Sablon cap de foaie

VIZANTE CORNELIA, 91 DE ANI

CNP: 2310219084751 FO: 14273
Data admisiei in SCUB: 20/08/2022 20:47
Sectia Medicina Interna, Dr. Weiss
Data admisiei in STI POLI 1: 23.08.2022 ora 11.30
Data transfer 18.09.2022 ora 09:30

Diagnostic

Lista de APP uri:

Tromboza venoasa profunda de vena femurala comuna dreapta.
Arteriopatie cronica, forma avansata compensata.
Hipertensiune arteriala std III.
Tahicardie atriala focala. Insuficienta aortica usoara.
Insuficienta mitrala usoara-moderata.
Boala venoasa cronica.
Boala Parkinson.
AVC ischemic sechelar.
Tulburare neurocognitiva avansata.
Dislipidemie.
Atroplastie sold drept (2003).
Traumatism bazin (2021).
Test RT-PCR SARS-CoV2 cu rezultat pozitiv in data de ....

infarct miocardic infero-postero-lateral (2012);

angioplastie cu stent MG II (2012);
BRD;
dislipidemie;
obezitate;
gonartroza primara bilaterala forma avansata;
HTA;
tetrapareza cu sindrom bipiramidal;
TCC prin cadere accidentala (2019)- hematom subdural acut parietal dreapta si fractura perete lateral
orbita stanga;
cadere accidentala( ianuarie 2022)- fractura cu mica deplasare col chirurgical humeral stang, tasare
anterioara corp vertebral L1, calus vicios metafiza distala humerala stanga;
modificari endometriale in observatie;

Investigații imagistice
Examen clinic
Stare generala
Neurologic - disfunctie?, analgosedata?, Rass, pupile
Tegumente si mucoase - edeme, echimoze, dermita, escare, febra?
Respirator - disfunctie? IOT-VM?, mod?, fio2? Spo2? IH? MV? Raluri?
Cardio-vascular -disfuncție? Nora? Doza. TA? AV? Lactat
Adbomen - suplu/destins, mobil? Semne de iritatie peritoneala? Tranzit
Renal - disfuncție? Retentia ezotata? Diureza stimulata?

Paraclinic actual

Recomandari:
1. Monitorizare continua a functiilor vitale
2. Suport ventilator cu parametrii ajustati in functie de gazometria arteriala
Suport ventilator VMNI Airvo cu parametrii ventilatori ajustati in fucntie de gazometria arteriala in
dinamica

3. Nursing general si respirator

4. Torace la 30 de grade
5. Toleta generala, oculara, bucala
6. Profilaxia mecanica a evenimentelor tromboembolice si a leziunilor de decubit

Recoltare screening bacteriologic, urocultura, conform protocolului clinicii

Recoltare analize pentru 05.10.2022: HLG, coagulare, glicemie, uree, creatinina, Na, K, AST, ALT,
GGT, BD, BT, CK, CK-MB

EAB 14-22-06 si la indicatie

aPTT 14-22-06

Consulturi
Consult chirurgie toracica
Consult chirurgie generală
Consult chirurgie plastică
Consult cardiologie
Consult medicina internă
Consult boli infectioase

DIETA: regim cardiac si hidric

Lista medicamente

Lichide + aditivi
Sol Ringer 1500 ml, v= 64-100 ml/h , ajustata in functie de TA,AV,t, diureza

+ ACC fi II/ 500 m x2

+ Manitol 20% 20 ml/500 ml x3
+ Soluvit 1 f
+Vitalipid 1 f
Antibiotice
Ampiplus 1,5 g fl III , 1 fl 14-22-06 Z..
Metronidazol 500 mg fl IV, 2 fl 18-06 Z..
Sulcef 2g fl II, 1 fl la 22-10 ziua ..
Levofloxacin 500mg fl II, 1fl+1/2 la ora 06 ziua ..

Medicație personală
Aspenter 75 mg cp I, 1 cp ora 14
Aspenter 100 mg cp I, 1 cp ora 14
Atorvastatina 80 mg cp I, 1 cp ora 20
Spiriva 18 mcg 1cps ora 08
Concor 5 mg cp I, 1 cp la ora 08
Tenaxum 1 mg cp I, 1 cp la indicatie- in functie de TA

Anticoagulante
Fragmin 5000 UI fi I ora 06 ( daca LF Clexane 0,6 ml fi I)

IPP uri
Pantoprazol 40 mg fl I, 1 fl ora 14

Analgo-sedare
Propofol 500 mg fl V, 1 fl/50 ml, pevc v=4-6 ml/h
Fentanyl 0,5 mg fi X, 5 fi/50 ml, pevc,v= 2 ml/h

Analgezice/Antipiretice
Algocalmin 1 g, fi III, 1 fi la t>38, t<36 sau frison- la indicatie
Perfalgan 1 g, fl III, 1 fl la t>38, t<36 sau frison- la indicatie

Puff-uri
Ventolyn tub I, 2 puff 14-22-06

Vasopresoare si inotrope
Noradrenalina 16 mg fi III, 1 fi/ 50 ml pevc, cu v fct de TAM

Diuretice
Furosemid 20 mg fi XII, 3 fi/50 ml pevc, la indicatie, in functie de diureza
Furosemid 20 mg fi XII, 6 fi/50 ml pevc, la indicatie, in functie de diureza
Furosemid 20 mg fi XII, 12 fi/50 ml pevc, la indicatie, in functie de diureza
Furosemid 20 mg fi XXV, 25 fi/50 ml pevc, la indicatie, in functie de diureza

AIS
HHC 100 mg fl II, 1 fl 06-18

Medicație neurologică
Diazepam f lll- f l la indicatie, in caz de convulsii

Cap de foaie

Epicriza de terapie intensivă

Pacient ... varsta.... dg scub .... admis in STI cu dg...

APP

Anterior admisiei efectueaza urmatoarele investigatii imagistice ce releva....

Anterior admisiei se practica ( daca e status postoperator)

Admisia
(Varianta de max 1 pagina)....

EVOLUTIA
In STI, principiile terapeutice ce se instituie si se ajusteaza in dinamica in functie de evolutie sunt:
reechilibrare hidro-electrolitica, acido-bazica, hematica, suport ventilator, suport vasopresor,
tratament antiaritmic, antibioterapie empirica cu spectru larg, protectie gastrica cu inhibitori de pompa
de protoni, vitaminoterapie esentiala, diuretizare cu diuretic de ansa, nutritie parenterala in functie de
necesarul caloric zilic.
In terapie intensiva, pacienta este monitorizata standard (electrocardioscopie continua, pulsoximetrie
continua, TA noninvaziva iterativ, diureza orara si termometrizare continua si specific (TA invaziva),
se recolteaza probe biologice pentru examenele bacteriologice conformprotocolului Clinicii, sange
pentru analize uzuale si gazometrie arteriala in dinamica. Totodata, se instituie masurile de nursing
respirator si general.

Evolutia este ...

In pofida masurilor maximale de sustinere a functiilor vitale, in data de ............. ora ..........., survine
stop cardiac prin asistola, pe suport ventilator, vasopresor in doze maximale. Se initiaza manevrele de
resuscitare conform protocolului ERC (masaj cardiac extern si Adrenalina 1mg la 35 min), fara
reluarea activitatii electromecanice a cordului. In data de ........... ora .......... se declara decesul
pacientului

DIAGNOSTIC DE DECES:
1.Stop cardiac prin asistola pe suport ventilator si vasopresor maximal.
2.Disfunctie multipla de organ prin soc septic cu punct de plecare digestiv; Disfunctie neurologica,
respiratorie, cardio-circulatorie, renala, metabolica, hematologica.
3.Status postoperator„Laparotomie exploratorie. Enterectomie segmentara cu entero-entero
anastomoza LL. Lavaj. Drenaj peritoneal multiplu” pentru pentru ocluzie intestinala inalta prin brida
enteroenterala cu perforatie de ansa jejunala. Peritonita purulenta generalizata.