Exemplu anamneză+examen clinic obiectiv semiologie medicală

Barlean Titiana, 81 de ani, F

-Motivele internarii: dispnee de repaus, ortopnee, durere toracica anterioara de
repaus cu caracter de apăsare, cu durata sub 5 minute, episoade recente de
cădere de la același nivel, fatigabilitate
-Anamneza:
Antecedente HC: mama-HTA, tata-hernie de disc
Antecedente fiziologice:
menarha 13 ani-menopauza 51 ani, 6 sarcini:5 nasteri naturale si un avort
spontan
Antecedente personale patologice:
bolile copilariei (neprecizate, nedocumentate)
vaccinare obligatorie conform programului național afirmativ efectuată
(neprecizată, nedocumentată)
fara alergii cunoscute- afirmativ
hepatopatie afirmativ tratata in antecedente
ulcer gastro-duodenal diagnosticat 30 de ani (operat?)
colecisectomie în urmă cu 30 de ani
hemoroizi operati
DZ tip II diagnosticat în 2017
HTA (TAS max neprecizată) nemonitorizată, diagnosticată de peste 5 ani
hipotiroidie sub tratament, noduli tiroidieni diagnostic 2017
revarsat pleural bilateral toamna anului 2021
valvulopatie diagnosticată afirmativ 2021
anemie cu necesar transfuzional 2021
 Conditii de viata si de munca: corespunzatoare, locuieste in mediu rural,
singura, a lucrat in agricultura(CAP-32 de ani), pensionara, vaduva
Comportamente: nu a fumat, nu a consumat alcool, o cafea/zi, dieta
hipoglucidică, hiposodată afirmativ respectată, în rest echilibrată
Medicatie de fond: Pantoprazol 40 mg 1-0-0/zi, Carvedilol 12,5 mg 1-0-1,
Dapaglifozin+Metformin (Xigduo, 5/1000 mg), Aspirina 75mg 0-1-0,
Furosemid+Spironolactona (Diurex 50/20 mg) 1-0-0, Furosemid 40mg doze
ajustate ½-0-0, Rosuvastatina 20mg 0-01, Levothyroxinum (Euthyrox) 100 µg ½-0-
0
Istoricul bolii: Episodul actual a debutat insidios in urma cu aproximativ o
săptămână față de momentul internării cu scăderea marcată a capacității de
efort, prin căderi repetate de la acelasi nivel, agravarea durerilor toracice
anterioare cu caracter de apăsare apărute in repaus cu o durata de aproximativ 5
minute, ameliorate spontan, neiradiate, asociate cu transpiratii, cu frecvența de
3-4/episoade/zi, asociate cu dispnee de repaus și ortopnee, insomnie în condițiile
respectării tratamentului medicamentos prescris. Pacienta descrie scăderea
progresivă a capacității de efort în ultimii ani, cu apariția dispneei, inițial la
eforturi medii/mici, până la eforturi de autoîntreținere, cu agravarea durerilor
toracice anterioare cu caracter anginos menționate, inițial apărute la efort
ulterior în repaus în 2021, pentru care se recomandă intervenția chirurgicală
pentru valvulopatie aortică (stenoză aortică). Evaluările clinice în toamna anului
2021 pentru revărsat pleural bilateral decelează și anemia la o pacientă cu ulcer
duodenal în antecedente, fiind reinternată pentru necesar transfuzional în 2022,
investigațiile endoscopice nefiind documentate. Pacienta este cunoscuta cu HTA
și DZ tip II de peste 5 ani, afirmativ dispensarizată și respectând tratamentul
ajustat la evaluările periodice (nedocumentat) fiind și sub tratament cronic
afirmativ respectat pentru hipotiroidie.
Starea la internare/examinare: afebrila, cu mictiuni fiziologice, diureză:
aproximativ 2000 ml/zi; tranzit intestinal lent (constipatie, 1 scaun de consistenâ
crescută la 2-3 zile), apetit pastrat, aport hidric și alimentar adecvat.

Examen clinic obiectiv

Stare generala: influențata de dispnee, fatigablitate
Stare de nutriție: Talie:165cm Greutate:82kg IMC:30,12, obezitate grad I
Tip constituțional: hiperstenic
Stare de conștienta: pastrata, cooperanta, orientată temporo-spatial
Facies: expresiv, suferind
Tegumente: palide, deshidratate, cicatrice abdominala post colecistectomie
Mucoase: palide, deshidratate
Fanere: conform sexului si varstei, canitie
Tesut subcutanat: panicul adipos abdominal, fără edeme
Sistem ganglionar: nu se palpeaza ganglioni superficiali de mărime și consistență
patologică
Sistem muscular: normoton, normotrofic, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru, minime modificări degenerative artrozice
în articulațiile mici ale membrelor, nedureros la mobilizarea activa si pasiva,
limitarea mobilității în articulațiile CF bilateral, cracmente la mobilizarea
articulației genunchiului bilateral, coloana vertebrală fără sensibilitate la percuție
Aparat respirator:
I: torace minim deformat cifoscoliotic, participa asimetric la miscarile respiratorii,
FR:16/min,
Pa: freamat pectoral prezent bilateral simetric
Pe: sonoritate pulmonara normal nomală
Au: MV prezent bilateral simetric, suflu tubar fiziologic
Aparat cardiovascular:
I/Pa: șoc apexian decelabil și palpabil cu dificultate în spațiul V-VI intercostal stâng
pe LMC, echivalent palpatoric al suflului sistolic (freamăt) in spațiul II/III
parasternal drept
Pe: AMC mărită la stânga
Au: zgomote cardiace intermitent aritmice, AV: 78/minut, suflu sistolic de ejecție
crescendo-descrescendo auscultabil cu maximum de intensitate in focarul aortic,
dar decelabil în toată aria precordială, grad V/VI, cu iradiere spre carotide
Pulsuri periferice palpabile simetric bilateral, TA MSstg: 120/70 mmHg, TA MSdr:
110/60 mmHg

Aparat digestiv
I:Abdomen în planul xifopubian, cu cicatrice postapendicectomie în fosa iliacă
dreaptă de 3 cm
Pa: Fără sensibilitate la palpare superficială, sensibilitate discretă la palpare
profundă în epigastrică; ficat la rebordul costal, margine inferioară rotunjită,
diametrul prehepatic 13 cm, diametrul cardiohepatic aproximativ 6 cm
Pe: Zone de matitate alternând cu timpanism
Au: zgomote intestinale prezente, fără modificări

Aparat renal
Micțiuni fiziologice
Loje renale fără sensibilitate la percuție (Semnul Giordano negativ)