Curs 2+Semina in-un context dat.

- Rezistenta la schimbarepoate sa apara in mai multe momente.:

1. Constientizarea problemei

2. Formularea intentiei de schimbare

3. Executia intentiei (punerea ei in plan)

4. Repetitia (majoritatea efectelor terapeutice apar din repetitie, nu din simpla executie)

- in legatura cu evenimentele 3 si 4 va aparea *Reflectia asupra schimbarii.

- oriunde in aceste momente (1-4 si *) pot sa apara factori care pot bloca, incetini schimbarea

- Factorii care incetinesc schimbarea sunt:

*La nivelul 1 (Constientizarea problemei):

a) perceptia redusa a problemelor. Se vor activa mecanisme de aparare care il fac pe pacient sa nu
recunoasca faptul ca are probleme (fie prin negare, minimalizare, reprimare, suprimare, sau proiectare).
Aceste mecanisme de aparare se activeaza by default si il fac pe pacient sa creada ca de fapt nu exista o
problema sau sa ”coafeze” in ceva neimportant (“Nu am depresie, am doar o melancolie”).50% dintre
pacientii cu probleme emotionale isi neaga/ minimalizeaza problemele, cu rezultat in neconstientizarea
problemei. Constientizarea problemei este prima conditie pentru inceperea procesului terapeutic –
neconstientizarea problemei nu va duce la rezolvarea acesteia.

b)Recurgerea la/ creearea de probleme de substitut.Uneori oamenii apeleaza la probleme de substitut

pentru a nega problema pe care o au – inventeaza practic alte probleme mai marunte, mai usor de
rezolvat, cu scopul de a evita problema cea mare, care e mai dureroasa, mai dificil de rezolvat
=>pastrarea imaginii de sine. Este un process mai usor, o diversiune cu scopul de a camufla
neconstientizarea adevaratei probleme si implicit nerezolvarea ei.

c) Creearea mai multor probleme (inflatie de probleme).Oamenii mai pot aborda strategia de inflatie a
problemelor, creeand pe langa problema initiala multe alte probleme mai complicate sau divizand
problema centrala in sub-probleme, cu rezultat in sarirea de la o problema la alta (scop: evitarea
problemei reale).Ce putem face ca terapeuti pentru acesti oameni, in acest caz, este sa mergem inspre
ei cu instrumente de screening oferite gratuit (online, pe telefon) pentru a le creste constientizarea
problemei. Inflatia de probleme are ca scop creearea unui alibi, in care pacientul are impresia ca defapt
chiar se ocupa de niste probleme => se simte bine.

d) Dorinta de a rezolva singur problema.

Intre 40-65% dintre pacientii cu probleme de sanatate mentala isi doresc sa isi rezolve singuri
problemele. Prin rezolvarea problemelor in mod autonom, le creste satisfactia cu propria persoana. In
acest caz, solutia ar fi sa venim in intampinarea lor prin creearea de solutii terapeutice (instrumente) cu
autoadministrare (ex. PAX, Depreter) sau sa ii lamurim de faptul ca ei sunt actorii principali/ agentii de
schimbare in terapie.

e) frica de stigmatizare

f) lipsa de informatii. 32% dintre oameni nu poseda informatii despre specificul problemei lor.

g) aspecte practice legate de costuri (financiare, de timp, de oportunitate)

* a)-g) reprezinta motivele pentru care oamenii isi neaga problemele

h) Folosirea constientizarii problemei pentru obtinerea de beneficii secundare.Chiar daca se intampla

ca oamenii sa isi constientizeze problemele, unii din ei nu fac pasul mai departe, deoarece problema o
data constientizata poate fi utilizata in mai multe feluri. Problema devine un alibi pentru a cere ajutor
(eschivarea din calea responsabilitatilor pe fondul problemei – ex. “eu nu pot veni cu avionul numai daca
mai vine cineva cu mine, deoarece am anxietate de zbor”) =>folosirea problemei pentru a obtine
beneficii (atentie, reducerea sarcinilor, reducerea responsabilitatilor) -> utilizarea neadecvata a
constientizarii problemei. O utilizare adecvata a constientizarii problemei ar consta in a vedea problema
ca pe o sarcina pe care individul trebuie sa o rezolve si nu ca pe un mijloc de a obtine scutiri. In
concluzie, problema constientizata va putea fi utilizata si in alte scopuri decat cel direct, rezolutiv:
pentru a obtine beneficii secundare (afectivitate, atentie), pentru deresponsabilizare, pentru a camufla
alte neajunsuri.

- In terapia cognitiv-comportamentala, putem sa ajutam pacientul sa isi constientizeze problema prin

indemnarea ca acesta sa isi integreze simptomele intr-un model al tulburarii pe care o are (ex. modelul
depresiei al lui Beck et al.), cu scopul de a genera modelul explicativ al propriei tulburari si cu rezultat in
utilizarea problemei ca o tinta de rezolvare si nu ca pe o scuza.

*La nivelul 2 (Formularea intentiei de schimbare)

a) Formularea intentiei de schimbare in termeni foarte generici. Formulare generica: ”vreau sa nu mai
fiu anxios” vs formulare specifica “vreau sa fiu capabil sa ma duc la piata”. Pentru a merge spre o
formulare specifica, este important sa se masoare baseline-ul (ex. cate evitari a avut de a merge la piata
intr-o luna), pentru a putea porni de acolo cu o intentie nu de eliminare, ci de reducere (ex. “am 5 evitari
pe luna, imi propun sa ajung la 2”). Practic, se construieste un scop in termeni masurabili si observabili.
Rareori pacientul are abilitatea de a face acest lucru, scopul nostru fiind sail ajutam in a-si traduce
formularea generica a intentiei de schimbare intr-una specifica. Pentru asta, trebuie sa:

(1) ii dam un instrument de masurare a baseline-ului (starii initiale)

(2) sa stabilim un benchmark (tinta specifica si realista), anume ce inseamna sa fie bine (reducere)(

(3) isi formulize intentia de schimbare in raport cu acel benchmark.

- Instrmentul de masurare poate sa fie un jurnal/app in care de fiecare data cand, de ex., are un atac de
panica agorafobica sa noteze (ce simptome au aparut, cat de intense au fost), instrument care ne va
conduce de la baseline la benchmark, sedinta cu sedinta, oferindu-ne un grafic vizual al progresului.

- Important de subliniat, din nou, este ca nu vom accepta un benchmark (tinta) de reducere al anxietatii
la 0, ci la un nivel suportabil care sa nu afecteze performantele, relatiile si calitatea vietii clientului.

- Daca exista o problema care nu afecteaza performantele, relatiile sau calitatea vietii pacientului, insa
totusi facem din ea un obiect al psihoterapiei, aceasta problema se va mari, va prduce afectare => nu ne
atingem de probleme “teoretice”, care nu produc afectare concreta in viata.

b) Angajamentul foarte redus.

- Intentia de schimbare se converteste foarte greu in executie deoarece angajamentul este redus.
Angajamentul redus pate proveni dintr-un istoric personal de ingradiri, procrastinare, costuri, protejarea
imaginii de sine, expectanta intr-un salvator. Pentru a spori angajamentul, trebuie sa implicampacientul
in procesul terapeutic, prin metode precum: (1) sa punem pacientul sa jure in fata cuiva relevant, (2)
punem pacientul sa faca un contract (cu drepturi si obligatii, recompense si penalizari), (3) sa isi faca
publica intentia (ex. pe Facebook) etc.; practic, sa crestem probabilitatile ca pacientul sa execute
actiunile necesare pentru a converti intentia in executie.

- Mai departe, va trebui sa ajutam pacientul sa isi converteasca intentia generica intr-o suita de intentii
implementationale; o intentie implementationala = “Daca apare[conditia X] atunci fac actiunea [Y]” =>
probabilitatea de a trece la faza de actiune creste. Intentiile impementationale pot fi usor adunate intr-o
agenda de lucru (ex. “Daca este 6 dimineata, atunci ma scol”; “Daca este 6.15 dimineata, atunci ma spal
pe dinti” samd.). Aceasta agenda de lucru cu intentii implementationale organizate temporal este foarte
utila in tehnica de activare comportamentala pentru depresie, intaririle venind din comportamente
conform agendei, nu comportamente efectuate “dupa chef”. Agenda va functiona ca si o unealta de
monitorizare, de control. Pe langa intentiile implementationale organizate temporal, in aceasta agenda
pacientul va trebui sa noteze reflectiile sale despre respectarea/ nerespectarea activitatilor propuse si
despre modul in care simtit; practice, pacientul va realiza astfel mult mai usor legatura activitate-emotie.
Agenda (terapeutica) ne ajuta sail facem pe pacient sa aiba permanent mindset-ul ca este in terapie, in
afara orelor de cabinet.

- O alta metoda de a creste probabilitatea de a converti intentia in actiune este identificarea

procrastinarii – chiar daca exista oameni care isi formuleaza intentiile la modul implementational,
specific, acestia nu trec la actiune din cauza procrastinarii (=amanarea inceperii unei sarcini).
Perfectionismul (=standarde excesiv de inalte), frica de esec pot duce la procrastinare. Asta se datoreaza
faptului ca minteatot patineaza intre reflectii, generand toate solutiile posibile, lucru ce blocheaza
individul in stadiul de contemplare la aceste posibile solutii; cheia este de a actiona, schimbarea
producandu-se din actiune, nu contemplare.

c) Subestimarea resurselor proprii si a marimii/ probabilitatii castigului. Pacientul va crede ca nu are

competente; ca tratamentul propus nu o sa-l ajute => scopul nostru va fi de a-i arata ca are mai multe
competente decat crede si ca castigul este mai probabil decat crede el ca este (ex. prin furnizare de date
statistice despre anxietate)

SEMINAR

Articol, Mineka & Zimbarg, “A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety
disorders”, 2006

[notite inregistrari]

*Pentru a dezvolta o tulburare de tip anxios e nevoie sa existe:

(1) o anumita vulnerabilitate genetica, care variaza intre 30-50% si se exprima nediferentiat;
vulnerabilitatea va fi mai degraba pentru emotionalitate negativa (= afectivitate negativa – la copii &
adolescenti; neuroticism – la adulti).Predispozitia genetica ne spune ca “ai o sansa in plus de a avea
emotionalitate negativa”, lucru ce inseamna ca sensibilitatea individului la stimulul negativ este mai
mare si reactivitatea la stimulii negativi (la care este mai sensibil) este mai mare decat a celorlalti. In
schimb, NU exista perdispozitie genetica pentru un anumit tip de anxietate; doar pentru emotionalitate
negativa.

(2) factori filogenetici. Nu toti stimuliiau acelasi potential anxiogen; unii stimuli genereaza mai repede si
mai intens anxietat decat alti stimuli (vs. teoria behaviorista clasica care postula ca orice stimul [ex. un
soc electric, o floare] foate fi anxiogen odata ce conditionarea clasica s-a produs). Asadar, in teoria lui
Mineka & Zimbarg, unii stimuli au potential mai mare decat alti stimuli de a genera anxietate – acesti
stimuli sunt aceia care, atunci cand ni s-a formatat creierul in era Paleoliticului, reprezentau cu adevarat
niste pericole reale (sobolani, arahnide serpi, intunericul, inaltimi).

(3) experientele timpurii de viata

a. Experiente directe la care individul a fost expus. De exemplu traumele, cu cat sunt mai timpurii, cu
atat ele lasa o urma (imprinting) anxioasa mai puternica. Asadar, experientele timpurii au influenta mai
puternica asupra anxietatii decat experientele recente.

b. Experiente vicariante = experiente la care individul nu se implica in mod direct, ci pe care le observa la
altcineva – care ii este figura de referinta (ex. vedem pe mama cum reactioneaza lafebra noastra). Deci,
un exemplu important de invatare vicarianta a anxietatii este observarea reactiilor anxioase ale
parintilor la un anumit stimul.

(mecanism bonus, nu e in articol) c. Contaminare prin asocieri lingvistice. Evitarea pe care ne-o da un
stimul real (ex. sarpe), experimentat direct, va deveni evitare si fata de reprezentarea simbolica a acelui
stimul (cuvantul “sarpe”). Aceasta reprezentare simbolica, asociindu-se cu alti stimuli in mod aleatoriu
(in propozitii, in fraze, in sinonime etc.), va incepe sa contamineze cu aceiasi valenta emotionala
negativa, insa nu atat de intens; la fel si pentru stimuli care sunt relationati lingvistic cu stimulul real (ex.
“sarpe” – “esarfe”). Rezulta ca un comportament evitativ justificat fata de stimul va deveni un
comportament evitativ fata de cuvantul care reprezinta stimulul, generalizandu-se mai apoi, pe baze de
relationare conventionala, spre o intreaga familie de cuvinte. Acest mecanism poate explica aparitia
credintelor irationale fundamentale (scheme cognitive disfunctionale).

*Reprezentarile sociale despre frica pot sa genereze o frica individuala (pe cale vicarianta), fara ca
individul sa aiba respectiva frica. [Spre exemplu, daca oamenii la nivel de societate cred ca este periculos
sa iti vaccinezi copii, datorita unor cazuri izolate de reactii adverse, atunci tie ca parinte iti va fi teama sa
iti vaccinezi copilul, chiar daca datele empirice spun altceva]. Exista un tip de realitate denumita realitate
sociala, care inseamna ca noi toti impartasim aceiasi idee: daca noi toti credem intr-o anumita idee, o
anumita propozitie, naratiune, atunci ea devine reala (ca realitate sociala, nu ca realitate empirica) =>
comportamentul nostru se modifica in conformitate cu aceasta idee (ex. banii – fizic, banii sunt doar
niste bucati de hartie, insa noi credem ca o bancnota de 10 lei are puterea de a cumpara produse in
valoare de 10 lei). Realitatea fizica poate fi modelalta dupa realitatile sociale.Social, frica se va propaga
prin intermediul zvonurilor, povestilor stirilor din mass-media.

(4) controlul perceput. In situatia in care conditioneaza frica, daca individul considera ca are resursele
necesare sa ii faca fata (sa fie in control), probabiitatea ca acesta sa dezvolte acea frica este redusa.
Controlul nu este necesar sa fie real, hands-on, ci poate sa fie si la nivel cognitiv (presupus, iluzoriu, a
crede in acel control) – are potential in a reduce anxietatea. Luand exemplul fobiei de dentist: daca va
exista posibiitatea expunerii controlate, non-anxiogene, la mediul din cabinetul stomatologic (sa ni se
explice cum functioneaza freza – sa o luam in mana – sa apasam pe buton) inainte de a avea prima
experienta de tratament stomatologic, atunci probabilitatea de a dezvolta frica fata de dentist se
reduce.

(5) evitare. In exemplul unei evitari sociale, faptul ca tot se evita situatii sociale va determina creierul sa
codeze faptul ca situatiile sociale sunt periculoase. Asadar, creierul indexeaza o situatie ca fiind
periculoasa in functie de reactia individului fata de acea situatie (reactie: evitare -> codare: anxiogen).