CURS 7

SUBCLASA COCCIDIASINA
Ordinul Eucoccidiorida

PLASMODIUM
Plasmodium (Plasmodium) vivax
Plasmodium (Plasmodium) ovale
Plasmodium (Plasmodium) malariae
Plasmodium (Laverania) falciparum

Protozoarele Haemosporina se numesc astfel deoarece parazitează hematia (ca forme

schizogonice rezultate din înmulţirea asexuată şi gametocitice - precursori ai înmulţirii
sexuate), producând pigment melanic în timpul dezvoltării lor, ca urmare a descompunerii
hemoglobinei.
Genul Plasmodium cuprinde două subgenuri: subgenul Plasmodium (P.P.) cu
schizonţi eritrocitari mari şi gametociţi sferici şi subgenul Laverania (P.L.) cu schizonţi
eritrocitari mari şi cu gametociţi alungiţi, falciformi.
Genul Plasmodium are 125 specii ce infestează reptilele, păsările şi mamiferele.
La om sunt cunoscute doar speciile: P.(P.) vivax, P.(P.) ovale, P.(P.) malariae şi P.(L.)
falciparum, ce au o largă răspândire geografică. Ca urmare peste 1 miliard persoane trăiesc în
zone cu malarie; anual cazurile de îmbolnăviri se situează între 200 şi 400 milioane, iar dintre
acestea decedează între 1 -2 milioane de oameni (Steriu D., 1999).

Morfologie
Plasmodium prezintă din punct de vedere morfologic o mare variabilitate, în funcţie
de etapele sale de dezvoltare, pe care le parcurge în cadrul ciclului biologic. Astfel, în ciclu se
disting:
- o fază schizogonică (schizogonie) de creştere şi înmulţire asexuată a parazitului, cu
o etapă exoeritrocitară-hepatică şi una eritrocitară (ambele se desfăşoară în corpul omului);
- o fază sporogonică (sporogonie) care începe la gazda - om, unde parazitul se
înmulţeşte acum sexuat, ceea ce se continuă şi în corpul vectorului (femela de ţânţar
Anopheles), până la formarea oocistului. Din oocist, în urma unor diviziuni repetate,
asexuate, ale nucleului, rezultă numeroşi sporozoiţi.

1
 Dacă pentru faza hepatică şi sporogonie, parazitul este descris cu dimensiunea, forma,
structura sa, cât şi cu durata ciclului respectiv (tabelul 10), faza eritrocitară este prezentată
comparativ, în funcţie de speciile de Plasmodium prin: stadiile parcurse de parazit în eritrocit
(inel, amibă, prerozetă sau schizont tânăr, rozetă sau schizont matur, gametocit femel sau
macrogametocit şi gametocit mascul sau microgametocit); prin acţiunea parazitului asupra
hematiei; nivelul de parazitemie (prezenţa paraziţilor în sângele circulant), ca şi prin unele
aspecte clinice declanşate (perioada de incubaţie a bolii, periodicitatea accesului febril
sincronă cu ruperea hematiilor cât şi intervalul de timp în care pot apărea recăderile în
malarie.

Ciclul evolutiv
Ciclul evolutiv se desfăşoară în corpul omului şi al vectorului care este femela de
ţânţar Anopheles.
Cuprinde o fază schizogonică (schizogonia) şi o fază sporogonică (sporogonia).
Faza schizogonică cu o etapă exoeritrocitară = hepatică = pre-eritrocitară şi una
eritrocitară decurge în întregime, la om, în timp ce faza sporogonică apare în corpul omului şi
se definitivează în corpul femelei de ţânţar.

Faza schizogonică
Faza exoeritrocitară începe odată cu inocularea sporozoiţilor de către femela de
ţânţar Anopheles.
Dacă sporozoiţii aparţin unei populaţii omogene, cum este cazul la P. malariae şi P.
falciparum, atunci are loc un singur ciclu hepatic, fără să rămână paraziţi în ficat.
Dacă sporozoiţii aparţin unui amestec de populaţii, cum este cazul lui P. vivax şi P.
ovale, atunci apar două aspecte: sporozoiţii unei populaţii se dezvoltă rapid până la stadiul de
schizont, în timp ce sporozoiţii celeilalte populaţii nu se modifică. Aceştia devin hipnozoiţi,
pentru că intră în latenţă (letargie) timp de 1-18 luni, chiar 3 ani (P. vivax) şi 5 ani (P. ovale),
timp după care se dezvoltă ajungând la maturitate; fiind astfel vinovaţi de recăderile din
malarie.
Sporozoiţii inoculaţi stau în sângele periferic 30 de minute până la maximum o oră.
Pătrund apoi în hepatocite datorită proteinei circumsporală (CSP), rolul de transport al
sporozoiţilor fiind atribuit celulelor Kupffer. În hepatocite se rotunjesc, nucleul lor se divide
rezultând o masă plasmodială cu cca 20.000 nudei. Citoplasma se decupează în jurul lor şi se
constituie schizontul matur. Celula hepatică mărită, se rupe şi eliberează numeroşi merozoiţi.

2
 În această fază, suprafaţa hepatocitelor infestate prezintă molecule ale complexului
major de histocompatibilitate (MCH) din clasa 1, care se leagă de antigenele specifice acestui
stadiu parazitar şi devin ţinta limfocitelor T citotoxice TCD8+.
Faza eritrocitară. Merozoitul eliberat din hepatocit este un stadiu infestant pentru
ciclul eritrocitar. Cu ajutorul proteinelor sale de suprafaţă MSA de tip I, II, III (merozoite
Surface Antigen), a mai multor proteine din roptrii şi a unei proteine din micronene,
merozoitul aderă de receptorii hematiei, reprezentaţi prin glicoproteinele Duffy în cazul lui P.
vivax, sau de glicoforinele (acid sialic) în cazul lui P. falciparum.
Când conţinutul roptriilor este deversat, în membrana externă elastică a hematiei se
produce o invaginare, iar merozoitul este aspirat, în jurul său formându-se o vacuolă
parazitoforă.
În eritrocit parazitul supravieţuieşte căci respiră, consumând oxigen din
oxihemoglobină şi totodată se hrăneşte.
Plasmodium ingerează 80% din hemoglobina celulei parazitate (prin pinocitoză şi
printr-un citostom); îşi produce acizi aminaţi prin scindarea globulinei; îşi sintetizează singur
substanţe proteice prin folosirea C din CO 2; importă din plasmă acizi aminaţi, glucoză, lipide
prin membrana eritrocitului care are permeabilitate crescută; foloseşte enzima G-6-PD
(glucozo-6-fosfat dehidrogenaza) de care are nevoie în maturaţie şi produce hemozoina sau
pigmentul melanic. Acesta nu este altceva decât hemul eliberat din moleculă, sub acţiunea a
două proteaze parazitare, oxidat imediat în protoporfirină ferică toxică, care sub acţiunea
hem-polimerazei produce un material cristalin insolubil. În timpul dezvoltării parazitului,
materialul cristalin precipită în citoplasma lui Plasmodium, apărând sub formă de granule de
culoare brun-gălbuie până la gri-negricioase.
În eritrocite parazitul va trece prin stadiile succesive de inel, amibă, prerozetă
(schizont tânăr), rozetă (schizont matur cu o încărcătură în ADN de 20 ori mai mare decât în
stadiul de inel) şi gametocit.
Stadiul de inel, asemănător cu un inel are nucleu şi o vacuolă înconjurată de
citoplasmă. Cu cât acest stadiu devine mai matur, cu atât vacuola se micşorează, trecând
printr-o fază intermediară de inel deformat.
Stadiul de amibă nu prezintă vacuolă. Are nucleu, citoplasmă şi în funcţie de specia
de Plasmodium prezintă pseudopode (P. vivax, P. ovale) sau este lipsit de pseudopode (P.
malariae).
Stadiul de prerozetă este o masă citoplasmatică cu mulţi nudei rezultaţi din diviziunea
nucleului amibei.

3
 Stadiul de rozetă a provenit din decuparea citoplasmei în jurul nucleilor prerozetei.
Reprezintă înmulţirea asexuată multiplă a parazitului, din care s-au format merozoiţii.
Numărul acestora şi dispoziţia lor în formă de mură şi de floare de margaretă, sunt
caracteristice pentru speciile de Plasmodium (respectiv P. vivax, P. malariae).
Evoluţia parazitului în hematie este sincronă, ca şi ruperea hematiilor invadate. După
48 de ore de la intrarea parazitului în hematie la P. vivax, P. ovale, P. falciparum şi după 72
de ore la P. malariae, se eliberează merozoiţii, pigmentul melanic şi toxinele pirogenetice,
hemolizante, endoteliotoxice şi histotoxice. Sincronismul determină accesul febril (40-41°C)
interpretat ca un şoc anafilactic. În mod experimental, dacă administrăm unui om sănătos ser
filtrat de la un malaric, prelevat în momentul accesului (ser bogat în toxine), omul sănătos
face şocul febril.
Merozoiţii acum liberi, devin vulnerabili, fiind în parte aglutinaţi de Ig G şi Ig M, căci
s-a instalat premuniţia. Cei rămaşi activi intră în alte hematii şi ciclul schizogonic eritrocitar
se repetă de mai multe ori. Cu timpul se instalează anemia ce are la bază un dublu mecanism:
mecanic şi toxic.
În ceea ce priveşte pigmentul melanic, acesta va fi filtrat de sistemul
reticuloendotelial pe care-l va colora asemănător ardeziei (cenuşiu-verzui) sau cenuşiu-
negricios.
Semnalăm, în cazul infestării cu P. malariae, prezenţa unor stadii eritrocitare rămase
în capilarele profunde din unele viscere. Aici supravieţuiesc şi determină recăderile din
malarie, care pot apărea după 20-30 ani de la infestarea iniţială.
Faza sporogonică
La un moment dat, merozoiţii din eritrocite se transformă în gametociţi. Nu se cunosc
stimulii care ar determina modificarea, se presupune însă că apariţia gametociţilor este
dependentă de o calitate intrinsecă a unei linii parazitare (Wery M., 1995). Gametociţii iau
naştere în globulele roşii din capilarele organelor profunde (splină, măduvă osoasă) şi se
diferenţiază în macrogametociţi sau gametociţi femeli şi microgametociţi sau gametociţi
masculi. Ei apar între ziua a 10-14-a după primul acces febril, în număr mai mare gametociţi
femeii faţă de cei masculi şi rămân 30 de zile în sângele periferic, dând starea de purtător.
Pentru a infesta vectorul, sângele uman trebuie să conţină 12 gametociţi pe mm 3 sânge.
Desigur viabilitatea lor se poate diminua, deoarece şi la acest nivel acţionează imunitatea.
Când femela de ţânţar Anopheles, care prezintă un număr mare de specii (numai 20
specii sunt în zona endemică), înţeapă omul bolnav, ea suge sângele şi odată cu el şi paraziţii.
Gametociţii rezistă în stomacul ei deoarece sunt dotaţi cu antifermenţi faţă de fermenţii

4
gazdei. Aici, din microgametocit, foarte rapid în 10 minute, prin exflagelare (nucleul se
divide în 4-8 nuclei fii, care se înconjoară cu puţină citoplasmă, rămânând o masă de
citoplasmă reziduală) se formează 4-8 microgameţi lungi şi subţiri, de 25 µm, cu formă de
flagel. Din macrogametocit, prin eliminare de globule polare (diviziune reducţională) se
constituie un macrogamet.
Din unirea unui microgamet cu un macrogamet, apare un zigot (ou fecundat, diploid),
vermiform şi mobil din care cauză s-a numit ookinet. Acesta migrează şi străpunge peretele
exterior al stomacului şi ca o reacţie din partea gazdei va fi înconjurat de o capsulă
conjunctivă, formându-se oocistul sau oochistul. Oochistul creşte puternic, suferă diviziuni
repetate (prima diviziune fiind reducţională), citoplasma se decupează în jurul nucleilor fii şi
rezultă sporozoiţii în număr foarte mare. Oochistul se rupe şi sporozoiţii sunt puşi în libertate
în hemolimfa ţânţarului. Chimiotactic, se îndreaptă spre glandele salivare în care pătrund şi
pot rămâne zile, chiar şi 2-3 săptămâni, fără a-şi pierde viabilitatea.
Sporozoiţii reprezintă un stadiu infestant, fiind dotaţi cu aparat de penetrare cu care
atacă celula gazdă, cât şi cu un înveliş antigenic caracteristic lor numit proteină circumsporală
(CSP).

Patogenie
Parazitul prezintă antigen specific fiecărei specii de Plasmodium, fiecărei forme
parazitare, cât şi fiecărei suşe de P. falciparum.
Se localizează intracelular (hepatic şi eritrocitar), evitând răspunsul imun. În celule se
dezvoltă trecând prin fazele schizogonică şi gamogonică, unde acţionează mecanic şi toxic,
cu distrugere masivă celulară, concretizată prin tulburări hepatice şi anemie.
Deoarece este inoculat repetat, şi prezintă o mare diversitate genetică (polimorfism
genetic) apare variabilitatea antigenică, atât în faza hepatică, cât şi în cea eritrocitară. În acest
sens, sporozoitul se consideră a fi un hibrid, provenit din fecundarea a doi gameţi ce pot avea
origini diferite (Wery M., 1995). Sporozoitul este singurul stadiu care are pe membrana sa
externă o proteină CSP (circumsporală), diferită de la o specie de Plasmodium la alta.
Plasmodium, indiferent de specie, produce imunosupresie. Întrucât dintre speciile de
Plasmodium, P. falciparum produce forma cea mai gravă de malarie, îl prezentăm singular,
cu câteva caracteristici ale lui, de patogenie:
- proteina sa circumsporală (CS) prezintă un polimorfism (Qari H.S. şi colab., 1994),
care declanşează la gazde titruri înalte de anticorpi (Ramasamy R. şi colab., 1994; Beck H.P.
şi colab., 1994);

5
 - analiza comparativă a nivelului de anticorpi faţă de stadiul eritrocitar asexuat - inel
cu antigen Pf 155 şi antigen Pf 332 cât şi faţă de proteina CS a arătat rolul imunosupresiv al
încărcării mari parazitare din stadiile sanguine, asupra răspunsului anticorpilor faţă de
sporozoiţi (Iqbal J., 1994);
- nivelele plasmatice ale inflamaţiei şi markerii de activare sunt crescuţi semnificativ
(Elhassan M.I., 1994);
- când hematiile infestate se rup, pigmentul se eliberează şi induce eliberarea de către
monocite a unor nivele înalte de TNF-α şi IL-1β, pigmentul fiind un factor de virulenţă, cu
inducerea mediată de monokine (Pichyangkul S. şi colab., 1994);
- în malaria cerebrală, globulele roşii infestate manifestă o citoaderenţă cu constituirea
de rozete, la nivelul endoteliului vascular, stabilită experimental pe animale de laborator -
rozător (Dhananjaya K.K., 1994) cât şi diferenţiat, la loturi de copii (Reeder C.J., 1994).

Reacţia gazdei
Gazda răspunde faţă de agresor prin imunitate celulară, umorală şi CCDA
(citotoxicitate mediată celular dependentă de anticorpi). Vom analiza aceste aspecte în funcţie
de stadiile de dezvoltare ale parazitului.
În faza hepatică se pleacă în apărarea celulară şi umorală de la CPA - celula
prezentatoare de antigen - care prelucrează antigenul din sporozoiţi.
Prin imunitatea celulară, sporozoiţii vor fi fagocitaţi de macrofage şi
polimorfonucleare; vor fi lizaţi sau inhibaţi în dezvoltarea lor prin INF-γ (interferon), IL-6
(interleukina), TNFα; sau prin citotoxicitate indusă de un epitop al sporozoitului faţă de
hepatocitul pe care l-a infestat. Hepatocitele ce conţin sporozoiţi cu variante ale proteinei CS
nu vor fi lizate, ci selectate. Deci, există o selecţie a variaţiei antigenice făcută de limfocitele
citotoxice, care va influenţa răspunsul umoral.
În plus, limfocitele T au şi un rol în formarea de anticorpi, cât şi în CCDA.
O dată ce anticorpii sunt produşi, ei împiedică ataşarea sporozoitului de hepatocit, sau
dacă s-a ataşat, îl distrug când acesta se află intracelular, în vacuola parazitoforă.
În ceea ce priveşte CCDA, prin care cele două aspecte de imunitate cooperează,
celulele ucigaşe (K) sau alte celule nelimfoide purtătoare de receptori Fc (macrofag,
polimorfonucleare neutrofile), provenite de la subiecţi neimunizaţi, distrug celula ţintă
(parazitul) îmbrăcată în anticorpi.
În faza sanguină se manifestă imunitate celulară şi imunitate umorală.
În imunitatea celulară, un rol important îl îndeplinesc limfocitele TCD 4+. Din punct de

6
vedere funcţional, ele se grupează în limfocitele ajutătoare Th 1 şi Th2. Dacă Th2 sunt
importante în stadiul tardiv al infestării (prin IL-4 şi IL-6), limfocitele Th 1 controlează stadiul
de început al bolii prin IL-2 şi interferon, acţionând asupra eritrocitelor parazitate.
Interferonul singur stimulează celulele NK, macrofagele şi TNF-α şi se declanşează respectiv
liza hematiilor parazitate, fagocitoza şi distrugerea paraziţilor liberi.
Deoarece interferonul în exces are un efect proinflamator, patologia indusă de el este
ţinută sub control de IL-10, ca şi patologia mediată de limfocitele CD4+.
Referindu-ne la imunitatea umorală, ea se realizează prin Ig G1 şi Ig G3 cu rol în
fagocitoza sau aglutinarea paraziţilor liberi. Când anticorpii opsonizează neutrofilele, acestea
în prezenţa complementului seric (C), fagocitează eritrocitele parazitate.
Anticorpii produşi trebuie să corespundă variantelor antigenice şi devin protectori
numai după un timp îndelungat de boală. Oferind stimuli antigenici permanenţi, se dezvoltă
un răspuns imun alături de o parazitemie asimptomatică. Aceasta este caracteristică pentru o
zonă endemică şi este definită ca premuniţie. După Gherman I. (1997), în premuniţie ar avea
loc o inhibare a creşterii intraeritrocitare a parazitului, se pare, printr-un mecanism celular
dependent de anticorpi.
În faza gamogonică asupra gametociţilor acţionează anticorpii activaţi de C şi TNF-
α. Când gametociţii sunt opsonizaţi îşi pierd capacitatea de fecundare (Wery M., 1995) (fig.
37).

Manifestări clinice
Acestea lipsesc în faza schizogonică hepatică a bolii, care decurge asimptomatic,
reprezentând perioada de incubaţie a malariei; cu o durată variabilă de 6-15 zile pentru P.
falciparum, 15-20 zile pentru P. malariae, 8-20 zile pentru P. vivax şi 15 zile-4 ani pentru P.
ovale (Junie Monica, Saşcă C.I.,1997).
Manifestările clinice devin evidente numai în faza schizogonică eritrocitară care
provoacă anoxie în toate organele.
În funcţie de durata ciclului eritrocitar, caracteristic pentru fiecare specie de
Plasmodium, boala denumită malarie sau paludism s-a definit şi:
- febră terţă benignă produsă de P. vivax şi P. ovale (cu accesele febrile la 2 zile,
separate de o zi fără febră);
- febră terţă malignă în afecţiunile date de P. falciparum (asemănătoare ca
periodicitate);
- febră cuartă în parazitismul cu P. malariae (accesele febrile au loc la 3 zile, fiind

7
separate de 2 zile fără febră);
- febră cotidiană cu accese neregulate, datorită lui P. falciparum, sau ca urmare a
infestării repetate a bolnavului cu aceeaşi specie de Plasmodium, sau cu specii diferite ale
acestui gen.
Există malarie primară, recăderi în malarie, malarie cronică, malarie determinată de P.
falciparum (tratată separat datorită gravităţii ei), malarie în sarcină, malarie congenitală şi
malarie transfuzională.

Malaria primară sau paludismul de primo-infestare afectează în zona endemică

persoane neimune cum sunt copiii localnici între 4 luni şi 4 ani, cât şi călătorii veniţi din zone
geografice unde paludismul lipseşte sau a fost eradicat.
Boala începe cu un stadiu prodromal nespecific, care durează 1-2 săptămâni,
bolnavul acuzând: febră continuă sau neregulată, cefalee, mialgii, tulburări digestive (greaţă,
vomismente, diaree). Hepatomegalia este moderată şi se manifestă mai ales la copii.
Urmează faza acceselor febrile (perioada de stare) când toxina parazitară acţionează
asupra centrilor termoreglării, cu următoarele etape succesive:
- prodromală cu senzaţie de frig, cefalee, tahicardie, tulburări digestive;
- frison cu senzaţie violentă de frig, tegumente cianotice şi splenomegalie. Durează o
oră, rar 2-3 ore;
- hipertermie când frisonul încetează brusc, temperatura ajunge la 40-41°C,
tegumentele sunt de culoare roşu aprins, bolnavul are polipnee, cefalee puternică, tulburări
digestive şi splenomegalie în regres. Durează 3-4 ore în infestarea cu P. vivax, 4-5 în
infestarea cu P. malariae şi 20-24 ore în parazitarea cu P. falciparum;
- sudoraţie caracterizată prin transpiraţii abundente, temperatura scade, se instalează o
stare de epuizare şi euforie. Durează 2-4 ore.
Se succed 10-12 accese febrile. Apoi ele devin mai rare şi cu o intensitate atenuată
căci se instalează capacitatea de apărare a gazdei prin premuniţie şi datorită acesteia, în
următoarele 3-6 luni, accesele dispar.
Dar, după 2-3-8 săptămâni sau chiar ani, boala reapare, ceea ce se datoreşte fie
recăderilor în malarie prin hipnozoiţi, sau prin supravieţuirea în eritrocite a paraziţilor; fie
reinfestării repetate cu Plasmodium, căci pacientul trăieşte în zona endemică, fiind expus
înţepăturii ţânţarului Anopheles.
Febra este însoţită progresiv de anemie, ajungând până la 1.000.000 hematii pe mm3
sânge. Acestea au dimensiunea, forma, culoarea modificată. Anemia se instalează pe cale

8
mecanică (prin ruperea eritrocitelor cu eliberare de merozoiţi) şi pe cale toxică.
Hematiile parazitate şi neparazitate fiind acoperite cu antigene solubile ale lui
Plasmodium sunt aglutinate de către Ig specifice din plasmă, sau devenind eritrocite
opsonizate sufăr hemoliza, în prezenţa complementului (C). Reducerea lor numerică se
realizează şi prin fagocitarea lor de către macrofage.
Pentru compensarea anemiei, linia eritrocitară din măduva osoasă este hipertrofiată.
În condiţiile febră, anemie se instalează şi splenomegalia, corelată cu parazitemia
(prezenţa paraziţilor în sângele circulant) crescută. Splina îşi măreşte volumul prin
hipertrofierea pulpei albe, (bogată în limfocite şi macrofage), devine moale, congestivă, de
culoare roşie-închisă până la brun (datorită pigmentului melanic al paraziţilor şi al resturilor
de eritrocite fagocitate şi depozitate în histiocite) şi fragilă în zona capsulei. Ca urmare, se
poate produce ruptura splenică, o complicaţie gravă, des întâlnită în cazul infestării cu P.
vivax.
Gradul de splenomegalie reprezintă un parametru important epidemiologic (prin
indicele splenic % splinelor hipertrofiate într-o populaţie), fiind o reflectare a endemiei
malarice. În zona endemică, persoanele infestate prezintă uneori o splenomegalie
permanentă.

Recăderile în malarie
Oferă un tablou clinic asemănător cu ce! din malaria primară, dar cu o
simptomatologie mult atenuată, datorită parazitemiei reduse. Fără tratament boala se
cronicizează.

Malaria cronică sau paludismul visceral

Se manifestă la pacienţii care au suferit reinfestări repetate, cât şi la cei lipsiţi de
imunitate prin premuniţie. Se caracterizează prin:
- febră continuă sau subcontinuă căci paraziţii se găsesc în sânge în toate stadiile lor
de dezvoltare, ruperea hematiei fiind asincronă;
- hepatomegalie evidentă, datorită hipertrofierii SRE (celulele Kupffer) cu rol în
fagocitoza pigmentului melanic, dar şi datorită reutilizării hemoglobinei pentru sinteza
pigmenţilor biliari;
- tegument şi mucoase colorate subicteric;
- splenomegalie accentuată;
- pneumonie malarică, scleroza vârfurilor plămânilor;

9
 - tulburări renale, apărute ca urmare a suprasolicitării rinichiului, în urma hemolizei
excesive, când hemoglobina eliberată şi doar parţial transformată în bilirubină supraîncarcă
rinichiul. Excesul ei este eliminat în urină ceea ce se numeşte hemoglobinurimie. În plus, în
infestarea cu P. malariae s-a observat acumularea în membrana bazală a glomerulului renal a
unor depozite de complexe antigen-malaric şi Ig M, în prezenţa fracţiunii C 3. Acestea conduc
la apariţia semnelor de glomerulonefrită pe cale imună, cu degenerescenţă locală şi nefroză.
- O anemie gravă asociată cu ciroză hepatică, parazitoza evoluează spre exituus.

Malaria determinată de P. falciparum

P. falciparum este cel mai periculos dintre speciile de Plasmodium căci atacă
hematiile de toate vârstele; prezintă o parazitemie de 20 de ori mai mare faţă de infestarea cu
P. malariae şi de 3-4 ori mai mare faţă de infestarea cu P. ovale şi P. vivax (Steriu D., 1999);
afectează copiii între 4 luni şi 4-5 ani şi adulţii lipsiţi de imunitate veniţi în zonele endemice;
produce complicaţii grave (accesul pernicios şi febra bilioasă hemoglobinurică), mortalitatea
fiind în procent de 60%.
În malaria cu P. falciparum, după o incubaţie de 12 zile, apare febra în platou şi
hiperleucocitoză cu neutrofile. Urmează accesul simplu şi apoi accesul pernicios care se
manifestă diferit la copii faţă de adulţi.
Accesul simplu se aseamănă cu accesul febril provocat de celelalte specii de
Pasmodium, dar debutează violent, prezentând semne de hemoliză (anemie, subicter,
urobilinurie) şi frecvent tulburări meningoencefalitice.
În accesul pernicios (malarie cerebrală = neuropaludism) o hematie parazitată care
expune pe suprafaţa sa antigen şi Ig este înconjurată de eritrocite normale formând o rozetă.
Totodată, hematia parazitată prezintă o aderenţă imunologică faţă de endoteliul
vascular, având preferinţă pentru capilarele profunde cerebrale. Se produce aglutinarea
hematiilor, blocarea lumenului capilarelor, debit circulator redus, coagulare intravasculară
diseminată, anoxie tisulară, febră de 42°C, comă metabolică reversibilă, convulsii şi deces
după 2-3 zile de la debut. Sunt afectaţi mai ales copiii. Dacă se intervine medicamentos, pe
cale intravenoasă, bolnavul poate fi recuperat, chiar fără sechele.
În accesul pernicios, la adult domină alterările renale şi hepatice, concretizate în febra
bilioasă hemoglobinurică, caracteristică zonei endemice, fiind o manifestare de natură
imunoalergică, cu lombalgii violente, febră, hemoliză brutală şi masivă ce conduce la anemie,
stare icterică, hemoglobinurie (urină de culoare neagră) şi blocaj renal. Aici, hematiile
parazitate au căpătat valoare de antigen. Acesta va induce formarea de anticorpi

10
corespunzători care dau bolii un caracter de maladie autoimună. Restabilirea diurezei şi
corectarea anemiei duc la însănătoşirea pacientului.
Adultul poate prezenta şi tulburări cerebrale ce vor conduce la insuficienţă
respiratorie.

Malaria şi sarcina
La femeile gravide în zonele cu endemicitate scăzută, riscul de avort sau mortalitate
perinatală sunt crescute. În schimb, femeile gravide din zonele cu endemicitate crescută nasc
copii subponderali.

Malaria congenitală
Apare în cazurile de imunitate scăzută a mamei.
Observaţii de anatomo-patologie au identificat acumulări de globule roşii parazitate în
spaţiile dintre vilozităţile placentei, acumulări de macrofage şi tromboză placentară.
Se recomandă chimioprofilaxia femeii gravide pentru reducerea numărului de paraziţi
în circulaţia materno-fetală.

Malaria transfuzională
Parazitul inoculat prin sânge transfuzat va intra direct în ciclul eritrocitar, fără a
reproduce ciclul hepatic, căci el reprezintă deja un stadiu infestant pentru eritrocit. Va
declanşa mult mai rapid semnele clinice şi se va manifesta ca o malarie primară.

Diagnostic de laborator
În diagnosticul de laborator al malariei se practică diagnostic parazitologic,
investigaţii genetice, diagnostic biologic nespecific şi diagnostic imunologic.
Diagnosticul parazitologic, de certitudine, este de fapt un diagnostic hematologic. Se
apelează frecvent la examenul direct prin frotiu şi picătură groasă, colorate Giemsa,
stabilindu-se respectiv specia de Pasmodium incriminată, densitatea parazitară, indicele
plasmodic (% de persoane parazitate în anchetele epidemiologice), indicele gametocitic (%
de persoane purtătoare de gametociţi), iar prin picătura groasă, care reprezintă o metodă de
concentrare, se face o triere a cazurilor infestate cu Plasmodium, de cele neinfestate, având
valoare mai ales când parazitemia este slabă.
În ceea ce priveşte densitatea parazitară (% de hematii parazitate faţă de cele
neparazitate, cifra găsită se raportează la numărul de hematii dintr-un mm3 sânge), ea are o

11
valoare relativă şi trebuie corelată în mod obligatoriu cu gradul de imunitate al pacientului. În
timp ce un pacient cu imunitate parţială face boala asimptomatic, altul lipsit de imunitate, dar
cu aceeaşi densitate parazitară face malaria într-o formă acută.
Dacă frotiul permite stabilirea speciei de Plasmodium, investigaţiile genetice sunt de
certă importanţă, depăşind frotiul, deoarece evidenţiază sub-populaţiile unei specii,
identificând chiar un parazit/mm3 sânge (Steriu D., 1999).
Diagnosticul imunologic rămâne pe plan secund şi trebuie cu grijă interpretat. Astfel,
în infestarea primară se dezvoltă întâi parazitul şi după un timp apar în ser anticorpii; în zona
endemică unde pacientul este permanent expus infestării şi are o imunitate protectoare
indusă, el a devenit un purtător sănătos; în cazul unei reinfestări, titrul de anticorpi declanşat
se suprapune peste cel preexistent şi nu se manifestă ca atare.
Totuşi, în diagnosticul imunologic se poate apela la testul de identificare a antigenului
solubil din plasmă, reacţie mult mai sensibilă decât examenul microscopic, precizând o
infestare curentă actuală.
Pe lângă tipurile de antigene folosite în reacţiile redate în figura 38 se poate apela şi la
antigenul de P. cynomolgi (care afectează maimuţa Rhesus). Aceste antigene declanşează
apariţia de anticorpi cu titruri înalte faţă de stadiile sale hepatic şi eritrocitar, deci seruri
imune, care s-au dovedit a recunoaşte (prin imunofluorescenţă indirectă) antigenul de
plasmodium uman, dar numai de P. vivax (Chunfu Y. şi colab.,1994).

Tratament
În funcţie de etapele de dezvoltare ale parazitului se administrează:
1. Schizontocide sanguine împotriva formelor eritrocitare care declanşează accesul
febril. Acestea au:
- rol curativ: clorochina, chinina (mai ales în accesul pernicios), flavochina,
clindamicina, meflochina, halofantrina şi tetraciclina sau doxiciclina asociate cu chinina;
- acţiune lentă: pirimetamina, sulfadoxina, dapsonă, întotdeauna asociate, ultimele
două în combinaţie cu antifolinice;
- acţiune rapidă curativă în accesul pernicios: extracte de Artemisia annua (plantă
originară din China), artemisinine (experimentate in vitro - Basco K.L., 1993 - şi clinic), cu
derivaţi solubili activi artemether, arteetehr şi artesunate.
Ca parazitul să nu facă rezistenţă la artemisinină se preconizează folosirea ei doar în
regiunile cu paludism multirezistent şi dacă este posibil, în combinaţie cu alte medicamente,
de preferinţă cu meflochina, sau cu tetraciclina, sau cu doxiciclina (O.M.S.).

12
 2. Gametocidice (împotriva gametociţilor din sânge) şi schizontocidice tisulare
(previn recăderile în malaria cu P. vivax şi P. ovale): primachina.
3. Sporontocidice, în acelaşi timp şi schizontocide cu acţiune lentă: pirimetamina
(asociată cu sulfadoxina devitalizează gametociţii tuturor speciilor de Plasmodium) şi
trimetoprima.
Profilactic se intervine cu: proguanil (paludrin) asociat cu clorochină, doxiciclină,
meflochină şi cu vaccinuri singulare îndreptate respectiv împotriva sporozoiţilor, a
merozoiţilor din eritrocite şi a gametociţilor.
Deoarece parazitul a făcut rezistenţă în unele zone geografice faţă de anumite
medicamente, se procedează astfel:
- Plasmodium rezistent la clorochină se tratează cu chinină;
- Plasmodium rezistent la chinină se tratează cu pirimetamină + sulfadoxină;
- Plasmodium rezistent la clorochină şi pirimetamină + sulfadoxină se tratează cu
meflochină;
- Plasmodium rezistent la clorochină, pirimetamină + sulfadoxină şi meflochină se
tratează cu halofantrină.

Epidemiologia
Gazda rezervor este omul. El poate fi bolnav (cu condiţia să nu fi suferit alte
reinfestări), sau este un purtător asimptomatic de gametociţi.
În ceea ce priveşte bolnavul, acesta poate purta parazitul pe o durată variabilă de timp,
de la un an la 2,5-3 ani sau chiar 30 de ani, în cazul infestărilor cu respectiv P. falciparum; P.
vivax şi P. ovale; P. malariae.
Transmisia se realizează prin vectorul biologic ţânţarul Anopheles cu circa 66 specii,
pe cale iatrogenă (transfuzii, seringă, impaludare terapeutică pentru tratarea neurosifilisului)
şi pe cale congenitală.
Femela de ţânţar este hematofagă, sângele omului prin proteinele conţinute, fiindu-i
necesar pentru maturarea ouălor sale.
Acestea sunt depuse pe suprafaţa apelor stătătoare şi din ele se dezvoltă succesiv
stadiile acvatice larvă, nimfă şi apoi se formează adultul terestru. Când temperatura apei este
mai mică de 30°C, ciclul larvar încetează. Ca urmare, anofelii femeli vor depune ouă numai
vara în zonele temperate; permanent în zonele ecuatoriale; intermitent în zonele intertropicale
(activitate maximă în perioadele ploioase, care încetează în perioadele uscate).
În timpul producerii ouălor şi până la depunerea lor, femelele de ţânţar Anopheles fac

13
un repaus sanguin, după care înţeapă din nou, considerându-se că pentru a transmite malaria,
aceeaşi femelă înţeapă numai de două ori (Wery M., 1995).
Anofelii femeli vor acţiona printr-o anumită densitate (numărul anofelilor femeli se
raportează la numărul persoanelor care trăiesc în acelaşi mediu, indice stabilit prin metode
standardizate), cu o anumită frecvenţă în repausul sanguin şi ceea ce este foarte important cu
un sincronism între numărul de zile ale ciclului de viaţă al insectei, cu durata sporogoniei lui
Pasmodium, pe care îl găzduieşte.
În România s-au implicat 5 specii de Anopheles, în transmiterea paludismului:
Anopheles maculipennis (cu 5 rase: A.m. maculipennis, A.m. messae, A.m. atroparvus, A.m.
labrannchia, A.m. elutus); Anopheles bifurcatus; Anopheles pseudopictus; Anopheles
plumbeus şi Anopheles elutus (Nitzulescu V., Gherman I., 1990).
Chiar dacă malaria a fost eradicată în România în anul 1963, există cazuri de import
(îmbolnăviri în urma unor concedii petrecute în zone endemice; străini infestaţi veniţi în ţară;
transfuzii cu sânge de la un bolnav infestat cu P. malariae; recăderi în malaria cu P. malariae).
Cum vectorul este prezent, parazitoza trebuie jugulată prin izolarea şi tratarea celor bolnavi.
Receptivitatea este generală. Sunt rezistente totuşi la infestarea cu diferite specii de
Plasmodium unele persoane cu:
- anomalii în citoscheletul globulei roşii, ceea ce îi conferă o formă ovală (şi nu pot fi
atacate de nici o specie de Plasmodium) sau eliptică (conferă rezistenţă numai pentru P.
falciparum);
- lipsa antigenelor de suprafaţă Duffy împiedică aderarea la hematie a merozoiţilor de
P. vivax;
- lipsa glicoforinei A nu permite pătrunderea în hematie a merozoiţilor de P.
falciparum;
- deficitul sau lipsa enzimei G-6-PD (glucozo-6-fosfat dehidrogenază) face incapabilă
dezvoltarea parazitului;
- anomalii ale hemoglobinei (thalasemia, drepanocitoza) împiedică dezvoltarea lui
P.falciparum;
- deficienţa acidului para-aminobenzoic (printr-un regim alimentar exclusiv lactat)
opreşte sinteza de ADN de către paraziţi;
- deficienţa acizilor aminaţi (printr-o malnutriţie proteică) perturbează schizogonia
parazitului şi copiii fac forme uşoare de boală;
- prezenţa în serul populaţiei adulte din Sudan a unui factor toxic denumit "factor
determinant de criză" cu rol în omorârea lui P. falciparum aflat intraeritrocitar (Steriu D.,

14
1999).
Malaria rămâne o parazitoza cu o largă răspândire geografică pe glob. Din punct de
vedere al endemicităţii acestei boli după Teodorescu Irina şi Toma Diana (1999) există 4
zone: zone în care malaria nu a existat niciodată sau a dispărut (1.300.000.000 persoane);
zone în care paludismul va fi eradicat (800.000.000 persoane); zone menţinute la un nivel
scăzut de infestare (peste 2.000.000.000 persoane) şi zone cu un grad ridicat de infestare în
care nu se aplică măsuri de control (peste 360.000.000 persoane, mai ales în Africa).
Intensitatea endemiei palustre se stabileşte prin examinarea masei împaludate (prin
indicii: anamnestic, plasmodic, gametocitic, splenic) şi prin examinarea insectei vectoare
(prin indicii oochistic şi sporozoitic). La om ei înseamnă respectiv: procentul din populaţie la
care s-a găsit parazitul în sânge; procentul de persoane purtătoare de gametociţi şi procentul
de persoane cu splina hipertrofiată (având etiologie malarică). La vector reprezintă procentul
de femele de Anopheles purtătoare de oochişti şi procentul de femele Anopheles purtătoare
de sporozoiţi în glandele lor salivare.
În România malaria a evoluat endemic şi hiperendemic, între 1945-1946, în unele
zone ale ţării, cu îmbolnăviri până la 90% a populaţiei (judeţul Tulcea) (Teodorescu Irina,
Toma Diana, 1999).
Ca urmare, în 1947 se începe o campanie antipaludică condusă de către Mihai Ciucă.
Împreună cu L. Solomon, E. Ungureanu, Gh. Lupaşcu, D. Cornelson, E. Radovici,
organizează programul naţional de combatere a malariei, creează o şcoală puternică de
malariologie care a condus la eradicarea malariei în anul 1963. Certificarea ei are loc în anul
1965, iar în anul 1966 i se conferă lui Mihai Ciucă premiul şi medalia jubiliară "Darling", în
cadrul celei de a 19-a adunări generale a O.M.S.

Profilaxie
Ţinând cont de gradul diferit de endemicitate a malariei, de gravitatea şi mortalitatea
determinată (3.000.000 anual), cât şi de cazurile de import (5.109 cazuri numai în Franţa în
anul 1966; 2107 cazuri notificate şi 3.002 cazuri estimate), profilaxia se impune cu asiduitate.
În faţa acesteia se ridică 3 probleme: combaterea neglijenţei în prevenire; combaterea
întârzierii în efectuarea diagnosticului de laborator şi în aplicarea tratamentului; luarea în
consideraţie a rezistenţei lui Plasmodium, la chimioterapie.
Ca urmare, profilaxia trebuie îndreptată spre combaterea vectorului, femela de ţânţar
Anopheles, cât şi pentru protecţia omului.
Combaterea vectorului

15
 Deoarece, vectorul Anopheles prezintă stadii diferite în evoluţia sa (stadiul de adult şi
stadiul larvar), ce-şi desfăşoară viaţa în medii deosebite (aerian: spaţii deschise şi închise;
acvatic), aplicarea măsurilor de prevenire este diferenţiată.
Astfel, împotriva adultului, în spaţii deschise se fac stropiri cu substanţe repelente
(substanţe chimice care îndepărtează insectele) în zona aeroporturilor şi a spitalelor de boli
infecţioase cu malarici; hainele se impregnează cu DEET (Dietiltoluamidă); tegumentul se
unge cu loţiuni, creme, ulei rafinat de eucalipt; se poartă cămăşi, bluze, cu mânecă lungă şi se
îmbracă pantaloni lungi.
În spaţii închise: locuinţe, împotriva adultului, se pun site la ferestre; se utilizează
dispozitive electrice şi mecanice de vaporizare cu piretroizi; se foloseşte un polog sau
musticariu, care este o pânză impregnată din 6 în 6 luni, cu permetrină 0.2 g/m 2, deltametrină
sau DEET, aşezată în jurul patului având eficacitate variabilă (Beach F.R., 1993) până la
100% (dacă între polog şi saltea nu s-a furişat un ţânţar).
În laboratoare de cercetare, începând cu anul 1970, se sterilizează masculii anofeli.
Apoi li se dă drumul în natură, spre a fecunda femelele. În acest fel, se întrerupe ciclul de
viaţă al viitoarei generaţii de vectori.
Acum, orientarea este genetică, se produc suşe de anofeli nevectoriali, refractare faţă
de speciile de Pasmodim.
Pentru combaterea stadiilor larvare se efectuează lucrări asupra terenurilor băltoase,
mocirloase în care acestea se dezvoltă, se apelează la metode chimice şi la metode biologice.
Lucrările efectuate în aceste terenuri sunt de asanare (uscare a terenurilor prin
plantaţii), dezherbare (distrugerea vegetaţiei din zona malurilor, unde se dezvoltă larvele) şi
desecare (realizată prin drenare şi colmatare naturală sau artificială).
Metodele chimice constau în stropiri pe suprafaţa apei cu verde de Paris (toxic
alimentar), sau cu petrol (sufocă larvele).
Metodele biologice presupun: cultivarea în ape de plante carnivore, sau a lintiţei care
prin dezvoltare rapidă îngreunează respiraţia larvelor; aclimatizarea unor peşti exotici
(Gambusia afinis) care în stadiul de puiet se hrănesc cu larvele vectorului; folosirea unor
bacterii entomopatogene (Bacillus thuringiensis), producătoare de toxine, cu rol de
insecticide biologice.
Protecţia omului
Constă în chimioprofilaxie; vaccinare; suspectarea oricărei stări febrile la cei reîntorşi
din zonele tropicale ca fiind cu origine plasmodială şi investigarea lor urgentă prin frotiu şi
picătură groasă (Caumes E., Bricaire F. , 1996); suspectarea persoanelor cu scări febrile, timp

16
de 12 săptămâni de la primirea unei transfuzii.
Chimioprofilaxia se face în funcţie de rezistenţă la clorochină a parazitului P.
falciparum, durata sejurului, de parametrii individuali (vârstă, antecedente), înainte de a pleca
în zona tropicală, cât şi timp de 4 săptămâni după revenirea în locurile de baştină.
Chimioprofilaxia se va practica astfel diferenţiat, fiind elaborate 4 modele, care
corespund următoarelor 4 zone (Genet Anne şi colab., 1999).
1. - în America centrală, China, Orientul Apropiat, unde Plasmodium este sensibil la
clorochină (nivachin), se face o monoprofilaxie cu clorochină;
2. - în India, Sudul Peninsulei Arabe şi Indonezia, unde Plasmodium prezintă o
rezistenţă medie la clorochină, se administrează clorochină + proguanil (= paludrină);
3. - în cea mai mare parte a Africii, Americii de Sud, Extremul Orient, unde
Plasmodium manifestă o rezistenţă crescută şi un risc sporit, se prescrie Lariam (meflochin)
pentru un sejur sub 3 luni. Când apar efecte secundare, sau sejurul este mai lung decât 3 luni,
se apelează la asocierea clorochină + proguanil folosită pentru ţările din zona a 2-a;
4. - în jungla thailandeză, birmană şi cambodgiană, unde Plasmodium a atins o
polichimiorezistenţă , se administrează doxiciclină.
În chimioprofilaxie, indiferent de zonă, trebuie avut în vedere că produsele utilizate
nu sunt active pentru sporozoiţi şi formele intrahepatice, cu excepţia doxiciclinei, care are
acţiune limitată pentru stadiile hepatice (Bisser S., Ajzenberg D., 1999).
Totodată, chimioprofilaxia făcută la întoarcere din zona tropicală, pe o perioadă de 4
săptămâni este importantă doar pentru P. falciparum, dar nu şi pentru P. vivax şi P. ovale, la
care formele hepatice persistă 2-3 ani. În acest ultim caz, accentul se pune pe combaterea
vectorului (Bisser S., Ajzenberg D., 1999).
Vaccinuri
Încercări pentru obţinerea de vaccinuri au fost multiple. Menţionăm utilizarea
antigenelor 19, 31, 43, 72, 93 şi 97 KD a lui P. vivax de către Sanchez R.M. şi colab., 1994;
vaccinul antipaludic SP f 66 - substanţă sintetizată din P. falciparum de către Manuel
Patarroyo (vaccin controversat datorită rezultatelor scăzute obţinute la populaţia infantilă din
Tanzania şi Gambia).
Dificultatea producerii unui vaccin prezintă următoarele aspecte după Genetet Anne şi
colab., 1999:
- parazitul exprimă genetic o mare variabilitate antigenică, faţă de care mecanismele
puse în joc de către imunitatea antipalustră (umorală şi celulară) sunt foarte complexe, mai
ales în condiţiile în care unii subiecţi impaludaţi pot să fie mai imuni decât alţii. Ca urmare,

17
vaccinul ar trebui să fie multivalent, oferind protecţie individului spre a nu deveni bolnav;
- dar acest vaccin ar trebui să îndeplinească şi funcţia de blocare în transmiterea bolii
(să oprească transformarea parazitului în stomacul insectei), căpătând calitatea de vaccin
mixt;
- condiţiile precare economice din ţările sărace, în care paludismul este endemic, face
inaccesibilă la ora actuală profilaxia prin vaccinare, cu reducerea mortalităţii.

18
 ALTE FLAGELATE IDENTIFICATE LA OM

LEISHMANIA

Genul Leishmania prezintă mai multe specii şi subspecii. Ele se aseamănă morfologic
şi parcurg un ciclu evolutiv asemănător între gazda finală: omul şi/sau nu gazda rezervor şi
vectorul - insecta Phlebotomus (dipter) cu specii diferite.
Din punct de vedere clinic, ele dau afecţiuni care se pot grupa în leishmanioză
viscerală (Kala-Azar), leishmanioză cutanată şi leishmanioză cutaneo-mucoasă.
În corpul omului, Leishmania este un parazit intracelular, aflându-se frecvent în
celulele endoteliale ale ţesuturilor, în macrofage (din splină, ficat, ganglioni limfatici), rar în
leucocite şi în sângele periferic (în cazul speciilor de Leishmania care determină Kala-Azar
(boala neagră - sau leishmanioza viscerală); în leziuni cutanate şi în noduli (când speciile de
Leishmania se includ celor producătoare de tulburări cutanate) şi în mucoase (când speciile
de Leishmania aparţin grupului ce declanşează leishmanioza cutaneo-mucoasă).
O demarcaţie netă în ceea ce priveşte localizarea speciilor de Leishmania nu se poate
face, deoarece s-a observat că Leishmania donovani poate produce uneori leziuni cutanate la
om, fără visceralizări, în timp ce Leishmaniile implicate cutanat şi cutaneo-mucos determină
în unele situaţii afectări viscerale la animale.
Aspectul acesta este datorat varietăţilor prezentate de către un parazit, varietăţi ce se
deosebesc prin izoenzime (depistate prin electroforeza enzimatică) şi care conduc la
sindroame clinice diferite (Nuwayri – Sath’N. şi colab., 1994).
Izoenzimele de acelaşi profil grupate în zimodeme, prezintă o importantă valoare
taxonomică şi ecoepidemiologică (Guizani I. şi colab., 1994).

Morfologie
Parazitul se prezintă sub două aspecte: forma Leishmania (la om şi gazda rezervor) şi
forma leptomonas (în vector).
Forma leishmania este predominant intracelulară şi mai rar extracelulară (când celula
parazitată s-a rupt şi a eliberat pentru scurt timp indivizii rezultaţi prin diviziune - înmulţire
asexuată). Este ovală, de 3-4µ lungime şi 2µ lăţime şi aflagelată din care cauză se mai
numeşte şi amastigot. Conţine un nucleu, un kinetoplast şi un rest de flagel. Studii în curs de
desfăşurare prin microspectrofotometrie semnalează existenţa unei înmulţiri sexuate în

19
amastigotul intracelular, urmată de meioză, ca apoi să se restabilească starea diploidă (2N),
fie în amastigoţi, fie în promastigoţi. Aceste observaţii au drept scop stabilirea factorilor care
iniţiază procesul meiotic, rolul lor, cât şi poziţia ocupată de vector în acest proces (Kreutzer
D.R. şi colab., 1994).
Forma leptomonas este cavitară, aflându-se în tubul digestiv al insectei vector. Corpul
este fuziform, lung de 14-20µ. Are un nucleu central, precedat de un kinetoplast de la care
pleacă un flagel lung şi liber. Nu există membrană ondulantă.

Ciclul evolutiv
Insecta vector (Phlebotomus - în Asia, Africa şi Lutzomia - în America de Sud)
infestată, înţeapă omul sănătos şi-i inoculează forma leptomonas. Aceasta este fagocitată de
către macrofag. Încarcerată, se transformă, în forma leishmania. Ea se divide, umple
macrofagul care se rupe. Pentru scurt timp, paraziţii sunt extracelulari, ca apoi din nou să fie
fagocitaţi de alte macrofage.
În forma cutanată de boală, Leishmania rămâne în celulele sistemului reticulo-
endotelial din piele, ulceraţia reprezentând un baraj de rezistenţă al organismului.
În forma cutaneo-mucoasă, Leishmania se propagă şi la mucoasa bucală,
rinofaringiană, laringiană, mai rar genitală.
Când macrofagele trec în sângele circulant, ele duc parazitul în celulele reticulo-
endoteliale din splină, ficat, măduva osoasă, ganglioni limfatici, rinichi, plămâni, inimă,
glande suprarenale, glande parotide, intestinului subţire şi gros. Celula parazitată este
înconjurată de mononucleare, neutrofile şi rezultă granuloame. Ele se află perivascular în
organe şi ţesuturi reprezentând o leziune caracteristică. Aceasta este însoţită de o reacţie
conjunctivă ce conduce la hipertrofierea organului parazitat (Aloui R. şi colab., 1992;
Bercion şi colab., 1994).
Femela de Phlebotomus şi femela de Lutzomia înţeapă omul bolnav şi ia amastigoţii.
În intestinul se transformă în forma mobilă - leptomonas. Acesta se divide şi în timp de 9 zile
apar formele infestante.
Când parazitul infestează numai omul, leishmanioza este o antroponoză (L. donovani
în India; L. tropica). Când parazitul infestează omul şi unele animale, leishmanioza este o
zoonoză (L.infantum, L.chagasi, L.major, L.aetiopica, L.mexicana, L.pifanoi, L.amazonensis,
L.braziliensis, L.peruviana şi L.guyanensis), iar când parazitul este şi la om şi la animale
(L.archibaldi), leishmanioza este o antropozoonoză.
Zoonoza poate fi sălbatică, de exemplu în Asia centrală şi atunci reprezintă un focar

20
primar, sau se manifestă ca o zoonoză domestică, implicând frecvent câinele şi atunci apare
focarul secundar. Când parazitul a ajuns prin vector la om, a apărut focarul terţiar.
Prezenţa parazitului la animalele sălbatice încadrează leishmanioza în parazitozele cu
focalitate naturală (fig. 21), sugerând condiţiile de dezvoltare ale unei epidemii şi în acelaşi
timp impune analiza măsurilor de combatere cât şi a celor profilactice.

Leishmanioze

Leishmanioza viscerală sau boala Kala Azar

În ceea ce priveşte diagnosticul, aspectul clinic al bolnavului ne obligă să apelăm întâi
la un diagnostic orientativ. Apoi, deoarece puncţia de organ implică un risc (în cea splenică
apărând frecvent hemoragii), se apelează la diagnosticul imunologic. Dacă reacţiile nu sunt
prea concludente, se efectuează diagnosticul parazitologic.
Acum, cea mai indicată este reacţia lanţ polimerază (PCR), deoarece într-o infestare
subclinică se poate evidenţia chiar un singur parazit, într-o probă de sânge.

Epidemiologie
Rezervorul de infestare este bogat, fiind reprezentat prin animale domestice (vite, oi,
cai, câine) şi animale sălbatice (şacal - bazin mediteranean, vulpe - America de Sud,
rozătoare – Africa). Omul poate deveni gazdă rezervor în India şi Africa, unde pe tegument
apar leishmanide (tulburări cutanate, infiltraţii neulcerate, încărcate cu paraziţi).
Transmiterea parazitului se face prin vectorul Phlebotomus şi Lutzomia, insecte cu
diferite specii, răspândite pe un întins areal geografic; mai rar pe cale orală, conjunctivală,
nazală, parazitul rezistând puţin în mediul extern şi rar prin seringă, transfuzii, congenital şi
genital.
Din punct ce vedere al receptivităţii, în cazul infestării cu L.infantum sunt receptivi
copiii sub 10 ani, iar în cazul infestării cu L.donovani şi L.archibaldi, parazitul este mai
frecvent la vârstele cuprinse între 10-20 de ani.
Kala-Azar, considerată de OMS ca făcând parte din cancerul lumii tropicale, este
mortală într-un procent de 96% din cazuri, prin complicaţii hemoragice, infecţii intercurente
şl caşecsii avansate.
În plus, epidemiologia parazitozei aduce aspecte noi în Spania, Italia, Sudul Franţei
(Dodet J.P., 1996), prin predominanţa simptomelor atipice, esenţial digestive şi pulmonare,
când parazitul afectează bolnavii SIDA. La fel, tot la această categorie ce bolnavi, pot să

21
apară leziuni cutanate, fără visceralizări, determinate în mod cert de L.infantum şi mai rar
declanşate de L.donovani. Diagnosticul biologic al acestor afecţiuni prezintă dificultăţi
(Gambarelli şi colab., 1994).
În ţara noastră, au fost semnalate cazuri de Leishmanioză canină în anii 1929, 1957 şi
cazuri ce leishmanioză umană în anii 1912, 1945 şi 1952-1954. În perioada 1952-1954,
focarul de infestare a fost cu L.infantum, în Oltenia (în 16 localităţi rurale din jurul Craiovei),
gazda rezervor fiind câinele, iar vectorul: insecta Phiebotomus perfiliewi (Rădulescu Simona,
Meyer A.E., 1992)

Profilaxie
Această acţiune se referă în combaterea flebotomilor, eliminarea câinilor infestaţi şi
educaţie sanitară a populaţiei.
Combaterea flebotomilor se face prin măsuri defensive şi mijloace active-ofensive
(Nitzulescu V., Gherman I., 1990). Măsurile defensive constau în:
- instalarea de site la uşile şi ferestrele locuinţelor;
- dormitul sub poloage (pânză cu ochiuri foarte mici) impregnate cu substanţe
insectifuge (amestec ce citronela - 10 părţi şi camfor - 3 părţi), aşezate în jurul patului;
- ungerea pielii înainte de culcare cu un amestec de Ol. Anisi, Ol. eucalipti câte 3
picături în 30 g lanolină.
În măsurile ofensive intră:
- folosirea de hârtii lipicioase, unse cu un amestec de ulei de ricin şi colofoniu;
- stropirea zidurilor cu un amestec ce petrol 3% şi săpun de casă 6,6% dizolvat în apă
caldă;
- utilizarea de insecticide de contact: piretru, DDT sau HCH, sub forma de lumânări în
interiorul locuinţei sau emulsii întrebuinţate pentru exterior, pulverizându-se pe pereţii
caselor, în jurul uşilor, ferestrelor şi sub streşini;
- administrarea de cloropicrină împotriva flebotomilor ce se adăpostesc în vizuinele
rozătoarelor, urmată de astuparea intrării în vizuină. În acest mod se distrug atât insectele
vector, cât şi rozătoarele.
În ceea ce priveşte câinii care sunt o gazdă rezervor cu largă răspândire geografică, se
impune investigarea lor printr-un diagnostic serologic. Dacă reacţia este pozitivă, se trece la
eliminarea lor.
Când leishmanioza canină devine manifestă, evoluează rapid şi mortal, având unele
aspecte clice asemănătoare cu cele apărute în leishmanioză umană: febră, spleno-

22
hepatomegalie, leziuni cutanate şi ale mucoaselor. În unele regiuni din Franţa (Provence), s-a
semnalat la câini căderea părului în jurul ochilor şi deasupra botului, cât şi o hipertrofie
unghială ce produce un zgomot asemănător cu castagnetele, când animalele se deplasează pe
o pardoseală.
Pentru a preîntâmpina îmbolnăvirea lor, se încearcă prepararea unui vaccin şi
administrarea acestuia în corelaţie cu un tratament imediat (Ambroise-Thomas P., Grillot R.,
1996).

Leishmanioza cutanată a lumii vechi

Agenţii etiologici ai leishmaniozei cutanate din lumea veche, răspândirea lor
geografică, ca şi a vectorilor ce-i transmit, manifestările clinice pe care acestea le determină,
sunt aspecte oglindite în tabelul 7.
Morfologia şi ciclul lor evolutiv sunt asemănătoare cu descrierea prezentată pentru
L.donovani.

Patogenia formelor cutanate implică însă un puternic răspuns de apărare celulară

specifică ca şi de hipersensibilizare întârziată.
Astfel, Leishmania tropica (L.tropica varietatea minor) şi Leishmania major (L.
tropica var major), produc o afecţiune nodulară, ulcerativă, localizată, cu evoluţie cronică,
care lasă o cicatrice de neşters.
Paraziţii rămân în celulele sistemului reticulo-endotelial (SRE) din piele (în
mononucleare mari) nu se răspândesc în organism, ulceraţia fiind un baraj de rezistenţă al
organismului. Vindecarea este rezultatul unei imunităţi celulare puternice, ca şi a unei
hipersensibilităţi întârziate.
Parazitul acţionează pe căile: mecanică (căci distruge celulele SRE, în urma
multiplicării sale explozive), toxică (prin toxinele produse de el, la care se asociază şi cele
provenite din degradarea celulelor SRE) şi bacteriferă (ulceraţia realizată se suprainfectează,
declanşând limfangită şi adenopatie, mai ales în leishmanioza umedă).
În gazdă, ca să supravieţuiască, parazitul va trebui să evite factorii de apărare
nespecifică sistemică, să găsească mecanisme de supravieţuire în macrofag şi să moduleze
răspunsul imun prin limfocitele T.
Cu ajutorul glicoproteinei 63 KDa şi a liposfoglicanului (LPG), Leishmania pătrunde
în macrofag, în prezenţa fracţiunii C3 (litice a complementului) şi suprimă funcţia de apărare a
acestuia. Ca urmare, macrofagul infestat secretă puţină interleukină şi în acelaşi timp devine

23
refractar la acţiunea interferonului gamma (în mod normal inductoare de activitate anti-
leishmania).
În continuare, prin LPG parazitul inhibă răspunsul limfoproliferativ şi activează
limfocitele T supresoare, ceea ce conduce la supresia indicelui de hipersensibilitate celulară.
În aceste condiţii, Leishmania declanşează în lanţ o multiplicare excesivă a ei, distruge masiv
celulele SRE, determină o hiperplazie a SRE şi stimulează răspunsul imun.

Reacţia de apărare a gazdei

Gazda se apără pe cale nespecifică sistemică - apărare umorală şi apărare celulară - şi
pe cale specifică (imună) - imunitate celulară şi hipersensibilitate întârziată.
În apărarea nespecifică un roi important îl au interferonul şi procesul inflamator.
În timp ce procesul inflamator reprezintă un răspuns tisular local interferonul are
acţiune asupra SRE şi totodată potenţează activitatea limfocitelor T ajutătoare (Th) pentru
recunoaşterea antigenului.
În ceea ce priveşte apărarea specifică datorită imunităţii celulare, gazda prezintă pe
tegument o leziune la început, care evoluează spre necroză şi apoi spre vindecare. Histologic:
leziunea conţine multe macrofage încărcate cu paraziţi, limfocite şi plasmocite; zona de
necroză este bogată în polimorfonucleare neutrofile, iar spre periferia ei se află limfocite.
Când imunitatea mediată celular lipseşte, ca şi hipersensibilitatea întârziată, apar
clinic formele cutanate difuze, caracterizate prin lipsa ulceraţiilor şi a necrozei, leziunile
conţinând abundente macrofage parazitate şi un număr redus de limfocite.
Pe plan imunologic, vindecare înseamnă producere de interferon de către limfocitele T
ajutătoare (Th1), activare a macrofagelor şi dezvoltarea hipersensibilităţii întârziate (stare
alergică faţă de antigenele parazitului).
Leishmaniozele cutanate din lumea veche lasă imunitate pentru toată viaţa, faţă de
specia de Leishmania care a produs infestarea.
Excepţie face Leishmania major care conferă imunitate încrucişată şi pentru L.tropica.

Diagnostic de laborator
În ceea ce priveşte diagnosticul de laborator, acesta este parazitologic, imunologic şi
reacţie lanţ polimerază (Guizani I. şi colab., 1994).
În diagnosticul parazitologic produsul patologic este reprezentat prin prelevat din
marginea butonului neulcerat, după căderea crustei (când numărul paraziţilor Leishmania este
ridicat); suc dermic obţinut prin grataj; biopsie.

24
 Se fac frotiuri ce se colorează Giemsa însămânţări pe mediul de cultură N.N.N. şi
inoculări la hamster (animal sensibil de laborator).
Când numărul de amastigoţi (forma Leishmania) este mic într-o secţiune de ţesut şi
coloraţia hematoxilină-eozină este nesatisfăcătoare, se apelează la coloraţia imunoperoxidază
prin care amastigoţii apar maro, diferenţiindu-se de macrofagele colorate în mov.
Diagnosticul imunologic se face prin imunofluorescenţă, precipitare în gel şi IDR la
leishmanină (testul Montenegro). La persoanele cu ulceraţie simplă, primele două reacţii se
pozitivează doar în procent de 50%, iar I.D.R. are o valoare epidemiologică, sprijinind
diagnosticul.

Tratamentul
În tratament se iau în consideraţie următoarele aspecte:
- când leziunile cu L. tropica sunt benigne, şi au evoluţie favorabilă, fără complicaţii,
tratamentul nu este necesar;
- pentru leziunile cronice se administrează Levamisol, cu rol în stimularea funcţiei
limfocitului T şi a macrofagului;
- când leziunile sunt unice se folosesc agenţi fizici (căldură locală peste 40°C +
intralezional Mepacrin, Metronidazol; refrigeraţie cu eter, iradiere cu raze X), agenţi chimici
(badijonări cu nitrat de argint, pulverizări cu permanganat de potasiu) şi agenţi chimioterapici
(mepacrină, emetină);
- în butonul de Orient se fac injecţii intralezionale cu Glucantim şi dacă rezultatele
sunt nemulţumitoare se continuă cu Petamidină;
- în cazuri cu evoluţie particulară tratamentul este cu Glucantim, Metronidazol,
Rifampicină, Chetoconazol;
- în cazuri grave, cu suprainfecţii şi rezistenţă la tratament, se apelează la
Amfotericină B;
- chirurgia cu laser cu gaz carbonic conduce la dispariţia leziunilor mai repede decât
în excizie (Teodorescu Irina, Toma Diana, 1999).

Epidemiologie
În leishmanioza cutanată, gazda rezervor sunt omul şi câinele în cazul infestării cu
L.tropica şi numeroase rozătoare care prezintă ulcere încărcate cu L major, pe pavilioanele
urechilor şi codiţă.
Calea de transmitere este reprezentată prin specii diferite ce Phiebotomus, parazitul

25
ajungând la om prin înţepare (inoculare) sau prin strivire (contaminare căci pătrunde prin
excoriaţii ale pielii).
În ceea ce priveşte receptivitatea, sunt receptivi la boală cu L.tropica, toţi subiecţii, în
lunile calde ale anului (când sunt prezenţi vectorii); prezintă cea mai puternică morbiditate
copiii şi turiştii nou veniţi în zonele geografice în care parazitează L.major (căci nu au avut o
expunere anterioară faţă de antigenele parazitare); în zonele endemice cu L.major,
majoritatea populaţiei locale se infestează din copilărie, ca apoi să devină imuni.

Leishmanioza cutanată a lumii noi

Agenţii etiologici ai leishmaniozei cutanate din lumea nouă, răspândirea lor
geografică cât şi a vectorilor ce îi propagă, manifestările clinice declanşate sunt aspecte
prezentate în tabelul 8.
Morfologia ca şi ciclul lor evolutiv sunt asemănătoare cu cel al celorlalte specii de
Leishmania.
Parazitul se află intracelular în SRE din piele, de unde se poate propaga la mucoasa
bucală, rinofaringiană, laringiană, traheală, mai rar genitală (Rădulescu Simona, Meyer A.E.,
1994; Dessi şi colab., 1994).
Patogenia este asemănătoare cu a leishmaniei din lumea veche, observându-se o
trecere succesivă de la maculă la papulă, apoi la pustulă şi ulcer, dar infestarea nu este
imunizantă.

Reacţia de apărare a gazdei

Aceasta se manifestă prin prezenţa de hipersensibilitate întârziată, de anticorpi cu
titruri diferite (foarte mari în Espundia) şi printr-un răspuns tisular local.
Când imunitatea celulară lipseşte se instalează leishmanioza cutanată difuză.
În ceea ce priveşte răspunsul tisular local, organismul răspunde faţă de infestarea
parazitară în formele cutanate prin apariţia la locul leziunii a macrofagelor încărcate cu
amastigoţi, a limfocitelor şi a plasmocitelor (la imunocompetenţi); în leishmanioza cutanată
difuză, la locul leziunii se află un număr foarte mare de macrofage parazitate şi un număr
foarte mic de limfocite (ceea ce explică expansiunea parazitară); în leishmanioza cutaneo-
mucoasă, macrofagele sunt în număr mic, însoţite de fibre conjunctive alterate şi epiteliu
vascular proliferat.
Este important de menţionat că distrugerea masivă celulară din Espundia, concretizată
prin erodarea septului internazal, a foselor nazale, a buzelor, vălului palatin, a amigdalelor,

26
mucoasei esofagiene, traheale, respiratorii şi digestive are la bază un dublu mecanism:
acţiunea distructivă directă a parazitului L.brasiliense, completată cu acţiunea complexelor
imune citotoxice, apărute în răspunsul hiperalergic din partea organismului.

Diagnosticul de laborator
Se practică diagnostic parazitologic, imunologic şi reacţia lanţ polimerază.
În diagnosticul parazitologic, recoltarea produsului patologic se face din marginea
leziunii (puncţie, biopsie, amprentă), frotiul colorându-se Giemsa sau cu hematoxilin-eozină.
Deoarece în preparate, paraziţii sunt rari (vezi răspunsul tisular al gazdei) şi culturile
mai ales pentru L.brasiliense sunt dificile, produsul patologic este inoculat plantar la hamster,
sau este cercetat prin reacţia lanţ polimerază (care stabileşte ADN-ul parazitului), cu rezultate
foarte bune, mai ales în investigaţiile efectuate în Peru, în zona rurală.
În diagnosticul imunologic se apelează la imunofluorescenţă indirectă (reacţie foarte
valoroasă căci depistează infestarea în perioada asimptomatică a bolii); precipitarea în gel şi
I.D.R. la leishmanină (cu pozitivitate în 70% din cazuri).

Tratamentul
În tratament se apelează la crioterapie, raze X, Glucantim, Pentostan, Pentamidină
(mai ales în Guyana), Amfotericină B şi antibiotice în suprainfecţii (Dimier D.L. şi colab.,
1992; Franke Eileen şi colab., 1994; Stoicescu Irina şi colab., 1999).
Chirurgia plastică nu reprezintă o rezolvare a unui caz deoarece se confruntă cu
acţiunea distrugătoare a complexelor imune citotoxice.

Epidemiologie
Din punct de vedere al receptivităţii, se constată un aspect profesional al parazitozei.
Astfel, boala o fac muncitorii forestieri, cultivatorii de cauciuc sau cei ce lucrează în plantaţii.
În 90% din cazuri, la 3 luni după tratament apar recidivele. Dacă sunt afectate căile
respiratorii (în Espundia pot să apară şi leziuni neulcerate sub formă de polipi, granuloame,
edeme, fibroze), are loc sufocarea şi moartea pacientului.
Profilaxie
Aceasta se rezumă la depistarea precoce a purtătorului şi tratarea lui; lupta mecanică
şi chimică împotriva vectorului şi a gazdei rezervor; încercări de imunizare a oamenilor cu o
tulpină benignă de Leishmania sau injectarea de leishmanii omorâte în amestec cu BCG
(vaccin antituberculos).

27