PUNCŢIILE

Puncţiile reprezintă o manevră chirurgicală prin care se realizează o cale de

comunicare, prin intermediul unui ac, între exterior şi o cavitate naturală sau patologică
a organismului.
După scopul urmărit puncţiile pot fi:
1. Exploratorii sau de diagnostic, atunci când se urmăreşte certificarea
existenţei unei cavităţi cu lichid patologic;
2. Evacuatorii, când se urmăreşte golirea unei cavităţi;
3. Terapeutice, utilizate în scopul introducerii în cavitate a unor substanţe
medicamentoase;
4. Pentru biopsie, când se urmăreşte recoltarea unui mic fragment de ţesut
după aseptizarea tegumentelor. Înainte de efectuarea puncţiei se va
efectua anestezia locală cu un sedativ (Diazepam) şi un vagolitic
(Atropină).
In cazul unei colectii lichidiene intr-o cavitate a organismului poate fi vorba de:
 exudat: revarsat organic de natura inflamatorie, bogat in albumina, format prin
trecerea serului prin peretii vaselor in tesuturile vecine( reactie Rivalta pozitiva).
 transudat: revarsat organic de origine plasmatica acumulat prin trecerea lichidului
provenit din plasma prin peretele vascular, anatomic intact intr-o cavitate seroasa sau in
spatiile interstitiale unde de obicei nu este prezent; nu contine fibrinogen; contine putina
albumina.
PRINCIPII GENERALE
- Pregătirea psihică a pacientului în vederea obţinerii consimţământului informat;
- Respectarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie: dezinfecţia regiunii, pregătirea
materialelor sterile şi manevrare a septică, dezinfecţia mâinilor medicului şi ajutoarelor,
utilizarea mănuşilor sterile.
- Pregătirea fizică a pacientului şi administrarea medicaţiei preprocedurale (sedarea,
anestezie locală)
- Alegerea locului puncţiei în funcţie de scopul urmărit;
- Asigurarea poziţiei corespunzătoare scopului şi locului puncţionat;
- Supravegherea pacientului în timpul puncţiei şi după puncţie;
- Evacuarea lentă a colecţiilor pentru prevenirea hemoragiilor şi tulburărilor
hemodinamice.
- Dezinfecţia şi pansarea locului înţepăturii, aplicarea a 1 -2 fire de sutură dacă este
cazul;
- Notarea puncţiei în F.O. şi în dosarul de îngrijire;
- Etichetarea şi expedierea la laborator a produselor.
 Tipuri de punctii

1. Puncţia pleurală (toracică- toracocenteza) — pătrunderea cu ajutorul unui ac prin

spaţiul intercostal până în cavitatea pleurală pentru recoltarea sau eliminarea
conţinutului. (În mod normal cavitatea pleurală este virtuală.)
2. Puncţia peritoneală (abdominală- paracenteza) - pătrunderea cu un ac sau trocar
prin peretele abdominal în fosa iliacă până în cavitatea peritoneală pentru
determinarea prezenţei şi naturii lichidului sau evacuarea acestuia.
3. Puncţia pericardică - pătrunderea în cavitatea pericardică pentru evacuarea
lichidului care determină compresiune asupra miocardului.
4. Puncţia articulară - se face în: cavitatea articulară în artrite acute şi cronice cu
colecţii seroase, serofibrinoase sau purulente, în hemartroze. Se recoltează lichid
pentru examene de laborator, se combate compresiunea locală, se injectează
medicamente, se face artroscopie.
5. Puncţia osoasă - pătrunderea cu un ac special în ţesutul spongios al unui os lat sau
scurt pentru recoltarea măduvei în vederea examenelor microscopice pentru
diagnosticarea bolilor de sânge, tumorilor şi pentru transplant de măduvă.
6. Puncţia rahidiană - pătrunderea până în spaţiul subarahnoidian pentru măsurarea
tensiunii lichidului cefalorahidian, recoltarea lichidului cefalorahidian pentru examene
de laborator, administrarea unor medicamente sau substanţe de contrast, pentru
realizarea anesteziei ( lombara, suboccipitala).
7. Puncţia vezicii urinare - reprezintă o metodă de strictă necesitate în scop
evacuator atunci când cateterismul nu se poate efectua.
8. Amniocenteza - puncţia cavităţii amniotice este o metodă de obţinere a lichidului
amniotic prin traversarea peretelui uterin pe cale abdominală sau vaginală în
vederea studierii culorii şi constituenţilor în suspiciunea de sarcină patologică.
9. Puncţia colecţiilor - constă în introducerea unui ac într-o cavitate patologică cu
scopul evacuării sau recoltării conţinutului pentru examene de laborator.
10. Puncţia biopsica - pătrunderea cu un ac special într-un organ parenchimatos sau
ţesut cu scopul prelevării unui fragment ce va fi examinat histopatologic. Se
efectuează puncţia: ficatului, splinei, pleurei, prostatei, ganglionilor limfatici, nodulilor
mamari .
11. Punctia arteriala: abordul direct al unei artere prin intermediul unui ac de punctie.
12. Punctia venoasa: abordul direct al unei vene prin intermediul unui ac de punctie.
13. Punctia fundului de sac vaginal posterior: interventie ginecologica micro
chirurgicala efectuata prin intermediul unui ac cu realizarea comunicarii cavitatii
peritoneale- mediu exterior.
 TORACOCENTEZA

Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea

pleurala, indicata in scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.
 Indicatii diagnostice:
 - existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu
abolire a vibratiilor vocale şi a murmurului in zona respectiva) şi radiologic →
identificare a naturii revarsatului.
 Indicatii terapeutice:
 - evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca),
hematom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical,
pleurezie purulenta;
- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).
Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic
diferential cu anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente ).
- Pneumotorax traumatic ventilat mecanic – risc de transformare in pneumotorax
cu supapa si de fistulă bronhopleurală
- Suspiciune de anevrism de aortă ,
- coexistentă unui abces rece osifluent
 Materiale necesare:
- Antiseptice : alcool iodat ,betadină
- Tampoane si porttampon(pensă)
- seringi, ace sau trocare sterile,de unică folosinţă
- anestezic (xilina) 1-2 %,atropină1%
- manuşi sterile
- robinet cu 3 căi
- eprubete sterile pentru examene bacteriologice
- eprubete cu anticoagulant –heparină-pentru examene citologice si biochimice
- dispozitiv de aspiratie,
- tuburi de dren, recipient colector,
- Comprese sterile si leucoplast
 Loc de punctie:
 - in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara
posterioara;
- in cazul colectiilor inchistate → punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa
lezeze anumite formatiuni anatomice;
- in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) → punctie
urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;
- in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal
pe linia axilara medie sau posterioara;
- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de
patrundere in peritoneu).
  

Pregatirea pacientului

- Fizică si psihică : se explică pacientului gestul medical ce urmează a fi

efectuat,ratiunea acestuia ,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile
 medicale de minimalizare a acestuia .Manevra nu va fi facută fără
consimtământul pacientului.
- Înainte de efectuarea punctiei se va face radiografia toracică si este benefic a se
determina TS ,TC si grupul sanguin al pacientului

- Premedicaţie:
 se administrează codeină ,cu o oră inainte ,pentru prevenirea tusei
 atropină 1% s.c. administrată cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a
evita socul vagal , în absenta contraindicaţiilor ( glaucom sau adenom de periuretral
cu retentie cronică de urină )
 Ne se administrează medicatie sedativă -benzodiazepine sau opiacee- datorită
riscului de detresă respiratorie,în special la vârstnici

 Pozitia bolnavului: 

- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate
sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in
aceasta pozitie;
- poziţie sezândă, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe
spatar sau cu bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului
- poziţie sezândă ,pe scaun ,in lateral cu partea sanatoasă inspre spatarul acestuia ,cu
bratul de partea sanatoasa sprijinit pe spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra capului ,
punandu-se în evidentă locul de electie al punctiei.
- pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit
dorsal sau chiar lateral.
- daca pacientul nu poate mentine pozitia sezandă punctia pleurala se poate efectua in
decubit lateral de partea sănătoasă, cu spatele la operator şi bratul de partea bolnavă
ridicat deasupra capului.
- indiferent de pozitie ,ridicarea braţului si apneea la sfârşitul unui inspir profund în
momentul puncţionării determină largirea spaţiilor intercostale ,facilitând execuţia
manevrei.
- pe toata durata manevrei, o asistentă medicala se va plasa în fata pacientului,
supraveghindu-l

 
  

 Tehnica propriu-zisa:
- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
- se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este
inutila realizarea anesteziei daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite
- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior
spatiul intercostal respectiv;
- cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca
se doreste evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele,
razand cu marginea superioara a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm
grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala;
- aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;
- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar,prin
intermediul robinetuluicu trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un
recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in
recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia
pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;
- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedinţă terapeutică.
- închiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de
alcool, pansament steril.
- eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunzător ,se vor transporta la laborator
- se îndepartează materialele
folosite respectând PU

 
  

 manunchi vasculo-nervos intercostal: vena, artera, nerv (de sus in jos)

Supravegherea pacientului dupa punctie

In orele urmatoare punctiei pleurale pacientul va fi supravegheat urmarindu.se

eventuala apariţie a tusei ,durerilor toracice ,dispneii,transpiratiei,tahicardiei,setei sau
hipotensiunii arteriale . Dupa punctie se recomanda repetarea radiografei
toracice .Aceasta este obligatorie in cazul aparitiei semnelor mentionate
( suspiciune de pneumotorax sau marire a epansamentului pleural)

Complicaţiile puncţiei pleurale

  Incidente:
 - lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie
iradiată intercostal,hematom al peretelui → retragere a acului, compresie locală;
- intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat → retragere a acului;
- oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce
denotă evacuarea aproape totală a lichidului,fie obstruarea lumenului acului printr-un
fragment biologic → mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o
pleurezie inchistată cu cloazonări,după reverificare radiologică se va repeta puncţia la
nivelul altui spatiu intercostal
- punctie „alba” → eventuala repetare sub ghidaj echografic.
- tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a
acestuia si /sau intreruperea temporara a evacuării pleurale.Uneori tusea precede
instalarea sincopei vagale .
 Accidente:
 - edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid),
cu dispnee, cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante „in valuri”,
semne de insuficinta cardiaca ; datorat evacuării rapide a unei cantităţi prea mari de
lichid intr-o singură sedinţă,la cei cu colecţii lichidiene mari cronice → tonicardiace,
oxigenoterapie;
- sincopa vagală (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) manifestată prin
bradicardie- hipotensiune reflexe urmate de pierderea cunostintei → intrerupere
toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie;
- pneumotorax poate rezulta ca urmare a lezării plamânului sau prin patrunderea aerului
in pleură,prin lumenul acului de punctie → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;
- hemototax secundar lezării vaselor intercostale ,cu hemoragie intrapleurală
- hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei,cu
hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, în cazul in care
punctia a fost efectuată prea decliv ,fără ghidaj radioscopic
- infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) , datorită
nerespectării regulilor de asepsie → evacuare puroi, antibioticoterapie.