DEZECHILIBE ACIDO-BAZICE

 concentrația ionilor de hidrogen la nivelul compartimentului intracelular & extracelular  foarte strict controlată – modif. foarte mici au potențialul de a provoca disfuncții cel.
majore
 pH-ul sanguin  strict reglat & în mod normal menținut – 7,38 – 7,42 (orice deviere în afara acestui interval indică modif. substanțială a concen. ionilor de hidrogen [H + ] – deoarece
pH-ul sanguin este algoritmul ⊖ al [𝐇 + ])
RELAȚIA DINTRE [𝐇 + ] & pH
pH [𝐇 + ] (nmol/l)  ↓ [𝑯+ ] + ↑ pH sanguin
 ACIDEMIE –
6,9 126
afecțiunea ce prod.
7 100 această modif. se numește
7,1 79 ACIDOZĂ
7,2 63  ↑ [𝑯+ ] + ↓ pH sanguin
7,3 50  ALCALIEMIE –
7,4 40 afecțiunea ce prod.
7,5 32 această modif. se numește
ALCALOZĂ
7,6 25

FIZIOLOGIA EAB NORMAL

 în mod normal  dieta unui adult conține 70-100 mmol acid (H+)
 organismul dispune de SISTEME TAMPON  minimalizează orice
modif. a pH-ului sanguin datorată ingestiei de ioni de hidrogen

n
 sistemele tampon includ  proteine intracel. + componente
tisulare + sistemul format din perechea bicarbonat-acid carbonic
generată de hidratarea dioxidului de carbon – ac. pereche este cea mai relevantă dpdv clinic – dat. posibilității de măsurare

O
a contribuției ac. sistemtampon & pt că modif. ale acestui sistem evidențiază modif. tuturor sistemelor tampon
 ionii de bicarbonat [HCO3− ] + acidul carbonic (H2 CO3 )  sunt în echilibru – în prez. anhidrazei carbonice ac. carbonic este disociat în dioxid de carbon & apă

zi
 adăugarea ionilor de hidrogen deviază reacția spre dreapta  ↓ concen. plasmatică a bicarbonatului [HCO3− ] + ↑ pres. arterială a dioxului de carbon (Pa CO2 )
 ECUAȚIA HENDERSON-HASSELBACH  ↓ plasmatică [HCO3− ] duce la ↑ [H + ] + ↓ pH sanguin

Re
[𝐇 + ] = 181 x 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 [𝐇𝐂𝐎𝟑− ]  [𝐻+ ] este exprimat în nmol/l & 𝑃𝑎 𝐶𝑂2 în kilopascali & [𝐻𝐶𝑂3− ] în mmol/l & 181 este coeficientul de disociere al acidului carbonic

𝐥𝐨𝐠[𝐇𝐂𝐎𝟑− ]
ecuația mai poate fi exprimată ca (pK = 6,1)  pH = pK +
[𝐇𝟐 𝐂𝐎𝟑− ]
 cu toate că acidemia induce hiperventilație (acț. ce ↓ modif. pH)  ↑ ventilației NU regenerează bicarbonatul utilizat în proc. de tamponare – astfel rinichiul trebuie să excrete ionii
de hidrogen pt a readuce la nivel normal nivelul plasmatic [HCO3− ]
 menținerea nivelului plasmatic [HCO3− ] în condiții fiziologice  depinde de regenerarea zilnică a bicarbonatului & reabsorbția bicarbonatului filtrat la niv. capilarelor glomerulare

REABSORBȚIE RENALĂ BICARBONAT

 [HCO3− ] plasmatic  în mod normal menținut la valoarea de ≈ 25 mmol/l

 în cazul pac. ce au RFG 120 ml/min  ≈ 4.500 mmol bicarbonat sunt filtrați în fiecare zi – dacă ac.
bicarbonat NU ar fi reabsorbit, [HCO3− ] plasmatic ar ↓ odată cu pH-ul sanguin (astfel – menținerea nivelului
plasmatic [HCO3− ] nec. ca tot bicarbonatul de la niv. filtratului glomerular să fie reabsorbit)
 tubul contort proximal  responsabil de ≈ 85-90% din reabsorbția bicarbonatului filtrat & în contrast – la
niv. nefronului distal se reabsoarbe foarte puțin – ac. diferență este dat. prezenței unei cant. MARI de
anhidrază carbonică intraluminal la niv. tubului contort proximal decât la niv. nefronului distal (dat. acestor
modif. cantitative – bicarbonatul ce NU este reabsorbit la niv. tubului contort proximal este excretat în urină)
 reabsorbția bicarbonatului la niv. tubului contort proximal  catalizată de pompa 𝐍𝐚+ /𝐊 + -ATPază – local.
la nivelul membranei cel. bazolaterale
 prin schimbul de ioni de K pt ioni de Na intracel.  pompa menține nivelul intracel. de Na ↓ - permițând ionilor de
Na să intre în cel. în sensul gradientului de concen. al Na din lumenul tubular spre int. celulei
 ionii de hidrogen  transportați în dir. opusă – menținându-se o STARE DE NEUTRALITATE ELECTRICĂ
 înainte ca bicarbonatul să pătrundă în tubul proximal  se combină cu ionii de hidrogen secretați – formând
acidul carbonic
 în prez. anhidrazei carbonice luminale (CA-IV)  ac. carbonic disociază rapid în dioxid de carbon + apă – care
apoi poate foarte repede să pătrundă la niv. cel. tubului proximal
 în int. celulei  dioxidul de carbon este hidratat de anhidraza carbonică citozolică (CA-II) – formând bicarbonatul care este apoi transportat în sensul unui gradient electric din int.
cel. prin membrană în fluidul peritubular & la niv. sanguin (în timpul ac. proces – fiecare ion de hidrogen secretat la niv. lumenului tubului proximal este reabsorbit & poate fi

n
resecretat  NU există pierdere netă de ioni de hidrogen / câștig net de ioni de bicarbonat)

EXCREȚIE RENALĂ DE [𝐇 + ]

O
 la niv. tubului proximal  se secretă mai mult acid decât în orice alt segment al nefronului
 totuși – ionii de hidrogen secretați în tubul proximal  aproape în întregime reabsorbiți odată cu bicarbonatul – astfel secreția ionilor de hidrogen la niv. tubului proximal NU
contribuie în mod semnificativ la eliminarea ionilor de hidrogen din organism

zi
 excreția încărcării zilnice cu acid  nec. secreția ionilor de hidrogen în segmentele mai distale ale nefronului
 maj. ionilor de hidrogen provin din aminoacizi ce conțin grupări thiol  sunt metabolizați la ac. sulfuric – apoi reacționează conform
 sulfatul în exces  secretat în urină & ionii de hidrogen sunt tamponați de bicarbonat & nivelul plasmatic [HCO3− ] ↓ - ac. scădere duce la o ↓ minoră pH sanguin (ar fi avut loc o

Re
scădere mai mare dacă sistemele tampon NU ar fi fost disponibile)
 excreția ulterioară a ionilor de hidrogen are loc primordial la niv. tubului colector  are ca rez. regenerarea 1 mmol bicarbonat pt fiecare mmol de ion hidrogen excretat în urină
 tubul colector are 3 tipuri de celule
o celule principale – rec. pt abs. Na+ sensibili la aldosteron (ac. cel. reabsorb Na+ & H2 O + secretă K + sub influența aldosteronului)
o cel. intercalate £ – posedă o pompă de protoni pt secreția activă de ioni de hidrogen în schimbul reabsorbției de ioni de K + (aldosteronul ↑ secreția ionilor de H + )
 o cel. intercalate β – imagini în oglindă ale cel. intercalate £ & la ac. nivel pompa de H + -ATPază este local. predominant la niv. membranei bazocel. & ionii de HCO3− sunt
secretați la niv. lumenului tubular printr-un schimbător de anioni la niv. membranei apicale (identitatea ac. transportor este incertă – transportor care NU seamănă cu cel. de
Cl--HCO3− prezent la niv. membranei bazocel. la cel. intercalate secretoare de H + )
 secreția ionilor de hidrogen de la niv. tubilor colectori corticali  în mod indirect legată de reabsorbția Na
 ALDOSTERON
 are câteva efecte ce facilitează secreția ionilor de hidrogen – deschide canalele de Na la niv. membranei
luminale a cel. principale & ↑ activ. Na+ /K + -ATPază
 mișcarea ulterioară a sodiului cationic în cel. principale creează o încărcare ⊖ la niv. lumenului tubular
 ionii de K din cel. principale + ionii de hidrogen din cel. intercalate £ se mișcă din cel. în sensul
unui gradient electrochimic înspre lumen
 aldosteronul stimulează direct 𝐇 + -ATPază din cel. intercalate £ - accentuând și mai mult secreția ionilor
de hidrogen (H + ce trebuie secretat este format prin reasocierea H2 O & CO2 în prez. anhidrazei
carbonice – astfel o molec. de bicarbonat este regenerată de fiecare dată când H + este elim. în urină)
 când ionii de hidrogen sunt secretați în lumenul tubului colector  o mică fracțiune (dar cu importanță
fiziologică critică) din acest exces de hidrogen rămâne în soluție - ↑ nivelul urinar de H + & ↓ pH urinar sub 4
 la un pH urinar < 4  inhibarea pompelor de secreție restricționează SEMNIFICATIV secreția renală a mai
multor ioni de hidrogen – în consecință secreția ionilor de hidrogen depinde de prez. sistemelor tampon
în urină pt a menține pH urinar > 4
 în prez. unui exces de elemente alcaline  nevoile homeostatice sunt inversate
 rinichiul poate să excrete încărcare alcalină excesivă  prin ↓ reabsorbție bicarbonat filtrat în tubul proximal + distal & tuburile colectoare contribuie prin secreția bicarbonatului
generat prin util cel. intercalate β – ac. schimbare & util. a cel. intercalate β facilitează secreția bicarbonatului + conservarea ionilor H +

SISTEME TAMPON ÎN EXCREȚIA ACIZILOR

n
 2 sisteme tampon sunt implicate în secreția acizilor  acizi titrabili (precum fosfatul) + sistemul amoniacului – fiecare sistem este responsabil de excreția ≈ jum. din încărcarea
zilnică cu ac. de ≈ 50-100 mmol în condiții fiziologice

O
ACIZI TITRABILI

 subst. tampon filtrate ce au un anion conjugat – ce poate fi titrat în int. de pH ce apare în mod fiziologic la nivel urinar
 ac. fosforic  tamponul urinar titrabil uzual

zi
 ionii de hidrogen  se leagă de anionii conjugați ai ac. titrabil & sunt excretați în urină
 pt fiecare ion de hidrogen excretat sub ac. formă  1 ion de bicarbonat este regenerat în int. celulei & reintrodus în sânge

AMONIU (𝐍𝐇𝟒+ )

Re
 în contextul unei acidoze metabolice  nivelul de ac. titrabili NU poate să ↑ semnificativ pt că disponibilitatea de ac. titrabil este det. de concen. plasmatiă a sistemului tampon & de
RFG (sistemul tampon al amoniului – în contrast  poate ↑ de câteva sute de ori dacă este nec. !!!) – în consecință excreția renală deficitară este întotdeauna asoc. cu un defect de
excreție al amoniacului
 tot amoniacul util. pt tamponarea ionilor de hidrogen urinari în tubii colectori  sintetizat în tubul contort proximal
 sursa principală de amoniac  glutamina – având ca rez. acid £-cetoglutaric + amoniac
 odată format  amoniacul poate difuza în lumenul tubului proximal & este acidifiat – formând
amoniu (aflat în tubul proximal – amoniul se mișcă de-a lungul tubului la niv. interstițiului medular & apoi
disociază în amoniac ducând la o ↑ a niv. interstițial al amoniacului)
 noțiunea ce sugerează capac. amoniacului de a difuza în sensul gradientului de concen. în lumenul tubilor
colectori  pusă sub semnul ? odată cu descoperirea faptului că glicoproteinele rhesus asoc. pot acționa ca
și prot. de transport pt amoniac (denumite RhCG/Rhcg) exprimate la niv. supraf. bazolaterale + apicale ale
tubilor contorți distali & tubilor colectori intramedulari & la niv. cel. intercalate £ - ac. prot. joacă un rol
fundamental în excreția renală a amoniacului în ambele circumstanțe (acid / bazic)
 odată secretat  NH3 reacționează cu ionii de hidrogen secretați de cel. tubilor colectori pt a forma amoniul
 pt. că amoniul NU este liposolubil  este blocat în lumen & excretat în urină sub formă de clorură de amoniu
 2 circumstanțe favorizează sinteza de amoniac la niv. cel. tubilor proximali  acidoză sistemică + hipoK

ETIOLOGIE

 dezechilibrele acido-bazice pot fi cauzate de

o eliminare anormală 𝐂𝐎𝟐 la nivel pulmonar – ACIDOZĂ + ALCALOZĂ RESPIRATORIE
o anomalii ale reglării bicarbonatului & altor sisteme tampon de la niv. sangvin – ACIDOZĂ + ALCALOZĂ METABOLICĂ
 ambele pot (& de obicei) coexista
 ac. metabolică prod. hiperventilație (prin chemorec. medulari)  ducând la
↑ elim. CO2 la niv. pulmonar & compensarea parțială a acidozei
 acidoza respiratorie  acompaniată de retenție renală bicarbonat – ce poate fi în mod
greșit interpretată ca alcaloză metabolică primară
 situație complexă  dacă pac. are boală pulm. + tulburare metabolică primară

n
DIAGNOSTIC

O
MODIFICĂRI ALE GAZELOR ARTERIALE

zi
pH 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 𝐇𝐂𝐎𝟑−
ACIDOZĂ RESPIRATORIE normal / ↓ ↑↑ ↑ (compensată)
ALCALOZĂ RESPIRATORIE normal / ↑ ↓↓ ↓ (ușor)

Re
ACIDOZĂ METABOLICĂ normal / ↓ ↓ ↓↓
ALCALOZĂ METABOLICĂ normal / ↑ ↑ (ușor) ↑↑
 în cazul pac. cu dezechilibre complicate  normogramele acido-bazice sunt foarte importante
 H + & Pa CO2 & bicarbonatul  măsurate în sângele arterial
 dacă val. unui pac. se află într-o bandă a diagramei  este FOARTE PROBABIL ca doar o
anomalie să fie prez.
 dacă 𝐇 + este ↑ (pH ↓) & 𝐏𝐚 𝐂𝐎𝟐 normal  diagrama va arăta valorile pac. între 2 benzi – pac. are
disfuncție respiratorie ce duce la eliminare deficitară CO2 dar este parțial compensată de acidoza metabolică
ce stimulează respirația + eliminarea CO2 (CEA MAI COMUNĂ ANOMALIE COMBINATĂ ÎN PRACTICĂ !!!)

ACIDOZĂ RESPIRATORIE
 cauzată de retenția de CO2  în mod normal obs. în BPOC
 𝑷𝒂 𝑪𝑶𝟐 + 𝑯+ ↑

n
 retenția renală de bicarbonat  poate compensa parțial – aducând val. H + spre normal

ALCALOZĂ RESPIRATORIE

O
 intensificarea pierderilor de CO2  cauzată de hiperventilație – are loc ↓ 𝑷𝒂 𝑪𝑶𝟐 + 𝑯+

ACIDOZĂ METABOLICĂ

zi
 apare datorită acumulării oricărui alt acid decât cel carbonic  are loc ↓ nivel plasmatic HCO3−
 mai multe patologii pot duce la acidoză metabolică
 adm. de acid

Re
 generare de acid (acidoză lactică în caz de șoc / stop cardio-respirator)
 eliminare anormală de ac. la nivel renal
 pierderi de bicarbonat la nivel GI / renal

 calcularea GĂURII ANIONICE  foarte utilă în dgn diferențial

GAURĂ ANIONICĂ

 primul pas  stabilirea cauzei – dacă acidoza este det. de retenția de HCl / alt acid prin calcularea găurii anionice
o cationii prez. în mod normal în plasmă  Na+ & K+ & Ca2+ & Mg2+
o anionii ce se regăsesc în mod normal în plasmă  Cl- & HCO3− & sarcinile ⊖ prez. pe albumină + fosfat + sulfat + lactat + alți ac. organici
o sumele sarcinilor ⊕ & ⊖ trebuie să fie egale
o dozările nivelelor plasmatice de [Na+] & [K+] & [Cl-] & HCO3−  de obicei sunt disponibile
 pentru că de obicei sunt mai mulți anioni nemăsurați decât cationi  GAURA ANIONICĂ NORMALĂ = 12-16 mmol/l – deși măsurători mai sensibile sugerează o val. de 3-9
mmol/l
 în mod normal  albumina reprez. cea mai mare parte din anionii nemăsurați – ca rez. o ↓ a concen. plasmatice a albuminei de la val. de 40g/l la 20g/l poate ↓ gaura anionică chiar și
cu 6 mmol/l pt că 1g/dl de albumină are o sarcină ⊖ de 0,2-0,28 mmol/l

ACIDOZĂ METABOLICĂ CU GAURĂ ANIONICĂ NORMALĂ

 dacă gaura anionică este normală în prez. acidozei  HCl este reținut / NaHCO3− este pierdut
 în ac. condiții  bicarbonatul plasmatic ↓ & este înlocuit de cloruri pt a menține neutralitate electrică – în consecință ac. tulburări sunt în general denumite ACIDOZĂ
HIPERCLOREMICĂ

CAUZE

 PIERDERI ↑ DE BICARBONAT LA NIVEL GI

 diaree  ↓ EXCREȚIEI RENALE DE IONI DE HIDROGEN
 ileostomie  acidoză tubulară renală distală (tip 1)
 ureterosigmoidostomie  acidoză tubulară renală tip 4 (prin deficiență de aldosteron)
 PIERDERI ↑ DE BICARBONAT LA NIVEL RENAL

n
 trat. cu acetazolamid  ↑ PRODUCȚIEI DE HCl
 acidoză tubulară renală proximală (tip 2)  ingestie de clorură de amoniu

O
 hiperparatiroidism  catabolism accentuat al of lizinei / argininei
 lez. tubulare (med. / metale grele / paraproteine)

zi
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ (ATR)

 acidoză sistemică  cauzată de alterarea capacității tubilor renali de a menține EAB

 grup de patologii foarte puțin întânit & rareori produc manif. clinice semnificative

Re
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 4

 apare ca urmare a unui răspuns deficitar / absent la aldosteron  denumită HIPOALDOSTERONISM HIPORENINEMIC
 CEL MAI DES ÎNTÂLNIT TIP DE ATR
 caracteristicile cardinale  hiperK + acidoză – apar la un pac. cu formă ușoară de BCR (de obicei cauzată de o boală tubulointerstițială / diabet)
 hiperK  menține acidoza prin mec. de alterare a prod. de amoniac la niv. tubului proximal – are ca efect ↓ excreției nete de acid
 SDR. GORDON  anomalii biochimice similare – diferă prin prez. HTA + RFG normal
 aldosteron & renină plasmatică  ↓ - chiar și după măsuri ce în mod normal ar duce la ↑ nivelului acestora
 în prez. acidozei  pH urinar poate fi ↓

CARACTERISTICI CLINICE

 hiperK (în abs. med cu ef. hiperK)

 nivel plasmatic ↓ bicarbonat & hiperCl
 test normal de stimulare ACTH
 nivel urinar bazal de aldosteron ↓ în 24h
 răspuns ↓ la stimularea reninei plasmatice & aldosteronului
plasmatic – probe recoltate în decurs de 2 ore în poz. declivă repetate
după adm. 40 mg Furosemid (80 mg dacă creatinina > 120 μmol/l) & 4
ore în poz. verticală
 corecție hiperK cu fludrocortizon 0,1 mg pe zi

* sdr. identic este cauzat de ingestia cronică de AINS – care alterează secreția de renină & aldosteron

TRATAMENT  FLUDROCORTIZON / BICARBONAT DE NA / DIURETICE / MEDICAȚIE CE LEAGĂ K ÎN TUBUL DIGESTIV / COMBINAȚIE ÎNTRE ACESTEA

* soluționare hiperK poate corecta acidoza metabolică prin ↑ excreției de amoniu

n
ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 3

 condiție RARĂ  combinație între tipul 1 & 2 de ATR

O
 ATR DE TIP 3 EREDITARĂ  provocată de mutații ce produc deficiențe ale anhidrazei carbonice tip II – patologie caract. prin prez. osteoporozei + ATR de tip mixt +
calcificări cerebrale + retard mental

ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 2 (PROXIMALĂ)

zi
 foarte RARĂ în cazul adultului  prov. de anomalie de reabsorbție a bicarbonatului de Na la niv. tubului proximal
 caracteristici cardinale  acidoză + hipoK + imposibilitate de a ↓ pH urinar sub 5,5 în ciuda acidozei sistemice & prez. bicarbonatului în urină în ciuda unui nivel plasmatic <
normal al bicarbonatului

Re
 apare în mod normal ca o parte a unui def. tubular generalizat  asociind glicozurie + aminoacidurie (printre alte caract.)
 forme izolate ereditare de ATR tip 2  transmitere autozomal dominantă & recesivă – unde mutațiile putative au lov la antiporter-ul Na+H- al membranei apicale & respectiv la
co-transportorul Na+HCO3− din membrana bazolaterală la niv. cel. tubului proximal

TRATAMENT  BICARBONAT DE Na – doze masive nec. pt a compensa pierderile renale

ACIDOZĂ TUBULARĂ RENALĂ DE TIP 1 (DISTALĂ)

 apare dat. unei deficiențe de excreție a H+ la niv. tubului distal

CAUZE

 PRIMARE
 idiopatice
 genetice
 sdr. Marfan & sdr. Ehlers-Danlos
 anemie falciformă (siclemie)
 NEFROCALCINOZĂ
 hiperCa cronică
 rinichi spongios medular
 STATUS HIPERGAMAGLOBULINEMIC
 amiloidoză (poate prod. și acidoză tubulară renală proximală)
 crioglobulinemie
 boală hepatică cronică
 MEDICAMENTE & SUBST. TOXICE
 amfotericină B
 carbonat de litiu
 AINS

CARACTERISTICI CLINICE (primele 4 prez. doar în circumstanțe de producție ↑ de acid – de aceea este nec. un test de încărcare cu acid pt dgn)

n
o acidoză
o hipoK

O
o imposibilitate de a ↓ pH urinar sub 5,3 în ciuda prez. acidozei sistemice
o producție urinară ↓ de amoniu
o citrat urinar ↓ (dat. ↑ absorbției citratului la niv. tubului proximal – unde poate fi convertit în bicarbonat)

zi
o hipercalciurie

 ac. anomalii duc la

 osteomalacie – cauzată de tamponarea H+ de Ca2+ în os (rez. în ↓ Ca din os)

Re
 formare de calculi renali – provocată de hipercalciurie + hipocitraturie (citratul inhibă precipitarea fosfatului de CA) + urină alcalină (fapt ce favorizează precipitarea
fosfatului de Ca)
 infecții urinare recurente – cauzate de calculi renali

* modelele ereditare autozomal dominante & recesive – pot fi întâlnite în ATR primară distală
 * în cazul ATR distală recesivă – o proporție din pac. prez. hipoacuzie senzorială & este asoc. cu o mutație ce duce la pierderea fcț. de H+-ATPază la niv. suprafeței apicale a cel.
intercalate

TRATAMENT  BICARBONAT DE Na + SUPLIMENTARE DE K & CITRAT + DIURETICE TIAZIDICE (utile pt că produc contracție a vol. + ↑ a reabsorbției bicarbonatului
la niv. proximal)

GAURĂ ANIONICĂ URINARĂ

 alt instrument util în eval. acidozei metabolice cu gaură anionică normală

 calcule util. pt a diferenția între acidoza cu gaură anionică anormală cauzată de diaree (alte pierderi GI alcaline) & cea cauzată de ATR distală (* în ambele patologii K plasmatic
este în mod caracteristic ↓)  pac. cu ATR au pH urinar > 5,3 ÎNTOTDEAUNA
 cu toate că excreția urinară de ioni de hidrogen – în cazul pac. cu diaree – ar trebuie să acidifieze urina  hipoK duce la ↑ sintezei de amoniac la niv. cel. tubulare proximale
 în ciuda acidemiei  sistemele de tampon urinar ↑ pH urinar la o val. > 5,3 – în cazul unor pac. cu diaree
 de câte ori este excretat ac. urinar sub formă de clorură de amoniu  ↑ excreției urinare de cloruri duce la ↓ găurii anionice urinare – astfel gaura anionică urinară ar trebui să fie ⊖
în cazul unui pac. cu diaree, indiferent de pH urinar
 cu toate că hipoK poate duce la ↑ a sintezei de amoniac la niv. tubular proximal în cazul ATR distală  imposibilitatea de a secreta ioni de hidrogen în tuburile colectoare în ac. boală
limitează formare & excreția de clorură de amoniu – astfel gaura anionică urinară este ⊕ în ATR distală

ACIDOZĂ METABOLICĂ CU GAURĂ ANIONICĂ ↑

 dacă gaura anionică este ↑  există un anion nemăsurat prez. în cantități ↑ - fie unul din acizii aflați în mod normal în cantit. mici dar nemăsurate (lactat) / ac. exogen

CAUZE [GOLD MARK]

 Glicoli (etilen & propilen) – ingestie

 Oxoprolină (ac. piroglutamic) – ingestie cronică de paracetamol
 L-lactat – tip A & B

n
 D-lactat – proliferare bacteriană la niv. int. subțire
 Metanol – ingestie acută

O
 Aspirină – supradozaj de salicilați
 insuf. Renală – acum. de ac. organici
 c(K)etoacidoză – diabetică / înfometare / alcool

zi
BOALĂ RENALĂ CRONICĂ

 acidoză cronică  cel mai frecvent cauzată de BCR – circumstanță în care există o deficiență de excreție de ac. fixat

Re
 ≤ 40 mmol de ioni de hidrogen  se pot acumula zilnic – sunt tamponați la nivel osos în schimbul Ca
 acidoza cronică  FR MAJOR pt osteodistrofie renală + hipercalciurie
 FR pt pierderea masei musculare din insuf. renală & poate contribui la progresia inexorabilă a unor tipuri de insuf. renale
 boala renală prod. acidoză în mai multe moduri
o ↓ nr de nefroni funcționali ce ↓ capac. de excreție a amoniacului & H+ în urină
 o boală tubulară – poate produce pierderi de bicarbonat
 acidoza  caracteristică tipică a acelor tipuri de BCR în care af. este predominant tubulară – cum este nefropatia de reflux & uropatia cronică obstructivă
 acidoza uremică  corectată dat. efectelor ce le are asupra oaselor + creșterii + dezv. musculare
 adm. orală de BICARBONAT 2-3 mmol/kg per zi  de ajuns pt a menține nivelul seric al bicarbonatului > 20 mmol – dar poate contribui la supraîncărcarea cu Na
 CARBONAT DE CA  ameliorează acidoza & acț. ca un liant al fosfatului & supliment de Ca + este frecvent utilizat
 acidoza în boala renală terminală  corectată prin DIALIZĂ

ACIDOZĂ LACTICĂ

 ↑ prod. de ac. actic  apare at. când respirația cel. este anormală / din cauza lipsei de oxigen la nivel tisular (TIP A) / dat. unei anomalii metabolice cum este cea indusă de med. ca
metformin (TIP B)
 cea mai frecventă formă de acidoză lactică  cea de TIP A – apare în șoc septic / cardiogen
 poate apărea acidoză semnificativă în ciuda unei TA normale & Pa CO2 normal  dat. vasoconstricției la nivel splahnic & periferic
 acidoza  înrăutățește fcț. cardiacă & vasoconstricția – contribuiind într-un cerc vicios ce are ca rez. prod. fulminantă de ac. lactic
 nivel ↑ izoformă lactat D  apare ca urmare a fermentației glucozei de către flora anormală în sdr. de intestin subțire

CETOACIDOZĂ

 acidoză cu gaură anionică ↑  dat. acumulării de ac. acetoacetic & hidroxibutiric – cauzat de producția ↑ & parțial de ↓ util. periferice în cetoacidoza diabetică
 cetoacidoza fără hiperglicemie  apare în înfometare & după supradozare de alcool

ACIDOZĂ METABOLICĂ MIXTĂ

 ambele tipuri de acidoză pot coexista

 pt a fi mai facilă eval. prez. unei acidoze cu gaură anionică normală  se calc. valoarea delta a găurii anionice – diferența între val. de referință sup. a găurii anionice & val.
calculată a găurii anionice (ar trebui să fie egală cu ↓ concen. bicarbonatului de la val. minimă de referință)
 dacă bicarbonatul semnificativ mai mic (> 5 mmol/l)  există acidoză cu gaură anionică normală simultan

n
 dacă bicarbonatul este cu > 5 mmol mai mare decât val. așteptată  există alcaloză cu garnă anionică normală simultan

O
ELEMENTE CLINICE – ALE ACIDOZEI

 CEL MAI EVIDENT EFECT  STIMULAREA RESPIRAȚIEI – duce la un semn clinic de sete de aer / respirație Kussmaul (pac. cu hiperventilație profundă pot să NU acuze
dispnee – cu toate că unii se pot prez. doar pt acest motiv)

zi
 acidoza ↑ livrarea de oxigen la nivel tisular  prin devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta (dar duce și la inhibarea producției de 2,3-bisfosfogliceric – fapt ce
deviază curba spre normal !!!)
 disfuncția CV  frecvent obs. în cazul pac. acidotici – cu toate că este foarte greu de a diferenția între numeroase cauze ce pot duce la ac. disfuncție
 acidoză  efect inotropic ⊖

Re
 acidoza severă  poate provoca venoconstricție – fenomen ce duce la redistribuția sângelui din periferie spre circulația centrală + ↑ pres. venoase sistemice ce poate accentua edemul
pulmonar provocat de depresia miocardică
 & vasodilatație arteriolară – contribuie și mai mult la hTA
 disfuncție cerebrală  variabilă – în contextul acidozei severe se obs. convulsii + confuzii (dar multe alte cauze sunt posibile)
 acidoza stimulează pierderea de K la nivel cel.  poate duce la deficit de K dacă fcț. renală este normală / la hiperK dacă excreția renală este alterată
MĂSURI GENERALE DE TRATAMENT – ALE ACIDOZEI

 SCOP PRINCIPAL  corectarea cauzei primare

 în acidoza lactică provocată de perfuzia tisulară deficitară (tip A)  maximalizarea livrării de oxigen către țes. prin protejarea căii aeriene & optimizarea respirației + circulație –
nec. AGENȚI INOTROPICI + VENTILAȚIE MECANICĂ + MONITORIZARE INVAZIVĂ
 în cazul acidozei lactice tip B  trat. direcționat către tulburarea primară ce generează acidoza
 INSULINĂ – în cazul cetoacidozei diabetice
 ETANOL – pt intoxicația cu metanol / etilen glicol
 DIALIZĂ – îndepărtarea salicilaților
 acidoza severă trebuie tratată cu bicarbonat ?
 corecție rapidă acidoză  duce la tetanie / convulsii – dat. ↓ rapide a Ca ionizat
 adm. de bicarbonat de sodiu (8,4%) ce conține 1 mmol/ml de Na  poate duce la expansiunea vol. extracelular – acc. edemul pulmonar
 trat. cu bicarbonat  ↑ producția de CO2 & va corecta acidoza doar dacă ventilația va fi ↑ pt a îndepărta surplusul de CO2
 cantitatea ↑ de 𝑪𝑶𝟐 generată  poate să difuzeze mai repede decât bicarbonatul la nivel intracel. – accentuând acidoza intracel.
 adm. de BICARBONAT DE NA (50 mmol – sub forma a 50 ml din soluția de bicarbonat 8,4% IV)  ocazional util. în timpul resuscitării în stop cardio-respirator & frecvent nec.
pt trat. tulburărilor de ritm
 corecția hiperK asoc. acidozei  beneficiu incontestabil – în alte circumstanțe NU există dovezi clinice care să suporte noțiunea că trat. acidozei îmbunătățește prognosticul (este o
practică standard adm. de bicarbonat de Na când [H + ] > 126 mmol/l (pH < 6,9) folosind bicarbonat de Na IV în concen. de 1,26% (150 mmol/l) adm. în 2-3 ore & monitorizând
electroliții + pH-ul)
 lactat de Na IV  NU TREBUIE ADM. NICIODATĂ !!!
ALCALOZĂ METABOLICĂ
 FRECVENTĂ  reprez. ≈ jum. din tulburările acido-bazice ale pac. internați

n
 MORTALITATE ASOCIATĂ  SUBSTANȚIALĂ – 45% în cazul pac. cu pH de 7,55 & 80% în cazul pac. cu pH > 7,65

CLASIFICARE & DEFINIȚII

O
 DEPLEȚIE DE CLOR (cea mai FRECVENTĂ cauză – poate fi corectată fără repleție de K)
 pierderi gastrice – vărsături / drenaj mecanic / buliie

zi
 status diareic – adenom vilos / cloridoreea congenitală
 diuretice cloruretice – bumetanid / furosemid / metolazon
 fibroză chistică (transpirație bogată în Cl)
 DEPLEȚIE DE K / EXCES DE MINERALOCORTICOIZI

Re
 sdr. Liddle
 sdr. Barrter & Gitelman + variantele acestora
 aldosteronism primar & secundar
 abuz de laxative / ingestie de lut
  droguri – liquoriție (ac. glicirizic) ca atare / aditiv pt gurst / carbenoxolonă
 exces aparent de mineralocorticoizi – exces primar de deoxicorticosteron (deficit de 11£ & 17£-hidroxidază)
 STATUS HIPERCALCEMIC
 hiperCa din boli maligne
 sdr. laptelui alcalin acut / cronic
 ALTELE
 hipoalbuminemie
 ingestie de bicarbonat – masivă / în cantitate ↓ cu boală renală
 trat. cu amoxicilină / penicilină
 recuperare după înfometare

 pierderile de cloruri  la niv. tubului digestiv / nivel renal / tegumentar

 pierderea de fluid gastric bogat în acizi  alcaloză – pt că bicarbonatul generat în timpul prod. gastrice de acid este reintrodus în circ (în sdr. Zollinger-Ellison / obstrucția evacuării
gastrice  aceste pierderi pot fi foarte mari)
 cu toate că pierderile de Na & K din sucul gastric sunt variabile  pierderile renale obligatorii ale ac. cationi sunt intensificate de bicarbonaturie – ce apare în timpul acestor
dezechilibre
 ag. ce elimină cloruri produc în mod direct pierderi de cloruri + Na + fluid în urină  favorizează instalarea alcalozei metabolice prin câteva mecanisme
o ↑ livrării de Na la niv. nefronului distal dat. diureticelor ce duce la acc. eliminării de ioni de hidrogen & K
o contracția vol. extracel. stimulează secreția de renină & aldosteron - ↓ pierderile de Na + accelerează excreția K & ioni de hidrogen
o pierderile de K accentuează reabsorbția bicarbonatului la niv. tubului proximal & stimulează prod. de amoniac – la rândul lui va ↑ excreția urinară netă de acid
 pierderile urinare de cloruri  depășesc pierderile de Na & se asoc. cu alcaloza – chiar dacă pierderile de K sunt prevenite (terminarea procesului ce a generat alcaloza NU va fi
obligatoriu acompaniată de rezoluția alcalozei)
 persistența alcalozei  pierderile de cloruri – NU de depleția volemică

n
 cu toate că fcț. normală a tubilor proximali este esențială pt reabsorbția bicarbonatului  tubii colectori par să fie segm. nefronului cu rolul cel mai important în persistența &
rezoluția alcalozei metabolice – dat. alterării transportului de electroliți & protoni

O
 în timpul fazei de persistență  cel. intercalate £ din tubul colector cortical NU secretă bicarbonat – pt că NU este disponibilă o cantitate suficientă de cloruri pt schimbul de
bicarbonat
 când se adm. cloruri & concen. luminale / celulare de cloruri ↑  bicarbonatul este imediat eliminat & alcaloza se corectează
 alcaloza metabolică în contextul hipoK  generată printr-o migrare intracel. a ionilor de hidrogen – provocând acidoză intracel.

zi
 pierderile de K  se asoc. cu ↑ a prod. de amoniac & excreției nete acide obligatorii – aspect corolar pt acidoza obs. cu hiperK din ATR tip 4 (infuzia de K poate să corecteze
alcaloza sistemică & acidoza intracel. pt că cel. vor schimba K extracel. pt ionii de hidrogen intracel. – care apoi pot tampona bicarbonatul extracel.)
 SDR. LAPTE-ALCALIN  bicarbonatul + Ca sunt ingerate – prod. alcaloză prin vărsătură & absorbție de bicarbonat indusă de Ca & ↓ RFG

Re
CARACTERISTICI CLINICE

 simptome dificil de diferențiat în fcț. de mecanism + pierderi de cloruri + volum + K

 simptome comune  tetanie + apatie + confuzie + somnolență + aritmii cardiace + iritabilitate neuromusculară
 curba de disociere a oxigemoglobinei  deplasată spre stg.
 respirația poate fi deprimată

TRATAMENT

ALCALOZĂ METABOLICĂ RESPONSIVĂ LA CLORURI

 cu toate că suplimentarea & corectarea deficitului de cloruri sunt ESENȚIALE în circumstanțe de pierderi de cloruri  alegerea cationilor ce trebuie adm. (Na / K / protoni) depinde
de evaluarea statusului volemic extracel. + prez. / abs. pierderilor de K + gradul de reversie al deprecierii RFG
 dacă fcț. renală este normală  bicarbonatul & echivalenții bazici vor fi excretați împreună cu Na + K & alcaloza metabolică va fi RAPID corectată după SUPLIMENTAREA CU
CLORURI
 dacă există pierderi de cloruri & vol. extracel. CONCOMITENT  SOLUȚII IZOTONICE – trat. potrivit
 în context clinic de supraîncărcare volemică  adm. de soluții saline este CONTRAINDICATĂ !!!! - se poate adm. IV SOLUȚIE DE ACID CLORHIDRIC / CLORURĂ DE
AMONIU // dacă RFG este adecvată – ACETOZALAMIDĂ (ce prod. eliminarea bicarbonatului prin inhibarea anhidrazei carbonice) poate fi util.
 când rinichiul NU este capabil să răspundă suplimentării de cloruri  este nec. DIALIZĂ

ALCALOZĂ METABOLICĂ REZISTENTĂ LA CLORURI

 CORECȚIA PATOLOGIEI PRINCIPALE

 alcaloză ușoară & moderată  adm. orală CLORURĂ DE K (în prez. tulburărilor de ritm cardiac / slăbiciunii generalizate – este nec. adm IV clorură de K)

n
O
zi
Re