Prezentare de caz - hemiplegie

I. Am avut de examinat
- pacientul cu initialele M.N. in varsta de 68 de ani, pensionar, din mediul urban,
- care s-a internat in serviciul nostru in urma cu 3 zile,
- prin transfer de la sectia neurologie (cu trimitere de la medicul de familie, prin comisia de internare),
- pentru deficit motor al membrelor stg cu relativa impotenta functionala, mers instabil, cu sprijin in
baston, dureri la nivelul umarului stg si dificultate pt activitatile curente casnice si de autoingrijire.

II. Din antecedentele pacientului:

- AHC nu retinem date semnificative pt suferinta actuala.
- APP retinem: HTAE (TAS max 160 mm Hg) ce evolueaza de ~ 10 ani si dislipidemie.
- Conditiile de viata, de munca si de mediu ne atrag atentia ca pacientul este fumator si consumator
moderat de alcool.

III. Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala

- a debutat relativ brusc in urma cu doi ani,
- prin aparitia rapid progresiva a unui deficit motor in hemicorpul stg, cefalee fronto-occipitala si
vertij;
- in perioada urmatoare simptomele initiale au evoluat stationar dar cu agravarea deficitului motor ce a
ajuns la nivel plegic, suplimentar aparand asimetria faciala stg si dizartria.
- Consultul medical initial coroborat cu datele paraclinice imagistice si de laborator au stabilit
diagnosticul de AVC silvian dr ischemic (trombotic) cu hemiplegie stg, initiindu-se tratament de
stabilizare a functiilor vitale si neurotrofic.
- Ulterior pacientul ramane la domiciliu, cu tratament farmacologic si cu asistenta pentru activitatile de
autoingrijire, evoluand catre faza spastica, cu instalarea unei deconditionari fizice progresive cu
posturi vicioase si a unei stari depresive.

IV. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata urmatoarele elemente patologice:

- usoare tulburari trofice la nivelul tegumentelor si fanerelor extremitatilor distale ale membrelor stg
- dentitie incompleta, tranzit intestinal incetinit
- polakiurie
- fara alte modificari ale curbelor fiziologice, echilibrat cardio-vascular si respirator.
Examenul NMAK evidentiaza:
- atitudine particulara: tendinta la tripla flexie in mb sup stg cu pronatie si grifa a mainii si tendinta la
tripla extensie a mb inf stg, rotat extern cu piciorul in usor equin
- schita de sincinezii globale; semen meningeale absente
- usoara pareza facial stg de tip central
- Sensibilitatea: discreta hipoestezie cutanata in hemicorpul stg; stereognozie si topognozie normale
- Reflexe osteotendinoase accentuate in hemicorpul stg; reflexe patologice prezente: Babinski,
Hoffmann, palmo-mentonier; clonus plantar cu 2-3 secuse; scor Ashworth 1 pt mana, 2 pt picior
- Motilitatea modificata cu deficit motor de intensitate plegica pt mb sup si paretica pt mb inf stg;
usoara hipotrofie musculara globala la nivelul membrelor stg; mobilitatea pasiva limitata la nivelul
umarului stg sever pt antepulsie, abductie si RE, extensie sever limitata la nivelul mainii stg si
dorsiflexie limitata la nivelul piciorului stg; retractura asociata spasticitatii pe lantul flexorilor la
nivelul mb sup stg si pe lantul extensorilor la nivelul mb inferior stg; dureri difuze la palpare la
nivelul umarului stg, accentuate la palpare si la manevra Hawkins, la nivelul tendonului si insertiei
supraspinosului; control motor satisfacator la nivelul soldului, genunchiului si cotului stg, slab la
nivelul umarului, mainii si piciorului; pense bi- si tridigitale imposibile, prehensiune ineficienta;
 statiune unipodala stg imposibila, nu poate realiza genuflexiune, mers posibil cu sprijin extern sau
cu baston.
- Control sfinterian bun.
- Usoara dizartrie, fara tulburari de deglutitie.
- Psihic cu tulburari de tip anxios, depresiv, fara vointa, agresiv verbal cu apartinatorii.
Evaluarea globala pentru activitatile vietii zilnice ne arata dificultati la realizarea transferurilor in si
din pat, la alimentatie, nu se poate spala si imbraca singur, foloseste cu dificultate utilitatile,
comunica bine verbal, se deplaseaza cu dificultate, cu mijloace ajutatoare (baston).

V. Din elementele de anamneza si examenul obiectiv pe aparate si sisteme m-am orientat catre o
suferinta neurologica de tip central de cauza vasculara asociata cu un sindrom algodisfunctional de etiologie
mixta la nivelul umarului stg, cu un diagnostic de probabilitate de:
Hemiplegie stg sechelara predominant brahiala, post AVC ischemic silvian stg (in teritoriul carotidian stg),
cu spasticitate usoara si disfunctie moderata pentru locomotie; si Umar stg dureros mixt.

VI. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale, consider necesara
o explorare complementara biologica, imagistica si functionala constand in:
Baterie de teste biologice uzuale si timpi de coagulare; EKG, MRF, ecografie cardiaca si eco-doppler
carotidian; RMN cerebral; Rgrafie umar stg.

VII. In cele din urma,

A. Datele de anamneza, ex obiectiv si explorarile complementare permit conturarea diagnosticului pozitiv
de:
1. Hemiplegie stg sechelara predominant brahiala, post AVC ischemic silvian stg (in teritoriul
carotidian stg), cu spasticitate usoara si disfunctie moderata pentru locomotie.
2. Umar stg dureros mixt.
3. HTAE gr. II cu risc foarte inalt
4. Dislipidemie cu hipercolesterolemie
5. Sdr anxios-depresiv

B. Cu toate ca diagnosticul pozitiv consider ca este bine sustinut, este utila trecerea in revista a unor
elemente de diagnostic diferential etiologic al sindromului de hemiplegie si al celui algo-disfuntional de la
nivelul umarului:
- Cause vasculare: AVC hemoragic – are mod de instalare brutal; imagistica diferita; AVC ischemic
embolic (de origine cardiaca – Fia, sau carotidiana) – nu avem sursa de emboli, clinica si imagistica diferita;
AVC lacunar – alte manifestari clinice.
- Procese inlocuitoare de spatiu neoplazice cerebrale, primitive sau secundare: alta forma de debut
(hipertonie de la debut), asociaza manifestari generale, imagistica diferita.
- Boli demielinizante cerebrale sau medulare – debut la varste mai tinere, de obicei cu hipertonie;
evolutie de obicei progresiva; imagistica diferita.
- Suferinte traumatice, degenerative osoase sau cu microcristale la nivelul umarului – excluse pe baza
anamnezei, elementelor biologice si imagistice.

VIII. Pentru tratamentul pacientului in acest stadiu evolutiv ne propunem urmatoarele obiective
principale:
1. Prevenirea recidivelor, complicatiilor si a atitudinilor/posturilor vicioase
2. Relaxarea generala a pacientului si diminuarea factorilor ce pot accentua spasticitatea
3. Cresterea mobilitatii si abilitatilor motrice ale membrului superior stg
 4. Ameliorarea schemei de mers
5. Cresterea nivelului de independenta pentru activitatile cotidiene casnice, cu reintegrarea in viata de
familie.

Metodologie: tratament igieno-dietetic, farmacologic, fizical-kinetic si educarea pacientului si familiei.

1. Tratament igieno-dietetic cu aport hidric suficient cu 2l/24 ore, regim hipolipidic, hiposodat, bogat in
fibre vegetale, aport caloric adaptat consumului energetic actual; igiena riguroasa.

2. Tratament farmacologic:
- Antihipertensiv: IECA/blocanti de R de angiotensina 2, betablocante, diuretice
- Antiagregante plachetare: Aspenter, Clopidogrel
- Protectori ai metabolismului neuronal: Nicergolina, Piracetam
- Hipolipemiante si stabilizatori ai placii de aterom: statine
- Antialgice uzuale la nevoie: Paracetamol +/- Codeina
- Antidepresive usoare/antialgice adjuvante
- Injectarea de toxina botulinica la nivelul flexorilor mainii stg si tricepsului sural stg– poate fi luata in
considerare in caz de ineficienta a tratamentului fizical.

3. Tratament fizical-kinetic recuperator va cuprinde elemente de (hidro)termoterapie, electroterapie,

masaj, kinetoterapie, orteze, dispozitive ajutatoare, TO +/- sport terapeutic.

Termoterapia poate cuprinde la acest pacient

- Baie calduta ¾ inf, 37 grade 15-20 min, cu scop antalgic si de relaxare generala.
- Cataplasma cu parafina la nivelul umarului, mainii si piciorului stg cu scop antalgic, de diminuare a
spasticitatii si pt pregatirea tesuturilor moi pt kinetoterapie: 40 grade, 20 min.
- Crioterapia locala pe musculatura spastica

Electroterapia va cuprinde mai multe aplicatii avand ca scop:

- Diminuarea durerii la nivelul umarului: CDD in formula DF: 2’ + 2’, PS: 4’ + 4’, sau current interferential
M: 40 Hz, 10’ si S: 100-0 Hz, 10’, ce ar avea si efect biotrofic si decontracturant.
- Diminuarea spasticitatii, cresterea coordonarii si refacerea/mentinerea imaginii kinestezice:
electrostimularea cu curenti de tip Huffschmidt pe musculatura spastica si pe cea antagonista la nivelul
membrelor stg, in aplicare repetata in sens proximo-distal; daca aparatura nu permite, vom efectua
electrostimularea cu curenti de joasa frecventa cu impulsuri rectangulare unice sau cu trenuri de impulsuri
pe aceeasi musculatura, cu accent pe antagonistii musculaturii spastice; suplimentar, putem efectua aplicatii
de bio-feed-back pt flexia mainii si degetelor precum si pt dorsiflexia piciorului stg.
- Diminuarea retracturilor teno-ligamentare: ultrasunete in aplicatie mobila, 1 Mhz, continuu, cate 3’ la
nivelul umarului flexorilor mainii si tendonului achilean stg.
- Efectul sedativ general: MDF in aplicatie continua, 50-100 Hz, 15 min, cu bobina cervicala si lombara,
care are si efect general de diminuare a spasticitatii.

Masajul va fi aplicat sedativ paravertebral si pe musculatura spastica, insistand cu manevre de presiune pe

tendoanele retracturate ale muschilor spastici si masaj trofic la nivelul umarului stg.

Kinetoterapia are ca obiective la acest pacient:

- Prevenirea atitudinilor si posturilor vicioase si ale complicatiilor secundare imobilizarii
- Cresterea mobilitatii pasive si active la nivelul umarului, mainii si piciorului stg
- Imbunatatirea controlului motor (abilitatilor motrice) proximal, intermediar si distal la membrele stg si
echilibrarea centurilor
- Refacerea unor scheme motorii normale pt membrul superior si pt schema de mers
- Mentinerea/cresterea nivelului de fitness cardio- vascular
Pentru realizarea obiectivelor, in aceasta faza a afectiunii vom utiliza urmatoarele metode/tehnici:
- Posturarea antidecliva si in pozitie functionala a mainii si piciorului stg in repaus (inclusiv nocturn), putand
folosi si saculeti pt evitarea rotatiei externe a piciorului stg.
- Mobilizari analitice pasive, pasivo-active si active pt mentinerea/cresterea amplitudinilor de miscare; in
acelasi scop putem utilize tehnici de stretching prelungit pasiv/autopasiv/cu benzi sau orteze pe musculatura
spastica/retracturata.
- Mobilizari globale in cadrul diagonalelor Kabath ale membrelor passive/autopasive/active/active ajutate pt
imbunatatirea controlului motor, folosind si tehnici de facilitare senzoriale, extero-, proprio-ceptive;
schemele pot fi uni sau bilateral, simetrice, asimetrice simple sau reciproce.
- Miscari reflex inhibitorii in cadrul metodei Bobath, cu actionare pe punctele cheie proximale si distale.
- Antrenarea echilibrului pt centuri din decubit, pozitie sezanda si ortostatism.
- Antrenarea transferurilor in si din pat.
- Reeducarea mersului cu dispozitive ajutatoare (baston simplu/tripod), la scari, plan inclinat si in bazin.
- Exercitii active cu usoara rezistenta pt mentinerea mobilitatii si fortei membrelor neafectate.
- Exercitii de respiratie, pt readaptarea la efort si cresterea nivelului de fitness.
De mentionat ca vom evita contractiile izometrice si cele resistive prelungite in special in apnee
(manevra Valsalva), din cauza comorbiditatilor cardio-vasculare.

Ortezele vor fi utilizate la acest pacient, in functie de activitatea pe care o desfasoara:

- In repaus – orteze fixe in pozitie functionala pt mana si picior pt prevenirea posturilor vicioase, a
retracturilor si pt diminuarea spasticitatii.
- In pozitie sezanda si ortostatism – orteza/esarfa pt membrul superior pt prevenirea subluxatiei umarului.
- In mers – orteza semimobila pt stabilizarea genunchiului sau orteza cu stimulare electrica functionala pt
picior.

Dispozitivele ajutatoare pt imbracat, alimentative si utilitati vor fi adaptate necesitatilor iar la mers
pacientul va utiliza: bastonul simplu sau tripod.
Terapia ocupationala va fi adaptata pt antrenarea prehensiunii si cresterea mobilitatii si coordonarii
piciorului stg.

4. Educarea pacientului si familiei in privinta afectiunii si a mijloacelor terapeutice; de asemenea putem

apela la consilirea din partea unui psiholog si a unui logoped.

IX. Complicatiile ce ar putea surveni la acest pacient sunt: recidiva accidentului vascular cerebral
(risc mai mare in primul an, persista factorii de risc cardio-vasculari), complicatii vasculare periferice,
coronariene si cardiace ale HTA; riscul de cadere in mers; tulburari trofice s.a.
X. Evolutia acestui pacient in lipsa tratamentului va fi catre o rapida degradare functionala si
cognitiva, cu riscul de producere rapida a complicatiilor mai sus mentionate.
In cazul efectuarii corecte a tratamentului ne asteptam la o ameliorare pe termen scurt dpdv simptomatic si
functional, desi pe termen lung consider ca este de asteptat o diminuare fireasca a nivelului de fitness.
Prognosticul pe termen scurt ad vitam este relativ bun, ad functionem poate fi bun in conditiile respectarii
integrale si corecte a planului terapeutic iar ad laborum nu se pune problema la acest pacient.
Pe termen lung, este evident ca prognosticul devine mai rezervat din toate punctele de vedere, tinand cont de
varsta si de comorbiditatile pacientului.
 XI. Recomandarile la externare:
- va respecta regimul dietetic, tratamentul farmacologic si programul de kinetoterapie zilnic, conform
planului terapeutic expus
- Evitarea intemperiilor, situatiilor conflictuale, a eforturilor excesive si a pozitiilor mentinute prelungit cu
membrele in posturi vicioase
- Dispensarizarea prin medicul de familie
- Control cardiologic periodic si pt eventualitatea unor acte terapeutice interventioniste
- Includerea pacientului intr-un program de asistenta medico-sociala
- Daca starea functionala a pacientului se amelioreaza va efectua cura balneara intr-o statiune cu climat
sedativ si cu profil cardio-vascular de exemplu Covasna.

XII. Particularitatea acestui caz o putem considera asocierea sindromului hemiparetic cu cel
algodisfunctional complex al umarului si cu sindromul depresiv, ceea ce a condus pana in prezent la o
evolutie mai putin favorabila a pacientului. De aceea consider ca, in conditiile ameliorarii starii depresive si
cognitive si a abilitatilor motrice ale umarului stg, punctul cheie proximal al membrului superior afectat,
consider ca ar putea fi posibila o ameliorare globala semnificativa a acestui pacient.