CAZUL 1 CAZUL 2

1 .CULEGEREA DATELOR 1 .CULEGEREA DATELOR

Nume si prenume :N.B Nume si prenume:B.I
Varsta:43 ani Varsta:41 ani
Sex:masculine Sex :feminin
Ocupatie:inginer Ocupatie :invatatoare
Conditi de viata si de munca Conditi de viata si de munca
MOTIVELE INTERNARII MOTIVELE INTERNARII
 Durere colicativa in hipocondru drept cu iradiere in  Durere colicativa in hipocondru drept cu iradiere in
umarul drept si hipocondrul stang umarul drept
 Greturi  Greturi
 Varsaturi biliare  Varsaturi biliare si alimentare
 Apetit scazut  Apetit diminuat
 Febra moderata T=38 grade C  Stare de rau general
 Stare de rau general  Anxietate
 Anxietate
DIAGNOSTIC MEDICAL DIAGNOSTIC MEDICAL
Colecistita litiazica si pancreatita de insotire Colecistita litiazica

DATA INTERNARII DATA INTERNARII

12.03.2015 1.05.2015

3
 2. ANALIZA SI INTERPRETAREA 2 .ANALIZA SI INTERPRETAREA
DATELOR DATELOR
PROBLEME ACTUALE PROBLEME ACTUALE
 Durere colicativa in hipocondru drept cu iradiere in  Durere
umarul drept  Greata
 Greturi,varsaturi biliare si alimentare postprandiale  Varsaturi
 Inapetenta  Apetit diminuat
 Anxietate  anxietate

PROBLEME POTENTIALE PROBLEME POTENTIALE

 risc de dezechilibru hidro-electrolitic  risc de dezechilibru hidro-electrolitic
 risc de complicatii :  risc de complicatii :-peritonita secundar
-constipatie  insuficienta hepatica
-retentie de urina  pancreatita
-tromboflebite
-risc de infectie
DIAGNOSTIC DE NURSING DIAGNOSTIC DE NURSING
 Durere datorita calculilor biliari manifestata prin  Durere datorita calculilor biliari manifestata prin pozitie
pozitie antalgica,stare de rau antalgica,stare de rau general continua.
continua,gemete,agitatie.  Alimentatie si hidratare insuficienta calitativ si cantitativ
 Alimentatie insuficienta calitativ si cantitativ datorita datorita procesului inflamator manifestata prin
procesului inflamator manifestata prin anorexie,greata,varsaturi.
greata,varsaturi postprandiale,apetit diminuat.  Anxietate marcata datorita durerii,lipsei de cunostinte
 Stare de discomfort general datorita durerii legate de boala manifestata prin stare de neliniste,
manifestata prin insomnie,oboseala,anxietate. solicitare de informatii legate de starea sa.
 Anxietate marcata datorita durerii,lipsei de cunostinte
legate de boala,de interventia chirurgicala
manifestata prin neliniste
 .

3
3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
PREOPERATORII PREOPERATORII
OBIECTIVE OBIECTIVE
 Pacientul sa aiba o stare de bine fara dureri  Pacienta sa aiba o stare de bine fara dureri
 Pacientul sa fie echilibrat hidro-electrolitic si sa  Pacienta sa fie echilibrata hidro-electrolitic si sa
prezinte diminuarea varsaturilor prezinte diminuarea varsaturilor
 Pacientul sa nu mai fie anxios  Pacienta sa-si diminueze semnele anxietatii prin
 Pacientul sa aiba temperature corpului in limite exprimarea sentimentelor negative si a emotiilor
normale.  Pacienta sa beneficieze de o pregatire preoperatorie
adecvata

4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE IN PERIOADA PREOPERATORIE

CAZUL 1
INTERVENTII
AUTONOME
-am asigurat conditiile de
ingrijire din spital,internand
pacientul intr-un salon linistit
care sa-i permita repaosul fizic
si psihic
-am asezat pacientul intr-o
pozitie antalgica,
-am asigurat conditiile de
microclimat aerisind zilnic
salonul si asigurand o
temperatura de 18-20 grade C
in salon,
-am aplicat local punga cu
INTERVENTII
DELEGATE
-la indicatia medicului am
recoltat sange pentru
efectuarea
analizelor:HLG,VSH,uree
sangvina,grup
sanguin,glicemie,colesterol,T
GO,TGP,Tymol,timpul
Quick,timpul de
sangerare,timpul de
coagulare
Am recoltat urina pentru
examenul sumar de urina,
-am fost cu pacientul pentru a
CAZUL 2
INTERVENTII
AUTONOME
-am asigurat repausul
fizic si psihic al pacientei
internad-o intr-un salon
linistit
-am asigurat un climat
optim,aerisand salonul
zilnic si asigurand
temperatura de 18-20
grade C
-am asezat pacienta intr-
o pozitie antalgica
-urmaresc intensitatea
durerii precum si factorii
INTERVENTII
DELEGATE
-la indicatia medicului am
recoltat sange pentru
efectuarea
analizelor:HLG,VSH,Uree
sangvina,glicemie,colesterol,,T
GO,TGP,Timpul
Quick,Tymol,timpul de
sangerare si de coagulare.
-se va recolta urina pentru
examenul de urina
-insotesc pacienta la EKG,Rx
pulmonar,ecografie pentru
evidentierea calculilor

3
ghiata,am invatat pacientul sa
faca respiratii profunde,
-am asezat pacientul in pozitie
sezand sau decubit dorsal cu
capul intr-o parte in timp ce
varsa,
-ofer pacientului un pahar cu
apa sa-si clateasca gura dupa
voma,
-protejez lenjeria de pat si corp
cu musama si aleza,
-notez in foaia de temperatura
numarul varsaturilor si felul lor,
-spraveghez functiile vitale si
le notez in foaia de
temperatura
-bolnavul este ajutat in
vederea alimentatiei orale in
functie de toleranta
digestiva,regimul alimentar
este unul hydric format din
ceai usor indulcit,supe,sucuri
de fructe neacidulate
-pregatirea psihica inaintea
operatiei-I se va explica
necesitatea interventiei
chirurgicale,timpii operatori si I
se va facilita contactul cu
pacientii cu evolutie
postoperatorie buna,
-pregatirea fizica – in seara
dinaintea operatiei I se va
efectua clisma evacuatoare
efectua Rx pulmonar,EKG
Ecografie pentru evidentierea
calculilor
-la indicatia medicului am
administrat analgezice si
antispastice:papaverina
2fiole/zi –i.m.;scobutil 2
fiole/zi –i.m.
-am administrat la indicatia
medicului medicamente cu
efect antiemetic
Metoclopramid 2fiole/zi –i.m.
Am administrat solutie NaCl
9%-500ml si glucoza 10%-
500ml i.v. in perfuzie pentru
inlocuirea pierderilor
electrolitice datorita
varsaturilor
-am administrat antibiotic-
ampicilina 500mg/6ore –i.m.
Algocalmin 3 fiole /zi i.m.
ce cresc sau scad -la indicatia medicului am
intensitatea acesteia administrat analgezice si
-invat pacienta sa faca antispastice
respiratii profunde si o Papaverina 2fiole/zi i.m.
asez in pozitie sezand Scobutil 2 fiole/zi i.m.
sau decubit dorsal cu Algocalmin 3 fiole/zi i.m.
capul intr-o parte in timp Am administrat medicatie
ce varsa antiemetica la indicatia
-protejez lenjeria de pat si medicului -- torecan 2 fiole/zi
de corp cu musama si i.m.
aleza -pentru inlocuirea pierderilor
-ajut pacienta in vederea electolitice am administrat la
alimentatiei orale,cu indicatia medicului solutie de
lingurita in functie de NaCl9%-500ml i.v. prin
toleranta digestiva.- perfuzie
Regimul va fi unul hidric -pentru linistirea bolnavei in
format din ceai usor seara dinaintea operatiei am
indulcit,supe,zeama de adminstrat1 fiola de
compot,sucuri de fructe, fenobarbital i.m.
neacidulate
-pregatesc psihic
pacienta inaintea
operatiei-i se va explica
necesitatea interventiei
chirurgicale ,timpii
operatori si i se va facilita
contactul cu pacientii cu
evolutie postoperatorie
buna
-pregatesc fizic pacienta
–in seara dinaintea
operatiei i se va efectua
clisma evacuatoare dupa
3
dupa care nu va manca nimic
si informez pacienta ca
dimineata nu va manca. ,nu va
bea nimic.
-masor functiile vitale si le
notez in foaia de temperatura
care nu va mai manca
nimic.
-pacienta efectueaza baie
generala ajutata de
asistenta
-dimineata ,pacienta nu
va manca si nu va bea
nimic
-masor functiile vitale si le
notez in foaia de
temperatura
3
 PLAN DE INGRIJIRE IN PERIOADA POSTOPERATORIE

CAZUL 1 CAZUL 2
Colecistectomie retrograda Colecistectomie retrograde

Drenaj subhepatic cu un tub de cauciuc Drenaj subhepatic cu un tub de cauciuc

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

IN PERIOADA POSTOPERATORIE IN PERIOADA POSTOPERATORIE
PROBLEME ACTUALE PROBLEME ACTUALE

 Durere la nivelul plagii operatorii  Durere la nivelul plagii operatorii

 Alimentatie inadecvata in deficit  Plaga operatorie

 Insomnia  Imobilitate

 Plaga operatorie  Anxietate

 Imobilitate  Lipsa cunostintelor despre evolutia postoperatorie

 Anxietate

 Lipsa cunostintelor despre evolutia postoperatorie

3
 PROBLEME POTENTIALE
 Risc de dezechilibru hidro-electrolitic
 Risc de complicatii :
-constipatie
-retentie de urina
-tromboflebite
DIAGNOSTIC DE NURSING
 Durere la nivelul plagii operatorii datorita actului
chirurgical,manifestata prinlimitarea
mobilizarii,discomfort general
 Alimentatie inadecvata in deficit datorita intolerantei
digestive manifestata prin greturi inapetenta.
 Alterarea respiratiei cauzate de IOT manifestata prin
tuse usoara.
 Imobilitate datorita actului chirurgical manifestata
prin limitarea amplitudinii miscarilor
 Alterarea integritatii pielii din cauza actului chirurgical
manifestat prin intreruperea continuitatii pielii.
PROBLEME POTENTIALE
 Risc de dezechilibru hidro-electrolitic
 Risc de complicatii:
-constipatie
-retentie de urina
-tromboflebite
DIAGNOSTIC DE NURSING
 Durere la nivelul plagii operatorii datorita actului
chirurgical,manifestata prin limitarea
mobilizarii,discomfort general
 Imobilitate datorita durerii manifestata prin
imposibilitatea de a se mobiliza,limitarea amplitudinii
miscarilor.
 Anxietate datorita lipsei de cunostinte privind evolutia
starii sale manifestata prin neliniste.
 Alterarea integritatii pielii din cauza actului chirurgical
manifestat prin intreruperea continuitatii pielii.
3
  Alterarea starii de confort datorita durerii manifestata
prin insomnie, anxietate.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII PLANIFICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII

 Pacientul sa aibe o stare de bine fara dureri  Pacienta sa aiba o stare de bine fara dureri.

 Pacientul sa fie echilibrat hidro-electrolitic si sa-si  Plaga operatorie sa aiba evolutie favorabila fara
exprime dimnuarea senzatiei de greata complicatii

 Pacientul sa mearga si sa prezinte pozitie adecvata.  Pacienta sa mearga si sa prezinte pozitie adecvata .

 Pacientul sa prezinte diminuarea manifestarii  Pacienta sa-si exprime sentimentele negative si

respiratorii. emotiile.

 Plaga operatorie sa aiba evolutie favorabila fara

complicatii.

APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE IN PERIOADA POSTOPERATORIE

CAZUL1 CAZUL 2
INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII DELEGATE
DELEGATE

-pentru diminuarea durerii am
asigurat repausul fizic si psihic
al pacientului
-am invatat pacientul sa faca
exercitii de relaxare
-la indicatia medicului am -am asigurat repausul fizic si -am administrat tratamentul
administrat : psihic al pacientei antialgic si antispastic
conform prescriptiilor
-tratamentul antialgic – -am invatat bolnava sa medicului:-algocalmin 3
algocalmin 3 fiole/zi i.m. practice exercitii de relaxare fiole/zi i.m.,scobutil 2
si am ajutat pacienta sa uite

3
-am invatat pacientul sa
foloseasca procedee
nemedicamentoase de
combatere a starii de
voma(inspiratii profunde)
-am asigurat regimul igienico-
dietetic al pacientului si am
incurajat sa consume
lichide,supe strecurate,ceai,
-din ziua a doua de la operatie
am introdus in alimentatia
bolnavului branza de
vaci,iaurt,iar din ziua a patra se
reia alimentatia normala
-am jutat pacientul sa faca
miscari pasive ale
membrelor,apoi schimbarea in
pat ridicarea in sezand la
marginea patului sub control al
T.A. si puls
-am schimbat pozitia pacientului
la fiecare 2 ore
-am urmarit zilnic plaga
operatorie,secretiile de
drena,pansamentul
-medicatie antiemetica de durere fiole/zi i.m.,papaverina 2
metoclopramid -2 fiole/zi fiole/zi i.m.
i.m. -pentru mobilizarea
progresiva se vor face mai
-glucoza 10%(1000ml)in intai miscari pasive ale
perfuzie i.v. membrelor,apoi schimbarea
pozitiei in pat si ridicarea in
NaCl19%(1000ml)in sezand sub controlul T.A si a
perfuzie i.v. pulsului.
-am administrat la -am ajutat bolnava sa –si
indicatia medicului O2cu schimbe pozitia in pat la
debit de 4-6l/minut fiecare 2 ore
-pentru ca pacientul sa
-am urmarit zilnic
doarma bine am plaga,secretiile de
administrat la indicatia drenaj,pansament.schimbare
medicului Diazepam 1 a pansamentului se face in
fiola/seara i.m. conditii de perfecta asepsie
pentru prevenirea infectiilor
-am informat pacienta si am
condus-o in sala de
pansamente unde I se scoate
tubul de dren si firele de
sutura
-am informat pacienta in ceea
ce priveste boala ,regimul
igieno-dietetic si de viata
4
-am schimbat pansamentul in -am urmarit si notat functiile
conditii de perfecta asepsie vitale,reluarea tranzitului
pentru prevenirea infectiilor intestinal.

-am urmarit functiile

vitale,reluarea diurezei,a
tranzitului intestinal,faciesului,si
coloratia tegumentelor

EVALUARE CAZ 1 EVALUARE CAZ 2

EXTERNAREA EXTERNAREA

DATA :20.12.2011 DATA:11.10.2011

Diagnostic medical la externare Diagnostic medical la externare

Colecistita litiazica si pancreatita de insotire Litiaza veziculara

Starea fizica la externare: Starea fizica la externare:

Vindecat chirurgical Vindecat chirurgical,pacienta isi poate satisfice singura

Pacientul este autonom si isi poate satisfice singur
nevoile,functiile vitale sunt in limite normale.Mobilizare
usoara,poate lua orice postura dar cu limitarea efortului
datorita actului chirurgical;somn normal
nevoile.
Functiile vitale sunt in limite normale,mobilizare
usoara,poate lua orice postura dar cu limitarea efortului fizic
datorita actului chirurgical;somn normal

4
cantitativ,linistitor,tegumente curate,normal colorate,plaga
chirurgicala cicatrizata.
RECOMANDARI
Pacientul va fi informat aspra importantei regimului igieno-
dietetic
-mesele vor fi obligatoriu regulate,in numar de trei
principale si doua gustari ,nu vor fi abudenta
cantitativ,masa de seara este bines a fie luata cu cel putin
doua ore inainte de culcare sis a cuprinda alimente usoare.
-alimente premise:carne slaba de vita,pui,peste
slab,lactate,compoturi,sucuri de fructe
neacidulate,rosii,morcovi,cartofi,salata
verde,spanac,mere,pepene,struguri,supe de
zarzavat,ciorbe cu bors
-alimente
contraindicate:conserve,mezelurile,condimente,bauturi
alcoolice,cafea,otet,ceaiuri tari
-se recomanda ca alimentele sa fie preparate prin
fierbere,coacere sau frigere
-la 14 zile de la externare se poate face baie generala
-camera in care locuieste trebuie sa fie curata,bine
aerisita,cu temperatura aproape constanta
cantitativ,linistitor;tegumente curate,normal colorate.Plaga
chirurgicala cicatrizata iar pacienta isi asigura singura
igiena.
RECOMANDARI
Pacieta va fi informata asupra importantei regimli igieno-
dietetic
-mesele vor fi obligatoriu regulate,in numar de trei principale
si doua gustari,nu vor fi abundente cantitativ,masa de seara
este bine sa fie luata cu cel putin doua ore inainte de
culcare sis a cuprinda alimente usoare
-alimente premise:carne slaba de vita,pui,peste
slab,lactate,compoturi,sucuri de fructe
neacidulate,rosii,morcovi,cartofi,salata
verde,spanac,mere,pepene, struguri,citrice
-alimente contraindicate:conservele,mezelurile,
condimente,bauturi alcoolice,frisca sau bauturi cu
crema,cafea,ceaiuri tari,otet
-alimentele se recomanda sa fie preparate prin
fierbere ,coacere sau frigere
-la 14 zile de la externare se poate efectua baia generala
-dupa masa se recomanda odihna in decubit lateral drept
-se recomanda evitarea sedentarismului
-camera in care locuieste trebuie sa fie curate,bine
4
-se recomanda plimbarile in aer liber si se interzic eforturile
fizice mari
-dupa 30 zile de la interventia chirurgicala pacientul se
prezenta la controlul medical.
aerisita ,cu temperature aproape constanta
-dupa 30 zile de la operatie se va prezenta la controlul
medical