FORMULAR PENTRU EVALUAREA NUTRIȚIONALĂ INIȚIALĂ A ȘOFERILOR DE LA

TERMINALUL DE TRANSPORT SAN GIL, NOIEMBRIE 2021.

K) * (TERMINAL DE TRANSPORT
B- (m \ DE SAN GIL SA
EVALUAREA NUTRIȚIONALĂ
Data:
DATE GENERALE

Numele complet
Data Vârstă Sex F m
Naștere:

EPS Telefon
ISTORIC CLINIC

Istoric patologic
Fundal de familie

Istoricul chirurgical
Y PARAMETRI BIOCHIMICI
O.
Examen Rezultat

II. MEDICAMENTE

III. EVALUARE ANTROPOMETRICA

Greutatea actuala mărimea

Greutate obișnuită IMC

Circumferinta taliei circumferinta soldului

Raportul talie/șold

IV. SIMPTOME GASTROINTESTINALE

Greaţă Da Nu 1
A vomitat Da □ Nu Constipație Da □ nu [
Diaree Da Nu — Reflux gastroesofagian Da Nu-
v. ISTORIA ALIMENTARĂ

Apetit Bine Regulat Neregulat

Intoleranțe alimentare și/sau

alergii
Urmați vreo dietă prescrisă de DA NU
un profesionist?
Ce profesionist din
domeniul sanatatii?
METOARE 24 DE ORE

TIMPUL MESEI PREGĂTIREA

Mic dejun

Mijlocul diminetii

Masa de pranz

La mijlocul după-amiezii

Cină

A VĂZUT. ACTIVITATE FIZICA

Practici activitate fizica? Da □ Nu □

Frecvență

Durată

Tipul de activitate fizică aerobic □ anaerob

Intensitate □ Ușoară moderat □ Intens

VII. ANALIZĂ
 VIII. DIAGNOSTICUL NUTRITIONAL

Semn CITEȘTE JUDITH

ătură NUTRIȚIA UMĂ 1099548462

Notă: Acest document este strict confidențial, respectând parametrii legali ai Rezoluției. 1995 din 1999 și Legea 23 din 1981