Doina Paraschiv

M1625

CAZ CLINIC NR. 4.

Pacienta M., în vârsta de 49 ani s-a adresat cu acuze la sângerări postcoitale, miros specific a secrețiilor
vaginale, sângerări vaginale. Anamneza somatic este neagravată. Anamneza obstetricală: 4 nașteri,
dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical.

La examen vaginal-colul uterin, lung 3,5 cm, suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața
exocolului, la atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități. La ultimul PAP-test s-a depistat
HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt), HPV test-pozitiv 16 și 18. S-a efectuat biopsia-
carcinom cu celule scuoamoase RMN-modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40
mm, suspecție de afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise în enunţul cazului.

Diagnosticul prezumtiv - Cancer de col uterin

Stabilit in baza urmatoarelor simptome si semne clinice: acuze la sângerări postcoitale, miros specific
a secrețiilor vaginale, sângerări vaginale, colul uterin cu suprafața neregulată, formațiune exofită pe
suprafața exocolului, la atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități,ultimul PAP test-
HSIL,HPV test-pozitiv 16 și 18,biopsia-carcinom cu celule scuoamoase,RMN-modificări patologice a
buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

Am stabilit diagnosticul prezumtiv de cancer de col uterin , deoarece :

- datele obtinute din anamneza pacientei( sângerări postcoitale, miros specific a secrețiilor vaginale,
sângerări vaginale);

- datelor examenului clinic genital (suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la
atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități);

- rezultatul ultimului test PAP ( HSIL- Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt);

- rezultatul testarii ADN HPV ( HPV test-pozitiv 16 și 18) ;

- rezultatele biopsiei (carcinom cu celule scuoamoase ) ;

- investigatia RMN ( modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de
afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N) pledeaza pentru acest diagnostic.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Polipi si miom distructiv ai uterului- hemoragii uterine anormale indiferent de prezenta sau absenta
actelor sexuale,dureri lombare sau suprapubiene,semne de anemizare a pacientei.

Tuberculoza colului uterin-singerari neinsemnate,ulceratii cu localizare superficiala,margini

excavate,prezenta unor noduli surii.
Condiloame acuminate- asociaza deobicei si prezenta de condiloame la nivelul mucoasei vaginului si
pielii organelor genitale externe,asociaza deseori eliminari purulente din vagin.

Sancrul dur- necesita determinarea spirochetei in eliminarile de la nivelul ulceratiei si efectuarea

reactilor serologice, care vor fi pozitive.

Sarcomul colului uterin- diagnosticul diferential va fi posibil doar in baza examenului histologic.

Tumori metastatice a aparatului genital-prezenta la CT sau RMN a unui focar tumoral primar in alt loc al
corpului.

Cancer endometrial- diagnosticul diferential va fi posibil prin efectuarea examenului histologic, sau
efectuarea unui USg care poate detrmina modificari endometriale.

Vaginite

Endocervicoză

Cancerul vaginului

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

1.Este necesar de a completa anameza pentru a afla despre caractersicile ciclului menstrual sau daca
pacienta deja se afla in menopauza(durata).

2.Palparea anexelor si uterului-pentru a determina mobilitatea, sensibiliatea, forma, consistenta,

orietare,contur,marime pentru a putea face un diagnostic diferential.

3.Suplimentar se poate efectua testul Lahm -Schiller- pentru un examen citologic si colposcopic
minutios.

4.Examenul colposcopic al vaginului - pentru excluderea unui cancer vaginal.

5.Examenul recto-vaginal pentru determinarea dimensiunilor, a consistentei si mobilitatii aparatului

ligamentar si parametrului si o posibila raspindire a tumorii pe organele adicente.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.

1.Analiza generală a singelui (pentru a a evalua o posibila anemie in cazul in care singerarile au fost
abudente si de timp indelungat, plus la aceasta este important pentru pregatirea preoperatorie a
pacientei);

2.Grupa de singe și Rh-ul (cu scop de pregătire preoperatorie a pacientei);

3.Coagulograma (cu scop de pregătire preoperatorie a pacientei);

4.Biochimia singelui- glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza, proteina totală (cu scop
de pregătire preoperatorie si decelarea unei posibile afectari fie metastatice,fie de alta etiologie ce ar
putea interfera cu tratamentul cancerului de col uterin);

5.Bacteriologia și bacterioscopia, fungigrama si antibioticograma probelor recoltate din vagin, pentru a

depista o posibila infectie prin agenti patogeni(bacterieni,micotici,virotici,chlamidiana,micoplasmatica)
din care cauza secretiile vaginale au miros specific;

6.Analiza generală a urinei (cu scop de pregătire preoperatorie) .

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.

1.Rx pulmonar-pentru excludere posibile metastaze pulmonare.

2.Urografie - pentru excluderea posibilei intinderi tumorale la nivel renal.

3.ECG (cu scop de pregatire preoperatorie)

4.USG organelor cavităţii abdominale, în special a spaţiului retroperitoneal si USG bazinului mic pentru
determinarea unor posibile formatiuni.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Diagnosticul final - Cancer de col uterin stadiu IIA (conform clasificarii FIGO), T2AN0Mx(Clasificarea
dupa sistemul TNM). Carcinom cu celule scoamoase.

 În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragiile de contact sunt specifice cancerului de col
uterin),miros specific al secrețiilor vaginale, sângerări vaginale;
 a rezultatelor examenului clinic ginecologic- colul uterin cu suprafața neregulată, formațiune
exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează;
 a prezenței factorilor de risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca inalt oncogene),
 conform anamnezei obstreticale -4 nașteri (nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu
aplicarea forcepsului obstetrical;
 a rezultatului citologic obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase
intraepiteliale de grad înalt);
 a biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase;
 precum si rezultatelor investigației RMN- modificări patologice a buzei anterioare a exocolului
38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N, putem deduce
diagnosticul de Cancer de col uterin stadiu IIA( deoarece se suspectează la RMN afectarea
peretilor vaginului), T2A, N0, Mx( suspectie de infiltrare a vaginului,ganglionii limgatici regionali
ai bazinului normali la RMN,si insuficientei de date pentru determinarea metastazelor la
distanta).

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Tratamentul nemedicamentos urmareste ameliorarea starii generale a pacientei si va include:

1.Regim liber ;

2.Consumarea lichidelor pentru corecţia deshidratării şi menţinerea unui debit urinar adecvat ;

3.Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate în vitamine, uşor asimilabile şi cu potenţial alergizat
redus .

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

In cazul prezentat,tratamentul va fi unul complex si va include radioterapie interna si externa in

asociere cu monochimioterapie postoperator si tinind cont ca pacienta deja si-a implinit deja functia de
procreare,avind deja 4 copii,plus la aceasta virsta ei-49 de ani,putem recurge la Histerectomie radicală
cu înlăturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaţia Wertheim)-care consta in inlăturarea uterului,
cervixului, parametrului, treimea superioară a vaginului ,ganglionii limfatici regionali (limfadenectomie).

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Sol. Ketorolac 3% -1ml

D.t.d. N10 in amp.

S. Cite o fiola intramuscular de 2 ori pe zi