Sensibilitatea

Date morfofunctionale

Organizarea anatomica a structurilor nervoase ce asigura functia senzitiva

este similara pentru toate tipurile de sensibilitate. Astfel ea cuprinde trei etaje:

      receptorii: etajul de receptie

      caile sensibilitatii: etajul de transmitere

      cortexul senzitiv: etajul de perceptie

Receptorii reprezinta structuri specializate in detectarea stimulilor externi

mecanici, termici si chimici. In functie de topografia lor sunt:

      exteroceptori - situati in tegumente si mucoase, reprezentati de

receptorii pentru tact (corpusculii Meissner si discurile Merkel),
temperatura (corpusculii Ruffini-pentru cald si corpusculii Krause-
pentru rece) si receptorii pentru durere reprezentati de terminatiile
nervoase libere;

      proprioceptori- situati in muschi (fusurile neuromusculare),

tendoane (organele tendinoase Golgi), aponevroze, periost
(corpusculii Pacini); receptioneaza informatii legate de pozitia si
miscarile diferitelor segmente ale corpului;

      visceroceptorii- reprezentati de baro-, algo- si chemoreceptori

percep informatii de la nivelul organelor viscerale;

In functie de dispozitia receptorilor se cunosc trei tipuri de sensibilitate:

      exteroceptiva: tactila, termica si dureroasa

      proprioceptiva: profunda (mioartrokinetica)- constienta si

inconstienta, vibratorie si barestezica

      interoceptiva

Caile sensibilitatii cuprind trei neuroni succesivi.

            Primul neuron este situat (pentru toate tipurile de sensibilitate) in

ganglionii rahidieni de pe radacina posterioara a nervilor spinali. Dendritele
acestora se afla in legatura cu receptorii iar axonul patrunde in maduva (al
doilea neuron)unde se separa in functie de tipul de sensibilitate pe care o
transmite:
       fibrele sensibilitatii termo-algice si tactile protopatice (fibre scurte) patrund
in maduva spinarii si fac sinapsa in cornul posterior cu deutoneuronul caii;
axonul acestuia trece in cordonul sau lateral de partea opusa (la nivelul
comisurii cenusii) si va forma fasciculul spinotalamic anterior (pentru
sensibilitatea tactila) si spinotalamic lateral (pentru sensibilitatea termo-
algezica);

      fibrele sensibilitatii proprioceptive constiente si tactile epicritice (fibre

lungi) odata patrunse in maduva trec in cordonul posterior fara a face
sinapsa formand fasciculele Goll si Burdach (spinobulbare); sinapsa cu
deutoneuronul caii se face in nucleii Goll, Burdach si von Monakov din
bulb; de aici fibrele se incruciseaza si vor forma lemniscul medial;

            Al treilea neuron se afla in talamus in nucleii ventrali posteriori laterali

pentru fibrele din regiunea inferioara a corpului si nucleii ventrali posteriori
mediali pentru cele din regiunea cefalica.

            Axonii acestor neuroni vor proiecta in scoarta cerebrala la nivelul ariilor senzitive. De mentionat ca
fibrele spinotalamice au conexiuni si cu talamusul contralateral spre deosebire de cele spinobulbare care
proiecteaza numai in talamusul ipsilateral.

            Toate caile descrise mai sus au fost denumite 'cai specifice',

paucisinaptice deoarece asigura o proiectie bine localizata si specifica pe scoarta
cerebrala. Exista si o 'cale nespecifica' multisinaptica, ce are o reprezentare
difuza la nivelul scoartei cerebrale. Caile sensibilitatii specifice dau colaterale in
trunchiul cerebral la nivelul substantei reticulate, aceste impulsuri ajungand mai
departe pe calea multisinaptica la nivelul nucleilor talamici nespecifici si
hipotalamusului, cu proiectie pe scoarta cerebrala, avand rol de a mentine
tonusul cortical, de a pregati scoarta pentru perceptia diferitilor stimuli.

Etajul de perceptie este reprezentat de ariile senzitive ale scoartei cerebrale.

      Ariile senzitive primare (ariile Brodman 3, 1, 2) sunt situate in girusul

postcentral din lobul parietal si reprezinta proiectia fibrelor sensibilitatii
superficiale (tactile, termice si dureroase) si profunde. Somatotopia
acestei regiuni este foarte bine definita (homunculus senzitiv): membrul
superior si extremitatea cefalica sunt reprezentate pe fata convexa a
emisferei iar membrul inferior pe fata interna.

      Ariile senzitive de asociatie (5 si 7) situate in parietala superioara

contribuie la corelarea si integrarea informatiilor senzitive primare, in
perceptii diferentiate, sintetice.

Semiologia analitica a sensibilitatii

1. Tulburarile subiective de sensibilitate sunt reprezentate de durere si

parestezii.
Durerea reprezinta o senzatie neplacuta, penibila, cu intensitate mai mare ca cea
a paresteziilor si care de multe ori ajuta la identificarea sediului leziunii. Pentru
explorarea durerii sunt importante mai multe elemente: localizarea, caracterul
(continuu sau intermitent, pulsatil), intensitatea, timpul de aparitie, periodicitatea,
durata, factorii care o exacerbeaza sau o diminua, prezenta unor modificari
asociate (reactii motorii, vasculare).

            In functie de topografie durerea se poate prezenta sub urmatoarele

forme:

            Nevralgia este o durere localizata pe traiectul unui nerv periferic, fiind

denumita in functie de teritoriul nervului afectat (nevralgie trigeminala, sciatica).
Este o durere de intensitate violenta, cu caracter de taietura, lovitura, torsiune,
smulgere, de cele mai multe ori cu exacerbari in paroxisme. Ea poate fi
provocata prin compresiunea unor puncte localizate pe traiectul nervilor
respectivi (trigemen, sciatic).

            Un caz particular ala nevralgiei este cauzalgia in care durerea este surda
si permanenta, fiind perceputa ca o senzatie de arsura insotita de rezonanta
afectiva si tulburari vegetative cutanate (prin prinderea fibrelor vegetative
asociate fibrelor sensibilitatii somatice ale nervilor). Ea apare cel mai frecvent in
leziuni ale nervului median (sindromul de tunel carpian) sau sciatic popliteu intern
(canal tarsian).

            Durerea radiculara (radiculalgia) reflecta suferinta fibrelor senzitive din

radacinile posterioare. Ea urmeaza de obicei traiectul dermatoamelor respective
cu dispozitie longitudinala (la nivelul membrelor) sau orizontala  'in centura' la
nivelul trunchiului.

            Are caracter fulgurant, propagata dinspre proximal spre distal si este

exacerbata de manevrele care cresc presiunea LCR (tuse, stranut, miscarile
coloanei vertebrale, manevre de elongatie.

            Apare in leziuni inflamatorii (radiculite, Zona Zoster), compresiuni

radiculare (spondiloze, hernii de disc), tumori vertebrale (morbul Pott,
neurinoame).

            Durerea cordonala este o durere cauzata de leziunea cordoanelor sau

posterioare medulare. Are un caracter surd, difuz, pe teritorii intinse si este
insotita de tulburari obiective de sensibilitate (hipo- sau anestezie) cu nivel, care
corespund leziunii.

            Exemplu: sciatica cordonala ce apare in compresiuni medulare (tumori,

traumatisme cervicale inalte) cu leziunea cordoanelor laterale in portiunea
externa, durerea fiind perceputa in teritoriul nervului sciatic.
            Durerea talamica este o durere ce apare in leziuni de obicei vasculare ale
talamusului contralateral. Are caracter cauzalgic sau de smulgere, zdrobire, fiind
insotita de o senzatie dezagreabila, cu tonalitate afectiva neplacuta (hiperpatie).
Apar tulburari obiective de sensibilitate (anestezie mioartrokinetica, hipoestezie
termoalgezica) la nivelul hemicorpului contralateral. Durerea este exacerbata de
excitanti fiziologici (pieptanat, apa rece, zgomote sau lumina) sau trairi
emotionale puternice. Aceasta integrare in durere a tuturor excitatiilor exterioare
senzitive, senzoriale si psihice poarta numele de  'suprareactie' ('overreaction') si
se datoreaza eliberarii talamusului de sub influentele inhibitoare corticale.

            Durerea viscerala este legata de suferinta formatiunilor receptoare de

la nivelul organelor afectate(telalgie sau sinalgie).

            Ea este frecvent insotita de durerea proiectata la nivelul tegumentului. De

exemplu, durerea proiectata in umarul si membrul superior stang in angina
pectorala, in umarul drept in colica biliara, in regiunea inghino-scrotala in colica
renoureterala. Aceasta apare datorita trecerii la nivelul maduvei a excitatiilor
patologice de pe caile vegetative pe caile sensibilitatii somatice rezultand astfel
proiectia durerii viscerale in teritoriul dermatomului corespunzator. Pe aceste
corespondente somatovegetative se bazeaza si tratamentul din acupunctura.

Cefaleea este un simptom frecvent intalnit in practica medicala, care pune

deseori probleme dificile de diagnostic diferential. Cauzele cefaleei pot fi:

-bolile generale: hiper- sau hipotensiunea, afectiunile digestive

(colecistopatii, colite, constipatia rebela), anemii, nefropatii, intoxicatii cronice,
stari febrile, boli infectioase;

-cauze extracraniene: afectiuni ale pielii capului (inflamatii, tumori,

cicatrici), arterita temporala, afectiuni oculare (glaucom, defecte de convergenta,
vicii de refractie), afectiuni stomatologice, din sfera ORL, spondiloza cervicala,
nevralgii;

-cauze craniene: sindrom de HIC, meningite, migrene, hemoragii

subarahnoidiene;

Cefaleea a fost numita si « boala celor sapte specialitati » : medicina

interna, oftalmologie, ORL, stomatologie, endocrinologie, psihiatrie si neurologie.

Paresteziile (disestezii) - sunt senzatii anormale percepute ca amorteli, intepaturi,

furnicaturi, carcei, senzatie de piele 'cartonata' ('corset'). Apar in leziuni ale
nervilor periferici (nevrite, polineuropatii, poliradiculonevrite)- topografia lor fiind
distala, ectromelica sau in leziuni ale maduvei spinarii (in scleroza multipla,
scleroza combinata, mielite). Pot apare si in afara leziunilor nervoase in leziuni
vasculare periferice, arteriopatii obliterante.
2. Tulburarile obiective de sensibilitate

      

      Se pun in evidenta de examinator prin aplicarea de excitanti adecvati.

            Explorarea clinica a sensibilitatii se face cu rabdare, necesitand o

cooperare stransa cu bolnavul. Ea trebuie sa se realizeze in anumite conditii:

      pacientul sa fie linistit, intr-o camera la temperatura de confort

      sa tina ochii inchisi

      trebuie sa ne asiguram de la inceput de participarea reala a bolnavului

      sa fie dezbracat

      se aplica excitatiile la intervale suficient de distantate intre ele

      se exploreaza succesiv regiunile simetrice, comparand regiunile

sanatoase cu cele afectate

      se evita sugestionarea bolnavului

      nu se efectueaza o examinare prelungita, care poate obosi bolnavul si

furniza date eronate

      este necesara repetarea ulterioara a examenului pentru a aprecia

consecventa raspunsurilor

      se exploreaza sensibilitatea superficiala, profunda si sintetica.

Sensibilitatea superficiala (exteroceptiva)

Sensibilitatea tactila - cu un tampon de vata se ating succesiv, disritmic

regiuni simetrice ale corpului si intrebam bolnavul daca percepe egal acesti
stimuli. Putem constata prezenta unei normo-, hipo-, hiper- sau anestezii (figura
1.59).

 Sensibilitatea termica - Se examineaza cu doua eprubete, una cu apa calda (40-
45 grade.), cealalta cu apa rece, care se aplica izolat si succesiv pe tegumente (variind
ordinea lor pentru a nu crea stereotipie). Sensibilitatea termica poate fi modificata in
sensul unei hiper- sau hipoanestezii termice, senzatii termice inversate (percepe cald in
loc de rece si invers) sau izotermognozie (percepe caldul si recele ca aceeasi senzatie =
'caldut') (figura 1.60).

Sensibilitatea dureroasa se cerceteaza prin apasarea tegumentelor cu

varful unui ac suficient de tare pentru a produce durere. Se poate constata
normo-, hiper-, hipo- sau analgezie iar uneori hiperpatie (o senzatie afectiva
neplacuta insotita de iradierea durerii spre radacina membrelor) (figura 1.61)  .

            Tulburarile de sensibilitate superficiala apar in leziuni ale cailor

sensibilitatii superficiale sau ale etajului de perceptie: nevrite, polineuropatii,
radiculite posterioare, poliradiculonevrite, leziuni ale maduvei spinarii cu
disociatie de tip siringomielic (siringomielie, compresiuni medulare intrinseci)
leziuni ale trunchiului cerebral, ale talamusului sau ale scoartei cerebrale
(vasculare, tumori, traumatisme).

Sensibilitatea profunda

Sensibilitatea mioartrokinetica (figura 1.62) sau simtul atitudinilor si al

miscarilor segmentare se exploreaza astfel: solicitam bolnavului sa recunoasca
cu ochii inchisi pozitiile imprimate la nivelul unei articulatii sau membru si sa le
reproduca la membrul opus. Incepem intai cu examinarea articulatiilor mici
(degete) iar daca bolnavul nu percepe directia miscarilor la acest nivel trecem la
examinarea articulatiilor mari (pumn, cot).

Sensibilitatea vibratorie se exploreaza cu ajutorul diapazonului care se

aplica pe eminentele osoase intai falange, apoi metatars, maleole, creasta tibiei,
rotula, creasta iliaca, coaste, stern, apofiza stiloida a radiusului, metacarp). Se
apreciaza durata cat bolnavul percepe vibratiile si sensibilitatea cu care le
percepe. Exista si diapazon calibrat care poate cuantifica mai exact gradele de
afectare ale sensibilitatii vibratorii.

 Acest tip de sensibilitate este important de cautat deoarece este prima care dispare atat in leziunile
incipiente ale cordoanelor posterioare cat si in polineuropatia din diabetul zaharat (tulburarile de sensibilitate
mioartrokinetica aparand ulterior in evolutia bolii).

Sensibilitatea barestezica se examineaza punand in mainile bolnavului

doua bile de metal de acelasi volum si forma dar de greutate diferita si solicitam
sa indice care dintre ele are o greutate mai mare.

            Tulburarile de sensibilitate profunda apar in leziuni ale cailor sensibilitatii

profunde constiente sau ale etajului de perceptie:

      polineuropatii, poliradiculonevrite

      leziuni ale maduvei spinarii cu disociatie de tip tabetic (tabes, scleroze

combinate, compresiuni medulare extrinseci)

      afectiuni ale trunchiului cerebral si talamusului

     leziuni ale scoartei cerebrale parietale

Consecinta tulburarilor de sensibilitate profunda este aparitia ataxiei de tip

tabetic cu proba Romberg pozitiva si probele de dismetrie agravate la inchiderea
ochilor.

Sensibilitatea sintetica (complexa) cuprinde o serie de senzatii mai complexe

care rezulta dintr-o diferentiere si o combinare a senzatiilor elementare.
 Topognozia reprezinta capacitatea de a localiza un excitant aplicat pe
tegument. Examinarea se face solicitand bolnavului avand ochii inchisi sa indice
cu degetul locul unde am aplicat excitantul. Imposibilitatea localizarii se numeste
atopognozie.

Discriminarea tactila (figura 1.63)  consta in posibilitatea de a deosebi

doi stimuli aplicati simultan pe tegument la o distanta oarecare. Ea se masoara
cu ajutorul compasului Weber determinand indicele de discriminare (distanta
minima la care doi stimuli aplicati sincron sunt perceputi distinct) care difera in
functie de localizare (1-3 mm pentru buze si limba pana la 6-10 cm pentru spate,
coapse).

Dermolexia reprezinta capacitatea de a recunoaste cu ochii inchisi litere,

cifre sau desene trasate pe tegument.

Stereognozia este capacitatea de a identifica obiectele prin pipait (simt

tactil) in lipsa informatiei vizuale. Ea include morfognozia (recunoasterea formei
obiectului) si hilognozia (recunoasterea materialului din care e alcatuit obiectul)
(figura 1.64) .

Somatognozia (simtul schemei corporale) poate prezenta urmatoarele

tulburari:

      asomatognozie: bolnavul nu recunoaste o parte a corpului

      anosognozie: pacientul nu recunoaste prezenta bolii (de exemplu

nu recunoaste prezenta hemiplegiei)

      anosodiaforie: atitudinea de indiferenta fata de boala

Toate aceste modificari ale sensibilitatii complexe au valoare de localizare

topografica doar daca apar in absenta tulburarilor de sensibilitate elementara
(superficiala sau profunda). Numai atunci prezenta lor sugereaza o leziune la
nivelul lobului parietal (ariile somestezice si somatognozice 39, 40 de la nivelul
pliului curb si girusului angular).

Sensibilitatea provocata consta in testarea aparitiei durerii la anumite

manopere:

Presiunea unor puncte:

      pentru nervul Arnold: la unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei
ce uneste protuberanta occipitala cu varful mastoidei

      pentru nervul trigemen: punctele supraorbitar, suborbitar si

mentonier
       pentru nervul sciatic: inapoia trohanterului mare, la mijlocul fetei
posterioare a coapsei, inapoia capului peroneului si la nivelul
maleolei interne

      pentru nervii intercostali: paravertebral, in axila si parasternal

Presiunea maselor musculare: de exemplu durerea la presiunea

moletului in polineuropatii si miozite.

Manopere de elongatie a radacinilor si trunchiului nervilor:

      in sciatalgii: semnul Lasegue si semnul Bonnet (flexia gambei pe

coapsa urmata de abductie);

      in plexopatiile brahiale: semnul Lasegue al mainii (provocarea durerii la ridicarea

membrului superior)

Topografia tulburarilor de sensibilitate

Topografia tulburarilor de sensibilitate este determinata de sediul leziunii si are valoare in   localizarea
procesului patologic.Astfel din punct de vedere topografic tulburarile de sensibilitate se clasifica in functie de
sediul leziunii :

La nivelul trunchiului nervilor periferici

      -Tipul nevritic(troncular) prin interesarea izolata a trunchiului

nervului, se caractrerizeaza prin abolirea sensibilitatii in teritoriul de
distributie a nervului resprctiv (radial, cubital, median, crural, sciatic).

      -Tipul polinevritic in care tulburarile sunt bilaterale, simetrice,

predominent ectromielic (distal) cu hipoestezie pentru toate tipurile de
sensibilitate, dar mai ales pentru cea superficiala (figura 1.66)

La nivelul radacinii nervoase

 Tipul radicular respecta  distributia metamerica ce corespunde

dermatoamelorsegmentelor medulare de origine. Astfel tulburarile de
sensibilitate sunt dispuse in benzi longitudinale la nivelul membrelor si
transversale la nivelul trunchiului (figura 1.65).
La nivel medular

-Tipul paraplegic (figura 1.67) apare in leziunile medulare transversale si

insotesc, de obicei, o paraplegie sau o tetraplegie atunci cand leziunea este
deasupra lui C2.Caracteristic pentru leziunile medulare este prezenta tulburarilor
de sensibilitate cu nivel, limita superioara atulburarilor de sensibilitate
corespunzand limitei supperioare a leziunii. In compresiunile medulare,
determinarea sediului leziunii in raport cu coloana vertebrala, se face dupa legea
lui Chipault conform careia:

-pentru segmentul cervical si dorsal superior, la numarul vertebrei se

adauga 1

-pentru segmentul dorsal inferior la numarul vertebrei se adauga

-segmentele medulare lombare se gasescla nivelul vertebrelor D11-D12

 -segmentele medulare sacrate se gasesc la nivelul vertebrelor L1-L2

Tulburarile intereseaza deobicei toate tipurile de sensibilitate.

Tipul Brown-Sequard(figura 1.66) apare in sindromul de hemisectiune

medulara (traumatisme cu lama de cutit,compresiuni medulare). Clinic se
caracterizeaza prin:

      sub nivelul leziunii, ipsilateral hemiplegie(deasupra lui C5) sau monoplegie  (sub D2) prin
leziunea fasciculului piramidal ; tulburari de sensibilitate profunda proprioceptiva prin leziunea
fasciculului Goll-Burdach ; controlateral hipoestezie pentru sensibilitatea termo-algezica prin
leziunea fasciculului spino-talamic lateral.
      la nivelul leziunii -o banda de anestezie -prinde coarnele posterioare si radacina posterioara,
ROT abolite-prinde motoneuronii medulari(la nivelul umflaturii cervicale sau lombare)

Tipul hemiplegic (hemianestezia) este consecinta unei leziuni unilaterale ce

intereseaza caile sensibilitatii de la nivelul maduvei cervicale superioare pana la
scoarta cerebrala parietala

La nivel:

      medular-apare in leziuni ale segmentului cervical superior si imbraca

aspectul de sindrom Brown-Sequard.

      trunchi cerebral apar -in regiunea inferioara(bulb,punte inferioara)

-sindroame alterne senzitive ipsilateral :-hipoestezia hemifetei-leziune
trigemen; controlateral : -hipoestezia hemicorp-leziune fascicul
spinotalamic

      talamic apare hemianestezie de partea opusa leziunii predominent

pentru sensibilitatea proprioceptiva constienta (fibrele sensibilitatii
proprioceptive proiecteaza in talamus unilateral, pe cand cele ale
sensibilitatii exteroceptive se proiecteaza in talamus bilateral), insotita
de durere, sindrom cerebelos, hemipareza tranzitorie, hemianopsie
homonima de aceeasi parte cu tulburarea de sensibilitate.

      scoarta parietala apare hipoestezia de partea opusa a corpului in

principal pentru sensibilitatea profunda si tactila fina, uneori asociata cu
astereognozie,adermolexie, inatentie tactila.

In leziunile iritative poate apare criza jacksoniana senzitiva manifestata prin

parestezii ce se extind progresiv,”in pata de ulei”, cuprinzand intai fata, membrul
superior, apoi membrul inferior, sau in sens invers in functie de localizarea
leziunii la nivelul homuncusului senzitiv.
 

Disociatiile de sensibilitate

Dupa modul cum diferitele forme de sensibilitate profunda sau superficiala sunt
diminuate sau abolite se deosebesc:

Disociatia siringomielica ce consta in pierderea sensibilitatii termice si

dureroase cu conservarea sensibilitatii mioartrokinetice si tactile epicritice.Apare
in:leziuni ale maduvei la nivelul canlului ependimar (siringomielie, hematomielie,
tumori centro - medulare la debut)sau la nivelul fasciculului spinotalamic
unilateral (la nivelul maduvei sau trunchiului cerebral)(figura 1.68)

Disociatia tabeticacaracterizata prin pierderea sensibilitatii proprioceptive

constiente cu pastrarea sensibilitatii termo-algezice, apare in leziuni ale
cordoanelor posterioare medulare (in tabes), sindrom neuroanemic, boala
Friedreich, unele mielite (figura 1.69).