care sunt limitele consimţământului de substituire? Unii consideră că doar
terapia şi experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimţământ-surogat, alţii
susţin că şi donarea de organe, dacă este în interesul major al pacientului.

Alte criterii de luare a deciziei:

o Directiva în avans a pacientului, dacă există, trebuie respectată.

o Raţionamentul de substituire: cum ar fi decis pacientul, dacă la momentul

deciziei ar fi fost competent.

o Decizia în interesul major ale pacientului

Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, elepot fi puse la îndoială.

o La momentul luării deciziei starea pacientului poate fi cu totul alta decât ceea de
la scrierea testamentului. „Raţionamentul de substituire” poate fi înlocuit cu „interesul
major” sau cu „directiva în avans”, ţinând cont de perioada în care pacientul şi-a
exprimat o careva dorinţă în acest context.

o Decizia poate fi influenţată de felul cum este abordat pacientul, ca un individ

aparte, autonom, sau ca unul dependent de cei cel înconjoară.

o La fel, principiul „în interesulmajor al pacientului”; poate fi foarte problematic

de hotărât în locul unui pacient care nu a fost nicicând în stare conştientă clară (retard
mental sever de la naştere) ce ar fi considerat el că corespunde interesului sau major
(„imaginaţia morală”).

Care sunt limitele deciziei surogat? Tratamentul medical, participarea pacientului

în experiment medical şi donarea de organe/ţesuturi de la donatorul în viaţă sunt cele
mai frecvente situaţii, în care procesul luării unor decizii devine complex.

Părinţii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului, pornind

de la ideea interesului vital pentru copil, însă participarea în experiment şi donarea de
organe/ţesuturi este un act altruist şi poate fi decis doar de pacient.

Decizia surogat referitor la participarea într-un experiment terapeutic ar putea fi şi

ea luată în dezbatere dacă procedura oferă şanse de succes mai mari şi riscuri mai mici
decât terapia obişnuită şi se încadrează în principiul facerii de bine. Experimentul ne
terapeutic, care comportă riscuri şi suferinţă suplimentară pentru pacient ne oferind
perspectiva semnificativă a unui beneficiu nu poate fi autorizat de o decizie surogat.

Tratamentul pacientului şi participarea lui în experiment au intenţii fundamental

diferite şi de aceea criteriile etice de evaluare se cer a fi diferite. Unele beneficii pot fi
de natură ne medicală, referindu-se la dezvoltarea spirituală (morală) a copilului, cum ar
fi acceptarea de a participa într-un studiu de testare psihologică, sau când prin donarea
de ţesuturi se salvează viaţă unui frate.

O interpretare mai generală ar putea fi următoarea: „dacă procedura nu este în

detrimentul pacientului, ea presupune deja „interesul major” al pacientului”. În
contextul „deciziei surogat”, se mai utilizează termenul de „risc minim”, atunci când
riscul procedurii nu este mai mare decât riscul unei evoluţii obişnuite a vieţii.

5. Supravegherea tratamentului: tipuri şi modalităţi de monitorizare.

După efectuarea recomandărilor şi prescrierea tratamentului, medicul de familie

trebuie sa realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinică,paraclinică şi
farmacocinetică, care se deosebeşte de cea din medicina de staţionar, unde se efectuează
supraveghere permanentă.

Supravegherea episodică în medicina de familie poate fi realizată prin

supravegherea ordinară şi specială.

I. În cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:

1. Complianţa bolnavului Medicul de familie trebuie să se asigure că pacientul

respectă regimul şi urmează indicaţiile efectuate. În prezent, fiind în era informatizării,
mulţi dintre pacienţi practică automedicaţia, fără să consulte vre-un medic. Din cauza că
pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul poate să modifice schema de
tratament sau să înlocuiască un preparat cu alt remediu. În cazul pacientului puţin
compleant medicul trebuie să identifice care a fost cauza incompleanţei, cele mai
frecvente fiind: neîncrederea în medic (de exemplu, medicul nu este convingător,
pacientul este capricios, cu personalitate accentuată), preparate greu de administrat, spre
exemplu gust neplăcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversităţi, refuzul
şi abandonarea tratamentului. În medicina de familie de preferinţă sunt formele
accesibile şi uşoare pentru administrare, de exemplu soluţii orale, supozitoare,
inhalatoare.

2. Toleranţa În acest aspect medicul de familie trebuie să ţină cont de insuficienţe

enzimatice sau de organ, unele intoleranţe individuale, patologii asociate care
influenţează absorbţia, metabolismul şi eliminarea remediilor farmacologice

3. Eficacitatea se evaluează în baza semnelor şi criteriilor pe baza cărora s-a

stabilit diagnosticul: ameliorarea stării generale a pacientului, diminuarea sau dispariţia
semnelor clinice, ameliorarea modificărilor umorale, îmbunătăţirea probelor funcţionale
(ECG, pefmetria).
 II. Supravegherea specială include: supravegherea

 bolnavilor cu risc: nou-născuţii, copii, bătrâni, gravidele, pacienţii cu dizabilităţi,

bolnavi cu insuficienţe renală şi/sau hepatică.

 medicamentecu risc: diferenţa dintre doza toxică şi cea terapeutic eficace,

interacţiuni medicamentoase.

6. Medicina defensivă în medicina de familie. Cauzele practicării.

Medicina defensivă prezintă compromisul, deviaţia, abaterea de la ceea ce crede

medicul că are de făcut în cadrul practicii corecte, argumentate ştiinţific, la ceea ce
crede pacientul că trebuie de făcut.

Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o

comunicare bună, profesionalism înalt, cunoştinţe profunde şi deprinderi practice
corecte, compasiune şi respect deosebit. În medicina modernă se pune accent pe
medicina bazată pe dovezi, astfel în multe cazuri medicul argumentat refuză un
tratament care este solicitat de pacient.

Medicul de familie recurge la medicina defensivă pentru a nu avea discuţii

stresante, a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de evidenţă, pentru a
păstra relaţiile bune cu familia pacientului, etc. Desigur, un aşa compromis poate afecta
rezultatele tratamentului, poate duce la complicaţii şi cheltuieli inutile.

Cauzele medicinei defensive:

 criza de timp

 evitarea reclamaţiilor

 teama de a pierde bolnavul din listă

 evitarea unor conflicte cu bolnavul

 evitarea unor discuţii inutile

 comunicare dificilă cu pacientul

 bolnav necooperant

 neinformarea pacientului

 diferenţe de opinii

 insuficienţa pregătirii bolnavului

  lipsa de înţelegere a pacientului

 evitarea stresului

 bolnav cu personalitate accentuată

7. Sinteza terapeutică: alcătuirea strategiei de tratament.

MF trebuie sa ia în considerare toate bolile de care suferă bolnavul, să stabilească

legăturile dintre ele, sa facă o ierarhizare a lor, să stabilească o conduită terapeutică în
funcţie de gradul în care aceste boli afectează funcţiile vitale, să stabilească legăturile
dintre ele, influenţa pe care tratamentul unei boli îl poate avea asupra celorlalte boli,
s.a.m.d.

Inventarierea tuturor bolilor pacientului

Stabilirea legăturilor dintre bolile respective

Ierarhizarea bolilor respective

Elaborarea conduitei terapeutice în funcţie de tabloul clinic general al bolnavului

Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli

Elaborarea unor strategii terapeutice în funcţie de ierarhizarea bolilor

Schimbarea conduitei terapeutice în funcţie de evoluţia bolilor respective

Schimbarea strategiei terapeutice în funcţie de modificarea ierarhiei bolilor

respective

Sinteza terapeutică îl ajută pe medicul de familie să stabilească tratamentul

bolnavului în funcţie de influenţa pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli.

8. Prevederile Programului Unic de Asigurări Medicale pentru tratament în

AMP.

Realizarea tratamentului medical (proceduri intramusculare, intravenoase) în sala

de tratamente, cabinete de proceduri şi la domiciliu, la indicaţia medicului de familie
şi/sau a medicului specialist de profil, cu asigurarea dispozitivelor medicale de unică
utilizare, inclusiv şi a medicamentelor în cazuri de urgenţă şi prim ajutor, de către
instituţia medicală primară.
Tema 7 „ÎNGRIJIREA CENTRATĂ PE PACIENT. ABORDAREA
COMPREHENSIVĂ ŞI ABORDAREA HOLISTICĂ.”

1. Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală. Postulatele Modelului Bio-

Psiho-Social în practica medicală.

Modelul biopsihosocial presupune abordarea atît a maladiei în sine cît şi a

pacientului care are maladie. O anumită maladie înseamnă semnele comune pe care le
au diferiți pacienți cu aceeași maladie, însă fiecare persoană în parte are o experienţa
unică a bolii, care se exprimă prin afectarea diferită a psihicului pacientului (depresie,
vinovăție, frică pentru viitor, indignare, s.a.), relațiilor în familie, capacitate de muncă,
relațiilor sociale, s.a. Anume specificul activității medicilor de familie bazat pe
continuitate şi menţinere a unei legături de lungă durată cu pacienţii permite o abordare
holistică, exhaustivă şi biopsihologică a pacientului şi problemelor lui.

Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală este bazat pe următoarele 4

postulate, care formulează limitele largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:

1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic,

psihologic şi social.

2. Variabilele biologice, psihologice şi sociale influenţează predispoziţia, debutul,

evoluţia şi rezultatul a majorităţii bolilor.

3. Medicii care sunt capabili să evalueze relaţiile parametrilor biologici,

psihologici şi sociali ale bolilor pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii
terapeutice mai efective şi de a atinge rezultate mai bune pentru pacienţi.

4. Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor

adecvat medicii trebuie să fie capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-
pacient cu diferite tipuri de pacienţi.

2. Complianţa bolnavilor. Explicaţiile non-complianţei. Acţiunile medicului în

cazul pacienţilor puţin complianţi.

Complianța pacienților este acceptarea de către ei a informației oferite de medic și

acordul de a urma recomandările propuse.

Complianța pacienților este un fenomen flexibil. Complianţa bolnavilor cronici

este în general bună datorită bolilor de care suferă şi temerilor legate de posibilitatea
decesului. Un element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că
durerea reprezintă simptomul cel mai frecvent la aceşti bolnavi.
 Totuşi., mulţi pacienţi demonstrează non-complianţă prin nerespectarea
recomandărilor medicului de familie.

Există cauze concrete care duc la apariţia non-complianţei . Non- complianţa

pacienţilor se poate explica prin:

-Probleme financiare;

-Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii;

-Credinţe culturale;

-Programe complexe de medicaţie;

-Efecte adverse ale medicamentelor;

-Supraestimarea rezultatelor tratamentului;

-Disconfortul provocat de tratamentul de lungă durată.

Acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi presupun;

 Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale;

 Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic;

 Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului;

 Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;

 Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei
medicale.

3. Principiul de abordare comprehensivă a pacientului cu probleme multiple în

practica medicală. Obiectivele abordării comprehensive aplicate în practica
medicală.

Asistenţa medicală integrală/abordarea comprehensivă trebuie să fie orientată pe

persoană pacientului și să cuprindă toată multitudinea problemelor de sănătate și
suferințele acestui. Medicul de familie se ocupă de bolnav şi nu de boală, pentru că:

• organismul uman este un sistem integrat;

• aparatele şi sistemele sunt indisolubil legate între ele;

• pacientul este abordat în totalitate, somatic şi psihic;

• boala de suprapune pe suferinţe variate;

 • maladiile trebuie identificate şi ierarhizate;

• terapia se iniţiază pentru cel mai înalt risc vital;

• se extinde ulterior spre toate afecţiunile existente la pacient.

Abordărea comprehensivă pune în faţa medicului de familie următoarele obiective:

• managementul simultan al plîngerilor şi patologiei multiple prezente la pacient;

• promovarea sănătăţii şi bunăstării persoanei;

• managementul şi coordonarea promovării sănătăţii, prevenirii, tratamentului,

îngrijirilor şi îngrijirilor paliative şi reabilitării

4. Diversitatea problemelor existente la pacienţi. Probleme medicale curative,

preventive, speciale. Servicii contractate de CNAM.

În calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei şi

comunităţii din care fac parte pacienţii săi, medicul de familie se confruntă cu o
mulţime de probleme de ordin curativ şi preventiv, la care se adaugă o mulţime de
probleme speciale, legate de asistenţa medicală a gravidei, a copilului, a bătrânului, a
familiei şi a comunităţii, precum şi probleme manageriale, de cercetare şi de
învățământ. După N.C. Stott şi R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este
acela de a descoperi problema pe care o are pacientul, adică de a descoperi dacă este
vorba de o boală, sau nu. El trebuie să diferenţieze dacă este vorba de un stres, de o
boală acută, de o boală cronică, de o urgenţă majoră sau de o urgenţă de gradul doi şi
aşa mai departe.La medicul de familie poate veni orice bolnav, cu orice boală. De
exemplu, un copil cu scarlatină, un adult cu bronşită acută, un bătrân cu depresie, o
femeie cu maladie fibro-chisitică, un bolnav cu glaucom, un pacient cu scleroză
multiplă, un bolnav cu cancer pulmonar. Aşa dar problemele cu care se confruntă
medicul de familie necesită sistematizare.

Probleme medicale preventive

 Promovarea sănătăţii

 Prevenţia primară

 Prevenţia secundară

 Prevenţia terţiară

 Prevenţia specifică
 Probleme medicale speciale

 Asistenţa medicală acordată:

• gravidei • copilului • bătrînului • familiei • comunităţii

 Patologia socială

Probleme medicale preventive contractate de Compania de Asigurări

Obligatorii Medicale

Identificarea şi combaterea unor factori de risc

Depistarea şi izolarea cît mai precoce a unor boli

Efectuarea unor vaccini

Controale profilactice

Examene de bilanţ

Planificarea familială

5. Dificultatea problemelor existente la pacienţi. Dificultăţi întâlnite de medicul

de familie în rezolvarea problemelor complexe ale pacienţilor.

Înainte de a nimeri la specialiştii de profil pacienţii sunt văzuţi de medicul de

familie. Problemele cu care se confruntă medicul de familie nu sunt deloc mai uşoare
decât cele cu care se confruntă specialiştii de profil. Diversitatea solicitărilor, dotare
modestă, condiţii de consultare, stări de debut al bolilor etc. fac ca consultația medicului
de familie sa nu fie una ușoară în realizare. Vom menționa că urgenţele medico-
chirurgicale constituie 10% din numărul total al consultațiilor medicale oferite de către
medicul de familie.

Așadar, dificultăţile întâlnite de medicul de familie în activitatea de rezolvare a

problemelor pacienților sunt condiționate de:

- Diversitatea problemelor

- Gravitatea problemelor

- Evoluţia asimptomatică a unor boli

- Evoluţia în pusee a unor boli

- Debutul nespecific al unor boli

 - Debutul atipic al unor boli

- Complexitatea fenomenelor

 Apariţia unor cazuri rare

 Posibilităţile reduse de investigaţie paraclinică

 Necesitatea deplasării la domiciliu

 Colaborarea cu bolnavul

 Aplicarea măsurilor preventive

6. Factorii care intervin în conduita bolnavilor cronici. Etapele care necesită

colaborarea medicului de familie cu specialiştii de profil.

Medicali Umani Familiali Profesionali Sociali Culturali Economici

Medicali

 posibilităţile de prevenţie

 de diagnostic

 de tratament

 de prevenire a complicaţiilor

 de recuperare

Umani

 disponibilitatea medicului de familie

 echipa de lucru a medicului de familie

 colaborarea cu specialiştii de profil

 cu alţi specialişti

 cu personae de îngrijire

Familiali

 disponibilitatea familiei

 susţinerea familială
 atmosfera familială

 îngrijirea de către membrii familiei

Profesionali

 Influenţa bolii asupra activităţii profesionale

 Solicitarea fizică şi psihică

 Toxicitatea şi poluarea la locul de muncă

Sociali

 Poziţia socială a bolnavului

 Influenţa bolii asupra poziţiei socile

 Implicarea unor asociaţii comunitare

Culturali

 Nivelul de educaţie al bolnavului

 Educaţia sanitară

 Obiceuiri, tradiţii

 Factorii spirituali

Economici

 Fondurile necesare tratamentului

 Pentru respectarea regimului igienic

 Pentru respectarea dietei

 Pentru repaos

 Recuperare şi tratament balnear

 Condiţii de locuit etc.

Etapele care necesită colaborarea Medicului de familie cu specialiştii de profil

 Confirmarea diagnosticulu

 Examenul clinic de specialitate

  Investigaţii de specialitate

 Stabilirea tratamentului

 Supravegherea unor tratamente speciale

 Depistarea complicaţiilor

 Tratamentul complicaţiilor

 Tratamentul urgenţelor

 Evaluarea rezultatelor

 Modificarea tratamentului

7. Definiţia EURACT pentru abordare holistică.

„grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor personale, credinţelor

familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea largă, şi
considerarea programului terapeutic bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii”.

8. Particularităţile bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient.

Există unele caracteristici comune ce fac posibilă abordarea holistică a pacienților

cu diferite probleme. Asemenea caz este cazul pacienților cu boală cronică. Bolile
cronice au în comun asistenţa medicală frecventă şi pe termen îndelungat. Bolile cronice
afectează îndeajuns de mult viaţa pacienţilor. Managementul bolilor cronice presupune
existenţa unei relaţii medic-pacient de lungă durată. Medicul trebuie să poată crea un
cadru suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu succes cu provocările aduse de
boală. Astfel, asistența medicală nu poate fi una efectivă dacă nu este bazată pe abordare
holistică.

Tema 8 „PACIENTUL ÎN CONTEXTUL FAMILIEI. FAMILIA ŞI BOALA.

ASISTENŢA CENTRATĂ PE FAMILIE.”

1. Definiţia familiei. Clasificarea familiilor. Funcţiile de baza ale familiei.

Conform definiției OMS,familia reprezintă o persoană sau un grup de persoane

care trăiesc împreună şi au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune.

La baza clasificării familiei stau numărul persoanelor, relaţiile dintre membrii

familiei, funcţiile fiecăruia precum şi relaţiile cu comunitatea.
 A. Familii tradiţionale:
o Familia nucleară – soţ, soţie şi urmaşi locuind într-o gospodărie comună.
o Diada nucleară – soţ şi soţie, singuri, fără copii sau copiii nu locuiesc
împreunăcu ei
Familia lărgită = perechea + rude
o Pe verticală– soţ, soţie, copii + părinţii unuia dintre soţi sau ai ambilor;
o Pe orizontală –copii + fraţi sau surorile unuia dintre soţi;
o Lărgită atât pe verticală cât şi pe orizontală
Familia cu un singur părinte (decapitată)
Familia poligamă (în cult islamic).
B. Familii netradiţionale: (experimentale, uniuni)
o Familia consensuală (concubinaj), coabitare heterosexuală cu un mariaj "de
facto", dar fără forme legale;
o Familia binucleară;
o Familia reconstituită sau familia vitregă;
o Uniunea homosexuală de pereche sau mai mulţi membrii într-o singură
gospodărie.
o Structuri cvasifamiliale (persoane vârstnice neînrudite, împărţind un
aranjament comun, gospodărie comună şi cheltuieli împărţite);
o Relaţii de familie afiliate (membrii mai vârstnici neînrudiţi au fost integrate în
familii mai tinere);
o Afilierea nerezidenţială prin care poate fi menţinută relaţia dintre ruda mai
vârstnică şi alţi membri ai familiei extinse;

Principalele funcții ale familiei sunt: economică, de socializare, de solidaritate și

sexual-reproductivă.
Funcția economică joacă un rol important prin asigurarea resurselor materiale,
financiare, necesare existenței familiei. O dată îndeplinită corespunzător, funcția
economică dă libertatea familiei de a se concentra și a îndeplini și celelalte funcții.
Această funcție este realizată de cei doi soți prin aducerea veniturilor în urma exercitării
unor profesii, prin procurarea și producerea hranei, a obiectelor de îmbrăcăminte prin
transmiterea profesiei și/sau susținerea copiilor în alegerea profesiei.
Funcția de socializare este tradusă ca fiind funcția de educare în scopul asimilării
de către copii, dar și de ceilalți membri ai familiei, a atitudinilor, valorilor, principiilor,
modelelor de comportament caracteristice unui anumit grup social. Rolul funcției de
socializare este de a integra în societate persoana(copilul), prin educația făcută la toate
nivelele cum ar fi: material, fizic, psihologic, moral și spiritual. Această funcție are
grade diferite de manifestare, de la o familie la alta în funcție de preocuparea într-o
mare sau mai mică măsură privind educarea membrilor săi.
 Funcția de solidaritate constă în asigurarea unității și stabilității familiei, implicând
manifestarea sentimentelor de afecțiune, de respect, de apartenență la grupul familial, a
încrederii membrilor unii în alții, a dezvoltării intimității, a ajutorării și susținerii
reciproce de- 62 a lungul timpului. Această funcție are un grad din ce în ce mai slab de
manifestare în zilele noastre, fapt dovedit prin creșterea ratei divorțurilor, a înmulțirii
relațiilor de concubinaj, a celibatarilor și a familiilor monoparentale.
Funcția sexual-reproductivă contribuie la are în vedere satisfacerea sexuală
reciprocă a celor doi soți și a ducerea pe lume a copiilor. Cele două componente ale
acestei funcții sunt tratate diferit în funcție de familie punându-se accentul fie pe
împlinirea sexuală în unele familii, în timp ce în alte familii se acordă o importanță
deosebită aducerii pe lume a copiilor. Realizarea acestei funcții depinde și de factori
cum ar fi gradul de cultură, avut de cei doi parteneri, gradul și tipul de educație primit
de influențele religioase, de dorința și caracteristicile fizice și psihologice ale celor doi
soți. S-a constatat că în zilele noastre, în societățile mai avansate economic, cuplurile și
familiile tind să pună accent din ce în ce mai mult pe împlinirea afectiv-sexuală în
detrimentul celei reproductive.
Din natura relaţiilor dintre membrii familiei, rezultă şi funcţiile pe care aceasta le
îndeplineşte. Ele pot fi foarte multe, dar se rezumă la următoarele:
o angajamentul emoţional, social şi economic dintre soţi;
o îngrijirea copiilor, vârstnicilor şi a rudelor cu deficienţe;
o educarea şi socializarea copiilor şi chiar a părinţilor;
o protecţia membrilor familiei;
o realizarea necesităţilor individuale de bază, ale fiecărui membru al familiei.

2. Elemente de dezvoltare a familiei în context evolutiv istoric. Familia

contemporană, caracteristici, particularităţi, provocări.

Familia, ca instituție socială, a apărut evolutiv, pe parcursuldezvoltării civilizației.

Criteriul de bază care separă formele de organizare familială se referă la practicile
sexuale și maritale dominate (gradul de unitate al relației, numărul partenerilor în
relație, prezența sau absența relațiilor sexuale). Pe parcursul dezvoltării omenirii pot fi
distinse următoarele forme de organizare familială: promiscuitatea, căsătoria în grup,
poligamia (poliandria și poliginia), monogamia.

Familia tradițională – este susținută îndeosebi de următoarele valori: ierarhie,

conformism, represiune (superioritatea părinților asupra copiilor, a vârstnicilor asupra
tinerilor, a bărbaților asupra femeilor, a fraților mai mari asupra celor mai mici – cei
care nu se conformează devin ținta represiunilor).
 Familia contemporană – ”autoritatea” este substituită cu ”cooperarea”; ea este
susținută de ața valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relațiile familiale nu mai
sunt dominate de ierarhie și represiune.

3. Tipuri de familie şi stiluri de intercomunicare familială

1. Familia de tip despotic. • În cadrul ei stabilitatea relaţiilor se menţine prin
exteriorizarea emoţiilor negative, aici prevalează stilul comunicării distante, de
prescripţie. • De obicei, „conduce” tatăl, cerînd de la toţi ceilalţi supunere indiscutabilă.
În relaţii apar conflicte de disperare, care trec în plan interior, latent şi care pot fi urmate
de reacţii frustrante sau de izolare din partea adolescenţilor. • Scopurile familiei sînt
stabilite doar conform exigenţelor şi prescripţiilor „conducătorului”. • Acest tip de
familie reprezintă 4,9% din lotul investigat.
2. Familia-bastion • La baza acestei familii stau reprezentările negative
despre agresivitate şi intenţiile periculoase ale tuturor (sau ale majorităţii) oamenilor din
afara ei. Aici emoţiile negative se revarsă asupra persoanelor din exterior. • Ambii soţi
denotă un comportament egocentric faţă de cei din afara familiei lor, acţionînd foarte
unit şi coordonat „împotriva” mediului social exterior. Se întîlnesc familii de acest tip în
care un părinte e foarte autoritar, iar altul, dimpotrivă, este prea indulgent sau tutelează
excesiv copiii. • Atmosfera din familie şi educaţia prea severă din partea unui părinte,
îmbinată cu tutelarea din partea celuilalt, provoacă la copil neîncredere în forţele
proprii, lipsă de iniţiativă, reacţii nevrotice de protest, încăpăţînare şi negativism, în
relaţiile stabilite predominînd conflictul de atracţie-frică şi de disperare. • Acest tip de
familii constituie 8,5% din lotul investigat.
3. Familia-vulcan. • Relaţiile în acest tip de familie sînt foarte instabile: de la
cele permisive, de tutelare, de alintare – la cele cu un înalt grad de exigenţă,
predominînd spontaneitatea şi afectivitatea. • La prima vedere, acest tip de familie pare
pozitiv, însă „erupţiile” de supărare, de ură, deşi slăbesc încordarea, complică mult
starea generală a climatului familial. • Copiii suportă mari încărcături emoţionale, devin
vulnerabili, fricoşi, anxioşi şi nervoşi; în relaţii se observă toate tipurile de conflicte, dar
intensitatea şi forţa ciocnirilor oscilează de la cele neînsemnate pînă la izbucniri cu
adevărat „vulcanice”. • Familiile de acest tip constituie 7,3% din lotul investigat.
4. Familia „al treilea e de prisos” • În acest tip de familie ataşamentul
reciproc al soţilor şi stilul comunicării dintre ei au o însemnătate deosebită pentru
aceştia, obligaţiunile de părinţi fiind considerate drept o piedică în fericirea lor
personală. • Relaţiile dintre părinţi şi copii sînt reci, distante. Părinţii tot timpul observă
şi subliniază greşelile şi neajunsurile copiilor. Desconsiderarea personalităţii lor
cauzează formarea complexului de inferioritate la copii, care, mai apoi, în adolescenţă,
le creează dificultăţi în procesul de autodeterminare şi inserţie socială. • Uneori poate fi
„de prisos” mama, tatăl şi fiica formînd o coaliţie; alteori este „de prisos” tatăl, mama
formînd o coaliţie cu copiii. În relaţii predomină conflictele de disperare şi cele de
atracţie-frică. • Adolescenţii din asemenea familii, de regulă, sînt timizi, anxioşi, fricoşi,
izolaţi, pasivi sau, dimpotrivă, prea agresivi, răzbunători, încăpăţînaţi. • Familiile de
acest tip constituie 1,2% din lotul investigat
5. Familia cu „idol” • Aici adolescentul este persoana centrală. • Ambii
părinţi manifestă un comportament alterocentric exagerat. Predomină relaţiile de
tutelare şi de aprobare, sacrificiul frecvent din partea părinţilor. • Copilul se dezvoltă
într-o atmosferă de „seră”, devine egoist, nu poate fi independent, autocritic şi activ. În
relaţii predomină conflictele de disperare.
6. Familia „azil” • Aici predomină un stil de comunicare deschis, de
aprobare. Raporturile sînt neuniforme: relaţiile de colaborare se îmbină cu cele de
tutelare, indiferenţă, dominare şi confruntare. • Momentele educative se deosebesc după
intensitate, durată, modalitate, formă şi conţinut, deoarece vin de la o mulţime de
persoane de vîrstă şi competenţă diferită (de la părinţi, bunici, rude mai îndepărtate sau
cunoscuţi), care se află în familie un anumit timp. • Aici întîlnim toate tipurile de
conflicte. Copiii lipsiţi de consecvenţa cerinţelor devin contradictorii, învaţă a manevra,
a minţi sau, dimpotrivă, devin infantili.
7. Familia „teatru” • Astfel de familii îşi păstrează stabilitatea prin
intermediul modului de viaţă teatralizat. Membrii familiei joacă anumite roluri sau
„montează” un „spectacol” în ansamblu, ceea ce le permite „înscenarea” bunăstării
relaţiilor familiale. • În realitate însă educaţia copiilor este lăsată numai pe seama
instituţiilor respective – grădiniţă, şcoală. Contactul cu copiii este înlocuit prin
procurarea excesivă a bunurilor materiale (jucării, haine etc.). Membrii familiei îşi
îndeplinesc obligaţiunile formal, relaţiile interpersonale oscilează de la cordiale la
indiferente, de la dorinţa de a domina la cea de indiferenţă. În relaţiile cu copiii,
aprobările şi dezaprobările se fac rapid şi tot rapid se uită; lipsesc cerinţele unice, de
aceea copiii se dezvoltă, de obicei, cu anumite trăsături accentuate de caracter (labil,
hipertimic, senzitiv etc.).
8. Familia liberală • Familia liberală se întîlneşte extrem de rar. Aici
predomină relaţiile de indiferenţă, stilul distant liberal, lipsa de cordialitate şi ataşament.
• Deciziile se iau în dezacord, predomină egocentrismul. Acţiunile familiei sînt răzleţe,
necoordonate. • Fiecare membru al familiei îşi are viaţa sa, nu-l interesează atmosfera
din familie, în relaţii persistă atmosfera de incertitudine. • Copiii devin introvertiţi,
izolaţi, deseori egoişti, indiferenţi faţă de ceilalţi membri ai familiei.
9. Familia „egalitate” • Familia „egalitate” se caracterizează printr-un
echilibru psihologic, moral şi material. • Soţii au aproximativ acelaşi nivel intelectual;
obligaţiile şi funcţiile lor sînt echilibrate: ambii participă la educaţia copiilor şi la
conducerea gospodăriei. • Deciziile sînt luate la „sfatul” familiei, predomină relaţiile
armonioase, de colaborare, un stil axat pe angajarea tuturor membrilor în chestiunile
familiei. Climatul este cordial, binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter
constructiv. • Copiii se dezvoltă normal, dispun de independenţă, posedă spirit creativ,
voinţă. Adolescenţii din acest tip de familii, în genere, sînt pregătiţi pentru viaţa de
familie, nu au dificultăţi în autodeterminarea profesională şi socială.
10. Familia patriarhală • Aici domină, de regulă, tatăl (91%). Acest tip de
familie se întîlneşte mai ales în localităţile rurale, fiind tradiţional în Moldova, unde
capul familiei este bărbatul care domină, dar nu este agresiv şi despotic, ci raţional şi
practic. • Deciziile se iau unipersonal, nu se discută, dar sînt explicate şi argumentate.
Relaţiile sînt stabile, calme, de dominare, prevalează un stil de dirijare riguroasă. •
Comportamentul, ordinea şi stricteţea, odată stabilite în familie, se respectă de către toţi
membrii ei. Soţul şi soţia reprezintă un tot întreg, manifestînd un comportament
sociocentric, axat pe subiectul psihologic „noi”, care se transmite de la capul familiei şi
nu vine în contradicţie cu opinia partenerului. În astfel de familii, soţii se înţeleg din
jumătate de cuvînt sau fără cuvinte, sînt compatibili psihofiziologic şi moral. •
Principiile stricte şi unice de educaţie a copiilor contribuie la formarea unor personalităţi
volitive, echilibrate şi valoroase din punct de vedere social.
11. Familia romantică • Este tipul de familie în care membrii ei păstrează
relaţiile de dragoste şi ataşament tandru pînă la adînci bătrîneţe. • Se caracterizează prin
relaţii de colaborare şi tutelare îmbinate armonios, stil romantic, centrat pe activitatea
comună a membrilor familiei. • Conflictele au un caracter constructiv, comportamentul
este bazat pe reprezentări sociocentrice. • Copiii se dezvoltă armonios.
12. Familia spirituală • Acest tip de familie e axat pe orientarea membrilor ei
spre valorile spirituale, morala creştină. Ei au exigenţe sporite faţă de propriile
persoane, în familie predomină relaţiile de colaborare bazate pe stimă reciprocă şi
înţelegere. Uneori la membrii familiei se observă o doză de fanatism în acţiuni • Copiii
se dezvoltă armonios, sînt orientaţi spre valorile spirituale; sînt independenţi, creativi,
inteligenţi, dar pot fi fragili din punct de vedere fizic. • Familiile de acest tip reprezintă
6,7% din lotul investigat.

Analiza acestor tipuri de familie ne permite să observăm anumite tipuri de relaţii şi

diverse tipuri de conflicte între membrii familiei, ceea ce ne oferă posibilitatea de a
determina stilul intercomunicării familiale şi de a stabili sistemul reprezentărilor
utilizate de parteneri

4. Ciclul vieţii de familie. Îmbunătăţirea ciclului de viaţă al familiei.

Etapele emoționale și intelectuale prin care un om trece din copilărie pana la vârsta
pensionarii ca membru a unei familii se numește ciclul vieții de familie.
 Etapele ciclului vieții de familie (după unii autori) sunt:

– perioada de celibat,

– cuplul sau mariajul,

– părinți cu copii la diferite vârste, cu adolescenți,

– perioada de adult,

– vârsta a treia.

Cicluri ale vietii:

 crestere si dezvoltare (copilarie, pubertate, adolescenta)

 perioada de adult (pina la 65 de ani)

Acest ciclu cuprinde și el câteva etape:

• tinerețea și substadiile ei (de la 25 la 35 ani),

• etapa adulta timpurie sau precoce (de la 35 la 44 ani),

• etapa adulta medie (de la 45 la 54 ani) și

• etapa adulta prelungita sau tardivă (de la 55 la 64 ani)

 virsta de regresie

Orice persoana poate învăța abilitățile neînvățate anterior și prin aceasta să

îmbunătățească calitatea vieții personale și a familiei sale.

O dată apărută o schimbare într-o generație, ea determină schimbări și în celelalte

generații, astfel transformările ce au loc într-un subsistem familial produc influențe și în
celelalte subsisteme. O concluzie importantă este aceea că, într-o familie schimbările se
produc în salturi, ce pot fi numite chiar zguduiri, plăcute sau nu acestea producând
întotdeauna stres. De exemplu, in cazul in care copilul merge la grădiniță sau școală, toți
ceilalți membrii ai familiei își vor schimba programul, atitudinile si comportamentele
unul față de celălalt, sau un alt exemplu, in cazul plecării copiilor de acasă, apare nevoia
de restabilirea vieții în doi a părinților și exemplele pot continua.

5. Caracteristica scurta a unor etape ale ciclului de viaţă a familiei. Stadiul de

celibat. Vârsta mijlocie. Relaţiile în familia lărgită.

Celibatul este cea mai critica perioada. La maturitate individul se separa emoţional
de familie. În cursul acestui stadiu, oamenii încearcă sa devină independenţi din punct
de vedere emoţional, fizic, social si financiar. Încep sa dezvolte calităţi unice si
caracteristici care ii vor defini ca individ.

Intimitatea reprezintă abilitatea unei persoane de a dezvolta si menţine relaţii

strânse care sa reziste în orice condiţii.

În aceasta etapa a vieţii de familie, omul devine responsabil de starea sa de

sănătate, de nutriţie, de nevoile fizice şi medicale. Dezvoltarea obiceiurilor sănătoase de
viața (alimentaţie sănătoasa, exerciţii fizice şi sex protejat) este importanta pentru o
sănătate îndelungata şi fericire.

Familia lărgită = perechea + rude

o Pe verticală– soţ, soţie, copii + părinţii unuia dintre soţi sau ai ambilor;

o Pe orizontală –copii + fraţi sau surorile unuia dintre soţi;

o Lărgită atât pe verticală cât şi pe orizontală

6. Etape ale ciclului vieţii de familie. „Cuibul gol”. Vârsta a treia. Caracteristici
scurtă

Cuibul gol: plecarea tinerilor • Etapa este lungă ca durată şi corespunde

sfârşitului adolescenţei fizice a primului copil. • Ea se subîmparte în două subetape bine
definite: a. subetapa de “contracţie familială” ce corespunde plecării primului copil din
familie, la alt domiciliu. b. subetapa “de cuib gol” moment din viaţă când ultimul
tânăr/ă părăseşte familia, la alt domiciliu sau întemeind o nouă familie.

Ciclul al treilea sau etapele vârstelor de regresie (ale bătrâneții) se extind de la

65 ani pană la moarte. • Perioadele bătrâneții, considerate și ca post-adulte, se
caracterizează printr-o acumulare de oboseală și uzura internă care minează treptat
organismul și modifica funcționalitatea psihica, scăzându-i productivitatea. • Ieșirea din
câmpul muncii ca și reducerea nucleului familial prin plecarea copiilor (fenomen de
denuclearizare familiala) creează modificări complexe în câmpul preocupărilor,
intereselor, a stilului vieții. Subidentitatea profesionala și matrimoniala se estompeaza
sau intra în crize (prin decese). Bolile de degenerescență fac din aceasta perioada fragila
o etapa de înstrăinare și aceasta cu atât mai mult cu cat se trăiește sentimentul inutilității
sociale și al „ abandonului”, dată fiind criza de timp a copiilor deveniți adulți, plecați
din casa părinteasca în propria lor familie.

7. Familia şi boala. Impactul bolii asupra familiei şi familiei asupra bolii.

• Orice medic de familie știe că apariția unei boli la un membru al familiei are un
impact asupra întregului sistem familial, iar evoluția bolii este influențată de modul în
care membrii familiei se mobilizează si se adaptează stresului provocat de boală si
nevoilor celui în suferință • În lume asistenta medicală primară prin medicul de familie
si comunitate umană într-un sistem de sănătate judicios organizat, încearcă ambulatoriu
rezolvarea a peste 85% din îmbolnăvirile acute si cronice. • Eficienta economică a
îngrijirii unei boli în familie față de spital este benefică sistemului sanitar si societății
fiind de 10 ori mai ieftină.

Impactul financiar • Impactul financiar: posibilitatea familiei de acoperi

cheltuielile materiale ce implică îngrijirea bolnavului la domiciliul propriu. În acest scop
sistemele de sănătate bazate pe asigurări de sănătate reduc la maximum aceste cheltuieli
pentru familie, acordând medicamente gratuit pentru îngrijirea bolii la domiciliu. • La
noi în tară, momentan, un bolnav îngrijit la domiciliu e necesar să suporte o parte din
costul medicamentelor (25-50% si în cazul unei familii cu dificultăți financiare solicită
spitalizarea pentru a se bucura de gratuitatea câștigată prin internare si încarcă
cheltuielile cu încă de nouă ori valoarea medicamentelor. • Impactul financiar e mai
mare atunci când persoana ce aduce venitul cel mai mare în familie e bolnavă.

Impact habitual • Impact habitual - necesitatea ca familia să se poată

organiza,astfel încât să poată acorda spațiul necesar separat celui în suferință, cu
asigurarea nevoilor fundamentale de care bolnavul are nevoie pe perioada îngrijirilor:
căldură, lumină, aerisire adecvată etc. • Spațiul acordat celui bolnav poate necesita
rearanjări fată de distribuirea anterioară si să fie în contradicție cu necesitățile sau
scopurile altor membrii de familie.

Impactul psihic/psihologic • Impactul psihihologic asupra membrilor familiei este

declanșat din momentul în care medicul de familie dă verdictul de boală. Stresul legat
de gravitatea bolii, de probabilitățile de evoluție, de prognosticul rezervat sau de
cronicizarea unei afecțiuni, de dependentele sau infirmitățile pe care le poate genera duc
la ruperea echilibrului familial si la adevărate crize. Adesea acest impact al bolii asupra
membrilor de familie se pot răsfrânge si asupra medicului de familie. • Stresul psihic
poate crea dificultăți în perceperea cauzelor si realității bolii, iar supărarea unor membrii
de familie se poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie pe care îi
consideră "părtași" la îmbolnăvire sau pe medicul de familie ce nu face uz de toate
progresele științei "pentru a vindeca" cât mai rapid boala.

Impactul structural • Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru

perioade mai scurte (în boli acute) sau mai lungi de timp (în bolile cronice, care pot
conduce la dizabilitate). • Sarcinile celui în suferință sunt preluate de alt membru. •
Dacă cel bolnav este singurul susținător al familiei cu copii, aceștia trebuie preluați de
membrii familiei.
 Reducerea impactului bolii asupra familiei • Impactul bolii asupra familiei poate
fi anihilat sau diminuat de acțiunile celorlalți membrii de familie, ale medicului de
familie ce poate ajuta familia să identifice asemenea situații de impas si să canalizeze
acțiunile sale prin cunoștințele despre familie în restabilirea echilibrului familiar. •
Modalitățile folosite sunt: o bună comunicare - medic de familie-bolnav-medic de
familie-membrii familiei - membrii de familie-bolnav si membrii de familie între ei; o
adaptare compensatorie la nevoile familiei cu o persoană bolnavă, făcând ajustările
necesare momentului în plan: financiar, organizatoric,structural si emoțional; • o
coeziune familială solidă preexistentă bolii sau chiar un echilibru câștigat prin boala
unui membru, la familiile cu probleme. Coeziunea familială scade impactul bolii asupra
familiei, făcând-o validă în confruntarea cu boala.

Impactul familiei asupra bolii este desigur influențat de o serie de factori:

• factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat că anumite boli au un

caracter predominant social, iar altele o componentă importantă socială. Situatia familiei
în ierarhia socială poate avea un impact asupra bolii, după cum si facilitările sociale
acordate de unele sisteme sanitare pot veni în ajutorul familiei în impas.

• factorul cultural poate influența familia în atitudinea acesteia sau unor membrii ai
săi fată de medicul de familie si serviciile de sănătate. Acești factori culturali pot
influința adresabilitatea la medicul de familie, complianța la tratamentul prescris,
precum si disponibilitatea de a se implica în acordarea unor îngrijiri recomandate.

• factori tradiționali (etnici, religioși etc.) pot influența pozitiv sau negativ impactul
familiei asupra bolii. Astfel, întâlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de
familie sau de a accepta îngrijirile propuse apelând la obiceiuri populare, îngrijiri
empirice sau așteptând vindecări miraculoase.

8. Caracteristica serviciilor centrate pe familie.

Modelul centrat pe familie diferă de modelele anterioare cel puţin prin două
caracteristici:

• În primul rând, familia, inclusiv părinţii, pacientul şi oricare altă persoană

importantă pentru pacient devin parte colaborativă în procesul curativ, preventiv şi de
recuperare. În modelul medical tradiţional, medicul ia decizia, care se aduce la
cunoştinţa pacientului, părintelui.

• A doua diferenţă importantă dintre modelul medical tradiţional şi modelul centrat

pe familie este că se ţine cont de necesităţile întregii familii, aceste necesităţi sunt
considerate ca factor în luarea deciziilor şi în activităţi.Spre exemplu, asistentul social
este membru al echipei, persoanăcare se poate implica şi participa la soluţionarea
problemelor financiare legate de procesul curativ.

Modelul centrat pe familie are ca scopîmbunătăţirea stării familiei ca un tot întreg;

activităţilenu sunt orientate doar asupra mamei, dar şi asupra tuturor membrilor familiei
şi, adăugător, asupra comunităţii, ca factor important de influenţă asupra funcţionării
familiei . Serviciile devin orientate pe familie, alegerea (luarea deciziei) este a familiei,
este prezentă perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul serveşte ca agent în
promovarea deciziei familiei. Familia devine unitate de atenţie, ea are dreptul la
selectarea necesităţilor, scopurilor şi măsurilor de intervenţie, ea hotărăşte natura
relaţiilor cu specialiştiietc. Un constituent important al acestui model îl reprezintă
principiul conform căruia fiecare familie are nişte laturi puternice şi energia ei izvorăşte
din capacităţile, talentele, posibilităţile, viziunile, 79 valorile, speranţele ei. Modelul
respectiv presupune ca specialistul să ţină cont de aceste caracteristici în realizarea
programelor, să faciliteze accesibilitatea familiei la factorii de mediu, care ar face mai
eficiente punctele forte ale familiei, şi mai puţin să se axeze pe domeniile slabe. În acest
model puterea este împărţită între membrii familie şi specialişti, ea fiind mai limitată
pentru specialişti, în comparaţie cu modelele anterioare; specialistul îşi manifestă
puterea sa prin intermediul capacităţilor familiei. Familia devine o constantă în viaţa
copilului, se schimbă serviciile şi personalul, există condiţii pentru o colaborare bună
între părinţi şi specialişti; sistemul de îngrijiri presupune servicii atât pentru copil, cât şi
pentru membrii familiei. Pentru specialişti apar sarcini noi, momente neobişnuite, cum
ar fi: luarea deciziei de către familie, orientarea pe priorităţile familiei etc.; colaborarea
cu familia devine unicul mijloc de identificare şi apoi de realizare a necesităţilor
copilului şi familiei, serviciile orientate pe familie se bazează pe nişte valori, care
trebuie respectate obligatoriu (parteneriat, responsabilitate reciprocă etc.).

9. Lucru în echipă. Familia şi activitatea în echipă a medicului de familie;

echipa multidisciplinară, interdisciplinară şi transdisciplinară; caracteristici.
a. Echipa multidisciplinară

În modelul medical multidisciplinar membrii echipei activează ca specialişti

independenţi, care oferă consultaţii, dar comunică minimal între ei. Aici există o
oarecare coordonare în abordarea problemelor de către echipă şi o oarecare integrare a
procesului de furnizare a serviciilor. Astfel, acest model poate fi considerat drept un
model suboptimal de soluţionare a problemelor complexe, dar perceperea beneficiarului
este aceea că serviciile sunt, în cel mai bun caz,fragmentate, în cel mai rău caz,
periculoase.

b. Modelul interdisciplinar
 Un grad mai înalt de colaborare şi integrare în oferirea serviciilor a fost atins odată
cu implementarea modelelor de activitate interdisciplinară. Modelul se caracterizează
printr-un grad mai înalt de comunicare, cooperare, coeziune a specialiştilor în echipă.
Cu toate că scopurile programelor sunt selectate doar de membrii echipei (fără
implicarea obligatorie a familiei),în acest tip de organizare are loc sistematic
comunicarea între specialişti cu transmiterea informaţiei, experienţei, discutarea
scopurilor. Acest model este centrat pe client, dar aici lipseşte comunicarea suficientă,
de la egal la egal, cu familia, persistă protecţionismul profesional.

c. Modelul transdisciplinar

Acest model se impune ca o soluţie pentru consolidarea procesului de prestare a

serviciilor medicale şi sociale, cu considerareaholistică a nevoilor pacientului complex,
model care oferă suficientă flexibilitate şi posibilităţi de depăşire a hotarelor restrictive
ale unei profesiuni. Adăugător, acest model se dovedeşte a fi şi mai cost-eficient.
Activitatea în colaborare a echipei transdisciplinare este modalitatea optimă de oferire a
serviciilor integrate de calitate. Cuvântul „colaborare” („co”- şi „laborare”) semnifică
activitate conjugată şi denotă gradul în care membrii echipei interacţionează între ei. În
acest model se respectă şi se susţine rolul familiei ca principal în îngrijire. Familia
reprezintă cea mai importantă sursă de suport şi de fortificare. Acest moment trebuie
menţionat ca cel mai important în îngrijirea copilului. Există o colaborare dintre
pacient/părinte şi specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau împreună şi nu doar se
aduc la cunoştinţă. Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare sau ierarhie
rigidă în relaţiile părinte-specialist.Abordarea „terapie integrală” constituie o parte
componentă vitală a modelului echipei transdisciplinare.

d. Modelul de consolidare colectivă

Acesta presupune că toţi participanţii, şi familia, şi specialiştii îşi consolidează, îşi

fortifică capacităţile şi profesionalismul pentru a obţine cele mai bune rezultate dorite şi
el obligă prezenţa a trei elemente de consolidare colectivă: a) familia, b) specialiştii şi c)
mediul sau contextul în care activează specialiştii şi familia. Aici puterea nu este
monopolizată, la bază se află parteneriatul, care, la fel, are un rol consolidant [160,
183].Şi în acest model familia deţine rolul central, alegerea de bază îi aparţine,
intervenţiile sunt axate pe părţile forte ale familiei şi pe capacităţile ei; alte caracteristici
ale acestui model: acces la resurse, participare, schimbarea ecologiei comunităţii.
Oferirea de servicii (consilierea, instruirea etc.), nu constituie fundamentul programului;
de bază este direcţionarea comună spre resursele accesibile; familiile sunt încurajate
săformeze reţele de sprijin cu alte familii, cu prieteni, 81 vecini, cu furnizori de servicii
şi cu alte resurse din comunitate. Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare
sau ierarhie rigidă în relaţiile părinte-specialist; specialistul are rol de partener,
facilitator, colaborator, dar nu de expert; la bază stă dialogul (nu conversaţia), actul de
creaţie, de schimbare a opiniilor. Rezultate aşteptate: sinergie (eficienţa totală a grupului
este mai mare decât suma eficienţei tuturor părţilor), crearea unor noi resurse şi a unor
resurse care pot fi reînnoite, satisfacţia participaţilor (sporirea satisfacţiei tuturor
membrilor).