Terapia ocupaţională în sechelele

traumatismelor vertebro-medulare
 Traumatismele vertebro-medulare reprezintă
leziuni ale măduvei spinării având drept
consecinţe alterarea funcţiilor motorie,
senzitivă şi autonomă.
Clasificarea TVM:

 Tetraplegia = afectarea rahisului la nivel cervical cu deficit la nivelul celor 4

membre şi al trunchiului.

 Paraplegia = afectarea rahidiană la nivel toracic, lombar sau sacrat cu deficit

la nivelul membrelor inferioare şi al trunchiului inferior

 Nivelul leziunii - precizează ultimul segment spinal cu funcţie normală (tabel) –

clasificare ASIA (American Spinal Injury Association)

 Tipul de leziune medulară:

 Completă – absenţa totală a funcţiilor motorii şi senzitive sub nivelul leziunii

 Incompletă – se păstrează un oarecare grad de funcţionalitate senzitivă sau motorie pe

unele segmente de sub nivelul lezional

 Tranzitorie (prin compresiune – fractură-edem) – funcţiile pierdute revin după

decompresie
TVM

1. Şoc spinal
2. Pierderea controlului motor-funcţiei
senzitive
3. Alterarea tonusului muscular
ASIA (American Spinal Injury
Association)

 A - Completă: funcţii motorii şi senzitive abolite sub nivelul

leziunii (inclusiv segmentele sacrale S4-S5)
 B - Incompletă: funcţia senzitivă este prezervată sub segmentul
lezional, inclusiv S4-S5
 C - Incompletă: funcţia motorie este prezervată sub segmentul
lezional, < 50% din muşchii cheie F<3 (antigravitaţie)
 D - Incompletă: funcţia motorie este prezervată sub segmentul
lezional, ≥ 50% din muşchii cheie F<3 (antigravitaţie)
 E – Normală: funcţii motorii şi senzitive normale
Evaluarea iniţială
 Evaluare motorie - Amplitudinea articulară - deformări şi contracturi (în
leziunile C4-7 umărul este dureros datorită imobilizării şi atrofiei
musculare), Forţa şi rezistenţa musculară – testare manuală, evaluarea
prehensiunii mâinii
 Evaluare senzorială – dermatoamele după clasificarea ASIA –
sensibilitatea tactilă fină şi grosieră, proprioceptivă şi kinestezică,
stereognozie
 Evaluare functionala - Observaţia clinică – evaluarea rezistenţei la efort,
controlului mimicii, al capului şi trunchiului, controlului şi coordonării
motorii
 Evaluarea cognitivă – capacitatea pacientului de a iniţia activităţii, de a
le finaliza, de a rezolva problemele zilnice, capacitatea de învăţare şi de
comunicare

 Istoricul ocupaţional şi vocaţional

 Evaluare psihiatrică – impactul afecţiunii asupra pacientului
Reevaluări:

 periodic
 Bilanţ articular şi muscular (testing manual)
 Alte forme de evaluare:
 evaluare funcţională – evaluarea ADL
 evaluare psiho-socială
 evaluare vocaţională, evaluarea activităţilor
recreaţionale, a mediului de viaţă
Identificarea problemelor:
 Nivelul leziunii - clasificare ASIA
 Tipul de leziune medulară:Completă /Incompletă

 Obiectivele pe termen scurt şi lung ale tratamentului

 (Pe termen scurt: antrenarea şederii cu coapsa la 90, folosirea mouse-ului la
computer)

 Specificarea echipamentului necesar – orteze personalizate,

echipamente de susţinere standard
 Necesitatea echipamentelor de asistare

C1-C3 -mm. faciali -mestecatul,
înghiţitul, vorbirea, suflatul,
-mm gâtului - controlul
gâtului
C4 -diafragmul - respiraţie
-mm.trapezi - ridicarea
scapulei
-mm.cervicali,
mm.paravertebrali -
mişcările gâtului
C5 -Mm umărului: biceps
brahial, brahioradial, infra şi
supraspinos, deltoid – rotaţia
externă a umărului, abducţia
orizontală (cu dificultate)şi
abducţia la 90, flexia cotului
şi supinaţia
-Cu ajutorul gravitaţiei
(forţă3) sunt posibile:
adducţia, pronaţia, rotaţia
internă
Tetraplegie
-Comunicarea (poate da indicaţii despre dureri, zonele Paralizie totală a -Dependenţă totală
cu posibile escare, necesităţi) membrelor pentru ADL
-Comanda verbală a unor aparate (computer, jocuri, superioare şi -Dependenţă
aparatură casnică, telefon) inferioare şi a respiratorie
-Utilizarea unui scaun rulant electric prevăzut cu trunchiului -Necesită îngrijire
aparat de respiraţie, controlat cu bărbia (nursing) permanentă
-Activităţi recreaţionale, jocuri, computer, citit
-Activităţi vocaţionale legate de computer
-Autoalimentarea cu un pai lung Paralizie totală a -Asistenţă maximă
-Propulsarea unui scaun electric membrelor pentru ADL
-Folosirea unor orteze electrice pentru membrul superioare şi -Utilizarea permanentă
superior sau suporturi pentru braţe electrice inferioare şi a a scaunului rulant
-Activităţi şcolare, profesionale (foloseşte un trunchiului -Asistenţă respiratorie
reportofon adaptat pentru „notiţe”) parţială sau totală
-Necesită asistenţă
permanentă
-Creşterea gradului de independenţă cu ajutorul Deficit pe -Nivelul de rezistenţă
ortezelor extensia şi cardio-respiratorie
-Autoalimentare cu instrumente adaptate/ajutătoare pronaţia cotului, extrem de scăzut
(tacâmuri cu mâner încurbat, farfurie fixată pe suport, motilitatea mâinii -Imposibilitatea
pahar cu suport etc.) şi degetelor, rostogolirii în pat şi de
-Îmbrăcarea trenului superior cu asistenţă parţială şi a trunchi şi MI a sta aşezat fără sprijin
trenului inferior cu asistenţă maximală -Necesită asistenţă
-Efectuarea igienei personale (pieptănat, spălat pe pentru transferuri,
dinţi, spălat pe faţă, fardat) cu instrumente adaptate şi prevenirea escarelor,
asistenţă parţială şi a băii (trenul superior cu asistenţă managementul vezicii
parţială, trenul inferior cu asistenţă maximă) urinare şi al colonului
-Activităţi cu mobilizarea umărului şi cotului (cu
asistenţă parţială)
-Propulsarea scaunului rulant electric chiar peste
obstacole cu asistenţă parţială şi utilizarea scaunului
rulant manual pe distanţe mici
-Activităţi manuale cu ajutorul ortezelor
-Condusul unei maşini cu multiple adaptări
C6 -Mm. pectoral mare, dinţat
anterior,latissimus dorsi –
toate mişcările umărului,
mişcări respiratorii ample
-Rotund pronator – flexia şi
pronaţia antebraţului
-Extensorii radiali ai
pumnului – supinaţia,
extensia pumnului,
C7-C8 -Mm triceps – extensia
cotului
-Extensorii extrinseci ai
degetelor – extensia
pumnului şi degetelor
abducţia policelui
-Mm. flexori ulnari ai
carpului – flexia pumnului
-ADL – autoîngrijire, alimentare spălare, îmbrăcare, Absenţa flexie -Necesită asistenţă
dezbrăcare degetelor, parţială la îmbrăcat,
-Activităţi în bucătărie adaptată pentru scaunul rulant paralizia trecerea obstacolelor şi
-Utilizarea scaunului rulant manual trunchiului şi MI poziţionarea scaunului
-Transferuri, cu sau fără placa de transfer rulant, asistenţă totală
-Scris de mână cu instrumente adaptate, orteze, tastare în activităţile dificile
la calculator
-Condusul unei maşini adaptate
-Participarea la sporuri – înot
-Activităţi profesionale manuale care nu implică forţa
de prehensiune
-Independent cu ajutorul adaptărilor, autoalimentare, Paralizia -Deficit de stabilitate a
îmbrăcare (cârlig special pentru nasturi, necesită ajutor trunchiului şi MI umărului
minimal pentru leziuni C7), este posibilă igiena -Deficit de control al
personală şi baia trunchiului
-Deplasare cu scaun rulant manual -Nivel scăzut de
-Protecţia împotriva escarelor rezistenţă cardio-
-Transferuri independente respiratorie
-Mobilitate bună în pat, necesită asistenţă minimă în
poziţionare şi sprijin în cazul leziunilor C7
-activităţi casnice uşoare
-Condusul unei maşini adaptate
-Toate activităţile de comunicare, recreative şi
profesionale de la C6, dar cu mai multă uşurinţă
 Paraplegie
T1-T3 -mm. MS – toate mişcările -Independenţa pentru ADL, transferuri şi utilizarea -Paralizia a -Deficit motor şi
MS, prehensiunea, controlul şi scaunului rulant musculaturii control parţial la nivelul
coordonarea MS, mişcări de -Toate activtăţile de comunicare, recreative şi trunchiului şi MI trunchiului
fineţe profesionale de la C8, dar cu mai multă uşurinţă -Nivel redus de
rezistenţă cardio-
respiratorie

T4-T9 -Parţial - Mm. intercostali şi -Independenţa ADL, transferurilor, folosirii scanului -Paralizia -Deficit motor parţial
mm. lungi ai spatelui rulant, activităţilor sportive (adaptate), recreative şi parţială a la nivelul trunchiului
(sacrospinali şi semispinali) – profesionale trunchiului şi -Deficit motor total la
stabilizarea umărului şi parţial -Rezistenţă cardio-respiratorie mai bună totală a nivelul membrelor
a trunchiului membrelor inferioare
inferioare
T10- -mm. intercostali şi parţial -Independenţa ADL, transferurilor, folosirii scanului Paralizia totală a -Deficit motor total la
L2 mm abdominali – mişcări rulant, activităţilor sportive (adaptate), recreative şi membrelor nivelul membrelor
respiratorii adecvate, profesionale inferioare inferioare
stabilitate parţială a -Rezistenţă cardio-respiratorie bună
trunchiului -Deplasare cu dificultate cu 2 cârje
-Condusul maşinii cu control manual
L3-L4 -Mm. lombari – controlul şi -Deplasarea cu cârje sau bastoane canadiene -Paralizie -Deficit motor la
stabilitatea trunchiului parţială a MI extensia coapsei, flexia
-Mm. flexori ai coapsei, gambei, mişcările
adductori – mişcările şoldului gleznei – deicit la mers
-Mm. cvadriceps – extensia
gambei
L5-S3 -Mm.extensori şi abductori ai -Deplasarea cu bastoane -Paralizie -Deficit motor redus la
coapsei -Controlul voluntar al micţiunii, defecaţiei şi funcţiei parţială a gambei nivelul gambei şi
-Flexorii genunchiului sexuale şi piciorului piciorului
-Mm. gambei – controlul -Condusul unei maşini normale
parţial al MI
Obiective:
 dezvoltarea independenţei maximale în toate aspectele ADL şi I-ADL
(autoîngrijire, mobilitate şi transferuri, activităţi casnice, îngrijirea copiilor)

 desfăşurarea unor activităţi recreative şi potenţial productive (activităţi

vocaţionale şi educaţionale)

 ameliorarea deficitului psihic

 antrenamentul pentru folosirea scaunului cu rotile şi a echipamentelor de

asistare

 asigurarea accesibilităţii şi siguranţei locuinţei prin adaptarea acesteia

 instruirea persoanelor de însoţire

Tratamentul de reabilitare al TVM presupune mai multe faze de
recuperare:

 faza acută – pacientul este imobilizat la pat pentru

stabilizarea leziunilor coloanei vertebrale,
necesitând îngrijire medicală continuă
 faza de mobilizare sau faza de reabilitare activă,
când pacientul poate sta în scaunul rulant
 faza de „externare” (discharge) – pacientul este
pregătit pentru întoarcerea acasă
 faza postdischarge – la domiciliu
Faza acută :

 pacientul este imobilizat la pat

 sunt interzise mişcările coloanei vertebrale (flexie, extensie, rotaţie)
 se poziţionează pacientul în pat
 se execută mobilizări active şi active asistate la nivelul segmentelor la
care forţa musculară permite acest lucru
 pacientul este încurajat să se alimenteze singur, să se spele pe dinţi, să
se pieptene, să scrie (pe măsura posibilităţilor)
 se evaluează necesitatea unor orteze de mână
 se începe educaţia pacientului şi familiei
 pe măsură ce se stabilizează pacientul din punct de vedere medical, se
antrenează mâna şi ADL, precum şi toleranţa la ridicare
Faza de mobilizare sau faza de reabilitare
activă
 se antrenează ridicarea în şezut
 pacientul poate sta în scaunul rulant
 se iniţiază metodele de reducere a presiunii în poziţia şezând cu scopul prevenirii escarelor în
special la nivelul proeminenţelor osoase ischiatice, trohanteriene şi sacrate
 continuarea exerciţiilor ROM active şi pasive pentru a preveni contracturile la nivelul membrelor
superioare cu forţă musculară ce permite acest lucru
 ortezarea coatelor pentru a preveni contracturile
 tonifiere musculară prin exerciţii rezistive progresive şi activităţi rezistive
 reeducare prin EMG biofeedback
 stimulare electrică funcţională pentru creşterea masei musculare şi îmbunătăţirea circulaţiei
locale, cu rol de a preveni hipotensiunea ortostatică, îmbunătăţi mersul şi prehensiunea
 furnizarea şi antrenarea pacientului în utilizarea de instrumente ajutătoare pentru desfăşurarea
unor activităţi pe care nu poate să le realizeze independent.(alimentaţie, îmbrăcare, transfer)
 evaluarea, prescrierea, adaptarea şi instruirea pacientului să folosească scaunul rulant.
 câştigarea independenţei ADL
 furnizarea suportului psihologic
 educarea pacientului privind variate subiecte ca accesibilitatea în locuinţe, primul ajutor în
incendii,sexualitate etc.
 educaţia familiei privind exerciţiile de mobilizareşi poziţionarea membrelor superioare la pacient,
prevenirea escarelor, alegerea scaunului rulant potrivit.
Faza de „externare” (discharge)

 pacientul este pregătit pentru întoarcerea acasă

 pacientul decide de ce abilităţi are nevoie şi pe care să le antreneze
înainte de întoarcerea acasă.
 continuarea zilnică a exerciţiilor ROM pasive
 abilităţi ADL complexe (exemplu: îmbrăcarea în scaun rulant)
 exersarea unei rutine zilnice (ca la întoarcerea acasă, în mediul familial)
dacă e posibil

 evaluarea pacientului pentru independenţă funcţională la locul de

muncă şi discutarea viitoarelor opţiuni de muncă incluzând serviciile de
recuperare vocaţională.

 educarea pacientului privind societatea, asociaţiile şi persoanele cu

aceeleaşi probleme ca şi el, avantajele şi drepturile financiare şi legale
pe carte i le oferă societatea, suportul necesar.
Echipamente de asistare

 Mijloace ajutătoare pentru mers: scaun rulant

– cârje
 Echipamente auxiliare: perne şi saltele pentru
scăderea presiunii
 Echipamente adaptate: computer cu tastaură
specială (activată cu capul, bărbia, degetul
mare)
 Aparatură auxiliară pentru scaunul rulant
Faza postdischarge – la domiciliu

 pacientul este programat pentru terapie după

externare
 antrenarea forţei musculare care va creşte în
următorii 2 ani post externare
 antrenarea ADL intensivă
 antrenarea vocaţională
 accesul la tehnologia computerizată dacă este
posibil în funcţie de pacient
 reevaluarea activităţii musculare
Bibliografie

 Popa Daiana, PopaVirgil – Terapia ocupațională pentru

bolnavii cu deficiențe fizice, Editura Universității din
Oradea, 1999
 Sbenghe Tudor – Kinesiologie – Știința mișcării, Editura
Medicală, București, 2002
 Braddom Randall, Medicină fizică și de reabilitare,
București, 2015
 Willard&Spackman’s Occupational Therapy (10 edition).
Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 2003
 Willard&Spackman’s Occupational Therapy (11 edition).
Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 2008
 Xhardez Yves – Vade-mecum de kinesitherapie et de
reeducation fonctionnelle, Ed. Maloine, 2004