FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE

ŞI MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALIZAREA : ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALA

ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR

DIAGNOSTICAŢI CU

CARCINOM GASTRIC

Coordonator ştiinţific:
Absolvent:
 CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ
3
Motivatie .................................................................................
1. Neoplasmul gastric ……………………………………………… … 4
2. Cancerul gastric – Diagnostic paraclinic : Endoscopic …………… 15
3. Pregatirea preoperatorie …………………………………………… 29
4. Ingrijirea postoperatorie …………………………………………… 30
5. Regimul alimentar in cancerul gastric …………………………..... 31
6. Educatia pentru sanatate si rolul cadrului mediu in ingrijirea
bolnavului………………………………………………………….... 33

II. PARTEA SPECIALA

Ingrijiri acordate bolnavilor diagnosticati cu
carcinom gastric…………………………………………………………………
35
II. 1. Motivatie ………………………………………………………………………
35
II. 2. Material si metoda ……………………………………………………………
36
II.3. Rezultate ....................................………………………………………………
37
II.4. Prezentări de cazuri .........................................................................................
43
Cazul I …………………………………………………………………… 43
Cazul II …………………………………………………………………… 55
Cazul III ………………………………………………………… 65

Concluzii………………………………………………………………… ……… 75
76
Bibliografie ………………………………………………………………… ……

2
 Motivaţie :
Un copil, un vis, devenit in sfarsit realitate.
Am dorit din copilarie sa devin cadru medical, in prima faza, asistent
medical cu motivatie si daruire mereu aproape de suferintele celor la
nevoie, cu idealuri si aspiratii, iar acum in final absolvent al unei facultati
de elita ce reprezinta implinirea unui tel de viata.
Am ales tema pe care o descriu in aceasta lucrare deoarece in
activitatea mea de zi cu zi am fost martora la suferintele celor care din
nefericire se lupta cu aceasta boala nemiloasa si cruda, cancerul, si am
mandria sa spun ca am intalnit intradevar nu foarte multi invingatori, care
au ramas in sufletul si mintea mea caractere de admirat si urmat.

Absolvent : Alina Fabiola Furdui

 1. NEOPLASMUL GASTRIC

1.1. Definiţie
Neoplasmul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau
glandelor gastrice.

1.2. Epidemiologie
Neoplasmul Cancerul gastric a făcut obiectul a numeroase studii epidemiologice.
Deşi incidenţa neoplasmului cancerului gastric este în scădere, în ultimii 30-40 ani
ocupând locul II în lume, în 1985 el reprezenta cea mai comună cauză de mortalitate.
Distribuţia geografică pe glob este foarte variabilă, cu zone mult afectate cum sunt Japonia
(70°/oooo locuitori) China şi Rusia, cu zone mai puţin afectate precum America de Nord,
Suedia, Franţa, Danemarca, Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, România, Indonezia şi
Italia (în jur de 20-30°/oooo locuitori) şi cu slabă incidenţă în ţările Africii - Dakar, Senegal,
Uganda.
La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6, în cancere, după cancerul colo-rectal, de
sân, de plămân, de prostată şi de esofag şi locul 3 în cancerele tubului digestiv.
Grupa de populaţie, cea mai afectată de cancer gastric este între 50-70 ani, cu un vârf în
jur de 60 ani şi foarte rar sub 30 ani, la bărbaţi boala fiind mai frecventă (B/F = 2-3/1) cu o
medie nesemnificativă între rural şi urban dar mai ridicată la categoriile sociale defavorizate.
Rasa albă este mai afectată, raportul fiind de 60/36.
Migrarea populaţiei dintr-o zonă geografică, în alta a arătat că emigranţii îşi păstrează,
iniţial, riscurile apariţiei bolii, asemănător ţărilor de origine, dar la descendenţi, aceste riscuri
se modifică devenind asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstrează rolul
factorilor de mediu în apariţia şi evoluţia bolii.
Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil prin diminuarea incidenţei pe
de o parte, şi datorită depistării în stadii mai puţin avansate şi tratamentului complex, pe de
alta. Astfel, în SUA, mortalitatea scade de la 28 0/0000 locuitori în 1935 la 8,2 0/0000 în 1986, iar
în Anglia de la 30 0/0000 în 1930 la 8 0/0000 în 1980 fără diferenţă semnificativă în ceea ce
priveşte vârsta.
Prognosticul cancerului gastric rămâne sumbru şi el este în concordanţă cu mortalitatea.
Supravieţuirea relativă, la 5 ani, în Europa este cuprinsă între 9-22%, în raport de zona
geografică, mai scăzută în ţările nordice şi ale Europei de Est, în timp ce în Japonia ajunge la

4
80-90%.
În ultimii ani, s-au înregistrat, totuşi, îmbunătăţiri ale supravieţuirii şi aceasta s-a datorat
unei creşteri a rezecabilităţii gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce şi unui
tratament adjuvant complex, adăugat actului chirurgical, precum şi unei supravegheri mai
atente a populaţiei cu risc.

1.3. Biologia neoplasmulului gastric

Studii recente de biologie moleculară şi celulară, ca şi unele metode de laborator
precum şi fluxcitometria, au adus date importante privind biologia cancerului gastric, deşi ele
sunt mai puţin concludente decât în cancerele de colon, privitoare la etapele de transformare a
mucoasei normale, în cancer.
Cercetări asupra implicării factorilor de mediu, alimentaţiei şi Helicobacter pylori în
carcinogeneza gastrică, nu sunt încă elucidate, în schimb, s-a recunoscut rolul oncogenelor, a
genelor tumorale supresoare, a factorilor de creştere şi a receptorilor.
- Rolul ADN - aneuploid dovedit prin fluxcitometrie şi citofotometrie evidenţiază
prezenţa unor importante anomalii cromozomiale, în special pentru localizările cardio-
tuberozitare pentru cancerele de tip intestinal şi pentru cele difuze, permiţând evidenţierea
unui cariotip, în acest sens.
- Oncogenele şi genele supresoare de tumori controlează starea normală de proliferare
celulară şi homeostazia tisulară. Diversele alterări suferite în structura lor proteică (mutaţii
punctuale) dovedite prin tehnici de biologie moleculară duc la alterarea proliferării şi
regenerării celulare, ajungând la cancer. Dintre ele (aproape 100) cităm:
• oncogenele din familia ras (Ha-ras, Ki-ras, N-ras) controlează proliferarea şi
diferenţierea celulară. Mutaţiile genei Ki-ras sunt precoce şi frecvente în
cancerul colic, în cel gastric apărând anomalii ale proteinei p21-ras;
• gena p53, supresoare de tumori, prezintă alterări frecvente în cancerele umane.
În cancerul gastric, prin tehnici de imunochimie şi de reacţie a lanţului
polimerazelor s-a dovedit că ea este prezentă în 60% în displazii şi cancere şi
normală pe mucoasa normală şi cu metaplazie intestinală. Studiul cronologic
pe metaplazia intestinală, displazii şi cancer superficial a arătat că ea este
crescută în displazii (15%) şi în cancerul superficial (35%), în special în cel
tubular (46%) faţă de cel mucoid (10%), ajungând la 68% în invazii
ganglionare;
• alte gene supresoare de tumori - DCC (delated in colo-rectal cancer) şi APC
(adenomatous polyposis coli) - sunt implicate şi ele în apariţia cancerului

5
 gastric, prin mutaţii sau delaţii (în special APC);
• factorii de creştere - receptori de tipul FGT (fibroblast growth factor), EGF
(epidermal growth factor) şi TGF-alfa (tumour growth factor), ce conţin mai
multe oncogene fiecare, prin anomaliile prezente, sunt implicaţi în cancerele
difuze (FGT) şi de tip intestinal (EGF, TGF).

1.4. Etiopatogenie
Cauzele cancerului gastric precum şi a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat în
discuţie multipli factori (epidemiologie clinică), ce ar putea fi incriminaţi în apariţia şi
evoluţia bolii, între care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infecţie cu
Helicobacter pilory, regimul alimentar şi condiţiile socio-economice sunt pe primul plan.
Factorul genetic este incriminat în aproximativ 4% în apariţia cancerului gastric. Este
cunoscută istoria familiei lui Napoleon Bonaparte în care, bunicul, tatăl, un frate şi 3 surori au
murit prin cancer gastric.
Grupa de sânge A(II) este mai frecvent afectată de boală iar raportul cu grupa 0(l) este
de 2/1. Explicaţia ar fi printr-o secreţie particulară a mucopolizaharidelor în stomac şi printr-o
mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa A (II).

1.5. Afecţiuni gastrice predispozante

O serie de afecţiuni gastrice au fost incluse în grupa bolilor ce predispun la apariţia
cancerului între care, gastrita atrofică, ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinală şi
displazia, fiind denumite şi boli precanceroase.
 Afecţiuni gastrice predispozante:
 Gastrita cronică atrofică
 Frecvent determinată de HP
 Apar leziuni displazice, de la uşoare
la severe (cancer intra-epitelial)
 Polipi adenomatoşi gastrici
 Stare precanceroasă, mai ales cei mari
 Polipectomie la cei peste 1 cm
 Rezecţia gastrică
 La peste 15 ani de la intervenţie
 Stomită inflamatorie
 Gastrită a bontului gastric
 Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) – 15% risc

6
  Ulcerul gastric – risc mic
 Frecvent confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale
ulcerelor gastrice şi verificarea endoscopică a vindecării
 Posibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub
tratament

Infecţia cu Helicobacter pilory

Helicobacter pilory a fost evidenţiat în leziunile ulceroase duodenale şi în unele gastrite
atrofice.
Studiile serologice prospective pe o perioadă cuprinsă între 6-14 ani au sugerat că
prezenţa bacteriei în mucoasa gastrică, pe o mucoasă atrofică, face să crească riscul apariţiei
cancerului de 3 până la 6 ori faţă de martori. La persoanele infectate, riscul apariţiei
cancerului gastric, faţă de martori, creşte de 8,7 ori în 15 ani. Aceste date, au condus la
recunoaşterea Helicobacter pilory ca agent carcinogenetic gastric, de către „Centrul
Internaţional de Cercetări asupra cancerului” mai ales că, eradicarea infecţiei nu se poate face
decât la persoane purtătoare de ulcer şi în ţări cu un risc crescut.

Regimul alimentar şi de viaţă

Cercetări multiple, au arătat că regimul alimentar este considerat ca factor principal în
etiologia cancerului gastric.
- Dieta săracă în lapte, proteine animale, legume, fructe şi vitamine dar bogată în sare,
carbohidraţi, amidon şi alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate
conţin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminată în acest proces, în
corelaţie cu numărul accidentelor cerebrale şi cu metaplazia intestinală gastrică. În schimb,
alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica
incidenţa scăzută a cancerului gastric în SUA, unde se foloseşte pe scară largă acest mod de
conservare.
- Nitrosaminele sunt încă în discuţie, referitor la rolul lor în carcinogeneza digestivă
întrucât cercetările experimentale şi cele clinice nu sunt concordante. Ele provin din
transformarea nitraţilor (din apă şi sol) şi a nitriţilor (folosiţi ca aditivi în conservarea
antibacteriană a alimentelor) sub influenţa germenilor anaerobi ce sunt prezenţi în stomacul
hipo- sau anacid din gastrita atrofică şi a unei diete bogate în proteine.
- Legumele şi fructele au un rol protector bine precizat, se pare, prin conţinutul lor
bogat în vitamine C şi beta-caroten.
- Tutunul şi alcoolul, nu sunt factori esenţiali în carcinomatoza gastrică decât dacă se

7
consumă exagerat având un risc între 1,5-2. Alcoolurile falsificate cu conţinut crescut în zinc
se pare că au rol cancerigen. Regimul alimentar şi de viaţă, ca o componentă a factorilor
predispozanţi la cancer gastric, obligă la o educaţie sanitară mai susţinută în acest domeniu.
Consumul de legume şi fructe, bogate în vitamina C şi beta-caroten, se pare că ar influenţa
regresiunea, leziunilor precanceroase de tipul metaplaziei intestinale incomplete tip III şi a
displaziei.
Condiţiile socio-economice
Incidenţa cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populaţie cu nivel
scăzut dar şi la cele cu nivel înalt.
Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria
ceramică, a cauciucului, din minele de cărbuni şi pescarii par să aibă risc crescut de cancer
gastric, fără a putea dovedi clar, factorii implicaţi în apariţia bolii.

1.6. Anatomie patologică

Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacului sunt reprezentate de
adenocarcinoame care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.
Localizarea cea mai frecventă este zona antrală (51-60%), urmată de mica (20%) şi
marea curbură (20%) şi apoi zona cardio-tuberozitară (12-15%). În ultimii 15-20 ani, se
constată o creştere a frecvenţei localizării cardio-tuberozitare, concordantă cu creşterea
frecvenţei cancerului esofagului inferior.
Macroscopic
Spre deosebire de Japonia, în celelalte ţări, bolnavii cu cancer gastric se prezintă în
stadii avansate de boală ceea ce scade rata de supravieţuire.
- Cancerul gastric are un aspect diferit al leziunii, ca şi invazia în profunzime sau de-a
lungul stomacului ceea ce a condus la multiple clasificări macroscopice.
Clasificarea folosită timp de aproape 50 ani a fost cea a lui Bormann R., care deosebeşte
5 forme macroscopice:
 proliferativă, se prezintă sub aspectul unor excrescenţe de diverse dimensiuni, de
culoare albicioasă, cenuşie sau roşu aprins, rareori cu suprafaţă netedă, de obicei
mică şi neregulată;
 ulcerativă, cu margini ridicate şi infiltrate, cu mici nodozităţi, cu delimitare netă
faţă de mucoasa din jur, ce conţine cheaguri de sânge şi membrane de fibrină;
 ulcerată infiltrativă, sub forma unui crater neregulat, profund, cu sfaceluri, friabil;
 infiltrativă, cu pliuri îngroşate, rigide de culoare roşu-aprins, cu ulceraţii pe
suprafaţă, contrastând cu mucoasa din jur;

8
  neclasificabile, cu aspecte variate sau în asociere.
Cea mai răspândită clasificare a cancerului gastric este a lui Marson şi Dawson, din
1979, care deosebeşte 3 forme macroscopice:
 vegetantă, apare sub forma unei proeminenţe sau a unor muguri cărnoşi de diverse
mărimi, cu întindere variabilă şi se întâlneşte mai frecvent în zona cardio-
tuberozitară (zona C) şi a corpului gastric (zona M);
 ulcerată, caracterizată printr-o ulceraţie de dimensiuni variabile, de obicei întinsă,
cu margini proeminente şi baza indurată, cu localizare mai frecventă în zona
antrală (zona A);
 infiltrantă, se manifestă prin îngroşarea peretelui gastric cu dispariţia pliurilor
mucoasei ce poate cuprinde o zonă sau tot stomacul.
Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate
de o ulceraţie crateriformă în mijlocul unei tumori după cum, formele ulcerate, pot avea
fundul sau marginile acoperite cu muguri cărnoşi, urmare a regenerării mucoasei.
Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, în raport cu sediul, volumul şi
extensia tumorii, în cele stenozante, stomacul apare dilatat şi cu pereţii edemaţiaţi. în tumorile
infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede şi dure la pal-pare. în cancerele
invadante, stomacul aderă la organul vecin care a fost invadat.
- Cancerul incipient „early cancer”, frecvent întâlnit în Japonia (40% din cancerele
gastrice ca urmare a screening-ului) include tumorile limitate la mucoasă şi submucoasă. în
Europa, frecvenţa lui este între 5-15%. Se pare că există o relaţie strânsă între profunzimea
invaziei, aspectul microscopic şi supravieţuire.
Macroscopic, cancerul superficial gastric, se prezintă la endoscopie, sub 3 tipuri:
- tipul I, protruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat;
- tipul II, superficial subîmpărţit în 3 subgrupe:
• a - „ridicat”, ca o mică proeminenţă
• b - „plat”, cu mucoasa decolorată
• c - „denivelat”, cu ulcerarea superficială a mucoasei ce poate fi acoperită
de fibrină.
- tipul III, ulcerat (excavat) cu ulcerare profundă a mucoasei, asemănător unui
ulcer benign.
Între aceste aspecte există asemănări ce se pot grupa astfel: I cu IIa şi IIc cu III sau se
pot asocia la acelaşi bolnav sub forma unor leziuni multifocale (10%)
- Linita plastică reprezintă forma tipică de cancer gastric infiltrant. Debutează, de
obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) şi cuprinde circular, tot stomacul ce prezintă pereţii

9
îngroşaţi, cartonaţi şi retractaţi cu pliurile mucoasei dispărute. Uneori se poate limita la antru
sau fornix şi corp.
- Limfomul gastric reprezintă între 1-4% din carcinoamele gastrice şi se prezintă,
macroscopic, ca o tumoră ulcerată, bine delimitată, cu infiltrarea zonelor din jur.
- Carcinoidul stomacului se întâlneşte în proporţie de 2% faţă de alte localizări
digestive, cel mai frecvent fiind întâlnit la apendice (70%) şi în zona cecală (20%).
Microscopic
Aspectele histopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuţii,
privind clasificarea acestora, după cum leziunea s-a dezvoltat pe o mucoasă normală sau
metaplazică şi în raport de asocierea diverselor forme. S-au făcut mai multe clasificări.

a) Potet F. distinge 3 forme histopatologice de cancer gastric:

- tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, izolate sau
asociate, cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare şi cu
stromă abundentă şi variabilă;
- atipice, alcătuite din celule izolate sau în „plajă”, cu celule mucosecretante, nucleu
excentric - celule în „inel cu pecete” - şi alte vacuole mici în citoplasmă cu stromă
abundentă, fibroasă şi mucoidă, ce face să se diferenţieze greu de un limfom malign;
- metatipice, cu celule cilindrice bazofile, cu dilataţii sau vegetaţii papilare şi secreţie
mucoasă inconstantă, apărut pe o mucoasă cu metaplazie intestinală.

b) OMS - clasifică adenocarcinoamele în:

- papilare, proeminenţe epiteliale cu ax conjunctivo-vascular;
- tubulare, formate din tubi ramificaţi cu stromă fibroasă;
- mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase;
- cu celule în „inel cu pecete”, întâlnite frecvent în linita plastică.
În afară de adenocarcinoame, în clasificarea OMS s-au mai cuprins:
- carcinomul adenoscuamos, în care se găsesc celule glandulare şi epidermoide;
- carcinomul epidermoid;
- carcinomul cu celule mici;
- carcinomul nediferenţiat.

c) Lauren P. clasifică leziunile, pe criterii histologice şi de extensie, în 3 forme:

- intestinală (70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine
diferenţiat, asemănător adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvoltă pe o mucoasă

10
 gastrică cu metaplazie intestinală;
- difuză (20%) alcătuit din celule mucosecretante;
- mixtă (6%) cu celule din cele 2 forme.

d) Goseki N. şi colab. face clasificarea cancerelor gastrice în raport de gradul de

diferenţiere şi cantitatea de mucus precum şi de posibilităţile de diseminare şi recidive, în 4
categorii:
- cancere tubulare (30%), sărace în mucus, cu diseminare pe cale sangvină şi
metastazare hepatică;
- cancere tubulare bogate în mucus (15%);
- cancere diferenţiate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoasă;
- cancere diferenţiate bogate în mucus (27,5%) cu extensie ganglionară şi invazia
organelor vecine şi a peritoneului.
Această clasificare a pătruns foarte mult în practică, întrucât, prin gradul de diferenţiere
şi cantitatea de mucus, are şi o importanţă prognostică, faţă de cele anterioare.
- Cancerul superficial (early cancer) nu se diferenţiază de obicei histopatologic de
cel obişnuit.
- Linita plastică este un adenocarcinom cu celule independente, cu „inel cu pecete”
ce infiltrează toate planurile, cu distrugerea muscularei şi cu abundentă stromă
fibroasă.
- Limfomul gastric se caracterizează printr-o infiltrare limfoidă masivă a tumorii şi
ţesuturilor din jur.

1.7. Extensia cancerului gastric

Extensia cancerului gastric se face din aproape în aproape sau la distanţă, pe mai multe căi:
- contiguitate, în suprafaţă şi în profunzime, de-a lungul şi în grosimea peretelui,
cuprinzând stomacul în totalitate. Extensia în profunzime se face până la seroasă şi, de aici, la
organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliară şi la peritoneu.
- limfatică, reprezintă extensia de elecţie şi precoce a cancerului gastric (60%)
cuprinzând ganglionii regionali, ajungând până la cei supraclaviculari de partea stângă,
scăzând rata de supravieţuire de la 50% la 20% la 5 ani. Ariile de drenaj limfatic ale
stomacului sunt în număr de 4 şi ele sunt descrise la anatomia stomacului;
- sangvină, pe cale venoasă, în principal în ficat (49%) apoi pulmon (3,3%) suprarenale,
ovare (1,4%) oase (1,1%) tiroidă, ganglion supraclavicular (8%) şi perete abdominal, cu
apariţia metastazelor. Apariţia metastazelor, în ficat sau în alte organe, creşte mortalitatea

11
până la 95% în primele 12 luni;
- peritoneală, urmare a invaziei seroasei, cu eliberarea de celule neoplazice, în
peritoneu, producând tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcinomatoza peritoneală, cu
ascită.

1.8. Stadializarea
În privinţa stadializării cancerului gastric s-au făcut multiple clasificări, unele dintre ele
de mai puţină importanţă.
a) Dukes, stadializează cancerul gastric asemănător celui colonie în 3 stadii - A,
B şi C - fără a ţine seama de alţi parametri.
b) Astler-Coller, prezintă o stadializare asemnătoare, în 5 stadii, luând în discuţie
şi invazia ganglionară, ceea ce contribuie la evaluarea prognosticului şi a supravieţuirii.
c) „Uniunea Internaţională Contra Cancerului” (U.I.C.C), face stadializarea
preterapeutică a cancerelor, în general, pe baza a 3 elemente.
-T - tumora.
-N - nodulii limfatici.
-M - metastazele.

Pentru stomac, clasificarea se aplică numai carcinoamelor, pe baza examenelor clinice,

imagistice şi a explorării chirurgicale:
T - tumora primară.
Tx - tumora primară nu poate fi apreciată.
T0 - nu se evidenţiază tumora primară.
Tis - (carcinom in situ) - tumoră intraperitoneală fără invazia laminei propria.
T1 - tumora ce invadează lamina propria sau submucoasă.
T2 - tumora ce invadează musculara proprie sau subseroasa, fără invazia organelor din
jur.
T3 - tumora ce depăşeşte seroasa dar fără invazia organelor adiacente.
T4 - tumora ce invadează viscerele adiacente: colon transvers, ficat, diafragm, pancreas,
splină, suprarenale, rinichi, retroperitoneu şi perete abdominal.
N - nodulii limfatici regionali reprezentaţi de nodulii micii şi marii curburi, de cei ai
arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică, trunchiul celiac şi ai
ligamentului hepato-duodenal.
Nx - nu se pot evalua nodulii regionali.
N0 - fără metastaze ganglionare regionale.

12
 N1 - metastaze în 1-6 ganglioni regionali.
N2 - metastaze în 7-15 ganglioni regionali.
N3 - metastaze în peste 15 ganglioni regionali.
M - metastaze la distanţă.
Mx - nu pot fi evaluate.
M0 - fără metastaze la distanţă.
M1 - prezenţa metastazelor la distanţă.

Clasificarea exactă se face postterapeutic, se notează cu simbolul pTNM şi corespunde

categoriilor de T, N şi M. Pentru stabilirea categoriei N 0 este obligatorie examinarea a cel
puţin 15 noduli limfatici.
Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate în 4 stadii.

Stadiile carcinoamelor gastrice

Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul I A T1 No Mo
IB T1 N1 Mo
T1 N2 Mo
Stadiul II T2 N1 Mo
T3 No Mo
Stadiul IIIA T2 N2 Mo
T3 Ni Mo
IIIB T4 No Mo
T4 N1,2,3 Mo
Stadiul IV Tl,2,3 N3 Mo
T1-4 N0-3 M1

În afară de aceşti parametri, în clasificarea TNM se are în vedere şi gradingul

histopatologic al tumorii.
G - gradul histopatologic.
Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi precizat.
G1 - tumori bine diferenţiate.
G2 - tumori moderat diferenţiate.
G3 - tumori slab diferenţiate.
G4 - tumori nediferenţiate.
În plus, după actul chirurgical, se apreciază dacă exista ţesut tumoral restant:
R - ţesut tumoral restant.
Rx - nu se poate aprecia prezenţa de resturi tu-morale.
R0 - nu există ţesut tumoral restant macroscopic.

13
 R1 - prezenţa de ţesut tumoral microscopic.
R2 - ţesut tumoral restant, apreciat macroscopic.
d) Clasificarea japoneză, împarte carcinoamele gastrice în 4 stadii, în raport cu
profunzimea tumorii şi invazia ganglionilor limfatici:
- Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa şi fără invazie ganglionară.
- Stadiul II: tumori ce ajung în subseroasa cu invazia ganglionilor locali.
- Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali;
- Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionară la distanţă şi metastaze.

2. CANCERUL GASTRIC
Diagnostic paraclinic: Endoscopic

14
 2.1. Definiţie
Cancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor
gastrice.

2.2. Diagnostic clinic

Simptomatologia cancerului gastric este nespecifică întârziindu-se uneori pe perioade
îndelungate între 3 luni - 3 ani şi este în raport cu durata evoluţiei, vârsta bolnavului,
localizarea şi extensia tumorii.
Debutul este insidios fără semne specifice pentru un cancer incipient şi se caracterizează
prin tulburări dispeptice (50%) - greţuri anorexie, balonări, senzaţia de saţietate precoce -
care, de multe ori, sunt neglijate de către bolnav şi alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei
diete particulare.
În această fază, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar biopsia ajută la
stabilirea diagnosticului.
Perioada de stare este mai bogată în semne, dar boala a ajuns, deja, într-o fază avansată.
În aproximativ 70% din cazuri, evoluţia simptomatologiei durează de circa 6 luni.
- Anorexia (30-50%) este printre cele mai constante simptome, se dezvoltă progresiv
şi devine selectivă pentru carne, pâine şi grăsimi.
- Durerile epigastrice (50-80%), în etajul abdominal superior şi mai rar în hipocondrul
drept, sunt difuze, la început sub forma senzaţiei de plenitudine iar mai târziu
localizate, apar postprandial precoce, nu se calmează după vărsătură, se accentuează
la palpare, iradiază subscapular drept şi sunt rebele la tratament.
- Vărsăturile (25-40%) sunt constante în cancerul antro-piloric şi mai rar în alte
localizări, apar tardiv (cu aspect de stază) şi se pot însoţi de mici hematemeze sau de
sânge negru.
- Disfagia (15-25%), prezentă în localizările cardio-tuberozitare, este însoţită de
regurgitaţii filante (vărsături pituitare, „apa de cancer”) sau mici vomismente.
- Hematemeza şi melena (15-20%) apar în cancerele ulcerate şi sunt mai mici,
cantitativ, decât în ulcere.
- Tulburări de tranzit sub forma constipaţiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu
steatoree, ca urmare a insuficienţei clorhidropeptice, sunt prezente şi se însoţesc de
flatulenţă.
- Diminuarea fumatului (la fumători).
Semnele generale sunt şterse, în perioada de debut şi manifeste în perioada de stare.
- Astenia apare precoce ca urmare a hipoali-mentaţiei şi sângerărilor mici.

15
 - Scăderea ponderală, în proporţie de 60-80% este, de asemeni, precoce şi
progresivă, fiind un simptom valoros.
- Paloarea tegumentelor se instalează treptat, ca urmare a hemoragiilor mici şi
repetate, ajungând, în fazele tardive la culoarea galbenă „ca paiul”.
Examenul obiectiv nu oferă date precise o lungă perioadă de timp.
- Tumora epigastrică este semnul cel mai valoros, asociat celor de mai sus, dar ea apare
tardiv, când bolnavul devine inoperabil. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat
local, care poate interesa şi organele vecine.
- Împăstarea epigastrică şi periombilicală, este expresia invaziei parietale pe cale
limfatică, când tumora este mult evoluată.
- Palparea ganglionului supraclavicular stâng (Virchow-Troisier) (15%) urmare a
invaziei pe calea duetului toracic reprezintă o fază avansată de boală, de multe ori inoperabilă.
- Ascita, apare în faze tardive, datorită carcinomatozei peritoneale sau interesării
ovarelor, la femei (tumori Kruckenberg).
- Tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate, în special la venele
superficiale ale gambei, apar şi în alte localizări canceroase, dar mai ales în cancerul gastric şi
de pancreas.
- Stări subfebrile (37,2 - 37,5°C) cu evoluţie progresivă, sub forma unor mici croşete
febrile descrise de I. Haţieganu sub numele de „febră în ferăstrău” ca urmare a pirogenilor
rezultaţi din necroza ţesutului tumoral.
Manifestările clinice pot evolua cu predominanţa unuia dintre simptome sau în asociere,
realizând mai multe sindroame.
- Sindromul dispeptic, întâlnit şi în alte afecţiuni gastrice, asociază dispepsia,
balonările, greţurile, senzaţia de saţietate precoce şi anorexia selectivă.
- Sindromul ulceros, are ca simptom dominant durerea epigastrică postprandială de
diverse intensităţi asociată cu vărsătura postprandială ce nu calmează durerea. Este
un sindrom înşelător ce urmează, uneori, unui ulcer care s-a malignizat, ceea ce
impune o explorare amănunţită a bolnavului.
- Sindromul anemie-astenie caracterizat prin astenie, scădere ponderală, anemie şi
apetit capricios cu evoluţie progresivă, datorate hemoragiilor mici şi repetate,
hipoalimentaţiei, vărsăturilor;
- Sindromul obstructiv dominat de vărsături tardive sau disfagie şi regurgitaţii,
însoţite de scădere ponderală, apare în localizări periorificiale ale tumorii.
- Sindromul diaree-constipaţie, corelat cu aclorhidria gastrică şi hipoalimentaţie.
- Sindromul hemoragie, discret sau manifest, de proporţii mult mai mici decât în

16
 ulcerul gastric, prezent în cancerele ulcerate şi manifestat prin hemoragii oculte,
hematemeze sau melene.
- Sindromul subfebril sau chiar febril (în infecţii supraadăugate), se asociază cu alte
semne.
- Sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii,
edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazică), melanodermită difuză, diabet
insipid; nevrite poliartrite şi hipercoagulabilitate pot fi şi predominante dar se
asociază cu alte manifestări clinice, ceea ce duce la întârzierea diagnosticului de
cancer gastric.
- Sindromul tumoral caracterizat prin prezenţa unei mase palpabile, în epigastru, este
tardiv.

În astfel de situaţii, se impune o explorare amănunţită a bolnavului, pentru descoperirea,

în timp util, a unui cancer gastric, în faza operabilă.

2.3. Forme clinice

În funcţie de localizarea şi predominenţa simptomelor, cancerul gastric evoluează sub

mai muie forme clinice, de multe ori înşelătoare ce întârzie diagnosticul.
Forme anatomo-clinice
- Cancerul antropiloric are cea mai frecventă localizare (60%) şi ajunge să invadeze,
rapid, orificiul piloric. Evoluează cu dureri, dispepsie şi vărsături tardive, ajungând
la stenoză pilorică şi cla-potaj. Tumora apare tardiv, prezintă dureri la palpa-re şi
împăstare epigastrică. Examenul radiologie arată lacună, adeseori, ulcerată şi
întârzierea evacuării gastrice. Fibrogastrocopia evidenţiază tumora şi permite
biopsia.
- Cancerul cardio-tuberozitar este mai rar (15%), iar diagnosticul este dificil.
Evoluează cu disfagie, regurgitaţii sau vărsături imediate după ingestia de alimente
şi uneori hematemeze, fără a putea palpa tumora. Radioscopia eso-gastrică, în
Trendelenburg, pune în evidenţă staza esofagiană, prezenţa lacunei şi refluxul
gastro-esofagian al tumorii prin infiltrarea cardiei. Fibrogastroscopia este de ajutor
în precizarea diagnosticului.
- Cancerul feţelor stomacului şi al curburilor, evoluează cu semne şterse şi o mare
latenţă clinică ceea ce întârzie diagnosticul. Tumora se palpează tardiv, în epigastru.
Radiologia evidenţiază lacuna sau ulceraţia iar endoscopia este examenul de elecţie.

17
 - Unita plastică (schirul gastric) invadează precoce orificiile, infiltrează pereţii şi
îngustează lumenul gastric. Senzaţia de saţietate precoce şi vărsăturile, la care se
adaugă împăstarea epigastrică, sunt semnele frecvente. Tranzitul baritat arată
îngustarea stomacului, rigiditatea pereţilor, ştergerea pliurilor şi absenţa peristalticii.
Forme simptomatice
- Forma anemică, se caracterizează prin instalarea precoce a unei anemii de tip
feripriv, ca urmare a sângerărilor mici şi repetate, cu apariţia tardivă a semnelor de
impregnare neoplazică.
- Forma dispeptică evoluează cu semne de împrumut ale altor gastropatii sau a unor
afecţiuni hepatobiliare, urmate de scădere ponderală şi astenie.
- Forma gastralgică este urmarea unui ulcer care s-a malignizat sau a unui cancer ce
invadează organele vecine, în special pancreasul. De multe ori metastazele apar
precoce.
- Forma febrilă este mai frecventă la tineri, evoluează cu stări subfebrile ca urmare a
necrozelor tumorale şi rezorbţiei de pirogeni şi prezintă metastaze precoce.
- Forma caşectică apare în stadii avansate de boală.

2.4. Explorări paraclinice

Explorările paraclinice deţin rolul major în precizarea diagnosticului de cancer gastric.

Laboratorul orientează spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorări
hematologice şi biochimice.
- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn
patognomonic;
- anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă şi
în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici şi repetate de sânge;
- testul „hemocult”, (hemoragii oculte în scaun) prezent şi în alte sângerări digestive,
poate orienta medicul spre investigaţii suplimentare;
- chimismul gastric evidenţiază hipo- sau anaciditatea, cu prezenţa germenilor
microaerofili (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifugare) poate
descoperi prezenţa de celule atipice;
- markerii tumorali (vezi mai departe).
Examenul radiologie cu bariu, al stomacului, a fost şi rămâne, în multe cazuri,
explorarea de bază, în toate formele de cancer, cu condiţia să fie făcut de un radiolog
experimentat.

18
 În formele incipiente, superficiale, datorită limitării procesului neoplazic de straturile
superficiale, examenul baritat se face în strat subţire şi cu dublu contrast; putând evidenţia
zone rigide ale mucoasei sau mici ulceraţii superficiale. Tehnica examinării constă în
administrarea de sulfat de bariu cu densitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru
dublu contrast, simethicon (pentru dispersia gazului) şi glucagon (induce gastropareza).
În formele vegetante, imaginea radiologică este reprezentată de „lacună” (fig. 5), cu
diverse localizări, cu neregularităţi (semiton) la periferie, nemobilizabilă, ce rămâne fixă la
examinările ulterioare.
Formele ulcerate se caracterizează prin prezenţa „nişei” cu dimensiuni ample, largi,
dezvoltată în interiorul peretelui gastric, ce infiltreză peretele şi cu pliuri gastrice divergente
ce o diferenţiază de nişa ulceroasă.
Cancerul infiltrant diminua supleţea peretelui gastric ce anulează peristaltica în zona
respectivă („scândura care pluteşte”) sau poate retracta şi îngusta stomacul sau orificiile
acestuia. În cazul extinderii realizează tipul de „linită plastică”.
Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer
gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală şi
monitorizarea persoanelor cu risc. în plus, endoscopia poate deveni şi o metodă terapeutică.
Ea trebuie avută în vedere în toate cazurile în care, bolnavii prezentaţi la consultaţia
medicală, prezintă semnele de mai sus. Prin această metodă japonezii au reuşit să descopere
cancer incipient (early cancer) în 40% din cazurile de cancer gastric.
Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de:
- polipi adenomatoşi (2-11%) dezvoltaţi de obicei, pe o gastrită atrofică (80%), unici
sau multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depăşeşte 2 cm. Polipii
hiperplastici şi glandulo-chistici au un risc mai mic (7%) de malignizare. Biopsiile
multiple pot evidenţia benignitatea sau malignitatea leziunii. în cazul unui polip
solitar (sau 2-3 polipi) cu bază mică de implantare se poate face electrorezecţia
endoscopică până la seroasă. Dacă nu există invazie în muscularis mucosae,
bolnavul va fi urmărit periodic. în caz contrar se recomandă intervenţia operatorie;
- ulceraţii ale mucoasei cu margini estompate sângerânde şi rigide, cu pliuri
divergente în jur, din care se vor lua fragmente (din margini şi din fundul ulceraţiei)
pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;
- infiltraţii ale mucoasei, greu de identificat. în cele localizate, mucoasa apare ridicată,
ondulată şi îngroşată cu limita netă faţă de zona normală. în stadii avansate,
stomacul este rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ulceraţii superficiale şi placarde
alb-gălbui. Datorită infiltrării, biopsia este dificilă;

19
 - asociere de ulceraţii de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate şi hipertrofia
pliurilor, caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este
obligatorie;
- mici tumorete roşii, localizate în special, în zona fundică, pe fondul unei gastrite
atrofice, se întâlnesc în carcinoide;
- noduli submucoşi, cu baza largă, ulceraţi în vârf, caracteristici pentru
leiomiosarcoame şi schwanoame, cu biopsii, adesea negative.
În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va încerca electrorezecţia lor, până în zona
sănătoasă cu excizia bazei şi examen histopatologic.
În cancerul superficial, endoscopia permite evidenţierea leziunilor, ce au fost clasificate
în 3 tipuri.
Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, apreciind profunzimea şi
întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop şi se
explorează tumora şi zonele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o zonă hipoecogenă ce se
delimitează de straturile cu ecogenitate normală, arătând profunzimea la care ajunge tumora şi
extensia acesteia precum şi existenţa adenopatiei de vecinătate, putând face o mai corectă
stadializare TNM.
Ecografia abdominală transparietală nu are valoare decât în formele avansate, unde
poate evidenţia o masă tumorală gastrică şi prezenţa metastazelor hepatice.
Tomodensiometria (C.T.) cu o bună rezoluţie în densitate, pune în evidenţă îngroşarea
peretelui gastric, infiltrarea ţesuturilor vecine, extensia vasculară, limfatică şi peritoneală şi
localizările secundare hepatice.
Rezonanţa magnetică nucleară oferă relaţii mai de fineţe decât C.T. prin imagini
tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de vecinătate şi ganglionară precum
şi prezenţa metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).
Markerii tumorali au pătruns, din ce în ce, mai mult în arsenalul metodelor de
diagnostic al cancerului, în general. în plus, ei au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru
apariţia recidivelor loco-regionale sau a metastazelor.
a) Markerii imunologici prezenţi în sucul gastric sau în plasmă au un rol redus în
diagnosticul cancerului, având o specificitate redusă, şi nu au intrat în practica curentă. Dintre
ei cităm:
- o glicoproteină ce inhibă secreţia de pepsinogen;
- modificări cantitative şi calitative ale secreţiei de mucus;
- beta-glicuronidaza şi LDH care au o specificitate mai mare;
- antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.

20
 b) Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali.
- Antigenul carcino-embrionar (ACE) descoperit de Gold şi Friedman, în 1965 este o
glicoproteină compusă din 45% proteine şi 55% hidraţi de carbon, prezenţi normal în
intestinul, pancreasul şi ficatul fătului, în primele 3 luni de gestaţie. Anticorpii monoclonali,
pun în evidenţă prezenţa ACE în ţesuturi non-oncofetale, în special în colon, pulmon şi sân.
ACE se dozează prin tehnici de imunoradiometrie şi este un bun marker pentru urmărire
postoperatorie, fără a oferi date pentru un cancer incipient.
- Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) este un glicozid izolat prin anticorpi
monoclonali de către Lewis, prin imunoradiomerie, având mai multe fracţiuni, cu valori
crescute în cancerele gastrointestinale (40-50%) şi pancreatice (70%). Faţă de ACE, CA 19-9
are o mai mare sensibilitate (68,8% respectiv 38,2%).
- Antigenul polipeptidic tisular (T.P.A.), prezent în carcinoamele umane, a fost izolat
prin cromato-grafie, fără a avea specificitate de organ. Anticorpii monoclonali, dozaţi prin
imunoradiometrie, au o valoare normală de 60 u/l.
Laparoscopia este de ajutor, în cancerele avansate putând evidenţia tumori gastrice
voluminoase sau infiltrarea pereţilor, prezenţa metastazelor hepatice şi carcinomatoză
peritoneală, fiind utilă pentru aprecierea operabilităţii şi având o sensibilitate diagnostică de
94% (evitând laparotomii inutile).
Laparotomia diagnostică rămâne ca ultimă metodă de diagnostic, în cancerul gastric,
oferind şi posibilitatea terapeutică, radicală sau paliativă.

2.5. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni gastrice.
În faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele hepatice şi
afecţiunile biliare cu răsunet gastric.
În perioada de stare, se iau în discuţie tumorile benigne gastrice, tumori hepatice,
veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobezoar, precum şi alte
neoplazii maligne.

2.6. Evoluţie
Evoluţia spontană a bolii este progresivă, timp de 6-24 luni, când se instalează toată
simptomatologia. Tumora devine palpabilă, invadează organele vecine şi apar metastazele,
ajungând la caşexie, la complicaţii şi invazia organelor vecine.

2.7. Complicaţii

21
 În cadrul complicaţiilor evolutive, se descriu:
- sângerări reprezentate prin hematemeze şi melene;
- stenoze pilorice cu instalarea vărsăturilor tardive, sau ale cardiei cu accentuarea
disfagiei şi regurgitaţiilor;
- perforaţii în peritoneu liber, cu peritonite generalizate, sau în organe cavitare cu
instalarea de fistule interne sau parenchimatoase cu apariţia de abcese;
- flebite ale membrelor pelvine, pileflebite sau flebite ale venelor intrahepatice şi
suprahepatice;
- metastaze la distanţă.

2.8. Prognostic
Prognosticul bolii rămâne grav datorită simptomatologiei insidioase, depistării în faze
tardive (de cele mai multe ori inoperabile) şi slabei eficacităţi a metodelor terapeutice
adjuvante.
Numai diagnosticul bolii, în faze incipiente, prin screening al populaţiei cu risc, sau
programat, aşa cum se practică în Japonia, conduce la descoperirea de cancere superficiale
(early cancer) – care a crescut procentul de la 3,8% în 1995 la 34,5% în 1966, ajungând la
peste 40% în 1990 cu supravieţuiri de peste 90% la 5 ani. Deşi costul metodei este ridicat,
eficienţa ei, prin supravieţuirile obţinute, merită efortul.

2.9. Tratament
Tratamentul bolii este complex, în raport de stadiul evolutiv, vârsta bolnavului şi tarele
asociate.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este cel de bază şi are drept obiectiv principal rezecţia gastrică
cu viză radicală corespunzătoare principiilor oncologice, înainte de orice intervenţie, se va
face o evaluare a stadializării bolii, pe baza celor 3 elemente - tumoră, noduli, metastaze
(TNM) - şi, dacă este posibil, în raport cu tipul histopatologic de cancer.
În situaţia în care bolnavii nu pot beneficia de o rezecţie curativă se practică un gest
chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate îmbunătăţii
calitatea vieţii, mai mult decât o simplă celiotomie.
Chirurgia cu viză radicală trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice, prin
rezecţii gastrice lărgite sau gastrectomii totale, la care se asociază uneori, rezecţii de organe
vecine, în aşa fel ca să nu rămână ţesut tumoral macroscopic. La acestea se adaugă curajul
ganglionar minuţios şi omentectomia.

22
 Chirurgia cu viză radicală, în cancerul gastric este realizabilă:
- în absenţa metastazelor;
- dacă marginile restante sunt îndemne de celule tumorale;
- când seroasa stomacului nu este depăşită;
- nu există invazie ganglionară.
- Rezecţia gastrică se face în funcţie de tumoră (T) ţinând seama de localizarea acesteia
de modul de extensie-longitudinală şi în profunzime, precum şi de invazia organelor vecine şi
prezenţa metastazelor hepatice:
• în tumorile antro-pilorice, se fac rezecţii subtotale, de minimum 8 cm de la
marginea tumorii în cancerele nediferenţiate şi de 4 cm în cele de tip intestinal,
asigurându-ne că marginile restante sunt neinvadate (prin examen
extemporaneu), împreună cu 2 cm de duoden;
• în cele cardio-tuberozitare, rezecţia respectă aceleaşi reguli, plus 2 cm din
esofagul abdominal;
• în cancerele ce ocupă 2/3 din stomac, se recomandă gastrectomia totală cu
splenectomie, considerând rezecţia subtotală ca fiind ineficientă;
• în cancerele infiltrative şi în linitele plastice se recomandă gastrectomia totală cu
rezecţia ultimilor 2 cm de esofag, a primilor 2 cm de duoden şi a splinei;
• în cancerele invadante în organele vecine se fac rezecţii pluriviscerale (colon şi
mezocolon transvers, lob stâng hepatic, splină, coada pancreasului, suprarenala
stângă etc.) până în zone macroscopic sănătoase;
• în cancerele superficiale se recomandă, de asemeni, rezecţii largi, la distanţă de
tumoră.
- Limfadenectomia se face în raport de teritoriile de drenaj limfatic şi de staţiile
ganglionare (N). Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extirparea nodulilor limfatici
trebuie făcută cu minuţiozitate, în acest sens, se are în vedere atât staţiile din clasificarea
TNM cât şi cele din clasificarea japoneză. întinderea limfadenectomiei a ameliorat net
prognosticul bolii în sensul creşterii supravieţuirii postoperatorii, la 70% în pN 0, 35% în pN1
şi 15% în pN2.
• în clasificarea TNM, se recomandă ridicarea a minimum 15 noduli limfatici (D1)
pentru a stabili gradul invaziei, în acest nivel fiind cuprinşi nodulii la mai puţin de 3 cm de
tumoră. Limfadenectomia tip D2 comportă ridicarea a minimum 25 noduli situaţi la peste 3
cm de marginea tumorii, iar pentru D3, peste 25 noduli. Un bun curaj necesită
limfadenectomie D1 şi D2;
• în clasificarea japoneză se ţine seama de cele 3 staţii (niveluri) ganglionare: N1 =

23
grupurile 1-6, situaţi în planul cel mai anterior, N2 = grupurile 7- 11 (noduli intermediari)
situaţi pe un plan posterior şi N3 = grupurile 12-16 situaţi în planul cel mai posterior.
- Restabilirea tranzitului se face în raport de în tinderea rezecţiei gastrice. Se recomandă
ca anastomoza să fie departe de „zona fierbinte”, unde a fost tumora. în gastrectomii polare
superioare se foloseşte anastomoza eso-gastrică. în rezecţiile largi, se recomandă anastomoze
gastro-jejunale şi, în funcţie de lungimea ansei, se pot efectua şi anastomoze jejunale tip
Braun, pentru evitarea sindromului de ansă aferentă. Gastrectomia totală va fi urmată de
anastomoze eso-jejunale pe anse în omega sau în Y a la Roux.
Chirurgia cu viză paliativă este dificil de evaluat atât pre- cât şi intra- şi chiar
postoperator. În absenţa simptomelor majore şi a complicaţiilor, ea nu aduce beneficii de
calitate a vieţii sau supravieţuirii, decât în medie de 3-4 luni. Se consideră intervenţie
paliativă:
- dacă nu sunt îndeplinite criteriile pentru o chirurgie cu viză radicală;
- când rămân resturi tumorale;
- în prezenţa metastazelor.
Indicaţiile tratamentului paliativ sunt:
- durerile de tip ulceros care nu cedează la antispastice sau antisecretorii;
- hemoragiile oculte sau evidente (hematemeze, melene) cu anemie secundară, de
multe ori severă, ce nu pot fi rezolvate prin tratament endoscopic;
- stenoze cardiale sau pilorice, cu disfagie majoră şi respectiv vărsături, ce duc la
deshidratare rapidă şi scădere ponderală;
- compresiuni asupra organelor vecine sau invazia acestora cu instalarea icterului
obstructiv şi a ocluziei intestinale prin invazia colonului transvers sau prin
carcinomatoza peritoneală.
Modalităţile tehnice de tratament paliativ sunt în raport de complicaţiile apărute,
localizarea tumorii, invazia în profunzime şi starea generală a bolnavului şi sunt grevate de o
mortalitate de 10-30%.
- Rezecţii gastrice 2/3 în cancerele antrale, rezecţii polare superioare în localizări
cardio-tuberozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat funcţional mai bun. Recidivele
anastomotice, de obicei, nu apar înaintea decesului.
- Limfadenectomia extinsă (D2) nu aduce nimic în privinţa calităţii vieţii şi a
supravieţuirii, în schimb creşte morbiditatea.
- Derivaţii interne, reprezentate de gastroentero-anastomoze în obstrucţii pilorice, sau
entero-enterale în obstrucţii intestinale cu carcinomatoză peritoneală sau derivaţii bilio-
digestive în compresiuni biliare externe, ameliorează pentru scurt timp fenomenele.

24
 - Stomii diverse - gastrostomii, enterostomii, colostomii - în situaţia în care nu se pot
face rezecţii sau derivaţii interne precum şi sonde nutriţionale, în cazurile în care nu se poate
efectua nici un gest chirurgical.
Fotocoagularea cu distrucţia parţială a tumorii urmată de dilataţii şi plasarea de proteze
endolu-minale, este indicată în cancerele cardiei.

2.10. Complicaţii postoperatorii

Complicaţiile pot fi numeroase :

1. Imediate:
a. hemoragia poate fi :
- intraperitoneală, prin deraparea uneia dintre ligaturile pediculilor sau dintr-o
leziune ignorată de splină ; în raport cu gravitatea hemoragiei, reintervenţia se
impune sau nu;
- hemoragia din tranşa de sutură sau anastomoză se exteriorizează prin sonda de
aspiraţie şi este în măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea foarte atentă şi aplicarea
unui tratament adecvat se impun : hemostatice, golirea stomacului de cheaguri,
introducerea de ser fiziologic călduţ, de E.A.C. sau, cel mai bine, de soluţii de
norartrinal, pot fi operante, alături de reechilibrarea volemica şi hematică ; în
cazurile de eşec, reintervenţia trebuie executată, pentru a nu pierde un moment
optim; nu trebuie să aşteptăm exanguinarea bolnavului pentru a interveni;
desfacerea suturilor sau, mai bine, gastrotomia exploratorii cu focalizarea sursei
de sângerare, vor permite hemostaza chirurgicală.

2. Precoce:
a. dezunirile de anastomoză, de diferite calibre, survin mai rar în anastomozele
gastro-jejunale şi mai frecvent în cele gastro-duodenale; când au un debit mic,
drenajul corect, tratamentul general şi supravegherea atentă pot aduce
vindecarea; în cazurile de dehiscenţe pe distanţe mari, şansele vindecării sunt
mici, pericolul peritonitelor generalizate este foarte mare, ceea ce obligă la
reintervenţie; sutura zonei de dehiscenţă este iluzorie, ea este destinată eşecului,
de principiu; mai corect este fie să se realizeze un alt montaj, cu recupă în
ţesuturi sănătoase, fie să se recurgă la soluţii de moment: dirijarea conţinutului
digestiv, cu ajutorul unor sonde, la perete, urmând ca după ieşirea bolnavului din
perioada de risc vital să reintervenim pentru o soluţie definitivă;
b. peritonitele generalizate pot surveni ca urmare a poluării intraoperatorii a

25
 peritoneului;
c. peritonitele localizate, abcesele subfrenice au ca etiologie mici dehiscenţe de
suturi sau anastomoze care trec neobservate;
d. fistula de bont duodenal survine în montajele gastro-jejunale, are o frecvenţă
medie şi devine manifestă prin pierderi biliare sau bilio-pancreatice, 4-7 zile
după operaţie de cele mai multe ori pe la nivelul traiectului tubului de dren ; are
un prognostic mai bun decât dezunirea de anastomoză şi, sub tratament medical
şi, mai ales, cu ajutorul acidului lactic 47 0/00 (metoda TREMOLLIERE), are
tendinţă la închidere, rareori fiind necesară reintervenţia;
e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au ca etiologie leziuni biliare
ignorate.

3. Tardive :
a. ocluziile postoperatorii pot fi urmarea unui sindrom aderenţial precoce, unor
leziuni obstructive ignorate, unei incorecte fixări a breşei mezocolice sau
angajării unei anse în fanta retro-anastomotica; se citează de asemenea
invaginarea ansei eferente în bontul gastric. De cele mai multe ori reintervenţia
este necesară.

Tratament adjuvant

Radioterapia s-a aplicat atât pre cât şi post-operator fără a obţine rezultate deosebite, în
supravieţuire.
- Radioterapia preoperatorie a fost indicată în scopul obţinerii unei reduceri a masei
tumorale care să permită o mai bună rezecţie.
- Radioterapia postoperatorie pare să aibă o mai bună eficacitate, după îndepărtarea
tumorii, fără însă a se dovedi superioară întrucât cancerul gastric este recunoscut ca
fiind radiorezistent. Dozele sunt de ordinul a 40-50 Gy, în zona epigastrică, orientate
de clipuri metalice aplicate intraoperator. Rezultate mai bune s-au obţinut prin
folosirea accerelatoarelor lineare cu eliberarea de fotoni de 10 MV sau mai mult,
concomitent cu administrarea de radiosensibilizante de tipul 5-Fu sau cisplatinului.
Dezavantajul constă în iradierea organelor vecine urmată de complicaţii.
- Radioterapia preoperatorie aplicată de Abe, în anii '60, constă în iradierea directă a
patului tumoral sau a resturilor tumorale macroscopic. Avantajul constă în faptul că
permite un supradozaj, pe un focar tumoral, fără iradierea organelor vecine. Doza

26
 unică de 28-30 Gy, pe regiunea celiacă a crescut supravieţuirea la 83,5% pentru
stadiul II, 62,3% pentru stadiul III şi 14,7% pentru stadiul IV la 5 ani, faţă de 0-
61,8% în iradierea externă postoperatorie.
Chimioterapia în cancerul gastric a cunoscut o dezvoltare mai mare în ultimii 10 ani,
graţie unor protocoale agresive. Justificarea chimioterapiei constă în faptul că, chiar în situaţia
unor rezecţii gastrice curative, există posibilitatea diseminării de celule neoplazice în tot
organismul. Ea se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) sau
postoperator (adjuvantă), cu unul (monochimioterapie) sau mai multe droguri
(polichimioterapie), singură sau în asociere cu radioterapia.
Cancerul gastric pare să fie mult mai sensibil la chimioterapie decât cel colo-rectal.
- Monochimioterapia, s-a aplicat, iniţial, cu un singur drog cele mai utilizate fiind 5-
fluorouracilul (5-Fu), Doxorubicina, Mitomicina C, Cisplatinul cu răspuns de peste 20% şi
mai puţin Metotrexatul, ciclofosfamida, Carboplatina şi Germcitabina al căror rezultat a fost
inferior (sub 10%). Pentru creşterea eficacităţii s-au asociat modulatori de tipul acidului
folinic.
- Polichimioterapia foloseşte asociaţii de droguri de tipul 5-Fu + Adriamicină +
Mitomicin C (FAM), 5-Fu + Adriamicină + Metrotrexat (FAMTX), Etoposid + Adriamicin +
Cisplatin (EAP), Epirubicin + Cis-platin + 5 Fu (ECF), Etoposid + acid folinic + 5-Fu (ELF) a
căror eficacitate s-a dovedit crescută faţă de monoterapie. Chimioterapicele de generaţia II
-FAMTX, EAP, ECF sunt mai eficace decât cele de generaţia I (FAM), în schimb EAP are o
toxicitate mai mare. Perfuziile intravenoase, la fiecare 21 zile, în 8-21 serii, au obţinut un
răspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete şi au îmbunătăţit supravieţuirea, după
diverse statistici.
- Chimioterapia regională intraperitoneală, este o asociere logică la chimioterapia
sistemică şi este indicată în cazurile în care tumora a depăşit se-roasa gastrică, în rezecţii
gastrice tip R2 ca şi în carcinomatoză peritoneală. Cele mai folosite droguri sunt Mitomicina
C, Cisplatinul şi 5-Fu fără a observa nici o îmbunătăţire a supravieţuirilor.
- Chimioterapia intraperitoneală cu hipertermie ia 43-45°C este încă în faza de studiu
clinic. Se face după intervenţia chirurgicală cu Mitomicina C, Etoposide şi Cisplatin.
Yonemura a observat 40% răspuns din care 19% remisiuni complete cu o supravieţuire de
43% la un an şi 11% la 5 ani.
- În stadiile avansate, inoperabile sau cu metastaze, s-au folosit chimioterapice de
generaţia II, ca tratament simptomatic, fără beneficii privind supravieţuirea.
- Chimioerapia neoadjuvantă cu droguri din generaţia II pare să ofere posibilitatea unor
rezecţii cu viză radicală, pacienţii devenind operabili în 90% din cazuri, cu o rezecabilitate

27
corectă de aproximativ 60%.
În ultimii ani, s-au descoperit noi chimioterapice (Irinotecal, Docetaxel) eficace în
cancerul gastric, ce par să crească rata de vindecare în cancerele incipiente.
Asocierea radio- cu chimioterapia atât pre- cât şi postoperator pare să îmbunătăţească
rezultatele.

2.11. Prognostic
Supravieţuirea, în cancerul gastric depinde de o serie de factori menţionaţi mai jos.
În raport de zona geografică, supravieţuirea globală la 5 ani este de 90% în Japonia
ajungând la 99% în N0 şi 73% în N+ şi de 30-70% în Europa ajungând la 20% în N + mai
scăzută în ţările nordice şi Europa de Est.
În funcţie de diametrul tumorii, s-au înregistrat supravieţuiri de 80% în tumori cu
diametrul sub 2 cm.
În raport de invazia ganglionară, dacă se ignoră infiltrarea tumorală, supravieţuirea
ajunge la 70% în pN0, 35% în pN1 şi 15% în pN2.
Radioterapia preoperatorie a crescut supravieţuirea la 83,5% în stadiul II, 63,3% în
stadiul III şi 14,7% în stadiul IV, la 5 ani, faţă de 0-60% în iradierea externă postoperatorie.
Chimioterapia sistemică face ca supravieţuirea să ajungă la 40% la 5 ani, iar cea
intraperitoneală cu hipertermie la 43% la un an şi 11% la 5 ani.
În rezecţii gastrice simple, sau în cazul prezenţei metastazelor, supravieţuirea este
nesemnificativă.

3. PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Orice intervenţie chirurgicală pe lângă leziunea locală, are şi o influenţă generală

28
asupra organismului prin intermediul sistemului nervos.
Pregătirea preoperatorie are o mare importanţă pentru viitorul rezecat, şi de multe ori,
de calitatea ei depinde evoluţia postoperatorie.
Bolnavii cu cancer gastric reclamă o pregătire cu totul specială, în afara unei vizite
viscerale, care se referă la diverse afecţiuni coexistente, reechilibrarea biologică este de
importanţă particulară şi are în vedere restabilirea în limite compatibile a echilibrului
hidroelectrolitic, a celui acidobazic, restabilirea volemică, sanguină, proteică, vitaminică, etc.
De menţionat că la aceşti bolnavi, o reechilibrare corectă poate ameliora şi condiţiile de
evacuare gastrică şi putem folosi şi calea orală pentru pregătirea necesară; astfel, în absenţa
acesteia, pregătirea preoperatorie nu trebuie să sconteze într-un rezultat spectacular şi
indicaţia operatorie nu trebuie să întârzie. De importanţă particulară în cazul bolnavilor
operaţi pe stomac cu precădere la cei cu fenomene de stenoză antropilorică este instituirea
aspiraţiei gastrice şi dacă este necesar efectuarea spălăturilor gastrice.
Asistenta monitorizează semnele vitale, instalează sonda vezicală, introduce sonda
gastrică, pregăteşte local tegumentele prin spălare şi dezinfectare şi rade câmpul operator.
Seara şi dimineaţa se fac clisme evacuatorii. Protezele dentare vor fi îndepărtate şi păstrate în
bune condiţii. Bolnavul va fi îmbrăcat în lenjerie curată, părul i se leagă cu un batic alb de
pânză. Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente
hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţă faţă de intervenţie.
Asistenta se va îngriji să nu mănânce nimic în dimineaţa intervenţiei şi să primească
medicaţia indicată de medic.
Asistenta îi va explica bolnavului necesitatea intervenţiei, va căuta să înlăture
neliniştea, frica de eventualele dureri, explicându-i că va fi anesteziat şi nu va simţi nici o
durere.
Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să îşi formeze convingerea că este bine
îngrijit şi se găseşte în siguranţă ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere
intervenţia.
Asigurarea activităţii normale a sistemului nervos în timpul şi după operaţie se asigură
prin pregătirea bolnavului din punct de vedere psihic.

4. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

29
 Se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului. Camera să fie bine aerisită şi
în obscuritate. Temperatura salonului să nu depăşească 20° C.
Asistenta trebuie să supravegheze bolnavul după intervenţie cu cea mai mare atenţie:
va supraveghea funcţiile vitale ale bolnavului, culoarea tegumentelor şi a mucoaselor; valorile
temperaturii, pulsului, TA, respiraţia, diureza, aspiraţia gastrică şi controlul secreţiilor pe
tuburile de dren vor fi notate în F.O.
Poziţia bolnavului după intervenţie este decubit dorsal fără pernă sub cap.
Sonda de descărcare gastrică se menţine până la reluarea tranzitului intestinal,
analgeticele şi reechilibrarea hidroelectrolitică sunt gesturi comune.
Mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale cât mai devreme posibil
uşurează mersul postoperator. În cazul bolnavilor care au suferit gastrectomie totală drenajul
digestiv se menţine şi după reluarea tranzitului astfel încât a 5-6 zi postoperator bolnavul se
alimentează cu regim specific pe sondă, aceasta îndepărtându-se nu mai repede de a 7-8 zi
când bolnavul începe să se alimenteze peroral, în principal cu alimentaţie hidrică, dar totodată
hiperproteică.
Se efectuează tratamentul simptomatic, terapeutic şi al complicaţiilor la indicaţiile
medicului. Se îngrijeşte plaga operatorie şi se supraveghează pansamentul plăgii operatorii.
Asistenta medicală va fi foarte atentă în executarea cu stricteţe şi punctualitate a tuturor
indicaţiilor medicului, observând imediat orice modificare în evoluţia stării de sănătate a
pacientului.

30
 5. REGIMUL ALIMENTAR ÎN CANCERUL GASTRIC

REGIM PREOPERATOR
Cu câteva zile înainte de operaţie se vor administra mese mici, fracţionate de
preferinţă, lichide şi semisolide, evitând alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice,
rântaşuri, grăsimi, prăjeli, varză, castraveţi, ridichi, sarmale), condimente, alcool şi alimente
bogate în celuloză care produc meteorism abdominal. Cu cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei
chirurgicale se suspendă alimentaţia orală.
Dacă bolnavul prezintă preoperator insuficienţă evacuatorie gastrică sau numai
vărsături care nu cedează după antiematice va fi alimentat parenteral (cu soluţii glucozate de
NaCl 0,9 %, aminoacizi şi lipide injectabile intravenoase) şi se va introduce o sondă de
aspiraţie gastrică. Vor fi corectate tulburările hidroelectrolitice şi acidobazice. Dacă bolnavul
are preoperator hemoragie digestivă superioară se suspendă de asemenea alimentaţia orală,
este perfuzat parenteral, asigurându-se cel puţin 800 Kcal./zi, iar dacă anemia este severă (sub
8 g. ghemoglobulină/100) ml. sânge) va fi transfuzat, de preferinţă cu masa eritrocitară, iar
dacă nu există, cu sânge integral izogrup, izo-Rh.

REGIMUL POSTOPERATOR
Două - trei zile postoperator alimentaţia se va face parenteral, având grijă să asigurăm
cel puţin 200 g. de hidraţi de C, se vor administra soluţii glucozate de NaCl 0,9 %, iar dacă
avem posibilitatea şi soluţii de aminoacizi şi lipide perfuzabile intravenos circa 1500 - 2000
ml./24 h.).
În următoarele două - trei zile se va începe realimentarea orală, iniţial cu cantităţi mici
de ceaiuri, lapte (50 ml. din două în două ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici
cu piureuri, smântână, griş cu lapte, ouă moi, brânză de vaci, unt, iar după încă trei - patru zile
se pot adăuga pâine albă, biscuiţi, carne albă fiartă, sote de legume, budinci.
Dacă evoluţia este favorabilă bolnavul va fi alimentat în continuare cu mese mici,
fracţionate
(cinci - şase/zi) care să asigure un raport caloric de circa 920 - 1550 Kcal./zi, asemănător cu
cel din boala ulceroasă în perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide
în timpul şi imediat după masă, precum şi alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate,
alimente sărate excesiv sau alimente bogate în celuloză dură) pentru a evita un sindrom
postprandial precoce (DUMPING).

31
Alimente permise:
- pâine albă veche de o zi;
- cartofi piure, fierţi, copţi;
- paste făinoase;
- orez;
- griş;
- fructe fără coajă şi fără sâmburi sub formă de compot, coapte sau crude, dar de
preferinţă rase;
- legume tăiate şi fierte;
- lapte de vacă, smântână, iaurt;
- carne slabă de vită, peşte slab, găină fiartă sau friptură;
- brânză de vaci, telemea desărată;
- ulei, unt.
Alimentele nu vor fi consumate fierbinţi şi nici foarte reci (ideal la 48° C). Ele vor fi bine
masticate.

Alimente interzise:
- condimente (piper, boia, hrean, oţet, muştar);
- alcool, tutun;
- sosuri nedietetice, rântaşuri, grăsimi prăjite;
- cafea în exces;
- varză, castraveţi, ridichi;
- fructe cu coajă sau sâmburi;
- miere şi alte dulciuri concentrate.
După trei săptămâni de la operaţie raţia calorică va fi adaptată în funcţie de vârstă, sex,
talie şi profilul activităţii desfăşurate.

32
 6. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ŞI ROLUL CADRULUI
MEDIU ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Educaţia sanitară a bolnavilor spitalizaţi presupune o muncă continuă şi uneori dificilă

din partea personalului sanitar mediu, în scopul obţinerii colaborării bolnavilor pentru
vindecarea lor cât mai rapidă.
Ea trebuie să fie efectuată în acelaşi timp şi pentru prevenirea contaminării de la un
bolnav la altul sau a personalului sanitar care îngrijeşte bolnavii.
Succesul educaţiei sanitare depinde în foarte mare măsură de educaţia sanitară
anterioară a bolnavului, de gradul lui de cultură generală, precum şi de calitatea asistentei
medicale, de competenţa sa profesională şi comportamentul la locul de muncă, de interesul pe
care-1 acordă bolnavilor privind îngrijirile şi tot ceea ce îndeplineşte pentru vindecarea
acestuia.
Asistenta medicală (nursa) trebuie să îndeplinească o serie de obiective în realizarea
instruirii bolnavului.

OBIECTIVE ŞI MĂSURI DE REALIZARE

1. Respectarea de către - asistenta medicală instruieşte bolnavul cum trebuie să

bolnav a igienei
2. Respectarea de către
bolnav a circuitelor
unităţii
3. Respectarea de către
bolnav a tratamentului
prescris de medic
folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de
toaletă, WC, plosca, urinarul, scuipătoarea, etc.
- se explică bolnavului cum şi de ce se aplică un anumit
circuit al bolnavului, nu părăseşte secţia, salonul, decât la
indicaţia sa, cu avizul asistentei medicale sau a medicului;
nu intră în contact cu bolnavii altor secţii, cu persoane
străine, obiectele acestora, cu personalul medico-sanitar şi
de îngrijire decât în limitele impuse de regulament;
- asistenta medicală, veghează continuu ca bolnavul să
respecte întocmai cele transmise;
- se străduieşte ca bolnavul să respecte în mod constant
aceste reguli, explicând cu răbdare tot ceea ce bolnavul nu a
înţeles, ori de câte ori situaţia o impune.
- -explică bolnavului importanţa fiecărui medicament, modal
de administrare, orarul administrării şi efectele lui;
- instruieşte bolnavul despre doza ce i se administrează,
explicând riscul nerespectării acestuia;
- explică pericolul transmiterii medicamentelor de la un
bolnav la altul, sau a celor introduse în mod fraudulos de
aparţinători;

33
 - colaborează cu bolnavul pentru cunoaşterea efectelor
medicaţiei administrate.
4. Respectarea de către - informează bolnavul despre regimul alimentar pe care
bolnav a regimului trebuie să-1 urmeze, de ce trebuie respectat regimul
alimentar prescris, care sunt alimentele admise şi cele interzise, riscul
consumării alimentelor interzise şi riscul contaminării
bolnavului, a aparţinătorilor şi a personalului care-l
îngrijeşte dacă nu respectă circuitele alimentelor, veselei,
rufăriei.
5. Colaborarea bolnavului - informează bolnavul despre investigaţiile ce trebuie
pentru recoltarea efectuate, importanţa lor şi caută să înlăture frica
produselor biologice şi bolnavului, explicându-i riscul contaminării personalului
efectuarea diverselor medico-sanitar în timpul recoltării sau al diverselor
investigaţii de laborator investigaţii, în cazul lipsei de colaborare a bolnavului cu
echipa medico-sanitară, precum şi modul cum trebuie
respectat circuitul unor produse patologice eliminate de
bolnav.
6. Colaborarea cu - explică bolnavului importanţa informării de către acesta
bolnavul privind asupra modificărilor care apar în intensitatea simptomelor
aprecierea evoluţiei bolii pentru care a fost internat, simptomelor noi de
sale clinice însănătoşire;
- educă bolnavul spre a nu dezinforma privitor la evoluţia sa
clinică;
- verifică datele transmise de bolnav.
7. Înţelegerea de către - explică bolnavului de ce şi cum trebuie să respecte măsurile
bolnav a măsurilor de de prevenire a recidivelor şi complicaţiilor, de la caz la caz;
profilaxie pe care - se adaptează nivelului de înţelegere al bolnavului până când
trebuie să le respecte, aceasta se convinge de participarea conştientă a acestuia la
pentru prevenirea sarcinile trasate în acest sens.
recidivelor şi a
complicaţiilor
8. Respectarea - se explică bolnavului regulamentul unităţii privind
regulamentului de consumul de toxice (alcool, tutun, cafea, contactul cu
ordine interioară al aparţinătorii).
unităţii

34
II. PARTEA SPECIALA

ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR DIAGNOSTICAT CU

CARCINOM GASTRIC

II. 1. MOTIVATIE

Dreptul la sănătate a fost recunoscut, istoric, ca unul din drepturile fundamentale ale
tuturor persoanelor. În 1875, când a introdus documentul sănătăţii publice în parlamentul
englez, primul ministru Disraeli nota că: „Sănătatea oamenilor este baza reală de care depinde
toată fericirea şi toată puterea statelor” (Brockington, 1956). În vremurile moderne, dreptul la
sănătate este considerat comparabil cu dreptul la viaţă şi libertate, care obligă „statele să
împiedice indivizii de a se priva unii pe alţii de sănătate” (Szasz, 1976). În SUA, măsurile de
sănătate publică cum ar fi pentru avizarea şi reglementările privind rezerva de apă, pentru a
exercita un control asuprea diseminării îmbolnăvirilor, luate la începutul secolului XIX, arată
existenţa de legi protectoare în materie de sănătate umană şi igienă. Pe de altă parte, cele mai
multe dintre aceste măsuri protejau un drept negativ la sănătate – dreptul de a nu avea în
pericol sănătatea de acţiunile altora. Statul sau guvernul au recunoscut obligaţia lor de a
legifera / adopta aceste măsuri care previn acţiunile altora care afectează sănătatea celor din
jur.
Este important de notat că obligaţia pozitivă de a furniza servicii poate aparent „derivă
din drepturile negative” (Beauchamp şi Faden, 1979). Cu alte cuvinte, dreptul negativ de a fi
liber să te bucuri de o sănătate bună, poate duce la dreptul pozitiv de a obţine anumite servicii
sau la protecţia sănătăţii comunităţii.
II. 2. MATERIAL SI METODA

Am urmărit un lot format din 22 pacienţi selectaţi din cei 63 bolnavi internaţi în Secţia
Chirurgie I a Spitalului de Municipal Brad în perioada ianuarie 2010 - mai 2011 cu
diagnosticul de cancer gastric.
Pentru relevarea activităţii de nursing am selectat 3 cazuri pentru descrierea unui plan
de îngrijire nursing la pacienţii cu cancer gastric.
Pentru studierea acestor cazuri am folosit metoda de observare directă (interviul-
anamneza), examenul clinic şi explorări paraclinice uzuale (examenul de sânge şi urină,
ecografia, endoscopia superioară digestivă, examenul radiologic).
În acest scop am întocmit pentru fiecare bolnav o fişă de lucru care să cuprindă:
- date personale de identificare ale pacienţilor;
- motivele internării;
- antecedente heredo-colaterale, APP, APF;
- condiţii de viaţă şi muncă;
- starea bolnavului la internare, postoperator şi la externare cu urmărirea gradului de
satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale;
- stabilirea planului de îngrijire cu probleme de nursing, obiective şi intervenţii
autonome şi delegate ale asistentei medicale;
- evaluarea îngrijirilor.

36
II. 3. REZULTATE

Tabel 1. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de sexul bolnavului

BĂRBAŢI FEMEI TOTAL

CANCER GASTRIC 47 16 63

Tabel 2. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de vârsta bolnavului

30-40 40-50 50-60 60-70 > 70

TOTAL
ani ani ani ani ani

CANCER GASTRIC 2 9 19 16 17 63

Tabel 3. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de mediul de provenienţă

URBAN RURAL TOTAL

CANCER GASTRIC 34 29 63

Tabel 4. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului

● Impregnare maligna (scadere ponderala) – 82 %

● Ocazional – 5%
● Hemoragie digestiva – 3%
● Simptomatologie trenanta de tip dispeptic -9%
● Control periodic 1 %

37
 Tabel 5. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat

 dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 20 %

 dieta saraca in fibre vegetale – 15 %
 Fumat – 20 %
 infectia cu Helicobacter Pylori – 35 %
 interventii chirurgicale gastrice anterioare - 1%
 factori genetici – polipoza familiala – 0,5 %
 anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic -3 %
 obezitatea - 2,5 %
 Gastrita atrofică – 2 %

38
DISCUTII
Cancerul gastric este o neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica,
reprezentand una dintre cele mai frecvente localizari viscerale maligne, situandu-se pe locul al
doilea ca frecventa, dupa neoplasmul bronhopulmonar.
Raspandirea pe glob este variabila, fiind cel mai intilnit in Japonia, China, Europa de
Est. Incidenta este mai crescuta la sexul masculin, iar varsta medie la care survine este de 70
de ani la barbati si 75 de ani la femei. In Romania zonele cu mortalitate crescuta sunt
reprezentate de vestul si estul Transilvaniei, Bucuresti si Teleorman.

Figura1 Repartiţia cancerului gastric în funcţie de sexul bolnavilor

BARBATI
FEMEI

25%

75%

După cum se observă in lotul studiat, cancerul gastric predomină la sexul bărbătesc, în
procent de 75%.

Figura2.Repartiţia cancerului gastric în funcţie de vârsta bolnavilor

20 19
17
16
15

10 9

5 2

0
30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani > 70 ani

CANCER GASTRIC

39
 În cazul cancerului gastric se observă că predomină decada 50 - 60, reprezentând un
procent de 30,16 din totalul bolnavilor internaţi.
Figura 3. Repartiţia bolnavilor cu cancer gastric pe medii de provenienţă

34
34
33
32
31 URBAN
29 RURAL
30
29
28
27
26
CANCER GASTRIC

În cazul cancerului gastric se observă că predomină pacienţii din mediul urban,

reprezentând un procent de 53,97 din totalul bolnavilor internaţi.
Numeroase studii experimentale, clinice si epidemiologice demonstreaza interventia a
numerosi factori de risc, care pot actiona concomitent sau succesiv.
Nu se cunoaste cauza exacta a declansarii carcinogenezei dar s-a dovedit implicarea
urmatorilor factori:
 dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare
 dieta saraca in seleniu, vitamine, fibre vegetale
 fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe zi -
 infectia cu H. pylori-afecteaza 50% din populatia mondiala
 interventii chirurgicale gastrice anterioare-prin alteraea pH-ului gastric acid si
modificari metaplazice si displazice ale mucoasei
 factori genetici – asocierea cu sindroame ereditare: Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers,
polipoza familiala
 infectia cu virusul Epstein-Barr
 anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec
 ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice
 obezitatea creste riscul de cancer gastric

40
  expunerea la radiatii-supravietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a dezvolta
cancer
 virsta inaintata si sexul masculin.
Gastrita atrofică pare să fie cea mai frecventă afecţiune gastrică ce conduce la cancer, se
întâlneşte frecvent la vârstnici (95%), evoluează cu hipo- sau anaclorhidrie (în 75% din
cazuri) şi a fost clasificată în 2 tipuri - A şi B.
Tipul A se asociază cu anemia de tip Biermer, se dezvoltă mai ales pe corpul şi fundul
stomacului, lăsând antrul intact. Este şi o explicaţie a apariţiei cancerului de bont, după
rezecţiile gastrice.
Tipul B se dezvoltă mai ales pe antru, este sub influenţa factorilor de mediu şi are o
incidenţă mai mare în apariţia cancerului.
Factorii de risc pentru cancerul gastric, in ordinea frecventei:

 infectia cu Helicobacter Pylori – 35%

 dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 23%
 Fumat – 20%
 dieta saraca in fibre vegetale – 15%
 obezitatea – 2,5%
 anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic – 3%
 Gastrita atrofică – 2%
 interventii chirurgicale gastrice anterioare – 1%
 factori genetici – polipoza familiala – 0,5%
Figura 4. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat in ordinea frecventei:

35

30

25

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Factori de risc

41
 Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului:
 Impregnare maligna (scadere ponderala): 82%
 Ocazional: 5%
 Hemoragie digestiva: 3%
 Simptomatologie trenanta de tip dispeptic: 9%
 Control periodic : 1%

Figura 5. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5

Modul de prezentare

42
II. 4. PREZENTARI DE CAZURI
Voi prezenta în continuare planul de îngrijire nursing la pacienţii cu cancer gastric şi
detaliat 3 cazuri cu descrierea unui plan de îngrijire pentru fiecare.
CAZUL I:
Date personale:
Nume şi prenume M.I.
Data naşterii 04 aprilie 1962
Domiciliu Taratel, Jud. Hunedoara
Ocupaţia Agricultor
Data internării 16 februarie 2010
Data externării 25 februarie 2010
Diagnostic la internare Neo gastric antral stenozaut
Diagnostic la externare Neo gastric antral stenozaut T4N3M1
Anemie secundară
Intervenţie chirurgicală Gastro-jejuno anastomoză
Biopsie ganglionară juxtagastrică
Biopsia metastazelor peritoneale
Drenaj subhepatic

Anamneză:
1. Motivele internării:
- dureri epigastrice
- vărsături
- scădere ponderală
- astenie
- inapetenţă
2. Antecedente personale:
- bolile copilăriei
- hernie inghinală dreapta
3. Antecedente Heredocolaterale:
- tata decedat cu cancer pulmonar
4. Condiţii de viaţă şi muncă:
- mediul rural
- agricultor
5. Istoricul bolii:
De aproximativ un an bolnavul acuză dureri localizate în etajul abdominal superior care
iniţial cedează la medicaţie antialgică, antispastică, ulterior devenind rebele la tratament.
Treptat se instalează o stare de astenie constatându-se în ultimele 2-3 luni şi o scădere

43
ponderală de aproximativ 5 kg.
Se prezintă la medicul de familie de unde este îndrumat la secţia de interne a Spitalului
Sebeş şi diagnosticat cu neo gastric. Este trimis pentru tratament chirurgical la Spitalul
Judeţean Alba.

6. Examen clinic:
- Stare generală alterată;
- Tegumente şi mucoase: palide;
- Ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;
- Ţesut muscular: normal reprezentat;
- Sistem osteoarticular: integru morfofuncţional;
- Sistem ganglionar: la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic
- Aparat respirator:
I – torace normal conformat
Pa – respiraţie superficială tahipneică
Pe – sonoritate pulmonară normală
Au – murmur vezicular prezent pe ambele câmpuri pulmonare
- Aparat cardiovascular:
Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară
Pe – matitate cardiacă normală
Au – zgomote cardiace ritmice, p=72/ min.
TA – 130/90 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv:
I – abdomen situat la nivelul planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii
Pe – la palpare profundă sensibil în epigastru, fără semne de iritaţie peritoneală.
Ficat în limite normale.
Au – peristaltică intestinală prezentă
Tuşeu rectal fără modificări patologice.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase
T.R. – prostată de dimensiuni şi consistenţă normală
- Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări
endocrine la examenul clinic.

44
7. Examen paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht – 35,6 %
Hb – 12,5* 106/UL
TQ – 14,8 UI/ml
Uree – 33,2 mg/dl
Creatină – 0,44 mg/dl
Glicemie – 97 mg/dl
Proteine – 5,08 mg/dl
VSH – 50/h
TGO – 54 u/l
TGP – 14 u/l
BILT – 0,96 mg/dl
8.2. Imagistică:
Ecografie – îngroşare a peretelui gastric posterior, lichid liber şi colecţie în cavitatea
peritoneală, posibil ascită carcinomatoasă.
Gastroscopie – formaţiune vegetantă ce prinde întreg antrul posterior şi parte din peretele
posterior al corpului gastric cu o zonă exulcerată cu diametrul de 2 cm localizată prepiloric.
RX abdominal pe gol – aerocolic cu schiţarea câtorva mici nivele hidroaerice.
RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.
Indicaţia operatorie – în urma anamneziei şi a examenului clinic coroborat cu examinările
paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric cu localizare corporeo-antrală şi se indică
intervenţia chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.
Intervenţia chirurgicală – în cazul bolnavului S.C. laparatomia exploratorie confirmă
diagnosticul preoperator astfel încât intervenţia chirurgicală se rezumă la o operaţie tip By-
pass şi anume la gastrojejuno anastomoză. Se recoltează biopsie ganglionară juxtă gastrică
precum şi peritoneală. Se drenează cavitatea peritoneală printr-un dren plasat subhepatic.

45
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DATA EVOLUŢIE TRATAMENT

16.02.2010 - internare - Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu
- stare generală alterată 10 U insulină
- prezintă fenomene de astenie - Ringer 500 ml
- dureri epigastrice şi vărsături - Aminoplasmal fl 1 / zi
- se investighează clinic şi paraclinic - Vit. B1 f 1/ zi
- afebril - Vit. B6 f 1/zi
- TA=130/90 mm Hg - Fitomenadion f 1/zi
- Nospa f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
17.02.2010 - stare generală alterată - Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu
- se începe reechilibrarea 10 U insulină
hidroelectrolitică, hemodinamică şi - Ringer 500 ml
proteică - Aminoplasmal fl 1 / zi
- acuză în continuare dureri epigastrice - Vit. B1 f 1/ zi
- prezintă vărsături alimentare - Vit. B6 f 1/zi
- se pregăteşte preoperator - Fitomenadion f 1/zi
- se efectueaza clismă evacuatorie - Nospa f 1/zi
- se montează sondă gastrică - Aspatofort f 2/zi
- afebril - Quamatel fl 2x1/zi
- KCl 10 ml
18.02.2010 - operatia - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- bolnavul se trezeşte postoperator din 10 U insulină
somnul anestezic - Ringer 1000 ml
- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi - Aminoven 500 ml
respirator - Vit. B1 f 1/ zi
- sondă urinară, diureză prezentă 1200 ml - Vit. B6 f 1/zi
- secreţie moderată pe tuburile de dren cu - Dexametazonă 4 mg / 8 h
aspect serohematic - Aspatofort f 4/zi
- acuză dureri abdominale moderate - Quamatel fl 2x1/zi
- afebril - α, β blocant (Propanolol +
- refuză transfuzia de sânge Plegomazin) 2ml / 6 h
- Tramadol 50 mg / 8h
- Mialgin 20 mg /8h
- Clexane 0,40mg / zi sc
- Cefort 1g /8h
- KCl 10 ml
19.02.2010 - stare generală bună - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- se mobilizează pasiv 10 U insulină
- echilibrat hemodinamic şi respirator - Ringer 1000 ml
- aspirat gastric 150 ml conţinut gastric - Aminoven 500 ml
- diureză 1500 ml urină clară - Vit. B1 f 1/ zi
- secreţii pe tubul de dren aproximativ - Vit. B6 f 1/zi
400 ml serohematic - Dexametazonă 4 mg / 8 h
- pansament fără secreţii - Aspatofort f 4/zi
- plagă operatorie curată fără semne - Quamatel fl 2x1/zi
inflamatorii - α, β blocant (Propanolol+ Plegomazin)
- subfebril 2ml / 6 h

46

20.02.2010 - stare generală bună
- bolnavul se mobilizează la marginea
patului
- seara se suprimă sonda de aspiraţie -
gastrică
- afebril
- plagă operatorie curată
21.02.2010 - bolnavul se mobilizează în salon
- începe alimentaţia hidrică per oral -
(supă, ceai, iaurt)
- se luxează tubul de dren subhepatic, -
secreţie minimă pe tub
- tranzit intestinal reluat
- se scoate sonda urinară, micţiuni -
spontane
22.02.2010 - stare generală bună
- se extrage tubul de dren
- plagă operatorie curată
- tranzit intestinal prezent
- afebril
- se diversifică alimentaţia
- se mobilizează
23.02.2010 - stare generală bună
- plagă cu evoluţie bună
- afebril
- se continuă diversificaţia alimentară -
- prezintă scaun normal
47
- Tramadol 50 mg / 8h
- Mialgin 20 mg /8h
- Clexane 0,40mg / zi sc
- Cefort 1g / 8h
- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
10 U insulină
- Ringer 1000 ml
Aminoven 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Dexametazonă 4 mg / 8 h
- Aspatofort f 4/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- α, β blocant (Propanolol+ Plegomazin)
2ml / 6 h
- Tramadol 50 mg / 8h
- Mialgin 20 mg /8h
- Clexane 0,40mg / zi sc
- Cefort 1g / 8h
- Glucoză 10 %, 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
- Aminoven 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Dexametazonă 4 mg / 8 h
Aspatofort f 4/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Tramadol 50 mg / 8h
- Mialgin 20 mg /8h
- Clexane 0,40mg / zi sc
- Cefort 1g / 8h
- Glucoză 10 %, 500 ml
- Ser fiziologic 500 ml
- Aminoven 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Dexametazonă 4 mg / 8 h
- Aspatofort f 4/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Tramadol 50 mg / 8h
- Mialgin 20 mg /8h
- Clexane 0,40mg / zi sc
- Cefort 1g / 8h
- Metoclopramid 3x1 tb / zi
- Glucoză 10 %, 500 ml
- Ser fiziologic 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
- Dexametazonă 4 mg / 8 h
- Aspatofort f 4/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Tramadol 50 mg / 8h
 - Clexane 0,40mg / zi sc
- Cefort 1g / 8h
- Metoclopramid 3x1 tb / zi
24.02.2010 - stare staţionară - Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Dexametazonă 4 mg / 8 h
- Quamatel fl 2x1/zi
- Tramadol 50 mg / 8h
- Metoclopramid 3x1 tb / zi
25.02.2010 - afebril - Controloc tb 3x1 /zi
- plagă operatorie vindecată, se scot - Tramadol 50 mg 3x1tb / zi
firele - Metoclopramid 3x1 tb / zi
- externare

Epicriza
Bolnavul se internează în secţia chirurgie prezentând simptomatologia unei
insuficienţe evacuatorii gastrice. Examinările clinice şi paraclinice efectuate conturează
diagnosticul de cancer gastric antral stenozant.
Se instituie o pregătire preoperatorie specifică şi anestezie generală cu IOT, se practică
laparatomia care relevă existenţa unui cancer gastric antral existent (T 4N3M1) cu metastaze
peritoneale.
Se consideră cazul depăşit pentru o intervenţie curativă şi se practică o gastro jejuno
anastomoză transmezocolică dorsală şi se recoltează biopsii din metastazele peritoneale
precum şi din ganglionii juxtagastrici.
Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, după care se începe
alimentaţia peroral. Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histopatologic relevă
metastazarea de la adenocarcinomul gastric al ţesuturilor prelevate.
Recomandare:
- regim alimentar conform indicaţiilor primite;
- evitarea eforturilor excesive;
- dispensarizare oncologică.

48
 PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL S.C.
- CANCER GASTRIC -

Problema de Obiective Intervenţiile autonome şi delegate ale Evaluarea

nursing asistentei
1. Combaterea - corectează dezechilibrele Bolnavul nu se
Deshidratare deshidratării hidorelectrolitice şi acidobazice pe cale hidratează oral
prin parenterală din cauza
vărsături, - va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi vărsăturilor.
inapetenţă şi urmăreşte mucoasele în identificarea
scădere în manifestărilor de deshidratare: mucoase
greutate uscate, pliu cutanat leneş, tahicardie, sete
- administrează antiacide şi antiemetice la
indicaţia medicilor
- măsoară greutatea corporală şi va aprecia
scăderea, creşterea sau menţinerea în
greutate
- determină pulsul, respiraţia ,TA şi
diureza şi le notează în foaia de
temperatură
- sondă de aspiraţie nazogastrică la nevoie
2. Respiraţie Pacientul să - adopt cu pacientul o poziţie care să îi Se menţine
inadecvată, prezinte favorizeze respiraţia: cu extremitatea respiraţia
tehipneică, respiraţie cefalică şi trunchiul ridicate în unghi de dificilă.
superficială îmbunătăţită 45°, poziţie semişezândă
din cauza - ridic extremitatea cefalică a sonierei
ascitei pentru realizarea acestei poziţii
- ajut bolnavul să se deplaseze pentru
investigaţiile paraclinice
- administrez, la indicaţia medicului
oxigen pe mască
- monitorizez respiraţia şi pulsul
3. Dureri Calmarea - administrez antispastice şi analgetice Durerile
epigastrice durerilor conform indicaţiilor medicului persistă.
- asigurarea unui mediu liniştit şi
confortabil
- recoltez analize de laborator la patul
bolnavului
- ajut bolnavul să se deplaseze pentru
nevoile personale

49
4. Astenie Îmbunătăţirea - nutriţie şi hidratare adecvată Persistă starea
potenţialului - îi indică bolnavului să nu facă efort fizic de astenie.
funcţional al şi să evite orice stres psihic sau social
organismului - adaptarea activităţilor zilnice evitând
suprasolicitările şi alocând mai mult timp
odihnei
- asigurarea unui climat propice pentru
odihnă
5. Anxietate Evitarea - va supraveghea bolnavul Pacientul poartă
factorilor de - va ajuta pacientul să îşi exprime discuţii cu
stres îngrijorarea faţă de suferinţa actuală echipa
- va fi încurajat să îşi exprime neliniştea în medicală.
modul său personal
- să i se acorde momente de intimitate
când poate să plângă şi doreşte să fie
singur
- este important suportul emoţional din
partea echipei medicale şi relaţia acestuia
cu familia

50
 Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform
principiilor Virginia Henderson

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare

fundamental nursing
ă
1. A respira şi Postoperator - monitorizarea - măsoară pulsul , - TA şi pulsul
a avea o bună bolnavul prezintă bolnavului respiraţia şi TA şi revin la
circulaţie respiraţie normală, - restabilirea notează în F.O. normal
pulsul şi tensiunea TA şi puls în - administrează - Pacientul nu
puţin mărite. limite antihipertensive la prezintă
TA=150/85 mm Hg normale indicaţia medicului trombembolii
P=130 bătăi / min - profilaxia - medicaţie specifică
accidentelor pentru prevenirea
tromboemboli trombemboliilor la
ce indicaţia medicului
precum şi mobilizează
precoce bolnavul şi îi
pune ciorapi elastici
2. A bea şi a Postoperator - reechilibrare - hidratează parenteral - s-a scos
mânca bolnavul este cu hidrică şi bolnavul aspiraţia
aspiraţie gastrică. calorică a - începând cu a 3-a zi gastrică
Primele 3 zile nu are bolnavului postoperator bolnavul - bolnavul îşi
voie să se - îndepărtarea are voie să se restabileşte
alimenteze până la sondei hidrateze peroral, apoi tranzitul
restabilirea gastrice odată cu restabilirea intestinal şi
tranzitului intestinal. tranzitului intestinal progresiv îşi
diversifică alimentaţia reia
- dacă scade aspiratul alimentaţia
gastric se suprimă
sonda de aspiraţie
gastrică
- se vor administra
suplimente de
vitamine şi fier
- va încuraja
modificarea
comportamentului
alimentar cu mese
mici şi repetate
3. A elimina Postoperator - se urmăreşte - va urmării diureza şi - postoperator
bolnavul este sondat bolnavul să îşi va nota în foaia de tranzitul
vezical şi tranzitul reia tranzitul observaţie cantitatea intestinal se
intestinal este intestinal şi să de urină pe 24 de ore restabileşte a
absent. urineze - va face bilanţul hidric 3-a zi
spontan intrări-ieşiri - se scoate
- se urmăreşte sonda
postoperator vezicală şi
eliminarea gazelor şi bolnavul
materiilor fecale prezintă
micţiuni
51
 spontane
4. A se mişca Postoperator - se urmăreşte - va administra - durerea
şi a avea o bolnavul prezintă diminuarea analgetice şi opioide cedează la
bună postură dureri abdominale şi durerilor şi conform indicaţiilor, tratament şi a
este imobilizat. pacientul să dar un rol deosebit îl 3-a zi
beneficieze de are cointeresarea pacientul se
confort pacientului în mobilizează
- să fie controlarea senzaţiei
mobilizat cât dureroase
mai precoce - asigurarea unui mediu
liniştit, confortabil,
restrângerea vizitelor
- iniţial va face
mobilizarea pasivă a
bolnavului pentru
prevenirea escarelor
de decubit, apoi va
ajuta şi va încuraja
bolnavul să se ridice
5. A dormi şi Postoperator - satisfacerea - asigură un climat - treptat
a se odihni bolnavul prezintă nevoii de corespunzător, bolnavul
anxietate şi odihnă temperatura salonului acceptă
dificultate în a se - reducerea să nu depăşească 22° diagnosticul şi
odihni. anxietăţii C, aeriseşte şi se odihneşte
umidifică aerul din
salon
- administrează la
indicaţia medicului
somnifere
- va încuraja pacientul
să îşi exprime
neliniştea, teama,
îngrijorarea şi chiar
revolta faţă de
diagnosticul şi
pronosticul bolii
6. A se Postoperator datorită - se urmăreşte - va ajuta bolnavul să - treptat
îmbrăca şi plăgii, a imobilizării ca bolnavul se dezbrace şi să se bolnavul îşi
dezbrăca şi a durerilor să-şi îmbrace până la realizează
bolnavul trebuie îndeplinească mobilizarea lui nevoia fără
ajutat la schimbarea nevoia singur dificultate
ţinutei. cât mai
curând
7. A menţine Postoperator - se urmăreşte - urmăreşte şi notează - bolnavul
temperatura bolnavul prezintă ca bolnavul să temperatura dimineaţa prezintă o
corpului în subfebrilităţi. prezinte o şi seara în foaia de temperatură
limite normale temperatură în temperatură normală
limite - administrează
normale antipiretice şi
antibiotice pentru
prevenirea infecţiilor
la indicaţia medicului

52
8. A fi curat Postoperator - să prezinte - ajută bolnavul în - pacientul
îngrijit, a bolnavul prezintă tegumente şi realizarea igienei prezintă
proteja dificultate în mucoase corporale, pansează şi tegumente şi
tegumentele şi îngrijirile personale integre îngrijeşte plaga mucoase
mucoasele de igienă. operatorie respectând curate
normele de igienă, - plaga
asepsie şi antisepsie operatorie are
o evoluţie
bună
9. A evita Bolnavul face faţă - supravegherea - a asigura bolnavului - bolnavul
pericolele cu greu agenţilor bolnavului şi confortul psihic respectă
stresanţi. evitarea necesar şi suportul sfaturile
factorilor de familiei cadrelor
stres - va încuraja membrii medicale
familiei să asculte şi
să manifeste
înţelegere faţă de
momentele dificile, de
nesiguranţă ale
bolnavului
- supraveghează
bolnavul
10. A Bolnavul comunică - bolnavul să - va răspunde onest la - pacientul se
comunica cu cei din jur şi se comunice cu toate întrebările şi va arată
interesează de starea personalul în fi implicat în mulţumit de
sa de sănătate. mod eficient stabilirea deciziilor îngrijirile
şi să-şi terapeutice medicale ce i
exprime - comunică cu se acordă şi
starea de pacientul, îi explică poartă dialog
nelinişte tehnicile şi cu echipa
investigaţiile ce i se medicală
fac spre rezolvarea
favorabilă a stării
sănătăţii sale
11. A acţiona Bolnavul acţionează - pacientul să - va acţiona principiilor - bolnavul
conform conform credinţei se exprime şi bolnavului citeşte cărţi
propriilor sale: refuză să - îi va creea un mediu religioase
convingeri şi transfuzia de sânge îndeplinească de intimitate pentru a
valori, a postoperator. acţiunile după se ruga
practica sistemul lor
religia de valori
12. A fi Bolnavul este - bolnavul să-şi - încurajează orice - bolnavul
preocupat în preocupat să-şi îndeplinească activitate benefică îndeplineşte
vederea exprime interesul în sarcinile bolnavului şi îl ajută activităţile la
realizării îndeplinirea legate de rolul să îşi facă un program alegere
activităţilor şi să îşi său în scurt zilnic
realizeze nevoile timp
fundamentale în
scurt timp fără
ajutor

53
13. A se Bolnavul - bolnavul să - indică bolnavului - pacientul face
recrea îndeplineşte îndeplinească activităţi care îi fac plimbări
activităţi care îi fac activităţi plăcere - citeşte cărţi
plăcere. recreative
14. A învăţa Bolnavul cere - bolnavul să - învaţă bolnavul cum - bolnavul
cum să îşi sfaturi şi informaţii respecte să utilizeze noile demonstrează
păstreze privind însănătoşirea sfaturile şi comportamente abilitate în
sănătatea sa. indicaţiile achiziţionate îndeplinirea
medicului şi îngrijirilor
asistentei

54
 CAZUL II:

Date personale:

Nume şi prenume C.P.

Data naşterii 29 mai 1940
Domiciliu Brad Jud. Hunedoara
Ocupaţia Pensionară
Data internării 05 mai 2010
Data externării 16 mai 2010
Diagnostic la internare Neo gastric
Diagnostic la externare Neo gastric juxta cardial T4N3M0
Anemie secundară
Intervenţie chirurgicală Esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în
omega cu anostomoză Braun la piciorul ansei
Splenectomie tactică
Drenaj subhepatic, al lojei splenice şi a Douglasului

Anamneză:
1. Motivele internării:
- durere epigastrică
- piroze (arsuri retrosternale)
- greţuri
- anorexie
- scădere ponderală
2. Antecedente personale:
- apendicectomie
3. Antecedente Heredocolaterale:
- fără importanţă
4. Condiţii de viaţă şi muncă:
- mediul urban
- pensionară
5. APF
- menarhă 14 ani
- menopauză 46 ani
- 4 sarcini
- fără avorturi
6. Istoricul bolii:

55
 De aproximativ un an bolnavul acuză dureri epigastrice pe care încearcă să le trateze
prin regim şi automedicaţie.
De aproximativ 6 luni apar arsuri retrosternale, regurgitări acide, iar ulterior vărsături.
Starea generală se alterează treptat, bolnavul devine astenic, inapetent şi scade semnificativ în
greutate, aproximativ 15 kg în 6 luni.
Se internează în secţia de interne a Spitalului Judeţean Alba unde se stabileşte
diagnosticul de Neo gastric şi se transferă în serviciul de chirurgie.
7. Examen clinic:
- Stare generală relativ alterată;
- Tegumente şi mucoase: palide, cicatrice postoperatorie;
- Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat;
- Ţesut muscular: slab reprezentat;
- Sistem osteoarticular: integru morfofuncţional
- Sistem ganglionar: la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic
- Aparat respirator:
I – torace enfizematos
Pa – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
Pe – sonoritate pulmonară normală
Au – raluri crepitante la baza hemitoracelui stâng
- Aparat cardiovascular:
Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară
Pe – matitate cardiacă uşor mărită
Au – zgomote cardiace ritmice, p=92/ min.
TA – 150/90 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv:
I – abdomen situat deasupra planului xifopubian
Pe – sensibil la palparea profundă a epigastrului şi hipocondrului de unde
constatăm prezenţa unei formaţiuni tumorale voluminoase (diametru 7-8 cm). Ficat
în limite normale.
Au – peristaltică intestinală prezentă
Tuşeu rectal – relaţii normale.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase; tuşeu vaginal relaţii normale
- Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări
endocrine la examenul clinic.

56
 8. Paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht – 39,8 %
Hb – 12,9* 106/UL
TQ – 14,3 UI/ml
Uree – 29,89 mg/dl
Creatină – 0,71 mg/dl
Glicemie – 164 mg/dl
Proteine totale – 5,23 mg/dl
VSH – 48/h
TGO – 52,18 u/l
TGP – 18,79 u/l
BILT – 2,57 mg/dl
Imagistică:
Ecografie Abdominală – vezică biliară destinsă, fără calculi, CBP uşor dilatat, ficat de
dimensiuni şi ecostructură normală, pancreas de dimensiuni normale fără modificări de
ecostructură, fără ascită, rinichi şi vezică urinară fără modificări patologice.
Gastroscopie – esofag fără leziuni. Imediat subcardial se observă o formaţiune
infiltrativă, exulcerată cu extindere spre fornix şi marea curbură, mucoasa din jur infiltrată cu
edem şi eritem.
RX abdominal pe gol – fără modificări patologice.
RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.
Indicaţia operatorie – în urma anamnezei şi a examenului clinic elaborat cu
examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric cu localizare juxtă cardială şi
se indică intervenţia chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.
Intervenţia chirurgicală – laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator
şi se practică esogastrectomia totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega şi anastomoză
Braun la piciorul ansei. Se practică de asemenea splenectomia tactică şi drenajul multiplu al
cavităţii peritoneale.

57
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DATA EVOLUŢIE TRATAMENT

05.05.2010 - internare - Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu
- stare generală alterată 10 U insulină
- prezintă fenomene de anorexie - Ringer 500 ml
- dureri epigastrice, piroze şi greaţă - Vit. B1 f 1/ zi
- se investighează clinic şi paraclinic - Vit. B6 f 1/zi
- afebril - Nospa f 1/zi
- TA=150/90 mm Hg mm Hg - Zantac fl 2x1/zi
- Metoclopramid tb 3x1 /zi
06.05.2010 - stare generală alterată - Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu
- se începe reechilibrarea 10 U insulină
hidroelectrolitică, hemodinamică şi - Ringer 500 ml
proteică - Vit. B1 f 1/ zi
- acuză în continuare dureri epigastrice - Vit. B6 f 1/zi
- se pregăteşte preoperator - Nospa f 1/zi
- se efectueaza clismă evacuatorie - Zantac fl 2x1/zi
- afebril - Metoclopramid tb 3x1 /zi
07.05.2010 - operatia - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- bolnavul se trezeşte postoperator din 10 U insulină
somnul anestezic - Ringer 1000 ml
- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi - Vit. B1 f 1/ zi
respirator - Vit. B6 f 1/zi
- sondă urinară, diureză prezentă 1500 ml - Zantac fl 2x1/zi
- pe tuburile de dren 500 ml secreţie - KCl 10 ml
serohematică - Mialgin ½ f / 12 h
- aspirat jejunal 50 ml - Amestec litic 2 ml / 6 h
- acuză dureri abdominale moderate - Aminoplasmal fl 1/ zi
- afebril - Clexane 0,4 mg / zi
- Fortum 1 g / 8h
- Tramadol 50 mg / 8 h
- Miostin 1 f / 8h
08.05.2010 - stare generală bună - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- se mobilizează pasiv 10 U insulină
- echilibrat hemodinamic şi respirator - Ringer 1000 ml
- aspirat jejunal 150 ml conţinut gastric - Vit. B1 f 1/ zi
- diureză 1500 ml urină clară - Vit. B6 f 1/zi
- secreţii pe tubul de dren aproximativ - Zantac fl 2x1/zi
400 ml serohematic - KCl 10 ml
- pansament fără secreţii - Mialgin ½ f / 12 h
- plagă operatorie curată fără semne - Amestec litic 2 ml / 6 h
inflamatorii - Aminoplasmal fl 1/ zi
- subfebril - Clexane 0,4 mg / zi
- Fortum 1 g / 8h
- Tramadol 50 mg / 8 h
- Miostin 1 f / 8h
09.05.2010 - stare generală bună - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- bolnavul se mobilizează pasiv 10 U insulină
- afebril - Ringer 1000 ml
58
 - pansament curat - Vit. B1 f 1/ zi
- prezintă dureri abdominale - Vit. B6 f 1/zi
- secreţie minimă pe tuburile de dren - Zantac fl 2x1/zi
- KCl 10 ml
- Mialgin ½ f / 12 h
- Amestec litic 2 ml / 6 h
- Aminoplasmal fl 1/ zi
- Clexane 0,4 mg / zi
- Fortum 1 g / 8h
- Tramadol 50 mg / 8 h
- Miostin 1 f / 8h
10.05.2010 - stare generală staţionară - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- bolnavul se mobilizează la pat 10 U insulină
- tranzit intestinal reluat - Ringer 1000 ml
- afebril - Vit. B1 f 1/ zi
- plagă operatorie curată - Vit. B6 f 1/zi
- se scoate sonda urinară, micţiuni - Zantac fl 2x1/zi
spontane - KCl 10 ml
- Mialgin ½ f / 12 h
- Aminoplasmal fl 1/ zi
- Clexane 0,4 mg / zi
- Fortum 1 g / 8h
- Tramadol 50 mg / 8 h
11.05.2010 - stare generală bună - Glucoză 10 %, 500 ml
- plagă operatorie curată - Ringer 500 ml
- tranzit intestinal prezent - Ser fiziologic 500 ml
- afebril - Vit. B1 f 1/ zi
- se scot tuburile de dren - Vit. B6 f 1/zi
- se începe alimentaţia cu regim de sondă - Zantac fl 2x1/zi
hidric şi hipercaloric pe sonda - Mialgin ½ f / 12 h
esojejunală - Clexane 0,4 mg / zi
- afebril - Fortum 1 g / 8h
- Tramadol 50 mg / 8 h
12.05.2010 - stare generală bună - Glucoză 10 %, 500 ml
- plagă cu evoluţie bună - Ringer 500 ml
- afebril - Ser fiziologic 500 ml
- se continuă alimentaţia pe sondă - Vit. B1 f 1/ zi
- se mobilizează - Vit. B6 f 1/zi
- Zantac fl 2x1/zi
- Mialgin ½ f / 12 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- Fortum 1 g / 8h
- Tramadol 50 mg / 8 h
13.05.2010 - se continuă alimentaţia pe sondă - Glucoză 10 %, 500 ml
- stare generală bună - Ser fiziologic 500 ml
- afebril - Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Zantac fl 2x1/zi
- Mialgin ½ f / 12 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- Fortum 1 g / 8h
- Tramadol 50 mg / 8 h

59
14.05.2010 - se extrage sonda esojejunală - Glucoză 10 %, 500 ml
- plagă operatorie curată - Ser fiziologic 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
- afebril - Vit. B6 f 1/zi
- stare generală bună - Zantac fl 2x1/zi
- Tramadol 50 mg / 8 h
15.05.2010 - se diversifică alimentaţia peroral - Glucoză 10 %, 500 ml
- stare generală bună - Ser fiziologic 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Zantac fl 2x1/zi
- Tramadol 50 mg / 8 h
16.05.2010 - afebril - Controloc tb 3x1 /zi
- plagă operatorie vindecată, se scot - Tramadol 50 mg 3x1tb / zi
firele - Metoclopramid 3x1 tb / zi
- externare

Epicriza
Bolnavul în vârstă de 67 de ani se internează în secţia de chirurgie prezentând dureri
epigastrice, piroze, anorexie, scădere ponderală.
Examinările clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de neogastric juxta
cardial (T4N3M0) după pregătire preoperatorie corespunzătoare în anestezie generală IOT se
intervine chirurgical. Laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator şi se
practică esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega cu anastomoză
Braun la piciorul ansei, splenectomie tactică. Se instituie un drenaj esojejunal, sonda fiind
trecută până în ansa jejunală eferentă şi se drenează multiplu cavitatea peritoneală.
Evoluţia post operatorie este favorabilă, bolnavul se menţine echilibrat hemodinamic,
a 3-a zi postoperator se reia tranzitul intestinal, iar din a 5-a zi post operator se instituie
alimentaţie specifică pe sonda esojejunală. Treptat se îndepărtează drenajele peritoneale, iar în
a 7-a zi postoperator se scoate sonda esojejunală şi începe alimentaţia perorală.
Bolnavul se menţine în stare generală bună fără acuze, cu tranzitul intestinal prezent.
Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histologic arată adenocarcinom gastric.
Se externează cu recomandările:
- alimentaţie conform indicaţiilor;
- evitarea eforturilor excesive;
- dispensarizare oncologică.

60
 PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTA H.M.
- CANCER GASTRIC –

Problema de Obiective Intervenţiile autonome şi delegate ale Evaluarea

nursing asistentei
1. Anorexie Îmbunătăţirea - va încuraja modificarea Bolnavul nu se
şi scădere în statusului comportamentului alimentar cu mese hidratează şi
greutate nutriţional mici şi dese, neiritante gastric nu se
- măsoară greutatea corporală zilnic alimentează
pentru a aprecia scăderea, creşterea sau corespunzător.
menţinerea în greutate
- va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi
monitorizează pacientul în vederea
identificării manifestărilor de
deshidratare
- hidratează bolnavul pe cale parenterală
cu soluţie de glucoză tamponată cu
insulină la indicaţia medicului
- se vor administra suplimente de
vitamine şi fier la indicaţia medicului
2. Greaţă şi Dispariţia - eliminarea unor alimente identificate de Obiectiv
piroze senzaţiei de bolnav ca fiind provocatoare de greaţă realizat.
greaţă. - gustări dese în cantităţi mici
- reducerea activităţii gastrice cu
antiacide şi inhibitori de protoni la
indicaţia medicului
- administrare de antiemetice la indicaţia
medicului
- măsurarea greutăţii corporale zilnice
3. Dureri Calmarea - administrez antispastice şi analgetice Durerile
epigastrice durerilor conform indicaţiilor medicului persistă.
- asigurarea unui mediu liniştit şi
confortabil
- recoltez analize de laborator la patul
bolnavului
- ajut bolnavul să se deplaseze pentru
nevoile personale
4. Anxietate Evitarea - va supraveghea bolnavul Pacientul
factorilor de - va ajuta pacientul să îşi exprime poartă discuţii
stres îngrijorarea faţă de suferinţa actuală cu echipa
- va fi încurajat să îşi exprime neliniştea medicală.
în modul său personal
- să i se acorde momente de intimitate
când poate să plângă şi doreşte să fie
singur
- este important suportul emoţional din
partea echipei medicale şi relaţia
acestuia cu familia

61
 Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform
principiilor Virginia Henderson

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare

fundamentală
1. A respira Postoperator bolnava - monitorizarea - măsoară pulsul , - TA revine la
şi a avea o prezintă respiraţie şi bolnavei respiraţia şi TA şi normal
bună puls normale, - restabilirea notează în F.O. - pacienta nu
circulaţie tensiunea mărită. TA şi puls în - administrează prezintă
TA=180/110 mm Hg limite antihipertensive la trombembolii
normale indicaţia medicului
- profilaxia - medicaţie specifică
accidentelor pentru prevenirea
tromboemboli trombemboliilor la
ce indicaţia medicului
- mobilizează activ cât
mai posibil bolnava
2. A bea şi a Postoperator bolnava - reechilibrare - hidratează parenteral - a 8-a zi se
mânca este cu sondă hidrică, bolnava scoate sonda
esojejunală. Sonda proteică şi - odată cu reluarea esojejunală
esojejunală se calorică a tranzitului intestinal - bolnava îşi
menţine 7-8 zile. bolnavei începând cu ziua 4-5 restabileşte
- îndepărtarea postoperator se tranzitul
sondei administrează pe intestinal şi
esojejunale sonda esojejunală un progresiv îşi
regim specific de reia
sondă (supe, lapte, alimentaţia
ouă moi, brânză) care hidrică şi
creşte aportul caloric totodată
şi proteic necesar proteică şi
bolnavei postoperator calorică
- se administrază
suplimente de
vitamine şi fier
3. A elimina Postoperator bolnava - se urmăreşte - va urmării diureza şi - postoperator
este sondată vezical şi bolnava să îşi va nota în foaia de tranzitul
tranzitul intestinal reia tranzitul observaţie cantitatea intestinal se
este absent. intestinal şi să de urină pe 24 de ore restabileşte a
urineze - va face bilanţul hidric 3-a zi
spontan intrări-ieşiri - se scoate
- se urmăreşte sonda vezicală
postoperator şi bolnava
eliminarea gazelor şi prezintă
materiilor fecale micţiuni
spontane
4. A se mişca Postoperator bolnava - se urmăreşte - va administra - durerea
şi a avea o prezintă dureri diminuarea analgetice şi opioide cedează la
bună postură abdominale şi este durerilor şi conform indicaţiilor, tratament şi a
imobilizat. pacienta să dar un rol deosebit îl 3-a zi pacienta
beneficieze de are cointeresarea se
confort pacientei în mobilizează
62
 - să fie controlarea senzaţiei
mobilizată cât dureroase
mai precoce - asigurarea unui mediu
liniştit, confortabil,
restrângerea vizitelor
- iniţial va face
mobilizarea pasivă a
bolnavei pentru
prevenirea escarelor
de decubit, apoi va
ajuta şi va încuraja
bolnava să se ridice
5. A dormi şi Postoperator bolnava - satisfacerea - asigură un climat - treptat
a se odihni prezintă anxietate şi nevoii de corespunzător, bolnava
dificultate în a se odihnă temperatura salonului acceptă
odihni. - reducerea să nu depăşească 22° diagnosticul şi
anxietăţii C, aeriseşte şi se odihneşte
umidifică aerul din
salon
- administrează la
indicaţia medicului
somnifere
- va încuraja pacienta
să îşi exprime
neliniştea, teama,
îngrijorarea şi chiar
revolta faţă de
diagnosticul şi
pronosticul bolii
6. A se Postoperator datorită - se urmăreşte - va ajuta bolnava să se - treptat
îmbrăca şi plăgii, a imobilizării ca bolnava să- dezbrace şi să se bolnava îşi
dezbrăca şi a durerilor bolnava şi îmbrace până la realizează
trebuie ajutat la îndeplinească mobilizarea ei nevoia fără
schimbarea ţinutei. nevoia dificultate
singură cât
mai curând
7. A menţine Postoperator bolnava - se urmăreşte - urmăreşte şi notează - bolnava
temperatura prezintă temperaturi ca bolnava să temperatura prezintă o
corpului în în limite normale. prezinte o dimineaţa şi seara în temperatură
limite temperatură în foaia de temperatură normală
normale limite - administrează
normale antiperetice şi
antibiotice pentru
prevenirea infecţiilor
la indicaţia medicului
8. A fi curat Postoperator bolnava - să prezinte - ajută bolnava în - pacienta
îngrijit, a prezintă dificultate în tegumente şi realizarea igienei prezintă
proteja îngrijirile personale mucoase corporale, pansează şi tegumente şi
tegumentele de igienă. integre îngrijeşte plaga mucoase
şi mucoasele operatorie respectând curate
normele de igienă, - plaga
asepsie şi antisepsie operatorie are

63
 o evoluţie
bună
9. A evita Bolnava face faţă cu - supravegherea - a asigura bolnavei - bolnava
pericolele greu agenţilor bolnavei şi confortul psihic respectă
stresanţi. evitarea necesar şi suportul sfaturile
factorilor de familiei cadrelor
stres - va încuraja membrii medicale
familiei să asculte şi
să manifeste
înţelegere faţă de
momentele dificile,
de nesiguranţă ale
bolnavei
- supraveghează
bolnava
10. A Bolnava comunică cu - bolnava să - va răspunde onest la - pacienta se
comunica cei din jur şi se comunice cu toate întrebările şi va arată
interesează de starea personalul în fi implicat în mulţumită de
sa de sănătate. mod eficient stabilirea deciziilor îngrijirile
şi să-şi terapeutice medicale ce i
exprime - comunică cu pacienta, se acordă şi
starea de îi explică tehnicile şi poartă dialog
nelinişte investigaţiile ce i se cu echipa
fac spre rezolvarea medicală
favorabilă a stării
sănătăţii sale
11. A acţiona Bolnava acţionează - pacienta să se - facilitează accesul - obiectiv
conform conform credinţei sale exprime şi să parohului la patul realizat
propriilor ortodoxe. îndeplinească bolnavei
convingeri şi acţiunile după
valori, a sistemul lor
practica de valori
religia
12. A fi Bolnava este - bolnava să-şi - încurajează orice - bolnava
preocupat în preocupată să-şi îndeplinească activitate benefică îndeplineşte
vederea exprime interesul în sarcinile bolnavei şi îl ajută să activităţile la
realizării îndeplinirea legate de rolul îşi facă un program alegere
activităţilor şi să îşi său în scurt zilnic
realizeze nevoile timp
fundamentale în scurt
timp fără ajutor
13. A se Bolnava îndeplineşte - bolnava să - indică bolnavei - pacienta face
recrea activităţi care îi fac îndeplinească activităţi care îi fac plimbări
plăcere. activităţi plăcere - citeşte cărţi
recreative
14. A învăţa Bolnava cere sfaturi şi - bolnava să - învaţă bolnava cum să - bolnava
cum să îşi informaţii privind respecte utilizeze noile demonstrează
păstreze însănătoşirea sa. sfaturile şi comportamente abilitate în
sănătatea indicaţiile achiziţionate îndeplinirea
medicului şi îngrijirilor
asistentei

64
 CAZUL III:

Date personale:
Nume şi prenume V.M
Data naşterii 14 februarie 1930
Domiciliu Brad , Jud. Hunedoara
Ocupaţia Pensionar
Data internării 02 iunie 2010
Data externării 11 iunie 2010
Diagnostic la internare Tumoară abdominală etaj supramezocolic
Sindrom anemic
Diagnostic la externare Neo gastric antral T2N1M0
Intervenţie chirurgicală Gastrectomie polară inferioară cu celulolimfoadenectomie,
anastomoză gastroduodenală termino-treminală
Drenaj subhepatic

Anamneză:
1. Motivele internării:
- dureri epigastrice
- vărsături
- astenie
- scădere ponderală
2. Antecedente personale:
- adenom de prostată operat
- cardiopatie ischemică
3. Antecedente Heredocolaterale:
- Fără importanţă
4. Condiţii de viaţă şi muncă:
- mediul rural
- pensionar
5. Istoricul bolii:
De aproximativ 2 ani bolnavul acuză dureri în hipocondrul drept şi epigastru. Iniţial
durerile răspund la tratamentul antialgic obişnuit. De aproximativ 6 luni bolnavul acuză
vărsături iniţial alimentare, apoi alimente parţial digerate, iar în ultima perioadă vărsături în
zaţ de cafea.
Concomitent se instalează o stare de astenie cu paloare tegumentară şi inapetenţă.
Se internează la secţia de interne a Spitalului Judeţean unde în urma investigării se pune
diagnosticul de neoplasm gastric antral şi este transferat în secţia de chirurgie pentru tratament

65
chirurgical.
6. Examen clinic:
- Stare generală relativ alterată;
- Tegumente şi mucoase: palide şi deshidratate;
- Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat;
- Ţesut muscular: slab reprezentat;
- Sistem osteoarticular: integru morfofuncţional
- Sistem ganglionar: la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic
- Aparat respirator:
I – torace enfizematos
Pa – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
Pe – sonoritate pulmonară normală
Au – murmur vezicular prezent în ambele câmpuri pulmonare
- Aparat cardiovascular:
Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară
Pe – matitate cardiacă uşor mărită
Au – zgomote cardiace ritmice, p=86/ min.
TA – 160/100 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv:
I – abdomen situat deasupra planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii
Pe – la palpare profundă a hipocondrului drept decelăm o arie de împăstare cu
sensibilitate crescută. Ficat în limite normale.
Au – peristaltică prezentă
Tuşeu rectal fără modificări patologice.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase
T.R. – adenom de prostată operat
- Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări
endocrine la examenul clinic.

7. Paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht – 41,6 %

66
 Hb – 13,5* 106/UL
TQ – 10,6 UI/ml
Uree – 17,5 mg/dl
Creatină – 0,73 mg/dl
Glicemie – 112 mg/dl
Proteine totale – 8,40 mg/dl
VSH – 23/h
TGO – 20 u/l
TGP – 13 u/l
BILT – 0,54 mg/dl
8.2. Imagistică:
Ecografie – ecografie abdominală nu evidenţiază modificări patologice.
Gastroscopie – esofag cu esofagită clasa B Los Angeles, corp gastric cu desen
vascular vizibil, antru prezentând pe peretele posterior o zonă de mucoasă supraelenată, cu
zonă de ulceraţie cu diametrul de 2,5 cm, bulb D2 liber.
RX abdominal pe gol – fără modificări patologice.
RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.
Indicaţia operatorie – în urma anamneziei şi a examenului clinic elaborat cu
examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric antral şi se indică intervenţia
chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.
Intervenţia chirurgicală – laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator
de tumoră gastrică antrală şi se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulo-
limfoganglionară aferentă şi drenajul cantităţii peritoneale. Piesa se trimite în serviciul
anatomo-patologic în vederea examenului histo-patologic.

67
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DATA EVOLUŢIE TRATAMENT

02.06.2010 - internare - Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu
- stare generală alterată 10 U insulină
- prezintă fenomene de astenie - Ringer 500 ml
- dureri epigastrice şi vărsături - Aminoplasmal fl 1 / zi
- se investighează clinic şi paraclinic - Vit. B1 f 1/ zi
- afebril - Vit. B6 f 1/zi
- TA=160/100 mm Hg - Nospa f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Omeran tb 2x1 /zi
- Captopril 0,5 mg x3 / zi
03.06.2010 - stare generală alterată - Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu
- se începe reechilibrarea 10 U insulină
hidroelectrolitică, hemodinamică şi - Ringer 500 ml
proteică - Aminoplasmal fl 1 / zi
- acuză în continuare dureri epigastrice - Vit. B1 f 1/ zi
- prezintă vărsături alimentare - Vit. B6 f 1/zi
- se pregăteşte preoperator - Nospa f 1/zi
- se efectueaza clismă evacuatorie - Aspatofort f 2/zi
- se montează sondă gastrică - Quamatel fl 2x1/zi
- afebril - Omeran tb 2x1 /zi
- Captopril 0,5 mg x3 / zi
04.06.2010 - operatia - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- bolnavul se trezeşte postoperator din 10 U insulină
somnul anestezic - Ringer 1000 ml
- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi - Aminoplasmal fl 1 / zi
respirator - Vit. B1 f 1/ zi
- sondă urinară, diureză prezentă 1500 ml - Vit. B6 f 1/zi
- secreţie moderată pe tubul de dren cu - Nospa f 1/zi
aspect serohematic - Aspatofort f 2/zi
- acuză dureri abdominale moderate - Quamatel fl 2x1/zi
- afebril - Aminoven 500 ml
- Amestec litic 2 ml 7 6h
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi
05.06.2010 - stare generală bună - Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
- se mobilizează pasiv 10 U insulină
- echilibrat hemodinamic şi respirator - Ringer 1000 ml
- aspirat gastric 100 ml conţinut gastric - Aminoplasmal fl 1 / zi
- diureză 1500 ml urină clară - Vit. B1 f 1/ zi
- secreţii pe tubul de dren aproximativ - Vit. B6 f 1/zi
200 ml serohematic - Nospa f 1/zi
- pansament fără secreţii - Aspatofort f 2/zi
- plagă operatorie curată fără semne - Quamatel fl 2x1/zi
inflamatorii - Aminoven 500 ml
- subfebril - Amestec litic 2 ml 7 6h
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi

68
06.06.2010 - stare generală bună
- bolnavul se mobilizează la marginea
patului
- seara se suprimă sonda de aspiraţie -
gastrică
- afebril
- plagă operatorie curată
07.06.2010 - bolnavul se mobilizează în salon
- începe alimentaţia hidrică per oral -
(supă, ceai, iaurt)
- se luxează tubul de dren subhepatic, -
secreţie minimă pe tub
- tranzit intestinal reluat
- se scoate sonda urinară, micţiuni -
spontane
08.06.2010 - stare generală bună
- se extrage tubul de dren
- plagă operatorie curată
- tranzit intestinal prezent
- afebril
- se diversifică alimentaţia
- se mobilizează
09.06.2010 - stare generală bună
- plagă cu evoluţie bună
- afebril
- se continuă diversificaţia alimentară -
- prezintă scaun normal
10.06.2010 - stare staţionară
11.06.2010 - afebril
- plagă operatorie vindecată, se scot -
firele
- externare
- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu
10 U insulină
- Ringer 1000 ml
- Aminoplasmal fl 1 / zi
Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Nospa f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Aminoven 500 ml
- Amestec litic 2 ml 7 6h
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- Glucoză 10 %, 500 ml
Ringer 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
- Nospa f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
Quamatel fl 2x1/zi
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- Glucoză 10 %, 500 ml
- Ringer 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Nospa f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- Glucoză 10 %, 500 ml
- Ser fiziologic 500 ml
- Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Controloc tb 3x1 /zi
Tramadol 50 mg 3x1tb / zi
- Metoclopramid 3x1 tb / zi

69
Epicriza
Bolnavul se internează în secţia chirurgie, acuzând dureri epigastrice, vărsături,
scădere ponderală, astenie. Examenele clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de
cancer gastric antral. Se instituie o pregătire preoperatorie specifică, după care în anestezie
generală IOT se intervine chirurgical. Intraoperator se confirmă diagnosticul de cancer gastric
antral (T2N1M0) se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulolimfoganglionară
aferentă şi anastomoză gastroduodenală termino-terminală.
Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, plaga operatorie se
vindecă perprimam. Examenul histopatologic evidenţiază un adenocarcinom gastric.
Bolnavul se externează în stare generală bună cu alimentaţia peroral reluată, fără acuze
deosebite şi cu recomandările:
- regim alimentar igienico-dietetic
- evitarea eforturilor fizice excesive
- dispensarizare oncologică

70
 PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL H.T.
- CANCER GASTRIC –

Problema de Obiective Intervenţiile autonome şi delegate ale Evaluarea

nursing asistentei
1. Deficit de Pacientul să fie - se determină greutatea corporală şi se Bolnavul nu se
volum echilibrat din notează în foaia de temperatură hidratează oral
lichidian punct de vedere - se hidratează parenteral cu soluţie de din cauza
prin hidroelectrolitic glucoză tamponată cu insulină vărsăturilor.
vărsături. conform bilanţului hidric
- se supraveghează comportamentul
sesizând semnele agravante
- se determină pulsul, respiraţia, TA,
diureza şi se înregistrează valorile în
foaia de temperatură
2. Dureri Calmarea - administrez antispastice şi analgetice Durerile
epigastrice durerilor conform indicaţiilor medicului persistă.
- repaos la pat
- asigurarea unui mediu liniştit şi
confortabil
- recoltez analize de laborator la patul
bolnavului
- ajut bolnavul să se deplaseze pentru
nevoile personale
3. Scădere în Îmbunătăţirea - va încuraja modificarea Bolnavul nu se
greutate statusului comportamentului alimentar cu mese alimentează
nutriţional mici şi dese, neiritante gastric corespunzător.
- măsoară greutatea corporală zilnic
pentru a aprecia scăderea, creşterea
sau menţinerea în greutate
- va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri
şi monitorizează pacientul în vederea
identificării manifestărilor de
deshidratare
- se vor administra suplimente de
vitamine şi fier la indicaţia medicului
4. Astenie Îmbunătăţirea - nutriţie şi hidratare adecvată Persistă starea
potenţialului - îi indică bolnavului să nu facă efort de astenie.
funcţional al fizic şi să evite orice stres psihic sau
organismului social
- adaptarea activităţilor zilnice evitând
suprasolicitările şi alocând mai mult
timp odihnei
- asigurarea unui climat propice pentru
odihnă

71
 Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform
principiilor Virginia Henderson

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare

fundamental nursing
ă
1. A respira şi Postoperator - monitorizarea - măsoară pulsul , - TA, pulsul şi
a avea o bună bolnavul prezintă bolnavului respiraţia şi TA şi respiraţia
circulaţie respiraţie, puls şi - restabilirea notează în F.O. revin la
tensiunea modificate. funcţiilor - administrează normal
TA=160/90 mm Hg vitale în antihipertensive la - Pacientul nu
P=125 bătăi / min limite indicaţia medicului prezintă
R=22 resp / min normale - medicaţie specifică trombembolii
- profilaxia pentru prevenirea
accidentelor trombemboliilor la
tromboemboli indicaţia medicului
ce precum şi mobilizează
precoce bolnavul şi îi
pune ciorapi elastici
2. A bea şi a Postoperator - reechilibrare - hidratează parenteral - s-a scos
mânca bolnavul este cu hidrică şi bolnavul aspiraţia
aspiraţie gastrică. calorică a - începând cu a 3-a zi gastrică
Primele 3 zile nu are bolnavului postoperator bolnavul - bolnavul îşi
voie să se alimenteze - îndepărtarea are voie să se hidrateze restabileşte
până la restabilirea sondei peroral, apoi odată cu tranzitul
tranzitului intestinal. gastrice restabilirea tranzitului intestinal şi
intestinal diversifică progresiv îşi
alimentaţia reia
- dacă scade aspiratul alimentaţia
gastric se suprimă
sonda de aspiraţie
gastrică
- se vor administra
suplimente de vitamine
şi fier
- va încuraja modificarea
comportamentului
alimentar cu mese mici
şi repetate
3. A elimina Postoperator - se urmăreşte - va urmării diureza şi va - postoperator
bolnavul este sondat bolnavul să îşi nota în foaia de tranzitul
vezical şi tranzitul reia tranzitul observaţie cantitatea de intestinal se
intestinal este absent. intestinal şi să urină pe 24 de ore restabileşte a
urineze - va face bilanţul hidric 3-a zi
spontan intrări-ieşiri - se scoate
- se urmăreşte sonda
postoperator eliminarea vezicală şi
gazelor şi materiilor bolnavul
fecale prezintă
micţiuni
spontane
72
4. A se mişca Postoperator - se urmăreşte - va administra - durerea
şi a avea o bolnavul prezintă diminuarea analgetice şi opioide cedează la
bună postură dureri abdominale şi durerilor şi conform indicaţiilor, tratament şi a
este imobilizat. pacientul să dar un rol deosebit îl 3-a zi
beneficieze de are cointeresarea pacientul se
confort pacientului în mobilizează
- să fie controlarea senzaţiei
mobilizat cât dureroase
mai precoce - asigurarea unui mediu
liniştit, confortabil,
restrângerea vizitelor
- iniţial va face
mobilizarea pasivă a
bolnavului pentru
prevenirea escarelor de
decubit, apoi va ajuta şi
va încuraja bolnavul să
se ridice
5. A dormi şi Postoperator - satisfacerea - asigură un climat - treptat
a se odihni bolnavul prezintă nevoii de corespunzător, bolnavul
anxietate şi odihnă temperatura salonului acceptă
dificultate în a se - reducerea să nu depăşească 22° C, diagnosticul
odihni. anxietăţii aeriseşte şi umidifică şi se
aerul din salon odihneşte
- administrează la
indicaţia medicului
somnifere
- va încuraja pacientul să
îşi exprime neliniştea,
teama, îngrijorarea şi
chiar revolta faţă de
diagnosticul şi
pronosticul bolii
6. A se Postoperator datorită - se urmăreşte - va ajuta bolnavul să se - treptat
îmbrăca şi plăgii, a imobilizării ca bolnavul dezbrace şi să se bolnavul îşi
dezbrăca şi a durerilor să-şi îmbrace până la realizează
bolnavul trebuie îndeplinească mobilizarea lui nevoia fără
ajutat la schimbarea nevoia singur dificultate
ţinutei. cât mai
curând
7. A menţine Postoperator - se urmăreşte - urmăreşte şi notează - bolnavul
temperatura bolnavul este afebril. ca bolnavul să temperatura dimineaţa prezintă o
corpului în prezinte o şi seara în foaia de temperatură
limite normale temperatură în temperatură normală
limite - administrează
normale antiperetice la nevoie
8. A fi curat Postoperator - să prezinte - ajută bolnavul în - pacientul
îngrijit, a bolnavul prezintă tegumente şi realizarea igienei prezintă
proteja dificultate în mucoase corporale, pansează şi tegumente şi
tegumentele şi îngrijirile personale integre îngrijeşte plaga mucoase
mucoasele de igienă. operatorie respectând curate

73
 normele de igienă, - plaga
asepsie şi antisepsie operatorie
are o evoluţie
bună
9. A evita Bolnavul face faţă cu - supravegherea - a asigura bolnavului - bolnavul
pericolele greu agenţilor bolnavului şi confortul psihic necesar respectă
stresanţi. evitarea şi suportul familiei sfaturile
factorilor de - va încuraja membrii cadrelor
stres familiei să asculte şi să medicale
manifeste înţelegere
faţă de momentele
dificile, de nesiguranţă
ale bolnavului
- supraveghează bolnavul
10. A Bolnavul comunică - bolnavul să - va răspunde onest la - pacientul se
comunica cu cei din jur şi se comunice cu toate întrebările şi va fi arată
interesează de starea personalul în implicat în stabilirea mulţumit de
sa de sănătate. mod eficient deciziilor terapeutice îngrijirile
şi să-şi - comunică cu pacientul, medicale ce i
exprime îi explică tehnicile şi se acordă şi
starea de investigaţiile ce i se fac poartă dialog
nelinişte spre rezolvarea cu echipa
favorabilă a stării medicală
sănătăţii sale
11. A acţiona Bolnavul acţionează - pacientul să - îl îndeamnă să participe - bolnavul
conform conform credinţei se exprime şi la slujbele de la Capela ascultă slujba
propriilor sale ortodoxe. să spitalului atât cât îi religioasă
convingeri şi îndeplinească permite sănătatea
valori, a acţiunile după
practica sistemul lor
religia de valori
12. A fi Bolnavul este - bolnavul să-şi - încurajează orice - bolnavul
preocupat în preocupat să-şi îndeplinească activitate benefică îndeplineşte
vederea exprime interesul în sarcinile bolnavului şi îl ajută să activităţile la
realizării îndeplinirea legate de rolul îşi facă un program alegere
activităţilor şi să îşi său în scurt zilnic
realizeze nevoile timp
fundamentale în
scurt timp fără ajutor
13. A se Bolnavul - bolnavul să - indică bolnavului - pacientul
recrea îndeplineşte activităţi îndeplinească activităţi care îi fac face plimbări
care îi fac plăcere. activităţi plăcere - citeşte cărţi
recreative
14. A învăţa Bolnavul cere sfaturi - bolnavul să - învaţă bolnavul cum să - bolnavul
cum să îşi şi informaţii privind respecte utilizeze noile demonstreaz
păstreze însănătoşirea sa. sfaturile şi comportamente ă abilitate în
sănătatea indicaţiile achiziţionate îndeplinirea
medicului şi îngrijirilor
asistentei

74
 CONCLUZII

1. Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări viscerale a
tumorilor maligne.
2. Deşi leziunile precanceroase nu se regăsesc decât în 15-20% din factorii care concură
la apariţia cancerului gastric, ele reprezintă un element ce trebuie luat în calcul şi care
obligă la urmărirea atentă a populaţiei un astfel de risc.
3. Din activitatea practica in acordarea ingrijirilor postoperatorii bolnavilor cu
diagnosticul carcinom gastric am observat ca persoanele tinere si cu un nivel al
moralului ridicat pe fond, se refac mult mai repede decat persoanele in varsta cu
semne de vlaguire, cu organsmul lipsit de vitamine si fara vitalitate, asadar este foarte
important sa se suplineasca aportul de minerale si nutrienti esentiali pentru fortifierea
bolnavului astfel ajutandu-l sa lupte cu boala. Totodata la foarte multe din cazuri, la
cel mai intalnit tip de bolnavi, este esential comportamentul cadrelor medicale care se
ocupa de efectuarea acestor ingrijiri, starea pacientului depinzand foarte mult de
climatul creeat si atentia care simte ca i se acorda. In concluzie, este foarte important
in calitate de cadru medical sa profesezi cu daruire si sa fii captivat de evolutia
activitatii tale in oglinda pacientului suferind.
4. Progresele obţinute în ultimii ani se datoresc şi unei bune supravegheri a bolnavilor cu
leziuni precanceroase, permiţând un diagnostic precoce al cancerului gastric.
5. Cu toată dezvoltarea tehnologică, investigaţională, anamneza atentă şi controlul clinic
al bolnavului, rămân elemente de bază în conturarea diagnosticului prezumtiv şi
reprezintă motivaţia investigării specifice în primul rând endoscopice care precizează
diagnosticul.
6. Tratamentul ca şi speranţa de viaţă depind în primul rând de precocitatea
diagnosticului. Nu trebuie neglijate măsurile profilactice şi aici educaţia sanitară are
un rol deosebit.
7. Tratamentul chirurgical este tratamentul de bază. El trebuie aplicat cât mai precoce şi
pe cât posibil cat mai radical.
8. Acurateţea mijloacelor de diagnostic precum şi mijloacele terapeutice tot mai
performante au condus în ultimele decenii la rezultate tot mai bune implicit la
creşterea semnificativă a speranţei de viaţă.

75
 BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003.

2. Beldeanu L., Butoi D. – Selecţie de diagnostice şi procese nursing, Bucureşti, 2006.
3. Burlui D., Brătucu E., Bobocescu E., Dragoncea C. – Tumori gastrice benigne. Forme
particulare. Consideraţii terapeutice, Chirurgia, 1981.
4. Gerota D., Boicescu L., Papahagi P. – Consideraţii asupra polipilor gastrici, Chirurgia,
Bucureşti,1974.
5. Mircioiu C. – Tumori gastrice (în Tratat de patologie gastrică – sub. red. E. Proca), Ed.
Medicală, Bucureşti, 1986.
6. Niculescu C. şi colab. – Anatomia şi fiziologia omului - Compendiu, Ed. Corint,
Bucureşti, 2005.
7. Olăroiu M. – Îngrijiri paleative - Compendiu, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2004.
8. Popovici G. şi colab. – Tumorile benigne ale stomacului, Chirurgia, Bucureşti,1977.
9. Răzeşu V. – Chirurgie generală, Ed. Junimea, 1987.
10. Titircă L. – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor
fundamentale, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2001.
11. Titircă L. – Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed. Viaţa
Medicală, Bucureşti, 2003.
12. Titircă L. – Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed.
Viaţa Medicală, Bucureşti, 2000.
13. Titircă L. – Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ed. Viaţa
Medicală, Bucureşti, 1997.
14. Titircă L. – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Ed. Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1988.
15. Titircă L. – Urgenţe medico-chirurgicale – Sinteze - pentru asistenţii medicali, Ed.
Medicală, Bucureşti, 2000.
16. Cobzariu Iosiv Florin – Managementul asistenţei medicale de urgenţă. – revista
Lumea medicală, (2000).
17. Liana Moş – Patologie medicală – Curs Universitatea „Vasile Goldiş”.
18. Papilian V. – Anatomie, vol. I, Bucureşti, 2000.
19. Medicină internă – Corneliu Borundel
20. Internet – www.viatăşisănatate.ro

76