Tema : Enterobacteriile condiționat patogene implicate în dezvoltarea

infecțiilor nozocomiale
Infecție nosocomială, sau infecție intraspitalicească, este acea infecție care nu
este prezentă sau care nu se află în perioada de incubație în momentul în care
pacientul s-a internat în spital.
 Infecțiile nosocomiale sunt infecții dobândite în spitale și/sau în alte servicii de
asistență medicală, inclusiv clinici ambulatorii și centre de îngrijire pe termen
lung, cum ar fi casele de îngrijire medicală și serviciile de recuperare medical.
Conform definitiei, o infectie nosocomiala este contractata din cauza unei infectii
ori a unei toxine care exista intr-un anume loc, cum ar fi un spital.
Clasificarea infectiilor nosocomiale este importanta si trebuie facuta diferenta. In
mod normal, o perioada de 48 de ore de la internarea pacientului este folosita
pentru a face diferenta intre infectiile dobandite in spital si infectiile dobandite in
comunitate.
In cazul infectiilor contractate in unitati spitalicesti, exista anumite caracteristici:
- infectia trebuie sa apara pana la 48 de ore dupa internarea in spital
- pana la 3 zile dupa externarea pacientului
- pana la 30 de zile dupa o operatie
Factori de risc ai IN
 Astfel, pacienții internați în spitale pot dezvolta IN în următoarele situații:
Cel mai frecvent, pacienții internați în unitățile de terapie intensivă pot dezvolta
IN ca urmare a utilizării diverselor proceduri de diagnostic sau tratament, precum
biopsii, examinări endoscopice, catetere urinare, implantarea diverselor proteze,
catetere venoase centrale și periferice, respirație asistată, proceduri chirurgicale
etc.
Diverse tratamente realizate pe cale intravenoasă și de lungă durată.
Obiecte sau substanțe contaminate, care pot introduce agenții patogeni direct în
țesuturi sau situsuri normal sterile (sânge, lichid cefalorahidian, lichid articular,
tractul urinar etc.).
Grupele de vârstă cu risc crescut (nou-născuții, prematurii și persoanele > 65 ani).
Internările pe perioade lungi de timp, antibioterapie de lungă durată și cu
antibiotice cu spectru larg și contactul cu alți pacienți care prezintă o infecție.
Condiții precare de funcționare ale unor spitale în ceea ce privește organizarea și
igiena, sau nerespectarea de către personalul spitalului a procedurilor de lucru
adecvate, precum condiții de aglomerare în spital, transferuri frecvente ale
pacienților dintr-o unitate în alta, numărul mare al pacienților susceptibili într-o
secție a spitalului (ex.: nou-născuți, arși, terapie intensivă) etc.
Cauzele IN
Pacienții sunt expuși în timpul spitalizării la o varietate de microorganisme, de
obicei cu un pattern crescut de rezistență la agenții antimicrobieni și care se
răspândesc foarte ușor în organismul uman.
Bacteriile  sunt agenții patogeni cei mai comuni care determină infecții
nosocomiale. Acestea pot fi:Bacterii comensale – prezente în flora microbiană
normală a organismului uman. Flora bacteriană comensală joacă un rol important
protector – prin împiedicarea colonizării de către microorganismele patogene.
Unele dintre aceste bacterii comensale pot provoca infecții în cazul afectării
mijloacelor de apărare imunitară a organismului. Ex.: stafilococii cutanați
coagulazo-negativi pot cauza infecții la nivelul cateterului vascular; Escherichia
coli,  prezent în intestine, este agentul cel mai frecvent al infecției urinare.
Bacterii patogene, înzestrate cu o virulență mai mare, pot determina infecții,
indiferent de statusul imun al organismului. De exemplu:
Bacilii anaerobi gram-pozitivi: Clostridium perfringens cauzează gangrene.
Bacterii gram-pozitive: Staphylococcus aureus (bacterie care colonizează pielea și
nasul pacientului și al personalului din spital) poate cauza o diversitate de infecții
– pulmonare, osoase, cardiace, sanguine și, foarte frecvent, este rezistent la
antibiotice; streptococii beta-hemolitici de grup A sunt prin excelență agenți
patogeni ai organismului uman.
Bacteriile gram-negative: enterobacteriile (ex.: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, Serratia marcescens) pot coloniza anumite situsuri (situsul
de inserție al unui cateter, al unei canule sau sonde urinare) atunci când
mijloacele de apărare ale organismului sunt scăzute, putând provoca infecții grave
(infecții ale plăgilor operatorii, infecții pulmonare, bacteriemie, infecții
peritoneale etc.). De asemenea, aceste bacterii pot prezenta rezistențe foarte
înalte la antibiotice.
Virusurile.  Numeroase virusuri pot cauza infecții  nosocomiale: virusurile
hepatitelor B și C (prin transfuzii, dializă, injecții, endoscopie, tratamente
stomatologice etc.); rotavirus și enterovirusuri (transmise pe cale fecal-orală,
mâini murdare); de asemenea, mai pot fi implicați: citomegalovirusul, HIV, virusul
Ebola, virusuri gripale, virusuri herpetice etc.
Rezervoarele de transmitere a IN
Agenții infecțioși care cauzează IN pot proveni din surse diferite:
Sursele endogene sunt reprezentate de situsurile organismului uman, normal
colonizate de microorganisme. Ex.: nazofaringele, tractul gastrointestinal, tractul
genito-urinar. Bacteriile prezente în aceste situsuri pot provoca infecții prin
transmiterea lor către alte situsuri ale aceluiași organism. De exemplu, bacteriile
gram-negative de la nivelul tractului digestiv pot cauza frecvent infecții ale
plăgilor chirurgicale de la nivelul abdomenului sau infecții urinare la pacienții
sondați.
Sursele exogene includ alți pacienți infectați, vizitatorii, personalul medical.
Bacteriile se transmit de la o altă persoană/ alt pacient la alți pacienți în mai
multe moduri:
Prin contact direct între pacienți (mâini murdare, picături de salivă, secreții nazale
și/sau faringiene, sau alte lichide biologice).
Prin personalul medical, care poate fi purtător temporar sau permanent al unor
microorganisme patogene.
Prin obiecte sau substanțe recent contaminate (material medical, îmbrăcăminte
etc.) de către alte surse umane (prin mâinile contaminate ale pacienților,
personalului medical sau vizitatorilor)
Genul Escherichia
Denumirea genului a fost dată după numele cercetătorului Th. Escherich, care a
izolat specia tip a genului şi singura de interes medical dintre cele 5 specii:
Escherichia coli.
Habitat
Colibacilii sunt răspândiţi în mediul înconjurător odată cu conţinutul intestinal al
omului şi al animalelor. Numărul acestor germeni pe unitatea de volum - în apă şi
alimente - reprezintă indicele coli, care este un criteriu de apreciere a gradului de
poluare al apei, mediului şi alimentelor cu materii fecale. E. coli face parte din
flora normală a intestinului la om şi animale (condiţionat-patogen). Formează
aproximativ 80 din flora aerobă a colonului, având rol important în sinteza unor
vitamine din grupul B şi K şi contribuie la menţinerea unui echilibru al biocenozei.
Patogenitate şi semnificaţie clinică
 Sunt germeni condiţionat-patogeni, cu numeroase fenotipuri patogene
(patotipuri). Sunt patogeni prin multiplicare şi toxinogeneză. În anumite condiţii,
mai ales când scade rezistenţa locală sau generală a organismului sau dacă ajung
în zone normal sterile, produc infecţii cu localizare şi gravitate diferită grupate în:
a) infecţii enterale
b) infecţii extraenterale.
a) Infecţiile enterale - se realizează prin consumul unor alimente în care E. coli s-
a multiplicat (toxiinfecţii alimentare) sau prin consum de apă cu contaminare
fecală intensă (infecţii hidrice).
Dezvoltarea echerichiozelor depinde de calea de pătrundere a agentului in
organism și de grupa serologică din care face parte agentul patogen.La
pătrunderea perorală a bacteriilor,pot interveni boli intestinale la copii și
maturi.Unele grupe O de Echerichii cel mai des cauzează boli la om.Asemenea
bacterii poartă denumirea de bacilli intestinali enteropatoeni.Se deosebesc cîteva
grupe de BIE:
Gupa 1 include agenții colienteritei la copii de vîrstă mica(O111,O26,O55,O86)
Grupa 2 include agenții bolilor dezinterice la copii și maturi(O25,O124,O143)
Grupa3 include agenții bolilor cu tablou clinc analogic cu holera(O1,O5,O6)
Tratament, pofilaxie
Tratamentul se face în funcţie de rezultatul antibiogramei şi de localizarea
agentului patogen. Fenotipul sensibil (sălbatic) este caracterizat printr-o relativă
sensibilitate la beta-lactamine (aprox. 2/3 din tulpini). Fenotipul producător de β-
lactamaze cu spectru extins (BLSE) este întâlnit printre tulpinile de spital şi
presupune rezistenţa inclusiv la cefalosporinele III, cu o relativă sensibilitate la
fluorochinolone. Toate infecţiile diareice determinate de E. coli beneficiază de
reechilibrare hidroelectrolitică şi de regim alimentar.
. Profilaxia este nespecifică:
 în infecţiile enterale - respectarea măsurilor de igienă
 în infecţiile nosocomiale - îmbunătăţirea calităţii actului de îngrijire medicală
din spitale.

. Genul Klebsiella
Caractere generale
Sunt bacili gram-negativi scurţi, cu capetele rotunjite, imobili, nesporulaţi,
capsulaţi, dispuşi în diplo în sensul lungimii lor. Consideraţii taxonomice Din cele
10 specii ale genului, 4 sunt importante în patologia umană: K. pneumoniae, K.
oxytoca, K. ozenae şi K. rhinoscleromatis.
Habitat Sunt germeni condiţionat-patogeni, componenţi ai florei intestinale la
om şi animale, iar în număr redus se găsesc şi la nivelul mucoasei tractului
respirator. Se pot izola din apă, sol, plante.
45 Patogenitate şi semnificaţie clinică
Patogenitatea lor este dată de prezenţa capsulei (care asigură rezistenţa la
fagocitoză), a endotoxinei şi a unei enterotoxine termostabile evidenţiate la unele
tulpini izolate din scaunul copiilor cu enterită.
K. pneumoniae este specia cel mai frecvent izolată din cadrul genului, fiind
deseori cauza unor infecţii nosocomiale la gazda imunocompromisă şi la vârstele
extreme. S-au descris infecţii de tract respirator inferior, de plagă chirurgicală, de
tract urinar sau chiar bacteriemii.
Au fost raportate epidemii nosocomiale cu tulpini rezistente la numeroase
antibiotice, mai ales în secţiile de nou-născuţi.
K. oxytoca produce infecţii similare. Speciile K. rhinoscleromatis şi K. ozenae sunt
patogene numai pentru om, la care produc rinite cronice, mai frecvente în zonele
tropicale:
- K. rhinosleromatis – rinoscleromul - rinită cronică hipertrofică cu leziuni
granulomatoase;
- K. ozenae – ozena - afecţiune inflamatorie cronică cu supuraţii mucoase şi
fetide, însoţită de atrofia mucoasei nazale, ce poate duce la pierderea simţului
olfactiv. Alte specii, mai rar izolate sunt:
K. ornithinolytica şi K. planticola, izolate din urină, secreţii respiratorii şi sânge la
om.
Tratament, profilaxie
Fenotipul sensibil este caracterizat printr-un nivel scăzut de rezistenţă la amino-
şi carboxipeniciline (activitate restaurată prin inhibitorii de betalactamază),
cloramfenicol, tetraciclină, streptomicină, cotrimoxazol. Fenotipul producător de
β-lactamaze cu spectru extins (BLSE), descris pentru prima dată în 1985 în mediul
spitalicesc, se caracterizează prin: rezistenţă crescută la: amino-, carboxi-,
ureidopeniciline, cefalosporine I, II; sensibilitate diminuată la cefalosporinele III şi
aztreonam; conservarea sensibilităţii la cefoxitin, cefotetan.
Profilaxia este nespecifică.
Genul Proteus
Consideraţii taxonomice Genul Proteus cuprinde 8 specii, dintre care 3 se
întâlnesc în patologia umană: P. vulgaris, P. mirabilis şi P. penneri.
Habitat
Germenii din genul Proteus sunt foarte răspândiţi în natură, mai ales acolo unde
există materii organice în descompunere (gunoaie, sol, ape reziduale, carne
alterată), deoarece participă la procesele de putrefacţie. La om şi animale bacilul
Proteus face parte din flora normală a tubului digestiv.
Patogeniate şi semnificaţie clinică
Sunt germeni condiţionat-patogeni. Caracterele de patogenitate se manifestă
prin multiplicare şi secreţia de endotoxină. Infecţiile urinare sunt cele mai
frecvente afecţiuni determinate de aceşti germeni. Majoritatea sunt produse de
specia P. mirabilis şi mai rar de P. vulgaris.
Deoarece produce o mare cantitate de urează ce descompune ureea în CO2 şi
NH3, pH-ul urinar creşte, iar posibilitatea formării calculilor urinari coraliformi
este mare. Creşterea pH-ului urinar este de asemenea, toxică pentru uroepiteliu
(efect necrozant). Germenii din genul Proteus se pot izola şi din infecţii ORL,
infecţii respiratorii, infecţii ale plăgilor şi arsurilor, septicemii şi meningite la nou-
născuţi şi sugari, mai rar din infecţii digestive. Este unul dintre cei mai importanţi
germeni de spital producând infecţii nosocomiale greu de tratat datorită
multirezistenţei la antibiotice.
Tratament, profilaxie
Deoarece numeroase tulpini prezintă multirezistenţă la antibiotice şi mai ales
cele izolate din infecţiile nosocomiale, tratamentul se face conform
antibioticogramei si de localizarea infecției ţi

Genul Enterobacter- cuprinde 16 specii, însă numai 2 dintre ele (E. aerogenes, E.
cloacae) se izolează mai frecvent din infecţii nosocomiale. Determină mai ales
infecţii urinare la pacienţii cateterizaţi. E. cloacae, specia tip a genului, secretă o
enterotoxină care determină potenţialul său patogen.
 Genul Citrobacter- cuprinde 12 specii. Numele genului este dat de proprietatea
acestor bacterii de a utiliza citratul ca sursă unică de carbon. Speciile mai frecvent
izolate C. freundii şi C. diversus. C. freundii produce infecţii urinare nosocomiale,
peumonii şi abcese 48 intraabdominale. C. diversus poate produce epidemii în
maternităţi (septicemii şi meningite neonatale).
Genul Serratia. Iniţial, în cadrul genului a fost recunoscută o singură specie - S.
marcescens, pentru ca în prezent să cuprindă 12 specii. Dintre acestea, 10 au fost
izolate din infecţii nosocomiale (urinare, respiratorii, osteomielite, bacteriemii), în
secţii de nou-născuţi, arşi, chirurgie cardiovasculară.
Genul Hafnia cuprinde o singură specie, H. alvei, izolată ocazional din materii
fecale, a cărei enteropatogenitate este încă discutată, fiind implicată în etiologia
unor infecţii nosocomiale.
Genul Edwardsiella, cu specia de interes medical E. tarda, colonizează rareori
intestinul omului şi este considerată un posibil agent etiologic al sindromului
diareic. Mai produce infecţii de plagă chirurgicală şi bacteriemii. A fost izolată la
pacienţi imunodeprimaţi.