INVESTIGAREA CAZURILOR NOI CU TROMBOZĂ VENOASĂ

INVESTIGAȚII GENERALE

 toți pac. cu TEP neprovocată recent dgn trebuie să beneficieze de examen clinic & urm. teste generale
o hemoleucogramă
o teste ale fcț. renale & hepatice – inclusiv Ca seric
o coagulogramă
o RX toracic
o analiza urinei
 în fcț. de rez. exam. inițiale  pote fi nec. o evaluare suplimentare
 recomandarea NICE  la pac. cu vârsta > 40 ani cu TEV neprovocată – să se ia în
considerare evaluarea suplimentară inclusiv scanare CT abdomen & pelvis + la femei mamografie

TESTAREA TROMBOFILIEI

 termenul de trombofilie  predispoziția la tromboză ereditară / dobândită – care

poate fi identif. în laborator

TROMBOFILII EREDITARE

 pot fi depistate în ≈ 20% din cazurile de TEV – dar NU joacă rol semnificativ în tromboza arterială
 pot fi clasificate  mutații care det. ↑ activ. factorilor procoagulanți / pierderea funcției factorilor anticoagulanți

CREȘTEREA ACTIVITĂȚII FACTORILOR PROCOAGULANȚI

n
 FACTORUL V LEIDEN  rez. printr-o mutație a factorului V al coagulării – det. ca factorul V al coagulării activat să devină rezistent la inactivarea sa de către CRP & prin urmare
să conducă la o ↑ a generării trombinei

O
 factorul V Leiden heterozigot  prez. la ≈ 5% dintre indivizii de origine europeană / mediteraneană – dar NU se găsește în alte grupuri etnice & ↑ riscul de apariție TEV de-a lungul
vieții de 5 ori & interacționează sinergic cu factorii de risc dobândiți (contraceptive hormonale combinate / sarcină)  astfel riscul de tromboză este ↑ de ≈ 30 ori la purtătoarele
heterozigote de factor V Leiden care consumă pilula contraceptivă orală combinată (în comparație cu non-purtătoarele care NU consumă ac. pilulă)

zi
 deși riscul absolut de TEV este ↓ la femei tinere  chiar și o ↑ de 30 ori a riscului rămâne semnificativ < 0,5%/an pt orice persoană
 în general  factorul V Leiden este prez. la ≈ 20% din cazurile de TEV
 persoanele care sunt homozigote pt factorul V Leiden  mult mai rare – dar au risc mai mare de tromboză (de 10 ori) decât cele care sunt heterozigote
 o mutație în regiunea 3 netranslatată a genei protrombinei (G202210A) care det. ↑ nivelului de protrombină  ↑ riscul de TEV de 2-3 ori de-a lungul vieții – ac. mutație este prez. la

Re
2% din pop. albă + 5% dintre pers. cu TEV

PIERDEREA FUNCȚIEI FACTORILOR ANTICOAGULANȚI

 antitrombină  serpină (inhibitor de serin protează) care funcționează ca un anticoagulant – inhibând predominant reacțiile trombinei & factorului Xa (care sunt catalizate de
heparină) & prin urmare ↓ activ. antitrombinei duce la ↑ generării + activității trombinei  predispune la tromboză
 deficitul heterozigot de antitrombină  rar în populație – dar ↑ riscul de TEV
de ≈ 10 ori – tulburarea este identif. prin măsurarea activ. antitrombinei (NU
prin testare genetică – deoarece au fost descrise multiple mutații genetice)
 dgn de laborator  NU este simplu – deoarece un nivel ↓ de antitrombină poate
fi dobândit după o boală acută / după o interv. chir. – ca urmare a trat. cu
heparină în boli hepatice & alte boli (precum sdr. nefrotic)
 persoanele cu deficiență de trombină  prez. adesea TEV la vârstă tânără &
sunt mai susceptibile să aibă evenimente recurente
 deoarece antitrombina este nec. pt acț. heparinei  cei cu deficit de
antitrombină pot fi relativ rezistenți la heparină
 prot. C & S  anticoagulante naturale dependente de vit. K – împreună
inhibă formele activate ale cofactorilor sistemului de
coagulare (factorul Va & VIIIa) & deficiența lor duce la ↑ generării
trombinei + predispune la tromboză
 deficiențele heterozigote de prot. C & S  mai puțin frecvente în pop. & ↑ riscul
de tromboză venoasă de cel puțin 5 ori (au fost descrise multiple mutații genetice
care afectează sinteza / funcția proteinelor)  dgn se bazează pe măs.
activității / concen. proteinelor & este adesea dificil de realizat deoarece nivelurile ↓ pot
fi dobândite – de ex în boli acute / hepatice / trat. cu warfarină / deficit de vit. K / în cazul proteinei S – sarcină sau ter. cu estrogeni (* foarte rar pot apărea deficiențe homozigote ale
prot. C /S – manif. clinic prin purpură fulminantă neonatală)

TRATAMENT

 în general – cele mai frecvente defecte ereditare det. o formă clinică mai ușoară decât cele rare  cum ar fi deficit de antitrombină
 trat. TEV în fază acută  NU este af. de prez. / absența trombofiliei ereditare & dgn deficiențelor de antitrombină + prot. C + prot. S este problematic în condițiile TEV acute –

n
deoarece niv. acestor prot. este adesea ↓ de tromboza în sine / de anticoagulantele util. în trat.
 identificarea unui def. trombofilic ereditar  NU afectează trat. pe t. lung – deoarece maj. defectelor NU influențează riscul de TEV recurentă
 dacă se dorește căutarea unei trombofilii ereditare  ar trebui să se facă (de preferință) odată ce faza acută s-a încheiat & pac. a terminat anticoagularea de cel puțin 3 luni & trat. s-a

O
încheiat / poate fi întrerupt în siguranță pt a permite măsurarea nivelelor de anticoag. naturale
 testarea trombofiliilor ereditare  poate fi luată în considerare în urm. situații
o pers. cu TEV neprovocată – care intenționează să oprească anticoagularea (în special dacă au antecedente familiale)

zi
o bolnavii cu TEV în vârstă < 50 ani
o femei de vârstă fertilă – pt asistență în vederea gestionării sarcinilor viitoare
o pac. cu tromboze cu localizări neobișnuite

Re
TROMBOFILIE DOBÂNDITĂ

 numeroși FR pt tromboză det. o stare de hipercoagulabilitate dobândită – dar dpdv al investigațiilor de lab. principala trombofilie dobândită este sdr. antifosfolipidic
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC (SAFL)

 afecțiune protrombotică dobândită care are caract. clinice & de laborator specifice
 dgn SAFL trebuie luat în considerare la pac. care se prezintă cu
o TEV la vârstă tânără (< 50 ani) – în special dacă este neprovocată / provocată de un FR minor
o tromboză venoasă cu localizare neobișnuită
o ep. de tromboză venoasă recurente – mai ales dacă apar sub trat. anticoagulant
o tromboză arterială la vârstă tânără (< 50 ani) inexplicabilă
o morbiditate în legătură cu sarcina – pierderea a 3 / mai multor embrioni înaintea celei de-a 10-a săpt. de sarcină (după excluderea altor cauze – cum ar fi anomaliile
cromozomiale) ± unul / mai multe decese fetale neexplicate după cea de-a 10-a săpt. de sarcină ± nașterea prematură a unui nou-născut normal morfologic înainte de cea de-a
34-a săpt. de sarcină (din cauza eclampsiei / pre-eclampsiei / insuf. placentare)
o anomalii detectate incidental cu ocazia testelor de coagulare ef. din alte motive (în mod tipic APTT este prelungit – mai rar timpul de protrombină este prelungit și el &
ac. modif. ar sufera o tendință la sângerare – dar în practică se obs. tendința de a forma trombi)
 prez. SAFL la pac. cu TEV  asoc. cu un risc ↑ de ep. recurente – poate influența deciziile privind durata anticoagulării după un ep. de TEV
 există dovezi că DOAC ar fi mai puțin eficiente decât WARFARINA – în prevenirea trombozei recurente în SAFL
 tratament SAFL care se prez. cu tromboză arterială  controversat – există dezbatere continuă cu privire la faptul că cea mai bună variantă este anticoagularea cu warfarină la
intensitate standard (INR 2-3) / la intensitate mai mare (INR 3-4) ± ter. antiplachetară
 femeilor cu SAFL în context obstetrical  ASPIRINĂ doze mici + LMWH în doză profilactică – pe tot parcursul sarcinii

n
O
zi
Re