INSTITUTUL MEXICAN DE SECURITATE SOCIALA

SPITALUL GENERAL REGIONAL ZONA NR.1

NOTĂ DE EXTERIARE A SPITALULUI GYO

Rivera Camacho Maria de los Angeles

51978107192F85OR
pat 6019
DATA INTRARII: 26.07.2017
DATA PLECĂRII: 08.10.2017
DIAGNOSTIC DE ADMITERE: G5, P4, C1, MIOMATOZA UTERINA DE MARI ELEMENTE, SINDROM
DURERE ABDOMINALA.
DIAGNOSTIC DE DESCARCARE: G5, P4, C1, PO LAPAROTOMIE EXPLORATORIE, ADENCIOLIZA,
HISTERCECTOMIE TOTALA ABDOMINALA, SALPINGOFORECTOMIE BILATERALA, HASC, EFUZIA
PLEURALA STÂNGĂ, LEIOMIOSARCOM, METASTAZA PULMONARĂ SUB TRATAMENTUL PULMONAR.

REZUMAT CLINIC:
Pacientă de 46 de ani care a fost internată la tocochirurgie din cauza sindromului de durere
abdominală și a miomatozei uterine de elemente mari pentru rezoluție chirurgicală, LAPE a fost
efectuată după un protocol chirurgical, unde a efectuat histerectomie abdominală totală, salpingo-
oforectomie bilaterală și aderencioliza. Piesa obtinuta la patologie este trimisa spre studiu ca
urgent, marti incepe cu date mai marcate de dispnee, se solicita radiografie toracica unde EL se
observă revărsat pleural total, se efectuează IC la IM care efectuează toracenteză unde se obțin
1500 cc lichid cu caracteristici sanguine, se trimite la patologie pentru citochimic și citologic, se
efectuează o radiografie toracică posterioară unde se observă o tumoră în apex pulmonar precum
si revarsat pleural total De aceea, se solicita IC pentru interventie chirurgicala pentru plasarea
sigiliului de apa joi, se pune un sigiliu de apa care scurge 400 cc in primele trei ore, continua cu
drenajul pana ieri de 90 cc in ultimele 24 ore de caracteristici hematice, se efectuează tomografie și
sunt așteptate rezultate patologice, cu rezultate se efectuează IC către oncologie care oferă
informații și propune plan de tratament. Medicul oncolog Dr. Cárdenas sugerează îndepărtarea
sondei de etanșare a apei și descărcarea de descărcare pentru a continua tratamentul cu
chimioterapie în ambulatoriu. Toate informațiile sunt explicate rudelor, care împreună cu pacientul
semnează acordul informat pentru începerea tratamentului cu chimioterapie care începe ieri seara
08.11.2017, în prezent pacientul are prescripție de oxigen, prezintă date privind detresa
respiratorie minimă, neagă orice alte simptome. .

In prezent pacienta este stabila, cu doar usoare dureri pleuritice, dispnee in scadere, cu toleranta la
calea orala, cu regim de terci moale, in repaus, neambulant, urezis si intestine prezente. El neagă
simptomele adăugate.

HEMOTIP: MPF: OTB

S/T 95/60 mmHg HR: 100 x' RF: 21 x´ T: 37,5 °C

La examenul fizic Pacientul conștient, adinamic, orientat în toate cele trei sfere, cooperant, cu pielea și
tegumentele ușor palide, starea de hidratare inadecvată, craniul afebril, normocefalic, pupile izocorice,
cavitatea bucală cu mucoasă eucromică deshidratată, gâtul cilindric fără ganglioni limfatici, plămânul drept.
câmp cu ventilație adecvată, lăsat cu ventilație inadecvată, mărire și mărire stângă scăzute, hipoventilație în
principal în baza pulmonară, percuție surdă lăsată în principal în baza pulmonară. Zgomote cardiace ritmice
si de buna intensitate fara fenomene adaugate, rana in regiunea toracica stanga la baza plamanului, cu rana
de sigiliu de apa. Abdomen cu prezența unei plăgi chirurgicale într-o linie infraombilicală orizontală, margini
bine orientate, fără semne de sângerare activă, fără semne de infecție. Rană cauzată de pixul trandafir fără
semne de infecție. Abdomen moale, depresibil, fără visceromegalie sau semne de abdomen acut, fără
durere la palpare superficială și profundă; organe genitale în funcție de vârstă și sex; membre intacte,
normoreflexice, edem la nivelul membrelor superioare, în principal la mâna stângă și ambele picioare,
reumplere capilară imediată, sensibilitate, forță și tonus păstrate, putregai prezent.
Paraclinic:
• Citochimic 02.08.2017 raport lichid pleural: aspect tulbure++, culoare hemoragică, leucos 1160,
mononuclear 29, polimorfonuclear 71, eritrocite abundente, glucoză 94, proteine totale 4700,
dehidrogenază 2970, clor 2970, clor. DHL din lichidul pleural este mai mare de 2/3 din limita superioară a
plasmei, iar raportul dintre dhl din lichid și plasmă este mai mare de 2,5, ceea ce sugerează lichidul exudativ.
• CT din 08.04.2017. El raportează descoperiri imagistice care sugerează o tumoare extinsă a
plămânului stâng, probabil de origine metastatică, revărsat pleural paraneoplazic stâng.
• CITOLOGIC 08.07.2017 Lichid fara semne de celule maligne. cu celule inflamatorii.
• REZULTAT PATOLOGIE 09.08.2017: leiomiosarcom uterin de localizare intramurală subseroasă,
prezenta invazie angiolimfatică, endometru proliferativ, ovar drept cu corpi albi și chist luteal hemoragic,
ovar stâng cu foliculi chistici și hemoragice tubală simplă pentru hemoragic luteal simplu.
• PORTABLE CHEST RX 08.08.2017: Se observă radiografie toracică cu spații intercostale crescute,
precum și opacitate în întreg câmpul pulmonar stâng, cu prezența efuziunii pleurale parțiale și o masă în
apexul pulmonar, acum fără apă. -sondă de etanșare.

PLAN :
1. Externarea serviciului de ginecologie la domiciliul dumneavoastră
2. Foaia de transfer al ambulanței este procesată.
3. Sunt date date de alarmă
4. Programare deschisa pentru situatii de urgenta cu date de alarma
5. Control cu oncologie medicala.
6. Toate datele sunt explicate membrilor familiei și pacientului, medicul oncolog vorbește cu
membrii familiei.
7. Programare deschisă pentru urgențe pentru adulți.

MBGO DR /R1GO PRECIADO