MANOPERE CHIRURGICALE MINORE

PRINCIPII GENERALE
1. INJECȚII
2. ABORDUL VASCULAR
3. MANOPERE TORACICE
4. MANOPERE GASTROINTESTINALE
5. MANOPERE UROLOGICE
 INJECȚII

• Subcutanate
• Intramusculare
• Intravenoase
 Injecții subcutanate
piston - Flux sangvin redus
- Absorbție lentă
ac
- Explicați procedura pacientului
capac
- Interogați (alergie medicamentoasă)

baril Pregătire pre-procedurală

- Spală și usucă mîinile • Deschide ambalajul seringii la nivelul pistonului
• Deschide ambalajul acului
- Îmbracă mănuși
• Atașează acul
• Injectează acul în soluție (fiolă);
În caz de pulbere –
diluare
• Inspecția soluției
• Trageți pistonul – extrageți medicamentul
• Țineți seringa vertical
• Eliminați aerul
 Injecții subcutanate
• Comprimați ușor
barilul
 Injecții subcutanate
- Braț - Coapsă - Abdomen

NB! Schimbați locurile de injectare

(pentru a preveni cicatrizarea și
indurarea țesutului celulo-adipos)
 Injecții subcutanate
Procedura (pas cu pas)
• Prelucrarea pielii (globulă cu alcool)
• Așteptați ca pielea să se usuce complet
• Apucați seringa (ca pixul sau un spicul)
• Apucați pielea și ridicați-o (ciupire)
• Injectați rapid acul

- 90° (cînd e utilizat un ac mic)

•-Eliberați pielea
45° (cînd țesutul subcutanat este
• Apăsațisubdezvoltat)
pe piston
• Extrageți acul
• Comprimați locul injectat cu o globulă
 Injecții
- Asimilarea rapidă sistemică a medicamentului (în 15-20 min.)
- Acțiune relativ prolongată

Volumul de soluție injectată = 1-5 ml

Mușchii scheletali (striați):
- Mai puține terminațiuni nervoase senzoriale
- Absorb un volum mai mare de soluție
- Absorbție rapidă în sînge
- Injecțiile sunt mai puțin dureroase
- Pot fi injectate substanțe concentrate și iritante
 Injecții
Pregătire pre-procedurală (pas cu pas)
• Extragerea capacului metalic/plastic protector al dopului de cauciuc
• Prelucrarea dopului cu globulă cu alcool
• Extragerea seringii din ambalaj
• Cu acul acoperit, se trage de piston
• Umpleți seringa cu aer (în volum egal cu cel al drogului preconizat)
• Scoateți capacul acului
• Străpungeți cu acul dopul flaconului
• Injectați aerul
• Întoarceți flaconul cu vîrful în jos
• Extrageți pistonul (umpleți seringa)
• Eliminați bulele de aer din seringă (comprimați pistonul)
 Injecții
5 zone de injectare intramusculară

Cele mai recomandate:

- Zona ventro-gluteală

- vastus lateralis
Injecții
Zone de injectare intramusculară

Regiuni
alternative:

- zona
medio-deltoidă

- dorso-gluteală

- rectus femoris
 Injecții
Tehnica procedurii (pas cu pas)

- Prelucrarea pielii cu o globulă impregnată cu alcool (30 sec.)

- Așteptați uscarea naturală
- ‘Ciupiți’ mușchiul (în insuficiența masei musculare)
- Întindeți ușor pielea
- Inserați acul sub 90° (1 cm din lungimea acului va rămîne afară)
- Aspirați lent
(confirmarea poziționării corecte a acului)
- Apăsați pistonul și injectați lent soluția
(1 ml timp de 10 sec.)
- Așteptați 10 sec. (difuzarea drogului în țesuturi)
- Extrageți rapid și precaut acul
- Comprimați locul injectării (globulă sterilă)
 Injecții
- Întreaga doză nimerește în circuitul sistemic
- Este evitată faza de absorbție și filtrarea
hepatică (biodisponibilitate completă)
Tehnica
• Extensia brațului, inspecția fosei cubitale / antebrațului
• Prelucrarea pielii
• Aplicarea garoului (bandă de cauciuc) mai superior (proximal)
• Ancorarea venei
• Rugați bolnavul să strîngă mîna în pumn (turgescența venelor)
 Injecții
Tehnica
• Inserarea acului (≤ 30°)
• Propulsarea acului de-a lungul venei
• Cînd vena e punctată – aspirați (extrage pistonul: control)
• Dacă se aspiră sînge – extrageți garoul
• Apăsați lent pistonul (administrează drogul)
• Extrage acul
• Comprimați locul injectării
ABORDUL VASCULAR
 Abordul venos
Abordul intravenos superficial periferic :
- Eficient pentru o perioadă scurtă
- Dificil de realizat în situații urgente

Cateterizarea venoasă centrală

Robert Aubaniac, 1952
Avantaje:
- Longevitate mai mare fără infecție
- Abord sigur
- Evitarea iritației venoase, flebitelor
- Lumen larg
- Lumene multiple pentru administrarea rapidă a soluțiilor combinate
- Cale de aport nutrițional
- Monitorizarea presiunii venoase centrale
- Evitarea cicatrizării venoase după puncții repetate multiple
- Confort sporit
- Reducerea anxietății pentru cei ce au nevoie de injecții frecvente
 Accesul venos
Categorii de catetere:

Linie externă Linie subcutanată

un capăt - implantat în lumen, implantat complet sub piele

iar altul – iese la piele (de regulă în regiunea toracelui,
(!!! cel mai utilizat) uneori – pe braț)
 Accesul venos
Clasificarea cateterelor:venoase

Non-tunelate Tunelate
capătul extern iese la piele trecute sub piele de la locul
și e fixat la locul inserției inserției spre o regiune
separată de ieșire
Alegerea tipului de cateter se face în funcție de soluție, starea
generală a bolnavului și durata preconizată a terapiei i/v
 Accesul venos
Clasificarea cateterelor venoase

Cateter central inserat periferic

Port implantat
(plasat complet subcutanat)
- un ac special cu tub atașat
(ac Huber) – se inserează prin
piele în port
Accesul venos

cateter venos central cu lumen cvadruplu

(1-6 lumene)
Accesul venos
Cateter peste ac

- acul puncțional este înconjurat de un

tub din plastic (pînă la capătul conic)

- tubul plastic continuă în cateter la

capătul său distal. Cateterul e înconjurat
de o teacă. După puncția venei, acul
este extras din cateter, iar teaca –
extrasă printr-un fir subțire

- cateterul este avansat mai adînc

în vasul sangvin
Accesul venos
Cateter prin ac

- puncția vasului cu un ac metalic

- avansarea fină a cateterului în

lumenul venos

- cînd se reușește poziționarea dorită

a cateterului, se verifică plasarea prin Rx.
Extragerea acului metalic și fixarea
capătului cateterului
 Accesul venos
Cateter peste firul-ghid (tehnica Seldinger)

Inserați firul prin

ac în venă Extrage acul

setul de echipamente

Firul-ghid

capăt în “J” trece cateterul extrage firul

peste fir
 Accesul venos
Indicațíi
- incapacitatea de a obține un abord periferic adecvat
- administrarea soluțiilor hipertonice
- nutriția parenterală totală
- necesitatea în repleție volemică rapidă
- administrarea substanțelor vasoactive / inotrope
- administrarea substanțelor ce pot cauza flebite periferice
- hemodializă
- plasmafereza
- plasarea cateterului arterial pulmonar
- monitorizarea presiunii venoase centrale
- măsurarea presiunii de umplere cardiacă
- acces pentru analize frecvente de sînge
- medicația pe termen lung a durerii / chimioterapie
- antibioticoterapia intravenoasă
 Accesul venos
Contraindicații absolute
- operator inexperimentat
- pacient necooperant / combativ
- coagulopatie necorectată la un pacient stabil

Contraindicații relative
- posibilitatea efectuării unui tratament adecvat prin acces periferic
- coagulopatie necorectată la un pacient instabil
- infecție în regiunea locului preconizat de inserție a acului
- anatomie locală modificată (după operație, radioterapie)
- obezitate morbidă (preferabil: abordul v.cefalice sub ecoghidaj)
- vasculite
- prezența pacemaker-ului
 Accesul venos

Vena subclaviculară

Vena jugulară Utilizate mai des

internă Vena

femurală

Vena jugulară

externă Vena

antecubitală
 Accesul venei jugulare
Anterior, Posterior, Central
Puncția la nivel mai înalt reduce riscul de pneumotorace dar
sporeçte riscul leziunii arteriale, çi viceversa

Abordul central și posterior = mai des utilizate

Accesul Central

Poziționarea bolnavului: decubit dorsal, membrele superioare de-

a lungul corpului, poziția Trendelenburg cu rotirea capului la 45º în
partea opusă puncției, și extensie la 15-20º (destinderea venei
previne embolismul aerian)
 Accesul venei jugulare
Identificarea cartilajului cricoid – artera carotidă e palpată lateral
Se menține degetul pe arteră, iar acul se inseră sub 30-40º,
orientat în jos
Avantajele cateterizării v.jugulare interne:

- risc redus de pneumotorace

- compresibilitatea ușoară a vaselor în
cazul survenirii hemoragiei
- ușurează pasajul cateterului spre artera
pulmonară și a pacemaker-elor spre
inimă

Accesul posterior

!!! Această linie este: - mai puțin confortabilă pentru bolnav

- mai dificil de menținut curată
 Accesul venei jugulare
Partea dreaptă a gîtului se preferă din 3 motive:
- domul plămînului drept este mai inferior
- acces mai direct spre atriu
- excluderea leziunii ductului toracic

Accesul anterior

Ecoghidajul în timpul puncției – micșorează rata complicațiilor

 Accesul venei
• calibru larg (diametru 1-2 cm)
• menținută deschisă de către țesuturi

Contraindicații specifice absolute:

- trauma claviculei ipsilaterale, fractura
anterioară a coastei proximale, leziunea
vaselor subclaviculare
- coagulopatie

Contraindicații relative:
- deformarea peretelui toracic
- boala cronică obstructivă pulmonară

Tehnica: - poziția Trendelenburg, 15-30º

- anestezie locală
Inserția acului: 1 cm mai jos și lateral de punctul medioclavicular,
apoi se avansează posterior (în direcția incizurii jugulare)
 Accesul venei subclaviculare

Avantaje: - confort sporit pentru bolnav

- ușor de menținut și prelucrat
- incidență joasă de colonizare / bacteriemie
!!! Dar: risc sporit de pneumotorace
De evitat în patologii renale severe
(puncții repetate – stenoză – pierderea accesului pentru dializă)
Rx toracică: confirmarea poziției și absența pneumotoracelui
 Accesul venos
• cel mai accesibil la copii
• de preferat pentru medicii
neexperimentați

Indicații specifice:
- acces urgent în timpul resuscitării
cardiopulmonare
- pacient traumatizat cu hipotonie
- suspecția leziunii v.cave superioare
- acces urgent pentru hemodializă
- acces pentru perfuzii în supradozaj
sever de droguri

Contraindicații specifice absolute:

- leziunea venei femurale sau mai proximal
- tromboza venelor femurală sau iliacă (ipsilateral)
- pacient ambulant
 Accesul venos
Contraindicații specifice relative:
- absența pulsului palpabil pe artera femurală
- injectări în trecut a drogurilor sclerozante
- anamneză de vasculită / radioterapie
- cateterizare anterioară de lungă durată

inserarea acului
Tehnica
• Coapsa: abducție + rotire externă

• acul - inserare 1 cm medial de pulsație,

1-2 cm inferior de ligamentul inghinal

• acul se orientează superior și medial

avansarea firului-ghid la 40-60°
în lumenul venei
 Accesul venos
Avantaje:
- la bolnavii critici (area femurală
este relativ liberă de alte dispozitive)
- lipsa riscului de pneumotorace
- ușor de comprimat în caz de
hemoragie

avansarea cateterului cu
lumen triplu peste firul-ghid

Dezavantaje:
- regiune potențial contaminată
- imposibilitatea monitorizării exacte a presiunii venoase centrale
- aport eventual scăzut al medicamentului spre inimă în cazul
fluxului redus
Accesul venei jugulare
• ușor de identificat
• nu colabează, nu se trombozează
• preferabil pentru administrarea i/v
urgentă a soluțiilor și în stop cardiac

!!! Dar: are valve (trecerea cateterului

poate fi dificilă)

Accesul:

- dificil pentru bolnav

- este selectat în ultimul rînd

(absența altor linii venoase)
 Accesul venei jugulare
Contraindicațíi:
- fractura coloanei cervicale
- imposibilitatea tolerării poziției
Trendelenberg

Vena: de la unghiul mandibulei infero-Iateral spre claviculă, intersectînd

mușchiul sternocleidomastoidian cu 5 cm mai sus de claviculă

Puncția: la mijloc, între unghiul mandibulei și claviculă

 Cateter central inserat
“PICC line” = cateter central
inserat într-o venă periferică
(cefalică, bazilică, brahială) și
avansat pînă cînd vîrful ajunge
în vena cavă superioară (distal)
sau joncțiunea cavo-atrială

Vena periferică – identificare:

ghidaj eco-/ fluoroscopic

în lipsa ghidajului – Rx

Spălare (soluții saline / cu heparină) – prevenirea trombozei

Unele accese se impregnează cu antibiotice, substanțe ce conțin
argint sau clorhexidină
 Cateter central inserat
PICC – au substituit plasarea chirurgicală a cateterelor (venesecția)
!!! Mai puține complicații severe vs. dispozitivele pentru acces central

PICC: de regulă se mențin ≤30 zile (cîteva zile – 1 an)

Complicații precoce: Complicații tardive:

- puncția arterială - tromboza venoasă
- ruptura venoasă - perforarea cordului
- pneumotorace - ocluzionarea cateterului
- hemotorace - fractura / migrarea
- aritmii - infecții cateter-corelate
- leziunea ductului toracic (la locul inserției, flebita
- leziunea nervilor endocardită, sepsis)
- embolism aerian - hidrotorace
- malpoziția / transecția cateterului
(migrare)
 Venesecți
= cale alternativă
!!! Astăzi – rar (cînd alte tehnici nu sunt posibile)

Vena: expusă chirurgical, clampată la 2 nivele și deschisă (incizionată)

Clama vasculară se deschide (proximal) și cateterul se introduce

în lumenul venos

incizia v.cephalica inserarea firului-ghid

 Venesecți

inserarea tecii dilatatoare peste firul-ghid

• Această tehnică – doar pentru vene largi, și nu de rutină

• Orice venă superficială (de regulă – v.cefalică sau v.bazilică)

• Consum de timp
• Doar după indicații speciale (cateterizare îndelungată)
 Venesecți

extragerea tecii

inserarea cateterului
 Cateterizarea arterei
(Cateter Swan-Ganz)
Cateter venos central –
introdus printr-o venă largă,
atriul și ventricolul drept pînă
într-o ramură a arterei pulmonare

4 portale:
- termistor
- monitorizarea presiunii distale
- infuzia proximală a drogurilor
- portal de umflare a balonului
• ghidaj fluoroscopic
• Rx toracică – verificarea poziției
Permite: măsurarea directă, simultană a presiunii în atriul drept,
ventricolul drept, artera pulmonară, și presiunea de umplere capilară,
saturația cu oxigen a inimii drepte
 Cateterizarea arterei
(Cateter Swan-Ganz)
Scopuri: diagnostic, monitorizare și terapeutic

Patologii diagnosticate:
- tamponada cordului
- cardiomiopatia restrictivă
- patologii valvulare
- șunturi intracardiace
- edem sau hipertensiune pulmonară
- embolism pulmonar

Monitorizare: - șoc
- infarct miocardic complicat
- detresă respiratorie
- necesitatea perfuziei la pacienți critice
Indicații terapeutice: - aspirarea embolilor aerieni, - managementul
postoperator al bolnavilor operați pe cord deschis, - insuficiență
poliorganică, - combustii severe
MANOPERE TORACICE
 Toracocentez
= puncția cavității pleurale pentru extragerea lichidului / aerului

Norma: 20 ml lichid pleural incolor sau pal-gălbui

Cauzele efuziunii pleurale: - pneumonia

- insuficiența cardiacă congestivă
- cancer
- intervenție chirurgicală recentă
- tuberculoza

Contraindicații absolute:
- pacient necooperant
- coagulopatii necorejate
Contraindicații
relative:
- infecția țesuturilor moi (pe partea puncției)
 Toracocentez
Rx toracică: Pre- (selectarea locului de puncție)
Post- (confirmarea absenței complicațiilor)

Poziție
• Orizontală (pacient instabil)
• Pe șezute, flexia anterioară a trunchiului, cu mîinile pe un suport
ajustabil (pacient cooperant)
 Toracocentez
Aer = linia medio-claviculară Lichid = linia medio-axilară
spațiul intercostal 2-3 spațiul intercostal 8-9

NB! Selectarea locului de puncție este bazată pe rezultatele

Rx și a percuției (vîrful matității – în prezența lichidului)
 Toracocentez
Tehnica
• Prelucrarea pielii cu soluție antiseptică
• Anestezie locală (Lidocaina 1-2%)
• Acul se inseră superior de coastă (prevenirea leziunii vaselor/nervilor)
• Aspirare (verificarea conținutului)
• Notează adîncimea
• Extrage acul anestezic
• Injectează acul toracocentetic (pînă la marginea superior a coastei)
• Continuă avansarea acului superior de coastă
• Menține aspirația
 Toracocentez
Tehnica
• Cînd se ajunge în cavitatea pleurală: atașarea tubului
• Aspirarea conținutului
• Comprimați tubul cînd eliminați lichidul/aerul din seringă
• Extrageți acul (în timpul inspirului adînc)
• Pansament ocluziv steril

Aspirarea rapidă >1-1,5 L trebuie evitată

(profilaxia edemului pulmonar de
 Toracocentez
Complicații majore:
- pneumotorace
- hemopneumotorace
- hemoragie
- hipotonie (răspuns vaso-vagal)
- leziunea ficatului
- leziunea splinei

Complicații minore:
- hematom subcutanat
- serom
- dispnee
- tuse (după extragerea unui volum mare de lichid)
 Toracostomi
Sin: Drenaj Bülau – drenaj pleural (toracic) – cateter intercostal
Scopul: evacuarea unui volum mare de aer / lichid

Indicații: - pneumotorace
- chilotorace (limfă în spațiul pleural)
- empiem pleural
- hemotorace
- hidrotorace
- traumatism penetrant al peretelui toracic

Contraindicații absolute: necesitatea în toracotomie urgentă

Contraindicații relative: coagulopatie refractară, aderențe pleurale,

efuziune pleurală delimitată, infecția pielii în regiunea puncției
programate, hernie diafragmală
 Toracostomi
Tehnica
• Asamblarea sistemului de drenaj
• Atașarea mecanismului de valvă la capătul extern al drenului
(deget de mănușă – tăiat în formă de “V”)
• Plasarea capătului extern al tubului în vas colector cu soluție

NB! Spațiul intercostal

• Poziționare: 5, ușor
orizontal sau subanterior
45° de linia medio-axilară,
dar locul
• Brațul definitiv
de partea se alege
afectată în bazașirezultatului
– abducție examenului Rx
rotație externă
 Toracostomi
Tehnica disecției oarbe

• Anestezie locală (inclusiv - pleura parietală)

• Incizie mică a pielii
• Crearea pasajului prin mușchi, de-asupra coastei (ce se află
inferior de spațiul intercostal selectat)
• Verificarea canalului creat, prin rotirea degetului la 360º
• Prindeți capătul proximal al drenului cu o pensă
• Introduceți tubul în cavitatea pleurală
(menținînd capătul distal închis)
• Suturați tubul la piele
• Pansament ocluziv
Toracostomi
 Toracostomi
Tehnica cu trocar

• Anestezie locală (inclusiv pleura parietală)

• Incizie mică a pielii
• Apucați trocarul cu stiletul în interior, mai aproape de vîrf
• Propulsați atent trocarul superior de marginea coastei
• Scoateți stiletul, menținînd închis orificiul extern al trocarului
• Treceți drenul spre cavitatea pleurală (prin lumenul trocarului)
• Extrageți trocarul
• Fixați tubul de dren
 Toracostomi
Capătul extern al drenului –
colector cu lichid
(inferior de nivelul toracelui)

Prevenirea nimeririi aerului în cavitatea

pleurală

Complicații majore:
hemoragie, infecție, edem pulmonar
de reexpansiune; leziunea splinei,
leziunea diafragmului

Complicații minore:
hematom subcutanat, emfizem, serom, plasarea incorectă (prea
adînc / flexuri), anxietate, dispnee, tuse
 MANOPERE
GASTROINTESTINALE
 Laparocentez
Paracenteza abdominală = puncția și drenarea lichidului din
cavitatea peritoneală

lichid liber (ascita) - cauze:

- infecția
- inflamația
- trauma
- ciroza
- cancer

Indicații diagnostice: ascită recentă, suspecție la ascită canceroasă,

suspectarea clinică a infectării lichidului abdominal

Indicații terapeutice: insuficiență respiratorie din cauza ascitei

tensionate, durere abdominală sau în regiunea herniei ombilicale sau
inghinale preexistente
 Laparocentez
Contraindicații:
- pacient necooperant
- coagulopatie severă necorejată
- operații abdominale în anamneză
(suspecție la aderențe)
- distensie majoră a colonului
- celulita peretelui abdominal

• Eco-ghidaj în timp real – ușurează procedura

• Tehnica “oarbă” – alternativă acceptabilă

Acces preferat:
- linia mediană (2 cm infraombilical)
- 5 cm superior și medial de spina
iliacă anterior superior (bilateral)
 Laparocentez
Tehnica
• Poziție orizontală (sau decubit lateral)
• Capul ridicat la 45-60°
• Prepararea cîmpului (pielii) cu soluție antiseptică
• Anestezie locală
• Aspirație intermitentă pînă la observarea lichidului ascitic în seringă
• Incizie mică a pielii
• Se ia un ac mai gros cu teacă dilatatoare (cateter)
• Inserția acului și a tecii din plastic
• Extragerea acului
• Fixarea sau extragerea cateterului (după aspirarea lichidului)
• Pansament ferm
Laparocentez
 Laparocentez
În lipsa edemului periferic = se extrage pînă la 1500 ml
În prezența edemului periferic = pînă la 5000 ml
(pentru prevenirea hipotoniei – e necesară perfuzia i/v)

Complicații:
- perforația organelor abdominale
- hemoragia intraperitoneală
- persistența eliminărilor din locul de puncție
- hematom al peretelui abdominal
- contaminarea lichidului ascitic
- hipotonie
- edem scrotal
 Sondajul
= inserarea unui tub prin narine / gură în stomac

Indicații diagnostice:
- Evaluarea hemoragiei g-i
(prezență, volum)
- Aspirarea conținutului gastric
- Administrarea contrastului
radiografic în lumentul tractului g-i

Indicații terapeutice:
- Decompresia gastrică
- Diminuarea simptomaticii în ocluzia intestinală
- Aspirarea conținutului gastric în otrăviri recente (toxice)
- Administrarea medicamnentelor
- Nutriție
 Sonde

Sonda Levin Sonda Salem-Sump

Sonda Miller-Abbott Sonda Cantor

 Sondajul
Contraindicații absolute:
- Traumatism sever al feței
- Operație recentă în regiunea nazală

Contraindicații relative:
- Dereglări de coagulare
- Varice sau strictura esofagului
- Inelarea sau cauterizarea recentă a varicelor esofagiene

Tehnica
• Pe șezute, flexia parțială a gîtului
• Anestezie (pulverizare) – mucoasa nazală și orofaringele
• Selectați narina potrivită
• Estimarea lungimii sondei
(măsurarea distanței de la vîrful nasului, în jurul urechii, și ulterior în
jos, imediat inferior de rebordul costal)
 Sondajul
Tehnica
• Marcați lungimea estimată a sondei (cu emplastru)
• Lubrefierea sondei
• Introducerea prin narină
• Avansarea pînă în nazofaringe
• Pacientul e rugat să înghită apă (aspiră prin pai) – deglutiție
• Avansarea sondei pînă la marcaj sau pînă la aspirarea cu seringa a
conținutului gastric
• Fixarea sondei (emplastru / bandă de tifon)

Complicații: - perforarea esofagului

- aspirație pulmonară
- hemoragie nazală
- sinusită
 Tamponada cu balon a tractului g-
• managementul hemoragiilor digestive superioare variceale

Componente majore ale sondelor speciale:

- Balon gastric
- Balon esofagean
- Portal de aspirație gastric / esofagean
 Sonda Sengstaken-

Indicații: hemoragie acută amenințătoare din varice eso-gastrice ce

nu răspunde la tratament medicamentos și hemostază endoscopică,
sau cînd ultima nu este posibilă

Contraindicații: hemoragie variceală stopată, operații recente în

regiunea joncțiunii esofago-gastrice, strictura esofagului
 Sonda

Portal adițional esofagean –

previne aspirarea conținutului esofagean în plămîni
 Sonda Linton-

Balon gastric unic –

mai eficientă pentru stoparea hemoragiei din varice gastrice
 Tamponada cu balon a tractului g-
Tehnica
• Clinostatism sau decubit lateral stînga
• Elevarea capătului cefalic al patului la 45°
• Anestezie topică și sedare

Sonda poate fi trecută prin narină sau gură

(carea orală – preferabilă la pacienții intubați)

• Verificați integritatea balonașelor

• Aspirarea conținutului din balonașe
• Lubrefierea balonașelor
• Propulsarea sondei spre stomac
• Umflarea balonului gastric (clamparea portalului respectiv)
• Tracțiunea sondei pînă la resimțirea unei rezistențe
• Umflarea balonașului esofagean
(pînă la presiunea minimală la care este stopată hemoragia)
• Clamparea portalului esofagean
 Tamponada cu balon a tractului g-i
Sonda pentru tamponadă = măsură temporară
NB! ≤24 ore (!!! risc de necroză a mucoasei și perforație)

Inițial se va desumfla balonașul esofagean

Dacă hemoragia este stopată – se desumflă balonașul gastric dar

sonda se lasă pentru încă 24 ore

Dacă hemoragia recidivează – balonașele se reumflă pentru

încă 24 ore

Complicații: aspirație, asfixiere, perforația sau ruptura esofagului,

eroziuni faringiene și gastro-esofagiene, durere retrosternală
 Anuscopi
= examinarea canalului anal cu ajutorul
unui instrument tubular rigid (anuscop)

!!! Doar după examenul vizual

și tușeul rectal

Patologii:
- Hemoroizi
- Fisura anală
- Fistula
- Inflamație / abcese
- Tumori perianale / rectale

Contraindicații: operație recentă

în regiunea anală / rectală,
stenoză anală pronunțată,
abdomenul acut chirurgical
 Anuscopi

Tehnica
• Pregătire: laxative sau clistere
• Anestezie topică (opțional)
• Decubit lateral cu membrul contralateral flectat în genunchi și
articulația coxo-femurală, sau în poziția genu-cubitală
• Inserați complet obturatorul
• Lubrefiere
• Introducerea anuscopului și propulsarea prin mișcări rotatorii
• Extrageți obturatorul
• Inspecția canalului anal în timpul extragerii anuscopului
 Sigmoidoscopi

= examinare medicală miniminvazivă a intestinului gros de la rect

pînă la porțiunea terminală a colonului

2 tipuri sigmoidoscop: rigid și flexibil

Flexibil – permite examinarea pînă la 60 cm de la anus

Rigid – permite examinarea pînă la 30-35 cm
 Sigmoidoscopi
Indicații: - evaluarea preoperatorie înainte de chirurgia anorectală
- screening-ul pentru cancer colorectal
- supravegherea patologiilor anterior diagnosticate
- biopsia sau tratamentul local (plasarea stent-ului,
dilatarea cu balon, decompresie)

Contraindicații absolute: - peritonita acută

- perforația colonului
- instabilitate cardiopulmonară

Contraindicații relative: - lipsa cooperării

- pregătirea insuficientă a colonului
 Sigmoidoscopi
Tehnica
• Pregătirea colonului – doar lichid per os, cu 12 - 24 ore PRE-
• Seara / dimineața - laxative și clister
• Decubit lateral stînga, genunchii și articulația coxo-femurală - flexie
• Sedare (opțional)
• Lubrefiere
• Inserarea sigmoidoscopului (cu obturator) sub control vizual direct
• Extragerea obturatorului
• Insuflarea aerului
• Examinarea mucoasei
• Aspirarea aerului
• Retragerea endoscopului
 Sigmoidoscopi

Complicații – rar

- Perforația sigmoidului sau colonului

- Hemoragia
- Infecția
- Durerea
- Complicații corelate cu sedarea
MANOPERE UROLOGICE
 Cateterism
= introducerea unui cateter în vezica urinară prin uretră

Indicații:
- retenție acută sau cronică de urină
- colectarea analizei de urină
- intervenții ortopedice ce pot limita mișcările pacientului
- necesitatea monitorizării exacte a lichidelor eliminate (diureza)
- adenom de prostată
- incontinența de urină
- după intervenții chirurgicale pe vezică sau prostată

Contraindicații: trauma uretrei

- Cateter Foley (cu balonaș la capăt)

- Cateter Robinson (fără balonaș, pentru drenaj de scurtă durată)
- Cateter Coudé (cu apex curb ce facilitează trecerea prin uretră la
nivelul prostatei)
 Cateterism
Robinson

Foley

Coude
metalic
 Cateterism
Tehnica

• Poziție orizontală, depărtarea ușoară a membrelor (bărbați)

+ flexia genunchilor (femei)
• Anestezia topică
• Lubrefierea cateterului
• Prepararea genitaliilor cu soluție antiseptică
• Inserția cateterului în meatul uretral (F) sau uretra peniană (M)
• Avansați cateterul
• Cînd se observă urina – avansați încă 1-2 cm și umflați balonașul
(cateter Foley)
• Tracționați cateterul pînă la resimțirea unei rezistențe
• Fixarea cateterului la coapsă (cu emplastru)
• Pentru extragere – goliți complet balonașul (aspirați cu seringa)
• Tracționare cu precauție
 Cateterism

• La femei – poate fi mai complicat, din motivul variantelor anatomice

ale genitalelor
• La bărbați – incidență ușor mai crescută a spasmului vezical
 Cateterism

Cateterizarea cu cateter metalic – risc sporit de traumatism,

se va efectua de către medicul specialist (urolog)
 Cateterism
Cateterizarea îndelungată
sporește semnificativ riscul de:

- Infecția tractului urinar

- Sepsis

- Traumatism uretral

- Litiază vezicală

- Hematurie

- Cancer vezical
 Cistostomia

= puncția percutanată și drenarea vezicii urinare

Indicații: obstrucția ieșirii din vezică secundară adenomului sau

cancerului de prostată, disfuncția neurologică a vezicii, retenția urinară
acută cînd cateterismul transuretral nu este posibil sau este
contraindicat, trauma uretrei, cistita post-radioterapie, fistula vezico-
colonică sau vezico-vaginală, incontinența urinară

Contraindicații: coagulopatie, intervenții multiple pe abdomen sau

bazinul mic în anamneză (cicatrice extinse), tumoare de vezică,
obezitate morbidă
 Cistostomia
2 căi:
- Prin abord deschis (incizie mică infraombilicală superior
de simfiza pubiană)

- Prin abord percutanat (inserarea directă a cateterului

prin peretele abdominal)

Tehnica percutanată
• Dacă e posibil - extindeți vezica
(prin cateter transuretral Foley)
• Analgezie parenterală + sedare (opțional)
• Clinostatism + poziția Trendelenburg
• Anestezie locală
• Inserați acul: 3-4 cm superior de simfiza pubiană,
sub 20° (de la verticală) spre bazin
(sub ghidaj ultrasonor)
 Cistostomia
Tehnica percutanată

• Aspirație continuă
• Cînd obțineți urină – treceți firul-ghid prin lumenul acului
• Extrageți acul
• Incizie mică (posterior de firul-ghid)
• Plasați teaca și dilatatorul fascial
• Extrageți firul-ghid
• Avansați cateterul prin teacă înspre lumenul vezicii
• Aspirați urina (confirmarea plasării corecte)
• Extrageți teaca
• Fixați cateterul la piele (sutură)
• Conectați cateterul la colectorul de urină
Cistostomia suprapubiană
 Cistostomia
Cînd vezica este complet destinsă – tehnica cu trocar

Cateter Pezzer
Cistostomia

Complicații:

- Hematurie tranzitorie

- Scurgerea urinei pe lîngă locul de inserție a cateterului

- Sepsis

- Leziunea colonului

- Infecție

- Urolitiază (formarea calculilor în vezica urinară)