Anatomia chirurgicala a esofagului

Esofagul - -conduct musculo-mambranos prin care trec alimentele de la faringe la stomac.

LImita superioara este reprezentata de marginea inferioara a fasciculului cricoidian al

constrictorului inferior al faringelui. planul de separatie faring-esofag este dat de marginea
inferioara a cartilajului cricoid si se proiecteaza pe marginea inferioara a corpului C6. Aceasta
limita variaza cu pozitia capului, urca in extensie si coboara in flexie. La batrani coboara prin
relaxarea musculaturii.

Limita inferioara este formata de cardia, care se proiecteaza posterior pe T2 si anterior pe

articulatia stern-cartilaj costal VII stang.

De la arcada dentara la orificiul superior sunt 15 cm la barbat, 13 cm la femeie. Lungimea

medie este de 25 cm, deci o sonda are nevoie de 40 cm pentru a ajunge in stomac.

TRAIECT. SITUATIE. DIRECTIE

Topografic strabate regiunea cervicala, toracica, diafragmul pentru a ajunge la stomac. Se

descriu 4 portiuni: cervicala, toracica (mediastinala), diafragmatica si abdominala. N.A.
recunoaste doar 3 portiuni, cea diafragmatica fiind inclusa in cea abdominala, dar noi o
descriem datorita importantei sale chirurgicale.

Esofagul are o serie de curburi, unele in plan sagital altele in plan frontal. In plan sagital descrie
o curba concava anterior departandu-se de coloana vertebrala iar in plan frontal descrie doua
curburi una superioara cu concavitatea la dreapta si una inferioara cu concavtatea la stanga.
Initial este situat pe linia mediana apoi coboara aproape vertical pe fata anterioara a coloanei,
foarte putin deviat spre stangapana la T4, unde face o inflexiune spre spre dreapta la nivelul
arcului aortic, redevine median iat la T7 deviaza spre stanga urmand un traiect paravertebral
pana la intrarea in stomac. Devierile coloanei vertebrale sunt urmate si de esofag, uneori fiind
imposibil cateterismul.

Dimensiuni

Lungimea medie este de 25 cm, 5 cm portiunea cervicala, 16 cm portiunea toracica, 4 cm

portiunea diafragmo-abdominala (1,5 cm diafragmatica).

Forma, calibru

Variza in functie de stare (vacuitate, distensie). In stare de vacuitate are aspectul unei panglici
musculare, lumenul avand aspect de fisura cu peretii mai mult sau mai putin apropiati. La
extremitati lumenul este virtual cu forma stelata (datorita plicilor mucoasei), in rest forma
eliptica. In stare de distensiune - dupa injectare cu apa, insuflare cu aer sau mulaj gipsat
prezinta portiuni dilatate si portiuni ingustate.

Zonele ingustate sunt in portiunea initiala, la mijloc si in portiunea terminala. Stramtoarea

cricoidiana corespunde gurii esofagului, apare prin contractia fibrelor inferioare ale
constrictorului inferior al faringelui, dispuse transversal, pe sectiune aici mucoasa are forma
stelata datorita plexului venos bine dezvoltat. Stramtoarea bromho-aortica este data de
prezenta aortei si a bronhiei stangi. Stramtoarea diafragmatica este data de constrictia inelului
muscular diafragmatic.

Zonele dilatate - segmentul crico-aortic, segmentul bronhodiaragmatic si segmentul

subdiafragmatic. Segmentul bronhodiafragmatic are o dilatatie pasagera imediat
supradiagragmatica - ampula epifrenica.

In portiunile dilatate calibrul este de 2,5 cm, iar in cele ingustate de 1,5-2 cm. O sonda de 1,4
cm poate trece prin toate portiunile ingustate.

Rezistenta si dilatabilitate

Esogasul este foarte rezistent, rezista la presiunea de 1 m coloana de mercur, este moale, se
largeste cu usurinta, dar putin extensibil in sens longitudinal, la extirparea unei portiuni lungi
este dificil sa se aduca in contact capetele

Mijloace de fixare

Esofagul este mentinut in pozitie dprin continuitatea cu faringele, cu stomacul vase si nervi,
fascicule musculare care pleaca din esofag si se fixeaza pe organele vecine. Datorita acestor
prelungiri musculare a fost comparat cu o planta agatatoare. Unele prelungiri au fost descrise
ca muschi (traheoesofagian bronhoesofagian drept, bronhoesofagian stang, aorticoesofagian,
pericardioesofagian, tiroesofagian, vertebroesofagian, frenoesofagian.

Anatomie aplicata

La nivelul portiunior ingustate se opresc corpii straini, locul de electie este stramtoarea
bronhoaortica. Pot aparea stricturi patologice prin contracturi spastice mai ales la extremitati,
tumori sau prin cicatrici in special dupa ingestie de substante corozive (soda caustica), acestea
putandu-se localiza la nivelul oricareia dintre stricturi dar mai ales la nivelul celei
diafragmatice.Esofagul poate prezenta si diverticuli ca urmare a unor factori de propulsiune
(superiori, Zenker la nivelul peretelui posterior - zona slaba) sau de tractiune (epibronsici,
Rokinski - la nivelul stramtorii bronhomediastinale prin tractiunea data de aderente cu structuri
vecine - ganglioni limfatici)
Raporturi

Esofagul este invelit intr-un strat de tesut celular periesofagian care poate fi sediul
flegmoanelor periesofagiene. Prin intermediul acestuia vine in contact cu organele invecinate.

Portiunea cervicala

Se intinde de la C6 pana la un plan ce trece prin marginea superioara a sternului, topografic in

regiunea hioidiana.

Anterior vine in raport cu traheea, posterior cu coloana vertebrala tapateta de paravertebrali,

lateral cu lobii corpului tiroid, nervii laringei recurenti, iar mai la distanta cu manunchiul
vasculo-nervos cervical si simpaticul cervical. Anterior depaseste putin traheea spre stanga, de
accea abordul chirurgical se face pe partea stanga. Posterior spatiul retroesofagian pana la
coloana este limitat de doua despartituri sagitale de la marginile esofagului la fascia
prevertebrala, acest spatiu comunica cu cel retrofaringian si aici pot migra flegmoane
retrofaringiene.

Lateral prezinta raporturi imediate si raporturi mediate.

Raporturile imediate sunt pe partea dreapta cu traheea si mai indepartat cu corpul tiroid, iar pe
parea stanga cu corpul tiroid, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene mijlocie si
inferioara. Laringeul recurent drept merge de-a lungul marginii drepte a esofagului iar cel stang
in santul dintre trahee si esofag. De-a lungul nervilor laringei reurenti se gasesc nodurile
limfatice paratraheale. Raporturile mediate sunt cu carotidele comune, cu simpaticul cervical si
cu planurile regiunii catotidiene (piele, SCM, muschii hioidieni). Aceste raporturi sunt mai
apropiate pe stanga datorita deplasarii esofagului spre stanga

Portiunea toracica

Incepe de la orificiul superior al toracelui is se termina la hiatusul esofargian al diafragmei. Este

impartita inr-un segment suprabronsic si unul subbronsic separate de bifurcatia traheei la
nivelul T4, si inr-un segment supraaortic si altul interazigoaortic separate tot la nivelul T4 de
arcurile aortic si al venei azygos.

 Segmentul suprabronsic (supraaortic) are raporturi anterior cu traheea (segment

retrotraheal) si cu originea bronhiei stangi, posterior cu coloana vertebrala, lateral cu
pleurele mediastinale (raport cu mare valoare practica si chirurgicala). La nivelul T4
intre pleure si esofag trec arcurile aortic si azygos. Mai sus esofagul vine in raport cu
trunchiurile mari care pleaca din aorta, cu nervii vagi si nervii laringei recurenti. Ambii
vagi trec inapoia bronhiilor si se aseaza mai jos pe laturile esofagului. La stanga esofagul
vine in raport cu carotida comuna stanga si portiunea ascendenta a arterei
 subclaviculare stangi, iar intre cele doua vase nervul vag stang, la nivelul arcului aortic
din vag p[leaca laringeul recurent stang care trece pe sub arcul aortic apoi urca in
unghiul dintre trahee si esofag. La dreapta esofagul vine in raporrt cu runchiuol
brahiocefalic iar din acesta arterele carotida comuna dreapta si subclavie dreapta au
raporturi mai indepartate cu esofagul. Vagul drept trece inaintea arterei subclaviculare,
da nervul laringeu recurent drept care ocoleste artera subclavie apoi urca spre esofag.
La origine laringeul recurent drept are raporturi indepartate cu esofagul (in cancere
tumora intereseaza mai intai laringeul recurent stang apoi pe dreptul)
 Segmentul subbronsic (interazygoaortic) se intinde intre T4-T11. Anterior are raporturi
cu pericardul (esofag retrocardiac) apoi cu nodulii limfatici traheobronsici inferiori
(acestia se gasesc sub bifurcatia treheei la T4, mai jos de ei se gaseste pericardul). Astfel
in adenopatiile traheobronsice , in anevrismele de aorta sau pericardita lichidiana
esofagul poate fi comprimat. Posterior esofagul are raporturi cu coloana vertebrala de
are este separat de vasele mari ale mediastinului (aorta toracica cu intercostalele,
azygos , hemiazygos, ductul toracic). Lateral are raporturi cu pleurele mediastinale, cei
doi nervi vagi care in portiunea inferiara dua ce formeaza plexul periesofagian dau
trunchiurile anterior si posterior. PLeurele mediastinale determina doua recesuri
retroesofagiene (si mai rar doua recesuri preesofagiene), unul interaortico-esofagian si
unul interazygoesofagian care por fi legate intre ele printr-o lama fibroasa, ligamentul
interpleural Morozow. Recesul interazygoesofagian este mai adanc, chirurgii prefera
abordul esofagului pe partea stanga chiar daca acolo este aorta, pentru a nu deschide
recesul interazygoesofagian.

Portiunea diafragmatica

Esofagul strabate diafragma prin hiatusul esofagian situat in stalpul diafragmatic stang. Inre
esofag si diafragm exista lame musculo-mambranoase - mijloace de fixare si alunecare care
impiedica hernierea uno organe abdominale in torace (membrana frenoesofagiana Bertelli-
Laimer, fibrele lui Juvara,, muschiul lui Rouget)

Portiunea abdominala

Se afla sub hiatusul esofagian, este usor dilatata, poate fi considerata anatomic si functional o
portiune a somacului (vestibul gastroesofagian, antru cardial)

Raporturile anterioare - cu ficatul (scobitura esofagiana pe lobul stang), raporturi la dreapta cu

lobul caudat, posterior cu diafragmul si aorta, la stanga cu fundul stomacului. Este insotit de
trunchiurile vagale anterior si posterior. Peritoneul acopera fata anterioara a esogfagului, trece
pe fata sa stanga iar apoi acopera anterior fundul stomacului; la dreapta formeaza omentul mic;
Fata posterioara este lipsita de peritoneu
In clinica portiunile diafragmatica si abdominala sunt unite sub denumirea de esofag treminal
care trece printr-un canal format posterior de coloana vertebrala lombara acoperita de fibre
care unesc cei doi stalpi diafragmaici, anterior de scobitura esofagiana a ficatului, pe laturi de
stalpii diafragmei, orificiul superior esta marginit de cele doua fascicule ale stalpului drept iar
orificiul inferior este imprecis delimitat.

Configuratia interioara

Pe sectiune transversala lumenul este stelat datorita plicelor formate din mucoasa si
submucoasa, care se sterg la trecerea bolului si se refac dupa aceasta. Exista doua zone de
rezistenta la trecerea cu endoscopul: Cea superioara, gura esofagului este o despicatura
transversala semilunara data de tonusul fasciculului inferior al constrictorului inferior al
faringelui; Zona inferioara se afla la nivelul trecerii prin diafragm, realizeaza si ea un sfincter
fiziologic.

Structura esofagului

Tunici - mucoasa, submucoasa, musculara, adventice. Grosimea peretelui este de 3-4 mm

Tunica musculara este formata din doua straturi de fibre, unul longitudinal superficial (m ai
bine dezvoltat) si unul circular profund. In treimea superioara ambele sunt formate din fibre
sriate, sunt inlociute treptat in jos de fibre musculare netede.

Tunica submucoasa este groasa si foarte laxa, slab unita cu musculara dar foarte aderenta la
mucoasa, permite o mare mobilitate a mucoasei in raport cu musculara.

Tunica mucoasa este albicioasa, rezistenta si formeaza cute longitudinale, formata din epiteliu
pavimentos stratificat nekeratinizat si lamina proprie, glande tubulo-alveolare in submucoasa
cu canal excretor lung ce se deschide in mucoasa. Separatia de mucoasa gastrica este foarte
neta, brusca - zona festonata ce sapara epiteluil esofagian de cel gastric.

Adventicea inveleste esofagul la exterior si serveste la fixarea fibrelor musculare subiacente.

Este formata din tesut conjunctiv ax si prin intremediul ei esofagul este legat de organele din
jur, laxitatea ei ii ofera o oarecare mobilitate in deglutitie

Tunica seroasa exista numai in portiunea abdominala - peritoneu, doar pe fata anterioara, fata
posterioara este extraperitoneala.

Arterele

Vascularizatia este asigurata de surse multiple dar de calibru reduc (vascularizatie saraca)
In portiunea cervicala surse din artera tiroidiana inferioara, in portiunea toracica din arterele
eso-traheale, bronsice, intercostale sau chiar din aorta, portiunea frenoabdominala din arterele
diafragmatice inferioare, gastrica stanga. Anastomozele sunt sarace, portiunea de sub biurcatia
traheei este foarte slab irigata (explica ulcerele peptice si esecul unor anastomoze
gastroesofagiene)

Venele

Formeaza un plex submucos din care pleaca ramuri ce strabat musculara , formeaza un plex
periesofagian din care se varsa in regiunea cervicala in venele tiroidiene inferioare, in portiunea
toracica in venele diafragmatice, bronsice, azygos, hemiazygos, iar in portiunea abdominala in
gastrica stanga. La nivelul plexului submucos mai ales in portiunea inferioara pot aparea varice
esofagiene - anastomoza porto-cava (portiunea superioaraa dreneaza in vena cava superioara
prin azygos, hemiazygos si tiroidiene interioare iar portiunea abdominala prin gastrica stanga
dreneaza in porta).

Vasele limfatice

Iau nastere in mucoasa, formeaza un plex submucos apoi se ermina in limfoganglionii regionali.
Portiunea cervicala si toracica suprabrosica dreneaza in ganglionii cervicali profunzi, traheli,
traheobronsici, mediastinali posteriori. Portiunile subbronsica, diafragmatica si abdominala
dreneaza in ganglionii gastrici, pilorici si pancreatico-splenici

Nervii

Provin din vag si simpatic formeaza un plex muscular si altul submucos

Achalazia cardiei

Reprezinta imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de repaus

Afectiunea a fost descrisa in urma cu 200 ani de Thomas Willis care a propus ca tratament
dilatarea cu ajutorul unui os de balena. Termenul de achalazie a fost introdus de Hirst in 1929.

Etiologie

Au fost demonstrate degenerescenta plexurilor nervoase si inflamatia cronica a musculaturii

netede esofagiene. Tabloul histopatologic este asemanator cu boala Chagas (infectioa cu
Tripanosoma Cruzi.
Sunt incriminati factori familiali, autoimuni, infectiosi sau de mediu. Au fost raportate cazuri de
achalazie familiala inclusiv la gemeni monozigoti. Debutul foarte precoce (sub 5 ani) se poate
asocia cu lipsa de raspuns la ACTH, lipsa secretiei lacrimale, naism Sjogren, surditate de
perceptie, vitiligo, neuropatie autonoma si motorie. Transmiterea verticala este mai rara, apare
intre 37-75 ani.

Etiologia automimuna este sugerata de infiltratele rotundo-celulare gangoionare, asocierea cu

antigenul DQ-wl clasaII de histocompatibilitate, titruri mari de Ac anti-rujeolic

Exista corelatie cu tulburari neurologice (Parkinson, ataxia cerebeloasa) IN cazul asocierii cu

Parkinson apar corpi Lewy in celulele ganglionare degenerate din plexul mienteric si in nucleul
motor dorsal al vagului

Au mai fost descrise boli asociate, dar rolul lor etiologic este improbabil - hiperbilirubinemia
conjugata, boala Hirschprung, lipsa de sensibilitate la ACTH, pilor dublu, osteoartropatia
hipertrofica

Epidemiologie

Apare la ambele sexe cu frecventa egala, maximul de incidenta este intre 25-60 ani, mai
frecvent la albi, poate aparea oricand, varful de incidenta este in jur de 40 ani. Incidenta este de
0,4-0,6 la 100000 locuitori iar prevalenta este de 8 la 100000 locuitori. Intre 2 si 5 % din cazuri
sunt cazuri pediatrice.

Fiziopatologie

Presiunea data de sfincterul esofagian inferior in achalazie variaza intre 15 si57 mm Hg, cu
valoarea medie de 24 mm Hg. In mod normal presiunea este de 10 +/- 2 mm Hg.

Hiperpresiune asfincterului esofagian inferior nu se coreleaza cu evacuarea esofagiana

diminuata deoarece evacuarea esofagiana este influentata de alti facori (presiunea generata de
coloana de ichid in esofagul distal, variatiile in timp ale presiunii sfincterului esofagian inferior,
sensibilitatea si statusul contractil al esofagului, efectul presional al bolusului asupra
contractilitatii musculaturii netede din esofagul distal).

Studiile radiologice au aratat ca evacuarea esofagului este dependenta de presiune, cand

presiunea coloanei de bariu o egaleaza sau depaseste pe cea a sfincterului atunci acesta se
deschide si permite evacuarea, apoi cand scade evacuarea inceteaza. Presiunea sfinterului de
10 respectiv 20 mm Hg sustin coloane de bariu de 13,5 respectiv 27 cm, presiunea coloanei nu
este singurul factor care influenteaza evacuarea (atunci mult mai multi pacienti ar avea
regurgitatii lungimea esofagului fiind de 25 cm).
Presiunea sfincteriana este determinata de contractilitatea intrinseca asupra careia actioneaza
stimuli exogeni sau endogeni cu efect inhibitor sau stimulator a caror actiune variaza in cursul
zilei. Stress-ul emotional exacerbeaza disfagia pe cand o masa luata in liniste cu inghitituri mici
amelioreaza simptomatologia. Stmulii nervosi centrali moduleaza probabil functia esofagiana.

Simptomele apar precoce in cursul bolii cand esofagul este inca nedilatat, se asociaza cu durere
si senzatie de disconfort in timpul alimentatiei ceea ce determina frica de alimentatie iar
pierderea ponderala apare ca urmare a scaderii ingestiei, nu din cauza evacuarii esofagiene
defectuoase (sensibilitatea esofagiana poate determina pierderea ponderala).

Studiul Adams a concluzionat ca durerea diminua pe masura ce esofagul se dilata. Dilatatia este
deta de presiunea persistenta asupra peretilor organului. Pe masura dilatarii peretii se subtiaza,
coloana de alimente va fi mai joasa si pe suprafata mai mare ceea ce scade golirea si
accentueaza staza.

Pot apaea frecvent contractii esofagiene in portiunile mijlocie si distala legate sau nu de
deglutitie. Daca acestea depasesc presiunea sfincterului inferior esofagul se va evacua in
stomac, daca de pasesc presiunea sfincterului cricofaringian apar regurgitatii.

Morfopatologie

Macroscopic esofagul este dilatat, fusiform, cu contur regulat isi creste capacitatea de la 500 ml
poate ajunge pana la 1500 ml (megaesofag simplu sau asociat cu dolicoesofag). Initial
musculatura isi creste tonicitatea si se hipertrofiaza apoi devine aton prin staza, infectie si
inflamatie. Pe mucoasa apar ulceratii si eroziuni.

Microscopic apar leziuni inflamatorii subacute cu interesarea plexului Auerbach si disaritia

celulelor ganglionare in esofagul inferior.

Leziuni neuropatologice:

 Reducerea celulelor plexului mienteric Auerbach cu disparitia lor in esofagul inferior

 Modificari degenerative ale vagului
 Modificari calitative si cantitative ale nucleului dorsdal motor al vagului
 Scaderea accentuata a numarului fibrelor nervoase mici intramusculare
 Reducerea veziculelor in fibrele nervoase
 Incluziuni intracitoplasmatice (corpi Lewy) in nucleul motor dorsal al vagului si plexul
mienteric

Tablou clinic
Debutul este progresiv cu disfagie, regurgitatii, scadere ponderala. Toti pacientii au disfagie
pentru solide, o parte din ei si pentru lichide. Apare senzatia de plenitudine retrosternala.

Stress-ul emotional si ingurgitarea rapida accentueaza simptomele. Uneori esofagul se poate

dilata foarte mult fara ca simptomatologia sa fie foarte zgomotoasa. Disfagia este simptomul
dominant in majoritatea cazurilor.

Disfagia este initial capricioasa mai intai pentru solide apoi si pentru lichide. Uneori poate fi de
la incepu mixta (disfagia paradoxala). Cu timpul se accentueaza si se permanentizeaza.

Initial musculatura se hipertrofiaza (faza sistolica) apoi solicitarea permanenta depaseste

capacitatea musculaturii de a se adapta si se decompenseaza (faza asistolica). In faza sistolica
apar spasme etajate vizibile radiologic (fara expresie clinica) iar in faza asistolica esofagul este
lipsit de contractii (aperistaltic) si mult dilatat.

Manevrele posturale (luarea mesei in ortostatism, extinderea posterioara a umerilor) pot

ameliora simptomatologia.

Disfagia apare in 60-90% dintre cazuri, pot aparea senzatie de sufocare nocturna prin
regurgitarea de saliva/resturi alimetare, patarea pernei cu saliva. Se poate complica cu bronsite,
pneumopatii cronice (bronsiectazii sau abcese pulmonare prin aspirarea continutului esofagian
in caile respiratorii), manifestari pseudoastmatice, sughit persistent, iritatie recurentiala cu
disfonie, palpitatii prin comprimarea atriului stang.

Durerile retrosternale sau pirozisul care nu raspund la antiacide sau nitrati apar in 35-50% din
cazuri.

Examene paraclinice

Radiografia toracica simpla - poate evidentia largirea mediastinului sau un nivel hidroaeric
esofagian. Un semn caracteristic este absenta poungii cu aer a stomacului (anaerogastria). POt
aparea semne radiologice ale pneumoniei de aspiratie.

Tranzirul baritat esofagian arata clearance-ul intarziat al substantei de contrast , acesta poate fi
impins inainte si inapoi de contractiile repetitive non-peristaltice. Sfincterul se deschide partial,
intermitent, nesincron cu deglutitia. Esofagul plin cu substanta de contrast apare dilatat
fusiform, mai ales in portiunea distala, cu contur regulat, rectiliniu sau in "S". Coloana de bariu
este ingustata progresiv, portiunea cea mai ingusta este cea de la nivelul sfincterului inferior
care nu se poate relaxa.

In faza sistolica se constata stopul baritat la nivelul cardiei superioare, fara dilatatia esofagului
iar in faza asistolica esofagul este lipsit de peristaltica poate avea aspect sigmoidian -
megadolicoesofagul, cu un nivel hidroaeric la 3-4 cm subclavicular, uneori dublu contur, mult
dilatat, transparenta neomogena, imagiinea de fulgi de zapada cand bariul se prelinge pe pereti
sau cade spre diafragm. Nivelul lichidian se mentine constant dar bariul trece partial in stomac.

Cardia nu se poate relaxa dincolo de tonusul de repaus, evacuarea in stomac se face cand
presiunea hidrostatica egaleaza si depaseste presiunea sfincterului (la aproximativ 18 cm
lungimea coloanei), continutul rece partial pana la reechilibrarea presiunilor. Alimentarea se
face cu ajutorul acestui joc presional.

Endoscopia nu ofera date diagnostice foarte importante dar are un rol major in a diferentia
achalazia (sindrom functional) de pseudoachalazie care are substrat organic (proces neoplazic
care infiltreaza cardia). Are si rol de screening (achalazia are potential de malignizare). Poate
vizualiza leziuni esofagiene (ulceratii, hemoragii, esofagita difuza) leziuni aparute sub nivelul
superior al coloanei de staza. Peretele poate fi si normal. Sfincterul nu se deschide la insuflarea
cu aer cum se intampla in cazul esofagului normal dar endoscopul trece usor prin cardia. Daca
endoscopul nu rece usor se suspecteaza o stenoza benigna sau maligna. In cursul endoscopiei
trebuie investigata prezenta unei hernii hiatale care desi rara (3-4% din cazurile de achalazie)
are importanta majora datorita riscului de perforare la dilatatie

Evaluarea manometrica este obligatorie in achalazie. Aceasta arata absenta pristalticii,

relaxarea incompleta sau anormala a sfincterului, presiunea crescuta la nivelul sfincterului,
presiunea inraesofagiana crescuta fata de cea intragastrica. Absenta totala a peristlticii
esofagului distal este obligatorie pentru diagnosticul de achalazie a cardiei.

Evolutie, prognostic

Are caracter progresiv lent, fara remisiuni spontane. In 2-7% din cazuri apare un cancer
esofagian dupa 15-20 ani de evolutie a bolii.

Complicatii - esofagita de staza, ulcer peptic esofagian, esofag Barrett, carcinom esofagian cu
celule scuamoase, fistula eso-cardiala sau eso-bronsica, diverticul esofagian distal, pneumonie
de aspiratie (mai ales cu Mycobacterium fortuitum) pericardita supurata, corpi straini
esofagieni, varice esofagiene, disectia submucoasa a esofagului

Diagnostic diferential

Trebuie facut in primul rand cu boala Chagas si pseudoachalazia.

Boala Chagas - data de un protozoar - Tripanosoma Cruzi, determina aceleasi manifestari

clinice.
Neoplasmele esofagiene distale sau la nivelul cardiei pot produce un sindrom clinic denumit
pseudoachalazie sau achalazie simptomatica. Apar disfagia progresiva, durere toracica,
regurgitatii si pierdere ponderala. Cele mai frecvent pseudoachalazia poate aparea in
adenocarcinoamele fundului gastric dar poate aparea si in metastazele cancerului de prostata,
pancreas, plaman, ficat sau limfoame. Criteriile de diferentiere sunt putine. Pseudoachalazia
apare mai frecvent dupa 60 ani, pierderea ponderala este mare in timp scurt (peste 10 kg intr-
un an), nitritul de amil care creste diametrul sfincterului esofagian inferior nu are efet in
pseudoachalazie. Desi nu exista teste care sa determine originea idiopatica sau secundara a
cardiospasmului, in cazul suspiciunii de pseudoachalazie, prima indicatie terapeutica devine
miotomia, se va evita intarzierea diagnosticului sau dilatatiile pneumatice periculoase in
stenozele maligne.

Tratament

Fiind o boala ireversibila, ara posibilitatea de a coreta disfunctia motorie scopul tratamentului
este de a anihila bariera care se opune bolului alimentar.

S-a incercat tratamentul cu n itrati si blocanti ai canalelor de calciu, cu rezultate inconstante.

Disfagia poate fi inlaturata prin dilatatie (fortand sfincterul esofagian inferior), eliminand
sfincterul prin cardiomiotomia extramucoasa Heller sau rezectie esofagiana in megaesofagul
achalazic

Tratamentul dilatator

Se face cu ajutorul sondelor olivare Celestin sau dilatatoare pneumatice introduse cu fir ghid
sau cu endoscopul (tip Witzel). Sonda olivara este rigida, exercita axial forta dilatatoare pe cand
balonasul pneumatice este elastic, produce o dilatatie radiara, uniforma reducand riscul de
perforatie.

Dilatatia nu rezolva afectiunea, apar recidive iar tratamentul trebuie repetat

Tratamentul chirurgical

Operatia Heller - cardiomiotomia extramucoasa simpla - determina reflux gastroesofagian

(sfincterul devine insuficient).

La operatia Heller se asociaza procedee antireflux - fundoplicatura Dor pe cale abdominala, ,

fundoplicatura la 2700 posterior, fundoplicatura Belsey pe cale toracica

Gavriliu a introdus tripla operatie ce consta in cariomiotomie extramucoasa Heller,

fundoplicatura Dor si miomectomie ventrala extramucoasa a pilorului.
Cardiomiotomia extramucoasa Heller trebuie efectuata 2 cm in jos pe versantul gastric al
cardiei si 6 cm in sus pe versantul esofagian al cardiei pentru a anula complet bariera
sfincteriana si a evita persistenta achalaziei.

Dupa cardiomiotomie trebuie efectuat un procedeu antireflux incomplet (tehnica Dor) pentru a
evita riscul continentei excesive ca in procedeul Nissen (360 0) pe care esofagul atonic din
achalazie nu ar mai reusi sa o invinga. Daca totusi se fooloseste tehnica Nissen este necesar
controlul manometric pentru a pastra o presiune de 15-20 mm Hg.

Miomectomia ventrala extramucoasa pilorica devine necesara deoarece leziunile degenerative

ale plexului Auerbach se intind si la acest nivel determinand hipertonia piloruluisi favorizarea
refluxului gastroesofagian.

Metode miniinvazive

Miotomia celioscopica - avantajul pastrarii mezoesofagului posterior, cel mai important mijloc
de fixare esofagian, fapt ce face inutila efectuarea procedeelor antireflux. principala complicatie
este perforatia, pot aparea disfagie recurenta sau reflux gastroesofagian.

Procedeele dilatatoare au o rata de recidiva de 35%, tratamentul chirurgical clasic are o rata de
insucces de 2-3 % iar metoda laparoscoppica nu necesita procedee antireflux si are o durata de
spitalizare minima ceea ce o face tratamentul de electie in achalazia cardiei.

Patologia tumorala a esofagului

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

Epidemiologie, etiologieB

Este al 7-lea in lume ca incidenta a cancerelor solide. Histologic 96-98% din ele sunt carcinoame
epidermoide sau adenocarcinoame.

Cea mai ridicata incidenta se constata in unele regiuni de pe coasta Marii Caspice, Iran, China,
Africa de Sud. Romania face parte dintre tarile cu incidenta redusa, rata standardizata a
mortalitatii este B/F 1,6/0,3 la 100000 locuitori.

Incidenta este maxima in decada 6-7, riscul la barbati este triplu fata de femei.

Factori de risc:
  Alcoolul si fumatul - la populatiile vestice
 Dieta si nutritia in special la asiatici
 Patologia esofagiana preexistenta - sindrom Patterson-Kelly, stenoze postcaustice sau
corozive, achalazia cu evolutie indelungata, rar diverticuli esofagieni, ingestia cronica de
lichide si alimente fierbinti, expunereaprofesionala la abest, cauciuc
 infectie cu HPV 16-18 cu aparitia de tumori multiple sincrone/metacrone ale raspantiei
aero-digestive
 factori familiali, genetici (asocierea cu tilosis plalmaris/plantaris, agregarea familiala
ocazionala

Biologie moleculara

Markerii tumorali de la suprafata celulei pot aprecia prognosticul (EGF-R, TGF-a, gena
supresoare p-53, SCC-RA, CEA, CA 19-9, CASO).Acceasi semnificatie o pot avea determinarea
patern-ului ADN cu aneuploidie si fragmentele de citokeratina 19 prin CYFRA 21-1.

Pana acum nici markeri tumorali, nici ploidia ADN nu si-au dovedit superioritatea ca afctori de
prognostic fata de markerii histologici.

Reactia limfocitara si lipsa de invazie inravasculare confera prognostic bun, iar porgnosticul
prost este dat de invazia muscularei propria, metastazele limfatice, necroza tumorala,
diferentierea catre celule mici si lipsa fibrozei peritumorale. Curabilitatea prin rezectie in bloc
este conditionata de lipsa penetratiei transmurale si invadarea a mai putin de 4 ganglioni
regionali indiferent de dimensiunea tumorii, tipul histologic, celularitate si localizare.

Importranta oncogenelor, secventa activarii protooncogeneleo si interactiunea lor sunt inca

necunoscute. Au fost semnalate modificari ale genelor GRF, c-e/tB-1, ras si myc, mutatii la
nivelul 17p ale genei supresoare p53.

Caile de extensie si stadializare

Topografia chirurgicala imparte esofagul in 4 segmente: cervical, toracis superior, mijlociu si

inferior. Majoritatea carcinoamelor scuamocelulare sunt localizate la nivelulesofagului tubular,
50%in segmentul mujlociu si 25% in cel inferior, 10% au localizare dubla sau multipla.
Macroscopic apare ca o ulceratie maligna, stenoza circumferentiala sau masa vegetantaa
protruziva in lumen.

Propagarea se realizeaza pe mai multe cai:

  Invazia transmurala - etape succesive - intramucos (membrana bazala fara musculara
mucoasei), intramural (submucoasa, fara musculara propria), si transmural (musculara,
adventicea, irganele din vecinatate)
 Extensia intramurala - se propaga prin reteaua limfatica submucoasa pana la distante
considerabile fata de tumora primara, inainte de invazia transmurala, astfele limita de
securitate este de 10 cm pe esofag si 4-6 cm pe stomac.
 Invazia limfatica loco-regionala - apare odata cu depasirea muscularei mucoasei si
invazia submucoasei. Singurele neoplasme care nu au potential invaziv sut cele care nu
strabat lamina propria mucosae. Dupa invazia submucoasei invazia ganglionara depinde
de cea transmurala; Cancerele toracice invadeaza teritoriile mediastinale, cervicale sau
abdominale, in functie de localizare. 10%din metastazele ganglionare apar la distanta de
regiunea primara. Cancerele cervicale au invazie limfatica similara cu cele ale capului si
gatului
 Invazia sistemica - pe cale vasculara, sediile predilecte sunt plamanul, ficatul, tesutul
osos, creierul, suprarenalele. Majoritatea pacientilor decedeaza prin inanitie sau
complicatii loco-regionale, inaintea invaziei sistemice

Stadializarea siclasificarea TNM

Ganglionii regionali sunt cei cervicali si supraclaviculari pentru localizarea cervicala, si cei
mediastinali si perigastrici pentru localizarea toracica. Metastazele pot fi limfatice (alti ganglioni
decat cei regionali), pulmonare, pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale.

Exista doua deficiente ale clasificarii internationale Prima este reprezentata de incadrarea
diverselor grupe ganglionare din punctul de vedere al prognosticului. Micrometastazele nu pot
fi decelate imagistic. Pacientii cu mai putin de 4 noduli invadati sunt potential curabili prin
rezectie in bloc, spre deosebire de cei cu cel putin 5 ganglioni invadati sau metastaze dincolo de
limitele de disectie regionala.. A doua limita este lipsa de diferentiere a clasificarii actuale in
cadrul T1 intre cancerele mucoase de cele submucoase (cele mucoase nu au invazie limfo-
vasculara iar supravietuirea este de 80-100% dupa rezectie radicala, sunt curabile fara
limfodisectie sau prin rezectie endoscopica, in timp ce cele submucoase au deja invazie in 35-
70% din cazuri iar supravietuirea este de doar 55%).

Definitia TNM
Tx - invazie parietala nedeterminata

T0 - fara evidenta de tumora (citoogie pozitiva)

Tis - carcinom in situ sau intraepitelial

T1 - invazia laminei propria sau submucoasei

T2 - invazia muscularei propria

T3 - invazia adventicei

T4 - invazia structurilor adiacente

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0 - fara metastaze in ganglionii limfatici regioneli

N1 - metastaze in ganglionii limfatici regionali

Mx - metastazele sistemice nu pot fi evaluate

M0 - fara metastaze sistemice

M1 - cu metastaze sistemice

Stadializarea

Stadiul 0 - Tis, No, Mo

Stadiul I - T1, No, Mo

Stadiul II A - T2-3, No, Mo

Stadiul II B - T1-2, N1, Mo

Stadiul III - T3, N1, Mo; T4, orice N, Mo

Stadiul IV - orice T, orice N, M1

Diagnostic si stabiliea stadializarii

Simptomatologie si examen fizic

Evolutia este insidioasa, indolora, in majoritatea cazurilor instalarea simptomatologiei semnifica

depasirea curabilitatii . Peste 50% din cancerele superficiale sunt total asimptomatice, unii
pacienti au disfagie sau jena in deglutitie dar acestea sunt mai degraba date de esofagita
asociata. Disfagia apare la 80-90% din pacienti si este un smen tardiv, pentru compromiterea
functiei trebuie ca 2/3 din circumferinta sa fie invadata. Clasificarea disfagiei: 0 - deglutitie
normala; 1 - dificultati ocazionale in deglutitie; 2 - deglutitie doar pentru alimente semisolide
sau pasate; 3 - deglutitie numai pentru saliva; 4 - deglutitie absenta pentru saliva. Pacientii se
prezinta la medic la saptamani sau luni de la debutul disfagiei, 40-70% au deja anorexie si deficit
ponderal sever (<10% din greutatea corporala), acestea pot preceda instalarea disfagiei in cazul
tumorilor cardiale. Disfagia avansata este insotita de sialoree si regurgitatii. Odinofagia prin
impactarea alimentelor sau intarzierea tranzitului poate fi resimtita la orice nivel de la esofagul
cervical la jonctiunea eso-gastrica). Durerea mediotoracica sugereaza invazie mediastinala.

Majoritatea deceselor apar prin pneumonie de aspitratie, fistul esotraheala sau esobronsica
stanga in cazul cancerelor mediotoracice, prin paralizie recurentiala bilaterala inn cele cervicale
(care ii expun la aspiratia alimentelor, salivei sau refluatul gastric).

Semnele si simptomele ce sugereaza extensia neoplasmului sunt tusea iritativa inexplicabila

(invazie mediastinala), stridor (invazia arborelui traheobronsic), tuse chintoasa la deglutitie
(fistula esobronsica), raguseala (paralizia recurentiala)sindrom Claude-Bernard-Horner (invazia
simpaticului cervical). icter (metastaze hepatice), dureri osoase (metastaze osoase), tulburari
neurologice (metastaze cerebrale), hemragii oculte anemiante, rareori cataclismice prin
erodarea vaselor pulmonare, adenopatie cervicala, supraclaviculara.

Explorare radiologica

Radiografiile toraco-pulmonare postero-anterioare si de profil, investigatii de rutina, pot depista

invazia hilurilor pulmonare, compresia/devierea traheei, complicatiile pulmonare, metastae
pulmonare, osoase, pleurezie, pericardita maligna, coexistenta altor patologii pulmonare
(cancer, emfizem, TBC)sau cardiace (cardiomegalie)

Esofagograma ofrea informatii despre localizarea si intindera leziunii, gradul stenozei, prezenta
fistulei eso-traheo-bronsice, conformatia anatomica a stomacului; reprezinta un bun ghid
pentru endoscopist. Cancerele mediotoracice avansate pot prezenta tortuozitatea, angularea,
devierea axului esofagian, imagini lacunare, fistuloase. Cancerele orificiale pun probleme de
diagnostic; Cele faringo-esofagiene modifica deglutitia si pot permite refluxul substantei in caile
aeriene iar cele cardiale ingusteaza excentric cu semiton malign jonctiunea apoi substanta
ocoleste leziunea pe mica curbura,iar invazia fornixului se poate decela numai in pozitie
Trendelemburg. Este o metoda putin fidela, chiar si cu dublu contrast depisteaza doar 74=97%
dintre cancerele superficiale.

Tomografia computerizata - cea mai uzuala tehnica neinvaziva pentru stadializare. Contrastul
depinde de prezenta aerului in lumen si de pliurile de separatie oferite de grasimea
periesofagiana (disparuta la majoritatea boolnavilor prin casexie sau iradiere). Predictia pentru
stadiile T2-T3 este limitata. Invazia periesofagiana poate fi decelata in majoritatea cazurilor dar
nu corespunde intotdeauna cu rezecabilitatea. Acuratetea in decelarea adenopatiei
mediastinale este inferioara ecoendoscopiei. Metoda este buna pentru decelarea metastazelor
sistemice (plaman, os, suprarenala, ficat).

RMN - aceleasi limitari tehnice ca si tomografi, acuratetea este similara, nu aduce beneficii
suplimentare in aprecierea invaziei aortei, ganglionilor mediastinali sau stabilirea rezecabilitatii.

Scintigrafia osoasa nu are valoare pentru screeningul metastazelor oculte, etse indicata doar
daca exista dureri osoase sau valori crescute ale fosfatazei alcaline.

Examinarea endoscopica

Esofagoscpul rigid mai este folosit doar ca evaluare finala inaintea rezectiei sub anestezie
generala.

Endoscopul flexibilpermite o buna vizualizare si recoltare bioptica precum si explorarea

tractului digestic pana la nivelul duodenului. Cazurile avansate au aspect de arii polipoide
exofitice sau infiltrativ-fibrotice, friabile, care sangereaza usor la atingere. Acuratetea biopsiei
cu 6 probe dinspre distal spre proximal este de 90%, devne absoluta daca se asociza metode
complementare cum ar fi recoltarea citologica prin periaj si cea bioptica cu ac fin. In cazul
formelor stenozante recoltarea endobioptica sau prin periaj necesita dilatare prealabila
deoarece carcinomul infiltreaza sub epiteliu si recoltarea din marginile lezuinii este inadecvata.

In Japonia se face screening endoscopic. Clasificarea endoscopica Alyiama este adoptata si in

tarile vestice, ea se coreleaza partial cu invazia parietala, limfatica si supravietuirea.

Endoscopia conventionala are insa limite in evaluarea modificarilor minime ale mucoasei,
randamentul a crescut prin introducerea colorantilor albastru de toluidina sau Lugol. Pentru
detectia precoce este necesar screeningul la populatiile cu risc (varstnici, mari fumatori,
bautori, antecedente familiale, cancere ale capului si gatului, achalazie, stenoze postcaustice)
permite depistarea in procent de 11-15% in stadiu asimptomatic.

Periajul cu recoltare citologica este mai nesigur pentru diagnosticul definitiv

Explorarea ecografica

Ecografia de suprafata deceleaza la nivel abdominal metastazele hepatica si adenopatiile

intraabdominale, par cea cervicala adenopatiile cervicale, supraclaviculare si partial
mediastinale superioare.
Ecografia endoscopia este cea mai utila invastigatie pentru stabilirea stadializarii, structurile
parietale avand ecogenitate distincta si alternanta mai ales in cazul esofagului inferior.
Performanta sa depinde de frecventa de lucru si dimensiunea probei de examinat. Explorarea
conventionala cu balon de contact precizeaza invazia parietala daca depaseste submucoasa,
invazia extraparietala, prezenta ganglionilor regionali, mediastinali si retroperitoneali.
Metatazele la distanta si adenopatia abdominala de obicei nu pot fi evaluate. Dimensiunea
probei exploratorii nu permite angajarea prin stenoze, dar stenoze poate fi depasita pe ghid de
fir metalic fara control endoscopic. Tehnica este complementara tomografiei computerizate
care exploreaza mai bine invazia sistemica si pe cea locoregionala la cei cu stenoze. 90-95%
dintre cei cu stenoze neexplorabile andoscopic au tumori avansate T3 sau T4. Sondele
miniaturizate de frecventa inalta pot fi angajate prin canalul de lucru al endoscopului si pot
strabate stenozele incomplete dar nu pot aprecia straturile profunde, sunt utilizate pentru
evaluarea cancerelor superficiale in vedera rezectiei endoscopice mucoase. Ecendiscopia
permite alegerea metodei terapeutice - esofagectomie pentru T1-T2 (rezectie endoscopica la T1
daca pacientul nu este candidat chirurgical), terapie nechrurgicala la T4 sau N1.

Bronhoscopia

Este indicata pentru excluderea invaziei traheale si bronsice stangi sau confirmarea fistulei eso-
traheobronsice. Tumorile esofagiene superioare comprima traheea membranoasa dar in
absenta dovezii implicarii mucoasei (invazie evidenta sau fistula) rezecabilitatea se stabileste
numai intraoperator.

Ecografa endoscopica este mai fiabila in aprecierea invaziei traheei membranoase (care indica
nerezecabilitate)

Explorarea miniinvaziva

Confirma stadialitatea vizual si prin confruntare histologica. Toracoscopia permite biopsierea

ganglionara, examinarea pleurei si confirma invazia regionala. Similar laparoscopia exploreaza
peritoneul, ficatul, peretee gastric, diafragmul, ganglionii perigastici si celiaci, permite instalarea
unei jejunostomii.

Tratamentul chirurgical

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt suprimarea tesutului neoplazic, restabilirea

posibilitatii de alimentatie si mentinerea functiei tractului alimentar. Tratamentul chirurgical
are rol de terapie primara in cazul lipsei de invazie sistemica si lipsei contraindicatiilor. Riscul
este insa considerabil (mortalitate postoperatorie globala 5%), de aceea chirurgia pierde teren
in favoarea altor terapii (endoscopice, chimioterapice, radiologice) la pacientii de la extremele
evolutiei (superficiale sau avansate) si nu se poate dispensa de terapia adjuvanta. Tratamentul
este multidisciplinar, nu exista protocol terapeutic universal.

Supravietuirea la 5 ani scade proportional cu cresterea stadiului, esofagectomia radicala in cazul

cancerelor superfifiale este de 80% pentru cele mucoase si 55% pentru cele submucoase.
Supravietuirea globala pentru rezectii in bloc la 5 ani este de 50% iar pe stadii este de 70, 55
(IIA), 35 (IIB), 20 respectiv sub 5%.

Alegerea procedeului chirurgical depinde de intentia curativa sau paliativa, localizarea leziunii,
segmentul digestiv pentru reconstructie, alegerea chirurgiei ca singra metoda terapeutica sau
asocierea cu alte terapii.

Evaluarea pre si intraoperatorie

Varsta - peste 70 ani mortalitatea postoperatorie este de 13%. Varsta nu contraindica rezectia
esofagiana dar peste 75 ani etse recomandabila rezectia simpla avand in vedere speranta de
viata oricum redusa.

Starea biologica. Pacientii cumalnutritie prin anorexie, disfagie avansata, scadere ponderala
sub 10% au sanse limitate, iar rezectia radicala este conraindicata la scaderea ponderala peste
20%. Se va instala jejunostomie de alimentatie cu 1-14 zile inaintea operatiei, cu ocazia
laparoscopiei diagnostice sau in momentul esofagectomiei (hipoproteinemia expune la
dezunire anastomotica)., Toracotomia este riscanta in cazul tulburarilor cardiace (la FE sub 40%
rebuie evaluare EKG la efort, ecocardiografie cu dobutamina, angiografie coronariana).
Disfunctia pulmonara preexistanta este cea mai importranta cauza de mortalitate
postoperatorie, riscurile apar cand VEMS scade sub 90% iar la VEMS sub 1,25 l rezectia radicala
este conraindicata.

Stadializarea indfica sau contraindica rezectia radicala, La invaze locoregionala este

contraindicata rezectia radicala, iar in lipsa acesteia este necesara evaluarea imagistica a
stadialitatii, la 80% din pacienti se poate afirma sau infirma intentia radicala, restul se
definitiveaza intraoperator, prin coloratii intravitale care pot infirma remanenta neoplazica pe
transele de sectiune. Caracterul paleativ este imprimat de prezenta adenopatiei evidente,
invazie limfatica microscopica la distanta, a seroaselor sau metaztaze nedescoperite.

Esofagectomia standard

Abordul, modalitatea rezectiei si reconstructia sunt conditionate de localizarea anatomica.

Cancerele cervicale sunt dificil si riscant de operat, de obicei paliativ. Tumorile postcricoidiene
nu pot fi scurtcircuitate, de obicei nu invadeaza ganglionii intratoracici. Tumorile fixate la
coloana, cele care invadeaza marile vase sau prezinta adenopatie fixa nu sunt rezecabile.
Prezenta adenopatiei determina caracterul paleativ al interventiei. Interventia cu viza radicala
implica limfodisectie ervicala bilaterala, laringectomie, faringectomie partiala, esofagectomie
totalafara toracotomie, traheostomie terminala si anastomoza faringo-gastrrica. Tumorile
postcricoidiene pot fi rezecate segmentar cu reconstructie prin grefa libera de intestin.

Cancerele cervicotoracicede la nivelul aperturii toracice superioare sunt de obicei nerezecabile

iar by-passul este dificil tehnic. Complicatiile locale (obstrucie aerica, fistula eso-traheala) pot
impune interventii paliative. Toracotomia pote fi evitata prin sternotomie, rezectia portiunilor
mediale ale claviculelor, a manubriului sternal si primelor coaste. In 70% din cazuri este
necesara traheostomia mediastinala.

Cancerele toracice superioare se pot ataca optim prin triplul abord (toracotomie laterala
dreapta, incizie abdominala si cervicala stanga) - tehnica preferata pentru cancerele toracice
superioare pana la arcul aortei si pentru cel mijlocii. Pentru a scurta durata interventiei se poate
practica esofagectomia in doua echipe, dar toracotomia in antecedente nu permite rezectia mai
sus de carina.

Cancerele toracice mijlocii si inferioare pot fi abordate toraco-abdominal sau transhiatal. Pentru
cancerele mediotoracice procedeul clasic este Ivor-Lewis (celiotomie si toracotomie dreapta
postero-laterala). Deoarece o fistula pleurala dreapta e mai riscanta decat una cervicala si
marginea de siguranta de pe transa esofagiana proximala este mai redusa, este de preferat
esofagectomia prin triplu abord sau tehnica transhiatala. Abordul clasic pentru tumorile
inferioare si cardiale este toracotomia stanga cu anastomoza eso-gastrica sub nivelul arcului
aortic, esofagectomia inalta cu anastomoza supraaortica fiind dificila tehnic chiar si cu
extinderea parascapulara a inciziei. Daca exista suficient material gastric este preferabila
anastomoza cervicala stanga. In sens caudal incizia se poate extinde transformandu-se in abord
toraco-abdominal. Invazia cardiei impune gastrectomie proximala, stomacul devine insuficient
si se va recurge la interpozitie de colon stang.

Esofagectomia fara toracotomie este inca disputata.Rezectia abdomino-cervicala boandta evita

toracotomia si este fezabila datorita vascularizatiei esofagiene. In absenta invaziei tumorale
extinse, singura contraindicatie o reprezinta cancerele toracice superioare si mujlocii cu invazie
traheo-bronsica si cele fixe la fascia vertebrala, aorta sau structuri mediastinale; Fibrozele
periesofagiene necesita abandonarea tehnicii. Rezultatele sunt comparabile cu rezectia prin
toracotomie, de aceea este rezervata pacientilor cu risc chirurgical, nu are valoare curativa
decat in stadiile precoce, in cazurile potential curabile supravietuirea este imbunatatita de
esofagectomia radicala cu limfodisectia la vedere.

Indicatia de radicalitate/paliatie
In cancerele cervicale vindecarea este o problema de sansa a pacientului. Cancerele toracice
beneficiaza de chirurgie oncologica in functie de stadiu si localizare. Localizarea superioara si
mijlocie au o posibilitate discutabila de exereza a intregului teritoriu invadat. Depasirea
submucoasei semnifica ma peste jumatate din cazuri invazie limfatica chiar daca aceasta nu a
fost decelata la momentul operatiei (apar recidive ganglionare) ceea ce justifica rezectia
ultraradicala cu limfadenectomie cervico-toraco-abdominala de principiu.

Esofagectomia fara toracotomie. Esofagectomia transhiatala are caracter oncologic doar in

cadrul cancerelor in situ sau epiteliale deoarece nu permite decat limfodisectia periesofagiana,
usurata distal de sectiunea diafragmului si a centrului tendinos. Disectia mediastinului superior
si mijlociu se poate realiza numia mediastinoscopic. Dupa mobilzare esofagul poate fi extras
anterograd/retrograd sau prin stripping cu/fara inversia mucoasei. Nervii vagi pot fi conservati
total sau partial (ramurile celiace). Prin contrarezistenta asupra vagilor esofagul poate fi
exteriorizat transoral prin stripping si extras dupa dezinvaginare prin incizia cervicala

Esofagectomia toracoscopica - evitarea toracotomiei permite o mai buna recuperare a functiei

respiratorii si scurtarea spitalizarii. Dezavantajele sunt legate de durata mai lunga a anesteziei
cu ventilatie selectiva, riscurile curbei de invatare si disectia loimfatica insuficienta.

Esofagectomia radicala - rezectia cu limfadenectomie regionala initial toraco-abdominala apoi

ca rezectie ultraradicala cu disectie cervico-toraco-abdominala. Pentru orice cancer care
depaseste submucoasa, potential curabil, pentru toate localizarile toracice s-a impus rezctia in
bloc cu ridicarea atmosferei periesofagienesi limfodisectie regionala. Rezectia radicala este
indicata numai la pacientii potential curabili, dar stadialitatea reala se poate definitiva numai pe
baza examenului histologic al piesei. Beneficiul maxim este in cazul pacientilor cu stadii II A,B,
riscul de recidiva este de 3 ori mai muc decat in cazul esofagectomiei simple. In cazul T3
atitudinea este controversata iar invazia ganglionara extinsa face inutila limfodisectia
mediastinala agresiva.

Cancerele mediotoracice disemineaza atat abdominal cat si cervical, supravietuirea dupa

limfodisectia pe 3 arii este mai buna decat pentru 2 arii dar limfodisectia cervicala este
rezervata pentru tumorile T1-T3 cu mai putin de 4 ganglioni invadati, pote fi evitata in
localizarile inferioare limitate la submucoasa su cancerele ce nu se intind pe esogfagul mijlociu,
iar disectia abdominala poate fi omisa in cancerele superioare indiferent de T.

In stadiile avansate optiunea intre by-pass si chirurgie reductionala depinde de situatia locala,
raspunsul la terapia neoadjuvanta si starea biologica a bolnavului.

Chirurgia reductionala nu prelungeste semnificativ supravietuirea fata de by-pass sau lipsa

chirurgiei, aceasta se practica doar daca este tehnic posibila si justificata din punctul de vedere
al comportamentului neoplazic. Tumorile agresive nu beneficiaza de pe urma rezectiei paliative,
acesata este recomandata in cazul invaziei locale fara invazie sistemica. Indicatia tipica este
tumora cu disfagie sau aderenta la rahee fara fistula, in acest caz rezectia simpla fiind
superioara metodelor nechirurgicale (inlatura disfagia in 90% din cazuri, previne fistule,
hemoragii, perforatii, durere), in timp ce in pleurezia maligna, invazia mediastinala sua
insamantarea sistemica nu se justifica. Prezenta metastazelor hepatice izolate, rezecabile nu
constituie o contraindicatie.

Scurtcircuitarea esofagului dupa toracotomie este o solutie de compromis dupa constatarea

intraoperatorie a imposibilitatii de rezectie sau impusa de pneumonia de aspiratie (fistulizare
sau paralizie recurentiala care impune si laringectomie). Datorita starii generale a bolnavilor si
complicatiilor respiratorii severe by-pass-ul trebuie evitat deca exista alternativa. Daca
stomacul nu este utilizabil se va folosi colon stang izoperistaltic. Calea pleurala nu este indicata
datorita expansiunii materialului utilizat care reduce si mai mult capacitatea pulmonara. Dupa
celiotomie si inventarul lezional derivatia jejunala este mai sigura ca vascularizatie decat cea
gastrica sau colica.

Substitutia dupa esofagectomie

Alegerea substitutului si a caii se face in functie de factori anatomici, tehnici si functionali.

Tractul digestiv trebuie bine explorat (coexistenta altor cancere, antecedente chirurgicale,
diverticuloza/polipoza, ateromatoza mezenterica). Pontajul toracic dupa esofagectomie se face
prin ascensiunea stomacului, interpozitie colica, iar esofagul cervical poate fi suplinita prin grefa
libera jejunala.

Stomacul ascensionat intreg sau tubulizat prin rezectia micii curburi reprezinta materialul ideal
putand fi mobilizat pe seama pediculilor arteriali drepti anastomozat cu esofagul cervical sau
taringele, fiind necesara o singura anastomoza. Este de preferat stomacul intreg netubulizat
prin rezectia micii curburi, scazand riscul de fistula. Principalul dezavantaj al anastomozelor
intratoracice este refluxul care apare la 1/3 din pacienti. Riscul de stenoza peptica este mai
mare decat dupa interpozitia colica. Defunctionalizarea pilorului pentru evitarea stazei
determina reflux duodenogastric cu gastrita si ulcer. Staza este pasagera si defunctionalizarea
pilorului poate fi evitata.

Interpozitia de colon stang sau transvers este solutia in cazul stomacului insuficient, esecul
ascensiunii gastrice, fistule esotraheale, estimarea unei supravietuiri indelungate. Interventia
este ami laborioasa (3 anastomoze) dar rezultatul nutritional este mai bun prin deglutitie mai
buna si pastrarea stomacului in situ. Grefonul se dilata si se alungeste in timp aparand
regurgitatii. Riscul d ereflux ets mai mic in comparatie cu stomacul mai ales la anastomoza
cologastrica posterioara si suficient segment colonic expus la presiunea abdominala. In absenta
vagotomiei pot aparea ulcere distale ale grefonului.. Trebuie evitate cudurile, cu atat mai dese
cu cat grefonul este mai anterior. Calea presternala este inestetica dar permite conservarea
rezervei cardiopulmonare si in cazul necrozei de grefon rezolvarea este mai facila.Calea
retrosternala este mai facila decat cea mediastinala posterioara. Pasajul transpleural este
utilizat numai daca se face toracotomie. Patul esofagului daca este neinvadat este de preferat
find cea mai fiziologica si mai scurta cale. Se mai poate utiliza calea endoesofagiana dupa
strippingul esofagian in cancerele joase, fara pretentie curativa.

Jejunul nu este utilizabil dupa rezectie totala/subtotala din cauza vascularizatiei, daca se ajunge
la hilul pulmonar. Grefa libera de jejun poate fi utilizata in rezectia cancerelor cervicale si
cervico-mediastinale, evitand toracotomia (in competitie cu ascensiunea gastrica). Complicatiile
stenotice sunt mai frecvente decat in cazul anastomozei eso-gastrice.

Terapia endoscopica

Terapia ablativa

In fazele incipiente se pot folosi metode locale - laser Nd-YAG in cancerul precoce si terapia
fotodunamica in cazul T1-T2.

Rezectia mucoasa endoscopica este limitata ca aplicabilitate de invazia parietala si numarul

leziunilor.Poate fi folosita fara risc oncologic la cancerele in situ sau mucoase, fara capacitate de
invazie limfatica sau vasculara. La peste 3 cm lungime, multifocale sau circumferentiale este mai
sigura rezectia fara toracotomie si fara limfadenectomie. . Daca invadeaza franc submucoasa se
indica rezectia in bloc. Avantajul consta in posibilitatea recuperarii fragmentului rezecat pentru
examen HP. Rezectia longitudinala nu este riscanta dar cea circumferentiala se poate solda cu
stenoze.Supravietuirea la 5 ani depinde de invazie - 90$% epiteliu, 84%musculara mucoasei
56% submucoasa.

Terapia paliativa

Dezideratul este reducerea/eliminarea disfagiei.

Dilatatia este astazi abandonata (riscuri de perforatie, rezultat limitat asupra disfegiei)

Protezarea se indica la cancerele mediotoracice fistulizate in arborele respirator, cele cervicale

sunt prost tolerate. Riscurile sunt sangerarea, perforatia sau instabilitatea protezei iar
complicatiile tardive sunt migrarea, ocluzia, necroza pe tumora.

Laserul Nd-YAG poate elimina disfagia prin repermeabilizarea stenozelor neoplazice in 70-80%
din cazuri in 2-5 sedinte.

Terapia fotodinamica dupa fotosensiblizare este superioara Nd-Yag cu riscuri mai mici de
perforatie si efect asupra disfegiei dupa 1-2 sedinte.
Electrocauterizarea bipolara sub control fluoroscopic sau endoscopic, are efet distructiv
tisularagresiv, circumferential cu rscuri de hemoragie si fistula, indicata in tumorile lungi
circumferentiale infiltrative.

Terapia prin injectare locala este simpla, necistisitoare si larg disponibila, foosindu-se etanol si
dilatatie, chimioterapie locala.

Brahiterapia (iradiere locala) prin plasarea capsulei sub control endoscopic partunde in tesuturi
aproximativ 10 mm, fara efect sistemic, efectele sunt similare laserului.

Radio si chimioterapia

Radioterapie externa se foloseste numai in cazul tumorilor nerezecabila cu contraindicatii

pentru alte terapii. Nu prelungeste supravietuirea, efectul asupra disfegiei este de scurta
durata. Poate aparea stenoza postradica.

Chimioterapia neoadjuvanta fara radioterapie prelungeste supravietuirea numai sin stadiile

avansate.

Cele mai bune rezultate se obtin prin combinarea radio-chimioterapica.

Radioterapia adjuvanta (postoperatorie) potenteaza controlul local asupra tesutului neoplazic

rezidual crescand supravietuirea la pacientii cumetastaze limfatice.

Chimioterapia adjuvanta nu si-a deminstrat eficacitatea la pacientii fara raspuns preoperator

ADENOCARCINOMUL DEZVOLTAT PE ESOFAG BARRETT

Majoritatea adenocarcinoamelor esofegiene au localizare distala si origine nfie gastrica fie

epiteliul columnar al esofagului Barrett. Criteriile pentru carcinomul pe esofag Barrett sunt:
asocierea cu esofag Barrett, invazie periesofagiana directa, invazie gastruca minima,
simptomatologie de obstructie esofagiana (disfagie).

Esofagul Barrett reprezinta complicatia finala a bolii de reflux cu mare potential de malignizare.

Histogeneza

La dult orice epiteliu columnar proximal de sfincterul esofagian inferior este metaplazic.
Esofagul Barrett este definit ca prezenta epiteliului columnar pe cel putin 3 cm proximal de
jonctiune. Epiteliul poate avea 3 pattern-uri celulare - fundic, jonctional si de tip specializat. Cel
specializat (asemanatocr metaplaziei intestinale incomplete) etse cal mai susceptibil sa sufere
transformare displazica si neoplazica. Definitia histologica actuala este legata de prezenta
metaplaziei proximal de jonctiune indiferent de intindere.
Displazia este un precursor al neoplaziei, poate aparea si multifocal. Progresia fenomenului este
displazie completa (low grade), displazie incompleta (high grade), carcinom in situ, carcinom
invaziv. Displazia severa (high grade) se poate invecina cu o zona de carcinom si este practic
echivalenta cu carcinomul in situ.

Inaltimea epiteliului columnar conteaza mai putin decat cea a metaplaziei intestinale.

Modificarile moleculare includ aneuploidie, instabilitate microsomala, mutatii/deletii ale

genelor supresoare APC si p53. Alterarile celul;are sunt identice in displazia severa si carcinom.

Epidemiologie

Prevalenta clinica este de 20 de ori mai mare decat cea constatata necroptic. Esofagul Barrett
poate evolua asimptomatic in majoritatea cazurilor. El apare la 20% din pacientii cu boala de
reflux iar complicatiile sunt 60% stenoza, 40% ulcer, 10-12% malignizare.

Etiopatogenie

Epiteliul Barrett reprezinta o forma particulara a vindecarii esofagite erozive. Epiteliul columnar
esta un indicator pentru boala de reflux ascensionand pe masura ce boala devine mai severa iar
metaplazia intestinala datorata rexluzatului se extinde proximal. Secventa completa este boala
de refklux, metaplazie cardiala a epiteliului scuamos, cardita prin reflux, metaplazie intestinala,
displazie (incompleta , completa), carcinom in situ apoi invaziv. Cancerizarea se coreleaza cu
prezenta componentei biliopancreatice in refluxat, iar metaplazia intestinala apare numai in
prezenta unui refluxat anacid contaminat cu suc duodenopancreatic.

Diagnostic

Majoritatea se diagnosticheaza in sdatiul disfagic, foarte putine sunt depistate precoce.

Simptomatologia esofagului Barrett este cea a bolii de baza initial pirozis care apoi dspare
datorita sensibilitatii reduse a mucoasei la prezenta refluxatului. UNii pacienti pot fi
asimptomatici pana la aparitia complicatiilor (stenoza).

Diagnosticul esofagului Barrett este eminamente endobioptic. Uneori este dificil de stabilit
limita scuamocolumnara in prezenta unei hernii hiatale, randamentul pote fi sporit prin
coloratii intravitale cu Lugol. Este neobisnuit sa se constate esofag Barrett in lipsa esofagitei.

Constatarea aspectului endoscopic obliga la biopsii multiple etajate.

Odata diagnosticat esofagul Barrett rebue supravgheat prin endobiopsie pentru depistarea
precoce a displaziei si a carcinomului in stadiul intramucos.
Datorita incidentei mari a esofagului Barrett si incidenta mica a carcinomului s-au propus alte
metode de screening (citologie exfoliativa cu recoltare prin periaj, depistarea carcinomului prin
ecoendoscopie in ariile de displazie.

Profilaxia prin tratamentul esofagului Barrett

Tratamentul esofagului Barrett este cel al bolii de refluxpana la momantul depistarii displaziei
svere.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul ci IPP scade secretia acida si refluxul prin scaderea volumului. Combinarea cu
agenti prokinetici si neutralizanti ai bilei pare rpomitatoare Totusi refluxul acid cat si cel
duodenal pot persista permitand dezvoltarea esofagului Barrett.

Tratamentul chirurgical

Rezultatele chirurgiei antireflux sunt superioare terapiei medicamentoase, rezolvand stenoza,

vindecand ulcerul esofagian si prevenind aspiratia pulmonara.

In formele complicate (pierderea fortei sde propusie esofagiana, stenoza, scurtarea esofagului,
esofag Barrett) rezultatele chirurgiei antireflux sunt limitate.In caeste cazuri se poate efectua
vagotomie trinculara bilaterala, antrectomie si diversie duodenala totala pe ansa in Y a la Roux.
Diversia duodenala totala este singura tehnica care pune la adapost de refluxul
duodenopancreatic si permite regresia displaziei low grade. Ea este indicata in formele severe
de esofag Barrett, stenoze stranse, ulcer jonctional, cardie definitiv toracica, reflux mist,
motricitate esofagiana discutabila.

Recent s-a prous un triplu asalt -vagotomie tronculara, refacerea competentei cardiale si
diversie suprapilorica.

Tratamentul displaziei severe

Orice chirurgie conservatoare este contraindicata, majoritatea chirurgilor recomanda

esofagectomia la pacientii operabili desi riscurile operatorii sunt considerabile dar excluderea
neoplaziei este uneori foarte greu de facut.

Invazia limfatica este rara la acrcinomul intramucos ceea ce a impulsionat rezectia endoscopica
dar aceasta este discutabila pentru carcinomul intramucos deoarece acesta nu poate fi
diferentiat imagistic cu certitudine de o tumora intramurala.
Ablatia endoscopica a epiteliului Barrett.

Se face in speranta reepitelizarii cu epiteliu scuamos (metodele medico-chirurgicale obtin doar

regresie partiala).

Tehnicile includ laser Nd YAG, KTP, electrochirurgie mono sau bipolara, fotocoagulare prin
fascicul de plasma pe argon.

ADENOCARCINOMUL ESOGASTRIC

Reprezinta de fapt extensia la nivelul esofagului distal a unui cancer cardial gastric. In fazele
avansate nu se poate exclud eprovenienta dintr-un esofag Barrett.

In majoritate acazurilor se impune esofagectomia distala, limita proximala este greu de

apreciat, este recomandabila explorarea intraoperatorie pentru certitudinea sectiunii in tesut
sanatos.

Frecvent apare invazie gastrica pe mica curbura sau corpul gastric impunand si gastrectomie
totla in fazele avansate.

Este necesara limfodisectia in grupurile ganglionare mediastinale inferioare, perigastrice

superioare, celiace, ale arterei hepatice comune, splenice si hilul splinei.

Numai in fazele precoce se poate obtine vindecarea prin rezectie limitata (cardiectomie fara
limfodisectie). Cele cu extensie locala sau multiple necesita esogastrectomie totala radicala cu
reconstructie pe ansa in Y a la Roux, calea preferata fiind cea toracoabdominala stanga

CANCERE RARE

In general sunt mai agresive fata de nancerele uzuale si sunt diagnosticate tardiv.

Tumorile sarcomatoase au un comportament biologic relativ favorabil in stadiul locoregional

(masa polipoida cu crestere lenta). Evolutia in submucoasa, tropismul limfatic mai putin
accentuat, invazia mai tarzie a muscularei determina un raspuns mai favorabil la chirurgie decat
la radioterapie.

Carcinosarcomul este o tumora rara cu histologie mixta , mimeaza evolutia cancerului

scuamos.
Arsurile chimice ale esofagului (esofagita caustica)

Arsurile chimice - totalitatea leziunilor produse de ingestia agentilor caustici. Agentii corozivi
pot fi acizi sau alcalini, majoritatea leziunilor sunt date de soda caustica. In 20% din cazuri se
asociaza si leziuni gastrice

Clasificarea agentilor corozivi (Bosch Del Marco, 1940):

 Fixativi - acidul fenolic, solutia de formaldehida

 Distructivi - de obicei acizi - acidul sulfuric, azotic, clorhidric (muriatic)
 Lichefinati - mai ales alcaline, dezinfectante - Lysol, soda caustica
 Slabi - acid oxalic, arsenic

Anatomie patologica

Modificarile histopatologice depind de natura, concentratia si cantitatea de agent ingerat.

Substantele alcaline produc necroza de colicvatie si liza tisulara acre favorizeaza penetratia in
profunzime. Substanta cea mai distructiva este hidroxidul de sodiu. Alte substante (acizii)
produc necroza de coagulare la suprafata care impiedica patrunderea in profunzime. O solutie
de sub 3,8% (1N) in contact de 10 secunde determina necroza care patrunde pana la musculara
esofagului iar solutia de 22% (7N) determina necroza ce depaseste peretele esofagian; 15 ml de
solutie de 30% (8N) determina necroza transmurala a esofagului si stomacului, patrunzand si in
madiastin; Solutia de 10,7% (3N) produce esofagita caustica limitata care ulterior determina
stenoza esofagiana. Cicatrizarea poate determina stenoza esofagiana totala (tubulara) -
shoestring type esophagus cu lumen disparut, aspect de funie. Solutiile mai concenrate produc
necroza esofagului si stomacului in mai putin de cateva ore. Cristalele de substante caustice
adera la mucoasa producand leziuni mai localizate si mai adanci. Problema ingestiei de soda
caustica s-a modificat in anii 1960 cand s-au introdus pe piata solutii concentrate sub forma de
detergenti de uz casnic. Solutiile hiperconcentrate patrund prin peretele esofagian si produc o
necroza intramurala totala a esofagului. Vechea regula de aur (80% din cazuri stomacul este
intact) nu mai este acceptata. Noua regula este ca atunci cand se constata necroza gastrica, cu
certitudine exista si necroza esofagiana. Astfel se impune o laparotomie de urgenta la pacientii
care a ingera to solutie hiperconcentrata de soda caustica.

Simptome

Clasificarea Duke University Medical School

I. Stadiul acut

a) forma usoara
b) forma meide
 c) forma severa
II. Perioada de latenta
III. Stadiul de obstructie datorata stenozei
a) forma usoara si partiala
b) forma localizata: 1. Unica sau multipla 2. Partiala sau completa
c) forma extensiva 1. Elastica (dilatabila) 2. rigida

Aceste forme clinice corespund cu formele anatomopatologice descrise de Cardona si Daly

Forma usoara corespunde cu esofagita usoara neulcerata descrisa de Cardona si Daly, forma
moderata cu leziunile ulcerative usoare si moderate care pot evolua spre formarea unei stenoze
esofagiene, forma severa este expresia clinica a esofagitei ulcerative severe necomplicata sau
complicata.

Complicatiile pot fi reprezentate de perforatii in mediastin, cavitatea pleurala sau arborele

traheobronsic.

Criterii de evaluare a severitatii arsurii esofagiene

Criteriile ce pot aprecia gradul severitatii sunt: esofagoscopia in urgenta, radiografia in urgenta,
alcalinitatea irigatului gastric si toracoscopia in urgenta.

Fibroesofagoscopia in urgenta

Se executa preferabil in primele 12-24 orede la ingestie, pacientul fiind deja sedat iar leziunile in
curs de delimitare. Este contraindictaa de principiu in formele ulcerativesevere complicate (risc
de perforatie).

Radiografia in urgenta

Trasaturi radiologice caracteristice - retentia intramurala a unei cantitati mici de substanta de

contrast care tatueaza mucoasa esofagiana si dilatatia gazoasa a esofagului datorata
sechestrarii aerului

Alcalinitatea irigatului gastric

Daca aspiratul gastric este alcalin si aceasta nu cedeaza dupa irigarea stomacului cu
cantitatiimportante de ser fiziologic, exista argumente solide ca atat stomacul cat si esofagul
prezinta arsuri importante

Toracoscopia si laparoscopia in urgenta

Esofagoscopia si gastroscopia furnizeaza date asupra mucoasei esofagiene si gastrice, eventual
cu aparitia unei necroze dar nu pot da informatii cu privire la gradul de profunzime a necrozei.
Toracotomia sau laproscopia pot evidentia leziuni ale muscularei esofagiene sau seroasei
gastrice care pot indica necroza transmurala esogastrica.

Clasificarea stenozeloe esofagiene postcaustice

Clasificarea este facuta pe baza extensiei longitudinale a stenozei si densitatea sau profunzimea
tesutului de fibroza

 Gradul I - stenoza limitata la mai putin de intreaga circumferinta a esofagului, localizata

la un segment liniar, scurt, fara disfagie
 Gradul II - Strictura inelara, fibroza extinsa la mucoasa si submucoasa, in general
elastica, fara disfagie. Uneori pot aparea episoade de impactare alimentaraa esofagului.
 Gradul III - Strictura are forma de haltera, lungimea este stabilita arbitrar la sub 0,5 inch
 Gradul IV - Strictura de peste 0,5 inch, IV A superficial si usor dilatabil si IV B pereti
fibrosi si ingustare importanta a lumenului cu tendinta la restenozare rapida dupa
dilatatie.

Complicatii precoce

Sunt reprezentate de perforatia esofagiana care pote fi complicata cu mediastinita, empiem

pleural, peritonita generalizata, perforatie gastrica, necroza totala esogastrica, HDS, fistula eso-
aortica, fistula eso-traheala. Studiul lui Stumboff pe 1221 cazuri a gasit mediastinita in 20%,
perforatie esofagiana in 15%, perforatie gastrica in 10%, peritonita 15%, edem laringian 6%,
pneumonie de aspiratie 14%, ulceratia aortei si traheei 20%.

Complicatii tardive

Sunt reprezentate de abcesul cronic mediastinal, fistula esobronsica, hernia hiatala prin
retractia cicatriciala a esofagului si esofagita de reflux consecutiva, stenoza prepilorica,
carcinom dezvoltat pe o leziune gastrica caustica (carcinomul coroziv al esofagului), carcinomul
gastric dezvoltat pe gatsrita coroziva (rar), complicatii pulmonare dupa aspiratie, impactarea
unui corp strain sau bol alimentar cu obstructie esofagiana totala, casexie. Daca accidentul
apare in copilarie poate antrena tulburari de crestere si dezvoltare (nanism esofagian)

Tratament conservaor

Se bazeaza pe antibiotice, steroizi si tratament dilatator. Steriozii au efect puternic

antifibroblastic si asntiinflamator inhiband in vitro sinteza colagenului. A fost demonstrata
experimental eficienta injectarii intralezionale a acetatului de triamcinolon in stenozele
esofagiene scurte. Acest tratament trebuie asociat cu cel dilatator.

Cardona si Daly au elaborat un protocol terapeutic: interzicerea alimentatiei orale, introducerea

unei sonde nazogastrice de polietilen pentru a mentine permeabilitatea lumenului si
alimentatie, corticoterapie si antibioterapie sistemica. Acest tratament trebuie inceput cat mai
precoce, chiar din prima zi, inaintea examinarii endoscopice. Daca esofagoscopia nu
evidenntiaza ulceratii tratamentul se poate opri. Haller adauga la acest protocol examinarea
endoscopica in primele 12 ore, radiografia toracica simpla si baritata sau daca este posibil
cinefluoroscopie in primele 24 ore.

Pentru evaluarea evolutiei spre cicatrizare a lezinilor se va repeta esofagoscopia la 2-4

saptamani interval. Daca apare stenoza se intrerupe corticoterapia si se incepe tratamentul
dilatator (bujiraj).

Prin acest tratament Cardona a observat vindecarea fara stricturi la 90% din pacienti, si nu au
aparut stenoze tubulare totale.

Tratamentul dilatator

Initial s-a propus bujirajul precoce pentru a preveni stenoza (Salzer si Bokay), ulterior aceasta
metoda a fost abandonata din cauza complicatiilor si a fost inlocuita cu dilatarea tradiva
(Haller). Aceasta se incepe la 3 saptamani de la accident, la intreruperea tratamentul cu steroizi
cand stenoza este constituita. Dilatarea se poate face anterograd sau retrograd. Se prefera
metoda retrograda, cea mai sigura (evita perforatiile si aparitia pseudodiverticulilor) cu fir
metalic ghid acociata cu gastrostomie de alimentatie (SUA), exista si varianta anterograda tot cu
fir metalic (Vinson).

Cele mai bune rezultate au fost date de dilatatiile anterograde cu bujii lestate cu mercur (Hurst)
sau retrograda cu bujie Tucker. In stenozele recidivate s-au folosit dilatatii pe fir inghitit de
pacient pe care se introduc dilatatoare Sippy pana la obtinerea unui lumen care sa permita
introducerea dilatatoarelor cu mercur. Cele mai sigure bujii sunt cele ghidate cu fir. Unghiul de
incidenta este dat intre diametrul maxim si varful bujiei. Cele mai folosite sunt bujiile ghidate
Eder-Puestow, Celestin, Savary, Keymed si cele pneumatice. Conductorul metalic este introdus
endoscopic si lasat pe loc.

Exista deasemenea si proteze esofagiene introduse endoscopic (tubul de silicon Atkinson)

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical de urgenta

Se adreseaza complicatiilor severe amenintatoare de viata, dupa ingestia de solutii

hiperconcentrate, aparand necroza transmurala esofagiana si gastrica, cea mai severa
complicatie a esofagitei postcaustice.

Principiile tratamentului chirurgical agresiv au fost formulate de Gago, Ritter si Martel.

Indicatiile tratamentului chirurgical de urgenta: perforatia stomacului si esofagului,
hematemeza masiva, ingestia de cantitati mari de solutii concentrate (anamnestic), prezenta
sermnelor radiologice de esofagogstrita coroziva acuta (Martel), necroza circumferentiala totala
a mucoasei esofagului (esofagoscopic), alcalinitatea irigatului gastric. La acestea se pot adauga
datele oferite de laparoscopia si toracoscopia de urgenta.

Abordul chirurgical agresiv consta in laparotomie exploratorie si gastrectomie totala in cazul

necrozei gastrice, toracotomie dreapta si esofagectomie in cazul viabilitatii indoielnice a
esofagului abdominal. Restabilirea continuitatii se va amana si se practica esofagostomie
cervicala si jejunostomie de alimentatie Witzel. Brun recomanda esofagectomia oarba prin
stripping fara toracotomie in necroza esogastrica totala iar japonezii esofagectomia transorala.
Se poate practica DPC dupa lezini extinse corozove, considerate pana acum fatale.

Uneori este necesara o traheostomie pentru leziuni severe respiratorii sau pentru intubatie
prelungita.

Tratamentul chirurgical precoce

Se aplica in prima luna de la ingestie, determinat de imposibilitatea reluarii alimentatiei sau

aparitia de stenoza gastrica prepilorica. Pentru alimentatie se pot folosi gastrostomia,
duodenostomia sau jejunostomia iar pentru stenoza prepilorica se recomanda antrectomie si
restabilirea continuitatii cu duodenul sau antrectomie segmentara intravasculara (pastrarea
arcului vascular al celor doua curburi si practicarea unei duble piloroplastii antrioara si
posterioara) care creeaza o comunicare larga si impiedica recidiva. In leziunile gastrice de peste
70% se va practica gastrectomia subtotala cu anastomoza GJ pe ansa in Y a la Roux. Daca starea
pacientului este precara se practica gastrostomie de drenaj si jejunostomie de alimentatie sau
jejunostomie transgastrica de alimentatie.

Tratamentul chirurgical tradiv

Se aplica numai la 6 luni de la accident, cand leziunile s-au stabilizat.

Indicatiile (Cardona, Daly) sunt: stenoza esofagiana totala in care dilatatiile anterograda sau
retrograda au esuat, esofagul stenozat cu lumen pseudodiverticular si sinuos, esofagul care nu
mai poate fi dilatat fara reactii periesofagiene severe sau mediastinale, esofagul cu fistula,
esofagul care nu poate fi dilatat sau mentinut peste 45 Ch. Se vor include si pacientii care refuza
tratamentul dilatator prelungit.

Alegerea procedeului chirurgical

Exista trei tipuri de operatii, care folosesc ca material de plastie stomacul, colonul sau jejunul,
iar dupa sediul transplantului acesta poate si subcutanat, retrosternal sau intratoracic.

Dermatoesofagopastia a ramas doar ca procedeu istoric, cu piele de pe toracele anterior,

confectionand un tub de 25 cm presternal anastomozat proximal cu esofagul si distal cu
stomacul (numeroase fistule, procedeul dura luni de zile). Astazi reconstructia cutanata se
foloseste doar pentru esofagul cervical (procedeul Harold Wookey sau procedeul cu lambouri
musculocutanate din marele pectoral, trapez - Ariyan).

Jejunoesofagoplastia se poate efectua fie pe ansa izolata in Y a la Roux in care este

scurtcircuitat stomacul (Yudin-Petrov) fie pe ansa exclusa bilateral, anastomozata sus cu
esofagul si jos cu stomacul (aceasta a doua a fost abandonata din cauza ulcerelor peptice
jejunogastrice. Uneori este necesara completarea cu plastie cutanata aditionala (Lexer,
Wulstein) - dermatojejuno-esofagoplastie.

Gastroesofagoplastia - prin utilizarea totala a stomacului (migrat in torace - gastric pull-up)

Kirschner, fiind procedeul cel mai des folosit sau procedeul Gavriliu cu tub gastric
antiparistaltic, procedeu initial practicat de Beck si Carrel la cadavru, reluat de Amza Jianu. De
multe ori, tubul gastric fiind scurt necesita completare cu tub cutanat
(dermatogastroesofagoplastie). Ascensionarea este facilitata de splenectomie (1951 Gavriliu -
prima splenectomie in hil) care permite anastomozarea cervicala inr-un singur timp. Procedeul
Gavriliu II presupune ascensionarea si a pilorului care isi poate mentine contractiile, metoda
popularizata de Heimlich in SUA.

Colonul transvers pediculizat pe artera colica stanga, izoperistaltic Kelling, colon transvers
antiperistaltic Vulliet (pe artera colica medie), colon drept Roth, colon drept cu ileon treminal
Lafargue (valva ileocecala are rol de procedeu antireflux). Se prefera reconstructia cu ileocolon
pastrand valva ileocecala. S-a realizat si ceco-ileo-esofagoplastie (Dor) cu folosirea a 60 cm
ileon. Esofago-ileo-duodenostomie Hirsch la un pacient cu neoplasm gastric si colonic
metacron.

Se discuta rezectia esofagului pentru evitarea dezvoltarii cancerului coroziv al esofagului, prin
esofagectomie transhiatala (pullthrough), cel mai des folosita in cancerul esofagian.

Strategia trebuie sa fie flexibila, tipul transplantului trebuie ales in functie de tipul de
vascularizatie., procedeul de electie ramane ileocecoesofagoplastia cu ansa ileala lunga, daca
nu este realizabila se trece in sens orar de la artera ileocolica la colica medie sau stanga, izo sau
anizoperistaltic.

Stenozele esofagului

Stenoza esofagiana apare prin progresia dincolo de mucoasa a leziunilor inflamatorii,

interesand stratul muscular sau chiar tesuturile periesofagiene.

Vindecarea determina fibroza in diferite grade, care apare initial in submucoasa dar tinde sa
influenteze si musculatura si tesuturile invecinate.

Contractia fibrelor de colagen din cicatricea peretelui determina ingustarea circumferentiala

care reduce lumenul, iar cea longitudinala scurteaza in diferite grade esofagul.

Scurtarea esofagiana secundara refluxului patologic poate aparea si in absenta stricturilor.

Pacientul prezinta deficienta de deglutitie pentru solide cand lumenul esofagian se reduce la 11
mm. Concomitent cu aparitia disfagiei diminua pirozisul.

Stricturile scurte 1-2 cm, cele mai frecvente, sunt localizate de obicel la nivelul jonctiunii eso-
gastrice

Stricturile lungi ce intereseaza 1/2 distala sau mijlcul esofagului sunt ceva mai rere.

O a treia varietate de stricturi este reprezentata de stricturile scurte localizate in portiunea

mijlocie sau superioara a esofagului toracic. Prezenta stricturilor benigne in portiunile
mijlocie/superioara trebuie sa atraga atentia asupra esofagului Barrett, deoarece stricturile
apar deasupra jonctiunii scuamo-cilindrice.

Scopul investigatiilor unei stricturi este confirmarea si localizarea ei , precizarea etiologiei si

excluderea malignitatii.

Examenul baritat este la indemana dar insuficient pentru evidentierea lezuinilor de esofagita.
Gradul de stenoza nu poate fi apreciat corect radiologic deoarece ingustarea este de ta atat de
reactia inflamatorie prin episodul acut de esofagita cat si de diverse grade de fibroza aparuta
prin episoadele anterioare. Stenoza, chiar si moderata reprezinta un stadiu avansat de evolutie
a esofagitei.

Endoscopia poate realiza toate obiectivele. Se pot preleva biopsii si de sub stenoza dupa
dlatatie pentru a preciza natura stenozei. Gravitatea stenozei se poate clasifica endiscopic si
dupa gradul de rezistenta intalnit in timpul dilatatiilor. Stenoza usoara - rezistanta minima la
trecerea dilatatorului, strictura moderata - necesitatea dilatatiei mai severe dar nu excesiva,
stricturile severe necesita dilatatii energice (ingrosare a peretelui esofagian si importanta
inflamatie periesofagiana).

Aparitia stenozelor si a celorlalte complicatii atesta insuficienta tratamentului medical si pune

problema tratamentului chirurgical antireflux in cadrul BRGE

Esofagita peptică

Reprezinta o complicatie a BRGE

Este primul aspect recunoscut al bolii de reflux gatsro-esofagian.

Diagnosticul se pune prin endoscopie, iar gravitatea este interpretata dupa clasificarea Savary-
Miller sau Savary-Mounier

 Gradul I - congestie a mucoasei cu eroziune singulara sau izolata, ovalara sau liniara,
afectand un singur fald de mucoasa.
 Gradul II - leziuni multiple necircumferentiale afectand mai mult de un fald de mucoasa,
cu sau fara confluente
 Gradul III - eroziuni circumferentiale
 Gradul IV - eroziuni cronice grad 1-3, asociate cu ulcere, stricturi si/sau esofag scurt
 Grad V - esofag Barrett sub forma de insule, benzi sau circumferential

In general aspectul endoscopic se coreleaza cu cel histologic - elongarea papilelor, ingrosarea

stratului bazal, ceea ce indica regenerarea epiteliala si prezenta infiltratului inflamator
intraepitelial in special cu neutrofile. Aceste modifcari histologice pot aparea chiar in absenta
unor leziuni evidente endiscopic, de aceea sunt necesare biopsii pentru confirmarea
diagnosticului daca exista simptome sugestive si refluxul patologic este obiectivat.

Formele severe de esofagita corespund cu gradul III din clasificarea endoscopica si antreneaza
un tablou simptomatic sever si uneori anemie secundara importanta. Exploratea pH-ului in
esofagitele severe inregistreaza o rata inalta a refluxului, jkar studiile manometrice arata o
scedere proportionala apresiunii SEI cu gravitatea esofagitei. UNeori presiunea SEI este normala
(aceasta nu este singurul factor antireflux).

Viteza medie a undei peristaltice propagarata este invers proportionala cu severitatea

esofagitei. Media procentajului undelor tertiare creste progresiv cu intensitatea esofagitei.
Leziunile minime sau moderate ale mucoasei esofagiene antreneaza prin iritatie contracturi
spastice ale esofagului, iar leziunile severe determina scaderea sau pierderea contractilitatii
musculaturii esofagiene cu expunerea prelungita la acid a mucoasei ceea ce agraveaza
esofagita, inchizand cercul vicios.

Alterarile motorii sunt mai intense in 1/3 inferioara a esofagului, acolo unde modificarile
inflamatorii sunt mai intense. In cazurile cu leziuni incipiente acestea se pot remite dupa
tratamentul specific.

Ulcerul esofagian

Este o complicatie mai putin obisnuita, in general ulceratiile intalnite endoscopic sunt
superficiale, intereseaza mucoasa si submucoasa. In cazuri rare (2-5%) acestea sunt profunde
interesand si peretele muscular, pot perfora sau penetra in structurile din jur

Manifestarea cea mai frecventa este prin dureri intense si continue, se poate manifesta si cu
hemoragii importante, brutale cu tulburari grave ale echilibrului hemodinamic