CAPITOLUL VIII.
Patologia aparatului digestiv
pacientului. Colecistectomia laparoscopică la copiii de vărstă
sub 3 ani este recomandată doar în cazurile prezenței dure-
rilor abdominale recidivante. La această vârsta calculii pot
să fie autodizolvați. La copiii cu vârsta între 4 și 12 ani este
recomandată colecistectomia programată, deoarece aceasta
nu dezvoltă complicații în perioada postoperatorie. La ado-
lescenți colecistectomia este recomandată doar în situații de
urgență.
O problemă actuală o constituie terapia conservativă
prin litotripsie în cazul când diametrul calculilor nu depășește
10 mm ‒ dizolvarea calculilor biliari prin tratament medica-
mentos. Cu acest scop se folosește acidul ursodezoxicolic în
doze de 15-20 mg/kg/zi, per os, astfel ca 1/3 din doză va fi
administrată dimineața, iar 2/3 din doza de 24 de ore – seara,
înainte de somn. Tratamentul este îndelungat și fără întreru-
pere timp de 12-24 de luni. Acidul ursodeoxicolic scade sa-
turația în colesterol a bilei și, de asemenea, pare a produce o
fază cristalină lichidă lamelară în bilă, care permite o disper-
sie a colesterolului din pietre prin mijloace fizico-chimice.
Acesta, la fel, poate întârzia nucleația cristalelor de colesterol.
Tratamentul este de lungă durată, sub controlul examenului
ultrasonografic efectuat o dată la 3 luni, concomitent cu con-
trolul activității fermenților hepatici. Dacă în decurs de 1 an
efectul terapeutic lipsește, litotripsia conservativă se întreru-
pe, iar preparatul se anulează.
Tratamentul chirurgical presupune câteva metode:
1. Colecistectomie laparoscopică.
Avantaje:
• durata mică a spitalizării și rata redusă a complicaţiilor
postoperatorii;
• timpul de recuperare diminuat semnificativ.
Indicații: în primele 24-48 de ore, dacă diagnosticul
este sigur şi pacientul este stabil hemodinamic.
Contraindicații:
• obezitate – risc înalt pentru anestezie generală; semne
de perforare a veziculei biliare –calculi biliari gigantici;
• afecţiuni maligne suspectate – hipertensiune portală;
• coagulopatii severe.
2. Colecistectomie prin laparotomie/radiologie invazivă
(colangiografia transparieto-hepatică-transcistică).
3. Colangiopancreatografia retrogradă.
4. Litotripsie.
Măsurile de reabilitare a copiilor cu litiază biliară în con-
diții de ambulator includ: măsuri fizioterapeutice cu magni-
toterapie, puls-terapia în regiunea veziculei biliare, terapia cu
laser, fitoterapia cu cocktailuri îmbogățite cu oxigen, psiho-
terapia, masajul curativ și altele. Este importat de reținut că
în cazul litiazei biliare asimptomatice la copiii de vârstă sub
3 ani și adolescenți preferință i se va da terapiei conservative
medicamentoase.
PARTICULARITĂȚILE ANATOMO-
FIZIOLOGICE ȘI SEMIOLOGIA
MALADIILOR CRONICE HEPATICE
LA COPII
Ontogeneza şi structura anatomo-funcţională a fica-
tului copilului. Ficatul este cel mai voluminos organ visceral
glandular, cu multiple şi importante funcţii metabolice în or-
ganism. El intervine în metabolismul intermediar al glucide-
lor, proteinelor şi lipidelor; asigură detoxificarea organismu-
lui, transformând unele substanţe toxice în compuşi nenocivi,
pe care îi elimină. Filozofii antici considerau ficatul, pe lângă
inimă şi creier, drept unul dintre organele cele mai importan-
te ale corpului uman, descriindu-l ca sediul sufletului, spiritul
vieţii şi ca o „sursă de sânge”. Ficatul uman efectuează peste
500 de varietăţi de funcţii vitale şi nu poate fi reprodus ar-
tificial, iar supravieţuirea fără ficat este imposibilă. Ficatul
primeşte nu numai sânge arterial, ca oricare organ. Prin vena
portă spre el este dus şi sânge bogat în substanţe nutritive
din teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multi-
VIII
ple activităţi hepatice solicitã aproximativ 12% din consumul
general de oxigen al organismului. Aproape o treime din de-
bitul de întoarcere venoasă în atriul drept provine din venele
hepatice. La ieşire din ficat, sângele din venele hepatice atinge
temperatura de 45ºC. Ficatul este un organ vital, iar distruge-
rea sau extirparea lui totală determină decesul.
Organogeneza ficatului copilului. Ficatul, sistemul bi-
liar şi vezicula biliară se formează ca o îngroşare a epiteliului
endoblastic a diverticolului hepatic din porţiunea ventrală a
endodermei tubului intestinal anterior în a 4-a săptămână de
gestaţie. În a 22-a zi a vieţii embrionare, diverticolul hepatic
se insinuează în mezenchimul septului transvers. La om, di-
verticolul hepatic este un mugure gol al endodermei, alcătuit
din 2 părţi: partea hepatică şi cea cistică. Partea hepatică de-
termină dezvoltarea neregulată a hepatoblaştilor. Canaliculii
biliari intracelulari sunt formaţi către a 7-a – a 8-a săptămână
de gestaţie, fiind delimitaţi de 3-7 celule. Canalele biliare in-
trahepatice se formează între a 5-a şi a 9-a săptămână a vieţii
embrionare. Celulele Kupffer îşi au originea în macrofage-
le primitive din sacul vitelin, invadând întregul ficat, sau se
pot dezvolta direct în ficat din celula stem hematopoietică.
Celulele Ito, la sfârşitul primelor 3 luni de viaţă embrionară,
conţin 12 picături de grăsimi. Sinteza acizilor biliari începe
în a 12-a săptămână a vieţii embrionare. Granule de glico-
gen apar în celulele fetale la a 8-a săptămână de gestaţie, fiind
PEDIATRIE 655
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv

urmate de grăsimi, care pot fi evidenţiate prima dată în luna respiraţiei datorită elasticităţii exprimate a capsulei – particu-
a 4-a a dezvoltării intrauterine. Heterogenitatea funcţională laritate importantă a ficatului la copil: coboarã în respiraţie şi
a hepatocitelor şi distribuţia zonală a anumitor enzime, pre- urcă în inspiraţie. De aceea, palparea ficatului la copii se reco-
cum succinat dehidrogenaza, glutamat dehidrogenaza, gluco- mandă a fi efectuată în clinostatism şi respiraţie superficială,
zo-6-fosfataza, se dezvoltă progresiv de la 10 zile după naş- cu poziţia examinatorului din dreapta pacientului.
tere. Ficatul embrionar se dezvoltă foarte rapid, fiind bilobat Ficatul este un organ intraperitoneal situat în etajul su-
deja la diametrul de 7,5 mm. Lobul caudat apare la a 6-a săp- pramezocolic al cavităţii abdominale, de formă ovoidă, cu faţă
tămână, iar lobul pătrat – mai târziu. Dezvoltarea normală a convexă superior. Ficatul are două feţe: una inferioară, visce-
ficatului este atribuită hepatoporfirinei, factorului de creştere rală, şi alta superioară, diafragmatică, care sunt separate în
fibroblastic bazal şi transformat. Creşterea masei hepatocitare partea anterioară printr-o margine inferioară, totdeauna bine
este influenţată de modularea proteinelor matricei extracelu- exprimată. În partea posterioară, cele două feţe se continuă
lare. La naştere, cordoanele hepatocitelor au o grosime de 2 una pe cealaltă, aşa că limita separativă dintre ele apare foarte
celule, iar cordoane simple de numai o celulă sunt observate ştearsă. La exterior, ficatul apare format din doi lobi inegali,
după naştere, după vârsta de 5 ani. unul drept şi unul stâng. Lobul drept este de 6 ori mai mare
Ficatul nou-născutului cântăreşte în medie 134,3-136,5 şi are ataşaţi 2 lobi mai mici: cuadrat şi caudat. Lobul drept
grame, constituind 4,38% din greutatea ponderală, ocupă reprezintă între 1/2 şi 2/3 din volumul hepatic total. Din
1/3-1/2 a volumului abdomenului sau întregul spaţiu de sub punct de vedere funcţional, lobul drept şi lobul stâng sunt de
rebordul costal drept, marginea inferioară uneori ajungând la mărime aproximativ egală şi sunt despărţiţi de o linie care se
crista iliacă dreaptă. Lobul stâng al ficatului nou-născutului întinde de la vena cavă inferioară, superior, până la mijlocul
poate proemina aproape până la ombilic, atingând suprafaţa fosei veziculei biliare, inferior. Separaţia lor este indicată pe
splinei. Către vârsta de 10-11 luni, greutatea ficatului se du- faţa diafragmatică a organului prin inserţia ligamentului falci-
blează, iar către 2-3 ani – se triplează. La vârsta de 18 luni, form. Acest ligament e situat în planul mediosagital al corpu-
lobul stâng al ficatului se micşorează, iar organul se poziţio- lui, aşa că lobul drept e mult mai voluminos decât lobul stâng.
nează ca la adult. La vârsta de 7-8 ani, greutatea ficatului se Pe faţa viscerului, linia de separare dintre cei doi lobi este dată
majorează de 5 ori, iar la 16-18 ani – de 10 ori. Ficatul copi- de şanţul sagital stâng.
lului viu este de culoare roşie-brună. Intensitatea culorii vari-
ază în raport cu cantitatea de sânge pe care o conţine un ficat
congestionat; fiind plin cu o cantitate mai mare de sânge, are
o culoare mai închisă. Are o consistenţă mai mare decât cele-
lalte organe glandulare, la percuţie dă matitate. La copii în pri-
mii 2-3 ani de viaţă, ficatul proeminează pe linia medio-clavi-
cularis cu 2-3 cm, apoi se micşorează treptat cu vârsta, astfel
că la 7 ani în stare de repaus, la expiraţie, marginea inferioară
nu se palpează. Pe linia mediană, lobul stâng la copilul de 7
ani poate fi palpat la nivelul treimii de sus a distanţei dintre
ombilic şi apexul xifoid.
Ficatul copilului este un organ-depou de sânge, care
concentrează 6% din întregul volum de sânge din organism.
5% din volumul ficatului nou-născutului aparţin celulelor sis-
temului hematopoietic. Odată cu creșterea vârstei copilului,
numărul celulelor hematopoietice descreşte, acestea fiind în-
locuite cu celule hepatice, care constituie 55-85%. În primele
2 luni după naştere, ficatul copilului este compus din 75-80%
apă, conţine cantităţi de proteine, grăsimi şi glicogen mai mici
decât la adult. Ficatul este menţinut la locul lui în loja hepa-
tică, cu toate organele abdominale, în primul rând prin presa Fig. 37. Anatomia ficatului şi poziţionarea lui faţă de orga-
abdominală. De asemenea, el este susţinut de suportul elastic nele cavităţii abdominale
al celorlalte organe abdominale (figura 37). Cu toate aceste (sursa: www.luminitablogg.blogspot.com).
mijloace de fixare, ficatul nu este imobil. El se mişcă în timpul

656 PEDIATRIE

Faţa viscerală a ficatului. Pe această faţă se găseste o re-
giune deosebit de importantă –hilul ficatului. Faţa este plană
şi priveşte în jos, înapoi şi spre stânga, continuă cu porţiunea
posterioară a feţei diafragmatice. Faţa diafragmatică priveşte
în sus şi înainte, de aceea e numită faţă superioară. Ea este
acoperită pe cea mai mare întindere de peritoneu, cu excep-
ţia porţiunii sale posterioare, care aderă strâns la diafragmă.
Această faţă diafragmatică este convexă, pătrunde în torace
şi se ascunde în cea mai mare parte sub cupola diafragmei;
numai o mică parte se pune în contact cu peretele abdominal
anterior. Faţa diafragmatică este întinsă şi datorită convexită-
ţii sale i se descriu patru porţiuni orientate în direcţii diferite,
cu patru feţe diferite, care se continuă între ele fără limite evi-
dente. Se creează astfel trei porţiuni: superioară, anterioară şi
posterioară. Primele trei porţiuni sunt acoperite de peritoneu
şi se întind de la marginea inferioară a ficatului până la foiţa
superioară a ligamentului coronar; ele formează împreună
partea liberă a feţei diafragmatice.
Învelişurile ficatului. Ficatul este învelit, în cea mai mare
parte, de peritoneul visceral, care formează tunica seroasă
a acestuia. Peritoneul acoperă faţa viscerală şi cea mai mare
parte a feţei diafragmatice. Cele două feţe (superioară şi
Fig. 38. Structura segmentară a ficatului (sursa: http/www.hepatoweb.com)
Fiecare segment funcţional este demarcat prin drenaj
vascular şi biliar: diviziunile laterale (segmentele VI şi VII) şi
mediale (segmentele V şi VIII) ale lobului drept, diviziunile
mediale (segmentul IV) şi laterale (segmentele II şi III) ale
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
inferioară) tind să se apropie pe porţiunea posterioară a feţei
diafragmatice, formând ligamentul coronar. Peritoneul ficatu-
lui, trecând de pe fantă pe organele învecinate, dă naştere unor
formaţiuni peritoneale: omentul mic, ligamentul falciform, li-
gamentul coronar, ligamentele triunghiulare. Între diafragmă
şi organele din etajul supramezocolic – şi dintre ele, în primul
rând ficatul – se formează două depresiuni adânci ale perito-
neului: recesurile subfrenetice, drept şi stâng, separate între
ele de ligamentul falciform. În aceste recesuri se pot forma
abcesele subfrenice.
Structura ficatului. Ficatul este învelit de două membra-
ne, peritoneul şi tunica fibroasă (capsula Glisson), sub care
se află parenchimul hepatic. Parenchimul ficatului este format
din lame anastomozate între ele de celule hepatice, cuprinse
într-o vastă reţea de capilare sangvine; între lamele de celule
hepatice se formează un sistem de canalicule biliare (figura
38). Fiecare dintre cei 2 lobi hepatici (drept şi stâng) este îm-
părţit, pe baza distribuţiei vasculobiliare, în câte 4 segmente;
rezultă astfel 8 segmente hepatice (figura 38), fiecare având
câte un pedicul segmentar vasculo-biliar (pedicul portal sau
glissonian).
VIII
lobului stâng şi lobul caudat Spigel (segmentul I), ultimul lob
fiind o zonă de deversare vasculară pentru lobii drept şi stâng.
Segmentele hepatice sunt nu numai unităţi anatomice, ci şi
unităţi funcţionale şi clinice, cu importanţă mare chirurgicală
PEDIATRIE 657
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv

în practicarea hepatectomiilor parţiale. Această segmentaţie
se bazează pe distribuţia pediculilor portali şi topografia ve-
nelor hepatice, referinţa teritoriului vascular făcându-se după
2 criterii: criteriul căii eferente (suprahepatice) şi criteriul
căii aferente (portale sau glissoniene). Segmentarea ficatu-
lui are loc în perioada intrauterină şi este bine structurată la
nou-născut. Couinaud C. (1957) divizează ficatul în 8 seg-
mente independente funcţional (figura 38). Fiecare segment
are aflux vascular propriu, ieşire şi drenaj biliar. În centrul fi-
ecărui segment există o ramură a venei porte, arteră hepatică
şi duct biliar. În periferia fiecărui segment există circulaţie
vasculară prin vene hepatice. Vena hepatică dreaptă împarte
lobul drept în segmente anterioare şi posterioare. Vena portă
împarte ficatul în segmentele superioare şi inferioare. Vena
subhepatică. Lobul derpt al ficatului cuprinde segmentele
V, VI, VII, VIII, iar segmentele I, II, III, IV fac parte din lo-
bul stâng. Diviziunea ficatului în unități de sine stătătoare are
importanţă în chirurgia ficatului, deoarece fiecare segment
poate fi rezecat fără deteriorarea celor rămase.  Segmentul I
corespunde lobului caudat şi porţiunii ficatului cu vena cavă;
segmentele II şi III corespund sectorului lateral şi stâng al fi-
catului; segmentul IV corespunde sectorului median stâng;
segmentul V corespunde părţii inferioare şi segmentul VIII
– părţii superioare a segmentului anterior drept; segmentul
VI corespunde părţii inferioare şi segmentul VII – părţii su-
perioare a segmentului posterior drept.
Unitatea structurală anatomică a ficatului este lobulul
hepatic (figura 39), care are forma unei piramide cu bază
hexagonală, aşezat cu baza spre suprafaţa ficatului şi vârful
spre interior. În secţiunea transversală are aspectul unui po-
ligon cu 5-6 laturi, cu dimensiuni 2 mm x 0,7 mm, centrat de
vena centrală (venula hepatică). Formarea lobulului hepatic
are loc în perioada embrională, dar diferenţierea lobulilor he-
patici se produce postnatal, la finele primei luni de viaţă. Se
presupune că în ficat sunt în jur de 500 000 de lobuli hepa-
tici. Structura lobulului hepatic include (figura 39): capilare
sangvine, celule hepatice, canalicule biliare şi filete nervoase
vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie,
prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici, se formează spa-
ţiile portale (Kiernan). Aceste spaţii conţin: ţesut conjunctiv,
o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau
două canale biliare, limfatice şi filete nervoase. Sângele circulă
de la spaţiul port spre vena centrlobulară, iar bila din centrul
lobului spre spaţiul port.

Fig. 39. Lobulul hepatic în formă hexagonală. În centru – v. centrolobulară, radiar spre periferia
hexagonului – hepatocitele amplasate radiar, în vârfurile hexagonului ‒ triada spaţiului portal cu
artera, vena, canalul biliar
(Meschet AL, Junqueira’s, Basic Histology, 2013).

Celulele hepatice sunt aşezate în cordoane (trabecule
Remark) (figurile 40, 41), dispuse radiar în ochiurile reţelei
capilare intralobulare. Între celulele hepatice şi peretele capi-
larelor se află spaţiul de trecere Disse. Între celulele endoteliu-
lui vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă
la degradarea hemoglobinei (figura 40). Între cordoane se
formează, prin simpla lor alăturare, spaţii înguste numite ca-
nalicule biliare, care nu au pereţi proprii. Spre periferia lobu-
lui, canaliculele biliare îşi constituie un perete propriu, numit
colangiolă. Colangiolele din lobulii vecini se unesc între ele şi
formează, la nivelul spaţiilor Kiernan, canalele biliare perilo-
bulare (figura 40) .

658 PEDIATRIE
 CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv

Fig. 40. Histoarhitectonica lobulului hepatic, plăcile radiare de hepatocite și vena centrală, separate prin
sinusoid, canaliculele biliare ce se unesc în ductul biliar, artera şi vena hepatică terminale din spaţiul port
(sursa: Basic Structure of Liver Lobulehttps://en.wikipedia.org/wiki).

Canalele biliare perilobulare se unesc între ele şi dau naş-
tere la două canale hepatice – drept şi stâng – corespunzătoa-
re celor doi lobi ai ficatului, care, părăsind ficatul, la nivelul
hilului, se unesc şi formează canalul hepatic comun. După un
traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se uneşte cu canalul
VIII
cistic şi alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide
în duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul caruncu-
lei mari. Canaliculele biliare şi canalele biliare perilobulare
formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic co-
mun şi canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.

Fig. 41. Structura şi cele trei zone funcţionale ale acinului hepatic (sursa:Mescher AL, Junqueira’s Basic
Histology, 2013. Basic Structure of Liver Lobulehttps://en.wikipedia.org/wiki).

Acinul hepatic (vascular) reprezintă unitatea morfo- din celulele hepatice irigate de acelaşi vas, care îşi varsă bila
funcţională a lobulului hepatic (figura 41) şi este constituit secretată în acelaşi canalicul biliar. Acinul hepatic are formă

PEDIATRIE 659
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
romboidal-elipsoidală, se delimitează de 2 vene centrolobu-
lare dintre 2 lobuli hepatici şi un spaţiu portal, explică grade-
le diferite de activitate metabolică, procesul de regenerare şi
dezvoltare a cirozei hepatice – axa scurtă: latura lobului clasic
hepatic (pe care au traiect ramuri terminale vasculare prove-
nite din elementele vasculare localizate în spaţiul porto-biliar,
din care vor rezulta sinusoidele hepatice) – axă lungă/vârfuri-
le: 2 vene centrale/2 lobuli clasici vecini. Hepatocitele din in-
teriorul acinusului sunt divizate în 3 zone funcţionale de im-
portanţă metabolică majoră (figura 41): zona I (periportală)
– hepatocite din vecinătatea ramurilor terminale axiale – pri-
meşte sânge cu concentraţie crescută de oxigen, protejând
hepatocitele de hipoxie. Funcţional, conţine un număr mare
de mitocondrii, criste, lizozomi, sisteme enzimatice şi asigură
sinteza şi depozitarea glicogenului, procesele de oxidare şi gli-
cogenoliză, pinocitoza, sinteza colesterolului şi beta oxidarea
acizilor graşi, absorbţia nutrienților, sinteza şi metabolismul
proteinelor. Zona a II-a – intermediară, primeşte sânge prin
sinusoide, hepatocitele au caracteristica celor din zona I şi III
şi sunt responsabile de depunerea de hemosiderină în hemo-
cromatoză şi de necroză în febra galbenă. Zona a III-a (cen-
trolobulară) – aria periferică a acinului, situată perivenular,
este mai săracă în mitocondrii, depozitează glicogenul; aici
se sintetizează lipidele şi pigmenţii biliari, se metabolizea-
ză hormonii steroizi, medicamentele ingerate. Hepatocitele
din zona a III-a sunt mult mai importante pentru procesele
de glicoliză, lipogeneză şi metabolismul citocromului P-450,
fiind responsabile de procesele de dezintoxicare a droguri-
lor. Celulele din această zonă au cea mai mare concentraţie
de CYP2E1, sunt cele mai sărace în oxigen şi astfel sunt mai
sensibile la stările de ischemie şi intoxicaţie cu acetaminofen.
Activitatea acinului hepatic este direct dependentă de fluxul
sangvin.
Vascularizația şi inervația ficatului. Ficatul are o du-
blă circulaţie sangvină (figura 42): nutritivă şi funcţională.
Circulaţia nutritivă asigură aportul de sânge hrănitor, bogat
în oxigen. Sângele este adus de artera hepatică, ramură a trun-
chiului celiac. După ce a servit nutriţia oxigenului, sângele
este condus prin venele hepatice în vena cavă inferioară. Hilul
ficatului conţine elementele pediculului hepatic, reprezentate
de vena portă, artera hepatică proprie şi plexul nervos hepatic
(pătrund în ficat),  canalele biliare  şi  vasele limfatice  (ies din
ficat). Pediculul he­pa­tic ajunge la ficat pe calea ligamentu-
lui hepatoduodenal (pars vasculosa din alcătuirea omentului
mic), unde, dinspre posterior spre anterior, se găsesc vena
portă, artera hepatică şi canalul coledoc. Circulaţia funcțio-
nală este asigurată de vena portă, care se formează din jonc-
ţiunea venei mezenterice superioare şi venei splenice, având
traiectoriu spre lobul drept.
660 PEDIATRIE
Fig. 42. Vascularizația şi sistemul circulator al ficatului
(sursa: http://commons.wikimedia.org/wiki/medicine).
Vena portă transportă 70-80% din volumul sangvin he-
patic, acesta fiind egal cu 30% din debitul cardiac de repaus.
Sângele transportat este încărcat cu substanţe nutritive absor-
bite la nivelul organelor digestive abdominale şi de la splină,
substanţe pe care celulele hepatice le depozitează sau le pre-
lucrează. De la ficat, sângele portal este condus mai departe
tot prin venele hepatice. Sistemul vascular al ficatului este for-
mat din doi pediculi. Pediculul aferent al circulaţiei de aport
este format de artera hepatică şi de vena portă; acestora li se
adaugă ductul hepatic, vasele limfatice şi nervii ficatului, al-
cătuind toate împreună pediculul hepatic. Pediculul eferent
(superior) al circulaţiei de întoarcere este format de venele
hepatice. Sistemul circulator al ficatului este compus din ve-
nele hepatice tributare, artera hepatică şi ramurile sale, vena
portă, căile biliare, colecist, calea biliară principală, coledoc,
tractul portal, sinusoidele.
Venele hepatice tributare asigură drenajul între ramurile
venei porte. Se disting trei tipuri de vene hepatice: dreapta,
care drenează lobul drept, medie, care drenează aria venelor
porte stângi şi drepte, vena hepatică stângă, care drenează lo-
bul stâng. Venele hepatice urmează traiectul către vena cavă
inferioară.
Artera hepatică şi ramurile sale pleacă din trunchiul celiac
sau direct din aortă şi după un traiect orizontal de-a lungul
marginii superioare a corpului pancreasului se bifurcă în arte-
ra hepatică proprie şi în artera gastroduodenală. Artera hepa-
tică proprie urcă în pediculul hepatic, între foiţele omentului
mic, şi la 1-2 cm dedesubtul şanţului transvers se divide în
cele două ramuri terminale ale sale – dreaptă şi stângă. Artera

hepatică în interiorul ficatului se ramifică, urmărește traiectul
venei porte, asigură irigarea sectoarelor terminale, acoperind
25% din vascularizarea ficatului. Fluxul sangvin este orientat
spre stomac, canale biliare şi vezicula biliară, şi mai puţin în
sinusoide. Prin intermediul ramificărilor în jurul canalicule-
lor biliare, sângele arterial pătrunde în plexurile capilare pe-
ribiliare. Artera hepatică se ramifică până la nivelul lobulului
hepatic. Presiunea în artera hepatică este de 8-12 mmHg.
Ramificându-se până la ramuri lobare, segmentare, interlo-
bulare, se capilarizează, irigând formaţiunile dintre spaţiul
interlobular (portal) și formând o reţea în jurul hepatocitelor.
Aceste capilare se varsă în capilarele (sinusoide) venei porte,
astfel asigurând vascularizarea nutritivă.
Vena portă asigură vascularizarea funcţională în propor-
ție de 75%, colectează şi transportă spre ficat sângele venos
de la organele digestive abdominale (stomac, intestin subţire
şi gros, pancreas) şi de la splină. Ea are particularitatea de a
poseda la ambele extremiăţi câte o reţea capilară: una la extre-
mitatea periferică de origine, cealaltă la extremitatea periferi-
că centrală, terminată în ficat. Ramul drept al venei porte se
ramifică intrahepatic în ramuri laterale spre lobul drept supe-
rior, câte una inferioară şi centrarlă. Ramul stâng se ramifică
la rândul său în trei ramuri: superioară, mijlocie, inferioară
pentru partea laterală a lobului stâng şi două ramuri către
lobul pătrat şi caudat. Între ramurile cele mai mici ale venei
porte nu se produc anastomoze, acestea având aspectul „ar-
terelor terminale”. Paralel cu ramurile venei porte sunt situate
şi ramurile arterei hepatice şi tributarele canalului hepatic.
Vena portă se ramifică până la un sistem capilar ‒ aşa-numitul
sistem sinusoidal. Trunchiul venei portale are o lungime de
45 mm şi un diametru de 11+2 mm. Presiunea în vena por-
tă este de 5-10 mmHg sau 7-12 cm apă. Presiunea în spaţiul
sinusoidal este cu 4-5 mmHg mai mare decât presiunea din
vena cava inferioară. Aria secţiunii venei porte este de apro-
ximativ 100 mm. Întreaga reţea de vase sangvine la copilul
mare şi adult este responsabilă de circulaţia fluxului sangvin
prin ficat cu un debit de 850 ml -1,4 litri pe minut, cu viteza
medie de circulaţie a sângelui prin sistemul portal de 16 cm/
sec. Debitului sangvin al venei porte îi corespund 60-70% din
debitul sangvin total. Presiunea portală normală la adult con-
stituie 1,3-2 kPa (sau 10-15 mmHg).
Venele suprahepatice formează pediculul eferent. Ele
culeg sângele adus la ficat de vena portă şi artera hepatică;
nu însoşesc ramurile pediculului portal, ci trec între acestea,
având o direcţie perpendiculară pe ele. Sângele drenat din lo-
buli prin venele centrale trece în venele sublobulare, apoi în
vene din ce în ce mai mari, care în cele din urmă dau naştere la
trei vene hepatice. Sistemul port este un sistem vascular, pre-
cedat şi urmat de acelaşi tip de vase (capilare-veno-capilare).
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Capilarele sinusoidale converg spre vena centro-lobulară, ori-
gine a sistemului venos hepatic care drenează sânge spre cele
trei vene suprahepatice în vena cavă inferioară. Vasele lim-
fatice se varsă în ganglionii din hilul ficatului, numiți gangli-
oni hilari. De aici limfa este transportată în ganglioni celiaci.
Din structurile vasculare ale ficatului fac parte: căile biliare
hepatice, ductul biliar comun, calea biliară principală, coledocul,
vezicula biliară, tractul portal, sinusoidele.
Bila este secretată de hepatocite şi, pentru a fi excretată,
trece prin sistemul de căi biliare intrahepatice. Căile biliare
intrahepatice includ următoarele structuri: canaliculele biliare
intercelulare, ducturile biliare perilobulare şi interlobulare, care
încep de la nivelul lobilor hepatici, având un traseu ramificat
şi, unindu-se, formează ductul hepatic drept şi stâng, care la
rândul lor, unindu-se, formează ductul biliar hepatic comun.
Arborele biliar este reprezentat de vizicula biliară şi căile bi-
liare extrahepatice. Calea biliară principală (hepatocoledocul)
începe din canalul coledoc şi canalul biliar comun. Vezicula
biliară normală are formă piriformă, o lungime de 40-80 mm,
este rezervor pentru bila secretată cu un volum de 40-50 ml,
structural include regiunea colului, corpului, care sunt fixa-
te, şi a fundului veziculei, care este mobil. Coledocul începe
după contopirea canalului hepatic comun şi ductus cisticus;
are diametrul de 5-7 mm şi se deschide în duoden în ampula
VIII
Vater, însoţind pe tot traseul vena portă.
În vârfurile lobulului hepatic se află tracturile portale care
includ aşa-numita triadă: artera hepatică, vena portă de ra-
mură şi ductul biliar interlobular. În tractul portal se află şi
ducturile limfatice acoperite cu endoteliu, nervii care au
traseul vaselor sangvine. Ramurile bogate în fibre nervoase
pătrund în lobulul hepatic până la fiecare hepatocit şi celu-
lă endotelială. La nivelul spaţiului portal vena perilobulară
pătrunde în lobul hepatic şi formează sinusoidul hepatic. În
capilarele sinusoide există celule stelate Kupffer, care aparţin
sistemului reticuloendotelial. Aceste celule sunt de fapt celule
macrofagale specializate şi au rolul de a capta antigenii care
ajung de la nivelul intestinului.
Sinusoidele ficatului reprezintă o reţea de vase între spa-
ţiile dintre cordoanele de hepatocite şi au funcţii specializate.
Sinusoidele asigură circulaţia sângelui la acest nivel, se în-
dreaptă către vena centrolobulară situată în centrul lobulului.
Înainte de a se deschide în vena centrolobulară, sinusoidul
prezintă un sfincter de ieşire. Ramura perilobulară a arterei
hepatice dă ramuri care vascularizează spațiul portal, la nive-
lul căruia se termină. La locul de pătrundere în sinusuri există
un sfincter muscular arteriolar. La nivelul sinusoidului lobu-
lui hepatic are loc joncţiunea sângelui arterial adus de artera
hepatică cu sângele portal adus de vena portă. Sfincterele re-
glează fluxul sangvin la nivelul ficatului şi egalează presiunea
PEDIATRIE 661
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
sângelui, care este mai mare în sângele arterial şi mai mică în
sângele portal.
Sinusoidul include în componenţa sa celulele endotelia-
le fenestrate, celulele Kupffer, celule Pit, limfocite NK, celule
Ito. Anume celulele spaţiului perisinusoidal, morfologic sunt
asemănătoare cu fibroblaştii şi aminofibroblaştii. Procesul de
fibrogeneză hepatică este determinat de sinteza de către ce-
lulele perisinusoidale a componenţilor matricei extracelulare
colagenul I, III, IV, fibronectina, laminina, glicozaminoglica-
nii, dermatan sulfat, condritin şi heparansulfat. Celulele peri-
sinusoidale au proprietatea de a se alungi, astfel modificând
(micşorând sau mărind) lumenul sinusoidal, iar în cazurile
procesului inflamator acut al peretelui endotelieal, induc se-
creţia substanţelor necesare pentru reconstrucţia sinusoidu-
lui. Spaţiul perisinusoidal este ocupat de o reţea fină de fibre
de colagen şi plasmă transvazată, care formează un spaţiu larg
interstiţial, de unde îşi ia origine limfa. Astfel, acest spaţiu are
rolul de barieră a ficatului.
Spaţiul cuprins între hepatocite şi sinusoide poartă de-
numirea de spaţiul Disse şi conţine fibre de colagen şi celule
rare, a căror citoplasmă conţine vacuole lipidice, bogate în
vitamina A. Spaţiul Disse are grosimi variabile de 0,3-1,5
nm, care depind de dimensiunile microvilozităţilor. În spaţiul
Disse au loc schimburile celulare de nutritienţi şi formarea
limfei. Intensitatea de producere a limfei este în relaţie direct
proporţională cu presiunea venoasă hepatică.
Sistemul circular limfatic al ficatului actualmente este pu-
ţin studiat, fiind cunoscut că se formează la nivelul spaţiilor
Disse, unde pătrunde plasma tranvazată. O parte din această
plasmă reintră în circuitul sinusoidal, iar alta rămâne în spa-
ţiul Disse şi circulă în sens opus circuitului sinusoidal, care
constituie propriu-zis limfa. Ficatul conţine două tipuri de re-
ţele limfatice: hilară (profundă, drenează 80% din toată limfa
hepatică) şi suprahepatică (superficială, drenează limfa subs-
capulară, pedicapsulară, veziculară înspre vasele limfatice me-
diastinale), care comunică între ele. Primele canale limfatice
sub denumirea de Maal apar în spaţiile portale la periferia
lobulului hepatic. Vasele limfatice circulă paralel cu cele ale
arterei şi venei hepatice, limfa hepatică fiind vărsată în gangli-
onii hilului hepatic, iar de aici este condusă în canalul toracic.
Celulele endoteliale sinusoidale formează peretele sinusoi-
dului şi delimitează lumenul sinusoidal de spaţiul Disse, au în
structura lor actină, miozină, fibronectină, nu au membrană
bazală, au capacitatea de a asigura endocitoza. Citoplasma
celulelor endoteliale sinusoidale poate să se alungească în aşa
mod ca să cuprindă 2-3 hepatocite, fiind perforată de nume-
roşi pori cu diametrul de 100 nm. Această proprietate are o
semnificaţie importantă în schimbul de substanţe între he-
patocit şi sinusoid. Acest complex este sensibil la procesele
662 PEDIATRIE
inflamatorii din ficat, favorizează migrarea monocitelor şi
induce secreţia de interferon în caz de infecţii virale.
Celulele Kupffer constituie 30% din totalul celular sinu-
soidal, sunt celule macrofagale speciale, care induc fagocitoza
şi endocitoza, au nucleu şi citoplasmă, își pot modifica dimen-
siunile, asigurând fluxul sangvin, sunt amplasate în zona I, pe-
riportal. Celulele Kupffer pot deriva din celule locale stem sau
din măduva osoasă. Au rol de apărare prin fagocitarea micro-
organismelor şi distrugerea lor prin intermediul enzimelor
lizozomale sau radicalilor liberi, asigură degradarea endoto-
xinelor. Celulele Kupffer participă la reînnoirea sistemului
eritrocitar, intervin în metabolismul fierului, induc stocarea
feritinei şi hemosiderinei, asigură recunoaşterea antigenică
şi induc secreţia de citochine – interleucine proinflamatorii
IL1, IL2, TNF-α, interferon, participă la procesele de rege-
nerare, de metabolism al leucotreinelor, acidului arahidonic.
Celulele Ito sunt celule miofibroblastice, poziţionate lân-
gă membrana sinusoidală a hepatocitului. Celulele Ito (celule
grase) reprezintă 15% din volumul celular sinusoidal, au rol
important în stocarea vitaminei A şi în declanşarea procese-
lor de fibrozare prin sinteza sporită a colagenului în fibroza
hepatică. Procesul de fibrogeneză hepatică este produs prin
declanşarea unei cascade fibrogenetice, care are ca punct de
plecare reactivarea celulei hepatice stelate (celula Ito peri-
sinusoidală) şi producerea sporită a fibrelor de colagen din
zonele portale înspre zona centrolobulară. Mecanismul de
activare a celulelor stelate Ito se produce sub acţiunea citochi-
nelor proinflamatorii TNF-α şi IL1 şi poate fi indus de pro-
dusele de degradare intracelulară în urma peroxidării lipide-
lor, de factorii de creştere (PDGF, TGF-β) şi de chemochine
(Monocyte-Chemotactic Protein, MCP-1) de către celulele
Kupffer, celulele endoteliale vasculare şi celulele epiteliale ale
canaliculelor biliare, toxinele (care activează direct celulele
stelate), de necroza hepatocelulară care este unul dintre sti-
mulatoarele majore pentru formarea de colagen, de hipoxia
hepatocitelor, în special a celor din zona 3, precum şi majora-
rea presiunii intracelulare ca rezultat al tumefierii şi măririi în
volum a hepatocitelor.
În urma sintezei sporite de colagen, apoptozei hepato-
citelor, se produce fibrogeneza (figura 42), care la rândul ei
induce contracţia capilarelor sinusoidale şi creşterea rezisten-
ţei la fluxul sangvin portal. Drept consecinţă a acestui proces
are loc efectul chemotactic pentru celulele proinflamatorii
care induc procesul inflamator cronic cu pusee de activare şi
formare a nodulilor parenchimatoşi de regenerare, dereglarea
întregii arhitectonici hepatice, irigarea deficitară a hepatocite-
lor sănătoase şi inducerea disfuncţiei hepatocelulare, altera-
rea vascularizării hepatice şi instalarea hipertensiunii portale.

Fig. 42. Sinusoidul ficatului normal, activarea celulelor stelate Ito în spaţiile Disse şi fibrogeneza hepati-
că (după Kumar et al., Robbins Cotran: Pathologic Basis of Disease, Ed.a 9-a).
Celulele Pit reprezintă celule limfocitare locale granu-
lare mari, cu proprietatea de supraveghere imunologică,
de apărare antivirală şi antitumorală similară celulelor NK
(kileri naturali), pentru prima dată fiind descrise în 1976 de
Wisse. Mastocitele hepatice au rol similar cu cele din sânge, au
rol de coordonare a proceselor vasculare şi de fibrogeneză.
Canaliculele biliare se formează în locurile de unire a două
joncţiuni ale hepatocitelor vecine, conţin microvili pentru
asigurarea proceselor metabolice, formând peretele propriu;
la unire se transformă în colangiole şi pătrund în spaţiul por-
tal. Între toate structurile vasculare ale ficatului copilului exis-
tă o relaţie funcţională reciprocă pentru asigurarea circula-
ţiei hemodinamice intrahepatice şi reglarea fluxului sangvin.
Hemodinamica intrahepatică şi presiunea sangvină intrahe-
patică este asigurată de fluxul portal, arterial, de fenomenul
„tamponul arterial hepatic” şi o multidudine de factori chi-
mici care scad presiunea portală, cum ar fi vasoconstrictoare-
le (vasopresina), beta-blocantele (micşorează fluxul splanh-
nic) şi care induc creşterea fluxului sangvin arterial (mesele
abundente, acetilcolina, histamina, prostaglandinele, sărurile
biliare). Fluxul venos portal are importanţă şi predominanță
majoră în menţinerea hemodinamicii ficatului şi este asigurat
de starea de constricţie sau dilatare a vaselor extrahepatice
ale pancreasului, splanhnice, intestinale. Fluxul venos portal
este influenţat minimal de fluxul arterial hepatic. Fluxul ar-
terial hepatic este dependent de unii factorii locali hepatici:
hormonali, metabolici, neurologici. Fenomenul „tamponului
arterial hepatic” este asigurat de relaţiile dintre fluxul portal
venos şi fluxul arterial hepatic: la micşorarea presiunii în vena
portă are loc creşterea fluxului arterial hepatic, iar în caz de
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
creştere a presiunii în sistemul venos portal are loc constric-
ţia arteriolelor hepatice. Microcirculaţia sangvină în sinusoi-
de se presupune că este dirijată de receptorii alfa-adrenergici
constrictori şi beta-adrenergici dilatatori, celulele mastocita-
re care determină constricţia sinusoidelor şi venelor hepatice
VIII
terminale, favorizând micşorarea fluxului sangvin în acinusul
hepatic şi celulele Kupffer activate de citochine şi radicalii
liberi.
Hepatocitele reprezintă celulele exocrine principale ale
populaţiei celulare ale ficatului şi constituie 80% din volum;
au formă poliedrică şi multifaţetată cu pol sinusoidal (vascu-
lar) şi canalicular (biliar), cu o durată de viaţă de 150-500
de zile, dimensiuni de 18-26 µm şi volum de 11 m3. Ficatul
conţine în jur de 250-300 mlrd. de hepatocite, care sunt orga-
nizate în cordoane hepatocelulare cu dispoziţie radiară, de la
periferia lobulului spre venula centrolobulară. Un cordon ce-
lular (trabeculul Remark) este format din 2 rânduri de hepa-
tocite. Dispoziţia radiară a cordoanelor formate în secţiunile
histologice rezultă din faptul că în reconstrucţiile tridimen-
sionale ale lobulului hepatic, acesta este format din lamele
(plăci) celulare dispuse vertical şi convergent în jurul venulei
centrolobulare. Astfel se realizează un aspect similar cu cel al
„unei portocale desfăcute în felii”, feliile reprezentând lamele
celulare. Lamele celulare sunt formate dintr-un singur rând
de celule şi prezintă un traiect sinuos. Lamele sunt perforate,
reprezentând 50% dintr-o lamelă. Spaţiile interlamelare adă-
postesc capilarele sinusoide care comunică între ele la nivelul
zonelor perforate. Prezenţa capilarelor sinusoidale dă aspect
de cordoane anastomozate ale parenchimului în prepara-
tele histologice. În cadrul cordonului Remark hepatocitele
PEDIATRIE 663
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
reprezintă un pol vascular ce corespunde capilarului sinusoid
dintre două cordoane Remark şi un pol biliar spre canaliculul
biliar (determinat de hepatocitele adiacente ale unui cordon
Remark).
Hepatocitul (figura 43) are un aspect poliedric, bi- sau
trinucleat (rar), cu nucleu veziculos, nucleolat şi cu dimensi-
unea de 6 µm. Hepatocitul are 6-8 feţe şi doi poli funcţionali
– unul vascular şi altul biliar. Citoplasma este bazofilă, zonele
de bazofilie sunt reprezentate de corpii Berg (reticul endo-
plasmatic rugos). Nucleul hepatocitului este bine delimitat,
are 12 µm în diametru, este acoperit cu o membrană dublă,
ale cărei foiţe pe alocuri se unesc, formând pori şi fenestra-
ţii pentru schimbul de substanţe între nucleoplasmă şi cro-
monemă. Totodată există şi comunicări directe între nucleu
şi reticulul endoplasmatic granular. Nucleul conţine actină,
miozină, cromosomi şi granulaţii, incluziuni ca rezultat al pi-
nocitozei, iar nucleolul – o structură fibrilară (ADN) şi una
granulară (ARN). Forma sferică a nucleului este menţinută
de miozină.
Fig. 43. Structura microscopică a hepatocitului
(sursa: BvetMed1, 2013http://bvetmed1.blogspot.com).
Mitocondriile reprezintă 25% din masa hepatică, au for-
mă alungită de bastonaşe, sunt cele mai importante organite
ale citoplasmei, au membrană dublă, iar la microscopia optică
apar sub formă de granule de 1 µm. O celulă hepatică conţine
664 PEDIATRIE
aproximativ 2500 de mitocondri. În interiorul mitocondru-
lui foiţa internă formează criste transversale, astfel având un
volum mediu de 0,84 m3. În mitocondrii se produc activită-
ţile metabolice de bază ale hepatocitului datorită prezenţei a
16 enzime importante: majoritatea enzimelor ciclului Krebs,
enzimele de oxidoreducere, enzime care participă la oxidarea
acizilor graşi, dehidrogenaze, NAD şi NADP, adenozin-5-fo-
sfataza şi trifosfataza, fumaraza.
Pe membrana internă se află transaminaza gluta-
mic-oxalică, citocromul “c”, enzimele respiratorii, iar pe mem-
brana externă – citocromul b5, monoaminoxidaza, adenilat-
ciclaza. La nivelul matricei se află glutamildehidrogenaza. În
mitocondrii se realizează procesele de fosforilare şi oxidare,
sinteza acidului adenozintrifosforic (ATF), se poate realiza
mecanismul de transcripţie şi translaţie a informaţiei geneti-
ce. Tulburările metabolice şi ischemice produse în organism
induc dereglarea ionică, a cantităţii de apă, micşorarea nivelu-
lui de O2 în hepatocit, produc multiple modificări în activita-
tea mitocondriilor, tulburarea volumului organelei şi conden-
sarea mitocondriilor. Acestea, la rândul lor, induc dereglări ce
ţin de fosforilarea oxidativă şi conservarea energiei, pierderea
ATF şi creşterea de ADP, AMP, a fosfatului organic, tulburări
de transport al K+şi Ca++, tulburări structurale şi funcţionale
ale membranei fosfolipidice şi ale echilibrului lipido-proteic.
În cazul restabilirii aportului de O2 are loc restabilirea func-
ţională a mitocondriilor, iar în caz contrar acestea se tumefia-
ză, organizându-se într-o formă intermediară, urmată de rup-
tura membranei externe şi extinderea conţinutului intern.
Mitocondria are o capacitate mare de restabilire.
Mitocondria dispune de un sistem activ de transportare
a Ca++ din exterior în interior, cu precipitarea Ca++ sub formă
de granule amorfe de fosfat de calciu. În agresiunile letale ale
ficatului se produc calcificări ale mitocondriilor, iar în proce-
sele ischemice calcificările sunt absente din motivul afectării
severe a acestor organele. În hepatitele virale, cirozele hepa-
tice, colestază, amiloidoză, hipotirioidie, diabetul zaharat au
fost observate modificări de număr, volum şi formă ale mi-
tocondriilor. În hepatoza congenitală Gilbert se micşorează
proporţia mitocondriilor mari şi creşte cea a celor mari, iar
în hepatita toxică halotanică şi unele hepatite virale are loc
condensarea matricei.
Reticulul endoplasmatic există în forme granulară şi
agranulară (netedă), înconjoară parţial mitocondria, fiind re-
prezentat de forma granulară, care predomină, iar forma agra-
nulară (netedă) se prelungește din cea granulară. Reticulul
endoplasmatic reprezintă sistemul circulator al celulei, este
format dintr-o reţea canaliculară, se concentrează în jurul nu-
cleului, de-a lungul suprafeţei sinusoidale în vecinătatea pică-
turilor de trigliceride din citoplasmă, participând la oxidarea

grăsimilor; favorizează secreţia de albumină, fibrinogen, pro-
trombină, lipoproteine de densitate joasă. Forma agranulară
(netedă) de reticul endoplasmatic este implicată în sinteza
glicogenului şi a acizilor biliari. Elementele reticulului endo-
plasmatic granular sunt “agregate” care apar la microscopia
optică sub formă de corpi Berg, zone bazofile de ergastoplas-
mă; forma granulară se situează predominant în zonele 1 şi
2 ale lobulului hepatic, iar cea netedă – în zona 3. Sistemul
enzimatic al citocromului P-450 transformă substanţele toxi-
ce cum ar fi acetaminofenul în radicali liberi toxici anume în
reticulul endoplasmatic din zona 3.
În componenţa reticulului endoplasmatic 2/3 din su-
prafaţă sunt ocupate de ribozomi, astfel un hepatocit conţine
aproximativ 9-10 mln. de ribozomi. Ribozomii sunt alcătu-
iţi din subunităţi de diferite dimensiuni, unite una cu alta la
intervale diferite şi fixate pe membrana reticulului endoplas-
matic. În interiorul subunităţilor există un canal care este
implicat în transportarea materialului sintetizat în cisternele
ergastoplasmice. Ribozomii apar în citoplasma hepatocitului
câte 5-20. Ribozomii fixaţi participă la sinteza proteinelor
secretorii şi membranare, furnizând apoproteină enzimelor
microsomale. Ribozomii liberi şi cei fixaţi participă la sinteza
enzimelor microsomale implicate în transportarea electroni-
lor. Ribozomii apar fie liberi, fie ataşaţi de reticulul endoplas-
matic granular şi participă la sinteza proteinelor şi lipidelor.
Pentru asigurarea sintezei proteinelor sunt utilizaţi 20 de ami-
noacizi esenţiali, aminoacilsintetaze specifice şi surse de ener-
gie. Ficatul sintetizează integral toată albumina, 75-90% din
alfa-globuline şi 50% din beta-globuline umane. Zilnic ficatul
sintetizează în jur de 18 gr. de albumină, iar durata sintezei şi
transportării unei molecule de albumină este de aproximativ
20 de minute. Sinteza unor proteine cum ar fi fibrinogenul,
protrombina, parţial proconvertina, factorul Stuart-Prower,
creatinina, acizii nucleici, precum şi a colesterolului şi lipide-
lor, fosfolipidelor, glicoproteinelor sunt funcţiile principale
ale reticulului endoplasmatic. Reticulul agranular (neted) are
structură vezicular-sferică şi ocupă un spaţiu mai mic decât
cel granular, având rol important în metabolismul glucidelor,
lipidelor, nucleotidelor, în conjugarea bilirubinei, în detoxi-
fierea medicamentelor şi în producerea hormonilor steroizi.
Aparatul Golgi este situat în regiunea polului biliar al
hepatocitului, în vecinătate cu canaliculele biliare şi este for-
mat din aglomerări de membrane netede aranjate paralel.
Membranele aparatului Golgi se modifică în unele locuri în
cisterne, din care se conturează vezicule („saci”) şi vacuole
aranjate în grămezi, din care derivă unii lizozomi. Lizozomii
sunt prezenţi în hepatocit sub formă ovală cu dimensiuni de
0,2-0,9 µm, foarte bogaţi în diverse hidrolaze acide; au funcţia
de reciclare a organitelor celulare epuizate şi de degradare a
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
unor macromolecule prin sechestrare, depozitare şi hidroli-
ză. Deficienţele enzimatice produc bolile de stocaj lizozomal.
Aparatul Golgi are funcţii de sinteză a polizaharidelor, glico-
proteinelor şi glicolipoproteinelor şi de transport intern al
proteinelor către spaţiul Disse. Aparatul Golgi conţine nume-
roase enzime bogate în hidrolaze acide cum ar fi fosfataza aci-
dă, nucleotid-difosfataza şi deţine un rol important în glicozi-
larea proteinelor implicate în export şi în sinteza receptorilor.
Celulele epiteliale biliare alcătuiesc 3-5% din volumul
celular hepatic, delimitează ductele biliare, asigură compo-
nenţa normală a bilei prin secreţia şi reabsorbţia apei, a elec-
troliţilor din lumenul biliar şi reglează fluxul biliar. Aceste
celule epiteliale elaborează pe suprafaţa lor molecule HLA de
clasa I, astfel fiind implicate în reacţiile imune de rejet în une-
le cazuri de transplant al ficatului.
În hepatocite sunt şi incluziuni hepatice – aşa-numiții
peroxizomi, care sunt reprezentați de glicogen, lipide şi pro-
teine. Peroxizomii sau „microbody” sunt în număr de aproxi-
mativ 1000, fiind repartizaţi mai numeros în zona centrolobu-
lară, conţin oxidaze şi catalaze, asigură catabolizarea acizilor
graşi cu lanţ scurt şi lung, intervin în sinteza acizilor biliari.
Au rol determinant în gliconeogeneză, formarea cetoacizilor,
oxidarea NAD redus şi în metabolismul colesterolului, în
respiraţie pe calea H2O2. Au funcţie de apărare. Glicogenul
VIII
apare în cantităţi variabile, celula hepatică şi rabdocitul fiind
principalii depozitari ai glucozei sub formă de glicogen, evi-
denţiați ca granule dispersate (20-40 nm), blocuri şi depozit
perinuclear. Glicogenul se acumulează în zona centrală şi mai
puţin în cele intermediare şi periferică ale lobulului hepatic şi
variază în dependenţă de starea metabolică a hepatocitelor.
Diminuarea glicogenului hepatic este întâlnită în hepatitele
toxice, virale şi în ficatul de stază. Lipidele apar în cantităţi
mici sub formă de picături. Ele se acumulează în hepatocitele
din zona centrală (pericentrolobulară). În ficat rareori se gă-
sesc şi pigmenţi endogeni sau exogeni cum ar fi lipofuscina,
hemofuscina, ceroidul, în special în formele de icter.
La periferie hepatocitul este acoperit cu o membrană
lipido-proteică dublă, cu microvilozităţi ce măresc suprafa-
ţa membranei. Această suprafaţă este de 20 de ori mai mare
în regiunea spaţiului Disse pentru asigurarea proceselor de
schimb metabolic. La nivelul canaliculelor biliare vilozităţile
sunt subţiri şi neramificate. La polul biliar membrana hepa-
tocitului se îngroaşă, iar membranele celor două celule hepa-
tice se contopesc prin punţi, formând desmosomi. Pe toată
suprafaţa sa membrana hepatocitului dispune de polaritate
funcţională datorită prezenţei ATP-azei magneziu-depen-
dente şi fosfatazei alcaline la polul biliar şi a citidin-mono-
fosfatazei cobalto-dependente la polul sinusoidal. Marcherii
importanţi ai membranei hepatocitare sunt adenilciclaza şi
PEDIATRIE 665
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
leucin-aminopeptidaza, care asigură transportul molecular
transmembranar.
Membrana hepatocitului asigură un mediu constant in-
tern prin transportrea substanţelor necesare în interiorul şi
exteriorul celulei, a ionilor anorganici şi organici, hexozelor,
aminoacizilor, glicopreteinelor, lipoproteinelor, transportul
Na+ şi K+ pentru menţinerea osmolarităţii celulare şi asigu-
rarea pompei de sodiu cu ATP-aza Na, K dependentă, cap-
tarea glucozei. În afară de enzime, membrana hepatocitului
conţine receptori pentru hormoni (insulină, glucagon, soma-
tostatină), precum şi pentru albumină, sialoglicoproteine, Fe,
complement.
În diverse intoxicaţii acute membrana hepatocitului re-
acţionează la nivelul polului sinusoidal prin formarea vacuo-
lelor fagocitare, iar la cel biliar prin balonizare şi distorsiuni
ale microvilozităţilor. În stări de intoxicaţie cu hepatită acută,
în hepatozele congenitale Gilbert şi Dubin-Jonson, în staza fi-
catului numărul vilozităţilor hepatocitului diminuează. În ne-
croza hepatică pot fi produse rupturi ale membranei celulare
la polul vascular. În nodulii hipertrofici din ciroza hepatică
şi procesele de degenerescenţă are loc îngroşarea membranei
intercelulare.
Inervaţia ficatului  este asigurată de sistemul simpatic,
prin intermediul truncus sympaticus, şi parasimpatic, prin
intermediul n. vagus, care ajung la ficat pe calea plexului ce-
liac din care pleacă plexul hepatic. Capsula Glisson (tunica
fibroasă) asigură protecţia generală a ficatului şi are inerva-
ţie care în procesele inflamatorii ale ficatului asigură senza-
ţia durerii. Ficatul uman are o relaţie strânsă cu întregul sis-
tem nervos al organismului, transmiţând impulsuri chimice
neîntrerupte şi continue între neuroni şi celulele sistemului
nervos. Diversele stări patologice suportate de organism pot
induce tulburări ale funcţiilor ficatului. Fibrele pregan­glio­nare
parasimpatice au originea în nucleul dorsal al vagului din bulb,
cele mai multe ajungând la plexul celiac prin trunchiul vagal
posterior. Fibrele preganglionare simpatice sunt axoni ai neuro-
nilor din coarnele laterale ale maduvei T5-T9 şi ajung pe calea
nervilor mari la plexul celiac, de unde fibrele postganglionare
ajung la ficat pe calea ple­xului hepatic din jurul arterei. Tot
în plexul celiac vin şi  fibre  nervoase din  n. frenic drept, care
sunt fibre senzitive  şi explică iradierea durerii din afecţiunile
hepatobiliare în umărul drept, precum şi sughițul dat de iri­
taţia peritoneului hepatic. Prin intermediul lig. falciform se în-
dreaptă spre ficat şi fi­bre senzitive din nn. intercostali, fapt care
explică iradierea durerilor în spate. În general, se consideră că
vasele sangvine prezintă numai inervaţie simpatică, în timp
ce canalele biliare au inervaţie simpatică şi parasimpatică.
Ficatul nu doare şi de aceea începutul unei afecţiuni nu poate
fi sesizat de om.
666 PEDIATRIE
Fiziologia şi funcţiile principale ale ficatului. Ficatul
este o glandã principală anexă a tubului digestiv, care asigură
homeostaza chimică a organismului, asigurând peste 500 de
funcţii de importanţă vitală, inclusiv metabolismul şi polul
energetic pentru proteine, grăsimi şi lipide. Copilul se naş-
te cu funcţie hepatică imatură, cu un sistem subdezvoltat și
dificil de conjugare, cu capacitate diminuată de metaboliza-
re a medicamentelor. La copilul mai mare, aceasta din urmă
se restructurează prin creşterea debitului sangvin hepatic şi a
inducţiei enzimatice. Cele mai principale funcţii ale ficatului
sunt următoarele: sinteza proteinelor, glucidelor, lipidelor, a
fermenţilor, vitaminelor şi mineralelor, metabolismul hidric,
secreţia şi excreţia bilei, detoxifiere, coagulare şi hematopo-
ieză. Toate procesele metabolice realizate în ficat necesită uti-
lizarea unei cantităţi enorme de energie, care este produsă în
procesele de oxidare aerobă în ciclul Krebs şi nucleotide, la
eliberearea derivaţilor fosfatici la transformarea adenozintri-
fosfat în adenozindifoasfat.
Funcţia metabolismului glucidic. Ficatul este un organ care
produce şi consumă glucoză, el fiind supus acţiunii insulinei
care are în vena portă o concentraţie de până la 10 ori mai
mare decat în circulaţia sistemică. Tot în ficat este activat glu-
cagonul. Toate monozaharidele –glucoza, fructoza, manoza
şi galactoza, absorbite în intestin, ajung pe calea venei por-
te în ficat înainte de a fi eliberate ţesuturilor musculare şi
celui adipos. Catabolismul glucozei se produce prin: ciclul
Emden-Meyerhoff-Parnas (glicoliza anaerobă); ciclul Krebs
(ciclul acizilor tricarboxilici); ciclul hexozomonofosfat; calea
glucuronică sau calea acidului uronic; catabolismul fructozei;
catabolismul galactozei; catabolismul glicogenului. Ficatul
micşorează nivelul glucozei în sânge atunci când acesta este
crescut. Printr-un proces numit glicogeneză, ficatul combină
moleculele de glucoză în lanţuri lungi pentru a crea glicoge-
nul, un carbohidrat care asigură o formă de energie depozita-
tă. Când nivelul glucozei din sânge scade sub nivelul normal
de care organismul are nevoie pentru îndeplinirea funcţiilor
specifice, ficatul reversează această reacţie, transformând gli-
cogenul în glucoză. Glicogenul reprezintă 5% din greutatea
ficatului. Acesta este depozitat în zona de maximă activitate
periportală, dar poate fi mai uşor observat în spaţiul pericen-
trolobular. Glicogenul reprezintă material energetic rapid
metabolizabil, dar contrar prezumţiilor iniţiale, nu el este cel
mai important rezervor energetic hepatic. La prematur există
rezerve reduse de glicogen, fapt ce explică tendinţa dezvoltării
rapide a stărilor de hipoglicemie şi acidoză. Totodată ficatul
nou-născutului nu suportă încărcătură proteică semnificativă.
Copilul nou-născut uşor poate fi intoxicat cu medicamente
din cauza nivelului scăzut de albumină serică şi a capacității
reduse de a lega drogurile şi de a le detoxifia.

Funcţia de secreţie şi excreţie a bilei. Ficatul este organul
principal excretor, deoarece 40% din substanţele secretate şi
metabolizate de organismul copilului sunt excretate prin bilă,
o parte din ele fiind reabsorbite în intestin, iar altă parte elimi-
nate prin dijecţii. Secreţia şi eliminarea bilei se produce înce-
pând cu perioada intrauterină. Postnatal, odată cu începutul
alimentării copilului cu lapte matern, când 50% din kkal sunt
acoperite de grăsimi, la copiii nou-născuţi se constată steato-
reea. Acest fenomen poate fi explicat prin activitatea scăzută a
lipazei pancreatice şi secreţie insuficientă de acizi biliari de că-
tre hepatociţi. La copiii nou-născuţi prematuri procesele de
sinteză a bilei sunt diminuate începând de la naştere şi până la
vârsta de sub un an. Odată cu diversificarea raţiei alimentare a
copilului sugar creşte şi necesarul de bilă şi acizi biliari.
Procesul de formare a bilei (colereza) are loc prin secre-
ţia şi filtrarea din componentele sângelui. Timp de 24 de ore
organismul copilului în vârstă de 1 an poate secreta aproxi-
mativ 100-120 ml de bilă. Componentele principale ale bilei
cum ar fi acizii biliari, colesterina, bilirubina pentru a fi secre-
tate de hepatocit necesită o cantitate mare de energie. Acizii
biliari, inclusiv acidul holic şi xenodeoxiholic sunt sintetizaţi
de hepatociţi din colesterină. Hepatociţii pot secreta până la
2 g de colesterină în 24 de ore şi 300-700 mg de acizi biliari.
Pentru a fi excretaţi cu bila acizii biliari se vor conjuga în hepa-
tocit cu aminoacizii glicocol şi taurin. Concentraţia acizilor
biliari la copii este dependentă de vârstă, astfel concentraţia
este crescută la copiii primului an de viaţă şi diminuată că-
tre vârsta de 10 ani. Aceste particularităţi explică instalarea
frecventă a sindromului de „îngroşare a bilei” la copii în pe-
rioada nou-născutului. La copii de vârstă fragedă afecţiunile
bacteriale ale căilor biliare sunt rar întâlnite, deoarece bila
este bogată în acid tauroholic, care are proprietăţi bactericide.
Colesterina, fosfolipidele, bilirubina şi proteinele sunt secre-
tate în bilă în formă de complexe lipidice, care asigură liposo-
lubilitatea substanţelor nesolubile în apă, pentru ca acestea
să fie transporate în intestin, unde se vor uni cu acizii graşi şi
vor forma complexe hidrosolubile cu acizii holeinici. În intes-
tin acestea, la rândul lor, sunt divizate în acizi biliari şi acizi
graşi. O parte din acizii biliari este reabsorbită în ficat, iar altă
parte este secretată în intestinul gros, unde sub acţiunea florei
microbiene intestinale deconjughează şi sunt dehidroxilaţi
până la acizi biliari secundari (acidul deoxicolic şi litocolic)
prin sistemul venei porte. Acizii biliari secundari reabsorbiţi
în ficat sunt parţial rehidroxilaţi în acid holic. Ambii acizi sunt
reconjugaţi şi eliminaţi prin bilă în intestinul subţire alături de
acizii biliari conjugaţi.
Din cauza reacţiilor diminuate de conjugare hepati-
că la nou-născut se dezvoltă icterul fiziologic. Icterul pato-
logic poate să apară prin mecanisme multiple (hemoliză,
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
incompatibilitate de rezus Rh sau de grupă sangvină, infec-
ţii, atrezii biliare etc.). Modificările cantitative ale funcţiei de
excreţie a ficatului se manifestă prin volumul insuficient de
bilă excretat în intestin şi sunt denumite „insuficienţă biliară”.
În practica medicală acest fenomen poate fi determinat prin
efectuarea probei cu bromsulfaleină, care este administrată
intravenos. La copii şi adulţi, în limite normale, peste 45 de
minute după administrare în sânge pot fi determinate nu mai
mult de 5% din concentraţia introdusă. Proba cu bromsulfa-
leină reflectă capacitatea de captare a hepatocitelor. La copiii
nou-născuţi în prima lună de viaţă capacitatea de captare a
bromsulfaleinei este diminuată şi depăşeşte 5%.
Funcţia de procesare metabolică. Capacităţile de rezervă
ale ficatului sunt dependente de vârsta copilului. În perioa-
da prenatală se formează sistemele fermentative de bază, care
asigură metabolismul organismului copilului, o parte din ele
fiind insuficient maturizate. Procesul de maturizare a sisteme-
lor fermentative la copilul primului an de viaţă este la rândul
său dependent de viteza de creştere staturo-ponderală şi peri-
oadele fiziologice de creştere a copilului, precum şi de carac-
terul alimentării în primul an de viaţă. Alimentaţia artificială
accelerează maturizarea acestora, dar şi apariţia diverselor
tulburări ale acestor sisteme. Deoarece funcţiile de sinteză
ale ficatului nu sunt bine dezvoltate la nou-născut, acesta este
VIII
mai vulnerabil faţă de unele infecţii, deoarece în perioada
dată nu pot fi sintetizate proteinele necesare asigurării unei
protecţii optime împotriva bacteriilor. Protecţia faţă de une-
le infecţii nou-născutul o realizează prin anticorpii protectivi
materni şi leucocitele din laptele matern. După naştere 90%
din glicogenul depozitat în ficatul fătului este eliberat pentru
a face faţă necesităţilor la care este supus organismul nou-năs-
cutului, deoarece nu mai primeşte glucoză de la mamă, cor-
donul ombilical fiind întrerupt.
Funcţia de sinteză a proteinelor şi metabolism al aminoaci-
zilor. Ficatului îi revine rolul important în formarea materialu-
lui plastic în metabolismul aminoacizilor pentru organismul
copilului în creştere, precum şi în substituirea dinamică a aces-
tora, în detoxifierea de substanţele intermediare ale procese-
lor de degradare. În ficat sunt sintetizate integral albuminele,
fibrinogenul, protrombina, proconvertina şi proaccelerina,
iar reticulul endoplasmatic sintetizează 70-90% din α-albumi-
ne şi 50% din β-globuline. Sunt γ-globuline secretate de ce-
lulele plasmatice şi parţial de cele stelate reticuloendoteliale
hepatice. Cauzele majorării în plasmă a γ-globulinelor sunt
reacţiile imune hiperergice în urma infiltraţiei plasmatice şi
a ţesuturilor endoteliale la stimularea antigenică a sistemului
imun. Rolul principal în catabolismul imunoglobulinelor în
ficat le revine limfocitelor T supresor.
PEDIATRIE 667
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Proteinele sunt sintetizate în ficat din aminoascizii exo-
geni prin aportul alimentar şi din aminoacizii endogeni,
produşi în urma proceselor de degradare a celulelor în alte
organe, dar şi din glucide şi acizii graşi. Nivelul albuminei se-
rice depinde de procesele de sinteză, distrucţie şi degradare
a acesteia, de starea nutriţională, de nivelul unor aminoacizi
şi anumitor hormoni cum ar fi corticosteroizii şi hormonul
somatotrop. Starea de subnutriţie şi postul alimentar inhibă
procesele de secreţie a albuminei. Procesul de sinteză a prote-
inelor şi albuminei are loc în reticolul endoplasmatic de către
ribosomi cu participarea a trei clase de ARN: ARNm (mesa-
ger), ARNr (ribozomal), ARNt (de transfer) al ribozomilor,
fiecare având rolul său de interacţiune în procesul de sinteză
a proteinelor. Procesul de sinteză a albuminei şi eliberarea ei
în plasmă durează în medie 15-20 de minute. După naştere la
copilul nou-născut are loc diminuarea sintezei albuminelor,
care au un rol important în transportarea metaboliţilor şi în
procesele de detoxifiere. În afecţiunile severe hepatice nivelul
albuminei descreşte, acesta fiind unul dintre indicatorii carac-
teristici pentru insuficienţa hepatică acută şi cronică.
Aminoacizii sunt precursorii metabolici ai proteinelor şi
ai altor compuşi chimici cum ar fi hormonii, purinele, piri-
midinele şi porfirinele. Aceste substanţe servesc drept sursă
de energie şi prin intermediul gluconeogenezei participă la
reglarea proceselor de degradare. Organismul uman zilnic
catabolizezază în jur de 400 g de proteine, dintre care 75%
sunt reciclate, celelalte sunt supuse proceselor de degradare
oxidativă sau sunt transformate în glucoză. Hepatocitul este
responsabil de sinteza a 90% din toate proteinele circulante în
plasmă, albumina constituind 55-60% din ele. Concomitent
ficatul sintetizează o gamă diversă de enzime, receptori, pro-
teine de transport şi de membrană celulară, care în interiorul
hepatocitului sunt supuse unui sistem complex de marcare,
sortare, transportare, depozitare. Metabolismul aminoaci-
zilor constituie etape importante în procesul de sinteză şi
degradare a proteinelor, participă la formarea ureei şi unor
compuşi fiziologici activi precum adrenalina, noradrenalina,
DAPA-mina, serotonina, acidul γ-aminobutiric, tiroxina, cre-
atina, purinele. Pentru a putea fi absorbite, proteinele sunt hi-
drolizate până la structuri moleculare mai mici de aminoacizi
sau peptide.  Procesul de catabolizare a proteinelor şi ami-
noacizilor prin reacţiile de dezaminare oxidativă se finalizea-
ză cu producerea cetoacidului şi amoniacului, care este foarte
toxic pentru sistemul nervos. Înlăturarea amoniacului este
realizată în ficat, din sângele transportat prin vena portă, iar
sângele care pleacă din ficat spre organele interne nu conţine
amoniac. Semnele de letargie, greaţă, vărsături, convulsii, ata-
xie, hiperamoniemie sunt caracteristice intoxicaţiei cu amo-
niac, în special comei hepatice. Mecanismele de toxicitate a
668 PEDIATRIE
amoniacului asupra sistemului nervos rămân a fi puţin studi-
ate. La nivelul creierului amoniacul este îndepărtat prin for-
marea glutaminei, iar în ficat – prin formarea ureei, care poate
fi produsă în cantitate de 20-30 g în zi. La copii procesele de
transaminare a aminoacizilor sunt imature, însă după naştere
acestea se dezvoltă foarte intens, deoarece copiii în procesul
de creştere au necesitatea de material plastic, inclusiv de 9
aminoacizi esențiali (lecitin, izoleucin, lizină, metionină, fe-
nilalanină, treonină, triptofan, valină, cisteină, histidină), în
timp ce adultul – doar de 8. Iată de ce activitatea ALT şi AST
la nou-născut şi copilul sugar până la vârsta de 3 luni este de 2
ori mai mare decât valorile serice ale mamei sau ale adultului.
În urma dezaminării aminoacizilor se produce amoni-
acul, care este o substanţă foarte toxică pentru organismul
copilului, şi acidul alfa-cetoglutaric. Amoniacul poate fi uti-
lizat la sinteza aminoasizilor, purinelor sau pirimidinelor, se
elimină prin rinichi sau poate fi utilizat în ciclul Krebs pentru
metabolismul energetic. Creşterea în exces a NH3 în ficat
induce formarea sporită a corpilor cetonici şi a acetil-CoA.
Funcţia de metabolizare a amoniacului la copil se formează
după naştere. În primele 3-4 luni după naştere, la copil sunt
determinate valori crescute de amoniac în urină şi un nivel
scăzut în sânge. Odată cu maturizarea sistemelor enzimatice
din ficat, după vârsta de 6 luni, la copilul alimentat artificial
nivelul amoniacului excretat creşte. S-a demonstrat că la co-
pilul nou-născut se determină în urină doar urme de amoniac,
la vârsta de 1-6 luni – 70-140 mg/24 ore, la 10-12 luni – 100-
190 mg/24 de ore, la preşcolari şi şcolari – 600-1000 mg/24
de ore. Funcţia de sinteză a glutaminei şi arginin-ornitinei
face parte din mecanismele de apărare antitoxică a ficatului în
urma acumulărilor de amoniac în procesele de dezaminare a
aminoacizilor şi este puţin studiată la copii. Este demonstrat
că ciclul de sinteză arginin-ornitină cu formarea creatinei şi
determinarea ei în urină la copii se maturizează doar către vâr-
sta de pubertate. Până la vârsta de pubertate la copii în urină
poate fi determinată doar creatinina, ale cărei valori sunt de
10 ori mai mari decât la adulţi. Ficatului îi revine rolul de sin-
teză şi catabolism al nucleoproteidelor, iar în urma proceselor
de degradare se formează aminoacizii, purinele, pirimidinele,
acestea, la rândul lor, în ficat transformându-se în acid uric.
Copiii în primele 3 luni de viaţă elimină prin urină până la
28 mg/kg/corp de acid uric. Etapele finale de catabolizare a
substanţelor proteice în ficat tocmai constituie funcţia de de-
toxifiere a ficatului.
Funcţia de metabolism a carbohidraţilor. În ficat se reali-
zează diverse reacţii ale metabolismului glucidelor: transfor-
marea galactozei şi fructozei în glucoză, sinteza şi degradarea
glicogenului, gluconeogeneza, sinteza acidului glucuronic şi a
proceselor de glucuronizare a diverselor substanţe. Glucidele

sunt substanțe energetice care, prin procesul de oxidare în
urma căruia rezultă dioxidul de carbon şi apa, asigură peste
65% din energia consumată de organism. Galactoza pătrun-
de în organismul uman prin lactoza alimentară. În ficat, prin
intermediul uridindifosfogalactozei are lor transformarea ga-
lactozei în glucozo-1-fosfat. În afecţiunile severe ale funcţiilor
hepatice procesele de utilizare a galactozei sunt diminuate.
Ficatul utilizează glucidele în formă de monozaharide (hexo-
ze şi pentoze) reabsorbite din intestin prin vena portă pentru
completarea rezervelor glicogenice (glicogenogeneza), pen-
tru sinteza de lipide (lipogeneza) sau pentru alte sinteze de
compuşi cu rol structural sau funcţional. Surplusul de glucoză
este descărcat în circulaţia sangvină sistemică, determinând
creşteri uşoare şi temporare ale glicemiei (hiperglicemia post-
prandială). Metabolismul intermediar al glucozei este realizat
datorită unor procese consecutive: oxidarea anaerobă celu-
lară  sau glicoliza, care în condiţii de hipoxie se transformă
reversibil în acid lactic; oxidarea aerobă în prezența oxigenu-
lui cu oxidarea acetilCoA, rezultată în cadrul ciclului Krebs,
până la dioxid de carbon, apă şi energie. Glucoza oxidată în
celule provine în urma degradării glicogenului propriu şi din
sângele ţesuturilor adiacente. Degradarea anaerobă eliberează
o cantitate de energie, suficientă doar pentru sinteza a două
legături fosfat macroergice de ATP, în timp ce oxidarea com-
pletă în cadrul ciclului Krebs eliberează o cantitate de ener-
gie din care se sintetizează 38 de legături fosfat-macroergice.
Oxidarea completă a 1 g de glucoză eliberează 4,1 calorii.
Ficatul transformă fructoza în fructozo-1-fosfat prin in-
termediul fermentului fructochinaza şi al ATF, fiind descom-
pusă de aldolaza hepatică tip B în glucozo-fructozo-1,6-di-
fosfat şi aldehid dioxiacetonfosfat şi 3-fosfat-glicerină. O
parte din fructoză sub acţiunea hexochinazei se transformă
în fructozo-6-fosfat. Sub acţiunea glucozofosfatizomera-
zei aceasta din urmă este activată şi transformată în gluco-
zo-6-fosfat. Procesul de sinteză a glicogenului are loc din
glucoza activată (glucozo-6-fosfat) şi parţial din acidul lactic.
Glicogenogeneza  este procesul de sinteză a glicogenului şi
serveşte pentru completarea rezervelor glicogenice celulare
în cursul hiperglicemiei postprandiale. Glicogenoliza  este un
proces de degradare a glicogenului celular, prin desprinderea
gradată a moleculelor de glucoză sub acţiunea unor enzime
specifice. Prin liza glicogenului, ficatul furnizează organismu-
lui glucoză, în timp ce în alte celule glicogenoliza este urmată
de consumul intracelular al glucozei eliberate pentru diferite
necesităţi metabolice.
În ficat au loc procesele de gluconeogeneză sau sinteză a
glucozei din produşi neglucidici ai metabolismului interme-
diar atunci când organismul are un aport insuficient de glu-
coză. În acest caz sinteza de glucoză se produce din cetoacizii
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
rezultaţi prin dezaminarea aminoacizilor, acidul lactic sau pi-
ruvic, glicerol şi alte substanţe. La un aport exagerat de glu-
cide are loc lipogeneza, care stă la baza dezvoltării obezităţii,
deoarece reacţiile de degradare a glucozei sunt legate de pro-
cesele de sinteză a glicerolului şi a acizilor graşi. Metabolismul
hidraţilor este legat cu procesul de sinteză a acidului glucuro-
nic, care participă la conjugarea substanţelor toxice puţin so-
lubile (fenolii, bilirubina) şi transformarea lor în polizaharide
mixte. În cazul tulburărilor metabolismului glucidelor sunt
afectate mitocondriile şi procesele de fosforilare oxidativă. Ca
rezultat, apar tulburări de sinteză a energiei, proteinelor, de
esterificare a hormonilor steroizi. Tulburările metabolismu-
lui glucidelor cu deficienţa acestora induc procesele de gli-
coliză anaerobă, acumularea în celule a metaboliţilor acizi şi
diminuarea pH. Drept consecinţă, membranele lizozomale se
distrug, eliberând în citoplasmă hidrolazele acide, care induc
necroza hepatocitului.
Funcţia lipidică. Ficatul participă activ în metabolismul
lipidelor şi în sinteza acizilor graşi, grăsimilor neutre, în me-
tabolismul colesterolului, fosfolipidelor, lipoproteinelor şi al
altor steroli. Calea acetil-CoA uneşte metabolismul lipidic cu
cel glucidic. În ficat sunt sintetizate 10% din toţi acizii graşi.
Ficatul extrage 33-40% din acizii graşi din trigliceride şi lipo-
proteine, primind acizi graşi gata din sânge şi îşi sintetizează
VIII
acizii graşi proprii din glucide şi aminoacizi. Trigliceridele
sunt descompuse prin intermediul fermenţilor litolitici cu for-
marea acizilor graşi şi a glicerinei. Acizii graşi liberi sunt me-
tabolizaţi şi reesterificaţi în celulele hepatice prin ciclul Krebs
pentru formarea de noi trigliceride şi fosfolipide, având ca
produs final acetil-CoA, care la rândul său se include în ciclul
Krebs, având rolul de sursă energetică. Glicerina este supusă
fosforilării prin intermediul glicerinchinazei şi glicerinfosfat-
dehidrogenazei, fiind inclusă în lanţul glicolitic. Organismul
uman utilizează acizii graşi în calitate de sursa cea mai impor-
tantă de energie pentru necesităţile metabolice. Drept produs
intermediar al catabolismului acizilor graşi servesc corpii ce-
tonici, care în limitele normale se produc în cantităţi mici şi
se elimină prin urină. Aceasta se datorează faptului că la un
aport suficient de glucide prin alimentare are loc formarea
unui raport optimal între acetil-CoA şi aceto-oxalat, care duc
spre finisare prin ardere a proceselor catabolice. Dereglarea
acestui raport duce la formarea în surplus a acizilor ceto-
nici. Copiii cu vârsta de 2-12 ani sunt predispuşi stărilor de
cetoacidoză, în timp ce cei cu vârsta de până la doi ani sunt
mai rezistenţi. Trigliceridele şi fosfolipidele care sunt compo-
nentele principale ale membranei celulare sunt sintetizate în
organism în urma proceselor de glicoliză sau din glicerină sub
acţiunea transferazelor hepatice. Sinteza fosfolipidelor decur-
ge oarecum asemănător cu cea a trigliceridelor până la etapa
PEDIATRIE 669
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
de acid fosfatidic, după care are loc încorporarea grupărilor
fosforilcolina sau fosfatidiletanolamina (cefalină).
Grăsimele sunt transportate în formă de lipoproteine.
Sinteza liproproteinelor şi eliberarea lor în sânge reprezintă
procese hepatocitare importante. Formarea lipoproteinelor
implică: sinteza componentelor lipidice – trigliceride, fos-
folipide, colesterol; sinteza apoproteinelor; asamblarea lipi-
delor cu apoproteinele; exportul veziculelor lipoproteice în
circulaţie. Aceste procese au loc la nivelul hepatocitelor: în
reticulul endoplasmatic pentru apoproteine și componentele
lipidice; în zona de trecere dintre acestea pentru complexele
lipoproteice.
Ficatul sintetizează majoritatea lipoproteinelor seri-
ce, utilizând fosfolipidele pentru asamblarea moleculelor.
Pentru formarea lipoproteinelor ficatul esterifică acizii graşi
cu alfa-glicerofosfat, transformându-i în trigliceride, pe care le
uneşte cu proteinele, fosfolipidele, colesterolul şi cu glucidele.
Se deosebesc α-lipoproteine, care conţin 57% de lipide şi 43%
de proteine, β-lipoproteine, care conţin 77% de lipide şi 23%
de proteine, şi γ-lipoproteine, care sunt compuse din hili şi
lipomicroni. În afecţiunile hepatice valorile β-lipoproteinelor
sunt crescute.
Colesterina este o moleculă cu densitate înaltă, care stă la
baza formării acizilor biliari şi este sintetizată în reticulul en-
doplasmatic al hepatocitului. Zilnic organismul omului secre-
tă 1-1,5 g de colesterină, iar în jur de 2 g se excretă din ficat în
intestin, unde o parte este reabsorbită, iar alta este eliminată
prin dejecţii. O mare parte din colesterină organismul o pri-
meşte prin alimente, însă poate fi şi secretată din acetil-CoA.
Concentraţia plasmatică a colesterinei în sângele nou-născu-
tului este mai mică decât la mama lui. După alipirea la sân şi
alimentarea naturală nivelul colesterinei serice la nou-născut
creşte tranzitoriu și dispare către vârsta de 3-4 luni. La copiii
de până la un an nivelul seric al colesterinei este mai mic decât
la adulţi.
Acizii biliari reprezintă o clasă de steroli acizi sintetizaţi
de hepatocit din colesterol. Ei constituie componenţa de
bază organică a bilei şi creează condiţiile motrice ale fluxului
biliar. Acizii biliari primari sunt reprezentaţi de acidul colic
şi chenodeoxicolic sintetizaţi de celula hepatică. Acizii biliari
secunadri sunt sintetizaţi în cec şi colon sub influenţa florei
microbiene, având un rol principal în procesele de digestie:
activează lipaza pancreatică, asigură asimilarea şi reabsorbţia
grăsimilor în intestin, fiind transportaţi în plasmă de albumi-
nă şi lipoproteine. Sinteza acizilor graşi neutri şi a fosfolipi-
delor este realizată de mitocondrii şi reticulul endoplasmatic
neted.
În ficat, la nivelul sinusoidului, acizii biliari până la
90% sunt extraşi din circulaţia portală la nivelul membranei
670 PEDIATRIE
bazolaterale a hepatocitului prin intermediul dehidrogena-
zelor de transport şi prin fixarea pe organitele hepatocitului,
fiind transportaţi spre joncţiunea canaliculului biliar. Acizii
biliari au solubilitate hidrică redusă într-un mediu cu pH nor-
mal. După ce sunt sintetizaţi de hepatocit, acizii biliari sunt
supuşi procesului de conjugare, care îi protejează de hidro-
liza produsă de enzimele pancreatice la nivelul intestinului.
Sărurile biliare care ajung în colon sunt hidrolizate de către
bacteriile microflorei locale, astfel fiind eliberată o parte din
acizii biliari neconjugaţi din cei conjugaţi. Acizii biliari ne-
conjugaţi sunt supuşi preceselor de amidare şi de detoxificare
(sulfatare, hidroxilare, glicuronidare, glicolizare). În procese-
le colestatice activitatea sulfotransferazei este saturată şi acizii
biliari în exces suferă un proces de hidroxilare, glicuronidare
şi glicolizare înainte de a fi eliminaţi. Drept rezultat are loc
formarea bilei, care are un rol important în procesele de ab-
sorbţie intestinală.
Metabolismul şi secreţia bilei şi bilirubinei (figura 43).
Bila este o soluţie apoasă complexă formată din electroliţi
(Cl-, HCO3-, Na+, K+) şi soluţii organice (acizi biliari 67%,
fosfolipide 22%, colesterol 4%, pigmenţi biliari 0,3%, prote-
ine 4,5%). Zilnic la adult în duoden sunt eliberate 500-800
ml/24 de ore de bilă. Acizii biliari, fosfolipidele, colesterolul
sunt insolubili în apă şi solubili în bilă, constituind partea cea
mai mare a bilei. Bila este formată prin 2 mecanisme: primul
– prin secreţia activă a acizilor biliari în canaliculele biliare şi
crearea unui gradient osmotic de filtrare a apei şi electroliţi-
lor; al doilea – prin secreţia activă a altor componente organi-
ce aşa ca glutationul şi unele minerale. În proporție de 90%,
în vezicula biliară bila suportă procese de reabsorbţie cum ar
fi apa şi electroliţii neorganici.
Concentraţia acizilor biliari în bilă la copii este depen-
dentă de vârstă, fiind înaltă la copiii primului an de viaţă.
Către vârsta de 10 ani concentraţia acizilor biliari în bilă di-
minuează, majorându-se la vârsta adultului. Este diversă şi
componenţa bilei privind raportul glicin/taurin, iar acidul
dezoxiholic este rar determinat. La copiii de vârstă fragedă
în bilă este înaltă concentraţia acidului tauroholic, care are
proprietăţi bactericide, fapt ce explică prezenţa foarte rară a
proceselor bacteriene ale căilor biliare la această vârstă. Acizii
biliari fac parte din stabilizatorul principal al stării coloida-
le a bilei, fiind sintetizaţi din colesterină. În ficat se formează
acidul colic şi xenodezoxicoli. Dereglarea componenţei bilei
duce la litiază în căile biliare.
Sursa principală de formare a bilirubinei o constituie
metaboliţii hemoglobinei, formaţi în celulele reticuloendo-
teliale din eritrocitele îmbătrânite şi parţial alte substanţe.
Bilirubina (lat. bilis = bilă; rubor = roşu) este pigmentul biliar
format în timpul catabolismului hemului din hemoglobină.

Fig. 43. Etapele de formare a bilirubinei (adaptat după prof. Păunescu V., 2014).
Prin acumularea sa excesivă sau eliminarea insuficientă,
apare icterul. În fiecare zi organismul uman formează aproxi-
mativ 250-400 mg sau 4 mg/kg corp de bilirubină. 70-80%
din bilirubină este formată din hemoglobina eritrocitelor îm-
bătrânite, iar o parte mai mică – din eritropoieza ineficientă,
prin distrucţia prematură a eritrocitelor noi în măduva osoasă
sau în circulaţie; restul provine din alte proteine cu grupări
hem, localizate mai ales în măduva osoasă şi în ficat.
Formarea bilirubinei din hem este realizată în două eta-
pe: la prima etapă, hemul este transformat în biliverdină de
hemoxigenază (o enzimă NADPH-dependentă), iar la etapa
a doua are loc transformarea rapidă a biliverdinei în bilirubi-
nă sub acţiunea biliverdin-reductazei. Transformarea primară
în bilirubină are loc în celulele endoteliale din splină, celu-
lele Kupffer din ficat, macrofage şi epiteliul intestinal. Fiind
insolubilă, bilirubina circulă în plasmă legată de albumină.
Bilirubina trece în hepatocite prin difuziune pasivă şi prin
mecanism de transport (figura 43). Bilirubina neconjugată,
indirectă traversează membrana bazolaterală a celulei sinu-
soidale, proces în care intervine anionul polipeptid organic
transportator (OATP).
Bilirubina neconjugată ajunsă în hepatocite este cuplată
cu o proteină, ligandina sau glutation-S-transferaza B. În reti-
culul endoplasmatic al hepatocitului se produce conjugarea
bilirubinei cu acidul glucuronic sub acţiunea uridin-5’-difos
fo-glucuronil-transferazei. Aproximativ 80% din bilirubina
umană este conjugată sub formă diglucuronică. Bilirubina
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
conjugată este hidrofilă şi transportată către membrana ca-
naliculară a hepatocitului, ajungând în bila canaliculară prin
VIII
transport membranar dependent de enzima  MRP2 (multi-
drug resistance-protein 2). Canaliculele biliare au un aspect
de arbore, ale căror ramuri se unesc între ele, pentru a form
canalele hepatice drept şi stâng, care se unesc în canalul he-
patic comun. Canaliculele biliare de ordinele I şi II au diame-
trul de 1 µm şi sunt identificate microscopic, iar marile canale
biliare sunt vizibile la colangiografie. Bila canaliculară are o
secreţie dependentă de acizii biliari,care cuprinde, pe lângă
aceştia, bilirubină, acizi organici şi fosfolipide, una indepen-
dentă de ei, care conţine glutation, produşii conjugaţi ai glu-
tationului, apă şi electroliţi. Acizii biliari sunt supuşi ciclului
enterohepatic datorită existenţei unui sistem de transport ac-
tiv. Bilirubina conjugată (directă) este hidrosolubilă şi netoxi-
că, iar o dată ajunsă în bilă este transportată de aceasta în ileo-
nul terminal şi colon, unde sub acţiunea beta-glucuronidazei
bacteriene este hidrolizată în bilirubină neconjugată. Flora
bacteriană normală transformă această bilirubină neconju-
gată în urobilinogen, care este excretat prin fecale şi urină,
cărora le conferă culoarea brună cunoscută. Nivelul urobili-
nogenului în urina umană este mic şi poate fi majorat în stările
de hemoliză şi în cazurile de creştere a nivelului seric al biliru-
binei conjugate (directe). În icterele mecanice urobilinogena
în urină lipseşte. În urină bilirubina poate fi determinată doar
în cazurile de majorare a bilirubinei directe în sânge.
PEDIATRIE 671
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Creşterea excesivă a bilirubinei neconjugate (indirectă,
liposolubilă, toxică) la valori mai mari de 340-420 mcmol/l
duce la dezvoltarea encefalopatiei hepatice bilirubinemi-
ce  sau sindromul Kernicterus (ger. Kernel = nucleu, Iktenis =
icter). Cei mai afectaţi la copil sunt nucleii bazali, incluzând
nucleul lenticular, subtalamusul, cornul Ammon şi alţi nuclei,
precum cei de origine ai funcţiilor oculomotorie şi auditivă.
La copiii nou-născuţi în primele zile după naştere se dezvol-
tă icterul fiziologic, deoarece enzimele glucuroniltransfera-
zelor sunt imature, ceea ce duce la dificultăţi de excreţie a
bilirubinei. La copii născuţi prematur aceste tulburări sunt
mai exprimate şi icterul fiziologic poate să fie prelungit până
la 3-4 săptămâni. Sindromul Kernicterus se poate asocia cu
tulburări hemolitice de diverse cauze, deficitul de gluco-
ză-6-fosfat dehidrogenază, cu sepsisul neonatal sau sindro-
mul Crigler-Najjar.
Etapa finală a metabolismului bilirubinei se realizează
în membrana citoplasmatică a polului biliar al hepatocitului,
unde are loc excreţia bilirubinei în capilarele biliare, formând
complexe lipoproteice de comun cu colesterina, acizii biliari,
fosfolipidele şi proteinele. Bilirubina excretată cu bila în intes-
tin suportă multiple transformări, iar o parte din metaboliţii
ei sunt reabsorbiţi prin vena portă în ficat, unde sunt supuşi
proceselor de oxidare.
Funcţia de detoxifiere. Ficatul este laboratorul principal
al oragnismului unde se petrec procesele de inactivare a sub-
stanţelor ce se formează atât în urma metabolismului intern,
cât şi în urma pătrunderii substanţelor toxice din exterior.
Concomitent, fiind reabsorbite din intestin prin sistemul por-
tal, produsele hidrolizate incomplet în procesul de digestie şi
substanţele intermediare în urma descompunerii bacteriene,
care sunt toxice pentru organism, pătrund în ficat. În urma
proceselor de putrefacţie se produc substanţe toxice ca indo-
lul, scatolul, fenolul, creazolul, care, de asemenea, se detoxică
în ficat. Medicamentele pătrunse în organismul copilului sunt
și ele detoxifiate în ficat. Mecanismul de detoxifiere se presu-
pune că este realizat prin transformarea substanțelor toxice în
substanţe netoxice în urma conjugării cu acizii glucuronic şi
sulfuric, cu glicinul, taurina, cistina sau prin eliminarea activă
a acestora din organism. Particulele străine sau toxice sunt
captate în intestin, prin vena portă, iar cu ajutorul celulelor
Kupffer în hepatocite se produce conjugarea lor, oxidarea şi
reducerea unor substanţe cu efect nociv: formarea ureei din
amoniac, reducerea, conjugarea şi inactivarea unor hormoni.
La copiii de vârstă fragedă funcţia de detoxifiere este
imatură. Reacţiile de detoxifiere se produc prin intermediul
fermenţilor reticulului endoplasmatic neted şi al mitocon-
driilor. Reacţiile de oxidare în ficat neutralizează hidrocar-
burile aromatice, hormonii steroizi, iar reacţiile de reducere
672 PEDIATRIE
inactivează compuşii nitrici. Dezintoxicarea unor medica-
mente (glicozide, alcaloizi) se produce prin hidroliză, iar a
altora prin includerea derivaţilor în sinteza substanţelor ne-
utre (includerea amoniacului în sinteza ureei). Procesele de
detoxiere în ficat au la bază conjugarea, care duce la inacti-
varea substanţelor toxice din organism, creşterea solubilităţii
substanţelor şi a proceselor de eliminare a acestora din orga-
nism. Pentru realizarea proceselor de conjugare sunt utiliza-
te substanţe precum glicerina, taurina, cisteina. Substanţele
insolubile, agenţii infecţioşi, eritrocitele distruse sunt elimi-
nate din sânge prin fagocitoză activă de către celulele stelate
reticuloendoteliale.
Funcţia de metabolism al hormonilor, vitaminelor şi minera-
lelor. Hormonii steroizi cum ar fi glucocorticoizii, androgenii,
estrogenii, aldosteronul sunt sintetizaţi extrahepatic, însă ca-
tabolismul lor se produce în ficat prin inactivare şi conjugare
cu acizii glucuronic şi sulfuric. Reglarea homeostatică a hor-
monilor glucocorticoizi este realizată de ficat prin sinteza în
sânge a proteinelor specifice de transport cum ar fi transcor-
tina pentru legarea şi inactivarea temporară a hidrocortizonu-
lui. Realizarea proceselor de dezaminare aerobă are la bază in-
activarea serotoninei şi histidinei, care în concentraţii sporite
pot induce pruritul şi ulcerele tractului gastrointestinal.
Ficatul participă activ în metabolismul şi depozitarea
multor substanţe complexe (macromoleculele) şi simple
(oligoelemente, metale grele). Macromoleculele depozi-
tate sunt glicogenul, lipidele complexe şi unele proteine de
rezervă. Fierul este depozitat în formă de feritină. Originea
fierului depozitat este dublă: endogenă  (din hemoglobină şi
citocromi) și exogenă (din aportul portal). Celulele hepatice
şi celulele reticuloendoteliale din parenchimul hepatic conţin
o proteină numită apoferitină, care poate fixa până la 4500 de
atomi de fier şi astfel se transformă în feritină, cu un conţinut
de 20-25% fier.
Cuprul este depozitat sub formă de hepatocuprină tot în
celulele sistemului reticuloendotelial. Ficatul pare a fi singu-
rul depozit al cuprului în organism. În boala Wilson, depozi-
tele de cupru cresc, atingând un nivel toxic.
Ficatul este un important organ de asimilare, metaboli-
zare şi depozitare a vitaminelor A, B2, B12, D, K, însă aceste
procese sunt insuficient studiate. Se cunoaște că vitamina A
este liposolubilă şi poate fi asimilată în intestin subţire doar în
prezenţa acizilor biliari, pentru ca ulterior să fie depozitată în
celulele Kupffer ale ficatului. Ficatul intervine în convertirea
carotenilor (provitamina A) în vitamina A. Vitamina D se
asimilează în intestin în prezenţa acizilor biliari. Sub acţiunea
hidrolazelor din hepatocite din ergocalciferol (vitamina D3)
se sintetizează 25-OH-colecalciferol, substanţă mult mai ac-
tivă decât substanţa de bază. Vitamina E (α-tocoferol), ca şi

vitaminele A şi D, se asimilează în intestin numai în prezenţa
acizilor biliari, are proprietate antioxidantă, protejează acizii
biliari, vitamina A şi carotina de peroxidare. Deficitul de vita-
mină E induce afectarea ficatului.
Vitamina K, similar vitaminelor A, E, D este liposolubilă
şi poate fi asimilată doar în prezenţa acizilor biliari. Vitamina K
participă activ la procesele de fosforilare oxidativă şi secreţie a
protrombinei. 70% din vitamina K din organism sunt depozi-
tate în ficat, restul în splină. Reabsorbţia insuficientă a vitami-
nei K în intestin induce dezvoltarea hipoprotrombinemiilor
şi a diatezelor hemoragice în patologia hepatică. Vitamina B1
(tiamin) este activată şi depozitată în ficat. Alipind molecula
de acid fosforic, se transformă în cocarboxilază. Ficatul este,
alături de rinichi, muşchi, suprarenale, depozitul vitaminelor
B2, B5, B12, PP, biotină. Riboflavina (vitamina B2) participă la
procesele de dezaminare aerobă a aminoacizilor, iar vitamina
B5 (acidul pantotenic) este parte componentă a acetil-CoA şi
este implicată în ciclul Krebs. Vitamina B6 (piridoxina) este
un coferment ce participă în transaminarea şi decarboxilarea
aminoacizilor, în catabolismul acizilor biliari. Cantitatea de
vitamină B12 depozitată în ficat ar putea acoperi necesităţile
organismului (formarea de globule roşii) pentru o perioadă
de 1-2 ani în condiţii de carenţă.
Ficatul mai intervine în menţinerea echilibrului
acido-bazic, ca depozit al apei, şi asigură posibilitatea de a
echilibra perturbările circulatorii. Sinteza fermenţilor este
una dintre funcţiile de bază ale ficatului. Procesele metaboli-
ce nu pot fi realizate fără prezenţa fermenţilor în hepatocite,
asigurând buna funcţionare a ficatului. Toţi fermenţii sunt
sintetizaţi de ribozomi şi au origine proteică. Totuși, toate
organele celulare au o componenţă anumită de fermenţi. În
mitocondrii sunt concentraţi fermenţii metabolismului ener-
getic – pentru fosforilarea oxidativă, ciclul Krebs, ATF etc. În
reţeaua reticuloendoplasmatică forma granulară se află fer-
menţii proteosintetici, iar în forma netedă – fermenţii pentru
metabolizarea carbohidraţilor, a lipidelor, pentru reacţiile de
detoxifiere. În procesul de degradare fermenţii se supun pro-
teolizei şi parţial inactivării termice. Unii fermenţi sunt elimi-
naţi prin bilă (fosfataza alcalină, gamaglutamitranspeptidaza)
sau prin urină (amilaza).
Toate procesele acute şi cronice hepatice induc diverse
tulburări fermentative, care au expresie în sângele pacien-
tului, exprimând gradul de severitate a maladiei. În practica
medicală fermenţii au fost repartizaţi pornind de la funcţiile
ficatului şi activitatea lor în sânge, deosebindu-se: fermenţi
secretorii (coliesteraza, pseudocolinesteraza, ceruloplasmi-
na, procoagulanţii şi parţial coagulanţii); fermenţi indicatori
(LDH, ALT, AST, aldolaza), ALT şi LDH sunt consideraţi
fermenţi citoplasmatici, gama-GT – fermenţi mitocondriali,
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
iar AST şi malatdehidrogenaza – fermenţi excretori (leicina-
minopeptidaza, β-glucuronidaza, 5-nucleotidaza, fosfataza
alcalină). Fermenţii produşi în ficat pot fi divizaţi în funcție
de specificitatea localizării şi semnificaţiei clinice: fermenţi
hepatici organo-specifici (urochinaza, arginaza, fructo-
zo-1-fosfataldolaza, colinesteraza, ornitincarbamailtransfe-
raza, sorbitdehidrogenaza); fermenţi nespecifici care pot fi
determinaţi în ficat şi alte organe (aminotransferazele, fruc-
tozo-1-6-difosfataldolaza); fermenţi celulari hepatici specifici
(5-nucleotidaza, fosfataza alcalină, gama-glutamiltranspep-
tidaza, adenozintrifosfataza), fermenţi specifici (citoplasma-
tici, mitocondriali, lizosomali şi alţii).
Funcţia de coagulare şi hematopoieză. În perioada intrau-
terină a fătului ficatul sintetizează hematii, fiind în acelaşi
timp şi loc de distrugere a hematiilor îmbătrânite. Ficatul are
rol important în reglarea echilibrului acido-bazic, intervenind
în transformarea acidului lactic în glucoză, formarea amoni-
acului din acizii aminaţi. Datele mai noi arată că, la nivel hepa-
tic, ar fi prezent un senzor pentru oxigen – o proteină hem cu
rol în reglarea secreţiei de eritropoietină. Ficatul are capacita-
tea de a interveni în două moduri asupra circulaţiei sangvine:
unul – prin modificarea intrahepatică a diametrelor arterei
venoase şi a spaţiilor Disse; altul – prin modularea sintezei
(degradării) unor factori de reglare a circulaţiei sangvine;
VIII
sintetizează angiotensinogenul, catabolizează catecolamine-
le, metabolizează aldosteronul şi cortizonul. Reînnoirea sis-
temului eritrocitar se produce de către celulele Kupffer, care
intervin în metabolismul fierului, induc stocarea feritinei şi
a hemosiderinei. O parte dintre factorii care intervin în pro-
cesul de coagulare sunt sintetizaţi în ficat, astfel fibrinogenul,
protrombina sunt sintetizaţi în ficat. Tot aici este sintetizată
şi substanţa anticoagulantă heparina. La naştere nou-născutul
prezintă tulburări de coagulare din cauza imaturităţii sistemu-
lui şi necesită administrarea suplimentară a vitaminei K.
Funcția de regenerare. Structura şi complexul funcţional
metabolic hepatic sunt structuri ce generează factorii de care
depinde regenerarea organismului. Procesele de regenerare
încep în acinusul hepatic.
Funcția termogenetică. Ficatul produce cantităţi mari de
căldură internă necesară menţinerii temperaturii corpului
datorită metabolismului său foarte intens. În repaus, 70% din
căldura organismului este produsă la nivelul nucleului central
reprezentat de organele toraco-abdominale şi cele din cutia
craniană. Ficatul produce 20% din căldura organismului, do-
vada fiind temperatura sângelui la ieşire din vasele hepatice
care părăsesc ficatul; la nivelul acestora sângele depăşeşte cu
1-20ºC temperatura rectal. În timpul activităţilor foarte in-
tense ale organismului, temperatura sângelui din vasele hepa-
tice poate atinge 40-41ºC.
PEDIATRIE 673
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
HEPATITELE CRONICE LA COPII
Date generale. Hepatitele cronice (HC)  sunt maladii
inflamatorii ale ficatului, care au o durată mai mare de 6 luni,
ce evoluează cu semne clinice și biologice polimorfe, modifi-
cări inflamator-distrofice necrotice, fără elemente de dezor-
ganizare a arhitectonicii lobulului hepatic (L. Buligescu).
HC la copii este o maladie multifactorială și multisindroma-
lă, cauzată de inflamaţia progresivă a structurilor hepatice.
Criteriile utilizate în definirea și stabilirea diagnosticului de
HC sunt numeroase și dependente de clasificările şi apre-
cierile etio-patogenetice. Episodul de hepatită acută este rar
depistat în hepatita cronică primar formată, iar unii factori
etiologici apar adiţional, modificând tabloul clinic şi biologic.
HC are o frecvență de 50-120 de cazuri la 100 000 populație
și este considerată drept un stadiu intermediar între hepatita
acută și evoluţia cronică, iar în caz de progresare – o leziune
ireversibilă cum este ciroza hepatică (CH). Între aceste limi-
te în istoria naturală a hepatitei cronice există diverse etape
evolutive induse de terapiile etio-patogenetice aprobate.
Ponderea HC în structura etiologică o au hepatitele virale
B cronice la copii, care constituie în jur de 40% din cazuri,
hepatita virală C cronică – sub 50%, iar hepatita virală D cro-
nică – 0,5%.
Criteriile de definire cronologică, etiologică, biologică,
histologică, a stadiului evolutiv necesită coroborare în an-
samblu şi sunt necesare pentru individualizarea fiecărui caz
de hepatită cronică. Evoluția cronologică a procesului infla-
mator hepatic la bolnavii cu anamneză recentă privind boala
virală hepatică acută confirmată prin teste serologice, trebuie
luată în considerare iniţial, pentru aprecierea necesității volu-
mului de examinări pentru un diagnostic definitiv. Cercetarea
morfo-histologică a țesutului hepatic prelevat prin biopsie
hepatică a fost și rămâne investigaţia „de principiu” sau „stan-
dardul de aur” în definirea bolii hepatice cronice, cu condiția
ca rezultatele acesteia să fie completate cu date anamnestice,
clinice, de laborator și instrumentale pentru o interpretare
corectă.
Nomenclatura (terminologia) și scurt istoric al hepatitelor
cronice. Prima clasificare a HC a fost elaborată în 1968 și se
baza pe criterii histologice: absența necrozei de interfață (pie-
ce-meal necrosis) confirma forma persistentă de HC (HCP);
prezența leziunilor de interfață permitea confirmarea formei
de hepatită cronică activă (HCA). În 1981  a apărut un sis-
tem de scorificare histologică denumit Index de Activitate
Histologică (HAI – Histological Activity Index), care a permis
redefinirea diagnosticului și actualizarea terminologiei de he-
patită cronică. Rezultatele progreselor medicale și tehnologice
au permis ca în 75% din cazuri etiologia hepatitelor cronice să
674 PEDIATRIE
fie identificabilă, iar descoperirea VHC a făcut incertă apreci-
erea prognosticului hepatitei cronice după criterii histologice.
Hepatologia pediatrică modernă este preocupată astăzi de fo-
losirea unei terminologii clare și comune privind redefinirea
periodică a criteriilor de diagnostic și a terminologiei hepa-
titei cronice, impuse de progresele tehnice diagnostice și de
tratament etiopatogenetic la copii. Începute în 1992 și finali-
zate în 1994, sesiuni succesive ale unor grupuri de experți au
încercat redefinirea hepatitelor cronice prin adoptarea aces-
tor redefiniri la Congresul Mondial de Gastroenterologie de
la Los-Angeles (1994). Astfel, a fost pusă baza unui consens
privind noua nomenclatură a hepatitelor cronice bazată pe
criterii etiopatogenice, pe scoruri morfo-histologice de cuan-
tificare și apreciere a severității procesului inflamator hepatic.
Etiologia HC la copii cel mai frecvent este legată de viru-
surile hepatice B (HVB), C (HVC), D (HVD), acestea fiind
o problemă importantă medico-socială, care se caracterizează
prin diverse forme clinice, risc major de progresare în ciroză
hepatică (CH) sau cancer hepatocelular (CHC). Datorită
implementării Programelor Naționale de combatere a hepa-
titelor virale B, C, D în Republica Moldova și Programului
Național de Imunoprofilaxie la Copii, cu aplicarea în practică
a vaccinării anti-HVB și a măsurilor de profilaxie nespecifică
cu utilizarea instrumentarului de unică folosință, dar și a me-
todelor eficiente de sterilizare chimică a aparatajului medical,
actualmente rata hepatitelor virale B acute și cronice a fost
considerabil diminuată.
Hepatitele virale cronice (HVC) la adolescenți reprezin-
tă o problemă dificilă pentru sistemul de sănătate, deoarece
în ultimii ani este atestată creșterea riscului datorat diverselor
manipulări invazive medicale și nemedicale și riscului infec-
tării parenterale cu virusurile hepatice (pirsing, tatuaj, opera-
ții plastice etc.). De asemenea, a crescut îngrijurător de mult
numărul tinerilor care practică narcomania, dar și a celor care
încep relații sexuale de la vârsta de 14-15 ani. Conform OMS,
problema eradicării infecției cu VHB și VHC la copii este una
prioritară, deoarece HCV la adulți în proporție de 48% are
originea în copilărie, iar terapia etiopatogenetică antivirală
este costisitoare, dependentă de vârstă și cu o capacitate re-
dusă la anumite categorii de pacienți.
Patogeneza HC la copii este dependentă de agentul
etiologic în special cel viral B, C sau D, de vârsta copilului,
factorii ereditari, endogeni și de mediu, imunitate, maladiile
comorbide. În cazul HC, în special în cele de etiologie virală,
elementele principale etiopatogenetice care induc procesul
inflamator în ficat sunt: infectarea cu unul dintre virusurile
VHB, VHC sau VHD, replicarea persistentă a virusurilor he-
patotrope pe fundalul unei secreții diminuate a interferonului
propriu și sinteza sporită a anticorpilor specifici, insuficiența

ereditară a celulelor T-limfocitare și dezechilibrul subpopu-
lațiilor imunoreglatorii cu diminuarea celulelor T-limfocitare
supresor, deficit de celule macrofage, acțiunea celulelor
T-limfocitare efectoare asupra membranei hepatocitelor in-
fectate și asupra lipoproteinei specifice, activarea peroxidării
lipidelor și a proteinazelor lizozomale, includerea proceselor
autoimune în ficat, dereglarea hemodinamicii, dereglarea mi-
crocirculației în ficat și dezvoltarea hipoxiei hepatice.
Ca urmare a interacțiunii factorilor enumerați în ficat
are loc destrucția progresivă a parenchimului ficatului, cu ne-
croza hepatocitelor afectate, reacții inflamatorii și mecanisme
imunopatologice. Sub influența infecției virale are loc dimi-
nuarea fluxului sangvin hepatic și diverse dereglări ale mi-
crocirculației, dereglarea funcțiilor hepatocitelor neafectate,
formarea colestazei, formarea fibrozei plexurilor nervoase ale
arterelor hepatice.
La o mare parte din pacienți cu HC de diversă etiolo-
gie au fost constatate și reacții imunopatologice, autoimune
cu o sinteză sporită a imunoglobulinei IgG, a anticorpilor au-
tohepatici către musculatura netedă, către membrana bazală
a hepatocitelor, a anticorpilor antinucleari, antimitocondriali
în cazul hepatitei de geneză autoimună. Hepatita autoimu-
nă (HA) este o maladie inflamatorie progresivă a ficatului,
de etiologie nedeterminată și care se caracterizează printr-o
multitudine de autoainticorpi antihepatici organospecifici și
hipergamaglobulinemie.
Clasificarea hepatitelor cronice (aprobată la Los Angeles,
1994):
I. Hepatita cronică virală
• Hepatita cronică cu virus hepatic B fără agent Delta
• Hepatita cronică cu virus hepatic B cu agent Delta
• Hepatita cronică cu virus hepatic C
• Hepatita cronică neclasificată ca virală sau
II. Hepatita autoimună
III. Hepatita cronică toxică sau indusă medicamentos
IV. Colangita sclerozantă primitivă
V. Afecțiuni hepatice cronice cu etiologie genetică
metabolică
• Boala Wilson
• Hemocromatoza
• Deficitul congenital de alfa 1 antitripsină.
Clasificarea HC după gradul de activitate biochimică in-
clude: grad minim (I), moderat (II), sever (III). Criteriile
clinico-biochimice de acivitate a procesului hepatic se deter-
mină în funcție de severitatea şi gradul de exprimare a pro-
ceselor necro-inflamatorii în ficat, iar clinic – după gradul de
majorare a ALT în sângele pacientului (Хайкин П. şi Сапа
Ю., 2012):
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
– activitate minimală – majorarea ALT cu 1,5 valori
normale
– activitate uşoară – majorarea ALT cu 2-3 valori
normale
– activitate moderată – majorarea ALT cu 3-10 valori
normale
– activitate severă – majorarea ALT cu peste 10 valori
normale.
În funcție de faza procesului viral se deosebesc: faza de re-
plicare virală (VHB, VHC, VHD), integrare (doar în infecţia
cronică cu VHB); faza nereplicativă (VHC, VHD).
Gradul de activitate morfo-histologică în HC se deter-
mină în baza indicelui activităţii histologice (IAH) în urma
examinării histologice a ţesutului hepatic, prelevat prin biop-
sie hepatică. În cazul obţinerii unui fragment de ţesut hepatic
care conţine mai puţin de 4 spaţii portale cuantificate nu se va
efectua examinarea histologică, iar caracterul leziunilor hepa-
tice se va determina pe cale descriptivă. Conform clasificării
internaţionale contemporane, gradul de activitate morfo-his-
tologică a HC este determinat în baza indicelui semicantita-
tiv de activitate histologică (IAH) după Knodell (în HVBC,
HVDC); Metavir sau Isaak (în HVCC).
Componentele de bază ale IAH (în puncte) sunt
următoarele:
VIII
– necroză periportală cu necroză în punte – 0-10 puncte
– necroză focală intralobulară (piece-meal) – 0-4 puncte
– infiltraţie inflamatorie portală – 0-4 puncte
– fibroză – 0-4 puncte
Suma primelor 3 componente exprimată în puncte, obți-
nută la cuantificarea leziunilor morfo-histologice (între 0-18
puncte) permite determinarea gradului de activitate histolo-
gică a procesului necro-inflamator:
0 puncte – absenţa necrozei portale şi în punte;
1-3 puncte – activitate histologică minimală (hepatită
cronică cu activitate histologică minimală);
4-8 puncte – activitate histologică moderată (hepatită
cronică cu activitate histologică moderată);
9-12 puncte – activitate histologică ușor severă (hepa-
tită cronică cu activitate histologică moderat-severă);
13-18 puncte – activitate histologică severă (hepatită
cronică cu activitate histologică severă).
Activitatea histologică a HC (4 grade după Knodell):
I. IAH 1-3 puncte, activitate histologică A 0 – absentă
II. IAH 4-8 puncte, activitate histologică A1 – minimală
III. IAH 9-12 puncte, activitate histologică A2 – moderată
IV. IAH 13-18 puncte, activitate histologică A3 – severă.
Severitatea HC se va determina prin cuantificarea
gradului de fibroză hepatică (4 stadii), care se constată în
baza cuantificării fibrozei hepatice în țesutul hepatic, prin
PEDIATRIE 675
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
FibroScan sau prin teste de sânge FibroTest. Stadiile HC
după severitatea fibrozei hepatice (5 stadii de fibroză hepatică
după scorul Metavir, 1996):
Stadiul 0 – absenţa fibrozei F0
Stadiul 1 – F1, fibroză portală cu lărgirea spaţiului portal,
fără septuri
Stadiul 2 – F2, fibroză portală cu lărgirea spaţiului portal,
cu septuri
Stadiul 3 – F3, numeroase septuri fără regenerare
nodulară
Stadiul 4 – F4, ciroză (prezenţa pseudolobulului
hepatic).
Clasificarea HC conform reviziei CIM-XI și codurile
bolii sunt dependente de etiologie: hepatită virală B cronică –
1E51.0; hepatită virală C cronică – 1E51.1; hepatită virală D
cronică – 1E51.2; hepatită virală E cronică – 1E51.3; alte he-
patite virale cronice – 1E51.Z și nespecificate –1E51.Y; hepa-
tită cronică neprecizată – DB97.2; hepatită cronică în cadrul
infecției cu CMV – 1D82.0 sau Herpes – 1F00.Y; hepatita
autoimună – DB96.0; hepatita steatozică – DB92.1; boala to-
xică a ficatului indusă medicamentos cu hepatită – DB95.10;
boala toxică a ficatului indusă medicamentos cu hepatită și
colestază – DB95.20.
Conform Clasificării Internaţionale a Maladiilor versiu-
nea X (CIM-X), se deosebsesc următoarele tipuri de codifi-
care a hepatitelor virale cronice: hepatita virală В cronică fără
agent D (B 18.1); hepatita virală B cronică cu agent Delta (B
18.0); hepatita virală C cronică (B 18.2); hepatita virală cro-
nică de altă etiologie (B 18.8); hepatita virală cronică nepre-
cizată (B 18.9).
Manifestările clinice ale HC. Simptomatologia HC
este una polimorfă, nespecifică unei sau altei forme clinice
etiologice şi prezintă dificultăţi diagnostice pentru medicul
practician. Cele mai frecvente semne clinice sunt unite în
următoarele sindroame: asteno-vegetativ (astenie, insomnie,
fatigabilitate, iritabilitate); dispeptic (inapetență, intoleranță
alimentară, nosee, diaree); algic (durere în hipocondrul drept
pre-, postprandial, la efort fizic); de colestază (icter, prurit,
xantome, xantelasme, urine brune); hepato- sau şi splenomega-
lie; artralgii reactive; hemoragic; semne extrahepatice (subfebri-
litate, poliserozită, limfadenopatie, glomerulonefrită difuză,
anemie, steluțe vasculare, eritem palmar, ginecomastie, retard
fizic secundar); citolitic: ALT, AST, LDH4, LDH5, Fe seric,
sorbitoldehidrogenază sporite.
În HC se deosebesc câteva sindroame principale de
laborator:
• colestatic: majorarea Bi, FA, 5-nucleotidaza, gama-GT,
colesterol, acizi biliari, beta-lipoproteide, trigliceride,
fosfolipide;
676 PEDIATRIE
• imuno-inflamator: leucocitoză, sporirea nesegmenta-
telor, limfocitoză, sporirea VSH, acizi sialici pozitivi, majo-
rarea gama-globulinelor şi a probei cu timol, haptoglobinei,
lizozimului, complementului C3, IgA, IgM, IgG, prezenţa
auto-anticorpilor antihepatici;
• sindromul insuficienţei hepatocelulare (hepatopriv): hi-
poproteinemie, hipoalbuminemie, diminuarea factorilor de
coagulare – a indicelui de protrombină (IP), a fibrinogenului,
creşterea timpului trombinic, diminuarea ceruloplasminei
serice;
• sindromul dishormonal: toleranţă la glucoză, sporirea
peptidului C, a ACTH, TSH, cortizolului, T3,T4;
• sindromul de şuntare porto-cavă: hiperamoniemie, spo-
rire a valorilor serice ale aminoacizilor – triptofan, tirozină,
metionină, fenilalanină.
Semnificaţia clinico-diagnostică a unor parametri de
laborator este următoarea: hiperbilirubinemia directă indi-
că asupra prezenţei colestazei, necrozei hepatocitelor; ALT
şi AST sporite – asupra necrozei hepatocitelor; ALT şi AST
normale – asupra lipsei necrozei sau prezenţei activităţii mi-
nimale a procesului hepatic; valorile crescute ale fosfatazei
alcaline (FA), gama-GT, colesterinei indică asupra colesta-
zei intrahepatice şi extrahepatice la nivel de colangiole, cu
sau fară afectare a parenchimului hepatic; valorile sporite și
izolate ale nivelului seric al gama-GT indică asupra afectării
toxice a ficatului, inclusiv de geneză alcoolică. Valorile sporite
ale ALT şi AST sunt caracteristice pentru perioadele de acu-
tizare a hepatitei cronice, dar acestea nu corelează cu activita-
tea morfo-histologică şi severitatea procesului cronic hepatic.
Cuantificarea gradului de activitate a procesului inflamator în
ficat și determinarea stadiului HC ce va efectua în funcție de:
– dereglarea funcţiei hepatice: fără dereglare, minimală,
moderată, înaltă;
– stadiul hepatitei: fără fibroză, cu fibroză uşoară, modera-
tă, severă, ciroză hepatică.
Criteriile clinico-biochimice ale acivității procesului he-
patic se determină în baza severității şi gradului de exprimare
a proceselor necro-inflamatorii în ficat, iar clinic – în baza gra-
dului de majorare a ALT. Cuantificarea procesului necro-in-
flamator în ficat la examinarea ţesutului hepatic obținut prin
biopsie hepatică trebuie efectuată corect pe un bioptat ce
conţine 4 spaţii portale, iar indicele de activitate histologică
IAH va fi exprimat în puncte între 0 și 18, obținute în urma
sumării primelor trei componente. Gradul de activitate his-
tologică în hepatitele cronice virale B, C, D la copii poate fi
determinat conform clasificării modificate (după Knodell),
cu identificarea gradului de activitate histologică şi a stadiului
de severitate a fibrozei hepatice.

Metodele instrumentale aplicate în practica medicală
pentru confirmarea diagnosticului de HC sunt: sonografia
ficatului și a tractului hepato-biliar și portal, dopplerografia
vaselor portale, ezofagogastroscopia, scanografia ficatului,
scintigrafia hepatobiliară, tomografia computerizată, rezo-
nanţa magnetică nucleară (RMN) abdominală în regim de
colangiografie, arteriografia vaselor portale permit consta-
tarea hipertensiunii portale, a varicelor esofagiene, rectale şi
gastrice. Elastografia (FibroScan la copiii mai mari de 6 ani) și
testul de sânge FibroTest (începând cu vârsta de 2 ani) permit
aprecierea gradului de fibroză hepatică la copii, drept metode
puțin invazive de determinare a severităţii procesului inflama-
tor hepatic. Standardul de aur în confirmarea diagnosticului
de HC este puncția-biopsie hepatică cu cercetarea histologică
şi imuno-histologică a ţesutului hepatic prelevat, care permi-
te confirmarea gradului de activitate şi severitate a procesu-
lui cronic hepatic.Toate aceste semne nu permit confirmarea
certă a etiologiei hepatitei virale cronice sau nevirale, fiind
nececară efectuarea probelor biochimice, imunologice şi vi-
rusologice specifice.
Prin urmare, diagnosticul de hepatită cronică trebuie să
includă: factorul etiologic cu indicarea fazei de replicare în
cazul etiologiei virale B, C, D, E; gradul de activitate, fibroză
hepatică și stadiul maladiei, indicele de activitate histologică
(în cazul cercetării morfo-histologice).
Noțiunea de „hepatită virală B, C, D” cronică provine
de la termenul „hepatită cronică”, fiind considerată un proces
inflamator infecțios al ficatului, care se prelungeşte 6 luni sau
mai mult, iar agentul etio-patologic este unul dintre virusurile
hepatice B, C sau D. Infectarea copiilor cu VHB, VHC sau
VHD duce la un răspuns imun slab şi diferit decât cel al adul-
tului, deoarece sistemul imun la copil este unul imatur. Drept
rezultat al imaturităţii imune are loc prelucrarea inadecvată a
antigenului VHB, sinteza insuficientă a mediatorilor inflama-
tori (γ-INF, interleucine) şi o activitate diminuată a limfocite-
lor T supresoare, toate acestea ducând la instalarea toleranţei
imune faţă de AgHBe. Prezenţa imunodeficienţei congeni-
tale la o parte din copii sau achiziţionarea infecției HIV de-
termină instalarea portajului cronic al VHB. Particularităţile
evolutive ale HVCB la copii sunt în funcție de vârsta la care a
fost contractat VHB. O particularitate importantă a ficatului
copilului este rata mare de diviziune şi regenerare a hepato-
citelor contrar răspunsului imun insuficient la infectarea cu
VHB, ceea ce creează condiţii pentru diseminarea infecţiei la
vârsta copilăriei.
La momentul actual, în baza recomandărilor ghidurilor
internaţionale dedicate studiilor la copii, hepatitele virale cro-
nice pot fi considerate procese inflamatorii ale ficatului induse
de virusurile hepatice B, C, D care se prelungesc mai mult de
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
6 luni, cu risc de evoluție spre ciroză hepatică. Cei mai frec-
venţi agenţi patogeni declanşatori ai hepatitelor virale cronice
la copii sunt virusurile hepatotrope VHB, VHC, VHD, iar în
ultimii ani sunt aparente şi formele cronice de hepatită indu-
se de așa virusuri hepatotrope ca VHG, TTV, SEN, însă rolul
lor în dezvoltarea cronicizării este puţin studiat.Tropismul
hepatic al VHB, VHC şi VHD este explicat de prezenţa unor
semne clinice şi paraclinice comune, a principiilor similare de
diagnostic şi tratament etiopatogenetic, precum şi a măsuri-
lor de reabilitare şi profilaxie, cu excepţia unor particularităţi
specifice în fiecare caz în parte. Pentru toate formele etiolo-
gice virale sunt caracteristice mecanisme imuno-patogene-
tice comune şi manifestări citolitice, colestatice, sindroame
imuno-inflamatorii şi de intoxicaţie endogenă. Progresarea în
timp a acestor manifestări poate induce dezvoltarea insufici-
enţei acute hepatice cu afectarea specifică a sistemului nervos
central, exprimată prin semne caracteristice de encefalopatie
toxico-infecţioasă sau aşa-numita „encefalopatie hepatică”.
Datorită implementării Programelor Naționale de combate-
re a hepatitelor virale B, C, D și a Programelor Naționale de
Imunoprofilaxie, dinamica morbidităţii prin hepatite virale
cronice la adulţi şi copii în Republica Moldova în anii 1989-
2011 este în descreștere semnificativă.
Semiologia hepatitelor virale B, C, D cronice la copii.
VIII
Schema de examinare a pacien- ţilor cu hepatite virale B, C,
D cronice la copii include obligatoriu evaluarea epidemiolo-
gică, clinică, paraclinică şi instrumentală într-un mod indivi-
dual, în dependență de forma etiologică, clinica, vârsta paci-
entului, precum şi de alţi factori. Evaluarea epidemiologică și
clinică include chestionarea pacientului şi a părinţilor lui cu
precizarea acuzelor, circumstanţelor îmbolnăvirii, prezența
infecției cronice virale B, C sau D la membrii familiei, vacci-
narea anti-HVB la naștere, prezența perfuziilor de sânge și a
derivatelor lui în antecedentele maladiei, examinarea clinică
pe sisteme şi organe. Este important de a atrage atenţie la aşa
acuze ca slăbiciunea generală, supraoboseala, vertijuri, cefa-
lee, greţuri, vome, tulburări de apetit.
Sindromul de durere în HC poate fi explicat prin ma-
jorarea dimensiunilor ficatului şi lărgirea capsulei Glison,
durerile fiind surde, difuze, cu senzaţie de greutate în hipo-
condrul drept. În hepatitele cronice la copii printre acuzele
frecvente pot fi întâlnite setea, senzaţia de amar în cavitatea
bucală, inapetenţa sau refuzul copilului sugar de a fi alăptat la
sân, regurgitaţiile, perioadele de nelinişte noaptea şi de som-
nolenţă ziua, prezența meteorismului abdominal, a scaunelor
constipate sau diareice, urinelor brune. Acuze ca apariţia ic-
terului muco-cutanat, a urinelor brune, a tranzitului acolic
sunt cele mai caracteristice pentru hepatitele cronice la copii.
Icterul poate fi asociat cu pruritul sau cu apariţia micro- sau
PEDIATRIE 677
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
macrohemoragiilor. Semne cum ar fi edemele membrelor
inferioare, mărirea în volum a abdomenului denotă posibila
ascită și avansarea spre un stadiu mai avansat al procesului
hepatic.
Anamneza vieţii. În perioada antenatală și a nou-născu-
tului este important să cunoaştem care a fost evoluţia sarci-
nilor precedente, maladiile suportate în antecedente de către
mama copilului, evoluţia sarcinii și naşterii actuale, prezența
icterului patologic, durata şi intensitatea lui, când a fost copi-
lul alipit la sân, maladiile suportate în antecedente.
Anamneza maladiei. Importanţă decisivă în stabilirea
diagnosticului de hepatită cronică are vârsta la care a debutat
maladia, circumstanţele care au precedat apariţia simptome-
lor clinice, caracterul şi intensitatea durerilor în hipocondrul
drept, timpul apariţiei icterului şi a semnelor caracteristice de
afectare hepatică.
Anamneza epidemiologică pozitivă pentru expunerea la
infecția cu VHB, VHC sau VHD are o importanţă majoră în
confirmarea diagnosticului de hepatită virală cronică B, C, D
şi va include precizarea următoarelor aspecte: prezența trans-
fuziilor de sânge sau a derivatelor sangvine în antecedente,
a intervenţiilor chirurgicale, a tratamentelor stomatologice
și parenterale prelungite, a intervențiilor ORL, a riscului de
transmitere verticală mamă-făt a VHB, VHC sau VHD, alte
circumstanțe cu risc de expunere la derivaţi de sânge (plăgi,
transplant de ţesuturi şi organe), metode cosmetice sânge-
rânde în antecedentele maladiei, administrare de droguri,
contacte sexuale cu parteneri multipli (la copii de vârstă mai
mare de 15 ani), suportarea în antecedente a hepatitelor vi-
rale acute cu 3-6 luni până la apariţia semnelor caracteristice
maladiei actuale, prezența focarului familial și a contactului
cu bolnavi de hepatită acută.
Examenul obiectiv. Se va aprecia severitatea stării ge-
nerale și poziţionarea pacientului, gradul de intoxicaţie, pre-
zența stării de agitaţie sau somnolenţă, prezenţa tulburărilor
de cunoștință, comportamentale, a stărilor de euforie, delir,
precomă sau comă. Se va aprecia dezvoltarea fizică a pacien-
tului și starea lui nutriţională, cu calcularea indicelui de masă
corporală (IMC), culoarea tegumentelor şi prezenţa manifes-
tărilor patologice muco-cutanate, osteo-articulare, prezenţa
subicterului sau a icterului, intensitatea lui, a hiperpigmetă-
rilor cutanate difuze sau în focar, a xantelasmelor, priritului,
excoriaţiilor etc., hipervascularizarea peretelui abdominal la
exterior, prezenţa steluţelor vasculare, majorarea abdomenu-
lui în volum, prezenţa ascitei, a edemelor periferice, halenă
cunoscută ca „foetor hepatic” (miros de ficat crud), culoarea
dejecţiilor şi a urinelor.
Percutarea ficatuluiu. Determinarea dimensiunilor ficatu-
lui la copil are o importanţă primordială pentru diagnosticul
678 PEDIATRIE
hepatitei cronice. La copilul sănătos limita de sus a ficatului
este apreciată percutor pe linia medioclaviculară la nivelul
coastei V-VI pe dreapta, iar limita inferioară variază în de-
pendență de gradul hepatomegaliei. La copiii în vârstă sub 5
ani ficatul poate proemina cu 1-2 cm, iar la cei mai mari de
2 ani cu semne restante de rahitism, anemii, maladii soma-
tice ficatul poate fi majorat până la 2 cm. La copiii primului
an de viaţă lobul stâng al ficatului poate depăşi linia mediană
spre stânga, iar la copiii mai mari de 1 an – până la proiecția
aortei. Ficatul copilului are o elasticitate mare, cu deplasarea
marginii inferioare în timpul actului respiraţiei, uneori până la
polul de sus al rinichiului drept. Dimensiunile ficatului după
Kurlov la copii pot fi determinate percutor: superioară – pe li-
nia medioclaviculară pe dreapta, inferioară – prin palpare, pe
linia medio-claviculară pe dreapta şi mediană anterior, de jos
în sus, cu aprecierea marginii inferioare a ficatului în timpul
actului de respiraţie; oblică – pe linia rebordului costal stâng
de jos în sus oblic. Limitele ficatului după Kurlov la copii sunt
următoarele:
• superioară: pe linia medio-claviculară la nivelul coastei
VI;
• inferioară pe linia medio-claviculară: cu + 2 cm mai jos
de rebodrul costal drept; în limitele normale – 9 cm (+/- 1-2
cm);
• inferioară pe linia mediană anterior: cu +1 cm mai jos de
treimea superioară a dimensiunii de la cartilajul xifoid până la
ombilic; în limitele normale – 8 cm (+/- 1-2 cm);
• inferioară pe linia rebordului costal stâng: cu +1,5 cm
spre stânga de la linia parasternală; în limitele normale – 7 cm
(+/- 1-2 cm).
Dimensiunile ficatului la sonografia abdominală nu co-
respund cu cele determinate prin palpare şi prin percutare,
iar accentul caracteristicii imagistice a ficatului este pus pe
omogenitatea structurii parenchimului ficatului (în limitele
normale ficatul este omogen), dimensiunile lobului drept şi
stâng, care variază cu vârsta copilului, diametrul venei porte
şi al venei lienale, ramificaţiilor lor, dimensiunile şi poziţio-
narea veziculei biliare, a vaselor biliare intra- şi extrahepatice.
Diametrul venei porte la copiii cu vârsta sub 7-10 ani este de
8 mm, iar la cei mai mari de 10 ani – de 10 mm (tabelul 44).
Exloarările de laborator. Testele hepatice explorează
modificările funcţiilor ficatului, reprezentând marcheri ai
leziunilor morfo-funcţionale. Există modificări ale testelor
funcționale hepatice caracteristice anumitor sindroame. De
aceea în mod obişnuit nu este necesară utilizarea tuturor
testelor, ci doar a câtorva cu valoare stabilită: determinarea
enzimelor serice ALT și AST, a bilirubinei totale şi fracţiilor
ei, a marcherilor specifici care oferă explicaţii despre funcţia
de sinteză a ficatului. Extinderea explorărilor funcţionale pe

sindroame paraclinice poate fi efectuată ulterior, în funcţie de
modificările constatate ale testelor de bază.
Tabelul 44. Diametrul venei porte la copii în dependență de vârstă
Vârsta, ani 1 3 5 7
Mediana,
3,3 4,5 5,8
mm
Limitele,
2,9-5,7 3,5-6,9 4,3-7,6 4,5-8,5
mm
Teste enzimatice serice. Analiza enzimelor serice specifice
tulburărilor hepatice poate da relaţii despre natura hepatoce-
lulară sau colestatică a afecţiunii, fără a diferenţia însă tipurile
de hepatite sau colestaza intrahepatică de cea extrahepatică.
Testele enzimatice sunt importante pentru orientarea inves-
tigaţiilor spre teste imunologice specifice, examinări imagis-
tice şi biopsie hepatică în vederea completării diagnosticului.
Modificările enzimelor serice reprezintă, de asemenea, cri-
terii decisive pentru instituirea unui tratament specific (de
exemplu – majorarea ALT şi a încărcăturii virale a VHB, VHC
sau VHD (determinată prin PCR) pentru inițierea tratamen-
tului antiviral). Transaminazele sunt enzime care în metabo-
lismul proteic intervin în transferul reversibil al grupării ami-
no (- NH2) de pe un aminoacid pe alfa-cetoglutarat. Cele mai
frecvent utilizate enzime serice sunt: aspartataminotrasferaza
(AST sau GOT = transaminaza glutamic-oxalacetică) şi ala-
ninaminotransferaza (ALT sau GPT = transaminaza gluta-
mico-piruvică). Aspartataminotransferaza (AST, GOT) este
o enzimă mitrocondrială prezentă în miocard, ficat, mușchii
striaţi, creier şi rinichi. Nivelul seric al AST creşte în distruc-
ţiile tisulare acute ale acestor organe prin eliberarea lor din
celulele afectate. Astfel, AST majorat apare în infarctul mio-
cardic, necroza hepatică, afecţiunile musculare şi insuficien-
ţa cardiacă congestivă. Alaninaminotrasferaza (ALT, GPT)
este o enzimă citozolică prezentă preponderent în ficat. Deşi
creșterile absolute sunt mai reduse decât ale AST, proporţia
prezentă în ficat este mai mare în comparaţie cu miocardul şi
musculatura scheletică. Creşterea serică a ALT este mai speci-
fică pentru afecţiunile hepatice decât creşterea AST. Raportul
AST/ALT este cunoscut ca coeficientul de Ritis şi în limitele
normale are valoarea 1,33. Valoarea serică a ALT şi AST se
utilizează frecvent în practica clinică, reprezentând indicatori
ai activităţii procesului inflamator şi ai leziunilor hepatice acute,
respectiv ai cauzelor acestora. Nivelul lor seric poate crește de
10 sau 100 de ori faţă de cel normal.
În hepatitele acute creşterile ALT și AST apar precoce,
fiind corespunzătoare intensităţii necrozei hepatocitare, fără a
avea însă o valoare prognostică. În hepatitele acute virale studiile
au demonstrat diferenţe în ce priveşte debutul creşterii valorii
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
9 11 13 15 și >
8,9
7,7 8,0 8,2 8,7
5,7-10,6
4,9-9,4 5,1-10 5,6-10,1
lor, tipul şi durata anomaliilor în funcţie de tipul de virus impli-
cat. Dintre cele două enzime, ALT este un indicator mai sensibil
al activităţii inflamatorii hepatice la bolnavii cu hepatite virale.
Deseori există creşteri izolate ale ALT, cu AST normal, frec-
vent în HVCC. Coeficientul de Ritis poate fi unul diminuat
datorită creşterii preponderente a ALT. În hepatitele cronice
transaminazele pot fi normale sau intermitent crescute. În pu-
seele de activitate ale hepatitelor cronice și în perioadele de
acutizare transaminazele cresc, dar nu la valori caracteristice
hepatitelor acute.
În hepatitele virale acute şi cronice, valorile serice cres-
cute ale ALT reprezintă, alături de replicarea virală, criteriul
pentru instituirea tratamentului antiviral. Normalizarea ALT
sub tratamentul antiviral şi persistenţa lor la un nivel normal
VIII
sunt proporționale cu clearance-ul viremiei. Nivel persistent
crescut al ALT se constată la bolnavii care nu răspund la trata-
mentul antiviral, enzima fiind un indicator indirect al eficien-
ţei terapiei antivirale.
Pe de altă parte, mulți dintre bolnavii cu fibroză hepa-
tică avansată sau ciroză hepatică pot avea valori normale ale
transaminazelor datorită reducerii progresive a capacităţii
hepatocitelor de a resintetiza enzimele pierdute. Majorarea
coeficientului de Ritis de 2 ori este un indicator sugestiv pen-
tru diagnosticul hepatitelor alcoolice, care pot fi întâlnite şi
la adolescenţi. Această creştere pe seama ASTse explică nu
numai prin distrucţia hepatocitară, dar şi prin deficitul de
piridoxal-5-fosfat (vitamina B6). În stadiile timpurii ale co-
lestazei acute, îndeosebi în litiaza coledochiană şi în insufici-
enţa circulatorie, pot fi constatate valori crescute ale ALT și
AST. În procesele maligne hepatice cu metastazare transami-
nazele cresc concomitent cu evoluţia progresivă a acestora.
Explorările de rutină pot evidenţia uneori creşteri neaştep-
tate şi izolate ale ALT și AST. Acestea sunt datorate adesea
obezităţii, diabetului zaharat, abuzului de alcool, reacţiilor
hepatice medicamentoase sau insuficienţei cardiocirculatorii.
Cauze mai rare ale hipertransaminazemiei sunt maladii hepa-
tice precum deficitul de alfa-1-antitripsină, maladia Wilson
şi hemocromatoza. În ultimele două cazuri pentru preciza-
rea diagnosticului este necesară biopsia hepatică și aplicarea
PEDIATRIE 679
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
tehnicilor de coloraţie specifică pentru identificarea acumulă-
rilor în exces de Cu, Fe în ficat sau pentru colorarea ţesutului
fibrotic.
Fosfataza alcalină (ortofosforic-monoester-fosfohidrola-
za, FA) este o enzimă ce caracterizează prezența colestazei.
Are trei izoenzime: hepatică, osoasă şi intestinală. FA hepa-
tică este implicată în transportările unor substanțe intrace-
lulare de la un pol la altul, spre sinusoidele hepatocitelor. În
colestaza intra- şi extrahepatică nivelul FA serice creşte prin
intensificarea sintezei în celulele limitante ale căilor biliare
mici din ficat (canalicule biliare) prin fisurarea joncțiunilor,
cu scurgerea din canalicule în sinusoide şi/sau prin crește-
rea eliberării sale din membrana hepatocitară. Deoarece di-
ferenţierea izoenzimelor nu se face de rutină, confirmarea
originii hepato-biliare a FA crescute o face creşterea paralelă
a gama-GT. În tumorile hepatice primare şi secundare FA se-
rică creşte mult chiar în absenţa icterului. Cele mai mari va-
lori (peste 1000 UI) se întâlnesc în metastazele hepatice şi
în ciroza biliară primitivă. Aceeaşi creştere izolată a FA, fără
hiperbilirubinemie apare şi în alte procese infiltrative sau
înlocuitoare de spațiu: amiloidoză, abcese, granuloame sau
leucemie. Creşteri mici, nespecifice apar şi în insuficienţa car-
diacă, explicată posibil prin fenomenul de stază, cu obstrucţie
a canalelor biliare intrahepatice.
Gama-glutamil-transpeptidaza (gama-GT) este o en-
zimă microzomală, larg distribuită în mai multe organe, dar
creşterile activităţii sale plasmatice se datorează leziunilor
hepatice sau inducţiei prin medicamente (barbiturice, an-
ticonvulsivante, antiinflamatoare nesteroidiene), alcool,
boli pancreatice şi cardiace, diabet zaharat. În colestază ga-
ma-GT creşte paralel cu FA, având o cale de excreţie similară.
Creşterea izolată a gama-GT serice apare în abuzul de alcool,
chiar în absenţa afectării hepatice. În fibroza hepatică, ciroză
şi hepatita alcoolică, în afară de gama-GT, cresc şi alte enzi-
me serice. Nivelul gama-GT este influenţat şi de alţi factori
cum ar fi bolile hepato-biliare, afecțiunile medicamentoase,
însă creşterile sale nu sunt specifice. Nivelul seric majorat al
gama-GT poate fi identificat la persoanele alcoolice, deși la
1/3 dintre acestea valorile pot fi normale. Nivelul crescut al
gama-GT necesită extinderea investigațiilor.
Alte enzime ce caracterizează colestaza. 5-nucleotidaza
prezentă în toate ţesuturile, dar, mai ales, în membranele ca-
pilarelor biliare şi sinusoidele hepatice, creşte paralel cu FA
şi nu este influenţată de afecţiunile osoase. Leucin-amino-
peptidaza (LAP), prezentă în membrana celulară care delimi-
tează capilarele biliare, creşte în obstrucțiile biliare. Dozarea
acestor enzime nu a intrat în uzul de rutină.
Colinesteraza (pseudocolinesteraza) este o esterază ne-
specifică, sintetizată în ribozomii hepatocitelor şi care are
680 PEDIATRIE
mai multe izoenzime. Se deosebeşte de acetilcolinesteraze-
le specifice,care se găsesc în sistemul nervos şi în eritrocite.
Colinesteraza serică este de obicei normală în steatoză şi va-
riază inconstant în tumorile metastatice hepatice. În hepatita
acută are loc scăderea tardivă a colinesterazei, după creşterea
ALT și AST, dar determinarea ei este utilă pentru evaluarea
severităţii şi a tendinţei evolutive. Persistenţa valorilor scăzute
ale colinesterazei indică cronicizarea procesului hepatic acut.
În hepatitele cronice, îndeosebi în cirozele hepatice, scăderea
colinesterazei denotă reducerea intensității proceselor de sin-
teză şi prezența unei nutriţiii deficitare. Valorile foarte mici
ale colinesterazei constatate la pacienții cu comă hepatică pot
contrasta cu ALT și AST normale, datorită reducerii echipa-
mentului enzimatic din hepatocite şi insuficienţei capacităţii
de resinteză a transaminazelor pierdute. În malnutriţie nivelul
seric al colinesterazei este corespunzător celui din ficat şi poa-
te fi inhibat prin medicamente sau insecticide, determinarea
enzimei fiind utilă pentru decelarea hepatotoxicității.
Glutamatdehidrogenaza (GLDH) este o enzimă mito-
condrială, ale cărei valori cresc în hepatitele acute severe, în
distrofia acută și în puseele de necroză hepatocitară în hepati-
tele cronice și cirozele hepatice, în obstrucții biliare.
Lactatdehidrogenaza (LDH cu cele cinci izoenzime
LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5) prezintă creşteri asemă-
nătoare ALT și AST în hepatitele acute, cronice şi în cirozele
hepatice (LDH5), în neoplaziile hepatice, în bolile cardiovas-
culare (izoenzimele LDH1 si LDH2), renale, cerebrale şi în
anemii.
Tulburări ale metabolismului proteinelor. Metabolismul
aminoacizilor. În bolile hepatice tulburările metabolismului
aminoacizilor sunt determinate de modificările concentraţi-
ei serice şi ale eliminărilor urinare. În condiţii normale exis-
tă anumiţi aminoacizi reţinuţi în ficat în proporţie mai mare
pentru metabolismul celular (aspartat, glutamat etc.). În he-
patitele acute creşte concentraţia serică de aspartat, tirozină,
fenilalanină. În hepatitele cronice severe are loc excesul de
metionină și al aminoacizilor aromaţi (tirozina, fenilalanina),
scade nivelul prasmatic al aminoacizilor cu lanţ ramificat (va-
lina, leucina, izoleucina). Modificările se explică prin afecta-
rea funcţiilor de sinteză și metabolism hepatice, prin şunturile
sangvine porto-sistemice, hiperinsulinemie şi hiperglucago-
nemie. În insuficienţa hepatică metabolizarea metioninei în
exces până la metil-mercaptan determină apariţia foetor-ului
hepatic (miros specific – halenă de ficat crud), iar la nivelul
celulei nervoase excesul de aminoacizi aromatici faţă de cei
ramificaţi determină producerea de neurotransmiţători falşi
şi instalarea comei hepatice. La bolnavii cu leziuni hepatice
minime se determină o scădere a valorii prolinei plasmatice,
care reflectă creşterea producţiei de colagen. În hepatitele

fulminante apare o aminoacidurie marcată, îndeosebi de cis-
tină şi tirozină, cu semnificație de prognostic nefavorabil.
Ureogeneza. Sinteza ureei din amoniacul rezultat prin
metabolismul aminoacizilor în ciclul Krebs-Henseleit repre-
zintă modalitatea principală a detoxifierii amoniacale. În he-
patopatiile cronice, rata sintezei de uree scade semnificativ în
cazul afectării extinse a parenchimului hepatic (peste 85%)
şi înaintea creşterii concentraţiei serice şi urinare a aminoaci-
zilor. Creşterea amoniacului seric reflectă afectarea ciclului
ureogenetic şi apare în cirozele hepatice decompensate și
semnifică prezența encefalopatiei hepatice. Hiperamoniemia
apare şi în cazul complicațiilor cirozei hepatice prin hemora-
gii digestive.
Sinteza proteică. Proteinele plasmatice produse de hepa-
tocite sunt sintetizate în ribozomii reticulului endoplasma-
tic rugos. Scăderea concentraţiei serice a acestora reflectă,
de regulă, diminuarea funcţiei hepatice. În ficat se produc:
albumina, pseudocolinesteraza, ceruloplasmina, transferi-
na, fibrinogenul şi unii factori ai coagulării (protrombina,
proaccelerina, proconvertina, factorul IX Christmas, facto-
rul X Stuart-Prower, factorul XI și factorul XII Hageman),
alfa-1-antitripsina, haptoglobina, componente ale comple-
mentului (C3, C6 și C1). Unele dintre acestea (fibrinogenul,
haptoglobina, alfa-1-antitripsina, C3, ceruloplasmina) repre-
zintă proteine de fază acută şi cresc în procesele inflamatorii
tisulare, chiar în prezenţa bolilor hepatocelulare.
Albumina. Zilnic ficatul normal sintetizează aproximativ
10 g de albumină în ribozomii ataşaţi reticulului endoplas-
matic din hepatocit. Concentraţia serică normală este de 4-5
g/dl. În hepatopatiile cronice rata sintezei poate scădea la ju-
mătate din cea normală, ajungând în ciroze la numai 4 g/zi.
Scăderea concentraţiei plasmatice se face însă mai lent, tim-
pul de înjumătăţire al albuminei fiind de aproximativ 22 de
zile. Astfel, în suferinţele hepatice acute, albumina este puţin
modificată şi bolnavii cu insuficiență hepatică fulminantă pot
să prezinte valori normale ale albuminei serice. În hepatitele
acute albuminemia scade inconstant şi moderat. În hepatita
cronică şi mai ales în ciroza hepatică hipoalbuminemia este
pronunţată şi corespunde severității alterărilor hepatice, fiind
un indicator de prognostic. Valorile normale care contrastea-
ză cu manifestările clinice severe pot fi consecinţa regenerării
hepatocelulare eficiente. În obstrucţiile biliare albumina sca-
de tardiv.
Ceruloplasmina este o metalo-enzimă ce conţine cupru
şi are activitate de oxidare a Fe2+ în Fe3+. Concentraţii plas-
matice scăzute apar la 95% din homozigoţii şi 10% dintre he-
terozigoţii cu boala Wilson, valorile normalizându-se după
transplantul hepatic. Valori reduse se înregistrează în ciroze-
le severe. Nivelul seric creşte în sarcină, după tratament cu
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
estrogeni şi în obstrucţiile biliare importante. Transferina este
proteina care transportă fierul. La bolnavii cu hemocromato-
ză idiopatică netratată, transferina plasmatică este saturată cu
fier în proporţie de peste 90% (faţă de 30% în mod normal).
Valorile scad în ciroza hepatică.
Factorii de coagulare. Fibrinogenul (factorul I) are valori
scăzute în bolile hepatice severe cum sunt cirozele hepatice,
fiind un indicator de prognosticare.
Timpul de protrombină (Quick) este testul de coagulare
cel mai frecvent utilizat, deoarece evaluează global comple-
xul protrombinic (protombrina = factorul II, proaccelerina=
factorul V; proconventina = factorul VII; factorul X Stuart-
Prower). Datorită timpului de înjumătățire scurt, reprezintă
un marcher sensibil al funcţiei hepatice de sinteză şi are va-
loare de prognostic în afecţiunile acute şi cronice ale ficatului.
Protrombina se sintetizează în ficat în prezenţa vitaminei K.
Absorbţia intestinală a vitaminei K – o vitamină liposolubilă
– este condiţionată de prezenţa sărurilor biliare. În obstruc-
ţiile biliare deficitul de vitamina K determină prelungirea
timpului de protrombină. Pentru diferențierea sintezei hepa-
tocitare de carență vitaminică se utilizează testul Koller (ad-
ministrarea a 10 mg i.v. a vitaminei K şi repetarea TQ după
2 zile). În prezenţa icterului, dacă timpul de protrombină se
ameliorează este vorba de un icter obstructiv, iar dacă rămâne
VIII
nemodificat, este o suferinţă hepatică cu reducerea sintezei.
TQ prelungit este un indicator de severitate în hepatitele acu-
te şi cronice, dar mai ales în cirozele hepatice la care scăderi
sub 30% comparativ cu valoarea martor (normal 85-100%)
are semnificaţie de prognosticare gravă.
Haptoglobina are valori diminuate în hepatopatiile croni-
ce severe şi în crizele hemolitice. Există şi un deficit ereditar.
Deficitul de alfa-1-antitripsină este determinat genetic.
Componenta C3 a complementului scade în cirozele he-
patice, este în limite normale în hepatitele cronice active şi
creşte în ciroza biliară primitivă compensată. În insuficienţa
hepatică fulminantă şi ciroza alcoolică valorile scăzute reflec-
tă reducerea sintezei hepatice, acestea corelându-se cu pre-
lungirea timpului de protrombrină şi scăderea albuminei. În
stadiile timpurii ale hepatitei acute B scăderile tranzitorii ale
C3 apar prin fixarea în complexele imune.
O parte dintre proteinele sintetizate în hepatocit inter-
vin în răspunsul inflamator de fază acută printr-un mecanism
complex în care un rol important îl joacă citochinele (inter-
leukina-1, interleukina-6, factorul de necroză tumorală alfa
-TNF). IL-6 legată de un receptor de pe suprafaţa membranei
hepatocitare induce stimularea factorilor nucleari specifici
cu inițierea unor răspunsuri din partea genelor de fază acu-
tă. Citokinele inhibă sinteza albuminei, transferinei şi a altor
proteine.
PEDIATRIE 681
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Alfa-1-globulinele separate electroforetic sau imunelec-
troforetic conţin glicoproteine şi globuline care leagă hormo-
nii. Acestea scad în bolile hepatocelulare în paralel cu albumi-
na şi cresc în stările acute febrile şi în bolile maligne. Deoarece
alfa-1-antitipsina reprezintă majoritatea alfa-1-globulinelor,
acestea sunt absente în deficitul de alfa-1-AT. Alfa-1- fetopro-
teina este prezentă la făt şi dispare la câteva săptămâni după
naştere. La adult are o concentraţie serică sub 20 mcg/ml și
reapare în sânge în titruri foarte crescute la bolnavii cu hepa-
tocarcinom primitiv. Valori crescute se întâlnesc şi în tumo-
rile embrionare ovariene, testiculare, hepatoblastoame, carci-
noame gastrointestinale, dar şi în hepatitele cronice active sau
în faza de regenerare hepatocelulară din hepatitele acute vira-
le. La bolnavii cu hepatite cronice B, creșterea valorilor alfa-1-
FP reprezintă un indicator pentru dezvoltarea carcinomului
hepatocelular. La bolnavii cu afecţiuni hepatice cronic, care
pot evolua spre ciroză, este necesară determinarea alfa-FP
serice la intervale de 3-12 luni, ca test screening pentru dez-
voltarea hepatocarcinomului. Deoarece numai 60-70% dintre
hepatocarcinoame se asociază cu cresterea alfa-FP, este ne-
cesară şi supravegherea ecografică. Nivelul crescut al alfa-FP
sau creșterea progresivă poate indica asupra unei transformări
maligne şi, respectiv, asupra necesității unor investigaţii su-
plimentare, iniţial ecografice, apoi, dacă leziunile focale sunt
prezente, examinări CT şi puncţie ecoghidată.
Alfa-2 şi beta-globulinele conţin lipoproteine care cresc în
sindroamele colestatice.
Gama-globulinele cresc în ciroza hepatică prin stimula-
rea sintezei de către infiltratul limfo-plasmocitar hepatic şi
medular. Creşterea gama-globulinelor în afecţiunile hepati-
ce este de tip policlonal. Aspectul electroforetic evidenţia-
ză imunoglobulinele localizate în regiunile beta şi gama. În
ciroze se produce o fuziune beta-gama (bloc beta-gama).
Hipergamaglobulinemia importantă este caracteristică hepa-
titelor cronice autoimune.
Modificarea raportului albumine/globuline determină
destabilizarea echilibrului coloidal al proteinelor plasmatice
şi pozitivarea testelor de disproteinemie (timol, Kunkel etc.).
Aceste teste sunt modificate în procese inflamatorii de orice
natură, în infecţii, neoplazii, sindrom nefrotic şi sunt de utili-
tate redusă în hepatopatii.
Funcţia de sinteză a ficatului poate fi apreciată prin efec-
tuarea probei de sedimentare – proba timol, care se exprimă
în unităţi şi este majorată în stadiile precoce ale proceselor
hepatice difuze. În afecţiunile căilor biliare, icterele mecani-
ce şi în procese voluminoase hepatice proba cu timol nu are
semnificaţie clinică.
Imunoglobulinele IgG, IgM și IgA sunt sintetizate de către
celulele B din sistemul limfoid. IgG cresc în hepatitele cronice
682 PEDIATRIE
active. În hepatitele autoimune creşterea IgG este semnificati-
vă, la fel ca şi scăderea sub tratamentul cu glucocorticoizi. În
hepatitele virale IgG cresc lent şi persistent. IgM prezintă o
creştere marcantă şi caracteristică în ciroza biliară primitivă şi
o creştere moderată în hepatitele şi cirozele virale. Creşterea
IgA se produce mai ales în cirozele alcoolice. IgA secretorie
este imunoglobulina predominantă în bilă. Creșterea ei în ser
poate apărea în comunicările canaliculelor biliare cu spaţiile
Disse şi deci cu spaţiile portale.
Tulburări ale metabolismului lipoproteinelor. Colesterolul.
Este sintetizat preponderent în sistemul microzomal și în
citozolii din ficat, pornind de la acetil-CoA. Treapta limi-
tantă o reprezintă conversia 3-hidroxi-3 metilglutaril - CoA
(HMG-CoA) la acidul mevalonic de către enzima HMG-
CoA reductaza, care constituie ținta mecanismelor reglatoa-
re. Colesterolul se găsește în membranele celulare aproape
exclusiv sub formă de colesterol liber. Eliminarea se face după
transformarea sa în acizi biliari și numai într-o mică proporție
sub formă liberă prin bilă. În plasmă și în unele țesuturi (ficat,
suprarenale, piele) colesterolul se găsește și sub formă esterifi-
cată cu acizii grași. Din totalul colesterolului sangvin 60-80%
este esterificat. Enzima care catalizează esterificarea coleste-
rolului în plasmă, lecitin-colesterol-acil-transferaza (LCAT),
este sintetizată în ficat. Esterii colesterolului sunt mai puțin
solubili în apă decât colesterolul liber.
Hipercolesterolemia în cadrul colestazei se produce
printr-un mecanism mai complex: regurgitarea colestero-
lului biliar în circulaţie, creşterea sintezei hepatice, scăderea
activităţii plasmatice a LCAT şi regurgitarea lecitinei bili-
are care produce trecerea colesterolului tisular în plasmă.
Colesterolemia crește moderat în colestaza acută și foarte
mult în icterele obstructive și ciroza biliară primitivă. Valorile
de peste 5 ori față de cele normale sunt însoțite de apariția
xantoamelor cutanate. În bolile hepatocelulare proporția co-
lesterolului esterificat scade datorită sintezei reduse a LCAT,
iar în icterele obstructive datorită creșterii marcante a coles-
terolului liber. Malnutriția reduce nivelul colesterolului seric,
astfel că în obstrucțiile biliare carcinomatoase valorile pot fi
normale. În faza de convalescență a hepatitelor acute, în ste-
atozele hepatice și la unii bolnavi cu litiază biliară se produc
creșteri ale colesterolemiei. Valori scăzute ale colesterolului
apar în cirozele decompensate și în comele hepatice.
Fosfolipidele. Sunt sintetizate preponderent în mitocon-
driile hepatocitelor, fiind constituenţi importanţi ai membra-
nelor celulare şi luând parte la numeroase reacţii chimice. Cel
mai important fosfolipid plasmatic şi membranar este leciti-
na. În hepatopatiile cronice fosfolipidele cresc mai mult decât
colesterolul.

Trigliceridele. Rezultă din esterificarea grupărilor hidroxil
ale glicerolului cu acizi graşi şi sunt vehiculate preponderent în
chilomicroni. Ele reprezintă surse de energie utilizate în me-
tabolismele hepatice, dar şi un mijloc de transport al energiei
de la intestin şi ficat spre ţesuturile periferice. Trigliceridele
serice cresc în hepatitele acute şi în icterele obstructive, valori
scăzute întâlnindu-se în ciroze şi în coma hepatică.
Lipoproteinele. În afecţiunile hepatocelulare cronice şi în
icterele obstructive scad valorile alfa- şi prebeta-lipoprotei-
nelor şi cresc fracţiunile beta. Lipoproteina X, o lipoproteină
patologică bogată în colesterol liber şi lecitină, cu aspect de
discuri bilamelare la microscopul electronic, apare în colesta-
ză. În insuficienţa hepatică şi în hepatita toxică la tetraciclină,
încărcarea grasă a ficatului se produce prin reducerea sintezei
hepatice a apoproteinelor care determină scăderea eliberării
trigliceridelor şi stocarea lor în ficat.
Acizii biliari. Sunt sintetizaţi numai în ficat. Acizii biliari
primari – colic şi chenodezo-xicolic – se formează din coles-
terol. Sinteza este controlată prin feedback negativ de nivelul
acizilor biliari reîntorşi în ficat prin circuitul enterohepatic.
Acizii biliari primari sunt conjugaţi în ficat cu glicina şi taurina
(aminoacizi). Prin conjugare se formează sărurile biliare care
sunt excretate din ficat pe o glicoproteină transportoare prin
difuziune facilitată dependentă de potenţialul de membrană.
Sărurile biliare alcătuiesc micelii împreună cu colesterolul şi
fosfolipidele, asigurând digestia şi absorbţia lipidelor (mono-
gliceride, acizi graşi, colesterol). Acizii biliari activează lipaza
pancreatică, inhibă secreţia gastrică şi sinteza colesterolului
în intestin. Sărurile biliare micelare, polare (hidrofile) sunt
absorbite din ileonul terminal prin transport activ. Formele
neconjugate de acizi biliari se absorb şi prin difuziune pasivă
în întreg intestinul subţire, ajungând prin sângele venos por-
tal din nou în ficat, unde sunt reconjugati şi reexcretaţi în bilă
(circuitul enterohepatic). Zilnic, acest circuit enterohepatic
este reluat de 2-15 ori. O mică parte din acizii biliari conju-
gaţi neresorbiţi ajunge în colon, unde prin dehidroxilare, sub
acţiunea florei bacteriene, se formează acizii biliari secundari:
acidul dezoxicolic şi litocolic. Acidul litocolic, insolubil, este
eliminat prin fecale aproape integral. Prin epimerizarea acizi-
lor biliari secundari în ficat se formează acizii biliari terţiari,
îndeosebi acidul ursodezoxicolic (AUDC). Administrarea
orală de AUDC interferează absorbţia intestinală a acizilor
biliari primari. Sărurile biliare cresc excreţia biliară a apei,
lecitinei, colesterolului şi bilirubinei conjugate (colereza).
AUDC produce o colereză mai importantă decât acizii biliari
primari.
În patogeneza litiazei biliare intervine o perturbare a
excreţiei biliare cu reducerea formării de micelii. Scăderea
secreţiei de acizi biliari tulbură digestia şi absorbţia lipidelor
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
şi se manifestă prin steatoree. Alterarea metabolismului intra-
hepatic al sărurilor biliare apare în colestază. Rezecţiile ileo-
nului terminal întrerup circuitul enterohepatic, determinând
creşterea cantitătţii de acizi biliari primari în colon, decon-
jugarea acestora de catre bacterii cu reducerea pool-ului aci-
zilor biliari în organism (mai ales al taurocolaţilor, deoarece
glicocolaţii se absorb în jejun). Sărurile biliare determină în
colon o depleţie masivă de apă şi electroliţi, însoțite de diaree.
Concentraţia serică de acizi biliari totali reflectă disfuncţia ce-
lulei hepatice, respectiv echilibrul dintre absorbţia intestinală
şi preluarea în ficat.
În afecţiunile hepatice şi biliare nivelul acizilor biliari în
ser creşte datorită limitării clearance-ului. În hepatitele virale
acute şi în hepatopatiile cronice acizii biliari reprezintă indi-
catori de prognosticare mai sensibili decât albumina sau tim-
pul de protrombină, deoarece valorile depind nu numai de
afectarea hepatică, ci şi de funcţia excretorie şi de existenţa
şunturilor porto-sistemice. Raportul seric dintre acizii trihi-
droxilaţi (acidul colic) şi cei dihidroxilați (chenodezoxico-
lic şi dezoxicolic) creşte în colestază şi scade în insuficienţa
hepatocelulară, în care principalul acid devine acidul cheno-
dezoxicolic, datorită reducerii activităţii 12-alfa-hidroxilazei
hepatocitare.
În afecţiunile hepatice colestatice (ciroză biliară primiti-
VIII
vă, colangită sclerozantă primitivă, hepatite şi ciroze colesta-
tice), acidul urodesoxicolic (AUDC) administrat p.o. are un
efect nu numai de combatere a colestazei, dar şi de hepatoci-
toprotecţie (ameliorarea citolizei) prin înlocuirea acizilor bi-
liari primari toxici în pool-ul acizilor biliari circulanţi. AUDC
are şi un rol imunodepresiv prin reducerea expresării antige-
nilor sistemului I major de histocompatibilitate, proprietate
care extinde utilizarea acestuia în asociere cu interferonul în
hepatitele virale. Determinarea concentraţiei serice a coleste-
rolului esterificat, a lipoproteinelor, LCAT şi a lipoproteinei
X nu se face de rutină, deoarece aceste teste sunt nespecifice
şi nu au o valoare diagnostică deosebită. Dozarea radio-imu-
nologică a acidului colic conjugat în sânge ar putea fi un test
screening foarte bun pentru diagnosticul bolilor cronice
hepatice.
Tulburări ale metabolismului glucidelor. Ficatul ocupă o
poziţie-cheie în sinteza, transformarea şi catabolismul hidra-
ţilor de carbon. Glucidele sunt depozitate în hepatocite în
formă de glicogen, care furnizează o parte din energia nece-
sară proceselor metabolice. În bolile de ficat apar tulburari
ale glicoreglării: reducerea progresivă a asimilării glucozei și
scăderea sintezei de glicogen, hipersecreţia compensatorie
de insulină cu epuizarea progresivă a sintezei pancreatice şi
rezistenţa relativă la insulină la bolnavii cu ciroză hepati-
că, deficit de glicogenoliză (răspuns tardiv la glucagon şi
PEDIATRIE 683
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
noradrenalină). Explorarea participării ficatului în metabo-
lismul glucidic se face prin testul toleranţei la galactoză, care
reflectă funcţia hepatocelulară, rezultatele fiind independente
de secreţia de insulină. Se administrează p.o. 40 g de galacto-
ză a jeun şi se măsoară cantitatea eliminată prin urină în 24
de ore (proba Bauer), care în mod normal nu depășește 2 g.
Acest indice este crescut în afecțiunile cronice ale ficatului.
Determinarea galactozei poate fi facută şi în sânge, după ad-
ministrare i.v., prin calcularea fracţiei de substracţie (timpul
de înjumătățire) a galactozei eliminate extrahepatic timp de
2 ore. În necroza hepatică acută fulminantă şi în afecţiunile
cronice ale ficatului poate apărea hipoglicemia.
La pacienţii cu ciroză hepatică a jeun energia furnizată
de glucide scade mult (2% faţă de 38% la martori) şi creşte
cantitatea rezultată din lipide (86% faţă de 46%), posibil prin
reducerea eliberării glucozei hepatice sau prin scăderea rezer-
velor de glicogen din ficat. După, însă, se utilizează imediat
glucidele alimentare, datorită capacităţii reduse de a le stoca
în ficat şi apoi se mobilizează energia din trigliceride. Testele
de toleranţă la glucoză p.o. și i.v. sunt modificate în ciroza he-
patică prin diminuarea capacităţii ficatului de a regla homeos-
tazia glucidică.
Tulburări ale metabolismului pigmenților biliari. Bilirubina.
Icterul reprezintă expresia clinică a tulburărilor metabolismu-
lui bilirubinei, metabolism care poate fi afectat la orice nivel:
de la catabolismul hemului cu creșterea în ser a bilirubinei
neconjugate (icter prehepatic) la conjugarea şi stocarea în
hepatocit cu creşterea bilirubinei conjugate, dar şi neconju-
gate (icter hepatocelular) sau excreţia în căile biliare cu hi-
perbilirubinemie preponderent conjugată (icter posthepatic,
obstructiv, colestatic).
Hiperbilirubinemiile predominant neconjugate apar
în sindroamele hemolitice însoțite de splenomegalie, reti-
culocitoză, pozitivarea testului Coombs şi în icterele con-
genitale constituționale (hepatozele congenitale Gilbert,
Crigler-Najjar).
Hiperbilirubinemiile hepatocelulare se întâlnesc în he-
patitele acute, cronice şi în cirozele hepatice, indiferent de eti-
ologie. În hepatitele acute virale, pigmentul bilirubinic apare
şi în urină înaintea creşterii urobilinogenului în faza preicte-
rică. În hepatitele acute icterigene vindecarea este precedată
de scăderea nivelului bilirubinei, urmată de cea a enzimelor
hepatice. Creșterea bilirubinei reprezintă un indicator tardiv
în hepatitele cronice şi în cirozele hepatice decompensate. O
creştere rapidă a bilirubinei în bolile hepatice cronice trebuie
privită în contextul unei boli asociate, îndeosebi în septicemie
sau în carcinom hepatocelular.
Hiperbilirubinemiile predominant conjugate apar în ic-
terele disenzimatice (hepatozele congenitale Dubin-Johnson,
684 PEDIATRIE
Rotor) şi în sindroamele de colestază din hepatitele acute,
cronice sau cirozele hepatice de etiologie virală, alcoolice,
medicamentoase, atrezii ale căilor biliare, din ciroza biliară
primitivă, colangita sclerozantă primitivă, obstrucţii ale căi-
lor biliare extrahepatice prin litiază, tumori, helmintiaze. În
colestază, în care fluxul biliar poate fi afectat la orice nivel de
la membrana hepatocitară până la secretarea în duoden, se re-
ţin în ser toate substanţele excretate în mod normal prin bilă
(bilirubina conjugată, acizi biliari, colesterol, enzime de co-
lestază), scaunele sunt acolice, coloraţia închisă a urinei este
dată de excesul de bilirubină, clinic apare pruritul şi icterul
progresiv.
Urobilinogenul (UBG-ul) urinar apare în afecţiuni-
le hepatice în paralel cu hiperbilirubinemia. În obstrucţiile
complete ale canalelor biliare, în care bilirubina nu ajunge
în intestin, ca şi în bolile hepatice severe, în care nu se mai
produce conjugarea bilirubinei, urobilinogenul urinar poate
lipsi. UBG-ul urinar are o valoare predictivă redusă pentru
afecţiunile ficatului, deoarece are o proporţie mare de rezul-
tate fals-negative.
Pentru investigarea capacităţii de epurare a ficatului se uti-
lizează diferite tipuri de coloranţi: bromsulfonftaleina (BSP),
roz-bengal, verde de indocianină. Testul cu BSP explorează
capacitatea de conjugare, stocare şi funcţia excretorie a he-
patocitelor, având un circuit metabolic analog bilirubinei.
Colorantul injectat i.v. este transportat de albumină, preluat
la polul sinusoidal al hepatocitului, conjugat reversibil mai
ales cu glutanionul și eliminat prin bilă, de unde este parţial
resorbit în intestin. Excreţia colorantului este influenţată şi de
factori extrahepatici (transport plasmatic, debit circulator)
sau medicamente care inhibă preluarea, conjugarea sau secre-
ţia BSP. Se injectează i.v. 5 mg BSP/kg corp şi se recoltează
probe de sânge înaintea injectării la 2 min. şi la 45 min. după,
exprimându-se procentual densitatea optică la 45 min. faţă de
cea considerată maximă la 2 min. Valoarea normală la 45 min.
este de 5-8%. Capacitatea hepatocitului de a elimina BSP
este condiţionată de eficienţa de epurare a celulei hepatice,
de permeabilitatea căilor biliare şi de debitul sangvin hepatic.
În bolile hepatobiliare colorantul este preluat în alte ţesuturi
cu capacitate mai redusă de fixare şi conjugare decât ficatul,
îndeosebi în rinichi. Se poate determina şi clearance-ul BSP
după injectare i.v. cu urmărirea curbei de dispariţie a coloran-
tului din plasmă. Testul cu BSP urmărit secvenţial la 45-120-
160 min. este modificat în icterele constituţionale (hepato-
zele congenitale Dubin-Johnson şi Rotor), în care fracţiunile
conjugate redifuzează în circulaţie datorită capacităţii reduse
a ficatului de secreţie şi stocaj. Eliminarea biliară a BSP, în-
deosebi forma conjugată, este redusă în hepatita cronică,
ciroza hepatică şi hepatita acută virală. În icterele obstructive

eliminarea biliară este diminuată, fracţiunile eliminate ale bi-
lirubinei fiind aproape exclusiv cele conjugate.
Testul cu verde de indocianină investighează specific
procesul de traversare hepatică, deoarece colorantul se leagă
rapid şi durabil de transportorul albuminic, nu se fixează şi în
alte ţesuturi, este eliminat exclusiv prin ficat, nu refluează în
sinusoide după preluarea hepatică, se excretă fără a fi metabo-
lizat şi nu se resoarbe din intestin. Se injectează i.v. 0,5 mg/kg
corp, se recoltează şi se calculează clearance-ul la fel ca pentru
BSP. Se utilizează pentru studiul fluxului sangvin hepatic.
Testul cu Rose-Bengal măsoară radioactivitatea dupa
injectarea i.v. a colorantului marcat cu 131 I cu ajutorul unei
camere de scintilaţie. Se efectuează concomitent scintigrafia
hepatică şi biliară. Captarea şi eliminarea colorantului sunt
modificate în hepatite cronice, ciroze, ictere constituţionale
şi obstrucţii biliare.
Antigenele şi anticorpii virali. Determinarea acestora este
indispensabilă pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor
virale, pentru aprecierea evoluţiei, vindecării, stării de portaj
sau a cronicizării şi pentru indicaţiile şi monitorizarea terapiei
antivirale. Dacă pentru infecţia cu virus hepatitic B (VHB)
persistenţa AgHBs în ser indică starea de purtător, evidenție-
rea AgHBe şi mai ales a ADN-ului VHB se corelează cu repli-
carea virală activă. Pentru virusul hepatitei D (VHD) detecta-
rea în ser a IgM anti-VHD şi a ARN-ului VHD au semnificaţia
infecţiei active acute sau cronice. În hepatita virală C, replica-
rea activă a virusului este atestată de prezenţa anticorpilor an-
ti-VHC şi a ARN-ului VHC în ser. Determinarea antigenilor
HBs, HBe, a anticorpilor anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc, pen-
tru virusul hepatitic B, a anticorpilor anti -VHD, anti-VHC
se face prin metode ELISA (imunoabsorbţie enzimatică) şi
RIBA (radioimunodozare). Reacţia ADN polimerazei de lanţ
(PCR) pentru ADN-VHB, ARN-VHD şi ARN-VHC este cea
mai sensibilă metodă de determinare a replicării virale.
Autoanticorpi specifici antihepatici. Deşi pentru ficat nu
există anticorpi specifici care să se determine de rutină, anu-
miţi autoanticorpi (determinaţi prin histoimunofluorescen-
ţă) apar în mod caracteristic în unele hepatopatii cronice cu ar
fi AAN – anticorpi antinucleari, SMA – anticorpi antimușchi
neted, AMA – anticorpi antimitocondriali, LMA – anticorpi
antificat (hepatocitari). Astfel, 95% dintre bolnavii cu ciroză
biliară primitivă au anticorpi antimitocondriali. Anticorpii
antinucleari apar în peste 80% dintre hepatitele cronice auto-
imune, titrul lor corelându-se cu creșterea gamaglobulinelor.
Anticorpii antimușchi neted apar în 70% dintre hepatitele
autoimune, dar și în colangita și ciroza biliară primitivă, și la
titruri joase în hepatitele acute virale A, B sau mononucle-
oza infecțioasă. Anticorpii antimicrozomi hepatici și renali
(LKM) sunt caracteristici tipului II de hepatite autoimune,
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
iar cei anti-antigen hepatic solubil (SLA) – tipului III. Deşi
rolul lor patogenetic nu este dovedit, aceşti autoanticorpi re-
prezintă marcheri serologici indispensabili pentru diagnostic.
Crioglobulinele serice sunt prezente în HVC cronică şi hepati-
ta autoimună.
Alte investigații. Hepatitele cronice determină şi modi-
ficări generale hematologice. Creşterea rezistenţei la fluxul
sangvin în cazurile evoluţiei unei hepatite cronice spre ciroză
hepatică poate duce la devierea fluxului sangvin către splină.
Se produce astfel splenomegalie şi hipersplenism. Cea mai
frecventă manifestare a hipersplenismului o reprezintă trom-
bocitopenia. Bolnavii cu ciroză hepatică au frecvent trombo-
citele scăzute sub 100 000/mm3 şi uneori chiar sub 50 000/
mm3. Trombocitopenia trebuie luată în considerare dacă se
anticipează un tratament cu remedii antivirale cum ar fi in-
terferonul, deoarece unul dintre efectele secundare ale aces-
tuia poate fi scăderea trombocitelor, mai ales la bolnavii cu
hipersplenism.
Metode alternative de determinare a fibrozei hepatice: a)
instrumentale – sonografia ficatului, RMN, elastometrie
FibroScan; b) complexele clinico-biochimice: FibroTest,
ActiTest, indexul Fornex, ARPI; c) marcherii serologici ai
fibrozei: enzimele de sinteză – lizil, prolilhidroxilaza, aci-
dul hiarulonic, colagen tip IV şi VI; promotorii colagenului
VIII
– propeptida III aminoterminală de procolagen, propeptida
carboxiterminală a colagenului tip I, propeptida colagenului
tip IV; enzimele de degradare tisulară – laminina, metalprote-
inaza de matrice şi inhibitorul tisular metalproteinaza.
FibroTest/FibroMax  sunt teste biochimice pentru apre-
cierea gradului de fibroză. Suplimentar, FibroTest-ul permite
evaluarea nu numai a fibrozei, dar și a activităţii inflamatorii
în ficat, iar testul FibroMax (cuprinde FibroTest) – și stabi-
lirea gradului steatozei hepatice. Marcherii incluşi în calcul
sunt: ALT(TGP), AST(TGO), gama-GT, bilirubina totală,
alfa-2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, co-
lesterolul, trigliceridele, glucoza, vârsta, sexul, greutatea, înăl-
ţimea. FibroTest are un rezultat fiabil în 95-99% din cazuri,
însă este considerat nevalid pentru copii cu vârsta sub 2 ani.
Examinările instrumentale. Examinări de prima linie
sunt considerate ecografia abdominală standard şi puncţia bi-
optică hepatică. Ecografia abdominală standard este o metodă
simplă neinvazivă și puțin costisitoare, permite aprecierea lo-
calizării ficatului și a dimensiunilor lui, modificărilor de eco-
genitate (caracter difuz sau în focar, omogenitate), prezența
formațiunilor hepatice (tumori, adenoame, chisturi), deter-
minarea diametrului venei porte şi lienale, structura anato-
mică și diametrul căii biliare principale (CBP) intrahepatice,
vizualizarea căilor biliare extrahepatice și a veziculei biliare.
PEDIATRIE 685
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Permite diagnosticul diferenţial al hepatitei cronice cu ciroza
hepatică şi cu procesele de volum.
Ecografia Doppler portal este o metodă neinvazivă și uti-
lă la copii, permite aprecierea vitezei de circulație a fluxului
sangvin în vasele portale și caracterul fluxului portal (cen-
trifug sau centripet) în scopul determinării hipertensiunii
portale.
Puncţia bioptică hepatică este o metodă invazivă, care
se efectuează prin metoda oarbă sau ecoghidată cu acul
Menghini în cazurile necesare de a confirma diagnosticul de
hepatită cronică sau în colestază de cauză necunoscută (figu-
ra 45). Biopsia hepatică și examinarea morfo-histologică a țe-
sutului prelevat permite determinarea indicelui de activitate
histologică (IAH) a procesului necro-inflamator, a stadiului
bolii, gradului de fibroză și steatoză hepatică, iar în unele ca-
zuri – monitorizarea dinamicii procesului inflamator cronic
sub acțiunea tratamentului. Este metoda de confirmare defi-
nitivă a diagnosticului de hemocromatoză, maladia Wilson,
fiind utilizate metode speciale de colorație a țesutului hepatic
prelevat. La copiii mici biopsia hepatică poate fi efectuată cu
anestezie generală, iar la cei de vârstă mai mare – cu anestezie
locală. Efectuarea biopsiei hepatice la copii are unele dificul-
tăţi, deoarece deseori este refuzată de părinţi, aceştia prefe-
rând alte metode alternative mai puțin invazive.
Fig. 45. Ţesut hepatic cu structură şi arhitectonică norma-
lă. În mijloc – un spaţiu portal şi triada portală vasculară:
A – arteriola, V – venula, B – canaliculul biliar
(White Night of Hepatology 2010, an endorsed conferan-
ce www.elsever.ru/WNH)
Elastografia hepatică se efectuează cu aparatul FibroScan
patentat de Echosens, Franţa şi determină duritatea ficatului
prin elastometrie impulsională, viteza ei fiind monitorizată cu
ajutorul unui fascicul de ultrasunete. Rezultatul în kilopascali
se corelează foarte bine cu gradul fibrozei, mai ales pentru
686 PEDIATRIE
gradele avansate de fibroză (pentru F3, F4 o corelație cu PBH
de 95%). Metoda are avantajul de a fi complet neinvazivă,
obiectivă (variabilitatea interobservator minimă), reproduc-
tibilă, rapidă. Este mult mai uşor de a fi acceptată decât PBH
la monitorizarea evoluţiei unei boli hepatice cronice. Nu dă
detalii histologice sau citologice. Unele studii arată valoarea
predictivă bună a acestei metode (tabelul 34).
Elastografia în timp real – ARFI (Acoustic Radiation Force
Impulse). Noua tehnologie ARFI presupune excitarea meca-
nică a ţesuturilor folosind pulsuri acustice de scurtă durată
(push pulses) la nivelul unei regiuni anatomice examinate,
producând unde de deformare ce se propagă prin aceasta
perpendicular pe direcţia de propagare a pulsului acustic.
Simultan sunt generate unde de intensitate mai joasă (1:100)
– unde de detecţie. Momentul interacţiunii între undele de
deformare şi undele de detecţie marchează durata de timp
scursă între generarea undelor de deformare şi propagarea
lor prin întreaga zonă de interes. Se determină astfel viteza de
propagare a undei de deformare prin ţesut (m/s). În general,
viteza de propagare este direct proporţională cu duritatea me-
diului prin care se propagă. Astfel, viteza de propagare este o
caracteristică intrinsecă şi reproductibilă a ţesutului respectiv.
Tabelul 34. Valorile de referinţă ale fibrozei hepatice şi
semnificaţia lor diagnostică
(White Night of Hepatology 2010, an endorsed conferance
www.elsever.ru/WNH)
Stadiul fibrozei Indicele de
Semnificaţia
(după scara elasticitate,
diagnostică, %
Metavir) în kPa
F0 1,5-5,8 88,6
F1 5,9-7,2 87,2
F2 7,3-9,5 93,2%
F3 9,6-12,5 90,9
F4 >12,5 95,5
Prin această metodă se poate aprecia elasticitatea mai
multor tipuri de ţesuturi, în cazul nostru, investigaţia se adre-
sează ţesutului hepatic. Tehnica introdusă de Siemens se nu-
meşte determinarea cantitativă a țesuturilor senzoriale virtu-
ale („Virtual Touch Tissue Quantification”). Transductorul
este plasat în spațiul intercostal, în acelaşi loc utilizat pen-
tru măsurarea prin Fibroscan, pe linia medio-axilară dreap-
tă, la intersecţia cu linia ce trece prin apendicele xifoid.
Măsurătoarea se face la 25-45 mm sub piele, evitând astfel
capsula şi regiunea subcapsulară ce au de obicei un conţinut

sporit de ţesut fibros. Metoda are avantajul de a putea fi apli-
cată şi unora dintre pacienții la care metodele deja consacrate
nu se pot aplica sau au contraindicaţii sau interferenţe.
Tomografia computerizată (TC) este o metodă de mare
utilitate, avantajoasă, neinvazivă, cu iradiere radiologică.
Rezultatele TC reprezintă imagini stratificate în dimensi-
uni 3D ale ficatului și permit studierea organului în diferite
secțiuni, cu diagnosticarea formațiunilor mici cu diametru
de 1 cm și altor maladii ale ficatului în focar. TC evidenţia-
ză dilatarea intra- şi extrahepatică a tractului biliar, prezența
formaţiunilor intrahepatice sau a celor biliare, pancreatice, a
adenopatiilor în hil.
Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN)  a ficatului per-
mite determinarea maladiilor în focar (tumori, chisturi, ade-
noame), steatozei hepatice. RMN în regim de colangiografie
permite vizualizarea vaselor hepatice și a arborelui biliar.
Scintigrafia hepatică (SH) este o metodă de diagnostic cu
utilizarea izotopilor radioactivi. SH furnizează date cu valoa-
re morfofuncţională, evidențiază prezența hepatomegaliei,
omogenitatea captării izotopului de către ţesutul hepatic, pre-
zenţa captării izotopului de către splenă și permite diferenţie-
rea de hemangioamele hepatice, ciroză. Scorul scintigrafic se
realizează prin diferenţa captării între lobul hepatic drept faţă
de lobul stâng şi prezenţa captării splenice. SH este utilizată
mai rar decât metodele descrise anterior, deoarece are o va-
loare diagnostică sub nivelul acestora.
Colangiopancreatografia retrogradă pe cale endoscopică
este o procedură invazivă, dar de ales în diagnosticul papi-
lo-oddiitelor stenozante, ampuloamelor vateriene, litiazei
coledociene, stenozelor coledociene benigne şi maligne, al
chisturilor hidatice etc. Are valoare majoră în diferenţierea
hepatitelor colestatice de icterele obstructive, în sindroame-
le cu icter şi prurit persistent, în care probele biologice sunt
neconcludente.
Colangiografia percutană transhepatică constituie o me-
todă invazivă eficientă de diagnostic în icterele obstructive
intense şi persistente, când este imposibilă contrastarea arbo-
relui biliar prin endoscop. Metoda oferă o acurateţe în vizua-
lizarea întregului arbore biliar. Indică sediul şi natura obstaco-
lului, gradul de dilatare a căilor biliare. Are valoare orientativă
în selectarea procedeelor chirurgicale în obstrucţiile biliare.
Esofago-gastro-duodenoscopia obiectivează mucoasa gas-
tro-duodenală, prezenţa varicelor esofagiene, eroziunilor, ul-
cerelor gastrice sau bulbare, tumorilor regiunii ampulei Vater.
Se completează de obicei şi cu biopsia endoscopică.
Splenoportografia pe cale clasică, prin puncţionarea
splinei este o metodă invazivă şi are valoare în diagnostica-
rea hipertensiunii portale, a blocurilor hepatice, tumorilor
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
pancreatice, a cirozei hepatice şi a cancerelor ficatului; are
însă indicaţii restrânse la copii şi în icterul obstructiv.
Arteriografia selectivă rămâne o investigaţie de excepţie
în diagnosticul tumorilor hepatice şi pancreatice.
Laparoscopia este uneori necesară pentru confirmarea
diagnosticului clinic şi de laborator, pentru diferenţierea ob-
strucţiei extrahepatice de colestaza intrahepatică.
Simptomatologia hepatitelor virale B, C sau D cronice
la copii este polimorfă, nespecifică unei sau altei forme etio-
logice şi prezintă dificultăţi de diagnosticare pentru medicii
de familie şi pediatri. Semnele clinico-paraclinice generale în
hepatitele virale B, C, D sunt asemănătoare celor din hepati-
tele cronice de diferită etiologie, cu unele particularităţi evo-
lutive şi pot fi divizate în clinice şi paraclinice.
Manifestări clinice şi paraclinice. Manifestările clinice
generale în hepatitele virale B, C, D cronice cel mai frecvent
întâlnite la copii sunt: sindromul asteno-vegetativ (astenie,
insomnie, fatigabilitate, iritabilitate), unul important şi cel
mai frecvent întâlnit la copii, sindromul dispeptic (inapeten-
ță, intoleranţă alimentară, greţuri, diaree), sindromul algic în
hipocondrul drept (pre-, postprandial, la efort fizic), sindro-
mul de colestază (icter, prurit, xantoame, xantelasme, urine
brune), sindromul hepato- sau şi splenomegalie, sindromul
hemoragic (epistaxis, echimoze cutanate şi în mucoase, tul-
VIII
burări ale ciclului menstrual la adolescente), manifestările
extrahepatice (subfebrilitate, tirioidite, poliserozită, limfa-
denopatie, glomerulonefrită difuză, anemie, steluțe vascula-
re, vasculite, crioglobulinemie, eritem palmar, ginecomastie,
retard fizic secundar, artralgii reactive, manifestări cutanate).
Sindroamele paraclinice și semnele generale caracte-
ristice hepatitelor virale B, C, D cronice: sindromul citolitic
(majorarea ALT, AST, LDH4 şi LDH5, Fe seric, sorbitolde-
hidrogenazei); sindromul colestatic (majorarea Bi totale pe
seama fracţiei directe, FA, 5-nucleotidazei, gama-GT, coles-
terolului, acizilor biliari, beta-lipoproteidelor, trigliceridelor,
fosfolipidelor); sindromul imuno-inflamator: prezenţa leu-
cocitozei, sporirea nesegmentatelor, limfocitozei, sporirea
VSH, a acizilor sialici pozitivi, majorarea gama-globulinelor
şi a probei cu timol, haptoglobinei, lizocimului, complemen-
tului C3, majorarea imunoglobulinelor serice IgA, IgM, IgG,
prezenţa auto-anticorpilor antihepatici anti-LKM, anti-ANA,
anti-SLM, anti-LC; sindromul insuficienţei hepatocelulare
(hepatopriv): prezenţa hipoproteinemiei, hipoalbuminemi-
ei, diminuarea factorilor de coagulare – a indicelui de pro-
trombină (IP), a fibrinogenului, creşterea timpului trombinic,
diminuarea ceruloplasminei serice; sindromul dishormonal:
toleranţă la glucoză, creșterii peptidului C, a hormonului cor-
ticotrop ACTH, a hormonilor tirioidieni TSH, T3,T4, a corti-
zolului; sindromul de şuntare porto-cavă: hiperamoniemie,
PEDIATRIE 687
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
sporire serică a aminoacizilor – triptofan, tirozină, metionină,
fenilalanină.
Diagnosticul de laborator imuno-serologic al hepatitelor
virale B, C, D în ultimii 30 de ani este influenţat de tehnicile
avansate ale biologiei moleculare bazate pe amplificarea ge-
nică prin metode PCR şi determinarea directă a ADN VHB
şi progreselor celor instrumentale obiective. Confirmarea
etiologiei hepatitei virale prevede efectuarea unei serii de
marcheri serologici pentru VHB, VHC şi VHD, precum şi a
celor de alternativă cum ar fi VHA, TTV, VHE, CMV, HIV,
VEB, enterovirusuri, hepatitele medicamentoase sau alte
comorbidităţi.
Pentru confirmarea HVBC este importantă efectua-
rea marcherilor specifici VHB cum ar fi AgHBs, anti-HBs,
AgHBe şi anti-HBe, anti-HBcor IgM şi IgG, genotipul
VHB şi cuantificarea ADN VHB semicantitativ şi cantitativ.
Marcherii specifici pentru HVCC sunt: anti-HCV IgM ne-
gativi și IgG pozitivi, ARN VHC semicantitativ şi cantitativ,
genotipul VHC (1, 1a,1b, 2, 3a, 4, 5, 6).Testele serologice
utilizate la ora actuală au sensibilitate de 99%. ARN VHC
este necesar de a fi examinat nu numai pentru susţinerea dia-
gnosticului de hepatită acută sau cronică, dar şi pentru deter-
minarea unei evoluții benigne (cu vindecarea fostei infecţii
cu VHC) sau a diagnosticului timpuriu al infecţiei acute cu
VHC. ARN VHC poate fi detectabil peste câteva zile după
contractarea infecţiei cu VHC. Determinarea nivelului vire-
miei VHC şi a genotipului VHC este necesară pentru eva-
luarea prognosticului terapiei și a bolii. Nivelul ARN VHC
cantitativ se determină la intervale regulate pe toată perioada
tratamentului antiviral şi la 24 de săptămâni de la finisarea
acestuia, în scopul aprecierii răspunsului așteptat la trata-
mentul antiviral. Testele calitative ale ARN VHC au o sen-
sibilitate înaltă şi sunt indicate pentru confirmarea primară
a diagnosticului de hepatită virală C, aprecierea răspunsului
așteptat şi screeningul infecției în cazul transfuziilor de sânge
sau al transplantului de organe şi ţesuturi. Testele cantitative
ale ARN VHC în plasmă cuantifică (copii/ml sau u.i./ml) ni-
velul viremiei și capacității de reproducere a VHC, cele mai
sensibile fiind tehnicile PCR Real Time, ce pot detecta nive-
luri de viremie cuprinsă între 10-50 u.i./ml.
Hepatita virală Delta cronică (HVDC) la copii poate
fi determinată prin prezența anticorpilor anti-VHD IgM şi
IgG, a ARN VHD semicantitativ şi cantitativ, a genotipului
VHD la pacienții infectați cronic cu VHB și AgHBs+ (sau
negativ). Un rezultat pozitiv pentru anti-VHD IgG nu indi-
că neapărat prezenţa unei hepatite virale D cronice active,
deoarece aceştia pot persista ani de zile după ce infecția cu
VHD s-a rezolvat, cu toate că AgHBs şi ARN VHD pot fi ne-
gativi. Confirmarea HVCD în fază de replicare virală activă
688 PEDIATRIE
a VHD se realizează prin determinarea prezenţei în sânge a
ARN VHD, urmată de evaluarea leziunilor necro-inflamatorii
şi fibrotice în ficat şi stabilirea indicaţiilor pentru tratamen-
tul antiviral. Este important de menţionat că până în prezent
nu a fost demonstrată importanța directă a încărcăturii vira-
le VHD în evoluţia hepatitei cronice, aceasta fiind necesară
doar în cazul stabilirii tratamentului antiviral. Din cauza va-
riabilităţii genomului VHD şi lipsei standardizarii metodelor
de detecţie a ARN VHD, există posibilitatea apariţiei de re-
zultate fals-negative sau sub limita lor de detecţie. În cazurile
pacienților cu valori fluctuante de ARN VHD este necesară
repetarea testului molecular și a anticorpilor anti-VHD IgM.
Determinarea genotipului VHD este o procedură costisitoa-
re și poate fi efectuată doar în laboratoare specializate dotate
cu tehnici contemporane, pentru a exclude riscul evoluţiei
maladiei spre forme grave. Conform criteriilor virusologice,
HVCC şi HVDC pot evolua în faze de replicare virală VHC
(ARN VHC+) sau VHD (ARN VHD +) sau fază nereplicati-
vă cu ARN VHC sau ARN VHD negativ.
Deseori în practica cotidiană de ambulator medicul
trebuie să stabilească un diagnostic preventiv, să determine
necesitatea spitalizării pacientului, algoritmul de diagnostic și
de tratament adecvat. Pentru definirea corectă a diagnosticu-
lui de hepatită cronică la copii este necesar de a utiliza o cla-
sificare completă şi terminologie utilă, cu definirea etiologiei,
formei clinice, a gradului de activitate biochimică şi histolo-
gică, a stadiului maladiei şi a criteriilor evolutive, care permit
luarea deciziilor de diagnostic, terapeutice şi de prognostic.
Din punct de vedere conceptual, terminologia şi clasificarea
hepatitelor virale cronice la copii au pornit de la cele la adulţi,
aceasta fiind actualizată pe parcursul anilor, concomitent cu
progresele tehnologiilor de diagnostic şi curative, recoman-
dările Consensurilor de specialitate a ESPGHAN (European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition) și EASL (European Association the Study of the
Liver). Caracteristicile comune pato-fiziologice în infecţiile
virale cronice cu VHB, VHC, şi VHD permit clasificarea he-
patitelor virale în dependenţă de forma lor clinică. Rolul prin-
cipal în cronicizarea hepatitelor acute virale B, C, D aparţine
formelor anicterice, subclinice şi inaparente, care frecvent au
o evoluţie trenantă şi progresivă. Drept factori predispozanţi
în formarea hepatitelor virale cronice la adolescenţi sunt alco-
olismul timpuriu, narcomania, abuzul medicamentos, caren-
ţele alimentare, deficienţele imune preexistente infectării cu
VHB, VHC sau VHD, precum şi maladiile cronice asociate.
La copiii de vârstă fragedă un rol important în instalarea he-
patitei cronice are existenţa infecţiei virale B, C, D acute sau
cronice active maternale, cu risc major de infectare perinatală.
 CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv

HEPATITA VIRALĂ CRONICĂ B LA dintr-un înveliș extern (anvelopă) şi o componentă centrală

COPII
Hepatita virală cronică B (HVCB) fără agent Delta.
Virusul hepatitei B (VHB) este unul hepatotrop, aparţine
familiei Hepadnaviridae (figura 46). Genomul lui constă
din ADN dublu catenar, cu diametru de 42 nm, este format
(nucleocapsidă sau core). Genomul VHB prezintă o mole-
culă inelară de ADN, compusă din 3200 de nucleotide (figura
47).
VHB conţine o ADN-polimerază şi 4 antigene: AgHBs
(de suprafaţă), AgHBe (de infecţiozitate), AgHBcor (cor),
AgHBx (rolul acestui antigen încă nu este studiat).

Fig. 46. Structura VHB la microscopia electronică (A) și cea schematică (B): A (pe stânga) – particula sferică Dane
infecţioasă (1), filamente (2) şi particule sferice mici (3) neinfecţioase; B (pe dreapta): cele trei tipuri de particule
şi 3 proteine structurale (largă L –„large”, mijlocie M – „middle”, mică S – „small”), proteina core, polimeraza şi
ADN-polimeraza dublu catenară (sursă: H.W. Zentgraf, Heidelberg, www.molecular-virology.uni-hd.de).

VIII
Fig. 47. Structura genomică şi cele 4 gene: S, C, P, X (A) și antigenică (B) a VHB (marcherii virali): antigenul de supra-
faţă AgHBs, AgHBc din nucleocapsid, AgHBe component al nucleocapsidului, ADN polimeraza
(imagine: www.molecular-virology.uni.hd.de, 2015; www.microbio.ucoz.com, 2010).

AgHBs este un complex proteic imunogen şi foarte ete-
rogen, inductor al sintezei anti-HBs, cu 5 determinante:
– „a” – specifică de grup şi comună pentru toate tipurile
de AgHBs;
– „d/y” specifice aminoacidului în poziţia 122;
– „r/w” specifice poziţiei 160 de arginină sau lizină –
două perechi de determinante care au rol de alele;
– subtipul „w” include subvariantele w1, w2, w3, w4; „q”,
„x”, „g”.
Combinaţia determinantelor poate fi în 4 subtipuri cu-
noscute: „adw”, „ayw”, „adr”, „ayr”, acestea având un rol im-
portant epidemiologic prin apariţia mutaţiilor de înveliş.
Modificările nucleotidice sunt capabile să producă variaţii
ale determinantelor antigenice, iar neutralizarea prin anti-
corpi specifici să nu fie realizată. Anticorpii care recunosc

PEDIATRIE 689
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
determinanta „a” fac parte din componentul de bază al sin-
tezei anti-HBs după rezolvarea infecţiei cu VHB prin însănă-
toşire sau după imunizarea anti-HVB. Astfel, în unele cazuri,
la copiii vaccinaţi anti-HVB cu vaccin de generaţia I (derivat
plasmatic) în Italia au fost decelaţi AgHBs, anti-HBs şi ADN
VHB pozitivi, fapt ce demonstrează prezenţa unor variante
mutante în lipsa neutralizării prin anticorpi anti-HBs la cei
vaccinaţi. Aceasta explică eşecul vaccinării anti-HVB la un
grup mic de vaccinaţi şi apariţia hepatitelor cu AgHBs negativ.
Fiecare antigen al VHB are rolul său determinant.
Antigenul AgHBc nu poate fi detectat în plasmă în stare libe-
ră, ci numai în nucleul şi citoplasma hepatocitelor după 10 zile
de la infectare. În sângele pacienţilor pot fi decelaţi anticorpii
anti-HBc de clasă IgM sau IgG, care au valoare de diagnostic.
AgHBe este un antigen solubul asociat nucleocapsidei; poate
fi determinat în sânge, este un indicator important al repli-
cării virale începând cu perioada de incubaţie, după apariţia
AgHBs, şi dispare peste 2-4 săptămâni, înaintea suprimării
AgHBs. Persistenţa îndelungată a AgHBs este un indicator
nefavorabil al replicării continue şi al cronicizării procesului
infecţios. AgHBe asociat nucleocapsidei este prezent în ser
în perioada de incubaţie și este prezentat de două tipuri de
epitropi: AgHBe1, expus la suprafaţa capsidei, şi AgHB2,
situat în centrul nucleocapsidei. Anticorpii faţă de AgHBe1
reacţionează numai cu proteina asamblată, iar anticorpii faţă
de AgHBe2 recunosc proteina numai după distrugerea cen-
trului viral. Prezenţa AgHBe în ser semnifică replicarea activă
a VHB. ADN viral este decelat în sângele pacienţilor odată cu
antigenele VHB, iar prezenţa lui indică persistenţa replicării
VHB.
Sunt cunoscute 8 genotipuri ale VHB (A, B, C, D, E, F,
G, H) care pot fi diferenţiate pe baza secvenţei de ADN, cu
distribuție geografică distinctă, expresie clinică și proprietăți
de replicare diferită. Genotipul A (subtipurile adw 2, ayw 1)
este frecvent întâlnit în America de Nord, Europa de Nord-
Vest; genotipul B (subtipul adw2, adw3, ayw1) şi genotipul C
(suptipurile adw2, adw3, ayw3, adr şi ayr) predomină în Asia
de Est; genotipul D (subtipurile adw3, ayw2, 3, 4) – în ţările
Bazinului Mediteraneean şi în Orientul Mijlociu; genotipul E
(subtipul ayw4) – în Africa de Vest; genotipul F (subtipuri-
le adw4, ayw4) şi genotipul H (subtipul adw4) – în America
Centrală şi de Sud; genotipul G (subtipul adw2) predomină în
SUA şi Europa.
Distribuţia geografică a infecţiei cu VHB este neuni-
formă, deosebindu-se următoarele zone: a) de endemie re-
dusă (0,1-2%): SUA, Europa de Nord şi de Vest, Australia,
Noua Zeelandă; b) endemie medie (2-7%): Bazinul Mării
Mediterane, Europa de Est, Orientul Mijlociu, Asia Centrală,
Japonia, America de Sud; c) endemie înaltă (8-15%): China,
690 PEDIATRIE
insulele Oceanului Pacific, Asia de Sud-Est, Africa Sud-
Sahariană, Republica Moldova.
VHB AgHBe-negativ (pre-core mutant) este comun pen-
tru genotipurile B, C, D şi poate determina răspunsul la tra-
tament antiviral. 20% dintre cei cu infecția cronică cu VHB
în plan global sunt infectați cu VHD. Realizarea în practică a
4 Programe Naţionale de combatere a hepatitelor virale, în-
cepând cu a. 1995, prin vaccinare obligatorie anti-HVB (ini-
țial cu 3 doze), a copiilor nou-născuţi de mame cu HBsAg
pozitiv şi reactualizarea Programului Naţional de Imunizare
cu modificarea schemei (actualmente cu 4 doze) şi lărgirea
listei contingentelor pentru vaccinare anti-HVB a contribu-
it esenţial la diminuarea incidenţei şi prevalenţei hepatitelor
acute şi cronice virale B la copii. Estimările recente constată
că incidenţa şi prevalenţa prin hepatite cronice la copiii de
vârsta 0-17 ani 11 luni 29 de zile (raportat la 100 000 locu-
itori), inclusiv cele virale B, C, D rămân mult mai înalte de-
cât cele europene. Conform datelor Centrului Naţional de
Management în Sănătate al Republicii Moldova pentru aa.
2012-2018 printre copiii de vârsta 0-17 ani dinamica numă-
rului de copii aflaţi în evidenţă cu HC, inclusiv a celor vira-
le B, C și ponderea (%) lor este următoarea: a. 2012 – 1067
(43%); a. 2013 – 906 (39%); a. 2014 – 693 (41%); a. 2016
– 249 (77% ); a. 2017 – 109 (17%). Incidenţa (la 10 000 co-
pii) prin hepatite cronice virale B, C la copii în 2016 (2015) a
constituit: HCVB 2,9 (3,1); HCVC 2,3 (1,5).
Este cert că hepatitele cronice la adulţi au începutul în
copilărie, inducând probleme de ordin socio-economic la po-
pulaţia tânără şi aptă de muncă. Infectarea nou-născuţilor pe
cale materno-fetală sau perinatală cu VHB, VHC sau VHD
are riscul instalării hepatitei virale cronice B, C, D în primul
an de viaţă în 90% cazuri. La copiii de 1-5 ani rata cronicizării
este estimată la 20-50%. Structura hepatitelor cronice la copii
în Rusia în 30-50% este reprezentată de HVCC, în 15-20%
de HVBC, mai rar este indusă de VHG şi alte virusuri hepa-
totrope. În pofida evoluţiei benigne a HVCB la copii şi ado-
lescenţi, 3-5% dintre copii şi 0,01-0,03% dintre adolescenţi
purtătorii cronici dezvoltă CH sau HCC înainte de atingerea
vârstei de maturitate. Căile principale de infectare cu VHB la
copii sunt următoarele:
I – verticală (de la mamă la copil în timpul travaliului);
II – orizontală, habitual de la mamă-copil sau copil-co-
pil infectat;
III – parenterală, prin injecţii i/m, i/v sau manipulări
chirurgicale invazive;
IV – prin transfuzii de sânge/produse contaminate;
V – prin raporturi sexuale timpurii la adolescenți.
Patogeneza HVCB. VHB este non-citopatic. Un rol im-
portant în patogeneza dezvoltării infecţiei cronice cu VHB la
 CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv

copii aparţine reacţiilor imune la interacţiunea dintre viruşi
și gazdă. De menționat că imunitatea copilului la naştere este
imperfectă, iar imunogeneza se maturizează către vârsta de 6
ani. Rata cronicizării în caz de infectare cu VHB a copiilor
este direct proporţională cu vârsta contractării infecţiei. Cu
cât vârsta copilului la momentul infectării este mai mică, cu
atât rata cronicizării infecţiei cu VHB este mai mare. Copiii
născuţi de mame ce suferă de HCVB în fază viremică au un
risc major de infectare cu VHB în travaliu, cu o rată de 90% de
cronicizare în primul an de viață. VHB este de 50-100 de ori
mai infecţios decât HIV şi poate fi transmis prin sânge şi alte
lichide biologice (salivă, spermă, secreţii vaginale) ale persoa-
nei infectate. În sângele ombilical al nou-născuţilor din mame
Faza 1 Faza 2
cu HVB acută se decelează AgHBs în 34,1% cazuri, în timp
ce la cei născuți de mame cu HVCB ‒ numai în 0,13% cazuri.
Infectarea nou-născuţilor cu VHB este determinată de gra-
dul viremiei la mamă (ADN VHB). În caz de HVB acută la
gravidă 95% din nou-născuţi se infectează cu VHB în trava-
liu, iar 5% – intrauterin. Nașterea prin cezariană la gravidele
infectate cu VHB nu este justificată, deoarece copilul poate fi
infectat în timpul aspirării lichidului amniotic sau a secretelor
vaginale, sau în timpul lezării placentei.
Clasificarea nouă a HVCB a fost recent actualizată de
EASL (2017) și include 5 faze evolutive ale infecției cronice
cu VHB (figura 48).
Faza 3 Faza 4

VIII
Fig. 48. Fazele evolutive ale infecției cronice cu VHB
(surse:1). Lok A et al. J Hepatol 2017;67:847–61;2). EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98).

Formele evolutive ale infecției cronice cu VHB, gradul 35. La unii pacienți ADN VHB poate varia între 2000 și
de activitate a procesului inflamator hepatic și viremia con- 20000 u.i./ml fără semne caracteristice hepatitei cronice.
form terminologiei noi aprobate sunt prezentate în tabelul
Tabelul 35. Formele evolutive, fazele, gradul de citoliză și viremie, activitatea histologică
și terminologia precedentă ale infecției cronice cu VHB
(sursa: EASL CPG HBV. J Hepatol 2017, nr. 67, p. 370–398).
HVCB/Infecție
AgHBe+ AgHBe+ AgHBe- AgHBe-
cronică cu VHB
Fazele HVBC Faza 1 Faza 2 Faza 3 Faza 4 Faza 5
Infecție cronică cu Infecție cronică Hepatită cro- Infecție cronică
Forma evolutivă Hepatită cronică B
VHB cu VHB nică B cu VHB

PEDIATRIE 691
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Înalt/
AgHBs Înalt
intermediar
AgHBe Pozitiv Pozitiv
ADN HBV >107u.i./mL 104–107u.i./mL
ALT Normal Majorat
Activitatea histolo- Moderată/
Abs./minimală
gică hepatică severă
Terminologia prece- Reactivitate imu-
Imunotoleranță
dentă nă cu HBeAg +
Notă: ALT poate fi normal sau intermitent, limita normală fiind considerată sub 40 ui/l. ‡– cccDNA frecvent poate fi detectat
în ficat;§– risc rezidual de dezvoltare a hepatocarcinomului în lipsa AgHBs.
Manifestări clinice. HVCB la copii poate fi asimptoma-
tică sau moderat exprimată. Cele mai frecvent întâlnite mani-
festări clinice sunt următoarele sindroame: asteno-vegetativ
(astenie, insomnie, fatigabilitate, iritabilitate), dispeptic (ina-
petență, intoleranţă alimentară, greţuri, diaree), algic în hipo-
condrul drept (pre-, postprandial, la efort fizic), de colestază
(icter, prurit, xantoame, xantelasme, urine brune), hepato-
sau/şi splenomegalie, hemoragipar (epistaxis, echimoze cu-
tanate şi în mucoase, tulburări ale ciclului menstrual la ado-
lescente),manifestările extrahepatice (subfebrilitate, tiroidite,
poliserozită, limfadenopatie, glomerulonefrită difuză, ane-
mie, steluțe vasculare, vasculite, crioglobulinemie, eritem
palmar, ginecomastie, retard fizic secundar, artralgii reactive,
manifestări cutanate). La depistarea primară (țintit sau ocazi-
onal) a AgHBs+ și lipsa semnelor clinice examinarea clinică și
paraclinică a pacientului se va aprofunda pentru un diagnos-
tic diferenţiat între hepatita virală B acută și cronică, precum
și diferențierea de alte forme de maladie hepatică cronică aso-
ciată și selectarea tratamentului corect etiopatogenetic.
Tratamentul HVCB. Tratamentul include terapia de
bază (standard) şi cea antivirală. În cazul remisiei maladiei
și absenței activității procesului inflamator nu este indicată
terapia medicamentoasă. Terapia de bază în HVCB la copii
este indicată în perioadele de acutizare și include: dieta (nr.
5 după Pevzner) cu excluderea alimentelor prăjite, grase,
condimentate, afumate, picante; se vor recomanda produsele
bogate în vitamine, proteine, glucide, cu aport zilnic de fructe
şi legume. Pacienţilor li se va recomanda un regim alimentar
în 4-5 prize, normocaloric, constând din 100 calorii/kg/zi
(inclusiv proteine 3,5 g/kg/zi) pentru copilul de vârsta între
692 PEDIATRIE
Scăzut Intermediar Negativ
Negativ Negativ Negativ
>2,000 u.i./
<2,000 u.i./mL* <10 u.i./mL‡
mL
Normală MajoratㆠNormal
Moderată/
Abs. Abs§
Severă
Hepatită
HBsAg negativ
cronică cu
Purtător sănătos /anti-HBc
HBeAg ne-
positiv
gativ
1 și 10 ani şi 50 calorii/kg/zi (proteine 1,5 g/kg/zi) pentru
copilul mai mare de 10 ani. Aportul alimentar de glucide va
constitui 8-10 g/kg/zi, în special în formă de făinoase cu re-
comandarea pâinii albe, a pastelor făinoase, a grişului, orezu-
lui, pot fi utilizate dulciurile, fructele, legumele, zarzavaturile,
mierea, gemul, dulceaţa. Aportul lipidic va reprezenta 2-3 g/
kg/zi, nedepăşind 20-25% din raţia calorică, şi va include lipi-
dele vegetale bogate în acizi graşi, polinesaturaţi (ulei de măs-
line, porumb, floarea-soarelui, margarină), periodic se poate
administra untul şi frişca, nu se vor recomanda grăsimi prăji-
te. Aportul vitaminelor se va obţine prin utilizarea legumelor
verzi, a zarzavaturilor, fructelor, cărnii, ficatului, în funcție
de particularităţile de vârstă. Aportul de lichide este fără re-
stricţii, se recomandă 4-6 g/zi de sare de bucătărie (restricţii
doar în edeme, ascită şi corticoterapie). Sunt contraindicate
alimente precum conservele, mezelurile, condimentele, brân-
zeturile fermentate (caşcavalul), maioneza, varza, fasolea.
Tratamentul medicamentos include:
– terapia simptomatică cu administrarea pre- şi probioti-
celor pentru normalizarea florei intestinale;
– enzimoterapia cu fermenţi pancreatici în cure a câte 2-3
săptămâni o dată în 3 luni;
– hepatoprotectoare (esenţiale, silimarină, legalon, acid
ursodezoxicolic), multivitaminele grupei B1, B2, B6 și C, an-
tioxidante) per os, în cure de 4 saptămâni, efectuate o dată în
4 luni; coleretice (flamin, berberină);
– în cazul prezenței sindromului toxic, cu scop de dezin-
toxicare, se vor administra soluții de glucoză de 5-10% per
os, iar la indicaţii clinice – perfuzii endovenoase cu Hepasol,

Aminosol, soluţie de glucoză 10%, corecţii ale tulburărilor
hidro-electrolitice (soluţii de potasiu, calciu etc.);
– se va efectua tratamentul maladiilor asociate ale tractu-
lui gastrointestinal;
– reabiltarea psiho-emoţională şi socială, cu eliberarea de
la orele de cultură fizică şi excluderea efortului fizic.
Terapia antivirală în HVCB este indicată în faza de re-
plicare a VHB, aceasta fiind dependentă de vârsta copilului,
forma evolutivă și faza clinică. Principalul obiectiv al trata-
mentului antiviral în HVCB îl constituie reducerea încărcă-
turii virale din sânge până la un nivel nedetectabil, precum
și diminuarea riscului de dezvoltare a cirozei hepatice și a
hepatocarcinomului, ceea ce poate  fi  realizat prin  utilizarea
de medicamente antivirale care blochează rapid procesul de
replicare a VHB. Acum sunt disponibile medicamente care
sunt asociate cu o rezistență scăzută la tratament, cu menține-
rea încărcăturii virale la nivel nedetectabil.
Indicația tipică pentru tratament antiviral în HVCB
la copii necesită prezența ADN HBV > 2,000 IU/ml, ALT
crescut și/sau cel puțin leziuni histologice moderate în ficat.
Toți pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală B cu ADN
VHB detectabil, cu exepția celor decompensați, trebuie su-
puși tratamentului antiviral. Indicațiile suplimentare includ
prevenirea transmiterii de la mamă la copil la femeile gravide
cu viremie mare și prevenirea reactivării VHB la pacienții care
necesită terapie de imunosupresie sau chimioterapie.  Este
recomandată administrarea de lungă durată a unui analog
nucleozidic (nucleotidic) cu barieră ridicată la rezistență, de
elecție fiind  lamivudina, adefovirul, entecavirul, tenofovirul
disoproxil sau tenofovirul alafenamid. Terapia cu analogii
nucleozidici (-tidici) în HVCB la copii este considerată de
prima linie (tabelul 36). Rata de vindecare este mică, de ace-
ea pacienții vor urma terapia o perioadă îndelungată, uneori
Tabelul 36. Remediile antivirale aprobate pentru tratamentul HVB la copii
(ESPGHAN, Clinical practice guidelines, J Hepatol, 2013; Chan H, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2016; nr.1, p. 185–195).
Remediul Vârsta Doza Durata
5-10 UI/m2
INF-α >12 luni 6 luni
săpt., s/cutan
3 mg/kg/zi
Lamivudin >3 ani (maximal 100 >1an
mg/zi)
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
cațiva ani. Administrarea de interferon-alfa pegilat se poate
face în cazul lipsei accesului la analogii nucleozidici 9-tidici și
în formele clinice ușoare sau moderate de HVCB. 
Entecavirul este administrat în formă orală, o dată pe zi,
la copii mai mari de 3 ani în doze 0,015 mg/kg în suspensie
buvabilă sau formă tabletată, doza maximală fiind de 0,5 mg.
Reacțiile adverse sunt minimale, cu risc minimal de apariție
a formelor mutante.
Tenofovir fumarat oral sau tenofovir disoproxil (TDF):
o dată pe zi, la pacienți cu vârsta mai mare de 12 ani și greu-
tatea mai mare de 35 de kg, în doze 245 mg/zi; pot fi consta-
tate reacții adverse cu tulburări de mineralizare a oaselor și
ale funcției renale. Tenofovir alafenamide (Taf) a fost recent
autorizat pentru tratamentul pacienților mai mari de 12 ani
și greutatea mai mare de 35 de kg, în doze de 25 mg/zi, re-
mediul având efecte mai mici asupra mineralizării osoase și
funcției renale comparativ cu TDF.
Interferonul pegylat (Peg-IFN-α), subcutanat la copii mai
mari de 2 ani, cu administrare o dată pe săptămână, timp li-
mitat până la 1 an, are multe efecte adverse secundare, o rată
mică de seroconversie AgHBe de 25-30% și 8% a AgHBs.
Asocierea tratamentului antiviral cu alte remedii nu este
recomandată. 
Toți pacienții pediatrici cu HVCB supuși tratamentului
VIII
antiviral necesită atenție specială, monitorizare pentru iden-
tificarea răspunsului la terapia efectuată, prevenirea compli-
cațiilor, determinarea riscului de progresie a bolii și dezvol-
tare a hepatocarcinomului.  Strategiile actuale de tratament
antiviral sunt axate pe vindecarea bolii și obținerea de noi
biomarcheri și formule terapeutice eficiente la adulți și copii.
Antiviralele orale au un profil de siguranță foarte bun și, prac-
tic, nu au efecte secundare.
Avantaje Dezavantaje
Administrare parente-
Abs. rezistenței, rală.
Licențiat pentru copii Efecte adverse.
mici, Contraindicate în
Tratament scurt ciroza hepatică decom-
pensată
Reacții adverse minimale.
Rata ridicată de
Administrarea PO.
rezistență (creștere cu
Poate fi administrat la fe-
durata tratamentului)
mei gravide în trimestrul 3
PEDIATRIE 693
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv

Nu este aprobat pentru

>1 an (+ 6 luni Eficacitate parțială la paci-
copii <12 ani.
după serocon- enții rezistenți la lamivu-
Adefovir >12 ani 10 mg/zi Rezistență ridicată (în
versie AgHBe) dine.
creștere cu timpul de
Administrare PO
tratament)
0,5 mg/priză
o dată pe zi (1 >1 an (+ 6 luni
Nu este aprobat pentru
mg/zi pentru după serocon- Rezistență scăzută.
Entecavir 2-17 ani copii <2 ani
pacienții cu versie AgHBe) Administrare PO
rezistență la
lamivudin)
Rata crescută a răspunsu-
lui. Nu este aprobat pentru
300 mg/zi o Reacții adverse minimale. copii <12 ani.
Tenofovir >12 ani >1an
priză Administrare PO. Reduce densitatea
Utilizabil în trimestrul 3 minerală la copii
de sarcină
Administrarea paren-
Abs. rezistenței. terală.
Administrare săptămânală. Efecte secundare.
PegINF-α 2-18 ani 180 μg/săpt. 6 luni
Durată scurtă de trata- Nu se poate utiliza în
ment. ciroză decompensată
sau transplant
Reacții adverse minimale.
Faza I de
600 mg/zi Administrare PO. Utili- Rată de rezistență
Telbuvudin cercetare >1an
priză unică zabil în trimestrul 3 de înaltă
(2-18 ani)
sarcină

Lamivudina (Epivir) se recomandă în formă de mono-
terapie în doze de 3 mg/kg/zi pe o durată de 12-24-48 de
luni; cu o eficacitate a seroconversiei de 23-63%. În HVCB
cu HBeAg negativ se recomandă terapia combinată a INF 10
MU/m2 de suprafaţă cu lamivudină în doză de 4 mg/kg/zi;
eficacitate cu ADN VHB nedetectabil în 37- 96% din cazuri.
Profilaxia infecţiei cronice cu VHB la copii include mă-
suri nespecifice şi specifice. Conform  Programului Național
de Vaccinare 2016-2020 aprobat de catre Guvernul Republicii
Moldova pentru anii 2016-2020, profilaxia specifică a infec-
ției cu VHB la copii include vaccinarea anti-HVB a copiilor
nou-născuţi în primele 12-24 de ore cu 4 doze conform sche-
mei 0; 2; 4; 6 luni. Pentru menținerea imunității postvac-
cinale anti-HVB se recomandă revacinarea la fiecare 5-8 ani,
cu o singură doză „buster” cu vaccinuri licenţiate. Profilaxia
specifică a infecției perinatale cu VHB la copiii născuţi de
mame infectate cronic cu AgHBe+ şi ADN VHB+ prevede
administrarea primei doze de vaccin anti-HVB în primele 12
ore, iar concomitent se va administra imunoglobilina specifi-
că anti-HVB și continuarea vaccinării conform Calendarului.
Profilaxia nespecifică a infecţiei cu VHB include dezin-
fectarea și sterilizarea utilajului medical, utilizarea seringilor,
acelor, instrumentarului medical pentru diagnostic, endosco-
pic, chirurgical, stomatologic de unică folosință sau steril,
evitarea tatuajului şi a piersingului, instituirea screeningului
şi testarea pentru marcherii VHB, inclusiv a ADN VHB a
sângelui şi a produselor de sânge, a organelor şi a ţesuturilor
donatorilor. Pacienții cu HVCB vor fi supravegheați conform
unei scheme individuale de monitorizare de către pediatru,
gastroenterolog-hepatolog pediatru, infecționist, medicul de
familie.
HEPATITA VIRALĂ D CRONICĂ LA
COPII
Etiologie. Virusul hepatitei D (VHD) a fost descope-
rit de savantul italian Mario Rizzetto care, în 1977, a raportat

694 PEDIATRIE

pentru prima dată despre virusul hepatitei D ca un antigen
nuclear la pacienții infectați cu VHB care aveau boli hepatice
severe. VHD este o particulă virală incompletă de tip ARN
și nu se poate replica singur, fiind dependent de prezenţa
VHB. Poate apărea simultan cu infecţia cu VHB ca o coin-
fecţie sau ulterior acesteia ca suprainfecţie, fiind o maladie
mai agresivă decât celelalte forme de hepatită virală cronică.
VHD reprezintă o moleculă de ARN monocatenar circular,
cu formă sferică și diametru de 31-39 nm, la exterior învelită
cu o lipoproteină care constă din proteine de înveliş codate
de genomul VHB. Sunt cunoscute 3 genotipuri ale VHD.
Fig. 49. Structura virusului hepatic Delta
(sursa: Swiss Institute Bioinformatics, 2008).
Patogeneza şi evoluţia HVDC. Pentru a se dezvolta în
organismul uman, VHD are necesitatea de acoperire şi pro-
tecție de către VHB. Hepatita virală B cronică cuvirus Delta
apare atunci când acesta persistă în sânge mai multde 6 luni
după infectare. În cazul coinfecţiei VHB şi VHD, simultan,
majoritatea pacienţilor au capacitatea de a se recupera în tota-
litate, deoarece coinfecţia cauzează o formă acută a hepatitei
Fig. 50. Marcherii serologici tipici coinfecţiei cu VHD
(sursa: CDC, 2012, USA,www.cdc.gov)
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Genotipul 1 este divizat în subtipurile 1a şi 1b. Hepatita vira-
lă Delta cronică (HVDC) cu genotip 1a VHD are o evoluţie
mai uşoară decât cea cu genotip 1b. Infecţia cronică cu VHD
are o tendinţă de diminuare. Distribuţia geografică este neu-
niformă, deosebindu-se următoarele zone: a) de endemie re-
dusă (2-10%): SUA, Europa de Vest, Australia, Japonia; b)de
endemie medie (10-19%): India, Asia Mijlocie, Turcia, Egipt,
Spania; c) de endemie înaltă (mai mare de 20%): ţările din ba-
zinul Mării Mediterane, Europa de Est, Republica Moldova,
Insulele Oceanului Pacific, America de Sud, Africa.
VIII
care poate fi diagnosticată mai uşor și doar o parte din pa-
cienți pot dezvolta infecția cronică (figura 50). În cazul su-
prainfecţiei cu VHD pe fundalul infecției virale B cronice
deja existente, 50-70% dintre persoanele infectate dezvoltă
forma cronică de hepatită sau uneori și hepatita fulminantă
(figura 51).
Fig. 51. Marcherii serologici tipici suprainfecţiei cu VHD
(sursa: CDC, 2012, USA,www.cdc.gov)
PEDIATRIE 695
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
Leziunile hepatice în infecţia cronică cu VHD se carac-
terizează prin acţiune citopatică minimă cu provocarea morţii
hepatocitelor şi mecanism mediat imunologic cu implicarea
reacţiilor autoimune aberante. Căile principale de infectare
cu VHD la copii sunt aceleaşi ca şi în HCVB la copii. În ca-
zul suprainfectării cu VHD are loc cronicizarea infecţiei, care
în 70-80% are o evoluţie cirozantă timp de aproximativ 5-10
ani.
Manifestările clinice. Manifestările clinice ale HCVD
la copii sunt caracteristice celor ale HVBC, fiind mult mai ex-
presive. Nivelul ALT şi AST este sporit de 0-20 de ori faţă de
valorile normale, poate fi crescută bilirubina, fosfataza alcali-
nă, gama-glutamiltranspeptidaza (indicator al evoluţiei spre
ciroză hepatică), albumina este uşor scăzută, indicele de pro-
trombină este diminuat, INR, proba cu timol este crescută.
Marcherii serologici specifici pentru infecţia acută co-infec-
ţie, suprainfecţie şi cu VHD şi HCVD sunt următorii: a) he-
patita virală D acută coinfecţie: AgHBs+, anti-HBcor IgM+,
AgHVD + (în ser tranzitoriu, frecvent negativ), anti-VHD
sumar +, anti-VHD IgM+, ARN VHD+ și persistent timp în-
delungat; b) hepatita virală D acută suprainfecţie: AgHBs+,
anti-HBcor IgM-, AgHVD+ (în ser tranzitoriu, frecvent ne-
gativ), anti-VHD sumar +, AgHVD în ficat+, ARN VHD+;
c) hepatita virală D cronică: AgHBs+, anti-HBcor IgM-,
AgHVD negativ (în ser), anti-VHD sumar +, AgHVD în fi-
cat+, ARN VHD + în sânge, ADN VHB pozitiv sau negativ.
Copilul diagnosticat cu HVDC va fi supravegheat şi
monitorizat în condiţii de ambulator. În caz de recădere cu
prezenţa semnelor clinice de intoxicaţie, hepatosplenomega-
lie progresivă, apariţie a semnelor de hipertensiune portală
copilul va fi internat în secţie pediatrică specializată și va fi
supus examenului aprofundat pentru un diagnostic diferen-
ţiat cu alte maladii cronice hepatice (hepatita autoimună, co-
langita sclerozantă, boala Wilson, hepatita medicamentoasă,
deficitul de alfa-antitripsină etc.); se va aplica tratamentul
etiopatogenetic şi un program de supraveghere individuală.
În caz de constatare a hipertensiunii portale se va adminis-
tra tratamentul conform standardului medical, acesta având
drept scop profilaxia hemoragiilor digestive.
Complicațiile HVDC. Infecția cronică cu virusurile he-
patice B sau/și Delta poate evolua spre insuficiență hepatică
acută și cronică, dezvoltând hipertensiunea portală, ciroza he-
patică, hepatocarcinomul. Depistarea timpurie și tratamentul
antiviral administrat precoce copiilor infectați cronic cu VHB
sau și VHD diminuează riscul dezvoltării complicațiilor.
Tratamentul HVDC. Tratamentul standard al hepatitei
cronice virale D la copii include terapia de bază şi cea antivi-
rală. Terapia de bază este similară cu cea în HVBC la copii.
În HVDC în fază nereplicativă nu se va efectua tratamentul
696 PEDIATRIE
antiviral. Terapia specifică antivirală la copii este una mai
complicată și prevede administrarea Interferonului-alfa pegi-
lat în doză de 50-100 mcg/săptămână, care nu s-a demonstrat
a fi unul foarte eficient atât pe termen lung (24 luni), cât și pe
termen mediu (12 luni) de tratament. În faza replicativă este
recomandată monoterapia cu IFN-alfa standard în depen-
dență de nivelul viremiei în doze de 6-9-10 ui/m2 de 3 ori/
săptămână, pe o durată de 12-24 de luni. Administrarea tera-
piei antivirale, monitorizarea şi anularea acesteia, precum şi
dispensarizarea pacienţilor se va efectua de către gastroente-
rologi, hepatologi pediatri, iar monitorizarea pacienţilor va fi
efectuată de comun cu medicii pediatri, infecţionişti, medicii
de familie, chirurgi. În cazul progresării hipertensiunii portale
și dezvoltării semnelor de insuficiență hepatică se va analiza
oportunitatea transplantului hepatic în baza indicațiilor vita-
le. Profilaxia HVDC la copii este similară celei cu HVBC, iar
cea specifică prevede vaccinarea anti-HVB.
HEPATITA VIRALĂ C CRONICĂ LA
COPII
Etiologie. Virusul hepatitei C (VHC) este un hepaci-
virus ARN monocatenar sferic, cu diametrul de 40-60 nm,
înveliş lipidic ce aparţine familiei Flaviviridae. VHC a fost
clonat din plasma cimpanzeilor infectaţi, în 1988, de către
o echipă de cercetători în frunte cu M. Houghton şi Choo.
Genomul VHC este reprezentat de un lanţ ARN-pozitiv.
Lungimea ARN VHC este de 9,4 Kb (kilobaze) şi cuprin-
de o regiune de 5-noncodantă (NCR), o singură structură
deschisă de citire (ORF) de aproximativ 9000 de nucleotide
şi o regiune scurtă de 3-NTR. Extremitatea 5-noncodantă
şi cele 324 de baze nucleotidice ale ei intervine în replicarea
VHC şi în patogenia infecţiei cu VHC. Extremitatea opusă
– terminalul 3 este scurtă şi conţine proteine nonstructura-
le (NS1, NS2, NS3, NS4A, NSAB, NS5A, NS5B) şi genele
corespunzătoare, codante pentru ARN-polimeraza şi ARN-
dependentă. În hepatita virală C cronică ARN VHC este
detectat în mod constant. Replicarea VHC poate fi crescută şi
joacă un anumit rol în progresarea procesului infecţios. Anti-
HCV sunt pozitivi la aceşti pacienţi timp de mulţi ani.
Sunt cunoscute 6 genotipuri VHC şi mai multe subti-
puri. Se deosebesc următoarele geno- şi subtipuri: 1a, 1b, 1c,
2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6. Genotipul 1 este asociat cu o formă
mai severă de hepatită şi, în special 1b, nu este receptiv la tra-
tamentul antiviral cu interferon pegilat ca genotipurile 2 şi 3.
Distribuţia geografică este neuniformă, evidențiindu-se
următoarele zone: a) de endemie redusă (<2%): Marea
Britanie, ţările scandinave, SUA, Europa de Vest, Australia,
Canada, Republica Africa de Sud; b) de endemie medie

(2-5%): Europa de Est, Bazinul Mării Mediterane, Brazilia,
Orientul Mijlociu, India, China; c) de endemie înaltă (>
5%): Libia, Egipt. Distribuţia geografică a VHC în funcție
de genotip este următoarea: Europa de Vest, SUA – 1a, 1b,
Fig. 52. Structura virusului hepatic C
(sursa: prof. Calistru Petre, www.cdt.babes.ro).
În plan global sunt 70 mln de persoane infectate cronic
cu VHC, dintre care 50-70% dintre adulți au o evoluție pro-
gresivă spre ciroză hepatică și hepatocarcinom, cu necesitatea
de transplant hepatic pe baza indicațiilor vitale. Prevalența
infecției cronice cu VHC la copii este dependentă de zona
geografică. În Italia, Spania, Taiwan, Japonia infecția cronică
cu VHC la copii din grupele fără risc are o prevalență de 0,1-
0,5%; în Rusia – 0,6%; Mexic, Arabia Saudită – 1%; Ghana,
Egipt, Camerun – 5-14%, fiind mai mare în grupele de risc
(talasemie – 60-80%; heofilie – 60-95%, dializați – 10-20%).
Se estimează că 5% din copiii nou-născuți sunt infectați de
mamele lor bolnave cu HVCC. Infectarea copiilor cu VHC în
60-80% din cazuri duce spre cronicizare, cu formarea primară
a hepatitei virale C cronice.
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
1c, 2a, 2b, 2c, 3a; Europa de Sud și de Est (inclusiv Republica
Moldova) – 1b; Japonia, Taiwan – 1b, 2, 2b; Tailanda,
Singapore, India de Est – 3; Egipt, Orientul Mijlociu, Africa
Centrală – 4; Africa de Sud – 5; Hong-Kong – 6a.
VIII
Patogeneza HVCC şi evoluţia naturală. Leziunile
hepatice în infecţia cronică cu VHC se caracterizează prin
acţiune direct citopatică şi indirect mediată imunologic.
Infectarea copiilor cu VHC este posibilă pe următoarele căi:
locul I – transfuzii de sânge/produse sangvine contaminate
cu VHC; locul II – verticală (mamă-făt); locul III – reutilizare
de seringi şi ace (injecţii i/m, i/v), manopere stomatologice,
chirurgicale, instrumentar medical nesterilizat la drogaţi; lo-
cul IV – habitual prin microleziuni muco-cutanate (pirsing,
tatuaj, schimb de cercei; locul VI – prin raporturi sexuale (la
copii de vârstă mai mare de 15 ani).
Infectarea cu VHC a copilului în 70% din cazuri duce
la cronicizare, care evoluează în forme subclinice, puţin
manifeste; numai 10% din HVCC la copii sunt active. Rata
PEDIATRIE 697
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
evoluţiei spre ciroză a HVCC la copii rămâne a fi subestimată
şi se presupune că este între 3 și 5%.
Manifestările clinice. Manifestările clinice ale HVCC
la copii sunt absente sau puţin manifeste: astenie, greutate
în hipocondrul drept, greaţă, inapetenţă, mialgii şi artralgii.
Examenul obiectiv constată hepato- sau/şi splenomegalie,
icter, ascită, excoriaţii, edeme ale gambelor. Pentru HCVC
sunt caracteristice manifestări extrahepatice precum cri-
oglobulinemia, glomerulonefrita membranoasă, purpura
trombocitopenică, cheratoconjuctivita, sindromul Raynoud,
porfiria cutanată, vasculita cutanată, limfomul non-Hodg-
kin. Activitatea biochimică se va determina ca şi în HVBC.
Marcherii serologici specifici pentru HVCC sunt următorii:
1. În hepatita virală C cronică în fază replicativă: anti-HCV
IgM negativi, anti-HCV sumar sau IgG+, ARN VHC+.
2. În hepatita virală C cronică în fază nereplicativă: an-
ti-HCV IgM negativi, anti-HCV sumar sau IgG+, ARN VHC
negativ-.
La depistarea ocazională a anti-HCV la copii este ne-
cesară confirmarea pozitivităţii testului repetat prin reacţie
imunoenzimatică ELISA, inclusiv ELISA-2 şi ELISA-3 care
au o sensibilitate de 97%. Confirmarea definitivă a infecţiei
cu VHC se va efectua prin testul recombinant imunoblot
(RIBA-2), iar determinarea fazei procesului viral VHC – prin
testul pentru ARN VHC (prin Reacţia de Polimerizare în
Lanţ) semicantitativ şi cantitativ, cu o specificitate de 90%.
Concomitent se va testa genotipul VHC.
Biopsia hepatică şi evaluarea histologică cu determi-
narea gradului de fibroză hepatică este standardul de aur în
confirmarea diagnosticului şi prognozarea evoluţiei infecţiei
cronice cu VHC. Cu toate acestea, nu este considerată obliga-
torie biopsia hepatică pentru iniţierea tratamentului antiviral.
Tabloul histologic al HVCC se caracterizează prin: distrofie
hidroptică a hepatocitelor, distrofie grăsoasă, heterogenitate
hepatocitară, corpusculi acidofili, foliculi limfoizi în tracturi-
le portale şi intralobular, ţesut conjunctiv activ şi şiraguri de
limfocite şi macrofage de-a lungul sinusoidelor, afectarea ca-
naliculelor biliare, proliferarea şi scleroza lor.
Supravegherea şi monitorizarea copiilor cu HVCC în re-
misie fără replicare VHC se va efectua în condiţii de ambula-
tor. În caz de recădere, cu prezenţa semnelor clinice de into-
xicaţie, hepatosplenomegalie progresivă, apariţie a semnelor
de hipertensiune portală, ca şi în HVBC şi HVDC, copiii vor
fi internați în secţie specializată, unde vor fi examinați apro-
fundat. Diagnosticul diferențiat se va efectua cu alte maladii
hepatice cronice (hepatita autoimună, colangita sclerozantă,
boala Wilson, hemocromatoza, hepatita medicamentoa-
să, deficitul de alfa-antitripsină, HVBC, HVDC). Evoluția
HVCC la copii este mai blândă decât la adulți, deoarece
698 PEDIATRIE
procesul de fibrozare hepatică este mai lent, iar maladia frec-
vent evoluează asimptomatic, infecțiozitatea fiind scăzută, iar
tratamentul antiviral este diferit de cel la adulți și dependent
de vârstă.
Tratamentul HVCC. Tratamentul standard al hepatitei
virale C cronice la copii include terapia de bază şi cea antivira-
lă. Terapia de bază (standard) la copii prevede corecții dieteti-
ce, antivirale și simptomatice. În HVCC în fază nereplicativă
și fără activitate biochimică a procesului inflamator terapia
antivirală nu se va efectua. În cazul prezenței sindromului de
colestază se vor administra remedii ale acidului ursodezoxi-
colic în doze de 10-15 mg/kg/corp în 24 de ore pe un ter-
men până la normalizare. Terapia antivirală recent aprobată
la copii este una revoluționară și recomandă administrarea
Sofosbuvirului și Ledipasvirului. Interferonul alfa 2 beta
standard și pegilat nu mai sunt recomandate în tratamentul
HVCC la copii. Pentru prima dată administrarea inductorilor
de interferon la copii (monoterapie cu interferon standard) a
fost în 2001 cu o eficacitate de 40-50% din cazuri. Din 2011
în HVCC la copii a fost recomandată terapia combinată (peg-
interferon cu ribavirină) pe o durată dependentă de genoti-
pul VHC, cu o eficacitate de 60-70%. În perioada 2014-2017
schemele tratamuntului antiviral la adulți au fost modificate
și recomandate remediile fără interferon, cum ar fi inhibitori
ai proteazelor NS3/4A – simeprivir; inhibitorii NS5A – da-
clatasvir, ledipasvir, velpatasvir; NS5B – sofosbuvir pentru o
durată de 8-12 săptămâni, cu o eficacitate de 95% din cazuri.
Începând cu 2018 pentru copiii cu HVCC de vârstă mai mare
de 12 ani tratamentul antiviral cu peginterferon și ribavirină
a fost revizuit și aprobate schemele ce conțin remedii fără in-
terferon, eficiente în toate genotipurile: sofosbuvir+ribavirin
(din aprilie 2018); gratisovir+ribavirină sau sofosbuvir+da-
clatasvir (iunie, 2018), ledipasvir/sovosbuvir+ribavirină (iu-
lie, 2018); ledipasvir/sovosbuvir (aprilie, 2019); ombitas-
vir/paritraprevir+dasabuvir+ribavirin (septembrie, 2019);
sovosbuvir/velpatasvir (decembrie, 2019). În prezent conti-
nuă studiile clinice privind utilizarea la copii a glecaprevir/
pibrentasvir, care se vor încheia în mai 2022. Deși studiile cli-
nice cu utilizarea remediilor antivirale cu acțiune directă, fără
interferon sunt în curs de desfășurare pentru copiii de vârstă
mai mică, unicul tratament recomandat și disponibil pentru
cei care nu au acces la remedii fără interferon și la cei cu vârsta
<12 ani din Europa și SUA este terapia dublă cu interferon și
ribavirină. Comitetul de Hepatologie al Societății Europene
de Gastroenterologie, Hepatologie Pediatrică și Nutriție a
dezvoltat un document de poziție bazat pe dovezi pentru tra-
tamentul infecției cronice cu VHC la copii.
Profilaxia HVCC la copii se recomandă a fi efectuată
prin aplicarea măsurilor nespecifice și asigurarea securității

maxime injecționale, intervenționale cu minimalizarea pro-
cedurilor invazive, utilizarea instrumentarului și echipamen-
tului medical și nemedical de unică folosință. Profilaxia infec-
tării perinatale a infecției cu VHB la copii include depistarea
activă a formelor latente sau clasice de HVBC la adolescente
și femei de vârstă fertilă, cu aplicarea măsurilor specifice de
tratament antivirale în cazul prezenței viremiei. Profilaxia
specifică a infecției cu VHC la copii nu poate fi aplicată la mo-
mentul actual din cauza lipsei unui vaccin anti-HCV.
HEPATITA AUTOIMUNĂ LA COPII
Definiție. Hepatita autoimună (HA) reprezintă o infla-
maţie idiopatică a ţesutului hepatic, în general fără remisiune,
determinată de pierderea toleranţei imune la autoantigenele
hepatice, cu modificări predominant portale, asociată cu hi-
pergamaglobulinemia, prezența autoanticorpilor specifici
antihepatici, legată de antigenul leucocitar uman (HLA), cu
răspuns favorabil la tratamentul imunosupresor. Codificarea
bolii conform CIM-XI: DB96.0; conform CIM-X: K 73; K
75-76.
Diagnosticul de HA poate fi definit cu certitudine sau
stabilit cu probabilitate, conform scorificării recomandate de
EASL 2015, iar fără tratament duce la dezvoltarea cirozei he-
patice și a insuficienței hepatice acute. HA are o frecvență de
16-25 de cazuri la 100 000 adulți în Europa.
Hepatita autoimună afectează în general mai mult se-
xul feminin, fetiţele şi femeile tinere la vârsta fertilă şi apare
probabil datorită acțiunii unor factori precipitanți (virusuri
hepatitice care duc la hepatita acută, infecții bacteriene, me-
dicamente hepatotoxice, substanțe toxice) pe un fundal pre-
dispus genetic, ducând la dezvoltarea în final a unui răspuns
imun exagerat și îndreptat contra celulelor proprii hepatice
(în special). Depinzând de o serie de constante aleatorii,
este dificil să prezicem în cadrul populației generale cine va
manifesta hepatita autoimună, respectiv să prevenim aceas-
tă boală. Atunci când în familie există persoane cu afecțiuni
autoimune, nu neapărat hepatice, riscul de a face o astfel de
boală crește.
Simptomele de debut sunt de obicei extrem de vagi, ca-
racterizate prin fatigabilitate, disconfort abdominal, febră sub
400C, diaree, care de obicei coincide cu episoadele de stres
emoțional. Rareori hepatita autoimună debutează direct cu
insuficiență hepatică fulminantă, dar atunci și prognosticul
fiind grav. Ulterior, pacientul acuză lipsa poftei de mâncare,
supraoboseală, amenoree sau diverse disfuncții endocrine la
adolescente, această triadă fiind cea mai frecvent observată
ca simptomatologie. Pot apărea dureri abdominale prin ma-
jorarea în volum a ficatului, subfebrilitatea, diareea, icterul
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
tegumentelor, al mucoaselor vizibile și al sclerelor ochilor,
poliartralgii (dureri articulare) și polimialgii (dureri muscula-
re), acestea fiind cele care orientează spre diagnostic.
Examenul obiectiv constată icter sau subicter al mucoa-
selor, hepato- sau/și splenomegalie, angioame stelate, asci-
tă, semne de encefalopatie sau alte manifestări autoimune
concomitente. În HA la copii pot fi prezente alte manifestări
extrahepatice cum ar fi tiroidita autoimună, boala Graves,
glomerulonefrita, vitiligo, lichen plan, boala celiacă, alveolita
fibrozantă, sindromul Sjögren.
Fiind o maladie autoimună, autoanticorpii specifici de
organ (imunoglobuline îndreptate contra unor celule pro-
prii) sunt îndreptați în principal contra hepatocitelor, dar
și altor celule din corp, fiind dezvoltate o serie de afecțiuni
autoimune asociate (nu e obligatoriu, dar când apar, sunt
sugestive pentru hepatita autoimună, altfel simptomele nu
sunt caracteristice și diagnosticul nu va fi stabilit prea ușor și
repede). Cele mai frecvente manifestări autoimune asociate
hepatitei autoimune sunt artralgiile și artritele (umflarea ar-
ticulațiilor mari, dar și mici) sau apariția pe corp a unei erup-
ții de tip maculo-papuloase sau de tip acneiforme, capilarită
alergică, crioglobulinemie esențială, aspect cushingoind şi
vergeturi abdominale violacee, anterior iniţierii corticotera-
piei. Alte manifestări care pot apărea: vitiligo, boala Basedow
VIII
(hipertiroidie), celiachie, tiroidita autoimună, crioglobuline-
mie esențială, glomerulonefrită prin depunerea anticorpilor
la nivel renal etc.
În momentul în care se suspicionează o hepatită autoi-
mună, pe lângă analizele uzuale hepatice, se va efectua o serie
de teste sangvine care vor evidenția prezența autoanticorpilor
antihepatici, dar și vor infirma alte boli hepatice cronice (cele
din definiție).
Astfel, se va determina nivelul gamaglobulinelor serice Ig
A, M, G, al anticorpilor anti-ANA, anti-ASMA, anti-LKM și
anti-LKM-1, anti-SLA și al celor mai puțin caracteristici cum
ar fi anti-AMA și anti-AMA-2 (anticorpii antimitocondriali);
pentru diferențierea de HVB se vor testa marcherii specifici
infecției cum sunt AgHBs, anti-HBcor sumar și IgM; diferen-
țierea de HVCC – anti-VHC IgM și IgG; de HVA – anti-HAV
IgM și IgG; de infecția mononucleozică – anticorpi contra vi-
rusului Epstein-Barr, ADN VEB în sânge și salivă; anticorpi la
virusul Herpes simplex de clasa IgM și IgG; anticorpi specifici
pentru infecția cu citomegalovirus anti-CMV IgM și IgG și
ADN CMV în sânge și urină; determinarea nivelului sangvin
al ceruloplasminei, Cu seric și în urina de 24 ore; alfa-1-anti-
tripsina serică, sideremia, feritinemia. Se recomandă de a face
profilul genetic tip HLA, fiind dominant fenotipul HLA-B8
DR3 și DR4 în hepatita autoimună la persoanele vârstnice.
PEDIATRIE 699
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
EGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului pentru
aprecierea prezenţei sau lipsei varicelor esofagiene sau a
gastropatiei portale. Modificările ficatului la sonografia ab-
dominală vor avea caracteristicile unui proces cronic difuz
în ficat, fără semne de hipertensiune portală și afecțiune în
focar. Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 va per-
mite diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi splenome-
galiei; dintre procesul difuz şi de focar în ficat, confirmarea
sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic.
Tomografia computerizată simplă sau spiralată și RMN vor
permite diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, spleno-
megaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de
geneză neclară și confirmarea sau excluderea proceselor de
focar (abcese, chist hidatic, cancer etc.). Colangiografia en-
doscopică retrogradă va permite diferențierea genezei icteru-
lui şi/sau a colestazei de geneză neclară.
Puncția biopsie hepatică este obligatorie, aspectul spe-
cific fiind cel de hepatită periportală, hepatită de interfaţă cu
inflamaţie periportală, infiltrat inflamator plasmocitar; fără
leziuni biliare, granulomatoase sau modificări specifice altor
afecţiuni.
Este necesară toată această gamă de analize, deoarece di-
agnosticul se face pe criterii de scorificare,  ce include valoarea
Tabelul 37. Sistemul simplificat de scorificare a hepatitei autoimune la copii.
Parametrii/indicatorul
anti-ANA sau anti-SMA+
anti-ANA sau anti-SMA+
sau anti-LKM-1+
Sau anti- SLA/LP+
>decât limita maximală de vârstă;
γ-globulinele serice sau IgG
>1,1 x decât limita maximală de vârstă
Modificările morfo-histologice de tip hepatită
periportală gravă sau moderată
Absența hepatitelor virale
Notă:* ‒ pentru fiecare tip de autoanticorpi se va adăuga câte 1 punct.
În peste 25% din cazuri HA evoluează asimptomatic
sau pacienții pot fi luați în evidență pentru o altă patologie
autoimună. Pentru prima dată HA a fost descrisă în 1950
de către medicul Leber Waldenstrom J. și mai târziu de că-
tre Kunkel (1951), a descris o formă deosebită de hepatită
700 PEDIATRIE
serică a fosfatazei alcaline, ALT, imunoglobulinele serice IgG,
titrul anticorpilor pozitivi pentru diagnostic la copii – ANA
(în titru 1:20), ASMA în titru ≥ 1:20; LKM, LKM-1 și LKM-
3 în titru ≥ 1:10; AMA și AMA-2 (caracteristice colangitei
biliare primare), anticorpi autoimun gp210, sp100 (specifici
pentru ciroza biliară primitivă); prezența sau absența marche-
rilor virali VHB, VHC, VHD, VHA sau VHE, a consumului
de alcool sau medicamente hepatotoxice cu determinarea
concentrației lor în sânge și urină, aspectul morfo-histologic
al țesutului hepatic prelevat prin biopsie hepatică, prezența
sau absența altor afecțiuni autoimune, fenotipul HLA (human
leukocyte antigen). Fiecare din aceste constante acumulează,
în funcție de valoarea ei, puncte (tabelul 37), care se adună
sau se scad din totalul celor acumulate, astfel că dacă scorul
diagnostic este de peste 15 puncte, atunci diagnosticul este
unul definit. Dacă valoarea sa se situează între 10 și 15, atunci
diagnosticul este unul probabil de o hepatită autoimună și se
va urmări evoluția sub tratamentul cu glucocorticoizi, pentru
a putea spune exact dacă acesta este diagnosticul. Suma de
punctaj va determina diagnosticul: > 7 puncte confirmă HA;
> 6 puncte – HA probabilă.* ‒ pentru fiecare tip de autoanti-
corpi se va adăuga câte 1 punct.
Rezultatul Punctele
>1:40 ( la copii )1:20 +1*
>1:40-80 +2*
la copii 1: 10 +2*
Orice titru +2*
+1*
+2
Corespunde HA +1
Tipică pentru HA +2
Nu corespunde +0
nu +1
da +2
cronică la femei tinere, cu hipergamaglobulinemie, artralgii,
disfuncții endocrine, care răspund la tratament cu corticoizi.
În 1955 la astfel de pacienți a fost descrisăprezența fenome-
nului celulelor lupice, iar în 1956 a fost demonstrată prezența
anticorpilor antinucleari (ANA) în serul pacienților cu HA,

atribuindu-se terminologia de „lupus hepatic“. Ulterior, s-a
demonstrat că nu există o legătură directă între HA și LES,
acestea fiind două entități diferite. Problemele dificile de
confirmare a diagnosticului de HA care evoluează cu sem-
ne clinice multifactoriale și nespecifice, lipsa probelor cli-
nice cantitative, prezența datelor minimale de laborator și a
marcherilor serologici specifici incerți, a modificărilor mor-
fohistologice insuficiente la examinarea țesutului hepatic au
impus elaborarea sistemului de cuantificare a HA (tabelul
37). Această cuantificare a fost propusă în formă de scorifi-
care mai lărgită de Grupul Internațional de Studiere a HA în
1993, fiind aprobată în 1999 la a 49-a Conferință a Asociației
Americane de Studiere a Ficatului (AASLD), modificată pe
parcurs și actualizată de EASL în 2015. Conform ultimului
Protocol Clinic Internațional recomandat de EASL, apreci-
erea sumei punctajului este următoarea: diagnosticul de HA
este definit dacă sunt acumulate >7 puncte; diagnosticul de
HA este probabil dacă sunt acumulate >6 puncte.
În funcție de autoanticorpii prezenți, există mai multe ti-
puri de HA:
1. HA de tipul 1, cu o frecvență de 90% din cazuri, este
cea în care predomină autoanticorpii antihepatici de tip
ANA (anti-nucleari) și/sau anti-SMA (anti-mușchi neted),
anti-SMA/LP, HLA DR3, DR4 sau DR13; poate fi întâlnit
la orice vârstă. Acest tip de HA are un răspuns ineficient la
terapia hormonală și o pondere variabilă de recădere după
anulare. Din bolile autoimune care se pot asocia poate fi rec-
tocolita ulcero-hemoragică, care la rândul ei se poate asocia
și cu o altă afecțiune hepatică autoimună, denumită colangită
sclerozantă primară, ce afectează căile biliare intrahepatice,
dar nu afectează celulele hepatice. Astfel, în cazul în care avem
semne clinice de rectocolită și afectare hepatică, este necesar
diagnosticul diferențial între colangita sclerozantă primară și
hepatita autoimună, care se tratează după algoritmuri diferi-
te. Evoluția acestei hepatite autoimune asociate cu colangita
sclerozantă primară nu este foarte bună, deoarece chiar și sub
tratament în jur de 50% din cazuri evoluează în câțiva ani spre
ciroză hepatică.
2. HA de tipul 2 are o frecvență de până la 10%, se ca-
racterizează prin prezența autoanticorpilor antihepatici de
tip LKM-1, LKM-3 (liver-kidney microsomal) într-un titru de
1:10 și mai mult, are debut în copilărie cu o frecvență la co-
piii cu vârsta de 2-14 ani, inclusiv în cazul prezenței afecțiunii
autoimune de tiroidă sau la cei cu diabet zaharat de tip 1 (in-
sulino-dependent). În acest tip de HA anticorpii anti-LKM-1
pot evolua în asociere cu anti-LC-1 (anticorpi antihepatici
anticitosol). Are asociere cu HLA DR3 și DR7; are evoluție
gravă, cu formarea cirozei hepatice în 80% din cazuri timp de
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
3-4 ani de la debut; terapia hormonală este puțin eficientă,
fiind necesară terapia de susținere de lungă durată.
3. HA de tipul 3 este una mai rar întâlnită, în care pre-
domină autoanticorpi antihepatici de tip SLA (contra unor
componente ale celulei hepatice numite citokeratine) și an-
ti-LP în care evoluția este nespecifică. Manifestările clinice
ale HA de tipul 3 sunt asemănătoare cu cele din tipul 1, frec-
vent asociat cu anticorpii autoimuni Ro52, cu o evoluție mai
severă și un prognosctic mai rezervat.
Conform IAIHG (Grupul Internațional de Lucru), HA
poate fi asociată cu alte boli autoimune  și diverse variante
cum ar fi HA cu sindrom de colestază, cu semne clinice ca-
racteristice colangitei biliare primare (care poate fi întâlnită și
la copii), cirozei biliare primitive. Există forma de HA indusă
medicamentos și așa-numitul tip 4 de HA, care se caracteri-
zează prin prezența concomitentă a anticorpilor anti-LKM-3
(renali) și anti-VHD. Maladia constituie un sindrom clini-
co-biologic de suprapunere între semnele clinice caracteris-
tice hepatitei autoimune de tipul 2 și cele ale hepatitei virale
Delta cronice de „interferență“ („overlap“).
Printre autoanticorpii antihepatici autoimuni mai rar
depistați, dar cu importanță diagnostică, se regăsesc și anti-
corpii anti p-ANCA mai mult caracteristici pentru colangita
sclerozantă primară, prezenți mai frecvent în HA de tipul 1,
VIII
dar absenți în HA de tipul 2. Colangita sclerozantă primară
și ciroza biliară primitivă pot fi întâlnite în 13% din cazuri de
HAI la copii.
În afara acestor tipuri clasice de hepatită autoimună,
există sindroamele „overlap“ cu suprapunerea mai multor
boli hepatice cu determinism autoimun care se pot regă-
si simultan, succesiv sau, cel mai adesea, poate predomina
una din afecțiuni, dar cu prezența și a unor trăsături din al-
tele. Frecvent simptomele și analizele de sânge sunt mixte,
ca și determinarea autoanticorpilor. Hepatitele autoimune
se pot combina nu numai cu ciroza biliară primitivă, colan-
gita sclerozantă primară, dar și cu hepatita cronică C virală,
steatohepatita non-alcoolică. HA poate fi diagnosticată și în
sarcină, la recipienții de ficat transplantat. În astfel de cazuri
precizarea diagnosticului, tratamentul și aprecierea prognos-
ticului maladiei în aceste grupe de pacienți sunt dificile.
Complicațiile HA: lipsa efectului terapeutic și evoluția
progresivă a maladiei, complicațiile septico-purulente pe fun-
dalul terapiei cu corticosteroizi, ciroza hepatică în 1-2% din
cazuri pe an hepatocarcinomul, cancerul extrahepatic în circa
5% din cazuri.
Diagnosticul diferențial în HA se va face cu următoarele
maladii: colangita sclerozantă primară, colangita asociată in-
fecției HIV, colangita asociată IgG4, boala Wilson, hemocro-
matoza ereditară, deficitul de alfa-1-antitripsină, hepatitele
PEDIATRIE 701
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
virale acute și cronice B, C, D, hepatitele toxice medicamen-
toase, steatohepatita non alcoolică, hepatitele granulomatoa-
se, lupusul eritematos, celiachia.
Diagnosticul diferențial este necesar să fie efectuat și cu
Hepatita cronică neclasificabilă sau așa-numita „criptogenetica“,
o inflamație cronică indusă de un agent viral nedeterminat
sau de geneză autoimună, fără elemente certe de diagnostic.
Criterii de diagnostic: serologie negativă atât pentru determi-
nanții virali – VHB, VHC, VHD, VHA, VHE, VEB, CMV, cât
și pentru autoanticorpii hepatici specifici;prezența manifestă-
rilor clinice de hepatită cronică (variabile); niveluri crescute
ale aminotransferazelor; infiltrație inflamatorie în țesutul he-
patic nespecific HA.
Criteriile de spitalizare: depistarea primară a HA, cu scop
de precizare a diagnosticului şi elaborarea tacticii de trata-
ment adecvat; debut acut sau fulminant al maladiei hepatice;
HA asociată cu HVB, HVC sau HVD (evaluarea indicaţiilor
şi contraindicaţiilor pentru terapia etiologică) și necesitatea
inițierii tratamentului imunosupresiv, evoluţia progresivă a
bolii, apariţia manifestărilor extrahepatice şi a altor fenome-
ne autoimune; necesitatea intervenţiilor şi procedurilor dia-
gnostice care nu pot fi efectuate în condiţiile de ambulator
(laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopică
retrogradă etc.); pacienţii cu răspuns terapeutic incomplet,
lipsă de răspuns sau recăderea HA; pacienţii cu complica-
ţii severe ale terapiei imunosupresive (cu scop de corecţie a
tratamentului).
Tratamentul. Tratamentul HA la copii este similar celui
la adulți, indiferent de tipul ei serologic (tipul de autoanti-
corpi) cu unele particularități. Scopul principal în tratamentul
HA este inducerea remisiei biochimice și histologice, pentru
remisia maladiei și stoparea progresiei până la ciroză hepatică.
Se bazează pe corticoterapie (monoterapie) sau combinată
cu azatioprină pentru o perioadă de până la 3 ani. Terapia de
prima linie este cea cu administrarea de prednisolon PO, por-
nind de la doza inițială de 0,5-1 mg/kg în 24 de ore (sau ad-
ministrată peste o zi) timp de 2 săptămâni, apoi aceasta se va
diminua treptat, cu asocierea azatioprinei PO. Azatioprina se
va administra dacă nivelul seric al bilirubinei nu va depăși 100
mcmol/l, doza inițială fiind de 50 mg/zi. Doza azatioprinei
poate fi majorată până la dozele de susținere, pornind de la
1-2 mg/kg/24 de ore, ținând cont de efectele adverse și toxice
ale remediului asupra organismului. Se valua în considerare
prezența maladiilor cronice asociate, a anemiei, leucopeniei,
trombocitopeniei etc.
Pacientul va fi monitorizat individual, pentru a se evalua
eficiența tratamentului, precum și eventualele reacții adverse,
ce dictează necesitatea modificării schemei de tratament, mai
ales dacă durata tratamentului este mare (de 2-3 ani). Efectul
702 PEDIATRIE
așteptat este obținerea remisiei totale clinice (negativarea
simptomelor), biochimice (revenirea la normal a transami-
nazelor, a IgG) și histologice (scăderea marcanta a afectarii
hepatice la repetarea biopsiei hepatice). Astfel, putem obține
răspunsul complet (cazul ideal), răspunsul parțial sau se poa-
te întâmpla să nu obținem răspuns. În ultimele 2 cazuri, poate
fi înlociut corticoidul cu alte imunosupresoare (Ciclosporina,
Tacrolimus, Cell Cept etc.). În cazul pacienților cu forme acu-
te și progresive de HA este necesar de a începe tratamentul
cât mai precoce cu corticoizi sistemici (endovenos) în doze
> 1 mg/kg/24 de ore, iar absența efectului în câteva zile este
o indicație pentru efectuarea transplantului hepatic în baza
indicațiilor vitale.
Strategia de tratament de alternativă în HA la pacienții
de vârstă fertilă include administrarea dozelor cât mai mici
posibil de prednisolon (în monoterapie) pentru menținerea
ALT și AST la valori normale și excluderea efectelor posibilie
onco- și terapogene. În cazul pacienților pediatrici cu HA și
intoleranță la azatioprină poate fi administrată monoterapia
cu prednisolon, în timp ce în celelalte cazuri este recomanda-
tă monoterapia cu azatioprin. În cazul recăderii este necesar
de a revizui diagnosticul de HA.
De obicei HA tratată la copii aproximativ în 90% din ca-
zuri dezvoltă răspunsul complet după 3 ani de tratament, însă
aproape jumătate din ei fac recidivă la un interval mediu de
6 luni de la stoparea completă a tratamentului, cu reapariția
simptomelor, creșterea marcherilor biochimici și reapariția
afectării histopatologice caracteristice HA. În cazul remisiei
parțiale la terapia cu cortizon și absența normalizării ALT, a
gama-GT, a IgG, terapia va continua.
În cazul când HA progresează în ciroză hepatică decom-
pensată va fi indicat transplantul hepatic. Hepatita autoimu-
nă reprezintă o entitate relativ nou descrisă, cu multiple di-
ficultăți legate de diagnostic și tratament, atât prin boala în
sine, cât și prin imunosupresia necesară un timp îndelungat.
Monitorizarea în dinamică a pacientului cu HA prevede: con-
trol la medicul pediatru gastroenterolog, hepatolog după un
algoritm individual, iar după obținerea remisiei – de 4 ori/an
cu evaluarea în dinamică a hemoleucogramei, trombocitelor,
reticulocitelor АLТ, АSТ, bilirubinei, protrombinei, albumi-
nei, GGTP, fosfatazei alcaline, amilazei (pentru evaluarea
eficacităţii tratamentului şi complicaţiilor terapiei imunosu-
presive) o dată în 24 de săptămâni; a gamaglobulinelor seri-
ce de 4 ori/an; anti-ANA, anti-ASMA, anti-LKM-1, ANA,
anti-AMA și anti-AMA-2, USG a organelor abdominale – o
dată/an. O dată în 6 luni se va testa α-fetoproteina în sânge
pentru screeningul cancerului hepatocelular, USG Doppler a
sistemului portal, scintigrafia hepato-splenică cu izotopii de

Tc99 o dată în 2 ani, TC sau RMN conform indicațiilor clinice
sau o dată în an.
HEPATITA TOXICĂ
MEDICAMENTOASĂ LA COPII
Codul bolii conform CIM: K 71 (Boală toxică a fica-
tului); CIM-XI: DB95.10; DB95.11
Hepatita toxică medicamentoasă (HTM) este un proces
inflamator distrofic sever al ficatului, indus de medicamente
sau substanțe hepatotoxice, uneori cu evoluție fulminantă.
HTM este considerată o stare reactivă a parenchimului fica-
tului indusă de administrarea medicamentelor; este depen-
dentă de doza aplicată, durata acțiunii și starea premorbidă a
organismului, duce la modificări morfologice şi funcţionale
ale ficatului. Frecvent se dezvoltă la persoane cu sensibilitate
sporită. Riscul HTM este determinat de particularităţile in-
dividuale genetice ale organismului.
Epidemiologia HTM este contradictorie. În plan global,
lipsesc datele privind răspândirea HTM la copii. Doar 2-5%
dintre persoane cu HTM sunt spitalizate. Între 2% dintre
ictere și 25-50% dintre formele fulminante de insuficiență
hepatică sunt de geneză toxică medicamentoasă. HTM se
dezvoltă în urma hepatotoxicității medicamentoase sau a
unor substanțe chimice, a produselor necatabolizate drept
rezultat al biotransformării lor, precum și în cazul intoxicației
cu ciuperci. Medicamentele hepatotoxice afectează în mod
direct celulele hepatice, hepatotoxicitatea fiind posibilă la
orice persoană expusă, cu anumite condiții și factori favori-
zanți. În alte cazuri, hepatita este un rezultat al idiosincraziei
individuale sau este cauzată de hipersensibilitatea la anumite
medicamente, asemănătoare unei reacții alergice a ficatului,
manifestată sub formă de hepatită. Dezvoltarea acestui tip de
hepatită poate fi corelată cu cantitatea de medicamente utili-
zate de individ și toxicitatea acestora.
Hepatita indusă de medicamente nu are niciun poten-
țial de contagiozitate, deoarece nu este infecțioasă, fiind de-
terminată doar de utilizarea individuală de substanțe care
afectează funcția hepatică. Medicamentele care pot provoca
hepatita sunt următoarele: halotanul, metotrexatul, izonia-
zida, steroizii anabolizanți, mercaptopurina, statinele, unele
medicamente antihipertensive cum ar fi blocanții canalelor
de Ca și inhibitorii enzimelor de conversie (captopril), anti-
micoticele (ketoconazol), H2 histaminoblocantele (quama-
tel), antibioticele (augmetina, cefalosporinele, eritromicina),
plantele toxice precum crușinul american, tufișuri creozate,
tătăneasca, kava, efedra sinica; unele produse toxice utilizate
în medii industriale, când nu sunt purtate măștile de protec-
ție sau echipamentul medical sau nemedical adecvat. Sunt
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
hepatotoxice și o serie de medicamente: aspirina (dezvoltă
sindromul Reye),  ibuprofenul,  naproxenul, AINS, nimesu-
lid, tiazolidin, eritromicina, statinele, tolcapona, metildo-
pa, fluorochinolonele triciclice, amiodarone, tetraciclinele,
rifampicina, acetaminofenul, valproatul de sodiu, fenitoina,
oxifenisatina și altele. Hepatita indusă de medicamente nu se
produce la toți pacienții care iau aceste medicamente, ci doar
la cei care au o sensibilitate genetică mai mare la acestea sau
au dobândit-o prin anumite condiții patologice (ficat gras,
alte boli cronice ale ficatului) ori prin asocierea de substanțe
toxice între ele sau prin consumul de alcool.
Factrorii de risc la copii: copiii nou-născuți și de vârstă
mică sub 3 ani, polipragmazia, statutul trofologic (subnutri-
ția, obezitatea), antipireticele, antibioticele sau analgezicele
eliberate fără rețeta medicului, prezența maladiilor severe
ale ficatului sau rinichilor (ciroza hepatică, steatohepatita,
glomerulonefrita, insuficiența renală sau hepatică acută și
cronică); hepatitele virale acute, defectele ereditare enzima-
tice (hepatoza ereditară Gilbert), predispoziția ereditară și
etnică.
Mecanismul hepatotoxicității depinde de geneza sub-
stanței toxice și sensibilitatea individuală a organismului.
Medicamentul sau substanța hepatotoxică pătrunsă în he-
patocit, sub acțiunea citocromului P450 afectează membra-
VIII
nele hepatocitelor și favorizează eliberarea radicalilor liberi.
În procesul de biotransformare a substanțelor toxice se for-
mează metaboliți toxici, care în interiorul hepatocitelor sunt
legați cu molecule de proteine; prin interacțiunea cu sistemul
imun are loc formarea complexelor imune „auto-Ag (antigen)
‒ auto-Ac (anticorpi)”, care induc reacțiile imune alergice,
apoptoza celulelor hepatocitare, blocarea canalelor de Ca++ și
pompă K/Na, duc la dereglarea homeostazei hepatocelulare,
distrugerea mitocondriilor provocând citoliza, afectarea epi-
teliului canaliculelor biliare interhepatocitare cu tumefierea
și inflamarea lor, diminuând circulația bilei pe canaliculele
biliare, astfel inducând sindromul de colestază.
Manifestările clinice. Simptomele clinice ale hepa-
titei toxice medicamentoase apar brusc după utilizarea me-
dicamentelor, fiind evidențiate prin: hiperbilirubinemie și
hiperfermenetemie tranzitorie; semne clinice caracteristice
hepatitelor acute cum ar fi stare subfebrilă; durere în partea
dreaptă a abdomenului; icter cutanat și al mucoaselor vizibi-
le, al conjunctivei oculare; prurit; greață; sindrom de vomă;
sindrom hemoragic, stare de rău și indispoziție; urină bru-
nă; materii fecale acolice. Poate fi dezvoltată insuficiența he-
patică acută, encefalopatia acută hepatică și coma. Hepatita
indusă de medicamente poate fi confirmată atunci când me-
dicul observă simptomele și efectuează o serie de cercetări
de laborator. Testele folosite pentru a diagnostica hepatita
PEDIATRIE 703
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
medicamentoasă includ măsurarea AST, ALT, bilirubinei, fo-
sfatazei alcaline, amoniemiei, timpul de protrombină și gam-
ma-GT, ale caror valori cresc și se constată hipoalbuminemia
și diminuarea fibrinogenului seric. Criterii de diagnostic:
anamneză pozitivă pentru consum de medicamente; tablou
clinic (astenie fizică, hepatosplenomegalie, icter); amino-
transferaze ALT și AST majorate, teste pozitive pentru coles-
tază; histologic: colestază intercelulară, steatoză, granuloame
asemănătoare hepatitei autoimune.
Criteriile diagnostice. Nu există teste specifice pentru
diagnosticul hepatitei toxice medicamentoase. Caracteristica
semnelor clinice și biochimice în HTM este prezentată în ta-
belul 38.
Conform tabelului 38, se deosebesc 3 tipuri de HTM:
cu citoliză izolată, cu sindrom de colestază pură (formă co-
lestatică) și formă mixtă (cu ciroliză și colestază). Pentru de-
terminarea formei clinico-biochimice de HTM este necesar
de a cuantifica valoarea serică a ALT, fosfatazei alcaline (FA),
Tabelul 38. Caracteristica semnelor clinice, biochimice și histologice în HTM.
Interpretarea rezultatelor: legătură probabilă înaltă > de
8 puncte; legatură probabilă 6-8 puncte; legatură posibilă 3-5
puncte; legatură puțin probabilă 1-2 puncte; HTM exclusă <
0 puncte.
704 PEDIATRIE
a determina raportul între ALT/FA. Pentru HTM cu citoliză
izolată este caracteristică majorarea de ALT mai mult decât
2 valori normale, iar raportul ALT/FA este mai mare de 5;
histologic este caracteristică necroza hepatocitară totală sau
centrolobulară. Această formă de HTM poate evolua până
la forme fulminante sau cu însănătoșire într-un timp de 1-3
luni. Pentru HTM cu sindrom de colestază este caracteristi-
că predominarea majorării FA, iar raportul ALT/FA este mai
mic de 2; histologic este prezentă colestaza, fără necroză a he-
patocitelor și canaliculelor biliare, este absentă sau moderată
inflitrația inflamatorie, semnele de colangită sau colangiolită.
Pentru forma mixtă de HTM raportul ALT/FA este între 2
și 5. Diagnosticul se va defini în baza cuantificării după crite-
riile RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method)
pentru probabilitatea HTM (Danan G., Benichon C, 1993).
Diapazonul punctelor pentru HAM 8-14 puncte (tabelul
39), iar în unele cazuri – prin determinarea substanței toxice
sau a medicamentului în sânge sau urină.
Complicații. Hipertesiune portală, varice esofagiene
sau rectale, icter, ciroză hepatică, insuficiență acută sau cro-
nică hepatică.

Tabelul 39. Criteriile RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) pentru HTM.
Diagnosticul diferențial se va efectua cu hepatitele
virale A, B, C, D, CMV, pseudotuberculoza, mononucleoza
infecțioasă, maladia Wilson-Konovalov și altele.
Tratamentul HTM prevede sistarea imediată a substan-
ței sau medicamentului generator presupus, administrarea de
antidot, odată ce acesta există (în hepatita prin supradozarea
de paracetamol), dezintoxicarea, epurarea extracorporală în
baza indicațiilor clinice. În caz de intoxicare cu mercur, arse-
nicum, plumb este administrat unitiol 5 mg/kg sau tiosulfat
de Na endovenos. În cazul supradozării de Fe se va adminis-
tra desferal per os sau D-feroxamin i/m. În mod normal, dacă
nu se instalează insuficiența hepatică gravă, ficatul care are o
putere uriașă de regenerare își va restabili funcțiile și nu sunt
recomandate tratamente naturiste sau diverse suplimente, în-
trucât acestea pot face dificil procesul natural de regenerare
a ficatului. Atunci când această măsură nu este suficientă, se
pot prescrie corticosteroizi pentru o perioadă de aproximativ
două luni sau până la normalizarea testelor hepatice. În situ-
ații mai grave, există centre specializate de hepatologie avan-
sată, dotate cu aparataj medical, în special de dializă hepatică,
de tip MARS, care mențin statusul pacientului în vederea
transplantului hepatic.
În scop de dezintoxicare se vor efectua măsurile nespe-
cifice de tratament simptomatic, sindromal, cu perfuzarea
endovenoasă a soluțiilor de glucosă de 5%-10% în volum de
200-400-500 ml, sol. fiziologică 0,9% - 400 ml, Aminosol-
Hepa, Aminosteril, Hepasol 500 ml, corecții ale tulburărilor
hidro-electrolitice, diuretice și altele, conform indicațiilor
clinice și protocoalelor aprobate pentru stări de urgență. În
hepatita paracetamolică în primele 12-24 de ore se va admi-
nistra antidotul N-acetilcisteina i/v și apoi per os timp de
5-7 zile. Oral se vor administra enterosorbenți: enterosgel,
CAPITOLUL VIII. Patologia aparatului digestiv
enterodez, polefepan. În cazul persistenței citolizei severe se
vor adminisrtra corticosteroizi i/v, vitaminele grupei B (B1,
B6), hepatoprotectori (legalon i/v, esențiale-forte i/v), în
sindromul de colestază – acidul urodezoxicolic în doze de 15-
25 mg/kg/corp în 24 de ore. În cazul dezvoltării insuficienței
hepatice acute se va efectua dializa hepatică, iar la indicații
clinice vitale – transplantul hepatic.
VIII
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂ
Colangita sclerozantă primară (CSP) este o afecțiune
inflamatorie cronică colestatică idiopatică, de cauză necunos-
cută, cu patogenie autoimună, distructivă și colestatică, cu
afectarea ductelor biliare intrahepatice (septale și interlobula-
re) și extrahepatice, cu potențial de evoluție spre ciroză biliară
secundară hepatică. În stadiile I și II se dezvoltă colangita di-
structivă nonsupurativă, sunt prezente semne clinice caracte-
ristice hepatitei cronice. Criterii de diagnostic ale CSP:
• epidemiologice – frecvent se dezvoltă la sexul feminin
(90% dintre cazuri);
• vârsta medie a semnelor clinice în debut începând cu
12-14 ani, frecvent se manifestă la vârsta de 40-50 de ani;
• frecvent este asociată cu afecțiuni autoimune extrahe-
patice; frecvent este în asociere cu boli inflamatorii intesti-
nale idiopatice (rectocolita ulcero-hemoragică în 70% dintre
cazuri);
• prezintă marcheri serologici negativi specifici hepatite-
lor virale;
• anamneză negativă pentru consum de etanol sau medi-
camente hepatotoxice în antecedente;
• absența criteriilor de diagnostic pentru afecțiuni me-
tabolice genetice;
PEDIATRIE 705